Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Конверсия при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Желябин Дмитрий Григорьевич

КОНВЕРСИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Специальность -14.00.27 «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005.

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Яковенко Игорь Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Хрипун Алексей Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « ¿Г» рг^г Г^02ОО5 г. в/'т. часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при IОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу; 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан ^г^егъ^Х 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного с рта доктор медицинских наук, профессор /

Уртаев.Б.М.

gm

МГШе

г (Л.' " 1

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Достижения видеоэндохирургических технологий за последние годы качественно изменили облик современной хирургии. Применение новых малоинвазивных методов лечения уже показало свою состоятельность в плановой и экстремой хирургии, урологии, гинекологии, травматологии и онкологии. (E.J.Reddick et al., 1989;A.Cushieri et al.,1994; A.Zucker,1995; J.M.Fabre et al., 1997; Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992; А.С.Балалыкин, А.В.Оноприев, 1997 В.С.Савельев 1993., Ю.И.Галлингер 1994., С .И Емельянов 1996., Б.С.Брискин 1996., А.С.Балалыкин 2000г., Callery М.Р 1996., Scott H.J 1998., Brau S.A. 1999), лапароскопическая холецистэкгомия признана «Золотым стандартом» во всем мире.

Однако, с первых попыток выполнения лапароскопических манипуляций выявлен ряд недостатков данного метода: 1. отсутствие возможности тактильной ревизии органов, 2. недостаточный обзор операционного поля, 3. особенности двухмерного восприятия изображения оперирующими хирургами, 4. напряженный карбоксиперитонеум, 5. элекгротравма внутренних органов. В большинстве случаев, единственным способом устранения развившихся интраоиерационных осложнений, является переход к традиционному способу завершения оперативного вмешательства, т.е. конверсия.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых инструментов, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема перехода на лапаротомию при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Это связано, с одной стороны, с сохраняющимся количеством осложнений во время операции, техническими трудностями при ее выполнении, отсутствием единого подхода к тактике хирурга во время возникающих нестандартных ситуаций, и с другой, с широчайшим внедрением эндовидеохирургического метода в лечебных учреждениях, появлением большого числа новых «рекрутов» эндовидеохирургии, которые, как правило, повторяют ошибки «пионеров» метода.

Возникает вопрос, возможно ли прогнозировать нестандартную интраоперационную ситуацию, на основании данных инструментального предоперационного обследования больного. Очевидно, что положительное решение этого вопроса позволит сделать еще один шаг в направлении безопасности лапароскопической холецистэкгомии, как метода оперативного лечения.

Цель настоящего исследования: определить причины и разработать показания к переходу на лапаротомию при лапароскопической

холецистэкгомии.

Задачи исследования

1. Изучить причины перехода на лапаротомию при лапароскопической холецистэкгомии.

2. Разработать меры профилактики интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопической холецистэкгомии.

3. Выработать единый подход в тактике хирурга при возникновении осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэкгомии

4 Определить показания к переходу на лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэкгомии.

5. Оценить влияние конверсии на период реабилитации больных после операции.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии и причин перехода на открытый способ завершения операции на основе большого количества последовательных ЛХЭ на базе одного хирургического отделения

2. Впервые, на основе собственного материала систематизированы причины и факторы грудного выполнения ЛХЭ, выявляемые в предоперационном периоде.

3. Впервые внедрена в клиническую практику система прогнозирования трудностей выполнения ЛХЭ на основе предоперационных маркеров конверсии.

4. Впервые определены и систематизированы интраоперационные маркеры конверсии.

5. Впервые на основе предоперационных и интраоперационных маркеров конверсии предложена система профилактики интраоперационных осложнений ЛХЭ.

Основные положения выносимые на защиту

1. В настоящее время сохраняется определенный уровень интраоперационных осложнений ЛХЭ, обусловленный трудностями дифференцировки анатомических структур в гепатодуоденальной зоне и попытками преодоления их, единственным способом ликвидации которых остается конверсия. На основе систематизации данных предоперационного обследования больного возможно прогнозирование трудности выполнения ЛХЭ, с оценкой степени вероятности перехода на традиционный способ завершения операции.

2. На основе выработки алгоритмов выполнения этапов ЛХЭ и стандартизации трудных интраоперационных ситуаций, возможна выработка и формулировка прямых показаний к выполнению конверсии.

3. При внедрении единой системы прогнозирования трудностей выполнения, алгоритмирования этапов выполнения и показаний к выполнению конверсии, возможно снижение уровня интра- и послеоперационных осложнений ЛХЭ, что повышает уровень безопасности выполнения данного оперативного вмешательства

Практическая ценность работы

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по эффективной оценке состояния больных в предоперационном периоде на основе маркеров возможного трудного выполнения ЛХЭ. Разработаны рекомендации по оценке интраоперационной ситуации и показания к возможному переходу на отрьггый метод завершения ЛХЭ, применению наиболее эффективных технических приемов выполнения отдельных этапов операции и коррекции интраоперационных осложнений.

Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной клинической больницы им.Н.А.Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Тула ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Брянск ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной межкафедральной научной конференции кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедр факультетской и госпитальной хирургии МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ и на Научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Москва, 2005).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

б

Структура работы: диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 8 таблицами и 4 диаграммами, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 111 отечественных и 105 иностранных источников

Общая характеристика клинических наблюдений

Основой клинических исследований работы является анализ историй болезней пациентов, оперированных в рамках исследований, проводимых Центром абдоминальной эндоскопической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Клинический материал включает в себя операции, выполненные в хирургическом отделении Дорожной больницы им Н А.Семашко Московской железной дороги МПС РФ в период с ноября 1993 по июнь 2003 г Всего анализировано 1565 случаев последовательных ЛХЭ выполненных на базе одного хирургического отделения, постоянной бригадой хирургов в течении 10 лет Изучение данного материала позволяет проследить все пути становления метода выполнения данного оперативного пособия - от внедрения первых операций, до возможности ликвидации всех осложнений данного метода как традиционным, так и лапароскопическим методами. Среди оперированных пациентов было: женщин - 1369 (87,5%), мужчин -196 (12,5%)

Большинство операций выполнено по поводу хронического калъкулезного холецистита Острый калькулезный холецистит явился показанием для выполнения лапароскопической операции только у 9,45% больных Среди наших больных не было пациентов с перфоративным холециститом и желчным перитонитом.

Основное количество вмешательств выполнено у пациентов средней и старшей возрастных групп Подавляющую группу составляют пациенты с хроническим калькулезным холециститом - 1417 (90,54%) Все больные этой группы поступили в плановом порядке. Предоперационное обследование больных осуществлялось по алгоритму подготовки больного к операциям на желчевыводящих протоках и включало - УЗ исследование органов гепатодуоденальной зоны, ФГС, клинические и биохимические анализы крови и мочи, обследования сопутствующих органов и систем по стандартным показаниям. С 1996г УЗИ осуществлялось по методике полного осмотра общего желчного протока, что позволило в абсолютном большинстве случаев диагностировать на дооперационном этапе расширение общего желчного протока. При наличии у больных холедохолитиаза, мы стремимся к проведению доо п ерш (ионной санации желчевыводящих путей -выполнению эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) с папиллосфинктеротомией и удалением конкрементов; затем производится ЛХЭ В данной группе больных, только в 1 случае холедохолитиаз, не диагностированный на дооперационном этапе, послужил причиной конверсии. Лапароскопическая холедохолитотомия в данной

группе больных не выполнялась, поскольку неудачные попытки ЭРХПГ и ЭПСТ, в большинстве случаев, являлись показаниям к традиционной ХЭ с интраоперационной ревизией желчевыводящих протоков.

Группа пациентов, оперированных с клиническим диагнозом «острый калькулезный холецистит» составляет 148 человек (9,45%) Все пациенты госпитализированы по экстренным показаниям. Хирургическая тактика являлась общепринятой и предполагала возможность проведения консервативной противовоспалительной терапии в сроки до 78 часов, с последующим выполнением оперативного вмешательства по срочным показаниям. Практика показывает, что вмешательство в эти сроки технически наиболее легко выполнимо - как правило, отсутствует плотный инфильтрат. Если у пациента нет длительного анамнеза обострений желчнокаменной болезни, операция чаше всего не представляет больших технических сложностей. В 2 случаях под маркой «острого флегмонозного холецистита» выявлен рак желчного пузыря. В обоих случаях завершение операции потребовало конверсии.

Осложнения при выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях встречали на разных этапах вмешательства - начиная от введения иглы Вереша, заканчивая извлечением органа из брюшной полости и выведением троакаров.

Всего было выполнено 56 конверсии, что составило 3,58% от общего количества ЛХЭ. При этом, в 5 случаях (8,9%) конверсия выполнена по факту свершившихся осложнений, а в 51 случае (91,1%) предпринималась не вынужденная конверсия - "по благоразумию". В 3 случаях интраоперационные осложнения не были замечены во время операции (1 случай полного пересечение холедоха, 1 случай краевого ранения холедоха, 1 случай перфорации тонкой кишки) Таблица 1.

В большинстве случаев причиной перехода послужило наличие массивного инфильтративио-спаечного процесса в области желчного пузыря, невозможность четкой идентификации элементов треугольника Кало, а также ситуация близкая по анатомическим изменениям указанной зоны, определяемая как «склероатрофичный желчный пузырь», - всего таких случаев было 44 (соответственно 39 и 5), что составило 78,6% от общего числа конверсий.

Кровотечение из пузырной артерии явилось показанием к переходу на лапаротомию в 1 случае (0,06%). Для остановки кровотечения из ложа печени нами применялись методики стандартного электрокоагуляционного гемостаза (с преимущественным применением биполярной коагуляции), методика аргонусиленной коагуляции, местные гемостатические препараты.

Спаечный процесс на нашем материале стал причиной конверсии в 2 случаях (0,12%). Конверсия выполнена на этапе введения видеокамеры в брюшную полость.

Повреждение полых органов отмечено на нашем материале 1 раз. В данном случае была повреждена тонкая кишка на этапе слепого введения иглы Вереша. При этом какого-либо спаечного процесса в брюшной полости

не было Повреждение не было распознано на первичной операции - его выявили через 3 суток, после развития перитонеальных явлений. Случай закончился летальным исходом.

Таблица 1.

Характеристика интраоперационных осложнений и частоты конверсий

Вид осложнения и причина конверсий Частота встречаемости (%) Частота конверсий (%)

Пересечение холедоха 2 (0,12%) 1(0,06%) 1,78%

Краевое ранение холедоха 2 (0,12%) 1(0,06%) 1,78%

Синдром Кароли (киста холедоха) 1 (0,06%) 1(0,06%) 1,78%

Добавочный печеночный проток 1 (0,06%) 1(0,06%) 1,78%

Синдром Мерши 2 (0,12%) 2(0,12%) 3,58%

Рак желчного пузыря 2 (0,12%) 2(0,12%) 3,58%

Холедохолитиаз 4 (0,25%) 1(0,06%) 1,78%

Перфорация желчного пузыря 139 (8,88%) 0 0

Склероатрофичный пузырь 9 (0,58%) 5(0,32%) 8,93%

Неразделимый инфильтрат 41 (2,46%) 39(2,34) 69,65%

Спаечный процесс 2(0,12%) 3,58%

Кровотечение из сосудов брюшной стенки 7 (0,45%) 0 0

Кровотечение из ложа желчного пузыря 36 (2,30%) 0 0

Кровотечение из пузырной артерии 21 (1,35%) 1(0,06%) 1,78%

Кровотечение из сосудов печеночнодвенадцатиперстной связки 0 0 0 0

Повреждения сосудов большого сальника, связок органов брюшной полости, надрывы печеночной капсулы 12 (0.77%) 0 0

Перфорация тонкой кишки 1 (0,06%) 0 0

ВСЕГО 56(3,58%) 100%

Повреждения внепеченочных желчных протоков на нашем материале произошли в 5 случаях (0,32%), из них в 2 случаях (0,12%) наблюдалось полное пересечение холедоха (т.е. так называемое «большое повреждение» ВЖП).

Основной причиной повреждения внепеченочных желчных протоков является несоблюдение безопасной техники оперирования, - избыточное усилие при тракции желчного пузыря, неправильное направление тракции, несоблюдение правили электрохирургии Таблица 2.

9 Таблица 2.

Основные причины повреждений ВЖП.

Причины повреждения ВЖП Количество

Анатомические аномалии 1

Несоблюдение правил мобилизации желчного пузыря 2

Значительные анатомические изменения в следствии 1

воспалительного процесса

Несоблюдение правил электрохирургии 1

Всего 5

Ожоговая стриктура желчевыводящих протоков выявлена в сроки от 3 до 6 мес после выполненной ЛХЭ у 4 больных. Диагноз был подтвержден комплексным клиническим обследованием. При анализе первичных историй болезни выявлено, что все ЛХЭ выполнены в условиях наличия плотного фудноразделимого инфильтрата. При динамическом наблюдении в сроки до 5 лет после выполнения реконструктивных операций - результаты удовлетворительные.

Умерло 2 больных (0,12%) В одном случае причиной смерти послужила массивная ТЭЛА. В другом случае причиной смерти был фибринозно-гнойный перитонит вследствие повреждения тонкой кишки.

Таким образом, общее количество ранних и поздних осложнений после ЛХЭ, на приведенном материале, составило 4,41%, что соответствует литературным данным Таблица 3.

Анализ приведенных данных показывает, что большинство осложнений, на нашем материале возникло вследствии причин, которые определяются категориями «опасная анатомия» и «опасные патологические данные». 4 случая попадают в категорию «опасная хирургия».

Таблица 3.

Характер послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии

Осложнение Количество %

случаев

Механическая желтуха 2 0,12%

(повреждение общего

печеночного протока)

Наружное желчеистечение 12 0,77%

- с желчным перитонитом 7 0,45%

Подпеченочный абсцесс 12 0,77%

Гнойный перитонит 1 0,06%

Нагноение операционных ран 9 0,58%

Послеоперационный панкреатит 5 0,32%

Пневмония 6 0,38%

Кровотечение из ложа удаленного пузыря 2 0,12%

Тромботические осложнения в венах нижних конечностей 8 0,51%

Громбоэмолии мелких ветвей легочной артерии 2 0,12%

Массивная ТЭЛА 1 0,06%

Инфаркт миокарда 2 0,12%

Ожоговая стриктура холедоха 4 0,26%

Послеоперационная вентральная грыжа 3 0,19%

ВСЕГО 69 4,41%

Особенностью данного клинического исследования является применение модифицированной методики выполнения ЛХЭ и особенности аппаратного оснащения

Методика выполнения ЛХЭ нами рассматривается как метод выполнения исследования. При выполнении ЛХЭ нами предложена и во всех случаях использована модифицированная схема введения троакаров С целью исключения цефалической тракции шейки желчного пузыря и создания оптимальных углов взаимоотношения лапароскопических инструментов мы видоизменили американскую методику. В основном это касается точки введения 4-го троакара, которая перемещается на середину полуокружности, соединяющей 3-ю и 1-ю точки введения троакаров. При этом сохраняется хорошая экспозиция шейки желчного пузыря в поле зрения видеокамеры, а векюр усилия инструмента введенного через 4-й троакар, практически исключает цефалическую тракцию желчного пузыря, что является непременным условием безопасного выполнения ЛХЭ

Аппаратное оснащение лапароскопических операций

Кроме стандартного видеоэндоскопического оборудования (использовались операционные видеоэндоскопические установки фирм Straiker, MGB, K.Storz, GIMMI, включающих телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации, аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон), включало электрохирургический блок ARCO-MBC производства фирмы "SORING" (Германия), ультразвуковой диссектор Sonoca 400 ("SORING", Германия), ультразвуковые ножницы в комплекте с аппаратом Sonoca-190 ("SORING", Германия). Целью применения вышеуказанного оборудования являлась максимально эффективная препаровка тканей области треугольника Кало, при возможности снижение кровоточивости тканей до минимума (т.е максимально эффективный гемостаз), возможность исключения контакта в трубчатыми структурами и максимально возможная их дифференцировка. Необходимо отметить, что УЗ-диссектор и УЗ-ножницы применялись в технически сложных

интраоперационных ситуациях, сопровождавшихся высоким риском травмы желчевыводящих протоков, как правило, в условиях наличия рубцово-воспалителъного инфильтрата.

На наш взгляд перечисленные методики являются оптимальными для обеспечения технической безопасности выполнения ЛХЭ, одновременно позволяя существенно снизить продолжительность ЛХЭ.

Результаты собственных исследований

Оценивая литературные и собственные данные, мы пришли к выводу, что феномен конверсии состоит из следующих компонентов: Д. прогнозирование «трудной» ЛХЭ, 2. профилактика, диагностика и ликвидация интраоперационных осложнений.

Таким образом, первая часть данного положения соответствует, в основном предоперационному периоду, а вторая этапу выполнения оперативного вмешательства Анализ собственных и литературных данных выявил, что все диагностические критерии, встречающие в клинических случаях трудного выполнения ЛХЭ можно разделить на 3 группы:

• группа показателей, оценивающих состояние передней брюшной стенки с целью соблюдения правил оперативного доступа при выборе точек введения троакаров;

• оценка данных ультразвукового исследования брюшной полости (причем не только гепатодуоденальной зоны, но и картирование передней брюшной стенки в случаях наличия возможного спаечного процесса в брюшной полости);

• оценка состояния других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) организма, нарушение деятельности которых во время выполнения ЛХЭ, может потребовать изменения способа выполнения операции.

Недооценка объективной информации о реальном состоянии кожи живота, о наличии рубцовых деформаций, грыжевых выпячиваний, патолоши сосудов брюшной стенки, объемного увеличения органов брюшной полости, хирургических свищей и т.д., может повлечь за собой как отдельные, так и ряд взаимосвязанных ошибок: кровотечение из сосудов брюшной стенки; повреждение полых и паренхиматозных органов брюшной полости, со всеми вытекающими последствиями; ущемление в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка при невправимых нераспознанных грыжах; инфицирование брюшной полости и т.д. и т.п.

При анализе собственного материала мы получили следующие результаты:

1. Группа пациентов, оперированных с клиническим диагнозом «острый калькулезный холецистит» составила 148 человек (9,45%). Диагноз был поставлен на основании клинической картины заболевания и данных ультразвукового метода, подтвердившего изменения стенки желчного пузыря, соответствующие той, или иной стадии воспаления (катаральной,

флегмонозной или гангренозной). Однако, при морфологическом исследовании препаратов, выявлено, что гистологическая картина деструктивных форм воспаления - флегмона и гангрена желчного пузыря, обнаружена только у 56 пациентов (соответственно 49 и 7 случаев), что составило только 37,8% от общего числа пациентов, оперированных по поводу острого холецистита. В 90 случаях (60,8%) морфологический диагноз звучал как «обострение хронического холецистита», что мы расцениваем как проявление длительности воспалительного процесса перед перенесенным оперативным вмешательством При этом интраоперационное описание состояния сгенки желчного пузыря, данное оперировавшими хирургами в протоколе операции, практически не отличается по формулировке от описания деструктивных форм воспаления желчного пузыря

2. При исследовании 56 случаев конверсии в нашем исследовании, выявлено, что в 47 (83,9%) случаях при УЗИ имеются указания на существенную патологию гепатодуоденальной зоны. Определения, данные специалистами УЗИ, звучат как: уплотнение поджелудочной железы, признаки хронического панкреатита, наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, оценить стенки пузыря невозможно, просвет заполнен конкрементами, утолщение стенок холедоха, холедох прикрыт гартмановским карманом и т.д.

3. При исследовании морфологического материала 56 случаев конверсии, выявлено, что деструктивные формы холецистита стали причиной конверсии только в 15 случаях (11 случаев флегмонозного холецистита и 4 случая гангрепозного воспаления желчного пузыря), что составило толь 26,8%. В 39 случаях (69,6%) морфологический диагноз звучал как хронический калькулезный холецистит (53,6%) и обострение хронического холецистита (16%).

Анализируя вышеизложенное, мы пришили к выводу, что дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки

воспалительных изменений стенки желчною пузыря, имеют большее значение в определении хирургической тактики ведения конкретного больного, но не являются прогностическими признаками трудности выполнения ЛХЭ. Большее значение в данной ситуации имеет степень изменения других анатомических структур гепатодуоденальной зоны поджелудочной железы, степень визуализации холедоха, наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря и т.д. Таким образом на первое место выходит факт наличия указанных изменений, степень и вид которых в настоящий момент данными ультразвукового исследования четко не определяются.

На основании вышеизложенного мы предлагаем ввести в клиническую практику понятие «индекс конверсии» (или «риск конверсии»), как собирательный показатель, объединяющий в себе указанные факторы возможного прогнозирования трудности выполнения ЛХЭ. Данный клинический признак предлагаем формировать из следующих позиций:

- оценка состояния передней брюшной стенки по результатам физикального обследования пациента (наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости и соответственно, особенно в проекции области предполагаемого оперативного вмешательства, или специфические или неспецифические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся активным спаечным процессом (острый панкреатит, туберкулез брюшной полости, болезнь Крона, брюшной тиф). В этом же разделе необходима оценка конституционных особенностей пациента - долихоморфное, брахиоморфное, мезоморфное строение, как возможной причины затруднения технического выполнения ЛХЭ. Предлагаемая степень оценки - «малые» признаки конверсии;

- данные инструментальных исследований в предоперационном периоде, позволяющие выявить патологические изменения анатомических структур гепатодуоденальной зоны. На наш взгляд, в данном случае должны приниматься во внимание данные УЗИ и любые другие методы исследования, позволяющие объективизировать состояние желчевыводящей системы (рентгенконтрастные исследования, такие как РХПГ, компьютерная томография, трехмерное моделирование). Предлагаемая степень оценки -«большие» признаки конверсии;

- патология или какие-либо состояния сопутствующих органов и систем, наличие которых может привести к вынужденному изменению способа выполнения оперативного пособия (в данном случае ЛХЭ) - органов дыхательной системы, патологию сердечно-сосудистой системы, беременность, патология свертывающей системы крови, ожирение и т.д. Предлагаемая степень оценки - «малые» признаки конверсии Рисунок 1.

Таким образом, суммарный показатель составляет максимально 3 балла:

1 балл - риск умеренный При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, большинство из которых может быть преодолено при наличии достаточного технического оснащения операционной бригады и соответствующего опыта хирургов. Формируется при наличии любого количества «малых» признаков.

2 балла - риск значительный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие

технических трудностей, преодоление которых сопряжено с риском развития вторичных осложнений, неблагоприятно влияющих на течение ЛХЭ. Формируется при наличии одного «большого» признака и любого количества «малых» признаков.

3 балла - риск высокий. Развитие осложнений при выполнении ЛХЭ должно

являться показанием к конверсии. Формируется при наличии двух «больших» признаков.

Риск конверсии

Рис. 1 Алгоритм формирования признака «риск конверсии».

Для упрощения определения показаний к конверсии мы предлагаем применить формализованные алгоритмы этапов выполнения ЛХЭ Мы считаем, что создание алгоритмов технических действий для конкретных интраоперационных ситуаций способствует повышению готовности хирурга к тем или иным осложнениям, выработке четкости и универсальности действий по их безопасной коррекции.

Алгоритм первого этапа выполнения ЛХЭ

В данном случае основная масса осложнений возникает либо при наложении пневмоперитонеума, либо при слепом введении первого троакара. Причиной возможных осложнений данного этапа ЛХЭ, как правило, является, помимо несоблюдения технических приемов безопасного введения лапароскопических инструментов, недооценка данных предоперационного обследования пациента. Основным в данном случае является оценка состояния передней брюшной стенки, конституции пациента, учет возможности наличия спаечного процесса в брюшной полости (не только в следствии перенесенных ранее оперативных вмешательств, но и в результате каких-либо заболеваний, сопровождающихся перифокалъным воспалением органов брюшной полости. Большинство осложнений, возникающее на первом этапе выполнения ЛХЭ, могут быть ликвидированы лапароскопическим методом (ушивание перфорации полого органа, остановка кровотечения из передней брюшной стенки и тд ). Применение описанного выше показателя «Риск конверсии» и жесткое выполнение всех правил создания пневмоперитонеума позволило нам снизить количество технических осложнений пневмоперитонеума до 0,06%.

Второй этап выполнения ЛХЭ

Является наиболее ответственным в плане возможного принятия решения о конверсии Наибольшее количество решений о прекращении продолжения операции видеоэндоскопическим методом принимается именно на этом этапе. Наиболее частой причиной отказа от продолжения операции видеоэндоскопическим способом является обнаружение рубцово-воспалительного инфильтрата в критической зоне.

Острый холецистит, как одна из этиологических причин формирования инфильтрата, в настоящее время, не является непреодолимой преградой для выполнения ЛХЭ. По нашим данным из 56 случаев конверсии только в 13 случаях морфологические изменения стенки желчного пузыря были характерными для деструктивных форм холецистита, что составило только 23,2%. Наибольшую опасность в данной ситуации представляет применение электрокоагуляции, поскольку распространение электрического поля в условиях отека и избыточной гидратированности тканей, создает реальные предпосылки для термической травмы магистральных желчевыводящих протоков.

Рубцово-воспалительный инфильтрат, формирующийся вследствии неоднократных эпизодов острого воспаления, склероатрофичный пузырь, билиодигестивные свищи, характеризуются значительными топографо-анатомическими изменениями гепатодуоденалыюй зоны, приводящими к потере ориентировки хирурга при выполнении оперативного вмешательства, и как следствие травме желчевыводящих протоков, перфорации полых органов, массивным внутрибрюшным кровотечениям. Наличие

значительного количества старой, плотной рубцовой ткани затрудняет диссекцию органов, что неизбежно приводит к применению неоправданных технических приемов выполнения операции (изменение направления тракции желчного пузыря, длительная коагуляция). По нашим данным, большинство интраоперационых осложнений, потребовавших конверсии, а также все случаи формирования ожоговых стриктур общего желчного протока в отдаленном послеоперационном периоде, произошли при выполнении ЛХЭ в условиях рубцово-воспалительного инфильтрата.

Вопрос о продолжительности возможной эндоскопической диссекции является краеугольным камнем, вызывающем споры с момента внедрения ЛХЭ. Мы предприняли попытку исследовать взаимосвязь продолжительности ЛХЭ с течением послеоперационного периода и влияния конверсии на продолжительность послеоперационной реабилитации больного Средняя продолжительность выполнения ЛХЭ в период после в

1000-й операции составила 37,9 мин. Анализу подверглись группы, составленные из пациентов у которых продолжительность операции превысила среднюю величину и была менее указанной При этом величина послеоперационного койко-дня в 1-й группе составила 11,34 койко-дня, а во второй 10,87 койко-дня. Третью группу составили больные с выполненной конверсией. В этой группе средний койко-день составил 17,8. Более существенно отличается течение послеоперационного периода в случае выполнения конверсии. При этом, в случае выполнения конверсии по «благоразумию», средний койко-день составляет, по нашим данным 16,6 (послеоперационный койко-день 13,3), а в случае выполнения конверсии по факту свершившихся осложнений 24,7 (послеоперационный койко-день, соответственно 23,8). Таким образом, при отсутствии каких-либо проблем при дифференцировке анатомических элементов в «критической зоне», или при возможности преодоления, с помощью достаточного аппаратного оснащения, указанных трудностей, выполнение ЛХЭ возможно без существенного влияния на течение послеоперационного периода (по нашим данным максимальная продолжительность ЛХЭ составила около 80мин). В случае наличия трудной интраоперационной ситуации продолжительность эндоскопического этапа операции не должна превышать 20 мин.

Третий этап ЛХЭ.

Завершающий этап операции, заключается в выполнении собственно холецистэктомии и, возможно, некоторых дополнительных технических действий и манипуляций (по показаниям ИОХГ или ИОУЗИ) Возникновение здесь ятрогенных осложнений, как правило, не может быть устранено лапароскопическим методом и требует выполнения конверсии.

На основании вышеизложенного мы предлагаем ввести в клиническую практику понятие «маркеры конверсии» - комплекс клинических признаков, каждый из которых указывает или констатирует возможные технические трудности выполнения ЛХЭ, или факт свершившихся осложнений Рисунок 2.

Совокупность данных предоперационного инструментального обследования пациента формирует в предоперационном периоде клинический признак «риск конверсии».

Группа интраоперационых маркеров конверсии состоит из двух категорий - относительные и абсолютные. Относительные включают в себя группу интраоперационых осложнений, которые могут быть ликвидированы, при наличии соответствующего опыта видеолапароскопическим способом и, как правило, не оказывают существенного влияния на последующий ход ЛХЭ. К ним относятся перфорация полого органа, кровотечение из большого сальника, кровотечение из передней брюшной стенки и т.д., или так называемые «малые осложнения» ЛХЭ.

Абсолютные интраоперационные маркеры конверсии являются прямыми показаниями к выполнению последней Основными из них являются - сформированный плотный неразделимый инфильтрат, артериальное кровотечение в условиях избыточной гидратированности тканей, появление патологического отделяемого до выделения анатомических структур, наконец, избыточная длительность этапа дифференцировки анатомических структур «критической» зоны. Неудачные попытки преодоления указанных трудностей, чреваты развитием серьезных интраоперационых и послеоперационных осложнений.

Таким образом, предлагается группа клинических критериев, которые формируют единую систему прогнозирования технических трудностей выполнения ЛХЭ и определяют прямые показания к переходу на отрытый способ завершения ЛХЭ. Целью формирования данной системы явилось обеспечение безопасности выполнения и профилактика интраоперационых осложнений ЛХЭ. Эффективность применения «маркеров конверсии» основывается на объективизации признаков трудного выполнения ЛХЭ, на основании литературных данных и анализа собственных данных.

Безопасность выполнения ЛХЭ, даже за счет расширения показаний к открытому способу завершепия холецистэктомии, является на сегодняшнем этапе развития эндохирургии приоритетной задачей. Любые предложения по совершенствованию методики выполнения ЛХЭ, должны рассматриваться с точки зрения профилактики интраоперационых осложнений и безопасности пациента. Считаем, что полученные нами результаты подтверждают актуальность и эффективность выполненной работы.

Рис. 2 Алгоритм маркеров конверсии.

Выводы

1. Основной причиной перехода на лапаротомию при лапароскопической

холецистэктомии являются наличие значительных морфологических изменений органов и тканей гепатодуоденальной зоны, попытки преодоления которых являются либо безуспешными, либо приводят к тяжелым интраоперационным осложнениям.

2. Формирование в предоперационном периоде признака «риск

конверсии» позволяет объективизировать оценку клинических признаков трудного выполнения лапароскопической холецистэктомии, и является профилактикой развития интраоперационных осложнений.

3. Введение интраоперационных маркеров конверсии позволяет

стандартизировать подход хирурга к трудной интраоперационпой ситуации и выработать единый алгоритм его действий, как на этапе дифференцировки анатомических структур, так и случае развития интраоперационных осложнений.

4. Группа клинических критериев - «риск конверсии»,

интраоперационные маркеры конверсии и алгоритмирование этапов лапароскопической холецистэктомии формируют единую систему прогнозирования технических трудностей выполнения операции и определяют прямые показания к переходу на отрытый способ завершения ее.

5. При выполнении конверсии по предлагаемым показаниям, период

реабилитации больных после операции практически вдвое короче, чем при конверсии по факту случившихся интраоперационныъх осложнений.

6. Расширение показаний к конверсии не является отказом от

лапароскопического решения трудной интраоперационной ситуации, а является профилактикой послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1 Может быть рекомендовано внедрение в клиническую практику признака «риск конверсии», как инструмента прогнозирования трудностей выполнения лапароскопической холецистэктомии, с целью подготовки операционной бригады к возможности завершения операции открытым способом, и обеспечения своевременности выполнения конверсии.

2. Необходимо внедрение в клиническую практику алгоритмирования этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии с целью стандартизации интраоперапионых ситуаций, опасных развитием осложнений, неустранимых видеоэндоскопическим методом

3. Может быть рекомендовано внедрение в клиническую практику признака «маркеры конверсии» как система объективных показаний к завершению лапароскопической холецистэктомии открытым способом,

целью которого является обеспечение безопасности выполнения данного оперативного вмешательства.

4. Техническая оснащенность операционной бригады должна позволять использовать все возможности для идентификации анатомических структур и выхода из трудной интраоперационной ситуации. Может быть рекомендовано расширение аппаратно-технического оснащения операционной бригады (применение современных технических способов диссекции тканей).

5. Этап ревизии операционного поля и выделения анатомических структур имеет временной предел, превышение которою значительно увеличивает степень хирургической агрессии и неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Расчет данного критерия должен проводится на основе анализа интра- и послеоперационных осложнений в конкретном хирургическом коллективе, с учетом опыта хирургов, наличия достаточного аппаратного оснащения отделения и возможности ликвидации интраоперационных осложнений.

6. Для обеспечения возможности решения трудной интраоперационной ситуации, в условиях наличия трудноразделимого рубцово-воспалительного инфильтрата, может быть рекомендовано модифицирование методики выполнение лапароскопической холецистэкгомии, с учетом индивидуальной изменчивости, на основе морфометрических исследований, данных УЗ-исследования и технической оснащенности операционной бригады.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. А.Н.Токин, А.А.Чистяков, Л.А.Мамалыгина, Д.Г.Желябин. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэкгомии. // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной хирургии», поев. 130-летию проф. Н.И. Напалкова. Ростов-на-Дону, 1998. С. 68.

2. А.Н.Токин, А.А.Чистяков, Д.Г.Желябин, Л.А.Мамалыгина, А.Н. Кириллов. Причины осложнений при лапароскопической холецистэкгомии. // «Эндоскопическая хирургия», №2,1999. С. 65.

3. A.A. Чистяков, А,Н. Токин, Л.А.Мамалыгина, Д.Г.Желябин Методы остановки кровотечения в эндохирургии. // «Эндоскопическая хирургия», №2,1999. С. 73.

4. A.A. Чистяков, А.Н. Токин, Л.АМамалыгина, Д.Г.Желябин, А.Н. Кириллов, В.А. Никитин, Б.Л. Кудряш. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии» Пермь, 11-12 октября 2001. С. 68.

5. Д.Н. Панченков, JI А.Мамалыгина, А.А. Чистяков, А.Н. Токин, Д.Г.Желябин. Хирургическая коррекция интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. // Сборник трудов международного симпозиума «Лапароскопия в современной клинике». Москва, 22-23 мая 2003 С 78-79.

6. Д.Н. Панченков, Л. А. Мамалыгина, А.А. Чистяков, А.Н. Токин, Д.Г.Желябин. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии» Т.8 №26 2003. С. 103-104.

7. А.Н. Токин, Д.Н Панченков, А.А. Чистяков, ДГ.Желябин, Л. А.Мамалыгина. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Анналы хирургической гепатологии» Т.8 №26 2003. С 355.

8. С.И. Емельянов, ДН. Панченков, А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Л. А.Мамалыгина, ДГЖелябин. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений. // «Вестник РУДН», №4, 2003. С 74-77.

9. A.Tokin, A.Chistyakov, L Mamalygena, D Geliabin. Late complications of laparoscopic cholecystectomy. // Joint Euro-Asian congress of endoscopic surgery Istanbul, Turkey, 17-21 June, 1997. Abstracts. P. 74

10. A.N. Tokine, A.A Tchistyakov, L.A.Mamalygena, D.N. Panchenkov, D.Geliabin. Safe laparoscopic cholecystectomy. // The 11th International Congress of The European Association for Endoscopes Surgery and other Interventional Techniques (EAES) Glasgow, Scotland U.K., 2003. ABSTRACTS. V077

11. D.N.Panchenkov, SI.Emelyanov, AN.Tokine, A.A.Tchistyakov, L.A.Mamalygena, D.G Geliabin Surgical treatmentent of iatrogenic injury of extrahepatic bile ducts. //The 12th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004 ABSTRACTS. P. 77

Формат А - Ь

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж 100 экз. Заказ N 33

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

РНБ Русский фонд

2006-4 9176

Актуальность исследования.

Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволило по новому взглянуть на проблему оказания хирургической помощи населению. В результате бурного развития технической и технологической базы, расширения сферы практического применения эндовидеохирургический метод качественно изменил облик современной хирургии [5, 9, 13, 90, 166]. Применение новых малоинвазивных методов лечения уже показало свою состоятельность в плановой и экстренной хирургии, урологии, гинекологии, травматологии и онкологии (E.J.Reddick et al., 1989;A.Cushieri et al.,1994; A.Zucker,1995; J.M.Fabre et al., 1997; Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992; А.С.Балалыкин, А.В.Оноприев, 1997). Эндовидеохирургия развивается на научной и практической базе традиционного метода выполнения холецистэктомии, аккумулируя в себе все его лучшие достижения, дополняет его новыми техническими возможностями, тесно переплетается с ним (видеоассистированные вмешательства, применение в открытых операциях различных инструментов и аппаратов, специально разработанных для эндовидеохирургии) [9, 13, 54, 90, 93,166].

Эндовидеохирургические технологии за последние годы позволили широко внедрить в клиническую практику лапароскопическую холецистэктомию. Эта операция признана «Золотым стандартом» во всем мире, и лишь отсутствие специального оборудования оправдывает невозможность выполнения таких вмешательств в хирургическом стационаре (В.С.Савельев 1993., Ю.И.Галлингер 1994., С.И Емельянов 1996., Б.С.Брискин 1996., А.С.Балалыкин 2000г., Calleiy М.Р 1996., Scott HJ 1998., Brau S.A. 1999.). ЛХЭ является идеальной моделью для разработки новых оперативных приемов эндовидеохирургического метода, новых способов и методов остановки кровотечения, способов ликвидации интраоперационных осложнений и т.д.

Причинами столь бурного развития лапароскопической техники, безусловно, являются клиническая привлекательность малоинвазивных оперативных вмешательств - значительно меньшая операционная травма, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде, ранняя активизация больных, адекватность выполнения оперативного вмешательства сопоставимая с традиционной техникой выполнения операции, короткий реабилитационный период, и, наконец, появление технической возможности выполнения лапароскопических операций на основе внедрения последних технологических достижений.

Однако, с первых попыток выполнения лапароскопических манипуляций проявился и ряд недостатков данного метода, а именно значительно меньшая возможность ревизии операционного поля ввиду отсутствия компонента тактильного осмотра органов, а также проявился ряд осложнений строго специфичных для метода лапароскопии, - повреждение внутренних органов при введении эндоскопических инструментов, увеличение количества ятрогенных травм в силу различных причин, начиная от недостаточного обзора операционного поля и особенностями двухмерного восприятия изображения оперирующими хирургами, группа осложнений карбоксиперитонеума, элекротравма внутренних органов. В большинстве случаев, единственным способом устранения развившихся интраоперационных осложнений, является переход к традиционному способу завершения оперативного вмешательства.

Новые технологии, на применении которых основан эндовидеохирургический метод, определяют его основные отличия от традиционного хирургического метода. Среди множества предъявляемых требований (объединяющих эти два столь различающиеся, сколь и схожие между собой направления хирургической деятельности), следует выделить особо требование по обеспечению максимальной безопасности для больного. При рассмотрении традиционной и эндовидеохирургии в качестве альтернативных методов хирургического лечения, предпочтение должно быть отдано более безопасному методу (в каждом конкретном клиническом случае). В данном случае подразумевается безопасность, гарантированная самим методом, при условии "идеального" исполнителя. При этом, эндовидеохирургический метод должен разрабатываться и внедряться в клиническую практику "с оглядкой" на степень безопасности, сопоставимую с безопасностью традиционного метода или в него должна закладываться превосходящая безопасность. Эндовидеохирургия должна завоевывать позиции не только тактическими победами (минимальная интраоперационная травма, ранняя активизация больных, более короткий реабилитационный период), но и стратегическим планированием, с целью обеспечения максимальной безопасности пациента [93].

С этой точки зрения невозможно обойти такое явление, как конверсия (от лат. Сопуешо - изменение, превращение), т.е. переход от видеолапароскопического метода выполнения операции к традиционному открытому, с целью ликвидации ошибок или осложнений, допущенных во время выполнения операции.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых инструментов, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема перехода на лапаротомию при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Это связано, с одной стороны, с сохраняющимся количеством осложнений во время операции, техническими трудностями при ее выполнении, отсутствием единого подхода к тактике хирурга во время возникающих нестандартных ситуаций, и с другой, с широчайшим внедрением эндовидеохирургического метода в лечебных учреждениях, появлением большого числа новых «рекрутов» эндовидеохирургии, которые, как правило, повторяют ошибки «пионеров» метода.

Возникает вопрос, возможно ли прогнозировать нестандартную интраоперационную ситуацию, на основании данных инструментального предоперационного обследования больного, данных физикального обследования, или нет. Очевидно, что положительное решение этого вопроса позволит сделать еще один шаг в направлении безопасности лапароскопической холецистэктомии, как метода оперативного лечения. Наличие четкого, систематизированного подхода к оценке данных предоперационного обследования пациента позволит:

• Обоснованно выбрать метод выполнения оперативного вмешательства, как наиболее безопасный в данной клинической ситуации.

• При выборе метода оперативного вмешательства в пользу эндовидеохирургического, максимально спрогнозировать интраоперационную ситуацию и подготовиться, к тем техническим трудностям, которые встретятся при выполнении оперативного пособия.

• При невозможности завершения операции эндовидеохирургическим методом, без колебания перейти к традиционному способу, т.е. выполнить, так называемую конверсию.

На сегодняшний день проведена большая научная работа по решению основных технических вопросов выполнения лапароскопической холецистэктомии. Определены инструменты, этапы операции, решены вопросы обезболивания и показаний к операции. Предложен ряд методов прогнозирования трудности выполнения ЛХЭ, как правило, на основе данных ультразвукового исследования органов брюшной полости или топографоанатомических исследований [64, 75, 78]. Однако, попытки научно систематизировать показания к переходу на лапаротомию до настоящего времени не предпринимались. Сведения, имеющиеся в литературе, не достаточны и разрознены.

Таким образом, разработка четких показаний к переходу на лапаротомный доступ и изучение их причин является актуальной и научно перспективной задачей.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является: определение причин и разработка показаний к переходу на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии.

Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины перехода на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии.

2. Разработать меры профилактики интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

3. Выработать единый подход в тактике хирурга при возникновении осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.

4. Определить показания к переходу на лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

5. Оценить влияние конверсии на период реабилитации больных после операции.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии и причин перехода на открытый способ завершения операции на основе большого количества последовательных ЛХЭ на базе одного хирургического отделения.

2. Впервые, на основе собственного материала систематизированы причины и факторы трудного выполнения ЛХЭ, выявляемые в предоперационном периоде.

3. Впервые внедрена в клиническую практику система прогнозирования трудностей выполнения ЛХЭ на основе предоперационных маркеров конверсии.

4. Впервые определены и систематизированы интраоперационные маркеры конверсии.

5. Впервые на основе предоперационных и интраоперационных маркеров конверсии предложена система профилактики интраоперационных осложнений ЛХЭ.

Практическая ценность работы.

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по эффективной оценке состояния больных в предоперационном периоде на основе маркеров возможного трудного выполнения ЛХЭ. Разработаны рекомендации по оценке интраоперационной ситуации и показания к возможному переходу на отрытый метод завершения ЛХЭ, применению наиболее эффективных технических приемов выполнения отдельных этапов операции и коррекции интраоперационных осложнений.

Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной клинической больницы им.Н.А.Семашко на ст.Люблино ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Тула ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Брянск ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной межкафедральной научной конференции кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедр факультетской и госпитальной хирургии МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ и на Научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Москва, 2005).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов) ГОУ ВПО

МГМСУ» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Структура работы: диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 8 таблицами и 4 диаграммами; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 111 отечественных и 105 иностранных источников.

выводы

1. Основной причиной перехода на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии (3,58%) являются наличие значительных морфологических изменений органов и тканей гепатодуоденальной зоны, попытки преодоления которых являются либо безуспешными, либо приводят к тяжелым интраоперационным осложнениям.

2. Формирование в предоперационном периоде признака «риск конверсии» позволяет объективно оценить клинические признаки трудного выполнения лапароскопической холецистэктомии и своевременно перейти к открытому способу завершения операции, что является профилактикой развития интраоперационных осложнений.

3. Введение интраоперационных маркеров конверсии позволило выработать стандартный подход хирурга к трудной интраоперационной ситуации и определить единый алгоритм его действий, как на этапе дифференцировки анатомических структур, так и случае развития интраоперационных осложнений.

4. Группа клинических критериев - «риск конверсии», интраоперационные маркеры конверсии и алгоритм этапов операции, формируют единую систему прогнозирования технических трудностей и определяют прямые показания к переходу на отрытый способ ее завершения.

5. При выполнении конверсии по предлагаемым показаниям, средний послеоперационный койко-день составил 13,3, при конверсии по факту случившихся интраоперационных осложнений - 23,8.

6. Расширение показаний к конверсии не является отказом от лапароскопического решения трудной интраоперационной ситуации, а служит профилактикой осложнений лапароскопической холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Может быть рекомендовано внедрение в клиническую практику признака «риск конверсии», как инструмента прогнозирования трудностей выполнения лапароскопической холедистэктомии, с целью подготовки операционной бригады к возможности завершения операции открытым способом, и обеспечения своевременности выполнения конверсии.

2. Необходимо внедрение в клиническую практику алгоритмов этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии с целью формирования стандартного подхода к интраоперационной ситуации, опасной развитием осложнений, неустранимых видеоэндоскопическим методом.

3. Может быть рекомендовано внедрение в клиническую практику признака «маркеры конверсии», как системы объективных показаний к завершению лапароскопической холецистэктомии открытым способом, целью которого является обеспечение безопасности выполнения данного оперативного вмешательства.

4. Техническая оснащенность операционной бригады должна позволять использовать все возможности для идентификации анатомических структур и выхода из трудной интраоперационной ситуации. Может быть рекомендовано расширение аппаратно-технического оснащения операционной бригады (применение ультразвуковой диссекции тканей, ультразвуковых ножниц, аргонусиленной коагуляции).

5. Этап ревизии операционного поля и выделения анатомических структур имеет временной предел, превышение которого значительно увеличивает степень хирургической агрессии и неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Расчет данного критерия должен проводится на основе анализа интра- и послеоперационных осложнений в конкретном хирургическом коллективе, с учетом опыта хирургов, наличия достаточного аппаратного оснащения отделения и возможности ликвидации интраоперационных осложнений.

6. Для обеспечения возможности решения трудной интраоперационной ситуации, в условиях наличия трудноразделимого рубцово-воспалительного инфильтрата, может быть рекомендовано модифицирование методики выполнение лапароскопической холецистэктомии, с учетом индивидуальной изменчивости, на основе морфометрических исследований, данных ультразвукового исследования и технической оснащенности операционной бригады.