Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Ультразвуковая диагностика и тактика лечения лимфоцеле у больных после тазовой лимфаденэктомии

На правах рукописи

Скрепцова Наталия Сергеевна

Ультразвуковая диагностика и тактика лечения лимфоцеле

у больных после тазовой лимфаденэктомии

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492940

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий (Директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Степанов Станислав Олегович

(ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий)

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Новикова Елена Григорьевна

(ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы) Доктор медицинских наук, профессор Бухаркин Борис Викторович

(Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН) Ведущее учреждение:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий

пСС

Защита состоится 16 марта 2010 г. в /f) часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий

Автореферат разослан < » февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

До настоящего времени при лечении онкологических больных основным методом является хирургический, как самостоятельный, так в комбинации или в комплексе с другими видами терапии (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2007.; Чиссов В.И., Давыдов М.И. 2008). Тазовая лимфаденэктомия -составная часть радикальных операций в онкогинекологии и онкоурологии. Она является не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса. Известно, что метастатическое поражение лимфатических узлов ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания и его своевременное выявление позволяет внести изменения в план лечения конкретного пациента [Новикова Е.Г. с соавт., 2008.; Русаков И.Г. с соавт. 2008; Stein J.P.,et. al., 2006.; Klevecka V., et.al., 2007].

Однако, по данным ряда авторов, выполнение тазовой лимфаденэктомии (стандартной или расширенной) приводит к увеличению объема и длительности лимфореи у больных, и в связи с этим к увеличению частоты формирования лимфоцеле (до 15% случаев), одного из серьезных осложнений данного хирургического вмешательства [Вишневская Е.Е. 2002, Тархов A.B. 2005., Панов A.B. 2008.,So!berq А. 2003., Elsandabesee D. 2004].

Причиной возникновения лимфоцеле (ЛЦ) является пересечение лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства и скопление лимфы в области обтураторной ямки, по ходу подвздошных сосудов - в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Со временем, естественная полость для скопления жидкости может становиться замкнутой, и лимфа, оттекающая от прямой кишки, нижних конечностей, промежности, мочевого пузыря (если он не удален оперативным путем) скапливается в данных полостях. Важную роль при этом имеет и обычная способность организма к реабсорбции жидкостных структур, нарушение которой лишь провоцирует накопление лимфы.

Послеоперационные ЛЦ по своей природе являются ложными кистами, поскольку в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а составляющая стенку кисты плотная соединительнотканная капсула формируется из свернувшихся сгустков фибрина, которыми богата лимфа. Капсула ЛЦ состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, стенками которой являются органы и структуры между, и/или вокруг которых формируется лимфатическая полость.

Клиническая картина ЛЦ достаточно разнообразна, вначале течение всегда бессимптомно. Небольшие лимфатические полости могут самопроизвольно регрессировать. Увеличение их размеров - приводит к формированию вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. В этот период больные предъявляют жалобы на

чувство дискомфорта, распирания или тупые боли в месте скопления лимфы, носящие постоянный характер. Возможно появление отечных явлений нижних конечностей (чаще с одной стороны), мягких тканей лона, половых губ (чаще больших), мошонки.

Дальнейшее накопление лимфы в замкнутом пространстве провоцирует более тяжелые осложнения. Выраженное давление на мочеточники может привести к их стенозу и появлению признаков гидронефроза (15,1%); сдавление подвздошных вен нарушает кровообращение в них, что является благоприятным фоном присоединения венозного тромбоза и /или стойкого отека нижних конечностей (5,5%); также возможно развитие кишечной непроходимости (1,6%). Кроме того, вследствие бактериального инфицирования лимфатической полости формируется абсцесс (11,1%) [Pepper RJ., et.al., 2005; Wu К, et.al., 2006; Bianek-Bodzak A. et.al., 2006; Tsuji Y., et.al., 2007].

В последнее десятилетие авторы практически единодушны во мнении, что для своевременного выявления ЛЦ наиболее эффективным и безопасным для больных методом является ультразвуковое исследование. Эхография позволяет выявить ЛЦ независимо от локализации и размера, проследить за его развитием, оценить окружающие органы и структуры (в том числе мочевыделительную и сосудистые системы) К достоинствам этого метода несомненно относится возможность многократных исследований (динамических наблюдений), в том числе и за контролем эффективности проводимой терапии [Sun GH, et.al., 2003; Jae-Kyu, et.al., 2005, Bianek-Bodzak A. et.a!., 2006].

Существуют консервативный и хирургический методы лечения лимфоцеле. В имеющихся публикациях описывают различные методики и их комбинации, но обычно единственным эффективным способом лечения считают хирургическое вмешательство. Показанием к операции служат признаки гидронефроза или пиелонефроза, нагноение лимфатической полости, упорные отеки нижних конечностей со сдавлением подвздошных сосудов, симптомы кишечной непроходимости. Операции проводятся открытым и лапароскопическим способом с применением методик марсупиализации или дренирования [Kurata H. et.al., 2003; Varga Z. et.al., 2006, Mekaru K, et.al., 2008].

В настоящее время в клинической онкологии продолжается разработка и внедрение эффективных малотравматичных методов лечения послеоперационных осложнений. Одним из направлений является использование нехирургического лечения под контролем ультразвукового исследования, позволяющего избежать нежелательного повторного оперативного вмешательства у тяжелых онкологических больных.

Несмотря на широкое использование современной сонографии ее применение для лечения лимфоцеле у больных перенесших тазовую лимфаденэктомию остается практически не освещенной. Имеются единичные публикации, которые не отражают всех аспектов данной темы,

нет четких методических указаний к выполнению диагностических и лечебных процедур.

Таким образом, проблема послеоперационных лимфоцеле является актуальной и представляет большой научный и практический интерес. Требуется углубленное исследование целого ряда вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого осложнения.

Цель исследования

Изучение эффективности ультразвукового метода в диагностике и лечении лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных после операций с тазовой лимфаденэктомией.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс ультразвуковой диагностики в послеоперационном периоде у больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию;

2. Разработать эхографическую семиотику лимфоцеле, используя современные методики ультразвукового сканирования;

3. Определить показания и разработать рациональную тактику лечения больных с лимфоцеле;

4. Изучить клиническую эффективность разработанных и усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода.

Научная новизна

На основании исследования большого клинического материала разработана ультразвуковая методика диагностики лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию.

Впервые выделено три типа лимфоцеле на основе ультразвуковой семиотики и в зависимости от каждого из них определен способ лечения с помощью разработанной и усовершенствованной методики под контролем ультразвукового метода.

Впервые предложена рациональная тактика ведения пациентов с лимфоцеле после тазовой лимфаденэктомии под контролем ультразвукового метода.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного лечения лимфоцеле, которые формируются после тазовой

лимфаденэктомии у онкологических пациентов. Решение данной проблемы достигается с помощью разработанной семиотики ультразвукового изображения и методики ультразвуковой диагностики лимфоцеле у пациентов после тазовой лимфаденэктомии, определения тактики ведения данных больных и подхода к лечению при помощи усовершенствованных инвазивных методик под контролем ультразвукового метода.

Использование разработанной ультразвуковой методики диагностики лимфоцеле позволяет определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента после тазовой лимфодиссекции, что способствует сокращению сроков медицинской реабилитации больных.

Разработаны практические рекомендации для внедрения данных методик в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причиной развития лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных является скопление лимфы в свободных пространствах, образовавшихся после лимфаденэктомии. Частота развития лимфоцеле зависит только от количества удаляемых лимфатических узлов. Локализация первичного процесса, объем операции, вес и рост пациентов не влияют на появление данного осложнения.

2. Предложенная усовершенствованная методика ультразвукового исследования больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию, позволяет своевременно выявлять лимфоцеле и определять рациональную лечебную тактику.

3. Методики инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода (дренирование и аспирационная пункция) эффективно устраняют сформировавшееся лимфоцеле, что дает возможность больным избежать повторных хирургических вмешательств.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» 07 октября 2009 года.

Основные положения и материалы диссертации представлены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006), V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделений онкогинекологии, онкоурологии, ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П. А.Герцена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, среди них 2 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3-ое тезисов в материалах научных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 26 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 источников, из них -74 отечественных и 34 зарубежных.

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

Проанализировано послеоперационное течение у 346 больных с инвазивными формами рака шейки матки (РШМ), рака эндометрия (РЭ), рака предстательной железы (РПЖ) и рака мочевого пузыря (РМП); которым выполнена тазовая лимфаденэктомия в клинике ФГУ «Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена». Среди обследованных 171 пациентка проходила лечение в отделении онкогинекологии и 175 больных -в отделении онкоурологии.

Возраст больных колебался от 21 до 75 лет. Средний возраст пациентов составлял: при РШМ - 34,6 +/- 5,6 лет, при РЭ - 55,6 +/- 9,5 лет, при РПЖ - 64 +/- 6,1 года, при РМП - 60 +/- 4,6 года.

Степень распространения опухолевого процесса оценивалась по Международной классификации: РШМ и РЭ по системе TNM (2002 г.) и по системе FIGO (2003 г.), РПЖ и РМП по системе TNM (2002 г.).

Среди обследованных онкогинекологических пациентов, большую часть составили больные РШМ - 118 (69%), из них с I стадией заболевания - 55 (32,1%), со II стадией - 26 (15,2%) и с III стадией - 37 (21,7%). Больных РЭ было - 53 (31%), из них с I стадией заболевания - 25 (14,7%), со II стадией -22 (12,8%), с III стадией - 6 (3,5%).

Исследуемым онкогинекологическим больным проведено оперативное вмешательство в следующих объемах: радикальная абдоминальная трахелэктомия - 18 (10,5%), расширенная экстирпация матки с предварительной транспозицией яичников - 13 (7,6%), расширенная экстирпация матки с одномоментной транспозицией яичников - 38 (22,2%), операция Вертгейма - 102 (59,7%).

У онкоурологических пациентов значимую часть составили больные РПЖ - 154 (88%), из них со II стадией процесса - 96 (54,8%), с III стадией -58 (33,2%). Больных РМП было - 21 (12%): со II стадией - 14 (8%), из них женщин - 3 (1,8%), мужчин - 11 (6,2%); с III стадией - 7 (4%): женщин - 2 (1,2%), мужчин - 5 (2,8%).

Онкоурологическим больным выполнены следующие хирургические вмешательства: радикальная простатэктомия - 102 (58,3%), лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия — 52 (29,7%), резекция мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией - 7 (4%), радикальная цистэктомия - 14 (8%).

В объем лимфаденэктомии при РШМ и РЭ входило удаление клетчатки с лимфатическими узлами (ЛУ) по ходу общих, внутренних и наружних подвздошных сосудов и из области обтураторной ямки.

При РПЖ и РМП в стандартную лимфаденэктомию входило удаление клетчатки с лимфатическими узлами по ходу наружных подвздошных сосудов и из обтураторной зоны. Расширенную лимфодиссекцию при РПЖ проводили в объеме удаления жировой клетчатки с лимфатическими узлами по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, иной раз вдоль общих подвздошных сосудов, из обтураторной зоны и в пресакральной области. При РМП — иссекали жировую клетчатку с лимфатическими узлами по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, иногда вдоль общих подвздошных сосудов до бифуркации аорты (в некоторых случаях парааортально до нижних брыжеечных сосудов), обязательно в проекции обтураторной ямки и из зоны пресакральной клетчатки.

Методы обследования и лечения больных

Послеоперационное ультразвуковое исследование пациентов перенесших тазовую лимфаденэктомию проводилось с использованием ультразвуковых сканеров: Siemens sonoline antares, Siemens sonoline omnia, Siemens sonoline siena, с комплектом конвексного датчика 3,5 МГц, линейного датчика 5-7 МГц, вагинально-ректального датчика 3,6-8 МГц работающих в режиме реального времени и оснащенных полным набором дополнительных режимов сканирования: тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, режима панорамного сканирования. Обязательно использовали B-режим, а также режимы пульсового и энергетического допплеровского картирования.

Сонографическое обследование больных начинали на 4-5 день после операции, поскольку именно в этот период у многих пациентов прекращалось или резко уменьшалось количество отделяемого по дренажам. Ультразвуковые осмотры продолжались после выписки пациентов из стационара, а также во время проведения у них следующих этапов лечения (например, химио-лучевой терапии). УЗИ больных прекращались после

регрессии лимфоцеле или в случае эхографических признаков организации последнего.

При ультразвуковом исследовании в зону осмотра входили брюшная полость и забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Комплекс диагностических процедур предусматривал и внутриполостное исследование (трансвагинальное и/или трансректальное), позволяющее более качественно визуализировать район удаленных структур, так как формирование гематом или воспалительных изменений в местах операционного вмешательства могут иметь сходную эхографическую картину и клиническую симптоматику с ЛЦ.

Лечение лимфоцеле осуществляли с помощью методик инвазивного вмешательства под контролем ультразвукового метода, а именно: аспирационной пункции и/или дренирования.

В процессе работы использовались специальные тонкоигольные аспирационные иглы диаметром 16-20 G длиной 10-20см и дренажи типа «pig tail»; так как именно эта конструкция снабжена торцевыми и концевыми отверстиями и обеспечивает сворачивание рабочего конца, предупреждая его миграцию из лимфатического скопления - размером 8Fr - 10Fr; данные размеры оказались наиболее удачными, они менее травматичны для окружающих тканей, но в тоже время достаточны для эвакуации содержимого.

Результаты исследования и их обсуждение.

Всем пациентам (п=346) в послеоперационном периоде проводились ультразвуковые исследования с целью первичной диагностики лимфоцеле в проекции хирургического вмешательства и разработки эффективной тактики ведения таких больных.

Признаками формирования лимфоцеле при ультразвуковом исследовании являлась визуализация дополнительного образования, локализующегося в проекции оперативного вмешательства. Структура локального скопления лимфы могла быть анзхогенной и/или неоднородной, с тонкими или утолщенными единичными или множественными перегородками, стенки - утолщенными или нечеткими, контуры - ровными или неровными.

В некоторых случаях, с целью верификации обнаруженного образования, в том числе возможного мочевого затека и геморрагического содержимого, серозного отделяемого и лимфатического скопления -выполняли диагностическую аспирационную пункцию. Эвакуированное содержимое подвергали биохимическим, микроскопическим и бактериологическим исследованиям. В результате исследования определено, что лимфоцеле можно характеризовать как смешанный материал, представляющий в своей основе серозно-фибринозный экссудат.

При ультразвуковых осмотрах были получены следующие результаты: локальное скопление лимфы зафиксировано у 302 (87,2%) из 346 пациентов, оно появляется в период с 5-6-го по 32-й день после операции. Наиболее типичными локализациями лимфоцеле являлись подвздошные области, полость малого таза, брюшная полость, предпузырная клетчатка, проекция бывшей постановки дренажа. Именно эти зоны необходимо подвергать более тщательному ультразвуковому осмотру.

Анализ сонографических исследований показал, что лимфоцеле, по структуре изначально всегда жидкостное образование, со временем неминуемо имеет тенденцию к сгущению и проявлению разной степени организации. Лимфатическое скопление последовательно претерпевает характерные ультразвуковые временные изменения.

Результаты настоящего исследования позволили уточнить и расширить понятие лимфоцеле как скопление лимфы в свободных пространствах, образовавшихся после лимфаденэктомии с иссечением жировой клетчатки.

Семиотика ультразвукового изображения лимфоцеле

В соответствии с выявленными эхографическими признаками, выделено три типа лимфоцеле:

Эхографическая картина лимфоцеле I типа (рисунок № 1).

Соответствует ЛЦ с жидкостным содержимым. Появившееся в послеоперационном периоде образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями (перегородками). Оно формируется со 2-го дня после операции или удаления дренажа.

Эхографическая картина лимфоцеле II типа (рисунок № 2).

Соответствует ЛЦ с начальными признаками организации (начало формирования капсулы). Образование с четкими контурами пониженной эхогенности с тонкими единичными или множественными включениями (перегородками); формируется на 3-8 день с момента появления ЛЦ.

Эхографическая картина лимфоцеле III типа (рисунок № 3, № 4).

Соответствует ЛЦ с признаками организации. Образование с четкими контурами, пониженной или слабо-пониженой эхогенности с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок разной толщины (тонких и толстых) которые объединяются или сливаются между собой, образуя сетчатую или губчатую структуру. Существует и другой вариант данного типа, имеющий еще участок пониженной или анэхогенной структуры, свидетельствующий о продолжающемся поступлении лимфы. Подобный тип, имеющий 2 варианта, формируется после 6-го дня с момента появления ЛЦ.

Рис. 1. Эхографическая картина лимфоцеле I типа в правой подвздошной области: 1 - лимфоцеле; 2 - наружняя подвздошная вена; 3 - наружняя подвздошная артерия; 4 - подвздошная кость.

Рис. 2. Эхографическая картина лимфоцеле II типа в предбрюшинной клетчатке после радикальной абдоминальной трахелэктомии: 1 - лимфоцеле в предбрюшинной клетчатке; 2 - мочевой пузырь; 3 - матка; 4 - М - эхо; 5 -свободная жидкость в полости малого таза.

Рис. 4. Эхографическая картина лимфоцеле III типа в левой подвздошной области с переходом в полость малого таза: 1 - лимфоцеле с признаками организации.

Рис.3. Эхографическая картина лимфоцеле III типа в левой подвздошной области: 1 - лимфоцеле; 2 - нижний полюс образования с признаками организации; 3 - верхний полюс образования с продолжающимся поступлением лимфы; 4 - подвздошные сосуды.

Тактика наблюдения и лечения больных при лимфоцеле

Проведенное исследование показало, что эффективное лечение лимфоцеле непосредственно зависит от эхографической картины типа развития последнего и результатов последовательного динамического наблюдения.

При эхографической картине лимфоцеле I типа с предполагаемым объемом жидкости до ЮсмЗ целесообразно провести повторный осмотр (возможно многократный) через 3-5 дней. В случае нарастания объема, с тенденцией к продолжению поступления лимфы и/или при объеме ЛЦ более ЗОсмЗ, даже без признаков уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, связанного с нарушением оттока крови, выполняют дренирования ЛЦ.

При эхографической картине лимфоцеле II типа с объемом менее 25смЗ ультразвуковое исследование повторяют через 3-5 дней. Обнаружив постоянное увеличение образования с объемом более 35см3, и/или признаки уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, действуют следующим образом: при структуре ЛЦ с преобладанием жидкостного компонента -выполняют дренирование, в случае доминирования признаков организации -проводят аспирационную пункцию с контрольным ультразвуковым осмотром на следующий день. Выявив дальнейшее поступление экссудата, повторно эвакуируют содержимое (целесообразность повторения не более 3 раз). В случае непрекращающегося поступления лимфы устанавливают дренаж типа «pig tail».

При эхографической картине лимфоцеле III типа любого размера с признаками организации, контрольные УЗИ повторяют через 3-5 дней. При локальном скоплении лимфы более 40смЗ с анэхогенной структурой меньшей 1/3 от объема - повторяют ультразвуковое исследование через 3-5 дней. Увеличение размеров анэхогенной зоны или при первичном ее выявлении составляющей более 1/3 от объема лимфоцеле - служит показанием для аспирационной пункции и контрольного УЗИ на следующий день. При продолжающемся накоплении жидкостного компонента, процедуру повторяют (целесообразность повторения не более 3 раз). Тенденция к продолжению поступления лимфы является показанием для дренирования ЛЦ.

Ультразвуковая картина лимфоцеле констатирующая воспалительные изменения, может быть разнообразной. При небольших размерах лимфатической полости (менее 15смЗ) наблюдается утолщение и отечность стенок, неоднородность внутреннего содержимого. Клиническая картина обычно проявляется подъемом температуры и/йли болевыми ощущениями над зоной инфицирования. В этих случаях производят аспирационную пункцию (при возможности с полной эвакуацией содержимого) и назначают противовоспалительную терапию. При размерах лимфатической полости более 15смЗ и отсутствии эхографических признаков осложнений, но с

подъемом температуры и/или болевыми ощущениями в проекции ЛЦ -выполняют аспирацию содержимого лимфатической зоны и при бактериологическом анализе полученного материала обнаруживают присоединение патогенной микрофлоры. У некоторых больных при пункции из участка с незначительно неоднородной структурой эвакуируют мутный экссудат, и цитологическое исследование показывает воспалительные изменения. В таких ситуациях устанавливают дренаж, полость промывают растворами антисептиков и назначают антибактериальную терапию.

У ряда онкогинекологических больных в послеоперационном периоде происходит накопление экссудата в полости малого таза (рисунок № 2). Увеличиваясь в объеме, жидкость распространяется на области подвздошных сосудов, и со временем может разделиться на свободную жидкость в малом тазу и ЛЦ в подвздошных областях, что отмечено у 12 пациенток. Также возможно формирование ЛЦ больших размеров (более ЗООсмЗ) в полости малого таза. Для профилактики таких ситуаций, при увеличении жидкостной структуры более 70смЗ ее удаляют из полости малого таза. Для этого влагалище обрабатывают антисептическим раствором, затем стерильным корнцангом разводят культю и эвакуируют содержимое. Если повторные ультразвуковые исследования подтверждают формирование лимфоцеле, то динамическое наблюдение и/или лечение продолжается по ранее описанным методикам.

У онкоурологических пациентов, иногда определяются единые образования - лимфоцеле и гематома. Такие зоны обычно локализуются в предпузырной клетчатке и могут распространяться по ее ходу в подвздошные области. Как правило, они маскируются под эхографическую картину лимфоцеле III типа, имеющие ячеистую структуру с участками пониженной эхогенности. Отмечаются клинические проявления с подъемом температуры. Для верификации, проводится раздельная диагностическая аспирационная пункция из разных мест данного участка; макроскопически могут обнаружиться признаки и лизированной крови и светлого содержимого, или смешанного характера. Полученный материал подвергается биохимическому, бактериологическому анализам и, их результаты не противоречили наличию и гематомы и серозно-фибринозного экссудата (лимфоцеле); признаков присоединения бактериальной микрофлоры в данных наблюдениях не отмечалось, результаты цитологического исследования обнаруживали воспалительные изменения. В таких случаях проводят дренирование с промыванием полости раствором антисептика и назначением противовоспалительной терапии. Подобные изменения выявлены у 4 пациентов.

Показания для лечения лимфоцеле

Основными причинами, повлекшими за собой необходимость в лечении больных с лимфатическими скоплениями, являлись признаки локального непрекращающегося накопления лимфы - в 75 (76,5%) наблюдениях, развития уретеропиелокаликулэктизии разной степени выраженности, что отмечено в 29 (29,5%) случаях, сдавления подвздошных сосудов (в большинстве случаев без признаков нарушения кровотока) - у 13 (13,2%) пациентов, воспалительного изменения у 7 (7,1%) больных (таблица № 1).

В послеоперационном периоде были выявлены отеки нижних конечностей у 78 (25,8%) из 302 пациентов, отечные явления лона и половых губ или мошонки у 109 (36%). Такие послеоперационные явления не требуют специального лечения и самостоятельно могут регрессировать, например при правильном использовании компрессионного трикотажа, что подтверждается динамическими ультразвуковыми наблюдения этой категории пациентов.

Необходимо отметить, что в случае прогрессирования отечных явлений нижних конечностей, проводят контрольное ультразвуковое сканирование их вен, с целью исключения тромбообразования. В процессе настоящей работы не отмечено случаев венозного тромбоза, возникшего вследствие сдавления лимфатическим скоплением подвздошных сосудов. Возможно, это связано со своевременным выявлением и лечением лимфоцеле.

Результаты исследования позволили определить показания для применения лечебных мероприятий под контролем ультразвукового метода у больных с лимфоцеле. Такими являются: прогрессивно нарастающее локальное поступление лимфы, признаки уретеропиелокаликулэктазии и сдавления подвздошных сосудов (даже без симптомов нарушения кровообращения), воспалительные изменения в лимфатической полости.

Таким образом, из 346 (100 %) больных перенесших тазовую лимфаденэктомию формирование лимфоцеле в послеоперационном периоде выявлено у 302 (87,2%) человек, но потребность в лечении возникла у 98 (28,3%). Локального скопления лимфы при ультразвуковых исследованиях не определялось у 44 (12,7%) пациентов.

У онкогинекологических больных лимфоцеле обнаружено в 142 (83%) случаях, а необходимость в проведения лечения была в 40 (23,4%); в 29 (17%) случаях не было каких-либо ультразвуковых признаков лимфатических полостей (рисунок № 5).

У урологических пациентов лимфоцеле определены в 160 (91,4%) наблюдениях, а в лечении нуждалось 58 (33,1%); лимфатические полости не определялось в 15 (8,6%) наблюдениях (рисунок № 6).

Таблица № 1

Распределение больных с лимфоцеле в зависимости от послеоперационных изменений, требующих лечения (без учета сочетания выявленных изменений у одной больной)

Выявляемые изменения в процессе динамического наблюдения Больные с онкогинекологической патологией Больные с онкоурологической патологией Всего (общее количество пациентов с лимфоцеле нуждающихся в лечении)

Абс. 0тн.(%)-п=40! Абс. Отн.(%)-п=58! Абс. Отн.(%)-п=98!

Уретеропиелокаликулэктазия 12 30 17 29,3 29 29,5

Сдавление подвздошных сосудов 5 12,5 8 13,8 13 13,2

Непрекращающееся поступления лимфы 31 77,5 44 75,8 75 76,5

Воспалительные изменения 3 7,5 4 6,9 7 7,1

лц

Рис. 5. Процентное соотношение формирования лимфоцеле и необходимость их лечения после тазовых лимфодиссекций в гинекологии.

ЛЦ нуждающиеся в лечении; 23,4%

не

17,0%

требующие

наблюдения; 58,6%

ЛЦ нуждающиеся в лечении; 33,1%

ЛЦ не выявлено; 8,6%

ЛЦ требующие динамического наблюдения; 58,3%

Рис. 6. Процентное соотношение формирования лимфоцеле и необходимость их лечения после тазовых лимфодиссекций в урологии.

Результаты лечения лимфоцеле

Установив показания к лечению лимфоцеле, выбирали вариант нехирургического вмешательства под контролем ультразвукового метода. Обязательно определяли условия доступности образования для осуществления выбранной методики, а именно - отсутствие по ходу пункционной трассы петель кишечника и магистральных сосудов. Использовали аспирационную пункцию (иногда многократную) или дренирование с установкой пластикового катетера типа «pig tail»; а также последовательное применение обеих методик.

Методика аспирационной пункции в лечении послеоперационных лимфоцеле была проведена 29 (29,5%) из 98 пациентов, нуждающихся в устранении этого осложнения; в онкогинекологии - у 14 (35%) из 40 больных, в онкоурологии - у 15 (25,9%) из 58. Данная методика у онкологических больных гинекологии и урологии применялась неоднократно (до трех раз). При эхографической картине I типа лимфоцеле пункция не использовалась, при II типе - была в 4 наблюдениях, при III типе - в 25 случаях. Двукратная аспирация осуществлена у 7 пациентов, трехкратная - у 22 (таблица № 1).

Другая методика лечения локального скопления лимфы под контролем сонографии, основанная на дренировании полости дренажем типа «pig tail» потребовалась 27 (27,5%) из 98 больных с лимфоцеле нуждающихся в лечении последнего; а именно - 8 (20%) из 40 онкогинекологических и 19 (32,7%) из 58 онкоурологических пациентов (таблица № 2, рисунок № 7). При эхографической картине лимфоцеле I типа дренаж был установлен в 12 случаях, при II типе - в 15, при III типе - не применялся. В настоящей работе сроки нахождения дренажа в полости лимфоцеле составили от 11 до 22 дней.

При ведении пациентов с дренажом необходимо подчеркнуть важность соблюдение правил асептики и антисептики; обязательно 2 раза в день освобождать полиэтиленовое приспособление для сбора отделяемого из дренажа и вести учет его количества; регулярно обрабатывать кожу в месте установки дренажа с последующим наложением асептической повязки; измерять температуру тела больного; проводить ультразвуковые осмотры каждые 4-6 дней, а также перед удалением дренажа; в случае нарастания жидкой части лимфы, проводить аспирацию содержимого шприцом. При воспалительных изменениях назначать антибактериальную терапию.

В процессе наблюдения и лечения у 42 (42,8%) из 98 пациентов выявили необходимость в последовательном применении двух методик лечения лимфоцеле (аспирационной пункции и дренировании): из них у 18 (45%) из 40 гинекологических и 24 (41,4%) из 58 урологических пациентов (таблица № 3). Отсутствие эффекта от аспирационной пункции было показанием к длительному дренированию лимфатической полости. Так, при эхографической картине I типа ЛЦ сочетание методик потребовалось в 19 наблюдениях, при II типе - в 19, при III типе - в 4 случаях.

16

Таблица № 1

Частота аспирационных пункций при лечении больных с лимфоцеле в зависимости от типа последнего

Количество наблюдений в зависимости от онкологического профиля Количество пациентов с двукратной аспирацией Количество пациентов с трехкратной аспирацией Количество проведенных аспираций

Гинекологические больные 3 I тип - 11 I тип - 14 I тип -

II тип - II тип 2 II тип 2

III тип 3 III тип 9 III тип 12

Урологические больные 4 I тип - И I тип - 15 I тип -

II тип - II тип 2 II тип 2

III тип 4 III тип 9 III тип 13

всего 7 I тип - 22 I тип - 29 I тип -

II тип - II тип 4 II тип 4

III тип 7 III тип 18 III тип 25

Таблица № 2

Использование методики дренирования для лечения лимфоцеле в зависимости от типа последнего

Общее количество наблюдений Онкогинекологические больные Онкоурологические больные

27 I тип 12 8 I тип 3 19 I тип 9

II тип 15 II тип 5 II тип 10

III тип - III тип - III тип -

Рис. 7. Дренирование лимфоцеле в левой подвздошной области: 1 -лимфоцеле; 2 - дренаж типа «pig tail»; 3 - кишка; 4 - гребень подвздошной кости.

Таблица № 3

Применение двух методик лечения (аспирационной пункции и дренирования) лимфоцеле в зависимости от типа последнего

Общее количество наблюдений Онкогинекологические больные Онкоурологические больные

I тип 19 I тип 8 I тип 11

42 II тип 19 18 II тип 9 24 II тип 10

III тип 4 III тип 1 III тип 3

В таблице № 4 показано, что использование методик инвазивных вмешательств под контролем сонографии для лечения лимфоцеле понадобилось: при эхографической картине I типа ЛЦу 31 пациента (31,6%), II типа - у 38 (38,8%), III типа - у 29 (29,6%).

Таблица № 4

Соотношение проведенных шшазлвных вмешательств под контролем УЗИ в зависимости от типа лимфоцеле

Инвазивные вмешательства в зависимости от типа лимфоцеле Аспира-ционная пункция Дренирование Аспирационная пункция + дренирование Всего Абс. (отн.%)

I тип 0 12 19 31 (31,6) 98 (100)

II тип 4 15 19 38 (38,8)

III тип 25 0 4 29 (29,6)

Таким образом, методика аспирационной пункции при лечении ЛЦ использовалась у 71 из 98 больных, а именно: применение только аспирационной пункции было у 29 пациентов, последовательное сочетание двух методик (аспирационной пункции и дренирования) - у 42. Количество положительных результатов при проведении такой манипуляции было в 29 случаях; соответственно, эффективность методики в лечении лимфоцеле составила 41%; при эхографической картине I типа ЛЦ - неэффективно, при II типе - 10,5%, при III типе - 86,2% (таблицы № 5, №6).

Установка дренажа типа «pig tail» для устранения ЛЦ понадобилось у 69 из 98 больных: использование только методики дренирования было у 27 пациентов, сочетание двух методик (аспирационной пункции и дренирования) - у 42. Эффективность этой методики составила 100%: при. эхографической картине I типе лимфоцеле - 100%, при И - 89,4%, при 111 -13,7% (таблица № 5, №6).

Таблица № 5

Эффективность лечения лимфоцеле под контролем ультразвукового метода

Методики инвазив- ного лечения Применение одной методики Применение двух методик Общее количество использования одной методики Количество положительных результатов применения одной методики Эффективность

Аспирационная пункция 29 42 71 29 41%

Дренирование 27 69 69 100%

Таблица № 6

Эффективность проведенных инвазивных вмешательств под контролем УЗИ в зависимости от типа лимфоцеле

Количество пациентов с инвазивными вмешательствами в зависимости от типа лимфоцеле Аспирационная пункция Дренирование

Количество больных Эффективность Количество больных Эффективность

31 I тип 0 - 31 100%

38 II тип 4 10,5% 34 89,4%

29 III тип 25 86,2% 4 13,7%

Сроки наблюдения за больными во время проведения любого из методов инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода составляли от 14 до 50- 60 дней.

Контрольные ультразвуковые осмотры эффективности лечения проводились в сроки соответствующие разработанному индивидуальному плану для каждого конкретного пациента и зависели от типа лимфоцеле.

В процессе лечения ЛЦ зафиксированы осложнения у 2 (2,04%) из 98 больных. Возникли воспалительные изменения лимфоцеле, в связи с чем, был проведен курс антибактериальной терапии с положительным эффектом.

Зависимость образования лимфоцеле у больных от объема тазовой лимфаденэктомии, веса и роста.

Произведен подсчет количества удаленных лимфатических узлов после тазовой лимфаденэктомии. Так у онкогинекологических больных максимальное число резецированных узлов 43, при колебаниях от 5 до 43 (22 +/- 7), у рнкоурологических пациентов 46, при колебаниях от 5 до 46 (25 +/-10).

У гинекологических больных при объеме удаляемых ЛУ менее 10 - ЛЦ возникало в 8,3% случаев, при 10-15 - в 78,6%, при 16-25 - в 90%, при 26-35 - в 91,6%, при 35 и более - в 93%. Таким образом, чем меньше количество иссекаемых ЛУ - тем реже формирование послеоперационных ЛЦ.

У урологических пациентов после удаления ЛУ менее 10 - ЛЦ было у 33,3% больных, при 10-15 - у 87,5%, при 16-25 - у 95,7%, при 26-35 - у 96,4%, при 35 и большем количестве — у 100%. При уменьшении числа иссекаемых ЛУ возможность образования лимфатического скопления уменьшалась.

Таким образом, увеличение количества иссекаемых ЛУ во время операции оказывало прямое воздействие на формирование лимфоцеле.

Соответственно, необходимость в лечении послеоперационного лимфатического скопления увеличивалась в зависимости от большего объема удаленных лимфатических узлов. Так, после онкогинекологических операций при иссечении до 15 ЛУ потребность в лечении ЛЦ возникала у 3,6-8,3% больных, при 35 и более - у 33,3%. У онкоурологических пациентов в послеоперационном периоде лечение ЛЦ потребовалось при удалении до 15 ЛУ - в 37,5% случаев, при 35 и более - в 42,8% (таблица № 7, № 8)

В процессе проведения исследования выявлено, что имеется достаточно высокий разброс показателей веса и роста у онкогинекологических и онкоурологических больных с лимфоцеле, что позволяет сделать вывод о том, что такие факторы не влияют на частоту возникновение послеоперационных лимфоцеле и необходимость лечения последних.

Результаты ультразвукового обследования онкологических пациентов в зависимости от видя лечения.

Послеоперационная лучевая терапия у онкогинекологических больных проводилась в 69 (40,3%) из 171 случая. У 32 (18,7%) пациенток ЛТ первоначально входила в план лечения, а у 37 (21,6%) - дополнила индивидуальную схему лечения после гистологического анализа удаленного во время операции препарата.

Из 37 онкогинекологических больных, перенесших хирургическое вмешательство с тазовой лимфаденэктомией, ЛЦ сформировались у 31 (83,7%). Лучевую терапию проводили всем 37 больным. Во время лучевого лечения инвазивное вмешательство для эвакуации лимфатической полости потребовалось 1 (2,7%) женщине, динамическое наблюдение - 31. Воспалительные изменения лимфатических зон отмечены у 2 (6,4%) из 31 больных, им проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом.

У 15 больных проведена предоперационная химио-лучевая терапия и далее, оперативное вмешательство с тазовой лимфодиссекцией. ЛЦ образовались у 12 (80%) пациенток. Лучевое лечение проведено всем 15 женщинам. За время прохождения ЛТ динамическое наблюдение понадобилось 12 (80%) больным с локальным скоплением лимфы. Воспалительных изменений и других показаний к лечению ЛЦ не выявлено.

Лапароскопическая транспозиция яичников с последующей лучевой терапией и хирургическим лечением с тазовой лимфаденэктомией проведена 13 больным. ЛЦ в послеоперационном периоде выявлены у 10 (76,9%). Лучевая терапия после операции проводилась у всех 13 женщин. Необходимости в проведении инвазивных манипуляций для эвакуации лимфатической полости у них не возникло, а динамическом наблюдение потребовалось 10 (76,9%) пациенткам. Воспалительные изменения ЛЦ появились в 1 (7,6%) случае, и были купированы антибиотиками.

Таблица № 7

Распределение онкогинскологических больных в зависимости от количества удаленных ЛУ, частоты выявления ЛЦ и проведенного лечения или динамического ультразвукового наблюдения

Число удаленных ЛУ Количество больных ЛЦ не было ЛЦ было Тактика при выявлении лимфоцеле

Проведено лечение инвазивными методиками Проведено динамическое наблюдение

Абс.(Отн.%) % Лбе. % Абс. % Абс. % Абс. %

< 10 12(7) 100 11 91,6 1 8,3 1 8,3 0 0

10-15 28(16,5) 100 6 21,4 22 78,6 1 3,6 21 75

16-25 68 (39,8) 100 7 10,3 61 90 18 26,4 43 63,2

26-35 48 (28) 100 4 8,3 44 91,6 15 31,2 29 60,4

>36 (от 36 до 43) 15(8,7) 10 0 1 6,6 14 93 5 33,3 9 60

Всего Абс.(Отн.%) 171 (100) - 29(16,9) - 142 (83) - 40 (23,4) - 102 (59,6) -

Таблица № 8

Распределение онкоурологическон больных в зависимости от количества удаленных ЛЦ, частоты выявления ЛЦ и проведенного лечения или динамического ультразвукового наблюдения

Число удаленных ЛУ Количество больных ЛЦ не было ЛЦ было Тактика при выявлении лимфоцеле

Проведено лечение инвазивными методиками Проведено динамическое наблюдение

Абс.(Отн.%) % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

< 10 12 (6,7) 100 7 58,3 4 33,3 0 0 4 33,3

10-15 16(9) 100 3 18,7 14 87,5 6 37,5 8 50

16-25 70 (40,2) 100 3 4,3 67 95,7 24 34,2 43 61,4

26-35 56 (32,1) 100 2 3,5 54 96,4 19 34 35 62,5

>36 (от 36 до 46) 21 (12) 100 0 0 21 100 9 42,8 12 57,1

Всего Абс.(Отн.%) 175 (100) - 15(8,6) - 160 (91,4) - 58 (33,1) - 102(58,3) -

Предоперационная лучевая терапия выполнена у 4 больных. Из них у 3 (75%) - в послеоперационном периоде обнаружены ЛЦ. При динамическом наблюдении за больными с ЛЦ воспалительных изменений и показаний к лечению локальных скоплений лимфы не выявлено.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что лимфоцеле у пациенток с онкогинекологической патологией и различными предоперационными схемами лечения (в том числе и с предоперационной лучевой терапией) возникают с такой же частотой, что и у больных, получавших только хирургическое лечение, то есть варианты предоперационного лечения не влияют на возникновение лимфоцеле.

Результаты обследования онкогинекологических больных в процессе проведения ЛТ при различных схемах лечения представлены в таблице № 9.

Послеоперационная лучевая терапия после тазовой лимфодиссекции проведена 57 онкоурологическим пациентам, страдающим раком предстательной железы, из них 5 - перенесли радикальную простатэктомию, а 52 - лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию.

В периоде после операции лимфоцеле сформировались у 51 (89,4%) из 57 больных, а необходимость в проведении лечения пациентов с локальным скоплением лимфы возникла у 16 (28%); в связи с чем, лимфоцеле было купировано еще до начала лучевого лечения, применяя методики под контролем сонографии

Таким образом, к началу лучевой терапии только у 35 (61,4%) из 57 больных определялись лимфатические полости.

При динамических ультразвуковых наблюдениях за пациентами с ЛЦ на фоне проведения лучевой терапии, не отмечалось осложнений связанных с лимфатическими полостями и необходимости в лечении не возникало.

Полученные данные представлены в таблице № 10.

У больных, входящих в исследование с РЭ, РПЖ, РМП -предоперационного химиолучевого лечения не проводилось.

Таким образом, среди обследованных больных, не возникло описанных в литературе вторичных осложнений, связанных с лимфатическим скоплением, таких как кишечная непроходимость, аррозивное кровотечение, венозный тромбоз. Вероятно, это можно объяснить своевременной диагностикой и лечением лимфоцеле.

Ни в одном из наблюдений нами не отмечено возникновения ранних или поздних осложнений при использовании инвазивных методик под контролем ультразвукового исследования, связанных с ранением полого органа или магистрального сосуда.

В ходе работы установлено, что прямое воздействие на формирование лимфоцеле оказывало количество удаляемых лимфатических узлов во время операции. Рост и вес пациентов не влияли на образование лимфатических полостей.

Таблица № 9

Распределение пациентов с онкогинекологической патологией в зависимости от характера перенесенного предоперационного лечения (в том числе лучевой терапии)

Вид лечения перед ЛТ Количество больных Число больных с ЛЦ Воспалительные изменения ЛЦ во время проведения ЛТ Инвазивное лечение ЛЦ Динамическое наблюдение за больными с ЛЦ

Абс % Абс. % Абс. % Абс. % Лбе. %

Операция с тазовой ЛЭ 37 100 31 83,7 2 5,4 1 2,7 30 81

ХЛТ+ операция с тазовой ЛЭ 15 100 12 80 - - - - 12 80

ЛТЯ + ЛТ

операция с тазовой ЛЭ ¡3 100 10 76,9 1 7,6 - - 10 76,9

ЛТ + операция с тазовой ЛЭ 4 100 3 75 - - - - 3 75

Всего Абс. (Отн.%) 69 (100) - 56(81,1) - 3 (4,3) - 1 (1,4) - 55 (79,7) -

Таблица № 10

Распределение пациентов перенесших тазовую лимфаденэктомию и лучевую терапию по поводу рака предстательной железы

Объем оперативного вмешательства Число больных во время проведения ЛТ Число больных с ЛЦв послеоперационном периоде Число больных которым проведено лечение ЛЦ в послеоперационном периоде Число больных с ЛЦ при ЛТ Число больных с воспалительными изменениями ЛЦ во время проведения ЛТ Тактика ведения больных с ЛЦ во время проведения ЛТ

Инвазив- ное вмешательство Динамические наблюдения

РПЭ 5 5 1 4 0 0 4

лтлэ 52 46 15 31 0 0 31

Всего абс.(отн.%) 57 (100) 51 (89,4) 16(28) 35(61,4) 0 0 35(61,4)

Для обнаружения связи между проведенным лечением и формированием лимфоцеле, был проведен анализ, который показал, что предоперационная и послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия не влияла на частоту формирования и необходимость лечения лимфоцеле. У больных перенесших предоперационную лучевую терапию лимфоцеле определялись с такой же частотой, как и у больных только после хирургического лечения.

Подводя итоги собственного исследования, можно заключить, что предложенная и разработанная ультразвуковая методика, использованная у пациентов после хирургических вмешательств, сопровождающихся тазовой лимфаденэктомией, позволила диагностировать и эффективно устранить сформировавшиеся лимфоцеле.

ВЫВОДЫ

1. Частота локального скопления лимфы у онкогинекологических и онкоурологических пациентов, перенесших тазовую лимфаденэктомию, составляет 87,2% и зависит от количества удаленных лимфатических узлов. Локализация первичного процесса, объем операции, вес и возраст пациентов не влияют на появление этого осложнения.

2. Применение комплекса ультразвукового исследования с использованием выделенных 3-х типов эхографической картины лимфоцеле позволяет определять рациональную тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

3. Показанием к проведению инвазивного лечения лимфоцеле методиками аспирационной пункции и дренирования или их сочетанию под контролем ультразвукового метода являются признаки прогрессивно нарастающего локального поступления лимфы (76,5%), уретеропиелокаликулэктазии (29,5%), сдавления подвздошных сосудов (13,2%), воспалительных изменений в лимфоцеле (7,1%).

4. Лечение лимфоцеле инвазивными методиками под контролем УЗИ потребовалось в 28,3% случаев: применение аспирационной пункции - в 29,5%; использование дренажа типа «pig tail» - в 27,5%; последовательное применение двух методик лечения (аспирационной пункции и дренировании) - в 42,8%.

5. Эффективность аспирационной пункции составила 41%; успешность методики зависела от эхографической картины типа лимфоцеле (при I типе -неэффективно, при II типе - 10,5%, при III типе - 86,2%).

6. Эффективность дренирования соответствовала 100%, при этом результативность данной методики была также связана с эхографической картиной типа лимфоцеле (при I типе - 100%, при II типе - 89,4%, при III типе - 13,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, перенесшим тазовую лимфаденэктомию, необходимо обязательное ультразвуковое динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения лимфоцеле с целью профилактики возможных вторичных осложнений.

2. Динамическое ультразвуковое наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции либо через 2-3 дня после удаления дренажа.

3. В зону ультразвукового исследования должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.

4. В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом ультразвуковом осмотре целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.

5. Для определения тактики ведения больных с лимфоцеле следует пользоваться выделенными тремя типами эхографической картины лимфоцеле, а именно:

• эхографическая картина I типа - лимфоцеле с жидкостным содержимым,

• эхографическая картина II тип - лимфоцеле с начальными признаками организации (начало формирования капсулы),

• эхографическая картина III тип - лимфоцеле с признаками организации.

6. Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление эхографической картины лимфоцеле III или II типа; признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15смЗ. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливается дренаж.

7. Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служит: эхографическая картина лимфоцеле любого типа; тенденция к прогрессивному поступлению лимфы; неэффективность аспирационных пункций; признаки уретеропиелокаликулэктазии; сдавление подвздошных сосудов; воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме большем 15смЗ.

8. При ведении пациентов с дренажом рекомендуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики; 2 раза в день освобождать полиэтиленовое приспособление для сбора отделяемого из дренажа и вести учет его количества; регулярно обрабатывать кожу в месте установки дренажа с последующим наложением асептической повязки; измерять температуру тела больного; проводить ультразвуковые осмотры каждые 4-6

дней, а также перед удалением дренажа; в случае нарастания жидкой части лимфы, проводить аспирацию содержимого шприцом. При воспалительных изменениях показана антибактериальная терапия.

9. Длительность нахождения дренажа типа «pig tail» определяется уменьшением количества отделяемого из него за сутки. Показаниями к удалению дренажа является прекращение выделения из последнего лимфы и отсутствие ее накопления по ультразвуковым признакам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Инвазивная эхография после расширенной тазовой лимфаденэктомии в оккогинекологии и онкоурологии (соавт. Степанов С.О.) // Материалы научно-практической конференции: «5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 1821 Сентября 2007г.» М., 2007., с.266

2. Инвазивная эхография после расширенной тазовой лимфаденэктомии в онкогинекологии и онкоурологии (соавт. Степанов С.О.) // Материалы научно-практической конференции: «Ультразвуковая и функциональная диагностика» М., 2007., №4.,с. 265

3. Ультразвуковая диагностика и лечение лимфоцеле после онкоурологических операций (соавт. Степанов С.О., Русаков И.Г) // Российский онкологический журнал М., 2009, № 2, С. 41-45.

4. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операции, (соавт. Степанов С.О., Новикова Е.Г.) // Сибирский онкологический журнал, 2009, № 2, С. 25-30.

5. Тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций с использованием ультразвукового метода (соавт. Степанов С.О., Новикова Е.Г.) // Материалы научно-практической конференции: «7 съезд онкологов России. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. 29-30 октября 2009г.» М., 2009, № 2, С. 73

Подписано в печать 10.02.2010 г.

Заказ №3251 Тираж: 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

До настоящего времени при лечении онкологических больных основным методом является хирургический, как самостоятельный, так в комбинации или в комплексе с другими видами терапии (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2007.; Чиссов В.И., Давыдов М.И. 2008). Тазовая лимфаденэктомия — составная часть радикальных операций в онкогинекологии и онкоурологии. Она является не только лечебным, но и диагностическим методом, так как несет важную информацию о стадии процесса. Известно, что метастатическое поражение лимфатических узлов ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания и его своевременное выявление позволяет внести изменения в план лечения конкретного пациента [Новикова Е.Г. с соавт., 2008.; Русаков И.Г. с соавт. 2008; Stein J.P.,et. al., 2006х; Klevecka V., et.al., 2007].

Однако, по данным ряда авторов, выполнение тазовой лимфаденэктомии (стандартной или расширенной) приводит к увеличению объема и длительности лимфореи у больных, и в связи с этим к увеличению частоты формирования лимфоцеле (до 15% случаев), одного из серьезных осложнений данного хирургического вмешательства [Вишневская Е.Е. 2002, Тархов A.B. 2005., Панов A.B. 2008.,Solberq А. 2003., Elsandabesee D. 2004].

Причиной возникновения лимфоцеле (ЛЦ) является пересечение лимфатических сосудов во время оперативного вмешательства и скопление лимфы в области обтураторной ямки, по ходу подвздошных сосудов - в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Со временем, естественная полость для скопления жидкости может становиться замкнутой, и лимфа, оттекающая от прямой кишки, нижних конечностей, промежности, мочевого пузыря (если он не удален оперативным путем) скапливается в данных полостях. Важную роль при этом имеет и обычная способность организма к реабсорбции жидкостных структур, нарушение которой лишь провоцирует накопление лимфы.

Послеоперационные ЛЦ по своей природе являются ложными кистами, поскольку в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а составляющая стенку кисты плотная соединительнотканная капсула формируется из свернувшихся сгустков фибрина, которыми богата лимфа. Капсула ЛЦ состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, стенками которой являются органы и структуры, между и/или вокруг которых формируется лимфатическая полость.

Клиническая картина ЛЦ достаточно разнообразна, вначале течение всегда бессимптомно. Небольшие лимфатические полости могут самопроизвольно регрессировать. Увеличение их размеров - приводит к формированию вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. В этот период больные предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, распирания или тупые боли в месте скопления лимфы, носящие постоянный характер. Возможно появление отечных явлений нижних конечностей (чаще с одной стороны), мягких тканей лона, половых губ (чаще больших), мошонки.

Дальнейшее накопление лимфы в замкнутом пространстве провоцирует более тяжелые осложнения. По литературным данным, выраженное давление на мочеточники может привести к их стенозу и появлению признаков гидронефроза (15,1%); сдавление подвздошных вен нарушает кровообращение в них, что является благоприятным фоном присоединения венозного тромбоза и /или стойкого отека нижних конечностей (5,5%); также возможно развитие кишечной непроходимости (1,6%). Кроме того, вследствие бактериального инфицирования лимфатической полости формируется абсцесс (11,1%) [Pepper RJ., et.al., 2005; Wu К, et.al., 2006; Bianek-Bodzak A. et.al., 2006; Tsuji Y., et.al., 2007].

В последнее десятилетие авторы практически единодушны, во мнении, что для- своевременного выявления ЛЦ; наиболее эффективным и безопасным для больных методом является ультразвуковое исследование. Эхография позволяет выявить ЛЦ независимо от локализации и размера, проследить за его развитием, оценить окружающие органы и структуры (в. том- числе мочевыделительную и сосудистые системы) К достоинствам этого метода несомненно относится возможность, многократных исследований (динамических: наблюдений); в том числе и за контролем эффективности: проводимой терапии [Sun;GHj etial., 2003;Jae-Kyu, étal:, 2005, Bianek-Bodzak A. et.al., 2006].

Существуют консервативный- и хирургический методы лечения; лимфоцеле. В имеющихся публикациях описывают различные методики и их комбинации, но обычно единственным эффективным; способом»: лечения* считают хирургическое: вмешательство. Показанием к операции служат: признаки гидронефроза или пиелонефроза, нагноение лимфатической: полости, упорные отеки нижних конечностей со? сдавлением подвздошных сосудов, симптомы кишечной непроходимости.,. Операции проводятся' открытым и лапароскопическим способом- с применением методик; марсупиализации: или дренирования,- [Kurata H¡ et:al., 2003; Varga Z. et.al.,. 2006, Mekaru К, et.al., 2008].

В настоящее время-В!КЛИническошонкологии продолжаетсяфазработка; и внедрение эффективных малотравматичных методов? лечения послеоперационных осложнений^. Одним из; направлений является: использование нехирургического лечения под контролем ультразвукового; исследования, позволяющего избежать нежелательного повторного-оперативного вмешательства у тяжелых онкологических больных.

Несмотря на широкое использование: современной* сонографии ее применение, для лечения: лимфоцеле у больных перенесших , тазовую лимфаденэктомию остается практически не освещенной. Имеются единичные публикации, которые не отражают всех аспектов: данной темы, нет четких методических указаний к выполнению диагностических и лечебных процедур.

Таким образом, проблема послеоперационных лимфоцеле является актуальной и представляет большой научный и практический интерес. Требуется углубленное исследование целого ряда вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого осложнения.

Цель исследования

Изучение эффективности ультразвукового метода в диагностике и лечении лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных после операций с тазовой лимфаденэктомией.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс ультразвуковой диагностики в послеоперационном периоде у больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию;

2. Разработать эхографическую семиотику лимфоцеле, используя современные методики ультразвукового сканирования;

3. Определить показания и разработать рациональную тактику лечения больных с лимфоцеле;

4. Изучить клиническую эффективность разработанных и усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем ультразвукового метода.

Научная новизна

На основании исследования большого клинического материала разработана ультразвуковая методика диагностики лимфоцеле у онкогинекологических и онкоурологических больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию.

Впервые выделено три типа лимфоцеле на основе ультразвуковой семиотики и в зависимости от каждого из них определен способ лечения с помощью разработанной и усовершенствованной методики под контролем ультразвукового метода.

Впервые предложена рациональная тактика ведения пациентов с лимфоцеле после тазовой лимфаденэктомии под контролем ультразвукового метода.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного лечения лимфоцеле, которые формируются после тазовой лимфаденэктомии у онкологических пациентов. Решение данной проблемы достигается с помощью разработанной семиотики ультразвукового изображения и методики ультразвуковой диагностики лимфоцеле у пациентов после тазовой лимфаденэктомии, определения тактики ведения данных больных и подхода к лечению при помощи усовершенствованных инвазивных методик под контролем ультразвукового метода.

Использование разработанной ультразвуковой методики диагностики лимфоцеле позволяет определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента после тазовой лимфодиссекции, что способствует сокращению сроков медицинской реабилитации больных.

Разработаны практические рекомендации для внедрения данных методик в клиническую практику.

Выводы

1. Частота локального скопления лимфы у онкогинекологических и онкоурологических пациентов, перенесших тазовую лимфаденэктомию, составляет 87,2% и зависит от количества удаленных лимфатических узлов. Локализация первичного процесса, объем операции, вес и возраст пациентов не влияют на появление этого осложнения.

2. Применение комплекса ультразвукового исследования с использованием выделенных 3-х типов лимфоцеле позволяет определять рациональную тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

3. Показанием к проведению инвазивного лечения лимфоцеле методиками аспирационной пункции и дренирования или их сочетанию под контролем ультразвукового метода являются признаки прогрессивно нарастающего локального поступления лимфы (76,5%), уретеропиелокаликулэктазии (29,5%), сдавления подвздошных сосудов (13,2%), воспалительных изменений в лимфоцеле (7,1%).

4. Лечение лимфоцеле инвазивными методиками под контролем УЗИ потребовалось в 28,3% случаев: применение аспирационной пункции - в 29,5%; использование дренажа типа «pig tail» - в 27,5%; последовательное применение двух методик лечения (аспирационной пункции и дренировании) - в 42,8%.

5. Эффективность аспирационной пункции составила 41%; успешность методики зависела от типа лимфоцеле (при I типе — неэффективно, при II -10,5%, при III - 86,2%).

6. Эффективность дренирования соответствовала 100%, при этом результативность данной методики была также связана с типом лимфоцеле (при I типе - 100%, при II - 89,4%, при III - 13,7%).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам перенесшим тазовую лимфаденэктомию необходимо обязательное ультразвуковое динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения лимфоцеле с целью профилактики возможных вторичных осложнений.

2. Динамическое ультразвуковое наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции, либо через 2-3 дня после удаления дренажа.

3. В зону ультразвукового исследования должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.

4. В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом ультразвуковом осмотре, целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.

5. Для определения тактики ведения больных с лимфоцеле следует пользоваться выделенными тремя типами эхографической картины лимфоцеле, а именно:

• эхографическая картина I типа - лимфоцеле с жидкостным содержимым,

• эхографическая картина II тип - лимфоцеле с начальными признаками организации (начало формирования капсулы),

• эхографическая картина III тип - лимфоцеле с признаками организации.

6. Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление лимфоцеле III или II типа; признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15смЗ. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливается дренаж.

7. Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служит: лимфоцеле любого типа; тенденция к прогрессивному поступлению лимфы; неэффективность аспирационных пункций; признаки уретеропиелокаликулэктазии; сдавление подвздошных сосудов; воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме большем 15смЗ.

8. При ведении пациентов с дренажом рекомендуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики; 2 раза в день освобождать полиэтиленовое приспособление для сбора отделяемого из дренажа и вести учет его количества; регулярно обрабатывать кожу в месте установки дренажа с последующим наложением асептической повязки; измерять температуру тела больного; проводить ультразвуковые осмотры каждые 4-6 дней, а также перед удалением дренажа; в случае нарастания жидкой части лимфы, проводить аспирацию содержимого шприцом. При воспалительных изменениях показана антибактериальная терапия.

9. Длительность нахождения дренажа типа «pig tail» определяется уменьшением количества отделяемого из него за сутки. Показаниями к удалению дренажа является прекращение выделения из последнего лимфы и отсутствие ее накопления по ультразвуковым признакам.