Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (клинико - анатомическое исследование).

Филимонова, Мария Николаевна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (клинико - анатомическое исследование).

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Филимонова, Мария Николаевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (клинико - анатомическое исследование).

003489009

На правах рукописи

ФИЛИМОНОВА МАРИЯ НИКОЛАЕВНА

НЕСВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА ОСЕВЫМИ МЫШЕЧНЫМИ ЛОСКУТАМИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ СТОПЫ

(клинико-анатомическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕН 2009

Санкт-Петербург - 2009

003489009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич доктор медицинских наук, профессор КОЧИШ Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

КОРЫШКОВ Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор ПАЩЕНКО Павел Степанович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится 29 декабря 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ^Р'Я^ЗР^^^У Кузнецов И. А.

Актуальность исследования

Лечение остеомиелита является одной из древнейших проблем медицины, которая не решена до настоящего времени и остается весьма актуальной в наши дни (Гринев М.В., 1969, Линник С.А. с соавт., 2000, Никитин Г.Д. с соавт, 2002). В структуре гнойно-септических заболеваний остеомиелит занимает одно из ведущих мест, причем поражение костей нижних конечностей наблюдается особенно часто и составляет более 60%. При этом страдают преимущественно дистальные отделы конечности - голень и стопа. По данным различных авторов частота поражения этих сегментов хроническим остеомиелитом не имеет тенденции к снижению, а при тяжелых повреждениях голени и стопы остеомиелит развивается в 22,4 - 38,2% случаев (Гринев М.В., 1969, Каплан A.B., 1985, Брюсов Ц.Г., 1996).

Доминирующей причиной развития остеомиелита стопы, как в мирное, так и в военное время является механическая травма, получаемая вследствие падения с высоты на пятки (кататравма), а также при непосредственном ударе или сдавлении стопы тяжелыми предметами, сопровождающимися разрушением ее тканей. Эти виды повреждений составляют в общей структуре от 4% до 16,3% от всех переломов костей нижних конечностей (Панков И.О., 2000; Юркевич В.В., 2000; Дрягин В.Г., 2001; Корышков H.A., 2002,2006; А1-Mudhaffar M., 2000; Ricci W.M., 2002).

Частота встречаемости хронического посттравматического остеомиелита стопы, развившегося после тяжелых открытых переломов костей или глубоких термических поражений этого сегмента, варьирует от 28 до 55%, а по отношению к остеомиелиту всех локализаций он составляет от 3,8 до 21,3% (Линник С.А. с соавт., 2000, Никитин. Г.Д. с соавт., 2002). Необходимо также особо отметить высокую социальную значимость остеомиелита стопы, при котором инвалидность получают от 25 до 50% больных (Каплан A.B., 1985, Линник С.А. с соавт., 2000; Шаповалов В.М., 2000, Henke Р.К., 2005).

Таким образом, по числу неблагоприятных исходов лечения, количеству рецидивов и длительности заболевания хронический остеомиелит остается труднейшим вопросом современной травматологии и ортопедии (Кутан A.A., Мосиенко Н.И., 2000). При этом наибольшие сложности возникают при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом в нижней трети голени и на стопе, где особенно остро ощущается недостаток пластического материала для заполнения костных полостей, образующихся после радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Фомин Н.Ф. с соавт., 2006; Козлов И.В., 2008).

Новые возможности в лечении больных рассматриваемой категории открылись благодаря внедрению в клиническую практику пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита, надежно кровоснабжаемыми комплексами тканей (Олекас Ю.Ю., 1987, Пшениснов К.П, 1992; Белоусов А.Е., 1998; Юркевич В.В., 2000; Тихилов P.M. с соавт., 2005; Mathes S.J, 1982; Khouri R.K., 1989; Musharafteh R., 1999). При этом большинство хирургов отдают предпочтение осевым мышечным или кожно-мышечньш тканевым комплексам с учетом хорошего кровоснабжения и высокой пластичности мышечной ткани, а также ее способности активно резорбировать раневой экссудат (Виткус К. с соавт., 1985; Пашинцева H.H., 1995; Mathes S.J. et al., 1982; Anthony J.P. et al., 1991). Считается, что стойкая ремиссия или даже полное излечение остеомиелита достигается за счет противодействия активно пролиферирующих тканей осевого мышечного лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003; Heller L., Levin L.S., 2001).

В настоящее время существуют два основных метода пластики мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения: свободная их пересад-

ка, предполагающая пересечение и анастомозирование питающих лоскут сосудов с артериями и венами реципиентной области (Ткаченко С.С., Белоусов А.Е, 1982; 1984, Вихриев B.C., 1986; Миначенко В.К., Пшениснов К.П., 1988; Daniel R., Taylor G.I., 1982; O'Brien В., Morrison W.A., 1987) и несвободная пластика посредством перемещения на постоянной питающей ножке (Неро-беев А.И., 1988; Кичемасов С.Х., 1990; Белоусов А.Е. 1998; Кочиш А.Ю., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008; Hendel P.M., Bunche HJ. 1980; Jeng S.F., Wei F.C., 1997, 1998). В последние годы, по мере накопления опыта использования осевых мышечных лоскутов в хирургическом лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами тканей нижних конечностей происходят значительные изменения во взглядах на некоторые важные аспекты этой проблемы (Белоусов А.Е., 1998, Кочищ А.Ю., 2003; Козлов И.В., 2008).

Во-первых, пересматривается соотношение между свободной и несвободной пересадкой мышечных лоскутов в сторону увеличения частоты применения более простых и надежных операций несвободной пластики. Однако при этом отсутствуют четкие показания и противопоказания к каждому из рассматриваемых способов, что влечет за собой бессистемное их использование, снижающее эффективность реконструктивных операций. Во-вторых, варианты изолированного или совместного применения собственных мышц стопы для пломбировки костных полостей у пациентов с остеомиелитом этого сегмента недостаточно обоснованы с анатомических позиций, что сдерживает их широкое клиническое использование. В-третьих, отсутствуют обоснованные с анатомо-клинических позиций схемы применения различных осевых мышечных лоскутов с целью замещения остеомиелитических дефектов стопы в зависимости от их размеров и локализации.

Перечисленные нерешенные вопросы хирургического лечения больных с остеомиелитом костей стопы определили цель и задачи нашего диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с остеомиелитом стопы за счет внедрения в клиническую практику обоснованных с анатомо-клинических позиций рациональных вариантов замещения костных полостей посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.

Задачи исследования:

1. Изучить посредством прикладного топографо-анатомического исследования особенности кровоснабжения мышц стопы применительно к возможностям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.

2. Выполнить топографо-анатомические обоснования и апробировать в клинике рациональные варианты пластического замещения костных полос1 тей у больных с остеомиелитом стопы.

3. Провести сравнительную оценку эффективности операций несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами и традиционного оперативного лечения пациентов с остеомиелитом стопы.

4. Предложить рациональные варианты и схемы замещения остеомие-литических дефектов костей стопы различной локализации посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.

Научная новизна

Проведенные топографо-анатомические исследования позволили выявить и уточнить важные детали микрохирургической анатомии некоторых мышц стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.

На основании сделанных топографо-анатомических обоснований и их успешной клинической апробации предложены схемы возможных вариантов миопластического замещения костных полостей у больных с остеомиелитом стопы с учетом величины и локализации таких дефектов.

Проведена сравнительная оценка эффективности операций радикальной хирургической обработки очага остеомиелита без замещения костной

полости и с выполнением несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами у пациентов с остеомиелитом стопы, уточнены показания и противопоказания к применению таких оперативных вмешательств.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику новых вариантов несвободной пластики мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения расширило арсенал реконструктивных операций, применяющихся для замещения ос-теомиелитических дефектов костей стопы.

Уточнение показаний к использованию несвободной пластики мышечными лоскутами у пациентов с остеомиелитическими дефектами костей стопы способствовало рациональному применению этих реконструктивных операций, что создает условия для снижения количества ошибок и осложнений при их выполнении.

Разработанные варианты и схемы миопластического замещения костных полостей у пациентов с остеомиелитом стопы позволили улучшить результаты лечения этой категории больных по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых применялась традиционная методика оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Донорский потенциал стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами позволяет замещать остеомиели-тические дефекты костей объемом до 20 - 25 см3 во всех отделах стопы.

Использование осевых мышечных лоскутов со стопы для замещения остеомиелитических дефектов на этом сегменте, образовавшихся после радикальной хирургической обработки инфекционных очагов, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционная методика, предполагающая лишь хирургическую обработку и дренирование ран.

Пластика осевыми мышечными лоскутами после радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита на стопе является эффективным

методом лечения, позволяющим добиться хороших результатов в 75,9% случаев и снизить частоту рецидивов инфекционного процесса до 6,9%.

Апробация и реализация диссертационной работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Конференции молодых ученых в рамках XIV Международного конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008) и на П-ой Международной конференции Общества хирурги стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы от1 деления гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 210 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 264 источника: 146 - отечественных и 118 - иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ приведены статистические данные по частоте развития остеомиелита стопы. Дан исторический обзор различных методов его лечения, в том числе в хронологическом порядке освещено развитие методов пластического замещения дефектов, формирующихся в результате хирургической обработки остеомиелитических очагов. Отмечена высокая эффективность методик замещения остеомиелитических дефектов комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения. Рассмотрены донорские возможности стопы применительно к несвободной пластике осевыми мышечными лоскутами.

Анализ изученных публикаций показал, что в настоящее время соотношение между свободной и несвободной пересадкой осевых мышечных лоскутов пересматривается в сторону увеличения частоты применения более простых и надежных операций несвободной пластики. При этом отсутствуют четкие показания и противопоказания к использованию каждого из этих способов. Варианты изолированного или совместного применения собственных мышц стопы для пломбировки костных полостей у пациентов с остеомиелитом этого сегмента недостаточно обоснованы с анатомических позиций, что сдерживает их широкое клиническое применение. Отсутствуют обоснованные с анатомо-клинических позиций схемы применения различных осевых мышечных лоскутов для замещения остеомиелитических дефектов стопы в зависимости от их размеров и локализации. Все вышесказанное послужило основанием для планирования настоящего диссертационного исследования.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы выполненного клинико-анатомического исследования, включавшего две взаимосвязанные части - топографо-анатомическую и клиническую, объединенные общей целью и единой направленностью поставленных задач.

Анатомическая часть работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (заведующий - профессор Н.Ф.Фомин). Она включала две се-

рии исследований проведенных на 26 нижних конечностях (11 правых и 15 левых), взятых от 12 фиксированных и 7 нефиксированных трупов людей, умерших в возрасте от 28 до 87 лет от различных заболеваний и травм, не связанных с поражением периферических кровеносных сосудов.

В ходе первой серии исследований, выполненных на нефиксированном анатомическом материале, прицельно изучали детали сосудистого снабжения некоторых мышц, в частности: короткого разгибателя большого пальца стопы, короткого разгибателя пальцев, короткого сгибателя пальцев, а также мышц, отводящих большой палец и мизинец стопы. Питающие сосуды указанных мышц, а также их источники - медиальный и латеральный подошвенные а также тыльный сосудистый пучки стопы исследовали применительно к возможностям формирования и пересадки осевых мышечных лоскутов на проксимальной или на дистальной питающей сосудистой ножке.

Для инъекции артериального русла в первой серии применяли: натуральный белый латекс «Ревультекс»; его смесь с черной тушью в соотношении 5:1; а также смесь жидкого силикона с красной тушью в соотношении 1:10. Полученная инъекционная масса, проникая в артериальные сосуды, делала их прочными, эластичными и достаточно контрастными. Далее выполняли прецизионное препарирование с использованием средств оптического увеличения (бинокулярная лупа ЛБВО); экспериментальное формирование на части препаратов различных осевых мышечных лоскутов стопы; измерения, фотографирование препаратов; протоколирование и статистическую обработку количественных данных. Кроме того, измеряли общие размеры изучавшихся мышц стопы и их объем путем вытеснения жидкости. При этом особое внимание уделяли измерению не только общего объема каждой из мышц, но и объема их «полезной части», которая может быть использована в ходе операций для заполнения костных полостей.

Вторая серия анатомических исследований включала моделирование на фиксированном анатомическом материале различных вариантов несвободной

пересадки осевых мышечных лоскутов, как в изолированном варианте, так и в различных их комбинациях. При этом изучали возможности замещения костных полостей в трех отделах стопы: переднем, включающем плюсневые кости и фаланги пальцев, среднем отделе, включающем кости предплюсны, а также в заднем отделе, объединяющем пяточную и таранную кости. Задний отдел стопы, в свою очередь, подразделяли на латеральную, медиальную, заднюю и подошвенную поверхности. Кроме того, в области голеностопного сустава исследовали возможности несвободной мышечной пластики в области медиальной и латеральной лодыжек. Особое внимание в ходе этих исследований уделяли возможной длине сосудистой ножки и дуге ротации моделировавшихся лоскутов, от которых зависели возможности их пересадки в те или иные области стопы с сохранением осевых питающих сосудов. Получен-

ные данные использовали в дальнейшем для обоснования рациональных схем несвободной мышечной пластики у пациентов с остеомиелитом стопы.

Объектом клинической части исследования явились 29 пациентов с рассматриваемой патологией, которым в период с 2004 по 2009 годы в клинике ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» были выполнены операции замещения 29 обработанных остеомиелитических подостей с использованием 30 осевых мышечных лоскутов стопы. Среди них было 20 мужчин (69%) и 9 женщин (31%). Их средний возраст составил 37,8±13,1 лет (от 19 до 63 лет).

В исследование были включены пациенты с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, а также с указанной патологией, развившейся на фоне нейротрофических поражений нижних конечностей. По типу остеомиелитического очага были отмечены в соответствии с классификацией Оегпу О.-Маёег (1985) пять наблюдений (17,24%) с процессом «поверхностного» типа и 24 случая (82,75%) с остеомиелитом «локализованного» типа при наличии костной полости. По локализации остеомиелитические дефекты разделяли по отделам и поверхностям стопы, как и в анатомической части исследования. Общее количество пациентов с костными полостями на стопе

составило 26, а еще в трех случаях остеомиелитические дефекты локализовались в области медиальной или латеральной лодыжки.

В исследование была включена также группа сравнения, представленная 30 пациентами с остеомиелитом стопы, которым проводилась только радикальная хирургическая обработка инфекционных очагов и их дренирование без пластического этапа. Анализ данных в этой группе проводился на основании ретроспективного изучения историй болезни и оценки отдаленных результатов лечения путем контрольных осмотров. Среди пациентов группы сравнения было 19 мужчин (63,3%), и 11 женщин (36,6%). Средний возраст составил 41,3±12,7 лет (от 23 до 73 лет).

В клинической части работы применяли клинический, лабораторный,' микробиологический методы исследований, а также лучевую диагностику (рентгенография, компьютерная томография и ультразвуковые исследования) и статистические методики обработки количественных данных.

Послеоперационное наблюдение предполагало выделение периода ранних послеоперационных осложнений в сроки до 10 суток и периода поздних осложнений (с одиннадцатых суток после операции). Имевшиеся осложнения анализировали с целью разработки мер по их профилактике.

Результаты лечения оценивали непосредственно при выписке из стационара, в ближайший период - до года с момента операции и в отдаленный период - от года до пяти лет после операции. При этом использовали следующие оценочные категории: «хороший результат» - полноценность кожного покрова при отсутствии воспалительного процесса и отсутствии трофических изменений тканей, полноценная опора на оперированную конечность, отсутствие болевого синдрома при ходьбе; «удовлетворительный» - полное заживление ран с возможной рубцовой деформацией мягких тканей и отсутствие воспалительного процесса при возможных трофических изменениях покровных тканей, умеренно выраженный болевой синдром при ходьбе и «неудовлетворительный» - рецидив остеомиелита.

В третьей главе диссертации представлены результаты прикладных топографо-анатомических исследований, выполненных на стопе и составивших анатомическую часть диссертационной работы.

Прицельное изучение пяти поверхностно расположенных мышц стопы применительно к возможностям их использования в качестве пластического материала для операций несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами позволило уточнить их общие размеры и объем, а также определить объем той «полезной» части мышечного брюшка, которая может быть использована для заполнения костных полостей. Результаты проведенных измерений представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Размеры и объемы изученных осевых мышечных лоскутов стопы.

Лоскуты на основе мышц стопы Длина мышечных лоскутов (см) Общий объем лоскута (см3) Объем «полезной части» лоскута (см3)

Вариабельность М±БО Вариабельность М±5Б Вариабельность М±БО

КРБПС+ КРП 5,0-7,2 6,3±0,7 5,5-11 7,95±2,1 5,5-11 7,95±2,1

МОБПС 7,0-12 9,5±2,4 12-16 14,41±1,3 7-13 10,4±1,8

МОМС 6,5 -12 9,5±2,3 11-15 13,8±1,3 7-11 9,1±1,5

КСП 6,2-9,1 7,8±0,7 16-23 19,3±2,2 13-19 14,8±1,9

Половина КСП 6,2-9,1 7,8±0,7 6-10 7,3±1,5 4-8 5,2±0,7

МОБПС +МОМС - - 23-31 26,5±3,5 14-24 23,5±2,8

Мышцы стопы: КРБПС - короткий разгибатель большого пальца стопы; КРП - короткий разгибатель пальцев; МОБПС - мышца, отводящая большой палец стопы; МОМС - мышца, отводящая мизинец стопы; КСП -короткий сгибатель пальцев.

Прикладные анатомические исследования сосудистого снабжения указанных мышц стопы показали, что каждую из них снабжает, как минимум, один доминантный осевой сосудистый пучок, отходящий от одного из трех основных сосудистых пучков стопы: тыльного, медиального или латерального подошвенного.

Для короткого разгибателя большого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев в состав доминантного питающего сосудистого пучка всегда входила латеральная предплюсневая артерия, образовывавшая один (75% препаратов) или два параллельных ствола (25% препаратов) диаметром от 1,1 до 3,3 мм (средний диаметр - 2,25+0,71 мм). На этой артерии и сопутствующих одноименных венах обе эти рядом расположенные мышцы могут быть выделены и пересажены в составе одного осевого мышечного лоскута.

У мышцы, отводящей большой палец стопы, доминантные органные артерии и вены всегда входили в проксимальную (пяточную) половину брюшка, в зоне, располагающейся на 1,5 - 6 см кпереди от вертикальной линии, проведенной от вершины медиальной лодыжки перпендикулярно К плоскости подошвы. Диаметр питающей мышцу артерии варьировал от 1,2 до 1,8 мм, а ее источником всегда являлась медиальная подошвенная артерия.

Источником доминантных питающих сосудов мышцы, отводящей мизинец стопы, всегда являлись латеральная подошвенная артерия и сопутствующие вены. Наиболее крупные ветви, диаметр которых всегда превышал 1мм, входили в проксимальную половину брюшка этой мышцы на протяжении от места ее прикрепления к пяточной кости до основания пятой плюсневой кости. На части наших препаратов (33,3%) имелся также дополнительный крупный питающий сосудистый пучок, начинавшийся от латеральных подошвенных сосудов и входивший в дистальную треть этой мышцы.

Короткий сгибатель пальцев всегда получал два доминантных сосудистых пучка, оба из которых входили в проксимальную половину мышечного брюшка. Один из этих пучков состоял из ветвей медиальных подошвенных сосудов, а второй отходил от латерального подошвенного сосудистого пучка. Диаметры артерий в доминантных сосудистых пучках варьировали от 1,3 до 1,8 мм. Такая особенность сосудистого снабжения позволила обосновать возможность выделения всей мышцы или одной из ее половин (медиальной

или латеральной) на одном из указанных доминантных сосудистых пучков.

•—?

Изученные детали сосудистого снабжения перечисленных мышц, а также полученные сведения о постоянстве, локализации и диаметрах дис-тальных сосудистых анастомозов на стопе позволили обосновать 16 возможных вариантов несвободной пластики одним из осевых мышечных лоскутов стопы и четыре варианта совместного их использования. Сведения о них представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Обоснованные варианты несвободной пластики

осевыми мышечными лоскутами стопы.

Мышечный лоскут на основе На проксимальной питающей ножке На дистальной питающей ножке

Короткий разгибатель большого пальца стопы + короткий разгибатель пальцев - КРБПС + КРП 1. С пересечением TAC 1. С пересечением TAC 2. Без пересечения TAC на анастомозах ЛППА между плюсневых костей 3. Без пересечения TAC на анастомозе ЛППА, огибающем V плюсневую кость

Мышца, отводящая большой палец стопы-МОБ ПС 1. Без пересечения МПА 2. С пересечением МПА -

Мышца, отводящая мизинец стопы -МОМС 1. Без пересечения ЛПА на проксимальном пучке 2. Без пересечения ЛПА на дистальном пучке 3. С пересечением ЛПА 4. На ветвях ЛППА 1. С пересечением ЛПА

Короткий сгибатель пальцев - КСП (все брюшко или его половина) 1. Без пересечения МПА 2. С пересечением МПА 3. Без пересечения ЛПА 4. С пересечением ЛПА 1. С пересечением ЛПА

Комбинации мышечных лоскутов 1. КРБПС+КРП и МОМС 2. КСП и МОБПС 3. КСП и МОМС 4. МОБПС и МОМС на собственных сосудах 1. КРППС+КРП и МОМС 2. КСП и МОМС

Артерии стопы: TAC - тыльная артерия стопы; МПА - медиальная подошвенная артерия; ЛПА - латеральная подошвенная артерия; ЛППА - лате-

ральная предплюсневая артерия.

Во второй серии анатомических исследований проведенное моделирование операций несвободной пластики различными осевыми мышечными лоскутами позволило уточнить длину их потенциальных сосудистых ножек и определить те области, в которые они могут быть пересажены с сохранением осевых питающих сосудов. Эти области указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Возможные области реконструкции для различных вариантов

несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами стопы.

Локализация Мышечный лоскут

Сегмент Уровень Поверхность На проксимальной ножке На дистальной ножке

Стопа Пяточная область Задняя КРБПС+КРП; МОБПС. -

Подошвенная МОБПС; КСП; МОМС; МОБПС+МОМС; -

Латеральная КРБПС+КРП; МОМС; МОМС+КСП. -

Медиальная КРБПС+КРП; МОБПС; МОБПС+КСП. -

Средний отдел Тыльная МОБПС+МОМС; МОБПС; МОМС. -

Подошвенная МОБПС+МОМС; МОБПС; МОМС; КСП. МОБПС.

Передний отдел Тыльная — КРБПС+КРП; МОМС; МОБПС.

Подошвенная — КРБПС+КРП; МОМС; МОБПС.

Голеностопный сустав Область медиальной лодыжки КРБПС+КРП; МОБПС. —

Область латеральной лодыжки КРБПС+КРП; МОМС.

короткий сгибатель пальцев.

В целом, анатомическая часть диссертационного исследования позволила уточнить ряд деталей микрохирургической анатомии мышц стопы, имеющих важное значение для операций несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами. С анатомических позиций были обоснованы возможные варианты несвободной пересадки таких лоскутов в отдельности и в различных сочетаниях. Было показано, что их использование позволяет замещать костные полости объемом до 25 - 30 см3, расположенные в любых отделах стопы, а также определены потенциальные области реконструкции для каждого из осевых мышечных лоскутов. Сделанные анатомические обоснования послужили основой для разработки с учетом собственного клинического опыта рациональных вариантов и схемы замещения остеомиелитиче-ских дефектов костей стопы посредством операций рассматриваемого типа.

В четвертой главе диссертации представлен анализ результатов 29 операций, выполненных у 29 наших пациентов основной клинической группы с использованием 30 осевых мышечных лоскутов, сформированных на стопе. В ходе этих реконструктивных вмешательств прошли успешную клиническую апробацию все четыре вида осевых мышечных лоскутов, изученных в ходе топографо-анатомических исследований, а также одно из обоснованных сочетаний лоскутов, выделенных на основе мышцы, отводящей большой палец стопы и мышцы, отводящей мизинец стопы.

Следует особо отметить, что все указанные лоскуты были успешно сформированы и пересажены в предварительно обработанные остеомиелити-ческие полости исключительно на проксимальных питающих ножках. При этом ни разу не мобилизовали и не пересекали медиальный или латеральный подошвенный сосудистые пучки, а тыльную артерию стопы и сопутствующие вены мобилизовали не далее, чем на 5 см от места их пересечения. Указанные особенности позволили снизить травматичность реконструктивных операций. Однако они определили возможности клинической апробации лишь четырех из 16 обоснованных вариантов раздельного применения осе-

вых мышечных лоскутов стопы и только одного из четырех рассмотренных вариантов совместного их использования. Виды и количество осевых мышечных лоскутов стопы, успешно прошедших клиническую апробацию, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сведения об осевых мышечных лоскутах, прошедших апробацию в клинике.

Осевые лоскуты Количество Состав лоскута

на основе мышц Общее число % Мышечный Кожно-мышечный

КРБПС+КРП 5 16,66 4 1

МОБПС 7 23,33 7 -

МОМС 14 46,66 14 -

КСП 2 6,66 1 1

МОБПС+МОМС 1 + 1 6,66 1 + 1 -

Итого 30 100 28 2

Мышцы стопы: КРБПС+КРП - короткий разгибатель большого пальца стопы и короткий разгибатель пальцев; МОБПС - мышца, отводящая большой палец стопы; МОМС - мышца, отводящая мизинец стопы; КСП - короткий сгибатель пальцев.

По тканевому составу использованные осевые лоскуты стопы были либо мышечными (93,3%), либо кожно-мышечными (6,7%). Относительно редкое использование кожно-мышечных лоскутов было обусловлено, с одной стороны, сложностью закрытия кожных ран в донорских местах стопы, а, с другой стороны - возможностями выполнения пластики расщепленными кожными аутотрансплантатами поверх пересаженных мышц.

Необходимо отметить, что успешную клиническую апробацию прошли осевые мышечные лоскуты, выделенные на ветвях всех трех основных сосудистых пучков стопы: тыльного, медиального и латерального подошвенных. При этом были использованы два варианта постоянных питающих ножек рассматриваемых лоскутов - исключительно сосудистые ножки (при пересадке островковых лоскутов) и широкие мышечно-сосудистые основания.

Особое внимание при проведении указанных операций уделяли таким характеристикам, как объем и размеры мышечных лоскутов, объем замещаемых ими костных полостей, а также длина сосудистой ножки для каждого из использованных лоскутов, от которой зависела дуга его ротации. При этом данные интраоперационных измерений вполне соответствовали сведениям об объемах мышечных лоскутов, а также о топографии и размерах их питающих сосудов, полученным в ходе топографо-анатомических исследований.

Использованные в ходе оперативных вмешательств методики выделения и формирования осевых мышечных лоскутов, мало отличались от таковых, разработанных и примененных на анатомическом материале. Основным отличием явилось расширение зоны доступа к изучаемым на анатомическом материале мышцам стопы, что было обусловлено необходимостью уточнения некоторых деталей их топографии и особенностей кровоснабжения применительно к возможным вариантам клинического использования лоскутов.

В процессе клинической апробации осевых мышечных лоскутов стопы была доказана возможность замещения посредством несвободной их пересадки остеомиелитических полостей объемом до 15 см3, локализованных на протяжении от среднего отдела стопы до уровня'лодыжек. При этом дуги ротации лоскутов, использованных в клинике, практически не отличались от таковых, установленных в ходе наших анатомических исследований.

Проведенные клинические исследования показали, что решающее значение для выбора оптимального варианта несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами стопы у пациентов с остеомиелитом имеет локализация костной полости и возможность ее замещения посредством пластических ресурсов стопы. С учетом именно этих важнейших показателей, а также основываясь на проведенном анализе выполненных оперативных вмешательств, были разработаны таблицы 5 и 6 со схемами, позволяющими подобрать для каждого конкретного пациента с рассматриваемой патологией наиболее подходящую реконструктивную операцию.

Таблица 5.

Варианты выбора осевого мышечного лоскута при локализации остеомиели-

тических дефектов в области заднего отдела стопы и голеностопного сустава.

Локализация Мышечный лоскут

Уровень Поверхность На проксимальной ножке

Пяточная область Задняя -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС);

Подошвенная -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС); -Короткий сшбатель пальце? (КСП); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС); -Комбинация: МОБПС+МОМС;

Латеральная -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС); -Комбинация: мышца, отводящая мизинец стопы и короткий сгибатель пальцев (МОМС+КСП)

Медиальная -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС); -Комбинация: мышца, отводящая большой палец стопы и короткий сгибатель пальцев (МОБПС+КСП).

Голеностопный сустав Область медиальной лодыжки -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС);

Область латеральной лодыжки -¡к» -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС);

Таблица 6.

Варианты выбора осевого мышечного лоскута при локализации остеомиели-

тичёских дефектов в области переднего и среднего отделов стопы.

Локализация Мышечный лоскут

Уро вень Поверхность

На проксимальной ножке

Сред ний отдел Тыльная -Комбинация: мышца, отводящая большой палец стопы и мышца, отводящая мизинец стопы (МОБПС+МОМС); -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМ С); -КСП и МОБПС; -КСПиМОМС;

Подош венная -Комбинация: мышца, отводящая большой палец стопы и мышца, отводящая мизинец стопы (МОБПС+МОМС); -Мышца, отводящая большой палец стопы (МОБПС); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС); . -Короткий сгибатель пальцев (КСП); -КСП и МОБПС; КСП и МОМС;

На дистальной ножке

Перед ний отдел Тыльная -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Короткий сгибатель пальцев (КСП); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС); КРППС+КРП и МОМС;

Подош венная -Короткий разгибатель пальцев (КРППС+КРП); -Короткий сгибатель пальцев (КСП); -Мышца, отводящая мизинец стопы (МОМС); -КСП и МОМС;

пографо-анатомических обоснований. Она позволила также, с учетом накопленного клинического опыта, обосновать с анатомо-клинических позиций варианты и схемы замещения остеомиелитических дефектов костей стопы различной локализации посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами, что являлось одной из важнейших задач нашего диссертационного исследования.

В пятой главе диссертации представлен анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной клинических груш с учетом характеристики микробного пейзажа в очаге остеомиелита и особенностей чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и антисептикам.

Основную и контрольную группы больных оценивали по таким признакам, как пол, возраст, этиология и длительность процесса, микрофлора, локализация гнойного очага и его размеры. Анализ результатов лечения пациентов основной группы показал отсутствие некрозов пересаженных осевых мышечных лоскутов в раннем послеоперационном периоде. Заживление1 ран первичным натяжением было отмечено у 22 пациентов (75,9%). У 7 больных (24,1%) на третьи - пятые сутки после оперативного лечения имели место небольшие некрозы краев послеоперационной раны с их последующим расхождением. Однако, во всех случаях жизнеспособность мышечных лоскутов не вызывала сомнений, а наличие дефекта мягких тканей не требовало повторных оперативных вмешательств. Проводилось местное лечение сформировавшихся ран, заживление которых благополучно происходило вторичным заживлением. Рецидивов остеомиелитического процесса в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Сроки госпитализации варьировали от 10 до 62 дней, а в среднем составили 34,7±12,5 койко-дней.

Некоторое увеличение сроков госпитализации в основной клинической группе больных было обусловлено необходимостью проведения у них дополнительного предоперационного обследования. Выполнение отсроченной аутодермопластики гранулирующих ран также несколько увеличивало сроки

пребывания пациентов в стационаре. Период реабилитации больных этой группы колебался от 1,5 до 8 месяцев. Сроки наблюдения за ними составили от одного года и двух месяцев до пяти лет.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больных основной группы показало достаточно низкий процент рецидивов остеомиелита. В частности, один такой случай (3,4%) был зафиксирован в течение первого года после реконструктивной операции. Еще один рецидив остеомиелита был выявлен через три года после оперативного вмешательства. Таким образом, общее количество рецидивов составило два (6,9%) из 29 пациентов.

При анализе непосредственных результатов оперативного лечения, сроков госпитализации и отдаленных исходов у пациентов группы сравнения были получены следующие данные. Сроки госпитализации больных этой группы колебались от 18 до 72 дней, а в среднем составили 38,3 ± 16,4 койко-дней. В проведении повторного оперативного лечения на протяжении периода госпитализации нуждались 8 (26,7%) пациентов. Многократному оперативному лечению в различных стационарах до госпитализации в клинику ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» подверглось 14 (46,7%) больных. Повторная госпитализация в отделение гнойной хирургии института потребовалась 9 больным (30%), пятерым из которых в дальнейшем по причине рецидивирующего течения остеомиелитического процесса была выполнена пластика различными лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

В целом, проведенный анализ результатов радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита с последующим их дренированием, но без замещения костных полостей хорошо кровоснабжаемыми тканями пациента показал достаточно высокий процент осложнений, как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периодах после оперативного лечения. Полученные результаты вполне совпадают с данными специальной литературы и обосновывают, на наш взгляд, необходимость и целесообразность вы-

полнения при остеомиелите стопы реконструктивных операций с несвободной пластикой осевыми мышечными лоскутами.

Значимость различий в результатах лечения больных основной и контрольной клинических групп была подтверждена также статистической обработкой полученных количественных данных. В частности, при сравнении этих двух групп по таким признакам, как пол, возраст пациента, этиология, длительность процесса, микрофлора, локализация инфекционного очага и его размеры с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уит-ни. Статистически значимых различий получено не было (р>0,05), что подтверждает однородность сравниваемых групп пациентов. Однако частота развития рецидивов остеомиелита в основной группе клинической группе больных была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольной группе.

Проведенный статистический анализ с использованием одностороннего точного критерия Фишера также выявил статистически значимые различия по этому признаку между традиционными операциями радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов и реконструктивными вмешательствами с пластикой осевыми мышечными лоскутами. На основании этого был рассчитан критерий оценки величины эффекта (г), который составил 0,5, что говорит о высокой эффективности реконструктивных операций.

В целом, клиническая часть диссертационного исследования показала, что использование мышечных лоскутов с осевым типом кровоснабжения у пациентов с остеомиелитом стопы является эффективным методом лечения, позволяющим снизить частоту рецидивов остеомиелитического процесса до 6,9% в средние сроки наблюдения 2,8±2,3 года после выполненных операций. Использование обоснованных вариантов и схем выбора осевых мышечных лоскутов при планировании операций несвободной мышечной пластики у пациентов с остеомиелитом стопы позволило добиться безрецидивного течения заболевания в указанные сроки в 93,1% наблюдений.

Выводы

1. Особенности сосудистого снабжения мышц - коротких разгибателей пальцев стопы, а также короткого сгибателя пальцев и мышц, отводящих большой палец стопы и мизинец стопы, позволяют формировать на их основе лоскуты с осевым типом кровоснабжения - соответственно на тыльном сосудистом пучке стопы, медиальном и латеральном подошвенных сосудистых пучках. Такие лоскуты могут быть пересажены на постоянной проксимальной, а некоторые - также и на дистальной сосудистой ножке, что позволяет замещать дефекты костной ткани объемом до 20 - 25 см3 во всех отделах стопы и в области голеностопного сустава.

2. Успешная клиническая апробация осевых мышечных лоскутов, выделенных на основе всех изученных мышц стопы, подтвердила достоверность и значимость сделанных топографо-анатомических обоснований и показала возможности их раздельного и сочетанного использования для несвободной пластики с целью замещения остеомиелитических полостей на стопе.

3. Радикальная хирургическая обработка очагов остеомиелита на стопе, сочетающаяся с замещением сформированных костных полостей посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами, обеспечивает лучшие ближайшие и среднесрочные (до пяти лет) результаты лечения больных, чем традиционна хирургическая методика, предполагающая только хирургическую обработку инфекционных очагов и дренирование ран.

4. Клиническое использование обоснованных вариантов и схем замещения остеомиелитических полостей на стопе осевыми мышечными лоскутами позволило добиться хороших результатов лечения у 75,9% оперированных больных и снизить частоту рецидивов инфекционного процесса до 6,9% в сроки наблюдения до пяти лет.

Практические рекомендации

1. В ходе хирургического лечения больных с остеомиелитом стопы радикальную хирургическую обработку инфекционных очагов целесообразно

сочетать с несвободной пластикой осевыми мышечными лоскутами, сформированными на стопе, если для выполнения таких операций имеются необходимые условия и отсутствуют противопоказания.

2. Применение осевых мышечных лоскутов стопы для замещения ос-теомиелитических полостей после их хирургической обработки показано при ограниченных дефектах объемом от 5 до 20 - 25 см3, локализованных в переднем, среднем и заднем отделах стопы, а также в области голеностопного сустава.

3. Проведение рассмотренных реконструктивных операций не показано в случаях повреждения одного из трех основных сосудистых пучков стопы -тыльного, медиального или латерального подошвенного, а также при больт шом объеме костного дефекта, превышающем 30 см3.

4. Выбор на стопе наиболее подходящего вида осевого мышечного лоскута и варианта его несвободной пересадки для замещения остеомиелитиче-ских дефектов, локализованных на стопе и в области голеностопного сустава, следует осуществлять с учетом, прежде всего, размеров и локализации раневого дефекта, формирующегося в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита. При этом целесообразно использовать рациональные варианты и схемы мышечной пластики, обоснованные с анатомо-клинических позиций и представленные в настоящей работе.

5. В случаях необходимости замещения костных полостей объемом более 15 см3 целесообразно использование в ходе одной операции двух осевых мышечных лоскутов со стопы, например, успешно апробированного сочетания лоскутов, выделенных на основе мышц, отводящих большой палец и мизинец стопы, При этом необходимо учитывать, что в ходе несвободной мышечной пластики не следует одновременно пересекать более одного из трех основных сосудистых пучков стопы.

6. На тыле стопы и в области голеностопного сустава рассмотренные осевые мышечные лоскуты могут быть использованы не только для замеще-

ния костных полостей, но также и для закрытия кожной раны в сочетании с одномоментной или отсроченной (до появления здоровых грануляций) свободной пластикой расщепленным кожным аутотрансплантатом.

7. Для несвободной пластики боковых отделов пятки целесообразно применять осевой поликомплекс тканей, формируемый на тыльном сосудистом пучке стопы и включающий, помимо коротких разгибателей пальцев стопы, также кожно-фасциальный лоскут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тихилов P.M. Результаты применения осевых мышечных лоскутов для замещения остеомиелитических дефектов стопы/ Р.М.Тихилов, А.Ю.Кочиш, В.Л.Разоренов, М.Н.Филимонова// Травматология и ортопедия России - 2008 - № 2 (приложение).- С. 139.

2. Тихилов P.M. Использование лоскутов с осевым кровоснабжением в лечении пациентов с остеомиелитом голени и стопы / Р.М.Тихилов, И.В.Козлов, Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, В.Л.Разоренов, М.Н.Филимонова // Травматология и ортопедия России - 2008 - № 3 (приложение).- С. 55.

3. Кочиш А.Ю. К вопросу о предоперационном исследовании сосудов нижней конечности у пациентов с остеомиелитом стопы / А.Ю.Кочиш, М.Н.Филимонова // Травматология и ортопедия России - 2008 - № 4 (приложение).- С. 70.

4. Тихилов P.M. Анатомическое обоснование применения осевых мышечных лоскутов для замещения ограниченных остеомиелитических дефектов стопы / Р.М.Тихилов, А.Ю.Кочиш, В.Л.Разоренов, М.Н.Филимонова // Травматология и ортопедия России - 2008 - № 4 (приложение).- С. 125.

5. Тихилов P.M. Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (обзор литературы)/ P.M. Тихилов, А.Ю.Кочиш, М.НФилимонова, И.В.Козлов// Травматология и ортопедия России - 2009-№2.-С. 136- 143.

Отпечатано в типографии ООО «АМИГО-ПРИНТ» Подписано в печать 26.11.2009: Формат 205X145 мм. Заказ № 0361 Печать ризография. Усл. изд. лист 2,20. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812)313-95-76

Оглавление диссертации Филимонова, Мария Николаевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ 13 БОЛЬНЫХ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность проблемы остеомиелита стопы

1.2. Эволюция методов лечения пациентов с остеомиелитом стопы

1.3. Роль и возможности пластики осевыми мышечными лоскутами в 35 лечении больных с рассматриваемой патологией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 .Топографо-анатомическая часть исследования

2 Л. 1. Материал топографо-анатомической части работы

2.1.2. Использованные методики

2.2. Клиническая часть исследования 54.

2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2.2. Методы обследования больных

ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ 67 ПРИМЕНЕНИЯ ОСЕВЫХ МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ СТОПЫ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ НА ЭТОМ СЕГМЕНТЕ

3.1. Анатомические основы формирования и использования 68 осевых мышечных лоскутов на тыле стопы

3.1.1. Особенности сосудистого снабжения короткого разгибателя 69 первого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев

3.1.2. Экспериментальное моделирование мышечных лоскутов 78 в бассейне тыльной артерии стопы

3.2. Анатомические обоснования использования осевого лоскута на 85 основе мышцы, отводящей большой палец стопы

3.2.1. Особенности артериального снабжения мышцы, отводящей 86 большой палец стопы.

3.2.2. Экспериментальное формирование осевых лоскутов на 91 основе мышцы, отводящей большой палец стопы

3.3. Анатомические основы формирования и несвободной пластики 95 осевым лоскутом на основе мышцы, отводящей мизинец стопы

3.3.1. Артериальное снабжение мышцы, отводящей мизинец стопы

3.3.2. Экспериментальное моделирование осевых мышечных 99 лоскутов на основе мышцы, отводящей мизинец стопы

3.4. Анатомические обоснования клинического использования 106 мышечного лоскута на основе короткого сгибателя пальцев.

3.4.1. Особенности сосудистого снабжения короткого сгибателя 107 пальцев применительно к операциям несвободной мышечной пластики.

3.4.2. Результаты экспериментального моделирования осевых 109 мышечных лоскутов на основе короткого сгибателя пальцев

3.5. Возможности совместного использования изученных осевых 113 мышечных лоскутов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Филимонова, Мария Николаевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Лечение остеомиелита является одной из древнейших проблем медицины, которая не решена до настоящего времени и остается весьма актуальной в наши дни (Гринев М. В., 1969; Линник С.А. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт, 2002). Рост числа случаев хронического остеомиелита является следствием изменившегося характера травм за счет увеличения степени их тяжести, а также роста доли множественных и сочетанных повреждений костей конечностей. К другим причинам относят также полирезистентность микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также не всегда обоснованную и технически подкрепленную хирургическую активность (Марков Б. И., 1987; Кулик В.И. с соавт., 1994).

В структуре гнойно-септических заболеваний остеомиелит занимает одно из ведущих мест, причем поражение костей нижних конечностей наблюдается особенно часто и составляет более 60%. При этом страдают преимущественно дистальные отделы конечности - голень и стопа. По данным различных авторов частота поражения этих сегментов хроническим остеомиелитом не имеет тенденции к снижению, а при тяжелых повреждениях голени и стопы остеомиелит развивается в 22,4 - 38,2% случаев (Гринев М.В., 1969; Каплан А.В., 1985; Брюсов П.Г., 1996).

Доминирующей причиной развития остеомиелита костей стопы, как в мирное, так и в военное время является механическая травма, получаемая вследствие падения с высоты на пятки (кататравмы), а также при непосредственном ударе или сдавлении стопы тяжелыми предметами, сопровождающимися разрушением ее тканей. Эти виды повреждений составляют в общей структуре от 4% до 16,3% от всех переломов костей нижних конечностей (Панков И.О., 2000; Юркевич В.В., 2000; Дрягин В.Г., 2001; Корышков Н.А., 2002, 2006; Al-Mudhaffar М., 2000; Ricci W.M., 2002).

Частота встречаемости хронического посттравматического остеомиелита стопы, развившегося после тяжелых открытых переломов костей или глубоких термических поражений этого сегмента, варьирует от 28 до 55%, а по отношению к остеомиелиту всех локализаций он составляет от 3,8 до 21,3% (Линник С.А. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2002). Необходимо также особо отметить высокую социальную значимость остеомиелита стопы, при котором инвалидность получают от 25 до 50% больных (Каплан А.В., 1985, Линник С.А. с соавт., 2000; Шаповалов В.М., 2000; Henke Р.К., 2005).

Таким образом, по числу неблагоприятных исходов лечения, количеству рецидивов и длительности заболевания хронический остеомиелит остается труднейшим вопросом современной травматологии и ортопедии (Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000). При этом наибольшие сложности возникают при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом в нижней трети голени и на стопе, где особенно остро ощущается недостаток пластического материала для заполнения костных полостей, образующихся после радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Фомин Н.Ф. с соавт., 2006; Козлов И.В., 2008).

1985; Пашинцева Н.Н., 1995; Mathes S.J. et al., 1982; Anthony J.P. et al., 1991). Считается, что стойкая ремиссия или даже полное излечение остеомиелита достигается за счет противодействия активно пролиферирующих тканей осевого мышечного лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003; Heller L., Levin L.S., 2001).

В настоящее время существуют два основных метода пластики мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения: свободная их пересадка, предполагающая пересечение и анастомозирование питающих лоскут сосудов с артериями и венами реципиентной области (Ткаченко С.С., Белоусов А.Е, 1982, 1984; Вихриев Б.С., 1986; Миначенко В.К., Пшениснов К.П., 1988; Daniel R., Taylor G.I., 1982; O'Brien В., Morrison W.A., 1987) и несвободная пластика посредством перемещения на постоянной питающей ножке (Неро-беев А.И., 1988; Кичемасов С.Х., 1990; Белоусов А.Е. 1998; Кочиш А.Ю., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008; Hendel P.M., Bunche HJ. 1980; Jeng S.F., Wei F.C., 1997, 1998).

В последние годы, по мере накопления опыта использования осевых мышечных лоскутов в хирургическом лечении пациентов с остеомиелитиче-скими дефектами тканей нижних конечностей происходят значительные изменения во взглядах на некоторые важные аспекты этой проблемы (Белоусов А.Е., 1998, Кочиш А.Ю., 2003; Козлов И.В., 2008).

Во-вторых, варианты изолированного или совместного применения собственных мышц стопы для пломбировки костных полостей у пациентов с остеомиелитом этого сегмента недостаточно обоснованы с анатомических позиций, что сдерживает их широкое клиническое использование.

В-третьих, отсутствуют обоснованные с анатомо-клинических позиций схемы применения различных осевых мышечных лоскутов с целью замещения остеомиелитических дефектов стопы в зависимости от их размеров и локализации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2. Выполнить топографо-анатомические обоснования и апробировать в клинике рациональные варианты пластического замещения костных полостей у больных с остеомиелитом стопы.

4. Предложить рациональные варианты и схемы замещения остеомиелитических дефектов костей стопы различной локализации посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена сравнительная оценка эффективности операций радикальной хирургической обработки очага остеомиелита без замещения костной полости и с выполнением несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами у пациентов с остеомиелитом стопы, уточнены показания и противопоказания к применению таких оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Пластика осевыми мышечными лоскутами после радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита на стопе является эффективным методом лечения, позволяющим добиться хороших результатов в 75,9% случаев и снизить частоту рецидивов инфекционного процесса до 6,9%.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены на Конференции молодых ученых в рамках XIV Международного конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008) и на И-ой Международной конференции Общества хирурги стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехноло-гий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертационного исследования представлены на 210 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 264 источника: 146 — отечественных и 118 — иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (клинико - анатомическое исследование)."

ВЫВОДЫ

1. Особенности сосудистого снабжения мышц - коротких разгибателей пальцев стопы, а также короткого сгибателя пальцев и мышц, отводящих большой палец стопы и мизинец стопы, позволяют формировать на их основе лоскуты с осевым типом кровоснабжения — соответственно на тыльном сосудистом пучке стопы, медиальном и латеральном подошвенных сосудистых пучках. Такие лоскуты могут быть пересажены на постоянной проксимальной, а некоторые - также и на дистальной сосудистой ножке, что позволяет замещать дефекты костной ткани объемом до 20 — 25 см3 во всех отделах стопы и в области голеностопного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе хирургического лечения больных с остеомиелитом стопы радикальную хирургическую обработку инфекционных очагов целесообразно сочетать с несвободной пластикой осевыми мышечными лоскутами, сформированными на стопе, если для выполнения таких операций имеются необходимые условия и отсутствуют противопоказания.

2. Применение осевых мышечных лоскутов стопы для замещения остеомиелитических полостей после их хирургической обработки показано при ограниченных дефектах объемом от 5 до 20 - 25 см3, локализованных в переднем, среднем и заднем отделах стопы, а также в области голеностопного сустава.

3. Проведение рассмотренных реконструктивных операций не показано в случаях повреждения одного из трех основных сосудистых пучков стопы — тыльного, медиального или латерального подошвенного, а также при большом объеме костного дефекта, превышающем 25 см3.

4. Выбор на стопе наиболее подходящего вида осевого мышечного лоскута и варианта его несвободной пересадки для замещения остеомиелитических дефектов, локализованных на стопе и в области голеностопного сустава, следует осуществлять с учетом, прежде всего, размеров и локализации раневого дефекта, формирующегося в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита. При этом целесообразно использовать рациональные варианты и схемы мышечной пластики, обоснованные с анатомо-клинических позиций и представленные в настоящей работе.

5. В случаях необходимости замещения костных полостей объемом более 10 см3 целесообразно использование в ходе одной операции двух осевых мышечных лоскутов со стопы, например, успешно апробированного сочетания лоскутов, выделенных на основе мышц, отводящих большой палец и мизинец стопы. При этом необходимо учитывать, что в ходе несвободной мышечной пластики не следует одновременно пересекать более одного из трех основных сосудистых пучков стопы.

6. На тыле стопы и в области голеностопного сустава рассмотренные осевые мышечные лоскуты могут быть использованы не только для замещения костных полостей, но также и для закрытия кожной раны в сочетании с одномоментной или отсроченной (до появления здоровых грануляций) свободной пластикой расщепленным кожным аутотрансплантатом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Филимонова, Мария Николаевна

1. Абельдяев, В.Д. Патологическая перестройка костей голени и стопы у военнослужащих: автореф. дис.канд. мед. наук/В.Д. Абельдяев Л., 1977.- 19 с.

2. Аверюшкин, А.В. Свободная пересадка торакодорзального лоскута в лечении хронического остеомиелита голени/ А.В. Аверюшкин, С.Х. Ки-чемасов,В.В. Хаймин // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии СПб., 1995. С. 117-119.

3. Агафонов, И.А. Основные принципы оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита / И.А. Агафонов // Хронический остеомиелит. -Л., 1982.-С. 32-42.

4. Адамян, Р.Т. Функциональные результаты пластики дефектов подошвенной поверхности стопы микрохирургическими комплексами: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Р.Т.Адамян М., 1990. - 23 с.

5. Айвазян, А.В. Замещение дефектов костей и суставов / А.В. Айвазян, В.П. Айвазян, Т.В. Ханамирян, В.Г. Амбарцумян // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Тезисы докладов. — Нижний Новгород, 2001. Часть 1. С. 219 220.

6. Акжигитов, Г.Н.Остеомиелит/ Г.Н. Акжигитов , М.А. Галеев, В.Г. Саха-утдинов, Я.Б. Юдин М.: Медицина, 1986. 203 с.

7. Альбицкий, Б.А. Материалы к вопросу о гетеротопическом образовании кости и стимуляции костеобразования / Б.А. Альбицкий — Томск: Издательство Томского университета, 1959. — 247с.

8. Аристов, A.M. Клинико-анатмическое обоснование вариантов использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивной хирургии нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Аристов A.M. Санкт-Петербург, 2008. 22с.

9. Арьев, Т.Я. Мышечная пластика костных полостей / Т.Я. Арьев, Г.Д. Никитин // М: Медгиз, 1955. 175с.

10. Барабаш, А.А. Свободная костная пластика в дистракционный регенерат при ортопедической патологии (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук / Барабаш А.А — Новосибирск, 1998.-19 с.

11. Безруков, О.Ф. О заполнении костных полостей при лечении хронического остеомиелита / О.Ф. Безруков // Ортопедия и травматология 1983. №10. С. 71 73.

12. Белендир, Э.Н. Роль мягких тканей в заживлении костных дефектов и перестройке трансплантатов / Э.Н. Белендир, И.У. Салмачамбетов, Н.А. Советова, Т.А. Лукашевич // Ортопедия, травматология и протезирование. 1972. №7. С. 42 48.

13. Белоусов, А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов СПб.: Гиппократ, 1998. 743 с.

14. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко // Л.: Медицина, 1988. 224 с.

15. Белоусов, А.Е. О функции пересаженных тканей в пластической и реконструктивной хирургии / А.Е. Белоусов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. №4. С.55 58.

16. Белоусов, А.Е. Пластика дефектов тканей кисти с использованием лучевого лоскута предплечья / А.Е. Белоусов, С.А. Мыслин, В.В. Юркевич, Н.Г. Губочкин, P.M. Тихилов // Вестн. хирургии. 1986. Т. 137, № 11. С.157.

17. Беляева, А.А., Уразгильдеев З.И. Кровоснабжение голени при переломах, осложненных остеомиелитом / А.А. Беляева, З.И. Уразгильдеев // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: матер, конф. -Казань, 1997. С. 96 91.

18. Блохин, Н.Н. О пересадке кости на питающих ножках при дефектах костей огнестрельного происхождения / Н.Н. Блохин // Госпитальное дело. -1947. -№ 7. С.6 -11.

19. Боровиков, A.M. Переоценка показаний к пересадке комплекса тканей тыла стопы / A.M. Боровиков, А.А. Богов, P.M. Гайнуллин // Проблемы микрохирургии: тез. III Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. Саратов, 1989.-С. 76-77.

20. Брюсов, П.Г. Боевые повреждения конечностей / П.Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев и др.- М.:ГОЭТАР, 1996. 128 с.

21. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике / П.Г. Брюсов, В.И. Хрупкин // Военно-медицинский журнал. 1997. № 6. С. 4.

22. Будко, А.А. Особенности оказания медицинской помощи при отморожениях в Советско-Финляндской войне / А.А. Будко, С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, A.M. и соавторы // Военно-медицинский журнал. -2000. Том CCCXXI. № 4. - С.73 - 78.

23. ЗГВанцян Н.Э. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей при функциональных расстройствах нижней конечности / Н.Э. Ванцян, P.M. Гайнуллин // Проблемы микрохирургии: Тез. III Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. — Саратов, 1989. — С. 122 123.

24. Виноградов, В.Г. Хирургическая реабилитация больных хроническим остеомиелитом костей конечностей (клинико-экспериментальное исследование): дис. . д-ра мед. наук / В.Г. Виноградов Иркутск, 2002. -209 с.

25. Вихриев, Б.С. Местные поражения холодом / Б.С. Вихриев, С.Х. Киче-масов, Ю.Р. Скворцов — JI.: Медицина, 1991. 192 с.

26. Волков, М.В. Замещение дефектов костей аллопластическим материалом по методу «вязанка хвороста» / М.В. Волков, А.П. Бережной, С.В. Вирабов // Ортопедия, травматология и протезирование. — Киев, 1983. — Вып. 13.-С. 10-14.

27. Гладченко, А.Г. Мышечная пластика костных полостей при хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей: автореф.дисс. канд. мед. наук / А.Г. Гладченко- Днепропетровск, 1953.

28. Голубев, В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Голубев М., 1986. - 19 с.

29. Гринев, М. В. Хронический остеомиелит: дис. д-ра мед. наук. Ленинград, 1969. 354 с.

30. Гринев, М.В. Остеомиелит / М.В. Гринев // Л: Медицина, 1977. 151 с.

31. Гринев, М.В. Технические возможности мышечной пластики остеомиелитических полостей / М.В. Гринев // Вестник хирургии. 1964. №6. С. 130 139.

32. Гринев, М.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / М.В. Гринев //Хирургия. -1975.-4.- С. 72-76

33. Гринев, М.В. Пластика дефектов длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом, кровоснабжаемым костным трансплантатом / М.В. Гринев, Н.Н. Гурин// Ортопедия, травматология и протезирование. -1974.-№6.-С. 46-48.

34. Грицюк, А.А. Одномоментная санация и пластика дефектов тканей конечностей в лечении острого огнестрельного остеомиелита / Грицюк, А.А. // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 1. С. 277.

35. Гюнтер, В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин. Томск, 1998. - 486 с.

36. Дрюк, Н.Ф. Нарушение кровотока в аутотрансплантате при микрохирургической пересадке сложных тканевых лоскутов на нижние конечности / Дрюк Н.Ф., Пролеев А.В., Лисайчук Ю.С. // Клин, хирург. 1987. № 12. С. 811.

37. Дрягин, В.Г. Хирургическое лечение переломов пяточной кости / В.Г. Дрягин, Л.Г. Курзов, А.Б. Балахнин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы научной конференции. — Нижний Новгород, 2001. Часть 1. С. 36.

38. Дудин, В.А. Изменения в мышечном лоскуте после пластики по поводу хронического огнестрельного остеомиелита / В.А. Дудин // Ортопедия и травматология. 1955. № 5. С.76.

39. Дудин, В.А Мышечная пластика костных полостей лоскутом с другой конечности (перекрестная пластика) /В.А. Дудин // Ортопедия, травма-тол, и протезир.1960.№3. сЗ 10.

40. Дудкевич, Г.А. Остеомиелит / Г.А. Дудкевич Ярославль, 1972.

41. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы / И.А. Ерюхин //Хирургические инфекции. — 2003. № 1. - С. 27.

42. Ефименко, Н.А. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений стопы / Н.А. Ефименко, А.А. Грицюк, С.М. Рыбаков, А.Л. Рябов // Военно-медицинский журнал. 2002. - Том CCCXXIII. № 4. - С.12-18.

43. Житницкий, Р.Е. Хронический травматический остеомиелит длинных трубчатых костей / Р.Е. Житницкий, В.Г. Виноградов, Д.Г. Шапурма Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та, 1989. 108 с.

44. Захаров, И.И. Мышечная и свободная кожная пластика дырчатым лоскутом костных полостей при лечении хронического остеомиелита: ав-тореф.дисс. докт. мед. наук/ И.И. Захаров Уфа, 1964.

45. Зуев, В.К. Опыт оказания хирургической помощи раненым в вооруженном конфликте в Чеченской республике в 1994-1996 годы / В.К. Зуев// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Тезисы всероссийской научной конференции. СПб, 2001. С. 5152.

46. Ильчишин, В.А. Анатомо-клинические обоснования аутопластики осевыми сложными кожными лоскутами со стопы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Ильчишин Киев., 1997. - 24 с.

47. Каплан, А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М.: Медицина, 1985. - 384 с.

48. Карлов, А.В. Кальций-фосфатные покрытия с регулируемыми биомедицинскими свойствами / А.В. Карлов, И.А. Хлусов, В.И. Верещагин, И.В. Сокулов // Новые направления в клинической медицине. Материалы всероссийской конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С.

49. Кернерман, Р.П. Пластика мигрирующим кожно-мышечным стеблем при тяжелых формах остеомиелита стопы: автореф.дисс. канд. мед. наук/Р.П. Кернерман Барнаул, 1967.

50. Кернерман, Р.П. Кожно-мышечная пластика гнойных костных полостей голени, области голеностопного сустава и предплюсны/ Р.П. Кернерман //метод.рекоменд.: Новосибирск НИИТО, Новосибирск, 1981.

51. Кичемасов, С.Х. Топографо-анатомические обоснования и клиническое использование переднелатеральных сложных кожных лоскутов бедра/ С.Х. Кичемасов, А.Ю. Кочиш // Вестн. хирургии. 1991. Т. 146, № 3. С.7479.

52. Кичемасов, С.Х. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении раневых дефектов стопы / С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, И.Г. Аграчева и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№ 1.-С. 19-24.

53. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений /В.В. Ключевский Ярославль: ДИА - пресс, 1999. - 646 с.

54. Ковтун, В.В. Множественные переломы и сочетанные повреждения у военнослужащих (организация лечения, реабилитации и экспертиза): автореф. дис. д-ра мед.наук / В.В. Ковтун М., 1997. — 35 с.

55. Ковалишин, И.В. К лечению хронического остеомиелита / И.В. Кова-лишин, И.Т. Завялец//Клин.хирургия 1980 №1 С. 36-38.

56. Козлов, И.В. Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения: автореф. дис. . к-та мед. наук / И.В. Козлов СПб., 2008. - 23с.

57. Корышков, Н.А. Лечение переломов пяточной кости / Н.А. Корышков, С.М. Платонов // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - Том 2. - С. 75.

58. Корышков Н.А. Травма стопы / Н.А. Корышков Ярославль, Рыбинск, 2006 208с.

59. Кочиш, А. Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижние конечности: дис. . д-ра мед. наук / А.Ю. Кочиш СПб., 1998. - 558 с.

60. Кочиш, А.Ю. Современные тенденции пластики нижней конечности кожными лоскутами/ А.Ю. Кочиш // Тез. докл. IV конгр. по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 2003. — С. 68 — 69.

61. Кравцов, А.Г. Трансмиопластика при лечении хронического остеомиелита костей голени и стопы: автореф. дисс. канд.мед. наук / А.Г. Кравцов Л., 1986. 25 с.

62. Крюк, А.С. Хирургическое лечение поздней стадии хронического остеомиелита / А.С. Крюк Минск: Беларусь, 1965. 144 с.

63. Кубочкин, Н.И. Анатомическое обоснование выкраивания мышечных лоскутов на проксимальной ножке из мышц задней области голени длялечения остаточных остеомиелитических костных полостей / Н.И. Ку-бочкин// Вест. хир. 1969. № 2. С. 7883.

64. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин М., Медицина,1981, с 195-205,294-309

65. Кулик, В.И. Лечение осложнений открытых диафизарных переломов костей голени / В.И. Кулик, В.Д. Мамонтов, Г.Е. Афиногенов, Э.Г. Грязнухин // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии. СПб, 1994. С.68 76.

66. Кутин, А.А. Гематогенный остеомиелит у взрослых. / А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко М.: Медицина и жизнь, 2000. - 224 с.

67. Лапиров, С.Б. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. канд. мед.наук / С.Б. Лапиров Уфа, 1999.-24 с.

68. Линденбаум, И.С. Пластика мышечным лоскутом, взятым у другой конечности, при хроническом огнестрельном остеомиелите / И.С. Лин-денбаум//Хирургия. 1960 № 11 С 4348.

69. Линник, С.А. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение / С.А. Линник, А.В. Рак, Р.З. Фахрутдинов // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 1. С. 338.

70. Лубегина, З.П. Взаимоотношение сосудов остеомиелитической полости и пересаженной мышцы после некрэктомии в эксперименте / З.П. Лубегина, В .П. Штин // Ортопедия и травматология. 1976. №6. С. 76 77.

71. Марков, Б.И. Выбор способа оперативного лечения хронического остеомиелита трубчатых костей: автореф. дисс. канд. наук / Б.И. Марков Саратов, 1987. 21 с.

72. Мехтиев, М.М. Клинико-экспериментальные данные о мышечной пластике костных полостей / М.М. Мехтиев // Хирургия. — 1951. № 10. С. 36-39.

73. Миланов, Н.О. Результаты пересадки свободных составных лоскутов на стопу / Н.О. Миланов, Н.И. Антохий, Н.Э. Ванцян // Вестн. Хирургии-1988.-Т. 141, №9.-С. 89-91.

74. Морозов, В.Г. Клиника и лечение гематогенного остеомиелита / В.Г. Морозов, Л.Г. Максимов // Метод.указ. Казань, 1979.

75. Мухаммед Мусса. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами: автореф. дис. канд. мед. наук / М. Муххамед Ленинград, 1977. 15 с.

76. Нечаев, Э.А. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, И.П. Миннуллин и др. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 656 с.

77. Никитин, Г.Д. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и соавторы. СПб.: "ЛИГ", 2002. - 192 с.

78. Никитин, Г.Д. Пластическая хирургия хронических и нейротрофиче-ских язв/ Г.Д. Никитин, И.П. Карташев, А.В. Рак, и соавторы СПб.: Русская графика, ООО "Сюжет", 2001. - 192 с.

79. Никитин, Г.Д. Лечение хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита / Г.Д. Никитин, С.А. Линник, И.А. Агафонов //Посттравматический остеомиелит Л., 1983. С. 20 26.

80. Никитин, Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др.- СПб.: Русская графика, 2000. 288 с.

81. Николаев, В.Ф. Костная и мышечно-костная аутопластика гнойных полостей при остеомиелите: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2000. — С. 1624.

82. СУБрайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия: пер. с англ. /Б. О'брайен Москва: Медицина, 1981. 422 с.

83. Огородников, В.И. Клинико-рентгенографические и функциональные особенности опорно-двигательного аппарата при статической недостаточности и способы ее коррекции: автореф. дис.канд. мед. наук / В.И. Огородников Л., 1988. - 22 с.

84. Олекас, Ю.Ю. Показания и методы лечения больных хроническим остеомиелитом с использованием микрохирургической техники: автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.Ю. Олекас Вильнюс, 1987. 25с.

85. Омельченко, Н.П. Влияние фетальной костной ткани на репара-тивную регенерацию кости (экспериментальное исследование) / Н.П. Омельченко, О.А. Малахов, И.Н. Карпов и соавторы // Вестник травматологии и ортопедии. 2002. № 1. С. 3540.

86. Остапченко, А.А. Пластика осевыми кожными лоскутами, сформированными на магистральных сосудистых пучках голени: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Остапченко СПб., 2004 — 20 с.

87. Ошригорян, А.С. Замещение инфицированных костных дефектов / А.С. Ошригорян, Г.А. Тумян, А.Р. Сохакян, А.В. Айвазян // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 1. С. 320321.

88. Панков, И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров, М. Хан Ассад // Новые технологии в медицине. Материалы научно-практической конференции с международным участием. Курган, 2000. С. 78.

89. Панченко М.К., Вернигора И.П., Грицай Н.П. Комплексное лечение больных хроническим остеомиелитом с применением костной пластики / М.К.Панченко, И.П.Вернигора, Н.П. Грицай// Вестн. Хир. -1988. №10. С. 4246.

90. Пашинцева, Н.Н. Пластическое закрытие инфицированных дефектов мягких тканей реваскуляризированными тканевыми комплексами: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Н. Пашнцева — М. 1995. — 12 с.

91. Пекшев, А.В. Использование кровоснабжаемых кожно-костных лоскутов при лечение остеомиелита костей стопы и нижней трети голени: автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Пекшев Томск, 2005. - 22с.

92. Петров, В.М. Экспертиза лиц призывного возраста с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы: автореф. дис.канд. мед. наук/ В.М. Петров Уфа, 2001. — 18 с.

93. Печенюк, В.И. Диагностика и комплексное лечение хронического травматического остеомиелита пяточной кости: дис. канд. мед. наук / В.И. Печенюк Иркутск, 1990. 193 с.

94. Плодник, И.Н. Процессы васкуляризации и регенерации кости при пересадке свободных и несвободных костных аутотрансплантатов . И.Н. Плодник // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1970. — №9.-С. 10-15.

95. Подгорнов, В.В. Использование кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении остеомиелита пяточной кости: автореф. дис. канд. мед. наук /В.В. Подгорнов — Томск, 2003.

96. Попкиров, С. Гнойно септическая хирургия / С. Попкиров // София: Медицина и физкультура. 1977. 502 с.

97. Пшениснов, К.П. Принципы реконструкции нижней конечности / К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирургии.— 2003 — Т. 1,№>9.-С. 3-45.

98. Пшениснов, К.П. Микрохирургическая аутотрансплантация при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-двигательнойсистемы (клиническое и экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук/К.П. Пшениснов СПб., 1992. 41 с.

99. Рак, А.В. Хронический остеомиелит и его лечение / А.В. Рак, Г.Д. Никитин, С.А. Линник // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 1. С. 355356.

100. Ратушный, Н.В. Компьютерная томографическая диагностика ос-кольчатых чрезсуставных переломов пяточной кости / Н.В. Ратушный, И.А. Пахомов // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Том 2. С. 119120.

101. Рывкина-Фурман, P.M. Пластика костных полостей стебельчатым кожно-мышечным лоскутом с противоположной конечности / P.M. Рывкина-Фурман // Вестн.хирургии им. Грекова. 1963. 11. С. 118119.

102. Савельева, В.И. Трансплантация костной ткани / В.И.Савельева, Е.Н.Родюкова Новосибирск, 1992. - 217 с.

103. Синопальников, И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане /И.В. Синопальников // Военно-медицинский журнал. 2000. - Том СССХХ1. № 3. - С.4-9.

104. Скляров, П.И. Мышечная пластика при хронических остеомиелитах / П.И.Скляров//Госпитальное дело. 1945. №1. С. 35-37.

105. Сорокин, В.А. Лечение критичекой ишемии нижних конечностей методом костной реваскуляризации: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Сорокин Владивосток, 1999. - 24 с.

106. Сгецула, В.И.Циркулярная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита / И.В. Сгецула, В.И. Гунько // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. № 1.- с.3-5.

107. Стручков, В.И. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний / В.И. Стручков, К.Н. Прозоровская, Л.И. Недвецкая М., Медицина, 1978, С 212236.

108. Тараненко, М.Ю. Применение новых материалов для заполнения костных полостей при гнойных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях: автореф. дис. . канд. мед. наук/ М.Ю. Тараненко СПб, 2000. 20 с.

109. Тихилов, P.M. Микрохирургия в ортопедии / P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова //Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М: ГЭОТАР - Медиа, 2008. -832 с. - (Серия «Национальные руководства»).

110. Тихилов, P.M. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности / Р.М.Тихилов, А.Ю. Кочиш, В.Л. Разоренов, И.В. Козлов // Вестник травматологии и ортопедии. 2007. - №2. - С. 71-75.

111. Ткаченко, С. С. Костная гомопластика / С.С. Ткаченко Ленинград: Медицина, 1970. С. 295.

112. Троицкий, А.А. Лечение хронического остеомиелита / А.А. Троицкий//Хирургия. -1956.-№7.-С. 29-34.

113. Уразгильдеев, З.И. Применение коллапана для пластики остео-' миелитических дефектов костей / З.И. Уразгильдеев, О.М. Бушуев, Г.Н. Берченко // Вестник травматологии и ортопедии. 1998. - № 2. - С. 3135.

114. Хоминец, В.В. Замещение дефектов мягких тканей голени кожно- фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением: автореф. дис. канд. мед. наук / В.В.Хоминец СПб., 1997. - 24 с.

115. Хомич, И.И. Хронический остеомиелит / И.И. Хомич Минск: Беларусь, 1977. 144 с.

116. Чаклин, В.Д. Костная пластика / В.Д. Чаклин М.: Медицина, 1971.-228 с.

117. Шаповалов, В.М. Диагностика и лечение огнестрельного остеомиелита / В.М. Шаповалов, Н.И. Лесков, В.И: Вовченко, А.Г. Овденко // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Тезисы всероссийской научной конференции. СПб., 2001. С. 138139.

118. Шаповалов, В.М. Огнестрельный остеомиелит / В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко СПб.: Морсар АВ. - 2000. 144 с.

119. Шумада, И.В. Профилактика и лечение травматического остеомиелита / И.В. Шумада// Хирургия, 1985.-№ 11. С.87-90.

120. Шумило, А.В. Профилактика послеоперационных местных осложнений при лечении больных остеомиелитом и дефектами больше-берцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Шумило СПб., 1997. - 23 с.

121. Эпштейн, Г .Я. Осложнения при огнестрельных повреждениях стопы. Опыт Советской военной медицины в ВОВ 1941-1945 г./ Г.Я. Эпштейн Москва: Медгиз, 1950. Том 18. - С. 316-320.

122. Эткин, В.И. О применении внутриартериальной инфузии антибиотиков и комплексном лечении остеомиелита конечностей/ В. И. Эткин// Ортопедия, травматол. и протезир. 1974 6 С. 5254

123. Юркевич, В.В.Сравнительная оценка транспозиций лоскутов стопы и трансплантаций кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении последствий травм стопы/ В.В. Юркевич и соавт.// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, №4(27), 2008, стр.2426.

124. Acland, R.D. Signs of potency in small vessels anastomosis// Surgery.- 1972. Vol.72, № 5. - P. 744 - 748.

125. Al-Mudhaffar, M. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures / M. Al-Mudhaffar, C.V. Prasad, A. Mofidi // Injury -2000.-№31 (6).-P. 461-464.

126. Al-Qattan, MM. Harvesting the abductor digiti minimi as a muscle plug with the lateral calcaneal artery skin flap. Ann Plast Surg. 2001 Jun;46(6):651-3.

127. Amarante J., Costa H., Reis J., Soares R. A new distally based fasciocutaneous flap of the leg// Br. J. Plast. Surg. 1986. - Vol. 39, № 3. -P. 338-340.

128. Anthony J.P., Mathes S.J., Alpert B.S. The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: results in patients over 5 years after treatment// Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, №2. - P. 311 -318.

129. Arnljots, B. Treatment of non-healing ulcers of the lower extremity with free muscle flaps. Case reports / B. Arnljots, T. Soderstrom, H. Svens-son // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1998. - № 32(1). - P. 105-108.

130. Attinger C.E. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients / C.E. Attinger, I. Ducic, P. Cooper, C.M. Zelen // Plast. Reconstr. Surg. 2002. -Vol.110, N4.-P. 1047-1054.

131. Attinger C.E., Bulan E.J. Debridement. The key initial first step in wound healing // Foot Ankle Clin. 2001. - Vol.6, № 4. - P. 627-660.

132. Attinger C.E., Cooper P. Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteomyelitis // Orthop. Clin. North. Am. 2001. - № 32 (1). - P. 135-170.

133. Attinger CE, Ducic I, Zelen C. The use of local muscle flaps in foot and ankle reconstruction. Clin Podiatr Med Surg. 2000 Oct;17(4):681-711.

134. Baknach J. Extensor digitorum brevis muscle flap: new refinements / J. Baknach, E. Demiri, N. Chahidi, J. Baudet // Plast. Reconstr. Surg. 1998. -N 102(1).-P. 103-110.

135. Baltensperger M.M., Ganzoni N., Jirecek V., Meyer V.E. The extensor digitorum brevis island flap: possible applications based on anatomy// Plast. Reconstr. Surg. 1998. - Vol. 101, №1.- P. 107-113.

136. Baravarian B. Subtotal calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis the diabetic patient / B. Baravarian, M.M. Menendez, D.J. Weinheimer // J. Foot Ankle Surg. 1999. - № 38(3). -P. 194-202.

137. Benacquista T. The fate of lower extremities with failed free flaps / T.Benacquista, A.K. Kasabian, N.S. Karp // Plast. Reconstr. Surg. 1996.-Vol. 98,N5.-P. 834-840.

138. Bloom RJ, Kane AJ, Maxwell R. The abductor digiti minimi flap: a case report and review. Aust N Z J Surg. 1997 Aug;67(8):582-3.

139. Brenner P. Vascularized double barrel ribs combined with free serra-tus anterior muscle transfer for homologous restoration of the hindfoot after calcanectomy / P. Brenner, H. Zwipp, S. Rammelt // J. Trauma. — 2000. № 49 (2).-P. 331-335.

140. Bush L. F. The use of homogenous bone grafts. A preliminary report on the bone bank // J. Bone Joint Surg. 1947. - Vol.29, № 4. - P. 620-628.

141. Cai J. Heel reconstruction / J.Cai, X. Cao, J. Liang, B. Sun // Plast. Reconstr. Surg. -1997. V. 99, N 2. - P. 448^153.

142. Cavadas P.C. Reversed saphenous neurocutaneos island flap: clinical experience and evolution to the posterior tibial perforator-saphenous subcutaneous flap// Plast. Reconstr. Surg. 2003. - Vol. 111, № 2. - P. 837 - 839.

143. Chatt'ar-Cora D, Pederson WC. Experience with the extensor digitorum brevis muscle flap for foot and ankle reconstruction. Ann Plast Surg. 2006 Sep;57(3):289-94.

144. Chiba S. Two cases of the superficial dorsalis pedis artery observed in man. Ann Anat. 1996 Apr; 178(2): 183-9.

145. Cierny G., Mader J.T., Pennick J.J. A clinical staging system for adult osteomyelitis// Contemp. Orthop. 1985. - №11. - P. 17 - 37.

146. Cormack G.C., Lambeity B.G.H. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularization// Br. J. Plast. Surg. 1984. -Vol. 37, № l.-P. 80-87.

147. Earley M.J., Milner R.H. A distally based first web flap in the foot// Br. J. Plast. Surg. 1989. - Vol. 42, №5. - P. 507 - 511.

148. Eren S., Matejic В., Hettich R. Indication, technique and results of plantaris medialis neurovascular island flaps// Ann. Plast. Surg. 1992. -Vol. 28, №2.-P. 152- 159.

149. Flemister A.S.Jr. Subtalar arthrodesis for complications of intraarticular calcaneal fractures / A.S.Jr. Flemister, A.F. Infante, R.W. Sanders, A.K. Walling // Foot Ankle Int. 2000. - № 21 (5). - P. 392-399.

150. Ger R. The management of chronic ulcers of the dorsum of the foot by muscle transposition and free skin grafting/ R. Ger // Br. J. Plast. Surg. -1976. Vol. 29, N 2. - P. 199 - 204

151. Ger R. The surgical management of ulcers of the heel / R. Ger // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. - Vol. 140, N 6. - P. 909 - 911.

152. Ger R. The surgical management of ulcers of the heel// Surg. Gynecol. Obstet. 1975.-Vol. 140, №6. - P. 909 - 911.

153. Giordano PA, Argenson C, Pequignot JP. Extensor digitorum brevis as an island flap in the reconstruction of soft-tissue defects in the lower limb. Plast Reconstr Surg. 1989 Jan;83(l): 100-9.

154. Goldberg J.A., Adkins P., Tsai T.M. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gait analysis, and long-term follow up// Plast. Reconstr. Surg.- 1993.- Vol. 92, № 5.-P. 904-911.

155. Grady J.F., Winters C.L. The Boyd amputation as a treatment for osteomyelitis of the foot // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2000. - № 90 (5). - P. 234-239.

156. Gu Y.D., Wu M.M., Li H.R. Lateral lower leg skin flap// Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 15, № 4. - P. 319 - 324.

157. Hallock G.G., Rice D.C., Keblish P.A., Arangio G.A. Restoration of the foot using the radial forearm flap// Ann. Plast. Surg. 1988. -Vol.20, №1. -P.l4-25.

158. Hallock G.G. The conjoint extensor digitorum brevis muscle and dor-salis pedis osteocutaneous island flap // Ann. Plast. Surg. 1990. - Vol.24, №4.-P. 371-377.

159. Hansen S.N.jr. Functional reconstruction of the foot and ankle. Lip-pincott Williams and Wilkins, 2000. - 525 p.

160. Harashina T. Analysis of 200 free flaps // Brit. J. Plast. Surg. 1988. -Vol.41, № l.-P. 33-36.

161. Harii K. Microvascular free flaps for skin coverage: indications and selections of donor sites// Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 37 -54.

162. Hartrampf C.R. Jr. The flexor digitorum brevis muscle island pedicle flap: a new dimension in heel reconstruction / C.R. Jr. Hartrampf, M. Schef-lan, J.3rd Bostwick // Plast. Reconstr. Surg. 1980. - Vol. 66, N 2. - P. 264 -270.

163. Hayashi A., MaruyamaY. Reverse first dorsal metatarsal artery flap for reconstruction of the distal foot// Ann. Plast. Surg. 1994. - Vol.32, №1.-P.l 17-122.

164. Heller L., Levin L.S. Lower extremity microsurgical reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, № 4. - P. 1029 -1041.

165. Heller W.A., Gottlieb L.J., Zachary L.S., Finn H.A. The use of quantitative bacteriologic assessment of bone// Plast. Reconstr. Surg. 1997. -Vol. 100, №2. -P. 397-401.

166. Henke P.K. Osteomyelitis of the foot and toe in adults is a surgical de-sease./ P.K. Henke, S.A. Blackburn, R.W. Wainess, J. Cowan //Ann. Surg. -Vol.241 N 6-June 2005:885-894

167. Hildebrandt G. Significance of periosseus and intramedullary perfusion for the development of post-traumatic osteomyelitis and for their choice of osteomyelitis procedure // Beitr. Orthop. Traumatol. 1979. - Vol. 26 (4). - P. 181-199.

168. Hirase J., Kojima Т., Motomija J. Long-term follow-up of a patient with lateral calcaneal flaps for bilateral posterior heel necrosis// Ann. Plast. Surg. 1991. - Vol. 26, №5. - P.474-478.

169. Hirase Y, Kojima T, Fukumoto K, Misu H, Yamaguchi T. Indication and practice of reverse flow extensor digitorum brevis muscle flap transfer. Ann Plast Surg. 2003 Sep;51(3):273-7.

170. Hong G., Steffens K., Wang F.B. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap// Br. J. Plast. Surg. 1989.-Vol. 42, № 5.-P. 512 - 516.

171. Hurley YA. The role of soft tissues in osteomyelitis / YA. Hurley, F.E. Stinchfild, A.E. Bassetts, W.H. Lyon // J. Bone. Joint Surg. 1959. -Vol. 41-A. - N 10. - P. 1243-1254.

172. Icuta Y. Studies on small vessels anastomosis// Hiroshima J. Med. Sci. 1968.-Vol. 17, №4.-P. 285-311.

173. Ikuta Y, Murakami T, Yoshioka K, Tsuge K. Reconstruction of the heel pad by flexor digitorum brevis musculocutaneous flap transfer. Plast Reconstr Surg. 1984 Jul;74(l):86-96.

174. Ishikawa К. Distally based dorsalis pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot / K. Ishikawa, N. Isshiki , S. Suzuki, S. Shima-mura // Br. J. Plast. Surg. 1987. - Vol. 40, N 5. - P. 521 - 525.

175. Jaakkola J., Kehl D. Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children // J. Pediatr. Orthop. 1999. - № 19 (6). - P. 699-704.

176. Jeng S.F., Wei F.C. Distally based sural island flap for foot and ankle reconstruction// Plast. Reconstr. Surg. 1997. - № 99(3). - P.744-750.

177. Kaplan, E.N. Distant transfer of cutaneous island flaps in humans by microvascular anastomoses / E.N.Kaplan, H.J.Buncke, D.E.Murray // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 52, № 3. - P. 301 - 305.

178. Khouri, R.K. Reconstructive of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10 year experience with 304 consecutive cases /R. K.Khouri, W.W. Scaw // J. Trauma.- 1989. Vol.29, N8.- P. 1086-1094.

179. Koul, AR Extensor digitorum brevis muscle flap: modified approach preserving extensor retinaculum / A.R.Koul, R.K.Patil, V.Philip // J Trauma. 2009 Mar;66(3):835-9.

180. Kurata? S. Reconstruction of the distal foot dorsum with a distally based extensor digitorum brevis muscle flap/ S. Kurata, H. Hashimoto, H.Terashi//Ann. Plast. Surg. 1992. Vol.29, N1. P.7679.

181. Kuzbari, R. Treatment of chronic osteomyelitis of the tarsal bones with free muscle flaps / R. Kuzbari, A.P. Worseg, A. Ehrenreich, J. Holle // Handchir. Microchir. Plast. Chir. 2001. N 33 (2). - P. 101107.

182. Laughlin, R.T. Calcaneal osteomyelitis caused by nail puncture wounds / R.T. Laughlin et al. // Foot Ankle int. 1997. N18(9). P. 575577.

183. Lehmann, S. Partial calcanectomy in the treatment of chronic heel ulceration / S. Lehmann, R.D. Murphy, L. Hodor // J. Am. Podiatr. Med. Assoc.-2001. N91 (7). P. 369372.

184. Leitner, D.W.The extensor digitorum brevis as a muscle island flap/ D.W.Leitner, L.Gordon, H.J. Buncke // Plast. Reconstr. Surg. 1985. Vol. 76, N5.-P. 777 780.

185. Lowenberg, D.W. Combined muscle flap and Ilizarov reconstruction for bone and soft tissue defects / D.W. Lowenberg, R.J.Feibel, K.W.Louie, I. Eshima // Clin. Orthop. 1996. -N 332. - P. 37-51.

186. Macchi, V. Correlation between the course of the medial plantar artery and the morphology of the abductor hallucis muscle / V. Macchi, C. Tiengo, A. Porzionato, C. Stecco // Clin Anat. 2005 Nov;18(8):580-588.

187. Mairesse, J.L. The arterial blood supply of the skin flap of the dorsal foot / J.L. Mairesse etal. //Acta Anat (Basel). 1983 Apr;l 15(4):296301

188. Marray, Y. Experimental and clinical study of new bone in a cavity / Y. Marray, R. Holden, W. Rosculau // Amer. J. Surg. 1957. Vol. 93. P. 385387.

189. Martinet, X. Extensor digitorum muscle flap: its position in ankle and foot coverage. Report of 15 cases / X. Martinet et al.// Ann Chir Plast Esthet. 2003 Jun;48(3): 15966.

190. Martini, M. The treatment of chronic haemotogenic osteomyelitis./ M. Martini // Acta Ortop. Belg., 1981,47, 7984.

191. Masquelet, A.C. The lateral supramalleolar flap / A.C. Masquelet, J. Beveridge, M.C. Romana, C. Gerber // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81, N 1.-P. 74-81.

192. Masquelet, A.C. The medialis pedis flap: a new fasciocutaneous flap/ A.C.Masquelet, M.C.Romana // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85, N 5. - P. 765 - 772.

193. Masquelet, A.C. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg/ A.C.Masquelet, M.C.Romana, G. Wolf// Plast. Reconstr. Surg. 1992. -Vol. 89, N 6. - P. 1115-1121.

194. Mathes, S.J. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis : experimental and clinical correlation / S.J. Mathes, B.C. Alpert, N. Chang // Plast. Rec. Surg. 1982. V. 69., N 5. P. 815 828.

195. Matton, G. Muscle and myocutaneus flaps / G. Matton , A. Anseeuw //Acta Chir. Belg. 1982. V. 3 P. 199 212.

196. May, J.W. Free microvascular muscle flaps with skin graft reconstruction of extensive defects of the foot: the clinical and gait analysis study/ J.W.May M.J. Halls, S.R. Simon // Plast. Reconstr. Surg. 1985. Vol.75, №5. P.627639.

197. Mc Gregor, L.A. Axial and random pattern flaps/ L.A.Mc Gregor, G. Morgan // Br. J. Plast. Surg. 1973. - Vol. 26, N 3. - P. 202 - 213.

198. Mellissinos, E.G. Post-trauma reconstruction with free tissue transferanalisis of 442 consecutive cases / E.G.Mellissinos, D.H Parks // J. Trauma.- 1989.-Vol. 29, N8.-P. 1095- 1102.

199. Milton, S.H. Experimental studies of island flaps. The survival length / S.H. Milton // Plast. Reconstr. Surg. 1971. - Vol. 48, N6. - P. 574 - 578.

200. Morrison, W.A. Anterior tibial artery flap: anatomy and case report / W.A. Morrison, T.Y. Shen // Br. J. Plast. Surg. 1987. - Vol. 40, N 3. - P. 230-235.

201. Musharafieh, R. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot: review of 22 cases / R. Musharafieh, O. Osmani, U. Musharafieh // J. Reconstr. Microsurg. 1999. N15(4). P. 239244.

202. Musialek, M. Titanium nickel shape memory clamps in small bone surgery / M. Musialek, P. Filip, J. Nieslank // Arch. Orthop.Trauma. Surg. -1998.-N67.-P. 341344.

203. Naftulin, K.A. Bilateral total calcanectomy for the treatment of chronic refractory osteomyelitis / K.A. Naftulin, P. A. Stone, J J. McGarry // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1997. N87 (3). - P. 141 - 143.

204. Orbay, H. Vascular anatomy of plantar muscles. / H. Orbay et al. // Ann Plast Surg. 2007 Apr;58(4):420426.

205. Ortak ,T. Reconstruction of heel defects with a proximally based abductor hallucis muscle flap / T. Ortak et al. // J Foot Ankle Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):26570.

206. Pinal, F.Extensor digitorum brevis free flap: anatomic study and further clinical applications/ F. Pinal, F. Herrero // Plast. Reconstr. Surg. 2000. Vol.105, N4.-P. 13471356.

207. Prakash, V. Abductor hallucis muscle flap with rotation advancement of skin for resurfacing of heel ulcers in leprosy patients / V. Prakash, G.N. Malaviya, S. Husain // Indian Journal of Plastic Surgery 1994. Vol. 27, N2 P. 76—78

208. Ricci W.M. Transcalcaneal talonavicular dislocation / W.M. Ricci, C. Bellabarba, R. Sanders // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. N 84A (4). - P. 557561.

209. Rooks, MD. Coverage problems of the foot and ankle / MD Rooks // Orthop Clin North Am. 1989 0ct;20(4):72336.

210. Russell, R.C. Extremity reconctruction using the free deltoid flap/ R.C. Russell, R.J. Guy, E.G. Zook, J.C Merrell // Plast. Reconstr. Surg. 1985. Vol.75, N4. P.586595.

211. Sahai, S. Distally based lateral plantar artery island flap/ S.Sahai, S. Soeda, T. Kanou //Ann. Plast. Surg. 1988. Vol.21, N2. P. 165169.

212. Salgado, C.J.Muscle versus nonmuscle flaps in the reconstruction of chronic osteomyelitis defects/ С.J. Salgado et al. // Plast. Reconstr. Surg. -2006.-Vol. 118, N6.-P. 1401 1411.

213. Satoh, K. Comparative study of reverse flow island flaps in the lower extremities peroneal, anterior tibial, and posterior tibial island flaps in 25patients/ К. Satoh, R. Aoyama, T. Onizuka // Ann. Plast. Surg 1993 - Vol. 30, N1.-P. 48-56.

214. Satoh, K. Resurfacing the distal part of the foot with a dorsal foot skin island flap pedicled on the plantar vasculature/ K. Satoh, K. Kaieda // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95, № 1. - P. 176 - 180.

215. Satoh, K., Revers-flow anterior tibial flap type III/K. Satoh, A. Yoshi-kawa, M. Hayashi // Br. J. Plast. Surg. 1988. - Vol. 41, № 6. - P. 624 -627.

216. Schwabegger, AH Versatility of the abductor hallucis muscle as a conjoined or distally-based flap/ AH Schwabegger, M. Shafighi, R. Gurun-luoglu // J Trauma. 2005 Oct; 59(4): 1007-11

217. Schwabegger, A.H. Distally based abductor hallucis muscle flap: anatomic basis and clinical application / Schwabegger, A.H et al. // Ann Plast Surg. 2003 Nov; 51(5):505-8.

218. Scranton P.E. Prognostic factors in bunion surgery / P.E. Scranton, J.E. McDemott // Foot and Ankle. 1995. - Vol. 16, P. 698-704.

219. Serletti, J.M. Soft tissue coverage options for dorsal foot wounds / J.M. Serletti, S.L. Moran // Foot Ankle Clin. 2001. - Vol. 6, N4. - P. 839 851.

220. Sharma, G.N. Sural artery flap: a dependable solution in lower leg and foot soft tissue reconstruction / G.N. Sharma, S.S. Nepram// Ind Surg. -2001.-Vol. 86, N3.-P. 144-150.

221. Shaw, W. W. Anatomic basis of plantar flap design: clinical applications / W.W. Shaw, D.A. Hidalgo// Plast. Reconstr. Surg. 1986. Vol.78, N 5. P.627636.

222. Shizhen, Z. Microsurgical anatomy/ Z. Shizhen, H. Yongjian, Y. Wenchun Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985. - 473 p.

223. Siffert, R.S. Experimental bone transplants / R.S. Siffert // J. Bone Joint Surg. 1955. - Vol.37-A, N 4. - P. 742-759.

224. Steed, D.L. Debridement / D.L. Steed // Am. J. Surg. 2004. N 187 (5A). P. 7174.

225. Stevenson, T.R. Management of foot injuires with free-muscle flaps / T.R. Stevenson, S.J. Mathes // Plast. Reconstr. Surg. 1986. Vol.78, №5. P.665669.

226. Swartz, W.M. The role of free-tissue transfers in lower extremity reconstruction/ W.M. Swartz, D.C. Mears // Plast. Reconstr. Surg. 1985. Vol.76, N3. P.364373.

227. Urist, M.R. Recent advances in physiology of bone / M.R. Urist, F.C. McLean//J. Bone a. Joint Surg. 1963. Vol. 45-A. N6. P. 13051313.

228. Vazquez, T. Anatomic study of blood supply of the dorsum of the foot and ankle / T. Vazquez, M. Rodriguez-Niedenfuhr, I. Parkin, F. Viejo// Arthroscopy. 2006 Mar; 22(3):28790.

229. Verhelle, N. How to deal with bone exposure and osteomyelitis: an overview/ N. Verhelle, D. Van Zele, L. Liboutton, O. Heymans // Acta Or-thop. Belg. 2003. - Vol. 69, № 6. - P. 481 494.

230. Wee, J.T.K. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse-pedicled anterior tibial flap: preliminary report of a new fasciocutaneous flap / J.T.K. Wee // Br. J. Plast. Surg. 1986. - Vol. 39, № 3. - P. 327 - 337.

231. Wei, F.C. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps / F.C. Wei et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2002.-Vol.109, № 7.- P. 2219-2226.

232. Weiland, A.J. The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis / A.J. Weiland, J.R. Moore, R.K. Daniel// J. Bone Joint Surg. — 1984. V0I.66A, № 2*. — P. 181-193.

233. YalQin, B. Some variations of the musculus flexor digitorum brevis./ B.Yal9in, H. Ozan//Anat Sci Int. 2005 Dec;80(4): 189-92.

234. Yamada, T. Variations of the arterial anatomy of the foot / T. Yamada et al. // Am J Surg. 1993 Aug; 166(2): 130-5; discussion 135.

235. Yildrim, S. The simple and effective choice for treatment of chronic calcaneal osteomyelitis neurocutaneous flaps / S. Yildrim, K. Gideroglu, T. Akoz // Plast. Reconstr. Surg. 2003. N 111 (2). - P. 753-760.

236. Zgonis, T. Use of a muscle flap and a split-thickness skin graft for a calcaneal osteomyelitis after an open reduction and internal fixation./ T. Zgonis, J. Orphanos, T.S.Roukis, DT Cromack // J Am Podiatr Med Assoc. 2008 MarApr;98(2): 13942.

237. Zhong, S. Microsurgical anatomy./ S. Zhong, Y. Han, W. Yen Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985. - 473 p.

238. Zhou, G. Clinical experience and surgical anatomy of 32 free anterolateral thigh flap transplantation/ G. Zhou et al. // Brit. J. Plast. Surg. 1991. -Vol.44, №2. P.9196.

Автореферат диссертации по медицине на тему Несвободная пластика осевыми мышечными лоскутами при остеомиелите стопы (клинико - анатомическое исследование).

Оглавление диссертации Филимонова, Мария Николаевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Филимонова, Мария Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Филимонова, Мария Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций