Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Несвободная мышечно-надкостничная пластика в комплексном лечении остеомиелита дистальных метаэпифизов костей предплечья (анатомо-клиническое исследование)

На правах рукописи

ДИНАЕВ ШАМИЛЬ ЛАДИНОВИЧ

НЕСВОБОДНАЯ МЫШЕЧНО-НАДКОСТНИЧНАЯ ПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА ДИСТАЛЬНЫХ МЕТАЭПИФИЗОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (анатомо-клиническое исследование)

14.01.15- травматология и ортопедия 14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2 I МАЙ 2014

2014

005548513

005548513

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук, профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты:

Беленький Игорь Григорьевич - д.м.н., Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница», заведующий отделением травматологии №1

Кульбах Ольга Станиславовна - д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», заведующая курсом медико-биологических дисциплин

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

с

Защита состоится 24 июня 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России и на сайте http://dissovet.rniito.ru/.

Автореферат разослан ¿0-0^. 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

д.м.н. профессор ________________Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Остеомиелит дистальных метаэпифизов костей предплечья является актуальной проблемой гнойной остеологии (Никитин Г.Д. с соавт., 2002; Линник С.А., 2011; Smit В.В., 2012). Особую социальную, медицинскую и экономическую значимость данная патология имеет в связи с тем, что хронический остеомиелит предплечья чаще встречается у пациентов трудоспособного возраста. В 90% случаев данное заболевание требует длительного лечения и приводит к инвалидизации больных в 45% наблюдений (Naique S.B. et al., 2006; Imhoff M., 2011). Проведенные исследования показывают, что за последние 50 лет заболеваемость остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья увеличилась в 2-3 раза (Ерюхин И.А., 2003; Булыгина Е.А., 2010; Хорошилов В.Ю., 2011; Motisour P.A., 2010). Удельный вес данной патологии составляет от 3 до 3,7% от общего числа остеомиелитической патологии и 42% - от всех осложнений оперативного лечения переломов костей предплечья (Кутин A.A., 2000; Рак A.B., 2002; Линник С.А., 2011; Bansal V.P., 2008). Актуальность исследований в области лечения данной патологии определяется тем, что количество рецидивов заболевания после оперативного лечения у больных с хроническим остеомиелитом колеблется от 9 до 56% (Голяна С.И., Шведовченко И.В., 2001; Афиногенов Г.Е. с соавт., 2008; Кармазановский Г.Г., 2013; Kaim А.Н., 2002; Tiemann А.Н., 2009). У большинства хирургов не возникает сомнений в правомочности и эффективности радикальной хирургической обработки очага остеомиелита в ходе первого этапа хирургического лечения, но важной и до сих пор не решенной проблемой остается выбор пластического материала для пломбировки остеомиелитических полостей дистальных метаэпифизов костей предплечья (Богов A.A., 2008;

Линник С.А. с соавт. 2011; Fitzgerald R.H., 2006). Наиболее эффективными признаются два метода пластики кровоснабжаемыми мышечными лоскутами: 1) свободная их пересадка, предполагающая пересечение и анастомозирование питающих лоскут сосудов с артериями и венами реципиентной области (Голяна С.И., Шведовченко И.В., 2001; Родоманова JI.A., 2006; Зелянин A.C., 2009; Hsien С.Н. et al., 2012); 2) несвободная пластика посредством перемещения тканевого комплекса на постоянной питающей ножке (Кочиш А.Ю., 1998; Никитин Г.Д., 2000; Шаповалов В.М., Овденко А.Г., 2004; Филимонова М.Н., 2009; Тихилов P.M. с соавт., 2013; Prigge Е.К., 2006; Hart В., 2012).

Клиническая эффективность и относительная техническая простота выполнения несвободной пластики мышечными лоскутами определили большое распространение данной методики, однако при этом сохраняется ряд нерешенных проблем. Отсутствует анатомо-топографическое обоснование схемы применения мышечных, мышечно-надкостничных лоскутов или комбинаций некровоснабжаемых и кровоснабжаемых материалов с целью замещения остеомиелитических полостей костей предплечья, не определены четкие показания и противопоказания к каждому из рассматриваемых способов. Это влечет за собой бессистемное их использование, снижающее эффективность реконструктивных операций. Помимо этого отсутствует алгоритм подходов к хирургическому лечению в зависимости от размеров и локализации очагов деструкции кости. Перечисленные нерешенные вопросы хирургического лечения больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья определили цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья за счет разработки и внедрения в клиническую практику обоснованных с топографо-анатомических и клинических позиций рациональных

вариантов замещения костных полостей посредством несвободной пластики мышечно-надкостничным лоскутом с осевым типом кровоснабжения, сформированным из m. pronator quadratus.

Задачи исследования:

1. Посредством прикладного топографо-анатомического исследования изучить особенности кровоснабжения дистальных отделов предплечья с целью определения возможностей несвободной пластики осевым мышечно-надкостничным лоскутом, сформированным из квадратного пронатора, и выявить пределы объемов восполнения костных полостей.

2. Анатомо-экспериментально разработать оптимальный хирургический доступ к дистальным отделам костей предплечья, соответствующий целям и задачам исследования.

3. Разработать варианты применения мышечно-надкостничного лоскута из m. pronator quadratus для пластического замещения остеомиелитических полостей дистальных метаэпифизов костей предплечья с сохранением кровоснабжения и нейротрофики мышцы.

4. Изучить ошибки, осложнения и результаты лечения больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья, в хирургическом лечении которых применялись некровоснабжаемые трансплантаты.

5. На основании полученных данных разработать и апробировать в клинической практике алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья с применением мышечно-надкостничного лоскута, разработанного в ходе топографо-анатомических исследований.

6. Провести сравнительную оценку эффективности операций несвободной пластики осевым мышечно-надкостничным лоскутом и традиционного оперативного лечения пациентов с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья, изучить отдаленные результаты лечения и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Проведение топографо-анатомических исследований позволило выявить и уточнить важные детали морфологии, скелетотопии, сосудистой архитектоники и иннервации дистальных метаэпифизов предплечья применительно к операциям несвободной мышечно-надкостничной пластики лоскутом с осевым типом кровоснабжения.

На основании результатов выполненных исследований разработан и запатентован способ пластического замещения костных полостей у больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья мышечно-надкостничным лоскутом, сформированным из квадратного пронатора (патент РФ на изобретение №2405484).

Проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения с выполнением несвободной пластики осевым мышечно-надкостничным лоскутом из квадратного пронатора и эффективности традиционно используемых методик в различных вариантах у пациентов с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья. Уточнены показания и противопоказания к применению таких оперативных вмешательств и разработан алгоритм лечения пациентов с данной патологией.

Практическая значимость

Данные проведенных анатомо-экспериментальных и анатомо-топографических исследований позволили предложить и обосновать варианты пластических операций с использованием мышечно-надкостничного лоскута на питающей ножке в комплексном лечении больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья.

Клиническое применение новых вариантов несвободной пластики мышечно-надкостничными лоскутами расширило арсенал операций, применяющихся для замещения остеомиелитических полостей костей предплечья.

Разработанный алгоритм использования несвободной пластики осевым мышечно-надкостничным лоскутом у пациентов с остеомиелитическими полостями дисталъных метаэпифизов костей предплечья позволяет дифференцированно и обоснованно выбрать оптимальный способ оперативного лечения и снизить количество ошибок и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Разработанная методика замещения костных полостей у больных с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья позволила улучшить отдаленные результаты лечения этой категории больных по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых применялась традиционная методика оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Строение и топография квадратного пронатора, особенности его сосудистого снабжения и нейротрофики позволяют формировать иннервируемые мышечно-надкостничные лоскуты с осевым кровоснабжением для замещения остеомиелитических полостей в дистальных метаэпифизах костей предплечья объемом до 3 см3 (при использовании поверхностного слоя мышцы) и до 5 см3 (при применении полнослойного мышечно-надкостничного лоскута).

2. Применение мышечно-надкостничных лоскутов, сформированных из квадратного пронатора, обосновано с анатомо-топографических позиций и показано для применения в клинической практике.

3. Использование мышечно-надкостничного лоскута, сформированного из квадратного пронатора, для заполнения остеомиелитических полостей дистальных метаэпифизов костей предплечья, образовавшихся после радикальной хирургической обработки гнойных очагов, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционные методики, предполагающие применение некровоснабжаемых костных трансплантатов.

Апробация и реализация

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и получен патент РФ на изобретение № 2405484 «Способ хирургического лечения остеомиелита дистального отдела лучевой кости». А также сделано 3 научных сообщения на научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова и 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д. Никитина (Санкт-Петербург, 2007) и на конференции в рамках международного конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 и 2013).

Основные результаты исследования используются в учебно-педагогической работе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в клинической практике травматологических отделений Ленинградской областной клинической больницы и Городской больницы № 3 имени Святой преподобной мученицы Елизаветы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 240 источников: 134 — отечественных и 106 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту, сведения о реализации, объеме и структуре диссертации.

В первой главе проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной теме диссертации. Рассмотрены

этиология, патогенез, клиника заболевания, способы лечения, история развития и методики пластики остеомиелитических полостей. Проанализированы применяемые в мировой практике методики лечения, их результативность. На основании анализа данных литературы определена необходимость дальнейших исследований по вопросу оперативного лечения остеомиелита дистальных метаэпифизов костей предплечья в целях улучшения результатов лечения.

Во второй главе описаны методы и материалы анатомо-топографической и клинической частей исследования с подробным описанием методических подходов к их выполнению, а также дана общая характеристика клинического материала.

Топографо-анатомическая часть диссертационной работы включала две серии исследований, выполненных на 20 верхних конечностях 13 нефиксированных и фиксированных трупов людей, умерших в возрасте от 20 до 70 лет, без внешних признаков патологии верхних конечностей и периферических сосудов. Исследования проводились как на препаратах без наполнения сосудистого русла, так и после предварительного заполнения сосудов красным акрилом, рентгеноконтрастной массой, а также на препаратах после пластинации с инъекцией акрила. Методики топографо-анатомического исследования, проводившиеся в ходе научных изысканий: 1) прецизионное препарирование; 2) картографирование нервов с фотографированием и зарисовкой; 3) изучение топографии с помощью поперечных срезов; 4) картографирование сосудов с фотографированием и зарисовкой; 5) рентгенография с инъекцией сосудистого русла рентгеноконтрастной массой; 6) экспериментальное формирование лоскутов; 7) рентгенография после формирования лоскутов; 9) рентгенография лоскутов с рассмотрением внутримышечной архитектоники сосудов; 10) протоколирование полученных результатов. В анатомо-экспериментальной части исследования на 15 предплечьях

производилось моделирование типовых оперативных вмешательств с соблюдением всех технических приемов транспозиции квадратного пронатора.

В ходе клинической части исследования были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций, выполненных у 78 больных с хроническим посттравматическим, послеоперационным и гематогенным остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья, проходивших лечение в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2004 по 2012 г. В зависимости от использованных методик оперативного лечения эти пациенты были разделены на две группы - основную (38 человек) и контрольную (40 пациентов). Среди пациентов было 38 (47,2%) мужчин и 40 (52,8%) женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Средний возраст больных составил 37,9 ± 14,2 лет в контрольной группе пациентов и 38,2 ± 13,9 лет в основной. У 69% пациентов объем остеомиелитических полостей составлял от 1 до 5 см3. У 19 больных (10 в основной и 9 в контрольной группе) полости были объемом до 3 см3, а у 37 пациентов (18 и 19 соответственно) - от 3 до 5 см3. Единичные костные дефекты или полифокальные очаги с совокупным объемом деструкции более 5 см3 наблюдались у 8 человек. Больным основной группы проводили лечение согласно предложенному алгоритму с применением мышечно-надкостничного лоскута из квадратного пронатора, разработанного в ходе анатомо-топографических исследований. Пациентам контрольной группы выполняли традиционные оперативные вмешательства с применением свободной костной аутопластики. В дальнейшем проводился сравнительный статистический анализ результатов лечения обеих групп.

В третьей главе представлены результаты серии анатомо-топографических и экспериментально-анатомических исследований, выполненных с различными методическими подходами, но объединенных

общей целевой установкой. Целенаправленно исследовали особенности сосудистой архитектоники и иннервации квадратного пронатора предплечья как потенциальной донорской мышцы для формирования кровоснабжаемого и иннервируемого аутотрансплантата. Уточнялась морфометрия мышцы со статистической обработкой собранных материалов. Прикладной клинической задачей стал поиск хорошо кровоснабжаемого и устойчивого к гнойной инфекции донорского материала для замещения костных полостей сложной конфигурации, образующихся после радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита. С целью решения данной проблемы в ходе анатомо-топографической серии исследований проводилась разработка и обоснование применения мышечно-надкостничного лоскута из квадратного пронатора, так как надкостница обладает определенными остеоиндуктивными свойствами. Применение именно этого лоскута продиктовано хорошим кровоснабжением, дефицитом другого сопоставимого по своим свойствам пластического материала в зоне патологического очага, относительная техническая простота доступа и выделения мышечно-надкостничного трансплантата, низкий процент функциональных потерь в случае утраты функции данной мышцы.

Изучение источников кровоснабжения m. pronator qvadratus, показало, что основной питающий артериальный ствол - передняя межкостная артерия, берущая начало от общей межкостной артерии на уровне бугристости лучевой кости, входит в квадратный пронатор вместе с веной и нервом через сосудистые «ворота» мышцы размером 2x2,5 см, расположенные со стороны межкостной мембраны в области ее середины. Начинается данная зона на расстоянии от 2 до 2,5 см дистапьнее проксимального края квадратного пронатора (4-4,5 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки) и заканчивается на расстоянии от 2 до 3 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные

отростки лучевой и локтевой костей. Выявлены также дополнительные источники кровоснабжения как мышцы, так и надкостницы дистальных метаэпифизов костей предплечья. Кровоснабжение данных тканей происходит через 2-4 ветви локтевой и 4—8 ветви лучевой артерии, идущих парно с венозными сосудами и отходящих перпендикулярно от артерий и кровоснабжающих квадратный пронатор в местах его прикрепления к лучевой и локтевой костям. Данные артериальные ветви анастомозировали с ветвями передней межкостной артерии в толще мышцы, а также с ветвями задней межкостной артерии, проходящими с дорзальной стороны через места прикрепления межкостной мембраны. Данный факт представляется важным в свете сохранения питания надкостницы при мобилизации мышечно-надкостничного лоскута.

Изучение внутримышечной архитектоники ветвей передней межкостной артерии методами послойной рентгенографии показало, что по своему характеру кровоснабжение квадратного пронатора можно разделить на осевой и рассыпной типы. Однако тип ветвления питающих артериальных сосудов не влиял на площадь распределения ветвей в этой мышце. Около 70-90% площади мышцы кровоснабжалось ветвями передней межкостной артерии. Данное наблюдение, а также наличие внутриорганных сосудистых связей позволило сделать вывод о том, что, несмотря на травматизацию сосудистого снабжения со стороны лучевой или локтевой артерий, мышечно-надкостничный лоскут после мобилизации и транспозиции будет жизнеспособен.

Выявлены особенности топографии переднего межкостного нерва. Основной ствол заканчивается, как правило, на 4 см выше суставной щели лучезапястного сустава, рассыпаясь при этом на мелкие ветви. На участке шириной 10—15 мм проксимальнее суставной щели лучезапястного сустава лучевая и локтевая кость с ладонной стороны нервов не имели. Важной деталью исследования явилось установление факта, что передняя

поверхность лучевой кости не имела крупных нервов на протяжении 4— 7 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки.

Объем мышцы измерялся путем вытеснения жидкости в мерной посуде. Он варьировал от 3,5 до 12 см3. Средние величины объема квадратного пронатора составили 7,9±1,9 см3. Практически важно то, что основная толщина мышцы создается поверхностным слоем, который достигает 6,0 см3 в объеме, в то время как глубокий не бывает больше 2,2 см3. Кроме того, между этими двумя слоями существует небольшая межмышечная щель, заполненная рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой, позволяющей разделить поверхностный и глубокий слои. Объем, используемый в хирургической практике для замещения дефектов, составляет половину от общего массива мышцы с учетом сократимости миоцитов и необходимости сохранения питающей ножки. Исходя из этого, несмотря на большие общие объемы мышцы, мы считали полезным и практически применимым в клинической практике объем полнослойного лоскута равный 3-5 см3, а расщепленного — до 3 см3. Таким образом, при использовании всей мышцы на питающей ножке выявлена обоснованная с анатомо-топографических позиций возможность восполнения костных дефектов объемом от 3 до 5 см3, а при использовании поверхностной порции квадратного пронатора —до 3 см3.

Выявленные детали строения m. pronator quadratus имеют важное практическое значение, потому что на передних поверхностях мембраны и костях предплечья располагается межкостный нерв и его органные ветви, а также проходят поперечные анастомозы между локтевой и лучевой артериями. Важно также, что в данной области располагается бассейн передней межкостной артерии с перфорантными анастомозами, идущими через межкостную мембрану. Таким образом, были определены анатомические предпосылки атравматичной мобилизации более мощного поверхностного слоя с сохранением расположенной в межкостном

промежутке глубокой порции мышцы, которая будет служить защитой для важных сосудисто-нервных образований, лежащих на межкостной перепонке.

Экспериментально-анатомическая часть исследования показала преимущества и возможности модифицированного ладонного 8-образного доступа, его атравматичность для сосудисто-нервных пучков, хорошую площадь операционной доступности при сгибании кисти, в том числе для ревизии возможных гнойных затеков в пространстве Пирогова и для мобилизации и транспозиции мышечно-надкостничного лоскута. В процессе разработки методики была отработана техника мобилизации квадратного пронатора вместе с прилегающей надкостницей в пределах доступности с обоснованием с анатомо-морфологических позиций каждого этапа операции. Разработанные в анатомо-экспериментальной части исследования способы замещения костных полостей лоскутом из квадратного пронатора были апробированы в ходе клинической части работы и явились основой для патентования способа хирургического лечения остеомиелита дистального метаэпифиза лучевой кости.

В четвертой главе описаны методики оперативного лечения в комплексной терапии 78 больных с хроническим остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья. Лечение включало радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, замещение остеомиелитической костной полости, индивидуально подобранную антибактериальную и иммуностимулирующую терапию, адаптированный курс реабилитации. В зависимости от методик применявшегося оперативного лечения больные были разделены основную (38 человек) и контрольную (40 пациентов) группы, равные по полу, возрасту, этиологии, локализации и распространенности поражений. Исходя из морфологических последствий остеомиелитического процесса, согласно лечебно-тактической классификации, разработанной в нашей клинике, мы

выделяли: неосложненную (с локальной деструкцией лучевой кости объемом до 3 см3, от 3 до 5 см3 и более 5 см3) и осложненную форму остеомиелита (полифокальные очаги; деструкции лучевой и/или локтевой костей в сочетании с несросшимися переломами и/или гнойными остеоартритами).

Больным контрольной группы после проведения хирургической обработки очага остеомиелита производили заполнение полостей костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. В 7 случаях из 40 (при осложненном течении остеомиелита) лечение дополнялось чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом по Илизарову.

Ретроспективный анализ лечения больных контрольной группы выявил причины ошибок и осложнений, часто приводивших к неудовлетворительному результату лечения рассматриваемой категории больных. На основании проведенного анализа нами был разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья.

В зависимости от характера местных изменений в основной группе пациентов проводилась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) с дальнейшей мышечно-надкостничной пластикой в вариантах и комбинациях согласно разработанному в клинике алгоритму выбора тактики хирургического лечения (рис.).

28 пациентам проводили пластику лоскутами из квадратного пронатора без комбинации с другими методами хирургического лечения: расщепленными (в 10 случаях) и полнослойными (в 18 наблюдениях). У 4 больных основной группы при полифокальных формах остеомиелита с наличием у пациентов парных полостей либо одиночных полостей большего объема, чем можно возместить с применением изолированной мышечно-надкостничной пластики, применялись комбинированная пластика кровоснабжаемым лоскутом и пластика гранулированным

биодеградируемым остеозамещающим препаратом ОЗТЕОБЕТФТ.

Выбор тактики лечения

Неосложненный

остеомиелит, костная полость до 3 см'

Неосложненный

остеомиелит, костная полость от 3 до 5 см1

РХООО+ пластика расщепленным

мышечно-иаякостничным лоскутом

Неосложненный остеомиелит, полость более 5 см''

РХООО + пластика полиослойным

мышечно-надкостничным лоскутом

Иммобилизация в гипсе до 3 недель реабилитация

Иммобилизация в гипсе до 6 недель, реабилитация

Осложненный остеомиелит или полифокальные очагн с остеоартритом кистевого сус тава

РХООО + пластика полнослойным

мышсчио-надкосшичным лоскутом + пластика

препаратом ОЯТЕОЯЕТФТ (либо костная аутопластика)

РХООО + пластика мышсчно-надкостяичным лоскутом + ЧКДО

по Иличарову ( I по покаяниям пластика препаратом

ОЗТЕОЯЕТОТ)

Коррекция деформаций в аппара те Илизарова до сращения и заживления, длительная реабилитация

Рис. Алгоритм выбора тактики оперативного лечения пациентов с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья

У 6 больных (при осложненной форме остеомиелита) помимо заполнения дефекта метаэпифиза мышечно-надкостничным лоскутом, выполнялся ЧКДО по Илизарову с дальнейшей коррекцией деформации.

В ходе исследования определяли вид флоры, высеваемой из ран больных остеомиелитом, и проводили определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам с дальнейшим индивидуальным подбором антибактериальной терапии. Корреляционное соотношение по виду возбудителей и их антибиотикорезистентности было практически одинаковым в обеих группах пациентов.

В пятой главе приведены результаты сравнительного анализа результатов лечения указанных групп, проведенный по количеству послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, а также по клиническим и функциональным результатам в отдаленный период наблюдения. При этом выявленные достоверные различия (р<0,05) позволили нам сделать заключение о преимуществах разработанного нами способа хирургического лечения.

В ближайшем послеоперационном периоде у 3 (7,9 %) из 38 больных основной группы осложнения были в виде краевого некроза кожи (2) и нагноения послеоперационной раны (1 случай). У 10 (25%) из 40 больных контрольной группы осложнения встречались в виде краевого некроза кожи (4), нагноения раны (4), отторжения костных трансплантатов (2).

Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы изучены в 36 (94,7%) наблюдениях, а контрольной - в 36 (90%). Для пострадавших контрольной группы сроки наблюдения отдаленных результатов составили 38±6,2 месяцев, а для больных основной группы - 36,3±4,2 месяцев (р <0,05). Конечный отдаленный результат лечения определяли с использованием оценочных категорий по опроснику D.P. Green и Е.Т. O'Brien по 100-балльной системе в сочетании с данными об отсутствии или наличии рецидивов заболевания в пределах сроков наблюдений. Применение данного опросника позволило совместить субъективную оценку больных о результатах лечения с объективной оценкой таких клинических параметров, как амплитуда движений в кистевом суставе и сила кулачного хвата.

У больных основной группы пластика мышечно-надкостничным лоскутом в изолированном варианте была применена у 28 из 36 осмотренных больных, из них отличные результаты были получены в 6 (21,4%) наблюдениях, хорошие — в 12 (42,8%), удовлетворительные — в 9 (32,1%), неудовлетворительные - в 1 (3,6%) (табл.).

Таблица

Исходы лечения больных в зависимости от вида операции

Группы Вид лечения Отдаленные результаты Всего

больных Отл. Хор. У до в л Неуд.

Основная Пластика мышечно-надкостничным лоскутом 6 12 9 1 28

Пластика мышечно-надкостничным лоскутом + ЧКДО по Илизарову 1 2 1 2 6

Пластика мышечно-надкостничным лоскутом + пластика препаратом 08ТБ08ЕТ®Т 1 1 2

Итого Абс. число 7 15 11 3 36

% 19,4 41,7 30,6 8.3 100

Контрольная Костная аутопластика 2 10 10 9 31

Костная аутопластика + ЧКДО - 1 3 1 5

Итого Абс. число 2 11 13 10 36

% 4.5 30,6 37,1 27,8 100

При пластике полостей мышечно-надкостничным лоскутом в комбинации с чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом положительные результаты были у 4 из 6 больных и 2 неудовлетворительных. При применении мышечно-надкостничного лоскута в сочетании с пластикой препаратом ОБТЕС^ЕТ-Т у обоих больных наблюдались положительные отдаленные исходы (хороший и удовлетворительный).

В контрольной группе пациентов, при применении костной аутопластики отличные исходы были у 2 (6,4%) человек, хорошие — у 10 (32,2%), удовлетворительные - у 10 (32,2%), неудовлетворительные — у 9 (29,2%). В случаях использования костной аутопластики в комбинации с ЧКДО (5 пациентов), хорошие результаты были получены у 3 пациентов, удовлетворительный - у 1, неудовлетворительный — у 1.

Причиной неудовлетворительных исходов лечения, как в

контрольной, так и в основной группе пациентов были рецидивы гнойного процесса в пределах сроков наблюдения. При этом ни у одного из пациентов с неудовлетворительными исходами функциональный результат не превышал 65 баллов по опроснику D.P. Green и Е.Т. O'Brien.

Таким образом, отличные отдаленные результаты лечения в основной группе пациентов составили 19,4%, хорошие - 41,7%, удовлетворительные — 30,6%, в то время как в контрольной группе — 4,5%, 30,6% и 37,1% соответственно. Неудовлетворительные результаты в основной группе были в 8,3% случаев, а в контрольной группе - в 27,8% (р < 0,05).

Сравнительная оценка общих результатов лечения статистически достоверно (тест Фишера р=0,018) показала снижение количества неудовлетворительных результатов на 19,5% и увеличение количества отличных исходов на 14,9% в основной группе пациентов по сравнению с контрольной. Таким образом, применение разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных остеомиелитом дистальных метаэпифизов предплечья с применением осевого мышечно-надкостничного лоскута позволило нам улучшить исходы лечения данного заболевания и добиться положительных отдаленных результатов в 91,7% случаев (р < 0,05). Важным преимуществом предлагаемого метода является наличие в составе лоскута надкостницы с сохраненным кровоснабжением, что в определенной степени обеспечивает остеоиндуктивное воздействие лоскута на реципиентную зону за счет её остеобластного слоя. Клиническая эффективность лоскута при лечении остеомиелитических полостей, сочетанных с неконсолидированными переломами, дала косвенное подтверждение правильности нашего предположения, основанного на литературных данных об эффективности применения мышечно-надкостничных лоскутов при лечении ложных суставов и дефектов костей (Ткаченко М.В., 2002; Шаповалов В.М., 2005). В целом можно отметить, что

отдаленные результаты лечения у больных основной группы пациентов оказались достоверно лучше результатов лечения контрольной группы. Это свидетельствует, что разработанный в ходе анатомических исследований кровоснабжаемый мышечно-надкостничный лоскут, сформированный из т. pronator quadratus, прошел успешную клиническую апробацию, и предложенный алгоритм лечения с применением мышечно-надкостничного лоскута может быть рекомендован для применения в клинической практике.

Выводы

1. Топографо-анатомическое, экспериментальное и клиническое исследования свидетельствуют о возможности формирования кровоснабжаемых и иннервируемых мышечно-надкостничных лоскутов как из поверхностного слоя ш. pronator quadratus, так и путём полнослойного применения квадратного пронатора на питающей ножке, позволяющих эффективно замещать остеомиелитические полости дистальных метаэпифизов костей предплечья объемом до 3 см3 в первом варианте и до 5 см3 — во втором.

2. Оптимальным доступом для транспозиции квадратного пронатора является S-образный разрез на ладонной стороне предплечья, который обеспечивает наибольшую операционную доступность при сгибании кисти, а также дает возможность выполнить ревизию гнойных затёков в пределах пространства Пирогова.

3. Мобилизация мышечно-надкостничного лоскута возможна как с лучевой, так и с локтевой стороны при условии сохранения центральной зоны мышцы, которая располагается на середине рентгенологического просвета костей предплечья и на 4-4,5 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Эта зона, размеры которой составляют 2x2,5 см, является местом вхождения в толщу мышцы нервов и главных питающих сосудов, обеспечивающих до 70-90% кровоснабжения мышечного массива и имеющих артерио-

артериальные внутриорганные анастомозы с дополнительными источниками кровоснабжения. Скелетирование передних поверхностей лучевой и локтевой костей допустимо в связи с отсутствием крупных нервных стволов в надкостнице этой зоны.

4. К неудовлетворительным результатам лечения пациентов контрольной группы с остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья приводят такие факторы, как: отсутствие дифференциального подхода в тактике хирургического лечения; переоценка репаративных функций некровоснабжаемых трансплантатов; выбор тактики оперативного лечения без учета выраженных рубцовых изменений мягких тканей и активности воспалительного процесса.

5. Клиническое использование предложенного алгоритма выбора тактики хирургического лечения с применением осевого мышечно-надкостничного лоскута из квадратного пронатора для пластического замещения остеомиелитических полостей дистальных метаэпифизов предплечья позволяет добиться достоверного снижения количества осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 25 % в контрольной группе пациентов до 7,9 % - в основной (р < 0,05).

6. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения в период трехлетнего наблюдения больных основной и контрольной групп пациентов, показывает, что предложенный алгоритм лечения позволяет добиться положительных отдаленных результатов в 91,7% случаев и достоверно сократить количество неудовлетворительных исходов на 19,5% по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Практические рекомендации

1. Лечение больных остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья должно быть комплексным, включающим радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, ликвидацию остеомиелитической полости, индивидуально подобранную

антибактериальную и иммуностимулирующую терапию, а также соответствующий патологии курс реабилитации.

2. Для заполнения полостей дистальных метаэпифизов костей предплечья объемом менее 3 см3 показано применение расщепленного мышечно-надкостничного лоскута из поверхностного слоя m. pronator quadratus.

4. Применение полнослойного мышечно-надкостничного лоскута показано при ограниченных дефектах кости объёмом от 3 до 5 cmj.

5. При объемах остеомиелитической полости более 5 см3, либо при наличии дополнительных полостей в смежных областях, показано их замещение предложенным осевым мышечно-надкостничным лоскутом с дополнительной пластикой остеозамещающими биодеградируемыми материалами (типа «OSTEOSET®T»).

6. В ходе хирургического вмешательства для сохранения жизнеспособности мышечно-надкостничного лоскута при его мобилизации, как с лучевой, так и с локтевой стороны, необходимо сохранять центральную зону мышцы с её органными «воротами», расположенными на середине рентгенологического просвета костей предплечья на 4-4,5 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Эта зона вхождения передней межкостной артерии и нерва в толщу мышцы, размером 2x2,5 см, располагается на 2-2,5 см дистальнее проксимального края квадратного пронатора, который всегда хорошо прослеживается во время операции.

7. Для обеспечения транспозиции в реципиентную зону остеобластических клеток выделение лоскута должно производиться вместе с надкостницей, прилегающей к месту мобилизируемого края мышцы в пределах практической доступности.

8. Для достижения стойкой ремиссии и снижения количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения при замещении

остеомиелитических полостей дистальных метаэпифизов предплечья при выборе метода пластики необходимо учитывать состояние мягких тканей, состояние иммунобиологических сил организма больного и характер анатомических потерь.

9. При осложненной форме остеомиелита, наличии деформаций лучевой и локтевой костей и несращений переломов показано применение чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в сочетании с пластикой предложенным мышечно-надкостничным лоскутом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линник С. А., Хаймин В.В., Динаев Ш.Л., Варавиков Д. Д. Низкочастотная магнитная терапия по методике тренирующей стресс-терапии в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (приложение 3). - С. 53.

2. Хайрулова М.Б, Динаев Ш.Л., Щеглов О.В. Профилактика и лечение хронического остеомиелита верхних конечностей с помощью споробактерина // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии : материалы науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГМА им.И.И. Мечникова, 2009. - С. 193.

3. Линник С.А., Карлова H.A., Ромашов П.П., Зорин Я.П., Кравцов А.Г., Хегай Д.М., Динаев Ш.Л., Хайрулова М.Б., Косов Д.А., Щеглов О.В. Диагностика хронического остеомиелита // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). - 2009. - №4 (28). - С. 78.

4. Линник С. А., Хаймин В.В., Динаев Ш.Л. Пластика костных дефектов у больных с остеомиелитом предплечья мышечным лоскутом, сформированным из musculus pronator quadratus // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С 67-68.

5. Динаев Ш.Л., Марковиченко Р.В., Дханеш Ксантопластика костных дефектов при остеомиелите костей предплечья и кисти с использованием материала «Остеосет-Т» // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 194.

6. Динаев Ш.Л. Применение в лечении гнойных остеоартритов кистевого сустава кровоснабжаемых и свободных некровоснабжаемых трансплантатов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы конф. молодых ученных Северо-Западного федерального округа. - СПб., 2010. - С. 36.

7. Динаев Ш.Л., Щеглов О.В., Дханеш Диагностика и лечение хронического остеомиелита верхних конечностей // Исследования по

приоритетным направлениям в медицине и биологии: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 320.

8. Линник С.А., Ромашов П.П., Подпоринов В.А., Щеглов О.В., Динаев Ш.Л. Послеоперационный остеомиелит верхней конечности, причины возникновения и основные принципы лечения // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов: Тезисы XIV российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — 2009. — №3 (37). — С. 31-32.

9. Линник С.А., Ромашов П.П., Подпоринов В.А., Динаев Ш.Л., Матвеев A.M., Щеглов О.В. Комплексное лечение хронического послеоперационного остеомиелита верхних конечностей // Современные технологии в травматологии и ортопедии (Приложение к вестнику BMA). -2010.-№4.-С. 313-314.

10. Динаев Ш.Л., Подпоринов В.А., Марковиченко Р.В. Применение мышечной пластики лоскутом, сформированным из musculus pronator qvadratus, и ксантопластика препаратом "ОСТЕОСЕТ" в лечении гнойных остеоатритов кистевого сустава // Актуальные проблемы медицины и биологии. - СПб, 2010. - С. 215-217.

11. Динаев Ш.Л., Подпоринов В.А., Марковиченко Р.В., Марич A.A. Методы пластики дефектов в хирургическом лечении гнойных остеоартритов кистевого сустава // Актуальные проблемы медицины и биологии: тез. конф. - СПб., 2011. - С. 46-48.

12. Линник С.А., Динаев Ш.Л., Хайрулова М.Б. Тактика хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом дистальных метаэпифизов костей предплечья и гнойным остеоартритом лучезапястного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. —№ 3 (40) - С. 395-400.

13. Линник С.А., Фомин Н.Ф., Динаев Ш.Л., Хаймин В.В. Способ пластики костных дефектов у больных с остеомиелитом предплечья мышечным лоскутом, сформированным из m. pronator quadratus // Травматология ортопедия России. — 2011. - №3. — С. 97—100.

14. Динаев Ш.Л., Фомин Н.Ф., Линник С.А. О некоторых анатомо-топографических аспектах строения musculus pronator quadratus применительно к пластике остеомиелитических полостей в костях лучезапястного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - №2 (43). - С. 21-25.

15. Патент 2405484 РФ, МПК А61В 17/56. Способ хирургического лечения остеомиелита дистального отдела лучевой кости / Линник С.А., Хаймин В.В., Динаев Ш.Л., Ромашов П.П., Харитонов A.A., Дханеш, Ерофеев Ф.А. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И.Мечникова. - № 2009112915 ; заявл. 06.04.09, опубл. 10.12.10., Бюл. №34.

Подписано в печать 22.04.2014г. Формат 60x84/16 У.п.л. 1,5 Уч.-изд.л 1,5 Тир. ЮОэкз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова д.38. toroussel@mail.ru Зак. № 13543 от 22.04.2014г.