Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Лечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c высоким риском кардиальных осложнений (сравнительный анализ эффективности интервенционного и медикаментозного лечения

На правах рукописи

Ярош Валерий Богданович

Лечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с высоким риском кардиальных осложнений

(сравнительный анализ эффективности интервенционного и медикаментозного лечения)

кардиология -14.01.05

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 &ВГ ш

Москва 2012

005046668

Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного профессионального образования ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России

Официальные оппоненты: Минушкина Лариса Олеговна

доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москва, главный специалист по рентгенэндоваекулярной диагностике и лечению г. Москвы

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени АЛ.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «/"?» 2012г. в 14.00 на заседании

Диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан « ^р » аЛт-усзго. 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Научные руководители:

Яковлев Валентин Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Ерошкин Иван Анатольевич

доктор медицинских наук

Иоселиани Давид Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лек ацетилсалициловая кислота

АСС Американская коллегия кардиологов

АНА Американская ассоциация сердца

БАБ бета-ад реноблокаторы

Е5С Европейское общество кардиологов

и-АПФ ингибиторы аденозинпревращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КШ коронарное шунтирование

ЛЖ левый желудочек

Не-О-ИМ не-(2-инфаркт миокарда

нмг низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НФГ нефракционированный гепарин

оке острый коронарный синдром

ОКСбпЗТ острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

СКАГ селективная коронароангиография

се к а симптом-связанная коронарная артерия

сТнТ сердечный тропонин Т

ФВ фракция выброса

чкв чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭхоКГ эхокардиография

Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004, Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии rio поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с OKC6nST (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).

Группа больных с OKC6nST неоднородна по риску развития неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007; 2011; ESC 2007; 2011). Особой категорией больных с OKConST является группа высокого риска развития неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. et al., 2007, Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT, TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о сложности выбора достаточно «простых» критериев оценки степени риска неблагоприятных исходов в первые часы развития OKC6nST с определением тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной)

В настоящее время установлено (Fox К. et al., 2010), что раннее инвазивное вмешательство у больных с OKCónST высокого риска кардиальных осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по данным регистра ОКС РЕКОРД (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2010 г.) в российских стационарах различий в результатах иивазивного и консервативного лечения больных с OKC6nST не было выявлено, что обусловлено отсутствием стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).

Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с OKC6nST высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование).

Во многих стационарах России редко используется стратификация риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не проводились исследования эффективности ранней и отсроченной интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с OKC6nST высокого риска развития кардиальных осложнений.

В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС, сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и медикаментозной терапии у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.

Цель исследования. Изучить эффективность интервенционного и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на госпитальном и отдаленном (12 мес) этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости различных признаков высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпЗТ и их взаимосвязь с исходами течения заболевания.

2. Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с ОКСбпБТ с признаками высокого риска кардиальных осложнений.

3. Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпЗТ в зависимости от сроков выполнения ангиографии.

4. Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

5. Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14 сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и медикаментозного лечения у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

6. Изучить отдаленные исходы у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений ири интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

Научная новизна. Впервые установлена частота встречаемости различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпБТ в ближайшие сроки от момента госпитализации.

Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений.

Проведена опенка динамики эхокардиографичеких показателей у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Показано, что раннее (в первые 48 ч) проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных с ОКСбпБТ с высоким риском кардиальных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные вмешательства у больных с ОКСбпЯТ высокого риска снижает риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде заболевания.

Практическая значимость. Доказана необходимость оценки риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбп5Т при поступлении в стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их количества, определены оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.

Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбп8Т высокою риска кардиальных осложнений для выявления патогномоничных ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии.

Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожиых коронарных вмешательств у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и средней длительности лечения пациентов в стационаре.

Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпЗТ высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде (12 мес) заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с ОКСбпЗТ при поступлении в стационар позволяет определить оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных коронарных вмешательств.

2. У большинства больных с ОКСбп8Т высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий. Частота выявления ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.

3. Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбп8Т высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.

4. Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпЗТ высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдаленном периодах заболевания.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для больных кардиолог ического профиля ФМБЦ им. Л.И. Бурназяна ФМБА России

и ФКУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.

Основные положения диссертации были доложены на Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Протокол исследования. Настоящее исследования проводилось с декабря 2002 г. по ноябрь 2010 г. на базе отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля и кардиологического отделения для больных с инфарктом миокарда ФГУ «25 Центральный военный клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения МО РФ» (г. Одинцово Московской области), с 2010 г - Филиал №2 ФБУ «Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко».

В исследование, носившее ретроспективный характер, включено 268 пациентов с ОКСбпБТ, у которых при поступлении в стационар были выявлены признаки высокого риска развития кардиальных осложнений. В зависимости от тактики проводимого лечения они были распределены на три группы:

I (п=103) - раннего (в первые 48 ч с момента госпитализации) интервенционного вмешательства;

II (п=45) — отсроченного (с 3 по 14 сутки с момента госпитализации) интервенционного вмешательства;

III (п=120) - получавшие только медикаментозную терапию.

Критериями включения больных в исследование являлись:

- наличие клинико-электрокардиографических признаков OKCönST в

первые 24 ч после госпитализации; '

- выявление хотя: бы одного признака высокого риска развития кардиальиых осложнений(согласно рекомендаций АСС/АНА, 2007 г); - V

- проведение с момента поступления в стационар медикаментозной терапии, включавшей пероральное применение АСК в сочетании с внутривенной инфузией НФГ и нитроглицерина;

Критериями исключения пациентов из исследования были:

- наличие противопоказаний к антитромботической терапии;

- развитие летального исхода в первые сутки после госпитализации;

- хроническая сердечная недостаточность II б-Ш стадии;

- перенесенное в течение последних 12 месяцев острое нарушение мозгового кровообращения;

- сопутствующая патология: злокачественная опухоль; декомпенсация сахарного диабета; анемия; пороки сердца, требующие хирургической коррекции; хроническая почечная недостаточность.

Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации, отдаленные - в течение 12 месяцев после выписки больного из стационара по развитию таких событий как нефатальный ИМ, смерть, повторная госпитализация по поводу ОКС.

Клиническая характеристика больных. Среди 268 больных с ОКСбпБТ, включенных в исследование, было 202 (75%) мужчины и 66 (25%) женщин в возрасте от 39 до 89 лет (средний возраст 65,2 + 10,5 лет), большинство (90%) из них были старше 50 лет.

Группы больных были сопоставимы но основным клинико-демографическим показателям (табл.1).

Таблица 1

Клипико-демографическая характеристика больных с ОКСбпБТ

Показатель I группа п=* 103 абс. (%) Н группа п =45 абс. (%) III группа п= 120 абс. (%) Р

Возраст, лег 63,6 ± 11,4 66,2+10,9 66,2 + 9,3 нд

Мужчин 80(78) 34(76) 88(73) нд

Женщин 23(22) 11(24) 32(27) НД

ИМ в анамнезе 37(36) 15(33) 49(41) НД

КШ в анамнезе 8(8) 2(4) 7(6) НД

ЧКВ в анамнезе 15(15) 6(13) 11(9) НД

Артериальная гипертензия 12(12) 3(7) 13(11) НД

Сахарный диабет 25(24) 6(13) 22(18) НД

Холестерин > 5,2 ммоль/л 24(23) 12(27) 25(21) НД

Курение 31(30) 9(20) 27(33) НД

У 190 (71%) больных диагностировалась НС (у 150 - прогрессирующая и у 40 - впервые возникшая стенокардия), у 78 (29%) - ne-Q-ИМ, который достоверно чаще (р=0,0001) выявляли у пациентов 1 группы.

Методы исследования. Диагноз OKC6nST основывался на результатах комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов ЭКГ, ЭхоКГ, СКАГ и лабораторных исследований (MB фракция КФК, сТнТ) (табл.2).

ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях при поступлении и в динамике.

Таблица 2

Частота (в %) использования методов исследования_

Методы исследования I группа (п=103) II группа (п=45) III группа (п=120)

ЭКГ 100% 100% 100%

ЭхоКГ 99% 100% 98%

СКАГ 100% 100% 40%

Определение активности MB КФК 100% 100% 100%

Определение сТн Т 100% 100% 100%

ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике в М-, В- и D-режимах на ультразвуковых сканерах Toshiba Powerveiv 7000 (Япония) и ACUSON Sequoia (США) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивали показатели глобальной систолической функции ЛЖ - ФВ (по Тейхольцу и Симпсону). Нарушение кинетики стенок ЛЖ описывали с использованием следующей классификации: а) акинезия - отсутствие движения стенки, б) гипокинезия -уменьшение амплитуды движения стенки, в) дискинезия - парадоксальное движение стенки.

СКАГ проводилась на аппарате «Multistar Т.О.Р.» ("Siemens" ФРГ) по методике М. Judkins (1966) диагностическими катетерами 5-7 F (Cordis) трансфеморалным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак -350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве от 5-7 мл на каждую иньекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3-х кардиоциклов и определялся рефлюкс контрастного вещества в аорту. Выполнялось минимум 5 проекций для ЛКА и 3 проекции для ПКА. Съемка КА производилась с частотой 30 кадров в секунду. У пациентов, перенесших операцию КШ, одновременно выполнялась шунтография.

При анализе ангиограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, наличие коллатерального кровотока. Степень поражения КА определялась визуально и количественно с помощью программы коронарного анализа. Изменения в КА анализировались по отделам проксимальный, средний и дистальный: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (OA), правой коронарной артерии (ПКА); ветви второго порядка. Рентгеноморфологические

особенности атеросклерогической бляшки оценивалась по критериям предложенными J.Ambrose (1988) и АСС/АНА (1993г). Фиксировали ангиографические признаки, определяющие ССКА: а) изъязвление или разрыв эксцентрической атеросклеротической бляшки; б) подрытые и неровные контуры бляшки с нависанием её краев; в) внутрисосудистый пристеночный дефект контрастирования; г) «облачко-подобная тень» в просвете КА, указывающая на наличие тромба.

КФК-МВ в сыворотке крови определяли кинетическим методом на «Фотометре 5010» с термостатируемой проточной кюветой и набором реагентов Biocon (Германия).

Сердечный Tu Т определяли с помощью качественного геста фирмы Roche, который расценивался как положительный при появлении двух полос меток (при повышении содержания более 0,1 нг/мл), реже - количественное содержа! i и е это го м аркера в кро в и.

Методы лечения. При поступлении все больные получали медикаментозную терапию, включавшую АСК внутрь, внутривенную инфузию НФГ (под контролем АЧТВ) и нитроглицерина (под контролем АД). У большинства больных применялись: статины (у 79%), БАБ (у 73%), и-АПФ (у 45%), антагонисты кальция (у 14%). Клопидогрел (плавике) получали все пациенты I и II и 11,7% - больных Ш группы (табл.3).

Таблица 3

Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов у ___больных с ОКСбпБТ при поступлении в госпиталь

Препараты I группа (n=103) II группа (п=45) III группа (п=120)

Гепарин в/в 100 100 100

нитроглицерин в/в 100 100 100

АСК внутрь 100 100 100

Бета-ад реноблокаторы 75 76 73

Клопидогрель 100 100 11,7

и-АПФ 43 60 44

Антагонисты кальция 14,6 15,6 13

Статины 83 80 79

Чрескожные коронарные вмешательства проводились

непосредственно после выполнения диагностической СКАГ. Через иптродыосер проводился проводниковый катетер 11к1кт$/Атр1аи. размером 6Р, '¡Р или 8Р. Перед проведением баллонного катетера внутрикоронарно вводили нитроглицерин в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0,014". После дилатации сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная СКАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно вводился нитроглицерин в дозе 250-300 мкг. "

Коронарное стентировшще было первичным (у 23%) или выполнялось после проведения ЧТКА г (у Д7% больных),, Диаметр стента подбирался по исходной СКАГ или после .баллонной,, предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного., сепщгга. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 10-20 с под, давлением 6-10 атмосфер. Соответствие сгента и артериальной стенки достигалось последующими дилатациями под давлением 10-18 атмосфер. У 119 пациентов выполнялась ЧТКА и стентирование, у 13 - только ЧТКА стенозированной КА. Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2,5 до 4 мм. Всего имплантировано 202 стента (179 металлических и 23 с лекарственным покрытием) различных моделей (R-stent Evolution 2, CoCr - Skylor, Genius SDS, Axxion, Sypher и др).

Перед проведением ЧКВ назначался клопидогрел в нагрузочной дозе 300600 мг. В начале выполнения СКАГ через катетер в аорту вводился болюсом НФГ (5000 Ед) с последующей его инфузией под контролем активированного времени свертывания, удлиняя его до 300 с и более. После выполнения ЧКВ пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 16-24 ч проводилась внутривенная инфузия НФГ и нитроглицерина. После имплантации стента назначался клопидогрел 75 мг/сут на срок не менее 12 мес.

ЧКВ были выполнены у 148 пациентов: у 103 - в I и у 45 - во II группе. В I группе больных ЧКВ проводились в следующие сроки с момента госпитализации: до 2 ч - 33 (32%), от 2 до 24 ч - 45 (44%) и от 24 до 48 ч - 25 (24%) пациентам (в среднем - 1,2+0,4 сут). Во II группе больных сроки выполнения ЧКВ колебались от 3 до 12 сут (в среднем - 6,9+3,6 сут).

Перед проведением СКАГ и ЧКВ отмечалось рецидивирование ишемической симптоматики у 53% больных в I группе (у 52% из них - в первые сугки), во II группе - у 71% (у 47% из них после достижения стабилизации состояния на фоне медикаментозной терапии в течение первых 48 ч).

Наиболее часто ЧКВ проводили на ПНА (56,8%), ПКА (32,6%) и ОА (20,5%). У 90% пациентов было выполнено стентирование пораженных КА, у остальных (10%) ЧКВ ограничилось баллонной ангиопластикой ССКА. Полная реваскуляризация миокарда была достигнута в 60% случаев.

В 2% случаев (у одного больного I группы и у двух - во II) ЧКВ осложнилось развитием кровотечения из зоны катетеризации бедренной артерии, что потребовало проведения оперативного лечения (ушивание артерии) и гемотрансфузии.

Статистическая обработка результатов исследования.

Результаты исследования были обработаны при помощи программы STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc. 2001). Статистически значимым считалось значение р<0,05. Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна-Уитни (критерий U). Для сравнения качественных показателей использоваася критерий «^2»; в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера. Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускел-Уоллиса (критерий H), а затем использовалось

попарное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения связанных групп по количественным показателям использовался критерий Вилкоксона (критерий Т). Для выявления зависимых связей проводился корреляционный анализ с определением «г». Данные в тексте и в таблицах представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M+SD). Суммарное наступления исходов (ИМ, НС, смерть) оценивались по методу Каплан - Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKCunST

При поступлении больного с OKC611ST в стационар проводилась оценка риска развития кардиальных осложнений, основанная на выявлении, по крайней мере, одного из 13 признаков высокого риска кардиальных осложнений, указанных в рекомендациях АСС/АНА по лечению HC/MM6nST (2007).

Среди наблюдавшихся нами больных наиболее часто встречались такие признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода как: «прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч», «стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST более чем на 0,5 мм», «длительная (>20 мин) боль в покое», «повышение сТн Т» (табл. 4).

Среднее количество признаков высокого риска у одного больного составляло 3,0±1.4 в I группе, 2,35±1,24 - во II и 2,6±1.4 - в III (ри[<0,01, рИ11 <0,01 и рм_ш>0,05). У 75% больных наблюдалось два и более признаков высокого риска кардиальных осложнений.

Распределение больных с OKC6riST в зависимости от количества признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного в группах представлено на рис. 1.

У больных, у которых отмечалось прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч, как правило, увеличивалась частота встречаемости таких признаков как «стенокардия покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм» (г=0,555, р<0,0001) и «длительная > 20 мин. боль в покое» (г=0,565, р<0,0001).

Повышение уровня сТн Т в крови так же выявлялось у больных, имевших 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений (г=0,549, р<0,005), что еще раз подчеркивает значимость клинической симптоматики для оценки риска неблагоприятного исхода у больных с OKC6nST. В этих случаях течение заболевания чаще осложнялось развитием отека легких, митральной регургитации, тахи-/брадикардией, артериальной гипотензией, блокадой ножек пучка Гйса, что свидетельствовало о более значимой; ишемии миокарда с повреждением кардиомиоцитов и высоким риском неблагоприятного исхода.

Так же; было установлено, что с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений отмечается нарастание частоты встречаемости такого признака как «отек легких» (г=0,510, р<0,0001): при наличии 4 признаков эта вероятность составляла 10%, 5 признаков - 44%, 6

признаков - 86%, а при большем количестве признаков 100%.

Таблица 4

Частота (в %) встречаемости различных признаков высокого риска __кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ _

Признак I группа п = 103 абс. (%) II группа п = 45 абс. (%) III фуппа п = 120 абс. (%) Всего п = 268 абс. (%)

Прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч 85(83)* 32(71) 76(63)* 193(72)

Длительная (>20 мин) боль в покое 69(67) 23(51) 66(55) 158(59)

Отек легких ишемического генеза 11(11) 1(2) 11(9) 23(9)

Вновь возникший или усилившийся шум митральной регургитации 4(4) - 3(3) 7(3)

Ритм галопа - - 2(2) 2(1)

Возраст > 75 лет 14(14) 12(27) 18(15) 44(16)

Свежая или предположительно свежая блокада ножки пучка Гиса 3(3) - 2(2) 5(2)

Устойчивая желудочковая тахикардия 1(1) 2(2) 3(1)

Тахикардия (ЧСС>90 ударов в мин) 8(8) 3(7) 9(8) 20(7)

Брадикардия (ЧСС<60 ударов в мин) 9(9) 7(16) 17(14) 33(12)

Гипотония (сист. АД < 100 мм рт ст.) 4(4) - К1) 5(2)

Стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента БТ более 0,5 мм 72(70) 24(53) 71(59) 167(62)

Повышение сТн Т 29(28)** 4(9)** 25(21) 58(22)

Примечание. Различие сравниваемых величин достоверны: *- рмп<0,005,

**- рм|<0,01.

Таким образом, среди признаков, использованных для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у пациентов с ОКСбпБТ, чаще всего наблюдаются такие признаки как: «прогрессирующий характер

ишемической симптоматики в течение последних 48 ч» (в 72%), «стенокардия покоя с преходящими изменениями 8Т более чем на 0,5 мм» (в 62%), «длительная > 20 мин. боль в покое» (в 59%) и «повышение уровня сТн Т в крови» (в 22% случаев). Другие признаки неблагоприятного исхода (отек легких, появление митральной регургитации, тахи-/брадикардия, артериальная гипотония, блокада ножек пучка Гиса, ритм галопа) встречались значительно реже, главным образом, при развитии ИМ.

36"о

I группа (и=103) II группа (n=45) III группа (п=120)

■ I Л2 13 14 И5 16 17 S8

Рис. 1. Распределение больных с OKConST в зависимости от количества признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного.

Особенности поражения коронарного русла у пациентов с OKCönST с высоким риском развития кардиальных осложнений

Из 268 наблюдавшихся больных с OKC6nST коронароангиография была выполнена у 196 (73%): у всех пациентов I и II групп и у 48 (40%) - III группы. В I группе больных это исследование проводилось в первые 48 ч: в течение 2 ч от момента госпитализации - 33 (32%), от 2 до 24 ч - 45 (44%) и позже - 25 (24%) пациентам. Во II и III группах СКАГ выполнялась больным в сроки от 48 ч до 330 ч (13,7 сут) с момента госпитализации. Средние сроки выполнения СКАГ с момента госпитализации составили: в I группе - 16,2±15,8 ч, во II -7,0±3,7 сут и в III - 7,7±4,1 сут. У всех обследованных было выявлено стенозирующее поражение КА (табл. 5).

11аиболее часто констатировалось поражение основных КА: Г1НА (86%), ПКА (59%), ОА (50%), ДВ (31%), ЗМЖВ (24%) и ВТК (20%). Поражение СЛКА было выявлено у 12% обследованных больных. При однососудистом поражении не встречалось поражение ВТК, ИВ, ДВ, ЗМЖВ, ВОК, ЗБВ, а при

двухсосудистом частота их поражения отмечалась в 4 раза реже, чем при поражении трех и более КА.

Таблица 5

Локализация поражений КА по данным коронарной ангиографии у больных с ОКСбп8Т с признаками высокого риска кардиальных осложнений

Коронарная артерия I группа п= 103 абс. (%) II группа п = 45 абс. (%) III группа п = 48 абс. (%) Всего п= 196 абс. (%)

СЛКА 12(12) 3(7) 8(16) 23(12)

ПНА 86 (83) 39 (87) 43 (90) 168 (86)

ПКА 57 (55) 26 (58) 33 (69) 116(59)

ОА 48 (47) 19(42) 31 (65) 98 (50)

ДВ 31 (30) 6(13) 23 (48) 60 (31)

ВТК 22 (21) 5(11) 13(26) 40 (20)

ив 8(8) 3(7) 7(15) 18(9)

ЗМЖВ 23 (22) 7(15) 18(38) 48 (24)

ВОК 3(3) - 2(4) 5(3)

ЗБВ 16(16) 6(13) 6(13) 28(14)

АК шунты 6(6) 1 (2) 4(8) 11(6)

Примечание: СЛКА - ствол левой коронарной артерии, ПНА - передняя нисходящая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ОА - огибающая артерия, ДВ -диагональная ветвь, ВТК - ветвь тупого края, ИВ - интермедиарная ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь, ВОК - ветвь острого края, ЗБВ - задне-боковая ветвь, Л К шунты

- аортокоронарные шунты.

У 79% больных наблюдалось многососудистое поражение КА. У 65 больных (33%) была выявлена окклюзия КА: в I группе - у 31, во II - у 18 и в III

- у 16. У 30 пациентов была окклюзия ПНА, у 24 - ПКА, у 17 - ОА, у 7 - ДВ, у 4 - ЗМЖВ, ЗБВ - у 4, ИВ у 2. Общее количество окклюзии КА составило 113, из них в I группе - 67, во II - 23, в III - 23. В 74% случаев окклюзия КА отмечалась у больных с 3-х сосудистым поражением (табл.6).

Таблица 6

Количество пораженных КА по данным коронарной ангиографии

Количество I группа II группа III группа Всего

пораженных КА п= 103 п = 45 п = 48 п= 196

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

1 23 (22) 15 (33) 3(6) 41 (21)

2 23 (22) 9(20) 8(17) 40 (20)

3 и более 57 (55) 21 (47) 37 (77) 115(59)

Ангиографические признаки ССКА были обнаружены у 115 (59%) из 196 обследованных пациентов. Частота выявления ССКА зависела от сроков выполнения СКАГ: в период до 48 ч она обнаруживалась в 71%, позднее 48 ч - в 43% случаев (р=0,0001). При проведении корреляционого анализа установлена прямая связь (г=0,340, р=0,000001) между частотой выявления признаков ССКА (по данным СКАГ) и сроком её выполнения. Меньшая частота обнаружения

ССКА ири проведении СКЛГ позже 48 ч вероятно, была обусловлена нивелированием признаков «осложненной» (разрыв покрышки, пристеночный тромбоз) нестабильной бляшки на фоне проводившейся антитромботической и гиполипидемической терапии. При поражении 3 и более КА ССКА выявлялась у 53% пациентов, при поражении двух - у 75% и одной КА - у 59%. Выявление признаков ССКА позволяло быстро принять решение о проведении ЧКВ.

Из 81 пациента с многососудистым поражением, у которых при СКАГ не удалось выявить признаки ССКА, у 38 (47%) её удалось определить на основании данных ЭКГ (наличие признаков ишемии) и ЭхоКГ (нарушение локальной сократимости ЛЖ вне зоны ранее перенесенного ИМ), отражавших нарушение кровоснабжение миокарда в бассейне ССКА. У остальных 43 больных (53%) с многососудистым поражением коронарного русла ССКА выявить не представлялось возможным по разным причинам, указанным в таблице 7.

Таблица 7

Частота встречаемости факторов препятствующих выявлению симптом - связанной КА

Показатель Ангиографические признаки ССКА Всего п= 196 абс. (%)

отсутствуют п = 81 абс. (%) имеются п= 115 абс. (%)

Отсутствие ЭКГ изменений 23(28) 18(16) 41(21)

Отсутствие нарушения локальной сократимости миокарда (ЭхоКГ) 35(43) 45(39) 80(41)

Выявлены нарушения локальной сократимости в области ранее перенесенного ИМ (ЭхоКГ) 22(27) 34(30) 56(29)

Следует отметить, что из 115 пациентов, у которых при СКАГ были выявлены признаки ССКА, у 49 (43%) отсутствовали изменения ЭКГ или не выявлялось «свежих» нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Если при однососудистом поражении отсутствие ангиографических признаков ССКА не влияло на принятие решения о проведении ЧКВ, то при многососудистом поражении КА и негативных данных ЭКГ и ЭхоКГ' чаще всего (у 37 человек) решался вопрос о выполнении операции коронарного шунтирования.

При сопоставлении количества признаков высокого риска кардиальных осложнений и числа пораженных КА установлено, что по мере увеличения

количества признаков возрастает вероятность многососудистого поражения КА. Так, при наличии у пациента одного признака поражение трех КА наблюдалось в 51 % случаев, 2-4 - в 54-64%, 5 и более признаков в 94%.

Среднее количество признаков высокого риска кардиальных осложнений у обследованных больных (п=196) составило 2,7+1,4, пораженных КА - 3,1+1,6. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь (г=0,239, р=0,001) между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и числом пораженных КА. Наличие у больного с OKC6nST более двух признаков высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет предполагать тяжелое многососудистое поражение КА.

Таким образом, у большинства (79%) больных с OKCönST с высоким риском кардиальных осложнений наблюдается многососудистое поражение коронарного русла. Вероятность его обнаружения наиболее высока у больных с наличием 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений. Проведение коронарографии в ранние сроки (до 48 ч) способствует выявлению ангиографических признаков ССКА, чем при проведении этого исследования в более поздние сроки.

Динамика эхокардиографическнх показателей фракции выброса и локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных с OKCönST

По данным ЭхоКГ, выполненной при поступлении больных в госпиталь, среднее значение ФВ ЛЖ между группами достоверно не различалось: в I группе она составила 55+10,6%, во II - 54,1+10,5% и в III - 56,7+10,5%. После проведенного лечения среднее значение ФВ ЛЖ в группах больных достоверно так же не различалось: в I группе - 57,6+8,4%, во II - 55,7+8,2% и в III — 56,9+9,8%. С целью оценки влияния лечения на сократительную функцию ЛЖ в группах были выделены больные с исходно сниженной ФВ ЛЖ (<50%): в I группе их было 41 (40%), во II -18 (40%) и в III - 32 (27%) (табл. 9).

Таблица 9

Динамика исходно сниженной фракции выброса (<50%) у пациентов с

OKC6nST до и после лечения

Группа больных Фракция выброса ЛЖ, % Р

до лечения M+SD после лечения M+SD

I группа п = 41 44,5+5,7 51,2+6,8 р=0,000001

II группа п= 18 44,2+6,7 49,4+6,2 р=0,003

III группа п = 32 43,0+5,3 45,0+6,4 р=0,058

После проведенного лечения у больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ отмечалось достоверное увеличение этого показателя в I и II группах по сравнению с пациентами III группы. Уменьшилась доля больных со сниженной

ФВ с 40% до 18% (р<0,0001) в I группе, с 40% до 31% (р>0.05) - во II и практически не изменилась (27% и 25%) - в III.

Нарушение локальной кинетики,,стенок ЛЖ в виде зон гипо- и/или акинезии были выявлены у 69 (67%) больных I группы, у 24 (53%) - II и у 55 (46%) - III. Среднее количество сегментов с нарушенной сократимостью миокарда ЛЖ у одного больного до и после проведенного лечения представлено в таблице 10.

Таблица 10

Среднее количество сегментов ЛЖ (по данным ЭхоКГ) __у больных с OKConST до и после лечения

Группа больных Среднее количество сегментов ЛЖ с нарушенной сократимостью Р

(до лечения) M+SD (после лечения) M+SD

I группа п = 69 3,6+2,1 2,7+1,9 р=0,00001

II группа п = 24 3,8+2,2 3,1+1,9 р=0,02

111 группа п = 55 4,5+2,8 4,2+2,6 р=0,04

Полученные данные свидетельствуют о том, что раннее (в первые 48 ч) выполнение ЧКВ у больных с ОКСбпБТ с факторами высокого риска развития кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Госпитальные исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений

Госпитальные исходы лечения были изучены у 103 больных I группы, 45 - II и у 120 - III группы (табл. 11).

Таблица 11

Госпитальные исходы у больных с OKC6nST с высоким риском

Показатель I группа п = 103 абс. (%) II группа п = 45 абс. (%) III группа п= 120 абс. (%) Р

Смерть 1 (1) - 3 (2,5) нд

11ефатальный инфаркт миокарда I (1) 9(20) 9(8) р ,.„=0,00002 Р 1-ш=0,02 Р imii=0,02

Смерть+нефатальный инфаркт миокарда 2(2) 9(20) 12(10) р ы,=0,0001 Р мн=0,01 Р н-ш>0,05

В I группе умер один пациент, еще у одного развился нефатальный ИМ до

проведения 4KB, во I! группе летальных исходов не наблюдалось, однако у 9 больных течение заболевания осложнилось развитием ИМ (у одного Q-ИМ и у 8 - ne-Q-ИМ). В III группе умерло 3 пациента, у 9 человек развился нефатальный ИМ (у одного - Q-ИМ, у 8 - ne-Q-ИМ).

Суммарный показатель «нефатальный ИМ + смерть» был достоверно ниже у больных, подвергавшихся раннему 4KB (I группа), по сравнению с пациентами с отсроченным 4KB (II группа) и лечившихся консервативно (III группа) (рц,=0,0001, Рнп=0,01, р1Ы11>0,05 соответственно).

У больных, которым было выполнено 4KB, достоверно реже отмечались рецидивы стенокардии по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение (в I группе - в 3%, во 11 - в 4% и в И! - в 56% случаев-р i-ii>0,05, р , „,<0,0001, р „.„,<0,0001).

Доля больных с OKConST, протекавшего без развития кардиальных осложнений, составляла 98% в I группе, 78% во II группе и 89% в III группе (рис.2.).

о Завеош. )- Цензурир.

105%.......—.-.-,----

100%

g I

5 g

* *

<Î о

s й

95%

90%

I в-

«о

V

» К

£

85%

80%

75%

п.

1-Й группы

log. rang =-5,366 р=0,0004

0 о

1 ""

0 I ь*

.....fi!.....

î

О +.+ -H +'+ -

X

1-111 группы

log. fang = -4,479 р=0,02

11-111 группы

log. rang - 3,274

р>0,05

10

15

20

25

30

35

• I группа S группа ■ Ш группа

дан

Рис. 2. Развитие неблагоприятных исходов (смерть+нефатальный ИМ) у больных с OKCönST с высоким риском кардиальных осложнений в период госпитализации (рассчитано по методу Каплан-Мейера) Средняя длительность стационарного лечения у больных I группы (11,2+3,0 сут) была достоверно ниже по сравнению с пациентами II (15,7+3,7 сут) и III групп (15.1+4,8 сут) (р,.„<0,0001, р, „,<0,000!. р„.,„>0,05 соответственно).

В I группе была установлена корреляционная взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и наличием у пациента свежей блокады

ножки пучка Гиса (р= -0.394, р=0,000) и повышением уровня еТн Т в крови (г= -0.224, р=0.02). Во II группе больных была выявлена взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и отеком легких (г= -0,301, р=0,044), в III -болью в покое > 20 мин (г= -0,245, р=0,007), отеком легких (г=0,182, р=0,046). тахикардией (г=0,221, р=0,015), повышенным уровнем сТнТ (г=-0,376, р<0.00001).

При проведении корреляционного анализа по всем пациентам (п=268) включенным в исследование так же были установлены связи между неблагоприятным исходом и свежей блокадой ножки пучка Гиса (т= -0,155, p=0,0i 1), повышенным уровнем сТнТ в крови (г= -0,195, р=0,001), стенокардией покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм -0,128, р=0,036).

Корреляционной связи между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками развития неблагоприятного исхода у больных 1 и II групп не выявлено. У пациентов III группы установлена корреляционная связь (г= -0,668, р=0,017) между этими показателями.

Неблагоприятные исходы развились у 23 (8,6%) из 268 пациентов. У большинства (78%) больных смерть + нефатальный ИМ наблюдались в течение первых 7 суток после госпитализации.

Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого риска у одного больного и временем (сут) наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ. смерть) представлена на рис. 3.

16

1 14 I

I 12

10

| доверит. |

г =-0,496 р=0,016

1 им

1 ИМ * 1 летальный исход

' .1 ИМ + 1 летальный исход

2 ИМ * t летальный исхсгд -1 летальный исход

012345678

Количество признаков ОКС высокого рыска кардиальных осложнении

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и временем развития летального иехода/ИМ у больных с (ЖСбп.ЧТ. Было установлено, что у пациентов, имевших один признак высокого риска, неблагоприятные исходы развивались начиная с 4-х суток лечения, два

признака - с 3-х суток и более 3-х - с первых суток госпитального лечения (п= -0,496, р=0,016).

Полученные данные позволяют считать, что ранее (в первые 48 ч) проведение ЧКВ у больных с OKCGnST, имеющих признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, достоверно снижает частоту развития нефатального ИМ на госпитальном этапе лечения по сравнению с пациентами, которым ЧКВ выполнялось в более поздние сроки или они получали только медикаментозное лечение.

Отдаленные исходы у больных с OKCönST высокого риска кардиальных осложнений

Отдаленные исходы лечения были изучены у 93 больных 1 группы, 40 - II и у 66 - III группы. Из всех групп были исключены пациенты, которым в течение года была выполнена операция КШ (в I группе - у 9 больных, во 11 - у 5. в III - 37). С целью сравнения эффективности ЧКВ и медикаментозной терапии больные 1 и 11 групп были объединены в одну группу.

После выписки из стационара большинство больных получало АСК, клопидогрел, БАБ, етатины, и-АПФ. При изучении частоты применения лекарственных препаратов в группах было выявлено, что достоверно чаще (р<0,001) нитропрепараты получали больные, которым не выполнялось ЧКВ, в связи с наличием приступов стенокардии, клопидогрел чаще назначался пациентам, подвергавшимся ЧКВ (р<0,0001) (табл.12).

Таблица 12

Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиапьных осложнений _в отдаленном периоде__

Препараты Группа ЧКВ (п=133) Группа медикаментозной терапии (п=66) Р

АСК внутрь 100 100 нд

Нитро препараты 41 67 р<0,001

Бета-адреноблокаторы 75 64 нд

клопидогрел 73 13 р<0,0001

и-АПФ 76 73 нд

Антагонисты кальция 14 186 нд

Статины 99 98 нд

В течение года у больных с OKC6nST с высоким риском кардиальных осложнений, подвергавшихся ЧКВ, достоверно реже наблюдались летальный исход и повторные эпизоды ОКС (табл. 13).

Выживаемость больных в течение года перенесших ЧКВ (1 и II группы), составила 100%, а у пациентов, получавших только медикаментозное лечение (111 группа) - 89,4%. У большинства (6 из 7 пациентов, 86%) умерших из группы медикаментозного лечения, причиной смерти послужил крупноочаговый ИМ.

Таблица 13

Отдаленные исходы у больных с ОКСбпБТ высокого риска, подвергавшихся ЧКВ (1 и II группы) и получавших только

Показатель 1 | Группа ЧКВ (п = 133) абс. (%) Группа медикаментозной терапии (п = 66) абс. (%) Р

Смерть - 7(10,6) -

Нефатальный инфаркт миокарда 2(1,5) 3(4,5) р>0,05

Смерть + нефатальный инфаркт миокарда 2(1,5) 10(15) р=0,00008

Повторная г оспитализация с ОКС 5(4) 9(13,6) р=0,002

У больных, которым проводилось ЧКВ, достоверно реже (р<0,002) наблюдались повторные эпизоды ОКС по сравнению с пациентами получавшими только медикаментозное лечение.

При анализе суммарных исходов наступления событий (ИМ + НС + летальный исход) в течение одного года у пациентов, которым было выполнено ЧКВ, достоверно реже (р=0,000!) наблюдались неблагоприятные исходы по сравнению с группой медикаментозной терапии (рис. 4.).

о Заверш. + Цмиурир.

а

ь §

? л

5

= е

8 *

г

ьс

95%

85%

§ = 80%

а ■ 1:п , ,

о ■*— — <--.1 1 4. ,

ь---1 с"| О — 1 О- — — — 1оо. » -7,880 р= 0,00011 о» — — — — — — ¿>- 1 о- о. — 1 о- ¿-.

— группа ЧКВ

— группа медикаментозной терапии

50

200

250

300

Рис. 4. Суммарные исходы (нефатальный ИМ + НС + летальный исход) в течение одного года у больных с ОКСбпйТ. подвергавшихся ЧКВ (п-133). и получавших медикаментозную терапию (п=66) (рассчитано по методу Каплан-Мейера)

Таким образом, если пациенту с ОКСбпБТ, поступившему в стационар с признаками высокого риска развития кардиальных осложнений, не проводится реваскуляризация, то у него риск развития нефатапьного ИМ/летального исхода в течение ближайшего года был в 10 раз выше, чем у больного, которому выполнена ЧКВ. В случаях проведения только медикаментозной терапии риск-повторной госпитализации из-за развития ОКС в 3,4 раза выше, чем у больных, подвергавшихся ЧКВ.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что проведение ЧКВ у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений, позволяет снизить риск развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде заболевания по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Среди признаков используемых для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ, чаще всего наблюдаются: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 часов (в 72%), стенокардия покоя с преходящей депрессией сегмента БТ более 0,5 мм (в 62%), длительность (>20 мин) ангинозной боли (в 59%) и повышение уровня тропонина (в 22% случаев). У 52% больных выявляется одновременно 3 и более признаков неблагоприятного исхода. Между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) выявляется имеется корелляционная взаимосвязь (г=-0,496,р=0,02).

2. У большинства (79%) больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарного русла. Частота его обнаружения коррелирует (1^=0,239, р=0,001) с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений.

3. Частота выявления симптом-связанной коронарной аргерии при селективной коронарографии, выполненной в первые 48 часов после госпитализации сосгавляла 71 %, в более поздние сроки 43% (р<0,0001).

4. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств (в первые 48 ч) у больных с ОКСбпХТ высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению исходно нарушенной систолической функции и уменьшает количество зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р<0,0001).

5. Чрескожные коронарные вмешательства, проводимые у больных с ОКСбпБТ в первые 48 ч после госпитализации, достоверно (р<0,05), снижали частоту развития неблагоприятных исходов (нефатальный ИМ, нефатальный ИМ+летальный исход) на госпитальном этапе по сравнению с пациентами, лечившимися только медикаментозно и у которых интервенционные вмешательства проводилось в более поздние сроки. Ранние интервенционные вмешательства позволяют снизить (р<0,0001) среднюю .длительность стационарного лечения до 11,2+3,0 сут (у больных с отсроченным ЧКВ -15,7+3,7 суг, получавших только медикаментозную терапию - 15,1+4,8 сут.

6. Раннее (в первые 48 ч) и отсроченное (позже 48 ч) чрескожное коронарное вмешательство у больных с OKC6nST позволяет снизить риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде заболевания: годичная выживаемость больных, подвергшихся ЧКВ составляла 100%, лечившихся медикаментозно 89,4% (р<0,001 ), частота повторных госпитализаций с ОКС - 4 и 13,6% соответственно (р<0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с OKConST, поступающих в стационар, должна быть проведена оценка риска развития кардиальных осложнений в соответствии с Рекомендациями АСС/АНА, ESC по лечению OKConST (2011) для выбора оптимальной тактики лечения.

2. У больных с OKC6nST с рецидивирующей стенокардией, нестабильной гемодинамикой или жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями коронарогангиография / ЧКВ должны быть проведены в первые 2 ч, а у имеющих не менее 3 признаков высокого риска кардиальных осложнений - в течение 24 ч, один-два признака - в течение 72 ч с момента госпитализации.

3. При многососудистом поражении коронарного русла необходимо на основании анализа данных ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии определить симптом-связанную коронарную артерию, с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

4. У больных с OKConST с признаками высокого риска кардиальных осложнений, несмотря на благоприятный эффект медикаментозной терапии, необходимо проводить коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда для предупреждения развития неблагоприятных исходов.

5. Больному, перенесшему ОКСбпБТ с признаками высокого риска кардиальный осложнений, после выписки из стационара обязательно должны быть назначены АСК, клопидогрел (на срок не менее 12 мес), бета-адреноблокаторы и статины для постоянного приема.

Список публикаций

1. Ярош В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Яровой Ю.С., Макарова Т.П., Ерошенко A.B., Колебаев Д.В., Бубнов А.Р. Опыт лечения пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и He-Q-иифарктом миокарда (не-Q-HM) с использованием чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД», Москва - 2007, том 16, с. 718-719.

2. Ярош В.Б.. Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Ерошенко A.B., Бубнов А.Р. Результаты ранней интервенционной и ранней консервативной тактики лечения у пациентов с ОКС без подъема ST при наличии факторов высокого риска // Международный журнал интервенционной

кардиоангиологии. Материалы Третьего Российского съезда интервенционных кардиоагиологов Россия, Москва 24-28 марта 2008 г. №14, 2008; с. 105-106.

3. Ярош В.Б.. Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Дорохова О.В., Ерошенко A.B., Бубнов А.Р.. Анализ признаков высокого риска развития осложнений и исходов госпитального периода течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», Москва, 2010; с. 249-251.

4. Ярош В.Б.. Яковлев В.Б., Ерошкин И.А., Дорохова О.В. Анализ применения шкалы TIMI у пациентов, имеющих факторы высокого риска развития осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5 №2 (приложение) 2011; с.52.

5. Ярош В.Б.. Ерошкин И.А., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. Динамика эхокардиографических показателей при применении различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 10, №5 (61), 2011; с. 273-276.

6. Ярош В.Б.. Ерошкин И.А., Яковлев В.Б.. Анализ эффективности различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с признаками высокого риска // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5 №1 2011; с. 57-66.

7. Ярош В.Б.. Ерошкин И.А., Яковлев В.Б. Особенности поражения коронарных артерий у пациентов с признаками высокого риска развития кардиапьных осложнений при остром коронарном синдроме без подъема ST // Вестник рентгенологии и радиологии №2, 2011; с. 12-17.

8. Ярош В.Б.. Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Дорохова О.В. Ерошкин И.А., Ерошенко A.B. Анализ выявляемое™ нестабильной атеросклеротической бляшки в зависимости от времени проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Материалы конференции «От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям». Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург №4,2010; с. 136.

9. Ярош В.Б.. Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Ерошкин И.А., Ерошенко A.B., Дорохова О.В. Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST при применении различных лечебных тактик // Материалы конференции «От фундаментальных исследования - к инновационным медицинским технологиям» Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург №4,2010; с.136-137.

Актуальность темы

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004, Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии по поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с OKC6nST (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).

Группа больных с OKC6nST неоднородна по риску развития неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007, 2011; ESC 2007, 2011). Особой категорией больных с OKC6nST является группа высокого риска развития неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. et al., 2007; Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT, TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о сложности выбора достаточно «простых» критериев оценки степени риска неблагоприятных исходов в первые часы развития OKC6nST с определением тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной).

В настоящее время установлено (Fox К. et al., 2010), что раннее инва-зивное вмешательство у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по данным регистра ОКС РЕКОРД (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2010), в российских стационарах различий в результатах инвазивного и консервативного лечения больных с OKC6nST не было выявлено, что обусловлено отсутствием стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).

Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпБТ высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование).

Во многих стационарах России редко используется стратификация риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не проводились исследования эффективности ранней и отсроченной интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ОКСбпБТ высокого риска развития кардиальных осложнений.

В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС, сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и медикаментозной терапии у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.

Цель исследования

Изучить эффективность интервенционного и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента БТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на госпитальном и отдалённом (12 мес.) этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости различных признаков высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ и их взаимосвязь с исходами течения заболевания.

2. Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с

ОКСбпБТ с признаками высокого риска кардиальных осложнений.

3. Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпБТ в зависимости от сроков выполнения ангиографии.

4. Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпЗТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

5. Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14 сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и медикаментозного лечения у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

6. Изучить отдалённые исходы у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпБТ в ближайшие сроки от момента госпитализации.

Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений.

Проведена оценка динамики эхокардиографичеких показателей у больных с ОКСбпЗТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Показано, что раннее (в первые 48 ч) проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных с ОКСбпБТ с высоким риском кардиаль-ных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные вмешательства у больных с ОКСбпБТ высокого риска снижает риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде заболевания.

Практическая значимость

Доказана необходимость оценки риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ при поступлении в стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их количества, определены оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.

Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений для выявления патогномоничных ангиогра-фических признаков симптом-связанной коронарной артерии.

Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбп8Т высокого риска кардиальных осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и средней длительности лечения пациентов в стационаре.

Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде (12 мес.) заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKC6nST при поступлении в стационар позволяет определить оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных коронарных вмешательств.

2. У большинства больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий. Частота выявления ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.

3. Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.

4. Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с OKC6nST высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдалённом периодах заболевания.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ФКУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.

Основные положения диссертации были доложены на Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Среди признаков, используемых для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ, чаще всего наблюдаются: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч (в 72%), стенокардия покоя с преходящей депрессией сегмента 8Т более 0,5 мм (в 62%), длительность (>20 мин) ангинозной боли (в 59%) и повышение уровня тропонина (в 22% случаев). У 52% больных выявляется одновременно 3 и более признаков неблагоприятного исхода. Между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) выявляется имеется корреляционная взаимосвязь (г=-0,496, р=0,02).

2. У большинства (79%) больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарного русла. Частота его обнаружения коррелирует (г=0,239, р=0,001) с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений.

3. Частота выявления симптом-связанной коронарной артерии при селективной коронарографии, выполненной в первые 48 ч после госпитализации составляла 71%, в более поздние сроки 43% (р<0,0001).

4. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств (в первые 48 ч) у больных с ОКСбпЭТ высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению исходно нарушенной систолической функции и уменьшает количество зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р<0,0001).

5. Чрескожные коронарные вмешательства, проводимые у больных с ОКСбпБТ в первые 48 ч после госпитализации, достоверно (р<0,05), снижали частоту развития неблагоприятных исходов (нефатальный ИМ, нефатальный ИМ+летальный исход) на госпитальном этапе по сравнению с пациентами, лечившимися только медикаментозно и у которых интервенционные вмешательства проводилось в более поздние сроки. Ранние интервенционные вмешательства позволяют снизить (р<0,0001) среднюю длительность стационарного лечения до 11,2+3,0 сут (у больных с отсроченным ЧКВ - 15,7+3,7 сут, получавших только медикаментозную терапию - 15,1+4,8 сут).

6. Раннее (в первые 48 ч) и отсроченное (позже 48 ч) чрескожное коронарное вмешательство у больных с ОКСбпБТ позволяет снизить риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде заболевания: годичная выживаемость больных, подвергшихся ЧКВ, составляла 100%, лечившихся медикаментозно - 89,4% (р<0,001), частота повторных госпитализаций с ОКС - 4 и 13,6% соответственно (р<0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с OKC6nST, поступающих в стационар, должна быть проведена оценка риска развития кардиальных осложнений в соответствии с Рекомендациями АСС/АНА, ESC по лечению OKC6nST (2011) для выбора оптимальной тактики лечения.

2. У больных с OKCônST с рецидивирующей стенокардией, нестабильной гемодинамикой или жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями ко-ронароангиография / ЧКВ должны быть проведены в первые 2 ч, а у имеющих не менее 3 признаков высокого риска кардиальных осложнений - в течение 24 ч, один-два признака - в течение 72 ч с момента госпитализации.

3. При многососудистом поражении коронарного русла необходимо на основании анализа данных ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии определить симптом-связанную коронарную артерию, с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

4. У больных с OKC6nST с признаками высокого риска кардиальных осложнений, несмотря на благоприятный эффект медикаментозной терапии, необходимо проводить коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда для предупреждения развития неблагоприятных исходов.

5. Больному, перенёсшему OKC6nST с признаками высокого риска кардиальных осложнений, после выписки из стационара обязательно должны быть назначены АСК, клопидогрел (на срок не менее 12 мес.), бета-адреноблокаторы и статины для постоянного приёма.