Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда на догоспитальном этапе: оценка качества медицинской помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГНАТЕНКО Вера Ивановна

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

И ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.06 - кардиология 14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии и Муниципальном учреждении здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» г. Новосибирска.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Куимов

Андрей Дмитриевич

Калиниченко Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Верещагина Галина Николаевна

Чернышев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208. 062. 02. при Новосибирской государственной медицинской академии (630076, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Дробышева Вера Петровна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Ежегодно в мире госпитализируются более 4 миллионов больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда. Обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы постоянно увеличивается и колеблется от 24 до 50% в городах разного типа. Только за 2000 г. количество обращений за скорой неотложной медицинской помощью в г. Москве по поводу острого коронарного синдрома составило 72553, причем 70% пациентов были госпитализированы в специализированные стационары (Бабенко А.И., 2002; Полосьянц О.Б., Мальсагова МЛ. и соавт., 2002).

По данным программы МОНИКА, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний повышается за счет роста числа умерших до прибытия врача скорой помощи. Более чем у 40% умерших на догоспитальном этапе (ДГЭ) при патолого-анатомическом исследовании обнаруживают недиагностированный ОИМ (Рук-син В.В., 2001). В среднем около трети случаев ОИМ заканчиваются смертью до госпитализации, в основном в течение первого часа после появления симптомов.

Тем не менее, во многих европейских странах системе экстренной медицинской помощи уделялось недостаточное внимание, а выделяемые на нее средства были неадекватными. В целом эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ОИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения (Бук Т.Н., 1983; Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д.,1992; Верткин АЛ., Элькис И.С. и соавт., 2000 и др.).

В Новосибирске за период 1977 — 1996 гг. заболеваемость ОИМ колебалась от 3,1 до 4,4 случаев на 1000 жителей в возрасте 25-64 лет, а средние показатели летальности - от 26,6% до 42,5%. Результаты анализа заболеваемости по данным зарубежных центров регистра ОИМ указывают, что заболеваемость ОИМ в нашем регионе является одной из самых высоких (Бабенко А.И., 2002; Гафаров В.В. 1980,2000; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году и др.).

Ежегодно общее число обращений за скорой медицинской помощью в г. Новосибирске возрастает на 3 - 4%, а число обращений по поводу сердечнососудистых заболеваний на 7 - 8%, при этом третья часть от этого количества -обращения по поводу стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Вместе с ростом количества больных ИБС сформировалась достаточно обширная категория больных с острым коронарным синдромом, отказывающихся от госпитализации. В свою очередь, несвоевременная госпитализация ведет к увеличению осложнений инфаркта миокарда и появлению тенденции роста досуточ-ной летальности в старших возрастных группах.

При этом в доступной литературе, практически, не рассматривается категория пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшихся от госпитализации, причины складывающейся ситуации и возможности её коррекции. Кроме этого не анализируется качество оказания помощи больным с ОКС

на догоспитальном этапе и его влияние на дальнейшее течение заболевания, как у госпитализированных больных, так и у отказавшихся от госпитализации.

Цель исследования. Проанализировать качество и эффективность медицинской помощи больным нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе для коррекции и оптимизации помощи этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить оперативность оказания помощи больным острым коронарным синдромом в современных условиях.

2. Оценить качество и эффективность лечения больных острым коронарным синдромом на этапе скорой медицинской помощи и их влияние на течение заболевания.

3. Проанализировать причины высокого уровня отказов от экстренной госпитализации.

Научная новизна. Рассчитана современная потребность в кардиологических бригадах, необходимая для обеспечения быстрейшего времени выезда к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявлена зависимость между скоростью оказания медицинской помощи больным острой коронарной патологией и укомплектованностью и оснащенностью бригад скорой медицинской помощи.

Выявлена зависимость между качеством оказания медицинской помощи на этапе скорой помощи и развитием фатальных осложнений имеющегося инфаркта миокарда и риска возникновения инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии.

Впервые проанализированы клинико-демографические показатели категории негоспитализируемых пациентов с острым коронарным синдромом. Выяснены причины высокого уровня отказов от госпитализации.

Практическая значимость. Полученные результаты показали необходимость коррекции количества и укомплектованности бригад скорой медицинской помощи для оптимизации оперативности оказания помощи больным острым коронарным синдромом.

Выявленные дефекты качества оказания помощи больным с ОКС на этапе скорой помощи, влекущие за собой ухудшение прогноза заболевания, указали на необходимость повышения уровня организационно-методической работы с выездным персоналом.

Исследования категории больных с ОКС, отказывающихся от экстренной госпитализации, указали на необходимость создания для этих пациентов стационаров на дому.

Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение количества кардиологических бригад уменьшит задержку больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.

2. Повышение качества оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом приведет к уменьшению риска развития нефа-

тального инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии и уменьшению летальности при остром инфаркте миокарда, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

3. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшиеся от экстренной госпитализации, представляют собой обширную категорию и в настоящее время нуждаются в создании стационаров на дому.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Городских научно-практических конференций «Актуальные вопросы современной медицины» и «Конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна», посвященных вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Новосибирск, 2002,2003)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов. Сформулированные автором положения и практические рекомендации применяются в работе станции скорой медицинской помощи г. Новосибирска, материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедрах факультетской терапии и общественного здоровья и здравоохранения НГМА. Методические рекомендации, разработанные для создания стационара на дому, предложены для использования врачам и студентам.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Материалы изложены на 133 страницах машинописного текста и содержат 7 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 75 отечественных и 61 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены статистические данные 75134 карт вызовов за 1996 - 2000г. 14% от числа всех обращений составили вызовы к больным с определенным первичным ОИМ, 13% - с возможным первичным, 5% - вызовы к больным с определенным повторным ОИМ, 9% - с возможным повторным. 10% составили обращения по поводу впервые возникшей, 49% - прогрессирующей стенокардии напряжения. Пациенты были разделены по возрастным группам: до 40 лет, от 40 до 59 и старше 60 лет. Разделение по возрастным категориям не соответствует критериям ВОЗ, в связи с применением в базе данных МУЗ ССМП разделением по десяткам лет.

Определенный ОИМ на ДГЭ регистрировался при наличии определенных изменений на ЭКГ независимо от клинического течения и характера изменения ферментов.

Возможный ОИМ бригадами скорой помощи регистрировался при типичном болевом синдроме с сомнительными изменениями ЭКГ. Использование в исследовании терминов «определенный и возможный ОИМ» связано с применением этой классификации в базе данных МУЗ ССМП г. Новосибирска. То есть, фактически, под термином «определенный ОИМ» подразумевается инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, под термином «возможный ОИМ» - инфаркт миокарда без подъема ST.

Диагноз НС устанавливался на основании следующих клинических критериев впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца); прогрессирующая стенокардия (в течение до одного месяца до обращения) - нарастание длительности и частоты приступов, снижение толерантности к нагрузкам на один или более функциональный класс; спонтанные приступы стенокардии; возобновление приступов стенокардии в сроки от 48 часов до 2 - 4 недель после развившегося инфаркта миокарда

Критериями исключения являлись вызовы с результатами выезда: отказ от осмотра, на месте не оказалось, перевозка консультантов и медикаментов, бригада отозвана, адрес не найден, скорую не вызывали, доставлен в травмпункт, передан в милицию или медицинский вытрезвитель; а так же вызовы к пациентам моложе 19 лет, которые были расценены как артефакты. В исследование клинико-демографической характеристики группы больных, отказавшихся от экстренной госпитализации, не включались случаи с летальным исходом и переданные другой бригаде.

Экспертной оценке подвергнуто 368 карт обслуживания вызова скорой медицинской помощи, во время которых была оказана помощь 25 больным ВпСт, 146 ПрСт и 130 больным ОИМ. В группу больных с ВпСт вошли 56% мужчин и 44% женщин. Среди больных с ПрСт было 45% мужчин и 55% женщин.

Все случаи ОИМ были дополнительно разделены на три группы: 1) пациенты с ОИМ, не переносившие фатальных осложнений на догоспитальном этапе, 2) пациенты, перенесшие клиническую смерть на ДГЭ с успешной реанимацией, 3) больные ОИМ, умершие в присутствии бригады скорой помощи.

В первую группу вошли 90 больных, из которых 56% мужчин и 44% женщин. Во вторую группу вошли 15 пациентов, среди которых было 27% женщин и 73% мужчин. В группу больных ОИМ, умерших в присутствии бригады скорой помоши, вошло 25 человек, среди которых было 48% мужчин и 52% женщин.

Для выяснения причин отказов от экстренной госпитализации было проведено анкетирование ста больных с острой коронарной патологией. В группу вошли 57 женщин и 43 мужчины, из которых 86% больных с прогрессирующей стенокардией, 6% - с впервые возникшей стенокардией и 8% пациентов с ОИМ.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи на ДГЭ проводилась методом «Дельфи» (Чавпецов В.Ф. и соавт., 1989). Экспертиза качества включает выставление оценок по всем подблокам, входящим в состав отдельного блока мероприятий: блок диагностических мероприятий (А), блок основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В), блок лечебных мероприятий (С), блок преемственности на догоспитальном этапе (Д) (0—невыполнение или неверное выполнение блока мероприятий; 0,5—имеются ошибки; 1—ошибок при выполнении мероприятий не выявлено), расчету качества совокупности мероприятий, как среднего арифметического, указанию конкретных причин снижения оценок качества. Обобщенная характеристика качества врачебного процесса представляет собой среднее арифметическое всех четырех оценок Е=(А+В+С+Д)/4.

Дня расчетов применялись методы средних величин, с представлением результатов как М (среднее значение) ±SD (стандартное отклонение). Достоверность различий относительных величин оценивалась методом абсолютных — методом Меритерия Стьюдента. Значимыми считали различия величин при р<0,05. Для выявления зависимости показателей оперативности работы бригад скорой помощи от других факторов, а также для вычисления необходимого количества кардиобригад для оптимизации оперативных показателей работы применялись методы корреляционного и регрессионного анализа.

Статистическая обработка фактического материала проводилась в программе «Microsoft Excel 2000»

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-демографическая характеристика больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией

В период 19% - 2000 г.г. отмечается относительная стабилизация количества обращений населения по поводу ОИМ и рост вызовов скорой помощи к больным с НС. Так, ежегодно число вызовов к пациентам с ПрСт возрастало в среднем на 9,07%, а к больным ВпСт - на 14,01%. В нашем исследовании демографических характеристик больных, обратившихся за скорой медицинской помощью, выявлено, что мужчины заболевают первичным ОИМ на 10 лет, а повторным -на 8 лет раньше женщин. Женщины в возрасте моложе 59 лет статистически достоверно реже (р<0,01) мужчин этого возраста страдают как первичным, так и повторным ОИМ. В возрасте старше 60 лет женщины страдают возможным первичным ОИМ достоверно (р=0,03), а определенным первичным и повторным ОИМ - недостоверно чаще (р=0,059 и р=0,6, соответственно), чем мужчины. Мужчины впервые заболевают стенокардией на 8 лет раньше женщин, а средний возраст мужчин, обратившихся по поводу ПрСт, на 5 лет старше женщин. Женщины молодого и среднего возраста достоверно реже, а пожилого и старческого достоверно чаще мужчин обращаются за скорой медицинской помощью по поводу НС (р<0,05). Таким образом, полученные демографические показатели заболеваемости в целом совпадают с литературными данными (Балон ГЛ., Кирьянов В.А. и соавт., 1987; Карпов ЮЛ., 1990; Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг ГА, 1992; Гуглин Э.Р., 1997; Гафаров В.В., 2000; Панкин О.А, 2001). Мужчины на ДГЭ умирают от первичного ОИМ недостоверно чаще (р=0,31 для определенного и р=0,19 для возможного первичного ОИМ), в возрасте на 8 - И лет моложе женщин. Мужчины от повторного ОИМ на ДГЭ умирают достоверно чаще (р=0,03 для определенного и р<0,01 для возможного повторного ОИМ) и на 7 - 8 лет раньше женщин. Догоспитальная летальность при первичном ОИМ среди обратившихся за скорой помощью составила 9,34%, при повторном ОИМ — 14,17%. Возрастно-половые показатели летальности в целом совпадают с литературными. Однако, в целом летальность ниже, чем описанная в большинстве литературных

источников (Госкомстат России к парламентским слушаниям на тему «О проблемах здорового образа жизни в Российской Федерации», 2002; Чернов С.Л., 2002; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году; Мингалева Л.И., Алексеева Л.А., и соавт., 1998; Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг ГА, 1992 и др.), это связано с тем, что в исследование вошли только данные статистической базы данных станции скорой медицинской помощи, т.е. летальность от инфаркта миокарда регистрировалась только при выезде «скорой» и при наличии соответствующей клиники заболевания и анамнестических данных, выясненных со слов больного или родственников умершего.

Анализ оперативных показателей оказания помощи больным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией

Структура обращаемости по времени суток и дням недели. При анализе обращаемости по времени суток и дням недели выяснено, что рост числа вызовов скорой помощи начинается в утренние часы, достигая максимума к 11 часам, этот пик связан с реализацией утреннего повышения артериального давления, но в большей степени - с наиболее активной обращаемостью за помощью в поликлиники. В целом максимальное количество обращений за скорой медицинской помощью по поводу ОИМ и НС приходится на дневное время будней, при этом весомый вклад вносят медицинские учреждения, вызывающие кардиологические бригады для транспортировки пациентов в стационар. В этот временной промежуток отмечается наибольшая занятость бригад, что приводит к увеличению времени ожидания помощи. Этот аспект обращаемости по времени суток и дням недели практически не освещен в литературе, в которой, как правило, рассматривается возникновение коронарных катастроф с точки зрения циркадных ритмов (ШКеЬ 8., КМ: 8., Агп^ Н., 1998).

Во врачебной части догоспитального этапа острого коронарного синдрома от 5 до 8% времени приходится на период от момента обращения за скорой помощью до выезда бригады, 60 - 65% - на оказание помощи, 28 - 33% - на транспортировку больного в стационар, что в целом совпадает с литературными данными (Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг Г.А., 1992; Иванов А.Н., 1984).

Анализ временных затрат. При выезде к больному с ОИМ реанимационной бригады время «от звонка до двери» составляет 63,2 - 66,1 мин. Кардиологические бригады доставляют в стационар больных с ОИМ через 75,7 - 78,9 мин, линейные - через 100,6 - 113,7 мин. 27,31% больных с первичным ОИМ и 24,30%

- с повторным были переданы линейными бригадами специализированным, и для них это время составило 152 мин. Больные с ПрСт попадают в стационар через 74,7+3,4 мин. после вызова скорой помощи, а с впервые возникшей стенокардией

— через 76±5,1 мин. Реанимационные бригады доставляют больных НС в стационар через 63,5 - 65,7 мин от момента вызова скорой помощи, кардиологические -через 67,5 - 70,2 мин, линейные - через 85,4 - 81,2 мин. Больные с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, в 26,95% и 21,17% случаев, соответст-

венно, обслуживаются двумя бригадами и попадают в стационар через 137,3 и 139,2 мин. Линейные бригады оказывают помощь больным с ОКС достоверно медленнее других бригад (р<0,001), при этом различаются как время выезда, так и время оказания помощи. Различия во времени выезда бригад обусловлены, во-первых, различной среднесуточной нагрузкой с работой реанимационных бригад в режиме ожидания, во-вторых, не профильным использованием кардиологических бригад, что приводит к увеличению их занятости, и, наконец, различием повода вызова и места выездов бригад. Более быстрые оказание помощи и доставка больных в стационар связаны, по-видимому, с различной укомплектованностью бригад, наличием в реанимационных бригадах мужчин, которые осуществляют транспортировку без привлечения посторонних лиц. Кроме этого реанимационные бригады чаще выезжают в общественные места, когда оказание помощи на месте ограничено и это происходит в процессе транспортировки.

В отечественной литературе в этом аспекте не рассматриваются потери времени на ДГЭ, в зарубежных источниках же сравниваются различия во времени поступления в стационар при обращении к врачам общей практики, парамедикам и врачам-специалистам (Prasad N., Wright A et al, 1997) . Однако сравнивать эти данные с полученными в нашем исследовании вряд ли корректно.

При анализе работы кардиологических- бригад за период 1996 - 2000 г.г. выявлена прямая корреляционная зависимость между среднесуточной нагрузкой и временем выезда (г=0,75), а также между временем выезда и временем оказания помощи больному (г=0,6), между среднесуточной нагрузкой и временем оказания помощи больному (г=0,9). Между среднесуточным количеством бригад на 100000 взрослого населения выявлена обратная корреляционная зависимость (г=-0,61) с временем выезда. С помощью метода регрессионного анализа рассчитана зависимость среднего времени выезда кардиобригад от среднесуточной нагрузки:

у=1,2207х-8,214; где х - среднесуточная нагрузка, 1,2207 и 8,214 - коэффициенты.

Зависимость времени выезда от среднесуточного количества кардиобригад на 100000 взрослого населения:

у = -4,95571х + 9,6486; где х - среднесуточное количество кардиобригад/100000 взрослого населения, -4,9571 и 9,6486 - коэффициенты.

Из формул следует, что для достижения времени выезда бригады 3 минуты, среднесуточное число бригад должно составлять 1,34 на 100000 взрослого населения, а среднесуточная нагрузка не должна превышать 9,2 вызовов. При этом следует учитывать, что ежегодно число вызовов кардиологического профиля возрастает в среднем на 7%, что неизбежно влечет за собой увеличение потребности в кардиобригадах.

Оценка качества и эффективности оказания помощи больным с острой коронарной патологией па догоспитальном этапе

К вопросу о гипо- и гипердиагностике острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Анализ причин расхождения диагнозов. При анализе качества диагностики выяснено, что в структуре расхождения диагнозов при всех видах ОКС доминирующее значение имеет хроническая ИБС - 60,7%. Второе место занимают заболевания, сопровождающиеся, как правило, различными торакалгиями и кардиалгиями - 16,8%. Затем следуют другие виды ОКС - 9,9%, при этом следует отметить, что встречающиеся случаи гиподиагностики ОИМ более характерны для службы скорой помощи. Вероятно, это обусловлено, во-первых, доставкой в стационар части больных линейными бригадами, не оснащенными электрокардиографами, во-вторых, более острым течением заболевания у лиц, обратившихся за скорой помощью, чем у посетивших поликлинику, что при длительном ожидании в приемном покое могло привести к развитию ОИМ уже после осмотра и записи ЭКГ врачом скорой помощи. Следующая по вкладу в структуру расхождений диагнозов - АГ - 6,9%. Большинство больных АГ были направлены врачом поликлиники с подозрением на ОКС, что, по-видимому, во-первых, связано с неправильной трактовкой ЭКГ, когда систолическая перегрузка при ГЛЖ расценивается как признак ОКС и, во-вторых, с частыми жалобами этой категории пациентов на дискомфорт в области сердца. Полученные данные в целом указывают на имеющуюся на ДГЭ гипердиагностику ОКС, которая, однако, не связана с тяжестью состояния больных и атипичностью заболевания, как это указывается в литературных данных, а зависит скорее от недостаточной квалификации врачей догоспитального звена, при этом наихудшие показатели наблюдаются у врачей поликлиник и врачей неврологических бригад скорой помощи.

Экспертиза качества и эффективности оказания неотложной помощи

Интегрированная оценка качества оказания помощи больным впервые возникшей стенокардией. При проведении интегрированной оценки качества оказания помощи больным ВпСт оценка блока диагностических мероприятий (А) составила 0,79+0,21, при этом у кардиологических бригад она была достоверно выше А=0,85±0,20, для линейных - А=О,61±О,13 (р<0,01). Клиническое обследование при ВпСт в среднем оценено 0,72+0,35, линейные бригады в среднем получили 0,72+0,26 балла, а кардиологические - 0,72+0,38. Инструментальное обследование было оценено в среднем 0,85+0,23. Качество инструментального обследования проведенного линейными бригадами было оценено 0,50+0,00, кардиологическими - 0,92+0,10 (р<0,01). В итоге необходимое на этапе скорой помощи обследование на удовлетворительном уровне было проведено 80 % пациентов при обслуживании кардиологической бригадой и 44,44% - линейной.

Оценка основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В) в среднем оказалась равной 0,90+0,15, у линейных бригад В=0,76+0,15, у кардиологических В=0,95+0,12 (р<0,01). При этом оценка полноты диагноза в среднем составила 0,96+0,14, у линейных бригад - 0,89+0,22, у кардиологических

- 0,98+0,10 (р<0,01). Средняя оценка обоснованности диагноза впервые возникшей стенокардии составила 0,78+0,25. Кардиобригады в этом подблоке получили среднюю оценку 0,88+0,22, линейные бригады - 0,50+0,00 (р<0,01). Оценка совпадения диагноза с мнением эксперта в целом составила 0,96+0,14, для линейных бригад этот показатель составил 0,89+0,22, для кардиологических - 0,98+0,10 (р<0,01). В итоге удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался у кардиологических бригад в 96%,, у линейных - 77,78% случаев.

Оценка качества лечебных мероприятий (С) составила в среднем 0,79+0,19, для кардиобригад - 0,80+0,18, а для линейных бригад- 0,74+0,21 и достоверно не различалась (р=0,4б).

Оценка соответствия терапии стандартам у кардиобригад была 0,68+0,28, у линейных бригад - 0,61+0,22, в среднем она оказалась равной 0,66+0,27 (р=0,47). При анализе дефектов выявлено следующее: 44% ошибок были связаны с отсутствием в лечении аспирина; в 12% назначались препараты, обладающие синдромом «обкрадывания»; в 24% случаев был выбран неадекватный способ обезболивания. В остальных 20% случаев, расцененных как ошибка, в карте вызова отсутствовали данные о помощи, оказанной в поликлинике. В целом, только в 40% случаев кардиологи скорой помощи и в 22,22% линейные врачи оказывают помощь больным ВпСт соответственно стандартам.

Эффективность обезболивания была оценена в целом 0,88+0,25, при этом кардиологические бригады оценены 0,92+0,24, линейные - 0,78+0,26 (р<0,01). Оценка оптимизации показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания в среднем оказалась равной 0,81 +0,25. У кардиобригад эта оценка - 0,80+0,25, у линейных бригад - 0,83+0,25 (р=0,74). В итоге на этапе скорой помощи адекватную медикаментозную терапию, с зарегистрированным эффектом получили 68% пациентов, которым помощь оказывалась кардиологическими бригадами и 55,56%

- линейными. При анализе преемственности ошибки не выявлены, Д=1,0+0,0.

В результате интегрированная оценка качества оказания медицинской помощи (Е) на догоспитальном этапе больным ВпСт в среднем оказалась Е=0,87+0,10, при обслуживании кардиологической бригадой - 0,90+0,08, линейной - 0,78+0,10. Кардиобригады оказали медицинскую помощь удовлетворительного качества всем больным, линейные — 77,78%. В итоге больные ВпСт получают помощь достоверно качественнее при обслуживании кардиологической бригадой (р<0,05).

Интегрированная оценка качества оказания помощи больным прогрессирующей стенокардией. При проведении интегрированной оценки качества оказания помощи больным ПрСт оценка диагностических мероприятий (А) составила 0,91+0,15, при этом для кардиологических бригад А=0,95+0,12, для линейных - А=0,79+0,17, т.е. кардиологические бригады проводили диагностические мероприятия достоверно (р<0,01) качественнее. Клиническое обследование при ПрСт в среднем оценено 0,89+0,15, линейные бригады в среднем получили 0,84+0,24 балла, а кардиологические - 0,90+0,19 (р<0,01). Инструментальное об-

следование было оценено в среднем 0,93+0,17. Качество инструментального обследования, проведенного линейными бригадами, было оценено 0,74+0,25, кардиологическими - 0,99+0,07 (р<0,01). В итоге, необходимое на этапе скорой помощи обследование на хорошем уровне было проведено 97,79 % пациентов при обслуживании кардиологической бригадой и 65% - линейной.

Оценка основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В) в среднем была оценена 0,92+0,17. У кардиологических бригад она оказалась достоверно выше (р<0,01) - В=0,95+0,12 у линейных В=0,77+0,22. При этом оценка полноты диагноза у линейных бригад составила в среднем 0,85+0,23, у кардиологических - 0,95+0,15 (р<0,01). Средняя оценка обоснованности диагноза ПрСт составила 0,91+0,19. Специализированные бригады в этом подблоке были оценены 0,97+0,1, линейные - 0,7010,25 (р<0,01). Совпадение диагноза с мнением эксперта в целом было оценено 0,91+0,22, для линейных бригад этот показатель составил 0,78+0,34, для кардиологических - 0,94+0,16 (р<0,01). В итоге удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался у кардиологических бригад в 88,97%, у линейных - в 65% случаев.

Оценка качества лечебных мероприятий (С) оказалась равной в среднем 0,90+0,13. В целом оценка качества лечебных мероприятий кардиобригад оказалась недостоверно выше (р=0,48), чем линейных и составила - 0,92+0,15 и 0,89+0,12, соответственно.

Оценка соответствия терапии стандартам у кардиобригад была 0,92+0,18, у линейных бригад - 0,89+0,21 (р=0,47). В 35,29% случаев дефектов больным с ПрСт назначались препараты, обладающие синдромом «обкрадывания». В таком же количестве случаев был выбран неадекватный способ обезболивания. В 2,94% (1 случае) не был введен диуретик, несмотря на признаки сердечной астмы на фоне декомпенсации ХСН и высокого АД. В 5,88% (2 пациентам) не был по показаниям дан аспирин. И в 2,94% (1 случае) врач линейной бригады без оказания помощи доставил больного в стационар по направлению участкового терапевта. В остальных 17,66% случаев, расцененных как ошибка, в карте вызова не была отмечена помощь, оказанная в других медицинских учреждениях. В целом, в 83,09% - кардиологи и 77,5% линейные врачи соблюдают стандарты оказания помощи больным ПрСт.

Эффективность обезболивания была оценена в целом 0,96+0,14, при этом кардиологические бригады оценены 0,96+0,13, линейные - 0,95+0,15 (р=0,73). Оценка оптимизации показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания в среднем оказалась равной 0,82+0,24. У кардиобригад эта оценка достоверно ниже - 0,81+0,24, чем у линейных бригад - 0,90+0,20 (р=0,02), при этом 90% дефектов связаны с отсутствием контроля АД, ЧСС и ЧДД после оказания помощи. В итоге на этапе скорой помощи медикаментозную терапию достаточного уровня качества получили 91,18% пациентов, которым помощь оказывалась кардиологическими бригадами и 85% - линейными. Оценка преемственности (Д) оказалась

равной в среднем 0,97+0,08, у кардиологических бригад - 0,99+0,09, достоверно выше (р<0,01), чем у линейных - 0,89+0,21.

В результате интегрированная оценка качества оказания медицинской помощи (Е) больным ПрСт на ДГЭ в среднем оказалась Е=0,92+0,08, при обслуживании кардиологической бригадой - 0,95+0,06, линейной - 0,84+0,09, т.е. при обслуживании спецбригадой достоверно выше (р<0,01). Кардиобригады оказали помощь удовлетворительного качества 99,26% больных, линейные -97,5%.

Интегрированная оценка качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда. При проведении интегрированной оценки качества оказания помощи группе больных ОИМ без фатальных осложнений на ДГЭ оценка блока диагностических мероприятий (А) составила в среднем 0,88+0,16, у кардиобригад она была достоверно выше А=0,92+0,13, чем линейных - А=0,76+0,17 (р<0,01). Клиническое обследование при ОИМ в среднем оценено 0,87+ОД2, оценка линейных бригад составила в среднем 0,8810,22 балла, кардиологических - 0,87+0,22 (р=0,74). Инструментальное обследование было оценено в среднем 0,90+0,2. Качество инструментального обследования, проведенного первой группе больных линейными бригадами, было оценено 0,63+0,22, кардиологическими -0,97+0,12 (р<0,01). В итоге, необходимое на этапе скорой помощи обследование на удовлетворительном уровне было проведено 96,55% пациентов первой группы при обслуживании кардиологической бригадой и 80% - линейной.

Оценка качества обследования в группе больных, перенесших клиническую смерть с успешной реанимацией на ДГЭ, составила А=0,90+0,16. Клиническое обследование оценено в среднем 0,83+0,24. Инструментальное обследование, проведенное второй группе больных, оценено 0,97+0,13. В целом, необходимое на ДГЭ обследование было проведено 93,33% пациентов второй группы.

Оценка блока диагностических мероприятий, проведенных пациентам, умершим в присутствии бригады скорой помощи, составила в среднем А=0,79+0,16. Подблок клинического обследования был оценен 0,94+0,17. Оценка инструментального обследования составила 0,64+0,25. В итоге, в группе пациентов, умерших в присутствии бригады скорой помощи, 88% получили удовлетворительное обследование до наступления фатального осложнения.

Средняя оценка блока диагностических мероприятий для всех групп больных ОИМ составила А=О,88+О,16, оценка подблока клинического обследования -0,88+0,21, подблока инструментального обследования - 0,85+0,23. В итоге, в группе пациентов, умерших в присутствии бригады скорой помощи, 88% получили удовлетворительное обследование до наступления фатального осложнения.

Диагностические мероприятия были проведены на достоверно более высоком уровне пациентам, перенесшим клиническую смерть, чем пациентам без фатальных осложнений (р=0,015) и пациентам, умершим в присутствии бригады (р=0,04).

Оценка основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В) в первой группе больных ОИМ в среднем составила 0,92+0,17, у ли-

нейных бригад В=0,73+0,23, у кардиологических В=0,98±0,08 (р<0,01). Оценка подблока полноты диагноза в среднем составила 0,96±0,13, у линейных бригад -0,87±0,22, у кардиологических - 0,99±0,08 (р<0,01). Средняя оценка обоснованности диагноза острого инфаркта миокарда составила 0,88±0,21. Кардиобригады в этом подблоке получили среднюю оценку 0,97±0,13, линейные бригады -0,6510,23 (р<0,01). Оценка совпадения диагноза с мнением эксперта в целом составила 0,91+0,25, для линейных бригад этот показатель составил 0,68+0,38, для кардиологических - 0,98±0,09 (р<0,01). В итоге, удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался у кардиологических бригад в 96,55%. Линейные бригады в 53,33% случаев получили удовлетворительную оценку.

При анализе блока основного диагноза и его осложнений в группе больных, перенесших клиническую смерть и успешную реанимацию на ДГЭ, средняя оценка (В) составила 0,94±0,15. Оценка полноты диагноза оказалась равной 0,93+0,18. Оценка подблока обоснованности диагноза при обслуживании второй группы больных составила 0,97±0,13. Подблок совпадения диагноза с мнением эксперта был оценен в среднем 0,93±0,18. В итоге, удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался в 86,67% случаев.

При проведении анализа блока основного диагноза и других характеристик патологического процесса в группе пациентов с ОИМ, умерших в присутствии бригады скорой помощи, средняя оценка (В) составила 0,82±0,20. Средние оценки полноты диагноза и совпадения с мнением эксперта оказались равны 0,88±0,22. Дефекты в этом блоке повлекли, в свою очередь, снижение оценок в подблоке совпадения диагноза с мнением эксперта. Оценка обоснованности диагноза составила 0,82±0,24. В итоге, удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался в 64% случаев.

Блок основного диагноза был выполнен на достоверно более высоком уровне пациентам без фатальных осложнений и перенесшим клиническую смерть, чем пациентам, умершим в присутствии бригады (р=0,04 и р=0,03, соответственно). Различия в оценке блока В между первой и второй группами пациентов недостоверны (р=0,47).

Оценка качества лечебных мероприятий (С), проведенных пациентам первой группы, составила в среднем 0,80+0,2 1, для кардиобригад этот показатель составил- 0,87±0,18, а для линейных бригад -0,65+0,23 (р<0,01).

Оценка соответствия проведенной терапии стандартам у кардиобригад была 0,84±0,24, у линейных бригад - 0,65+0,27 (р<0,01), в среднем она оказалась равной 0,7810,26. При анализе данного подблока выявлены следующие дефекты: 34,62% ошибок были связаны с неправильным выбором наркотического анальгетика; в 21,15% случаев дефектов, несмотря на имеющийся болевой синдром, вообще не были введены наркотические анальгетики; 13,46% ошибок обусловлены неназначением аспирина и в таком же числе случаев (13,46%) в карте вызова была не указана помощь, оказанная в поликлинике. По одинаковому числу случаев -3,85% пришлось на отсутствие в проводимой терапии, при наличии прямых пока-

заний, нитроглицерина, диуретиков, атропина, инотропных препаратов; в таком же числе случаев нитроглицерин был применен при артериальной гипотензии, и использовались неадекватные дозы препаратов. В 5,78% случаев дефектов пациентам назначались антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. При этом следует учитывать, что некоторые дефекты сочетались между собой. В целом, только в 67,82% случаев - кардиологические и в 33,33% линейные бригады оказали помощь больным ОИМ, не перенесшим фатальных осложнений на ДГЭ, соответственно стандартам.

Оценка эффективности обезболивания пациентов первой группы составила в среднем 0,86+0,30, при этом кардиологические бригады оценены 0,88+0,22, линейные - 0,63+0,40 (р<0,01). Оценка оптимизации показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных ОИМ первой группы составила в среднем 0,85+0,27. У кардиобригад эта оценка оказалась равной 0,90+0,23, у линейных бригад - 0,67+0,33 (р<0,01). В итоге, больные этой группы на этапе скорой помощи медикаментозную терапию удовлетворительного качества получили 83,91% пациентов, которым помощь оказывалась кардиологическими бригадами и 33,33% - линейными.

Оценка качества лечебных мероприятий проводимых пациентам с ОИМ, перенесшим клиническую смерть с успешной реанимацией бригадой скорой помощи, и пациентам, умершим в присутствии бригады, вычислялась как среднее значение оценок подблоков адекватности медикаментозной и инструментальной помощи (когда она была возможна). Оценка качества лечебных мероприятий пациентам второй группы составила в среднем 0,83+20. При этом оценка подблока адекватности медикаментозной терапии оказалась равна 0,80+0,25. Анализ этого подблока выявил следующие дефекты: 50% пациентов (3 больным), которым помощь была оказана с дефектами, были введены непоказанные в данной ситуации препараты; 33,33% пациентов этой категории не был введен лидокаин (в одном случае при имеющейся исходно желудочковой экстрасистолии, еще в одном -рецидивирующей фибрилляции желудочков); по 16,67% пришлось на неадекватное обезболивание, отсутствие инфузии вазопрессоров при кардиогенном шоке и непроведение механической дефибрилляции при внезапной остановке кровообращения. Оценка адекватности инструментальной терапии составила 0,92+0,19. 80% пациентов, переживших клиническую смерть на ДГЭ, получили в целом адекватную терапию.

Оценка блока медицинской помощи категории больных, умерших в присутствии бригады скорой помощи, составила 0,65+0,25. Средняя оценка адекватности медикаментозной терапии составила 0,66+0,24. 58,82% пациентов, которым была оказана помощь с дефектами, не получили адекватного обезболивания, в 29,41% не была начата инфузия вазопрессоров или дозы дофамина были неадекватны, в таком же числе случаев вводились недостаточные дозы кортикостерои-дов. По 11,76% случаев дефектов пришлось на введение недостаточных доз диуретиков при отеке легких и отсутствии введения лидокаина при желудочковой экстрасистолии и фибрилляции желудочков, в стольких же эпизодах вводились не

показанные препараты. В 41,18% случаев, признанных дефектными, при внезапной остановке кровообращения не проводилась механическая дефибрилляция. В 5,88% (1) случаев дефектов при имеющейся на момент приезда бригады выраженной брадикардии не был введен атропин. В таком же числе случаев механическая дефибрилляция проводилась не по показаниям (при зарегистрированной на ЭКГ асистолии). Одному пациенту (5,88% от числа пациентов, которым помощь оказывалась с дефектами) сердечно-легочная реанимация не проводилась. Оценка инструментальной помощи больным, умершим в присутствии бригады составила 0,67+0,58. При этом инструментальную помощь возможно было провести только у 12% пациентов (вызовы, обслуженные спецбригадой). В 33,33% случаев (в 1 эпизоде) специализированной бригадой не была проведена дефибрилляция в связи с отсутствием аппаратуры. 64% больных с ОИМ умерших на догоспитальном этапе получили в целом помощь удовлетворительного качества.

Лечебные мероприятия были проведены на достоверно более высоком уровне пациентам первой и второй групп, нежели третьей (р<0,01 и р=0,016, соответственно). Различия в качестве лечебных мероприятий, выполненных больным первой и второй групп, статистически не достоверны (р=0,63).

При анализе преемственности первой группы больных оценка составила Д=0,996+0,046, во второй группе ошибок преемственности зафиксировано не было, оценка составила 1,0+0,0. При оказании помощи пациентам третьей группы в 28% случаев несвоевременно была вызвана кардиобригада, что повлекло снижение оценки преемственности, которая составила 0,86+0,23. Оценка преемственности достоверно выше при оказании помощи больным первой и второй групп, в сравнении с третьей (р<0,01). Различия между оценками блока Д первой и второй групп пациентов статистически недостоверны (р=0,32).

В результате интегрированная оценка качества оказания медицинской помощи (Е) на догоспитальном этапе больным ОИМ, не переносившим фатальных осложнений, в среднем оказалась Е=0,90+0,П, при обслуживании кардиологической бригадой - 0,94+0,08, линейной - 0,78+0,12. Кардиобригады оказали адекватную медицинскую помощь всем больным первой группы, линейные - 66,67%. Оценка качества оказания медицинской помощи больным ОИМ, перенесшим клиническую смерть с успешной реанимацией бригадой скорой помощи, составила в среднем 0,92+0,11, больным, умершим в присутствии бригады скорой помощи - 0,78+0,14. Помощь удовлетворительного качества получили 93,33% пациентов, перенесших клиническую смерть, и 64% - умерших в присутствии бригады скорой помощи. В целом, интегрированная оценка оказания медицинской помощи больным ОИМ на этапе скорой помощи в среднем составила 0,88+0,12.

Оценка качества оказания помощи больным ОИМ первой группы, как в целом, так и по блокам, при обслуживании вызовов линейными бригадами достоверно ниже (р<0,01), чем при обслуживании кардиологическими бригадами. Исключение составил блок оценки преемственности, в котором различия в оценке не достоверны.

Больные ОИМ, перенесшие клиническую смерть и успешную реанимацию на ДГЭ, получают более качественную медицинскую помощь. При этом оценка качества оказания медицинской помощи, в целом, достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных, умерших на ДГЭ, и недостоверно выше, чем в группе, не переносивших фатальных осложнений. При анализе по блокам оценки качества оказались достоверно выше (р от 0,038 до 0,005), чем в группе больных, умерших на ДГЭ, и недостоверно выше, чем в группе не переносивших фатальных осложнений. Исключение - блок диагностических мероприятий, в котором оценка во второй группе также достоверно выше, чем в первой (р=0,015).

Медицинскую помощь наиболее низкого качества получают больные ОИМ, умершие на ДГЭ. Оценка качества оказания помощи этой группе больных статистически достоверно ниже, как в целом (р<0,01), так и по блокам, чем в других группах (р от 0,015 до 0,04).

Проспективный анализ качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. 16,67% больных ОИМ из числа отказавшихся от госпитализации скончались в течение первых суток, при этом интегрированная оценка качества оказания помощи при оказании её линейной бригадой составила Е1=0,63+0,00 и Е2=О,85+0,ГО при оказании помощи кардиобригадой, т.е. достоверно ниже средней оценки оказания помощи пациентам первой группы (р<0,001), снижение оценок кардиобригадам было связано с неэффективностью проводимой терапии (у обоих пациентов течение ОИМ было осложнено кардиогенным шоком Н-Ш ст.), при её адекватности. Госпитальная летальность пациентов первой группы состазила 12,22%. При ретроспективном анализе выяснено, что интегрированная оценка качества оказания помощи на ДГЭ этой категории больных была достоверно (р=0,04) ниже средней оценки оказания помощи, чем у категории выживших больных и составила в среднем Е=0,83+0,20. Таким образом, качество оказания медицинской помощи больным ОИМ на ДГЭ, в последствии умершим в стационаре или дома (в случае отказа от госпитализации), оказалось недостоверно ниже (р=0,64), чем пациентам пережившим ОИМ. Интегрированная оценка качества оказания помощи на ДГЭ пациентам, пережившим клиническую смерть на ДГЭ, но скончавшимся в стационаре, составила 0,90+0,12, что, практически, не отличается от средней оценки в этой группе.

Госпитальная летальность в этой группе больных составила 45,45%, в том числе досуточная - 85,71%. Влияние качества оказания помощи на госпитальную летальность недостоверно в группе больных ОИМ, перенесших клиническую смерть. В этой ситуации, по-видимому, решающее значение имели степень поражения миокарда и другие особенности течения заболевания, продолжительность клинической смерти, возраст больных, а также состояние пациента до наступления остановки кровообращения.

Таким образом, помощь более низкого качества ассоциируется с летальными исходами на ДГЭ. Однако, в случае развития фатальных осложнений в присутствии бригады скорой помощи, выживают пациенты, которые получают помощь лучшего качества.

В группе больных ПрСт, госпитализированных после первого обращения за скорой медицинской помощью, ОИМ развился в 4,65% случаев, а у отказавшихся от госпитализации - в 8,33% случаев, т.е. в госпитальных условиях частота развития ОИМ недостоверно ниже, чем в амбулаторных (р=0,31). В целом показатели частоты развития ОИМ при НС и уровень летальности у негоспитализиро-ванных пациентов совпадают с литературными данными (Карпов Ю.А.,1990; Шварц Ю.Г., 1996; Prasad N., Wright A., 1997; Allison TG., Farkouh ME. et al, 2000; Lee TH., Goldman L., 2000; Roger VL., Farkouh ME. et al, 2000).

Средняя оценка качества оказания помощи пациентам с ПрСт, у которых в стационаре и в амбулаторных условиях развился ОИМ, была достоверно ниже (р=0,044 и р=0,046, соответственно), чем средняя оценка оказания помощи пациентам с этим заболеванием в целом и составила 0,89+0,02 и 0,84±0,08, соответственно. Средняя оценка оказания помощи пациенту с ВпСт, у которого развился ОИМ, недостоверно ниже Е=О,83 (р=0,43), чем остальным больным. Более низкий уровень оказания помощи больным с НС на ДГЭ связан с повышением риска развития ОИМ в ближайшие две недели. В доступных литературных данных не встречается анализ зависимости повышения риска развития ОИМ у больных НС от качества помощи на ДГЭ.

Анализ категории пациентов, отказавшихся от госпитализации

При проведении исследования выяснено, что 31,44% пациентов с ОКС отказываются от экстренной госпитализации, предложенной врачами скорой помощи. С определенным первичным инфарктом миокарда от госпитализации отказались 14,35% пациентов, с возможным первичным — 24,95%, с определенным повторным - 16,88%, возможным повторным - 31,7%. При ВпСт 39,03% больных отказались от экстренной госпитализации, при ПрСт от экстренной госпитализации отказались 37,9% пациентов. При этом в 1996 г. от госпитализации отказались 33,91% больных с ОКС, в 1997 г. - 31,37%, в 1998 г. - 29,31%, 1999 г. -31,6%, в 2000 г. - 31,3% пациентов, т.е. относительное количество не госпитализируемых больных остается стабильно высоким.

46,35% из числа отказавшихся составляют мужчины, 53,65% - женщины. В возрасте до 40 лет отказывается от госпитализации 28,8% больных. От 40 до 59 лет отказываются от госпитализации 27,71% пациентов. В возрасте 60 лет и старше не госпитализируются 33,39% больных. При этом среди больных, отказавшихся от госпитализации, статистически достоверно, превалируют лица старше 60 лет. Следующая по численности возрастная категория - от 40 до 59 лет. Наименьшее количество среди отказавшихся от экстренной госпитализации пациентов составляют лица моложе 40 лет. В целом число отказов, как в относительных, так и в абсолютных значениях, увеличивается с возрастом. Больные ОИМ, отказавшиеся от госпитализации, недостоверно старше госпитализированных. Средний возраст больных НС, отказавшихся от госпитализации и госпитализированных, практически не различается.

В целом, при всех видах ОКС во всех возрастных категориях женщины недостоверно чаще мужчин отказываются от госпитализации. Исключение состав-

ляют пациенты до 40 лет с определенным первичным ОИМ (р=0,04) и повторными ОИМ (р<0,01), и больные от 40 до 59 с возможным первичным (р=0,008), при которых женщины достоверно чаще отказываются от госпитализации, а также больные до 40 лет с ВпСт и возможным первичным ОИМ, среди которых мужчины отказываются от госпитализации недостоверно чаще (р>0,05). Однако в итоге, в категории больных в возрасте до 60 лет достоверно превалируют лица мужского пола, что связано с более высоким уровнем заболеваемости мужчин этого возраста. А в возрасте старше 60 лет, среди отказавшихся от госпитализации преобладают женщины, что обусловлено, как смещением возрастных рамок заболеваемости, так и более высоким уровнем отказов от госпитализации. Таким образом, в нашем исследовании впервые проанализированы демографические показатели категории больных, отказывающихся от госпитализации.

После обобщения причин отказов от госпитализации первое место можно присвоить неудовлетворенности качеством оказания помощи в стационаре - 40%. Сюда можно отнести неудовлетворенность предыдущей госпитализацией или предложенным стационаром, отказы из-за невозможности самообслуживания и отсутствия материальных средств на покупку лекарств, нежелание госпитализироваться перед выходными. Следующие по значимости — 29%, причины субъективного характера, на которые может и должен повлиять врач, направляющий пациента на госпитализацию: недооценка тяжести состояния, желание умереть дома, нежелание оставить квартиру, работу, животных. Далее следуют причины также субъективного характера - 17%, на которые, однако, врачи догоспитального звена не всегда могут оказать влияние: недавняя выписка или частые госпитализации. Небольшой вклад - 9%, вносят причины социального характера: наличие родственников, нуждающихся в постоянном уходе. 5% причин отказов от госпитализации связаны с гипердиагностикой на ДГЭ, когда пациенту, доставленному в приемный покой с подозрением на ОКС, в госпитализации было отказано в связи с отсутствием показаний. При проспективном анализе выяснено, что при повторных обращениях за медицинской помощью было госпитализировано 23% пациентов из этой группы. У 7,61% пациентов, отказавшихся госпитализироваться с НС, развился крупноочаговый ОИМ. Досуточная летальность среди больных ОИМ, отказавшихся от госпитализации, составила 37,5%, среди больных НС -1,22%.

В доступной литературе не приводятся причины отказов больных НС и ОИМ от госпитализации и их последствия. Таким образом, при анкетировании больных, выявлено, что основную роль играют причины экономического характера, которые должны решаться на государственном уровне: улучшение качества госпитальной помощи и повышение уровня жизни лиц пожилого и старческого возраста. В реальных условиях эти пациенты нуждаются в создании стационаров на дому.

ВЫВОДЫ

1. Качество оказания помощи больным ОКС при обслуживании вызовов линейными бригадами достоверно ниже, чем при обслуживании кардиологическими бригадами: при оказании помощи больным ОИМ

0«=0,65+0,23, Д,„=0,98 ±0,09, Е™г=0,78±0,12, 0,92+0,14, В^=0,98+0,08,

0^=0,87+0,18, /1^=1,0 ±0,0, 1^=0,94 ±0,1; при оказании помощи больным НС Атн=0,76±0,18, ВЛЙН=0,77±0,21, Сл„„=0,88±0,23, Дж„=0,91 ±0,2, Елин.=0,83±0,09, 0,93+0,14, В^=0^5±0,12, С^К),88^,(^,^=0,99+0,08, ^=0,94+0,1 (исключение - блок оценки качества медикаментозной помощи больным НС).

2. Более низкое качество оказания помощи больным с НС на ДГЭ связано с повышением риска развития нефатального ОИМ в первые две недели. Оценка оказания помощи пациентам с ПрСт, у которых развился ОИМ, была достоверно ниже (р=0,03), чем средняя оценка оказания помощи пациентам с этим заболеванием в целом: соответственно. Средняя оценка оказания помощи пациенту с ВпСт, у которого развился ОИМ, недостоверно ниже Е= 0,83 (р=0,43), чем остальным больным.

3. Помощь более низкого качества ассоциируется с летальными исходами ОИМ на ДГЭ, т.е. больные, умершие на ДГЭ, получают помощь достоверно более низкого качества Ещ,,, | ф=0,90±0,11, ЕонмЗп>=0,78±0,14 (р<0,001). Однако, в случае развития фатальных осложнений в присутствии бригады скорой помощи, выживают пациенты, которые получают помощь лучшего качества

Качество оказания помощи на ДГЭ оказывает достоверное влияние на дальнейшее течение и прогноз ОИМ и НС, как на ДГЭ, так и в стационаре.

4. Рост числа вызовов скорой помощи кардиологического профиля, неизбежно влечет за собой увеличение потребности в кардиобригадах. Для достижения времени выезда кардиобригады 3 минуты, число бригад в условиях современного роста заболеваемости должно составлять 1,34 на 100000 взрослого населения, а среднесуточная нагрузка 9,2 вызовов. Уменьшение времени выезда и среднесуточной нагрузки уменьшает время оказания помощи и, соответственно, время «от звонка до двери».

5. Задержка пациентов на догоспитальном этапе происходит при обслуживании вызовов линейной бригадой, а также в период максимальной нагрузки на кардиобригады в дневное время будней, что обусловлено вызовами в поликлиники для транспортировки в стационар.

6. 31,44% пациентов с ОКС отказываются от экстренной госпитализации, предложенной врачами скорой помощи. 46,35% из числа отказавшихся составляют мужчины, 53,65% - женщины. В возрасте до 40 лет отказывается от госпитализации 28,8% больных. От 40 до 59 лет отказываются от госпитализации 27,71% пациентов. В возрасте 60 лет и старше не госпитализируются 33,39% больных.

7. При отказе от госпитализации основную роль играют причины экономического характера, которые должны решаться на государственном уровне: улучшение качества госпитальной помощи, повышение уровня жизни лиц пожилого и старческого возраста. В реальных условиях эти пациенты нуждаются в создании стационаров на дому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оперативных показателей качества обслуживания больных с ОКС, т.е. сокращения периодов ожидания медицинской помощи и врачебной части ДГЭ, а также в связи с ежегодно возрастающей обращаемостью по поводу сердечно-сосудистой патологии, представляется рациональным увеличить количество кардиологических бригад скорой медицинской помощи.

2. На подстанциях, где количество специализированных бригад не превышает двух, рационально не разделять вызовы на реанимационные и кардиологические, а работать в режиме бригад интенсивной терапии, что ускорит время выезда бригады на вызов и особенно сократит период ожидания спецбригады линейным врачом при вызове её «на себя». Это позволит больному на час раньше получить квалифицированную помощь и освободит время врачей линейных бригад для выполнения своей работы.

3. В связи со сложившейся ситуацией на ДГЭ, необходимо предлагать госпитализацию в более категоричной форме, объяснять больным тяжесть и нестабильность их состояния, возможность внезапной смерти и развития инвалидиза-ции, при этом именно возможность инвалидизации у физически активных людей зачастую влияет на принятие позитивного решения. В качестве аргументации неотложности госпитализации указывать также на необходимость постоянного динамического наблюдения медицинского персонала, для оказания максимально ранней квалифицированной помощи, которая позволит избежать нежелательных, а порой и фатальных, осложнений заболевания. В случае отказа от госпитализации, представляется целесообразным брать у больных не формализованную подпись об отказе, а расписку, где указано, что больной понимает тяжесть своего состояния и возможные последствия заболевания, т.к. это, с одной стороны, оказывает определенное психологическое воздействие на пациента, а с другой, - юридически защищает врача.

4. Для больных с острой коронарной патологией, оставленных дома, необходима организация наблюдения и лечения врачами поликлиники, с созданием стационара на дому. Более подробно рекомендации по организации стационаров на дому отражены в методических рекомендациях «Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда на догоспитальном этапе. Возможности стационара на дому», составленных совместно с главным врачом МУЗ ССМП к.м.н. О.И. Ива-нинским, зам. главного врача МУЗ ССМП по лечебной части Р.Г. Гринкевич (под редакцией заведующего кафедрой факультетской терапии НГМА д.м.н., профессора А.Д. Куимова).

5. В связи с достоверно более низким качеством оказания помощи больным НС и ОИМ линейными бригадами, а также больным ОИМ, скончавшимся на ДГЭ, целесообразно ежегодно проводить с выездным персоналом занятия (с последующей сдачей зачета) о стандартах оказания помощи больным с ОКС и проведении сердечно-легочной реанимации при внезапной остановке кровообращения. Кроме этого, в систему экспертизы оказания скорой медицинской помощи необходимо внести дефектование карт вызова с необоснованным несоблюдением стандартов оказания помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнатенко В.И. К вопросу о гипо- и гипердиагностике острой коронарной патологии. // Тезисы докладов 63-й сессии студентов и молодых ученых, 24 апреля 2002 г. - Новосибирск. - 2002. - С. 154.

2. Гнатенко В.И. Анализ причин отказов больных с острой коронарной патологией от экстренной госпитализации. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 12-й научно-практической конференции. — Новоси-бирск.-2002.-С. 172-173.

3. Гнатенко В.И. Анализ причин расхождения диагнозов направившего учреждения и приемного отделения стационара у больных с подозрением на острую коронарную патологию. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 12-й научно-практической конференции. - Новосибирск. - 2002. - С. 172.

4. Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: анализ временных затрат. // Тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и студентов «Авицена-2003». - Новосибирск. - 2003. - С. 262 - 263.

5. Куимов А.Д., Гнатенко В.И. Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе. Некоторые демографические аспекты. // Сибирский медицинский журнал. - 2003.-№1 - 2.-С. 152.

6. Гнатенко В.И., Колмогорова Т.С. «От звонка до двери». Острый инфаркт миокарда на догоспитальном этапе. // Сибирский медицинский журнал. - 2003. -№1-2.-С.146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- внезапная коронарная смерть

- впервые возникшая стенокардия

- догоспитальный этап

- качество медицинской помощи

- нестабильная стенокардия

- острый инфаркт миокарда

- острый коронарный синдром

- прогрессирующая стенокардия

ВКС

ВпСт

ДГЭ

КМП

НС

ОИМ

ОКС

ПрСт

Соискатель

В. И. Гнатенко.

Подписано в печать 13.01.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 5-П

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

•ч J5!

РНБ Русский фонд

2004-4 25869

Актуальность темы.

Ежегодно в мире госпитализируются более 4 миллионов больных с нестабильной стенокардией (НС) или острым инфарктом миокарда (ОИМ). Обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы постоянно увеличивается и колеблется от 24 до 50% в городах разного типа. Только за 2000 г. количество обращений за скорой неотложной медицинской помощью в г. Москве по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) составило 72553, причем 70% пациентов были госпитализированы в специализированные стационары [5,52].

По данным программы МОНИКА, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний повышается за счет роста числа умерших до прибытия врача скорой помощи. Более чем у 40% умерших на догоспитальном этапе (ДГЭ) при патологоанатомическом исследовании обнаруживают недиагностированный ОИМ [56]. В среднем около трети случаев ОИМ заканчиваются смертью до госпитализации, в основном в течение первого часа после появления симптомов.

Тем не менее, во многих европейских странах системе экстренной медицинской помощи уделялось недостаточное внимание, а выделяемые на нее средства были неадекватными. В результате снижение госпитальной смертности, достигнутое в результате широкого внедрения современных методов лечения, не сопровождалось снижением смертности в амбулаторных условиях. Чтобы повлиять на догоспитальную смертность, необходимо совершенствовать существующие стратегии лечения и разрабатывать новые. В целом эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ОИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [5,6,26,41,76,132,133].

В Новосибирске за период 1977 - 1996 гг. заболеваемость ОИМ колебалась от 3,1 до 4,4 случаев на 1000 жителей в возрасте 25 - 64 лет, а средние показатели летальности - от 26,6% до 42,5%. Результаты анализа заболеваемости по данным зарубежных центров регистра ОИМ указывают, что заболеваемость ОИМ в нашем регионе является одной из самых высоких [2,8,9,22,23,28].

Ежегодно общее число обращений за скорой медицинской помощью в г. Новосибирске возрастает на 3 - 4%, а число обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на 7 - 8%, при этом третья часть от этого количества — обращения по поводу стенокардии и острого инфаркта миокарда.

В 2000 году произошел резкий рост заболеваемости с временной утратой работоспособности. В структуре временной нетрудоспособности на долю ИБС приходится 26% случаев и 18,9% дней нетрудоспособности [23].

Вместе с ростом количества больных ИБС сформировалась достаточно обширная категория больных с острым коронарным синдромом, отказывающихся от госпитализации. В свою очередь, несвоевременная госпитализация ведет к увеличению осложнений инфаркта миокарда и появлению тенденции роста досуточной летальности в старших возрастных группах.

При этом в доступной литературе, практически, не рассматривается категория пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшихся от госпитализации, причины складывающейся ситуации и возможности её коррекции. Кроме этого не анализируется качество оказания помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе (ДГЭ) и его влияние на дальнейшее течение заболевания, как у госпитализированных больных, так и у отказавшихся от госпитализации.

Цель исследования.

Проанализировать качество и эффективность медицинской помощи больным нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе для коррекции и оптимизации помощи этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить оперативность оказания помощи больным острым коронарным синдромом в современных условиях.

2. Оценить качество и эффективность лечения больных острым коронарным синдромом на этапе скорой медицинской помощи и их влияние на течение заболевания.

3. Проанализировать причины высокого уровня отказов от экстренной госпитализации.

Научная новизна.

Рассчитана современная потребность в кардиологических бригадах, необходимая для обеспечения быстрейшего времени выезда к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявлена зависимость между скоростью оказания медицинской помощи больным острой коронарной патологией и укомплектованностью и оснащенностью бригад скорой медицинской помощи.

Выявлена зависимость между качеством оказания медицинской помощи на этапе скорой помощи и развитием фатальных осложнений имеющегося инфаркта миокарда и риска возникновения инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии.

Впервые проанализированы клинико-демографические показатели категории негоспитализируемых пациентов с острым коронарным синдромом. Выяснены причины высокого уровня отказов от госпитализации.

Практическая значимость.

Полученные результаты показали необходимость коррекции количества и укомплектованности бригад скорой медицинской помощи для оптимизации оперативности оказания помощи больным острым коронарным синдромом.

Выявленные дефекты качества оказания помощи больным с ОКС на этапе скорой помощи, влекущие за собой ухудшение прогноза заболевания, указали на необходимость повышения уровня организационно-методической работы с выездным персоналом.

Исследования категории больных с ОКС, отказывающихся от экстренной госпитализации, указали на необходимость создания для этих пациентов стационаров на дому.

Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение количества кардиологических бригад уменьшит задержку больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.

2. Повышение качества оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом приведет к уменьшению риска развития нефатального инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии и уменьшению летальности при остром инфаркте миокарда, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

3. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшиеся от экстренной госпитализации представляют собой обширную категорию и в настоящее время нуждаются в создании стационаров на дому.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Городских научно-практических конференций «Актуальные вопросы современной медицины» и «Конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна», посвященных вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Новосибирск, 2002, 2003)

Внедрение результатов. Сформулированные автором положения и I практические рекомендации применяются в работе станции скорой медицинской помощи г. Новосибирска, материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедрах факультетской терапии и общественного здоровья и здравоохранения НГМА. Методические рекомендации, разработанные для создания стационара на дому, предложены для использования врачам и студентам.

выводы

1. Качество оказания помощи больным ОКС при обслуживании вызовов линейными бригадами достоверно ниже, чем при обслуживании кардиологическими бригадами: при оказании помощи больным ОИМ AJIWi=0,76±0,17, В,73+0,23, (^=0,65*0,23, /U=0,98 +0,09, EJKH=0,78±0,12, Акард= 0,92±0,14, В^д-0^810,08, 0^=0,8710,18, Д^-1,0 ±0,0, Е^-0,94 ±0,1; при оказании помощи больным НС ABfll=0,76±0,18, BjmH=0,77±0,21, CU=O,88±0,23, Д^-0^1 ±0,2, Е^-0,8310,09, AKW= 0,93±0,14, B^=0,95±0,12,0^=0,8810,04, Д^д-0,99^,08, Е^-0,94 ±0,1 (исключение - блок оценки качества медикаментозной помощи больным НС).

2. Более низкое качество оказания помощи больным с НС на ДГЭ связано с повышением риска развития нефатального ОИМ в первые две недели. Оценка оказания помощи пациентам с ПрСт, у которых развился ОИМ, была достоверно ниже (р=0,03), чем средняя оценка оказания помощи пациентам с этим заболеванием в целом: Е=0,89±0,02 и Е=0,86±0,06 и Е=0,92±0,08 соответственно. Средняя оценка оказания помощи пациенту с ВпСт, у которого развился ОИМ, недостоверно ниже Е= 0,83 (р=0,43), чем остальным больным.

3. Помощь более низкого качества ассоциируется с летальными исходами ОИМ на ДГЭ, т.е. больные, умершие на ДГЭ, получают помощь достоверно более низкого качества Еоим i гр.=0,90±0,11, Е0Им з гр=0,78±0,14 (р<0,001). Однако, в случае развития фатальных осложнений в присутствии бригады скорой помощи, выживают пациенты, которые получают помощь лучшего качества Еоим 2 гр=0,92±0,11 Еоим з гр =0,78±0,14 (р<0,001). Качество оказания помощи на ДГЭ оказывает достоверное влияние на дальнейшее течение и прогноз ОИМ и НС, как на ДГЭ, так и в стационаре.

4. Рост числа вызовов скорой помощи кардиологического профиля, неизбежно влечет за собой увеличение потребности в кардиобригадах. Для достижения времени выезда кардиобригады 3 минуты, число бригад в условиях современного роста заболеваемости должно составлять 1,34 на 100000 взрослого населения, а среднесуточная нагрузка 9,2 вызовов. Уменьшение времени выезда и среднесуточной нагрузки уменьшает время оказания помощи и, соответственно, время «от звонка до двери».

5. Задержка пациентов на догоспитальном этапе происходит при обслуживании вызовов линейной бригадой, а также в период максимальной нагрузки на кардиобригады в дневное время будней, что обусловлено вызовами в поликлиники для транспортировки в стационар.

6. 31,44% пациентов с ОКС отказываются от экстренной госпитализации, предложенной врачами скорой помощи. 46,35% из числа отказавшихся составляют мужчины, 53,65% - женщины. В возрасте до 40 лет отказывается от госпитализации 28,8% больных. От 40 до 59 лет отказываются от госпитализации 27,71% пациентов. В возрасте 60 лет и старше не госпитализируются 33,39% больных.

7. При отказе от госпитализации основную роль играют причины экономического характера, которые должны решаться на государственном уровне: улучшение качества госпитальной помощи, повышение уровня жизни лиц пожилого и старческого возраста. В реальных условиях эти пациенты нуждаются в создании стационаров на дому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оперативных показателей качества обслуживания больных с ОКС, т.е. сокращения периодов ожидания медицинской помощи и врачебной части ДГЭ, а также в связи с ежегодно возрастающей обращаемостью по поводу сердечно-сосудистой патологии, представляется рациональным увеличить количество кардиологических бригад скорой медицинской помощи.

2. На подстанциях, где количество специализированных бригад не превышает двух, рационально не разделять вызовы на реанимационные и кардиологические, а работать в режиме бригад интенсивной терапии, что ускорит время выезда бригады на вызов и особенно сократит период ожидания спецбригады линейным врачом при вызове её «на себя». Это позволит больному на час раньше получить квалифицированную помощь и освободит время врачей линейных бригад для выполнения своей работы.

3. В связи со сложившейся ситуацией на ДГЭ, необходимо предлагать госпитализацию в более категоричной форме, объяснять больным тяжесть и нестабильность их состояния, возможность внезапной смерти и развития инвалидизации, при этом именно возможность инвалидизации у физически активных людей зачастую влияет на принятие позитивного решения. В качестве аргументации неотложности госпитализации указывать также на необходимость постоянного динамического наблюдения медицинского персонала, для оказания максимально ранней квалифицированной помощи, которая позволит избежать нежелательных, а порой и фатальных осложнений заболевания. В случае отказа от госпитализации, представляется целесообразным брать у больных не формализованную подпись об отказе, а расписку, где указано что больной понимает тяжесть своего состояния и возможные последствия заболевания, т.к. это, с одной стороны, оказывает определенное психологическое воздействие на пациента, а с другой, юридически защищает врача. (Приложение А)

4. Для больных с острой коронарной патологией, оставленных дома, необходима организация наблюдения и лечения врачами поликлиники, с созданием стационара на дому. (Приложение Б).

5. В связи с достоверно более низким качеством оказания помощи больным НС и ОИМ линейными бригадами, а также больным ОИМ, скончавшимся на ДГЭ, целесообразно ежегодно проводить с выездным персоналом занятия (с последующей сдачей зачета) о стандартах оказания помощи больным с ОКС и проведении сердечно-легочной реанимации при внезапной остановке кровообращения. Кроме этого, в систему экспертизы оказания скорой медицинской помощи необходимо внести дефектование карт вызова с необоснованным несоблюдением стандартов оказания помощи.