Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нестабильная стенокардия: механизмы дестабилизации, диагностические возможности и лечение

12 91

украинский научно-исследовательскии институт

КАРДИОЛОГИИ им. Н. Д. СТРАЖЕСКО МЗ УКРАИНЫ

На правах рукописи

ШУМАКОВ Валентин Александрович

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: МЕХАНИЗМЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.06.— Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев 1992

Работа выполнена на кафедре кардиологии Киевского, института усовершенствования врачей и в Украинском НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско.

Научный консультант

■ член-корреспондент АН Украины, доктор медицинских наук, профессор В. А. БОБРОВ

Официальные оппоненты —член-корреспондент АМН России,

доктор медицинских наук, профессор О. В. КОРКУШКО

— доктор медицинских наук, профессор Г. В. ДЗЯК

Ведущая организация

-доктор медицинских наук, профессор В. В. БРАТУСЬ

- ВКНЦ АМН России

Защита состоится . 1992 г. в . яы час.

на заседании специализированного Совета Д 088.03.01 по защите докторских диссертаций в Украинском НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско (252151, Киев-151, ул. Народного ополчения, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского НИИ кардиологии.

Автореферат разослан . Г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. Г. ВОРОНКОВ

-■..г,),:.; .•: = -

- 5 ;-.ОБ(ПЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^'гёктуальносГть проблемы.

Известно, что в 198? году 470 тыс.муичин и 500 тис.кенщин в США умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, из них. у 56х и 50/£ соответственно причиной смерти явилась коронарная болезнь, Предположительно 1250000 больних в год переносят ИМ, около 2 миллионов госпитализаций в год ассоциируются с коронарной болезнью (В.КоЫке е1 а1. ,1991).

На Украине в 1991 году зарегистрировано 3256000 больных ИБС, причем эта величина выросла по сравнению с 1990 годом на 102, ИИ развился у 32276 из них (рост на 4.4/£ 1

Достигнутые за последнее десятилетие успехи в диагностике и лечении инфаркта миокарда и его ослоиненЛ! позволили значительно снизит.ь летальность и инвалидизацию при зтом заболевании, и сегодня мощно считать, что достигнутый уровень летальности - 14И -18И вряд ли может быть снимен путей применения любых медикаментозных методов лечения. Совершенно ясно, что минимальный уровень детальности при ИМ (в пределах ЮХ - 15/0 при применении нехирургических методов лечения будет стабильно удерживаться в ближайшем будущем, и наиболее реальный путь дальнейшего снивения потерь при имемической болезни сердца -.это предупре»дение ее дестабилизации, так как этот период заболевания наиболее опасен развитием ИИ и ВКС (Е^иНоп еЬ а1 ., 1972; . Т,5вПЬегвап. 1Э86: И.Я.Руда И др,,1989; Н.А.Грацианский, 1989; Ю.А.Карпов, 1990). Учитывая то обстоятельство, что у большинства больных ИМ наблюдался боле или менее длительный период продромальных симптомов, существует теоретическая возыонность выделить" группы с повышенным риском развития ИМ с целью"немедленной госпитализации этих больных для интенсивного медикаментозного и, возмояно. хирургического лечения. Последние работы свидетельству»!, что при "иестких" критериях диагноза НС а 122 - 302 пациентов этот период ИБС заканчивается ин^ фарктом миокарда или внезапой коронарной сыертьп (11.Вив1апЛт еЬ а1., 1991),

Накопление Фактологического материала в последние годы еце не привело к созданинГ достаточно четких представлений об особенностях механизмов дестабилизации и выработке достоверных диагнос-

I

тических критериев. Оставаясь по существу клиническим 'симптомо-комплексом, НС по-пре«шему вызывает затруднения при определении тактики ведения этой категории больных, существуйте рекомендации значительно отличаются как по подходу к диагностике, так и по определении сроков, в течение которых ИБС должна считаться нестабильной.

Тем не менее в настоящее время сложилась весьма определенная схема основных событий, ведущих к дестабилизации, коронарного кровотока на фоне атеросклеротического поражения сосудистого русла. Ведущей причиной большинство исследователей считают травму ате-росклеротической бляшки САБ) с формированием динамического стеноза, который при определенных, далеко не всегда известных условиях, монет перейти в постоянную обструкцию с развитием некротического поранения миокарда i Н.Не ill el al,1980; 3.Ambrose et al.,1985; T, Bashour et al., 1988 ). Однако последующие за 1равмой ЙБ события трудно.прогнозируемы, мало данных о связи изменений,, происходящих в системном кровотоке с ситуацией в травмированном коронарном сосуде, плохо изучены их причинно-следственные отношения.

До настоящего времени не определен комплекс диагностических методик, которые с одной стороны, могут быть выполнены у больных в острой фазе ИБС, с другой - были бы достаточно информативны в оценке именно нестабильного периода ИБС,

Предложенные- многими авторами, варианты классификации НС в большинстве своем не используются в связи с трудностями или неудобствами для практического применения в условиях ограниченного выбора, диагностических возмокностей, поэтому -представляется целесообразным разработать вариант уке существующей кпассификации ИБС с учетом периодов, дестабилизации заболевания, что помогло бы лечащему' врачу в определении диагностической и лечебной тактики.

Цель работы. Изучить возмояные механизмы дестабилизации ИБС в зависимости от различных ее клинических вариантов, определить наиболее характерные клинико-морфофункциональные отличия этого периода от стабильного течения ИБС, Выделить длительность периода обострения ИБС, в течение которого определяются характерные изменения морфо-функционального состояния тромбоцитов, уровня гуморальных регуляторних субстанций, липидного спектра сыворотки крови, интенсивности процессов перекисного окисления липидов. Оп-

ределиь оптимальный комплекс диагностических процедур, необходимых для достоверного определения признаков дестабилизации ИБС, изучить эффективность традиционных методов лечения и применения аспирина в стабилизации ИБС; Определить прогностическое значение ряда показателей клинческих, инструментальных и лабораторных методов исследования. На основании полученных данных предложить модификацию формулирования диагноза ИБС.

Задачи исследований. Принимая во внимание многообразие возможных механизмов дестабилизации ИБС, мы сочли возможным ограничить. свои задачи следующими:

1. Установить своеобразие клинического течения ИБС в ее нестабильном и стабильном периодах,

2. Изучить' состояние коронарного русла И коронарного резерва у больных НС по данным коронаровентрикулографии и стресс . -тестов.

3. Сопоставить характеристики ииеиических эпизодов у больных с различными вариантами и на разных этапах дестабилизации ИБС и выделить наиболее типичные для нестабильного периода,

4. Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда у больных с различными вариантами течения НС по данным анализа регионарной сократимости в процессе нагрузок.

5. Определить состояние липидного метаболизма, активность про- и аитиоксидантных систем у больных НС на различных этапах дестабилизации.-........

6. Изучить функми'ональнув активность, . морфологические особенности тромбоцитов и реологические свойства крови у боль- -ных в различные периоды обострения ИБС в условиях покоя и при выполнении стресс-тестов.

7. Установить характерные сдвиги в системе гуморальной регуляции помеостаза на различных этапах формирования острого . периода ИБС в покое и при выполнении стресс-тестов.

8. Разработать критерии длительности периода дестабилизации ИБС й обосновать тактику ведения этой категории больных.

Научная новизна,- В результате проведенных исследований впервые "установлено:

лишь в первые трое суток после клинической дестабилизации ИБС определяются отличные от стабильного периода заболевания по-

казатели Холтеровского мониторирования, параметры морфо-функцио-нального состояния тромбоцитов, реологических свойств крови, уровень тромбоксана, простациклина и других биологически активных веществ крови;

- отсутствие связи изменений параметров инструментальных и лабораторных методов исследования, характерных только для острого периода ИБС, с отдаленным прогнозом;

- наиболее информативным тестом, позволяющим выявить ишеии-ческие эпизоды у больных НС, является Холтеровское мониторирова-ние, выявлено многократное превышение числа и длительности эпизодов безболевой ишемии у больных НС над болевой в ночные и утренние часы . преимущественно в первые трое суток клинической дестабилизации ИБС, с чем может быть связана более высокая частота развития ИМ у этой категории больных;

- ишемические реакции во время стресс-тестов одинаковы по своей выравенности у больных впервые возникией и прогрессирующей стенокардией, у больных'ВВС в большей мере снижен миокардиальный резерв сократимости, что исключает подход к'ним как к более "легким" пациентам;

- выявлена сходная направленность динамики липидного спектра и агрегации тромбоцитов в процессе лечедия НС;

- обнарувено снишение интенсивности агрегации тромбоцитов у больных НС в ответ на физическую нагрузку, степень этого снижения связана со сроками дестабилизации ИБС;

- прохождение тромбоцитов через стенозированные участки коронарного русла у больных с динамическим стенозом ведет к увеличении числа дегранулированных тромбоцитов с деструктивными изменениями гликокалекса;

- определено, что выявлявцаяс'я в первые несколько дней дестабилизации ИБС повышенная функциональная активность тромбоцитов и изменения их морфологических свойств, повышение уровня ряда биологически активных субстанций, изменения липидного профиля и интенсивности процессов перекисного окисления липидов могут служить фоном, который при прохождение тромбоцитов через коронарное русло с вероятно травмированными ЙБ создает благоприятные условия для их агрегациии и формирования динамического стеноза;

- выявлена эффективность кратковременной терапии аспирином в суточной -дозе 200 , мг у бол: ных НС в, отношении снижения числа и

длительности ишемических эпизодов при суточном мониторинге ЭКГ вследствии снижения функциональной активности тромбоцитов.

Практическая значимость. На основании комплексного анализа изученных методов исследования предлагаются инструментальные и лабораторные тести, позволяющие как объективизировать ИБС у больных с клиническими проявлениями НС, так и определить ее "остроту". Обоснована длительность интенсивного наблюдения за больными НС в условиях кардиореанимационного отделения. Показана возможность безопасного выполнения велоэргометрии в условиях кардиологического стационара в ранние сроки дестабилизации ИБС, Выявлена максимальная диагностическая ценность Холтеровского мониторирова-ния в условиях дестабилизации ИБС. Предлагается определение агре-гационной способности тромбоцитов в процессе нагрузки как диагностический тест НС в первые 3 суток обострения ИБС, Предложено изменние в формулировании диагноза ИБС с учетом периодов ее дестабилизации, что . облегчит оценку лечащим врачей течения ИБС у конкретного больного на протяжении длительного времени. Выявлена возможность достаточно свободного аыриирования дозировками основных антиангинальных препаратов в остром периоде ИБС без изменений эффективности проводимой терапии, Показана эффективность даже кратковременного применения аспирина а больных НС,

йпрйбациа работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 36 печатных работ, в тон числе 6 - в зарубеяньгх изданиях, оформлено 2 изобретения, по которым ведется переписка, 2

отраслевых рацпредложений',' ..........•'•'.■

Основные положения диссертации обсуждены на международном симпозиуме в 13Я6 г, (г. Тбилиси), ХП съезде терапевтов УССР в 1987 г.(г. Ивано-Франковск), Всесоюзном симпозиуме ''Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения" в 1987 г. (г, Киев), на III съезде кардиологов УССР в 1988 г., симпозиуме "Инфаркт миокарда - новые перспективы лечения и профилактики" в 1989 г,, Пленуме правления обцества кардиологов УССР в 1990 г., Всесоюзном симпозиуме "Современные аспекты клинического применения ацетилсалициловой кислоты" в 1990 г. (г, Киев), I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 1391 г.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций, указателя использованной ли-

тературы. Содержание диссертации изложено на 323 страницах машинописного текста и содбрвит 85 таблиц, 18 рисунков, 2 иллюстрации. Указатель литераторы содержит 424 источника, из них 190 отечественных и 234 зарубежных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ НС

В исследуемую группу вклпчены больные, поступившие в отделение острой коронарной недостаточности Украинского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско с 1Э83 по 1930 гг, по ургентным показаниям с предположительным диагнозом НС. Основными критериями для госпитализации служили рекомендации экспертов ВОЗ (19G3 г.), в значительной степени совпадающие с предложенными позднее ВКНЦ АН России (Грацианский H.A.,1989; Гасилин В.С.и др.,1991; Карпов Ю.А.и др.,1991). Обязательными были следующие признаки:

1. Впервые появившиеся (не более 2-х месяцев до дня поступления) боли ангинозного характера.

2, Изменившийся характер болевого синдрома у больных с уже имевшейся документированной ИБС. (с положительными нагрузочными пробами, ишемией при суточном мониторироЕании ЭКГ, наличии гемо-динамически значимых стенозов Kfl, выявленных при проведенных ранее КВГ, перенесенных в прошлом ИМ) также на протяхении 2-х месяцев, К этой группе относили больных с учащением болевых приступов при нагрузке и в покое', появлением стенокардии покоя на фоне предшествующей стенокардии напряжения, изменением характера болей, иррадиации, длительности,; увеличением количества таблеток нитроглицерина (принимаемых в сутки или необходимых для купирования болевого синдрома),

. 3. Однократный интенсивный приступ ангинозных.болей, ; требовавший применения наркотических анальгетиков. .

В исследование не включались больные с 'сахарным диабетом тяжелой формы, гипертонической болезнью III ст,.с нарушением мозгового кровообращения, с недостаточностью кровообращения Иб - III ст;, с пароксизмальными формами нарушения ритма, •

На догоспитальном этапе диагноз устанавливался врачам скорой помощи или сотрудником нашей клиники на основании клинической

картины, анамнеза, электрокардиографии.

При наличии постоянных или транзиторных изменений ЭКГ в виде депрессии или элевации сегмента ST, отрицательной .волны Т или появления полоиительной волны Т в зоне предыдущего ишеыического повреждения миокарда, в течение 3 суток проводилось обследование . для исключения развития некротических изменений (серийное определение креатинфосфакиназы, ее МВ-фракции, AST, ежедневное прекор-диальное картирование).

При поступлении больного до определения вероятности нестабильной стенокардии и начала обследования назначалась симптоматическая, терапия (анальгетики, нитроглицерин). Не назначались нит- 1 раты пролонгированного действия, в-блокаторы, антагонисты -кальция, антикоагулянты, антиагреганты.

После включения больного в Группу обследования проводился комплекс инструментальных, биохимических, радиоиммунологических исследований,- изучение параметров гемостаза и функциональной активности тромбоцитов, Инструментальные методы включали проведение диагностических стресс-тестов - чреспищеводной электрокардиости-ииляции (ЧПЭС) и ВЭМ, прекордиальное картирование ЭКГ (ЗКТГ) до начала проведения и на высоте нагрузочной пробы, двухмерную ЭхоКГ в эти же моиенты,.суточное мониторирование ЭКГ (XV) до начала лечения и через 3 недели, коронаровентрикулографип (КВГ). Лабораторные исследования включали определение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов при поступлении,, на высоте наг-, рузочной пробы и Церёз'3 недели лечения в- клинике. Одновременно производились заборы крови и для определения ряда биологически активных Веществ крови, Липидный спектр плазмы крови, перекисноа окисление липидов мембран тромбоцитов и эритроцитов; активность антоксйдантных ферментов, морфофункциональнве свойства тромбоцитов изучались в динамике при поступлении больного и через 3 недели лечения.

Приведенный выше требованиям отвечали 497 больных, включенных в группу обследования и анализа, Работа выполнялась в два этапа. На первому 1983—1985 гг.) проводилась отработка комплекса диагностических методов. Позволяющих с достаточной безопасностью для больного с вероятной нестабильной стенокардией объективизировать ишемическув болезнь сердца в первые несколько дней после, поступления в клинику, • С этой целью 168 больным (мужчинам в воз- .

3-4-9S

7

расте от 24 до 68 лет) не позднее 48 часов после поступления проводилась чреслищеводная электрокардиостимуляция в сочетании с. регистрацией ЭКТГ и ЗхоКг, ' Результаты исследования этой группы больных анализировались отдельно.

На втором этапе работы проводилось обследование больннх в полном объеме, с проспективным наблюдением в течение 3,4+1,4 лет после первичного поступления, Обследовано 333 больных (муячин) в возрасте от 26 до 73 лет Св возрасте от 40 до 60 лет - 79.2/0. В связи с тем, что включение в программу исследований и интерпретация их результатов проводилась в значительной мере на основании данных, полученных на этом этапе, первичное обследование проводилось особенно тщательно, для стандартизации отбора больных была разработана клиническая карта, включавшая свыше 100 клини-ко-электрокардиографических критериев, учитывавшихся как при оценке вероятности НС, так и при дальнейшем анализе результатов объективных методов исследования.

Все пациенты были разделены на две основные группы: I -впервые возникшая стенокардия* (ВВС) - 80 (24Х) больных; II -прогрессирующая стенокардия (ПС) - 253 1 ?Ю больных, В связи с необходимостью каким-то образом разграничить больных по объективным диагностически критериям у*е при поступлении в клинику и выделить группы с большей и меныей вероятностью НС, каждая клиническая група делилась на 2 подгруппы по ЭКГ-критериям - наличию или отсутствию изменений БТ—Т на ЭКГ покоя при поступлении: 1а группа - больные с ВВС без ЭКГ изменений - 53 (66,3/О. Iв - с ЭКГ изменениями - 27 (33,72); 11а - больные ПС без ЭКГ изменений -149 (59,32), Пв - с ЭКГ изменениями - 104 (40,7Х). Такой подход выявил неоднородность всей группы больных НС, что логично вытекает из самого принципа деления.. Так, среди больных ПС было больше лиц старших возрастных групп (таб, I), у них чаще регистрировались гипертоническая болезнь - 32,8У. и 1?,5Х в I группе, избыточный вес -35,17. и 252, сахарный диабет - 5,4% и 0'/..

ЧПЭС выполнена у 291 пациента в первые часы после поступле-' ния в клинику, при оценке- результатов мы .руководствовались общепринятыми критериями миокардиальной ишемии с учетом рекомендаций для проведения -стресс-тестов у больных НС (И.Н.Меркулова и др.,1358; Б.'К.В^тап е1 а1.,19В6; Е.БиаЬп,^ а1.,13В7), Проба проводилась- с использованием чреспидеводного электрокардиостиму-

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика обследованных больных

Клинический признак Все . 1 группа . 2 группа больные

Число больных

Подгруппы •

1а

16

Па

Пб

ЭКГ изменения: есть нет

Гипертоническая б-нь в анамнезе Факторы риска ИБС: курение омирение диабет

ИМ в анаин. ;•

1

2 и больме

.Длительйостъ дестабил,: до 24 часов 1 -' 5 суток 5 -10 суток 10 -30 суток 30 -80 суток Развился ИМ в клиника

333( 1002) 80( 242).

53(56 ,32) 27(33,72)

131(39,32) 202(60,72)

97(29,12) 14(17,52)

115(34,52) 103(32,72) 18( 5,42)

35(43,82) 20(25,02)

13(16,52) 20(25,32) 11(13,92) 23(29,12) 13(15,22)

0

253(762)

149( 59,32) 104(40,72)

83(32,82)

80(31,62) 89(35,22)

115(45,52) 29(11,52)

43( 16,92) 47(18,52) 30(11,82) 84(33,12) 49(19,72)

11( 3,32)

3."

9

лятора "БР-З" фирмы "ТЕНЕС (Польша) и регистрацией ЭКГ и ЗКТГ на самописце "М1пвовгаГ - 82" фирмы "51еиепз-Е1ета" (Германия-Швеция). Для навязывания ритма применялся зонд собственной (совместно с В.К.Тащуком) конструкции, позволявший на 25-35У. снизить общепринятое напрявение тока. Анализировались пороговая частота стимуляции, изолированное и суммарное смещение 5Т, количество от*-ведений с ишемической реакцией 5Т, среднюю величину смещения $Т на ЭНТГ.

Несмотря на существавшее мнение о недопустимости проведения ВЭЫ у больных НС (Зеп^вй е1 а1.,1984), в последние годы стали появлятся работы с использованием этого метода у данной категории больных ДЗ.М.Вииап е1 а!.,1986; Йрешев Г.П.,1387; Карпов В.А.,1990), Учитывая то'обстоятельство, что метод ВЗМ является предпочтительным для использвания в практическом здравоохранении • по сравнению с ЧПЗС, мы такие использовали ВЗМ как стресс-тест уряда больных НС (219). Проба выполнялась через 24 -.72 часа после поступления как первичный диагностический тест у больных со стабилизацией ЗКГ в течение этого периода и - повторно - через 3 недели для оценки'эффективности проведенной терапии. Ни в одном случае не было зарегистрировано опасных для кизни больного ослоя-нений (развития ИМ, ВКС, угрожающих нарушений ритма, острой лево-«елудочковой недостаточности) во время проведения и в первые сутки после проведения пробы. Использовался велозргометр "ВЭ-02" с регистрацией ЭКГ'на самописце. "Мингограф" в 12 стандартных отведениях и автоматизированный велоэргометрический комплекс "ЙВЗ-Ю" производства КБ "Эргометр"-(Украина) с програмным обеспечением для автоматической обработки результатов ВЗМ, разработанным при участии НИИ кардиологии им.Н.Д.Стралесио. Проба проводилась как правило в утренние- часы, не ранее, чем через 6-8 часов после приема ■антиангинальных препаратов (за исключением нитроглицерина и анальгетиков). Непосредсвенно перед началом ВЗМ (как и ЧПЭС) производился забор крови из кубитальной вены с помощью системы для переливания крови, производилась регистрация ЭхоКГ с фиксированием изображения левого «елудочка и последующим расчетом его объемных показателей, Зти ме процедуры выполнялись, после достииения'пороговой нагрузки. Критериями прекращения нагрузки служили рекомендованные ВОЗ и достижение расчетной.мощности,

Коро.наровентрикулографиг выполнена по ..методу. М.ОшШпг

(1967) ц 46 пациентов НС в первые 15 суток после поступления в клинику с целью определения тактики дальнейшего лечения. Исследования проводились на ангиографической установке типа "ftngioskop-C" Фирмы "Siemens'" (Германия). У 10 больных с развившейся во время исследования ишемической реакцией ЭКГ произведен забор крови из аорты и коронарного синуса для определения уровня ряда биологически активных веществ ( троыбоксана, простациклина и др.), агрегации и морфофункциональных свойств тромбоцитов,

Гемодинамически значимым считалось сужение просвета коронарной артерии на 75Х и более. Регистрировались стенозы ствола, правой, передней межиелудочковой артерий, диагональной и огибающих ветвей ( в их проксимальных и дистальных отделах). Степень развития коллатералей определяли по методу Saito.

Суточное мониторирование ЭКГ по методике Холтера проведено у 99 больных с использованием стандартной методики регистрации на 2 -х канальном рекордере в модифицированных отведениях U2 и US и анализе результатов на специализированном компьютере "Marquette electronics Inc." (США). 24-часовая регистрация ЭКГ производилась дважды - в первые ?2 часа после поступления (до начала курса лечения) и через 3 недели.

ЭхоНГ больным НС проводили, преследуя две основные цели, Во-первых, до начала и при достижении пороговой ; нагрузки проводилась регистрация КДО, НСО и расчет ФВ для оценки этих параметров как возможным маркеров развивающейся ишемии миокарда у больных НС. Эти исследования выполнены на" аппарате "LS-500Q" фирмы "Picker Int." (США). Вторая цель этих исследований - оценить регионарную сократимость миокарда в покое" и после объемной нагрузки как до, так и после однократного приема нитратов или в-блокаторов для оценки их эффектов в отношении миокардиальной сократимости в условиях острой формы ИБС. Эта часть работы выполнена на секторальном эхокардиографе "SSH-40fl" фирмы '"Toshiba" (Япония)'с исполь-званйем полуавтоматического графоанализатора "Cardlo-200" фирмы "Kontran" ' (ФРГ) и специально разработанной графической программы секторального анализа движения стенки левого желудочка, реализованной на отечественных компьютерах. Регистрация объемных показателей левого желудочка производилась также' до начала планового лечения.

йгрегационная способность- тромбоцитов изучалась по методу G,

i-y-38

II

Born (1382) на аппаратах "КФК-2" и "Н338-1П", подключенных по оригинальной схеме, с использованием в качестве индукторов агрегации ЙДФ трех концентраций -2,3 (АДФ-1), 11,5 (стандартная) -(1ДФ-5, и 46,0 (ЙДФ-20) мкмоль/л, адреналина и серотонина. Количество тромбоцитов определяли на аппарате "Пикаскель" (Венгрия), динамическую вязкость крови на ротационном вискозиметре "Реотест-2" в диапазоне скоростей сдвига 216 - 1298 сек-1. Норфофункцио-нальное состояние тромбоцитов изучалось с помощью люминисцентного микроскопа "МЛ-2" и электронных микроскопов "ЧЭНВ-ЮОК" и "ЭМ-125".

Для определения уровня ряда биологически активных веществ использовались радиоиммунные тест-наборы фирм "Institute of Isotopes" (Венгрия) - простациклин и тромбоксан (PGI2 и ТхВ2), "ВиЫшапп Laboratories" (Швейцария) - вазопрессин (ВП) и ангио-тензин 11 (fill),. "Buk-Sangter" (Германия) - бета-тромбовглобулин (в-ТГ) и фибринопептид ft (ФПА).

При определении лигтопротецдов использовался анализатор фирмы "Corning", МДА и ДК оценивали спектрофотометрически на "СФ-4а".

Математическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ типа IBM с использованием систем сбора баз данных "FoxBase" и "FoxPro" и собственной модификации программ сравнения средних величин, оценки t-критерия Стьюдента, одно и мультифактор-ного корреляционного анализа, расчета коэффициентов информативности и прогнозных моделей, выполненных сотрудниками Института кибернетики АН Украины.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ 0БСУ8ДЕНИЕ

Результаты клинических наблюдений в стационарном и . отдаленном периодах.

Из 333 обследованных на втором этапе работы больных инфаркт миокарда в клинике на 2 - 17 день после поступления развился всего у 11 (3,32), причем у 8 пациентов развитие ИМ зарегистрировано в течение первых 2-х суток дестабилизации ИБС. все они были из группы прогрессирующей стенокардии, результаты их обследования приводятся в соответсвующих разделах, но ясно, что незначительное количество этих больных не позволяет использовать их 'данные для расчета объективных прогностических критериев развития ИМ. •

Еще у 15 оольких нам не удалось добиться положительной клинической динамики НС с помощью медикаментозных и таких немедикаментозных методов лечения, как ультрафиолетовое и лазерное интра-корлоральное облучение крови (лечение проводилось группой Ю. Н.Сиренко), в связи с чем больные были переведены в Киевский НИИ сердлечно-сосудистой хирургии для, проведения баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования,

У остальных больных удалось добиться регресии клинических признаков НС, и они были выписаны для продолиения лечения в амбулаторных условиях,

Нам удалось проследить течение ИБС до 1992 года у 163 пациентов из 333, прошедших стационарное обследование и лечение (в среднем за 4,3±0,3 года). Информация о состоянии больных получалась путем опроса по телефону, рассылки анкеты со стандартными вопросами и при повторных госпитализациях (ежегодных плановых или по ургентныч показаниям). Учитывались следующие варианты клинического течения ИБС: развитие ИМ - фатального и нефатального, внезапная коронарная смерть (больные, умершие мгновенно или в течение 24 часов после развития коронарных симптомов согласно критериям внезапной смерти Международного комитета СМ 1971 г.), редкие (1 госпитализация в год и реже), частые (свыше 1 госпитализации в год) эпизоды дестабилизации ИБС и "гладкое" течение -без госпитализаций по коронарный причинам за весь период набляде-ния, Больные, умершие от внесердечных причин или по неизвестным причинам - 3 пациента, из анализа исключены.

В группе ВВС известны результаты течения ИБС у 42 пациентов, из них у 11,ЭХ развился ИМ,- в- 40% случаев оказавшийся фатальным (табл. 2). Течение заболевания в группе ПС известно у 118 больных, развитие ИМ зарегистрировано в 22,32 случаев (р > 0,05), 77, 82 из них умерли. Более заметная разница в частоте развития ИМ прослеживается при сравнении больных с ЭКГ-изменениями 'покоя при поступлении (1в'+ Ив группы) и без таковых (1а + На группы) - в первом случае частота ИМ составила 10,IX (65,22 фатальных), во втором - 32,42 (88,92 фатальных), р <0,05. Таким образом, в качестве прогностического фактора наличие или отсутствие ииемичес-ких ЭКГ-изменений покоя при поступлении имеет■большее значение, чем отнесение больного к впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии. Но наиболыдий риск развития ИМ у больных ПС с ЭКГ

изменениями покоя - у 33,9% больных,

Таблица 2

Частота развития ИИ при проспективном наблюдении

Группа ИМ после ИМ после

лечения + лечения -

1а К 3,7%) 26( 96,3%)

1 в 4(26,7%) 11(73,3%)

Па 8(12,9%) 54( 87, 1%)

I !в . 19(33,9%) 37(66, 1%)

По такому критерию, как частота дестабилизации ИБС при длительном наблюдении (табл. 3), це получено такой четкой зависимости от клинических вариантов заболевания, хотя и использовался такой яесткий критерий, как число госпитализаций в год, связанных с ИБС. Больные ПС чаще госпитализировались, чем ВВС, однако.это мо-

Таблица 3

Частота дестабилизации ИБС при проспективном наблюдении

Клинико-ЭКГ Без- Дестаб. Дестаб.

. вариант НС дестаб. редкие частые

ВВС 21(50%) ' 11(26.2%) 10(23,8%)

ПС 25(22,5%) 38(34,2%) . 48(43,2%)

1в + Ив .

(ЭКГ изм.+) • 20(29,4%) 20(29,4%) 28(41,2%)

1а + Па.

(ЭКГ изм.-) 26(30,6%) 29(34,1%) 30(35,3%)

вет объясняться и большей стороженностъп врачей по отношению к

«алобам пациентов с уяе документированной ИБС,

Состояние коронарного русла у больных НС (но данным коронаровентрикулографии) Коронаровентрикулография проведена у 46 больных с клиническими признаками НС через 5-20 дней после поступления в клинику (табл. 3), У 13 из них (412) не было обнаруиено гемодинамически значимых стенозов Hfl, у 11 (232) - коронарные сосуды не были сте-нозированы, гемодинамически значимое (более 752) стенозиров'ание 1 сосуда обнаруиено у 222, 2-х - такие у 222, 3 -х - у 13 2: более, чем 502-ное поранение ствола ЛКА обнаруиено у 172.

Лишь у двух больных ВВС обнаруиено 752-ное поражение 2-х КА и у одного - ствола /!КА, чаще определяемое у больных ПС,'Закономерно более частое поранение ствола ЛКА обнаруяено у больных, перенесших ИМ в прошлом, в то ве время у пациентов без ИМ чаще отмечались 75ХтКые стенозы - 642 и 202.

Значительно чаще обнарумивалось поражение ствола ЛКА у пациентов с ночной стенокардией - у 42,92, И 15,22 - без нее, при этом среди больных с ночной стенокардией не было ни одного с по-раяением КА менее 752. Такие не было ни одного такого пациента в группе с развившимся ИИ'при проспективном наблюдении.

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ВВС и ПС существенно не отличались - ИДО составлял 138±16 и 132±9 мл, КСО - 42,8±5.3 и 57,4±5,4 мл, ФВ - 0,66 и 0,57. Не было различий при сравнении больных НС по таким клиническим.критериям, как наличие и отсутствие у больных избыточного ввса, гипертонической болезни, курящих и некурящих, с изменениями ST и Т на ЭКГ покоя при поступлении, с изменившимся характером болей и появлением болей в покое. Достоверная раэниица ФВ обнарусена у перенесших в прошлом ИИ больных ПС (0,52±0,05) и без него (0,62i0,t7, р<0,05), то ме различие, обнаруаено в КСО (?1,3±10,0 и 45,8i3,5 мл, р<0,01), что, несомненно, является следствием ухудшения сократимости миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Интересной представляется обнаруиенная разница в КДО С1?3±23 и 122±? мл ,р<0,01) и КСО (77±15 и 49±3,3 мл, р<0,05) у больных с ночной стенокардией и без нее. Эти данные хороао согласуются с результатами Холтеровского мониторирования, причем наиболее высокая корреляция - г=0,47? -0,748 (р<0,01) обнаружена у КДО и КСО с ночными эпизодами (их

5-У-98

15

числом, длительностью и выраженностью) болевой ишемии (БИМ), эти яе показатели коррелировали с дневной безболевой ишемией (ББИН) -г = 0,424 - 0,676, р<0.05-0,01), и, что особенно интересно, длительность болевой ишемии хорошо коррелируют с количеством коронарных сосудов со значительным - более 75У. стенозом, в то время, как безболевая встречаеться чаще у больных с коронарным поражением меньше 75У. (р<0,05). Кроме того, у первой группы больных чаще обнаруживается поражение ствола /1КА (г = 0,730 ). Таким образом, ночная ишемия миокарда чаще развивается у больных с высокими КД0, КСО, низкой ФВ, более выраженным агеросклеротическим поракением ствола и ветвей ЛКй и ПКА, и, несмотря на меньшую длительность, сопровождается болью. Дневная ишемия развивается чаще также при повышенных КД0, КСО, но с меньшим поражением всех отделов коронарного русла, и в большем числе случаев имеет безболеЕув форму.

Необходимо учесть и то обстоятельство, что больные обеих групп отвечали увеличением продукции простациклина в процессе стресс-теста при его равном ур»вне в крови в покое, но увеличенный уровень тромбоксана г. покое обнаруживался значительно чаще (г = 0,625) у больных с большей длительностью ночной болевой ишемии (254142 пг/мл), чем ББИМ (180^.35 пг/мл,р<0,05), и в процессе стресс-теста происходит обратная реакция - высокий уровень ТхВ2 снижается, низкий - повышается. Сочетание высокого уровня тромбоксана покоя и более выраженного поражения сосудистого русла вызывает кратковременную болевую ночную ишемию покоя. Исходно низкий ТхВ2 при незначительном поражении КА, но с повышенной реактивностью тромбоцитов (если учитывать ее как усиленное выделение .ТхВ2 в ответ на нагрузку) связан с развитием длительной дневной безболевой ишемии.

Параметры в/с гемодинамики достоверно хуке у больных НС с болями, возникающими при минимальной физической нагрузке (ходьба до 50 метров), у них же чаще поражены ствол и передняя межжелу-жочковая ветвь ЛКЙ, та же тенденция сохраняется и при выполнения ВЗМ, Интересно, что и при отрицательной пробе ВЗН среди 6 больных с клиническими признаками НС, у 3 больных обнаружено более, чем 75^-ное поражение сосуда, в том числе 502-ное ствола ЯКА - у 1 больного,

• Прогностическое значение результатов КВГ у больных НС такое же, как. и описанное ь литьратуре для стабильной формы ИБС. ИМ

развился у 5 больных в первые 2 гада наблюдения, КДО и ИСО у них были достоверно выше, чей у пациентов без ИМ при проспективном наблюдении - 153*12 и 116±6,Э мл ИДО, р<0,05, 73,6±9,5 и 44,9i3,9 мл КСО, ■ р<0,0Í, у больных с развившимся ИМ значительно чаще и в большей степени била стенозирована передняя меимелудочковая ветвь ЛКА - 32,2'/. и 36,92, р<0,01. У пациентов с частыми обострениями ИБС после лечения определялась более низкая Фракция выброса и такте более выраженные атеросклеротические поражения Kfl,

Применение чреспицеводной электрокардиостимуляции у больных НС

На первом этапе исследования проба ЧПЭС выполнена у 168 больных, и ни в одном случае не вызвала развития опасных для жизни осложнений или резкого ухудшения состояния в ближайшие сутки, что позволяет считать зту пробу безопасной у данной категории больных.

Ишемическая реакция ЭКГ в группе с клиническими проявлениями ИБС, позволяющими отнести этих больных к ВВС, развилась у 31 (39, 2 '/.), в отличии от больных ВВС с отрицательной пробой ЧПЭС только в этой группе наблюдались изменнения ЭКГ покоя при поступлении (табл, 4).

Положительная проба ЧПЭС у пациентов с предположительной прогрессируюцей стенокардией зарегистрирована у 75 (84,3/П больных, в этой группе чаце, чем в первой, больные жаловались на типичные загрудинные боли. ТраНзиторНые йзменения ЭКГ при поступления отмечены также только у больных с положительной пробой. Необходимо отметить, что у-рада больных (10 пациентов) введение электрода для стимуляции вызывало элеваЦию ST на ЭКГ, что расценивалось нами как вазоспастическая реакция. Этот эффект позволяет рекомендовать пробу ЧПЭС как комплексную, позволяющую выявить как нагрузочную, так и вазоспастическув ишемию миокарда. •

Пороговая частота стимуляции была выше у больных ВВС (156,8* 1,9 икп/мин - ВВС, и 138,9*3,0 имп/мин - ПС, р<0,001), 9 больных ПС чаце наблюдались ангинозные боли в процессе проведения пробы, как изолированно, так ив сочетании с депрессией ST.

На первый взляд неожиданной явилась практически одинаковая площадь иаемической реакции при ЧПЭС у больнмх ВВС и ПС - депрессия ST до 10 отведений ЭКТГ зарегистрирована у 34.5Z больных ВВС

и 38.32 - ПС, от 10 до 20 - у 37,ЭХ и 33,32, свыше 20 - у 27,62 и 28,42 соответственно, Эти результаты свидетельствуют о равном ограничении коронарного кровотока у пациентов обеих групп, несмотря на кажущийся более короткий анамнез у больных 1 группы. Так как при проведении коронарографии более выраженное стенозирование коронарного русла обнаруживается все же у больных прогрессирующей стенокардией, равную степень ишемии можно объяснить динамическим стенозом на фоне дестабилизации ИБС, который может быть ответственным за равное снижение коронарного кровотока. Это обстоятельство исключает подход к больным ВВС как к более "легким" пациентам.

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики с помощью ЭхоКг до и на высоте пробы ЧПЭС выявлены изменения, укладывающиеся в три группы реакций. Первый тип включал случаи с уменьшением ФВ и увеличением НС0 (и его разнонаправленные изменения), либо увеличение КСО без достоверного, более 102-ного уровня, уменьшения ФВ. При втором тице отсутствовали достоверные сдвиги КСО и ФВ, и при третьем гпоисходило увеличение ФВ, сочетавшееся с уменьшением КСО или разнонарпавленными его колебаниями, и уменьшение КСО без достоверного увеличения ФВ.

Первый.тип реакции, косвенно свидетельствующий о появлении зон гипокинезии миокарда, был выявлен у большинства - 84/. - больных 1 и 2 групп с положительной пробой ЧПЭС. Пороговая частота ЧПЭС и протяженность зоны ишемии не влияли на вероятность появления разных типов реакции, Необходимо отметить, что первый тип регистрировался у Э (252) больных 1 группы с отрицательной пробой ЧПЭС, . и у 7 (53,62) - второй. Этот результат является указанием на снижение сократимости миокарда у больных с вероятной ИБС, и, несмотря на отрицательный результат стресс -теста, этой группе показано дальнейшее обследование с возможной КБГ..

Для уточнения состояния инотропной функции миокарда у больных НС нами использовался еще один метод - анализ общей и регионарной (по 12 сегментам левого желудочка) ФВ в процессе объемной нагрузки, создаваемой путем подъема нижних конечностей в'положении лежа на 30 . Регистрация ЭхоКГ производилась непосредственно перед подъемом ног и через 1 минуту, так как путем прямого измвг рения диастолического давления в легочной артерии (ДДЙЙ), проведенного .в процессе объемной нагрузки у 52 больных, установлено.

что пии подъема ДДЛЙ приходится на 60 - 70 сек.

■ Общая ФВ в ответ на нагрузку Преимущественно снизилась у больных ВВС (у 34% с 0,5410,09 до 0,45±0,07),' в.то ае время у больных ЛС наблюдался лреимуцественный рост ФВ у 56% больных с 0, 51 ±.0,05 до 0,59±0,04 (р<:0,05), Эта разница обеспечивалась снижением КС0 у больных ПС с 5913,2 мл до 50±4 мл (р<0,05).

Эти результаты могут подтверждать уже высказывавшуюся точку зрения, что мало подготовленный к эпизодам ишемии миокард больных ВВС более чувствителен к ограничению коронарного кровотока в период дестабилизации НОС, с чем и связано отсутствие резервных возмоиностей сократимости у этих больных. Миокард больных ПС более "привычен" к ограниченному кровеснабиению, как правило, у этих больных более развита коллатеральная сеть, что подтвёрядает-ся результатами КВГ, и компенсаторные возмоншости сохранены. Не исключено, однако, участие повышенной жесткости миокарда больных II группы в формировании реакции на нагрузку.

Анализ сегментарной функции Л8 подтверждает эти выводи, Снижение ФВ в ответ на нагрузку зарегистрировано в 50% сегментов у больных ВВС и ни в одном сегменте - при ПС.

Велаэргометрия у больных НС

■ Трудности в диагностике' клинического состояния, обозначаемого как "нестабильная стенокардия" заклвчаштся не только в отсутствии объективных диагностических критериев дестабилизации ИБС, но и фактическом запрещении до последнего времени проведения нагрузочных проб у этой категории больных в Первые , дни нестабильного периода., Необходимо отметить, что мнение об опасности проведения' ВЭМ у больных НС была основано в основном на сообраяениях опасности физической нагрузки воовце при острой форме ИБС, например, при остром ИМ. Нам не удалось обнаружить серьезных работ с большим количеством наблюдений,- в которых была бы доказана опасность такого рода исследований у больных НС, Более того, в последние несколько лет к выводу о возможности применения ВЭМ при НС одновременно с нами пришли ряд" отечественных (Г.П.Ареиев,1987; 10,й.Карпов,.1990) и -зврубеиных - авторов (З.Шхоп еЬ а1 ., 1980; 5.Ви1иап е1 а1,,1986), В этих работах была обснована преяде всего безопасность раннего проведения ВЗМ у больных НС, Результаты исследований этих авторов•совпадают с нашими, ни в одном случае про-

ведения ВЭИ не (шло зарегистрировано опасных для жизни больного осложнений, несмотря на раннее - в ряде случаев в течение первых 2-3 суток после развития клинических признаков дестабилизации ИБС; проведение процедуры.

Проба проводилась по стандартной методике в положении сидя с первой ступени 25 Вт и с такими же последующими ступенями продолжительностью 3 мин. Критериями прекращения пробы служили общепринятые. При отсутствии таковых проба продолжалась до достижения больным расчетной нагрузки.

Проба выполнена у 213 больных НС, из них 62 пациента с ВВС и 151 - с ПС (таб. 4).

Таблица 4

Частота развития пиемии при выполнении ВЭМ, ЧПЭС и при суточном мониторировании ЭКГ

Все б-* ВВС ПС

63Н:

положительная ' 165(49,52) 38(47,52) 127(50,22)

отрицательная 48(14,42) 24(30.02) 24( 9,52) ЧПЭС:

положительная 99(29,72) 19(23,82) 80(31,62)

отрицательная 25(. 7,52) 11(13,82) 14( 5,52)

24-часовое мо-

ниторирование

ЭКГ:

Есть ишемия 69(20,72) 13(16,32) 56(22,12)

Нет ишемии 14( 4,22) 4( 5,02) 10( 4,02)

Результаты пробы отличались у этих пациентов прежде всего уровнем пороговой модности нагрузки при положительной пробе - 99, 47±5,9 Вт при ВВС и 62,8±2,9 Вт при ПС, р<0,001. Это различие, полученное при проведении исходной пробы сохранилось и' через 3-недели лечения - 101,67±11,7 Вт при ВВС и 64, 8±4,3, р <0,01, при этом, как видно, 'толерантность к физической нагрузке 'выросла незначительно, что свидетельствует о достаточно постоянном характере

этой величины несмотря на динамику клнических проявлений ИБС.

Зарегистрированы достоверные различия в глубине депрессии ЙТ у больных ВВС и ПС в отведениях 03 - Уб (р<0,01) при первой нагрузке, при повторном исследовании эти различия исчезают.

При делении больных по признаку наличия и отсутсвия ЗКГ изменений покоя при поступлении (депрессии или элевации БГ, появление негативного Т) не обнаружено разницы в пороговой мощности -67,2±4,7 Вт с ЭКГ'изм. и ?4,3±3,7 Вт - без них. р>0,05, ' но при этом отмечены высокодостоверные различия в глубине депресии 5Т (р <0,001) в (75 - (16, Интересно, что эти различия сохранились и через 3 недели, более тсго, появились различия в пороговой мощности - у больных с ЭКГ изменениями ПК уменьшилась до 56,315,2 Вт, у больных без без них - увеличилась до 82,116,5, рс0,01. Эти данные подтверждают мнение о плохом прогнозе у больных с ЭКГ изменениями покоя.

Обнаружен достоверно более низкий уровень ПК у больных НС с преимущественными ангинозными болями при физической нагрузке по сравнению с пациентами с приступами стенокардии в покое, у них же отмечена меньшая степень депрессии БТ.

Величины пороговой мощности ВЭЫ использовались в дальнейшем в качестве объективного критерия для разделения на группы больных НС при анализе результатов других использоваваихся методик.

Суточное мониторирование ЗКГ

9 99 больных' НС проведена суточная регистрация и анализ ЭКГ по методу Холтера при поступлении и у 81 из них - через 3 недели проводимой терапии. ~

Появление признаков ишемии зарегистрировано у 84 из всех пациентов, в Группе ВВС - у 77,82, ПС - у 86,2У.. В обеих группах значительно чаще встречались эпизоды безболевой ишемии (ББИМ) -81,12 в.I .группе и 78,92 во второй при частоте болевых эпизодов (БИМ) 27,82 и '44,62 соответственно (р <0,05, 0,01), но достоверной разницы в числе эпизодов иоемии, ее выраяенности и продолжительности мемду и II группами не выявлено, несколько большая продолжительность БИМ у больных II группы, у них же зарегистрировано вдвое большее число суправентрикулярных и желудочковых экс-трасйстол. Эпизоды ББИМ у больных ВВС чаще регистрировались в интервале 6-12 часов,' БИМ - равномерно распределялись в дневное

время, точно такое же временное распределение отмечено у больных ПС. в ночные и утренние часы отмечено максимальное безболевое смещение БТ в I группе, при ПС это распределение было равномерным.' Интересным представляется тот факт, что средняя по группе длительность ББИН у больных ПС (49,918,1 мин) и ВВС (57,5±1В мин) в 2,5-8 раз превышала среднюю длительность болевой ишемии.(19,3+ 4,5 и 6,9± 3,3 мин соответственно), причем наиболее значительным это различие определялось в ночные и утренние часы. Это обстоятельство еще раз подчеркивает опасность безболевых эпизодов иае-мии, во время которых пациенты не принимают НГ, а длительность эпизодов зачастую превышает критическую для кардиомиоцитов, и больные ВВС по этому показателю относятся к более неблагоприятной группе.

С учетом ЭНГ-иэменений покоя в момент поступления различия между отдельными подгруппами становятся более отчетливыми. Так, суммарное число эпизодов безболевой ишемии за сутки у больных Ив группы (5,010,83) вдвое вине, «чем у 1а (2,14±0,76, р<0,05) и Па (2,5610,47, р<0,01). Тс- же тенденция и по остальным показателям ХМ при ББИМ, при этом суммарная средняя ее длительность по группам ¡в - 11в составляет 70+15,4 и 724,25 мин, по группам 1а - На - 54+23 и 35+8 мин. При болевой ишемии остается лишь слабо выраженная аналогичная тенденция. Таким образ.ом, с помощью свободного от субъективной оценки метода анализа ЭКГ подтверждается высокий риск ишемического- повреждения миокарда у больных НС с оцененной клинико-ЗКГ картиной заболевания как "острое нарушение коронарного кровообращения", При этом тип ЗКГ-изменений - депрессия или злевация 5Т, появление негативного Т длительность до 5 суток, практически не влияет на показатели ХМ у больных всех групп. Не отмечено достоверной разницы ..в показателях ХМ у больных с преимущественным возникновением болей при физической нагрузке и в покое (лишь тенденция к увеличению у первой группы больных), у больных НС, указавших причиной обострения ИБС физическое и эмоциональное перенапряжение, вопреки ожиданиям - у пациентов с изменившимся характером ангинозных приступов и с появившимися новыми приступами стенокардии покоя. Отличия обнаружены в частоте развития и выраженности ББИМ в ночное время у больных с длительностью периода дестабилизации ИБС (до поступления в клинику) менее и' более 3 суток - эти показатели Выше у иолее "острых" пациентов в ночные и

утренние часы, у них «е значительно чаще наблюдалась суправентри-кулярная экстрасистолия (рис, 6), Неоииданным оказалось также меньшее число и длительность эпизодов ББИМ у больных гипертонической болезнью, достоверно различающиеся с пациентами без ГБ в утренние часы, однако при ГБ значительно чаще отмечалась супра-вентрикулярная (СЗ) и желудочковая (83) экстрасистолия.

Не было достоверных различий в параметрах ХМ у больных с наличием и отсутствием ночных болей (по жалобам), даже в ночные часы определена лишь тенденция К большей частоте и выраженности ишемии, что существенно снижает информативность такого важного клинического показателя, как ночная стенокардия.

При сравнении показателей ХМ с результатами стресс-тестов обнаружены.следующие результаты. У больных НС с положительной пробой ВЭМ чаще развивались более выраженные и длительные эпизоды БИМ и ББИМ, чем у больных с отрицательной пробой, но достоверной эта разница была лишь в отношении смещения ST на фоне болей. Заслуживает внимание тот факт, что и при отрицательной пробе ВЭМ отмечались имемические эпизоды при ХМ - у 41,?7. больных, в 802 случаев это была лишь ББИМ, что еще раз подчеркивает трудности объективной диагностики ИБС в таких случаях,

Все показатели, характеризующие БИЙ и ББИМ зависели от пороговой мощности ВЭМ и были втрое выше у пациентов с выполненной нагрузкой менее 50 Вт, ., чем 100 Вт и выше. Существенной разницы в изучаемых показателях у больных с различной пороговой частотой

стимуляции при ЧПЗС не выявлено.' .......

При определении корреляционных связей параметров ХМ с другими изучавшимися показателями-выявляется достаточно высокая корреляционная связь- величин ББИМ (преимущественно ночной) и уровня общего холестерина плазмы крови, более выраженная в диапазонах нормальных и низких величин - менее 6,01 ыгХ (контрольный уровень у здоровых, лиц) - г = 0.434, р<0,05 (длительность .ишемии), г= 0,515, р <0,02 -(число эпизодов). Корреляции с высоким уровнем холестерина нет ни у ББИМ. ни у БИМ,

Обнаружена обратная корреляционная связь уровня холестерина с наличием 83 и СЗ, достигающая в отдельные временные интервалы 0,692 Ср<0,01). Вопреки ожиданиям, не обнаружена связь с "г.выше 0, 300 параметров ХМ с уровнями /1ПНП, ЛПВП, интенсивностью аутоокис-ления липидов, активностью каталазы, но обнаружена высокая корре-

7- 4-9$

23

ляционная связь с активностью антиоксидантного фермента , суперок-сиддисмутазы (г=0,590, р<0,01). Не коррелируют показатели ХМ с числом тромбоцитов крови, адгезия тромбоцитов негативно коррелирует' с г= 0,481 (р<0,05) с числом СЭ и ¡83, что, наряду с такой же отрицательной корреляцией зкстрасистолической аритмии с уровнем холестерина больных НС'требует дальнейиего изучения.

Обнаружена преимущественно отрицательная корреляция интенсивности адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов больных НС не выше г=0,322 (р>0,05), и не обнаружено никакой связи ХМ с агрегацией тромбоцитов, индуцированной ЙДФ разных концентраций и серотонином.

В то же время при определении корреляционных связей отдельно по клиническим группам у больных ВВС обнаружена обратная корреляционная связь высокой степени (г=0.7)6, р<0,05) суммарной длительности БИМ со скоростью инициированной ЙДФ-5 агрегации тромбоцитов, а число эпизодов ББИЫ прямо коррелировало с частотой индуцированной АДФ-5 спонтанной агрегации тромбоцитов у этих же болышх, в группе ПС этой зависимости обнаружено не было. Таким образом, мояно предположить, что механизм развития ишемии у больных с незначительным сроком клинической манифестации ИБС в большей степени связан с повышенной функциональной активностью тромбоцитов .

Максимальный коэффициент корреляции (КК) параметров ХМ с уровнем простациклина плазмы крови составлял 0,29.9 ( р>0,05). но прямая корреляционная зависимость с уровнем тромбоксана была болев выражена - до 0,773 (р<0,01) между частотой и выраженностью БИМ, степень связи с ББИМ была незначительной, Наиболее выраженная корреляция ББИМ (преимущественно в ночные часы) выявлена с ангиотензином-И - г=0,913, р<0,01, и вязкостью крови при высоких скоростях сдвига - г=0,6Ю, р<0,05. Не обнаружено связи ишемичес-кой реакции при ХМ с уровнем вазопрессина, число активированных и агрегированных тромбоцитов по всей группе НС также не было связано с ишемией при суточной регистрации ЭКГ,

• Описанная картина резко меняется при использовании в процессе анализа полученных результатов таких клинических критериев, кап вариант НС, ' и, особенно, длительность периода дестабилизации до момента обследования. Так, уже отмеченная повышенная Функциональная .активность тромбоцитов при ВВС сочеталась с повышением

уровня Пц у этих же больных с г = 0,766 Ср<0.05) при развитии БИЫ, у больных ПС, напротив, чаще повышался Тхй2 (г=0,879, р<0,01).

После проведенного многофакторного корреляционного анализа с выбором в качестве основного объективного критерия ишемии, заре--гистрированной компьютером при суточном мониторировании ЭКГ, обнаружен клинический признак, который влияет практически на все изучавшиеся лабораторные показатели - "острота" нестабильной стенокардии, определяемая периодом от момента клинического обострения ИБС до момента обследования. Критерием выбран период в трое суток, так как корреляционные связи ме»ду параметрами Холтеровс-кого мониторирования и данными лабораторных тестов сохраняются только в пределах этого периода. Так, уровень ЛПВП хорошо коррелирует (обратная корреляция) с числом и продолжительностью преимущественно ББИМ (г=-0,738, р<0,02) у больных с длительности дестабилизации ИБС меньше 3 суток и совершенно не был связан с показателями ХМ у пациентов, поступивших в клинику позже. Еще большая прямая зависимость связывает показатели ББИМ и ЛПНП у пациентов с "астрой" НС - г=0,9Э2 (р<0,01), при более позднем поступлении связи нет. Нет выраженной связи между ишемическими эпизодами и общим холестерином, даже с учётом остроты НС.

Аналогично корреляция активированных и агрегированных тромбоцитов (по данным лвминисценгной микроскопии) с эпизодами БИМ наблюдается только в первые трое суток обострения ИБС с достоверностью <0,01, Эти результаты по-видййойу объясняют и высокую степень корреляции эпизодов болевой ишемии у "острых" больных с уровнем ТхВ2 (г=0,968, рс0,-б1 )•• на фоне низкого уровня Пц. Анализ с учетом сроков дестабилизации ИБС подтверидает участие в механизме развития ишемии и уровня ТФ-4 Сг=0,986) и, как интегрального фактора - вязкости крови при низких и средних скоростях сдвига, . .

■ Таким образом, на основании проведенного анализа можно говорить о том, что во-первых, механизмы развития ишемии при НС в основных чертах совпадают с предполагаемыми теоретически, во-вторых, использованные -для исследования методики могут применяться как диагностические у больных НС только в течение первых, суток клинической дестабилизации ИБС, независимо от того, прогрессирующая это или впервые возникшая стенокардия,

Попытка использовать показатели суточного мониторирования ЭКГ в качестве прогностического критерия частоты обострений ИБС и развития ИМ при проспективном Наблюдении не удалась, так как не обна'руяено достоверной разницы в величинах, характеризующих ХМ у больных с частыми эпизодами дестабилизации и без них, и лишь тенденция к худшим показателям при развившемся в постгоспитальном периоде ИМ, Частота развития ИМ после лечения у больных с наличием ишемических эпизодов при ХМ составляла 18,2%, и ни у одного больного не развиился ИМ с отсутствием ишемии при суточном мони-торировании ЭКГ,

Изучение липидов, про- и антиоксидантных систем у больных НС

Сравнение уровней липопротеидов и активности перекисных и антиперекисных систем при различных формах ИБС и в контрольной группе демонстрирует максимальные величины у больных НС общего холестерина липопротеидов всех классов плотности, коэффициента атерогенности (табл. 5), промежуточного метаболита ПОЛ - диеновых конъюгатов тромбоцитов и эритроцитов, промежуточные между стабильной стенокардией и ИМ величины триглицеридов (ТГ). ЛПВП, конечного продукта процесса ПОЛ - малонового диальдегида тромбоцитов и эритроцитов (табл. 6, рис, 1). Полученные результаты представляются закономерными с точки зрения патогенеза отдельных форм ИБС, в то ае время эти данные суммированы по сравнительно большим группам больных и часто индивидуальные показатели значительно выходят за рамки средних величин, С целью уточнения роли липопротеидов .и их метаболизма в процессах дестабилизации ИБС нами проверен анализ полученных результатов в зависимости от ■ многих клинических критерием НС и в..сравнении с данными других объективных исследований.

При разделении больных на группы ВВС и ПС выявлены различия в уровнях общего холестерина плазмы крови - 6,50+0,25 ммоль /л в I группе и 7,13+0,13 ммоль/л - во II, р<0,05; липопротеиды низкой плотности, определенные при поступлении, такие были выше во II группе - 4,99+0,12 и 4,26+0,23 ммоль/л, р<0,01, Интенсивность ау-тоокисления ЛП (АО) была выше у больных ПС, а активность антиок-сидантного фермента супероксиддисмутазы - у пациентов ВВС. Эти различия.увеличиваются при дпбавлении к вариантам НС ЭКГ-критерия

Таблица 5

Показатели лппидного а&пена в сыворотке крови Вольных с различными клиническими Формами течения ИБС

Показатели Контрольная Стабильная Нестабильная Инфаркт

группа стенокардия стенокардия анакарда

Хс (НИОЛь/л) 6,0110, 29 6 ,6310,33 6 ,99±0, 11 6, 5910,23

ТГ (чноль/л) 1,91±0 * 28 2 ,4610,18 2 ,6310., 09 2» 7610,20

ЛПВП (миоль/л) 1,8110, 11 1 ,5010,10 1 ,6610, 06 2, 0510,15

ЛПОНП (пволь/л) 0,3810, 06 0 ,3010,02 0 ,5410, 0, 4110,03

АПНП (яполь/л) 3,82+0, 11 4 ,езю,13 4 ,0110, 10 4, 1310,1

КА 2,79*0, 13 3. , 6010,30 4 ,00+0, 13 2, 95+0,21

Таблица Ь

Показатели процессов ПОЛ в тромбоцитах и эритроцитах крови у больных с различными клиническими Формами ИБС

Показатели Контрольная группа Стабильная стенокардия Нестабильная стенокардии Инфаркт ииокарда

МДЯтр 0,21+ 0,03 0,69+0,07 0, ,46 + 0,03 ** 0,42± 0,05

ДКтр 22,40+ 1,00 46,4011,40 51 , ,41+2,91 41,501 1,20

ФАтр 155,00+10,00 204,00115,0 147. ,2415,24 149,00111 ,0

МДДзр 0,05210,01 0,09810,02 0. ,11110,014 0,120+0,013

ДКэр 1,6510,21 2,51+0,43 2, ,66+0,21 2,39+0,35

фЛэр 11,40+0,80 10,2+0,59 0: ,4510,33 9,9010,77

Таблица'7

Уровень биологически активных всадестп крови у больных различными вариантами ИБС и б контрольной группе

Показатели Контрольная Стабильная Нестабильная Впервые Прогрес-группа стенокардия стенокардия возникшая сиругеиая

Простациклин 45,7+4,3 31 ,21 5 ■ 4 13,91 1, ,3* 9,51 1;з 14,81 1, |В

( пг/ил)

Тромбоксан 32,5+7,9 171 ,2+30 ,5 222,2+19, ,9 203,3+38,0 216,6+23, ,8

<пг/нл)

Бвтатрси^огло-

булин (пг/ил) 72,4+3,2 150 ,0115. ,3 177,3111, 0 169,0114,5 1БЗ,И14, ,7

Ангиотензин-1I 19,4+2,1 21 ,7Л 2, ,8 23,11 1, 59 21,41 3,53 23,01 2, С

С пг/ил)

Вазопрессин 2, 710 ,'2 2 ,31 0, ,4 3,3.1 0, 23 3,11 0,4 3,51 0, 3

(иг/ил)

фибринопептид-Д 1,910,4 7 * 91 1 I ,2. 15,31 1, 3 * 14,9+ 3,0 16,0+ 1, 5

(пг/ил) Г

охс

контроль

,-,-, стабильная , Ш стенокардия I

.нестабильная, [стенокардия £

КА

инфаркт миокарда

Рис. I. Уровень лигопротендов плазмы крови у больных различными' формами ИБС и в контрольной группе.

пг/мл 460 400 350 300 £50 800 150 100 50 О

ПОСЧ

■ • • —

шли

ТХВ2.

ГГТконтроль от стабильная I—1 СП стенокашия

^ нестабильная 1 стенокардия 1

1 стенокардия

Рис. К Уровень простацшслина, тромбоксана и бе' ..', • глобулина у больных различными формами -контрольной группе

в-ТГ

инфаркт миокарда

громбо-3 и в

(изменение ЭКГ-покоя при поступлении). Величины ХС, /1П1Ш, ЙО выли еще выше у больных с ЭКГ изменениями, активность СОД - ниже. Представляются немаловажными результаты, полученные при анализе липидного спектра плазмы крови с учетом "остроты" НС. При сходных величинах ХС, ЛПНП, ЛПВП в группах с периодом от первых клинических признаков дестабилизации ИПС до начала обследования меньше и больше 3 суток (абсолютные величины этих показателей располагаются между величинами ВВС и ПС), отмечено достоверное увеличение продуктов ПОЛ у первой группы больных: ДКтр - 59,7±5,б и 55,513,9 ЕД/232 мг белка, р<0 .01. МДтр - 0.526+0.074 и 0 ,309^,038 ЕД/232 мг белка, р<0,01 и МДэр - 0,115+0,012 и 0,68+0,012 ЕД/232 мг белка,р <0,05, что указывает на интенсификацию процессов перекисного окисления липидов именно в первые часы дестабилизации ИБС с последующим их замедлением.

Попытка выделить группы больных с учетом' других клинических критериев либо не давала существенных различий в величинах ЛП и ПОЛ - как при делении на группы с изменениями ЭТ и Т на ЭКГ покоя при поступлении, с депрессией и элевацией БТ, с изменившимся характером стенокардии и появлением ее в покое, либо обнаруживала ■ уже известные закономерные сдвиги, как в случае деления больных с учетом избыточного веса. На этом фоне обращает на себя внимание повышение уровня ЛПНП у больных с ночными приступами стенокардии, кроме того, у этих больных были выше и уровни ЛПВП. Если учесть также повышенный уровень ЛПВП у-больных с положительной пробой ВЭМ, имеющуюся прямую корреляции ЛПВП с длительностью ишемии в утренние часы по данным ХМ (г=0,4б8, р<0,01), то можно заключить, что "защитные" липопротеиды высокой плотности, оказывая протек-тивное действие в плане развития и прогрессирования атеросклеро-тического процесса, вносят свой вклад в патогенез обострения ИБС и развитие конкретных эпизодов ишемии миокарда. Косвенным подтверждением этого служит и самый высокий среди сравниваемых групп уровень ЛПВП у больных острым ИМ.

Не найдено различий в уровне ЛП. и продуктов ПОЛ в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарного русла по данным КЕГ. Результаты ХМ без учета "остроты" НС также не коррелировали с показателями ЛП.

При разделении больных на группы по признаку положительной и -отрицательной • пробы ВЗМ отмечено значительное повышение уровня

XC (7,40*0,17 и 6,32±0,24 ммоль/л, рсО.ОП, триглицеридов (2,0*0, 17 и 2,09*0,15 имоль/л, рсО.ОП, /1П0НП, и, как уже указывалось, ЛПВП ( 1 ,89*0,091 и 1 ,39*0,08 ммоль/л, р<0,01) у больных с положй-тельной пробой. Учитывая отсутсвие такого различия при положительной и отрицательной пробах ЧПЗС, проведенных в тех же условиях и у тех же или в аналогичной группе больных, можно думать о том, что сочетание высокого уровня ЛП с мышечной работой вызывает неблагоприятные сдвиги коронарной гемодинамики и реологических свойств крови, ответственных за развитие ишемии миокарда. Это подтверждается и тем обстоятельством, что исходный уровень ЛПНП больных с пороговой мощностью ВЭМ 50 Вт составлял 5,2*0,3 ммоль/л (при пороговой мощности >100 Вт'- 3,9*0,38 ммоль/л), т.е. был больше, чей в любой другой клинической группе. То же касается триглицеридов (3, 07*0,29 ммоль/л) и общего ХС (7,76*0,29 имоль/л). Этот результат нельзя объяснить влиянием повышенного уровня ЛП на агрегацию тромбоцитов, так как изучавшиеся показатели не коррелировали с -<аправленностью изменений интенсивности индуцированной АДФ, адреналином (АД) И серотонином (СТ) агрегации во время нагрузки.

В то же время уровень ДКТ был значительно выше у больных с уменьшившейся на высоте нагрузочной пробы интенсивности АДФ-инду-цированной агрегации тромбоцитов, чем с увеличившейся (59, 95*4,9 и 38,1*4,8 ЕД/232 мг белка, р<0,01). Та же картина наблюдалась, при использовании в качестве индуктора агрегации адреналина. Агрегация, вызванная серотонином, не отличалась в этих двух группах.

Создается впечатление, что процессы ПОЛ связаны с отдельными характеристиками процесса агрегации тромбоцитов. Так, уровень ау-тоокисления был существенно выше.при поступлении у больных с высоким содержанием активированных тромбоцитов, активность глугати-онредуктазы (ГТР) была выше у пациентов с индуцированной АДФ-5 спонтанной агрегацией тромбоцитов, чем без нее, а активность ка-талазы - наоборот, достоверно выше у последних, '

Не удалось использовать показатели ЛП и ПОЛ в качестве прогностических факторов в отношении развития ИИ и ВКС, так как уровень всех изучаемых показателей в группах .больных с "плохим" и "хорошим" прогнозом достоверно не отличался даже при длительном (2,5 - 5 лет) наблюдении. Это „несоответсвие наших результатов иэ-

вестным данным, полученным при стабильной стенокардии (ухудшение прогноза у больных с увеличенным уровнем ОХС и ЛПНП) дополнительно свидетельствует о существенном изменении липидного профиля больных в стадии дестабилизации ИБС по сравнению со стабильным периодом заболевания.

Была проанализирована динамика показателей ЛП и ПОЛ в течение 3-х недель пребнваеия в стационаре, в настоящем разделе результаты приводятся без учета проводимого лечения,

У всех больных НС в течение трех недель произошло снижение общего холестерина (с 7,13+0,15 до 6,72+0,14 ммоль/л, р<: 0,05), ЛПНГ! (с 4,93+0,13 до 4,5210,14 ммоль/л, р<0,05), повышение ГТР (с 0,417+0,03 до 0,492+0,03 нмоль/мг/мин, р<0,05),

9 больных ВВС сдвиги ЛП не выходили за рамки 52-ного уровня, достоверно уменьшился лишь КЯ и увеличилось содержание ГТР. В группе ПС произошли более заметные изменений - снижение уровней ОХС на 6,9* (р<0,01), ТГ на 10,42 (р<0,05), величины ЛПВП не изменились, ЛПНП такие достоверно снизились на 9,5/!. Показатели ПОЛ и антиаксидантных ферментов не изменились. Но было существенной разницы в степени снижения ЛП у больных "а" и "в" подгрупп за исключением стабильных уровней 1а группы'. У больных с преимущественными ангинозными болями в покое ЛП и ПОЛ также оставались стабильными, в то время, как при НС со стенокардией напряжения произошло снижение уровня ЛПНП на 92.

Обнаружено достоверное снижение более высоких исходных величин ОХС, ЛПНП, ТГ у пациентов с положительной пробой ВЭМ при поступлении - снижение на 7 - 162, при этом наиболее выраженная динамика наблюдалась у больных со средним уровнем пороговой мощности - 50-100 Вт (снижение ОХС на 132, ТГ ~ на 31,82, ЛПНП -на 14,82, ЛП0НП - на 29,82, и даже ЛПВП снизились.на 132 (что подтверждает наши выводы.об участии этот класса липопротеидов в патогенезе дестабилизации ИБС), при одновременном повышении ГТР на 38,82 (р<0,001). Это может говорить о низкой интенсивности обмена ЛП как у больных с выраженной ИБС, так и с высоким пороговым, уровнем нагрузки, но если исходные величины ЛП у второй- группы больных Низкие (соответствуют величинам контрольной группы или стабильной стенокардии)', то у первой - одни из самых высоких среди всех больных (ОХС - 7,0?'0,43 ммоль/л, ЛПНП - 4,63±0,4 ммоль/л).' г

Аналогичная динамика обнаружена у больных с разными результатами ЧПЗС - у пациентов с положительной ЧПЗС отмечено достоверное снижение ОХС, ЛПНП, более выращенное при пороговой частоте стимуляции меньше 120 имп/мин. Вывод об устойчивости неблагоприятного липидного профиля у больных с НС на фоне выраженного ате-росклеротического поражения Кй подтверждается сопоставлением динамики липидов со степенью поражения коронарного русла и изменениями в/с гемодинамики. ЛПНП снизились через 3 недели на 18 % (р<0,001) у бальных с ФВ больше 0,60, и даже несколько повысились при ФВ <0,60. Такое же отсутсвие снижения атерогенных ЛП демонстрируют больные с наличием гемодинамически значимых стенозов КЙ, в то время, как у пациентов с меньшим, чем 75'/., поражением Кй происходит доостоверное снижение ЛПНП (на 12,9%, р<0,01), ТГ (на 33, IX, р<0,05),

Если не обнаружено заметной связи между исходными уровнями ЛП и показателями агрегации тромбоцитов , определенной при поступлении, что может быть связано с высокой динамичностью ФЯТ в "острый" период НС и о носительно стабильными процессами обмена и метаболизма ЛП, то изменения показателей, характеризующих эти процессы, за время пребывания в стационаре шли паралельно. За три недели произошло высокодостоверное снижение ОХС (на 12%, р<0,01), ЛПНП (на 19,4%, р<0,001Ьу больных со снизившейся за этот же срок интенсивностью АДФ-5 - индуцированной агрегации тр.омбоцитов и недостоверное повышение ОХС, ЛПНП у больных с повысившейся .интенсивностью агрегации. Такая же реакция наблюдалась при наблюдении за частотой спонтанной агрегации ТР. •

Уровень биологически активных веществ крови.

Исходные уровни вазоактивных веществ крови, . определенные в покое, существенно отличались от величин контрольной -группы и больных стабильной ИБС (табл. 7, рис. 2). Так, уровень простацик-лина был достоверно.ниже у больных НС и ИИ, уровни .ТхВ2, в-ТГ, ВП и РРй - выше. Эти результаты свидетельствует о существовании у больных НС повышенной активности тромбоцитов и склонности к ва-зоспастическим реакциям, вместе с тем индивидуальный разброс показателей оказался достаточно велик,- Практически не было различий у больных НС с различными клиническими критериями - при ВВС и ПС, с болями при физической нагрузке и в покое, с изменившимся харак-

тером болей и с вновь появившимися болями в покое, у пациентов с наличием и отсутствием факторов риска ИБС - курения, избыточного веса, ГБ, с изменениями 5Т и Т на ЭКГ покоя при поступлении. У пациентов, указавших причиной обострения .эмоциональное перенапряжение, достоверно выше был уровень вазопрессина. Лишь с учетом "остроты" НС, т.е. при сроках дестабилизации меньше 3 суток уровень тромбоксана на высоте стресс-теста достоверно отличался от такового у больных с более длительным периодом обострения ИБС -332+80 и 201

13 пг/мл. Зарегистрированное недостоверное снижение уровня Пц по мере увеличения продолжительности ИБС (до 1 года - 26,019,3, больше I года - 15,912,3) может указывать на подавление способности сосудистой стенки продуцировать Пц по мере прогрессирования атеросклеротического процесса.

Проведенные исследования показали, что динамика этих показателей при выполнении стресс-тестов в большей мере зависела от клинических вариантов НС и результатов других объективных исследований, что также указывает на низкую информативную ценность определяемых в покое без учета сроков обострения ИБС уровней вазо-активных веществ крови.

Стресс-тест приводил к пропорциональному повышению как прос-тациклина (с 3,711,9 до 16,113,6 пг/мл, р<0,05), так и тромбоксана (со 157±23 до 279144 пг/мл, р<0,05) у 62 - 71 2 больных ВВС при практически неизменном их уровне у больных ПС, у которых зарегистрировано достоверное повышение в-ТР (со 184116 до 216+18 пг/мл, р<0,05) на фоне аналогичного больным ВВС повышения вазопрессина на 332.Эти данные могут говорить оо исчерпании резервов вазодилататорных -реакций сосудистой стенки в условиях более длительного существования атеросклеротического ее поражения при ПС.

Развитие ишемии миокарда при проведении ВЭН сопровождалось выраженным увеличением вазопрессина на 36,42 (р<.0,001) и в-тром-боглобулина - на Ш (р<0,001) при практически неизменных уровнях остальных определяемых БАВ. Следует отметить, что повышение Пц на. высоте нагрузки (в тех случаях, когда это происходит) хорошо коррелирует с пороговой мощностью ВЭМ спустя 3 недели лечения, т.е. реакция Пц на нагрузку в принципе (если абстрагироваться от трудностей практической реализации) может быть использована как прогностический фактор роста ТФН. г

При отрицательной ВЗМ уровень ВП и в-ТР не изменяется в процессе нагрузки, но трудно сказать, является ли повышение в-ТР при нагрузке причиной или следствием ишемии. Однако учитывая то обстоятельство, что развитие ишемии при ЧПЗС не сопровождается ростом в-ТР (162+18 пг/мл до стимуляции и 188115 пг/ мл - на высоте ее), мощно думать, что выделение этого тромбоцитарного белка в системный кровоток связано с мышечной работой при ВЗИ, а не с развитием ишемии миокарда, Направленность изменений ВП при поло-ии1ельной пробе ЧПЭС та же, что и при ВЭЫ (повышение на высоте нагрузки и снижение в 2 - 2,5 раза через 3 недели лечения), и она может говорить об участии повышенного уроЕня ВП в формировании ишемии и, возможно, клиники НС Путем увеличения сосудистого тонуса и повышения агрегации тромбоцитов. В то же время причину повышения уровня самого вазопрессина определить трудно.

Обнаружена разница в реакции БАВ на нагрузку между больными НС с преимущественной стенокардией покоя и напряжения, Так, при сходном увеличении ВП на 382 - 292, у больных со стенокардией покоя на нагрузке увеличивается уровень ангиотензина-И (на 16,52), тромбоксана (на 16,82) при уменьшении простациклина на 26,82, т.е. иаблюается преобладание вазоконстрикторных реакций; у второй группы больных не менялся уровень Пц и ТхВ2 при росте в-ТГ, что может свидетельствовать о. преимущественной реакции на нагрузку тромбоцитов.

Представляет интерес.противоположная направленность изменений Уровня ТхВ2 на высоте нагрузки: у больных с преобладавшими эпизодами БИМ по данным ХМ - снижение с 254*42 до 150*20 пг/мл (р <0,01), с преобладанием ББИМ - повышение с более низкого исходного уровня 180*30 до 248*50 пг/мл. Кроме того, отмечена высокая корреляционная связь ББИМ преимущественно в ночные часы с уровнем ангиотензина-11 Сг=0,913. р<0,001» и вязкостью крови пр.и высоких скоростях сдвига.

Норфофункиональное' состояние тромбоцитов' у больных НС

Сравнение результатов изучения морфофункционального состояния тромбоцитов у больных разными формами ИБС и в контрольной группе показало их высокую функциональную активность .у всей группы НС, сравнимую по основным показателям с группой инфаркта мио-

% ОП

адгезия контроль

врем нач. интенсивн. скорость спонтанная

Ш стабильная стенокардия

^нестабильная ¿стенокардия

^ инфаркт миокарда

Рис. 3, Ацгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов у больных различными формами ИБС и в контрольной группе

% оп

80

70

60

50

40

30

20

10

о!

I

Штпг-1

неактивир контроль

активирован, агрегирован, дегранулиров.

□ контроль т стабильная ^нестабильная а инфаркт СП стенокардия КУстенокарщия ЕЗ миокарда

Рис. 4. Морфо-юункциональные свойства тромбоцитов /по

----- —1 -------оскогош/ у больных

контрольной группе

данным ламшисцентной микроскопии/ у больных различными формами ИБС и в контрольной группе

карда, а по числу активированных тромбоцитов даже превышавшую таковую при ИМ С табл. 8, рис. 4).

Таблица 8

Показатели морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с различными клиническими формами ИБС

Показатели Контрольная .Стабильная Нестабильная 'Инфаркт

групп стенокардия стенокардия миокарда

Неактивир, 80,02 18,72 25,6 2 20,52

(2 0П)

Активир, 15,02 32,62 41.52 31,72

<2 0П)

Агрегир. 0,02 4,32 2,032 1,92

(2 0П)

Дегран, 5,02 44,42 32,02 * 45,92

(2 ОП)

При разделении всех больных НС на группы ВВС и ПС обращает На себя внимание большее число агрегированных ТР С йгТ) в группе ПС (2,22±0,32 и 0,8310,22, р<0,05) при равнозначных остальных показателях.

Не найдено заметных различий в ФЙТ при делении на группы с учетом большинства использовавшихся клинических критериев.

Интересные результаты получены при сравнении групп больных, которым проводили ВЗМ и ЧПЗС. При положительной пробе ЧПЭС существенно выше исходное число агрегированных и активированных (АкТ) тромбоцитов, чем при отрицательной ЧПЭС (48,5±5,92 АкТ при ЧПЭС+ и 2б,б£4,72 при ЧПЭС-, р<0,05), соответственно число неактивированных ТР меньше При ЧПЭС+ (16,9±9 и 42,7±122, р<0,05). Результаты Холтеровского мониторирования, хотя и недостоверно, подтверждают это распределение при наличии и отсутствии эпизодов ишемии. Эти различия подкрепляются обнаруженным ростом числа агрегированных тромбоцитов по «ере увеличения степени стенозирова-ния КА (2,64£0,62 при поражении >75'/. и 0,417+0,142 при поражении <752, р<0,05), Свидетельством того, что эта разница не является

следствием только фиксированного коронарного стеноза, является быстрое достоверное уменьшение числа агрегированных ТР в процессе лечения у больных с более выраженным поражением коронарного русла.

Кроме того, выявлено максимальное для всех групп число тром-боцитзрных агрегатов у больных с эпизодами болевой ишемии при ХМ (3,31+0,4% при БИМ и 1,06+0,2% - при ББИМ. р<0,01). Я больных с положительной и отрицательной пробами ВЭН показатели ФАТ были идентичными.

Таким образом, создается впечатление, что у больных НС развитие ишемии может опосредоваться разными механизмами при физической нагрузке и без нее. Действительно, одна из основных причин ишемии - местное изменение кровотока я миокарде, поэтому факторы, способствующие развитии ишемии, определенные в системном кровотоке, могут лишь способствовать, т.е. быть более или менее благоприятным фоном для местных, внугрикоронарных процессов. С этой точки зрения повышенный уровень ЛП плазмы крови способствовал развитии ишемии напряжения, а не покоя, а готовность тромбоцитов к агрегации, определенная с помощью люкинисцентной микроскопии -развитию ишемии при ЧПЗС, т.е. в условиях отсутствия мышечных усилий, и не важно, что нам не удалось выявить различия в интенсивности агрегации в этих разных условиях (при определении ее в покое), поскольку мы изучали ограниченный набор индукторов агрегации, в условиях же нарушения целостности атеросклеротической бляшки выделяется обширный спектр биологически активных веществ, способных вызвать местнуп агрегация уже активированных тромбоцитов.

На изменения физико-химических свойств мембран й структурно - Функциональную дестабилизации тромбоцитов при НС указывают результаты исследования липидного бислоя их мембран с помощью.применения флюоресцентного зонда - каналообразующего полиенового вещества типа нистатин /Сигма/, проведенного в лаборатории биохимии института . Увеличение интенсивности флуоресценции в первую же. минуту добавления микромолекулярной концентрации зонда может указывать на два обстоятельства одновременно: во-первых, на возможно большую скорость связывания зонда с липидными колмпонентами мембраны из-за изменения ее биофизичрских свойств, и, во-вторых, на более быстрое встраивание, проникновение зонда в структуру бислоя

из-за изменения степени упорядочения, плотности упаковки мембраны и повышения ее проницаемости в этих условиях. На эти причины указывают также полученные данные о более низкой скорости связывания кальция мембранами тромбоцитов (8,1±0,7 и 9,7±0,8 нмоль /мин мг белка) и повышенной скорость пассивного его транспорта через мембраны (32,7+2,9 и 23,5+1,9 нмоль/мин мг белка) у больных НС по сравнению со СС, .что указывает на повышение проницаемости мембран для кальция у больных НС. Эти сдвиги могут быть связаны с изменениями морфофункциональной характеристики тромбоцитов, с деструктивными изменениями внешних ее слоев, и в первую очередь - глико-калекса, ответственного за связывание и удерживание ионов кальция на поверхности мембран.

Данные результаты согласуются с результатами, полученными при лпминисцентно- и 'электронномикроскопическом исследовании тромбоцитов, свидетельствующими о прогрессирующем повреждении гликокалекса, уменьшении его заряда в результате деструкции мембран тромбоцитов у больных ИБС по мере нарастания степени остроты ИБС.

Сопоставлеие качественных и количественных характеристик, тромбоцитов в период обострения ИБС и при стабильном течении заболевания обнаруживает достаточно типичный характер морфофункцио-нальных реакций, различающийся по степени их выраженности:

1, Наруиение суспензионной стабильности тромбоцитов с их агрегированием в кровотоке.■При этом соотношение между обратимо агрегированными и недиссоциирующими комплексами форменных элементов крови определяется особенностями перестройки гликокалекса, снижением уровня внутриклеточного ингибитора агрегации и реакции освобождения - циклического АИФ, и зависит от "остроты" заболевания.

2, Модификация гликокалекса, характеризующаяся поверхностными или глубокими конформационными сдвигами, картиной его диссоциации с обнажением плазмолеымы, а также появлением, на поверхности тромбоцитов локальных депозитов либо диффузных слабооЬмиофильных наслоений,' по-видимому, связанных с нарушением липидного обмена и иммунного гомвостаза, что ведет к изменению г-потенциала, агрега-ционньх свойств и реактивности тромбоцитов.

3, Нарушение внутриклеточных, регуля'торных систем тромбоцитов, ограничивающих их функциональную активность, обусловленную

накоплениям циклического ВМФ: снижение активности аденилатциклазы и активация фосфодиэстераэы циклических нуклеотидов в тромбоцитах.

Определение морфофункционлльных свойств тромбоцитов в 10 случаях в крови аортн и коронарного синуса в случаях развития ишемии миокарда показало максимальный уровень дегранулированных тромбоцитов в коронарном синусе - 62,82, Качественный анализ показал усиление деструктивных изменений в гликокалексе после прохождения тромбоцитов через коронарное русло в условиях* острой ишемии.

Таблица 9

Состояние адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов у больных с различными клиническими формами ИБС

Показатели Контрольная Стабильная Нестабильная Инфаркт группа стенокардия стенокардия миокарда .

йдгезивйость 12,5*0,6 24,6*0,7 14.4*0.7 15,4*0,8

С/. 0П)

Интенсивность

АДФ-5 индуц.

агрегации Г/. 0П) 16 ,5+0 .3 28,1 + 2,5 28,2*1 ,2 29,8*3.6

Время начала ' ±

arper.CZ ОП) 27,7+1,4 15,4+0,9 12,5*0,7 11,2*1,8

Скорость агрег. ^

(И 0П в 1 мин) 9,4+0.6 13.5+0,3 18,9+0,9 23,8¿2,7

Спонтанная агр. .

С/. ОП) О 12,5+2,1 2,29+0,37 0,9*0,6

Анализ показателей адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов в общей группе НС по сравнении с другими формами ИБС и контрольной группой ■показал существенное превышение большинства зтих показателей уровня контроля, впрочем, <как и больных стабиль-

ной стенокардией (табл. 9, рис. 3). Достоверно ниже, чем при СС, у больных НС определялось время начала агрегации, выше - ее скорость, однако по таким показателям, как спонтанная агрегация и адгезия больные СС были дане "хуше" НС,

Показатели адгезии и агрегации тромбоцитов в группах ВВС и ПС были практически идентичны (с пропорциональным, в зависимости от инициирующего агента и его концентрации, различием внутри каждой группы).

В группе больных с преимущественной стенокардией покоя исходная интенсивность АДФ-5-индуцированной агрегации была выше, чем у пациентов со стенокардией напряиения , 9 больных ВВС с ЭКГ изменениями покоя (1в группа) интенсивность выше, чем во Пв группе 135.6±4 и 25,6±22, р<0,05), интересно, что у последних интенсивность такая «е, как и в самой "легкой" - 1а группе, что может свидетельствовать об истощении тромбоцитов у больных с высокой степенью остроты ИБС. Скорость агрегации также самая высокая у больных 1в группы (26,9+5,62 ОП в 1 мин, р<0,01), у них ие самый короткий период до начала агрегации (6,1±1,2 сек). Эти различия не прослешиваются при использовании в качестве индукторов агрегации адреналина и серотонина.

Не было различий в показателях агрегации у больных.с ангинозными приступами в покйе (и ночь») и без них, у больных с факторами риска - ГБ. курящих, с избыточным весом - и без них, у больных, указавших причиной обострения ИБС физическое и эмоциональное перенапряжение. Нет различий в агрегации тромбоцитов при использовании всех индукторов у больных с различной степенью, по-равения коронарного русла и различной ФВ по данным КВГ,

Исходные величины агрегации у больных, которым выполнялась ВЭМ не отличались при полояительных и отрицательных результатах нагрузочной пробы, не обнаружено такие зависимости ЙТ-от пороговой мощности нагрузки (даже при крайних ее значениях - 25 Вт и >100 Вт), Та же картина наблюдалась при использовании в качестве стресс-теста ЧПЭС, Таким образом, полученные данные мбгут свидетельствовать об отсутствия участия агрегации тромбоцитов в формировании ишемической реакции на нагрузку.

9 больных с ишеыическиыи эпизодами при ХМ отмечена повышенная чувствительность тромбоцитов к ДДФ-индуцированной агрегации при отсутствии такой реакции TP у пациентов без ишемии.

Не установлена прогностическая ценность показателей агрегации тромбоцитов у больных НС в отношении частоты обострений ИБС в дальнейшем, развитии ИМ или ВИС - исходные величины ЙТ не различались в группах с "плохим" и "хорошим" исходом ИБС за время наблюдения.

Одной из целей проводимого исследования было уточнить реакцию тромбоцитов на физическую нагрузку у больных с различными вариантами НС. Уже при анализе динамики ЙТ в процессе ФН у всех больных НС обнаружена на первый взляд парадоксальный факт - значительно уменьшалась интенсивность (на 20,22, р'О.ООП, скорость (на 11,32, р<0,05) и частота спонтанной агрегации (на 242, р<0,05). Эта реакция разной степени выраженности прослеживалась при использовании всех индукторов агрегации, кроме серотонина, при использовании которого ИА не изменилась, а частота спонтанной агрегации даже повысилась на 262. Такая реакция на сервтонин определялась преимущественно у больных ВВС, у них яе уменьшалась скорость агрегации и увеличивалось время ее начала, Ий при нагрузке не изменялось также у больных со стенокардией покоя и повысилась у больных 1в группы, в которой исходные ее величины были одни из самых высоких среди клинических групп. Выраженное снижение ИА наблюдалось у больных Па и Ив групп.

У больных с ночной стенокардией не- менялась Ий на высоте нагрузки, несколько удлиннилось ВН и увеличилась скорость агрегации (Сй), В группе пациентов без ночной стенокардии произошло выраженное - на 23,42 (р<0,001) снижение ИА.

Как показал дальнейший анализ, наиболее заметное снижение Ий и Сй наблюдалось у больных в "остром" периоде НС - менее 3 суток от момента дестабилизации ИБС (с 28,72 до 16,082, р',0,05- ИП, с 16,92 до 10,22, р < 0,0 01 -'Сй, рис. 5). У больных с более длительным сроком дестабилизации эти величины практически не менялись или слегка повышались при аналогичном исходном уровне. Эти результаты говорят прежде всего о выраженной способности тромбоцитов изменять свею функциональную активность у "острых" больных.

У больных со средней мощностью пороговой нагрузки - 50 Вт, не происходило изменений ИА при нагрузке, несколько увеличилось ВН, в то время, как при'низких - 25 Вт, и высоких - >100 Вт пороговых мощностях наблюдалась более типичная для всей группы НС реакция. ' г

оп

28 24 20 16 18 8 4

до нагрузки . ка пороге меньше 3 суток

□

интенсивн

. ш

до'.нагрузки на порода больше 3 суток

время начала скорость

^спонтанная

Рис. 5, Динамика агрегации тромбоцитов в процессе стресс-тестов у больных нестабильной стенокардии со сроками дестабилизации иьо меньше и больше 3 суток

И меньше 3 суток КЗ больше 3 суток

Рис; 6. Показатели Ходтеровскбго мониторирования у больных нестабильной стенокардией со сроками дестабилизации ИБО меньше и больше 3 суток

Максимальное снижение Ий на нагрузке совпадало со снижением уровня ТхВ2 в этих же точках - на 48,8%, р<0,01, и в-ТГ - на 42,5 %, р<0,05, однако такое же снижение - на 43% ( р<0,001) произошло у больных со снижением на высоте нагрузки уровня простациклина, а вот при снижении вазопрессина отмечено повышение Ий на 3% и Сй на 9%.

У больных с уменьшившейся в процессе нагрузки ЙДФ-5-индуци-рованной агрегации отмечена корреляционная связь исходных величин этого показателя с числом неактивированннх ТР (г-0,724, р<.0,01).

Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать во-первых, о независимости процессов агрегации тромбоцитов от индуцированной физической нагрузкой ишемии и о связи стенокардии покоя с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов. Повышение минутного обгема и интенсивная мышечная работа во время нагрузочной пробы вызывают снижение агрегационной способности у большинства больных НС, преимущественно в первые несколько суток дестабилизации ИБС,

Эффективность кратковременного применения аспирина у больных НС

В связи с тем, что при нестабильной стенокардии По общепринятым представлениям весьма велик риск развития ИМ, в. условиях клиники практически не представляется возможным оценить эффективность монотерапии такими распространенными, группами препаратов, как нитраты, в-адреноблокаторы, блокаторы' кальциевых каналов. Как правило, препараты этих трех групп назначаются одновременно для достижения максимального терапевтического эффекта и предупреждения перехода НС в ИМ. Имеющиеся в литератур,е немногочисленные данные об изолированном применении какого-либо препарата касаются, как правило, более "легких" больных. Имеющих минимальный риск развития ИМ и БКС. В нашем исследовании также не удалось выделить сколько-нибудь репрезентативные группы больных, принимавших один препарат, й нитраты (преимущественно нитросорбид) в различной дозировке принимали 308 пациентов (из 333), в-блокаторы -.247, антагонисты кальция - 250, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови проведено у 70 пациентов. Как видно из этих данных, .большинство пациентов получали комплексную терапию, и отсутствие в этом комплексе того или иного-препарата было связано, Как прави-

ло, с наличием противопоказаний или развитием побочных эффектов при их приеме.

Тем не менее, в соответствии с поставленной целью все больные методом "конвертов" были разделены на две сравнимые группы, пациенты одной из них (131 больной) принимали аспирин в суточной дозе 200 мг, второй (202 больных) - не принимали. Контрольные исследования на фоне проводимой терапии проводились через 20 -.25 дней после поступления больного в клинйку.

При попытке сравнить применяемые дозы лекарственных препаратов у больных с различными клиническими вариантами НС и различной динамикой результатов объективных исследований (ВЗМ, ЧПЗС, ХМ, все проводившиеся лабораторные исследования) не было найдено достоверных различий при положительной и отрицательной динамике этих показателей. И при уменьшении числа и выраженности ишемических эпизодов при ХМ, и при их увеличении дозы всех перечисленных препаратов были практически идентичны. Те «е результаты и по другим методикам - в частности, увеличение и уменьшение агрегационных свойств тромбоцитов, уровня вазоактивных веществ крови, липопро-теидов. Учитывая то' обстоятельство, что развитие ИМ в клинике зарегистрировано всего у 11 (3,3 X) больных, создается впечатление что в диапазоне обычных дозировок эффективность указанных препаратов одинакова и достаточно высока. Исключение составляют результаты, полученные при сравнении, дозировок препаратов у больных с развившимся в дальнейшей (после клиники) ИМ и без него, и с различной частотой дестабилизации ИБС, Средняя доза обзидана у больных с развившимся ИМ составляла 74 ±3 мг, без ИМ - 63±2 (р<0, 01). Дозы нитросорбида такие были достоверно выше у первой группы больных. Из этого мояно заключить, что сочетание клинического состояния и данных инструментальнцх исследований,'по которым ори-ентрировались при определении дозировок, было уже в стационарном периоде хуже, что и требовало применения больших дозировок основных антиангинальных препаратов.

Достоверных различий в показателях ХМ до и после'лечения не выявлено ни по одной из групп больных, как принимавших данный препарат, так и не принимавших, не отмечено также разницы в динамике ЛП и ПОЛ , вазоактивных веществ крови, адгезивно-агрегацион-ной активности тромбоцитов, их морфофункциональных характеристик.' Направленность изменений этих показателей была одинакова, хотя

степень изменений различалась в зависимости от вида препарата, однако какой-либо закономерности в этих отличиях обнаружить не удалось.

После курса аспирина произошло достоверное уменьшение степени депрессии ST при ВЗМ (по сравнению с больными, не принимавшими ЙС), однако прироста пороговой мощности не зарегистрировано, Степень уменьшения признаков ишемии при ХМ на фоне приема аспирина была максимальной (за исключением больных, которым проводилось лазерное и ультрафиолетовое облучение крови). Так, число Зпизодов безболевой ишемии снизилось с 3,8+0,4 до 2,1±0,5 (р<0,05) после курса аспирина и почти не уменьшилось у больных, не принимавших ЙС - с 3,44.0,5 до 3,2*0,6. В такой же степени уменьшалось число эпизодов, их продолжительность и выраженность при болевой ишемии.

Рост уровня простациклина и снижение тромбоксана на фоне приема ЙС были минимальны, в то же время число активированных тромбоцитов в этой группе достоверно снизилось с 44+42 до 33+3.2, на 13,72 снизилась интенсивность ДДФ-5 индуцированной агрегации тромбоцитов (в группе без аспирина - повысилась на 142).

Таким образом, можно заключить, что применение аспирина в дозировке 200 мг/сутки даже при кратковременном приеме оказывает благоприятное дейсвие на функциональное состояние тромбоцитов и, как следствие, на выраженность ишемических реакций.

ВЫВОДЫ

1. В первые трое суток клинической дестабилизации ИБС нами установлены выраженные сдвиги морфо-функциональных характеристик тромбоцитов, реологических свойств крови, гуморальных регулятор-ных субстанций, липидного профиля и интенсивности процессов переписного окисления липидов. Совокупность этих .сдвигов, наблюдающаяся в системном-кровообращении, потенцирует имеющиеся при ИБС локальные нарушения коронарного кровотока, что проявляется в резком учащении и удлиннении ишемических эпизодов по данным суточного ЭКГ-мониторинга.

. 2, Гекодинамячески' значимые псрайения коронарного русла обнаружены у 252 больных впервые возникшей, и у 602 - прогрессирующей стенокардией, у последних значительно чаще определялось пора-

жение ствола левой коронарной артерии. Максимальная частота 752-ного и более стеноза коронарных артерий наблюдалась у больных НС с ночной стенокардией, Обнаружена высокая корреляционная связь между степенью поранения коронарных артерий и частотой и длительностью болевой ишемии,' безболевая ишемия чаче наблюдалась При фиксированном стенозе НА менее 752.

3, Ишемическая реакция миокарда, регистрируемая с помощью злектрокардиотопограммы во время стресс-теста в первые часы после поступления больного, одинакова по' глубине и распространенности при впервые возникюей и прогрессирующей стенокардии, что свидетельствует о сопоставимом нарушении коронарного кровотока и о равном риске ишемического повреждения. Эти результаты определяются найденными нами выраженными сдвигами регуляторных систем гоме-остаза, вносящими свой вклад в формирование динамического стеноза у больных НС в первые сутки дестабилизации.

4. У больных НС нам не удалось обнаружить прогностических факторов, отличных от таковых при стабильном течении ИБС, влияющих на отдаленный прогноз заболевания. Наиболее выраженное влияние на неблагоприятный прогноз ИБС в течение ближайших 5 лет имеют параметры внутрисердечной гемодинамики (снижение фракции выброса и конечно-систолического объема левого желудочка) и депрессия БТ сегмента на ЗКГ покоя во время болевых приступов. Частота развития ИМ в течение 5 лет после первого обострения составила 11,92 у больных ВВС (в 402 случаев фатальный), и 22, 92 при ПС С77,72 - фатальный), однако эти результаты не коррелируют с выявленными сдвигами показателей инструментальных и лабораторных методов обследования в период обострения ИБС,

5, Наиболее информативным тестом инструментальной диагности-. ки, позволяющим выявить ишеыические изменения и их особенности у больных НС, следует признать Холтеровское мониторирование; У 422 больных с отрицательными результатами стресс-теста выявлены преимущественно беэболееые ишемические эпизоды при ХМ.. При суточном мониторировании ЗКГ у больных как ВВС, так и ПС обнаружено многократное превышение длительности эпизодов безболевой ишемии над болевой преимущественно в ночные и утренние часы, максимально выраженное в первые трое суток дестабилизации ИБС.

6. При изучении ряда гуморальных' регуляторных субстанций, таких, как тромбоксан, ангио^нзин, вазопрессин, так же, как и

бетатромбоглобулина к фибринопептида-Д, нами установлена, что их уровень существенно выше у больных нестабильной стенокардией по сравнению с пациентами в стабильном периоде ИБС, уровень проста-циклина, напротив, значительно ниже, однако эти различия наблюдаются преимущественно в первые трое суток клинической дестабилизации ИБС,

7. У больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента 5Т на ЗКГ покоя обнаружены следующие достоверные отличия: более выраженная депрессия БТ в У5 - иб при выполнении велоэргоыетрии, частое снижение уровня пороговой нагрузки в стационарном периоде несмотря на проводимую терапию, значительное увеличение эпизодов безболевой ишемии и-их длительности, повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, интенсивности аутоокис-ления липидов, снижение активности супероксиддисмутазы, повышение скорости агрегации тромбоцитов и укорочение временен начала агрегации,

8. У больных нестабильной стенокардией в первые трое суток дестабилизации ИБС обнаружены достоверные сдвиги следующих показателей: повышение числа эпизодов безболевой ишемии миокарда и их длительности в ночные и утренние часы, повышение спонтанной агрегации тромбоцитов, связанной'с продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, уровня ЛПНП, интенсивности процессов пере-кисного окисления липидав, величин ТхВ2, ТФ4, вязкости крови, сниженный уровень простациклина. По мере удлиннения сроков от момента начала обострения ИБС до обследования указанные отличия сглаживаются и теряют информативность. .

Э. Нагрузочные пробы, выполненные в первые дни обострения ИБС, приводили к более выраженному повышению Тх82 на высоте нагрузки, повыаения Пц у больных ВВС, повышению уровня вазопрессина, однако этй реакции оказались неспецифическими, т.е. повышение ТхВ2 происходило и при положительной, и при отрицательной пробе. Развитие ишемий при нагрузке достоверно связано лишь с повышением бетатромбоглобулина и вазопрессина. В процессе выполнения нагру-. зочной пробы наблюдалось снижение интенсивности агрегации тромбоцитов- у большинства больных НС, максимальное при проведении ее в первые трое суток дестабилизации, '•

10.У больных.НС нарушается соотношение между обратимо агрегированными и недиссоциирующими комплексами форменных элементов

крови в сторону преобладания последних, что определяется особенностями перестройки гликокалекса, снижением уровня внутриклеточного ингибитора агрегации и реакции освобождения - циклического АМФ, и зависит от "-остроты" заболевания. Число агрегированных тромбоцитов в системном кровотоке коррелирует со степенью ате-росклеротического стенозирования коронарного русла, прохождение Тромбоцитов через сгеназированные участки у больных с динамическим стенозом ведет к'увеличению числа дегранулированных тромбоцитов с деструктивными изменениями гликокалекса,

11.Ищемическая реакция в ответ на выполнение нагрузочной пробы ВЭН реализуется с участием повышенного уровня липопротеидов всех классов плотности, ишемия, вызываемая ЧПЭС, не зависит от уровня ЛП. Снижение уровня общего холестерина за 3-х недельный стационарный период отмечено преимущественно у больных прогрессирующей стенокардией с положительными пробами ВЭН и средним уровнем пороговой мощности, при фракции выброса больше 602 и при незначительном поражении коронарного русла. Направленность динамики ЛПНП и общего холестерина совпадает с направленностью динамики агрегации тромбоцитов, что указывает на связь этих процессов,

12.Введение в формулировку диагноза ИБС данных о сроках ее дестабилизации позволяет определить тактику лечения как в стационарном периоде, так и на амбулаторном этапе. Пребывание больного НС со сроками клинической дестабилизации больше трех суток в отделении интенсивного наблюдения и терапии нецелесообразно,.

13.Кратковременное (в течение трех.недель) применение аспирина эффективно снижает признаки ишемии по данным суточного ыони-торирования ЭКГ путем снижения функциональной активности тромбоцитов. .Своевременное применение традиционной терапии ИБС с использованием нитратов, антагонистов кальция и бёта-адреноблока-торов позволяет в 922 случаев предупредить развитие ИМ. и внезапной коронарной смерти в течение первых трех недель НС, причем изменение дозировок в диапазоне общепринятых не оказывает существенного влияния на эффективность лечения. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку патологические сдвиги параметров морфо-функцио-нального состояния тромбоцитов, реологических свойств крови,

уровней биологически активных веществ, коррелирующих с выраженностью и длительности периодов ишемии при суточном мониторирова-нии ЭКГ. наблюдаются преимущественно в первые трое суток после развития клинических признаков дестабилизации ИБС, именно в эти сроки требуется наблюдение и лечение больных в отделениях кардиологической реанимации и интенсивного наблюдения. Пациенты с большей длительностью периода клинических симптомов НС могут госпитализироваться в кардиологические отделения.

Для объективизации ивемической болезни сердца у больных с клиническими проявлениями НС рекомендуется применение суточного мониторирования ЭКГ, при этом превышение длительности безболевой ишемии над болевой может служить критерием для диагностики НС. Допустимо проведение нагрузочных проб в виде чреспищеводной электрокардиостимуляции и велоэргометрии спустя 3 суток после развития НС и исключения некротического поражения миокарда.

Худший отдаленный прогноз имеют больные НС с депрессией сегмента 5Т на ЭКГ покоя во время болевых приступов, этой категории пациентов показано проведение коронаровентрикулографии для выбора тактики хирургического' или эндоваскулярного вмешательства.

■ Использование у больных НС комплексной терапия нитратами, бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов позволяет эффективно устранять клинические признаки обострения ИБС, причем допустимо достаточно свободное вариироЕание дозировками препаратов в пределах традиционно применяемых.

Рекомендуется назначение больным НС аспирина в суточной дозе 200 мг (в два приема) с'первых дней дестабилизации ИБС с продолжением этой терапий на протяжении всего стационарного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Объективизация диагностики нестабильной стенокардии с помощью чреспищеводной кардиостимуляции- и эхокардиографии, оценка, эффективности лечения бета-блокаторами// Актуальные проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы: Мат.. симп, -Каунас. - 1980. - С. 178-173 Ссоавт. ВДащук, В.Пивень).

2, Применение эхокардиографии в диагностике функционального резерва сердца у больных нестабильной стенокардией//3хография:

Тез, докл. международного симп. - Тбилиси. - 1986. - С, 11-14 (соавт. В.К.Тащук),.

3, Transesophageal cardlosLimulation in diagnosis of unstable angine pectoris//X Horld congress of cardiology, -Washington. USA. - 1986. - P.141 CK 806)- (utth N.Gvatua, V.Tashchuk).

4, Возможности диагностики впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии//ХН съезд терапевтов НССР: Тез. докл.- Ивано-Франковск. - 1987. - С. 71-72 Ссоавт. Н.й.Гватуа, В.К.Тащук, И.З.Малиновская, Л.Н.Лихтарович, 0.И.Корчинская, Г. М.Чеботько).

5, Дифференцированная ЗНГ и чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике ишемической болезни сердца//Врач. дело. -1987. - N 9. - С. 7-10 Ссоавт. И.Э.Малиновская, В.К.Тащук).

6, Определение коронарного и миокардиального резерва у больных нестабильной стенокардией//Физиология и патофизиология сердца И коронарного кровообращения: Тез,докл. II Всесоюзного сиип. -Киев. - 1987. - С. 39-40 (соавт.• Н.й.Гватуа, В.К.Тащук. С.В.Горынская).

7, Возможности чреспищеводной учащающей стимуляции сердца в диагностике нестабильной стенокардии//Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой ситемы: Тез.докл.Львов. - 1987. - С. 6 Ссоавт. Н.й.Гватуа, В.К.Тащук, И.З.Малиновская, Б,Р'.Авдюнгко, С.В.Горынская).

8, Комплексное иэуче-ние состояния миокарда у больных . нестабильной стенокардией с помощью неинвазивной техники//Кровообраще-ниа, - 1988. - N 6, - С. 7-10 Ссоавт. Н.й.Гватуа, В.К.. Тащук, И.Э.Малиновская).

9, Холтеровское мрниторирование в оценке эффективности'лечения больных нестабильной стенокардией//Ш I съезд терапевтов Грузии: Тез. докл. - Кутаиси. - 1988. - С. 39-40.Ссоавт. Н.й.Гватуа, И.Э.Малиновская, Ю.Н.Сиренко, В.К.Тащук).

10,Состояние общей и регионарной сократимости левого, желудочка у больных нестабильной стенокардией// Там «е. J С.100- 101 Ссоавт, В.К.Тащук, Н.й.Гватуа, В.И.Пивень, С.В.Горынская).

11,Возможные механизмы развития нестабильной стенокардии/ /III съезд кардиологов 9ССР; Тез.докл. - Киев, - 1988. -С.197.

12,Комплексная оценка степени ишемии миокарда у.больных нестабильной стенокардией//Там se_. - С, 142 (соавт. И.3,Малиновская,

В .К.Т.зщук).

13,Объективизация'оценки состояния больных нестабильной стенокардией с помощью функциональных методов исследования//II съезд Кардиологов Узбекистана: Тез,докл." - Ташкент. - 1988. - С. 87 (соавт.Н.Й.Гватуа, И.3.Малиновская, В.К.Тащук),

14.Особенности клинического течения впервые возникшей стенокардии по результатам нагрузочного теста чреспищеводной элекгрокардиостимуляции/Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. - Киев, "Здоров'я". - 1989. - С. 3-6 (соавт. Н.Й.Гватуа, И,3.Малиновская, В.К.Тацук),

15.BojMoanocJH привидении нагрузочных тестов (чреспищеводной электрокардиостимуляции и велозргометрии) у больных нестабильной стенокардией, сопоставление с результатами холтеровского монито-рирования ЭКГ//Кардиология. - 1989. - N 10. - С.109-110 (соавт. Н.Й.Гватуа, И.Э.Малиновская, В.К.Тацук),

16.Комплексное обследование в объективизации диагностики нестабильной стенокардии//Неотложние состояния в клинике внутренних болезней: Тез.докл. Пленума правл. Респ. науч. общ. УССР. -Полтава, - 1989. - С. 27 (соавт... Н.Й.Гватуа, И, Э.Налиновская, В.К.Тацук, К.Н.Рейко, С.В.Горннская, И.Ф.Пенчевская).

17.Оценка эффективности обзидана у больных нестабильной сте-нокардией//Тер.архив. - 1Э89. - N 8. - С. 21-24 (соавт. Н.Й.Гватуа, В.К.Тащук, И.Э.Налиновская, А.И.Плиска),

18.Компьютерное обеспечение оценки регионарной сократимости миокарда у больных нестабильной стенокардией//Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез.докл. III Всесоизн.науч.-техн. конф. -Львов. - 1990. - С. 54-55 (соавт. И.3.Малиновская,- В.К.Тащук,

B.И.Пивень, П.Н.Сиренко, Й.Я.Антонов),

19.Состояние регионарной сократимости у больных нестабильной стенокардией по данным эхокардиографии//Современные способы лучевой диагностики в кардиологии: Тез. докл. Всесоюзн,симп. - Томск. - 1990, -С. 139 (соавт. И.К.Следзевская, В.К.Тащук, Ю.Н.Сирен-ко).

20.Новый комплексный подход к диагностике и лечению острых форм ИБС//Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. докл. межд. конф. - Переяславл'ь-Залесский, 1990. - Москва, - 1990,. -

C, 128-129 (со.звт, В.К.Тащук, И.Э.Малиновская, Ю.Н.Сиренко).

21.Эффективность ацетилсалициловой кислоты у больных неста-' бильной стенокардией/Довременные аспекты клинического применения ацетилсалициловой кислоты: Тез.докл. сипм. - Киев, 1Э90. - Харьков. -.1990. - С. 30-33 (соавт. В.А.Бобров,В.К.Тащук, И.З.Малиновская и др.).

22.Холтеровс,кий мониторинг у больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией//Врач,дело, - 1991, - N 1. - С.54-56 (соавт, В.К.Тащук, И.З.Малиновская, Й.Н.Сиренко).

23,Effects of transitory treatment uith aspirin in patients uith unstable angina//13th congress of the European society ol cardiology. - flusterdam. - 1991. - N 241.

24,Холтеровское мониторирование в оценке эффективности квантовой гемотерапии у больных НС//Тер. архив,- N 8, - С. 45- 48 (соавт. В.К.Тащук, И.Э.Малиновская, В.Н.Сиренко).

25,Нейрогуморальные и функциональные детерминанты дестабилизации у больных острыми формами ИБС//Врач.дело. - 1991. - N 6. -С. 28-30 (соавт, В.К.Тащук, С,В..Савицкий, Л.И.Попова и др.).

26.Динамика регионарной сократимости у больных острыми формами ИБС на фоне медикаментозной терапии//Гипертоническая болезнь; атеросклероз и коронарная недостаточность, - Киев, "Здо-ров'я". - Киев, - 1991. - С, 19-24 (соавт, И.К.Следзевская, И.Э.Малиновская, В.К.Тащук),

27.Динамика сегментарной сократимости как маркер сердечной недостаточности при Нестабильной стенокардии//1и Всеросс. съезд кардиологов. - Пенза, - 1991. - С.288-269 (соавт, И.К.Следзевская, В.К.Тащук, И.Э.Малиновская).

• 28,Новые подходы к диагностике и лечению острых форм ИБС/ /Вопросы кардиологии: Тез.докл. I съезда кардиологов Казахской ССР. - Алма-Ата. - 1991. - С. 142 (соавт. В.А.Бобров, Й.Э,Малиновская, В.К.Тащук).

29.Возможности компьютерной двухмерной эхокардиографии в объективизации диагностики нестабильной стенокардии//Кардиология, - 1991, - N 2, - С. 29-31 (соавт. И.К.Следзевская,! В.К.Тащук, И.Э.Малиновская и др.).

30.Lonced using of calciuu blockers in patients uith angina onset//Cálcium Antagonists in Cardiovascular Care! Second International Synpogiui. - Basel, Suitzerland. - 1991. - P. 23 (N 206) (uith ll.Tashchuk, t.HalInivskaya).

31. Данные клинических, инструментальных и лабораторных исследований как маркеры прогноза у больных, перенесших нестабильную стенокардию // Врач, дело.—1991.—№ 12,—С. 33—36 (соавт. В. А. Бобров, В. К. Тащук, И. Э. Малиновская и др.).

32. Значение компьютерной обработки эхокардиограмм в диагностике ишемии миокарда, моделируемой при чреспищеводной электрокардиостимуляции // Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. IV научн.— техн. конф.— Львов.— 1992.—С. (соавт. В. К. Тащук, И. Э. Малиновская, А. Я- Антонов).

33. Возможности стресс-тестов и суточного мониторинга ЭКГ в определении безболевой ишемии миокарда Ц Там же.— С. (соавт. И. Э. Малиновская, В. К. Тащук, А. Я. Антонов).

34. Relation between severity of clinical course of ischemic heart disease and disturbances of prostaciclin-thromboxane system // 8th International conf. on Prostaglandins and related compounds.— Montreal, Canada.— 1992,—№ 9260 (with V. Bobrov, V. Tashchuk, I. Malinivskaya).

35. Peculiarities of platelet's link of haeinostasis during acute forms ischemic heart disease // Symp. on coronary thrombosis.— Toledo, Spain.— 1992.— (with V. Tashchuk, I. Malinovskaya, Yu. Sirenko). '

36. Disturbances of platelet's link in patients with unstable angina during 1 year follow-ap period // The same.— (with I. Malinovskaya, V. Tashchuc, Yu. Sirenko, O. Sychev).

Подп. к Печ. 18.11.52. Формат 60X84/16. Бумага тип. № 3. Печать офсетная. Усл. печ. л. 3,03. Усл. кр.-отт. 3,26. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 200. Зак. У-98. Бесплатно.

РАПО «Укрвузполиграф». 252151, г. Киев, ул. Волынская, 60.