Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров воспаления при ишемической болезни сердца

и На правах рукописи

САЛАХОВА ГУЗЕЛЬ МАХМУТОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2009

003478319

Работа выполнена на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Закирова Нэлли Эриковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Шалаев Сергей Васильевич

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНТЖ Росмедтехнологий, Москва.

Защита состоится «_» _2009 г. в _ на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А. И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ИБС является наиболее актуальной проблемой кардиологии в связи широкой распространенностью и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти [Чазов Е.И., 2008; Карпов Ю.А., 2009; Арутюнов Г.П., 2009; Braunvald Е„ 2002].

Существенная роль в развитии атеросклероза и возникающей на его основе ИБС принадлежит иммуновоспалительным реакциям, к потенциальным провоспалительным факторам относятся окисленные ЛПН и провоспалительные цитокины [Насонов E.JL, 2003; Ланкин В.З., 2006; Ross R-, 1999; Kasri J., 2003]. Провоспалительные цитокины (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а) являются посредниками межклеточных взаимодействий и поддерживают местное воспаление в атеросклеротической бляшке, активируя клетки эндотелия и индуцируя экспрессию молекул адгезии и хемокинов, белков острой фазы, протромботическую активность эндотелия [Harrison D., 1997; Bachetti J., Ferrari R., 1998).

Противовоспалительные цитокины (ИЛ- 4, ИЛ-10) угнетают секрецию провоспалительных цитокинов, подавляют активность макрофагов, уменьшают экспрессию молекул адгезии и снижают цитотоксичность [Кухарчук В.В., 2007; MallatZ., 1999, Szodoray P., 2006].

Реальность воспалительной теории атеросклероза подтверждается обнаружением в крови больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего ИБС, повышенного уровня маркеров системного воспалительного ответа, из которых наиболее изучен С-РБ [Насонов Е.А., 2002; Шалаев C.B., 2005; Steel D.M., 2000; Ridker R., 2000].

Известно, что синтез и секреция С-РБ регулируется провоспалительными цитокинами, в первую очередь ИЛ-6, а также ИЛ-1 и ФНО-а на уровне транскрипции гена С-РБ [Нагорнев В.А., Зота Е.Т., 1996]. Однако роль таких медиатов воспаления, как про- и противовоспалительные цитокины, в клинических условиях у больных ИБС остается недостаточно ясной, хотя в эксперименте [Hansson G.K., 1997] и отдельных клинических работах [Закирова Н.Э., 2006] подтверждено их участие в становлении хронического воспаления и ишемии миокарда.

В литературе имеются немногочисленные и разноречивые сведения, касающиеся оценки экспрессии провоспалительных цитокинов при отдельных формах ИБС, таких как инфаркт миокарда и стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность [Янбаева С.М., 2002; Закирова А.Н.. Мухаметрахимова А.Р., 2003; Ребров А.П., 2004].

В то же время отсутствуют данные по комплексной оценке параметров провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, С-РБ при

стабильной и нестабильной стенокардии, не установлена их клинико-диагностическая значимость в оценке тяжести течения ИБС. Не определено их прогностическое значение у больных нестабильной стенокардией при длительном проспективном наблюдении.

В связи с этим, оценка особенностей иммуновоспалительных реакций при различном клиническом течении стенокардии для установления диагностического и прогностического значения маркеров воспаления у больных ИБС представляется актуальной.

Цель исследования: Установить особенности экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов, С-РБ при стабильном и нестабильном течении ИБС для определения их клинико-диагностической и прогностической значимости.

Задачи исследования:

1 .Исследовать уровни С-РБ, провоспалительных (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ- 4, ИЛ-10) цитокинов у больных стабильной стенокардией различных функциональных классов.

2. Анализировать содержание С-РБ, про- и противовоспалительных цитокинов у больных нестабильной стенокардией в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Дать сравнительную характеристику показателей про- и противовоспалительных цитокинов, С-РБ при стабильном и нестабильном течении ИБС, установить их диагностическую значимость.

4. Выявить взаимосвязи параметров иммунного воспаления с клинико-функциональными показателями у больных ИБС с тяжелым течением стенокардии.

5. Установить прогностическую значимость показателей С-РБ, про- и противовоспалительных цитокинов у больных нестабильной стенокардией при длительном проспективном наблюдении.

Научная новизна. Установлено впервые, что формирование клинического течения ИБС взаимосвязано с активацией иммуновоспалительных реакций, выраженность которой ассоциируется с тяжестью течения стенокардии.

Выявлено, что прогрессирующее течение ИБС с развитием нестабильной стенокардии характеризуется существенным падением активности противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а и повышенным

синтезом С-РБ. Наиболее значимые иммунологические сдвиги зарегистрированы у больных нестабильной стенокардией II-III классов.

Показано, что возрастание уровней ИЛ-4 и ИЛ-10 при нормальных показателях провоспалительных цитокинов и С-РБ характерно для легкого течения стабильной стенокардии (ИФК), а при высоком ФК стенокардии отмечается повышенная продукция С-РБ, ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а на фоне низкой активности противовоспалительных цитокинов.

Впервые установлено, что тяжелое осложненное течение нестабильной стенокардии с неблагоприятным исходом заболевания ассоциируется с гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов, повышенным синтезом С-РБ и подавлением активности противовоспалительных цитокинов.

Практическая значимость. Обоснована целесообразность комплексного исследования показателей про-и противовоспалительных цитокинов, С-РБ во взаимосвязи с клинико-функциональными параметрами, как информативных диагностических и прогностических тестов, а также критериев оценки тяжести течения стенокардии.

Впервые определены маркеры осложненного течения ИБС, предикторы развития сердечно-сосудистых событий и неблагоприятного исхода при нестабильной стенокардии на основе оценки прогностической значимости показателей про-и противовоспалительных цитокинов, уровня С-РБ при длительном проспективном наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ИБС характеризуется активацией иммуновоспалительных реакций с повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов, С-РБ, которая развивается на фоне подавления активности противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10. Максимальные показатели ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а и С-РБ и низкие параметры противовоспалительных цитокинов обнаружены при нестабильной стенокардии П-III классов.

2. При стабильной стенокардии легкого течения (НФК) отмечается подъем уровня противовоспалительных цитокинов при нормальных значениях С-РБ и провоспалительных цитокинов. Возрастание ФК стенокардии сопровождается повышением экспрессии провоспалительных цитокинов и С-РБ, угнетением активности ИЛ-4 и ИЛ-10.

3. У больных с тяжелым течением ИБС существуют взаимосвязи между показателями, характеризующими иммуновоспалительные реакции, и клинико-функциональными параметрами.

4. Гиперэкспресия провоспалительных цитокинов и повышенная продукция С-РБ на фоне падения активности противовоспалительных цитокинов

ассоциируется с осложненным течением нестабильной стенокардии и предсказывает неблагоприятный исход заболевания.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологического отделения и поликлиники Республиканской клинической больницы г.Уфы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российском форуме «Кардиология-2008» (Москва, 2008), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008), И-м съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008).

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании кафедр кардиологии с курсом функциональной диагностики, терапии ИПО, факультетской терапии, госпитальной терапии № I, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава (апрель 2009 г., г.Уфа).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2- в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 68 отечественных и 171 зарубежных. Работа изложена на 121 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика больных. Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 141 мужчины, больного ИБС с различным течением стенокардии (средний возраст 53,6 ±1,12 лет).

Под наблюдением находились 76 (53,9%) больных со стабильной стенокардией и 65 (46,1%) пациентов с нестабильной стенокардией. Диагноз ИБС устанавливали на основании клинико-инструментальных данных и коронарографии. Обращалось внимание на типичность ангинозного синдрома, анамнестические данные (перенесенный ИМ), специфичность

изменений ЭКГ-показателей в покое, ХМ ЭКГ и при нагрузке на ВЭМ. Больные с артериальной гипертонией 3 степени, ХСН, сложными нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями печени, почек, легких, крови, требующими коррекции, в исследование не включались. В исследование не включались пациенты с активными воспалительными процессами, онкологическими и иммунопатологическими заболеваниями.

Больные стабильной стенокардией в соответствии с Канадской классификацией были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 27 больных со стенокардией I-НФК, вторую группу составили 24 пациента со стенокардией ШФК. В 3-ю группу вошли 25 больных со стенокардией [УФК.

Больные с нестабильной стенокардией по классификации Е. Braunvald (1994) были разделены на 2 группы: 30 человек с НС I класса и 35-с НС II-III классов тяжести. Критериями включения больных НС в исследование явились: клиника НС при поступлении в блок интенсивной терапии в форме: стенокардия покоя (длительность более 10 минут, но менее 30 минут); стенокардии напряжения (при нагрузке, которая ранее не вызывала стенокардию); учащения приступов стенокардии в сочетании с преходящими изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST (более 0,1 мв) и/или инверсии зубца Т в двух и более отведениях без появления новых зубцов Q на ЭКГ.

Проспективное наблюдение за больными НС осуществлялось в рамках международного исследования «REACH» в течение 1 года. Конечными точками считали смерть больного, развитие крупноочагого ИМ, повторную госпитализацию с НС, операции по реваскуляризации миокарда.

По результатам наблюдения 56 больных НС были разделены на 2 группы: с тяжелым течением и неблагоприятным исходом (п=16), легким течением и благоприятным исходом (п=40). Наличие конечных точек определяли на основании данных телефонного контакта или амбулаторного приема. Причина смерти устанавливалась по данным патологоанатомического исследования.

Базисная терапия при стабильной стенокардии включала антиагреганты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, статины, по показаниям - нитраты и иАПФ. При НС дополнительно назначались антикоагулянты.

В контрольную группу вошли 22 мужчин - добровольцев (средний возраст 50,1±5,7 лет), у которых проведены ВЭМ для исключения ИБС, ЭХОКГ - для исключения поражений миокарда, исследование липидов крови.

Методы обследования. Для верификации ИБС и определения толерантности к физической нагрузке проводили ВЭМ [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007]. Для регистрации эпизодов ишемии миокарда осуществляли ХМ ЭКГ на автоматизированной системе «ИНКАРТ» (Санкт-Петербург) с оценкой частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток, степени смещения сегмента ST ниже изолинии на 1,0 мм и более.

Исследование внутрисердечной гемодинамики проведено методом двухмерной ЭХОКГ на аппарате VINGMED System Five (General Electric, США) в В-режиме. Оценивали линейные и объемные параметры, фракцию выброса и массу миокарда ЛЖ по методике, рекомендованной Американским обществом эхокардиографистов.

Для анализа иммуновоспалительных реакций изучали содержание провоспапительных (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов с помощью тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Исследовние уровня С-РБ проведено количественным ■иммуноферментным методом с помощью реактивов «Riamak Вуг Mallinchrodt» (Германия).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». Статистические данные представляли в виде среднеарифметического значения и общего среднего (М±ш). При нормальном распределении выборок достоверность различий определяли по критерию Стьюдента, при несоответствии эмпирического распределения нормальным законам применяли непараметрический парный тест по Вилкоксону. Однофакторный регрессионный анализ выполняли в модели логистической регрессии. В модель включали признаки, имеющие прогностическое значение. Корреляционный анализ количественных величин проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммуновоспалнтельные реакции при стабильной стенокардии.

Для оценки роли иммуновоспалительных реакций в развитии ИБС анализированы изменения показателей С-РБ, про- и противовоспалительных цитокинов у больных с различным течением стенокардии. Установлено, что у больных стенокардией 1-1УФК (общая группа) концентрация С-РБ была существенно увеличена в 1,9 раза по сравнению с контролем (р<0,01) (табл.1).

При стенокардии I-НФК уровень С-РБ находился в пределах нормы и значимо возрастал при повышении ФК стенокардии. Показатели С-РБ у пациентов стенокардией III и IV ФК превышали в 1,8 и 2,6 раза данные здоровых лиц. Максимальные параметры С-РБ выявлены при стенокардии 1УФК, их величины не только значимо отличались от контроля, но и существенно превышали данные больных стенокардией НФК (в 2,4 раза; р<0,01) и III ФК (41,5%; р<0,01).

Следовательно, уровень С-РБ ассоциируется с тяжестью течения стенокардии и наиболее выражен при высоком 1УФК. Результаты исследования согласуются с данными литературы, в которых показано, что увеличение С-РБ коррелирует с тяжестью течения атеросклероза коронарных, мозговых и периферических артерий, с риском повторных ишемических атак у больных стенокардией [Ridker Р., 2000].

Известно, что синтез и секреция С-РБ регулируется провоспалительными цитокинами, в первую очередь ИЛ-6, а также ИЛ-1, ФНО-а на уровне транскрипции гена С-РБ [Steel D., 2000]. ИЛ-6 играет важную роль в системном воспалении как основной медиатор острой фазы, стимулирующий выработку белков острой фазы гепатоцитами. С его помощью активируются клетки эндотелия, происходят прокоагулянтные реакции [Нагорнев В.А., Зота Е.Г., 1996; Mann D.J., 1994].

Концентрация ИЛ-6 у больных стенокардией 1-1УФК (общая группа) была значимо увеличена на 38,3% по сравнению с контролем (р<0,01). При стенокардии I-НФК содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению, а при стенокардии ШФК возросло на 35,3% по сравнению с данными здоровых мужчин (р<0,05). Наибольшие значения ИЛ-6 зарегистрированы при стенокардии 1УФК, они существенно превышали аналогичные показатели у здоровых и больных стенокардией 1-ПФК.

При корреляционном анализе, проведенном у больных стенокардией 1УФК, выявлены прямые взаимосвязи между уровнями ИЛ-6 и С-РБ (г=0,48; р«>,01).

Полученные результаты, указывающие на повышение уровня ИЛ-6 у больных стабильной стенокардией по мере нарастания ФК, согласуются с данными литературы, в которых установлена корреляция между показателями С-РБ, ИЛ-6, ФНО-а и выраженностью атеросклероза коронарных артерий (по данным коронарографии) [Bickel С., 2002].

Таблица 1. Показатели С-РБ и провоспалительных цитокииов при стабильной стенокардии (М+ш)___

Группы С-РБ (мг/л) ИЛ-lß (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ФНО-а (пг/мл)

Контроль (п=22) 2,2 ±0,36 35,6 + 4,14 42,5 + 3,92 2J,2±2,89

Стабильная стенокардия (п=76) 4,2 ±0,52" 48,9 ±4,26" 58,8 + 4,02" 33,7 ±3,88"

1-ПФК (п=27) 2,4± 0,18 37,1 ±3,93 50,4+4,05 25,6 ±2,11

ШФК (п=24) 4,1 ±0,48" 49,9±4,02а 57,5 + 4,74" 35,3 + 4,86"

1УФК (п=25) 5,8 ± 0,71мс 54,7 +3,76м 68,2 ±6,81" SO.Ö+S^S"'

Примечание: а - различия с контролем; в -СС II ФК; с - СС III ФК при р<0,05.

ИЛ-ф является главным медиатором, ответственным за развитие местной воспалительной реакции на уровне организма [Симбирцев А.С., 1998]. Нами установлено, что содержание ИЛ-1р у больных стенокардией I-1УФК (общая группа) было на 37,3% увеличено по сравнению с контролем. При оценке уровня ИЛ-ф у больных ИБС в зависимости от ФК стенокардии обнаружено, что при стенокардии Ш и [УФК его концентрации были выше, чем у здоровых лиц (40,2%; 53,6%; р<0,01), а при стенокардии 1-ИФК имелась только тенденция к ее возрастанию (р>0,05). Максимальные величины ИЛ-ф зарегистрированы при стенокардии 1УФК.

Следует полагать, что ИЛ-ф принимает активное участие в развитии коронарного атеросклероза, что, по-видимому, обусловлено его влиянием на функцию эндотелия и систему свертывания крови, способностью индуцировать синтез провоспалительных цитокинов и экспрессию адгезивных молекул, стимулировать прокоагулянтную активность и воздействовать на метаболизм липидов [Навёа! О., 1996].

ФНО-а - один из наиболее активных цитокинов, играет ключевую роль в процессе воспаления. Взаимодействие ФНО-а со специфическими рецепторами приводит к активации факторов транскрипции, которые являются регуляторами генов ИЛ-Р, ИЛ-6, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, а также гормонов [Ярилин А.А., 1999; Насонов Е.Л., 2002; Уокоуаша Т., 1997].

В нашем исследовании концентрация ФНО-а у больных стенокардией 1-1УФК (общая группа) была значимо увеличена по сравнению с контролем на 59% (р<0,01). При стенокардии 1-НФК уровень ФНО-а находился в пределах нормы, а с нарастанием тяжести ИБС его концентрация увеличивалась. Наиболее высокий уровень ФНО-а обнаружен при стенокардии 1УФК, его параметры более, чем в 2 раза превышали данные здоровых и больных стенокардией 1-НФК, а также на 43,3% преобладали над показателями стенокардии ШФК (р<0,05).

Нами изучены активные медиаторы воспаления, характеризующиеся различной направленностью, при этом ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а относятся к провоспалительным цитокинам, а ИЛ-4 и ИЛ-10 подавляют клеточный иммунный ответ.

ИЛ-10, являясь основным противовоспалительным цитокином, выступает как фактор подавления активности макрофагов, угнетает секрецию провоспалительных цитокинов, уменьшает экспрессию молекул адгезии и снижает цитотоксичность [\lallat Ъ., 1999; РМегеку О.Ь., 1999]. Противовоспалительные эффекты ИЛ-10 могут быть обусловлены подавлением транскрипции провоспапительного ядерного фактора кВ, что приводит к угнетению синтеза цитокинов, уменьшению деградации матриксных металлопротеиназ, снижению экспрессии тканевого фактора [Кухарчук В.В, 2007; Бгоскэгау Р., 2006].

Нами установлено, что уровень ИЛ-4 у больных стенокардией 1-1УФК (общая группа) находился в пределах контрольных величин (табл. 2).

Таблица 2. Содержание противовоспалительных цитокинов при

стабильной стенокардии (М+ш)

----„ЦТоказатсл и

--- ИЛ-4 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл)

Группы

Контроль (п=22) 122,6± 11,90 15,3 + 0,88

Стабильная стенокардия 128,2 ±10,73 16,0± 1,32

(п=76)

1-НФК (п=27) 163.3 ± 12,81а 20,1 ± 2,04"

ШФК (п=24) 131,6 ± 13,22 15,6± 0,91*

[УФК (п=25) 105,7+9,56" 12,111,02"°

Примечание: а - различия с контролем; в - СС 1-Й ФК; с - СС III ФК при р<0,05.

Не обнаружено существенных различий с данными здоровых лиц и у больных стенокардией ШФК. В то же время при стенокардии 1-НФК содержание ИЛ-4 было увеличено на 33,2% по сравнению с контролем

(р<0,01). Интересно отметить, что при стенокардии 1УФК имелась тенденция к снижению концентрации ИЛ-4 по сравнению с контрольной группой. Более того, уровень ИЛ-4 у больных стенокардией 1УФК был значительно меньше (на 35,3%), чем при стенокардии 1-НФК.

Подобные закономерности прослежены и при оценке показателей ИЛ-10 при стенокардии различных ФК. Так, содержание ИЛ-10 в общей группе больных стенокардией не отличалось от контроля. При стенокардии 1-ИФК уровень ИЛ-10 был увеличен по сравнению с контролем (31,4%; р<0,01), а у больных стенокардией ШФК его значения были сопоставимы с данными злоровых лиц. Тем не менее, уровень ИЛ-10 был на 22,2% меньше, чем у больных стенокардией II ФК (р<0,05). Наиболее низкие величины ИЛ-10 обнаружены при стенокардии 1УФК, его параметры были не только меньше контроля (27%; р<0,05), но и ниже, чем его значения при стенокардии I-1I (39,8%; р<0,01) и ШФК (22,4%; р<0,05).

Итак, по мере нарастания ФК стабильной стенокардии уровни С-РБ и провоспалитеьных цитокинов ИЛ-Iß, ИЛ-6 и ФНО-а увеличивались, а параметры противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 снижались. Наиболее значимые изменения цитокинового статуса достигнуты при стенокардии 1УФК.

Таким образом, тяжелое течение стабильной стенокардии ассоциируется с подъемом уровня С-РБ и повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов при дефиците ИЛ-4 и ИЛ-10, что свидетельствует о наличии уже на этапе стабильной стенокардии персистирующего воспаления, при котором увеличивается риск развития тромботических осложнений и острого коронарного синдрома.

Иммуновосналигельные реакции при нестабильной стенокардии

В ряде исследований установлено повышение концентрации С-РБ у больных НС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией [Liuzzo G., 2001]. В нашей работе также выявлено значимое возрастание уровня С-РБ у больных НС (общая группа) в 3.5 и 1,8 раза по сравнению с контролем и данными стабильной стенокардии (табл. 3).

Подъем уровня С-РБ, превышающий показатели контроля (в 2,9 и 4 раза) и данные больных стабильной стенокардией (в 1,8 и 2,2 раза), зарегистрирован у больных НС как I, так и II-III классов (р<0,01). При сравнительной оценке показателей С-РБ у больных НС различных классов определены наиболее высокие его значения при HC II-LII классов, превышающие на 43,7% величины пациентов HC I класса.

Данные литературы и результаты собственных исследований указывают на несомненную связь между повышением С-РБ и

гтрогрессированием ИБС, тем более, что С-РБ обнаружен в атеросклеротической бляшке в аорте [Reynolds J., 1997], интиме коронарных артерий в зонах атеросклеротического поражения [Zorzewski J., 1998] и сердечной мышце при остром коронарном синдроме [Ridker P.M., 2001]. Известен провоспалительный эффект С-РБ, связанный с индукцией молекул адгезии на эндотелии [Pasceri D., 1999]. Полагают, что С-РБ может участвовать в образовании «пенистых» клеток за счет усиления захвата ЛПН макрофагами [Насонов Е.Л., 2002].

Таблица 3. Показатели С-РБ и провоспалительиых цитокииов при нестабильной стенокардии (М+т)_

ДТоказатели ФНО-а

С-РБ (мг/л) ИЛ-lß (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл) (пг/мл)

Группы

Контроль (п=22) 2,2 ±0,36 35,6± 4,14 42,5 ±3,92 21,2± 2,89

Стабильная 4,2 ± 0,52а 48,9±4,26а 58,8 + 4,02" 33,7± 3,88а

стенокардия (п=76)

Нестабильная 7,8±0,01ав 65,4 ±7,05 ** 90,3 ±8,95" 68,2 ± 6,15"

стенокардия (п=65)

1 класс (п=30) 6,4 ± 0,72а" 52,5 + 3,82а 72,4 ± 6,36а 52,3 ±5,07"

П-НГкласс (п=35) 9,2±0,84MC 78,3 ± 8,14а"с 108,2 ± 10,23"* 84,2 ± 8,33aec

Примечание: а -различия с контролем; в -СС; с - между HC I и HC II-III ФК при р<0,05.

Патогенетическое действие С-РБ, по-видимому, реализуется в сочетании с другими медиаторами воспаления, особенно с ИЛ-6, который является основным индуктором синтеза С-РБ. Выявлено, что концентрация ИЛ-6 у больных НС (общая группа) была в 2 раза выше контрольных величин (р<0,01), а также в 1,5 раза больше параметров стабильной стенокардии (р<0,01). Показатели ИЛ-6 у больных НС, как I, так и II-III классов в 1,7 и 2,5 раза превышали контроль, а также значимо отличались от данных стабильной стенокардии (р<0,01). Гиперэкспрессия ИЛ-6 установлена при наиболее тяжелом течении HC (II-III класс), его значения в 1,5 раза превышали величины прогрессирующей стенокардии (р<0,01).

Полученные результаты согласуются с данными литературы, в которых показано, что осложненное течение НС ассоциируется со значимым повышением уровней ИЛ-6, С-РБ и тропонина Т, причем содержание ИЛ-6 нарастает быстрее, чем показатели тропонина Т и С-РБ [Heeschen С., 2002]. При корреляционном анализе, проведенном у больных НС, установлены взаимосвязи между уровнями ИЛ-6 и С-РБ (г=0,56; р<0,01).

ИЛ-lß и ФНО-а - провоспалительные цитокины с частично перекрещивающейся аддитивной активностью, которые в высоких концентрациях обладают многочисленными системными и локальными эффектами.

Нами установлено значимое увеличение содержания ИЛ-lß, как в общей группе больных НС, так и у пациентов HC I и II-III классов по сравнению с контролем. При тяжелом течении HC (II-III класс) уровень ИЛ-lß значимо превышал параметры больных стабильной и прогрессирующей стенокардией.

При корреляционном анализе обнаружены зависимости между уровнями ИЛ-lß и С-РБ (г=0,38; р<0,05), имелись взаимосвязи между показателями ИЛ-lß и ИЛ-6 (г=0,44; р<0,05).

Уровень ФНО-а у больных НС (общая группа) был повышен по сравнению с данными здоровых и пациентов стабильной стенокардией (в 3,2 и 2 раза; р<0,001). При НС 1 и II-III классов показатели ФНО-а были также значимо увеличены при сопоставлении с контролем (в 2,5 и 4 раза; р<0,001) и параметрами стабильной стенокардии (в 1,5 и 2,5 раза; р<0,001). Максимальные величины ФНО-а, существенно отличавшиеся от данных контроля, стабильной и прогрессирующей стенокардии, выявлены при HC II-III классов.

При корреляционном анализе определены взаимосвязи между параметрами ФНО-а и ИЛ-lß (г=0,42; р<0,05), выявлены зависимости между показателями ФНО-а и ИЛ-6 (г=0,39; р<0,05), С-РБ (г=0,38; р<0,05).

Нами показано и существование зависимостей между величинами цитокинов и клинико-функционапьными параметрами, отражающими выраженность ишемии миокарда и дисфункции ЛЖ у больных ИБС. При корреляционном анализе, проведенном у больных НС, установлены взаимосвязи между уровнем ФНО-а и частотой эпизодов безболевой ишемии миокарда (г=0,47; р<0,01), а также глубиной снижения сегмента ST (г=-0,39; р<0,05). Тесные корреляционные взаимоотношения имелись между ФНО-а и показателями ИММ ЛЖ (г=0,68; р<0,01), а взаимосвязь между активностью ФНО-а и ФВ ЛЖ была умеренной (г=0,42; р<0,05).

Полученные данные, свидетельствующие о повышенной продукции провоспалительных цитокинов, ассоциирующейся с тяжестью течения ИБС, подчеркивают важную роль гиперэкспрессии ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6 и С-РБ в формировании клинического течения и прогрессировании ИБС.

Результаты исследования согласуются с данными экспериментальных работ, указывающими на повышенную экспрессию медиаторов воспаления не только в плазме крови, но и в миокарде при нарушении его функции [Torre-Amione G, 1996]. Установлена способность провоспалительных

цитокинов, в частности ФНО-а, индуцировать ре моделирование миокарда с прогрессирующим снижением его сократимости [Bozcurt В., 1998].

При оценке показателей противовоспалительных цитокинов при НС установлено, что уровни ИЛ-4 как в общей группе больных, так и и у пациентов HC I и И-Ш классов были значимо снижены по сравнению с контролем и данными стабильной стенокардии (табл.4). Минимальные значения ИЛ-4 зарегистрированы у больных HC II-III классов, поскольку их параметры существенно отличались от величин стабильной и прогрессирующей стенокардии (51,3%; 35,3% р<0,01). У больных НС также отмечено падение активности ИЛ-10, которое было сопряжено с тяжестью течения ИБС и было наиболее низким при HC II-IH классов.

Таким образом, дестабилизация течения ИБС и развитие НС характеризуется гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов и повышенным синтезом уровня С-РБ, которые развиваются на фоне угнетения активности противоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10.

Выраженность иммуновоспалительных реакций коррелирует с тяжестью течения ИБС и наиболее существенна при НС И-Ш классов.

Таблица 4. Показатели противовоспалительных цитокинов при

нестабильной стенокардии (М+ш)

""""-"----^Показатели

ИЛ-4 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл)

Группы

Контроль (п=22) 122,6 ± 11,90 15,3 ±0,88

Стабильная стенокардия 128,2 ±10,73 16,0± 1,32

(п=76)

Нестабильная 78,9 ± 8,86ав 9,2 + 0,87"

стенокардия (п=65)

I класс (п=30) 96,5 ±9,17" 11,3 ±0,95"

И-Ш класс (п=35) 62,4 ± 7,05а1С 7,2 ± 0,64ав<:

Примечание: а - различия с контролем; в — СС; с — между HC I и Ii-III классов при р<0,05.

Согласно теории НапББОп в., [2001] существует определенный баланс между про- и противовоспалительными цитокинами, который определяет степень активности атеросклеротической бляшки и может существенно влиять на течение ИБС.

При стабильной стенокардии имеет место некоторая компенсация регуляторных механизмов, поддерживающих равновесие между про- и противовоспалительными цитокинами, поскольку компенсаторное повышение уровней ИЛ-4 Ш1-10 оказывает протективное действие и

способно регулировать активность атеросклеротической бляшки, предотвращая индукцию экспрессии провоспапительных цитокинов и, следовательно, замедляя прогрессирование ИБС.

В то же время дисбаланс в системе регуляторной цитокиновой сети отчетливо прослеживается при НС.

Неспецифические факторы системы иммунорегуляции, относящиеся к семейству цитокинов, при падении уровней ИЛ-4 и ИЛ-10 могут приводить к активации потенциально аутореактивных Т-лимфоцитов, индуцирующих избыточную выработку провоспапительных цитокинов, которые выполняют деструктивные функции по отношению к миокарду как органу-мишени и источнику аутоантигенной детерминации [Палеев Ф.Н., 2004].

Прогностическая значимость маркеров воспаления при нестабильной стенокардии. НС остается актуальной проблемой клинической кардиологии из-за высокого риска развития ИМ и смерти. Согласно современным рекомендациям для определения степени риска смерти и развития ИМ у больных острым коронарным синдромом используются данные анамнеза, клинико-электрокардиографические признаки, а также проводится биохимическая диагностика: определение маркеров некроза кардиомиоцитов.

В связи с этим представлялось целесообразным оценить прогностическую значимость изменений С-РБ и цитокинов у больных НС при длительном проспективном наблюдении в течение 12 месяцев.

Нами установлено, что у 71,4% больных НС имелось неосложненное течение заболевания, а неблагоприятный исход зарегистрирован у 28,6% пациентов. У 2 пациентов установлена коронарная смерть, у 4 развился крупноочаговый нефатальный ИМ, у 5 проведена операция по реваскуляризации миокарда. После выписки из стационара у 5 больных вновь усилились приступы стенокардии, послужившие поводом для повторной госпитализации.

При неосложненном течении НС показатели С-РБ были сопоставимы с данными стабильной стенокардии.

Результаты длительного наблюдения показали, что максимальный подъем уровня С-РБ зарегистрирован у больных НС с тяжелым течением заболевания и неблагоприятным исходом.

При оценке показателей ИЛ-6 у больных НС установлено наиболее его высокое содержание при осложненном течении заболеванияю. Уровень ИЛ-6 почти в 2 раза превышал данные пациентов со стабильной стенокардией и больных НС с благоприятным исходом.

Мг/л а»

11,3

■ стабильная стенокардия

О НС-благоприятный исход

И НС-

неб лагоприятнын

Пг1нл

100 8060 40 20 О

ФНО-а

а-различия с СС; в- благоприятным и неблагоприятным исходом (р<0,05).

Рис. 1. Прогностическая значимость показателей С-РБ и провоспалительных цитокинов у больных НС при длительном проспективном наблюдении

В то же время, при легком течении НС не имелось значимых различий концентрации ИЛ-6 с показателями стабильной стенокардии, но тем не менее его уровень существенно превышал параметры здоровых добровольцев.

Полученные результаты согласуются с данными работы В1а8исс1 Ь.М (1999), в которой показано, что уровни С-РБ и ИЛ-6 у больных, поступивших в блок интенсивной терапии по поводу НС, оказались выше у лиц с осложненным течением заболевания.

Концентрация ИЛ-1 р у больных НС, как в группе пациентов с благоприятным, так и неблагоприятным исходом, была значимо выше, чем в контроле. Максимальные параметры ИЛ-1)3 установлены у больных НС с тяжелым теченим заболевания и неблагоприятным исходом, их значения были в 1,8 раза выше данных пациентов НС с неосложненным течением и значимо превышали показатели стабильной стенокардии и здоровых лиц (р<0,01).

При измерении уровня ФНО-а установлено, что его содержание было существенно выше контрольных значений как при легком течении НС, так и при неблагоприятном исходе заболевания. Однако значимые различия ФНО-

а с данными стабильной стенокардии достигнуты только при осложненном течении НС (в 2,9 раза; (р<0,001).

При сравнительной оценке показателей ФНО-а между группами больных НС с благоприятным и неблагоприятным исходом зарегистрировано более, чем двухкратное превышение его значений у пациентов НС, у которых имелся высокий риск развития ИМ и летального исхода.

Таким образом, развитие НС и его неблагоприятный исход ассоциируются с гиперэкспрессией провоспалительного цитокина ФНО-а, продукция которого возрастает одновременно с повышением уровня С-РБ, ИЛ-6, ИЛ-1Р при тяжелом, осложненном течении заболевания.

Следовательно, показатели провоспалительных цитокинов и С-РБ могут служить маркерами наличия тяжелого воспаления и нестабильной атеросклеротической бляшки, определяют выраженность прогрессирования и исхода ИБС, являясь независимыми предикторами смертности у больных НС.

Кроме изучения роли экспрессии провоспалительных цитокинов в прогрессировании ИБС представлялось важным оценить прогностическую значимость противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-6 у больных НС с осложненным и неосложненным течением НС (рис.2).

При неблагоприятном исходе НС установлены наиболее низкие показатели ИЛ-4, его значения более, чем в 2 раза были меньше величин здоровых и больных стабильной стенокардией. Между тем, у пациентов с неосложненным течением НС параметры ИЛ-4 были достаточно высокими и приближались к данным контроля и данными стабильной стенокардии (Р>0,05).

Благоприятный исход заболевания у этих больных, по-видимому, обусловлен хорошими адаптационными возможностями организма за счет сохранности активности противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и его протективного влияния на миокард.

При сравнительной оценке параметров ИЛ-4 у больных НС в зависимости от исхода заболевания установлено, что уровень ИЛ-4 был существенно снижен в 1,9 раза по сравнению с легким течением НС у больных, у которых исходом заболевания явились смерть, ИМ, реактивация стенокардии и операции по реваскуляризации миокарда.

Рис. 2. Прогностическая значимость противовоспалительных цитокинов у больных НС при длительном проспективном наблюдении

Между тем у пациентов НС с легким течением заболевания и благоприятным исходом параметры Ш1-)0 были достаточно высокими и сопоставимы с показателями контроля и стабильной стенокардии.

Следовательно, изменения активности противовоспалительных цитокинов ассоциируются с тяжестью течения НС и, в определенной мере, отражают исход заболевания: благоприятный - при повышенном или нормальном уровне ИЛ-4 и ИЛ-6, неблагоприятный исход - при их низких значениях.

При благоприятном исходе НС, также как и при стабильной стенокардии, отмечается высокий уровень или сохраненная активность противовоспалительных цитокинов при умеренном повышении активности провоспалительных цитокинов и С-РБ.

Имеющееся равновесие, достигнутое при стабильном и неосложненном течении ИБС, по-видимому, является следствием одного из физиологических механизмов регуляции баланса между про- и противовоспалительными цитокинами и отражает возможность подавления процессов воспаления в атероматозной бляшке за счет блокады секреции ИЛ-6, ИЛ-1Р, ФНО-а при повышенной продукции ИЛ-4 и ИЛ-10.

При тяжелом течении НС и неблагоприятном исходе заболевания механизмы регуляции в цитокиновой сети оказываются нарушенными и поэтому не срабатывают.

Именно поэтому у больных НС, у которых течение заболевания осложняется смертью или ИМ, реактивацией стенокардии, отмечается чрезвычайно высокий уровень «агрессивных» провоспалительных цитокинов при минимальных значениях защитных противовоспалиетльных цитокинов

ИЛ-4 и ИЛ-8, низкая активность которых не может противостоять избыточной продукции активных цитокинов.

Следовательно, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов и С-РБ на фоне ингибирования активности противовоспалительных цитокинов сопряжена с тяжестью течения ИБС и коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, что указывает на важную роль дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами в развитии ИБС и формировании острого коронарного синдрома с неблагоприятным исходом.

Результаты исследования позволяют рекомендовать определение параметров про- и противовоспалительных цитокинов, С-РБ в качестве маркеров дестабилизации течения ИБС и предикторов развития сердечнососудистых событий и неблагоприятного исхода.

ВЫВОДЫ

1. Развитие ИБС характеризуется активацией иммуновоспалительных реакций с повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов и С-РБ, выраженность которой сопряжена с тяжестью течения стенокардии.

2. На ранних стадиях ИБС - стабильной стенокардии I-II функционального класса зарегистрирован подъем активности противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 при нормальных показателях провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-lß, ФНО-а и С-РБ.

3. По мере возрастания тяжести стабильной стенокардии показатели провоспалительных цитокинов и С-РБ увеличиваются, а параметры ИЛ-4 и ИЛ-10 снижаются.

Наиболее существенные иммунологические сдвиги, характеризующиеся повышением уровней ИЛ-6, ШТ-lß, ФНО-а и С-РБ при дефиците противовоспалительных цитокинов, установлены при стабильной стенокардии IV функционального класса.

4. Дестабилизация течения ИБС и развитие нестабильной стенокардии характеризуется падением активности ИЛ-4, ИЛ-10 на фоне гиперэкспрессии ИЛ-6, ИЛ-lß, ФНО-а и повышенной продукции С-РБ, изменения которых ассоциируются с тяжестью течения заболевания.

Минимальные значения противовоспалительных цитокинов и максимальные показатели С-РБ и провоспалительных цитокинов зарегистрированы у пациентов нестабильной стенокардией II-III классов тяжести.

5. Установлены взаимосвязи между показателями провоспалительных цитокинов и клинико-функциональными параметрами, указывающие на роль

активации иммуновоспалительных реакций в формировании клинического течения и прогрессировании ИБС.

6. Осложненное течение нестабильной стенокардии и неблагоприятный исход заболевания ассоциируются с гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов и С-РБ, сопряжены с низкой активностью

противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели про- и противовоспалительных цитокинов и С-РБ могут быть использованы в качестве дополнительных информативных диагностических и прогностических тестов, маркеров дестабилизации течения ИБС.

2. Для стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных нестабильной стенокардией рекомендуется определение показателей С-РБ, про- и противовоспалительных цитокинов. Высокие показатели провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-1(3, ФНО-а, С-РБ при низкой активности ИЛ-4 и ИЛ-10 указывают на осложненное течение заболевания и предсказывают неблагоприятный исход.

3. Для ранней диагностики активации иммуновоспалительных реакций целесообразно исследование параметров С-РБ, про- и противовоспалительных цитокинов.

Информативным и доступным методом выявления активации иммуновоспалительных реакций у больных ИБС является определение уровня маркера воспаления - С-РБ.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Иммуновоспалительные реакции при остром коронарном синдроме. /Оганов Р.Г., Закирова Н.Э., Салахова Г.М., Закнрова А.Н. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. - № 5. - С. 1519.

2. Дисфункция эндотелия при ишемической болезни сердца. / Закирова Н.Э., Оганов Р.Г., Плотникова М.Р., Салахова Г.М. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 4. - С. 23-27.

3. Про- и противовоспалительные цитокины и функция эндотелия при стабильной стенокардии. / Салахова Г.М., Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Плотникова М.Р.). // Материалы 10-го форума «Кардиология-2008». Москва.- 2008-С.35.

4. Маркеры воспаления и . эндотелиальная дисфункция при стабильной стенокардии. / Салахова Г.М., Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Плотникова М.Р. // Материалы III съезда кардиологов Уральского Федерального округа. - Тюмень. 2008 - С. 34.

5. Функциональное состояние эндотелия и экспрессия цитокинов при остром коронарном синдроме. / Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Плотникова М.Р., Салахова Г.М., // Материалы III съезда кардиологов Уральского Федерального округа. - Тюмень. 2008 - С. 35.

6. Функциональное состояние эндотелия и цитокины при остром коронарном синдроме. / Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Плотникова М.Р., Салахова Г.М., // Материалы II съезда кардиологов Приволжского Федерального округа. - Саратов, 2008. - С.38.

7. Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST: Краткое руководство для врачей и студентов медицинских вузов / Закирова А.Н., Закирова Н.Э., Салахова Г.М. // Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009.-164 с.

Список сокращений

БИМ - безболевая ишемия миокарда ВЭМ - велоэргометрия

иАПФ - ингибиторы агиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИЛ- интерлейкин

ЛЖ - левый желудочек

J111H - липопротеиды низкой плотности

ММ - масса миокарда

НС - нестабильная стенокардия

СС - стабильная стенокардия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональнальный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

САЛАХОВА ГУЗЕЛЬ МАХМУТОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.06.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 282. Гарнитура «Тйпе5Ке\уН.отап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 усл. п. л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123