Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия в комплексном лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОП ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 им

На правах рукописи

2 0

ХАРЬКОВ Евгений Иванович

ВНУТРИВЕННАЯ ГЕЛИЙ-НЕОНОВАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА (клннико-экспериментальное исследование) 14.00.06 — кардиология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии и Новосибирском медицинском институте.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В. А. ОПАЛЕВА-СТЕГАНЦЕВА, доктор медицинских наук, профессор

A. Д. КУИМОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 3. Г. БОНДАРЕВА,. доктор медицинских наук, профессор

B. Е. ЛЫЧЕВ,

доктор медицинских наук Н. Н. АВЕРКО.

Ведущее учреждение: Тюменский НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН.

Защита состоится «............» .................................... 1996 г. в

часов па заседании диссертационного сопета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан «............» .......................................... 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. А. Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность_ЛЕЦблемы_. Ишеническая болезнь сердца (ИБС) должает оставаться проблемой номер один 20-го столетия, принося ладный материальный и моральный ущерб, занимая в структуре щеваемости, инвалиднзацин и летальности ведущее место.

Наиболее грозными проявлениями ИБС являются острый ин-ст миокарда, поражающий людей все более молодого трудоспо-гого возраста по распространенности и летальности не имеющий в :ии тенденции к снижению (Беленков Ю.Н., 1985; Мазур H.A., 1986; >вЕ.И., 1995; Куимов А.Д., Якобсон Г.С., 1992; Опалева-Стеганце-1.А. с соавт., 1986; Чазова JI.B., Калинина A.M., 1985; Тепляков , Гарганеева A.A., 1994) и нестабильная стенокардия -состояние •средственно предшествующее его возникновению, при котором : развития инфаркта миокарда либо внезапной смерти достаточно ж (Алмазов В.А.С соавт., 1984; Костюк Ф.Ф., 1995; Затейщиков , Сидоренко Б.А., 1995; Yagimima, 1983; Alpert D„ 1994). Достигнутые успехи в снижении летальности от инфаркта мио-ia, относящиеся в основной к консервативным нетсдаы лечения и ршенсггвованию оказания специализированной кардиологической эщи в условиях стационара, к настоящему врекени себя прахтиче-исчерпалн (Карпов P.C., 1993; Чазов Е.И., 1995). Широкое же при-:нне хирургического лечения ИБС по нногии медицинским и эко-1ческнм ограничениям остается малодоступный, особенно в отда-ых регионах страны.

Одним нз реальных путей снижения заболеваемости и летальнос-г острого инфаркта миокарда является ранее выявление и лечение называемого "предынфарктного состояния", когда развитие нн-:та миокарда еще можно предотвратить, либо сделать его течение е благоприятным (Алмазов В.А.с соавт., 1984; Грацианский H.A.с г., 1979; Костюк Ф.Ф., 1995; Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., ; Falk Е., 1985 и др.). К таким состояниям в первую очередь отно-ч нестабильная стенокардия, объединяющая этим термином очень ообразные клинические варианты стенокардии от впервые в жизни икшего приступа до тяжелой прогрессирующей стенокардии, но эщие один общий признак - высокий риск развития в ближайшее я острого инфаркта миокарда или внезапной смерти, хотя степень а среди больных далеко не равнозначна и зависит от многих фак-в (Зимин Ю.В., Эсенбаева З.М., 198!; Иоселиани Д.Г.с соавт., К.Н.Gunter, 1985 н др.). До настоящего времени не выработаны жные критерии прогнозирования течения и исходов, а также таки методы лечения при нестабильной стенокардии в каждом конном случае, у каждого конкретного больного. По мнению подавляющего большинства авторов (Алмазов В.А.с г., 1984; Опалева-Стеганцева В.А.с соавт., 1986; BourdariasY.P., Gregor М., 1983), больные с нестабильной стенокардией нужда -в экстренной госпитализации в палаты интенсивной терапии. Од-отсутствие четких подходов к диагностике и тактике ведения

больных приводит к тому, что только немногим более 20% обр; шнхся за медицинской помощью госпитализируются в этот пери экстренном порядке, и лишь 10% больных лелучают на догоспи-: ном этапе адекватную помощь. К тому же группа больных с н бильной стенокардией достаточно многочисленна н имеющийся хс ный фонд лечебных учреждений не позволяет обеспечить всем эти! циентам госпитализацию по показанию - "нестабильная стенокарг Поэтому поиск новых тактических подходов и методов лечения правленных на стабилизацию состояния продолжается.

В последние годы для лечения различных клинических вариа ИБС широко применяется внутривенная гелнй-неоновая лазерная i пия, в том числе и при стенокардии, улучшая клиническое теченн болезания и его исходы (Васильев А.П.с соавт., 1995; Корочкии И соавт., 1990; Лещннский JI.A.c соавт., 1995). Однако, применение : ротерапии у больных с нестабильной стенокардией в аыбулато| условиях, в литературе не нашло достаточного отражения.

Наиболее полно изучены возможности лазеротерапии при осп инфаркте миокарда (Агов B.C.с соавт., 1982; Арефьев И.М., 1991; лявская Н.В., 1994; Кппшидзе H.H.с соавт., 1990; Корочкин И.М.с авт., 1989; Куимов А.Д. с соавт., 1989, 1995). Получены достовер положительные результаты, свидетельствую иди с о более благопр ном течении заболевания, снижении частоты осложнений острого риода, летальных исходов и улучшении отдаленных результатов, следует отметить, что все проведенные исследования выполнялиа сравнительно небольшом материале, с различными методическ подходами, что обусловило разноречивость полученных даш Практически нет работ сопоставляющих результаты лечения, в числе отдаленные, с использованием лазеротерапии и при прнменс патогенетической тронболитяческой терапии.

До сегодняшнего дня отсутствуют четкие знания о мехаш действия низкознергетнчесхого лазерного излучения. Известны л некоторые эффекты действия лазера: повышение энергизации ыито: дрий, усиление образования АТФ, активизация окнслитедьио-вос новительных ферментов, ускорение метаболического оборота ли! ных и фосфолипидных фракций биоцембран, удлинение времени с; тываемосги, рекальцнфнкации, возрастание толерантности плазм: гепарину, снижение концентрации фибриногена в плазме крови, yci ние фибринояитической активности, улучшение микроциркуляци реологических свойств крови, модулирующее действие на гумор; ный и клеточный иммунитет и др. (Александров М.Т., 1992; Ганг Н.Ф., 1981, 1988; Козлов В.И. с соавт., 1992, 1993; Корочкин И.М.с авт., 1991; Яшин Ю.В.. 1984; Steg P.Y.et al, 1988; Gourgouliatos L 1990; Isher J.M.. 1989; Karlsson J.O.C. ei al, 1984). Все это ведет к oi ниченню зоны ишемического повреждения миокарда, а значит в ка> то мере определяет особенности йиннического течения и прогноз болевания.

В клинике однозначно признано, что наличие резидуаяьной и мин миокарда в подострои периоде инфаркта миокарда, выявлен

средством проведения нагрузочных стресс-тестов, свидетельствуег о :остоятельностн коронарного кровообращения и ухудшает й и отдаленный прогнозы (Аролоз Д.М.с соавт., 1995, Безрук А.П., 14; Denniss F.R. et al., Í98S; Goidschlager N., Sox H.C., Í9884 Sarni et al, 1979; Starting M.R.et a!, Í981). Однако, нет работ, отражающих ¡можности лазеротерапии в. лечении рсзидуальной ишемии миокарда [ерез это влияние на ближайший и отдаленный прогнозы заболеча-1.

Пративоншемическое действие лазерного излучения показано в 1тах на животных (Козлов В.И.с соавт., 1993; Мешалкян Е.Н., Сер-вскнй B.C., 1982; Сергиевскийи B.C. с соавт., 1987), хотя экс-нери-тальиого обоснования метода явно недостаточно. Наиболее часто, дметом внимания исследователей служил уже ншемическн повреж-ный миокард, Действие же лазерного облучения на противоишемк-<ую защиту миокарда а зависимости от состояния самого миокарда ■ашло достаточного отражения. Попыткой ответить на эти вопросы и послужило наше исследова-

Цель исследования. Улучшить ближайшие, отдаленные исходы и "Ноз при нестабильной стенокардии я инфаркте миокарда путем очения лазеротерапии в амбулаторных и стационарных условиях лечении нестабильной стенокардии и в остром и в подостром пе-tax инфаркта миокарда с клиническии и экспериментальный обос-ннем метода. Задачи исследования.

1. Изучить и сопоставить особенности клинического течения, сайшие и отдаленные исходы при различных клинических вариан-1естабильной стенокардии в зависимости от лечебной тактики (ме-ментозное лечение в стационаре, медикаментозное лечение в ан-горных условиях и лечение в амбулаторных условиях с использо-гм лазеротерапии).

2. Оценить у больных с нестабильной стенокардией'состояние »альнон гемодинамики и характер ее реакции на гемодинамичес-1йтроглицериновую пробу с определением прогностического зна-I показателей и возможность воздействия на них лазеротерапии еблагоприятном прогнозе заболевания.

3. Изучить в эксперименте на животных действие гелий-неоново-$ерного излучения на ишимизированный миокард.

4. Изучить влияние внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии, димой в остром периоде инфаркта миокарда, клиническое тече-лижайшие и отдаленные исходы болезни.

). Определить частоту и выраженность резидуальной ишемии рда в подостром периоде инфаркта миокарда (14-16 сутки) и оце-ффективность воздействия на нее внутривенной лазеротерапии. Гаучная новизна работы. Определены возможности гелий-неоно-азеротерапии при'лечении больных с нестабильной стенокардией 'латорных условиях. Показано, что использование ВЛТ позволя-чшить исходы и прогноз при прогрессирующей стенокардии сре-

)

Д(. ..егоспитализированных больных, снизить частоту развития осло: нений, периодов дестабилизация и перехода стенокардии в более тяж лын функциональный класс.

Впервые для оценки состояния центральной гемодинамики н э фективности лазеротерапии использовалась нитроглицериновая гем динамическая проба и определено ее прогностическое значение (заяв: на изобретение "Способ прогнозирования исходов нестабильной ст нокардии" № 95103191/14(005957), приоритет от 6.03.95). Показано, ч у больных со сниженным СИ течение нестабильной стенокардии м жет характеризоваться неадекватной реакцией со стороны сбрдечи сосудистой системы на прием нитроглицерина, что указывает на сн женке ее адаптационных возможностей, являясь прогностически I благоприятной, повышая риск развития ОИМ в ближайшие 4 недели 4,5 раза. Лазеротерапия у больных с неблагоприятным прогнозом о* зывает положительный эффект на показатели. ЦГД, снижая часто неадекватной реакции, тем саиьш улучшая прогноз заболевания.

Впервые на данной модели в эксперименте на животных показа избирательное действие гелий-неонового лазерного излучения на ни ми чески поврежденный миокард (заявка на изобретение "Способ лх тнвоишеиической защиты миокарда гелий-неоновый лазерным излу ние" № 95114145/14(024280), приоритет от 9.08.95).

Показано, что лазеротерапия в остром периоде инфаркта миок: да способна снижать частоту и выраженность РИМ, определяемук подостром периоде заболевания.

Впервые показана эффективность лазеротерапии при РИМ в I до струю стадию инфаркта миокарда, причем степень эффективно« выше при тяжелых проявлениях коронарной недостаточности. Возд| сгвие методом лазеротерапии на РИМ улучшает результаты гоа тальной реабилитации больных и исходы инфаркта миокарда (зая! на изобретение "Способ лечения резидуальной ишемии и но кар; № 95114149/14 (024284), приоритет от 9.08.95).

Диссертация выполнена б соответствии с основными плана научно-исследовательских работ Красноярской государсувенной : дицинской академии в рамках республиканской программы "3, ровье человека в Сибири" 6.1.1.2.10 (К государственной регистра1 019200112790.

Научно-практическая значимость работы. Использование гел неоновой лазеротерапии у больных с прогрессирующей стенокар; при амбулаторном лечении позволяет снизить частоту развития ост нений и добиться более стойкой стабилизации состояния.

Разработанный способ прогнозирования исходов нестабилы стенокардии позволяет оценить прогноз заболевания, контролиров эффективность проводимого лечения в каждом конкретном случа( каждого конкретного больного. Присоединения ВЛТ к комплекс) медикаментозной терапии у больных с неблагоприятным прогно: улучшает неходы нестабильной стенокардии.

Использование ВЛТ в острую и подострую стадию инфаркта м карда способствует снижению тяжести течения заболевания, умень

1ию частоты и выраженности РИМ, улучшению результатов физи-«еской реабилитации больных на стационарном этапе, снижению сро-:ов госпитального лечения и временной нетрудоспособности, оптиыи-ации ближайших и отдаленных исходов болезни.

Отсутствие осложнений и противопоказаний, простота, доступ-юсть и безопасность метода ВЛТ позволяют рекомендовать его для цнрокого применения как в стационаре, так и в амбулаторных услови-IX при различных клинических вариантах ИБС,

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии в амбулаторных условиях улучшает исходы нестабильной стенокардии, нижая частоту развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

2. Показатели ЦГД и их изменение под действие« нитроглицери-а при нестабильной стенокардии имеют определенное прогностиче-кое значение и могут использоваться для выделения групп больных с аибольшим риском развития ИМ. Лазеротерапия оказывает полжи-ельный эффект на показатели ЦГД и характер ответной реакции на итроглицерин, улучшая прогноз заболевания.

3. Использование гелий-неоновой лазеротерапии в остром перио-е инфаркта миокарда способствует снижению частоты и выражен-ости РИМ, улучшению ближайших и отдаленных результатов лече-ия.

4. Внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия является одним из |)фективных методов воздействия на резидуальную ишемию миокарда подострую стадию ИМ, причем степень положительного влияния ла-фотерапии зависит от степени выраженности ишемических измене-ий.

5. Гелий-неоновое лазерное излучение обладает избирательным ействнем на ишемически поврежденный миокард.

Основные положения диссертации были доложены на:

1. Итоговых научных конференциях Красноярского медицинского нститута (Красноярск, 1984-1987);

2. Научной конференции молодых ученых Красноярского края Красноярск, 1984);

3. Краевой научно-практической конференции "Неотложные со-ояния" (Красноярск, 1986);

4. Краевом научном обществе терапевтов и кардиологов (Крас->ярск, 1985, 1992, 1994);

5. Проблемной комиссии по кардиологии Красноярского медин-итута (1991, 1993, 1995);

6. Совместном заседании лаборатории лазеротерапии Краснояр-:ого мединститута и Академической группы АМН СССР акад. В.Кованова (Красноярск, 1993);

7. Научной сессия общего собрания СО и отдела клинической ме-[цины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилакти-: и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск, 1993);

Выездном пленуме Межведомственного Научного Совет "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях (Челябинск, 1995);

9. Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании "Совреме! иое состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сос} днетыми заболеваниями в России" (Москва, 1995).

Диссертация апробированна на расширенном совместном засед; нин терапевтических кафедр Красноярской медицинской акадеыи кардиологического отдела НИИ медицинских проблей м Север СОРАМН 17 апреля ¡996 года и расширенном заседании кафедры ф; культетскон терапия лечебного факультета Новосибирского ыединен тута 25 апреля 1996 года.

Внедрение научных результатов исследования. Основные полож< ния работы внедрены в практику л используются в деятельности орп нов практического здравоохранения в г.Красноярске, в городах и ра£ онах края. Способ внутривенной лазеротерапии широко используете для лечения различных клинических вариантов ИБС в Красноярско городской больнице скорой медицинской помощи, в Красноярско Краевой Клинической больнице №1, МСЧ Красноярского Алюнини« вого завода, городской поликлинике №7 и до.

Всвязи с высокой эффективностью проводимых мероприятий практической значимостью работы, с целью улучшения оказания ка{ днологичесхой помощи населению издан приказ городского отдел здравоохранения о создании на базе Октябрьского и Железнодорожнс го районов Г.Красноярска (район ргботы РОИМ) экспериментальны районов по отработке модели кардиологической службы города.

Результаты работы легли в основу создания нового вида мед» цинскогс страхования "Антиинфаркт", направленного на профилакт1 ку осложнений ИБС, а также лечение с наибольшим эффектом, висх репного в деятельность медицинского страхового общества "Нзделща (Красноярск).

Результаты работы используются е учебно-методической работе Красноярской медицинской академии при подготовке врачей-интерно и практических врачей по методах; лазерной терапии. 1

Публикации, По материалам диссертации опубликовано 31 нау1 пая работа, зарегистрировано и внедрено 26 рационализаторских пред ложений, получено 3 приоритетных справки на предполагаемые изо( ретенкя.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 27 страницах иашикописн, содержит 37 таблиц и 29 рисунков. Состоит и введения, обзора литературы, 6 глав, включающих материалы н м< годы, результаты собственных исследований, обсуждение получении результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литератз ры. содержащего 353 отечественных и 219 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование в общей сложности охватило 983 патента (мужчины и женщины, в возрасте от 23 до 87 лет). Из них 560 гловек составили больные с нестабильной стенокардией, 314 пациен->в с острым инфарктом миокарда и 49 практически здоровых лиц.

Для реализации первой задачи работы за 431 пациентом (225 /жчии и 206 женщин, в возрасте от 28 до 69 лет) с нестабильной сте-жардией, давность которой к моменту включения в исследования не >евышала 4 недель, проведено одногодичное проспектявное наблю-ние. Все больные были распределены на 3 группы. В I группу вошли 3 пациента, госпитализированные в инфарктное отделение Краснояр-ой БСМП. Вторую группу - 176 человек составили, получавшие тра-ционное медикаментозное лечение в амбулаторных условиях к III уппу - 102 пациента, леченные акбулаторно с использованием ВЛТ. 'Гласно классификации Conti (1973), выделялись следующие клини-ские варианты нестабильной стенокардии: 1) впервые возникшая гнокардия, 2) прогрессирующая, 3) затянувшиеся типичные ангнноз-е приступы, длительностью более 20 мин, без признаков некроза окарда, не купирующиюся обычными средствами и расцененные как уступы острой коронарной недостаточности (ОКН).

Структура клинических вариантов нестабильной стенокардии по гппам представлена на рис. 1.

I ГРУППА (п=153)

II ГРУППА (п=176)

Р 0,05

■-29,4%

'16,3%

Р 0.05

II! ГРУППА (п=102)

17,6% 13,7%

68,"

Примечание: | | - прогрессирующая

I : ' | - приступы ОКН

1 - впервые воэттктая

Рис. I. Структура клинических вариантов нестабильной стено-ни по группам (в %).

Критерии диагностики нестабильней стенокардии во всех гру пах были равнозначными и строго соответствовали требованиям ВО Диагноз ставился на основании типичной клин^чесхой картины, хара терных изменений ЭКГ, регистрируемой ежедневно, а при необход мости чаще, в 12 стандартных отведениях н 3 усиленных по Небу.

В диагностически неясных случаях применялось прехардиальн картирование с 35 точек поверхности грудной х летки по методи Braunwald и Maroko (1975, ¡976). На госпитальном этапе исследован дополнялись лабораторной диагностикой, се¡щетепьсгаующей об с сутствин резорбционно-некротического синдрома.

Больным всех групп предписывала постельных резким, назна1 лись с учетом противопоказаний нитраты, бетаадреноблокаторы, am гонисты кальция, дезагреганты, седативные препараты в обычных г зировках. Лазеротерапию больным III группы назначали на 4-6 сут заболевания после расширения двигательного режима. Длительное стационарного лечения составила б среднем 17,5±3,1 дня. Амбулатс ное наблюдение в течение года осуществлялось в поликлинике участниками работы по специально разработанной схеке не рехее I j за в месяц. В случаях ухудшения состояния или развития ОИМ 6oj ные госпитализировались в инфарктное отделение БСМП.

За исходы нестабильной стенокардии считали стабилизацию < стояния (полнее прекращение приступов, переход стенокардии в не! ший функциональный класс, стабилизация б прежнем функционалы! классе, переход в больший функциональный класс), либо развит осложнений: острого инфаркта миокарда кли коронарной смерти.

У 87 мужчин (возраст от ЗЬ до 66 лет) с прогрессирующей creí кардией (тяжесть стенокардии до перл ода нестабильности соответсгп вала II-III ФК по Канадской классификации), проведено исследова1 показателей центральной гемодинамики (ЦГД) для прогнозирован ближайших и отдаленных исходов заболевания. С целью повышен информативности показателей ЦГД использогалась предложенная i ми нитроглицериновая гемодинамическая проба, позволяющая i явить характер ответной реакции ЦГД на препарат и тек саныи noi сить степень достоверности прогноза. Для оценки адекватности ре; ции ЦГД на нитроглицерин была сформирована контрольная группа которую вошли 49 практически здоровых мужчин - добровольцев т< же возраста с отрицательным опросником Роузе (1971), неизмеиеш ЭКГ, нормальными цифрами АД в момент обследования и в анамне Противопоказаниями для включения в исследование являлись серд ная недостаточность II - III ст. н артериальная гнпертензия с цифра АД выше 160/95 ам рт.ст.

Ударный объем сердца (У О) определялся методом тетраполяр! грудной реографии по методике \V. KLubicek (1966) в модифика1 Ю.Т.Пушкаря с содвт. f 1977, J980). Запись реограмиы проводилась 4-канальнои реографе Р-4-02, отеч'евгвенного производства. Регист рующим устройство»' служил 6-канальный электрокардиограф ЭК 01. После записи исходной реограммы всем исследуемым проводил фармакологическая проба с нитроглицерином (сублингвально 1 та

i-гроглицерина в дозе 0,5 мг). Через 2 мин после полного рассасыза-¡я препарата регистрация реограмм повторялась.

Среднее гемодинамическое давление (СрГД) определялось тахо-;цнлографическим методом на регистраторе Н116 Ленинградского Зъединения "Красногвардеец".

Расчет параметров ЦГД: сердечный индекс - СИ, в н/мнн /ч3, ирный индекс - УИ, в ил/и3, удельно-пернферическое сопротивление УПС, в дин.с.см^/м1, энергетических характеристик сердечной дея-льности: расход энергии на перемещение 1 литра крови - РЭ, в вт, эщность работы левого желудочка - W, в вт, проводился по сбще-шнятыи формулам (Виноградова Т.С., 1986).

Исследование показателей ЦГД у больных с нестабильной стено-фдией проводилось на 1, 7, ¡4 сутки поступления в стационар и перед шнекой, а затеи через 3-6-12 месяцев.

У 42 больных мужчин прогрессирующей стенокардией с неблаго-»иятньш прогнозом, выведенным по показателям ЦГД и результатам пгроглицериновой гемодинамическон пробы в лечении кспользоза-icb ВЛТ. Исходы заболевания прослежены также в течение 1 года.

Исследование влияния ВЛТ у больных с ОИМ проходило з 2 ana: на первом проведен сравнительный анализ результатов стацио-[рного лечения и отдаленных исходов при различных видах внеша-льства (лечение с использованием ВЛТ. в сстрок периоде ИМ, тера-1Я с использованием тромболитических препаратов я традиционная гдикаыентозная терапия);

на втором этапе проведена оценка эффективности ВЛТ в (дострой периоде ИМ при воздействии на РИМ (рис.2).

В исследование были включены 203 больных в возрасте от 39 до лет с острым крупноочаговым и трансыуральныы ИМ, находив-ихся на стационарном лечении в инфарктном отделении Краснояр-ой БСМП. В I группу вошли 123 больных, в лечении которых была именена в остром периоде ИМ ВЛТ, во II группу - 30 больных, почавших в острейшем периоде ИМ тромболитические препараты аилизин, целназе или стрептодеказа в обычных дозировках по стан-ртным схемам быстрой и средней скорости введения) и III группу ставили 50 пациентов, которыми проводилась традиционная ыедик-!нтозная терапия, являвшейся базисной и в первых двух группах. >дбор групп осуществлялся методом случайной выборки с учетом оков госпитализации больных, технических возможностей использо-ния лазерной аппаратуры и наличия противопоказаний для проведе-я тромболитической и аитикоагулянтной терапии.

В исследование не включались больные, имеющие при поступле-и признаки альвеолярного отека легких, истинного кардиогенного жа и тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

У всех больных диагноз первичного и повторного ИМ верифици-вался на основании критериев ВОЗ.

Рис. 2. Схема распределения и этапы исследования больных с инфарктом миокарда.

Всем больным в первые трое суток ИМ проводилось иониторное наблюдение за ритмом сердца. В дальнейшем у части пациентов суточное нониторирование ЭКГ на аппаратах "Кардиорегистратор ЛН-3" и "Кардноанализатор ЛС -IM" отечественного производства для оценки нарушений сердечного ритма и проводимости, наличку эпизодов боле-вон и безболевой ишемии миокарда. Диагностика осложнений ИМ (рецидив, аневризма левого желудочка, эпистеиокардитнчеркий перикардит, синдром Дрееслера) проводилась с использованием серийного определителя активности КФК, концентрации многлабина, динамики ЭКГ и лабораторных показателей, с учетом общепринятых клинических критериев. С целью исключения аневризмы сердца, синдрома Дрссслера. определения зон акинезии и гипокинезии проводилась эхо-кардиоскопия на ультразвуковом аппарате "Acusón" - ЮР *128 (США).

Для контроля тяжести течения заболевания и эффективности лечения использовался количественный метод оценки, предложенный Г.И.Марчуком (1985) и включающий два независимых показателя -клинический и лабораторный индексы тяжести. Индексы тяжести определялись у каждого больного ежедневно и позволяли однозначно оценивать выраженность клинических и лабораторных симптомов в различные периоды течения ИМ.

На 14-16 сутки ОИМ было отобрано 134 больных (102 нужчик и I женщины средний возраст 54,6± 4,7 и 59,8± 6,2 года соответственно с )пределенньш ИМ" по критериям ВОЗ и у которых при проведении ПЭС удалось достичь диагностических критериев (достижение ЧСС ) 160 в 1 мин, выявление РИМ более 1 мм или появление типичного шступа стенокардии). У 26 (19,4%) из них з остром периоде ИМ продалась ВЛТ и у 108 (80,6%) не проводилась. Больные с выявленной •и ЧПЭС РИМ были разделены в свою очередь в зависимости от ве-[чнны смещения сегмента ST на 2 группы: с ншемкческны смещением гмента ST от 1,0 до 1,9 аа и имеющих ишеиическое смещение ST-гмента на 2,0 мм и более. 69 больным с РИМ назначена ВЛТ грвично, либо повторный курс) - основная группа. Контрольную уппу составили больные с РИМ (42 чел.), но которым ВЛТ не прово-лась. Отбор в группы производился также и его дом случайной вы-рки. На 21-27 сутки заболевания ЧПЭС повторялась всей больным, точенным в исследование.

ЧПЭС проводили по общепринятой стандартной методике 1силин B.C., Сидоренко Б.А., 1987) с учетом методических рехомен-ций Киркутиса A.A. с соавт. (1990) посредством стерильного б:;по-эного электрода ПЭДСП-2 (г.Каменецк-Подольский) и элсхтрости-пятороз ЭКСН-1 и его модификаций отечественного производства.

Регистрирующими устройствами служили шестиканальнын кар->граф 6НЭК и "Мингограф-34" (ФРГ, фирма Simer.s -Elema). Весь »иод исследования проводился визуальный контроль за ЭКГ по ыо-ору. Систолическое и диастолическое АД измерялось манжегочным собом по методу Короткова до'нагрузки, во время ее проведения и ле ее окончания. Двойное произведение (ДП) рассчитывалось по >муле ЧСС х АД/100, в усл. единицах.

Методика лазеротерапии была стандартной и у больных с неста-ьной стенокардией и у пациентов с инфарктом миокарда и заклю-ась во введении стерильного кварцевого световода в вену пациента ^следующим облучением крови от оптических квантовых генерато-АФЛ-1 "Медицина" (ЛГ-75-1), ЛГ-126 отечественного производ-I, обладающие монохроматическим когерентным излучением крас-э спектра с длиной волны 0.63 ыкм. Энергетические характеристи-доза за сеанс от_ 1,63± 10 Дж до 2,44± 10*'Дж; мощность на торце овода от 3,33±10*Вт до 5,74±10"%т; время экспозиции 30-60 мин; ;овая доза 9,76± 1(гДж за 5-8 сеансов.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 2-х лет диной форме наблюдения больного, перенесшего ИМ, разработан-ВКНЦ АМН СССР для работы РОИМ, учитывалась частота разя повторного ИМ, коронарной смерти, периодов нестабильной окардии.

Все сопоставляемые в исследовании группы были идентичными олу, возрасту, количеству осложнений ИБС, перенесенных ранее

сопутствующим заболеваниям и др. изучаемым признакам и ста-ически значимых различий не имели.

■fri А-ССЦ "7'"'"** * - CJZ^ttCtHi

ликлм lf/'гШ ¿Ct4un Яоо-Zfày >ъа/>

ptUi/.xiiUKiiHfciRi гексеналовым наркозом (70 мг на ) кг веса) с добавлением гепарина из расчета 300 ед/кг. Было апробировано 2 модели. Первая - внутривенной, облучение крови ГНЛ с последующей изоляцией сердца, его ишемией и реперфузией. Вторая - облучение ГНЛ изолированного сердца с последующей реперфузией.

Первую модель выполняли следующим образом. После лапоро томии в нижнюю полую вену вставляли н фиксировали дистальный ко нец световода, который подводили максимально к сердцу. Пракси мальный конец световода соединяли с лазерной установкой ЛГ-79-1 Облучение выполняли 15, 30, 60 мин. Затеи сердце изымали из грудно! клетки, в левый желудочек вставляли латексный балончик по метод; Фаллена для регистрации давления и производили начальную коро нарную перфузию по Лагендорфу- оксегинированным раствором Креб са-Хензеляйта. Перфузию выполняли 20-25 мин до стабилизации фи знологических параыетров и температуры в перфузиоииой камере, ко торую доводили до 37°С. Затем на аортальную магистраль наклады вали зажиы и прекращали перфузию на 30 мин., создавая тотальну! ишемию миокарда.

По истечении срока ишемии реперфузию проводили в течение 6 мин. с регистрацией каждые 15 ынн. показателей сократительно функции сердца: максимально развиваемое давление в левом желудок ке - Ртах, в мы рт.сг., частоту сердечных сокращений - ЧСС, сокр. в мин., показатель контрактурных изменений в миокарде - конечное ди: столическое давление - КДД, в мм рт.ст., показатель объемной скоро! тн коронарной перфузии - СКП, в ил в кии./г влажной ткани (в« сердца). Работу сердца оценивали по произведению Ртах * ЧСС, м рт.сх. х мин.

Одновременно с опытным на параллельно включенной установ1 осуществляли перфузию контрольного сердца, которое забирали ложнооперированных крыс без ГНЛ облучения крови.

При выполнении второй модели манипуляции с контрольными опытными сердцами были однотипными вплоть до момента создан) ишемии. В опытной серии в термостатированную камеру (t-37°C) вв дили световод с рассеивающим лучом и с расстояния 5-8 cîi o6ny4aj область левого желудочка в течении всего периода ишемии - 30 мин.

Физиологические параметры изолированного реперфузируемо сердца регистрировали на мониторе давления SP 1400 фирмы Stathî (США).

Статистическая обработка результатов проводилась на компь тере Commodore РС-1 с использованием стандартных nporpai "Microsta", "Framework II" и "Statgraf'. Рассчитывались сред» арифметическое значение показателей (М), ошибка средней (m), naj метрические и непараметрические показатели достоверности различ по методике Стьюдента и Фишера. Различия показателей считали j стоверными при уровне доверительного интервала Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Возможности-внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии при лечении нестабильной стенокардии в амбулаторных условиях

Проспективное наблюдение, проведенное в нашем исследовании за больными с нестабильной стенокардией в течение ! года показало большую частоту развития осложнений в виде инфаркта миокарда и внезапной смерти у этих больных.

В первый месяц наблюдения частота развития нефатальных инфарктов миокарда у госпитализированных больных составила 7,8%, а внезапной коронарной смерти 2,6%. У больных, получавших амбулаторное лечение без ВЛТ частота развития нефатальных инфарктов миокарда и внезапной смерти в первый месяц наблюдения составила соответственно 14,8 и 5,1%. Суммарная частота осложнений у больных леченных стационарно оказалась меньшей, чем при амбулаторном лечении без ВЛТ (10,4% и 19,9% соответственно, Р < 0,025), также как и частота развития нефатальных инфарктов миокарда (Р <0,025). Присоединение ВЛТ при лечении больных с нестабильной стенокардией позволило снизить частоту развития нефатальных инфарктов миокарда до 8,9% и суммарную частоту осложнений до 12,7% (Р < 0,05, по сравнению со II группой), различия в частоте развития осложнений у больных леченных стационарно и амбулаторно стали статистически недостоверными (табл. I).

Таблица 1.

Частота развития инфаркта миокарда и коронарной смерти у больных с нестабильной стенокардией по группам за 1 месяц наблюдения

Группы на- Число Инфаркт мио- Коронарная Всего

блюдения больных карда смерть

абс. %(М± ш) абс. %(М±ш) абс %(М±ш)

I группа 153 12 7,8± 2,1 4 2,6± 1,2 16 10,4± 2,4

II группа 176 26 14,8± 2,6* 9 5,1± 1,6 35 19,9± 3,0*

III группа 102 9 8,8± 2,3 4 3,9± 1,5 13' 12,7± 2,9

Примечание: М±ш - процентное отношение к численности групп.

*- различия достоверны по сравнению с 1группой (Р< 0,025).

Сопоставляя частоту развития фатальности, нефатальных инфарктов миокарда и внезапной смерти по группам (рис. 3) в зависимости от клинического варианта нестабильной стенокардии за 1 мео. наблюдения, оказалось, что наибольшая частота развития осложнений отмечается во всех группах при впервые возникшей стенокардиии (16,0%, 34,7% и 35,7% соответственно), Несколько ниже частота ос-

ло,~ „кий среди больных получавших стационарное лечение, но эта разница не достигла статистически значимого уровня (Р > 0,1).

Применение ВЛТ на поликлиническом уровне позволило достоверно снизить частоту осложнений у больных с прогрессирующей стенокардией за I нес. наблюдения более чем в 2 раза (с 18,5% до 8,5%, Р < 0,05). Если при амбулаторном лечении без ВЛТ, частота развития осложнении за 1 и ее. наблюдения была выше, чем у госпитализированных, то при использовании ВЛТ частота развития осложнений у госпитализированных и оставленных на дому стала статистичесхи недостоверной (10,8% и 8,5% соответственно, Р < 0,1). Это не означает, что ВЛТ в амбулатор-ных условиях, может заменить госпитализацию больных при ее необходимости и возможности, просто ВЛТ расширяет границы для успешного достижения стабилизации состояния у больных с

1 группа(п=153) Л группа (я= 176; Ш группа (п=102)

Впервые возникшая стенокардия

Прогрессирующая с-сиоьаргия.

У.,5%

Приступы ОКН

Условные о&.-жачсних | | - осложнения Ш.М., коронарная смерть); ГТ '; I - стабялшапмд; * - Р„< С,С5.

Рис. 3. Частота осложнений при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии по группам за 1 «ее. наблюдения (в "•).

регрессирующей стенокардией при амбулаторном лечении.

Среди больных, у которых удалось достичь стабилизации сосгоя-ия, результаты лечения по группам были неравнозначными (рис. 4).

I группа (п=153)

7.8%

11.1%

13,7%

2.6%

п=4 п=12

II группа (п=176)

а

7,3%

п=17 п-21 rv—вв г=2 2 п-11 27*В%

24.5%

5.1%

п=9 п—26

III группа (п=102)

8,8%

14.7%

3,9%

.11.8'

Ю,8%

6,9%

П=4 п=9 п=16 п-12 п—45 п=11 п=6

Рис.*. Исходи нестабильной стенокардии по группам за I иес. наблюдения

Условные обозначения: Е9Э - коропарна» смерть; Е53 - инфаркт шокарда; Е23 - прекращение приступов стенокардии; СИЗ- иерсхол в меньший Ф.К.: - стабилизация в прежнем Ф.К.; В9 - перстод в больший Ф.К.: ЕНЭ - повторная дестабилизация.

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с I гр. (Р< 0,05) ** - различия достоверны по сравнению со II гр. (Р<0,05)

больных, получавших ВЛТ, по сравнению с группой больных, »лучавших при амбулаторном лечении только медикаментозную те-шию, чаще наблюдалось полное прекращение приступов (14,7% и 7% соответственно, Р < 0,05), реже наблюдались периоды повторных стабилизации (5,9% и 11,9% соответственно, Р < 0,05), переход стено-1рдии в более тяжелый функциональный класс (10,8% и 27,8% соот-тственно.Р < 0,05), чаще наступала стабилизация в прежнем функ-юнальном классе (44,1% и 24,4% соответственно, Р < 0,05).

На протяжении последующих 2 мес. наблюдения у больных, почавших ВЛТ достоверно реже отмечались периоды повторных

десыиилнзаций по сравнению с пациентами, леченными стационарно аибулатерно без ВЛТ (2,0% и 5,4%, 7,2% соответственно, Р < 0,05 При последующем наблюдении (табл. 2) частота развития осложнен« и повторных дестабилизации резко снижается я по группам существе! но не от£«тлась.

Лазеротерапия позволила снизить частоту повторных обострен* ' ИБС только на протяжении 3 мес. после лечения. Эти данные соотве ствуют результатам, полученным С.С.Белоусозык с соавт. (1991), х< торые наблюдали сохранение длительности эффекта от ВЛТ при нест бильнон стенокардии в течение 6,8 нед., при стабильной - 7,6 нед.

Но ио:,-:но говорить к о пролонгированной действии ВЛТ, т.: частота повторных дестабилизации б течение года у больных, пол; чавших ВЛТ была ниже, чем у леченных анбулаторпо без ВЛТ (20,6 н 37,5% соотБСГстаснно, Р < 0,05), а частота стабильного течения ст нокардки выше (56,9% и 33,5% соответственно, Р < 0,05),

Следует отметить, что ВЛТ оказалась более эффективной при на ли чаи ишеинческих изменений на ЭКГ, которые встречались далеко i во всех случаях нестабильной стенокардии.

Таким образом, наибольшая частота развития инфаркта множа; да и коронарной смерти независимо от тактики ведения больных проводииоЛ терашш приходится на 1 кес. от начала заболевания, но больных, леченных стационарно, она достоверно ниже, чек при трад ционной медикаментозной терапии с амбулаторных условиях. Ра личия в частоте развития осложнений у госпитализированных больнь и оставленных на дому теряют свспэ статистическую значимость щ использовании в аыбулаторпы- условиях для. лечения нестабплын стенокардии ВЛТ.

Применение лазеротерапии в амбулаторных условиях позволш достоверно снизить частоту развития осложнений при прогргссируг щей стенокардии, оди&хо не способствовала снижению частоты разв тия инфаркта миокарда и коронарной смерти пои впервые возникш< стенокардии и повторяющихся приступах ОКН по сравнению с кед каментозныи амбулаторным лечением без ВЛТ.

При использовании ВЛТ достоверно реже наблюдались период дестабилизации стенокардии. Эта закономерность сохранялась в теч нии первых трех месяцев от начала заболевания.

Течение стенокардии у пациентов, получавших курсы ВЛТ по р зультатаы одногодичного проспективного наблюдения, харахтеризов лось стабильностью, меньшей частотой перехода стенокардии в бол тяжелый функциональный класс и меньшей частотой периодов нест бильностл.

Течение нестабильной стенокардии по группам за 1 год наблюдения

Сроки наб- I группа . II группа III группа

люден., мес.

число 1 II III число I II III число I II III

наблюд абс. &бс. абс.' наблюд абс. абс. абс. наблюд абс. абс. . абс.

ишй (%) (%) (%) енин (%) (%) (%) еввя (%) <%) (%)

0-1 153 16 11 126 176 35* 21 120 102 13 • 6** 83

(10,4%) (7,2%) (82,4%) (9,9%) (11,9%) (68,2%) (12,7%) (5,9%) (81,4%)

2-3 149 3 8 138 167 2 12 153 98 2 О*** 94

(2,0%) (5,4%) (92,6%) (1,2%) (7,2%) (91,6%) (2,0%) (2,0%) (96,0%)

4-6 148 4 11 133 165 6 8 151 97 3 3* 91

(2,7%) (7,4%) (89,9%) (3,6%) (4,8%) (91,6%) (3,1%) (3,1%) (93,8%)

7-9 147 3 9 135 162 3 14 145 96 4 . 5 87

(2,0%) (6,1%) (91,9%) (1,8%) (8,6%) (89,6%) (4,2%) (5,2%) (90,6%)

10-12 146 4 И 131 159 5 11 143 94 1 5

(2,7%) (7,5%) (89,8%) (3,1%) (6,9%) (90,0%) (1,1%) (5,3%) (93,6%)

Всего за год 153 30 50 73 176 51* 66 59 102 23 21** 58**

* (19,6%) (32,7%) (47,7%) (29,0%) (37,5%) (33,5%) (22,5%) (20,6%) (56,9%)

Примечание: 3 - частота осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть)

II - дестабилизация состояния

III - стабильное течение стенокардии

* - различия достоверны по сравнению с I гр. (Р < 0,05) ** - различия достоверны по сравнению со II гр. (Р < 0,05).

2. Прогностическое значение показателей центральной гемод намики и влияние на них лаз.еротерапии у больных с нестабильной ст нокардией.

На прогностическое значение показателей ЦГД при нестабильно стенокардии указывает большое количество авторов (Аникин В.Е 1981; Данильченко М.А., Лнтвинцев В.П., 1985; Свищевский Е.Б., Аб гов А.М., 1984; Helfant R.H., 1982). В частности считается неблагопр ятныи прогноз при низком СИ, что указывает на снижение сократ: тельной функции сердца (Грацианский H.A., Карпов Ю.А., 1982; С венков М.П. с соавт., 1985; Moïse A. et al, 1986; Servi S.et al, 1985). О, нако, работами И.К.Шхвацабая и соавт. (1981, 1982) показана неодн> родность ряда параметров гемодинамнческой норны здоровых ли Отсюда следует, что низкий СИ может быть разновидностью нормы, не формироваться в ходе заболевания. Эти выводы подтверждены н шиыи данными. Изучив параметры ЦГД у 49 здоровых лиц было уст: новлено, что низкий СИ встречается у них в 46,9% случаев. Структу! гемодинамических типов ЦГД здоровых лиц в нашем исследован» близка к полученной А.А.Дзизинским и соавт. (1983) у мужчин той х в9зрастной группы, где на гипокинетический тип хровообраидеш приходится 45,0% случаев, эукинетнческий - 38,3% и на гиперхинетич схий - 16,7% случаев (по нашим данным 46,9%, 38,8% и 13,3% соотве ственно).

В структуре типов ЦГД у больных с нестабильной стенокардии на 10% чаще встречался гипокинетический тип кровообращения, одн; ко статистически достоверной разницы в структуре типов ЦГД мемц здоровыми и больными нами не получено (табл. 3). На основании эт< го можно сделать вывод, что сам по себе низкий СИ, вряд-ли, с вью кой степенью достоверности может свидетельствовать о неблагоприя ном прогнозе заболевания. Но следует отметить, что СИ при гипок] нетическоы типе ЦГД был ниже у больных с нестабильной сгенокард! ей по сравнению со здоровыми лицами (1,47 ± 0,04 и t,64 ± 0,( л/мин/ма соответственно, Р < 0,05), а УПС выше (5843,6 ±237,8 5137,5± 155,9 дин.с.см /м3 соответственно, Р < 0,05), это указывает * снижение пропульсивной способности сердца у больных с нестабнл! ной стенокардией по сравнению со здоровыми лицами при гипокинеп ческом типе кровообращения. Снижение сократительной способное! сердца при ИБС и , в частности, при нестабильной стенокардии otmi чают и другие авторы (Савенков М.П.с соавт., 1985; Moise A.et al, 19£ и др.).

Анализ других показателей ЦГД определяемых в ходе исследов; ния (W, РЭ и др.) не позволил сделать каких-либо статистически зн; чимых выводов. Таким образом, гемодинамические показатели, опр-деляемые в состоянии покоя, недостаточно информативны.

Таблица 3.

Характеристика системной гемодинамики у больных с нестабильной стенокардией и у здоровых лиц (М± ш)

Тип гемодинами- Число наблюде- СИ, л/иин/м2 УПС, дин.с.см /м3

ки ний абс. (%)

"иперкинегический

юльные 12(13,8) 3,51 ±0,16 2271,3 ± 100,7

здоровые 7 (14,3) 3,42 ±0,20 2405,6 ± 139,1

3 >0,1 >0,1 > 0,1

Эукинегический

>ольные 26 (29,9) 2,20 ±0,05 f 3402,7 ± 120,6

даровые 19(38,8) 2,32 ±0,05 3655,5 ± 92,5

3 >0,1 >0,1 > 0,1

"ипокииетический

юльные 49 (56,3) 1,47 ±0,04 5843,6 ± 237,8

доровые 23 (46,9) 1,64 ±0,04 5137,5 ± 155,9

3 >0,1 > 0,01 > 0,05

При сохраненной пропульсивной способности сердца ( эухинети-[еский и гнперкннегический типы кровообращения) геыодинамическое »беспечение в покое у больных с нестабильной стенокардией и у здо->овых лиц существенно не отличаются. Большинство же работ, ка-ающихся изменений гемодинамики у больных с ИБС, не учитывают емодинамичесхой разнородности исходных параметров ЦГД.

Оценка функционального состояния больных с нестабильной сте-юкардией путём проведения изометрической дозированной нагрузки шределила крайне низкий коронарный резерв, гемодинаинческую и лектрическую нестабильность сердца (Савенков М.П. с соавт., 1985). .

Учитывая определенную опасность в плане развития острого ин->аркта миокарда при применении нагрузочных проб, мы оценивали даптационные возможности сердечно-сосудистой системы у больных с :естабильной стенокардией путем проведения сублингвальной нитро-лицериновой гемодинамической пробы, которая исключая нагрузоч-[ые тесты, позволяет судить о ее резервных возможностях.

Известно, что гемодинамический эффект нитроглицерина зависит >т исходных параметров центральной гемодинамики и заключается у ольных с ИБС в снижении СИ при гиперкинетическом типе кровооб-ащения и его повышении на фоне снижения УПС при гипокинети-еском типе (Кравцов В.Л., Шумаков В.А., 1982; Райбарт Я.Я., Ололи-а М.А., 1979; Метелица В.М., 1987; Conti C.R.et al, 1983).

При гиперкинетическом и эукинетическом типах гемодинамики еакция на нитроглицерин была адекватной. Наибольшую ценность итроглицериновая гемодинамическая проба имеет у больных с неста-ильной стенокардией при гипокинетическом типе ЦГД.

.''доровые лица с гипокинетическим типом кровообращения, от реагировали на прием нитроглицерина достоверным (Р < 0,05) повы шением СИ, процентный прирост составил 11%, и снижением на 14/ УПС (Р < 0,05), что расценено как адекватная реахция сердечно сосудистой системы на препарат, направленная на оптимизацию цент рального кровообращения.

У больных с гипокинетическим типом кровообращения статисти чески достоверного роста СИ по группе не произошло, процент при •роста составил 2,7%. У 72,2% больных СИ либо не изменялся, либ< снижался, то есть отмечалась неадекватная реакция сердечно-сосудис той системы не препарат. У 27,8% больных реакция била адекватной то есть процент прироста СИ на нитроглицерин составил более 10%.

Уделько-перифернчесхое сопротивление у больных с нестабильной стенокардией при гипокинетическом типе кровообращения так же, как и у здороиых лиц, снижалось, не в меньшей степени (! 1%).

За 4 недели наблюдения инфаркт миокарда развился у 7,7% боль ных с эз'кшгетичеааш типом и у 26,5% больных с гипокинетические типом ЦГД. Случаев развития ОИМ при гнперкинетическои типе ЦГ£ не было. Таким образои, наибольший процент осложгташк отмече! при низком СИ.

Однако, прогнозу больных нестабильной - ^чокардней с низким СИ оказался не равнозначным. Мы проанализ-рспали исходы заболевания у больных с гипокинетическим типоу ЦГД в зависимости от результатов нитроглицериновой генодипа^Еческой пробы.

Если в ответ на нитроглицерин у больных с низким СИ наблюдается его процентный прирост боге;.- чек на 10% ка фоне снижения УПС, то есть имеет место адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на препарат, то частота развития инфаркта миокарда составляет 7,7%. При отсутствии адекватной реакции па нитроглицерин риск развития инфаркта миокарда по сравнению с больными, у которых отмечена адекватная реакция, увеличивается з 4,5 раза. Частота развития инфаркта миокарда в блнхсайшие четыре недглк заболевания достигает 33% (Р < 0,05). У больных с нестабильной стенокардией с неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на нитроглицерин при стабилизации состояния чаще отмечался переход стенокардии в более тяжелый функциональный класс и худший отдаленный прогноз в плане развития инфаркта миокарда (рис. 5).

Таким образом, предложенный способ прогнозирования неходов нестабильной стенокардии позволил уточнить индивидуальный прогноз у больных с низким СИ (заявка на изобретение №95103191/14 (005957), приоритет от 6.03.95).

Данный способ прогнозирования может использоваться как в условиях стационара, так и поликлиники. Применение его на этапе скорой помощи затруднено из-за отсутствия соответствующей аппаратуры. ''

СИ

л/мнн/м2

УПС

1Н.С см^м2

а)

1,56*

1.50

б)

Л

ЧЕп

Т,(|!5:1

а)

5759.6

4927,9

МШ

6076,1

т~ * 6)

5955,2

ЭЙЩ

^0.5. Влиятше питроглтщерипа на СИ и УПС у больших с нестабиль-

ной стенокардией при гипокинетическом типе крозобращения.

Примечание: а) - группа бот.тлх со стабилизировавшимся состоянием.

б) - группа больных с развишгимся инфарктом миокарда.

] - ло ннтроглицеритта

- после нитроглицерина - лостонерносгь различии иоказа^'елей (Р < 0,05)

Принимая во внимание возможность ВЛТ стабилизирозать функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, особенно у больных с осложненным течением заболевания (Белоусов С.С. с соавт., 1991; Белявская Н.В., 1994), мы использовали лазеротерапию у 42 больных нестабильной стенокардией с неблагоприятным прогнозом (низким СИ и неадекватной реакцией на нитроглицерин). Контрольную . группу составили 36 больных также с неблагоприятным прогнозом заболевания, но которые лечились традиционным медикаментозным методом.

После курса ВЛТ отмечен достоверный рост СИ в 1,25 раза (с 1,50 ± 0,03 до 1,86 ± 0,05 л/мин/м2 , Р < 0,05), в го время как прирост СИ в контрольной группе оказался статистически недостоверным (рис. 6).

2,6. 2,4.

2.3_

2.2_

2,1_

2.0 1.41.8. 1.7. 1.Й-1.61.4 1.31.2 1.11.0

СИ л/мин/м2

1,5

1,29 й

1.48 1

1.2

1ёт

1.9

-1"

2,4* 1

1,68

1,56|

X

|до лечения ||

{после лечения ||

Условные обозначения: I - основная группа (а—42)

11- контрольная группа (п=36) | |- ло нитроглицерина ¡: :. -:.,}• мосле ни гропшиерина

* - лосювермооь различий в группе (Р< 0,05) Рис. 6. Динамика СИ ло и после лечерия у больных с нестабильной е1енокардией но 1р5'ииам.

В ответ на нитроглицериновый тест в обеих группах отиечеи д< стоверный рост СИ (до лечения в обеих группах отмечалось его сш жение), но величина СИ в основной группе после нитроглицерина ок! залась достоверно выше, чем в контрольной (2,41± 0,06 и 1,68 ± О,С соответственно, Р < 0,05).

У 73,8% пациентов основной группы характер реакции на иитр< глицерин изменился на адекватный и только у 30,6% (в 2,4 раза мен! ше) больных в контрольной группе.'Это соотношение сохранялось течение 3 месяцев наблюдения. В дальнейшем различия в величине С и характере ответной реакции на нитроглицериновую гемодинам1 ческую пробу в группах не достоверны. Это говорит о необходимое] повторных курсов ВЛТ с учетом результатов исследования показат лей ЦГД и их реакции на нитроглицериновый тест (рис. 7).

ВЛТ у больных с наиболее тяжелым прогнозом нестабил: ной стенокардии позволила снизить за 1 месяц наблюдения частот развития инфаркта миокарда в 3,5 раза ив 1,7 раза чаще добиться ст; билнзации в прежнем функциональном классе по сравнению с ко! трольной группой (рис. 8). 1 ('

2.3_А 2,2_ 2.12.0 1.41.» 1.7 1.6 1.5-

ы-

1.31.2" 1.1' 1.0

СИ

л/м«и/м2 2,12 ГШ

73 8*

1.96 1

69.0*

1^52*

Щ.

1,61 ъ

33,314

i ii

I мсс.

I и

3 мес.

1.72

1,68

64,6%

52.74

I II 12 ысс.

I II 6 мес.

;ловные обтначенпя: |- оснонна* группа II- контрольная группа | | - адекватная реакции на нитроглицерин

-неадекватная рекцим на нитроглицерин

* - лосч-опсрность различий между ■ руинами (Р <0.05)

«с.7. Динамика СИ и характера ответной реакции на нитроглицерин по группам в течение года после гурса ВЛТ.

Основная группа (11=42)

Контрольная группа (п=36)

'слошгые обозиачепия:

• | - инфаркт миокарда; ;1; | - стабилизация в более тяжелом функциональном классе: | - стабилизация в исходном функциональном классе.

1С.К. Исходы нестабильной стенокардии в основной и контрольной 1руппах за 1 месяц наблюдения (в %).

Таким образом, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия i ляется высокоэффективным методом в комплексном лечении больн нестабильной стенокардией с наиболее неблагоприятным прогнозе определенным по показателям центральной гемодинамики и характс их ответной реакции на гемодинамическую нитроглицериновую про! Лазеротерапия способствует оптимизации центрального кровообраи ния и повышению его адаптотивных возможностей, тем самым ул; шая ближайший и отдаленный прогноз и исходы заболевания.

3. Влияние гелий-неонового лазерного излучения на ишимизн] ванное сердце (результаты эксперимента)

Предпосылка о тон, что ВЛТ более эффективна при тяжел функциональных классах стенокардии и остром инфаркте мнокар; т.е. когда имеются достаточно выраженные и стойкие ншемнчес* изменения в миокарде (Белоусов С.С. с соавт., 1991; Белявская Н. 1994; Малиновская И.Э. с соавт., 1991; Яхонтова П.К., Мезенцкв Н. 1993) пробудила нас провести эксперимент на животных (крысах), о( ясняющнй эти действия ГНЛ на ыиокард. Эксперимент в больн степени был направлен не на изучение возможных механизмов про: воишемического воздействия ГНЛ на миокард, которые достаточ широко освещены в современной Литературе (Кипшидзе H.H. с соав 1990; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1992; Мешалкин E.H., Сергиевск B.C., 1982; Сергиевский B.C. с соавт., 1987), а на решение вопроса степени эффективности этого воздействия в зависимости от состоян самого миокарда.

Может ли не испытывающая ишемии клетка получить noepi ством облучения ГНЛ дополнительные возможности к противоише» ческой устойчивости или ГНЛ обладает протекторным действием миокард только уже при наличии ишемических сдвигов в нем, либо i сет только лечебный эффект?

По этим соображениям было апробировано 2 модели эксперии< та. Первая модель, как указывалось выше, заключающаяся*в пред] рительнок облучении крови ГНЛ с различными сроками экспозиц (15, 30, 60 мин), затем изоляции сердца, создании тотальной ишемии 30 мин. после начальной коронарной (стабилизирующей) перфузии последующей реперфузней в течение 60 мин., позволяла реалнзова ответ на вопрос о повышении толерантности миокарда к ишемии п действием ГНЛ ишемкчеоки не поврежденного сердца.

Анализ результатов эксперимента по первой модели не выяв положительного влияния гелий-неонового лазерного облучения кро на показатели сократительной функции изолированного перфузир; мого сердца. Не было получено статистически значимых различ между опытными и контрольными сериями ни по одному из изучаем! показателен независимо от времени предварительного облучения К{ ви.

Отсутствие эффекта, на наш взгляд, можно объяснить тем, что лнй-неоновое лазерное облучение не влияет на здоровое сердце, ког-[ миокард не подвержен никаким изменениям. В этом случае не имеет ачения и доза облучения, так как при различных режимах экспози-m динамика показателей сократительной функции сердца была иден-чна во всех сериях эксперимента.

Данные современной научной литературы, посвященной протнво-иемичсскому действию ГНЛ на уровне клетки объясняют его поло-цельные эффекты увеличением энергетического статуса клетки энергетическая подкачка"), индуцированием окислительных процес-в, изменением активности мембран, активизацией ферментных си-ем, эндогенных ингибиторов перекисных процессов (СОД) и т.д. [остовнков В.А. с соавт., 1984; Гамалея Н.Ф. с соавт., 1972-1989; Го-нд М.Б., 1986; Рахальский Л.Б. с соавт., 1988; Зубхова С.М. с соазт., 76, 1981; Удут В.В с соавт., 1991; Плужников М.С. с соавт., 1989; tsfcrd J.А., 1989; Ohsniro Т., Calderhead R.G., 1988).

Результаты, полученные в клинике государственного научного нтра лазерной медицины по непосредственному действию лазера на рдиомиошпы (Козлов В.И. с соавт., 1993), свидетельствуют о боль-:й эффективности ГНЛ при облучении крови, чем при непссред-}енном облучении in vitro участков миокарда. В нашем эксперименте и од? ль) ишечня миокарда поступает после изоляции сердца и от-п!ки от форменных элементов, т.е. когда око полностью лишено нтахта с облученной кровью и не может получать лечебных эффек-j ГНЛ во время ишемии.

Этим обстоятельством можно объяснить полученные результаты первой модели эксперимента и, вероятно, правомочно сделать вы-д, что клетка, в которой идут нормальные метаболические процессы нуждается н не принимает дополнительной "энергетической подкач-" впрох.

На второй модели эксперимента воздействие лазером осущест-шссъ во время ишемии сердца. В этой случае получены яоложи-[ьные результаты, выразившиеся более быстрой стабилизацией про-гьенвной способности сердца з опытной серии по сравнению с хон->яеа (табл.4). Практически на всех сроках реперфузии показатели :ратительнсй функции ншиЕзизнрованного сердца были лучше з >ггной серии, чем з контрольной. Наиболее информативными пока-еляии сократительной функция сердца явились максимально развитое давление в левом желудочке и показатель работы изолировано сердца (Ртах и Ртах * ЧСС), по которым отмечены статистяче-[ достоверные различия между опытои и контролем на ранних ста-[X реперфузии (15 н 30 мин). Рост Ртах на 15 мин. реперфузии был в аза больше в опытной серии, чей в контрольной, а рост показателя ¡оты сердца почти в 3 раза (рис. 9, 10).

Лучшая динамика показателей сократительной функции сердца в ;тной серии может свидетельствовать о протекторном действии Л на миокарда во время ишемии. Эти результаты согласуются с

данными других авторов (Кипшидзе H.H. с соавт., 1987; Мешалки E.H., Сергиевский В.В., 1982).

Таблица <

Показатели сократительной функции изолированного и ишемизированного в течение 30 мин. при 37 С сердца крыс после его облучения гелий-неоновым лазером во время ишемии (in vitro)

Исход 5 мин. 15 мин. 130 мин. 45 мин. 60 ми]

Ртах, мм рт. ст.

Контроль п 12 12 12 12 12 12

М 139,8 10,5 17,8 40,4 56,5 61,3

+/-Ш 4,9 1.2 1.8 , 3,3 4.6 3,7

t 1,3243 0,3634 2,9299 2,5235 1,5794 1,6410

Опыт п 6 6 6 б 6 6

М 149,4 9,5 34,5 67,5 75,2 78,0

+/- m 2,4 3,1 7,5 13,6 14,2 12,8

Р< 0,02 0,05

Ртах х ЧСС, мм рт. CT X уд. в мни.

Контроль п 12 12 12 12 12 12

М 36463,8 2339,5 3423,5 8386,4 12301,5 13348,

+/-т 1235,7 286,5 337,7 721,4 1068,8 907,4

t 0,4966 1,2431 2,5240 2,1951 1,6295 1,8136

Опыт п 6 6 6 6 6 6

М 37576,0 1651,5 6666,0 13062,0 16317,3 17532,

+/-Ш 2048,5 540,6 1737,5 2626,6 2815,7 2780,0

Р< 0,05 0,05

КДД, мм рт. ст.

Контроль п 12 12 12 12 12 12

М 55,3 74,8 57,9 46,6 43,1 40,0

+/-т 1,8 4,1 3.1 3,0 3,0 2,8

t 1,6247 0,9379 1,3968 1,5232 1,5085 1,2200

Опыт п 6 6 6 6 6 6

М 50 68,5 50,5 38,5 35,7 34,2

+/-Ш 3,0 4Л • 4,1 4,6 4,5 4,2

СКП, мл в мин./г

Контроль п 12 12 12 12 12 12

М 16,9 12,7 10,8 10,3 10,4 10,4

+/-Ш 0,8 0,7 0,4 0,5 0,5 0,5

t 1,3853 1,4528 0,2614 0,5625 0,7222 0,9101

Опыт п 6 6 6 6 6 6

М 15,3 14,5 12,1 11,5 11,6 11,9

+/-т 0,5 1,1 1,3 «-2 1,0 1,0

ЛУЛ рт. ст.

II ш

товные обозначения: | - начальная (стабилизирующая) перфузия - 25 мки. ишемия сердца (остановка перфузии) - 30 мин. Ill - реперфузия - 60 мин. контроль: О - опыт.

:товерность различий с контролем *- Р < 0,05

9. Динамика изменений Ртах изолированного и 30 мин. ишеиизи-¡анного при 37°С сердца после его облучения ГНЛ во время ишемии.

□ -К в- О

Ртах * ЧСС

40000- (ММ рт. СТ. I уд. в мин.) 3840036800 352003360032000 3040026600 -27200256002400022400208001920017600— 1600014400— 12600112009600 6000 -64004800 -3200" 16000

: б О 30 5 15

II III

Условные обозначали: | - начальная (стабилизирующая) перфузия - 2$ мин. 11 - ишемия сердца (остановка перфузии) - 30 мин. 111 • реиерфуэия - 60 мин. К - контроль; О - опыт. Достоверность различии с контролем * - Р < 0,05 Рис. 10. Динамика изменений показателя работы изолированного и 30 мин. ишемизнровашого при 37°С сердца после его облучения ГНЛ во время ишемии.

Проведенный нами эксперимент подтверждает эксперимента ные и клинические данные о стимулирующем действии ГНЛ на эн; генные ингибиторы перекисных процессов, в частности суперока

[исмутазу. Это предположение основано на том, что эффект получений при облучении изолированного сердца ГНЛ (положительные ре-ультаты в раннем реперфузноннон периоде) сопоставим с эффектом, олученным ¡п. этой же модели при использовании специальных хими-еских соединений с направленными свойст-вами стимуляции СОД Билеико М.В., 1985).

Результаты, полученные в нашем исследовании, не ракрывают но-ых механизмов действия ГНЛ, это и не входило в задачи эксперимен-а, а лишь выкрнстализовывают его уникальнейшие свойства, а именно збирательность действия. ГНЛ не оказывает ощутимого влияния на доровое сердце, но его способность обеспечивать положительный эф-1ект при условии развития в миокарде ишенических процессов следует читать достаточно твердо установленным фактом.

Избирательное действие ГНЛ на ишеынчески поврежденное серд-е может в какой-то степени объяснить его наибольшую эффективность рн тяжелых формах ИБС. Это обусловило его целенаправленное нс-ользование пря резкдуальной ишемии миокарда у больных с острым нфзрктом аиокарда.

4. Эффективность лазеротерапии при применении в острую cranio ннфархта аиокарда.

Наиболее часто ВЛТ используется в острую стадию инфаркта иокарда, принося положительные клинические эффекты н улучшая сходы заболевания. Метод лазеротерапии не претендует на роль ве-ущего, а лишь открывает новые горизонты в лечении этого грозного аболевания, т.к. современные методы терапии ОИМ не являются уни-ерезльныыи и не могут в полной мере решить многие задачи по ряду' ричин: з одних случаях имеются противопоказания для их прнмене-ия, в других - отсутствие лекарственных препаратов или технических озможностей, в третьих - упущенные сроки.

В нашем исследовании сопоставлены результаты лечения боль-ых с ОИМ в зависимости от проводимой терапии (традиционное ме-икаментозное лечение, с использованием тромболнтнков н с нспопь-эванисн ВЛТ). Распределение больных по степени тяжести течения •ИМ (Г.И.Марчук, 1S85) показало, что под влиянием ВЛТ происходит ущественное снижение количества больных с тяжелым течением (8,6% ротив 28,0% и 23,4% в контрольных группах) и повышается процент опьимх с неосложкенныа течением заболезання (49,6% против 30,0% 26,9% в контрольных группах). При подсчете Пк и Пл до и после ле-ения оказалось, что вероятность выхода на устойчивую ремиссию и лагоприятный прогноз з большей степени имеют больные, получав-ше ВЛТ.

Анализ структуры и частоты осложнений ОИМ показал, что те-ение заболевания в основной группе имело свои особенности.

Кардиогеяный шок в основной группе был отмечен у 3,2% боль-ых, что согласуется с данными А.Д.Куимова (1988). Другие авторы -ГН.Кипшидзе, 1937; И.М.Корочкин, 1988) указывают меньшую час-

тоту этого осложнения <1,34% -и 1,6% соответственно) при использов; нии ВЛТ.

В контрольных группах частота кардиогенного шока была выи (10,0% и 16,0% соответственно). Различия в частоте возникновени кардиогенного шока были достоверны между группой больных, пол; чавших ВЛТ и леченных традиционным медикаментозным методом ( < 0,05). Основной причиной, обуславливающей развитие кардиогент го шока является обширность поражения миокарда (Альперт Дж Френсис Г., 1994) и не только за счет площади некроза, но и площал повреждения и ишемии. Эффективное воздействие на зону поврежден! и ишемии позволяет ограничить зону некроза. У больных, включеннь в исследование, признаков шока при поступлении на наблюдалось, они развились на фоне проводимой терапии. Низкий процент карди! генного шока в основной группе можно объяснить положительны влиянием ГНЛ на миокард во время ишемии, что согласуется с данш ми, полученными нами в эксперименте. Достаточно высокий проце! кардиогенного шока при проведении тромболизиса можно объяснить одной стороны тяжелым поражением коронарных артерий, когда лиз1 тромба не приводит к достаточной реперфузии миокарда, с другой недостаточной терапевтической эффективностью применяемых на* препаратов (тромболитики нового поколения, в частности актелиз позволяют достичь реперфузию более чем в 80-90% случаев).

Достоверные различия получены между основной группой и л ченньши медикамеитозно по частоте развития отека легких (5,7% 18,0% соответственно, Р < 0,05). Аналогичные данные приводит щ применении ВЛТ А.Д.Куимов (1988). Ниже (2,0%) выявлена часто: этого осложнения в исследованиях Н.Н.Кипшидзе (1988). При тромб литической терапии частота отека легких была выше, чем в основнс группе и ниже, чем у леченных медикамеитозно и составила 13,4%.

ВЛТ достоверно влияла на частоту желудочковой эксграсист лии. По данным некоторых авторов, частота этого нарушения ритна больных ОИМ составляет 80-95%. В работах А.И.Грицюка (1986) п] традиционной терапии этот показатель равен 67,6%, а по даннь Л.Т.Малая (1981) - 76,7%. Эти показатели близхи к результатам, пол ченным нами у больных не получавших ВЛТ. В основной группе ча тота экстр асистолии составила 17,1%, это близко к данным, получе ным А.Д.Куимовын (5988). Другие нарушения ритма сердца сре] больных основной группы также регистрировались с меньшей част той, хотя и не имели достоверных различий с контрольными группам И.М.Корочкин (1988) приводит данные о частоте возникновения нар шений сердечного ритма и проводимости в первые сутки ОИМ П] ВЛТ, которые были отмечены у 37,7% больных. По нашим результат: этот показатель равен 36,5%. Мы наблюдали купирование приступ нарушений сердечного ритма на фоне ВЛТ без лекарственных прег ратов, но глубокому анализу это не подвергалось и делать вывод возможности купирования аритмий моноВЛТ преждевременно, но с нозначно, что ВЛТ способствует профилактике нарушений сердечно ритма, снижает потребность в антиаритмических препаратах, тем <

J1

м облегчает проблему арнтмогенного эффекта антирнтмиков, дела-фитмин менее резистентными к медикаментозной терапии.

Заслуживают внимания данные, полученные о частоте синдрома ïcaiepa. По данным М.Я.Руды и соавт. (1981) частота этого осложни при ОИМ составляет от 3,0% до 14,7%. При тромболитической апии, по литературным данным, этот показатель выше и колеблется 7,0% до 28,3% (Марков В.А., 1991).

При BJIT частота синдрома Дресслера у больных с ОИМ приве-а лишь у И.М.Корочкина (1988) - 3,2%. По нашим данным, частота го синдрома также составила 3,2% при использовании BJIT и до-зерно выше в контрольных группах (16,7% и 14,0% соответственно, : 0,05). Более низкие показатели в частоте синдрома Дресслера у ьных, получавших BJ1T можно объяснить иниуномодулирующим янием на иммунную систему низконитенсивного лазера (Алексеева . с соавт., 1991; Трапезников Н.Н. с соавт., 1984; Мешкова Р.Я. с гг., 1992; Корепанов В.И., 1994; Passarella S. et al„ 1980).

BJIT можно рассматривать как способ профилактики рецидивов аркта миокарда, тЛс. рецидивы инфаркта миокарда в основной ine встречались достоверно реже, чем в контрольных группах (2,4% гнв 16,7% и 14,0% соответственно, Р < 0,05).

В литературных источниках практически отсутствуют данные о оте возникновения постинфарктной стенокардии при применении По нашим данным частота постинфарктной стенокардии соста-i -8,6% ( по данным И.М.Корочкина, 1988, - 5,4%), что достоверно е, чем в контрольных группах (16,7% и 24,0% соответственно). Од>, А.И.Мартынов (1995), похазал, что в постинфарктном периоде не ко выраженность стенокардии является главным критерием тя--и ИБС и определяет прогноз, но и безболевая ишемия -миокарда М). Установлено, что частота БИМ у больных без стенокардии сопла 53% при Холтеровскои мониторнровании, 54% - при нагрузоч-тестах и 79% - при стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии мио-:а с Те-201.

Мы определили влияние BJ1T в остром периоде инфаркта ыно-;а на частоту и выраженность РИМ. Подобных данных з доступной литературе аы не обнаружили. Оказалось, что у больных, полу-шх BJIT в 2 раза реже встречается РИМ, чем у больных не подвергся лазеротерапии (22,6% и 46,2% соответственно). У больных с ленной РИМ, ее выраженность была меньшей в группе пациентов чавших BJIT по сравнению с контролем (рис. 11). Так смещение ента ST от 1,0 до 1,9 мм при ЧПЭС отмечалось у 19,2% пациентов ювной группе и у 45,2% больных контрольной группы. Литературные данные о выживаемости больных, перенесших 1 разноречивы. Процент умерших в течение года от начала забо-шя составляет от 30,6% до 54,0%(Безрук А.П., 1994; Михеева Т.Г., Goldschîager N. et al, 1976; Roitman D. et al, 1970; Theroux F. et 83; Starling M.R. et al, 1981; Sullivan J.D. et al, 1982). Bôthig S., et 979) приводят более высокие цифры годовой летальности.

I группа

И группа

46,2%

^ г*.

22,6%

4^.1%

п=26

п=31

Рис. 11. Результаты ЧПЭС у больных ОИМ. Примечание;

без смещения БТ- сегмента

- смещение БТ - сегмента от 1,0 до 1,9 мм

- смещение БТ - сегмента от 2,0 мм и более

По данным РОИМ г. Красноярска в течение 2 лег после вьи из стационара умирает 26,7% больных (Опалева-Стеганцева В.А. авт., 1982-1986).

У пациентов, получавших BJIT, в нашем исследовании ст нарная летальность составила 7,3%,,против 13,4% и 16,0% в конт ных группах, в течение 2 лет наблюдения соответственно 4,2%, 12 12,9%. Ниже была и частота развития повторных инфарктов ииок 21,1%, 33,3% и 32,2% соответственно (рис. 12), что аналогично да РОИМ, которые свидетельствуют о развитии повторно инфаркта карда в течение первого года в 20,1% случаев, а второго года в (Опалева-Стеганцева В.А. с соавт., 1982, 1986).

Количество обострений в I группе было в 3 раза меньше, ч II группе и в 5 раз меньше, чем в III группе больных. Сроки пре ния больных в стационаре по поводу обострений, также оказ меньше в I группе, чем во II и III группах в 1,5 и 2,5 раза, coi ственно.

%

302010-

Годы %

302010-

Годы %

30-^ 20

100

10-

Годы

100

I группа

И группа

III группа

21,1

4,2

Г~1

2

33,3

12,5

32,2

12,9

1

2

12. Частота и сроки развития повторного И.М. и легальность от коронарных притон за 2 года наблюдения (в%). >имечашге: дщ - повторный И.М.

| |- смерть от коронарных причин

кии образом, ВЛТ в остром периоде инфаркта миокарда спо-!ала снижению количества осложнений заболевания, уменьше-ичества больных с тяжелым течением, сокращению повторных ов миокарда и случаев коронарной смерти, периодов дестаби-, быстрейшему возвращению к труду лиц работоспособного I. ВЛТ в остром периоде инфаркта миокарда снижала частоту и [ность РИМ.

5. Лазеротерапия резидуальной ишемии миокарда в подостр. стадию инфаркта миокарда

Сравнительный анализ лечебного действия ВЛТ, проводимой острой и подострой стадиях инфаркта миокарда, по данным Н.В.Е лявской (1994), показал одинаковую эффективность лечения как в о< ром, так и в подостром периодах. Это означает, что назначение BJ целесообразно в любые сроки ОИМ. Использование лазеротераш создает более благоприятные условия для функционирования серде но-сосудистой системы, на этом фоне полнее реализуется эффект физ ческой реабилитации, что способствует улучшению качества восстан витепьного печения больных на стационарном этапе. Пороговая moi ность по данным велоэргокетрической пробы в этом исследовании 6i ла на 18,6% выше у получавших ВЛТ, по сравнению с больными, i подвергавшимися лазерному лечению. Отмечено, что лазеротераш оказалась более эффективной у больных с ослох-сненнымн варианта! болезни (так прирост СИ у больных с осложненным течением ОИ. был в 2,3 раза выше, пс сравнению с контрольной группой и лишь в I раза у пациентов с благоприятным течением заболевания).

Величина СИ, свидетельствующая о сократительной функц* сердца, обусловлена состоянием миокарда. Если в остром периоде ш фаркта миокарда снижение пропульснвной способности сердца опред ляется величиной зоны поражения, то в подостром периоде резидуал1 ной ишемией миокарда и степенью ее выраженности. Наличие резид: альной ишемии миокарда свидетельствует о более тяжелом поражени коронарной системы и во многом определяет ближайший и отдаленны прогноз заболевания, повышая риск развития внезапной смерти, лев< желудочковой сердечной недостаточности, нестабильной стенокарди или повторного инфаркта миокарда, причем степень риска развити осложнений зависит от степени выраженности РИМ.

Логично предположить, что улучшение показателей центрально гемодинамики, повышение работоспособности сердца, снижение частс ты осложнений, улучшение прогноза заболевания связано с возде£ ствием ВЛТ на РИМ.

Оценка эффективности лазеротерапии при РИМ в подострую ста дию инфаркта миокарда составила предмет данного раздела иашег исследования. Для реализации поставленной задачи по оценке эффек тивиости внутривенной лазеротерапии при РИМ в подострую стади! инфаркта миокарда было сформировано 2 группы больных. Обяза тельным условием для включения в исследование было наличие у па циента той или иной степени выраженности резидуальной ишемии мио карда, выявленной методом ЧПЭС на 14-16 сутки заболевания.

Способ ЧПЭС для выявления РИМ был выбран не случайно, Tâi как имеет ряд преимуществ перед другими нагрузочными пробами исключает физическую нагрузку, имеет меньший круг противопоказа ний, доступен, более чувствителен и информативен, обладает хороше! воспроизводимостью (Безрук А.П., 1994, Хомякова Л.И., 1993). Про

1т выявления РИМ методом ЧПЭС у больных ОИМ в подострый пе->д составляет в среднем около 70%.

А.П.Безрук (1994) проводя ЧПЭС у больных на 21-27 сутки ин-жта миокарда выявил РИМ у 68,05% из них. Л.И.Хоняковой (1993) I проведении ранней ЧПЭС 61 больному с ОИМ (10-14 сутки от на-а заболевания) ии у одного не удалось достичь частоту стимуляции !ше 120 имп/мии. из-за появления критериев прекращения пробы, проба оказалась положительной в 100% случаев. В нашей исследо-ни частота РИМ на 14-16 сутки заболевания составила 76,1%. Разная частота выявления РИМ может быть обусловлена различными ками заболевания на момент обследования и неоднородностью пп исследования.

Итак, у 102 (76,1%) из 134 больных ОИМ была выявлена резиду-ная ишемия миокарда различной степени выраженности. Выражен-гь РИМ определялась величиной ншемического смещения сегмента а) от 1,0 до 1,9 ми; б) 2,0 им и более. В основной группе (69 боль), в подостром периоде проводилась ВЛТ, и 42 больных прольнзя группа) проходили госпитальный этап реабилитации без эльзования ВЛТ. По выраженности РИМ, максимально достнгну-ЧСС при ЧПЭС, другим анализируемым параметрам (пол, возраст, ¡ириость И.М., тяжесть течения заболевания) группы были ндеи-шми и статкстачесхи значимых различий не имели. В основной те смещение сегмента ЙТ на 2,0 ни и более определялось у 38 1%) больных, в контрольной у 23 (54,7%). Смещение сегмента БТ от до 1,9 мм было у .31 (44,9%) больного основной группы и у 19 $%) пациентов контрольной группы. Подсчет величин двойного произведения также не дал статисти-и значимых различий между группами (165,9 ± 11,9 усл. ед. в >вной группе и 166,5 ± 13,8 усл. ед. в контрольной). В обеих группах чипа Д1Т была несколько ниже у лиц со смещением сегмента 5Т *ы и более, по сразнешш с больными, имеющими смещение ЗТ-ента от 1,0 до 1,9 мм (153,2 ± 8,4 и 180,6 ± 9,8 усл. ед. в основной пе; 148,7 ± 6,3 и 186,9 ± 12,3 усл. ед. з контрольной группе, соот-гвенно), что согласуется сданными А.П.Безрука (1994). Результаты, полученные при контрольной ЧПЭС на 20-27 сутки фкта миокарда, свидетельствуют о положительном влиянии ВЛТ ИМ и величину работы сердца (ДП). Так в группе больных, полу-шх ВЛТ резидуальиая ишемия миокарда исчезла у 19 (28,8%) ных, в то время как в контрольной группе лишь у 5 (12,5%) (Р < . Изменилось соотношение больных в группах в зависимости от ;ни выраженности РИМ. В основной группе достоверно реже на-[алось шлемнческое смещение сегмента БТ на 2,0 мы и более по ■ению с контрольной группой (12,2% и 47,5% соответственно, Р < и чаще смещение ЗТ-сегмента от 1,0 до 1,9 мм (56,0% и 40% соот-енно).

Таким образом, ВЛТ способствовала снижению степени выра-ости РИМ, а в некоторых случаях полному ее исчезновению (рис.

I группа (п=69)

44,9%

Ш-

|55Л%

II группа I группа II группа (а=42) (а=66) (п=40)

45,3%

ЩШ

56,0%

шш

40,0%

12-16

20-26 сутки ИМ

о/ /о

Рис. 13. Степень выраженности РИМ до и после лазеротеарлии в %.

Условные обозначения: 1;>- без РИМ

| | - смешение БТ - сегмента 1,0 -1,9 мм ШШМ - смещение БТ - оешенга 2,0 мм и более * - различия показателей между группами, Р < 0,05

Оценивая эффективность лечения мы учитывали полное исчезн вение РИМ, снижение степени ее выраженности (переход больных I подгруппы со смещением БТ-сегмента на 2,0 ни и более в подгруппу < смещением БТ-сегыента от 1,0 до >,9 им), повышение максимально д стигаемой частоты стимуляции дня достижения диагностического кр терия (РИМ).

Оказалось, что положительная динамика в основной группе о мечена у 72,7% больных, против 50,0% в контрольной группе. Рост в личины ДП наблюдался в обеих группах, но различия в цифрах ДП п] первой и контрольной ЧПЭС оказались достоверны лишь в основн« группе (с 165,9 ± 11,9 усл. ед. до 221,5 ± 6,1 усл. ед., Р < 0,05), в ко трольной группе эти различия были статистически не достоверны 166,5 ± 13,8 усл. ед. до 182,3 ± 7,5 усл. ед.). Величина ДП в основа

пе при повторной ЧПЗС оказалась достоверно выше, чем в кон-ьной группе (221,5 ± 6,1 и 182,3 ± 7,5 усл. ед. соответственно, Р < (рис. 14), что связано с уменьшением частоты и степени выражен-и РИМ, которое привело к росту максимально достигнутой ЧСС «онтрольном исследовании.

ДП, усл. сд.

221,5 £6.1

12-16 20 - 26 сутки И.М.

с. 14. Показатели величин двецшого протваамшя (ДП) в основной и контрольной груЛлах.

юяиме обозначения: 1 ■■ - основная группа

- - контрольная грутета

* - различия иокачагслсйскпнфолсм, Р < 0,05

" - ра-ишим показателей в группе до и попе печения, Г < 0.05

Заслуживают внимание данные, полученные при анализе эффех-стя ВЛТ в зависимости от степени выраженности РИМ. В основ-руппе у больных со смещением сегмента БТ от 1,0 до 1,9 мм РИМ ювторной ЧПЭС не определялась у 12 (41,3%), еще у 5 (17,3%) |ых отмечен рост достигнутой ЧСС, что вызвало повышение ДП. ясительная динамика по подгруппе наблюдалась у 17 (58,6%) [ых. В подгруппе больных с выраженной РИМ (смещение БТ-нта на 2,0 им и более) положительный результат ВЛТ был полу-83,8% пациентов: у 7 (18,9%) РИМ исчезла, у 20 (54,1%) уненьши-степень РИМ и у 4 (10,8%) повысилась достигнутая при ЧПЭС га стиауляцин. Эффективность ВЛТ у больных с выраженной оказалась в 1,5 раза выше, чем у пациентов с меньшей степенью ценности РИМ.

В контрольной группе напротив положительная динамика чаще алась у больных с меньшей степенью выраженности РИМ (66,6%

- при смещении ST-сегмента от 1,0 до 1,9 мм и 36,4% - при смеще сегмента ST более 2,0 мм).

Эти данные подтверждают положение о том, что эффективно ВЛТ в какой-то степени зависит от состояния самого миокарда i положительное влияние выше при наличии выраженных ишемичес: изменений.

К сожалению не представляется возможным сопоставить по ченные результаты со сведениями других авторов, т.к. в доступной i литературе мы не нашли работ, посвященных влиянию лазеротера] на резндуальную ишемию миокарда при ОИМ. Это послужило осно ннеы для'подачи заявки на предполагаемое изобретение "Способ ле ния резндуальной ишемии миокарда" (№ 95114149 (024284), приори от 9 августа 1995 г.).

Получив вследствие использования ВЛТ снижение частоты к ] раженностн РИМ, следует ожидать улучшение прогноза, блнжайши отдаленных исходов заболевания. Градация выраженности РИМ вз: нами из работы А.П.Безрука (1994), поэтому сопоставление наших зультатов более приемлемо с его данными.

Лазеротерапия по данным одногодичного наблюдения не влш на частоту коронарной смерти, которая составила в основной и к< трольиой группах соответственно S,l% и 5.4%. По данным А.П.Безр5 (1994) частота коронарной смерти в течение года выше (от 11,7% 15,6%, в зависимости от степени выраженности РИМ), что может бь объяснено неоднородностью групп в наших исследованиях.

Частота повторного инфаркта миокарда в работе А.П.Безру (1994) и нашей работе сопоставимы (13,7% - 18,7% и 6,8% - 13,5% coi ветственно), а частота периодов нестабильной стенокардии ни (18,7% и 23,7 - 43,2% соответственно). Различие в частоте развития ¡ стабильной стенокардии объясняется, вероятно, разными ыетоди' скими подходами к диагностике нестабильной стенокардии.

За первые 2 месяца наблюдения после выписки из стационара, нашим данным, частота осложнений (коронарная смерть, повтори! инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) была ниже у бопьнь получавших ВЛТ по сравнению с контрольной группой (5.1% и 13,! соответственно, Р < 0,05). В течение хода частота развития повторно инфаркта миокарда в контрольной группе оказалась в 2 раза выи чем в основной группе (13,5% и 6,8% соответственно). Общее колич ство осложнений в течение года в основной группе составило 35,< против 62,2% в контрольной группе. Частота осложнений в контрол ной группе в течение года была в 1,7 раза выше, чем в основной гру пе.

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельству! о том, что метод ВЛТ имеет ряд преимуществ перед другими метода1 лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. При ei применении не было выявлено каких-либо осложнений или побочнь реакций. Мы не наблюдали феномена "обострения", который отмеч> И.М.Корочкнным (1988) при лечении больных со стенокардией при н

}Ч

«нон методике лазеротерапии. По данным других авторов, при ВЛ'Г 1Т феномен также не наблюдался.

Метод ВЛТ не ограничен сроками начала его использования. Это ггоятельство имеет важное значение с учетом того, что по данным ИМ г. Красноярска, в первые 6 часов от начала заболевания госпи-[изируется 65,0% больных с ОИМ, а сроки госпитализации больных естабильной стенокардией варьируют от 2 до 15 суток. С этих позн-1 ВЛТ является методом выбора.

ВЛТ более показана при тяжелых формах ИБС, когда имеются емические сдвиги в миокарде, но это не означает, что. нецелесооб-но ее использование а при менее тяжелых формах заболевания. Те-о приоритетности ВЛТ при более выраженных синдромах болезни словлен лишь возможностями лечебных учреждений для проведе-лазеротерапии (обеспечение аппаратурой, техническими зозможно-ни, занятостью мед. персонала и др.).

Учитывая уникальность, широту терапевтического воздействия организм в целом ВЛТ практически не имеет противопоказаний и кет применяться при любых проявлениях ИБС.

Существенным аргументом з пользу широкого использования Г является ее высокая экономическая эффективность н доступность >актнческои применении.

ВЫВОДЫ

1. Использование ВЛТ в амбулаторных условиях у больных с грессирующей стенокардией улучшает ближайшие и отдаленные еды заболевания, снижая частоту развития инфаркта миокарда и энарной смерти за 1 ыес. наблюдения в 1,6 раза, повторных деста-изаций в 2,1 раза, переход стенокардия в более тяжелый функцио->ныи класс в 2,8 раза, но не способствует снижению частоты развн-иифаркта миокарда и коронарной смерти при впервые возникшей окардии и повторяющихся приступах ОКН по сравнению с меди-гнтознын амбулаторным лечением.

2. Наиболее неблагоприятный прогноз при нестабильной стено-£ии у больных с низким СИ и нездекватнсй реакцией ЦГД на гемо-шнческую нитроглицериновую пробу, выражающуюся отсутствием

прироста СИ на ее проведение. Лазеротерапия у этих больных обствовала росту СИ в 1,4 раза и увеличению числа адекватных тных реакций ЦГД на нитроглицерин в 2,4 раза по сравнению с ,ными, не получавшими ВЛТ, тем самым улучшив исходы н про-заболевания.

3. Длительность клинического эффекта ВЛТ у больных с неста-ной стенокардией сохраняется в течение 3 месяцев после прове-ого лечения.

4. Гелий-неоновый лазер обладает избирательным действием на сайда, оказывая положительный эффект при наличии в нем ишемиях повреждений.

5. ВЛТ в остром периоде инфаркта миокарда улучшает кпиииче-теченне заболевания, уменьшая количество больных с тяжелым шеи, достоверно снижая частоту таких осложнений как кардио-ый шок, желудочковая экстрасистолия, синдром Дресслера, реци-

див инфаркта миокарда, постинфарктная стенокардия по сравнен! другими методами лечения.

6. Частота и степень выраженности РИМ на 14-16 сутки забол ния в 2 раза ниже у больных, получавших в остром периоде инфа] миокарда ВЛТ, по сравнению с больными, не подвергавшимися лв ному воздействию.

7. Использование лазеротерапии в подострую стадию инфа] миокарда достоверно снижает частоту и выраженность РИМ, до верно повышает величину работы сердца.

8. Лазеротерапия в подострый период инфаркта миокарда собствовала снижению частоты повторного инфаркта миокарда в 1 ние 1 года в 2 раза, общей частоты осложнений (ПИМ, корона] смерть, нестабильная стенокардия) в первые 2 месяца наблюдения ] раза, в течение года в 1,7 раза.

9. ВЛТ бопее показана и эффективна при тяжелых формах И] выраженными ишемическими изменениями в миокарде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ВЛТ рекомендуется для печения больных с нестабильной нокардией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

2. Для оценки эффективности ВЛТ у больных с нестабильной нокардией может использоваться нитроглицериновая гемодинам екая проба.

3. Лазеротерапия может использоваться как в остром, так подостром периодах инфаркта миокарда на стационарном этапе х ния.

4. При наличии у больных РИМ на постсгационарном этапе билитации показано назначение лазеротерапии.

5. Учитывая клиническую эффективность ВЛТ в течение 3 к цев, курсы лазеротерапии по истечению срока можно повторять, а необходимости и раньше.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение показателей электрокардиотопограммы у бот острым инфарктом миокарда // Вклад молодых ученых Краснояр программу "Здоровье": Тез. докл. конф. - Красноярск, 1982. - < (соавтор А.Г.Иванов).

2. Некоторые особенности экспертизы трудоспособности и н: чения инвалидности больных, перенесших острый инфаркт миокар Вклад молодых ученых Красноярья в программу "Здоровье": докл. конф. - Красноярск, 1982. - С.81. (соавтор А.Г.Иванов).

3. Изменение показателей центральной гемодинамики при ос инфаркте миокарда у лиц молодого возраста на госпитальном з

ения // Коронарная болезнь сердца: диагностика, аритмии, реаби-ация, - вып. 1. - Красноярск, 1982. - С. 108-II2. (соавторы ".Иванов, В.П.Запузин).

4. Разрывы сердца при инфаркте миокарда // Коронарная болезнь дца: диагностика, аритмии, реабилитация, - вып. 1. - Красноярск, 2. - С.108-112. (соавторы В.А.Разманов, В.П.Запузин, А.Л.Егоров, [.Нечепуренко).

5. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных естабильной стенокардией под действием однократного сублинг-ьного приема нитроглицерина // Молодые ученые Красноярья -ктическому здравоохранению: Тез. докл. науч. конф. - Красноярск, 4. - С.99. (соавтор Н.Г.Гоголашвили).

6. Исходы нестабильной стенокардии на догоспитальном этапе // лодые ученые Красноярья - практическому здравоохранению: Тез. :л. науч. конф. - Красноярск, 1984. - С.99. (соавтор Н.Г.Гоголашви-

7. Исходы нестабильной стенокардии на догоспитальном и госпи-ьном этапах // Кардиология. - 1985. - № 11. - С.111-112. (соавторы ...Опалева-Стеганцева, А.Г.Иванов, Г.И.Нечепуренко).

8. Состояние центральной и церебральной гемодинамики под станем нитроглицериновой пробы у больных с нестабильной стено-дией // Неотложные состояния в терапии и хирургии. - Красноярск, 6ю - С.169-171. (соавторы Ю.Н.Миронов, Н.Г.Гоголашвили).

9. Результаты годичного наблюдения за больными с нестабиль-[ стенокардией и особенности течения инфаркта миокарда, раз-шегося в стационаре // Неотложные состояния в терапии и хирур-

- Красноярск, 198бю - С. 142-144. (соавторы В.А.Опалева-ганцева, А.Г.Иванов, Г.И.Нечепуренко).

10. Особенности течения инфаркта миокарда при нестабильной иокардии// Сов. медицина.- 1986. - №6. - С.77-78.(соавторы В.А.Опа-а-Стеганцева, А.Г.Иванов).

11. Частота случаев внезапной смерти от острой коронарной не-таточности и острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе Красноярске II Кардиология. - 1986. - №5. - С.23-24. (соавторы ^.Опалева-Стеганцева, А.Г.Иванов, И.А.Гаврилина и др.).

12. Проспективные наблюдения за больными нестабильной стено-дией // Врачебное дело. - 1986. - №9. - С.38-40. (соавторы В.А.Опа-а-Стеганцева, А.Г.Иванов).

13. Прогностическое значение нитроглицериновой пробы у боль: с нестабильной стенокардией // Коронарная болезнь сердца. - вып. Красноярск, 1987. - С.75-79. (соавтор Ю.Н.Миронов).

14. О гемодинамическои эффекте нитроглицерина у больных с не-эильной стенокардией // Бюлл. Сибирского отд. Академии меди-ских наук. СССР. - 1987. - №1. - С.101-104. (соавтор З.А.Тарамино).

15. Прогностическое значение определения показателей цент-ьной гемодинамики у больных с про1рессирующей стенокардией // щиология. - 1987. №4. - С. 105-106. (соавтор Ю.Н.Миронов).

а

16. Применение внутривенного облучения крови гелий-неонов лазером при лечении острого инфаркта миокарда // Коронарная < лезнь сердца.- вып. 3. - Красноярск, 1989. - С.73-76. (соавторы Т.П.П; ченко, А.Л.Егоров, Г.И.Нечепуренко).

17. Опыт применения внутривенной лазерной терапии больш острым инфарктом миокарда // Неотложные состояния в клинике вн; ренних болезней: Тез. докл. VI Всероссийского съезда терапевтов Горький, 1989. - С.98. (соавторы Т.Л.Панченко, Г.И.Нечепуреш

A.Л.Егоров).

18. Особенности течения острого инфаркта миокарда в зави< мости от сроков качала лечения гелий-неоновым лазерным облучени крови II Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской прах: ке: Тез. докп. IV Дальневосточной науч. практ. конф. - Хабаров! 1990. - С. 121-122. (соавторы В.А.Опалева-Стеганцева, Т.Л.Панченко)

19. Опыт применения внутрисосудистого лазерного облучен крови у больных с крупноочаговыы инфарктом миокарда и нсстабн.г ной стенокардией II Ннзкоинтенсивное лазерное излучение в медищ ской практике: Тез. докл. IV Дальневосточной науч. практ. конф. - >> баровск, 1990. - С.122. (соавторы В.А.Опалева-Стеганцева, Т.Л.Ш ченко).

20. Влияние нитроглицерина на центральное и церебральное кр вообращение у здоровых лиц в зависимости от типа гемодинамики Пути и методы снижения заболеваемости рабочих на проыышпенш предприятиях. - Сб. науч. трудов. - Красноярск, 1990. - С. 145-152.

21. Разрывы сердца при инфаркте миокарда, возможные пути профилактики // Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем В стоке: Тез. докл. Краевой конф. - Бирабиджан, 1990. - С.54. (соавто!

B.А.Опалева-Стеганцева, Е.О.Белова, В.И.Ратовская и др.).

22. Ближайшие и отдаленные исходы крупноочагового инфарк миокарда при лечении гелий-неоновым лазером // Актуальные вопро< лазерной медицины: Тез. докл. I Всероссийской конф. - Москва, 1991

C.57. (соавторы В.А.Опалева-Стеганцева, ТЛ.Панченко).

23. О влиянии гелий-неонового лазерного излучения на ишимиз рованное сердце // Творчество длиною в полвека. - Сб. науч. трудов Красноярск, 1992. - С.97-105. (соавтор В.И.Тельпухов).

24. Внутривенная лазеротерапия как возможный метод профила тики рецидивов инфаркта миокарда // Вторичная профилактика и во становительная терапия в кардиологии: Тез. докл. науч. сессии обще собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи Ка диологов СНГ. - Томск, 1993. - С.57-58. (соавторы В.А.Опалев Стеганцева, Т.Л.Панченко).

25. Влияние сердечной недостаточности и нарушений ритма сер ца при инфаркте миокарда на длительность стационарного лечения физическую реабилитацию больных И Актуальные проблемы реабил тации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. док симп. - Красноярск, 1994. - С.93. (соавторы Е.А.Савченко, Г.И.Неч пуренко, АЛ.Егоров).

26. Сердечная недостаточность, нарушение ритма и проводимости сердца у больных с инфарктом миокарда // Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1994. - С.72-73. (соавтор Е.А.Савченко).

27. Показатели центральной гемодинамики и влияние на них нитроглицерина у больных с нестабильной стенокардией // Вопросы неотложной хирургии. - Красноярск, 1995. - С.164-167. (соавтор Ю.Н.Миронов).

28. Внутривенная лазеротерапия как возможный метод профилактики рецидивов инфаркта миокарда // Сиб. мед. журнал. - 1995. - №1. --.16-17. (соавторы В.А.Опалева-Стеганцева, Т.Л.Панченко).

29. Лазеротерапия резидуальной ишемии миокарда в подострую ггадию инфаркта миокарда // Современные состояния и перспехтивы »еабнлитацин больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Рос-ии: Тез. докл. Всероссийского синп. - М., 1995. - С.52.

30. Лазеротерапия нестабильной стенокардии и инфаркта мио-арда И современные проблемы кардиологии: Тез. докл. науч. хонф. -'онск, 1995. - С.92-93. (соавторы В.А.Опалева-Стеганцева, Т.Л.Пан-еико, С. А. У слогов).

31. The outcomes of unstable angina syndrome and their correlation rith the parameteres of central hemodynamics//International Symposium. -Isaka, Japan, 1995. - P. 13. (Y.N.Mironov).