Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение ранней постинфарктной стенокардии у больных крупноочаговым инфарктом миокарда (клинико-инструментальное исследование)

На правах рукописи

2 3 СиПШ

МАРКЕЕВ

Игорь Иванович

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

(клинико-инструментальное исследование)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации па соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей министерства обороны Российской Федерации и Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Раков А.Л. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кривозубов Е.Ф. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуревич М.А. доктор медицинских наук Ермолин С.Н.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыки

ошюго совета (Д 215.009.021) в Государственном институте усовершенствования врачей врачей МО РФ по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей врачей МО РФ.

Защита состоится « »

2002 года в .... часов на заседании диссертаци-

Автореферат разослан «.....»

,2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.А.Белков

Р V/.! '

<

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальпость темы.

До настоящего времени инфаркт миокарда (ИМ) остается наиболее часто встречающимся заболеванием в клинической кардиологии с высокой внутригос-питальной летальностью. Использование высокоэффективного комплексного медикаментозного лечения, включающего применение тромболитической терапии или первичной коронарной ангиопластики с последующим стептированием пораженной коронарной артерии или аутовенозного аортокоронарного шунтирования, а также активное применение антикоагулянтов, дезагрегантов, периферических вазодилятаторов пролонгированного действия, селективных Р-адреноблокаторов и ингибиторов апгиотензинпревращающего фермента, сер-дечпых гликозидов и мочегонных препаратов, позволяет снизить госпитальную легальность до 10%.

Вместе с этим в последние годы в повседневной клинической практике широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции (Кухарчук В.В., 1997, 1999). Данные методы лечения больных ИМ позволяют в короткие сроки уменьшить количество и интенсивность приступов стенокардии, восстановить чувствительность организма к воздействию лекарственных препаратов, провести коррецию иммунного ответа, нормализовать показатели липидного обмена, реологические свойства цельной крови (Кривозубов Е.Ф.,1997).

Однако, несмотря на определенные успехи в лечении острого ИМ, перед практическими кардиологами стоит важная задача профилактики и лечения осложнений инфаркта миокарда. Наиболее часто ИМ осложняется нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностью, разрывом сердечной мышцы, формированием острой аневризмы сердца, эписгенокардическим перикардитом, тромбоэмболиями, тромбэндокардитом, аутоиммунным синдромом Дреслера, ранней постинфаркгной стенокардией и другими. Как свидетельствуют материа-

з

лы многоцентровых исследований (АЛ.Сыркин, 1998), проблема лечения ранней посгинфаркгаой стенокардии (РПС) остается изучешой недостаточно полно. Рецидивы постинфарктной стенокардии довольно часто приводят к рецидиву ИМ и в значительной мере влияют на внутригоспигальную летальность от данного заболевания.

Важное значение в развитии острого тромбоза стенозированной венечной артерии имеют и нарушения реологических свойств цельной крови (Е.Ф.Кривозубов, 1997).

В последние годы в ранние сроки заболевания большое значение придают лекарственным препаратам и немедикаментозным методам лечения, позволяющим ограничить повреждение миокарда и уменьшить активность СНС и РААС, снизить развитие ремоделирования левого желудочка сердца. Это проявляется отчетливым клиническим улучшением течения заболевания. Так, применение ингибитора АИФ в ранние сроки у больных ИМ передней локализации, составляющих группу высокого риска развития осложнений, проявляется достоверным снижением летальности, уменьшением частоты развития прогрессирующей сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии, ограничением последующей дилатации левого желудочка сердца (Ambrosioni Е. et al, 1994; Bussmann W.D.et al, 1995; St. JohnSutton M. et al, 1997; Foster R.E. et al, 1998; Врублевский О.Ю., 1999).

Установлено, что своевременное выделение группы больных, нуждающихся в проведении мероприятий, направленных на уменьшение ремоделирования ЛЖ, позволяет улучшить течение и исход заболевания (Kober L. et al., 1994; Ali S.M. et al, 1998; Cerisano G. et al., 1999).

С целью оценки состояния сократительпой функции ЛЖ после ИМ применяются ультразвуковые и лучевые методы исследования, которые позволяют определить нарушение общей и сегментарной сократимости ЛЖ, что имеет прогностическое значение (Ray S.G. et al, 1995; Neskovic A.N. et al., 1999; Vadu-ganathanP. etal., 1999).

В настоящее время все более важное значение придается эффективности лечения ранней посгинфаркгаой стенокардии с целью профилактики развития рецидивирующего инфаркта миокарда у больных. Широкое применение периферических вазодилятаторов пролонгированного действия, ингибиторов АПФ, афферентных методов терапии позволило добиться определенных успехов в острой стадии заболевания (Pfeffer М.А., 1992; Braunwald Е.,1992; Giles T.D.,1994; GaradahT., 1998, Кубенский Г.Е., 1998).

Уточнению механизмов положительного терапевтического действия лечебного плазмафереза в комплексном лечении постинфарктной степокардзп1 у больных инфарктом миокарда посвящепо настоящее исследование.

Цель исследования.

Изучить клиническую эффективность комплексного лечения постинфарктной стенокардии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда на основе определения его влияния на реологические свойства цельной крови, сегментарную сократимость и процессы ремоделирования левого желудочка сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое течение крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного постинфарктпой стенокардии при традиционном и комплексном методах лечения;

2. Изучить состояние агрегационной и дезагрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, показателей вязкости цельной крови, выявить и проанализировать изменения показателей нарушения общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца, основных биохимнческихпоказателей у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненного посгинфаркгаой стенокардией;

3. Изучить влияние предложенного комплексного лечения на реологические свойства цельной крови, изменения показателей общей и сегмяггарной сократимости левого желудочка сердца, основные биохимические показатели у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией;

4. Уточнить показания к применению разработанного комплексного лечения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.

Научная новизна работы.

Выполнено комплексное изучение реологических свойств цельной крови, состояния общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией на стационарном этапе лечения. Апробированы принципиально новые способы и устройства для определения вязкости цельной крови, ахрсгацион-ных свойств эритроцитов и тромбоцитов. На основании полученных результатов исследования доказано наличие синдрома повышенной вязкости крови у больных крушюочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, выражавшегося в повышении вязкости цельной крови, уменьшении деформируемости эритроцитов, гиперагрегации красных кровяных телец, усилении агрегационных свойств тромбоцитов. Конкретизирован патогенетический подход к объему и тактике комплексной терапии нарушений показателей общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца, гемореологических расстройств у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией. Выявлена возможность и разработана методика коррекции гемореологических нарушений, нарушений показателей общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией применением в комплексном лечении лечебного плазмафереза. Выявлены наиболее часто встре-

6

чающиеся осложнения при использовании лечебного плазмафереза в комплексном лечении больных и отработаны способы их устранений. Изучено влияние традиционной медикаментозной терапии и предложенного комплексного лечения на клиническое течение заболевания.

Сопоставлены эффективность и продолжительность стационарного лечения больных, получавших традиционную медикаментозную терапию и предложенное комплексное лечение.

Практическая значимость.

Определено влияние предложенного комплексного лечения на клиническое течение болезни, сроки пребывания пациентов в стационаре. Определено практическое значение нарушений реологических свойств крови у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным ранней постинарктной стенокардией. Разработана и внедрена методика проведения лечебного плазмафереза у больных крупноочаговым инфарктом миокарда. Выявлены наиболее часто встречающиеся осложнения при проведении лечебного плазмафереза в комплексном лечении больных кругаюочаговым инфарктом миокарда и разработаны способы их устранения.

Разработан практический метод показавший, что использование предложенного комплексного лечения восстанавливает согласованность сокращения инфарцированных и неповрежденных сегментов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненного поспгафарктной стенокардией.

Выявлено влияние комплексного лечения на общую и сегментарную сократимость левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, что повышает клиническую эффективность комплексного лечения.

Использованная нами методика комплексной оценки сегментарной сокра

7

тимости левого желудочка доступна, информативна и может быть применена в практической работе с больными крупиоочаговым ипфарктом миокарда, осложненным поспшфаркшой стенокардией.

Своевременное применение предложенной комплексной терапии в лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией предотвращает механическое ремоделирование мышцы сердца.

Разработан практический способ коррекции выявленного в процессе исследования синдрома повышенной вязкости крови у больных крупноочаговым инфарктом миокарада, осложненным постинфарктной стенокардией. Предложен патогенетический подход к комплексной терапии нарушений реологических свойств крови у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда. Апробирован метод контроля нарушений реологических свойств крови при проведении коррегирующей терапии у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.

Предложенные методы исследования вполне доступны для использования практически во всех стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях страны. Рекомендовано более широкое использование предложенного комплексного лечения в лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфаркгной стенокардией.

Положения, выносимые па защиту

1. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфаркгной стенокардией, на фоне снижения общей и сегментарной сократимости стенок левого желудочка сердца выявлен синдром повышенной вязкости крови: увеличение вязкости цельной крови при различных скоростях сдвига, снижение деформируемости и суспензионной стабильности эритроцитов, эхиноцитоз, их повышенная способность к гиперагрегации, склонность эритроцитов к замед-

8

ленной и малообратимой агрегации;

2. Эффективным методом коррекции нарушений реологических свойств цельной крови, улучшения общей и сегментарной сократимости миокарда в комплексной терапии больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией является лечебный плазмаферез в сочетании с медикаментозной терапией, которые положительно влияет на клиническое течение заболевания;

3. Включение лечебного плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным пост инфарктной стенокардией сопровождается улучшением сократимости пораженных сегментов, восстанавлением согласованности сокращения противолежащих инфарцирован-ных и шгшкпшх сегментов как передней, так и задне-нижней стенок левого желудочка сердца.

Реализация работы.

Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также специализированных кардиологических отделениях кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко, 9 Лечебно-диагностическом Центре МО РФ, 2-й, 39-й Центральных военных поликлиниках МО РФ. Материалы используются в учебном процессе на кафедре терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация и публикация материалов работы.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Диссертация апробирована на совместном заседапии кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ от 7.03.2002 г, протокол

9

№13. Материалы доложены на заседаниях терапевтического общества г. Москвы (1994 г.), на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (1992, 1994,2000 г. г.).

Структура в объем диссертации.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 31 таблицу и 7 рисунков. В указателе литературы приведено 225 источников, го них 76 отечественных и 149 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика обследованных больных.

В период с января 1988 года по январь 2001 года обследовано 157 больных (мужчин) лечившихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, а также в специализированных кардиологических отделениях Кардиологического Центра Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко (ГВКГ им. Н.Н.Бурденко). Клиническая характеристика обследованных больных представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных.

Группы Больных Пол Возраст (г.) Анамнез ИБС (г., абс.) Количество ИМ В анамнезе

м Ж

1 группа 81 - 56,8+6,7 7,3+3,4 -

2 группа 76 - 53,7+7,4 6,7+2,9 -

ВСЕГО: 157 - 54.4±9.2 6.4±3.3 -

ю

Все обследованные пациенты были мужчинами в возрасте от 35 до 73 лет. Средний возраст их составил 54,4±9,2 лет. Все обследованные больные крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнившимся ранней постинфарктной стенокардией, нами были распределены на 2 клинические группы. В первую группу (п=81) вошли больные, которым на фоне традиционной медикаментозной терапии проводилось комплексное лечение, включающее курсы лечебпого плазма-фереза. Во вторую (п=76) группу вошли пациенты, которым проводилась только медикаментозная терапия. Средняя длительность ИБС у пациентов не превышала 10 лет.

Проведенный анализ сопутствующих заболеваний в обеих группах достоверных различий не выявил. Наиболее часто у пациентов обеих групп диагностировались: гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз с различными степенями недостаточности мозгового кровообращения, хронический гастро-дуоденит и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда верифицировал на основании клинической картины (ангинозный приступ более 30 минут), ЭКГ-данных (элевация сегмента БТ на 1 мм и выше в стандартных, на 2 мм и выше в не менее чем в двух грудных отведениях), повышением активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови (КФК и ее МВ-фракции).

В настоящее исследование пе включались больные с атипичным течением инфаркта миокарда, пациенты, у которых заболевание манифестировало кардио-генным шоком,, с отеком легких, полной АВ-блокадой, перенесшие в прошлом инфаркт миокарда, больные, у которых ишемическая болезнь сердца проявлялась приступами стенокардии 3-4 функционального класса, с клиническими признаками недостаточности кровообращения 2-3 стадии, пациенты с анемией (при уровне гемоглобина ниже 110 г/л), а также больные, нарушавшие режим расширения двигательной активности.

Проведенный анализ различий в осложнениях на догоспитальном этапе в

11

группах сравнения не выявил, о чем свидетельсвуют данные, приведенные в Таблице 2.

Таблица 2

Осложнения на догоспитальном этапе у больных крупноочаговым ин-

фарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.

Осложнения 1 группа п=81 2 группа п=76

- желудочковая экстра-систолия 20 (24,69%) 18 (23,68%)

- наджелудочковая эксг-раситолия 16 (19,75%) 13 (17,10%)

- пароксизм мерцательной аритмии 10 (12,34%) 7 ( 9,21%)

- снижение АД ниже 90/60 мм.рт.ст. 12 (2,46%) 11 (14,47%)

- фибриляция желудочков 2 (2,46%) 1 (1,31%)

- синусовая брадикардия 7 (8,64%) 4 (5,26%)

Большое влияние на эффективность проводимого лечения и, соответственно, на дальнейшее течение заболевания, оказывают срок госпитализации больного в стационар, реальное время начала тромболитической терапии (ТЛТ) с момента развития ангинозного приступа.

С момента поступления больного в стационар до начала ТЛТ проходило, в среднем, 37,5+3,5 минут.

Развитие постинфарктной стенокардии у больных, переносящих крупноочаговый инфаркт миокарда, отмечено: в первые 5 суток - у 91, с 6-10 сутки - у 48, с 11-21 сутки - у 18 больных.

Рецидив ИМ диагностировался при совокупности клинико-элекгрокардиографических и лабораторных данных. Рецидивирующее течение

12

ИМ отмечено у 19 (12,1%) больных.

У 83 (52,86%) больных диагностирован "передний" ИМ, у 74(47,14%) -"задпе-нижний".

Анализируя проводимое лечение на догоспитальном этапе можно отметить, что наиболее часто вводились наркотические и пенаркотические анальгетики (83,8%) и гепарин внутривенно (59,2%).

Методы лечения обследованных больных.

Медикаментозная терапня больных на стационарном этапе лечения.

Лечение больным ИМ осуществлялось с учетом сроков поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурдепко после начала ангинозного приступа и клшшко-электрокардиографической картины заболевания. В первые 6 часов от начала заболевания поступили 68 (43,3%) пациента с болевым синдромом, с сохраняющимися электрокардиографическими признаками трансмуральной ишемии миокарда. Учитывая отсутствие абсолютных противопоказаний, после обезболивания наркотическими анальгетиками и премедикшдаи им была проведена системная TJIT. Для проведения ТЛТ использовали преимущественно препараты стрептокиназы в 88,24% (у 60 больных) и тканевого активатора плазминогена - в 11,76% ( у 8 больных). Препарат стрептокиназы - авелизин применялся в 76,47 % (у 52 больных) и вводился внутривенно в периферические сосуды в стандартной дозе 1,5 млн ЕД за 60 мин, тканевой активатор плазминогена - акгилизе также вводился внутривенно в стандартной дозе 100мг за 180 мин.У 8 пациентов использовалась стрептодеказа. До начала ТЛТ больным с задним ИМ устанавливался чреспищеводпый электрод с целью стимуляции сердца при возможном возникновении проявлений реперфузионпо-го синдрома - нарушения функции синусового узла и нарушения атриовентрику-лярного проведения. Серьезных геморрагических осложнений, потребовавших

13

прекращения введения тромболитического препарата и назначения гемостатиче-ских препаратов во время проведения ТЛТ у больных ИМ, не отмечалось. Использованные препараты представлены в Таблице 3.

Таблица 3

Эффективность фибринолитической терапии у больных _инфарктом миокарда.

Препарат Количество пациентов Восстановление кровотока

абс. %

Стрептокиназа (авслизин) 52 38 73,03

Стрептодеказа 8 8 100

Тканевой активатор плазминогена (актилизе) 8 8 100

ВСЕГО: 68 54 79,41

У 54 больных зарегистрированы признаки восстановления коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии, что проявилось купированием болевого синдрома, быстрой динамикой сегмента ST на ЭКГ в виде его снижения к изолинии, а также нарушениями ритма: частой политошюй желудочковой экстра-систолией, эпизодами ускоренного идиовентрикулярного ритма, короткими пробежками желудочковой тахикардии, дисфункцией синусового узла в виде бради-кардии или «синус-арест». В первые сутки от начала заболевания у больных ИМ после эффективной ТЛТ регистрировалось максимальное повышение кардиос-пецифических ферментов (КФК, ACT, МВ-КФК, ЛДГ) в крови. При использовании компьютерной томографии миокарда с 99 Тс-пирофосфата у 15% больных после ТЛТ в первые 24 ч от начала заболевания определялось достовер-ное накопление радиофармпрепарата в зоне некроза.

14

Свыше 6 часов от начала ангинозного приступа поступили 89 больных, которым проводилась традиционная терапия с применением в первые сутки внутривенного введения нитроглицерина в дозе, вызывающей снижение артериального давления на 10-15% от исходного, но не ниже 90/60 мм рт ст. Внутривенное введение прямого антикоагулянта гепарина осуществлялось с скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания крови и АЧТВ. Терапия дезагре-гантами, чаще аспирином, проводилась в дозе 250 мг в сутки. Коррекция электролитов осуществлялась с помощью внутривенного введения поляризующего раствора с добавлением калия хлорида и магния сульфата в дозе, обеспечивающей уровень электролитов плазмы крови в нормальных пределах. Терапия несе-лекгивными p-адреноблокаторами осуществлялась преимущественно пропрано-лолом в виде внутривенного капельного введения в суточной дозе 15-30 мг с последующим пероральным приемом 30-60 мг в сутки. Из селективных препаратов чаще используется атенолол в суточной дозе 50-100 мг. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - капотен применялся в суточной дозе 18,75-37,5 мг внутрь. Антагонист кальция пролонгированного действия - дшггаазем обеспечивал выраженный эффект в дозе 150 мг в сутки. Из антиаритмических препаратов в подавляющем большинстве случаев применялся кордарон в виде внутривенного введения от 900 до 1200 мг в первые сутки с последующей терапией внутрь поддерживающей дозы 400-600 мг. Из негликозидных инотропных препаратов применялись добутамин и допмин в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин, где скорость введепия препарата определялась ЧСС, АД, адекватным диурезом и степенью выраженности сердечной недостаточности (СН). Частота применения перечисленных препаратов представлена в Таблице 4.

Таблица 4

Комплексная терапия больных крупноочаговым нпфарктом миокарда, осложненным посишфарктпой стенокардией.

Препараты Отделение реанимации и интенсивной терапии Кардиологическое Отделение

абс. % Абс. %

Фибринолигические 68 43,31 - -

Нитраты 153 97,45 148 94,26

Р-блокаторы 51 32,48 48 30,57

Капотен 48 30,57 43 48,9

Гепарин 137 87,26 14 8,91

Аспирин 112 71,33 131 83,43

Антагонисты кальция 20 12,73 27 17,19

Антиаритмические 12 7,64 18 11,46

Инотропные 4 2,54 7 4,45

Внутривенное введение гепарина и нитроглицерина осуществлялось в первые 24-72 ч у 87,26% пациентов с последующим переводом на пероральный прием антиангинальных препаратов и дезагрсгантов. Ингибитор ангиотензян-конвертирующего фермента (капоген) применялся в первые 24-48 ч у 48 больных (30,57%), преимущественно при наличии проявлений острой СН (2-3 по КаШр) и угрозы разрыва миокарда. Отмечалась хорошая переносимость препарата, а побочный эффект в виде сухого кашля, диагностика которого могла быть затруднена проявлениями СН, .в исследуемой группе больных за период госпитального лечения не выявлен. Бета-адреноблокаторы селективного и неселективного действия применялись у 51 (32,48%) пациентов. Антагонисты кальция применялись у 20 (12,73%), ангааритмические препараты (лидокаин, кордарон) -у 12 (7,64 %) больных.

Методика проведения лечебного нлазмафереза у больных инфарктом миоркарда, осложненным постинфарктной стенокардией.

16

Операции лечебного плазмафереза осуществлялись в стационарных условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, а также в специализированном кардиологическом отделении Кардиологического Центра (КЦ) Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко (ГВКГ).

С целью профилактики аллергических осложнений и минимальной сенсибилизации пациентов, экономии дорогостоящих донорских компонентов крови в качестве плазмозамещающего раствора нами использовался во всех случаях наблюдения 0,9% раствор натрия хлорида.

Методика анализа результатов исследования.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием 1-критерия Стьюдента, программ факторного, кластерного, дискриминантпого, регрессионного анализов пакета ВМДГ1.

Методы исследования.

В процессе обследования больных ИМ, осложненным постинфарктной стенокардией нами определялся целый ряд клинико-инструментальных, реологических и биохимических показателей. Для оценки клинической картины заболевания был составлен формализованный опросник. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы представлены данными электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ритма сердца и сегмента 8Т, биотелеметрии (БиоТМ), эхокардиографии (ЭхоКГ). В качестве наиболее информативных показателей реологических свойств цельной крови исследовалась кажущаяся вязкость цельной крови при различных скоростях сдвига и минимальное напряжение сдвига, показатель деформируемости эритроцитов, а также степень их агрегации и количество неагрегированных кровяных телец. Тромбоцигарное звено гемостаза оценивалось путем определения скорости агрегации и дезагре-

гации, а также степени дезагрегации кровяных пластинок. Проводились исследования влияния операций ЛИФ на комплекс биохимических показателей сыворотки крови ( Spectrum).

Клиническое течение заболевания и терапевтический эффект комплексного лечения у больных ИМ, осложненным ПС оценивали по трехбалльной системе.

Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли у больных первой группы после окончания курса комплексного лечения и перед выпиской из стационара, у пациентов второй группы - перед выпиской го стационара. Кроме того, оценивалась внутригоспитальная летальность и частота возникновения рецидивирующих инфарктов миокарда за период стационарного лечения.

В настоящей работе для решения поставленных задач были привлечены как специальные, так и широко используемые в клинической практике методы оценки реологических свойств крови. К числу специальных методов исследования относятся: определение вязкости цельной крови, деформируемости эритроцитов, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, подсчет числа эхиноцитов.

Агрегационные свойства эритроцитов определялись методом непосредственного визуального наблюдения, предложенным И.Я.Ашкинази (1977), в модификации АН.Тулупова (1983).

Метод заключается в подсчете количества неатрегировашшх эритроцитов, а также в определении величины и характера агрегатов, которые остаются при разведении взвеси эритроцитов собственной бестромбоцитной плазмой в 400 раз.

С целью морфологического анализа эритроцитов с измененной формой использовали методику подсчета эхиноцитов на 1000 эритроцитов в высушенных на воздухе, нефиксированных, неокрашенных мазках крови (Филев Л.В. с соавт., 1989).

Для исследования агрегационных свойств тромбоцитов использовали фо-тоэлекгрометрический метод, предложенный Борном в 1962 году.

18

В качестве агрегирующего агента использовалась аденозиндифосфатди-натриевая соль (АДФ) фирмы "Reanal" (Венгрия) конечной концентрации ЗхЮ"7 М. Скорость движения пера потенциометра составляла 2,5 см/мин. При обработке агрегатограммы рассчитывали степень агрегации тромбоцитов, время агрегации, скорость агрегации, время дезагрегации и скорость дезагрегации.

Для определения вязкости цельной крови наряду с широко используемыми в клинической практике лабораторными методами нами применен оригинальный метод, предложенный А.Н.Тулуповым в 1984 году. Данный способ заключается в определении показателей вязкости цельной крови по времени ее протекания по капилляру вискозиметра "ВК-4" в зависимости от изменения угла наклона капилляра по отношению к горизонту.

Расчеты значений вязкости цельной крови производились при скорости сдвига 1, 9,25, 100, 256 с.

Деформируемость эритроцитов исследовалась фильтрационным методом, предложенным R.Swank в 1964 году, в модификации А.Н.Тулупова.

Динамику трансаминаз, общего белка, глюкозы, липидного обмена, электролитов сыворотки крови исследовали на автоматическом анализаторе "Spectrum" (США).

Для изучения нарушений общей и сегментарной сократимости левого желудочка при крупноочаговом инфаркте миокарда перед началом комплексного лечения и его окончанием всем больным первой группы и 38 нацистам второй группы выполнена радионуклидная вентрикулография. Исследование проводилось на аппарате "Гамматом-2" с компьютерной системой "ИМАК" фирмы CGR (Франция). Применялся радиофармпрепарат - альбумин человеческой сыворотки, меченный 99шТс в дозе 555 МБК. Результаты радионуклидной вентршсуло-графии записывали через 10 мин. Лучевая нагрузка - 0,003 мзв/мбк на все тело и 0,005 - на гонады. Записывали первое прохождение РФП по камерам сердца и крупным сосудам со скоростью 120 кадров в мин.

19

Критерии результативности лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.

Оценивая эффективность проводимого лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным посганфаркгаой стенокардией, мы придерживались трехбалльной оценки результатов, при этом выделяя группы с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатами. Основополагающим фактором оценки результативности лечения являлся клинико-функциональный принцип. Главными показателями были выживаемость и развитие рецидивов инфарктов миокарда. Помимо этого, оценивались некоторые показатели социально-полезной деятельности, средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре (койко-день), количество приступов стенокардии, среднее количество ежедневно потребляемого нитроглицерина.

В процессе наблюдения за больными выполнена оценка эффективности проводимого комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией на госпитальном этапе, о чем свидетельствуют результаты исследований, приведенные в Таблице 5.

Таблица 5

Оценка клинической эффективности проводимого комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постин-

фарктной стенокардией.

Группы больных Результаты лечения

N=139 Хорошие Удовлетворитель- Неудовлетворитель-

ные ные

1 группа 16 53 3

п=75 (21,3%) (70,6%) (8,1%)

2 группа 7 39 18

п=64 (10,9%) (60,9%) (28,2%)

Примечание: в 1 группе умерло 6 больных, во 2 группе умерло 12 больных.

Нами установлено, что применение комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией способствует быстрому достижению большего количества хороших и удовлетворительных результатов лечения по сравнению с традиционной терапией.

Проведенные исследования показали, что использование комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией позволило добиться снижения сроков пребывания больных в стационаре, о чем свидетельствуют данные, приведенные в Таблице 6.

Из представленной таблицы видно, что срок лечения больных первой группы в стационаре в среднем составлял 22,32 дней. В то же время, среднее количество проведенных в стационаре дней у пациентов второй группы составляло 29,21.

Таблица 6

Сравнительный анализ средних сроков лечения в стационаре больных круппоочаговым инфарктом миокарда, осложненным постин-

фарктной стенокардией.

Группы больных Сроки лечения в стационаре, дни

15-20 21-30 31-40 Свыше 40

1 группа (п=75) 17(22,6%) 49 (65,3%) 9 (12,1%) -

2 группа (п=64) 8 (12,5%) 31 (48,4%) 21 (32,8%) 4 (6,3%)

Таким образом, койко-день у пациентов первой группы на 6,9 дам был короче, чем у больных второй группы.

За время исследования в 1 группе больных в живых осталось 75 человек (92,5%), следовательно, легальность составила 7,5%. Причем необходимо отме-

21

тить, что эти пациенты умерли в течение первых двух недель с момента развития инфаркта миокарда. Эти показатели летальности ниже по сравнению с летальностью пациентов 2 группы. Во 2 группе больных к концу наблюдений в живых осталось 63 больных (82,8%). Это означает, что летальность во 2 группе больных составила 17,2%.

Наиболее частой причиной смерти больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарютюй стенокардией явилась острая коронарная недостаточность (у 8 больных). У пациентов 2 группы причиной смерти стали прогрессирующая сердечная недостаточность (у 1 больного), острая сердечная недостаточность (у 2 больных) и вторичная фибрилляция желудочков (у 3 больных).

За время наблюдения 6 (7,4%) больных 1 группы и 17 (22,36%) больных 2 группы перенесли рецидивы инфаркта миокарда.

Следует отметить, что 3 пациента 1 группы перенесли рецидив крупноочаговые инфаркты миокарда на 3 сутки наблюдения, 2 больных - на 7 сутки наблюдения и 1 больной - на 12 сутки наблюдения.

Среди пациентов 2 группы на третьи сутки наблюдения 5 больных перенесли рецидивы инфаркта миокарда, на пятые сутки наблюдения - 3 больных, на седьмые сутки наблюдения - 2 больных, на двенадцатые - пятнадцатые сутки наблюдения - 5 больных и на двадцать первые сутки наблюдения - 2 больных.

Выполненные исследования свидетельствовали о том, что у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным ранней посгинфаркшой стенокардией нами выявлен синдром повышенной вязкости крови. Он проявлялся в статистически значимым по сравнению с нормой снижении показателя деформируемости эритроцитов (Р<0,001) в сочетании с повышением среднего их числа в одном агрегате (Р<0,001), а также возрастании кажущейся вязкости цельной крови при скоростях сдвига 1, 9, 25, 100, 256 сП и минимального напряжения сдвига (Р<0,0001). Наряду с этим регистрировался синдром гиперагрегации тромбоцитов: существенное снижение скорости агрегации тромбоцитов

22

(Р<0,001), уменьшение скорости (Р<0,001) и степени (Р<0,001) их дезагрегации (Р<0,001 ) на фоне повышения уровня фибриногена (Р<0,001).

Для коррекции нарушений реологических свойств цельной крови у больных кругаюочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, нами в комплексной терапии использовались курсы ЛПФ. Проведенные исследования показали, что после однократного сеанса плазмафереза показатели реологических свойств цельной крови возвращались к исходному уровню на 5-6 сутки, поэтому интервал между операциями в среднем составлял 5 суток. Анализ результатов исследований свидетельствовал о том, что после проведения курса ЛПФ в комплексной терапии у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией наблюдались отчетливые благоприятные сдвиги - возвращение к нормальному уровню целого ряда изученных гемореологических показателей. Мы регистрировали уменьшение проявления синдрома повышенной вязкости крови, что выражалось в возрастании количества неагрегированных эритроцитов (Р<0,0001), снижении их числа в одном агрегате (Р<0,0001) и скорости оседания (Р<0,0001), а также увеличении показателей предельного напряжения сдвига (Р<0,0001) и кажущейся вязкости цельной крови при скорости сдвига 1, 9, 25, 100 сП (Р<0,0001). При этом показатель деформируемости эритроцитов у всех больных оставался стабильно низким. Наряду с этим мы наблюдали в крови пациентов дальнейшее снижение скорости агрегации тромбоцитов (Р<0,0001), равно как скорости и степени их дезагрегации (Р<0,0001), что свидетельствовало о нарастании тромбоцитарного звена гемостаза. Следует отметить, что содержание фибриногена значительно снизилось (Р <0,0001) и достегало значений нормальных величин.

Благоприятные изменения со стороны лнпидного обмена мы наблюдали после окончания курсового лечения в крови больных. Значительно спизились показатели общего холестерина (Р<0,001), уменьшилась концентрация тригли-церидов, Р-холестерина, пре-Р-холестерина (Р<0,0001). В значительной степени

(Р<0,00001) снизилось содержание р-холестерина.

23

У больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным посгин-фарктной стенокардией в процессе курсового применения лечебного плазмафе-реза произошли изменения в электролитном составе плазмы больных. После трех операций лечебного плазмафереза регистрировалось повышение содержания натрия (Р<0,0001) при уменьшении содержания калия (Р<0,0001). Окончание курсового лечения лечебным плазмаферезом сопровождалось достоверным снижением содержания креагинина (Р<0,001), общего билирубина и белка (Р<0,0001).

Проведенные исследования показали, что снижение показателей вязкости цельной крови, нормализация агрегационных свойств и повышение суспензионной стабильности эритроцитов, зарегистрированные после комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным посганфаркгной стенокардией обусловлены частичным удалением из крови в процессе гемоэксфу-зии некоторых факторов агрегации, например, фибриногена, некоторых глобулинов, липопротеидов. Несомненно важное значение в этом процессе играла и плаз-модилюция вследствие введения при плазмаферезе изотонического раствора натрия хлорида.

После проведенного курса комплексного лечения, включавшего ЛПФ, у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, наблюдался синдром гиперагрегации кровяных пластинок. Такая компенсаторно-приспособительная реакция в данном случае связана с плазмопо-терей, снижением уровня фибриногена, а также со снижением рН крови в связи с введением в качестве плазмозамещающего раствора изотонического раствора натрия хлорида.

Уменьшение проявлений синдрома повышенной вязкости крови сопровождалось положительными сдвигами в состоянии сократительной способности сердечной мышцы. Так, например, отмечалось повышение фракции выброса левого желудочка сердца (Р<0,001), степени укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка сердца (Р<0,0001),скорости циркулярного укорочения воло-

24

кон миокарда (Р<0,00001). КДО и КСО при этом существенно не изменились.

Проведенный анализ результатов исследований показал, что у больных крупноочаговым инфарктом миокарда передней локализации выявляется значительно большая масса повреждешгого миокарда и достоверное уменьшением общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца. Применение лечебного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий у больных крупноочаговым инфарктом миокарда передней локализации, осложненным постинфаркгной стенокардией позволяет улучшить (Р<0,05) сократимости всех сегментов миокарда левого желудочка сердца.

Крупноочаговый инфаркт миокарда задней локализации, осложненный постинфаркгной стенокардией, также сопровождается достоверным снижением общей и сегментарной сократимости по сравнению показателями нормальных величин.

Активное использование плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий у больных крупноочаговым инфарктом миокарда задней локализации, осложненным постинфаркгной стенокардией, как и у больных с инфарктом миокарда передней локализации, позволяет улучшить (Р<0,05) регионарную сократимость всех сегментов миокарда левого желудочка сердца. При этом у всех групп больных мы наблюдали достоверное повышение фракции изгнания левого желудочка сердца и сегментарной сократимости.

Следует отметить тот факт, что у больных крушюочаговым инфарктом миокарда передней локализации, по сравнению с пациентами с крупноочаговым инфарктом миокарда задней локализации более выражено снижены показатели, характеризующие регионарную сократимость левого желудочка сердца, а также общую фракцию изгнания.

Улучшение регионарной и общей сократимости миокарда, а также положительный гемокоррегирующий эффект у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфаркгной стенокардией тесно коррелировал с не-

25

которыми особенностями клинического течения заболевания. В частности, он был отчетливо заметен у лиц с выраженными нарушениями регионарной и общей сократимости миокарда и гемагрепатологических параметров цельной крови.

Установлено, что у подавляющего числа пациентов после курса комплексного лечения, включавшего ЛПФ, наблюдались положительные изменения в клиническом течении заболевания: полностью прекращались приступы стенокардии или их количество значительно уменьшалось, уменьшалось количество потребляемого за сутки нитроглицерина. Улучшение общего самочувствия больных позволило практически во всех случаях наблюдений уменьшить дозу лекарственных препаратов.

Осложнения, вызванные самой процедурой ЛПФ, носили транзиторный характер и быстро купировались внутривенным введением лекарственных препаратов. Следует учитывать, что наиболее часто встречающимся осложнением (у 32 больных) являлась выявленная при холтеровском мониторировании депрессия сегмента БТ, сопровождавшаяся у некоторых больных типичной клинической картиной стенокардии. Сублингвальный прием нитроглицерина успешно купировал эти явления. Использование в качестве плазмозамещающего препарата изотонического раствора натрия хлорида позволило нам полностью избежать аллергических реакций и осложнений и экономить дорогостоящие белковые плазмозаме-щающие препараты.

Терапевтическое действие лечебного плазмафереза в комплексном лечении крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного постинфарктной стенокардией отличается от применяемой в настоящее время фармакологической коррекции более быстрым, непосредственно связанным с операцией влиянием на реологические, биохимические показатели крови, что в свою очередь положительно влияет на сегментарную сократимость левого желудочка сердца.

В заключение следует отметить, что лечебный плазмаферез является достаточно эффективным дополнительным методом в комплексном лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокар-

26

дней. Он характеризуется гемокоррегирующими механизмами действия, повышает чувствительность к воздействию медикаментозных препаратов, улучшает толерантность к физической нагрузке, улучшает сократительную способность миокарда, что позволяет добиться ремиссии заболевания в более короткие сроки. Применение ЛПФ у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным ранней поепшфарктной стенокардией позволяет сократить сроки пребывания в стационаре, значительно снизить количество повторных инфарктов миокарда, повысить выживаемость.

Таким образом, разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий по лечению пациентов крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постипфаркгной стенокардией: сочетание традиционной терапии с использованием лечебного плазмафереза. Этот комплекс лечения позволил улучшить качество лечения пациентов, снизить риск рецидивов инфаркта миокарда, увеличить выживаемость больных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда осложненным постинфарктной стенокардией, как передней, так и задней стенки левого желудочка сердца сердца достоверно снижается общая и сегментарная сократимость. Общая ФВ ЛЖ при поражении передней стенки снижена на 45,2% от физиологических величин, а при задней локализации инфаркта - на 30,7%. Сократимость инфар-цированных сегментов передней стенки снижена на 63,5% от исходного уровня, тогда как сократимость пораженных сегментов задней стенки - только на 41,8%.

2. Крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный поепшфарктной стенокардией сопровождается синдромом повышенной вязкости крови, что проявляется: увеличением минимального напряжения сдвига на 46,4%, вязкости цельной крови (при скорости сдвига 1 сП - на 27,2%, при скорости сдвига 9 сП - на 16,8%, при скорости сдвига 25 сП - на 10,9%, при скорости сдвига 100 сП - на

27

0,8%), снижением скорости агрегации тромбоцитов на 60,4%, скорости их дезагрегации - на 25,8%, степени дезагрегации тромбоцитов - на 27,3%, уменьшением показателя деформируемости эритроцитов на 27,6%, количества не-агрегированных эритроцитов - на 14,3%, при одновременном повышении их количества в одном агрегате на 31,5%, на фоне увеличения количества эхино-цитов до 24,4% и выраженной дислипидемией и гиперфибриногенемией.

3. У всех больных крухшоочаговым инфарктом миокарда осложненным постинфарктной стенокардией курс комплексного лечения с использованием лечебного плазмафереза приводит к нормализации показателей реологических свойств цельной крови и сопровождается улучшением сократимости как пораженных, так и непораженных сегментов левого желудочка сердца.

4. Использование предложенного комплекса лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией позволяет в более короткие сроки добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения, снизить до 7,5% летальность (что на 14,9% ниже по сравнению с традиционным лечением) а также снизить на 50% дозу принимаемых лекарственных препаратов, сократить на 8,9 количество дней, проведенных больными в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Коррекция синдрома повышенной вязкости крови и нарушений сегментарной сократимости левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией может быть достигнута применением в комлексной терапии лечебного плазмафереза.

2. Для оценки клинической эффективности комплексного лечения больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией целесообразно использовать методику комплексной оценки сегментарной сократимости левого желудочка сердца и гемореологических парамег

28

ров.

3. С целью профилактики аллергических осложнений и минимальной сенсибилизации пациентов, экономии дорогостоящих донорских компонентов крови в качестве плазмозамещающего раствора целесообразно использовать 0,9% раствор натрия хлорида.

1. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Системный и внутрикоронарный тромболизис при инфаркте миокарда //Реконструктивно-восстановителыше и новые методы лечения в клинике (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1989, с.174-176 (соавт. Яковлев В.Б., Господаренко А.Л., Нестеренко Ю.Б., Макаренко A.C., Бойченко Н.Т., Самосудова С.Я., Суршш Ю.Н., Степуро Д.К., Абрамов А.Н., Орлик Г.Е.).

2. К вопросу диагностики наружного разрыва сердечной мышцы при инфаркте миокарда //Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1990, с.135-136 (соавт. Господаренко А.Л., Нестеренко Ю.Б., Макаренко A.C., Самосудова С.Я, Соколянский Н.В., Галинов И.В., Филатов В.Л.).

3. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена //Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1992, с.133-135 (соавт. Яковлев В.Б., Господаренко А.Л., Нестеренко Ю.Б., Макаренко A.C., Врублевский О.Ю., Соколянский Н.В., Степуро Д.К.).

4. Эффективность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда пожилого возраста / / Возможности и перспективы диагностики и лечения в

29

клинической практике (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурдепко, 1992, с. 141-142 (соавт. Господаренко A.JI., Несте-ренко Ю.Б., Макаренко A.C., Врублевский О.Ю.).

5. Поражение правого желудочка при инфаркте миокарда // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1992, с.143-144 (соавт. Господаренко A.JL, Быстрое В.В., Макаренко A.C., Врублевский О.Ю., Кубарь И.Б.).

6. Интракоронарный тромболизис тканевым активатором плазминогена и стреп-токиназой при инфаркте миокарда //Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1993, с.66-68 (соавт. Господаренко AJL, Нестеренко Ю.Б., Макаренко A.C., Чернецов В.А., Врублевский О.Ю., Степуро Д.К., Абрамов А.Н.).

7. Влияние нитроглицерина на сократительную функцию левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда //Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1993, с.69-70 (соавт. Господаренко AJI., Макаренко A.C., Врублевский OJO., Чибисов В.Ф., Минькова Т.И., Чернецов В.А.)

8. Гемодинамические эффекты применения капотена у больных инфарктом миокарда //Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1993, с.78-79 (соавт. Господаренко A.JL, Макаренко A.C.,Чибисов В.Ф., Врублевский О.Ю., Самосудова СЛ., Чернецов В.А., Минькова Т.И.).

9. Острый период инфаркта миокарда: клиника, диагностика и лече-

30

ние//Информационный бюллетень ГВМУ МО РФ, ГВКГ им. Н.Н.Бурдешсо. Москва, 1993, с.27 (соавт. Господаренко А.Л., Макаренко A.C., Врублевский О.Ю.)

10. Примените тромболитической терапии у больных нестабильной стенокардией // Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения (Тезисы научно-практической конференции. Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1994, с.131-132 (соавт. Господаренко А.Л., Макаренко A.C., Яньшин В Л., Павлович Д.А., Самосудова С.Я., Абрамов А.Н.).

11. Опыт лечения больного с рецидивирующим инфарктом миокарда и обострением язвенной болезни желудка// Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии. Москва, 1994. №1, с.51-54 (соавт. Яковлев В.Б., Работников B.C., Господаренко A.C., Макаренко A.C., Быстрое В.В.).

12. К вопросу о диагностике инфаркта миокарда правого желудочка сердцам/Тезисы докладов, (материалы 1 национального конгресса кардиологов. Москва, 2000. С 49-50 (соавт. Быстров В.В., Раков АЛ., Макаренко A.C., Соколян-ский Н.В., Кучеров В.В., Деревянко О.Р.)

13. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза при круиноочаговом инфаркте миокарда, осложненном ранней постинфарктной стенокардией.//Военно-медицинский журнал. Москва, 2002, №3, с.31-33 (соавт. Раков А.Л., Ардашев В.Н., Кривозубов Е.Ф.,Чернов С.А.).