Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика и лечение)

На правах рукописи

□ □3 1 "72843

ВИШНЕВСКИЙ АРКАДИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИИ ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА У ВЗРОСЛЫХ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ о

диссертации на соискание ученой степени I- 11 доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2008

003172843

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Тиходеев Сергей Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линннк Станислав Антонович доктор медицинских наук профессор Дедушкин Виталий Сергеевич доктор медицинских наук профессор Мушкин Александр Юрьевич Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Росздрава»

Защита состоится «2 »2008 в <</£» часов на заседании

диссертационного совета Д208 075 01при Федеральном государственном учреждении «Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт- Петербург, ул акад Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИТО им Р Р Вредена ( Санкт- Петербург, ул акад Байкова, 8 )

Автореферат разослан «/¿>> 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета ____

доктор медицинских наук профессрро^г^^г^^^^т^ Кузнецов И А

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставной системы, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы, продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии Прежде всего, это связано с видовыми изменениями гноеродной микрофлоры, нарастанием ее антибиотикорезистентности, вторичными иммунодефицитными состояниями (Сидоренко С В и соавт, 1999, Гринев М В , 2001, Овденко А Г 2003, Яковлев С В , 2003, Яковлев С В и соавт , 2005) Среди этой группы заболеваний наиболее редким является неспецифический остеомиелит позвоночника (НОП) По данным различных авторов, НОП составляет от 2 до 8% гнойно- воспалительных заболеваний костно- суставной системы (Тиходеев С А и соавт, 1990, Морозов С П и соавт, 2006, Carrage J , 1997, Currier В L, 1998, Schimmer R С et al, 2002], и встречается в I 100 000-250 000 человек (Jensen A G et al, 1997, Carragee Е , 1997, Chelsom J, Solberg С О , 1998)

В настоящее время на фоне несомненных достижений медицинской науки в лечении гнойно- воспалительных заболеваний имеется тенденция к возрастанию септических состояний (Гринев MB, 2001, Chelsom J, Solberg CO, 1998, Mangram A J et al, 1999, Solomkm J S , 2001) Также отмечается увеличение количества нозокомиальных форм НОП на фоне выполнения анестезиологических пособий или после плановых операций (McAfee PC, et al, 1995, Ozuna ILM, Delamarter RB, 1996, Faraj AA, Webb J К, 1997, Farrar M J et al, 1998, Pikada R Et al, 2000, Olsen M A et al, 2003) Кроме того, НОП сравнительно часто встречается у пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями, входящих в так называемую «группу риска» наркоманов, ВИЧ-инфицированных больных, онкологических больных (Maree S , et al, 1993, Carrage E ,1997, Wimmer С , et al, 1998, Weinstein M A et al, 2005)

С появлением высокочувствительных методик лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии (ОСГ), компьютерной томографии (KT)) значительно улучшились возможности для раннего выявления заболеваний позвоночника Однако процент диагностических ошибок в начальном периоде заболевания составляет 5080%, а средние сроки поступления пациентов в клинику для специализированного лечения достигают 3-4 месяцев (Морозов СП и соавт, 2006, Brown R. et al, 2001)

Подобное состояние проблемы обусловлено рядом объективных и субъективных причин В современной литературе остается малоизученными особенности протекания НОП, недостаточно изучены критерии диагностики этого заболевания В связи с появлением новых терапевтических возможностей (подбор антибактериальной, иммунотропной, дезинтоксикационной терапии) требуют обобщения вопросы, касающиеся комплексного лечения НОП Особая дискуссия в

литературе проводится по вопросу о тактике хирургического лечения, сроках и объемах проведения радикально- восстановительных операций на позвоночнике

Неуклонный рост заболеваемости IIOII, особенно его деструктивных и септических форм, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения и профилактики определяют необходимость дальнейшей разработки новых схем и способов лечения данной патологии Отмеченные обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования

Цель исследования: научно обосновать программу диагностических мероприятий и тактику лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника на основе комплексного анализа современных особенностей клинического течения, патогенеза и результатов лабораторных и лучевых исследований Задачи исследования:

1 Сравнить клиническое течение различных форм НОП и особенности протекания спондилитов в современных условиях Провести анализ внебольничных и внутриболышчных вариантов этого заболевания,

2 Определить основные звенья патогенеза НОП Выяснить зависимость клинических проявлений этого заболевания от типа системного воспалительного ответа и характеристики иммунологических нарушений,

3 Изучить особенности болевого синдрома и неврологических поражений при НОП с учетом комплексной оценки субъективных и объективных показателей Обосновать диагностическую значимость нейрофизиологического мониторинга, направленного на раннее выявление и предупреждение неврологических осложнений,

4 Оценить особенности течения НОП и разработать алгоритм диагностических мероприятий различных форм спондилитов на основе современных лабораторных методов оценки синдрома системного воспалительного ответа, эндотоксемии и иммунологических нарушений

5 Сопоставить различные методы лучевой диагностики (спондилография, МРГ, КТ, денситометрия и ОСГ) для выявления и динамического контроля результатов лечения НОП,

6 Определить показания к консервативному и хирургическому лечению, а также разработать программу комплексного лечения,

7 Разработать показания к одномоментному или поэтапному вариантам радикально- восстановительных операций на позвоночнике в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса

8 Оценить ближайшие и отдаленные результаты исследования Выработать мероприятия по профилактике осложнений

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены основные факторы, способствующие развитию гнойных и неврологических осложнений, определены основные группы больных, подверженных гнойно-воспалительным заболеваниям позвоночника на основании сравнительного анализа результатов лечения больных с НОП Выявлено, что только у 34% больных с НОП в анамнезе были острые и хронические воспалительные заболевания У 16% всех обследованных больных причиной возникновении НОП были предшествующие операции и анестезиологические пособия Спондилиты чаще встречаются у пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом, гепатитами В и С, а также у наркоманов и онкологических больных

В исследовании проведено сопоставление неврологического статуса и нейрофизиологических исследований Показано прогностическое значение динамического изучения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и урофлоуметрии при выраженных неврологических нарушениях При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга и его проводников происходит значительное снижение амплитуды и увеличение латентных периодов пиков, характеризующих пики ССВП При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поверхности позвоночного канала) могут исчезать корковые и подкорковые пики ССВП Восстановление амплитуды пиков ССВП и их формы обычно связаны с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга

Впервые проведено сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики Высокая чувствительность МРТ (95%) позволила выявить НОП уже на первой недели его проявления, в то время как на спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 3-4 недели заболевания

Разработан дифференциальный подход к лечению НОП с определением показаний и границ допустимости консервативной терапии На основе лабораторных критериев выделена группа риска для хирургического лечения Разработана схема комплексного лечения, направленного на повышение защитных сил организма в целом, в частности, изучены особенности детоксикационной, антибактериальной, иммунотроиной терапии при различных стадиях и формах НОП Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, разработаны подходы для оперативного лечения при острых и хронических стадиях неспецифического остеомиелита позвоночника С целью минимизации операционной травмы разработана ламинарная конструкция для фиксации позвоночника По материалам исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации

зарегестрировано 4 описаний полезной модели (RU 9377 Ul, RU 9378 U1, RU 9379, U1RU 9380 U1)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана последовательность диагностических исследований, направленных на раннее выявление НОП Впервые у больных с острой и хронической формой НОП проведены исследования системного воспалительного ответа и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию

В работе осуществлена и разработана программа для динамического мониторинга состояния проводников спинного мозга у больных с НОП (на основе исследования ЭМГ, ССВП и урофлоумегрии), что позволяет количественно оценить неврологические нарушения и уменьшить вероятность появления интраоперационных осложнений

На основании клинического опыта, накопленного при проведении данного исследования, разработаны методические рекомендации и пособие для врачей, в которых отражены особенности обследования пациентов, необходимые для установления характера и тяжести гнойно-воспалительного поражения позвоночника Разработанный лечебный алгоритм позволил оптимизировать такпнсу консервативного и хирургического лечения НОП, снизить количество осложнений и летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Основными патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений при неспецифическом остеомиелите позвоночника, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности реагирования макроорганизма на инфекцию В зависимости от типа системного воспалительного ответа выделяются больные с различными вариантами нарушения иммунитета Клинические признаки и лабораторные тесты позволяют выделить группу септических больных, представляющих риск для хирургического лечения

2 Комплексное обследование больных с НОП должно включать клинико-неврологическое обследование, лучевую и

нейрофизиологическую диагностику Оптимальным для выявления очага воспаления в позвоночнике является сочетание спондилографии, MPT, КТ, ОСГ и денситометрии При выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить динамическое изучение ЭМГ, ССВП и урофлоуметрию В комплекс диагностических мероприятий необходимо включать изучение специфического и неспецифического звеньев иммунитета, которые позволяют выявить тип и степень проявления

иммунодефицита На основе полученных данных возможен подбор иммунотропной терапии в соответствие с патогенезом заболевания

3 Хирургическое лечение является ведущим у больных с НОП Разработанный индивидуальный план выполнения хирургического лечения, а также применение принципов мини-инвазивного оперативного вмешательства позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить сроки госпитализации

4 Дифференцированный подход в тактике лечения НОП дает возможность провести высокоэффективную консервативную терапшо у больных группы хирургического риска У тяжелых больных с септическим течением должна применяться комплексная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную, детоксикационную, иммунотропную и рациональную антибиотикотерапию

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Все исследования выполнены автором самостоятельно Автором произведен отбор пациентов для исследования, собран клинический материал по разработанному плану, произведена статистическая обработка данных, выполнен анализ полученных результатов

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положеши диссертационной работы докладывались на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (2007), на Международных симпозиумах и конгрессах, в том числе, V Международном симпозиуме «Повреждение мозга» (С-Петербург, 20-24 мая 1999), УП Съезд травматологов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002), 1У, У1 и X Международных Конгрессах «Человек и здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (С-Петербург, 27-30 ноября 2001, 24-26 ноября 2003, 24-25 ноября 2006), Международная Конференция «Применение вызванных потенциалов в нейрохирурпш» (Гмуден, Австрия, 3-6 сентября 1997), Международная Конференция спинальных хирургов (Либерек, Чехия, 18-20 октября 1998), Конгресс " Еугоэрте", 2000( Гетеборг, Швеция)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии позвоночника С-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (СПБ НИИФП), Городского Центра хирургии позвоночника (больница №2) и больницах №17 и №26 г С-Петербурга

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебродогии, кафедре лучевой диагностики, кафедре нейрохирургии Санкт- Петербургской академии последипломного образования

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе мононография «Неспецифический остеомиелит позвоночника» (в соавторстве с С А Тиходеевым) и 2 методических руководства 10 статей изданы в рецензируемых журналах В журналах и сборниках, научных трудов опубликовано 5 статей и 17 тезисов По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрированы 4 описания полезной модели

Объем и структура Диссертационная работа написана на 304 страницах и состоит из введения, обзора литературы и девяти глав В тексте имеется 58 рисунков и 84 таблицы Список литературы включает 314 источников (из них 135 отечественных и 179- зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение включает обоснование и актуальность избранной темы исследования, цель и задачи работы, ее научную новизну и практическую значимость, основные положения, выносимые на защиту Указаны публикации по теме диссертации и внедрение результатов

Первая глава «Современное состояние проблемы, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения иеспецифического остеомиелита позвоночника» представляет собой обзор литературы по данной проблеме На основании анализа работ отечественных и зарубежных авторов рассмотрены аспекты предрасполагающих и провоцирующих факторов для развития НОП, освещены пути проникновения микрофлоры в позвоночник, выявлены основные клинические формы гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника, определены механизмы формирования системного воспалительного ответа Кроме того, в работе представлены методики для диагностики спондилитов и современные методы хирургического лечения, отмечены нерешенные и дискуссионные вопросы

Вторая глава «Общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования» содержит подробное описание использованных клинических, рентгенологических, лабораторных и статистических методов исследования, а также общую характеристику клинических наблюдений Проанализированы истории болезней 196 больных с остеомиелитом позвоночника, проходивших лечение в Санкт-Петербургском Центре хирургии позвоночника (СПБ ЦХП) (Городская многопрофильная больница N2) и СПБ НИИФП в период с 1995 по 2007г

В первую группу (группа консервативных больных) вошли пациенты (76 человек или 60,8%), которые получали комплексное консервативное лечение Во вторую группу (хирургическая группа) вошло 60 пациентов (39,2% всех пролеченных больных), которым были выполнены операции

на позвоночнике В контрольную группу вошли 60 больных, оперированных в СПБ НИИФП

Возраст больных колебался от 19 до 82 лет Следует отметить, что в наиболее работоспособном возрасте от 30 до 50 лет было 93 больных (47,4% пациентов), лица старше 60 лет составили 31,4% (42 пациента) Средний возраст пациентов в хирургической группе составил для женщин - 46,2±3,6 года, для мужчин - 45,3±4,5 лет, для пациентов консервативной группы соответственно - 47,6± 5,2 года и 44,6± 3,2 года

Среди больных преобладали пациенты с изолированным поражением тел позвонков - 184 (93,8%) Только у 4,1% больных (8 пациентов) воспалительный процесс локализовался в задних отделах позвоночника - поперечных и суставных отростках, дугах позвонка У 6 пациентов (3,1%) имелись очаги деструкции в переднем и заднем опорном комплексах позвоночника Наиболее часто воспалительные очаги встречались в пояенично-крестцовом отделе позвоночника (104 пациента или 53,1%) Воспалительный процесс в шейном отделе позвоночника верифицирован у 8,1% больных (16 пациентов), в грудном - у 38,8% (76 человек) В подавляющем числе наблюдений отмечено вовлечение в воспалительный процесс 2 тел позвонков - у 176 (89,8%) пациентов Поражение 3 позвонков и более встречалось только в 10,2% случаев (20 больных)

Все пациенты получили комплексное лечение, включающее в себя рациональную парентеральную антибиотикотерапию (в течение 6-8 недель), дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, иммуномодулируюгцую терапию и тд в соответствие с разработанным алгоритмом лечения Пациентам хирургической группы было выполнено 70 декомпрессивно- восстановительных операции на позвоночнике У 3 пациентов проведено 2 оперативных вмешательства (все эти больные поступали из других стационаров с нозокомиальной инфекцией)

Всем больным проводилось ортопедическое и неврологическое обследование при поступлении, до и после операшш, а также при повторных госпитализациях и контрольном обследовании больных При опросе больных тщательно изучался анамнез заболевания и жизни, особое внимание обращалось на начальные жалобы и симптомы, которые заставляли больных обращаться к врачу, уточнялось наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов В ортопедическом осмотре обращали внимание на нарушение осанки пациента, наличие деформаций и ограничение подвижности в различных сегментах позвоночника Оценку неврологического статуса (чувствительные и двигательные нарушения) проводили в различные сроки поступления Качество жизни и оценку боли выполняли в соответствии с опросниками

Мак-Гилла, Цунга, Освестри и 11-бальной визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) боли (Канер Р M, 2006)

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагноз НОП верифицировали по данным анамнеза, результатам клинического и лабораторного обследования, при микробиологическом исследовании (крови, послеоперационного материала, свищевого отделяемого) и гистологическом изучении послеоперационного материала В стандарт обследования включены спондилография и МРТ (исследование проведено у всех больных) В ряде случаев дополнительно проведены компьютерная томография (58 исследований), ОСГ с использованием радиофармпрепарата (РФП)-Те99т (32 пациента), денситометрия (46 пациентов) С целью верификации патологического очага в позвоночнике проводились спондилография, КТ и МРТ исследования, ОСГ с РФП Спондилографию осуществляли на рентгеновских аппаратах «ХИ Радур-125 (Чехия), TuR D701 и других аппаратах КТ исследование проводилось на аппарате СТ-9000 General Electric (США), Somatom AR,T фирмы Siemens МРТ осуществлялось на аппаратах серии Vectra (General Electnc) и Magnetom серии Vision (Siemens) Денситометрия проводилась на денситометре фирмы Hologic QDR4500C

Для оценки стадии заболевания и тяжести состояния пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата с помощью лабораторных тестов изучали уровень эндотоксемии (ЭТ), системный воспалительный ответ (СВО), а также тип и степень нарушения иммунитета В проведенном исследовании изучали системный воспалительный ответ (у 110 больных) по уровню белков острой фазы - С-реактивного белка (СРВ), фибриногена (ФГ ) и комплемента ( К)

Для определения уровня эндотоксемии в артериальной и венозной крови, моче у 56 пациентов изучены изменения уровня молекул высокой и средней массы (ВНСММ)(Малахова M Я и соавт, 1989, 1995) до и после операции

Исследование иммунитета проведено у 54 больных с НОП и у 15 здоровых пациентов (контрольная группа) Оценку иммунологического статуса проводили в соответствии с рекомендациями С А Кетлинского и H M Калининой (1998), В К Козлова (2002) на базе лаборатории клинической иммунологии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины Министерства чрезвычайной ситуации России, в лабораториях иммунологии Городских многопрофильных больницах №2 и №4 Состояние Т-ьлеточнои системы иммунитета изучали на основе определения общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, процентного и абсолютного числа зрелых лимфоцитов CD3, CD4, соотношения хелперов\супрессоров CD4XCD8 (иммунорегуляторный индекс) Функциональную активность клеток оценивали по CD25 и DR- маркерам Уровень неспецифической резистентности оценивали по лизосомальному-

катионному тесту (JIKT) (Пигаревский BE, Мазинг Ю А, 1987) Нормальные значения ЛКТ находились в пределах 2-3%

В-клеточкую систему иммунитета исследовали, определяя процент и абсолютное количество В-лимфоцитов- (CD20) Кроме того, изучали уровни иммуноглобулинов А, М, G, Е нефелометрическим методом (Азтау 360) Также определяли в крови количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и гемолитическую активность комплемента (К)

Спонтанную, индуцированную продукцию цитокинов в супернатантах суточных культур клеток и содержание их в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) Изучали ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а Для определения концентрации цитокинов использовали также наборы реагентов ТОО « Протеиновый контур» ( Россия)

Верификацию возбудителя проводили по методике культурологического типирования и определения чувствительности микроорганизма к антибиотику Забор крови осуществляется из периферической вены (10 мл) в соответствии с рекомендациями Д С Шансон (ShansonDC 1990). Для выявления бактериемии забор крови осуществлялся как можно раньше после начала подъема температуры тела, до начала проведения антибиотикотерашш

Изучение функционального состояния проводников спинного мозга проводилось на базе ГМПБ N2 Для оценки состояния проводниковых систем спинного мозга 58 пациентам с НОП выполняли регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с верхних или нижних конечностей, стимуляционную и/или игольчатую электромиографию (ЭМГ) Исследование ССВП осуществлялось на аппарате Viking ГО фирмы Nicolet (США) Значимыми изменениями ССВП считали снижение амплитуды ответа более, чем на 50% и увеличение латентного времени (времени от начала стимула до позитивного или негативного отклонения) более, чем на 10% (Martm HF,1980, American Electroencephalography Society, 1992) Цистометрия и урофлоуметрия выполнена на аппаратуре фирмы Dantec у 16 больных

К основным задачам хирургического лечения НОП относили ликвидацию гнойно-воспалительного очага в позвоночнике и

окружающих тканях, декомпрессию спинного мозга и его элементов, восстановление опороспособности позвоночного столба Для решения поставленных задач использовали минимально инвазивные операции на позвоночнике (Тиходеев С А, 1995, 2005) К особенностям этого метода следует отнести небольшой кожный разрез, атравматичный доступ к элементам позвоночного столба, минимальную продолжительность операции икровопотери

Отдаленные результаты оценены в сроки от 6 месяцев до 12 лет у 98 человек, что составило 72,5% от всех пациентов Результаты лечения оценивались на основе клинических данных и объективных методов

обследования больных Эффективность лечения определялась по формуле, предложенной Б Лассале с соавторами (Lassale В et al ,1985, Ульрих Э В , Мушкин А Ю , 2002) При эффективности лечения больше 75% результаты расценивались как отличные, при 51-75% - хорошие, 21-50% -удовлетворительные и меньше 20% - как плохие Отличные и хорошие результаты соответствовали «значительному улучшению» Под «значительным улучшением» понимали полное восстановление функции спинного мозга и его проводников

Удовлетворительные результаты соответствовали «незначительному улучшению» Под «незначительным улучшением» понимали частичное восстановление функции спинно-мозговых корешков и (или) нейронов спинного мозга, неполное восстановление мышечно-двигательной функции позвоночника Плохие результаты расценивали как состояние «без динамики» Понятие «без динамики» отразило отсутствие изменений в неврологическом и ортопедическом статусах и в результатах дополнительных методик обследования больных

Полученные данные обследования объединялись в информационные карты Обработка результатов проводилось различными методами вариационной статистики с применением программного обеспечения Microsoft Excell PW Статистические гипотезы проверялись с помощью параметрического критерия t-распределения Стьюдента Различие сравниваемых показателей считалось достоверным при р<0,05

Третья глава «Клинические проявления неспецифического остеомиелита позвоночника» посвящена анализу возникновения различных форм НОП При изучении анамнеза больных со спондилитами установлено, что ранняя диагностика этого заболевания на предыдущих этапах лечения представляла для врачей большие трудности Раннее выявление болезни (длительность заболевания до 2-х мес) составило лишь 24 больных (17,6 % всех пациентов) В 77,2% случаев (105 пациентов) для специализированного лечения были направлены только в первые 6 месяцев от начального появления симптомов Наиболее часто диагноз НОП устанавливался лишь на 4-6 месяце от появления первых симптомов заболевания (43 человека или 31,7% всех больных) Почти у четверти пролеченных больных (22,8% всех пациентов) на постановку диагноза ушло от 6 до 12 месяцев Распределение больных по давности заболевания представлены в табл 1

Таблица 1

Сроки выявления НОП __

Давность болезни, мес До 2 2-4 4-6 6-12 Более Всего

Чисто больных 24 38 43 13 18 136

% 17,6 27,9 31,7 9,6 13,2 100

Предрасполагающие факторы (гнойные очаги инфекции, травмы, ожоги, аутоиммунные заболевания т п) выявлены у 76 пациентов (55,7% больных) У 21 человека (15,4 % всех пролеченных пациентов) выявлены нозокомиальные формы НОП (больные поступали из других лечебных учреждений города и страны)

С целью углубленного изучения клинической картины НОП больные были распределены на группы в соответствии с Международной классификацией болезней (1995) острый остеомиелит (с включением подоетрой стадии болезни) и хронический остеомиелит

Большинство больных поступали в клинику в сроки позже, чей 2 месяца от начала заболевания (84,8%) В связи с малым количеством пациентов в острой фазе этих больных объединили в отдельную группу с пациентами, выявленными в подоетрой фазе (I группа) Больных с хронической формой заболевания выделили во II группу (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по стадиям

Группа Стадия Количество больных

Абс %

I Острая 24 17,6

Подострая 40 29,5

II Хроническая 72 52,9

Всего 136 100

Таким образом, в группу больных с острой и подоетрой стадиями НОП (с давностью заболевания от одного до четырех месяцев) вошло 64 человека (47,1% всех пролеченных больных) В группу с хронической формой НОП вошло 72 человека (52,9%)

Особенное! и клинических проявлений при острой и подоетрой формах НОП. Острый спондилит, как правило, начинался внезапно с выраженного болевого синдрома в спине и у 73,4% пациентов (47 больных) сопровождался кратковременным подъемом температуры Температура повышалась до субфебрильных цифр у 23 бочьных (35,9% пациентов этой группы), а у 2 пациентов (37,5%) отмечены подъемы до 39-40°С У 17 пациентов (26,6%)- температурная реакция отсутствовала В начале заболевания 11 пациентов получали антибиотикотерашно по поводу «пневмонии», 10 больных по поводу «пиелонефрита», 14 больных лечились в связи с обострением «дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника» Таким образом, ошибки в диагностике была более, чем у 1\2 больных этой группы (54,6%)

Продромальный период длился 1-3 дня У пациентов имели место симптомы интоксикации снижение аппетита, бледность кожных покровов,

разбитость и общая слабость Чаще всего у больных возникала местная интенсивная боль в области позвоночника, усиливающаяся при движениях и смене положения При оценке по ВАШ она достигала 72,3±7,6% от максимального значения Лихорадка приводила к субъективному усугублению восприятия боли

Особенности клинических проявлений при хронической форме НОП. При поступлении в клинику больные с хронической формой предъявляли жалобы на умеренно выраженные ноющие боли, чувство дискомфорта в области шеи, грудного отдела позвоночника или поясницы При оценке боли по ВАШ ее значения достигали 48,0±4,8% В анамнезе у большинства пациентов (59,1% случаев или у 42 пациента) выявлялась кратковременная (2-5 дневная) лихорадка Лишь у 12 больных (15,8% больных) имелась длительная температурная реакция с ее повышением до субфебрильных цифр У 30 пациентов (41,7%) наличие температурной реакции в начале заболевания установить не удалось В начале болезни более половины пациентов этой группы (55,6% или 40 человек) получали антибиотикотерапию по поводу различных воспалительных заболеваний пневмонии, пиелонефрита, холецистита и т д

Анализируя анамнестические данные можно констатировать, что в течение первых 3-4 месяцев общие клинические проявления постепенно стихают, что подтверждалось улучшением самочувствия пациентов, уменьшением выраженности болевого синдрома и нормализацией клинических анализов крови В ряде случаев заболевание приобретало вялотекущий характер с периодами обострения и болями в спине

Четвертая глава «Диагностические критерии неврологической и нейрофизиологической оценки при неспецифическом остеомиелите позвоиочиика». При поступлении пациентов в клинику неврологические нарушения были выявлены у всех больных, и степень их проявления зависела от локализации патологического процесса (табл 3)

Таблица 3

Распределение основных неврологических нарушений в зависимости

от локализации патологического процесса

Отделы позвоночника Итого

Неврологические нарушения Шейный Грудной Пояснично-крестцовый абс %

Корешковые 2 28 48 78 57,4

Ирритативно-Рефлекторные 2 б 26 34 25,0

Проводниковые 4 16 4 24 17,6

Всего 8 50 78 136 100

У всех больных имелся выраженный болевой синдром Корешковые симптомы встречались более, чем у половины больных (57,4%) и были более характерны для поражения нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника Рефлекторные симптомы отмечены у 25,0%

больных (чаще при локализации воспалительного процесса в поясничном отделе) Выраженный неврологический дефицит, сопровождающийся проводниковыми нарушениями отмечен у 24 пациентов (в 17,6% случаев) Эти неврологические проявления чаще встречались при поражении шейного и грудного отделов позвоночника

При рассмотрении пациентов по группам было выявлено, что корешковые симптомы чаще выявлялись у пациентов консервативной группы (72,4%), чем у больных хирургической группы (48,3%)(табл 4 )

Таблица 4

Распределение больных по клиническим подгруппам_

Синдромы Группы

Консервативная Хирургическая

абс % абс %

Корешковые 55 72,4 29 48,3

Ирритативно-рефлекторные 19 25,0 9 15 0

Проводниковые 2 2,6 22 36,7

Итого 76 100 60 100

Напротив, проводниковые нарушения преобладали в хирургической группе (36,7% больных этой группы), в то время как в группе консервативных больных подобные проявления составили лишь 2,6% наблюдений Ирритативно-рефлекторные нарушения были представлены в группах примерно одинаково- 25,0% и 15,0% соответственно Нарушения мочеиспускания отмечены у 24 пациентов с НОП (13,6% всех больных)

Оценка болевого синдрома по опроснику ВАШ, анкете Освестри показала, что в остром периоде болевой синдром был более выраженным, чем в хронической фазе заболевания (р<0 01) Тестирование показало, что до лечения сопутствующие депрессивные расстройства (Индекс Цунга) не имеют значимых различий между двумя группами (табл 5)

Таблица 5

Результаты тестирования болевого синдрома

Метод оценки болевого синдрома I ругни

Острая (N=18) Хроническая (N=24)

ВАШ, % 72,3±7,6 48,0±4,8

Опросник Освестри, % 82,2±7,8* 61,8±5,6

Индекс Цунга, баллы 26,2±4,0 30,1±3,5

Примечание * - р<0,05), ** - р<0,01

У большинства пациентов наблюдалась «ноющая» боль Достаточно часто боль носила «пульсирующий» характер Она была «утомительной» и «грызущей», усиливающаяся при малейшем движении Для большинства пациентов с острой формой НОП боль носила «мучительный характер», была «стреляющей», «пульсирующей», «схваткообразной»

В проведенном исследован™ показано прогностическое значение изучения соматосенсорных вызванных потенциалов, позволяющих оценить состояние чувствительных проводников спинного мозга При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга происходит значительное снижение амплитуд пиков, характеризующих ССВП (N13 при стимуляции nmedianus, N28 при стимуляции n tibialis), удлинение межпиковых интервалов N21-P37, N21-N28, N11-N13, N13-N19 При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поверхности позвоночного канала) могут исчезать корковые и подкорковые пики ССВП Восстановление амплитуды пиков и их формы обычно связывают с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга

У пациентов с осложненными спондилитами грудного отдела исследование ССВП позволило выявить ухудшение проводимости проводников спинного мозга на уровне или выше поясничного утолщения (13,8% всех обследованных пациентов), которое проявлялось увеличением амплитуды пиков Р37 и N 45 на 35-45%, интервалов Pf-P37, Pf-N45 N21-Р37 на 15-65%, в то время, как достоверных изменений в латентных периодах Pf, N21 выявлено не было (при стимуляции n tibialis)

Таким образом, диагностика НОП базировалась на тщательном сборе анамнеза, а также на особенностях клинической картины Однако, для более детального исследования необходимы современные инструментальные и лабораторные методики, которые помогают уточнить локализацию и распространение гнойного процесса в позвоночнике, оценить течение воспалительной реакции, степень эндотоксемии, и тд Для динамической оценки состояния проводников спинного мозга существенную помощь оказывало нейрофизиологическое и урофлоуметрическое исследования

Пятая глава «Сравнительная оценка данных клинико-лабораторной диагностики НОП» посвящена изучению синдрома СВО, эндотоксемии (ЭТ), выявлению возбудителя и верификации очага гнойного воспаления при различных формах НОП Согласно критериям Согласительной комиссии по сепсису (Ерюхин И А, Шляпников С.А 2004, Козлов В К, 2006) у 41 больного (30,1%) имелось септическое состояние

Бактериоюгическая верификация возбудителя, как источника гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника, основана на клинических, бактериологических и эпидемиологических исследованиях

Результаты бактериологического исследования посевов крови позволили обнаружить микрофлору у 42 (30,9%) пациентов В группе консервативных больных микрофлора выявлена у 23 (30,2%) больных, а в группе хирургических больных — у 19 (31,7%) В послеоперационном материале микрофлора обнаружена у 46 пациентов (76,7% оперированных пациентов)

Таким образом, при посевах крови и послеоперационного материала лишь у 66 больного (48,5% всех пациентов) была верифицирована микрофлора В посевах преобладала грамположительная флора- у 51 больного (73,3% всех случаев высевов) и у 15 пациентов (22,7%) была выявлена грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, сннспюйная палочка, протей и т д ) Среди грамположительных микроорганизмов у 39 пациентов (59,1% всех посевов) были верифицированы различные штаммы стафилококков (в том числе у 11 пациентов- MRS А), и в 12 случаях (18,2%)- стрептококки

Верификация СВО. В острый период заболевания у всех больных с остеомиелитом позвоночника в значительной степени претерпевали изменения показатели клинического анализа крови У большинства пациентов имелись изменения лейкоцитарной формулы (появлялись юные формы, токсическая зернистость), повышались расчетные индексы интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс, увеличивалось СОЭ, возникала анемия Так например, при септических состояниях СОЭ достигало 60-80 мм\час (при острых формах НОП его повышение регистрировалось у всех больных) Этот клинический показатель мы расценивали как неспецифический ответ организма на воспаление увеличение СОЭ свидетельствовало в большей мере о прогрессировашш заболевания, а в период реконвалесценции его значения постепенно снижались При благоприятном исходе через 1,5- 2 месяца от начала заболевания этот показатель крови приходил к нормальным значениям Лейкоцитоз был отмечен только у 24 пациентов (17,6% всех наблюдений) В основном это были пациенты, у которых по МРТ выявлялись признаки эпидурита

При хронических формах спондилитов изменения в клинических анализах крови были менее значимы, чем в острой стадии НОП Повышение СОЭ свыше 30 мм\час выявлено у 22 пациентов (28,9% больных этой группы) Показатели лейкоцитарной формулы в большинстве случаев было в пределах нормальных значений

Большей чувствительностью для определения СВО, особенно в острый период НОП, обладали «белки острой фазы» В исследовании у 54 пациентов проведен сравнительный анализ изменений СРБ, фибриногена (Ф) и комплемента (К) в зависимости от типа СВО Больные разделены на 3 группы В первую группу (I) вошло 17 пациентов с нормэргичееким СВО

(СРБ<12,0мг\л) Вторую группу(И) составили пациенты (19 человек) с гиперэргическим СВО (СРБ>12,0 мг\л) Третья группа (III) была представлена больными (18 человек) с пшоэршческим типом СВО (СРБ<8,0 мг\п)

Как показали наши исследования, в 1-й группе уровень СРБ был повышен в среднем до 9,8±0,8 мг\л, во 2-й группе до 16,2±1,2 мг\л (р<0,05), в то время как при затяжном хроническом течении его значения были в пределах нормы (7,1±1,1мгУч) (р>0,05) Повышения Ф и К были характерны только для гиперэргического СВО, но их значения не коррелировали с тяжестью заболевания (табл 6)

Таблица 6

Показатели белков "острой фазы" воспаления при различных формах НОП (обозначения в тексте) (N=54)

Группа СРБ, мг/л Ф,г/л К, у е/мл

Норма 0-8 2-4 80-120

1(п=17) 9,8±0,8 3,1±0,6 130,5±20,3

П (п=19) 16,2±1,2** 4,б±1,2* 242,4±16,2*

III (п=18) 7,1±1,1 2,6±0,5 75,3*13,6

Примечание * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001

Проведенное исследование показало, что стандартные исследования условно специфических маркеров СВО («белков острой фазы») показательно, как правило, для острых спондилитов, протекающих с выраженными клиническими проявлениями (температурной реакцией, болевым синдромом и т д ) При стертых формах и хроническом течении заболевания эти показатели достоверно не отражали тяжесть его протекания Более детальное описание СВО дает изучение провоспалительных и противовоспалительные цитокинов (табл 7)

Таблица 7

Сравнение показателей спонтанной активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с острой и хронической __формами НОП (п=35)__

Показатель Норма Острая форма Хроническая форма Р*

ИЛ-1 ß, пг/мл 0-50 67,2± 11,4 15,0±5,4 Р<0,01

ФНО-а, пг/мл 0-50 171,8±21,3 78,3±12,3 Р<0,001

ИЛ-2, ед/мл 0-5 3,2±0,8 6,6±2,7 р>0 05

ИЛ-4, пг/мл 0-50 33,8±6,1 62,8±7,4 Р<0,01

ИЛ-6, пг/мл 0-50 181,8±14,4 46,4±9,2 Р<0,01

Ил-8, пг/мл 0-100 145,1±15,8 36,2±5,6 Р<0,001

ИЛ-10, пг/мл 0-50 44,0±9,2 105,0±16,7 Р<0,01

Примечание * - доверительный интервал

В проведенном исследовании было установлено, что у тех больных, у которых имелись тяжелые септические проявления, в анализах крови отмечалось повышенное содержание провоспалительных цитокинов- ИЛ-6, ФНО и ИЛ-8 Средний уровень этих цитокинов был выше нормы в 1,5-5 раза У пациентов с хронической формой НОП, наряду с уменьшением СВО, было обнаружено преобладание повышенного содержания противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10)

Положительная клиническая динамика септического процесса ассоциировалась с тенденцией к нормализации исходно повышенного уровня цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) и хемокинов (ИЛ-8) Низкий уровень противовоспалительных цитокинов (например, ИЛ-4) являлся показателем неадекватного иммунного ответа, и свидетельствовал о затяжном течении воспалительного процесса и его хронизации

Для описания эндогенной эндотоксемии применяли расчетные показатели по лейкоцитарной формуле (лейкоцитарного индекса интоксикации, ядерный индекс), а также проводили исследование уровня ВНСММ (35 пациентов) Приведенное исследование показало, что концентрация ВНСММ достоверно отражает тяжесть ЭТ у больных с НОП В 94,3% случаев (33 больных) ЭТ соответствовала 1-11 фазе, у 2-х больных-Ш фазе ЭТ (по М Я Малаховой, 1995)

На фоне проводимого комплексного лечения у всех обследованных больных после применения эктракорпоральной детоксикации отмечено снижение уровня ВНСММ в крови Это сопровождалось улучшением состояния пациента и нормализацией большинства показателей крови (снижением СОЭ, нормализацией лейкоцитарной формулы) (табл 8 )

Табчица8

Средние значения молекул низкой и средней массы при поступлении и

выписке (М±т)

Название среды Норма (уе) В I фазе (у е ) N=19 В II фазе (у е ) N=14

N=56 При поступлении При выписке При поступлении При выписке

Плазма 9,85±0,3 14,1±0,7 11,9±0,5 22 2 ±0,6 16,7±0,7

Эритроциты 30,9±2,1 23,5±1,8 24,7±2,5 23,1±2,2 22,6±2,1

моча 37,5±7,9 41,9+8,5 28,3±5,3 70,4± 8,9 26,5±6,3

Исходя из вышеизложенного, можно выделить более значимые критерии для прогноза течения НОП Для оценки тяжести состояния больного и степени ЭТ в большей степени информативно изучение ВНСММ Наряду с этим, для оценки ЭТ существенное значение имеет изучение таких расчетных показателей интоксикации, как ЛИИ или ЯИ Наибольшей чувствительностью для характеристики степени проявления

воспалительной реакции в организме являлось изучение цитокинов и СРБ (табл 9)

Таблица 9

Чувствительность и специфичность различных маркеров диагностики системного воспалительного ответа при НОП (N=35)

Показатель ФНО-а 11Л-1 р ИЛ-2 Ш1-4 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10

Чувствительность,% 56 0 52,0 24,0 56,0 72,0 56,0 16,0

Специфичность, % 76,0 24,0 20,0 52,0 76,0 72,0 28,0

Выявление локального очага воспаления. По данным проведенного исследования гистологические изменения, характерные для остеомиелита, были обнаружены у всех оперированных больных {60 пациентов) При гистологическом исследовании патологического материала была выявлена склерозированная губчатая кость в состоянии перестройки с волокнистым костным мозгом В ячейках располагались неспецифические грануляции, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных и плазматических клеток

Варианты протекания НОП. При оценке прогноза и тяжести протекания спондилитов важно опираться на динамику изменений лабораторных показателей с учетом знания патогенеза заболевания При верификации заболевания учитывали три пусковых звена эндогенное влияние микроорганизмов (их вирулентность, специфичность и тд), а также степени развития эндотоксемии и тип СВО При низкой вирулентности микроорганизма и достаточном функционировании иммунной системы, нормэргическом типе ССВО, вслед за острыми проявлениями заболевания могло наступить затихание воспалительного процесса в позвоночнике и выздоровление пациента При септическом течении процесса и высокой вирулентности микроорганизма (например, при выявлении МКЗА-устойчивого штамма стафилококка), как правило, имел место гипервоспалительный СВО У подобных больных возникала выраженная ЭТ, которая, могла приводить к полиорганной недостаточности и в значительной степени осложнять течение заболевания В этой связи ранняя диагностика выраженности системного воспалительного ответа, бактериемии, уровня ЭТ, оценка состояния защитных сил организма является необходимым звеном при выборе эффективной тактики лечения, а определение стадии и фазности заболевания позволяет адекватно оценить прогноз заболевания

При неблагоприятном течении НОП возможно, как минимум, два пути развития заболевания В зависимости от типа системной воспалительной реакции и степени эндотоксемии гнойно- воспалительный процесс в позвоночнике может быть контролируемый и неконтролируемый На фоне генерализации инфекции, бактериемии, выраженной эндотоксемии Ш-У

фазы у пациента могла наступить полиорганная недостаточность и декомпенсация всех функциональных систем организма Второй вариант более благоприятный, когда гнойно- воспалительный процесс в позвоночнике может ограничиться локальным разрушением диска и субхондральных пластин тел позвонков В такой ситуации заболевание могло принимать первично хроническое течение

Биохимические и иммунологические исследования позволяли значительно расширить представления об основных патогенетических нарушениях, происходящих при неспецифическом остеомиелите позвоночника По- видимому, при остром воспалении имеется избыток выброса токсинов и провоспалительных факторов (ФНО, ИЛ, свободных радикалов, протеолитических ферментов погибших клеток, циркулирующих иммунных комплексов и тд) Эти факторы не только активировали макрофагальное звено, но и подавляли микробицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливали агрегацию тромбоцитов, тем самым, изменяя проницаемость мембран и поддерживая синдром СВО

Проведенное исследование показало, что при нормэргическом воспалительном ответе как правило, имелся вторичный Т-клеточный иммунодефицит На фоне консервативного лечения у таких пациентов достигался благоприятный исход

Наличие неспецифических раздражителей в условиях сенсибилизированного организма (у пациентов после ожогов, на фоне бронхиальной астмы, сахарного диабета и тд) могло способствовать возникновению гиперэргического воспалительного ответа, который препятствовал включению иммунозащитных механизмов в борьбе с инфекцией По-видимому, длительная антигенная нагрузка приводила к истощению Т-клеточного звена иммунитета и постоянному стимулированию гуморального ответа В этих условиях у пациентов формировалось септическое течение процесса Проведенные исследования показали, что у пациентов этой группы отмечено повышение СРБ в десятки раз по сравнению с нормальными показателями В иммунологическом анализе, наряду с низкой активностью Т-лимфоцитов, возрастало содержание в крови В-тнмфоцитов (субпопуляции CD20, CD25), увеличивалось количество ЦИК, комплемента, иммуноглобулинов класса G или М В некоторых случаях выявлялось значительное увеличение количества клеток, представляющих субпопуляцию CD95, что свидетельствовало о высокой готовности клеток к апогггозу

Таким образом, можно выделить главные механизмы формирования хронических форм НОП

1 У ряда больных с НОП возникал дисбаланс регуляторных систем, прежде всего в звене цитокинов, контролирующих системную воспалительную реакцию Эндотоксиновая толерантность моноцитарных мононуклеаров при избыточной продукции противовоспалительных

цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4), раствор!мых ингибиторов провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1) приводило к неспецифической иммунодепрессии, 2 Несоответствие этиопатогенной нагрузки барьерным возможностям иммунитета приводит к прорыву защитных барьеров иммунитета Длительная антигенная нагрузка вызывает истощение Т- клеточного звена иммунитета и постоянному стимулированию гуморального ответа, что приводило к специфической иммунодепрессии В этих условиях у пациентов формировалось септическое течение процесса,

Зависимость течения воспалительного заболевания от состояния иммунной системы указывало на то, что ранняя иммунологическая диагностика давала возможность не только прогнозировать течение заболевания, но и подобрать патогенетическую терапию Так, при длительной антигенной стимуляции (например, при несвоевременной диагностике НОП) развивался неадекватный воспалительный ответ, проявляющийся в незавершенности фагоцитоза и высокой активности гуморального звена иммунитета Как показали результаты исследования, у этой категории больных имелись гнойно-септические очаги в позвоночнике с выраженной деструкцией тел позвонков, образованием секвестров и\или абсцессов Подобные пациенты плохо поддавались консервативной терапии Им, как правило, проводилось хирургическое лечение

Шестая глава «Лучевая диагностика НОП» посвящена оценке значимости различных диагностических методов для верификации гнойно- воспалительного очага в позвоночнике

Многочисленными исследованиями показано, что стандартные рентгенологические методики, особенно в раннем периоде НОП (так называемый «рентгенонегативный» период), малоинформативны (Фищенко В Я ,1983, Тиходеев С А, Советова Н А, 1997, Труфанов Г Е, Рамешвили ТЕ,2006, Carragee Е J.,1997) В проведенных ранее исследованиях было установлено, что традиционно применяемые спондилограммы позволяют заподозрить заболевание лишь на 4-6 недели от появления клинических признаков Для более детального изучения очага воспаления в большинстве случаев применяли рентгенотомографическое исследование позвоночника, однако специфичность этого метода невысока и составляла по нашим данным лишь 64%

Предпочтительными методиками для раннего выявления очага воспаления в позвоночнике, с нашей точки зрения, является МРТ (чувствительность метода составила 95%) Основой для МРТ диагностики при спондилите является цитотоксический отек и некроз костной ткани В 4 случаях диагноз НОП был установлен уже на 2-10 сутки от появления первых клинических симптомов На томограммах гнойно- воспалительный процесс в эпидуральном пространстве уже на ранних этапах заболевания проявлялся высоким сигналом в режиме Т2 (в связи с повышенным

содержанием в гное белка) Однако бывали случаи (2 наблюдения), когда даже при выраженной клинической картине спондилита МРТ признаки выявлялись лишь при повторном проведении исследования на 10-14-е сутки Для дифференциальной диагностики с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, опухолевым поражениями позвоночника мы применяли МРТ с контрастированием (усиленные внутривенным введением магневиста или омнискана)

Высокой степенью чувствительности для диагностики НОП (86%) обладала ОСГ, позволяющая врачам заподозрить наличие воспалительного процесса в самом начальном этапе заболевания (уже на 1-2 неделе от появления первых клинических признаков) Однако, как показали наши исследования, несмотря на высокую чувствительность этой методики, для диагностики НОП врачами чаще применялась МРТ

Компьютерная томография, в отличие от МРТ, при НОП позволяла оценить костную структуру и выявить размеры деструктивных полостей, секвестров, участков остеопороза или остеосклероза, что было важно при решении вопросов хирургического лечения Предпочтительнее было использование спиральной компьютерной томографии, которое позволяло дополнить представления клиницистов об очаге поражения и степени проявления деструкции Следует учитывать тот факт, что лучевые методы диагностики не являются специфическими, поэтому при постановке диагноза необходимо комплексное клинико- лабораторное обследование пациента

Таким образом, для диагностики НОП в качестве «золотого стандарта» была использована комплексная лучевая диагностика- спондилография, МРТ и ОСГ В ряде случаев, особенно при хирургическом вмешательстве и с целью выявления секвестров, применялась КТ обследование При проведении хирургического вмешательства в качестве дополнительного метода диагностики обязательно следует проводить гистологическое и бактериологическое исследование послеоперационного материала

Седьмая глава «Консервативное лечение НОП» посвящена выбору тактики и особенностям подбора антибиотикотерапии, иммунотропной терапии и симптоматического лечения конкретного больного с НОП При выборе тактики лечения больных с остеомиелитом позвоночника проводили оценку стадии заболевания и тяжести пациента с учетом состояния не только иммунитета, но и системного воспалительного ответа и уровня эндотокеемии

Выбор рациональной антибиотикотерапии При планировании антибактериальной терапии решали тактические и стратегические задачи К тактической задаче выбора антибиотикотерапии относили рациональный выбор препарата с наибольшим терапевтическим эффектом и наименьшим токсическим влиянием Немаловажным фактором являлся учет соотношения стоимости препарата и его эффективности К

стратегическим задачам относили профилактику послеоперационных инфекционных осложнений

На основе эпидемиологического исследования микрофлоры была выбрана следующая лечебная программа При выявлении стафилококков применяли препараты 1-го ряда- оксациллин или цефалоспоршовые антибиотики В терапии были эффективны также цефалоспорины III и IY поколений и защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин) При обнаружении MRSA использовали гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) Высокая затратность лечения и возросший уровень резистентности госпитальных возбудителей инфекции заставлял учитывать не только спектр чувствительности микрофлоры к антибиотику, но и стоимость проводимой антибиотикотерапии В качестве альтернативных препаратов использовали рифампищш, производные фузидиевой кислоты в сочетании с ко-тримоксазолом

При анализе применения антибиотикотерапии пришли к выводу, что при выборе препарата нельзя исходить из практики «минимизации» расходов, так как при недостаточной эффективности антибиотика возможен переход НОП в хроническую форму, а это в свою очередь, приводило к удорожанию общей стоимости лечения и удлинению сроков реабилитации больного Исходя из наших исследований, оптимальный курс антибиотикотерапии в среднем составлял 6-8 недель Однако, при хроническом остеомиелите позвоночника возможно и более длительное применение антибиотиков

Симптоматическая и поддерживающая терапия. Как показало проведенное исследование, комплексное лечение с использованием дезинтоксикационной терапии, экстракорпоральной детоксикации, PAT, иммунокоррекции позволяет в большинстве случаев в течение 2-Зх недель улучшить самочувствие больного, избавить пациента от эндотоксемии, нормализовать СВО В качестве контроля СВО применяли исследование уровня СРВ, цитокинов

Существенной информацией для врача является оценка в динамике изменений такого неспецифического показателя СВО, как СОЭ Его увеличение свидетельствовало в большей мере о прогрессировании заболевания, а снижение (наблюдаемое спустя 3-4 недели от начала патогенетической терапии) позволяло судить об эффективности проводимого лечения

Для коррекции эндотоксемии в комплексном лечении спондилита у 25 больных были использованы методы экстракорпоральной детоксикации-гемосорбция, плазмафереза, а также методы эфферентной терапии, основанные на влиянии различных физических факторов ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Вопрос о назначении метода эфферентной терапии решался на основе биохимических тестов эндотоксемии (измеряемая по клиренсу выведения ВНСММ) совместно с

реаниматологом или специалистом по эфферентным методикам Наиболее выраженный детоксикационный эффект при септических процессах (среди процедур экстракорпоральной детоксикации) оказывал плазмаферез, который позволяет не только удалить эндотоксины и биологически активные вещества, но и оказывал активирующее иммуномодулирующее влияние на Т и В- клеточные звенья иммугопета Показанием к проведению плазмафереза являлась эндотоксемия II ст или свыше, а также гипериммунный СВО (определяемый на основе изучения «острофазовых белков», клеточного и гуморального иммунитета)

Выбор иммунотроппой терапии. В настоящее время доказано, что протекание воспалительных заболеваний зависит от состояния иммунной системы и от степени выраженности СВО В связи с этим, ранняя иммунологическая диагностика позволяет не только прогнозировать течение заболеваши, но и дает возможность подобрать патогенетическую терапию При назначении иммуноориентированной терапии мы

исходили, прежде всего, из хита иммунодефицитного состояния Выделено 3 группы нарушений иммунитета Первая группа была представлена 51 пациентом (56,8% больных), у которых имелись клинические признаки нарушения иммунитета I степени (изменения иммунологических показателей до 33%) Во вторую группу (28 пациентов или 22,4%) вошли больные с выраженными признаками нарушения иммунитета П-Ш степени (изменения показателей свыше 33%) В третью группу вошло 26 пациентов (20,8%), которые имеют лишь незначительные изменения иммунологических показателей В соответствие с этим при выявлении первых двух категорий назначали иммуноориентированную терапию Пациенты третьей группы нуждались лишь в иммунологическом мониторинге

Вопрос о выборе конкретного иммуномодулирующего лекарственного средства и необходимости его включения в комплекс патогенетической терапии, назначаемой по поводу основного заболевания, решался совместно врачом-иммунологом с учетом клинических проявлений иммунодефицита

Поскольку в большинстве случаев при НОП происходит нарушение в Т-клеточном звене иммунитета, то в терапии были использованы цитомедины (Т-активин, тималин, тимоген и тд), либо ц иго кипы (например, ронколейкин, пр обязательном подтверждении снижения в иммунологическом анализе крови ИЛ-2) При недостаточности В-клеточного звена препаратами выбора являлись ликопид или миелопид (табл 10) Таким образом, ранняя иммунодиагностика и оценка эффективности проводимого лечения является неотъемлемым комплексом при выборе терапевтической тактики у пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника

Таблица 10

Выбор иммуномодулирующих препаратов при нарушениях различных _ звеньев иммунного ответа при НОП_

Иммунологическ не дефицит Группа Иммуномодуляторов Препарат

Дефицит Т-клеточного звена - Цитомедины - Эндогенные - Синтетические - Растительного происхождения -Химические (тактивин, тималин, тимоптин, тимоген, иммунофан) -Интерфероны, интерчейкины и лейкотриены (интерлок, лейкинферрон, ронколейкин) -Левамизол, шметидин, азимиксон, имутиот, изопреказин -Экстракт элеутерококка, препараты женьшеня, китайского лимонника, родиолы розовой и тл

Недостаточность макрофагального звена Эндогенные Интерферон-альфа, интерлок, мурамилдипептид, лентинан, зимозан, аубзидан, пептолак, лактолен,

Недостаточность или дефекты В-клеточного иммунитета Иммуномоду татары костномозгового происхождения Иммуномоду ляторы бактериального происхождения Ликопид, мн ел опил Рибомунил, поспат, лейкомакс

Дефект системы комплемента Препараты крови Переливание плазмы

Восьмая глава «Хирургическое лечение больных с НОП»

посвящена выбору хирургической тактики, определению показаний к оперативному лечению и особенностям радикально-восстановительных операций на позвоночнике

Основываясь на комплексной диагностике, с учетом вышеупомянутых фактов, лечение состояло из трех этапов Целью первого этапа лечения (подготовительного) являлось ограничение гнойного процесса в позвоночнике, устранение явлений эндотоксемии, уменьшение выраженности СВО организма Хирургическая тактика лечения НОП определялась, в первую очередь, стадией воспаления и выраженностью общей реакции на патологический процесс При наличии сепсиса, даже при выраженной деструкции позвонков, секвестров, абсцессов нами проводилась подготовка к операции Наряду с дезинтоксикашюнной и антибиотикотерапией выполнялось дообследование (с целью выявление уровня эндотоксемии и СВО, верификация возбудителя в крови), оценивали витальные функции организма При тяжелом общем состоянии пациента (выраженном синдроме СВО, ЭТ) проводилась 2-х недельная предоперационная подготовка, включающая комплекс терапевтических мероприятий (наряду с антибактериальной и инфузионной терапией в состав мероприятий включали экстракорпоральную детоксикацию и

иммуномодулирующую терапию) К хирургическому лечению приступали лишь после нормализации общего состояния пациента и купирования острого воспалительного ответа Таим образом, показаниями к оперативному лечению являлось наличие гнойного очага в телах позвонков и межпозвонковых дисках, абсцессов, секвестров, неврологические расстройства при затихании воспалительного процесса в позвоночнике или при последствиях перенесенного спондилита, поражение задних структур тел позвонков, свищевая форма остеомиелита позвоночника «Группу риска» составили пациенты с септическим течением заболевания, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности

Второй этап (хирургический) складывался из оперативного лечения, стабилизации жизненно важных функций и коррекции вторичного иммунодефицита Продолжительность 2-го этапа составляла 2-4 недели

Целью третьего, восстановительного этапа лечения являлось продолжение антибактериального и детоксикашюнного лечения, проведение иммуномодулирующей терапии Этот этап наиболее дтительный и включал в себя не только пребывание в специализированном стационаре, но и продолжение комплексной терапии в амбулаторных условиях

У 60 пациентов в клинике выполнено 70 операций К основным задачам хирургического лечения НОП относили не только ликвидацию гнойного очаги и развившихся осложнений, но и восстановление опороспособности позвоночного столба Восстановительная часть оперативного вмешательства заключалась в выполнении передне-бокового спондилодеза и восстановлении целостности позвоночного столба В зависимости от наличия абсцессов, распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса в позвоночнике выполнялся тот или иной вид оперативного вмешательства (табл 11)

Таблица!1

Вид операции Кочичество

Абсцессотомия, вскрытие гнойных затеков, искрэктомия, резекция тел позвонков 14

Абсцессотомия, резекция тел позвонков, переднебоковой спондилодез (без ревизии позвоночного канала) 10

Абсцессотомия, резекция теч позвонков, переднебоковая декомпрессия и ревизия позвоночного канала, споили тодез 32

Геми- или ламинэктомия, ревизия, задняя декомпрессия 2

Фистулотомия, абсцессотомия, некрэктомия 8

Задняя фиксация металлоконструкциями 4

Всего 70

Абсцессотомия, некрэктомия и резекция тел позвонков была выполнена у 14 больных (20% всех операций) У 8 (11,4%) больных костная пластика не проводилась из-за выраженной активности воспалительного процесса, а у 6-х пациентов имелся блок тел позвонков Передне-боковой спондилодез, как завершающий этап операции произведен у 42 больных или в 70,0% У 5 больных (11,9% пациентов этой группы) костная пластика выполнена на 2-х уровнях

Внедрение принципов мини-инвазивных операций на позвоночнике (Тиходеев С А, 1995) в хирургическую практику позволило значительно уменьшить травматичность операций, сократить кровопотерю и длительность наркоза, что являлось важным для послеоперационного периода Средняя длительность операций, проводимым по этим методикам, не превышало двух часов (90,5±7,1мин) В среднем операционная кровопотеря составила 250,5±11,7 (от 150 до 550), что было несколько меньше, чем в контрольной группе (275,5±26,5)(р>0,05) При сравнении с результатами других авторов, выполняющих операции по традиционным методикам, кровопотеря при использовании принципов мини-инвазивной хирургии была почти в 2 раза меньше (Dimar J R et al, 2004)

При выраженных деформациях позвоночника выполнялось этапное хирургическое лечение с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника У 4-х пациентов (5,7% оперированных больных) были применены оригинальные приспособления (описание полезных моделей RU 9377 Ul, RU 9378 U1, RU 9379 Ul, RU 9380 U1) Подъем больных после операции осуществлялся на 5-10 сутки Средние сроки госпитализации составили 32,4±2,8 дня, что было в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе (86,2±5,8 дня)

Хирургическое лечение позволило в значительной степени улучшить неврологический статус у больных с НОП В послеоперационном периоде через 2 месяца регресс неврологических симптомов отмечен у 16 пациентов (72,7% больных, имеющих грубые неврологические симптомы) Также у этих пациентов отмечено восстановление функции тазовых органов У 5 больных (3,7% всех пролеченных пациентов) спустя длительный период после выписки (несмотря на значительное улучшение статики позвоночника и купирование воспалительного процесса) сохранялись неврологические нарушения различной степени, обусловленные, по-видимому, сосудистыми нарушениями и рубцово-спаечньм процессом (вследствие перенесенной инфекции) (табл 12) У 4-х пациентов сохранялись нарушения тазовых органов по типу гипо- и ареактивного мочевого пузыря, которые сформировались еще до операции Исследование ССВП и урофлоуметрия позволили верифицировать положительную неврологическую динамику

Таблица 12

Оценка неврологических нарушений по шкале ASIA _(American Spinal Injury Association, 1996)_

Сроки

Шкала до операции через неделю через 2 мес через 1 год и

после после бочее

операции операции

А 5 2 2* 1

В 7 2 2

С 12 17 6 4

D 17 12 10 8

Е 19 27 40 43

Всего 60 60 59 58

Примечание * - умершие больные

Заключительная девятая глава «Алгоритм диагностики и выбор тактики лечения НОП» посвящена выработке диагностического алгоритма, терапевтической тактики и оценке отдаленных результатов лечения НОП

Проводимое лечение позволило достигнуть излечения гнойно-воспалительного процесса в позвоночнике у 98,4% больных (2 пациента умерли в результате генерализации инфекции и на фоне полиорганной недостаточности) Комплексное лечение НОП предусматривает несколько приоритетных терапевтических задач хирургическая санация очага, рациональная антибиотикотерапия, борьба с эндотоксемией, иммуномодулирующая и симптоматическая терапия (табл 13)

Таблица13

Лечебные мероприятия при остеомиелите позвоночника_

Звенья патогенеза Лечебная тактика Медикаментозные мероприятия

Очаг инфекции Воздействие на микрофлору и санация очага 1 Антибиотикотерапия 2 Операция на позвоночнике

Эндотоксины Нейтрализация токсинов 1 Детоксикация 2 Иммуноглобулины

Воздействие на иммунную систему Модуляция иммунной системы 1 Экстракорпоральная детоксикация 2 Антитоксиновые антитела 3 Антагонисты цитокиновых рецепторов 4 Антагонисты фактора активации тромбоцитов

Повреждение клеток, нарушение микроциркуляции Восстановление микроциркуляции, поддерживающая терапия 1 Дезинтоксикационная терапия 2 Дезагреганты 3 Симптоматическая тераши

Отдаленные результаты лечения прослежены у 98 пациентов (72,1% всех пролеченных больных) в период от 1 года до 12 лет Оценка проводилась по следующим параметрам исход воспалительного процесса, прогрессирование деформации, наличие неврологических нарушений и болевого синдрома У оперированных больных дополнительно оценивали результаты костной пластики, интраоперационные и послеоперационные осложнения

Проведенное исследование показало, в большинстве случаев (98 пациентов или 72,1% всех пролеченных больных) болевой синдром был купирован частично или полностью в ближайшие 2-3 недели У остальных пациентов болевой синдром купирован в сроки 8-10 недель со времени начала комплексного лечения У 7 пациентов (5,1% всех больных), болевой синдром полностью был купирован лишь спустя 4-6 мес При сопоставлении в группах по опросникам Освестри, Цунга, визуальной аналоговой шкале проведение операции и комплексное лечение позволило в более короткие сроки (по сравнению с группой консервативных больных) добиться купирования болевого синдрома (табл 14)

Таблица 14

Результаты тестирования болевого синдрома при консервативном и

хирургическом лечении (М± т)

Группа Метод оценки болевого синдрома Хирургическая N=22 Консервативная N=24

ВАШ (в %) До лечения 78,3±5 б** 5б,0±4 4

После лечения 16 5±2 5* 22,5±3 4

Опросник Освестри (в %) До лечения 82,2±6 8** 59,5±4 5

После лечения 21,3±3 6* 29,3±4 5

Индекс Цунга (в баллах) До лечения 27,4±3 2 28,0±3 5

После лечения б 4±2 4** 15,5±2 6

Примечание * р<0 05, **р <0 01

К критериям излечения воспалительного процесса относили отсутствие общих и местных симптомов (по клиническим и лабораторным признакам) В результате лечения у 125 человек (91,9% больных) в течении 2-Зх месяцев клинически и рентгенологически было достигнуто излечение воспалительного процесса в позвоночнике В связи с выраженным воспалительным процессом 6 больным в течении полугода понадобилось проведение 2-х операций У 3-х больных с нозокомиальной формой НОП (5,0% всех оперированных больных) (после хирургических вмешательств на позвоночнике по поводу травм, проведенных в других

клиниках) выполнено 6 операций По-видимому, в основе этих рецидивов лежала высокая устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии (в посевах крови был обнаружен MRSA устойчивый штамм стафилококка и синегнойная палочка) При проведении повторных операций производилась дополнительная резекция тел позвонков и частичное удаление трансплантатов

Признаками, свидетельствующими о затихании воспалительного процесса, было купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей крови (СОЭ, исследование «белков острой фазы», шггокинов), а также косвенные критерии, полученные при лучевой диагностике (МРТ, ОСГ, КТ) При рентгенологическом и МРТ контроле уже через 2-3 месяца уменьшалась инфильтрация тел позвонков, а к 4-6 месяцу у большинства больных формировался костный блок

В исследовании оценивали динамику состояния оперированных тел раздельно для грудного и поясничного отдела позвоночника в тех же двух группах острой и хронической форме НОП На основании сводных данных, характеризующих операционную коррекцию, ее послеоперационную динамику, можно сделать вывод, что после радикально- восстановительных операций на позвоночнике через 1 год отмечалось умеренное снижение высоты трансплантатов на 1-2 мм и незначительное нарастание деформации позвоночника (в пределах 2-3% от исходной величины) Первичное сращения тела позвонка с трансплантатом выявлено через 3-4 мес В 8 наблюдениях, в которых резекция тел была произведена без выполнения спондилодеза, остатки резецированных тел позвонков сблизились (сформировался костно- фиброзный блок из тел оперированных позвонков)

Как показало обследование больных в отдаленном периоде, уже через год после операции перестройка трансплантатов в основном заканчивалась, однако, компактная кость трансплантата сохранялась и хорошо прослеживалась на спондилограммах и томограммах в течение нескольких лет Через 2-3 года после операции, имелась тенденция к уменьшению склероза тел позвонков, структура губчатой кости приближалась к структуре смежных тел позвонков

ВЫВОДЫ

1 Современное течение неспецифического остеомиелита позвоночника характеризуется тяжелыми формами, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, неврологическими нарушениями (17,6%) и септическим течением (30,1%) Диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляли более 50%

2 Основным патогенетическим фактором, влияющим на развитие осложнений, является антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности иммунологического ответа макроорганизма на инфекцию, типа системного воспалительного ответа и эндотоксемии Дисбаланс

провоспалительных и противовоспалительных шггокинов приводил к неспецифической иммуносупрессии и переходу гнойно- воспалительного процесса в хроническую форму При иммунодефиците III степени и эндотоксемии Ш-V фазы развивается полиорганная недостаточность, которая приводит к летальным исходам

3 При количественной и качественной оценке боли по стандартным шкалам выраженность болевого синдрома у больных в острой стадии НОП была выше, чем в хронической стадии заболевания, однако степень проявления депрессивных расстройств у больных обеих групп не имела достоверных различий При выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить динамическое нейрофизиологическое и урофлоуметрическое исследования Однако эти изменения не имеют специфичности для неспецифического остеомиелита позвоночника

4 Разработанный алгоритм диагностических мероприятий с использованием лучевых и лабораторных методов позволяет уже на 2-3 неделе от начата заболевания выявить воспалительный очаг в позвоночнике, оценить степень проявления эндтоксемии и тип системного воспалительного ответа Наиболее полную информацию о распространении гнойного очага в позвоночнике можно получить, используя комплексную лучевую диагностику (спондилографию, КТ, МРТ, денситометрию и остеостинтиграфию)

5 Прогноз течения неспецифического остеомиелита позвоночника зависит от нескольких факторов- степени проявления деструктивного процесса в позвоночнике, тяжести неврологических нарушения, типа иммунодефицита и уровня эндотоксемии У 77,8 % пациентов имелся выраженный имуннодефицит, что свидетельствует в пользу целесообразности использования иммуномодулирующей терапии При гипоэргическом СВО и дефиците ИЛ-2 существенным добавлением к терапии является назначение провоспалительных цитокинов При гипервоспалительном системном воспалительном ответе и эндотоксемии III фазы показано применение экстракорпоральной детоксикации

6 Оперативное лечение проводится при наличие гнойного очага в позвоночнике, абсцессах, свищах, а также при неврологических расстройствах на фоне затихания воспалительного процесса Пациентам «группы риска» (пожилым и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) с малодеструктивными формами (тип А) и умеренным системным воспалительным ответом показано консервативное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и рациональную парентеральную антибиотикотерапию (не менее 6-8 недель), коррекцию иммунной системы

7 Хирургическое лечение с использованием принципов мини-инвазивного вмешательства позволяет не только уменьшить травматичность операций, сократить кровопотерю и длительность наркоза, но и снизить количество послеоперационных осложнений При

распространенном поражении позвоночника выполняется этапное хирургическое лечение с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника ламинарными конструкциями

8 После выполнения радикально-восстановительных операций на позвоночнике костный блок формируется через 3-4 месяца Нарастание деформации позвоночника (в пределах 2 - 3% от исходной величины), наблюдаемое через 1-2 года после операции не вызывает нарушения статики позвоноч!шка Рецидив заболевания развивался у 2,2% больных, что потребовало проведения повторной операции При оценке неврологического статуса хорошие и удовлетворительные результаты получены у 89,6% больных с острыми формами и у 91,4% с хроническими формами заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Длительное и неэффективное консервативное лечение вертеброгенного болевого синдрома является основанием для консультации заболевшего в специализированном медицинском учреждении Комплексное обследование пациента, заключающееся в применении методик лучевой диагностики (спондилографии, MPT, КТ и остеосшштиграфии), позволяет выявить очаг воспаления в позвоночнике в ранние сроки- до 2-Зх недель от первых проявлений заболевания,

2 В процессе постановки диагноза НОП и выбора тактики лечения больных необходимо учитывать локализацию воспалительного очага, степень деструыцш тел позвонков, наличие неврологических осложнений, а также наличие сопутствующих заболевании При септическом течении НОП необходимо исследование системного воспалительного ответа с помощью острофазовых белков и цитокинов, уровня эндотоксемии и степени проявления иммунологических нарушений

3 Оценка неврогенных дисфункций и функционального состояния проводников спинного мозга с помощью нейрофизиологических методик (стимуляционной и игольчатой электромиографии, соматосенсорных и магнитных вызванных потенциалов, урофлоуметрии) позволяет проводить динамическую оценку результатов лечения НОП

4 Пациенты с НОП нуждаются в индивидуальной программе лечения Оперативное лечение при НОП показано при наличии гнойного очага в телах позвонков, абсцессов, секвестров, а также при нарастании неврологических нарушений и болевого синдрома Пациенты «группы риска» (пожилые и больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями), а также с «малодеструктивными формами» и умеренно выраженным СВО должны получать комплексное консервативное лечение, с применением парентерального введения антибиотиков не менее 6-8 недель Однако при хроническом остеомиелите позвоночника возможно и более длительное применение антибиотиков

5 Больные с выраженным системным воспалительным ответом и эндотоксемией II фазы и более в предоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии должны получать экстракорпоральную детоксикацию и иммуномодулирующую терапию Пациенты со свищевыми и хронической формой заболевания нуждаются в санации гнойно-воспалительного очага в позвоночнике без предварительной подготовки

6 При распространенном поражении позвоночника ( тип В и С) выполняется этапное хирургическое лечение с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника ламинарными конструкциями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

1 Вишневский А А, Тиходеев С А, Посохина О В Оценка динамики соматосенсорных вызванных потенциалов при хирургическом и консервативном лечении у больных после травм и заболеваний позвоночника// Журнал вопросы нейрохирургии им Бурденко - 1998-№4 - С 30-35

2 Рыжова О Е , Тиходеев С А, Вишневский А А , Жулев С Н , Беляков НА Оценка возможностей нейрофизиологического мониторинга в реконструктивно- восстановительных операциях на позвоночнике // Журнал вопросы нейрохирургии им Бурденко -2003 -N 1 -С 27-32

3 Вишневский А А, Орлов А Б К вопросу об оценке иммунологического статуса у больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника // Вестник хирургии им Грекова И И -2004 -Т 163,N 5 -С 73-77

4 Тиходеев С А, Вишневский А А, Путилов В В Случай неспецифического остеомиелита позвоночника на фоне анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева)// Вестник травматологии и ортопедии им Приорова Н Н -2005 - N 2 - С 87-88

5 Вишневский А А, Посохина О В, Рыжова О Е, Тиходеев С А, Фадеев В А Возможности исследования соматосенсорных вызванных потенциалов при патологии позвоночника //Хирургия позвоночника-2005-N 3-С 101-110

6 Вишневский А А, Тиходеев С А, Орлов А Б Выбор иммуномодулирующей терапии при неспецифическом остеомиелите позвоночника// Вестник хирургии им Грекова И И -2006 -Т 165 , N 2 -С 32-36

7 Тиходеев С А, Вишневский А А Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифического остеомиелита позвоночшнса//Хирургия позвоночника -2007 - N 1 -С 52-59

8 Вишневский А.А Особенности жалоб и болевого синдрома при неспецифическом остеомиелите позвоночника// Вестник хирургии им

Грекова И И -2007 -Т 166, N 6 - С 26-31

9 Вишневский А А Оценка анамнеза и болевого синдрома у больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника//Хирургия позвоночника -2007 - N 2 -С 56-61

Рецензируемые монографии и учебные пособия

10 Тиходеев С А, Вишневский А А Патогенез и диагностика неспецифического остеомиелита позвоночника (Учебное пособие)-Спб Издательский дом СпбМАПО-2001 -50с

11 Тиходеев С А, Вишневский А А Консервативное и хирургическое лечение неспецифического остеомиелита позвоночника (Учебное пособие)-Спб Издательский дом СпбМАПО-2002 -36с

12 Тиходеев С А, Вишневский А А Неспецифический остеомиелит позвоночника (монография) -Спб Издательский дом СпбМАПО-2004-176с

Научные статьи и тезисы

13 Вишневский А А , Посохина О В , Тиходеев С А Оценка динамики соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с поражением грудного отдела позвоночника и спинного мозга // Сб трудов Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии - Ставрополь, 1998 - Т 2 - С 33-39

14 Тиходеев С А, Вишневский А А, Дегтярев Д А , Микелтадзе В 3 , Митусов АД Малотравматичные оперативные вмешательства при травмах грудного и грудопоясничных отделов позвоночника// II Съезд нейрохирургов Российской федерации Материалы конгресса-Спб ,1998 -С 299

15 Тиходеев С А, Вишневский А А Микелтадзе В 3 К вопросу о тактике лечения гематогенного остеомиелита позвоночника// Сборник трудов Научно-практического конгресса «Новые методы лечения и организация работы»-Спб, 1998 - С 110-111

16 Тиходеев С А, Вишневский А А Лабораторная диагностика и лечение гематогенного остеомиелита позвоночника //У Российский национальный конгресс «Человек и здоровье» Материалы конгресса-Спб Индиго , 2000 -С 148-149

17 Вишневский А А, Тиходеев С А, Андрианова ТР Белки острой фазы, молекулы низкой и средней массы в оценке эндотоксемии при остеомиелите позвоночника // Труды городской многопрофильной больницы N2 - Спб Изд «Ольга», 2001 - С 4-11

18 Вишневский А А, Посохина О В Роль вызванных потенциалов в оценке миелоишемии при различных заболеваниях и поражениях шейного отдела спинного мозга // У1 международный симпозиум «Современные минимально- инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) Материалы симпозиума -Спб, 2001 - С 295-298

19 Вишневский А А, Посохина ОВ, Фадеев В А, Горелов А И Нейрофизиологические и уродинамические исследования в оценке лечения больных с дискогенными миелорадикулоишемиями поясничного отдела позвоночника // Материалы пленума Правления урологического общества России - Ярославль, 2001 - С 88-89

20 Рыжова О Е, Тиходеев С А, Вишневский А А Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг в реконструкшвно-восстановительных операциях на позвоночнике проблемы и перспективы// У1 Российский национальный конгресс «Человек и здоровье» Материалы конгресса-Спб Индиго, 2001 -С 168-169

21 Вишневский А А, Тиходеев САК вопросу об особенностях течения остеомиелита позвоночника и его диагностика // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Труды городской многопрофильной больницы N2 - Спб' Изд «Ольга» -2002 -С 91-98

22 Рыжова О Е, Тиходеев С А, Вишневский А А Значение комплексного применения невральных и соматосенсорных вызванных потенциалов в интраоперационном мониторинге // Сборник трудов 13 Научно- практической конференции 81СОТ -Спб, 2002 - С 131-132

23 Рыжова О Е, Беляков Н А, Тиходеев С А , Вишневский А А Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг в реконструктивно-восстановитеяьных операциях на позвоночнике проблемы и перспективы // Сборник трудов 13 Научно- практической конференции БГСОТ - Спб , 2002 - С 46

24 Тиходеев С А, Вишневский А А К вопросу о выборе тактики лечения неспецифического остеомиелита позвоночника // УП Съезд Травматологов России - Новосибирск, 2002 - С 286-289

25 Тиходеев С А, Вишневский А А Хирургическое лечение неспецифического остеомиелита позвоночника // Сборник трудов 13 научно-практической конференции БГСОТ - С-Петербург, 2002 -С 155

26 Тиходеев С А, Вишневский А А, Микелтадзе В 3 , Травин Д А, Путилов В В Трансторокальные доступы при заболеваниях и травмах грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника // Тезисы докладов 13- научно- практической конференции ЭЮОТ - СПб, 2002 -С 156

27 Вишневский А А, Бабак С В , Тиходеев С А Неспецифический остеомиелит позвоночника как проблема внутрибольничной инфекции/ЛГруды городской многопрофильной больницы N2 -Спб Изд «Ольга», 2003 - С 175-183

28 Вишневский А А, Бабак С В , Тиходеев С А К вопросу о выборе антибиотикотерапии при неспецифическом остеомиелите позвоночника// Сборник трудов конференции «Новые техники в диагностике и лечении хирургических инфекций на основе

доказательной медицины» - М, 2003 - С 231

29 Вишневский А А, Тиходеев С А, Орлов А Б , Каминская Л Ю Стародубова Е О Диагностика системного воспалительного ответа и эндотоксемии при неспецифическом остеомиелите позвоночника// УШ Российский национальный конгресс «Человек и здоровье» Материалы конгресса- Спб, 2003 -С 120

30 Вишневский А А, Тиходеев С А, Бабак С.В Обоснование рациональной антибиотикотерапии при неспецифическом остеомиелите позвоночника// Вестник фтизиатрии -2004 -Выпуск б -С 32-38

31 Вишневский А А , Тиходеев С А, Орлов А Б Иммунологическое тестирование при выборе тактики лечения неспецифического остеомиелита позвоночника// Сборник трудов конференции НИИТиО - Киев, 2004 -С 119

32 Вишневский А А, Тиходеев С А, Бабак С В Некоторые пути профилактики внутрибольничных случаев неспецифического остеомиелита позвоночника // Материалы X Международного национального конгресса «Человек и здоровье» - Спб, 2005-С 121

33 Вишневский А А, Тиходеев С А Орлов А М Прогностическое значение исследования цитокинов при неспецифическом остеомиелите позвоночника// Труды Городской многопрофильной больницы N2, выпускУ - Спб Спб ГПМА - 2006 -С-89-100

34 Вишневский А А, Тиходеев С А, Орлов А Б К вопросу о раннем выявлении гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника// Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза (Научные труды Всероссийской научно-практической конференции) - Спб, 2006-131-135с

35 Тиходеев С А , Вишневский А А Тактика лечения неспецифического остеомиелита позвоночника у пожилых нацистов // Материалы XI национального конгресса «Человек и здоровье» - Спб , 2006 -С 51-52

36 Тиходеев С А, Вишневский А А Остеомиелит позвоночника как проблема внутригоспитальной инфекции //Травматология и ортопедия России Материалы конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»- 2006 -И 2 -Т 40 -С 278-279

37 Вишневский А А , Гурская О Е, Посохина О В , Тиходеев С А., Фадеев В А Применение нейрофизиологических исследований в вертебрологической практике// Травматология и ортопедия России Материалы XII Международного национального конгресса «Человек и здоровье» - Спб , 2007 -N3 -С 59

Патенты и рационализаторские предложения

38 Вишневский А А Приспособление для компрессии и фиксации костных фрагментов позвонков Удостоверение на рационализаторское предложение №15\85 от 04 10 1985

39 Вишневский А А Приспособление для реклинации позвоночника Удостоверешхе на рационализаторское приспособление №11\86 от 18 07 1986

40 Тиходеев С А, Мшселтадзе В 3, Вишневский А А, Тортенко Г А, Панков Т О Устройство крепления остистых отростков позвоночника Решение о выдачи свидетельства на получение модели А С №9379 от16 03 99

41 Тиходеев С А, Микелтадзе В 3 , Вишневский А А, Тортенко Г А, Панков Т О Устройство фиксации остистых отростков позвоночника Решение о выдачи свидетельства на получение модели А С №9378 от 16 03 99

42 Тиходеев С А, Микелтадзе В 3 , Вишневский А А, Тортенко Г А, Панков Т О Устройство для декомпрессии позвоночного канала Решение о выдачи свидетельства на получение модели А С№9377 от 16 03 99

43 Тиходеев С А , Микелтадзе В 3 , Вишневский А А, Пелогиевский И В , Дегтярев Д А, Москвин Т JI Устройство для хирургического лечения позвоночника Решение о выдачи свидетельства на получение модели А С.№9380от 16 03 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ВНСММ вещество низкой и средней молекулярной массы

ИЛ интерлейкин

к комплемент

кт компьютерная томография

жт лизосомальный- катионный тест

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ магнитно-резонансная томография

ноп неспецифический остеомиелит позвоночника

осг Остеосцинтиграфия

с Компоненты комплемента

соэ скорость оседания эритроцитов

СПБ НИИФП С-Петербургекий НИИ Фтизиопульмонологии

СПБЦХП С-Петербургский Центр хирургии позвоночника

СРБ-С С-реактивный белок

сво системный воспалительный ответ

ссвп соматосенсорные вызванные потенциалы

РАТ рациональная антибиотикотерапия

ф фибриноген

ФНО-а фактор некроза опухоли

ЦИК циркулирующий иммунный комплекс

эмг электромиотрафия

эт эндотоксемия

ян ядерный индекс

мя5А метицшшш-резистентный стафилококк

Лицензия ЛР № 020593 от 07 08 97 Налоговая льгота - Общероссийский классификатор продукции ОК 005-93, т 2,95 3004 - научная и производственная литература

Подписано в печать 05 05 2008 Формат 60x84/16 Печать цифровая Уел печ л 2,5 Уч-издл 2,5 Тираж 100 Заказ 0043Ь

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставценного составителями, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Почитехническая ул, 29 Тел (812)550-40-14 Тел/факс (812)297-57-76

Актуальность темы

Согласно определению, «неспецифическим или гнойным остеомиелитом позвоночника» называют инфекционное поражение его костных элементов пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилегающих мягких тканей и эпидурального пространства (Практическая нейрохирургия ., 2002).

Неспецифический остеомиелит позвоночника (НОП) встречается относительно редко. Официальная статистика этого заболевания в России не известна, поскольку при статистической обработке историй болезни по существующей Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра (1995) случаи возникновения этого заболевания попадают в различные графы: «гнойно-воспалительные заболевания опорно-двигательной системы», а при наличии септических проявлений - в раздел «инфекционные заболевания».

По данным зарубежной статистики, НОП встречается как 1:100 000 -250 000 населения (Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Chelsom J., Solberg C.O., 1998; Graserade M.H., Werzel R.F., 1991) и составляет от 2% до 8% гнойно-воспалительных заболеваний костей (Smith G.W., Robinson R.A., 1958; Calderone R.R., Larsen J.M., 1996; Currier BL., 1998). Несмотря на столь малое количество заболевших, по тяжести течения, трудностям диагностики и количеству неблагоприятных исходов среди других поражений костно-суставной системы эта форма заболевания относится к наиболее инвалидизирующей. Социальная значимость проблемы определяется тем, что более половины больных остеомиелитом (по данным медико-социальной экспертной комиссии) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Останин А.А., 1999).

В течение длительного времени (вплоть до 50-х годов XX века) гнойно-воспалительные заболевания позвоночника плохо поддавались лечению, и летальность достигала 40 - 70% (Тиходеев С.А., 1990; Корочкин С.Б., с соавт.,

2007). В последние 20 лет с внедрением новых терапевтических и хирургических технологий исходы лечения стали более обнадеживающими (Тиходеев С.А., 1988, 1990; Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000; Carragee E.J., 1997; Rohde V. et al., 1997; Shoenberg M.H. et al., 1998; Molinari R. et al., 1999; Shad A. et al., 2003; Mumaneni P.V. et al., 2004). Однако, несмотря на определенные достижения в лечении НОП, в ряде случаев, особенно при выраженных деструкциях в позвоночнике или септических состояниях, происходит инвалидизация больных, а в 5 — 18% случаев может наступить летальный исход (Доценко B.JL, 1985; Carragee E.J., 1997; Sakamoto М. et al., 1999). Причины этих неудач объясняются рядом субъективных и объективных факторов.

По результатам эпидемиологических исследований, в последние годы значительно изменился состав возбудителей остеомиелита (Чаклин В.Д., 1971; Сидоренко С.В. с соавт., 1999; Яковлев С.В., 2001, 2005; Sapico F.L., 1996; Nichols R.L., Florman S., 2001). Если в 80-х годы в посевах из гнойных очагов преобладали стрептококки, то в настоящее время более 3/4 возбудителей НОП представлены условно-патогенными штаммами стафилококков (Staph, aureus, Staph, epidermitis) (Тиходеев С.A., 1990; Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2002; Carragee E.J., 1997; Jensen A.G. et al., 1997; Blyth M.J.C. et al., 2001; Brown R. et al., 2001). Наряду с этим, наблюдается тенденция к увеличению грамотрицательных микробов (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и т.д.), вызывающих тяжелые генерализованные формы сепсиса (Patzakis M.J. et al., 1991; Marce S. et al., 1993; Piroth C. et al., 1995; Wheeler A.P., Bernard G.A., 1999). Эти сведения важны при выборе эмпирической антибиотикотерапии, особенно при нозокомиальных инфекциях, которые возникают после различных хирургических операций (Fraser R.D. et al., 1989; Andrews D.W., Lavyne M.H., 1990; Davis R.A., 1994; Zeidman S.M. et al., 1995; Rohde V. et al., 1997; Dimar J.R. et al., 2004).

С появлением новых методов лучевой диагностики, таких как компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия скелета и другие, значительно расширились возможности ранней диагностики спондилитов (Szypryt Е.Р. et al., 1998; Acosta F.LJr. et al., 2004; Buhl T. et al., 2005). В сравнении с рентгенологическими методиками исследования позвоночника чувствительность этих методов диагностики НОП высока и позволяет выявлять заболевание уже спустя 2-3 недели после его начала. Однако в ургентных ситуациях сохраняется большое количество диагностических ошибок (от 30% до 85%), что приводит к выбору неадекватного метода лечения и увеличению числа хронических больных (Салдун Т.П., 1992; Brown R. et al., 2001).

Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на широкое применение антибиотикотерапии, интенсивной терапии и детоксикации, современные возможности хирургии, диагностики и лечения остеомиелита еще далеки от совершенства. Все вышеперечисленное свидетельствует о целесообразности разработки системного подхода для диагностики и лечения НОП. Все вышесказанное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать программу диагностических мероприятий и тактику лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника на основе комплексного анализа современных особенностей клинического течения, патогенеза и результатов лабораторных и лучевых исследований.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Сравнить клиническое течение различных форм НОП и особенности протекания спондилитов в современных условиях. Провести анализ внебольничных и внутрибольничных вариантов этого заболевания;

2. Определить основные звенья патогенеза НОП. Выяснить зависимость клинических проявлений этого заболевания от типа системного воспалительного ответа и характеристики иммунологических нарушений;

3. Изучить особенности болевого синдрома и неврологических поражений при НОП с учетом комплексной оценки субъективных и объективных показателей. Обосновать диагностическую значимость нейрофизиологического мониторинга, направленного на раннее выявление и предупреждение неврологических осложнений;

4. Оценить особенности течения НОП и разработать алгоритм диагностических мероприятий различных форм спондилитов на основе современных лабораторных методов оценки синдрома системного воспалительного ответа, эндотоксемии и иммунологических нарушений.

5. Сопоставить различные методы лучевой диагностики (спондилография, MPT, КТ, денситометрия и ОСГ) для выявления и динамического контроля результатов лечения НОП;

6. Определить показания к консервативному и хирургическому лечению, а также разработать программу комплексного лечения;

7. Разработать показания к одномоментному или поэтапному вариантам радикально- восстановительных операций на позвоночнике в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса.

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты. Выработать мероприятия по профилактике осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений при неспецифическом остеомиелите позвоночника, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности реагирования макроорганизма на инфекцию. В зависимости от типа системного воспалительного ответа выделяются больные с различными вариантами нарушения иммунитета. Клинические признаки и лабораторные тесты позволяют выделить группу септических больных, представляющих риск для хирургического лечения.

2. Комплексное обследование больных с НОП должно включать клинико-неврологическое обследование, лучевую и нейрофизиологическую диагностику. Оптимальным для выявления очага воспаления в позвоночнике является сочетание спондилографии, MPT, КТ, ОСГ и денситометрии. При выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить динамическое изучение ЭМГ, ССВП и урофлоуметрию. В комплекс диагностических мероприятий необходимо включать изучение специфического и неспецифического звеньев иммунитета, которые позволяют выявить тип и степень проявления иммунодефицита. На основе полученных данных возможен подбор иммунотропной терапии в соответствии с патогенезом заболевания.

3. Хирургическое лечение является ведущим у больных с НОП. Разработанный индивидуальный план выполнения хирургического лечения, а также применение принципов мини-инвазивного оперативного вмешательства позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить сроки госпитализации.

4. Дифференцированный подход в тактике лечения НОП дает возможность провести высокоэффективную консервативную терапию у больных группы хирургического риска. У тяжелых больных с септическим течением должна применяться комплексная терапия, включающая инфузионно-трансфузионную, детоксикационную, иммунотропную и рациональную антибиотикотерапию.

Научная новизна. Впервые выявлены основные факторы, способствующие развитию гнойных и неврологических осложнений, определены основные группы больных, подверженных гнойно-воспалительным заболеваниям позвоночника на основании сравнительного анализа результатов лечения больных с НОП. Выявлено, что только у 34% больных с НОП в анамнезе были острые и хронические воспалительные заболевания. У 16% всех обследованных больных причиной возникновении НОП были предшествующие операции и анестезиологические пособия. Спондилиты чаще встречаются у пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом, гепатитами В и С, а также у наркоманов и онкологических больных.

Проведено сопоставление неврологического статуса и нейрофизиологических исследований у больных с НОП. Показано прогностическое значение динамического изучения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и урофлоуметрии при выраженных неврологических нарушениях. При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга и его проводников происходит значительное снижение амплитуды и увеличение латентных периодов пиков, характеризующих пики ССВП. При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поверхности позвоночного канала) могут исчезать корковые и подкорковые пики ССВП. Восстановление амплитуды пиков ССВП и их формы обычно связаны с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга.

Впервые проведено сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ (95%) позволила выявить НОП уже на первой неделе его проявления, в то время как на спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 3-4 неделе заболевания.

Разработан дифференциальный подход к лечению НОП с определением показаний и границ допустимости консервативной терапии. На основе лабораторных критериев выделена группа риска для хирургического лечения. Разработана схема комплексного лечения, направленного на повышение защитных сил организма в целом, в частности, изучены особенности детоксикационной, антибактериальной, иммунотропной терапии при различных стадиях и формах НОП. Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, разработаны подходы для оперативного лечения при острых и хронических стадиях неспецифического остеомиелита позвоночника. С целью минимизации операционной травмы разработана ламинарная конструкция для фиксации позвоночника. По материалам исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрировано 4 описаний полезной модели (RU 9377 Ul, RU 9378 Ul, RU 9379, U1RU 9380 U1).

Практическая значимость работы. Разработана последовательность диагностических исследований, направленных на раннее выявление НОП. Впервые у больных с острой и хронической формой НОП проведены исследования системного воспалительного ответа и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию.

В работе разработана и осуществлена программа для динамического мониторинга состояния проводников спинного мозга у больных с НОП (на основе исследования ЭМГ, ССВП и урофлоуметрии), что позволяет количественно оценить неврологические нарушения и уменьшить вероятность появления интраоперационных осложнений.

На основании клинического опыта, накопленного при проведении данного исследования, разработаны методические рекомендации и пособие для врачей, в которых отражены особенности обследования пациентов, необходимые для установления характера и тяжести гнойно-воспалительного поражения позвоночника. Разработанный лечебный алгоритм позволил оптимизировать тактику консервативного и хирургического лечения НОП, снизить количество осложнений и летальность при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Все исследования выполнены автором самостоятельно. Автором лично произведен отбор пациентов для исследования, собран клинический материал по разработанному плану; произведена статистическая обработка данных; выполнен анализ полученных результатов.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании

Санкт-Петербурского научного общества травматологов-ортопедов (2007), на международных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 27-30 ноября 2001г.; 24-26 ноября 2003 г.; 24-25 ноября 2006 г., 2729 ноября 2007 г.), на международном конгрессе «Повреждение мозга» (Санкт-Петербург, 20-24 мая 1999 г.), VII съезде травматологов России (Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.), международном конгрессе «Применение вызванных потенциалов в нейрохирургии» (Гмуден, Австрия, 3-6 сентября 1997 г.), международном конгресс спинальных хирургов (Либерек, Чехия, 1998 г.), международном конгрессе «Evrospine» (Гетеборг, Швеция, 2000).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются при лечении пациентов в клиниках НИИ Фтизиопульмонологии, С-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Спб МАЛО) и больницах №17 и №26 С-Петербурга.

Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Спб МАЛО. По материалам диссертации разработаны и внедрены 4 описания на полезную модель.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе мононография «Неспецифический остеомиелит позвоночника» (в соавторстве с СА. Тиходеевым) и 2 методических руководства. 9 статей изданы в рецензируемых журналах. В журналах и сборниках научных трудов издано 5 статей и 17 тезисов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегестрированы 4 описания полезной модели.

Объем и структура. Диссертационная работа написана на 303 страницах и состоит из введения, обзора литературы и девяти глав. В тексте имеется 58 рисунков и 84 таблицы. Список литературы включает 314 источников (из них 136 отечественных и 178- зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Современное течение неспецифического остеомиелита позвоночника характеризуется выраженным болевым синдромом, неврологическими нарушениями (17,6%) и высокой частотой септического течения (30,1%).

2. Основным патогенетическими факторами, влияющими на развитие осложнений, являются антибиотикорезистентная микрофлора, а также особенности иммунологического ответа макроорганизма на инфекцию, тип системного воспалительного ответа и уровень эндотоксемии. Дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов приводит к неспецифической иммуносупрессии и переходу гнойно- воспалительного процесса в хроническую форму.

3. Выраженность болевого синдрома у больных в острой стадии НОП, оцененная количественно и качественно по стандартным шкалам, была выше, чем в хронической стадии заболевания, однако степень проявления депрессивных расстройств у больных обеих групп не имеют достоверных различий.

4. При выявлении неврологических нарушений целесообразно проводить динамическое нейрофизиологическое и урофлоуметрическое исследования. Эти изменения не имеют специфичности для НОП, но полезны для оценки эффективности лечения.

5. Комплекс диагностических мероприятий с использованием лучевых (спондилография, КТ, МРТ, денситометрия и остеостинтиграфия) и лабораторных методов позволяет уже на 2-3 неделе от начала заболевания выявить воспалительный очаг в позвоночнике, оценить степень проявления эндтоксемии и тип системного воспалительного ответа.

6. Прогноз течения неспецифического остеомиелита позвоночника зависит от распространенности деструктивного процесса в позвоночнике, тяжести неврологических нарушений, типа иммунодефицита и уровня эндотоксемии. Наличие у 77,8 % пациентов выраженного имуннодефицита свидетельствует в пользу целесообразности использования иммуномодулирующей терапии.

7. Оперативное лечение проводится при наличии гнойного очага в позвоночнике, абсцессах, свищах, а также при неврологических расстройствах на фоне затихания воспалительного процесса. Пациентам «группы риска» (пожилым и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) с малодеструктивными формами (тип А) и умеренным системным воспалительным ответом показано консервативное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и рациональную парентеральную антибиотикотерапию (не менее 6-8 недель), коррекцию иммунной системы.

8. Хирургическое лечение с использованием принципов мини-инвазивного вмешательства позволяет не только уменьшить травматичность операций, сократить кровопотерю и длительность наркоза, но и снизить количество послеоперационных осложнений. При распространенном поражении позвоночника показано выполнения этапного хирургического лечения с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника ламинарными конструкциями.

9. После радикально-восстановительных операций на позвоночнике костный блок формируется через 3-4 месяца. Нарастание деформации позвоночника (в пределах 2 - 3% от исходной величины), наблюдаемое через 12 года после операции не вызывает нарушения его статики. При оценке неврологического статуса хорошие и удовлетворительные результаты получены у 89,6% больных с острыми формами и у 91,4% с хроническими формами заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Длительное и неэффективное консервативное лечение вертеброгенного болевого синдрома является основанием для консультации заболевшего в специализированном медицинском учреждении. Комплексное обследование пациента, заключающееся в применении методик лучевой диагностики (спондилографии, МРТ, КТ и остеосцинтиграфии), позволяет выявить очаг воспаления в позвоночнике в ранние сроки- до 2-3 х недель от первых проявлений заболевания;

2. В процессе постановки диагноза НОП и выбора тактики лечения больных необходимо учитывать локализацию воспалительного очага, степень деструкции тел позвонков, наличие неврологических осложнений, а также наличие сопутствующих заболевании. При септическом течении НОП необходимо исследование системного воспалительного ответа с помощью острофазовых белков и цитокинов, уровня эндотоксемии и степени проявления иммунологических нарушений.

3. Оценка неврогенных дисфункций и функционального состояния проводников спинного мозга с помощью нейрофизиологических методик (стимуляционной и игольчатой электромиографии, соматосенсорных и магнитных вызванных потенциалов, урофлоуметрии) позволяет проводить динамическую оценку результатов лечения НОП.

4. Пациенты с НОП нуждаются в индивидуальной программе лечения. Оперативное лечение при НОП показано при наличии гнойного очага в телах позвонков, абсцессов, секвестров, а также при нарастании неврологических нарушений и болевого синдрома. Пациенты «группы риска» (пожилые и больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями), а также с «малодеструктивными формами» и умеренно выраженным СВО должны получать комплексное консервативное лечение, с применением парентерального введения антибиотиков не менее 6-8 недель. Однако при хроническом остеомиелите позвоночника возможно и более длительное применение антибиотиков.

5. Больные с выраженным системным воспалительным ответом и эндотоксемией II фазы и более в предоперационном периоде на фоне антибиотикотерапии должны получать экстракорпоральную детоксикацию и иммуномодулирующую терапию Пациенты со свищевыми и хронической формой заболевания нуждаются в санации гнойно- воспалительного очага в позвоночнике без предварительной подготовки.

6. При распространенном поражении позвоночника ( тип В и С) выполняется этапное хирургическое лечение с применением передней декомпрессии и спондилодеза в сочетании с задней фиксацией позвоночника ламинарными конструкциями.

271