Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника

//¿/ Л 9 О Г.

ВОЕШО-ЩДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА. КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи УДК 616.711-018.46-002.089

ТИХОДЕЕВ Сергей Алексеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

//г -¿в

Ленинград 1990

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопульыонологии Министерства Здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор С.С.Ткаченко; доктор медицинских наук, профессор В.Л.Андрианов; доктор медицинских наук, профессор И.Г.Маракуша.

Ведущая организация: Ленинградский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

Защита состоится " " 199 г. в часов на заседании

специализированного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова (194175, Ленинград, К-175, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " " 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук профессор П.Н.ЗУБАРЕВ

ОБЩАЯ ХАРЖТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время остается особенно актуальной. Наблюдается прогрессирующее увеличение числа больных с гнойными процессами различных локализаций, отмечено увеличение перехода острых воспалительных заболеваний в хронические, растет летальность от гнойных заболеваний и осложнений (В.И.Струч-ков, 1981; В.И.Стручков, В.К.Гостицев, Ю.В.Стручков, 1984).

В большом разделе гнойной хирургической инфекции одно из ведущих мест в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения и неблагоприятными исходами отводится остроцу гематогенному остеомиелиту (В.С.Кононов, 1974; В.П.Селиванов, Ю.П.Воронянский, 1975; М.В.Гринев,1977; К.С.Ормантаев, Г.Ж.0ултанбаев,1979 и др.). Среди всех локализаций остеомиелита наиболее трудно диагностируется и тяжело протекает гематогенный остеомиелит позвоночника (В.Ф.Войно-Ясенецкий,1946; П.Г.Корнев, 1963; В.Я.Фщенко, 1983; Г.Д.Никитин с соавт.,1987 и др). Необходимо также отметить, что ряд авторов констатирует увеличение в последние десятилетия числа больных с этой патологией позвоночника (Д.К.Хохлов, 1970; К.А.Малхазян, В.С.Петросян, 1980). Широкое использование антибиотиков привело к снижению тяжелых септических форм, но общее количество заболевших не уменьшилось (Г.С.Юмашев, Л.С.Рабинович, Л.И.Лавров, 1980; А.А.Губко, Л.В.Мартино-вич, 1986). Таким образом, резкое увеличение в последние 10-15 лет числа публикаций по вопросам диагностики, дифференцирования и хирургического лечения гематогенного остеомиелита позво-

41. Зак. 49

ночника свидетельствует об актуальности этой проблемы (И.В.Шу-мада с соавт., 1975; Ю.С.Шатилов, 1976; А.А.Корж, 1984; В.Я.Фиценко, 1985; А.В.Прохоров, 1986; В.НДавров, 1987; Я.Б.Юдин, Т.К.Нурыангамбетов, 1987; В.И.Стручков, 1987; М.М.Кап-. лан, 1988 и др.).

Однако многие вопросы диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника пока еще далеки от удовлетворительного разрешения. Об этом свидетельствует большая частота ошибок первичной диагностики, достигающая, по различным данным, от 30 до 85^ (В.П.Селиванов, 1974; Д.Г.Коваленко, А.В.Савченко, 1974; А.С.Червонный, 1978; Г.П.Салдун, 1982 и др.). В литературе имеются указания на особую сложность дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита при локализации процесса в позвоночнике (И.И.Хомич, 1977). Применение традиционных клини-ко-рентгенологичееких методов обследования не всегда позволяет установить правильный диагноз.

К основным причинам, объясняющим сложившуюся ситуацию, следует отнести тот факт, что широкое применение в последние десятилетия антибактериальных препаратов привело к преобладанию подострых форм гематогенного остеомиелита позвоночника (Д.Г.Коваленко, Е.М.Милованова, А.В.Савченко, 1978).

В то же время в связи с патоморфозом туберкулеза все чаще встречаются атипичные проявления туберкулезного спондилита, клиническая симптоматика которых нередко не соответствует привычному представлению о туберкулезе позвоночника и напоминает собой остеомиелит (Е.Н.Станиславлева, 1973; Ю.В.Ликулева, 1983 и др.).

Схожесть клинических и рентгенологических проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника с картиной, характерной

*

для его туберкулезного поражения, объясняет тот факт, что многие больные с остеомиелитом позвоночника направляются на лечение с ошибочным диагнозом "туберкулезный спондилит". Такие формы заболевания, занимающие в настоящее время доминирующее положение, трудны для диагностики и дифференцирования, в связи

I

с этим больные нередко поступают для иечения в противотуберкулезные хирургические стационары. В то же время необходимо отметить, что накопленный опыт хирургического лечения туберкулезного спондилита является той основой, которая позволяет использовать его в лечении больных с этой наиболее часто встречающейся пограничной воспалительной патологией позвоночника (Д.Г.Коваленко, Е.М.Милованова, А,В.Савченко, 1978; Г.П.Сал-дун, 1982).

Вышеизложенное убеждает, что повышение эффективности ранней и уточнящей диагностики является одной из насущных задач лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.

Развитие эффективных методов хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника тормозилось из-за сложности и недостаточной изученности клинических проявлений заболевания. Оставался целый ряд нерешенных вопросов, связанных с многообразием клинических проявлений патологии и отсутствием этих данных в литературе, изучение и анализ которых сыграли бы решающую роль в обосновании и разработке методов хирургического лечения.

При анализе данных литературы видно, что существуют различные взгляды по вопросам диагностики уровня и протяженности компрессии спинного мозга, возможностей консервативного и хирургического лечения, характера оперативных вмешательств на очаге поражения и по поводу спинальных расстройств, поиска

более безопасных доступов к пораженным позвонкам, выбора оптимальных вариантов костной пластики в зависимости от особенностей и локализации деструктивного процесса. Также изучение литературы показало, что недостаточно разработаны методики радикально-восстановительных вмешательств на пораженном отделе

1

позвоночника, которые способствовали бы восстановлению его основных функций. В рекомендациях XXX Всесоюзного съезда хирургов по проблеме "Гнойная инфекция в хирургии" необходимость разработки эффективных методик лечения отдельных видов наиболее распространенных тяжелых гнойных заболеваний, в том числе остеомиелита, отнесена к вопросам, требующим неотложного решения.

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности создания системы радикально-восстановительного хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника на основе разработки методов резекции позвоночника, декомпрессии спинного мозга и его корешков, применения оптимальных вариантов костной пластики как нового направления в лечении этого заболевания.

Учитывая, что основной контингент больных гематогенным остеомиелитом позвоночника составляют люди трудоспособного возраста, разработка и внедрение в практику высокоэффективной системы хирургического лечения имеет важное социальное и экономическое значение.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование и разработка методов радикально-восстановительныхх операций как нового направления в хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника. В соответствии с указанной целью в работе были определены следующие задачи:

1. Изучить клинико-рентгенологическую картину и особенности проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника и его осложнений в современных условиях.

2. Разработать систему диагностики и дифференцирования остеомиелита и туберкулеза позвоночника с введением новых специальк ных методик исследования венозной системы позвоночника - вено-спондилографми и показателей внутрикостного кровяного давления.

3. Совершенствовать и разработать оптимальные варианты ради-хально-восстановителышх операций с применением костной пластики в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса.

4. Разработать методы дёкомпрессивных вмешательств на позвоночном канале, оболочках и корешках спинного мозга.

Научная новизна исследования. Впервые определены и систематизированы проявления патологии при гематогенном остеомиелите позвоночника на основе клинического обследования, хи-ругического лечения и последующего наблюдения за 155 больными.

Впервые проведено прижизненное исследование венозной системы позвоночника с измерением внутрикостного кровяного давления в позвонках, контрастированием венозных сплетений позвоночника и оценкой степени выявленных нарушений у больных гематогенным остеомиелитом. На основе полученных данных разработан новый диагностический комплекс, уточнена роль этих нарушений в патогенезе спинальных расстройств.

Установлено, что в патогенезе спинномозговых расстройств ведущую роль играет передняя костная компрессия спинного мозга в сочетании с гнойным эпидуритом.

Впервые предложено комплексное решение проблемы хирурги-

2 . Зак. 49

ческого лечения гематогенного остеомиелита позвоночника с разработкой оригинальных методик техники операций, костной пластики, декомпрессии спинного мозга,обеспечивающие высокие показатели излечения воспалительного процесса, восстановления опороспособности позвоночника, устранения или значительного снижения тяжести спинномозговых расстройств. Обоснован новый хирургический доступ к поясничному отделу позвоночника. Усовершенствованы приемы и способы вмешательств на позвоночнике, предложены оригинальные инструменты и приспособления, способствующие снижению травматичности и уменьшению кровопотери.

Разработанная система оперативных вмешательств при гематогенном остеомиелите позвоночника является ноным направлением в хирургии этой тяжелой патологии.

Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в том, что эффективность комплексной дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и туберкулеза позвоночника повысилась до 97,2%. Разработанные методы, способы и приемы радикально-восстановительных вмешательств расширяют показания к хирургическому лечению больных гематогенным остеомиелитом позвоночника. Достигаемые при этом высокие показатели эффективности лечения воспалительного процесса -> 95,3%, полное и частичное восстановление функции спинного мозга - 97,7%, положительный исход костной пластики -98,2% практически обеспечили социальную и трудовую реабилитацию больных.

Использование разработанных способов диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника дает значительный медико-социальный и экономический эффект.

Научная значимость исследования. Теоретический интерес проведенного исследования заключается в том, что в нем впервые изучено и описано прижизненное состояние венозной системы позвоночника при гематогенном остеомиелите; при этом выявлены научные факты, которые в сопоставлении с данными пневмомиело-томографии и операционными находками позволили уточнить некоторые стороны патогенеза спинномозговых расстройств при данной патологии: нарушение кровотока в венозной системе позвоночника на уровне поражения, сопровождающееся выраженной венозной гипертензией, обусловлено гнойным эпидуритом, являющимся причиной возникновения спинномозговых расстройств на ранних стадиях заболевания. В более поздние сроки в результате разрушения тел позвонков развивается передняя костная компрессия спинного мозга. При помощи биохимических методик определения белковосвязанного и свободного оксипролина установлена связь между активностью местного воспалительного процесса и уровнем оксипролинурии. Сравнительный анализ патогистологичес-ких и микробиологических характеристик очага деструкции и костной ткани ложа для трансплантата в теле позвонка позволили обосновать объем и характер оперативного вмешательства, в частности, резекции тел позвонков, уточнить возможность костнопластических операций в зависимости от стадии заболевания.

Анализ, сопоставление и систематизация полученных данных исследования привели к созданию системы радикально-восстановительного хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.

Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены следующие изобретения: способ уменьшения кровопотери из тел позвонков при операциях на позвоночнике

(авторское свидетельство № 1140771), способ определения компрессии спинного мозга (авторское свидетельство № 116826), хирургический доступ к поясничному отделу позвоночника (положительное решение по заявке № 4238720/28-14/071059), скальпель для менинголиза (авторское свидетельство № 1187800). Эти изобретения, а также разработанные методики дифференциальной диагностики, способы костной пластики и декомпрессивные операции внедрены в клиниках Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, а также в следующих учреждениях практического здравоохранения: межобластном стационаре по хирургии костно-суставного туберкулеза в городе Новокузнецке Кемеровской области, санаториях "Советск" Калининградской области и " Пушкин" Ленинграда.

Разработанные методики диагностики, декомпрессивных операций, варианты костной пластики передних отделов позвоночника изложены в методических рекомендациях : "Веносповдилография при туберкулезном спондилите" (1983), "Моно- и поликомпонентная пластика при хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза" (1984), "Диагностика и хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника" (1989).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный дифференциально-диагностический комплекс на основе суммарной оценки данных измерения величины внутри-костного кровяного давления в пораженных позвонках, нарушений контрастирования венозной системы позвоночника, определяемых на веноспондилограммах, значительно повышает эффективность первичной диагностики двух наиболее трудно дифференцируемых заболеваний: гематогенного остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита.

2. Патология гематогенного остеомиелита позвоночника но-

сит системный характер, проявляющийся деструкцией тел позвонков, нарушением опороспособности позвоночного столба, невроло-

>

гическими расстройствами, вовлечением в воспалительный процесс паравертебральных тканей и легкого.

3. Сложный характер патологии потребовал разработки системы радикально-восстановительных хирургических вмешательств, проводимых в ранние сроки и направленных на одномоментное устранение очагового процесса и вызванных им осложнений.

4. Комплексный восстановительный характер операций основан на проведении резекции тел позвонков, применении оптимальных вариантов костной пластики, ликвидации компрессии спинного мозга. Вмешательство проводится одномоментно на позвоночнике и окружающих его мягких тканях, позвоночном канале, спинном мозге и его корешках.

5. Неврологические нарушения у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника обусловлены компрессией спинного мозга. Для ее ликвидации необходимо применять специальную методику передне-боковой декомпрессии с элементами менинголиза и ради-кулолиза, завершающуюся передне-боковым расклинивающим спонди-лодезом. Этим достигаются оптимальные условия для восстановления функции спинного мозга, декомпрессия, восстановление лик-вородинамики и кровообращения.

6. Наиболее эффективным методом костной пластики является использование свободных аутотрансплантатов из ребра с перекрытием зоны пластики периостальным трансплантатом на сосудисто-нервно-мышечной ножке. При операциях на поясничном отделе позвоночного столба следует применять два свободных аутотранс-плантата из крыла подвздошной кости.

- 10 -

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: 810 заседании Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов в 1981 году; 969 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов в 1983 году; 845 заседании Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов в 1983 году; 377 заседании Ленинградского научного общества нейрохирургов в 1984 году; научно-практической конференции по актуальным вопросам борьбы с внелегочным туберкулезом для врачей фтизиатров Северного, Западного, Центрального и Центрально-Черноземного районов РСФСР в

1984 году /Ленинград/; 404 заседании Ленинградского научного общества фтизиатров в 1985 году; научно-практических конференциях по вопросам диагностики и лечения внелегочных форм туберкулеза в

1985 году /г.Сысерть/ и в 1986 году /г.Советск/; У съезде травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики в 1986 году /г.Рига/;'941 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов в 1987 году; 111 съезде фтизиатров Узбекистана в 1988 году /г.Ташкент/.

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, из них три методических пособия и три изобретения. Получено 21 удостоверение на рационализаторские предложения, из них два - отраслевого значения, одно - положительное решение по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов; содертсит 382 страницы, из которых основной текст занимает 248 страниц машинописи. Работа' иллюстрирована 65 рисунками и 41 таблицей. Указатель литературы включает 409 источников: 278 отечественных и 131 иностранный.

11. СОДЕРЖАНИЙ РАБОТЫ

В основу работы положены материалы комплексного клинического обследования и хирургического лечения 155 больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, находившихся в клинике хирургии туберкулеза позвоночника в 1972-1988 годах. В соответствии со стадией заболевания пациенты разделены на три группы: с подострим остеомиелитом, хроническим остеомиелитом, анатомо-функцяо-наяьными последствиями остеомиелита позвоночника.

Пациенты первой группы / 32 больных/ поступили на лечение через 1-2 месяца от начала заболевания. У больных второй группы / 103 человека/ давность заболевания составляла от 4 месяцев до 15 лет. У пациентов третьей группы / 20 человек/ воспалительный процесс в позвоночнике был излечен. Давность их заболевания - от 6 месяцев до 10 лет. Основными проявлениями патологии у них были неврологические расстройства и нестабильность позвоночника, обусловленные разрушением тел позвонков в результате перенесенного гематогенного остеомиелита.

Среди больных преобладали мугашн - 91 пациент / 61,9$ /, возраст больных колебался от 17 до 67 лет.

Большинство пациентов / 68% / поступили в клинику института с ошибочным диагнозом " туберкулезный спондилит". Эти данные явились отправным моментом в разработке вопросов дифференциальной диагностики туберкулезного спондилита и гематогенного остео-етелита позвоночника.

Основными методами исследования больных были клинический и рентгенологический. В клиническом обследовании особое место занимали оценка неврологического статуса и топическая диагностика

спинномозговых расстройств, включавшая в себя исследование ликво-родинамики, пневмомиелотомографию и веноспондилографию по методикам, разработанным в институте.

Рентгенологическое исследование позвоночника включало обзорную рентгенографию и томографию. Функция внешнего дыхания изучалась с использованием спирографии и определением основных показателей, характеризующих функциональные способности аппарата дыхания. Состояние сердечно-сосудистой системы определялось методом электрокардиографии и оценкой показателей центральной гемодинамики по методике Н.Н.Савицкого.

При определении активности воспалительного процесса использовались данные биохимических исследований крови с оценкой показателей белковых фракций, С-реактивного белка, гаптоглобина и сиаловых кислот. Изучался уровень оксипролина и его фракций в крови и моче.

В целях дифференциальной диагностики применялся комплекс иммунологических реакций на туберкулезный антиген, был разработан комплекс исследований венозной системы позвоночника, включающий в себя измерение внутрикостного кровяного давления в позвонках и контрастное исследование венозной системы позвоночника.

Лдя уточнения возможности использования костной пластики, особенно в подострой стадии заболевания, был проведен сравнительный бактериологический и гистологический анализ состояния тканей из очага деструкции и губчатой кости тела позвонка на уровне паза для внедрения костного аутотрансплантата.

Результаты исследования обработаны статистически.

Сопоставление клинических, рентгенологических, бактериологических и патоморфологических данных способствовало расширению наших представлений о современных проявлениях гематогенного ос-

теомиелита позвоночника.и получению более полной картины патологии.

Клиника гематогенного остеомиелита позвоночника. Анализ анамнестических данных показывает, что практически всегда заболевание начиналось остро, у 87$ больных - на фоне фебрильной температуры. У остальных пациентов в начале заболевания отмечалась субфебрильная температура. У 5 больных в начале заболевания тем-ппратурной реакции отмечено не было.

Среди факторов, предаюствуадих возникновению гематогенного остеомиелита позвоночника, отмечались гнойные и простудные заболевания, переохлаждение и физические перегрузки. В 20% наблюдений каких-либо причин, провоцирующих возникновение болезни, выявить не удалось. При анализе анамнестических данных было установлено, что при поражении грудного отдела позвоночника почти в половине случаев пациенты поступали в стационары с диагнозом "острая пневмония", а при поражении поясничного отдела позвоночника с такой же частотой - с диагнозом "острый пиелонефрит" .* Эти данные подчеркивали преобладание общих проявлений заболевания над местными, что, безусловно, затрудняло первичную диагностику гематогенного остеомиелита позвоночника на ранних этапах заболевания.

Рентгенологические исследования позволили установить, что в основном поражаются тела позвонков / 149 человек - 96,/. Характерной была плоскостная деструкция, захватывавшая от одной четверти до одной трети высоты тел позвонков / 116 больных - 77,8#/. Однако возможна и более глубокая степень деструкции, захватывающая до половины и более высоты тела позвонка. Отмечается выраженный склероз тел позвонков, интенсивные костные разрастания -"скобы" на уровне пораженных межпозвоночных дисков. При поражении

3 . Зак. 49

грудного отдела позвоночника сочетание глубокой степени деструкции и значительно увеличенных паравертебральных теней значительно затрудняло правильную диагностику.

Доя гематогенного остеомиелита позвоночника характерна большая частота неврологических расстройств: спинальных /45 больных -30,2$ / и корешковых / 34 больных - 22,8$/.

Дня спинальных расстройств типично раннее их возникновение и быстрое углубление неврологической симптоматики. Так глубокие спинномозговые расстройства возникли у 92$ пациентов в первые три месяца заболевания. Они клинически проявлялись двигательными нарушениями различной степени выраженности. Нижние спастические парезы и параплегии отмечены у 25 больных / 55,5$ от всех спинальных расстройств/. Нарушения функции тазовых органов были у 76$ больных с глубокими спинальными расстройствами.

Одним из тяжелых осложнений гематогенного остеомиелита грудного отдела позвоночника является пенетрация паравертебрального абсцесса'В легкое.

Свищевой процесс не является достаточно частым осложнением гематогенного остеомиелита позвоночника. Это осложнение мы наблюдали у'14 больных / 9^/, причем у 12 из них он осложнил течение заболевания в результате проведенных на предшествующих этапах лечения оперативных вмешательств,, носивших паллиативный характер / абсцессотомии /.

Все больные до поступления на лечение в клинику института . получали антибактериальную терапию. Проводимое лечение приводило к относительно быстрой нормализации общего состояния и переходу заболевания в подострую и хроническую стадии. Однако, несмотря на проводимое лечение, у 24 человек сребрильная температура дерчсалась в течение двух недель, у 13 - до одного месяца и

у 11 - до двух месяцев.

Исследование показало, что клинические и биохимические показатели, свидетельствующие об остроте воспалительного процесса, к 7-8 месяцам от начала заболевания постепенно приходили к норме. Это, безусловно, затрудняло оценку степени сохранения активности процесса в позвоночнике и привело к необходимости поиска дополнительных критериев в определении активности воспаления в очаге деструкции. В комплекс исследований било включено определение оксипролина и его фракций. Увеличение уровня оксипролинурии может рассматриваться как свидетельство текущего процесса в костной ткани даже при отсутствии признаков его активности, оцениваемых по содержанию "острофазовых" белков крови. Диагностическая значимость данных о суточной оксипролинурии оказалась наиболее наглядной у больных хроническим остеомиелитом позвоночника, у которых встречаемость патологических значений данного показателя вдвое выше, чем изменение уровней "острофазовых" белков. Таким образом, выявление повышенного уровня оксипролина в биологических жидкостях может служить показателем текущего воспалительного процесса у больных остеомиелитом позвоночника и является одним ез критериев в уточнении показаний к операции.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника. К одно!! из наиболее сложных проблем лечения гематогенного остеомиелита позвоночника необходимо отнести вопросы дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и туберкулеза позвоночника. Относительно быстрая нормализация общего состояния, 'рентгенологическая картина, в определенной степени схожая при этих заболеваниях, а также устоявшееся в литературе мнение об относительно редких случаях гематогенного остеомиелита /а при его возникновении - преимущественное поражение задних отделов

позвонков/ часто приводят к установлению ошибочного диагноза "туберкулезный спондилит".

О трудности дифференциальной диагностики именно этих двух заболеваний свидетельствует и то, что в,работах, посвященных диагностике туберкулезного спондилита, авторы рассматривают гематогенный остеомиелит позвоночника, особенно в хронической стадии, в качестве наиболее близко стоящего по своей клинико-рентгеноло-гической картине к туберкулезному поражению позвоночника.

Среди больных гематогенным остеомиелитом позвоночника у 106 человек / 68,4$ / при поступлении в клинику стоял диагноз "туберкулезный спондилит" или "туберкулезный спондилит ?". Частота ошибочности диагноза подтверждала актуальность разработки дифференциальной диагностики указанных заболеваний.

Ведущее место в системе дифференциальной диагностики сохраняют данные анамнеза и клинико-рентгенологической картины. Острое начало заболевания, сопровождающееся высокой температурой и сильными болями в позвоночнике, в первую очередь позволяет предположить развитие острого гематогенного остеомиелита позвоночника.

Одним из дополнительных клинических критериев при дифференциации этих заболеваний служит время возникновения и скорость развития спинальных расстройств. При гематогенном остеомиелите характерно возникновение глубоких спастических парапарезов в первые три месяца от начала заболевания с углублением неврологической симптоматики в течение нескольких часов или дней. Возникновение спинномозговых расстройств в первый месяц заболевания может предшествовать деструктивным изменениям в телах позвонков, в этот срок еще не выявляемых рентгенологически.

Использование комплекса серологических реакций, направлен-

ных на выявление противотуберкулезных антител /РНГА+РПК+РГМ /, позволяет с большой долей достоверности / 82% / уточнить туберкулезную природу заболевания. В более слотшых диагностических случаях применялось разработанное нами комплексное исследование венозной системы позвоночника, включающее измерение внутрикост-ного кровяного давления в остистых отростках позвонков и контрастное исследование венозной системы позвоночника - веноспонди-лографию. Эти методы диагностики были применены у 68 больных гематогенным "остеомиелитом и 36 больных туберкулезным спондилитом. Как показали наши исследования, для гематогенного остеомиелита позвоночника характерна величина ВКД выше 200 мм водного столба /1,96 кПа/, при туберкулезном поражении позвоночника величина ВКД обычно ниже этой цифры. ВКЛ выше 200 мм водного столба была выявлена у 88,6$ пациентов,страдающих остеомиелитом позвоночника.

При проведении веноспондилографии выявлялись нарушения контрастирования венозных сплетений позвоночника, определяется протяженность зоны отсутствия контрастирования передних внутренних венозных сплетений. При туберкулезном спондилите протяженность этой зоны значительно меньше, чем при гематогенном остеомиелите. Характерно изменяется месторасположение контрастированной непарной вены в грудном отделе позвоночника. Туберкулезный абсцесс смещает вену неравномерно, на уровне деструкции тел позвонков за счет веретенообразной формы паравертебрального абсцесса она расположена на максимальном расстоянии и дугообразно деформирована. При остеомиелите позвоночника имеет место значительное относительно равномерное утолщение паравертебраяьных мягких тканей на уровне поранения, в результате чего непарная вена смещается от тел позвонков равномерно вперед на расстояние до одного сантиметра. Необходимо так'«е отметать выявляемое на веноспондило-

гракмах несоответствие между сравнительно небольшой по глубине деструкцией тел позвонков и выраженной по протяженности зоной неконтрастированных сосудов, что присуще остеомиелиту позвоночника.

Использование предложенного комплекса исследования венозной системы позвоночника в сочетании с оценкой клинико-рентгено-логической картины и серологических реакций позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита позвоночника. В предоперационном периоде правильный диагноз был установлен у 97,2/5 обследованных пациентов.

Радикально-восстановительные операции. Для гематогенного остеомиелита позвоночника характерен рецидивирующий характер течения процесса, неврологические расстройства, развитие спаечного процесса мезду стенкой абсцесса и легким вплоть до пенетра-ции абсцесса в легкое с появлением внутреннего бронхиального свища, возможно образование свищей. Глубокая деструкция тел позвонков приводит к нестабильности позвоночника на уровне поражения. Наличие этих проявлений подтверждает необходимость раннего хирургического вмешательства, является показанием к оперативному вмешательству.

С учетом того, что гематогенный остеомиелит позвоночника поражает не только костную систему, но и окружающие ее ткани, основными задачами хирургического лечения следует считать: 1/ радикальное удаление воспалительного некротического очага; 2/ устранение возникших осложнений / неврологические расстройства, пенетрация абсцесса в легкое и т.д./; 3/ восстановление опороспособности позвоночника.

Основными принципами радикально-восстановительной хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника являются: 1/ применение

чресполостных доступов, в грудном отделе позвоночника - трансплеврального, в поясничном отделе - внебрюшинного, со вскрытием забрншинного пространства через дно поясничного треугольника; 2/ проведение радикального этапа, включающего абсцессотомию, резекцию тел позвонков в пределах не менее одной трети их высоты; 3/ декомпрессия спинного мозга и его корешков при наличии неврологических расстройств, а такте проведение декомпрессивной ревизии при распространении гноя и грануляций в просвет позвоночного канала; 4/ восстановление опорной функции позвоночного столба путем проведения передне-бокового спондилодеза.

Выбор доступа к пораженному отделу позвоночника. Выбор доступа к пораженным позвонкам при гематогенном остеомиелите позвоночника диктуется локализацией поражения и объемом хирургического вмешательства, ставящего целью единовременное и полное устранение всех проявлений патологии. Основными требованиями к доступу являются: возможность широкого визуального контроля операционной раны, оптимальные условия проведения всех этапов операции, позволяющие безопасно произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

Так как для современной клинической картины гематогенного остеомиелита позвоночника характерно поражение тел позвонков, наличие персональных абсцессов в грудном отделе позвоночника, пенетрирующих в легкое, спинномозговых расстройств, обусловленных передней компрессией спинного мозга, то для подхода к грудным позвонкам необходимо применять боковой трансплевральный доступ.

Для подхода к поясничным позвонкам применялся разработанный наш новый боковой внебрюшинный доступ, который отличается меньшей травматичностью, обеспечивает большую безопасность смещения

брюшины и практически исключает вероятность возникновения в послеоперационном периоде пареза кишечника.

Преимуществами: такого доступа является меньшая степень трав-матизации мышц передней брюшной стенки, уменьшение глубины операционной раны, а также не возникает необходимость резекции XII ребра. Основным в доступе является вскрытие забрюшинного прост«

ранства через дно поясничного треугольника, образованного сухожиль-#

ной частью внутренней косой мышцы живота с тесно прилежащей к ней сухожильной частью поперечной мышцы живота.

Методики оперативных вмешательств. В лечении больных гематогенным остеомиелитом позвоночника главенствующее положение занимают радикально-восстановительные хирургические вмешательства,• включающие абсцессотомию, резекцию смежных поверхностей тел пораженных позвонков, декомпрессию спинного мозга при наличии спинномозговых расстройств или декомпрессивную ревизию позвоночного ка- ' нала при распространении грануляций по разрушенному межпозвоночному диску в его просвет, передне-боковой спондилодез. •

. Всего у 155 больных было выполнено 179 операций. Многоэтап-ность оперативных вмешательств у 21 больного была обусловлена особенностями патологии /двойная локализация поражения, свищевой процесс/ или осложнениями, развившимися в послеоперационном периоде.

Больным были выполнены следующие виды оперативных вмешательств

1. Операции, сочетающие абсцессотомию, вскрытие гнойных затеков, некрэктомию, резекцию тел позвонков / без костной пластики/ проведены у 24 больных.

2. Операции, сочетающие абсцессотомию, резекцию тел позвонков и передне-боковой спондилодез, проведены у 54 пациентов,

3. Операции, включающие радикально-восстановительный этап и пе-

редне-боковую декомпрессию спинного мозга или декомпрессивную ревизию позвоночного канала, проведены у 72 больных. 4.Передне-боковая декомпрессия спинного мозга / без костной пластики/ выполнена у 5 больных.

В процессе разработки и совершенствования методов радикально-восстановительных операций наш был предложен ряд способов и инструментов, позволяющих улучшить технику оперативных вмешательств, повысить их беяопасность и эффективность.

В результате проведенного исследования было установлено, что для гематогенного остеомиелита позвоночника в настоящее время не обязательно наличие абсцессов, содержащих большое количество жидкого гноя. В большинстве наблюдений - у 56 больных /65,9$/-паравертебрально на уровне 1-2 позвонков располагалась "щелевид-ная" полость абсцесса, содержащая 5-7 мл жидкого гноя и грануляций, У 29 пациентов / 34,1$/ были обнаружены абсцессы большой протяженности, иногда многокамерные, содержавшие 100-150 мл жидкого гноя и грануляций. При анализе зависимости величины абсцесса от локализации поражения было установлено, что преимущественно большие абсцессы встречались при поражении поясничного отдела позвоночника, а "щелевиднне" - при поражении грудного отдела позвоночника. К особенностям методики абсцессотомии при наличии небольших абсцессов следует отнести рассечение и смещение паравертебральных тканей только на протяжении тел пораженных позвонков. Этот прием позволяет избегать возможного инфицирования смежных с пораженными телами межпозвоночных дисков.

При проведении операций на грудном отделе позвоночника было выявлено еще одно осложнение, характерное для гематогенного остеомиелита грудного отдела позвоночника,- вовлечение в гнойный процесс висцеральной плевры и легкого. Пенетрация паравертебраль-

ного абсцесса в легкое была выявлена у 20 больных / 25,3$ от всех больных с поражением грудного отдела позвоночника/. Чаще пенетрация выявлялась у больных с поражением средне-грудного отдела позвоночника. Наличие пенетрации абсцесса в легкое и объясняло выявленные во время предоперационного обследования у этих больных выраженные нарушения дыхания и кровообращения, проявившиеся значительным и резким снижением жизненной емкости легких, ударного объема левого желудочка и ударного индекса. Выявленные в период предоперационного обследования нарушения являлись дополнительным свидетельством вероятного осложнения.

При этом осложнении в ходе операции легкое выделялось и отделялось от абсцесса, содержимое абсцесса удалялось, а образовавшуюся в легком полость ушивали.

Резекция тел позвонков. При гематогенном остеомиелите позвоночника гнойный очаг занимает всю площадь смежных поверхностей тел позвонков. Степень выраженности воспалительных изменений в костной ткани по мере удаления от центра очага уменьшается, но четкой отграничительной лиши не существует. Исходя из этого, резекцию тел производили на весь поперечник позвонков до паравертебральных тканей противоположной доступу стороны. Проведение резекции по такой методике позволяло не только удалить все некротические ткани и остатки разрушенного межпозвоночного диска, но и убрать паравертебральный абсцесс, расположенный на противоположной стороне. Этот методический прием позволяет достичь большей радикальности выполненной операции.

Важным вопросом хирургической тактики является определение объема резекции тел позвонков, проводимой по их высоте.

Почти^ 80$ больных, оперированных в клинике, степень дест-. рукции тел позвонков не превышала одной трети их высоты. После

проведения резекции тел в объеме одной трети в остальных частях позвонков можно сформировать пазы для трансплантатов достаточной глубины для их прочной фиксации. Для выяснения степени инфициро-ванности и патоморфологическкх воспалительных изменений в оставшейся костной ткани было проведено сравнительное бактериологическое и гистологическое исследование тканей из очага деструкции и губчатой кости из ложа, сформированного для трансплантатов у 1? больных в подострой стадии и у 29 - в хронической стадии заболевания. При сопоставлении полученных результатов было установлено, что у больных с подострым остеомиелитом позвоночника степень инфицированности костной ткани, взятой из паза, уменьшалась почти в два раза по сравнению с частотой выделения патогенной микрофлоры из гноя в очаге деструкции. Степень воспалительных изменений в губчатой кости из паза также значительно уменьшалась. В 76,4% наблюдений костная ткань была нормальной структуры илл содержала небольшие воспалительные периваскулярные инфильтраты. В остальных наблюдениях были обнаружены рубцующиеся неспецифические грануляции. У больных с хроническим остеомиелитом позвоночника степень инфицированности костной ткани из паза уменьшилась в шесть раз. В 93,1$ наблюдений она оказалась стерильной. При гистологическом исследовании в 71,3? наблюдений костная ткань представляла собой нормальную или умеренно склерозированную кость. В остальных случаях выявились небольшие воспалительные переваскулярнче инфильтраты.

Полученные результаты показали, что при проведении резекции тел позвонков в пределах одной трети их высоты степень инфицированности губчатой кости в области ложа, особенно в хронической стадии заболевания, значительно уменьшается. Таким образом, проведение резекции тел позвонков в указанном объеме является дос-

- 24 -

таточной дяя обеспечения радикальности операции, позволяющей применить остеопластику даже в ранние сроки заболевания. Кроме того, при проведении такой резекции, между телами формируется диастаз протяженностью до 4-5 см, что создает достаточно благоприятные условия для перестройки относительно небольших по размерам трансплантатов.

Костная пластика. Завершающим этапом радикально-восстановительных операций являлось проведение остеопластического передне-бокового спондилодеза.

В подавляющем числе наблюдений - 118 больных /93,7$/ - в целях остеопластики были использованы аутотрансплантаты из ребра или крыла подвздошной кости. У 8 пациентов / 6,3$/ были применены аллотрансплантаты, освобожденные от костного мозга, по методу Э.Н.Беллендира - И.У.Салмагамбетова / 1978 /.

Свободный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости был применен 51 раз / 1 группа/. Два аутотрансплантата из крыла подвздошной кости использовались 22 раза / 2 группа /.У 12 больных при проведении остеопластики применялись 1-2 свободных фрагмента ауторебра / 3 группа /. У больных 4 группы при спондилодезе 35 раз были использованы 3-6 свободных фрагментов ауторебра. У 14 больных этой группы зона пластики была перекрыта несвободной надкостницей из ребра на сосудисто-нервно-мншечнок ножке.

Необходимо отметить, что недостаточная механическая прочность одного трансплантата / 1 и 3 группы/ обусловливала длительный послеоперационный постельный режим продолжительностью до 4 месяцев. В связи с этим общий срок пребывания больного в стационаре такке удлинялся до 6-7 месяцев. Такие продолжительные сроки лечения нуждались в сокращении, в связи с чем были разработаны и применены другие методика передне-бокового спондилодеза / 2 и 4 группы /.

- 25 -

Использование для спондилодеза при поражении поясничного отдела позвоночника двух аутотрансплантатов из крш1а подвздошной кости позволило увеличить площадь соприкосновения кондов трансплантатов с ложем от 4,5-6 до 8-9 см^. Эта методика спондилодеза дала возможность более равномерно распределить нагрузку на трансплантаты, создать жесткую фиксацию тел позвонков, свести к минимуму возможные микродвижения остатков резецированных тел позвонков. Все это положительным образом сказалось на исходах костной пластики, значительно сократило сроки послеоперационного постельного режима и стационарного лечения. Подъем больных осуществлялся через 49,7 - 5,1 дней. Общий срок пребывания больного в стационаре составил 120,5 ±10,2 дня.

для больных с поракением грудного отдела позвоночника, объединенных в 4 группу, были разработаны методики передне-бокового спондилодеза с использованием 3-6 свободных фрагментов ауторебра. Число внедряемых трансплантатов определялось размерами тел позвонков и уровнем поражения. На уровне средне-грудного отдела позвоночника устанавливали 3-4 трансплантата, на уровне нижне-грудного отдела - 5-6 трансплантатов. Применение 3 и более трансплантатов позволило значительно увеличить жесткость образованной конструкции /трансплантаты-фиксируемые позвонки/. Более равномерно распределялась и нагрузка на трансплантаты за счет значительного увеличения площади их соприкосновения с ложем.

Применение комбинации свободных аутотрансплантатов с перекрытием зоны пластики несвободной надкостницей на сосудисто-нервно-мышечной ножке позволило достичь оптимального замещения анатомического дефекта с надежной первичной стабилизацией позвоночника и создать благоприятные условия для приживления и перестройки трансплантатов, так как несвободная надкостница является

дополнительным источником остеогенеза.

Разработанные методики остеопластики в грудном отделе позвоночника обеспечили значительное сокращение послеоперационного постельного режима. Подъем больных производили через 47,7 ± 3,9 дня.

В послеоперационном периоде больные проводилась интенсивная антибактериальная терапия продолжительностью в зависимости от стадии заболевания от 1 до 2,5 месяцев.

Особенности лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника, осложненным свищевым процессом. В настоящее время для гематогенного остеомиелита позвоночника не характерна высокая частота образования свищей. Необходимо отметить, что из 14 больных со свищевым процессом у 12 свищи сформировались после паллиативных операций, проведенных на предшествующих этапах лечения до поступления в клинику института.

. Основой оперативного лечения этих больных являлась резекция тел пораженных позвонков и дренирование гнойных затеков. При поражении поясничного отдела позвоночника проведение фистулогра-фии позволяет получить данные о наличии гнойных затеков с одной или с двух сторон от позвоночника и определить дальнейшую тактику. При двухсторонних гнойных затеках вскрытие и дренирование гнойных затеков производят обязательно с двух сторон.

Следует отметить, что несмотря на относительную малочисленность больных этой группы, их лечение представляет значительные трудности. Это объясняется рядом причин: 1/ длительно существующий свищевой процесс значительно изменяет топографию крупных сосудов и органов забрюшинного пространства, мощные рубцы затрудняют дайеренцирование тканей во время операции; 2/ многочисленные гнойные затеки приводят к многоэтапности, что удлиняет

продолжительность операции и повышает ее риск.

Следовательно, для предупреждения развития свищевого процесса необходимо проведение операций радикально-восстановительного характера на ранних этапах заболевания.

Диагностика и хирургическое лечение неврологических расстройств. К одному из наиболее тяжелых осложнений гематогенного остеомиелита позвоночника необходимо отнести спинномозговые расстройства. У 79 больных /53$ /, поступивших на лечение, были выявлены неврологические расстройства. У 45 были диагностированы спинальные расстройства, у 34 - корешковые. Дяя гематогенного остеомиелита позвоночника характерно раннее и быстрое появление и развитие неврологических расстройств. Почти в половине наблюдений клинические проявления сдавления спинного мозга появились и достигли максимальной глубины в течение первого месяца заболевания.

С целью диагностики уровня и распространенности компрессии спинного мозга применялись ликвородинамические пробы / ЛП /, пневмомиелотомография / 1МГГ / и контрастное исследование венозной системы позвоночника - веноспондилография / ВСГ / с одновременным измерением внутрикостного давления в остистых отростках позвонков / ВКД /.

Ликвородинамические пробы была проведены у 25 больных. При анализе результатов проведенных ЛП обращало на себя внимание большое число ложноотрицательных результатов. У 8 больных с выраженной клиникой компрессии спинного мозга на основании данных ЛП она не была установлена.

У 25 пациентов была произведена пневмомиелотомография. У 22 из них кислород в переднем субарахноидальном пространстве на уровне поражения не прослеживается. У 3 больных, несмотря на

наличие компрессии спинного мозга, кислород узкой полосой.прослеживался в переднем субарахноидальном пространстве.

С целью повышения точности диагностики компрессии спинного мозга 16 больным была произведена ВСГ. Во всех случаях, в том числе и у 3 больных, у которых 1МГГ не выявила сдавления спинного мозга, на веноспондилограммах определялся "обрыв" передних ' внутренних венозных сплетений на уровне пораженных позвонков. Показатели ВКД объективизировали наличие и степень компрессии венозных сплетений позвоночника. Как показали проведенные исследования, ВСГ в настоящее время является методом, дающим наибольший объем достоверной информации о наличии, локализации и протяженности сдавления оболочек спинного мозга. Веноспондилография позволяет выявить самые начальные стадии компрессии спинного мозга, еще не отразившиеся в неврологическом статусе больного или проявляющиеся микросимптоматикой.

Изучение данных ВСГ и ШИТ и их сопоставление с операционными находками и клиническими наблюдениями послужили основанием для изменения подхода к характеру проводимых оперативных вмешательств на позвоночнике у больных гематогенным остеомиелитом, осложненным спинномозговыми расстройствами.

Хирургическое лечение неврологических расстройств. Основным методом лечения неврологических расстройств у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника является хирургическое вмешательство на телах пораженных позвонков.

Разработанные методики операций с учетом особенностей патологии и степени выраженности клинических проявлений неврологических расстройств были сгруппированы в четыре основных типа оперативных вмешательств.

Первые три типа операций были применены у больных с различ-

ной степенью выраженности спинномозговых расстройств. Операции четвертого типа были разработаны и проведены больным без клинических проявлений поражения спинного мозга с целью профилактики возможного развития спинномозговых расстройств и повышения степени радикальности оперативного вмешательства.

1.'Вмешательства, -сочетающие радикальную часть операции /абсцеб-сотомия, резекция пораженных позвонков/ и расклинивающий передне-боковой спондилодез.

2. Операции, сочетающие радикальную часть с декомпрессией спинного мозга и завершающиеся расклинивающим спондилодезом.

3. Операции декомпрессии спинного мозга у больных с костным блоком, образованным из остатков разрушенных тел позвонков.

4. Профилактические декомпрессивные операции, сочетающие радикальную часть, декомпрессивную ревизию позвоночного канала и костную пластику.

Операщш первого типа выполнены у 20 больных / 25,3% от всех больных с неврологическими расстройствами/, 2 типа - у 50 человек /64,6^/, 3 типа - у 9 пациентов / 10,1$/. Операции 4 типа были проведены у 17 больных.

Операции первого типа позволяли устранить воздействие воспалительного очага на нервную ткань и сосуды спинного мозга и его корешков. Проводимый в конце операции передне-боковой расклинивающий спондилодез позволял достичь стабилизации пораженного отдела позвоночника я тем самым устранить воздействие нестабильных элементов позвонков на нервные корешки и спинной мозг. Расклинивающее действие внедряемого трансплантата приводит в определенной степени к восстановлению анатомических соотношений между вовлеченным! в процесс телами позвонков и устранению компрессии спинного мозга и его корешков. Операции этого типа при-

менялись у больных с начальными формами компрессии спинного мозга на этапе разработки методик передней декомпрессии спинного мозга.

Второй тип оперативного вмешательства был произведен у 32 больных со спинальными расстройствами и у 18 пациентов с корешковыми расстройствами.

Методика операции состояла из трех основных этапов: 1/ резекция смежных поверхностей тел позвонков; 2/ передне-боковая декомпрессия спинного мозга путем резекции задних отделов тел пораженных позвонков на протяжении 3-5 см и раскрытие просвета позвоночного канала. Из него удалялись патологические ткани /гной, грануляции/, оказывавшие кошремирующее воздействие на нервные корешки и оболочки спинного мозга; 3/ расклинивающий передне-боковой спондилодез. Границы достаточности объема проводимой декомпрессии определяли, исходя из двух факторов: 1/ протяженность эпидурального абсцесса; 2/ степень расправления оболочек спинного мозга после устранения компрессии.

У больных остеомиелитом позвоночника в ряде случаев довольно быстро образуются костные блоки из остатков разрушенных тел позвонков. При наличии спинальных расстройств у этих больных применяли третий тип операций - передне-боковую декомпрессию спинного мозга путем резекции костного клина, образованного остатками тел разрушенных позвонков, выстоящего в просвет позвоночного канала.

После устранения костной компрессии в тех случаях, когда покрывающие твердую мозговую оболочку рубцовые ткани препятствовали ее расправлению, производили менинголиз путем рассечения и частичного иссечения рубцов на боковой поверхности твердой мозговой оболочки. При показаниях / сохранение деформации твердой

мозговой-оболочки, обусловленной натяжением нервного корешка, сдавление оболочек ножкой дуги/ производили радикулолиз, заключающийся в выделении корешка из рубцов или резекцию ножки дуги.

При анализе причин неврологических расстройств, выявленных во время операции, было установлено, что наиболее выраженные степени сдавления спинного мозга были обусловлены костной компрессией.

#

Четвертый тип оперативных вмешательств носил лечебно-профилактический характер. Эти операции выполнялись в тех случаях, когда выявлялось распространение гноя и грануляций в просвет позвоночного канала по межпозвоночному диску.

Декомпрессивная ревизия позвоночного канала заключалась в проведении резекции задних отделов аел пораженных позвонков на уровне межпозвоночного диска на протяжении 1,5-2 см.

Проведение этой операции повышает радикальность хирургического вмешательства. Удаление грануляций и гноя из просвета позвоночного канала является и профилактикой развития рубцово-спаеч-ного процесса, то есть процесса фиброзирования и образования спаек между оболочками спинного мозга.

Результаты радикально-восстановительных операций. При анализе результатов применения разработанных методик радикально-восстановительных операций, антибактериальной терапии и восстановительного лечения, проводимых в послеоперационном периоде, нами оценивались следующие показатели: исход лечения воспалительного процесса, состояние и степень восстановления функции спинного мозга, восстановление опороспособности позвоночника по результатам костной пластики, трудовая и социальная реабилитация пациент тов по динамике инвалидности.

Отдаленные результаты лечения / от года до 15 лет / были

изучены у 128 оперированных больных /83,1$/. Пациенты были разделены на три группы, соответственно срокам наблюдения после хирургического вмешательства. Со срокам наблюдения год было 10 человек / 7,8$/, от 2 до 4 лет - 47 человек/36,7$ / и от 5 до 15 лет - 71 человек /55,Ъ% /.

В первой группе рецидивов заболевания не отмечено. Во второй группе рецидивы заболевания возникли у 4 человек, ь третьей группе - у 2. Рецидивы заболевания у всех 6 пациентов возникли в течение первого года после операции. При возникновении рецидива воспалительного процесса 5 больных были оперированы повторно в условиях клиники, а одна больная с небольшим абсцессом по ходу послеоперационного рубца - по месту жительства. В результате проведенных операций наступило излечение заболевания. В последующие сроки наблюдений обострений заболевания у этих больных не отмечено.

Среди всех обследованных в отдаленные сроки наблюдения излечение воспалительного процесса достигнуто у 122 из 128 человек, что составило 95,3$.

Наиболее важным показателем,, определяющим возможность планового хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника, является послеоперационная летальность, которая составила 0,6$. Нагноение послеоперационной раны было у 17 больных /12,1%/. Кз них у 10 оно в основном ограничилось кожей и подкожной клетчаткой. У 5 пациентов была инфицирована зона костной пластики. После повторных операций у этих больных раны зажили.

Вопрос об исходах лечения неврологических расстройств решали комплексно с учетом ряда показателей: восстановления двигательных и чувствительных расстройств, нормализации функции тазовых органов, исчезновения болевых корешковых синдромов.

- 33 -

Степень восстановления двигательных расстройств имеет решающее значение в социальной и трудовой реабилитации больных. Полное и значительное восстановление неврологического статуса отмечено у 90,9$ пациентов, а с учетом больных с частичным улучц. шением функции спинного мозга общая эффективность лечения спи-нальных расстройств достигла 97,7$ от числа оперированных больных со спинальныш расстройствами. Результаты лечения этих больных зависят от глубины поражения спинного мозга и длительности компрессии.

Хороший исход костной пластики с образованием костного блока из тел оперированных позвонков был достигнут у 98,2/1 больных. Необходимо отметить, что применение костной пластики возможно как в хронической, так и в подострой стадии заболевания. Применение свободных аутоттнсплантатов с максимальным замещением послеоперационного дефекта в грудном отделе позвоночника 3-6 фрагментами аугоребра с дополнительным перекрытием зоны пластики периос-тальным трансплантатом, ч. при поражении поясничного отдела - двумя аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости, - позволило достичь хорошего результата костной пластики.

'Гр/довая и социальная реабилитация пациентов оценивалась по динамике инвалидности в течение 1-3 лет после операции. К этому сроку количество инвалидов 1 группы сократилось более чем в 3 раза, а инвалидов 2 группы - почти в 8 раз. Полностью снята инвалидность у Ъ2,1::с больных. Через год после операции приступили к работе 67,3,2 больнчх. Через 1 года после операции занималось трудовой деятельностью 84,5* больных. Социальная реабилитация с положительной динамикой инвалидности, а также восстановлением трудоспособности достигнута у 95,8,ь больных.

Углубленное изучение особенностей современных клинических

проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника, разработка новых методов дифференциальной диагностики и методик оперативных вмешательств позволило создать систему радикально- восстановительных операций как нового направления в хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника.

Радикально-восстановительные операции должны применяться на ранних сроках заболевания, предусматривать комплексное воздействие на воспалительный процесс, анатомо-функциональные нарушения позвоночника и неврологические расстройства.

Для выполнения этих операций, учитывая многообразие проявлений патологии, локализующейся в телах позвонков и окружающих их тканях, необходимо использовать чресполостные доступы. К основным задачам хирургического лечения следует отнести: 1/ради-кальное удаление гнойно-некротического очага путем абсцессото-мии и резекции тел пораженных позвонков; 2/ устранение возникших неврологических осложнений путем передне-боковой декомпрессии спинного мозга; 3/ восстановление опороспособности позвоночника, достигаемое применением костной пластики.

Широкое внедрение разработанной системы оперативных вмешательств, являющейся новым радикально-восстановительным направлением в хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника, будет способствовать ранней медицинской реабилитации больных с тяжелым воспалительным заболеванием позвоночника и даст значительный медико-социальный и экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Гематогенный остеомиелит позвоночника является тяжелым заболеванием, сопровождающимся в большом проценте случаев развитием таких тяжельк осложнений, как неврологические расстройства, абсцессы с возможной их пенетрацией в легкое , нестабильность позвоночника, свищи. Е хронической стадии заболевания велика вероятность возникновения рецидива процесса.

2. Широкое применение антибактериальной терапии в начале заболевания приводит к достаточно быстрому стиханию общих проявлений интоксикации и относительной нормализации состояния больного. Однако в очаге деструкции активность воспалительного процесса сохраняется длительно, что и обусловливает необходимость хирургического лечения. Б подострой стадии заболевания патогенная микрофлора была выделена в 81,2%, в хронической стадии в различные сроки - от 45,8 до 81,8^. При гистологическом исследовании удаленных тканей в 87,1$ наблюдений выявлены неспецифические грануляции.

3. Относительная схожесть рентгенологической картины вызывает трудности при дифференциальной диагностике гематогенного остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита. Предложенное комплексное исследование венозной системы позвоночника, включающее измерение внутрикостного кровяного давления-в позвонках и контрастирование венозной системы позвоночника /веноспондило-графия/ позволяют значительно повысить эффективность диагностики.

4. Основным методом лечения больных гематогенным остеомиелитом позвонсчника являются радикально-восстановительные операции, проводимые в сочетании с интенсивной антибактериальной терапией. Наиболее благоприятным сроком для проведения оперативного вме-

шательства является период перехода острого остеомиелита в под-острую стадию, через 1-2 месяца от начала заболевания.

5. Радикально-восстановительные операции предусматривают систему воздействия на воспалительный процесс в позвонках, анато-мо-функциональные нарушения позвоночника и неврологические расстройства путем удаления абсцессов, резекции тел позвонков, применения костной пластики и декомпрессивных вмешательств на позвоночном канале, спинном мозге и его корешках.

6. Для выполнения радикально-восстановительных операций, учитывая многообразие проявлений патологии, локализующейся в телах позвонков и окружающих их мягких тканях, необходимо использовать широкие чресполостные доступы. При локализации патологического процесса в поясничном отделе позвоночника целесообразно использовать разработанный новый доступ, позволяющий вмешиваться на всех поясничных позвонках, сводя к минимуму вероятность повреждения брюшины и значительно уменьшая травматичность операции.

7. Наиболее эффективными методами диагностики наличия- и протяженности сдавления спинного мозга являются пневмошелотомогра-фия и веноспондилография, позволяющие выявить переднюю компрессию на самых ранних стадиях ее развития.

8. При лечении глубоких спинномозговых расстройств, генез которых обусловлен компрессией спинного мозга, наиболее эффективными являются методики передне-боковой декомпрессии с элементами менинголиза и радикулолиза.

9. Для восстановления опороспособности позвоночника наиболее эффективным является сочетание свободных аутотрансплантатов

из ребра с перекрытием зоны пластики периостальным трансплантатом в грудном отделе позвоночника и свободная аутопластика

двумя трансплантатами из крыла подвздошной костн в поясничном отделе позвоночника.

10. Радикально-восстановительные операции у рольных гематоген* ним остеомиелитом позвоночника позволили достичь положительных результатов с излечением воспалительного процесса в 95,3$, полного или частичного восстановления функции спинного мозга в 97,7$ и восстановления опороспособности позвоночника в 98,2$ случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита позвоночника с туберкулезным спондилитом необходимо использовать комплекс исследований, состоящий из измерения внутрикостного кровяного давления в позвонках и вано-спондилографии.

2. Для эффективного лечения гематогенного остеомиелита позвоночника рекомендуется применение системы радикально-восстановительных операций, которая предусматривает комплексное воздействие на воспалительный процесс в позвонках, анагомо-функциокаль-ные нарушения позвоночника и неврологические расстройства путем удаления абсцессов, резекции тел позвонков, проведения декомпрессии спинного мозга и его корешков и передне-бокового спондилодеза, используя широкие чресполостные доступы.

3. Декомпрессия спинного мозга с элементами менинголиза и ра-дикулолиза рекомендуется для лечения спинномозговых расстройств, генез которых обусловлен передней компрессией спинного мозга. При выявлении во время операции распространения гноя и грануляций в просвет позвоночного канала необходимо произвести его

декомпрессивную ревизию.

4. При поражении грудного отдела позвоночника для восстановления его опорной функции наиболее эффективно применение костной аутопластики, сочетающей использование свободных трансплантатов из ребра с перекрытием зоны пластики периостальным трансплантатом. При поражении поясничного отдела позвоночника эффективно применение двух свободных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости.

5. В послеоперационном, периоде необходимо проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности вццеленной патогенной микрофлоры и стадии заболевания продолжительностью от I до 2-3 месяцев. Б подострой стадии заболевания продолжительность лечения увеличивается.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности методики веноспондилографии у больных при туберкулезном и остеомиелитическом поражении позвоночника//Ор-топ.,травм..протез. - 1980. - № 4.- С.20-22 (Соавт.: Заводчиков С.Г.).

2. Диагностические возможности веноспондилографии при туберкулезном спондилите//Пробл.туб. - 1981. - № 9. - С.28-31.

3. Динамика рентгенологических изменений после переднего спон-дилодеза и замещения костных полостей аллотрансплантатами, освобожденными от костного мозга//Лробл.туб. - 1981. - № 9. -С.36-39 (Соавт.: Салмагамбетов И.У., Советова H.A., Ракитянс.-кая А.Ф., Гарбуз А.Е., Савельев b.fo., Садовой Jw.fi.).

4. Веноспондилография в рентгенологической диагностике осложнений туберкулезного спондилита//Мед.радиол. - 1982. - № 6. -С.50-54. (Соавт.: Советова H.A.).

5. Веноспондилография при туберкулезном спондилите/Методич. рекомен. - Л., 1983. - 16 с.

6. Хирургическая рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза//Хирургия внелегочного туберкулеза - Л., 1983. -

С.75-83. ( Соавт.: Советова H.A., Мальченко О.В.).

7. Веноспондилография в диагностике осложнений туберкулеза и остеомиелита позвоночника//Вестн.хир. - 1984. - № 5. - С.149. (соавт.: Советова H.A.).

8. Веноспондилография в диагностике эпидуральных абсцессов при остеомиелите поэвоночника//Вестн.хир. - 1984. - № 7. - С.59-62 (соавт.: Советова H.A.).

9. Моно- и поликомпонентная пластика при хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза/Методич.рекомен. - Л., 1984. -

27 с. (Соавт.: Беллендир Э.Н..Салмагамбетов И.У., РакитянскаяА.Ф., Советова H.A., Гарбуз А.Е., Тропин В.В.).

10. Веноспондилография в диагностике осложнений воспалительных заболеваний позвоночника//Ортопед.,травм.»протез. - 1984. -

№ 8.- С.32-35 (Соавт.: Советова H.A.).

11. Способ остановки кровотечения при операциях на позвоночни-ке/Длзлл.откр.,изобр. - 1985. - № 7. - С.19 (Соавт.:Гарбуз А.Е., Ракитянская А.Ф.

12. Способ определения компрессии спинного мозга//Бюлл.откр., изобр. - №27. - С.15. - 1985.

13. Скальпель//Еюлл.откр.,изобр. - 1985. - № 40. - С.16 (Соавт.: Гарбуз А.Е., Даниленок Н.Б., Мосягин Р.В.

14. Показатели внутрикостного давления и веноспондилография в диагностике воспалительных заболеваний позвоночника//Вестн.хир.-1986. - № 9. - С.48-50 (Соавт.: Советова H.A.).

15. Дифференциальная диагностика туберкулеза и остеомиелита

позвоночника//Тез.докл.У съезда травм.,ортоп.респ.Сов.Прибалт.-Рига, 1986.- 4.1. - С.435-437 (Соавт.: Советова H.A.).

16. Способ предупреждения осложнений при переднем спондилоде-зе//Иэобр. и рад. в медицине. - М.,1986.- С.34-35 (Соавт.: Тро-пин В.В., Гарбуз А.Е., Гусева В.Н.,Беллендир Э.Н., Ракитянс-кая А.Ф.).

17. Способ определения компрессии спинного мозга //Изобр. и рац. в медицине.» 1987. - C.I3I-I32.

18. Рентгенодиагностика остеомиелита позвоночника //Вопр.рент. и радиол.- 1987. - * 6. - С.37-43 (Соавт.: Советова H.A.).

19. Серологические реакции в дифференциальной диагностике остеомиелита и туберкулеза поэвоночника//Пробл.туб, - 1987 № 4. -

С.30-31 (Соавт.: Якунова O.A., Король О.И.).

20. Хирургическое лечение больных активным туберкулезным спон-дилитом//Пробл.туб. - 1987. - № 9. - С.44-48 (Соавт.: ГарбузА.Е., Гусева В.Н.).

21. Диагностика и хирургическое лечение радикуло-медуллярных расстройств при гематогенном остеомиелите позвоночника//Вопр. нейрохир. - 1988. - № I. - С.36-39.

22. Функциональная патология дыхания и кровоо'бращения у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника//Хирургия.- 1988. -№ 8. - С.35-38 (Соавт.: Иванова Т.Н.).

23. Вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника//Материалы III съезда фтизиатров Узбекистана. - Ташкент, 1988. - С.105-106.

24. Результаты хирургического лечения больных гематогенным остеомиелитом поэвоночника//Вестн.хир. - 1988. - № 5. - С.42-46./

25. К дифференциальной рентгенодиагностике туберкулеза и остеомиелита позвоночника у взрослых//Ортоп.,травм.,протез. - 1988. -

№ 11. - С.27-34 /Соавт.:Советова H.A./.

26. Спинномозговые расстройства при туберкулезе и остеомиелите позвоночника и их хирургическое лечение//Пробл.туб. - 1988. -№ 12. - С.39-42.

27. Биохимические критерии воспалительного процесса при остеомиелите позвоночника//Вопр.мед.химии, - 1989. -13.-С.100-103/Соавт.:Титаренко О.Т..Перова Т.А., Липская Е.А./.

28. Диагностика и хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника//Метод.реком. - Л.,1989. - 16 с./Соавт:Гар-буз А.Е., Ракитянская А.Ф., Советова H.A., Кукелев В.Н./.

29. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника у взрослых // Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза - Л., 1989. - С.42-45.

1-я ТИН. Зак. 49. Г-139718 экз.

11/1 -90 г.