Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника

На правах рукописи

Колбовский Дмитрий Александрович

Диагностика и хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003174148

Работа выполнена в ФГУ « Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Степан Тимофеевич Ветрилэ Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Морозов Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук Гурген Абавенович Кесян

доктор медицинских наук, профессор Валерьян Николаевич Лавров

Ведущее учреждение.

Московская медицинская академия им ИМ Сеченова.

Защита состоится 09 ноября 2007г.

в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208 112 01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н Н Приорова Росмедтехнологий по адресу 127299, г. Москва, ул Приорова 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан

2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С.С.

Актуальность научной работы

Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника является тяжелым и сложным заболеванием, сопровождающимся остеолитической деструкцией элементов позвоночно-двигательного сегмента и вовлечением в воспалительный процесс окружающих паравертебральных тканей. Немаловажным при остеомиелите позвоночника является инфекционно-воспалительное поражение тканей позвоночного канала - эпидуральной жировой клетчатки и оболочек спинного мозга, что осложняет течение заболевания и может вызывать серьезные неврологические расстройства. Распространенность данного заболевания в структуре всех остеомиелитов встречается, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 2% до 8% случаев (Лавров ВН, 1998, Ардашев ИП 2001, Юндин В И 2006, Slucky А 1997, Currier В 1998, Schimmer R 2002) Сложность диагностики остеомиелита позвоночника обусловлена полиморфизмом клинических и рентгенологических проявлений Многими авторами отмечается увеличение случаев хронической формы остеомиелита, выделяется самостоятельная клиническая форма- первично-хронический остеомиелит позвоночника, что также усложняет диагностику данного заболевания (Очкуренко А А. 1999).

Дифференциальная диагностика остеомиелита позвоночника, особенно хронически рецидивирующей и первично-хронической формы течения, представляет определенную трудность, вызванную в первую очередь схожестью течения клинически стертых форм остеомиелита с туберкулезом позвоночника (Иванов В.М 2003г, Тиходеев С.А 1987, 2004), что требует выработки определенных алгоритмов диагностики Несмотря на внедрение в практическое здравоохранение новейших методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, в настоящее время имеет место довольно высокая частота поздней и ошибочной диагностики (Невзоров В А. 2004, Базаров АЮ 2005) , \

Развитие и внедрение антибактериальной терапии способствовало решению многих вопросов лечения остеомиелита позвоночника. Это позволило наиболее эффективно применять оперативное вмешательство в лечении данного заболевания, что в настоящее время считается оптимальным и патогенетическим обоснованным (Коваленко Д.Г. 1974,1978, Селиванов В П. 1963, Тиходеев С А. 1987, Castilla J 2002, Eysel Р 1997, Hopf С 1998, Klockner С 2003).

В арсенале хирургического лечения остеомиелита позвоночника имеется достаточное количество разработанных оперативных доступов и оперативных методик секвестрнекрэктомии пораженного позвоночного сегмента (Лавров В.Н. 1999, Ардашев ИП 2001, Тиходеев CA. 2005) Научно обоснованы и внедрены в практику принципы использования межтелового спондилодеза с применением костных аутотрансплантатов и искусственных остеопластических материалов (Коваленко Д.Г. 1974, 1978, Селиванов В П. 1963 Calderone R 1996, Carragee Е 1997, Rigamonti D 1999).

В последнее время также широко стала использоваться дорзальная и вентральная инструментальная коррекция и фиксация пораженного отдела позвоночника (Дулаев А.К. 2001). В литературе описываются случаи применения межтелового спондилодеза при помощи имплантатов типа mesh и cage, а также карбоновых и никилидтитановых имплантатов (Ковалерский Г.М 2003, Проценко А И.2003, Базаров А.Ю. 2005, Osenbach R 1990, Arnold Р 1997, Emery S 1989, Matsui H 1998,) Но, не смотря на бурное развитие хирургии остеомиелита позвоночника, мы не встретили в литературе, за исключением единичных сообщений (Jeanneret В 1994), разработанных и обоснованных методик миниинвазивной хирургии данного заболевания. Таким образом, в проблеме неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника остаются нерешенными многие вопросы диагностики и хирургического лечения

Цель исследования

Оптимизация диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника путем разработки алгоритмов диагностики с применением лучевых методов исследования. Разработка миниинвазивных методов оперативного лечения остеомиелита позвоночника больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой заболевания и определения показаний к ним

Задачи исследования

1. Определить критерии диагностики первично-хронической формы и стадий хронически рецидивирующей формы течения неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника

2. Определить диагностическую ценность лучевых методов диагностики в комплексе обследования больных с неспецифическим гематогенным остеомиелитом позвоночника

3. Выработать алгоритм диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника на основе комплекса лучевых методов обследования.

4. Разработать миниинвазивные методы хирургического лечения остеомиелита позвоночника хронически рецидивирующей и первично-хронической формы и определить показания к ним

Основные положения, выносимые на защиту Применение лучевых методов исследования (радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ) в комплексе обследования больных позволяет выявить остеомиелит позвоночника в рентгеннегативный период

Миниинвазивные методы хирургического лечения, пункция диска, транскутанная и торакоскопическая секвестрнекрэктомия являются методом выбора лечения больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формами остеомиелита позвоночника

Научная новизна

Выявлено, что диагностическим критерием различия между хронической стадией и стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы является показатель СОЭ, который находится в пределах нормы у больных со стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы заболевания

Установлено что критерием определения наличия у больных первично-хронической формы заболевания является отсутствие острых или подострых проявлений инфекционно-воспалительного процесса в начале и в течение всего периода заболевания.

Доказано отсутствие закономерности между рентгенологической выраженностью деструктивного процесса формой, стадией и сроком заболевания

Разработанный алгоритм диагностики остеомиелита позвоночника включает в себя радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ позвоночника, так как эти методы являются взаимодополняющими и позволяют выявить не только наличие деструктивного процесса, его объем, и пространственное расположение, но и область поражения зпидуральных и паравертебральных тканей, а также определить наличие дополнительных остеомиелитических очагов Использование данных методов в алгоритме диагностики остеомиелита позвоночника с учетом применения радиоизотопного исследования скелета или МРТ позвоночника позволяет выявить заболевание в рентгеннегативный период (длящийся от 2 до 8 недель)

Разработаны миниинвазивные методы хирургического лечения, хронически рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита позвоночника, основанные на дископункционных методах лечения заболеваний позвоночника, чрезкожной секвестрнекрэктомии при поражении поясничного и шейного отдела позвоночника, и торакоскопической секвестрнекрэктомии при поражении грудного отдела позвоночника Данные методы позволяют произвести адекватную санацию остеомиелитического

очага и создать оптимальные условия для формирования межтелового спондилодеза

Практическая значимость

Уточнение диагностических критериев определения первично-хронической формы остеомиелита позвоночника и стадийности хронически рецидивирующей формы заболевания позволяет наиболее тщательно и эффективно планировать и проводить лечение больных.

Разработанные алгоритмы диагностики остеомиелита позвоночника, основанные на лучевых методах диагностики (рентгенография, радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ), позволили вывить заболевание у 57 (79,2%) человек из поступивших больных с подозрением на остеомиелит позвоночника, что в свою очередь было верифицировано гистологическим исследование

Применение в алгоритме диагностики радиоизотопного исследования скелета или МРТ (в зависимости от оснащения ЛПУ) как высоко чувствительных методов определения воспалительного процесса позволяет диагностировать остеомиелит позвоночника на ранних сроках — 3 суток от начала заболевания.

Применение миниинвазивных методов хирургического лечения у 22 (45,8%) больных с хронически рецидивирующей, первично-хронической формами остеомиелита позвоночника позволяет выполнить оперативное вмешательство без хирургического доступа к позвоночно-двигательному сегменту, к отсутствию интраоперационной кровопотери, сокращению времени оперативного вмешательства и наркоза, а также ранней активизации и реабилитации больных

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им НН Приорова

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

- научно- практической конференции детских ортопедов-травматологов, г. Москва, ЦИТО им. Н.Н. Приорова,. 15 февраля 2005г.

- 2nd International Symposium «Spine Intervetion: Full Spectrum» New Delhi, India, 4-10 April 2005

- на заседании проблемной комиссии №1 «ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. Н Н. Приорова 26 февраля 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Объем и структура работы Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 113 рисунками и 21 таблицей, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Содержание работы В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 72 человек, обратившихся с подозрением на остеомиелит позвоночника в клинику патологии позвоночника ЦИТО (заведующий отделением проф. С.Т. Ветрилэ) в период с 1991 г по 2006г. Наблюдаемые пациенты проходили лечение в отделении патологии позвоночника ЦИТО Полученные в ходе научно-исследовательской работы результаты подвергнуты компьютерной обработке с применением статистического пакета «Статистика» («STATISTICA for Windows» Release 6 0) Для выявления степени достоверности полученных результатов исследования была использована процедура статистического анализа данных:

- процедура i-критерия Стьюдента для независимых переменных (t-test for independent samples) - для сравнения данных, полученных при клиническом и лучевых методов исследования Уровень безошибочного суждения составил

95% и доверительной вероятности р< 0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым исследованиям медико-биологических систем При обследовании больных в 57 случаях выявлен и верифицирован неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника, что составило основную группу исследования. У 15 больных в результате дифференциального диагноза с гематогенным спондилитом выявлены другие заболевания позвоночника воспалительного и не воспалительного характера посттравматический остеомиелит позвоночника — 3, туберкулез позвоночника — 6, апофизит позвонков — 3, спондилоартроз — 1, остеобластома позвоночника - 1, первично-хронический многоочаговый остеомиелит — 1 пациент

Распределение больных по полу и возрасту в основной группе не имело закономерностей и было следующим 30 женщин и 27 мужчин, в возрасте от 5 до 79 лет.

Исследование анамнеза заболевания выявило, что характерным для гематогенного остеомиелита позвоночника является острое начало - 38 (66,7%) случаев. В 28 (49,1%) случаях остеомиелит развился на фоне инфекционно воспалительных заболеваний, а в 17 (29,8%) случаях без видимых причин Так же определена группа больных из 9 (15,8%) человек, у которых заболевание возникло без клинических проявлений инфекционно -воспалительного процесса и без видимых для него причин. Основной жалобой беспокоившей данных пациентов был только болевой синдром в пораженном отделе позвоночника.

Проводя ретроспективный анализ историй заболеваний больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника, мы столкнулись со следующим фактом На догоспитальном этапе в 45 (78,9%) случаях присутствовала ошибочная диагностика, что в 35 (59,6%) случаях привело к хроническому течению инфекционно-воспалителыюго процесса, и к тому, что в 43 (75,4%) случаях срок заболевания при обращении больных в специализированный стационар, составил от 3 месяцев до 7 лет Данная проблема наглядно

отображает полиморфность клинических проявлений неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника, приводящих к трудности его диагностики Но, по нашему мнению, немаловажной причиной ошибочного диагноза является отсутствие алгоритмов диагностики остеомиелита позвоночника, не смотря на оснащенность ЛПУ современными методами лучевой диагностики Поступившие в нашу клинику больные были подвергнуты комплексному обследованию, состоявшему из клинических, и лучевых методов обследования (рентгенография пораженного отдела позвоночника, радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ)

Течение гематогенного остеомиелита позвоночника у больных имело различные клинические проявления, подробное изучение которых позволило выявить конкретные клинико-лабораторные признаки определенных форм и стадии заболевания В 5 (8,8%) случаях диагностирована острая форма остеомиелита, которая характеризовалась, сроком заболевания от 1 до 2 месяцев, наличием у больных фебрильной и гектической температурой тела. В клиническом анализе крови отмечен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышенное значение СОЭ. Данные клинические проявления на основе современных критериев диагностики сепсиса ACCP/SCCM, расценены как септическое состояние, что в первую очередь необходимо учитывать при лечении данного контингента больных. Хронически рецидивирующая форма остеомиелита позвоночника была основным проявлением заболевания и выявлена у 48 (84,2%) больных и характеризовалась периодами обострения и ремиссии заболевания

Острая стадия заболевания у больных с хронически рецидивирующей формой остеомиелита была выявлена в 5 (10,4%) случаях у пациентов со сроком заболевания от 3 до 7 месяцев, у которых течение воспалительного процесса проявлялось сменой периодов обострения и ремиссии. При поступлении у больных отмечена гипертермия до фебрильных и гектических цифр В клиническом анализе определены признаки обострения

воспалительного процесса- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Подобное сочетание клинических проявлений заболевания и показателей анализа крови так же расценены как проявления сепсиса У 38 (79,2%) человек заболевание находилось в стадии ремиссии, что проявлялось в большинстве случаев нормальной температурой тела и отсутствием изменения показателей количества лейкоцитов и их соотношения в лейкоцитарной формуле Но у 26 (54,2%) человек отмечены повышенные показатели СОЭ, что позволило определить у них хроническую стадию заболевания В 12 (25%) случаях в клиническом анализе крови пациентов изменений не выявлено, температура тела при осмотре была нормальной, а основной жалобой было наличие болевого синдрома при физических нагрузках, что соответствует стадии остаточных явлений Как уже говорилось выше, нами выделена группа больных в количестве 9 (15,8%) человек, у которых отмечено отсутствие клинических признаков инфекционно-воспалительного процесса, как в начале, так и в течение всего заболевания Основное и единственное проявление заболевания, заставившее больных обратиться в специализированный стационар, был болевой синдром в пораженном отделе позвоночника Ортопедический осмотр больных выявил те же симптомы, как и при других формах остеомиелита Характерным для данной группы больных было только изменение показателей СОЭ в клиническом анализе крови Течение гематогенного остеомиелита позвоночника в 3 (5,3%) случаях осложнилось неврологической симптоматикой в виде нарушения двигательной и чувствительной сферы нижних конечностей, и нарушением функции тазовых органов, что было выявлено при неврологическом осмотре у 2 больных с острым процессом, а у 1 больного с хроническим. Во всех случаях причиной неврологических осложнений было наличие эпидуральных абсцессов (1 случай) или инфильтратов (2 случая) на уровне пораженных позвоночных сегментов

Бактериологический анализ крови, проводимый у больных с острым воспалительным процессом, в 3 (30%) случаях выявил наличие золотистого стафилококка, что позволило эффективно провести антибактериальную терапию на дооперационном этапе.

Рентгенологическое обследование больных определило, что распространенность остеомиелитического процесса было наиболее частым на уровне одного позвоночно-двигательного сегмента - моносгментарное поражение позвоночника - 52 (91,2%) случая. В 5 (8,8%) случаях мы наблюдали полисегментарное поражение позвоночника — поражение нескольких позвоночно-двигательных сегментов, но в различных отделах позвоночника. Моносегментарное поражение позвоночника в основном приходилось на поясничный отдел в 33 (63,5%) случаев. Намного реже поражались грудной и шейный отдел позвоночника - 12 (23,1%) и 7 (13,5%) случаев соответственно По нашему мнению наиболее частое поражение поясничного отдела позвоночника происходит посредством венозного заброса инфекции, что связано с анастомозированием венозной системы позвоночника с системой нижней полой вены и венозными сплетениями таза. Интересным является то, что поражение в большинстве случаев приходилось на наиболее нагружаемые сегменты поясничного отдела позвоночника Ь3-Ь4; Ь4-Ь5 - 19 (57,6%) случаев Основным проявлением остеомиелита позвоночника - 61 (98%) случай, была деструкция остеолитического характера сочленяющихся поверхностей позвонков (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=62). Только в 1 (2 %) случае мы наблюдали поражение непосредственно тела позвонка Рентгенологические проявления патологического процесса у исследуемых больных выражались следующими основными симптомами1 изменение структуры замыкательных пластинок - 60 (96%) случаев, снижение высоты межпозвонкового пространства и снижение высоты тел позвонков - 46 (74,2%) и 38 (61,3%) случаев соответственно Помимо сужения

межпозвонкового пространства и остеолнтической деструкции были выявлены описанные в литературе характерные признаки остеомиелита позвоночника такие как остеосклероз тел позвонков - 51 (82,3%) случаев, секвестры — 5 (8,1%) случаев, оссификация передней продольной связки — 8 (12,9%), увеличение тени пояснично-подвздошных мышц при поражении поясничного отдела позвоночника — 36 (63,2%) случаев

Детальный анализ полученных рентгенологических данных выявил, что выраженность деструктивного процесса в позвоночно-двигательном сегменте не зависит от срока и формы заболевания, а характерная рентгеносемиотика для остеомиелита позвоночника выглядит следующим образом нечеткость замыкательных пластинок — 33 (53,2%) случая, снижение высоты межпозвонкового пространства — 56 (90,3%), высота тела позвонка - в 24 (38,7%) случаях не изменена, а в 26 (41,9%) случаях снижена в пределах V* высоты тела позвонка

Учитывая выше приведенные данные рентгенологического исследования, необходимо отметить, что для больных с остеомиелитом позвоночника в основном были характерны малодеструктивные формы поражения, что в свою очередь обуславливает крайне низкий процент кифотических деформации позвоночника - 7 (12,3%) случаев и неврологических осложнений - 3 (5,3%) случая

Проведение анализа данных полученных при КТ позвоночника у 28 пациентов позволило наиболее точно и четко определить объем и пространственную ориентацию деструктивного процесса в пораженном позвоночном сегменте (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=32) .

Сравнивая полученные данные рентгенологического исследования и КТ, установлена высокая информативность последнего в определении следующих проявлений остеомиелита позвоночника' разрушение замыкательных пластинок - 11 (34,4%), наличие секвестров в

остеомиелитическом очаге 28 (87,5%), при рентгенографии данные изменения наблюдались в 2 (6,3%) и в 5 (15,6%) случаев соответственно.

При помощи КТ также можно определить увеличение непосредственно паравертебральных тканей — 21 (65,6%) случай, что при рентгенографии было выявлено только в 1 (3,1%) случае Однако довольно затруднительно предположить причину увеличения (отек, абсцесс, инфильтрат) Для определения наличия эпидуральных абсцессов или инфильтратов необходимо проведение миелографии, что не желательно при остеомиелите позвоночника в связи с угрозой перехода инфекционно-воспалительного процесса на оболочки спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография применялась в обследовании у 30 больных. В 28 (93,3%) случаях МРТ показало наличие гипоинтенсивного сигнала в Т1ВИ и гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ от тел позвонков и межпозвонкового диска, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса, что было крайне ценно в обследовании у больных с первично — хронической и хронически рецидивирующей формой остеомиелита позвоночника. Применение протокола «STIR» при МРТ исследовании позволило в 1 случае подтвердить наличие инфекционно воспалительного процесса, а в 1 случае его исключить. Анализируя данные МРТ у 7 больных с изменениями в эпидуральном пространстве на уровне пораженного сегмента, получены следующие результаты. В 3 случаях сигнал в Т1 ВИ был гипоинтенсивным, а в Т2 ВИ гиперинтенсивным, что было расценено как наличие эпидурального абсцесса Интраоперационно при ревизии эпидурального пространства из области абсцесса было получено гнойное содержимое В 4 случаях сигнал в Т1ВИ и в Т2ВИ был гетероинтенсивный, что характерно для инфильтративного изменения эпидуральной клетчатки Во время ревизии эпидурального пространства в 3 случаях было выявлены грануляционные ткани, а в 1 случае грануляции и гнойное содержимое В 1 случае при наличии массивного паравертебрального забрюшинного абсцесса, сообщающегося с остеомиелитическим очагом, сигнал от его содержимого

был гетероинтенсивного характера в Т1ВИ и Т2ВИ, что позволило предположить наличие гнойного содержимого с грануляциями, но оперативное вмешательство выявило множественное количество мелких секвестров, чем, по всей видимости, и было обусловлено формирование подобного сигнала.

Во всех случаях выявления эпидуральных абсцессов и грануляционных инфильтратов данные образования сообщались с остеомиелитическим очагом в позвоночном сегменте через разрушенные переднебоковые стенки позвонков с паравертебральными абсцессами и инфильтратами. Данное явление говорит о вторичном возникновении по отношению к позвоночнику эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Применение в 10 случаях контрастного усиления МРТ подтвердило наличие воспалительного процесса в позвоночно-двигательном сегменте по гиперинтенсивному сигналу в Т1ВИ, а так же уточнило границы распространения эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Необходимо отметить, что грубые неврологические расстройства были вызваны наличием эпидурального инфильтрата, что во всех случаях подтверждено интраоперационно, а в 2 случаях при помощи МРТ на дооперационном этапе. Выявленные эпидуральные абсцессы даже большого размера неврологических расстройств не вызывали Возникновение неврологических осложнений при инфильтративном увеличении эпидуральной клетчатки, по-видимому, связано с развитием рубцово-спаечного процесса, а, следовательно, с нарушением кровообращения спинного мозга.

Применение радиоизотопного исследования скелета (РИИС) в диагностике остеомиелита позвоночника у 30 больных позволило определить повышение накопления радиофарм-препарата, характерное для воспалительного процесса на уровне пораженных позвоночных сегментов Особо важным является, что данные проявления выявлены у больных с хронической стадией, стадией остаточных явлений хронически рецидивирующей формы -

16 случаев, и у больных с первично-хронической формы остеомиелита позвоночника - 6 случаев, тем самым, подтверждая наличие активного воспалительного процесса. Данный метод обследования позволил в 3 случаях выявить полисегментарное поражение позвоночника, а в 1 случае при поражении позвоночника выявлен первичный очаг инфекции, локализовавшийся в гайморовых пазухах Учитывая низкую специфичность радиоизотопного исследования скелета, так как накопление радиофарм препарата происходит при различной патологии костной ткани, полученные данные по нашему мнению, требуют дополнительной верификации КТ или МРТ. Таким образом, сутью применения данного метода, в связи с его неспецифичностью, является поиск дополнительных очагов поражения, и контроль активности остеомиелитического очага.

Необходимо обратить внимание, что результаты использования МРТ наряду с радиоизотопным исследованием скелета у больных страдающих хронически рецидивирующей и первично - хронической формой остеомиелита позвоночника показали наличие активного воспалительного процесса.

Полученные данные позволяют заключить, что для диагностики остеомиелита позвоночника необходимо применение сочетания КТ и МРТ как взаимодополняющих методов, позволяющих выявить все проявления патологического процесса. Необходимо отметить, что данные методы исследования позволяют решить проблему ранней диагностики в рентгеннегативном периоде (длящегося до 2 месяцев) По данным нашего исследования, только в 24% случаев диагноз остеомиелита позвоночника предположительно поставлен в течении первых двух месяцев, а у 79% больных, до поступления в нашу клинику остеомиелит позвоночника не был выявлен, хотя все больные проходили обследование в различных клиниках, с применением современных лучевых методов диагностики Исходя из выше указанного, мы пришли к выводу, что применение высокочувствительных методов лучевой диагностики должно

быть комплексным и в определенном алгоритме с обязательным учетом клинических проявлении начала и течения заболевания.

Нами разработан ряд алгоритмов ранней диагностики остеомиелита позвоночника с использованием возможности применения МРТ и без него (рис №1, рис№2). При наличии возможности выполнения МРТ алгоритм ранней диагностики строится на этом методе как на методе выбора в связи с его высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, особенно в рентгеннегативном периоде, позволяя выявить воспалительные изменения в позвоночнике на 1-2 сутки заболевания, что ставит МРТ первым этапом диагностики. Вторым этапом необходимо выполнять КТ пораженного позвоночно-двигательного сегмента выявленного при помощи МРТ для определения признаков остеомиелита, что верифицирует и дополняет данные МРТ. При клинике моносегментарного поражения позвоночника мы считаем применение МРТ и КТ достаточным для постановки диагноза Но, в случаях подозрения, по клиническим данным и данным МРТ, на полисегментарное поражение позвоночника, вторым этапом целесообразно проводить радиоизотопное исследование скелета позволяющего определить дополнительные очаги воспаления не только в позвоночнике, но и в других костях, а также выявить первичный очаг инфекции Выявленные при помощи МРТ и РИИС очаги воспаления необходимо исследовать при помощи КТ для подтверждения признаков остеомиелита и уточнения объема и локализации остеолитической деструкции В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ нами разработан алгоритм ранней диагностики на основе радиоизотопного исследования скелета и КТ При подозрении по клиническим или рентгенологическим данным на остеомиелит позвоночника первым этапом необходимо проведение радиоизотопного исследование скелета, которое так же обладает свойствами ранней диагностикой, выявляя формирование патологического процесса на 712 сутки (Wenger D1978) По накоплению радиофарм-препарата можно уточнить локализацию патологического очага, выявить дополнительные

очаги поражения, а так же определить наличие первичного очага воспаления Данное свойство РИИС позволяет в дальнейшем более точно определить уровень KT исследования, которое выполняется во вторую очередь и является заключительным в диагностическом ряду лучевых методов диагностики

Разработанные алгоритмы позволили нам поставить диагноз неспецифического остеомиелита позвоночника у поступивших больных, который в 92 % случаев был верифицирован гистологическим методом исследования в послеоперационном периоде. Срок постановки диагноза при помощи данных алгоритмов составил 3 суток, что, по нашему мнению является эффективным показателем ранней диагностики Лечение остеомиелита позвоночника в 48 (84,2%) осуществлялось хирургически, что по данным литературы является методом выбора (Селиванов В.П. 1963, Коваленко Д Г. 1974, 1978, Тиходеев С А 1987, Eysel Р 1997, Hopf С 1998, Castilla J 2002, Klockner С 2003) Показанием к оперативному лечению остеомиелита позвоночника послужило.

1. Наличие деструктивного остеомиелитического процесса в позвоночно-двигательном сегменте.

2 Компрессионно-спинальный синдром

3 Наличие статических нарушений в пораженном отделе позвоночника 4. Болевой синдром в пораженном отделе позвоночника.

В лечении больных мы придерживались комплексного метода, включавшего в себя первым этапом антибактериальную терапию, вторым -оперативное вмешательство, третьим - повторный курс антибактериальной терапии. Этап оперативного вмешательства у 26 (54,2%) больных осуществлялся по типу открытой секвестрнекрэктомии В зависимости от уровня поражения позвоночника, выраженности остеолитического процесса, а так же формы и стадии заболевания, применялись различные варианты доступов к позвоночному столбу и виды спондилодеза В 14 (53,8%) случаях

t l.O'cam остеолиппеской

: ;КМ11ПТСШП»

[,, 2. Наличие секвестров

3. Увеличение I, иаравьртсмралыгы* теаяей

ЩвсГ8ительнос|^ ■

Специфичность

'•.92% ¡Р " Точность

I S 94%- $

Острое или подострое начала заболевания. Боли в позвоночнике. Лейкоцитоз.

В ысокюЧлоказат ель С0Э.

ШШ

>/——ЕШ

Радиоиз&толкое исследование \ скелета

ОРентгенографид >

РФП

2, Опре^е^нйё наличия донОл^теяйвых -очагов пфа^гаш позвоночник:?

3. Опредейение наличия первичного воспалительного очага

Решг еннегатив ный период

Обзорная рентгенография пораженного отдела позвоночника, в рентгеннегатнвныи период длящийся от 2 до недель.

МРТ позвоночника высоко чувствительный метод в определении очагов воспаления, поражения паравертебральных нзпидуральныхтканей на ранних сроках заболевания

Определение характера я объема деструкции позвоночного -питательного сегмента, наличия секвестров, н увеличения ip авер те бр аль иых ткаие й.

на полнсегментарное поражение позвоночника и наличие воспалительных очагов в других костях

Исследование дополнительных воспалительных очагов для определения характера деструкции и объема поражения

-о

5

_) —

О 43

к н 2

1а К

Я ■О

2

Ь к

Рентгенпозитивный

период

1.Снижение высоты межпозвонкового пространства

2,Нечеткость ш узурация замыкатель ных пластинок

', ПОЛИС«* пораженке п.

: : . .... ■ ■ |.|1 UD.lt ДД.'УГИХКиСТ

Радноюотолное \ исследование ]? скелета /'

1.Уточнение активности и локализации очага

по накопление РФП

2. Определение наличия дополнительных очагов поражения позвоночника

3. Определение наличия первичного очага

1.Очаги остеолитической деструкции

2. Наличие секвестров

3. Увеличение паравертебральных тканей

оперативное вмешательство сопровождалось внеочаговой

металлофиксацией, что было обусловлено, в первую очередь наличием у больных в 7 (12,3%) случаях вторичной кифотической деформации позвоночника, а также выраженной деструкцией тел позвонков в 12 (19,4%) случаях В 20 (80%) случаях секвестрнекрэктомия заканчивалась костной пластикой создавшегося дефекта аутотрансплантатом (из гребня подвздошной кости, из резецированного ребра, из резецированных задних элементов), в 2 (7%) случаях применялся остеопластический материал «Коллапан».

Необходимо отметить, что комплексное лечение 3 больных с грубой неврологической симптоматикой показало хорошие результаты еще на этапе лечения, с последующей положительной динамикой в раннем послеоперационном периоде и стойкой ремиссией в отдаленном послеоперационном периоде Хирургическое вмешательство больным с хронической и первично-хронической формой остеомиелита, особенно с малодеструктивными формами деструктивного процесса 80,6% случаев, по нашему мнению, должно планироваться, исходя из принципов минимального воздействия на позвоночно-двигательный сегмент, особенно на задний опорный комплекс. Данные принципы оперативного вмешательства позволяют снизить травматичность и длительность оперативного вмешательства, а также привести к ранней активизации и реабилитации оперированных больных. Для достижения этих целей нами разработаны методы миниинвазивного хирургического лечения остеомиелита позвоночника, представляющие собой несколько направлений, в зависимости от локализации остеомиелитического очага и выраженности остеомиелитического процесса- дископункционный, транскутанная и торакоскопическая секвестрнекрэктомия, которые применялись у 22 (45,8%) больных

Дископункционный метод лечения подразумевает под собой пунктирование межпозвонкового диска, так как он входит в морфологический субстрат

патологического процесса, с целью его разгерметизации и введением в него антибактериального препарата Данный метод применялся в 2 (9,1%) случаях при поражении позвоночно - двигательного сегмента без снижения высоты тел позвонков, а так же без разрушения сочленяющихся замыкательных пластинок. Показанием для проведения данного вмешательства послужили:

1. Преимущественное поражение межпозвонкового диска, без выраженного разрушения замыкательных пластинок и снижения высоты тела позвонка.

2. Хронически рецидивирующая (хроническая стадия и стадия остаточных явлений) и первично-хроническая форма заболевания.

Транскутанный метод лечения остеомиелита позвоночника включает в себя проведение чрезкожной секвестрнекрэктомии, разработанный в нашем отделении с помощью оригинального инструментария, состоящего из набора цилиндрических деструкторов с конусообразной режущей частью различного диаметра и трубок-расширителей мягких тканей. Разработанный инструментарий может применяться на различных отделах позвоночника В зависимости от интраоперационного контроля при хирургическом вмешательстве нами определены два варианта секвестрнекрэктомии.

1 Транскутанная декомпрессия и санация патологического очага в шейном и поясничном отделах позвоночника под контролем ЭОПа.

2 Торакоскопическая декомпрессия и санация патологического очага в грудном отделе позвоночника

Транскутанный метод миниинвазивного оперативного вмешательства использовался в случаях поражения позвоночно-двигательного сегмента, сопровождавшегося поражением межпозвонкового диска, разрушением замыкательных пластинок и снижением высоты тела позвонка в пределах ХА и применялся у 13 (59,1%) больных. Показаниями к использованию данного оперативного метода послужили.

1. Хронически рецидивирующая (хроническая стадия и стадия остаточных явлений) и первично-хроническая форма заболевания.

2. Поражение поясничного или шейного отдела позвоночника

3. Снижение межпозвонкового пространства, поражение замыкательных пластинок и деструкция тел позвонков до 1Л.

В 4 (18,2%) случаях поражения грудного отдела позвоночника выполнялась торакоскопическая секвестрнекрэктомия. Показаниями к применению данного оперативного метода послужили-

1. Хронически рецидивирующая (хроническая стадия и стадия остаточных явлений) и первично-хроническая форма заболевания

2. Локализация воспалительного процесса в грудном отделе позвоночника

3 Снижение межпозвонкового пространства, поражение замыкательных пластинок и деструкция тел позвонков до 1Л

Необходимо отметить, что на этапах разработок миниинвазивных методов оперативного лечения остеомиелита позвоночника, мы применяли в 3 (13,6%) случаев открытую секвестрнекрэктомию с использованием цилиндрического деструктора. Данный метод позволил малотравматично, без объемных доступов к позвоночнику, из небольшого кожного разреза выполнить секвестрнекрэктомию, что способствовало сокращению времени оперативного вмешательства и ранней активизации больных Проведение оперативного лечения остеомиелита позвоночника при помощи миниинвазивных технологий в 10 (45,5%) случаях сопровождалось межтеловым корпородезом с помощью остеопластического материала «Коллапан»

Микробиологическое исследование операционного материала у 48 оперированных пациентов показало что, в 16 (33,3%) случаев выявлено наличие патогенной микрофлоры. В 5 (31,3%) случаев определен золотистый стафилококк, у 4 больных с острой формой НГС и у 1 больного с хронически рецидивирующей формой остеомиелита в хронической стадии Наиболее часто встречался эпидермальный стафилококк — в 8 (50%) случаях, у 4 больных с хронической стадией хронически рецидивирующей формой заболевания, и у 4 больных с первично-хронической формой остеомиелита

позвоночника. Немаловажным является факт, что у 4 больных золотистый стафилококк определялся в патологическом очаге на сроке заболевания от 1 до 6 месяцев и в 3 случаях после антибактериальной терапии по поводу пневмонии Данным явлением можно косвенно подтвердить результаты исследователей, утверждающих, что наличие фиброзной капсулы в области очага и некротически измененная кость препятствует адекватному кровоснабжению и соответственно поступлению антибактериальных препаратов Выявления микрофлоры в 6 (37,5%) случаях в группе больных с хронически рецидивирующей формой НГС соответствует литературным данным. Определенная в 4 (25%) случаях микрофлора в группе больных с первично-хронической формой остеомиелита позвоночника, подтверждает инфекционную этиологию заболевания, тогда как начало и течение заболевания у данной группы больных протекала за исключением болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника бессимптомно Гистологическое исследование операционного материала позволило верифицировать клинический диагноз НГС у исследуемой группы больных. Во всех случаях гистологического исследования операционного материала выявлен неспецифический хронический воспалительный процесс. Результат хирургического лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника оценивался на ранних сроках (48 больных) и в отдаленные сроки наблюдения (39 больных) Результаты на сроках наблюдения оценивался как*

Хороший результат оперативного лечения считался у больных с полной ремиссией заболевания на протяжении всего периода наблюдения. Удовлетворительный результат оперативного лечение считался у больных с ремиссией инфекционно-воспалительного процесса, но сопровождающийся при этом в послеоперационном периоде следующими изменениями ■ формирование псевдоартроза на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента.

■ формирование вторичной деформации в пораженном отделе позвоночника не связанное с наличием инфекционно-воспалительного процесса.

■ нестабильность металлоконструкции не связанная с наличием инфекционно-воспалительного процесса.

■ Рецидив болевого синдрома, не связанный с инфекционно воспалительным процессом

■ Рецидив неврологической симптоматики не связанный с инфекционно воспалительным процессом

Неудовлетворительный результат определялся как отсутствие ремиссии заболевания на фоне проводимого лечения, или же возникновения рецидива заболевания в раннем или позднем послеоперационном периоде

■ Повышение температуры тела до фебрильных и гектических цифр.

■ Повышение показателей лейкоцитов и их соотношения в лейкоцитарной формуле, повышение показателей СОЭ

■ Прогрессировать остеолитаческой деструкции

■ Рецидив неврологической симптоматики

■ Септическое состояние

Анализ полученных результатов хирургического лечения больных с остеомиелитом позвоночника был проведен в группах больных в зависимости от формы и стадии заболевания, а также от типа оперативного вмешательства, (таблица №1)

Сравнение течения раннего послеоперационного периода у групп больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой заболевания, которым производилась открытая секвестрнекрэктомия 18 (37,5%) и миниинвазивная секвестрнекрэктомия 22 (45,8%) позволило определить преимущества последней.

У больных, которым была применена открытая секвестрнекрэктомия, в послеоперационном периоде отмечался умеренный болевой сидром в послеоперационной ране. Швы снимались на 10-15 сутки после операции,

послеоперационные раны заживали первичным натяжением. У всех пациентов при выписке в клиническом анализе крови отмечено повышение СОЭ, тогда как показатели крови были в пределах нормы.

Таблица №1. Результаты хирургического лечения в зависимости от срока наблюдений, и типа оперативного вмешательства

срок ^"■\наблюдения результаты Миниинвазивпые хирургические технологии Открытая секвестрнекрэктомия

ранний п=22 отдаленный п=18 ранний п=26 отдаленный п=21

Хороший 21 (95,5%) 18 (100%) 23 (88,5%) 20 (95,2%)

Удовлетворительный 1 (4,5%) — 1 (3,8%) 1 (4,8%)

Неудовлетворительный - - 2 (7,6%) -

Применение разработанных методов миниинвазивного хирургического лечения остеомиелита позвоночника позволило в послеоперационном периоде раннему купированию болей в послеоперационной ране на 2-3 сутки. Активизация больных проводилась так же на 2-3 сутки после операции в корсете ленинградского типа. В клиническом анализе крови сохранялось повышение показателей СОЭ на верхней границе нормы Применение оперативного лечения остеомиелита позвоночника позволило добиться стойкой ремиссии заболевания и формирования спондилодеза на уровне пораженного отдела позвоночника в отдаленном периоде наблюдения у 38 (97,4%) наблюдаемых больных

Выводы

1. Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника составляет от 2 до 8% от всех остеомиелитов и представляет значительные трудности для диагностики и лечения Отсутствие специфических клинических и рентгенологических признаков приводят к ошибочной диагностике (79%), поздней обращаемости в специализированный стационар (75,5%) и переход заболевания в хронически рецидивирующую форму (59,6%)

2. В диагностике неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника МРТ является методом выбора

• MPT — на ранних стадиях заболевания позволяет выявить воспалительные изменения в позвоночнике, распространение процесса на мягкие ткани, обнаружить причины неврологических осложнений, провести дифференциальную диагностику с костным опухолями, экстра -интрадуральными образованиями спинного мозга.

• Радиоизотопное исследование - целесообразно проводить для раннего выявления и уточнения количества очагов поражения, однако выявляемые изменения не специфичны

• КТ исследование - дает исчерпывающую информацию о деструктивных изменениях кости, наличии секвестров, локализации, пространственном расположении в позвонке, плотности, состоянии коркового слоя, мягкотканого компонента и его границах

• Отсутствие изменений на спондилограммах в начале заболевания, при подозрении на воспалительный процесс, не должна приводить к отказу от более углубленного обследования больного

3. Наличие фиброзной капсулы в области остеомиелитического очага позвоночного сегмента, грануляционных тканей, и секвестров, являются факторами, поддерживают хронический воспалительный процесс, для устранения которого необходимо комплексное консервативное и хирургическое лечение

4.Комплексный подход в лечении больных с остеомиелитом позвоночника включающие в себя консервативные и оперативные методы лечения, а также применение различных оперативных доступов в зависимости от формы и стадии заболевания позволило добиться хороших результатов в 97,4% случаев

5.Применение разработанных и внедренных в нашем отделении мшшинвазивных хирургических методик у больных с хронической и первично-хронической формой остеомиелита позволило в 100% случаев добиться хороших результатов в виде стойкой ремиссии заболевания и

формирования межтелового спондилодеза в отдаленных сроках наблюдения.

Практические рекомендации

Наличие у больного остеомиелита позвоночника, выявленного по клиническим или рентгенологическим данным в обязательном порядке должно сопровождаться МРТ ииследованием пораженного отдела позвоночника, для выявления воспалительного характера очага поражения, после чего производиться КТ для определения характера деструкции, ее объема и расположения в позвоночно - двигательном сегменте При отсутствии возможности выполнения МРТ, вместо него выполняется радиоизотопное исследование скелета с последующим выполнением КТ

При подозрении на полисегментарное остеомиелитическое поражение позвоночника или мультифокальное поражение скелета первым этапом необходимо производить радиоизотопное исследование скелета с последующим МРТ и КТ исследованием выявленных очагов накопления радиофарм препарата.

Неврологических осложнения в виде парезов и плегий, протекающих на фоне повышения температуры тела, является прямым показанием для выполнения МРТ заинтересованного отдела позвоночника.

Наличие у больных остеомиелитической деструкции, не превышающей 'А высоты тел сочленяющихся позвонков, является показанием для выполнения миниинвазивного хирургического вмешательства. транскутанная секвестрнекрэктомия при поражении шейного и поясничного отдела позвоночника и торакоскопическая секвестрнекрэктомия при поражении грудного отдела позвоночника При остеомиелитическом процессе без снижения высоты тел позвонков выполнятся пункция межпозвонкового пространства с последующим введением антибактериального препарата

Наличие у больных острого течения заболевания, а также деструктивного процесса вызвавшего снижение высоты тел позвонков более % и

неврологических осложнений является противопоказанием для выполнения миниинвазивных методов лечения

Публикации

1 Методы лечения и этапы реабилитации при спондилитах // Материалы VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», г Москва, 2004г, с. 63-64 (соавт Кулешов А А )

2. Minimally Invasive Surgical Treatment of Nonspecific Spondylodiscitis // 2nd International Symposium Spine Intervetion: Full Spectrum. New Delhi, India, 2005., p. 26 (Vetnle S.T., Vetnle M.S.)

3. Методы лечения при спондилодисцитах у детей и подростков //Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», г Саратов, 2005г., с. 84-85 (соавт. Ветрилэ С.Т., Морозов А К., Кулешов А А.)

4. Диагностика неспецифических заболеваний позвоночника у детей и подростков // Материалы 10 конгресса педиатров России, г. Москва 2006г., с 87-89 (соавт. Морозов А К )

5 Диагностика и лечение неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов -ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века », г Самара, 2006г, том II, с. 671-672 (соавт., Ветрилэ С Т, Морозов А К )

6 Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Журн. «Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н Приорова» - Москва, 2006, №2 2006, с 32-37 (соавт, Морозов А К, Ветрилэ СТ., Карпов ИН)

7. Тактика хирургического лечения воспалительного процесса сегментов COCI-С2 при нестабильности краниовертебрального сочленения (случай из практики)// Журн «Вопросы нейрохирургии им Н Н Бурденко» - Москва, 2006, № 4, с 20-24 (соавт, Ветрилэ С Т, Шкарубо А Н, Морозов А К, Кулешов A.A.)

8 Использование современных методов в диагностики и лечении неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника// «Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din república Moldova» Chisinau 2006, ст. 312-314. (соавт., Ветрилэ C.T., Морозов A.K.)

Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника является тяжёлым и сложным заболеванием, сопровождающимся остеолитической деструкцией элементов позвоночно-двигательного сегмента и вовлечением в воспалительный процесс окружающих паравертебральных тканей. Немаловажным при остеомиелите позвоночника является инфекционно-воспалительное поражение тканей позвоночного канала - эпидуральной жировой клетчатки и оболочек спинного мозга, что осложняет течение заболевания и может вызывать серьезные неврологические расстройства.

Распространенность данного заболевания в структуре всех остеомиелитов встречается, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 2% до 8% случаев (4,36,77,98,164).

Сложность диагностики остеомиелита позвоночника обусловлена полиморфизмом клинических и рентгенологических проявлений. Многими авторами отмечается увеличение случаев хронической формы остеомиелита, выделяется самостоятельная клиническая форма: первично-хронический остеомиелит позвоночника, что также усложняет диагностику данного заболевания (49).

Дифференциальная диагностика остеомиелита позвоночника, особенно хронически рецидивирующей и первично-хронической формы течения, представляет определенную трудность, вызванную в первую очередь схожестью течения клинически стертых форм остеомиелита с туберкулезом позвоночника (25,67,68), что требует выработки определенных алгоритмов диагностики.

Несмотря на внедрение в практическое здравоохранение новейших методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, в настоящее время имеет место довольно высокая частота поздней и ошибочной диагностики. (9,45).

Развитие и внедрение антибактериальной терапии способствовало решению многих вопросов лечения остеомиелита позвоночника. Это позволило наиболее эффективно применять оперативное вмешательство в лечении данного заболевания, что в настоящее время считается оптимальным и патогенетическим обоснованным (29,30,58,67,92,147,137,122).

В арсенале хирургического лечения остеомиелита позвоночника имеется достаточное количество разработанных оперативных доступов и оперативных методик секвестрнекрэктомии пораженного позвоночного сегмента (4,36,69). Научно обоснованы и внедрены в практику принципы использования межтелового спондилодеза с применением костных аутотрансплантатов и искусственных остеопластических материалов (29,30,58,90,91,170).

В последнее время также широко стала использоваться дорзальная и вентральная инструментальная коррекция и фиксация пораженного отдела позвоночника (23). В литературе описываются случаи применения межтелового спондилодеза при помощи имплантатов типа mesh и cage, а также карбоновых и никилидтитановых имплантатов (9,27,53,103,128138,179,183). Но, несмотря на бурное развитие хирургии остеомиелита позвоночника, мы не встретили в литературе, за исключением единичных сообщений (118,141), разработанных и обоснованных методик миниинвазивной хирургии данного заболевания.

Таким образом, в проблеме неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника остаются нерешенными многие вопросы диагностики и хирургического лечения.

Цель исследования

Оптимизация диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника путем разработки алгоритмов диагностики с применением лучевых методов исследования.

Разработка миниинвазивных методов оперативного лечения остеомиелита позвоночника больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой заболевания и определения показаний к ним.

Задачи исследования

1. Определить критерии диагностики первично-хронической формы и стадий хронически рецидивирующей формы течения неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника.

2. Определить диагностическую ценность лучевых методов диагностики в комплексе обследования больных с неспецифическим гематогенным остеомиелитом позвоночника.

3. Выработать алгоритм диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника на основе комплекса лучевых методов обследования.

4. Разработать миниинвазивные методы хирургического лечения остеомиелита позвоночника хронически рецидивирующей и первично-хронической формы и определить показания к ним.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение лучевых методов исследования (радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ) в комплексе обследования больных позволяет выявить остеомиелит позвоночника в рентгеннегативный период.

Миниинвазивные методы хирургического лечения: пункция диска, транскутанная и торакоскопическая секвестрнекрэктомия являются методом выбора лечения больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формами остеомиелита позвоночника.

Научная новизна

Выявлено, что диагностическим критерием различия между хронической стадией и стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы является показатель СОЭ, который находится в пределах нормы у больных со стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы заболевания.

Установлено, что критерием определения наличия у больных первично-хронической формы заболевания является отсутствие острых или подострых проявлений инфекционно-воспалительного процесса в начале и в течение всего периода заболевания.

Доказано отсутствие закономерности между рентгенологической выраженностью деструктивного процесса, формой, стадией и сроком заболевания.

Разработанный алгоритм диагностики остеомиелита позвоночника включает в себя радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ позвоночника, так как эти методы являются взаимодополняющими и позволяют выявить не только наличие деструктивного процесса, его объем, и пространственное расположение, но и область поражения эпидуральных и паравертебральных тканей, а также определить наличие дополнительных остеомиелитических очагов. Использование данных методов в алгоритме диагностики остеомиелита позвоночника с учетом применения радиоизотопного исследования скелета или МРТ позвоночника позволяет выявить заболевание в рентгеннегативный период (длящийся от 2 до 8 недель).

Разработаны миниинвазивные методы хирургического лечения, хронически рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита позвоночника, основанные на дископункционных методах лечения заболеваний позвоночника, чрезкожной секвестрнекрэктомии при поражении поясничного и шейного отдела позвоночника, и торакоскопической секвестрнекрэктомии при поражении грудного отдела позвоночника. Данные методы позволяют произвести адекватную санацию остеомиелитического очага и создать оптимальные условия для формирования межтелового спондилодеза.

Практическая значимость

Уточнение диагностических критериев определения первично-хронической формы остеомиелита позвоночника и стадийности хронически рецидивирующей формы заболевания позволяет наиболее тщательно и эффективно планировать и проводить лечение больных.

Разработанные алгоритмы диагностики остеомиелита позвоночника, основанные на лучевых методах диагностики (рентгенография, радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ), позволили выявить заболевание у 57 (79,2%) человек из поступивших больных с подозрением на остеомиелит позвоночника, что в свою очередь было верифицировано гистологическим исследование.

Применение в алгоритме диагностики радиоизотопного исследования скелета или МРТ (в зависимости от оснащения ЛПУ) как высоко чувствительных методов определения воспалительного процесса позволяет диагностировать остеомиелит позвоночника на ранних сроках — 3 суток от начала заболевания.

Применение миниинвазивных методов хирургического лечения у 22 (45,8%) больных с хронически рецидивирующей, первично-хронической формами остеомиелита позвоночника позволяет выполнить оперативное вмешательство без хирургического доступа к позвоночно-двигательному сегменту, к отсутствию интраоперационной кровопотери, сокращению времени оперативного вмешательства и наркоза, а также ранней активизации и реабилитации больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

- научно- практической конференции детских ортопедов-травматологов, г. Москва, ЦИТО им. H.H. Приорова, 15 февраля 2005г. j

- 2 International Symposium «Spine Intervetion: Full Spectrum» New Delhi, India, 4-10 April 2005.

- на заседании проблемной комиссии №1 «ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова 26 февраля 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 113 рисунками и 21таблицей, состоит из введения, обзора

135 Выводы

1. Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника составляет от 2 до 8% от всех остеомиелитов и представляет значительные трудности для диагностики и лечения. Отсутствие специфических клинических и рентгенологических признаков приводит к ошибочной диагностике (79%), поздней обращаемости в специализированный стационар (75,5%) и переход заболевания в хронически рецидивирующую форму (59,6%).

2. В диагностике неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника МРТ является методом выбора.

• МРТ - на ранних стадиях заболевания позволяет выявить воспалительные изменения в позвоночнике, распространение процесса на мягкие ткани, обнаружить причины неврологических осложнений, провести дифференциальную диагностику с костным опухолями, экстра -интрадуральными образованиями спинного мозга;

• Радиоизотопное исследование - целесообразно проводить для раннего выявления и уточнения количества очагов поражения, однако выявляемые изменения не специфичны;

• КТ исследование дает исчерпывающую информацию о деструктивных изменениях кости, наличии секвестров, локализации, пространственном расположении в позвонке, плотности, состоянии коркового слоя, мягкотканого компонента и его границах;

• Отсутствие изменений на спондилограммах в начале заболевания при подозрении на воспалительный процесс не должно приводить к отказу от более углубленного обследования больного.

3. Наличие фиброзной капсулы в области остеомиелитического очага позвоночного сегмента, грануляционных тканей и секвестров являются факторами, поддерживающими хронический воспалительный процесс, для устранения которого необходимо комплексное консервативное и хирургическое лечение.

4.Комплексный подход в лечении больных с остеомиелитом позвоночника, включающий в себя консервативные и оперативные методы лечения, а также применение различных оперативных доступов, в зависимости от формы и стадии заболевания, позволил добиться хороших результатов в 97,4% случаев.

5.Применение разработанных и внедренных в нашем отделении миниинвазивных хирургических методик у больных с хронической и первично-хронической формой остеомиелита позволило в 100% случаев добиться хороших результатов в виде стойкой ремиссии заболевания и формирования межтелового спондилодеза в отдаленных сроках наблюдения.

Заключение

Гематогенный остеомиелитический процесс в позвоночнике, вызванный неспецифической флорой, возникает как на фоне протекающих гнойно-воспалительных заболеваний (пневмонии, абсцессы), так и без видимых причин, но данный факт не исключает наличия первичного очага хронической инфекции, который может локализоваться в кариозных зубах, небных миндалинах, органах мочеполовой системы.

Начало заболевания, как правило, носит острый характер и проявляется повышением температуры тела до фебрильных и гектических цифр. Боли, возникающие в пораженном отделе позвоночника, носят разлитой характер, вызывают ограничение движения и сглаженность поясничного или шейного лордоза при соответствующем поражении. Изменения в клиническом анализе крови соответствуют острому воспалительному процессу и проявляются лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы, ' повышением СОЭ. Подострое начало заболевания характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, менее выраженным болевым синдромом, но такими же изменениями в клиническом анализе крови, как и при остром начале.

При отсутствии соответствующего лечения или при нерациональной антибактериальной терапии острая форма остеомиелита позвоночника переходит в хронически рецидивирующую форму. Данная форма проявляется периодами обострения и ремиссии заболевания. Период обострения подразумевает под собой острую стадию и подострую стадию заболевания, проявляющихся повышением температуры тела или ознобами, обострением болевого синдрома и воспалительным изменением клинического анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ. Ремиссия воспалительного процесса протекает в хронической стадии и стадии остаточных явлений. Выявлено, что для хронической стадии хронически рецидивирующей формы характерно наличие умеренного болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, изменения в клиническом анализе крови затрагивают только показатель СОЭ, который отмечается повышенным. '

Для стадии остаточных проявлений, как выяснено, характерно наличие только умеренного болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника без симптомов повышения температуры и изменений в показателях клинического анализа крови. Наличие болевого синдрома у данной категории больных, мы считаем, связано с последствиями деструктивного процесса в позвоночном сегменте, что приводит к нарушениям анатомических взаимоотношений и биомеханическим нарушениям.

Первично-хроническая форма НГС, выделенная нами в 15,8% случаев, имела определенные особенности, в частности, начало заболевания у данных пациентов протекало без видимых причин и без повышения температуры тела. При сборе анамнеза заболевания и обследовании данной категории пациентов мы не выявили явных симптомов воспалительного процесса. А при поступлении, помимо умеренного болевого синдрома, остеолитического процесса в пораженном отделе позвоночника и повышения показателей СОЭ, в клиническом анализе крови других данных за неспецифический воспалительный процесс не было. Что в значительной мере усложняло диагностику и дифференциальную диагностику данной формы заболевания. Только гистологическое исследование операционного материала позволило окончательно утвердить диагноз неспецифического • гематогенного остеомиелита позвоночника. Выделение первично-хронической формы остеомиелита позвоночника имеет важное клиническое значение, так как больным данной формой заболевания, по нашим данным, в 89% случаев до поступления в ЦИТО был выставлен диагноз остеохондроз позвоночника и проводилось физиолечение, что в 22% случаях привило к выраженному деструктивному процессу, повлекшему за собой вторичную деформацию позвоночника.

Рентгенологическое обследование больных определило, что распространенность остеомиелитического процесса было наиболее частым на уровне одного позвоночно- двигательного сегмента - моносгментарное поражение позвоночника, 52 (91,2%) случая. В 5 (8,8%) случаях мы наблюдали полисегментарное поражение позвоночника - поражение нескольких позвоночно-двигательных сегментов, но в различных отделах позвоночника.

Моносегментарное поражение позвоночника в основном приходилось на поясничный отдел - в 33 (63,5%) случаев. Намного реже поражались грудной и шейный отдел позвоночника - 12 (23,1%) и 7 (13,5%) случаев соответственно. По нашему мнению, наиболее частое поражение поясничного отдела позвоночника происходит посредством венозного заброса инфекции, что связано с анастомозированием венозной, системы позвоночника с системой нижней полой вены и венозными сплетениями таза.

Интересным является также то, что поражение в большинстве случаев приходилось на наиболее нагружаемые сегменты поясничного отдела позвоночника Ь3-Ь4; Ь4-Ь5 - 19 (57,6%) случаев.

Также определено, что в 61 (98,4%) случаях основным проявлением остеомиелита позвоночника была деструкция остеолитического характера сочленяющихся поверхностей позвонков, только в 1 (2,4%) случае мы наблюдали поражение непосредственно тела позвонка (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=62).

Рентгенологические проявления патологического процесса у исследуемых больных выражались в следующих основных симптомах: изменение структуры замыкательных пластинок - 60 (96%) случаев, снижение высоты межпозвонкового пространства и снижение высоты тел позвонков — 46 (74,2%) и 38 (61,3%) случаев соответственно.

Помимо сужения межпозвонкового пространства и остеолитической деструкции тел сочленяющихся позвонков, у исследуемых пациентов были выявлены, описанные в литературе, характерные признаки остеомиелита позвоночника, такие как: остеосклероз тел позвонков — 51 (82,3%) случаев, секвестры - 5 (8,1%) случаев, оссификация передней продольной связки - 8 (12,9%), увеличение тени пояснично-подвздошных мышц при поражении поясничного отдела позвоночника — 36 (63,2%) случаев. Детальный анализ полученных рентгенологических данных выявил, что выраженность деструктивного процесса в позвоночно-двигательном сегменте не зависит от срока и формы заболевания, а характерная рентгеносемиотика для остеомиелита позвоночника выглядела следующим образом:

• нечеткость замыкательных пластинок - 33 (53,2%) случая;

• снижение высоты межпозвонкового пространства - 56 (90,3%) случаев;

• высота тела позвонка:

- в 24 (38,7%>) случаях не изменена;

- в 26 (41,9%) случаях снижена в пределах Ул высоты тела позвонка. Учитывая выше приведенные данные рентгенологического исследования, для больных с остеомиелитом позвоночника в основном характерны малодеструктивные формы поражения, что обуславливает крайне низкий процент кифотических деформации позвоночника — 7 (12,3%) случаев и неврологических осложнений — 3 (5,3%) случая. Проведение анализа данных, полученных при КТ позвоночника, у 28 пациентов позволило наиболее точно и четко определить объем и пространственную ориентацию деструктивного процесса в пораженном позвоночном сегменте (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=32) .

Сравнивая полученные данные рентгенологического исследования и КТ, установлена высокая информативность последнего в определении проявлений НГС: разрушение замыкательных пластинок - 11 (34,4%), наличие секвестров в остеомиелитическом очаге 28 (87,5%), при рентгенографии данные изменения наблюдались в 2 (6,3%) и в 5 (15,6%)) случаев соответственно.

Так же при помощи КТ можно определить увеличение непосредственно паравертебральных тканей - 21 (65,6%) случай, что при рентгенографии было выявлено в 1 (3,1%) случае. Но довольно затруднительно предположить причину увеличения (отек, абсцесс, инфильтрат), а для определения наличия эпидуральных абсцессов или инфильтратов необходимо проведения миелографии, что не желательно при остеомиелите позвоночника в связи с угрозой перехода инфекции на оболочки спинного мозга. Проведение КТ не позволяет оценить активность воспалительного процесса в области пораженного позвоночного сегмента, что имеет большое значение в диагностики хронически - рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита, когда клинические проявления заболевания сглажены или отсутствуют.

МРТ применялось при обследовании 30 больных. Данный метод занимает в диагностике остеомиелита позвоночника главенствующую роль вследствие высоких параметров диагностических возможностей при остеомиелите позвоночника: чувствительность 96%, специфичность 92%, точность 94%.

Определяя, главным образом, состояние биохимических процессов в тканях, МРТ исследование выявляет наличие отека в мягких и костных тканях, что свидетельствует о происходящем в них процессе воспаления.

В 28 (93,3%) случаях МРТ исследование показало наличие гипоинтенсивного сигнала в Т1ВИ и гиперинтенсивного сигнал на Т2ВИ от тел позвонков и межпозвонкового диска, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса, что было крайне ценно в обследовании у больных с первично-хронической и хронически рецидивирующей формой остеомиелита позвоночника.

Применение протокола «STIR» при МРТ исследовании позволило в 1 случае подтвердить наличие инфекционно воспалительного процесса, а в 1 случае его исключить.

Анализируя данные МРТ у 7 больных с изменениями в эпидуральном пространстве на уровне пораженного сегмента, получены следующие результаты. В 3 случаях сигнал в Т1 ВИ был гипоинтенсивным, а в Т2 ВИ гиперинтенсивным, что было расценено как наличие эпидурального абсцесса. Интраоперационно при ревизии эпидурального пространства из области абсцесса было получено гнойное содержимое. В 4 случаях сигнал в Т1ВИ и в Т2ВИ был гетероинтенсивный, что характерно для инфильтративного изменения эпидуральной клетчатки во время ревизии эпидурального пространства. В 3 случаях были выявлены грануляционные ткани, а в 1 случае - грануляции и гнойное содержимое. В 1 случае, при наличии массивного паравертебрального забрюшинного абсцесса, сообщающегося с остеомиелитическим очагом, сигнал от содержимого абсцесса был гетероинтенсивного характера в Т1ВИ и Т2ВИ, что позволило предположить наличие гнойного содержимого с грануляциями, но оперативное вмешательство выявило в гнойном содержимом множественное количество мелких секвестров, чем, по всей видимости, и было обусловлено формирование подобного сигнала.

Во всех случаях выявления эпидуральных абсцессов и грануляционных инфильтратов данные образования сообщались с остеомиелитическим очагом в позвоночном сегменте и, через разрушенные переднебоковые стенки позвонков, с паравертебральными абсцессами и инфильтратами. Данное явление говорит о вторичном возникновении, по отношению к позвоночнику эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Применение в 10 случаях контрастного усиления МРТ исследования подтвердило наличие воспалительного процесса в позвоночно-двигательном сегменте по гиперинтенсивному сигналу в Т1ВИ, а также уточнило границы распространения эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Необходимо отметить, что грубые неврологические расстройства были вызваны наличием эпидурального инфильтрата, что во всех случаях было подтверждено интраоперационно, а в 2 случаях при помощи МРТ на дооперационном этапе. Выявленные эпидуральные абсцессы, даже большого размера, неврологических расстройств не вызывали.

Возникновение неврологических осложнений при инфильтративном увеличении эпидуральной клетчатки, по-видимому, связано с развитием рубцово-спаечного процесса, а следовательно, с нарушением кровообращения спинного мозга.

Применение РИСС в диагностике НГС у 30 больных позволило определить повышение накопления радиофарм препарата, характерное для воспалительного процесса на уровне пораженных позвоночных сегментов.

Особо важным является, что данные проявления выявлены у больных с хронической стадией, стадией остаточных явлений хронически рецидивирующей формы-16 случаев, и у больных с первично-хронической формы остеомиелита позвоночника - 6 случаев, тем самым подтверждая наличие активного воспалительного процесса. Применение данного метода обследования позволило в 3 случаях выявить полисегментарное поражение позвоночника, а в 1 случае при поражении позвоночника выявлен первичный очаг инфекции, локализовавшийся в гайморовых пазухах.

Учитывая низкую специфичность РИСС, так как накопление радиофарм препарата происходит при травме и опухолевых поражениях, полученные данные, по нашему мнению, требуют дополнительной верификации КТ или МРТ исследованием для определения характерных признаков для НГС. Таким образом, суть применения данного метода, в связи с его неспецифичностыо, заключается в поиске дополнительных очагов поражения, а также контролем активности остеомиелитического очага. Необходимо обратить внимание, что результаты МРТ и радиоизотопного исследования скелета у больных страдающих хронически рецидивирующей и первично - хронической формой остеомиелита позвоночника показали признаки активного воспалительного процесса.

Приведенные данные исследования позволяют заключить, что для диагностики остеомиелита позвоночника необходимо применение сочетания КТ и МРТ исследования как взаимодополняющих методов, позволяющих выявить все проявления патологического процесса. Необходимо отметить, что данные методы исследования позволяют решить проблему ранней диагностики на сроках, в период рентгеннегативного периода, длящегося до 2 месяцев.

По данным нашего исследования, только в 24% случаев остеомиелит позвоночника был заподозрен на сроке заболевания 1-2 месяца, а у 79% больных до поступления в нашу клинику остеомиелит позвоночника не был выявлен, хотя все больные проходили обследование в различных клиниках с применением современных лучевых методов диагностики. Исходя из вышеуказанного, мы пришли к выводу, что применение высокочувствительных методов лучевой диагностики должно быть комплексным и в определенном алгоритме с обязательным учетом клинических проявлении начала и течения заболевания.

Нами разработан ряд алгоритмов диагностики остеомиелита позвоночника с учетом возможности применения МРТ исследования и без него. При наличии возможности выполнения МРТ исследования алгоритм диагностики строится на этом методе, как на методе выбора в связи с его высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, особенно как в рентгеннегативный период, позволяя выявить воспалительные изменения в позвоночнике на 1-2 сутки заболевания, что ставит МРТ первым этапом в исследовании. Вторым этапом исследования необходимо выполнять КТ пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выявленного при помощи МРТ, для определения признаков остеомиелита, что является верификацией и дополняет данные МРТ исследования. При клинике моносегментарного поражения позвоночника, мы считаем, применение МРТ и КТ исследований достаточным для постановки диагноза. Но в случаях подозрения, по клиническим данным и данным МРТ исследования, на полисегментарное поражение позвоночника, вторым этапом целесообразно проводить РИСС, позволяющее определить дополнительные очаги воспаления не только в позвоночнике, но и в других костях, а также выявлять первичный очаг инфекции. Выявленные при помощи МРТ и РИИС очаги воспаления в позвоночнике и других костях скелета необходимо исследовать при помощи КТ для подтверждения признаков остеомиелита и уточнения объема и локализации очагов остеолитической деструкции. В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ исследования, нами разработан алгоритм диагностики на основе РИСС и КТ. При подозрении по клиническим или рентгенологическим данным на остеомиелит позвоночника первым этапом необходимо проведение РИСС. Связано это с тем, что помимо определения очага накопления радиофарм препарата в пораженном отделе позвоночника, при помощи РИИС можно уточнить его локализацию, выявить дополнительные очаги поражения в других отделах позвоночника и других костях скелета, а так же определить наличие первичного очага воспаления. Данное свойство РИИС позволяет в дальнейшем более точное определить уровень КТ исследования, которое выполняется во вторую очередь и является заключительным в диагностическом ряду лучевых методов диагностики.

Разработанные алгоритмы позволили нам поставить диагноз неспецифический остеомиелит позвоночника у поступивших больных, что в 48 (92%) случаях было верифицировано гистологическим методом исследования в послеоперационном периоде. Срок постановки диагноза при помощи данных алгоритмов составил 3 суток, что является эффективным показателем диагностики.

Лечение остеомиелита позвоночника представляется не менее сложной проблемой, чем его диагностика. В настоящее время практически все исследователи остеомиелита позвоночника склоняются к оперативному методу лечения данного заболевания. Обосновывается данный вид лечения наличием фиброзной капсулы в области патологического процесса, препятствующей проникновению туда антибактериальных препаратов, большим процентом несостоявшихся спондилодезов при консервативном лечении, а также преследование цели ранней активизации больных, что подразумевает раннюю социальную адаптацию, а в первую очередь трудоспособность.

Оперативное лечение остеомиелита позвоночника проводилось 48 (84,2%) больным. Показанием к оперативному лечению остеомиелита позвоночника послужило:

1. Наличие деструктивного остеолитического процесса воспалительного характера в пораженном позвоночном сегменте, подтвержденного клиническими и лучевыми методами диагностики;

2. Наличие компрессионного спинального синдрома;

3. Наличие статических нарушений в пораженном отделе позвоночника;

4. Наличие болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника. Остальным пациентам оперативное лечение не проводилось в связи с отказом от него - 7 человек, и с наличием у 1 больного нарушения системы гемостаза (болезнь Вили - Брандта), что явилось противопоказанием для оперативного вмешательства. Данной категории больных применен консервативный метод лечения, включавший в себя длительную антибактериальную терапию и симптоматическое лечение с последующим длительным корсетированием пораженного отдела позвоночника.

В зависимости от формы течения заболевания, нами применялись различные методики оперативного лечения. Больным с острым течением НГС - 20,4% (п=8) случаев применялось комплексное лечение, включавшее в себя первым этапом антибактериальную терапию, вторым этапом - оперативное вмешательство, третьим - повторный курс антибактериальной терапии. Что позволило в 80%) случаях (п=6) добиться удовлетворительных результатов и стойкой ремиссии воспалительного процесса.

Хирургическое вмешательство больным с хронической и первично-хронической формой планировалось исходя из принципов минимального воздействия на позвоночно-двигательный сегмент, особенно на задний опорный комплекс. Для достижения данной цели мы использовали открытую секвестрнекрэктомию с применением хирургических доступов, позволяющих подойти к остеомиелитическому очагу и соблюсти условия следующие условия:

1. Сохранение костных элементов позвоночно-двигательных сегментов;

2. Предотвращение распространения инфекции в окружающих мягких тканях при оперативном доступе.

Но у большинства больных с хронической формой заболевания деструктивный процесс вызывал снижение высоты тела позвонка не более чем на 'Л, что мы относим к малодеструктивным формам, а заболевание находится в стадии ремиссии и сопровождается периодами обострения вследствие наличия в патологическом очаге фиброзной капсулы, препятствующей возникновению спондилодеза и секвестров, что препятствует купированию воспалительного процесса. А наличие несостоявшегося спондилодеза способствует не только поддержанию воспалительного процесса вследствие патологической подвижности, но и формированию стойкого болевого синдрома, даже на фоне отсутствия признаков воспаления. Учитывая данные условия, нами разработаны методики хирургического лечения, позволяющие производить адекватную некрсеквестрэктомию с минимальной траматичностыо как для мягких тканей, так и для костных элементов позвоночно-двигательного сегмента. Реализация данных целей осуществляется путем разработанного в нашем отделении оригинального инструментария, представляющего из себя набор разнокалиберных проводников и деструкторов. Применение разработанных нами миниинвазивных методик позволило в наиболее короткие сроки осуществить активизацию больных, купировать болевой синдром и избежать осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения у данной категории больных.