Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите и остеомиелите тел позвонков

Направах рукописи

Р—

КУКЛИН

Дмитрий Владимирович

ЗАДНЯЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ И ОСТЕОМИЕЛИТЕ ТЕЛ

ПОЗВОНКОВ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2005-

На правах рукописи

КУКЛИН

Дмитрий Владимирович

ЗАДНЯЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ И ОСТЕОМИЕЛИТЕ ТЕЛ

ПОЗВОНКОВ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2005-.

Диссертация выполнена в Государственном учреждении

"Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Мушкин Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор,

Лауреат Государственной премии РФ Беллендир Эдуард Николаевич

- доктор медицинских наук, профессор,

Лауреат Государственной премии РФ Тиходеев Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится 2005 года в_часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208.092.01 при Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4, тел. (812) 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного учреждения "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, д. 2/4 , тел. (812)279-25-84)

Автореферат разослан

'г?*/^ 2005

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Туберкулёзный спондилит в структуре костно-суставного туберкулёза у взрослых занимает ведущее положение и достигает 40 - 61,5%, а частота неспецифического остеомиелита позвонков составляет от 1,5% до 8% всех случаев гнойно-воспалительных заболевании костей. Основными проявлениями как специфического, так и неспецифического активного воспалительного процесса в позвоночнике является разрушение позвонков, ведущее к нарушению стабильности позвоночника, развитию его деформаций, хроническим болям в спине, общим соматическим реакциям. В 40 - 75% случаев воспалительные заболевания позвоночника протекают с неврологическими осложнениями разной степени выраженности (Тиходеев С.А. и др., 1988, 2001; Олейник В.В., Гарбуз А.Е., 1998, 2000; Лавруков А.М. и др., 2002; Гусева В.Н. и др., 2003; Loembe P.M., 1994).

Современная система хирургического лечения туберкулеза и остеомиелита позвоночника основана на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций. Применение разработанной хирургической системы позволило в 81,5% случаев добиваться излечения указанных заболеваний, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения (Гарбуз А.Е., 1971-2001; Тиходеев С.А., 1988-1990; Олейник В.В., 1994, 2001; Aksali О. et al., 1999). Однако, в отдалённом послеоперационном периоде частота неблагоприятных исходов постепенно увеличивается и достигает 40%. Основными причинами этого являются отсутствие костного сращения, резорбция, образование псевдоартроза, перелом трансплантатов, выявляемые в 5 %-18,5% случаев (Гусева В.Н., 1983; Гарбуз А.Е. и др., 1991). А.Е. Гарбузом и др. (2001) показано, что в отдаленном послеоперационном периоде свободные костные трансплантаты сохраняют свою величину лишь в 30% случаев.

Неблагоприятными факторами для перестройки и приживления трансплантатов являются увеличивающаяся при деформации позвоночника значительная статическая нагрузка и нестабильная фиксация позвоночника. Тра-

диционные хирургические вмешательства при спондилитах не могут полностью решить проблему эффективной иммобилизации оперированного сегмента позвоночника и коррекции сформировавшейся деформации. Лишь отдельные авторы придают значение исправлению кифоза при туберкулезном поражении. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет минимально исправить деформацию позвоночника (Лавров В.Н., 1987; Никитин Г.Д. и др., 1998; Бакин М.Н., 2000; Гарбуз А.Е., Дулаев А.К., 2000).

Прогресс инструментальной фиксации позвоночника связан с появлением инструментария Cotrel-Dubousset (1984), нашедшим широкое применение в травматологии и ортопедии. Однако, сведения о его применении при воспалительных заболеваниях позвоночника единичны и ограничиваются непосредственными результатами операции (Лавруков A.M. и др., 2002; Ти-ходеев СА, Вишневский А.А., 2002; Дулаев А.К., 2004; Park W.W. et al., 1999).

До настоящего времени открыт вопрос об инструментальной стабилизации пояснично-крестцового отдела при его воспалительных заболеваниях, в то время как в хирургии дегенеративных поражений и повреждений оптимальной для данной локализации считается транспедикулярная фиксация.

Таким образом, несмотря на то, что сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективной, возможности инструментальной фиксации позвоночника в условиях активного деструктивного процесса в позвонках изучены недостаточно. Фиксация позвоночника должна обездвижить оперированные позвонковые сегменты, уменьшить статическую нагрузку на трансплантат, создать благоприятные условия для его перестройки и сращения, позволить сократить сроки активизации пациентов. Накопленный в СПбНИ-ИФ за последние 20 лет опыт позволяет объективно оценить высказанные предположения, которые и легли в основу нашего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность оперативного лечения туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника путём применения современных методов задней инструментальной фиксации. Задачи исследования

1. Адаптировать современные методы задней инструментальной фиксации позвоночника к условиям туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника при разных уровнях поражения.

2. Изучить возможности оперативной коррекции деформации позвоночника и ее послеоперационной динамики у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при разных вариантах его инструментальной фиксации.

3. Уточнить особенности формирования переднего спондилодеза после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при различных методах задней инструментальной фиксации позвоночника.

4. Оценить неврологический статус и болевой синдром у больных, оперированных по поводу туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника с применением разных методов задней инструментальной фиксации.

Научная новизна. Уточнена эффективность задней инструментальной фиксации у больных активным туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника для коррекции кифотической деформации и ее стабилизации в отдаленные сроки после операции.

Доказано влияние различных методов задней инструментальной фиксации позвоночника на формирование переднего спондилодеза у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника.

Разработан способ фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника.

Впервые у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулеза и остеомиелита позвоночника, изучены особенности болевого синдрома в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость. Эффективность лечения туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника повышена за счет того, что с помощью жесткой задней инструментальной фиксации позвоночника (методика CD-фиксации):

- обеспечивается наибольшая коррекция развившейся в результате заболевания деформации позвоночника и стабильное её сохранение в отдалённом послеоперационном периоде;

- снижается вероятность резорбции трансплантатов в зоне переднего спондилодеза, осуществленного на радикально-реконструктивном этапе операции;

- предупреждается развитие или ликвидируется болевой синдром, с высокой частотой встречающийся в отдаленном периоде у больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника;

- сокращаются сроки постельного режима.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации опубликованы в 12 работах. Оформлена заявка на изобретение "Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника" (Приоритетная справка № 2003114000 от 05 мая

2003).

Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе молодых ученых, посвященном 60-летию РАМН (Санкт-Петербург,

2004).

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе Детской Городской Больницы №19 г. Санкт-Петербурга, Детской Городской Больницы г. Сочи, в работе отделения хирургии туберкулёза позвоночника у взрослых и отделения костно-суставного туберкулёза у детей и подростков Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, в

преподавании курса внелёгочного туберкулеза кафедры фтизиатрии, а также курса вертебрологии кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту

1. Риск резорбции трансплантатов и нарастания кифотической деформации в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника может быть значительно снижен проведением дополнительной задней инструментальной фиксации.

2. CD-инструментарий обеспечивает наибольший корригирующий эффект и наименьший риск развития осложнений в зоне фиксации в сравнении с конструкциями полужесткого типа (пластины ЦИТО, дистрактор Хар-рингтона) у больных туберкулезным спондилитом.

3. Хронический болевой синдром рецидивирует в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника с высокой частотой (до 50%). Дополнительная задняя инструментальная фиксация позвоночника конструкциями полужесткого типа не исключает рецидива болевого синдрома. CD-фиксация обеспечивает стойкую ликвидацию клинических признаков нестабильности позвоночника.

4. Альтернативой транспедикулярной фиксации при воспалительных поражениях тел позвонков пояснично-крестцового отдела является разработанный способ CD-фиксации этой зоны конструкциями с крючковыми опорными элементами.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 97 отечественных и 44 иностранных источников. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования послужили данные обследования и лечения 94 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, больных туберкулезным спондилитом (74 больных) и гематогенным остеомиелитом позвоночника (20 больных) с поражением позвонков на протяжении от та! до S1. Диагноз подтвержден данными гистологического обследования у 94 больных, бактериологического - у 40. Все больные оперированы в хирургической клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии в период с 1995 по 2004 гг.

Большинство больных оперировано при активном воспалительном процессе в позвоночнике: активный туберкулезный спондилит в момент вмешательства имел место в 62 случаях (83,8% от общего числа), при остеомиелите активность процесса по клинико-лабораторным данным имелась у 15 больных (75% от общего числа). С целью однородности сравниваемых групп в работу не включались больные с рецидивами и обострениями заболевания, а также со свищевыми процессами. Во всех случаях операции являлись компонентом комплексного лечения и проводились на фоне длительной специфической (туберкулостатической) и неспецифической (антибактериальной) терапии.

Сравнительный анализ результатов проводился в трех исследуемых группах (табл. 1):

группа I: 40 больных туберкулёзным спондилитом и 15 гематогенным остеомиелитом позвоночника, которым выполнены традиционные радикально-реконструктивные и радикально-восстановительные операции с передней костно-пластической стабилизацией позвоночника. При анализе ближайших послеоперационных результатов, таких как величина трансплантата, операционная коррекция кифоза и ранние осложнения, в эту группу дополнительно включены 19 больных туберкулёзным спондилитом и один гематогенным остеомиелитом из групп 2 и 3, которым задняя инструментальная фиксация

позвоночника производилась в сроки больше одного месяца после радикально-восстановительной операции.

группа II: 11 больньк туберкулезным спондилитом, у который радикально-реконструктивные операции дополнены задней фиксацией позвоночника конструкциями полужесткого типа - пластинами ЦИТО (5 больнык) и дистрактором Харрингтона (6 больнык);

группа III: 28 больнык (23 - туберкулёзный спондилит, 5 - гематогенный остеомиелит), у который радикально-реконструктивные и радикально-восстановительные вмешательства дополнены жесткой задней инструментальной фиксацией CD-конструкциями разный фирм производителей - Medtronic Sofamor Danek (США), Медбиотеx ( Белоруссия) и др.

Таблица 1

Распределение больнык по этиологии заболевания и типам оперативный

вмешательств

Тип оперативного Этиология заболевания

вмешательства

Туберкулёзный спондилит Гематогенный остеомиелит Всего

Группа I: радикально-восстановительные (-реконструктивные) операции Группа II: операции, дополненные задней фиксацией позвоночни- 40 +19* 11 15 + 1* 55 +20* 11

ка полужесткими конструк-

циями Группа III: операции, дополненные СБ-фиксацией 23 5 28

Всего 74 20 94

* - Больные из 2 и 3 групп, которым инструментальная фиксация производилась в сроки более одного месяца после основного этапа операции. У них оценивались только ранние результаты.

В работе использовались:

клинические методы оценки динамики неврологических расстройств. Стандартные классификации неврологических расстройств (шкала Frankel, ISCSCI-92, ASIA) для сравнения неврологического статуса пациентов в разных группах не использовались в связи с тем, что

значительная часть материала изучалась ретроспективно по историям болезни;

оценка выраженности болевого синдрома в баллах по методике F.Denis: 0 баллов - отсутствие болевого синдрома; 1 - умеренные боли, не требующие приема обезболивающих средств; 2 - умеренные боли, требующие периодического приема обезболивающих средств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); 3 - боли, требующие постоянного приема обезболивающих средств из группы НПВП; 4 - боли, требующие приема наркотических средств (F.Denis, S. Devis et al., 1988);

рентгенометрические методы оценки величины кифотической деформации, измеренной по методу Cobb'a (в градусах) и вертикального размера трансплантата (в мм). Измерения проводили по обзорным боковым спондилограммам, дополненным томографией.

Общую оценку распространенности процесса в позвоночнике проводили по обзорным рентгенограммам позвоночника в двух проекциях.

Хирургические методы.

Радикально-восстановительные (-реконструктивные) операции при туберкулезном спондилите и остеомиелит позвоночника разработаны з хирургической клинике ЛИХТ'а и СПбНИИФ ранее и на протяжении многих лет применяются без принципиальных технических изменений (ДГ-Коваленко, 1962; А.Е. Гарбуз, 1979, 2001). Главной целью этих операций является полное удаление воспалительного очага, реконструкция позвоночного канала, коррекция деформации и восстановление опорности передней колонны позвоночника. Основные этапы операции: а) оперативный доступ (трансторакальный, торако-диафрагмальный, внебрюшинный); б) вскрытие и удаление содержимого пара- и превертебральных абсцессов; в) резекция тел пораженных позвонков; г) резекция передней и боковых стенок позвоночного канала на уровне поражения, удаление эпидурального абсцесса; д) ручная реклинация (коррекция) кифоза; е) костно-пластическая стабилизация ауто- или аллокостью. Объем резекции тел пораженных позвонков и

стенок позвоночного канала зависит от этиологии процесса и более выражен при специфическом поражении, чем при остеомиелите.

Радикально-восстановительные (или радикально-реконструктивные) вмешательства выполнены у 92 больных активным воспалительным процессом в позвоночнике, которым реконструкция передней колонны осуществлялась с применением аутотрансплантатов: рёбра - в грудном отделе, крыло подвздошной кости - в поясничном отделе позвоночника. 2 пациентам с остеомиелитом позвоночника в связи с затиханием воспалительного процесса при сохраняющейся нестабильности поражённых сегментов проведена только задняя инструментальная фиксация (оба - из группы 3).

Инструментальную фиксацию позвоночника (группы 2 и 3) выполняли вторым этапом после радикально-восстановительных (-реконструктивных) операций.

Математическую обработку числовых данных проводили методами вариационной статистики.

Результаты исследования

Методика инструментальной фиксации позвоночника при туберкулезном спондилите и остеомиелите тел позвонков. Пластины ЦИТО и дистрактор Харрингтона применялись в СПбНИИФ до 1999 и адаптация этих стандартных травматолого-ортопедических методов для воспалительного процесса анализируется по архивным данным.

CD-фиксацию выполняли одномоментно (под одним наркозом) или от-сроченно (через несколько недель) после радикально-реконструктивного вмешательства на телах позвонков. Во всех случаях использовали CD-конструкции с крючковыми опорными элементами. Общая стратегия и тактика фиксации зависела от протяженности деструкции тел позвонков и объема основного вмешательства на передней колонне позвоночника и выполнялась в двух вариантах:

при ограниченных по протяженности поражениях и отсутствии грубой деформации позвоночника использовались две двух опорные конструкции;

при распространенных процессах выраженной деформации позвоночника проводилась СБ-фиксация двумя многоопорными конструкциями.

Методика CD-фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника явилась предметом авторской разработки. Инструментальная фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника при воспалительных заболеваниях не должна приводить к анатомическому сообщению задних структур и подвергшихся разрушению тел позвонков. Именно по этой причине применение транспедикулярных винтов в качестве опорных элементов при туберкулезном спондилите и остеомиелите тел позвонков не представлялось возможным. ЭТО потребовало разработки оригинальной методики (рис. 1), результатом которой стало создание Способа фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилитах (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2003114000 от 12 05 2003)

Рис 1 Схема CD-фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника при

спондилите

1 - опорные крючки металлоконструкции (без блокирующих элементов), 2 - искусственно сформированный паз на задней поверхности крестца для нижнего опорного крючка, 3 - металлические стержни, 4 - crista sacralis mediana, S - crista sacralis intermedia.

Суть способа заключается в проведении задней фиксации этого отдела двумя

СБ-конструкциями с крючковыми опорными элементами. Верхние опорные элементы устанавливают супраламинарно на дуги позвонков, расположенных выше верхнего уровня передней реконструкции позвоночника. Нижние крючки устанавливают в искусственно созданные на задней поверхности крестца высокоскоростным буром ложа, расположенные между его срединным и промежуточным гребнями.

Инструментальная фиксация пояснично-крестцового отдела проведена у 5 больных туберкулезным спондилитом и у 3 гематогенным остеомиелитом позвоночника с хорошим клиническим эффектом: купирован болевой синдром; улучшился неврологический статус; осложнений не было.

Динамика кифотической деформации и состояние переднего спон-дилодеза. Учитывая физиологические искривления позвоночника, при оценке величины кифоза больные с поражением грудного и грудопоясничного отделов объединены в общую группу (зона естественного кифозирования). Отдельно оценивали величину деформации при поражении поясничных позвонков (зона физиологического лордоза). Всем больным на этапе реконструкции позвоночника с целью коррекции деформации проводили ручную реклинацию.

Сводные результаты, характеризующие эффективность операционной коррекции кифотической деформации и её послеоперационную динамику у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника, приведены в таблице 2.

Из приведенных данных можно отметить, что:

при туберкулёзном спондилите после радикально-восстановительных операций (группа 1) в отдаленном послеоперационном периоде на всех уровнях статистически достоверно отмечается нарастание деформации позвоночника, превышающее по величине эффективность операционной коррекции;

Таблица 2

Динамика кифотической деформации у оперированных больных

Группа Величина кифоза Операционная коррекция Потеря коррекции в отдаленные сроки

ДО операции после операции отдаленные результаты (1 год и более)

ТВ ост ТВ ост ТВ ост ТВ ост ТВ ост

А 1 22,312,1° 18,510,9° 19,411,2° 17,311,2" 27,212,8° 17,611,4° 2,910,4° 1,210,3° 7,810,5° 0310,06°

2 21,511,8* - 18,911,6° - 20,611,1° - 2,610,4° - 1,710,2° -

3 20,312,3° 9,410,9° •' •,*9,4Ю,5С' 7,410,9° *"**9,9±0,9° *7,6Ю,8° •'••10,9 10,9° •2,010,2° •■••0,5 10,07° 0,210,03°

Б 1 42,612,3° 41,312,5° 39,110,9° 40,311,8° 44,311,5° 41,211,5° 4,810,9° 1,010,06° 5,210,1° 0,9Ю,02°

2 42,112,3° - 40,312,3° - 41,812,5° - 1,810,03° - 1,510,09° -

3 •48,4 12,1° "46,212,1° 40,212,1° 41,211,1° •40,811,1° 41,511,3° •■••7,610,3° •5,010,4° •■••0,610,01° 0,310,01°

А - грудной и грудопоясничный отделы, Б - поясничный отдел; ТВ- туберкулезный спондилит, ост - остеомиелит позвоночника.

*различия статистически достоверны между 1 и 3 группами (р<0,05) **различия статистически достоверны между 2 и 3 группами (р<0,05)

любой вариант задней инструментальной фиксации позвоночника обеспечивает стабильное сохранение достигнутого после операции результата в отдаленные сроки;

применение условно "полужестких" металлоконструкций не обеспечивает исправления деформации позвоночника при воспалительных заболеваниях;

наибольший корригирующий эффект достигается при использовании задней инструментальной СБ-фиксации.

При остеомиелите грудных позвонков применение или отсутствие инструментальной фиксации практически не влияет на величину кифотической деформации, что, по-видимому, обусловлено локализованным поражением (преимущественно 2 позвонка) и ригидностью деформации. Поясничный отдел позвоночника более мобилен, что обеспечивает определенную коррекцию деформации, которая стабильно сохраняется в условиях СБ-фиксации Для определения причин выявленных различий изучены динамика линейных размеров трансплантатов и осложнения переднего спондилодеза (табл. 3).

Таблица 3

Средняя величина трансплантата в зоне переднего спондилодеза у больных туберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом

Группа Величина трансплантата (мм) Уменьшение величины Осложнения в зоне пе-

после операции отдаленные результаты Абс (мм) % к исходной реднего спондилодеза (характер и число больных)

TВ 1 69±0,3 56±0,8 13±0,7 22 резорбция тр-та - 5 вывих тр-та - 2 протрузия тр-та - 2

2 62±0,4 55±1,3 7±0,3 11.3 перелом тр-та - 1

3 58±0,6 54±0,9 ***4±0 1 7.2 0

1 54±0,6 50±0,9 4±0,7 7,5 резорбция тр-та - 1

3 56±1,2 *54±0,9 2±0,3 3 нет

ТВ - туберкулезный спондилит, ост - остеомиелит позвоночника, тр-т - трансплантат, *различия статистически достоверны между 1 и 3 группами (р<0,05); **различия статистически достоверны между 2 и 3 группами (р<0,05)

Из таблицы 3 видно, что при отсутствии инструментальной фиксации наблюдается наибольшее уменьшение размеров трансплантата, при СБ-фиксации - наименьшее. В первой группе также наиболее часто отмечались осложнения в зоне переднего спондилодеза. Следует, однако, отметить, что и исходная протяженность переднего спондилодеза в первой группе была наибольшей.

Таким образом, у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника в сравнении с туберкулезным спондилитом следует отметить, во-первых, меньшую протяженность переднего спондилодеза в соответствующих группах, а во-вторых, значительно меньшую степень резорбции трансплантата и уменьшения его размеров. По-видимому, это следует объяснить активными репаративными процессами, характерными для неспецифического воспалительного костного процесса.

Осложнения инструментальной фиксации. При изучении частоты и характера осложнений задней инструментальной фиксации позвоночника при туберкулезном спондилите выявлено, что при фиксации "условно полужёсткими" конструкциями осложнения возникли в 7 из 11 случаев, что составило 66,4%. При СБ-фиксации осложнения возникли в 2 из 28 случаев (7,3%), однако в 1 случае возникшие неврологические расстройства могут быть объяснены ошибочной тактикой оперативного вмешательства - применением крючковых опорных элементов на фоне возможного стеноза позвоночного канала. Характер осложнений (серомы возле опорных винтов пластин ЦИТО, вывих крючков и перелом стержней дистракторов, нагноения и т.д.) в целом соответствует данным общей травматологии и ортопедии. При этом выраженные различия в частоте осложнений отражают преимущества жесткой многоплоскостной фиксации при воспалительных поражениях позвоночника.

Осложнений у больных с остеомиелитом, которым применялась СБ-фиксация, отмечено не было.

Динамика неврологического статуса и болевого синдрома. При изучении динамики неврологического статуса выявлено, что на его регресс задняя инструментальная фиксация не влияет, а эффект полностью зависит от радикально-реконструктивной операции, а именно — от декомпрессии спинного мозга.

При изучении болевого синдрома во всех группах отмечено уменьшение интенсивности боли в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, в отдаленном периоде в группах 1 и 2 отмечено значительное нарастание числа больных и интенсивности болевого синдрома, тогда как в группе 3 негативных отдаленных результатов выявлено не было (рис.2). Этот факт следует объяснить сохранением стабильной фиксации позвоночника в отдаленном периоде после СБ-фиксации, в то время как при радикально-реконструктивных вмешательствах, так и при использовании полужестких конструкций, развитие клинических признаков нестабильности позвоночника было весьма частым.

Несмотря на то, что сроки начала реабилитации больных не исследовались нами подробно, необходимо также обратить внимание на то, что при СБ-фиксации они были сокращены до 7 дней, в отличие от больных групп 1 и 2, где составляли от 1 месяца и более.

Рис. 2. Динамика болевого синдрома по группам наблюдения

ВЫВОДЫ

1. Задняя инструментальная фиксация при активном воспалительном процессе в позвоночнике возможна на любом уровне. Она значительно снижает риск осложнений со стороны переднего спондилодеза, при туберкулезном спондилите обеспечивает наибольшую коррекцию деформации и её послеоперационную стабилизацию. Методом выбора для пояснично-крестцового отдела является разработанный вариант фиксации, представляющий при воспалительных процессов альтернативу транспедикулярной фиксации.

2. СБ-фиксация при туберкулёзном спондилите обеспечивает наибольшую коррекцию деформации в сравнении с другими методами фиксации, при этом она в 9 раз реже сопровождается местными осложнениями, чем полужесткая фиксация. При хроническом гематогенном остеомиелите грудных позвонков задняя инструментальная фиксация не имеет преимуществ для коррекции и стабилизации деформации. В поясничном отделе СБ-фиксация позволяет корригировать деформацию в пределах 5°.

3. Хронический болевой синдром развивается в отдаленные сроки после операции более, чем у 50% больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника. СБ-фиксация стойко снижает его частоту и выраженность.

4. Регресс неврологических осложнений у больных воспалительными заболеваниями позвоночника не зависит от метода инструментальной фиксации. Однако, СБ-фиксация предотвращает их развитие в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикально-реконструктивные операции у больных туберкулезным

спондилитом целесообразно дополнять жесткой задней СБ-фиксацией с

целью коррекции деформации и создания благоприятных условий для

сращения трансплантатов, снижения риска отдаленных осложнений формирования спондилодеза и минимизации неприятных субъективных жалоб пациентов на хронические боли в спине.

2. При протяженности зоны переднего спондилодеза более 5 см операцию желательно дополнять задней инструментальной фиксацией позвоночника либо одновременно с основным этапом операции, либо в ближайшие сроки, не дожидаясь развития осложнений в зоне переднего спондилодеза.

3. При деструктивных изменениях в телах пояснично-крестцовых позвонков жесткая задняя инструментальная фиксация позвоночника должна проводиться с установлением крючковых опорных элементов: верхних -на дугах позвонков, контактных с верхним уровнем переднего спондило-деза, нижних - в искусственно созданных пазах на задней поверхности крестца.

4. У больных, ранее перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника при развитии стойкого болевого синдрома следует проводить жесткую инструментальную фиксацию позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Липская Е.А., Куклин Д.В.Несвободная костная и надкостничная пластика в хирургии туберкулезного спондилита // "Аигека - 2000" и II междунар. ассамбл. "Новые мед. технологии": Материалы VII междунар. спец. выставки.-М., 2000.-С.31-33.

2. Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Беляков М.В., Куклин Д.В. Передний спон-дилодез поясничного отдела позвоночника несвободным костным трансплантатом // Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза: Материалы регион. науч.-практ. конф. - СПб., 2000.- С. 15.

3. Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Дулаев А.К., Куклин Д.В. Интраоперацион-ная коррекция деформации позвоночника при туберкулёзном спондилите

// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы науч.-практ. конф. молодых учёных / МАПО.- СПб., 2001.- С. 76.

4. Куклин Д.В., Беляков М.В., Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Липская Е.А. Отдалённые результаты костной пластики у больных туберкулёзным спондилитом // 7 Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье »: Материалы конгр.- СПб., 2002. - С. 185.

5. Куклин Д.В., Мушкин А.Ю., Гарбуз А.Е., Евсеев В.А. Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника // Туберкулёз: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 262-264.

6. Куклин Д.В., Мушкин А.Ю., Гарбуз А.Е. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при хирургическом лечении воспалительных заболеваний позвоночника // Туберкулёз сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 186.

7. Гусева В.Н., Иванов В.М., Куклин Д.В., Липская Е.А., Гарбуз А.Е. Новый доступ к поясничному отделу позвоночника // Туберкулёз сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 182.

8. Мушкин А.Ю., Куклин Д.В., Евсеев В.А. Инструментальная фиксация позвоночника при пояснично-крестцовых спондилитах // Хирургия позвоночника.- 2004.-№3.-С.50-52.

9. Куклин Д.В. Применение СБ-фиксации позвоночника при лечении воспалительных заболеваний пояснично-крестцовой локализации // Мед-лайн-экспресс.-2004.-№3.-С. 20-21.

10. Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Липская Е.А., Иванов В.М., Беляков М.В., Куклин Д.В. Варианты переднего спондилодеза при туберкулёзном спондилите // Кубанский науч. мед. вестник. - 2001. - №4(58). - С.85-87. 11.3аявка на изобретение № 2003114000 от 12.05.2003. Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника / А.Ю. Мушкин, А.Е. Гарбуз,

заболеваниях позвоночника / А.Ю. Мушкин, А.Е. Гарбуз, Д.В. Куклин, В.А. Евсеев.

12. Куклин Д.В., Мушкин А.Ю. Инструментальная фиксация позвоночника при туберкулёзе и остеомиелите пояснично-крестцовых позвонков // Науч. труды к 100-летию туберкулёзной больницы №6. - М., 2005. - С.73-74.

11 V

ч Hl* 327

г:; V ä - 's У