Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких и лиц с метатуберкулезными изменениями

ТЕШССКИл ГОСУДАРСТВЕНЕН/! МКШВДНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

НЕСПЕЦШЧВЗ КИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДШШ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ДВСТРУКППШМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ¡1 ЛИЦ С ЫШТУБЕРОТЕЗНЫШ ИЗМЕНЕНИЯМИ

14.01.00(08) -Внутренние болезни

(Пульмонология и фтизиатрия)

В а с т н а к (автореферат)

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Г-. 3 .0.1

На правам рукописи

ВАЛШИДЗЕ Ламара МлхаЛловна

Тбилиси - 1993

Работа вшолвена ва кафедре фтизиатрии и пульмонологии Тбилисского медицинского университета - ,,

Оуигиальнке оппоненты: академик Академии наук Республики

Грузия, доктор медипянских наук, профессор Т.Чанипвили

доктор медицинских наук, профессор НЛЗакрадзе

доктор медицински! наук, профессор — М^арткоплиивила

Зацита диссертации состоится " —__1994г. на

заседании научно-аттестационного Совета М 14.01 Сгё 14-2 Тбилисского медицинского'университета (Тбилиси,38СЭ77, пр.Важа-Ппавела,

зз). /зг.

С диссертацией могно ознакомиться в библиотеке Тбилисского медицинского университета.

Дата рассьшш автореферата " $ " ^ ^ 1393 т.

Учены£ секретарь научно-

аттесгацвонного Совета, доктор— и

мгдипдясках ваук, профессор А [^игъ/^ 1Г -В .Казтарадз е

Актуальность проблема. В условиях хронического течения легочного туберкулеза а длительного наличия метатубзркулезных дзменениЗ: развившиеся в бронхо-лзгочяоi ткани, структурные изменения создаст благоприятные условия для развития неспзци!зческо£ воспалительной патология. За последние годы отмечается неуклонное повшение частоты возникновения неспецас5ячзскпх воспалительных заболеваний органов дыхания (КЕЗОД) у больных хроническими йормшл туберкулеза и лиц с метатуберкулазныгд изменениями, что является одним из за^нейших проявлений патоыораоза легочного туберкулеза в современных условиях (А.А.Лри£мак, Ы.ВЛЕестерпна, 1987; А .С ЛПалыин, 1987; А.'Оильдар-ыан и др., 1988; LLC.Греймэр, ИЛ.Фейгин, 1989; Н^Лутов и др., 1990; Ю.Гашеряс и др., 1991; И.В.Гоьшяко, 1991; A J .Хомеяко ,1991 ; К.Г.Сапокнпк, 1992; T.Kbight, -В.Gilbert, 1990; p.irena, S.V.aifoi,

1991). ПрисоэдинявЕиеся воспалительные процессы отягощает течение основного туберкулезного процесса, а у лиц с метатубзркулезными изменениями является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности (Д.ГаЗда\ганене я др., IS37; Г.Е.Бугенко а др., 1988; Е.Е .Полушкана и др., 1989; ïï.M .Протопопова я др., 1989; З.С.

Овсянкина, А.П.Ры£Ова, IS9I; Р«МЛалиняев и др., 1992; БЛЗ.Кноринг,

1992). Несмотря на мздяко-соцзальное значение проблемы, на сегодняшний дань полноценно изучены лишь отдельные ее аспекты. Недостаточно изучены, клинико-бакгэриодогическиэ аспекты проблемы, данные чаща касаются отдельных нозологических единиц (Г.А.Склрнов, И.М.Абасва, 1987; 1ÎJ3.Шестерива, ШГ.Бирон, 1989; В Л .Адамович, С.З.Борисова, 1989; 'Л.С .ГраЕмер и др., 1991; Л-М-Вильдерман, 1992). НВЗОД возникают под влиянием различной микробной флоры, видовой состав которой периодически меняется. Данныэ od этиологической структура НВЗОд у больныг хроническим деструктивный туберкулезом легких и лиц о мета-туберкулезными изменениями также противоречивы. (Л .Г .Горина а др.,

Г989; Н.РЛалеев, В-.А .Ильченко, 1990; П.О-ВязекскаЯ и др., 1991; Л.Г.Селина, 1992; R.Berger, L.Arango, 1983; Caatallio-Hofer, r.Ferlins, 1990; V.Kreiaery, j.Goljer, 1991). Одним из наиболее перспективных в отноьзниа определения микробного агента является метод количественного учета неспецифяческоЗ микрофлоры, позволяли" бактериологическим исследованием различных развзденяЗ гакротн утлзьтпта до мнниг.ума вероятность выделения загрязнягцеа ¿юры я одрзделить истинный возбуДаьдь Ш.Р.Доро2КСБа, Л .Г .Седина, 1964; Л^.Зиззгха-ва и др., 1986,1939; JE J1 .Седана д ди, ISS9,ISS2; н.ваивЬтлп et »1., 1990; M.Soderstroa et al., 1991). Наряду с бактеряологячал.члш што-

да'.а исследованая все больше значение приобретают методы игауносе рологического исследования, которые посредством определения микроб ны* антигенов или диагностических титров антимикробных антител, позволяют не только выявить возбудитель воспалительного процесса, но л оценить степень его участия в патологическом процессе (НЛЛа яеева и др., 1987,1389,1990; П.Н.Падшов и др., 1987,1990; ИЗДо-ходзе£ и др., 1986,1989; B.II Литвинов я др., 1991; Д.Г .Селина, 1991; D.Ch.arpin, 1991). В этой связи определенный интерес цредстаЕ ллет оцрнка диагностической ценности комплексного бактериологического а серологического исследований при НВЗОД у больных хронически туберкулезом а лиц с штатуберкулезншли изменениями.

Выявление возбудателя воспалительного процесса позволяет провести соответствующую этиотродную терапию, однако у больных хрони1 кили фордами легочного туберкулеза и лиц с метатуберкулезныш язме нениями прлыенение антибиотиков несколько затруднено, так как продолжительная антибиотикотерапия, которой подвергаются указанные больные в процессе лечения,вызывает ряд побочных действие в обусл( ливает развитие устойчивости выделенной шкрофдоры к антибиотикам В таких условиях возникает необходимость применения других првпар; тов антибактериального действия. В данном аспекте особого внимани. заслуживают бактериофага, показания к применению которых за после, неч время значительно расширились. Применение бактериофагов,как альтернативных препаратов антибактериального действия, в комплекса лечении -НВ30Д у больных хроническим легочным туберкулезом и лиц с метатуберкудеялыма изменениями является перспективным. Требуют ра работки показания и методика применения бактериофагов среди указа ного контингента больных. Вшеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы: Изучить особенности клинико-бактериологическах проявлена* НВЗОД у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких и улиц с ыетатуберкулезныш изменениями и разработать ко:.и лексны£ :летод антибактериального лечения с применением бактериофг

Задачи исследования:

1. Изучить нозологическую и1 этиологическую структуры НВЗОД, развизаэдахся на фоне хронического легочного туберкулеза и метатз кулезяых изменений.

2. Изучить клинико-бактерислогическзе проявления НВЗОД у бо; их ::роннчесглм деструктивным туберкулезом легких в зависимости с

типа глинпческого течения деструктивного туберкулеза, установить взаимосвязь и взаимовлияние.

3. Изучить клинико-бактериологическяе проявления НВЗОД, раз-ившхся на фоне метатубаркулезяых изменений в зависимости от га-актера и распространенности остаточных изменена":, выявить патогене-ическую связь на основании изучения заруганяй региональной веятлля-ия легких. '

4. Изучить информативность комплексного бактериологического а ерологического исследовааай для диагностика, дифференциально!: диаг-.остядн и оценка эффективности антибактериального леченая НВЗОД у юльных хроническим туберкулезом а у лиц с метатуберкулезнымн изме-енияш.

5. Разработать методику бактеряофаготерапан НВЗОД у больных .убердулезом и у лиц с метатубескулазныш изменениями.

6. Изучить сравнительную эффективность различных методов прима-1вния бактериофагов, оценить влияние парентерального применения лешфических бактериофагов на интенсивность образования антител к 'ошлогичяым шкроорганязтм.

7. Изучить обцуп эффективность бактериофаготераши в ксмплакс-юм антибактериальном лечении НВЗОД у (Зольных хронг. часкам легочным туберкулезом д у лиц с метатуберкулезныш изменениями, определить характер я частоту развитая побочных явлений.

Научная новизна: Впервые изучена взаимосвязь этиологической я зсзологдческоД структур НВЗОД у больных хроническим деструктивным туберкуле зон легких, показано их влияние на клиническое течение и эффективность леченая основного специфического пропзсса.

Впервыа изучены особенности юшнико-бактериологнчеснпх проявлении НВЗОД а их динамика у лиц с метатубаркулезныма изменениями. 1оказаяа патогенетическая связь нозологичаскоЗ структуры НЗЗОД с характером, распространенность» остаточных изменений и еэ влияние на этиологическую структуру я эффективность леченая этах заболеваний.

Впервые на основания сравнения результатов кляняко-рвптгансло-гическах и комплексного бактерио-серологического исследования изучены возможности диапностики НВЗОД у больных хроническим туберкулезом легких и у лиц с метатуберкулезнця изменениями з показано преимущество бактериологической веряфякапди диагноза у изучаемого коятия-гента.

Зпервые изучена информативность бэктарзолотаческого исследования молоты для опенка эффективности антибактериального леченая НВЗОД. Доказано, что количественная и качественная лзяшэдл ВсСвде-

ния неспецифической микрофлоры в мокроте является объективным показателем эффективности лечения НВЗОД и мокет быть взята за ее основу.

Выявлена зависимость частоты развитая устойчивости неспевдфи-ческой микрофлоры к антибиотикам от массивности .бактериовыделения при ЕВЗОД.

Разработаны показания и методика лечения НВЗОД у бол : туберкулезом и у лиц с метатуберкулезными изменениями с применением бактериофагов. Определены оптш,ильные сроки и схемы лечения. Впервые эффективность лечения оценена на основе количественное и качественно': динамики выделения неспецифическоС ш<фофлоры в мокроте.

Доказано усиление образования антител к гомологичным ми1фоорга-низмам вследствие парентерального введения бактериофагов.

Практическая ценность: Применение бактериофагов в комплексе антибактериального лечения НВЗОД у больных; хроническими формами легочного туберкулеза и у лиц с метатуберкулезными изменениями по предложенной наш методике значительно повисает эффективность лечения указанных заболеваний и может быть рекомендовано для их лечения и профилактики во всех лечебных учреждения. Применение бактериофагов не вызывает осложнений или побочных действий, уменьшает необходим: сть употребления дорогостоящих антибиотиков, не требует значительных затрат .. еле шальной подготовки персонала. Комплексное бактериологическое исследование мокроты с учетом количественной и качественно;: динамики бактериовыделения неслецпфаческоГ; флоры позволяет оценить эффективность антибактериального лечения на любом этапе и провести своевременную ее коррекцию.

Положения, выносимые на' защиту:

1. Частоту развития и нозологическую структуру НВЗОД у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких и у яиц с метатуберкулезными изменениями определяет давность и характер структурных изменений, обусловленных основным специфическим процессом.

2. Характер и нозологическая структура ЕВЗОД, развившхея на гоне хронического легочного туберкулеза,в значительной мере определяет вариант клинического течения и эффективность лечения основного туберкулезного процесса.

3. Особенности клинического течения и эффективность лечения НВЗОД 'у больных с хроническим легочным туберкулезом и у лиц с мвта-туберкулезвымя изменениями зависят от их нозологической структуры

в патогенетической связи с основны-'® структурными изменениями.

4. Объективны- показателем эффективности антибактериального лечен г> я НВЗОД является количественная я качественная динамика выделе-

аия неспеяифаческоЯ макрофлоры из 10 (диагностически значимого) разведения мокроты. Она ногат быть взята за основу ее оценки.

5. В развитии НВЗОД у больных хроническими формами легочного туберкулеза и у лиц с мататуберкулезньш изменениями, наряду с пнев-котрошымл микробами, значительную роль играет условно патогенная флора, которая в условиях понигвнной имлуиореэястентностд организма становятся причиной развития воспалительного процесса.

6. Бактериофаги являются эффективным альтернативным антибактериальным препаратом для лечения НВЗОД у больных хроническим туберкулезом и у лиц с метатуберкулезншл изменениями. Применение бактериофагов, наряду с прямым антими^обным эффектом, обеспечивает стимуляции специфического иммунитета.

Знедренле результатов исследования в практику:

По материалам диссертации разработаны и опубликованы методические рекомендации: "Комплексное лечение НВЗОД бактериофагами у больных туберкулезом и улиц с метатуберкулезйыма изменениями", Тбилиси, 1990 г. Методика внедрена в практику противотуберкулезных диспансеров Грузинской ж/д и 143 больница г.Тбилиси, в торакальном отделении РЦКБ. Зарегистрировано рацпредложение Я/80 04.05.89.

Апробация диссертации состоялась на об'ьединенном заседании сотрудников кафедры фтизиатрии а пульмонологии Тбилисского мздацзнс-кого университета и ША фтизиатрии и пульмонологии Грузии 1.04.93. Фрагменты диссертация дологлны на симпозиуме по стрептококковым инфекциям, Прага, 1988, .20-23/1; ШП научной конференции Тбилисского мед.института 4.02.89 г.; научно-практической конференции врачеЛ я/д 24.03.1989, Тбилиси; ХХХХ научной конференции Тбилисского мед. института, 2X12.1990 г.; ХХШ научной конференции Тбилисского медицинского университета 10-II.03.1992 г.; научной конференции соискателей научных с те пен е.'1 Тбилисского медлцияского уцявсрслтета 15.03.1993 г., Тбилиси.

Публикация: До материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Стзуктуаа диссертации: Диссертационная работа излоглна ня 319 страницах машинописного текста, основной материал изложен. да 2ТС страницах, иллюстрировав. 37 таблицами, 24 рдсупкамл. Диссертация состоит лэ Езедеп:п, обзора литературы, 5 глав собстзе.чг-ых исследований, заключен--.--. выводов, практических рекомендаций а списка литературы, включащего 463 работ.

ШТ2ВШ. И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач была обследованы 242 больных в возраста от 18 до 75 лет, из них 118 хроническим деструктивным туберкулезом легких и 124 с метатуберкулезными изменениями, у которых отмечались различные проявления ЕВЗОД. Женщин было 48 <19.8^), мук-чин - 194 (80,20) (Р<0Ш). Наиболее многочисленной была возрастная группа 41-60 л - 123 (50.1$) (Р=0-05). Из 118 больных хроническим деструктивны:« туберкулезом легких фабрознокавврнозная форма была у 72 (61%) больных, хроническая диссеминированная - у 31 (26.3%) и шрротическая - у 15 (12,7$) больных. 34 (28.8$) больных были впервые выявленные, 81-(68.8,?) больной выделял,в мокроте ¡ЛЕТ.

Из 124 больных с метатуберкулезными изменениями у 99 (79.9$) больных остаточные изменения были оценены как "больше", распространенные, у 25 (20.1$) - как "малые" относительно ограниченные.

Всем больным в условиях стационара проводились детальные клини-ко-рентгенологические п лабораторные обследования. В анамнезе особое внимание уделялось как особенностям течения туберкулезного процесса, так и проявлениям ЕВЗОД. Учитывались сроки их возникновения после начала туберкулезного процесса или развития метатуберкулезных дзмешннй.

Исходя из цели и задач работы особое внимание уделялось комплексному бактериологическому исследованию мокроты. При поступлении и раз в месяц всем больным проводилось исследование мокроты на 1.1ГБ методом микроскопии и посева с оценкой массивности бактериовыяелвния, определялась устойчивость выделенных культур ШБ к химиоцрепаратам по стандартно; методике. Исследование молоты на неспецифаческую .х;ору проводилось всем больных при поступлении (или до начала лечения НВЗОД) и в динамике. Исследование на не специфическую флору включало: количественны! метод определения микрофлоры в неразведевноЕ . (промыто!) мокроте и различных ее разведениях (Ю-4 и Ю-7) по методике и?.Селаао11 (IS85); идентификацию выделенных культур о учетом количества выросших колоний и определение их чувствительности к антибиотикам. Этиологическим агентом неспецифаческого процесса считался мн;-фоб (пли их ассоциация), выделенный аз разведения мокроты 1С"', всходя из положения, что микроб, вызывавший патологический процесс. находится в шкроте в значительно большем количестве (I07, Ю1^ иииобякх тел в I на), чем загрязняющая флора, которая, присоединяется к не! при прохождения верхвих дыхательных путеП. При учета -числа вкрогдих колоний сочла целесообразна;, в отличие от методики, определить f.t абсолютное число колоний, а принять следуяцпе градации 1

ста: VIело выросших колоний до 20, число колоний в пределах 200, число колоний свыше ЮО. Идентификация выделанных микробов, юмз стандартных методак, проводилась коммерчески.\п диагностически препаратами фирмы "¿армация" для стрептококковых, пневмококко-

и гемофильяых инфекций в реакциях коаглютяяацли. (Чувствитель-зсть ЧЗтрептотеста" составила 83%, спецафпчаость - 98%, "Пяевмо-зста" - 69.2^ и 89.2%, "Инфлюенция-теста" - 62% а 92;1, соответст-знно). Определение чувствительности выделенных культур а антибио-1Кам проводилось по стандартно*: методике дисков, определялась Твствитзльность к 14-18 антибиотикам. Изучалась такге чувствитель-зсть ввделенных культур к гомологичным бактериофагам на плотно" атательной среде (0.5$ глвкоза на 1.3/5-1.5$ агаре), на чаака Петра -

0 степени лизиса.

Для подтверждения этиологической роли выделенного микроба были раманеян ишуноферментный анализ (ИЗА) и РИГА.. Методом ИЗА опреде-ялись антитела к золотистому стафилококку я пневмококку в сыворот-в крова больного. Были использованы когл:ерческле диагностические исташ изготовления Московского института вакцин и сывороток лм. ¡ачннкова.

ИФА к антителам золотистого стафилококка проводился ш методл-:е Н Л .Ванеевой с соавтора.""! (1984), а к антителам пневмококка -

1 соответствии с инструкцией к коммерческому диагностику:^. Результаты ИЗА учитывались на энзаметра типа " ьаьзуэгеез ¡ласкал касс" [длина волны 422) по разности единиц оптических плотностей иссдедуэ-гаД Е^ и пулловоЕ Е0 сыворотка (АЕ=Е1-Е0). Результат ИЗА к аятите-1ам золотистого стафилококка считался положительным при наличии

1 Е>0.1 (отрицательныл контроль 0.15^0.7 ед.опт.плотности) в разведении сыворотки 1:800, а к антителам пневмококка при наличии лз ме-зее 0.4 единиц оптической шютноста в разведвшп сыворотка 1:5-400 (отрицательны:; контроль 0.3*0.5 ед. опт. плота ости). РИГА ставилась зтандартным способом, при котором антиген, изготовленный лз микроба, выделенного из 10" разведения мокроты больного, использовался в реакции с снворслсоЛ того жз больного (Л.Г.Селина, 1964).

Изучение региональных нарушений ¡"ушат виеплегс дыхания лрово-дллось методом радиопуль.моЕсграфии Хе , параллельно записывались данные спирограф.:.". - определялась фотнрованнке показатели я с;л:/лр-нш данные бронхг-.-лзноЗ проходимости. Радиопудь:лзяогр -з?пя п;:с годилась на диагностаческоз установке "У? 1-3" а окснсяирографе Т-ИТА-[-40" с регистрацией кривых в верхних, ерзддаг и ягст-их полях лег-

ких по стандартной методике.

Б соответствии с диагнозом всем больвш проводилось адекватно? гтиотропное и патогенетическое лечение.. Особое внимание уделялось лечению НВЗОД, в комплексе антибактериального речения которых впервые были использованы, бактериофаги по предложенной нами методике. Цифровые данные подвергались статистической обработке методом процентных сравнений с использованием критерия £ , сравнение средних величин проводилось методой С тьвдента.

С0ДЕР2ШЕ РАБОТЫ

На основании детальных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований из П8 больных хроническим деструктивным туберкулезом легких различные НВЗОД были установлены у 91 (74,1$) больной со следупцей нозологической структуроЕ:острый бронхит с затяяшш течением - 4 (ЗЛ%), пневтния - 16 (13.6£), в том числе бронхопнез ;.:ония вне зоны туберкулезного поралзния - 6, абсцедирукщая - 3, на уоне хронического бронхита и бронхоэктатических изменений - 7, афонический бронхит в фазе обострения был диагностирован у 71 (78Й) больного, в том числе: необструктивный простой - 21, необструктив-ный гнойьый - 10, обструктивный простой - 26, обструктивный гнойны-14. Хронический бронхит и пневмония, развившиеся на фоне структур hi изменений, расценивались как патогенетически связанные ..с ниш, а острый бронхит и пневмония вне зоны туберкулезного поражения - как патогенетически несвязанные.

С пелью изучения влияния НВЗОД на клиническое течение хрониче< кого деструктивного туберкулеза легких сочли целесообразны.! разделить больных туберкулезом по типу клинического течения процесса: с относительно стабильным течением хронического легочного туберкулез* было 23 (23.7%) -больных, с волнообразнш течением-'32 (27.3Л и прогрессирующим - 58 (49£).

Сопоставлением давности анамнеза туберкулеза и сроков возникнс векля клинических признаков НВЗОД было установлено, что с увеличением продолжительности туберкулезного процесса увеличивается частота выявления.и длительность анамнеза НВЗОД. Так, при давности тубег хуле за от 2 до 5 лат у 12,Ъ% больных были выявлены различные HB30J с анамнезом от I до 3 лет, в том числе лишь у 1/3 больных хронические процессы, а при продолжительности легочного туберкулеза более 1С лет уха у 90£ больных были установлены неспешфические воспалительные процессы с анамнезом от 3 до 5 лет (Р<0.01). 7 60.2? больных рентгенологически было выявлено наличие выраженных структурных

«ленениЗ, пра этом было установлено, что вариант клинического те-зния хронического деструктивного туберкулеза во многом определяет-я не только особенностями специфических изменений (яяфяльтрапня, аспад, обсеменение), яо а распространенностью структурных язиеяе-а£ и характером развившихся на этом фоне НВЗОД. Были получены ста-истачески достоверные различая по частоте наличия пневмосклероза ри различных вариантах течения хронического туберкулеза (относи-ельно стабильное течение - 25%, волнообразное - 65%, црогрессирую-¡ее - 74,10 (Р<0Х)1) ?<0Ш) и частоте выявления клинических праз-[акоэ НВЗОД: при относительно стабильном течении - 16.4£~1.5, при »однообразном и прогрессирующем - 53.2^2.1 а 57.2^±7.1, соответст-зеяно, последнее подтверждает увеличение частоты выявления неспеш-зических процессов при тягелом течении туберкулеза.

Сопоставлением нозологической структуры НВЗОД с типом клинического течения-хронического легочного туберкулеза было установлено, что при относительно стабильном его течении выявляются патогенетически менее связанные с основным процессом острые воспалительные процессы - острый бронхит яла пневмония вне зоны туберкулезного поражения, а при волнообразном и прогрессирующем течениях возрастает частота выявления патогенетически связанных с основными изменениями хронических не специфических воспалительных процессов - хронического бронхита, пневмонии на фона хронического бронхита, или броп::оскта-тических изменений. При стабильном течении хронического тубзрг/.-.еза патогенетически связанные НВЗОД была выявлены у больных II.3", а при волнообразном и прогрессирующем течениях - у 25.45 и 63.3% больных, соответственно (Р<-0.05, Р^0.01).

■ Анализ юшнико-лабораторных данных НВЗОД показал, что у больных хроническими формами легочного туберкулеза неспец:: Тические г;ро-цессы характеризуются вялым, волнообразным течением, острые прс.-з-ления относительно редки. Более или менее характерные ¡ииклко-лабораторные признаки НВЗОД были установлены липь у 57.3' бо.г>яых (Р <■ 0.05), что объясняется менызеГ; способностью изучаемого контингента больных реагировать на инфекционный процесс, а такяе преиму-ществеяно'.верхнедолевоЗ локализацией процессов а относительно удовлетворительны;.! драваызм.

Диагностика НВЗОД на фоне хронического туберкулеза л-згкзх сз--зана с определенная трудаостями, так как хдрахтерпые для кссзеци.х:-ческих процессов температура, кашель с гкдзденлем ¿яггота з лзив".е-нпя физакадьных данных ;.эгут быть обусловлены я осясепо2 сп?а я>х-

кой патологией.

Рентгенологическая диагностика на фоне туберкулезных изменени таксе затруднена и выявление воспалительного инфильтрата возшдно лишь при его локализации вне зоны туберкулезанх поражений, хотя и этих случаях невозможно полностью исключить наличие свемЕ туберку лезноЕ инфильтращи вследствие бронхогенного обсеменения. В таких условиях вазшую информацию для диагностики НВЗОД содержат результа ты исследования шквотц на неспецифаческую мидзофлору, т.к. выделе ние кндзоба из 10разведения мокроты указывает на наличие его большое популяции в организме, и несмотря на маловцралшную клиник; подтверкдает диагноз неспецифического воспалительного процесса.

Результаты бактериологического исследования мокроты и Ю"7 разведений) приведены в таблице Я. Анализ данных показал, чт( пеНзаг. микробов, выделенных из Ю-4 разведения мокроты, характеризуется количественным и качественным однообразием, что обусловлено выделение;, загрязняющей флоры одновременно с истинными возбудителями. Бактериологическим исследованием Ю-7 разведения шкроты определился не ¡".за.?, микробов, участвующих в развитии неспецифаческого воспаления, уменьшилось выделение загрязняще£ микрофлоры: частота вцггленая эпидермального стафилококка сократилась от 35.6$ до 1.6$ (Р<0ХЮ1), сократилось выделение стрептококка "С" по отношению к числу больных от 57.9$ до 38.8$ (Р^0.001). Изменилась и массивност выделение различных колобов. Было зафиксировано больше число выросших колонн;" (20-100 и более 100) именно тех шфобов, этиологическая роль которых не вызывала сомнений: пневмококк, клебсиела, палочка инфлюенщ!, золотистого стафилококка. Была установлена высокая частота выделения микробных ассоциаций -'73 (61.9$) больных. В микробных ассоциациях, наряду с пневмотропными ммробаш, наиболее часто присутствовали условно патогенные микробы: золотистый стафилококк, стрептококк А и С групп, протей, псевдомона. Учитывая ослабленную имлунорезнстентность больных хроническими формами легочного туберкулеза, любо Г. условно патогенный ыи!фоб могет стать причиной развития вослати тельного процесса, особенно в условиях начичия боль-со£ микробног популяции.

Высокая частота и массивность ввделаная условно патогенных микробов из 1С-7 разведения мокроты указывает на значительную роль этих здкробоз в развитии неспеии^вческого воспаления у больных хроническим дсструктавЕым туберкулезом легких,

Этиологическая роль микробов, выделенных из Ю-7 разведения.

хасишш х

Микробный пейзш и массивность б актер и овц де ле н я я в Ю"4 и Ю-7 разведениях мокроты пя-иа

Разведение мокроты Ю-4, . Разведение мокроты 10_? -Илд ь&л£>о<За ____________________________________________________________________—-----

частота выявления число колоний частота выделения число колоний

абс. % <■20 20-100 >100 абс. % ■ <Г20 20-100 >Ю0

I. ГЛарЬ.ацмиа 55 18.1 46.6 •14 21, 20 52 27.2 44.1 20 14 18

г. 42 13.8 35.6 19 23 - 2 1.1 1.6 2 - -

3. СЪгорЪ, "А" 31 10.2 26.3 3 15 13 21 10.9 17.7 10 8 3

4. ЕЪхири "С 68 22.3 28 17 23 47 21.6 32 10 5

5, 38 57.6 39.8

Йшиаоооссшз 12.4 \ 3 8 27 33 17.3 10 15 8

6. 32.2 • \ 27.9

Н.1йГ1иаигаэ 42 13,8 20 10 12 12 6.3 I 8 3

II 35.6 10,2

7. Ро.аоги^поаа 3.6 2 6 3 9 4.7 8 I

8. 8 Э.З 7.7

1*14)1. vаI^j'>x•io 2.6 I 4 3 7 3.7 5 2

9. 7 6.7 5.9

е со11 2.2 2 3 2 5 2.6 5

10 5.9 4.2

• О. .рцоилоп1ао 3 0.9 - — 3 3 1.6 I 2

-----... ------------- ' Х5 .. 2.5._ ,___ —......0.9

итого 92 106 " >г 60 / " 37

30.2£! 49.2^ 31 Л:? 19.32

Чяслатодь - % к количзству атамшв Знаменатель - к числу (Зольных

широты, результатам серологических реакций была подтверждена: щ выделении пневмококка - б 1В.8/5 случаев, золотистого стафилококка в 51.8,1, стрептококка - в 47.1$. остальных микробов - в 42.4$±6.4.

В обцем, диагностические витры антител к выделенным из 10 разведения ткроты шкробам были выявлены в 56.3/5^8.2 случаев. Отрицательные результаты серологических реакций при выделении микроба из диагностически значимого разведения мокроты могут быть обусловлены как ослаблением иммунного ответа больных хроническим формам туберкулеза, тад а различием серовариантов диагностических тест-систем г выделенных от больных микробных штаммов. 3 таких условиях резуль таты серологических реакций необходимо оценивать в комплексе с кли-нико-бактераологическиш данными и предпочтение отдавать .последним так как отрицательный результат серологических реакций не может полностью исключить участие выделенного из 10 разведения мокроты микроба в воспалительном процессе, так ва как положительный ответ реакции у практически здоровых лиц не шяет служить подтверждением заболевания.

На нале:,' материале еолоеи^зльвыГ: результат ИФА соответственно к антителам золотистого стафилококка и пневмококка был получен у 22.5$ и 19.353 здоровых доноров.

Изучение устойчивости неспецифическо£ микрофлоры к антибиоти-г.ам показало высокую частоту выделения устойчивых а умеренно усто£-чевш: птаммов у 91 [77.1%) больного. Высокая частота резистентности была выявлена к противотуберкулезным антибиотикам как следствие их цродолЕительного применения в лечении специфического процесса: устойчивость к рифампицгшу была выявлена у 123 (40.3%) шташов разных микробов, к стрептомицину - 161 (52.3^), к канамицину - 40.3%. Обычно встречалась би- и полирезгстентность. Устойчивость к другим антибиотикам широкого спектра была выявлена со следующей частотой: ■ к пенициллину - 48.8$, эритромицину, ампицс-'-'^у, олететрину и бисеп-толу - 31.918.2, к цефалосперянам - 27.4?. лаализ структуры устойчивости показал, что резистентность к антибиотикам широкого спектра комбинировалась с резистентностью к противотуберкулезным антибиотикам, вследствие чего частота выявления полирезистентности составила

Сопоставлением частоты полирезистентности и массивности выделения не специфической флоры бвдо установлено, что полирезистентность обычно встречается при массивном бактериовыдедояии: при росте "менее 20 котдаий ¡-юнорезистентнве пташн были выделены в 54.2$-случаев, __

цри роста 20-100 и более 100 колона* - в 33.3,1 а 12.5$, соотвбтст-энно (P¿0.01, P¿0.QI). Частота полирезистеатности увеличивалась

увеличением числа выросших колоний: устойчивые к 3 препаратам таммы при роста до 20 колоний была выделены в 10$, а щи росте D-I0Q и более 100 колоний - в 46.72 и 48.3,?, соответственно Р40Ш, Р<0.01). Таким образом, в условиях высокой массивности вделения яеспвцнфическо£ флоры возрастает частота полирвзистептнос-•и к антибиотикам, что создает значительные трудности в лечении.

С целью изучения влияния неспещфическоГ: флоры на течение хро-шческого деструктивного туберкулеза легких сопоставила показатели лассивности бактериозиделения при различных вариантах тачеяая хронического туберкулезного процесса. Было установлено, что при относительно стабильном течении хронического дусгруктдвного туберкулеза легких 67.8$ больных выделяли до 20 колоний разных микробов, тогда как при волнообразном и прогрессирувдем течениях такая минимальная массивность роста была установлена лишь в'21,Э$ и 15.5$, соответственно (Р< 0,01, Р<0Х)1). Возрастаяиа массивности выделения яеспеци-фаческоЗ (флоры отмечалось при тякелом течении туберкулеза. При стабильном течении рост 20-100 а более 100 колоний был получен у 73.1% больных (Р<0.01), при прогрессирующем - у 34,5$ (P¿0.01), что подтверддает влияние массивности неспецнфаческо2 ¡флоры на тягость течения хронического специфического процесса. Таким образом, было установлено, что вариант -'клинического^течения хронического деструктивного туберкулеза легких во многом зависят, с одно;! стороны, от характера и распространенности структурных изменена!";, обусловленных специфическим процессом, а с другой стороны, массивностьэ неспеца-фическоЗ инфакшя, которая становится непосредственно" причиной развития НБЗОД на этом фоне.

Сопоставление нозологической а этиологической структур ПВЗОД, развившихся на фоне,хронического туберкулеза (табл.;32), показало, что этиологическая структура патогенетически несвязанных с осяозннм туберкулезный процессом не специфических заболеваний подчиняется общей закономерности и их возбз'дптелямп являэтся в основном гизямо-тропные микробы (в ассоциации с условно патоганлоЛ ф.-.ороЛ), тогда как возбудителями патогенетически связанных со специфическим процессом НБЗОД является преимущественно условно патогенные микробы а их ассоциации. Zha остром бронхате я гше2.'Еяал а 31.3$ случаев Cwj выявлены пневмококк, клебспелла, гемо^пльная палочка а только в 18.^ - золотистый стафилококк (Р<0Л1), при хрсялчзском брсятзт<?

Таблица 2

Нозологическая структура 1ПИ0Д» ш"заг. видслтшпх микробов (с числом колоппП) п ссрологнчссгаа подтпсрядсгшо их отлологическоп роли

И озологпчош'лл с труптура з аболо вапиЛ

микробный пейзаж

ИО ^ЧЪаиаоеос. П.ЮГ1. г^гери ^ К соП

число

больных

ир!(1.

I. Острия бронхит 4 2 4 2 - - - - -

-.2.0

2. Пневшнпя ' 16 7 8 2 10 3 3

-.5,2 2,-,6 -10.-,- 1,2- 3,-,- 1 м

3. Хроаич.бронхит 71 33 25 ' 5 31 _ 5 6 4 _ |

10,7,1С 0,15,2 -15- 5,03,8 4,1,- -,4,2 4.-.-

всого ' 91 ~ .........42 зз- II " " 43 ' 3 8 6 4 т

клиника (-) 27 Ю - I 25 - I I I 2

Ю,-,- I.- - 25,-,- I,-,-

Кол-во штаммов НО 52 33 12 68 3 9 7 5 2

С ерол.подтверждение

27 51,9$ 26 78.0$ 8 66,7$ 32 47.1$ - 5 56$ 3 42,8$ 2 40$ 0

числитель - количество птаг.иов знаменатель - число колоний I. <20; 2. 20-100: 3. >100

невмококк был выделен в 39.7$ случаев, а золотистый стафилококк или другие условно патогенные микробы) в 52.3% отдельно или ассо-¡иацаи №-¿0.05).

Высокая массивность выделения условно патогенных митобов от-гочалась пли патогенетически связанных со структурными изменениями зоспалительных процессах (табл.'2). Нулю отметить высокий процент серологического подтверждения этиологической роли пневмококка, зо-ютистого стафилококка и гемофяльной палочки - от 66.7$ до 78.8% случаев.

7 лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (124) была установлена следувдая нозологическая структура ЕВ20Д: острый бронхит - 12 (9.7$) больных, пневмония - 41 (35.5%), в том числе бронхопневмония - 18, с затянякм тачанием - 10,' на фона хронического бронхита, или бронхоэктатических изменений - 16, хронический бронхит в фазе обострения - 63 (50,8?!)» аз них необструктивный простой - 15, необструктивный гнойный - 8, обструктивныЛ простой -24, обструктлЕПый гнойный - 16, абсцесс легкого - 5 (4.0;'),

Сопоставлением давности развития метатуберкулезных изменений со сроками возникновения клинических признаков ЕЗЗОД и их нозологической структуры было установлено, что с возрастанием продолжительности наличия мзтатубаркулвзних изменений увеличивается частота и длительность анамнеза хронических неспецзГяческих воспалительных цроцессов. В условиях существования. ме^Гатуберкулезных изменений от 5 до 10 лет у 31.0% больных были установлены хронические воспалительные процессы с 'анамнезом от 3-5 лет, а при 20-лотней продолжительности метатуберкулезных изменений в 77.8% случаев был установлен анамнез хронического НВЗОД от 6 до 10 лет (Р<0.01), При наличии метатуберкулезных изменений не более 5 лет у 66больных длительность анамнеза НВЗОД на правьспала I года.

Сопоставление -характера и распространенности рентгенологически выявленных метатуберкулезных изменений с нозологической структурой НВЗОД доказало, что на фоне "малкх" остаточных изменений (единичные кальцинаты а фиброзные очаги, ограниченный пяевмосклероз) в 95.2% случаев были диагностированы острые НВЗОД (острый бронхит или пневмония Еяе зовы посттуберкулезннх изменений), которые пзтогенотач'зо-ки не связаны с остаточный изменениями, а на -¿она "больЕих" остаточных изменений (распространенный яла дифзузный пненмосклероз, цирроз) - линь в 14.0% (?< 0.01). В то время как яа -Топе бсльет: остаточных измеаенай в 32.25? случаев была устачовленн гатогея.етл'^с-

кл с ними связанные хронические БВЗОД (хронический бронхит ели пневмония на фоне хронического бронхита или бронхоэктазов), острые EB30J ~.е - лишь в 17.8$ случаев (Р<0.001). Была выявлена зависимость частоты развития хронического бронхита от наличия диффузного (лимфан-го;:тарного) пнев.москлероза, который бш. выявлен у 76.2$ (Р^-0.001) больных хроническим бронхитом.

Таким о: разом, как на фоне хронического деструктивного туберкулеза, так и на фоне метаоуберкулезных изменений частота и нозологическая структура НБЗОД определяется характером, распространенностью и продолжительностью наличия структурные изменений.

Анализ клинико-лабораторнкх данных КВ30Д у лиц с метатуберку-лезными изменениями показал, что относительно острые неспецифическне процессы, развившиеся на фоне малых остаточных изменений и патогенетически с нн'.л несвязанные, протекают с характерно:" для них клинической симптоматикой (в отличие от НВЗОД на фоне хронического тубер-1"леза, где как острые, так и хронические процессы протекают вяло и с маловыраг.еЕНой клиникой), острое начало и соответствующие клинико-дабораторкые гтроявления были установлены у 75$ больных. При НВЗОД на фоне больших остаточных изменений и патогенетически с ниш связанных острые проявления заболевания бшш установлены лишь в 17.5$ случаев (Р<0.01). Эти процессы протекали более вяло, с маловыракен-ной клиникой; Таким образом, особенности клинико-лабораторных проявлений КВЗОД зависят от распространенности структурных изменений, на фоне которых они развились, патогенетической связи с ними.

С целью установления взаимосвязи НВЗОД и структурных изменений были изучены функциональные показатели региональной вентилящи лег->вх.

Анализ кривых радиопульмонограспи зон туберкулезных изменений показал наличие смешанного типа вентиляционных нарушений с преобладанием рестриктивного компонента в участках инфильтрации и распада у 39.1$ больных и с преобладанием.обструктивного компонента в участках фиброза и пневмосклероза - 60.9$ (?<■ 0.01). Анализ кривых радио-пульмоногргфии у 86 больных НВЗОД на фоне метатуберкулезных изменений показал, что тяжесть региональных нарушений в основном зависела от характера и распространенности структурных изменений. Во всех случаях наличия фиброзных изменений было выявлено уменьшение доли царапанных участков в интегральных показателях объема вентилируемых альвеол, жизненной емкости легких, остаточных объемов и артериального кровообращения, степень которых была пропорциональна распростра-как.чести ."зтатуберкулезнюс изменений. 7 92.8$ больных было уставов- 1

лено значительное снижение вентилягдоядо-перфузионного соотношения по сравнению с симметричными зонами другого легкого, указывающее на более вцрат.еняое нарушение вентиляции по сравнению с кровообрапеялсм,

3 црялегаюдих к структурным изменения:.! зонах, где рентгенологически изменения не были выявлены, у 62.2$ больных боги установлены нарушения вентиляции рестриктзвного типа. Это подтверждает, что реальная распространенность структурных изменений значительно превышает рентгенологически видимые. Причиной является наличие лимфап-гойтарного склероза вследствие лимфогематогеяного распространения специфического процесса и трансформации мелких бронхов. Именно эти изменения способствует развитию неспецлфячзсках воспалительных заболеваний. 7 больных острьм бронхитом (12 больных), где метатубер-кулезные изменения были представлены единичными кальцината-.п я плотнел очагами в верхних полях легких, или усилением тени корня легкого (за счет перлбронхиачьного фиброза и кальщнировашых ллмхо-узлов), в дд% случаев были выявлены вентиляционные нарушения обст-руктлвного типа, обуслоаченные остры.! бронхитом. 3 остальных случаях изменения были минимальными.

При НВЗОД, развившихся на фоне больппх остаточных изменений, наряду'с рестриктивными нарушениями вентлляиди, обусловленными ме-татуберкулезныи.. фиброзом я циррозом, были выявлены обструктпвные нарушения вентиляции, обусловленные присоединением бронхообструкции вследствие неспецлфического воспадвнияГ'У 75.6$ больных с хроническим бронхитом л вторичными пневмониями были установлены вентиляционные нарушения смепаяного типа с преобладанием рестриктивпого компонента, обусловленного только метатуберкулезныма изменениями. При .отом отмечаюсь значительное снижение вент-ляЕдснпо-лзрТтузг.слпо-го соотнопеяая, указывающее па более глубокое нарушение вентиляции • по сравнению с кровообращением.

Таким образом,-при НВЗОД на фоне метатуберкулезных изменений к вентиляционным нарушениям рестриктивпого типа, обусловленном основными структурными изменениями, присоединяются обусловленные неспо-гифическпм воспалительным прогрессом обструктззлне нарушения. В зоне неспецифическо?: инфильтрации (когда процесс локализовал вне зоны м-зтатубепкулезных изменений я'патогенетически яз связан с нгмч), вентлляи'онпо-перфузлоплое соотношение было повышено игл оставалось в норме 63з 24,7л больных, соответс.:зано, что указывает на более выраженное снигеиче артериачьного кровообращения пэ сра^язвяв с вентиляцией и наличие рестрзктивных изменений в зоне всс:клятглт>г;о-

го инфильтрата. В указанном заключается суть различия в нарушениях региональное вентшипщ при патогенетически связанных и несвязанных процессах.

Бактериологическим исследованием мокроты микроб из 10" ее разведения был выделен у 115 (93.5/3) больных из 124. Ищюбныи пей-заг. и массивность бактериовыделения приведены в таблице JS3. Микробный пейзал;, выделенный из 10^ разведения мокроты, так ze как и при КВЗОД на фоне хронического туберкулеза, характеризовался качественным и количественным однообразием. Сравнением пейзака микробов в

« ту

Ю-4 п 10" разведениях мокроты у обоего контингента больных было установлено, что при выделении более 100 колоний того или иного микроба из разведения мокроты Ю"^ этот мигроб в 98.2^1.7 случаев выделяется из Ю-7 разведения, а при меньшем числе выросших колоний -лига в 45.1^2.7 случаев. Таким образом, высокая массивность выделения микроба из разведения мокроты Ю"^ позволяет предполагать его участие в патологическом цроцессе.

■ При НВЗОД на фоне метатубер^лезных изменений была установлена более высокая массивность выделения вторичной флоры, чем при НВЗОД на лоне хронического туберкулеза - рост до 20 колоний был выявлен в 28.Sf! и 49.25?, соответственно (Р<:0.01), однако на фоне массивного бактериовыделения меньшей была частота выявления микробных ассоциаций 2Э.8%,и 61.9^, соответственно (Р<0.01). В микробных ассоциациях, наряду с пневмотропными микробами, в обеих грушах присутствовали условно патогенные мшфобы.

Изучение микробного пейзал'л в зависимости от нозологической структуры НВЗОД дала возмоеность установить их этиологическую структуру (табл..'54). При патогенетически малосвязанннх с остаточными изменениями НВЗОД в 50? случаев были выделены пневмококк, гемозальная палочка, клобсиелла. Высокая массивность выделения пневмококка была установлена при пневмониях, несвязанных со структурными изменениями - у 77Л% больных, тогда как при патогенетически связанных вторичных пневмониях а фоническом бронхите массивность его выделения бала значительно ниде по сравнению с массивностью выделения условно патогенных микробов (золотистый стафилококк в ассоциации с псевдомо-ной, протеем, стрептококками), что указывает на преимущественную роль указанных микробов в развитии этих НВЗОД. Значение условно датогенно! флоры подтверждает микробный пейзан, выделенный при хроническом бронхите, где дашь в 15.9% случаев был выявлен пневмококк, а в 56.5^ случаев - золотистый стафилококк (Р^-0,01), -в 30.2% случаев - стрептококк (Р<0.01). В микробных ассоциациях увеличилась

lUiwiLva и

Микробный паПзаа а массивность бактериовцделеиия в 10" 10" разведениях ыокроты

Вод микроба

1. Btaph.auruun

2. ßt&ptuapidare

3. fitiopt. "AT

4. 6írapt, "С"

5. Soeufflococciis G . H.iaflusasae 7. Лв. aeruginosa 0, trot.vulgaris Э, Е coll

10, Ш.рпоцаоаЛм

Разведение мокроты 10 частоты выделения число колоний

Разведение иокроти ID"'' частоты выявления число колония

итого

абс. % <20 20-100 ^100 абс. of /О ^20 20-100 ^>100

56 23.9 16 22 18 48 37.6 8 21 19

45.2 38.7

29 12.3 II' 14 .■" 4 3 1.9 3

23.3 2.4

22 9.4 12 5 ' 5 8 5.2 8

43 17.6 6.5

18.3 14 8 21 21 13.8 14 6 I

34.6 16.9

42 17.9 5 13 24 39 25.7 4 ID 25

33.3 31.5

12 5.1 I Ö 6 10 7.6 2 8

IS 9.8 8.1

сл 3 8 4 Ю 7.6 «— 10

8 12 8.1

3.4 — 3 4 6 3.9 I 5

6.5 4 Я

4 I.? _ 4 4 2.G 4 ^

3.2 3.2

3 1.2 m _ 3 3 1.9 ^ 3

2.4 2.4

234 63 "J 82~ 152 44 "63 ' 45

26.3$ 35 *X/t> за.1% 28.9$. 41.1$ 29.9$

Чяслдтоль - $ к количеству птаммов Зпашнатель - $ к числу больных

i

м

Таблица 4

Нозологическая структура НВЗОД, поПлак вселенных микробов (с числом колоний) и сорологичсское подтверждение их этнологической роли

Нозологическая число

структура заболевания больных

124

микробный пейзаж

Гпсиао- Utaph. н 1_Г1 П.. PB. ctren я С0Ц

coccun aiixeue pneuaon. aerug. y' vulgaris

I. Острый бронхит 12 4 I I,-.- 3 2,1,- 2 2.-,-

2. Пневмония 44 24 -.5,19 8 7,1,- 4 3 —,—,4 —,3,— 2 -.2,- 5 5,-,- 2 *д,-

3. Абоцвс . 5 I 4 - 3 3 -

4. .Хронич.бронхит 63 10 -10- 35 -.20,15 3 5 19 12,6,1 4 3 —»4 3 t—f—

Dcero 124 39 48 10 3 10 29 62 4

С еролor.подтверждение

__(115)......41,7$ 41,7$ 8,6$.....2,_6$ 8,6$_ 25,2$___5,2$._______3A%____

31 30 4 2 5 14 4 2

79,5$ 62,6$ 40$ 50$ 48,3$ 66,6$ 50$

• числитель - количество штаммов знаменатель - число колоний I. <20, 2. 20-100, 3.>100

TTC Хл^..,^

частота выявления кишечной палочки, псевдомоны, протея. Рост золотистого стафилококка в пределах 20-IC0 и более 100 колоний был выявлен в 82.5% (P^O.OGI) случаев. Таким образом, как на фоне хронических форм деструктивного туберкулеза легких, так и на фоне остаточных изменений, возбудителями ЕВЗОД, патогенетически несвязанных с ссяов-ным процессом (острые процессы), являются пневмотропные г.^кробы, а в развитии патогенетически связанных хронических воспалительных заболеваний возрастает значение условно патогенной флоры, которая в условиях пониженной сопротивляемости организма становится причиной воспаления.

Изучение устойчивости выделенной при НВЗОД на 'фоне остаточных изменений флоры к антибиотикам выявило рост устойчивых, или умеренно устойчивых-штаммов в 84,5$ случаев (аналогичный показатель при НВЗОД на фоне хронического туберкулеза составил 77%).В отлачзе от НВЗОД на фоне хронического туберкулеза меньше была частота устойчивости микробов к стрептомицину, канамипину и рифампипину (39.7% и 19.6$; 41 Л% и 52.855; 40.3$ и 64.9$, соответственно (P¿ 0.01, Р<0.05, ?Z0.0I), что объясняется присутствием в данной группе больных, спонтанно излеченных (без лечения) от туберкулеза. Более высокой была частота выявления устойчивости выделенных штаммов к другим антибл'о-тикам широкого спектра действия (56.2$tg.I и 38.1$±4,7, соответственно, P4 0.0I).

Чаще выявлялась и полирезистентность микробов - 75.7% и 56.8$ 'случаев, соответственно (Р<0.01). Анализ структуры полирззистент-ности показал, что в отличие от миодофлоры, выделенной при НВЗОД на фоне иронического туберкулеза.(где полирезистентность была обусловлена . наличием устойчивости к противотуберкулезным антибиотикам и ' антибиотикам широкого спектра), полирезистентность микробов, выделенных при НВЗОД на фоне остаточных изменений, была обусловлена наличием устойчивости■к противотуберкулезным антибиотикам и комбинированной устойчивостью £ нескольким антибиотикам широкого спектра действия. Из 89 полирезистентных штамдав комбинированная устойчивое?! к 2-3 антибиотикам (кроме тубстатиков) была выявлена в 74.2$ случаев, Р<0.01.

Частота полирезпстентностд и в этой группе больных возрастала с увеличением числа выросших колоний. Таким образом, увеличение частоты полирезистентностл неспецифической микрофлоры с возрастанием массивности бактериовьделения шено считать обцей закономерностью. Устойчивость к двум препаратам при росте до 20 колоний была установ-

лена в 30Л% случаев, а к 4 препаратам- - в 16? (Р<£0.01). При росте более ЮОколоник устойчивость к двум препаратам была выявлена в 13.4$ случаев, к четырем и более - в 48? (Рс0.01).

>7

Подтверждение участия выделенных из 10 разведения мокроты микробов в воспалительном процессе серологическими реакциями было получено в 56.4;^12.2 случаев. Пневмококковая этиология .Заболевания при помощи ИФА была установлена в 7Э.5%, стафилококковая - в 62.2?, стрептококковая - в 48.3?, других микробов - в 50,8?±3.4 случаев. В 9 случаях выделить микроб из мокроты не удалось, однако 'в 2..случаях при помощи ИФА была подтверждена пневмококковая этиология воспаления. Полученные результаты позволяют заключить, что при диагностике НВЗОД (как на фоне хронического деструктивного туберкулеза легких, так и на фоне ыетатуберкулезных изменений) все данные нукно оценивать в комплексе и предпочтение отдавать результатам клинико-бактериологических исследований.

С целью оценки значения НВЗОД в развитии рецидива туберкулезного процесса на фоне остаточных изменении, был проведен анализ частоты рецидивов на нашем материале. Было установлено, что у 82.6? больных до развития рецидива отмечалось наличие' НВЗОД с анамнезом от 6 месяцев до 3 лет, которые протекали с выраженной клинической симптоматикой (абсцесс легкого, затягшая пневмония,-хронический бронхит). Релвдив туберкулеза, у 60.1$ больных развился на фоне больных остаточных изменений, при этом только у 20? больных не было установлено наличие НВЗОД (Р<0.01). У 39.1? больных рецидив туберкулеза развился на фоне относительно малых остаточных изменений, но во всех случаях было установлено наличие тяжелых НВЗОД.4 Таким образом, развившиеся на фоне остаточных изменений НВЗОД способствуют развитию рецидива. специфического процесса.

С целью изучения' особенностей динамики клинико-бактериологичес-ких проявлений НВЗОД у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких и лип с метатуберкулезныш изменениями указанные показатели изучались в процессе лечения.

Изучение эффективности лечения хронического туберкулеза и сопутствующих НВЗОД показало, что-эффективность лечения неспецишичес-ких процессов зависит от нозологической структуры я патогенетической связи с основными изменениями, а они, в свою очередь, влияют на эффективность лечения специфического процесса. Эффективность лечения уронических форм легочного туберкулеза была нике по всем показателям при наличия НВЗОД (оценивались продолжительность пребывания в стагдонарз, динамика клинако-реятгенологаческих данных и частота

екращения-выделения ЫБТ). 74.1$ больных хроническим туберкулезом, которых НВЗОД не были диагностированы (I гр.) в стационаре находись 3-4 месяца и после этого стаю возмогшим перевести их на амбула-рный или санаторный этапы лечения. Среди больных, у которых был агностирован несвязанный с основными изменениями относительно :трый процесс (П гр.), этот показатель составил 45.2$ (Р4 0.01), а 1вди больных, где на фоне хронического туберкулеза был установлен [агноз патогенетически связанного хронического НВЗОД (Ш гр.) -,4$ (Р<0.01). При присоединившихся к хроническому туберкулезу ;трых НВЗОД длительность стационарного лечения составила 4-6 и 6-месяцев у 50$ и 20$ больных, соответственно, а при хронических ЗЗОД - 62$ больных находились в стационаре 6-8 и более месяцев '<0.01). Безусловно, длительность стационарного лечения больных зоническими формами легочного туберкулеза зависит от множества фак-зров, но выявленные различия явно ука?квают на трудности, которые эздаготся в лечении специфического процесса при присоединившихся ЗЗОД.

Аналогичные закономерности были выявлены и по динамике клинико-ентгенологических данныхОгоосительное улучшение клинического сос-ояния на нашем материале было установлено в целом у 83.3$ больных.. ' днако в I группе улучшение наступило в 93.2$ случаев, во П группе 74,2$ и в Ш груше - в 42.2$ случаев (Р^0.01, Р^0.01). Полоеи-ельная рентгенологическая динамика с заживлением каверн при хрони-.еских фордах легочного туберкулеза достигается редко (на нашем ма-'ериале - 9.3$ случаев), но все хе чаще наблюдалась в I группе юльных - 25.9$, во Н группе - 12.6$ (Р^0.01),в Ш группе - 0. Распивание инфильтрации и очаговых теней в I группе наблюдалось у '2.6$ больных, во П-Ш грушах - з 71.8$ случаев (Р^0.01). Частлч-[ое заживление каверн в целом было установлено у 17.8$ больных в I группе - у 26.6$, П - 20$ и Ш - 12.6$). Уменьшение размеров ;еструкщи наблюдалось в 45.7$ случаев (1-Л гр. - 37$, в Ш гр. -.5$ (Р^0.001). Следует отметить, что ликвидация деструкции проис-содила не за счет полного рубцевания, а за счет развития пневмоскле-юза и фиброза, что еще более усугубляло деформацию ткани. Ухудше-ше рентгенологических данных было отмечено у 6.7$ больных Ш группы.

Эффективность лечения в условиях присоединившейся неспецифачес-гай патологии была нике и по такому важнейшему показателю, как прек-, защение выделения ШТ. Частота ...абашлирования на нашем материале доставила 83.9$ случаев. В I группе все 100$ больных прекратили вы-

делять :~БТ, во П гр. - 90$, в Ш гр. - 76$ (Р^0.01}. Оставались бактериовыделателя:.:и 16.1$ больных (в 1-П группах - 10$ больных в I гр. - 22.9$, Р<10.01). Капель и выделение мокроты, обусловлю нке не специфическим воспалением, препятствовали прекращена ю выд< ленпя Г.БТ.

Оценка эффективности лечения самих НВЗОД показала, что 6оле выраженная положительная динамика отмечалась при патогенетическ! несвязанных со специфическими изменениями острых воспалительных процессах. Значительное улучшение клинико-дабораторных и рентгенологических данных (если таковые имелись в виде пневмонической тени) было достигнуто у 70$ больных с острым бронхитом, бронхопневмонией и абсцессом легкого и лишь у 16$ больных с хронически бронхитом и вторичны:.® пневмониями. Симптоматический клинические эффект был отмечен у 30$ больных с'патогенетически несвязанными НВЗОД, тогда как при патогенетически связанных НВЗОД этот показа тель составил 43,6$ (Р<£0.01). Без клиническое динамики остались 39.4$ больных с хроническим НВЗОД (у 36.6$ больных сохранились катаральные явления).

Эффективность лечения НВЗОД, развивзихся на фоне метатубер-куяззных изменений, подчинялась общим закономерностям эффективно та лечения острых л хронических воспалительных процессов и завис! ла от их нозологической структуры. РазвиЕПиеся на фоне "малых" остаточных изменений и патогенетически с ниш несвязанные' воспалительные процессы характеризовались быстрой, ЕыраявнноД пологи-тельной клинической динамикой, а процессы, развившиеся на фоне "больших" остаточных изменений и патогенетически связанные с этими изменениями, - вяло:; динамикой, волнообразным течением и меньшей эффективностью лечения. У больных -остры:.! бронхитом и пневмонией значительное улучленпе было достигнуто в 83.3$ и 72.2$ случаев, соответственно, а при хронических процессах у 28.6$ больньп; (Р<^ 0.01, Р<£ 0.01). Симптоматически клинический эффект был достиг нут еце у 36.5$ больных (Р^-0.01).

Сравнением эффективности леченая НВЗОД в обоих контингента* больных было установлено, что НВЗОД на фоне остаточных изменений характеризуются большим динамизмом клинико-лабораторных данных и более высоко:; эффективностью лечения по сравнению с НВЗОД на «Фоне хронического легочного туберкулеза, что, очевидно, связано с наличием основного специфического процесса. Значительное улучшение на основана:: клинико-лабораторных и рентгенологических данных было установлено в 51.1$ и 28.6$ случаев, соответственно (Р^0.01),

лучшение- в 40.7$ и 29.8$, соответственно (Р<С0.05), без динами-.п - в 19.4$ и 30.7$ больных (Р£0.05). Такая г.е закономерность тыачалась до динамике катаральных явлений. По эффективности ле-геная хронического бронхита статистически достоверные различия 1е были выявлены.

С целью установления значения количественной и качественной (пншлаки выделения не специфической микрофлоры для оценки зффектгз-зости лечения НВЗОД изучали изменения м:-. дробного пейзажа в Ю-зазведения мокроты в процессе, антибактериального' лечения в обоих Еюнтингентах больных (табл..;й,6). Анализ изменений микробного аейзама показал, что количественная и качественная динамика выделения кеспецафической флоры стобрамает клиническую динамику зоспалигельного процесса и является одним из объективных показа-селей оценки эффективности антибактериального лечения. В условиях элективного антибактериального лечения почти вдвое уменьшилось

■ п

количество выделенных пта'лтов. 7 69 (28.5$) больных из 10" разведения мокроты микробы не были выделены (в обоих контингентах), уменьшилась частота выделения микробных ассоциаций (от 61.9$ до [5.3$, Р^ 0.01 и от 29.8$ до 4.2$, Р^-0.01). Изменение микробного, пейзада выразилось прекращением выделения гемаоальной палочка, клебсиеллы, кишечной палочки, увеличилась частота выделения эпи-дермального стафилококка (от 1.6$ до 18.8$, Р^0.01). Уменьшилась частота выделения пневмококка. Из мокроты одного больного тот г.е микроб в процессе лечения был выделен в 50$ случаев, но у 3/4 из них уменьшилась массивность его выделения. На нашем материале положительная бактериологическая- динамика была отмечена у 69.2$ и 81$ больных обеих групп. . .

В условиях менее эффективного лечения ЕВЗОД, когда положительная клиническая динамика была мало выражена (или отмечалось ухудшение), массивность вьиеления неспецифической флоры, сохранялась (или увеличивалась) с выделением пнавмотропных и условно-патогенных микробов 21.5$ больных в обеих группах. Таким образом, прекращение выделения шкробоц из ТО-7 разведения мокроты, замена микробного пейзана менее патогенной флорой и(или) уменьшение массивности бактериовыделония (по числу выросших колоний) указывают на эффективность антибактериального лечения ЕВЗОД и могут..быть взяты за основу, особенно в тех случаях, когда клиническая динамика менее заметна из-за проявлений основного специфического процесса.

Пр". НВЗОД на фоне остаточных изменений отмечаюсь более резкое снпг.еняе массивности бактераовыделеняя в процессе лечения,

Таблица 5

Динамика выделения неспецифической флоры'в процоссе лечения 1Ш30Д у больных хроническим туберкулезом легких (в ю-7 разведении мокроты)

До лечения После лечения

Вид микроба частота выявления число колоний частота" выделения "число колоний"

абс. $ <20 20-100 ->100 абс. $ <20 20-100 ^100

4

I. Г^арм.оигоив 52 27.2 20 14 18 31 35.5 8 19

44.1 44.9

2. БЪарп.ср1<1огт. 2 1.1 2 — — 13 14.9 12 I

1.6 18.8

3. С^рЬ. "Л" 21 10.9 10 8 3 4 . 4.5 4

47 17.7 5.7

4. Б1;гери "С" «4.6 32 10 5 24 27.6 10 12

33 39.8 34.8

5. Еаошюсоссиз 17.3 27.9 10 15 8 10 11.5 14.5 2 6

Н. 1а£1иопгао ,12 6.3 . 10.2 I 8 • 3 - - -

7. Гь,^огц51пооа 4.7 ------- 8 I _ 4 4.5 3

8. 7.6 - 4.7

РГ01;.»и1ваГ18 7 3.7 5.9 5 2 - I 1.1 1.4 I -

9. Е СОИ 5 2.6 У 5 „

10 4.2

.К1.ршзипоп1ае 3 1.5 0.9 I 2 —

в сего 191 94 60 37 87 40 38

49.2$ 31.4$ 19.3$ 45.9£ 43

м

оэ

Вид йикроба

БЪарЬ.аигоиа 2» ?^арЬ.ер1<1гга. 3 . БЬгор!,. "А"

4. "С"

5. Дюитососсив 6 • Н.1п£1и<зпгав

7. Рв.авхт1д1по8а

8.

9. в со11

10. Ю..рпоиз1оп1аз

всего

Таблица 6

Динамика выделения неспецифической флоры в процесса лечения НВЗОД у лиц с метатуберкулозними изменениями (в 10 разведении мокроты)

до лечения частота выделения

после лечения

число колонии

<20 20-100 -100

48 31.6 8 21 19

38.7

3 1.9 3

2.4

8 5.2 8

6.5

21 13.8 14 6 I

1С.9

39 25.7 4 10 25

31.5

10 7.6 2 8

8.1

10 7.6 _ 10

8.1

6 3.9 I 5

4.8

4 36 4 __

3.2

3 1.9 _ 3

2.4

152 44 63 45

28.9$ 41.1$ 29

частота выделения число колоний

або. % с20 20-100 ^»100

18 22.8 16 2

14.5

24 30.4 24 _

_ 19.3

28 35.4 19 9

22.6 1

7 8.8 7 _ — Ю

5.6 со 1

2 2.5 2

1.6

I 1.2 I _

- 0.8 - — -

79 68 - II

86.1$ 13 »9/0

по сравнению с НВЗОД на фоне хронических форм легочного туберкулеза. После лечения рост неспецифической флоры до 20 колони:"- был отмечен в 86.1$ и 45.9$ случаев, соответственно (P¿ 0.001). При этом, в обеих группах больных массивность выделения неспецифической флоры из 10 разведения мокроты была меньше и характеризовалась более : быстрой количественной динамикой (уменьшением) в процессе лечения при патогенетически несвязанных с основными измене-' нияма воспалительных заболеваниях. При патогенетически связанных с основными структурными изменениями воспалительных процессах исходная массивность выделения нзспецаофической флоры была выше, количественная динамика (уменьшение) замедлена, и к концу лечения оставалась вьше, что в конечном счета определяло меньшую эффективность их лечения. При патогенетически несвязанных НВЗОД рост 20100 и более 100 колоний до лечения, и в динамике был выявлен у 21.73 больных, а при патогенетически связанных - в 48.1$ случаев

(p<o:oi).

Бактериофаги в комплексном, антибактериальном лечении НВЗОД были применены у 141 больного (68 больных 'хроническим деструктивным туберкулезом легких и 73 - с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза), у которых-из разведения молоты 10"^ были выделены чувствительные к гомологичному фагу микробы. Из 105 штамлов золотистого стафилококка чувствительными к фагу были 78 (74.2$). Из 96 штаммов стрептококка - 56 (58.3$), все штаммы' синегнойной палочки, протея и кишечной палочки были чувствительны к гомологичному фагу. Применение бактериофагов,' как альтернативных препаратов антибактериального действия, было' обусловлено высокой частотой выделения на.нашем материале устойчивых к антибиотикам штаммов и постоянный присутствием в микробных ассоциатях тех условно патогенных микробов, к которым имеются фаги. Апробированные схемы лечения и количество больных приведены на рпс.1.

Группы по Еозрастно-половому составу и нозологической структуре НВЗОД били приблизительно идентичны. В группу С вошли больные с отягощенным аллергическим анамнезом к антибиотикам и выделяющие антибиотпкорезистентнке штаммы, 32 больных I группы фаг получали эндобронхаально, 28 - эндобронхиально и внутримышечно, 17 - только внутримышечно. В группу С у 20 больных офаг был црименея эндобронхиально, у 35 - эндобронхиально и внутримышечно, у 22 - только внутримыцеч110. 22 больным щювели два'курса фаготерапии. Эндобронхиально бага применялись как отдельно, так и в коктейле с бронхо-

' ' i - Pttc i

ЛППРОБИРОВЙННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

ФЛГ + ЛНТИ 9И0ТИК 3H90fpoHXua/!t//о ttina/qu* мнъМции ä.usu ?нзоГронцш>/<ы,е *>*>*3В,и .. ' ннга^Яциа ' инсгс/лЛциЗ ß n.ÏÏ

, АНТИБИОТИК инъекции - ff- ff s и. iMjcfpoH »aa/n/to в.

, . —-__ ЭНЗоГромхиально и, a/tu ú нъехцьи. ¿ }f> OS i ¿fty TPU ¿vi/U! flMO ¿/#Í4¿J4OX , ¿Mjrru ¿?n/io tttfcrtt/>34V A с ш

РИС NZ

СРОКИ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ -, БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМ ЯИНДМИКИ ■

и муколитиками, или антибиотиками. Фаги вводились через день, или 5 раз в неделю, не более 15 раз (с учетом значительного нарастания титра антлфаговых антител в едови при более длительном применении). Внутримышечно фаг вводили по возрастающим дозам; от 0.5 мл до 5.0 ш. (с ежедневным увеличением дозы на 0.5 мл) в течение 10 дней. Повторный курс, при необходимости, проводился через 20-30 дней, после определения чувствительности выделенного . микроба к фагу. При эндобронхиальноы введении фага обеспечивался прямой антимикробный эффект вследствие непосредственного контактного воздействия. Целью внутримышечного введения фага было усиление антлгелообразования к гомологичным :ли1фобам. До1 внутримышечного применения фага было проведено специальное исследование для оценки эффективности парентерального введения фага. Было проверено влияние фага на интенсивность образования антител к гомологичному микробу. Исследование было проведено на примере стафилофага. Определение антител к золотистому стафилококку проводилось методом ИФА. Оценивались результаты ИМ в трех группах больных (и-=20 Сравнение положительных результатов ША проводилось с группой отрицательного контроля (табл.В7). Б группу А вошли 20 больных, у которых из Ю-7 разведения молоты был выделан золотистый стафилококк, но в/м курс фаготерапии не проводился. В группу Б вошли больные, у которых золотистый стафилококк не 1 был выделен из мокроты, но был проведен црофалактический курс стафилофагом в/м, и группа Г, в которую вошли больнкз, у которых из мокроты (разведение Ю-7) был выделан золотистый стафилококк и было проведено лечение стафилофагом в/м.

В группе отрицательного контроля результат ИФА составил О .17±0.04 ед.опт.плот.,/! Е=0.04±0.05 Ц ЕХ 0.1), т.е. результат: ИФА к'антителам золотистого стафилококка. были отрицательными. В группе А средний показатель ИФА был 0.47-0.24,'Д Б=0.3$22 (4 Е> 0.1) и указывал на наличие диагностически значимого титра антите, В группе Б средний показатель ИФА составил 1.1О7О.О8 ед.опт.пл. А Е=0.9*0.04, что указывало на интенсивное образование антистафил кокковых антител вследствие внутримышечного введения стазилофага В груше Г результаты ИФА были 0.82*0.07 ед.опт.пл.,ДЕ=0.7±0.11 Анализ данных показал, что в/м введение стафилофага обеспечивает усиление образования антистафилококковых антител. После курса фаготерапии у больных, из мокроты которых был выделен золотистый стафилококк, почти вдвое увеличилось количество антител по сраэв

Таблица V

Результаты ИФА к антителам золотистого стафилококка после внутримышечного применения стафилофага и в контрольной группе

Группы

I. Контроль

2.

3.

4.

выделение " стафилойаг результат

микроба в/мышечно ИФА в ед.

из 10-' опт. пол.

разведении ^ т

Р

мокроты

0.17*0.04

"Т2 х±а

0Л4±0Х)5 4 Е<0.1 ИФА (-)

Р

0.47±0.24

1.10±0.08

2-3 0.3±0.22

*=3.5 А Б >0.1

Р<.0Л1 ИФА (+)

2Л 0.9±0.04

»=2 Ле>0.1

р=0.05 ИФА (+)

2-3 *=3 РС0.05

2-4

*=2

р=0.05

0.82*0.07

3-4 0.7±0.И 3-4

г=2 ¿1Б>0.1 " ^2

р=0.05 ИФА (+) р=0.05

а

I

А

Б

Г

ниа с больными, у которых стафилококк был выделан, но лечение стафилофагом не проводилось: результаты ИФА: 0.82^0.07 и 0.47*0.24 соответственно, Р=0.05. В группе Г, которая дает непосредственное представление об эффекте в/м введения стафилофага, был получен довольно высокий показатель ПФА - I ЛС^О .08, Р<^0,01.

Такш образом, проведенное исследование показало, -что внутримышечное введение стафилофага способствует интенсификации образования антител к ^нелогичному микробу. Результаты данного исследования могут быть обобщены в отношении всех фагов, так как механизм их действия после внутримышечного введения идентичен. Эффект стлг.уляцш бактериофагами специфического иммунитета к гоглэлогач-ным .микробам могло объяснить, с одной стороны, действием продуктов распада бактериальной клетки (этот механизм действует при непосредственном контакте фага и чувствительного к нему микроба вследствие эндобронхиального введения), а с друтой стороны, присутствием в фаголизате биологически активных веществ лизированно-го гомологичного микроба, оставшихся в процессе изготовления фага и образования фаголизата после фильтрации. Очевидно, специфические субстанции бактериальной клетки, сохранившиеся в препарате, обеспечивают указанный эффект.

Оценка эффективности апробированных схем лечения проводилась по результатам клинико-лабораторных исследований и динамике выделения неспецифической микрофлоры. Сравнение результатов лечения показало, что максимальный эффект в лечении БВЗОД на нашем матери ле был достигнут при одновременном применении бактериофагов и антибиотиков, а лечение только бактериофагами не уступало по эффективности лечению только антибиотиками. В А группа больных значительное улучшение по всем показателям было достигнуто в 51.9$ слу чаев, в В группе - 35;; а в С группе - 35.9$, различия мегду группами А и В.С статистически достоверны (Р^О.01, Р^ОШ. молду В и С гpyппavЯ - нет (Р>0.05). Частота неэффективного лечения по группам составила 19.5$, 33.8$ и 18.7$, соответственно и чаша встречалась при лечении только антибиотиками (по сравнению с В группой Р^С.05, Р^0.05).

По динамике выделения неспецифической микрофлоры были получ( ны следующие результаты: в группе А микроб из 10разведения мокроты после лечения на был выделен у 30 (38.9$) больных, в груз пе В - 16 (21.6$) и в группе С - 23 (35.9$), мецпу А и В группами Р/0.01 и Р>0.05 меаду В и С группами. Различия мегду группами бита внстлены и по изменению массивности бактериовыделбния: в

. и С группах отмечалась общая тенденция уменьшения массивности ¡¡деления ми!фобов и рост свыше ICO колони:: поме лечения не был зафиксирован. В группе В 12.2$ больных сохранили интенсивности юста света 100 колонии. Различны были и сроки проявления гюлогд-гельной бактериологической динамика: БД я С группах, где был применен бактериофаг, уменьшение массивности выделения неспецнуичес-кой макрофлоры было отмечено уха на 5-7 день лечения у 91.2$ Зольных, а в С группе (только антибиотики) - лишь на 14-16 день (рис.2).

Оценка эффективности различных методов применения бактериофагов показала, что оптимальный эффект достигается при одновременном применении фага эндобронхиально и внутримышечно. В таких условиях обеспечивается как прямой антибактериальный эффект вследствие непосредственного контакта микроба с фагом, так и усиление образования антител к гомологичному микробу, что в конечном счете выражается антимикробным эффектом. Из 52 больных, получавших фаг только эндобронхиально, положительный клинико-бактериологичес-кий эффект был достигнут в 71.2$ случаев, а из 63 больных, получавших фаг как эндобронхиально, так и внутримышечно - в 80.9$ случаев (P<0JD5).

Эффективность эндобронхиального применения бактериофагов была подтверждена результатами фибробронхоскопического исследования: из 42 больных, где фаг вводился при помощи фибробронхоскопа, у 35 (83.3$) уде через 2-3 вливания бшш отмечены уменьшение гиперемии слизистой бронхов, исчезновение гнойных налетов, уменьшение выделения воспалительного эксудата из просвета бронхов. Бактериофага хорошо переносились больными в процессе лечения и побочные явления практически отсутствовали. Только четверо больных ха-ловалпсь на ощущение ¿apa, покраснение инъекционного поля, двое больных отмечали кратковременное повышение температуры тела в течение 1-2 часов после инъекции фага. Указанные явления не нарушали общего состояния больных и не требовала специальной медицинской помощи. Таким образом, бактериофаги являются доступным и эффективным альтернативным антибактериальным препаратом для лечения КВЗОД у больных хроническими формами легочного туберкулеза и у лиц с метатуберкулезными изменения,а.

выводы

1. В условиях длительного течения хронического деструктивно, го туберкулеза легких и продолжительного существования метатубер-кулезных изменений увеличивается частота развития НВЗОД, особен» хронических процессов,и при более чем 10-летнем анамнезе основного процесса они выявляются у 90$ и 77.8$ больных, соответственно

2. Вариант клинического течения.хронического деструктивного туберкулеза легких и значительной мере определяется характером развившихся на фоне структурных изменений НВЗОД. При относительн! стабильном течении хрршческого легочного туберкулеза неспецифическая патология выявляется репе - 16.6$ случаев и в основном соответствует патогенетически несвязанным с туберкулезными изме-нениг л воспалительным процессам, а при волнообразном и прогрессирующем течениях отмечается рост патогенетически связанных со структурными изменениями воспалительных заболеваний - 25,4$ и 63.3$, соответственно (Рг10.01), которыз становятся ведущими в клинической картине.

3. Нозологическая структура НВЗОД на фоне пост- и метатубер-кулезных изменений зависит от характера и распространенности остаточных изменений. На фоне малых остаточных изменений в 85.2$

. случаев встречаются острые НВЗОД, которые патогенетически не связаны с посттуберкулезными изменениями, а на фоне больших остаточных изменений у 82.2$ больных развиваются патогенетически связанные со структурными изменениями хронические НВЗОД.

4. НВЗОД на фоне хронического деструктивного туберкулеза и остаточных изменений характеризуются маловырахшнной клиникой и . вялым, волнообразна течением, что, очевидно, обусловлено пониже] ной иммуннореактивностью указанных больных. Характерные для HB30J острые проявления встречаются при патогенетически несвязанных с основные изменениями процессах. В таких условиях объективным критерием диагностики НВЗОД является выделение патогенной микрофлоры из Ю-' разведения мокроты и ее массивность, так как присутствие большой бактериальной.популяции не безразлично для организма.

5. Участие выделенных из мокроты микробов в патологическом процессе по. результатам серологических реакций нуги о оценивать в комплексе с данными клинико-бактериологическиа исследований и предпочтение отдавать последним, так как отрицательный результат серологических реакций в условиях клинического цроявляния НВЗОД

выделения-мшфоба из диагностически значимого разведения мокро-з не г.шзт полностью исключить его этиологической роли так же, ак только полонительный результат серологических реакций не гш.ет читаться подтверждением заболевания. Серологическое подтверждена- этиологической роли выделенных микробов составляет 5б.4$*12.2.

6. В развитии патогенетически связанных со структурными изме-энияки НВЗОД у больных хроническим туберкулезом легких и у лиц

метатуберкулезныж изменения;.® значительную роль, наряду с пнев-этропныма микробами, играет условно патогенная флора, которая в словиях пониг.енной иммунорезистентности организма становится ричияой формирования воспалительного процесса. Возбудителями па-огенетически несвязанных во спали темных процессов являются в ос-овном пневмотропные микробы. При патологически связанных неспд-афических процессах отмечается высокая массивность выделения словно патогенной флоры по сравнению с шзевмотрошшл микробами , наоборот.

7. При НВЗОД на фоне хронического легочного туберкулеза и етатуберкулезных изменений отмечается высокая частота выделения стойчивых (или умеренно устойчивых) к противотуберкулезным и ругам антибиотикам широкого спектра действия микробных штаммов -7.О/о и 84.5$, соответственно. Частота устойчивости выделенной

ра НВЗОД неспецидаческой флоры к шотивотуберкулезным препара-ам у больных зроничэскими форма:® легочного туберкулеза выше 3$Ц.2 и 30.6*3.4$,соответственно (Р^0.01) и объясштется при-утствием среди дзц с метатуберкулезныма изменениями спонтанно злеченных от туберкулеза больных. При НВЗОД на фоне метатубер-улезных изменени2 вше частота выделения устойчивых к другим эти биотикам широкого спектра микробных штатов - 58,2$*8.1 и 3.1*4.7$, Р<£0.01. Среди обоих контингентов больных высока час-ота выделения микробных ассоциаций, в которых, наряду с пневмэ-рогиыми мпкроба'я, наиболее часто выявляются золотистый стафяло-окк и стрептококки.

8. При НВЗОД на фоне хронического туберкулеза и метатуберку-эзных изменений отмечается высокая частота выделения полирезис-ентных штаммов - 56.8$ и 75.6$, соответственно. Частота выявле-ия полирезистентности увеличивается с ростом массивности бакте-аоввделения. Полирезистантность у штаммов, выделенных при НЕЗОД а фоне туберкулеза, определяется наличием комбинированной устой-авости к цротивотуберкулезнш и антибиотикам широкого спектра

действия, а у шташов, выделенных при НВЗОД на боне метатуберку-лезных изменений устойчивость к противотуберкулезным антибиотика!,! комбинирована с устойчивостью к нескольким антибиотикам шире кого спектра действия одновременно.

9. Количественная а качественная динамика выделения неспепг йпческой микрофлоры является одним из объективных показателей эффективности лечения НВЗОД и могет быть применена при его оцеш Уменьшение массивности выделения неспепдфической микрофлоры и (или) замена микробного пейзама менее патогенными микробами указывают на эффективное антибактериальное леченло, а сохранение (пли увеличение) массивности выделения микрофлоры за счет патог( кых микробов - прогностически неблагоприятный цризнак и указывает на малую эффективность применяемого антибактериального лечеш

ID. При патогенетически несвязанных со структурными изменения:^! .ЙЗЗОД массивность выделения неспецифической опоры ни^е и характеризуется быстрой количественной динамикой (у1,:еньшением) : процессе лечения. При патогенетически связанных НВЗОД массивное1 выделения неспецифической флоры более высока, количесгаенная динамика замедлена и, несмотря на уменьшение количества штаммов, к концу леченая остается выше, что в конечном счете определяет меньшую эффективность их лечения.

11. Характер НВЗОД, развившихся на фоне хронического дестр; тявного туберкулеза легких, влияет на эффективность леченая оси ного процесса. В условаях неспецифической патологии эффективное лечения хронических форм легочного туберкулеза шиш по всем пок зателям и составляет: без присоединившейся неспецифической пато гии - 83.3$, при црисоединении острых воспалительных процессов • 74.2$, а при патогенетически связанных хронических процесса! -42.2$ (P¿0.01).

12. Эффективность лечения НВЗОД зависит от их нозологическ структуры и связи с основными изменениями. Эффективность лечени патогенетически связанных цроцессов ниже, чем патогенетически несвязанных и составляет 22.6$t9.I и 77.5$i8.6, соответственно (P¿0.01). При этом,НВЗОД на ¡хне метатубвркулезяых изменений характеризуются большим динамизмом каинико-лабораторных данных более высокой эффективностью лечения, чем НВЗОД на фоне хрониче кого туберкулеза легких, что обусловлено течением активного спе пифического процесса - 51.1$ и 28.5$, соответственно (P¿0.01).

13. Бактериофаги являются высокоэффективными средствами ан

бактериального лечения НВЗОД на зоне зрояического туберкулеза метатуберкулезных изменений. Максимальный антибактериальны:': эф-кт достигается при одновременном применении фага и аятибпотг.хо по положительной бактериологической динамике составляет 51.9$. чение только бактериофагами не уступает по эффекту лечении лько антибиотика!.® и составляет 35.9$ и 35.1$, соответственно, и применении бактериофагов полоштельная бактериологическая намика у 91.2$ больных проявляется уте на 5-7 день лечения, при 1чении только антибиотиками - не менее 14-16 дней.

■ 14. Оптимальной схемой лечения НВЗОД бактериофагами является : одновременное введение эндобронхиально я внутримышечно. В та-IX условиях к непосредственному антимикробному эффекту добавляет-I усиление образования антител к гомологичным микробам вследст-1е парентерального введения фага, что впоследствии Ецрагается тмикробным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РК-ЮЖТДАШ

1. В комплексе антибактериального лечения НВЗОД на .фоне хро-а ческах форм легочного туберкулеза а метатуберкулезных изменений екомендуется применять бактериофаги, как альтернативные препараты зтимикзобного действия. Включение бактериофагов в лечении мо::ио ' а любом его этапе, после определения чувствительности неспецион-еской флоры к гомологичным фагам.

2. Больным, имеющим отягощенный аллергический анамнез к анти-иотккам и выделяющим полирезистентные к антибиотикам штамгш, ле-:ение следует проводить только бактериофагами. В остальных случаях влательно применять фаги в комплексен антибиотиками.

3. Применение гомологичного к выделенного из 10разведения юкроты (диагностически значимого).микробу фага рекомендуется дновременно эндобронхиально и внутримшечно. Это обеспечивает глк епоерздетвенный антимикробный эффект, так а стимуляцию спешдн-¡еского иммунитета.

4. Вводить бактериофаги следует в виде ингаляций, аэрозолей ли зядобронхзальных инстиляцай (отдельно или в коктейле с бронхо-[ ыуколитиками) 5 раз в неделю или через день, не более 15 раз. ¡нутримшечно фага рекомендуется езодить ежедневно в течение 10 [ней, возрастающими дозами от 0.5 ш. до 5.0 .'.к с ежедневной прибавкой по 0.5 мл. Повторный курс лечения бактериофагами следует прово-

дить- с 20-30 дневным интервалом, после определения чувствительности микроба к фагу непосредственно перед курсом.

0. При выделении из 10 разведения мокроты ассоциаций тех мнкробоЕ, гомологичные фаги которых входят в состав пиофага, рекомендуется эндобронхиальное лечение проводить пиофагом.

6. Оценку эффективности антибактериального лечения. ЕВЗОД, наряду с клинико-лабораторными данными, рекомендуется проводить на основе количественной и качественной динамики выделения пневм< тройных и условно патогенных микробов из молоты. Прекращение вщ ления микробов из Ю-7 разведения мокроты и (или) уменьшение массивности бактериовццаления в-10 и более раз являются показателем эффективного лечения и, наоборот.

Список работ, опубликованных по теме-диссертации

1. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных туберкулезом и неспецифическим заболеванием легких (абсцесс, абсце-дирукщие пневмонии) в различных возрастных группах. Ыат.17 Закав, съезда фтизиатров. Баку, 1984, т.1, с.89-92 (совм.с З.Ф.Каландад-зе и др.).

2. Диагностика воспалительных заболеваний органов дыхания у больных хроническими формами легочного туберкулеза. С б.трудов Респ.Ш туберкулеза 1,3 ГССР, Тбилиси/ 1988, т.ХХ, с.121-131.

3. Комплексное лечение неспецифических заболеваний .органов дыхания у больных хроническим легочным туберкулезом. Сб.трудов Респ.ШИ туберкулеза Ш ГССР, Тбилиси, 1988, т.ХХ, с.136-141. ,

4. Рецидивы туберкулеза легких у лиц с посттуберкулезными • изменениями. С б.трудов Ресл.НШ туберкулеза Ш ГССР, Тбилиси, т.ХХ, с.144-149.

5. Микробиологическая и клиническая диагностика неспецифических острых и хронических заболеваний органов дыхания. Тез.док.' симп.по стрептококковым инфекциям. Прага, 2С-23Д-1988, с.15. (совм.с Т.Кереселидзе и ДЛиквиладзе).

6.' до^ДзоЬ ¿БадЗюою ^оодй^д!;)!«-! _ ¿^йойлз^стЪо ^ОупсоозоЬ ЗпЪо'Ьо. ЬййЗ'тгай Зо^оуоБб, 1990, №3, 33.23-26

¿ОЬгооС Б.га^д^йдйЬолБ дйсто^)

7. ь^зьйВп ьзБо^зоЬ ЭоКзоБаанзоЗп ЗО£)6$;Э2>О<,мтк<,л;>-<!'ю Й^БЪз ¿йБзгхлэйдбф;« й^йЬЗоцодо^дйо ¿>Бгод2>о010 Зл-т^д-