Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Неспецифические гранулемы гортани (клиника, диагностика и лечение)

На правах р

т.

Паламдоржийн Гапчнм >г

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.04 -болезни уха. горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов Министерство образования и науки РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

Иванченко Г.Ф.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

доктор медицинских наук, профессор Добротин В.Е.

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «20 » сентября 2005 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.059.01 ФГУ Научно-клинический Центр оториноларингологии Федерального Агентства по здравохранению и социальному развитию по адресу: 123098. Москва, ул. Гамалеи, 15, ФУ „Медбиоэктрем" КБ №86, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ „Научно-клинический Центр оториноларингологии" Федерального Агентства по здравохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «19 » августа 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Патология гортани занимает значительное место в повседневной практике отоларингологов. Тяжесть состояния больных с нарушениями жизненно важных функции (дыхательной и фонаторной), а также сложность обследования гортани у части больных и трудность хирургического лечения требуют неуклонного совершенствования методов диагностики и лечения патологии данной локализации.

Среди многочисленных опухолеподобных образовании гортани неспецифические гранулемы наименее изучены, хотя вопросам их диагностики и лечения посвящены публикации ряд отечественных и зарубежных авторов (Триантафилиди И.Г. 1978; Плужников М.С. 2002; ОЬкиЬо Н. 1983; НауаБ Т.Е.1999; Ог^А- Ь.А. 1999; НоАтап Н.Т.2001). Этаопатогенез, особенно ранние признаки заболевания, недостаточно изучены. Тактика и эффективность существующих методов лечения больных с контактными и интубационными гранулемами гортани противоречивые. Наиболее распространено хирургическое лечение неспецифических гранулем гортани, однако не всегда оно дает желаемые результаты. Гранулемы склонны к рецидивам. Сопоставить эффективность многих способов лечения больных неспецифическими гранулемами очень трудно, а верней, вовсе невозможно, поскольку свести все данные литературы к общему знаменателю тоже невозможно. Большинство публикаций основаны на сравнительно малом числе наблюдений, содержат очень скудную информацию о самих гранулемах - их величине, степени зрелости. Сказывается отсутствие клинической классификации нсспецифических гранулем, без которой четко определить показания к тому или иному способу лечения весьма затруднительно. За последние десятилетия появились новые высокоэффективные методы хирургической дезинтеграции тканей. Среди них выгодно выделяется радиоволновой дезинтегратор (сургитрон). Условия, методы и эффективность его применения при неспецифических гранулемах гортани еще неизвестны.

Априори можно полагать, что заболевание, его развитие связаны с голосовыми перегрузками. Однако при каких условиях эти перегрузки могут сыграть роль этиологического фактора развития гранулемы не установлено.

Возможна ли профилактика развития гранулемы? Зависит ли частота заболевания от топографоанатомических особенностей гортани, от голосовых характеристик, от предшествующих заболеваний, от наследственных особенностей (предрасположенности к определенным заболеваниям) организма? На эти и ряд других вопросов нет однозначных ответов. Все это свидетельствует об актуальности темы данной работы.

Цель исследования: Улучшение ранней диагностики, применение для эндоларингеального удаления гранулем радиоволнового дезинтегратора, определение возможности сочетания хирургического и консервативных методов лечебного воздействия, а следовательно - повышение эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Дать подробную характеристику больных неспенифическими гранулемами гортани на основании комплексного клинического. (эндоскопического) микроскопического и функционального обследования.

2. Разработать клиническую классификацию неспецифических гранулем, и на ее основе уточнить показания к определенному методу лечения (хирургический, консервативный и комбинированный)

3. Определить эффективность радиоволнового тезинтегратора в эндоларингеальной микрохирургии при гранулеме.

4. Применить новые, разработанные нами методы хирургического вмешательства с первичной пластикой раневой поверхности.

5 Изучить значение послеоперационного периота в профилактике рецидива заболевания.

Научная новизна:

Впервые на большом числе наблюдений (77) произведено комплексное целенаправленное исследование факторов риска, причин развития неспецифических гранулем (контактной и постинтубационной).

Установлена достоверная зависимость возникновения гранулем и врожденной или приобретенной склонности организма к гиперплазии тканей (к развитию келоидных рубцов и келоидов).

Предложена клиническая классификация неспецифических гранулем (определение степени распространенности образований)

Разработана методика иссечения грану нем с минимальным механическим повреждением тканей.

Определены показания к консервативному и хирургическому лечению на основе изучения степени "зрелости,, гранулем Составлены практические рекомендации с учетом полученных нами результатов исследования.

Практическая и научная значимость работы:

Применение радиоволновой дезинтеграции при неспецифических гранулемах гортани является щадящим и альтернативным методом хирургического лечения больных с данной патологией. Предлагаемый метод позволяет оперировать больных бескровно, щадяще, дает хорошие структурные и функциональные результаты, аналогичные традиционной лазерной хирургии, имеет четкие показания и противопоказания." * Точность воздействия и минимальная травматичность

радиоволнового дезинтегратора в сочетании с внутривенным наркозом и инжекционной вентиляцией легких в процессе операции при прямой ларингоскопии позволили свести до минимума возможность развижя осложнений и рецидивов, и использовать в процессе вмещательсгва минимальный набор инструментов.

Основные положения и результаты исследования представленные в работе могут служить основой для дальнейших теоретических юлкований и обоснований этиологии развития гранулем и возможнос тей профилшамки заболевания.

Основные положения, выносимые на защип:

1. Применение радиоволновою дезинтегратора для удаления неспецифических гранулем позволяет существенно повысить функциональные результат лечения больных и снизить количество рецидивов.

2. Сохранение эпителиальной оболочки гранулемы во время операции способствует уменьшению возможности рецидива заболевания, ускорению реабилитации основных функции гортани в первую очередь голосовой.

3. Врожденная склонность к гиперплазии тканей (к формированию келоидов) является одним из факторов, способствующих развитию неспецифических гранулем, особенно, постинтубационных.

Внедрение в практику:

Основные положения диссертации внедрены в практику клиники оториноларингологии Российского университета дружбы пародов на базе клинических больниц №4 и №67.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами упомянутых клиник.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на 3-й Российской Научно-практической конференции „Наука и практика в оториноларингологии" О.Москва, 2004г.), научно-практической конференции Монгольских студентов, магистрантов, аспирантов и докторантов, обучающихся в вузах Российской Федерации (г Москва, 2004г.), совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии РУДН и ЛОР-отделений Московской городской больницы №4 (2005г.).

По материалам проведенных исследований опубпиковано 4 работы и одна принята к печати.

Структура и объем диссертации: Рабо1а состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 126 страницы. Диссертация иллюстрирована 16-ю таблицами, и 8-ю рисунками. Список литературы содержит 38 российских и 63 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наши исследования основаны на многоплановом исследовании клиники, диагностики и анализе результатов лечения 77 больных интубационной и контактной гранулемами. Историй болезни 47 пациентов взяты из архива ГКБ №4 и № 67 г. Москвы и Центральной Клинической Больницы г. Улан-Батора (Монголия). Сами лечили и оперировали по поводу неспецифических гранулем 30 больных обоих полов, различною возраста и профессии Часть больных, истории которых мы взяли из архива, нам удалось найти, вызвать и повторно обследовать в клинике. Таким образом у нас появилась информация об определенных результатах лечения, что мы считаем, весьма важно.

По нозологии больные распределялись следующим образом.

Табл. 1

Распределение больных по нозологическим формам

Мужчины ! Женщины Итого

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

КГ 41 53,2 10 13 51 66,2

иг 5 6,5 21 27,3 26 33,8

Итого 46 59,7 31 40,3 Г 77 1 100

Довольно большое место в структуре неспецифических гранулем занимают контактные гранулемы (51 человек или 66.2%) Из данной таблицы видно, что неспецифическими гранулемами болели в основном лица мужского пола (46 человек, что составляет 59,7%).

Ряд авторов одной из причин возникновения контактной гранулемы считают голосовые нагрузки. Предполагая причинно-следственную связь голосовой нагрузки и возникновения заболевания, мы разделили больных на 2 [руппы. Первую группу составляют лица с высокими и/или повышенными требованиями к голосу (певцы, лекторы, преподаватели, юристы, офицеры терапевты). Люди, сфера работы которых не имеет повышенной голосовой нагрузки составили вторую группу (слесари, программисты).

Из диаграммы видно что значительную часть больных имели высокие требование к качеству голоса (40 человек или 51,9 % от общего количества пациентов). Среди них с контактными гранулемами были 36 больных, с интубационными - 4.

Диаграмма исследованных больных в зависимости от требовании к голосу

|в1 ■:' |

Клиническая характеристика больных кошакшыми гранулемами юртани

Основными симптомами контактной фан\лемы гортани являются дисфагия (боль при глотании, ощущение инородного тела в глотке), желание откашляться, першение в горле, дисфония (охриплость и утомляемость голоса). При контактной гранулеме боль нерезкая, ноющая, но при дальнейшем течении она усиливается. У ряда наших больных в связи с определенной локализацией и иррадиацией боли направляющим диагнозом было подозрение на новообразование юртани.

Охриплость у наших больных характеризуемся определенной умеренностью и не является патогномоничным симптомом кожактпой гранулемы, поскольку она (гранулема) локализуется на задней трети голосовых складок, что мало влияет на их смыкание.

Большинство больных первым признаком 01 мстили боль не зависимую о г акта глотания, дыхания или фонации (21). Ряд боаьных затруднялись назвать первый признак заболевания или называли несколько признаков- боль. слабос1ь голоса, по их мнению, появились одновременно.

Спонтанную боль, болезненность и боль при глотании первым проявлением болезни назвали 25 больных. Явления дисфа! ин имели место в 10 наших наблюдениях. И это понятно, поскольку кошактпые гранулемы локализуются в основном на голосовых отростках черпаловидных хрящей, которые играют вполне определенную роль при акте глотаиия. Явления дисфопии (слабос1ь и /или изменение тембра голоса) как первый признак заболевания отметили 9 больных. Никто из наших больных в качестве первого симптома контактной 1 ранулсмы не указал на охриплость. Этот симптом, если появлялся, то значительно позже после всех перечисленных.

Сведения о первых симптомах контактной гранулемы представлены в табл. 2.

Первые (ранние) симптомы контактной гранулемы и их частота

№ Симптомы Кол-во больных %

1 Болевые ощущение (ноющие, постоянные) 21 41

2 Боль при глотании (слюны, при пустом глотке) 3 5,9

3 Слабость голоса 3 5,9

4 Ощущение инородного тела (дискомфорт) 3 5,9

5 Изменение тембра голоса 6 11,7

6 Болезненность при пальпации в области щитовидного хряща 1 2

7 Кашель, покашливание 4

8 Першение, щекотание в горле 1 4

9 Появление нескольких признаков сразу (боль, болезненость и слабость голоса) 4 8

10 Гранулема выявлена случайно 6 11,6

Всего 51 100

При прямой микроларингоскопии начинающаяся контактная гранулема напоминает грануляционную ткань. В большинстве случаев она двусторонняя, красного цвета, поверхность ее не блестит, поскольку контактная гранулема определенное время не имеет эпителиальной оболочки. Поэтому пол микроскопом, неговоря уже об непрямой ларингоскопии, определить микроизъязвления на ее поверхности в раннем периоде очень трудно, а вернее невозможно. С одной стороны видно округлой формы, ярко-красного цвета на широком основании плюс-ткань без признаков изъязвления (молоток) и без сосудистого рисунка (сосуды на ней не просматриваются даже при микроскопии с использованием зеленых фильтров), а с другой стороны - такая же ткань с широким основанием и кратерообразным углублением в центре (наковальня). Кратерообразный центр иногда прикрыт сероватой некротической пленкой.

Клиническая характеристика больных интубациониыми гранулемами гортани

Интубационная гранулема имела место у 26 наших больных. Большинство больных - это лица женского пола. Все они перенесли хирургические вмешательства под общим эндочрахеальным наркозом по поводу различных заболеваний. Как правило это были сложные полостные или торакальные операции, которые длились 01 4 до 5 часов. Лишь у 3 больных длительность интубации была меньше 5 часов.

Никто из 26 больных до операции или до возникновения интубационной гранулемы в течение жизни не отмечал нарушения голоса, ни у кого из них не было травмы шеи и тем более - гортани. Лишь у одного анамнестически определена патология желудка (язвенная болезнь, с повышением кислотности и изжогой). В 23 наблюдениях выявлена склонность к гиперплазии тканей (6 оперированы по поводу

келоида мочки уха, развившегося после прокола мочки для ношения сережек и у остальных - келоидный рубец после травм и хирургических вмешательств).

Установить начало развития интубационной гранулемы после острой травмы слизистой оболочки тртани в результате интубации очень трудно или почти невозможно, следовательно трудно определить срок после интубации до начала роста гранулемы. Поэтому мы определяли ..скрьпый период" развития интубационной гранулемы по времени прошедшему от интубации до первых признаков заболевания. Симптоматика интубационной гранулемы аналогична таковой при контактных гранулемах.

Первые или ранние симптомы одно- и двусюропних интубационных гранулем представлена в табл. 3.

Табл. 3

Ранние симптомы иитубацноииой I ран^лсмы

№ Симптомы Гранулемы Всего

Одност оронние Двусторонние

1 Боль при глотании 7 2

Ощущение инородного тела 6 6

3 Примесь крови в мокроте 5 - э_

4 Кашель 4 4 8

3 Охрипл ост ь 2 5

6 Слабость голоса 6 5 11

7 Спонтанная боль в области шеи 8 И

На основании анализа динамики симптомов, хронологии их развития при интубационной гранулеме можно с определенной долей достоверности утверждать, что клиническая картина заболевания зависит о г характера постинтубационной травмы слизистой оболочки гортани. Мы вправе предположить, что травма может быть двух видов. Слизистую оболочку в самом узком месте гортани (голосовая щель) можно повредить интубационной трубкой. В таком случае развитие гранулемы не зависит от длительности интубации В настоящее время при использовании армированных эластических интубационных трубок это бывает редко. Второй вид интубационной фавмы связан с длительной итубацпей (5 и больше часов) и не соответствием размера трубки просвету гортани. Длительное давление на слизистую оболочку в области голосовых отростков черпаловидных хрящей ведет к изъязвлению слизистой оболочки с последующим гранулированием и развитием двусюронних гранулем. При травме слизистой оболочки интубационной трубкой чаше развиваются односторонние гранулемы.

Зависит ли появление интубационной гранулемы от длительности интубации? Ответить на этот вопрос однозначно на основании наших наблюдений не представляется возможным. Если учесть, что почти у всех наших больных интубация

продолжалась более 5 часов ( у 3 больных установить длительность интубации не удалось), то можно предположить, что чем длительней интубация, тем выше вероятность развития интубационной гранулемы. Но в то же время мы видим больных, которые по несколько суток или даже недель находились на управляемом дыхании, а интубационные гранулемы у них не развились. У них возможны другие более тяжелые осложнения, такие как трахеомаляция. Хоть в основе развития интубационных гранулем лежит интубация, но интубациоииые гранулемы появляются крайне редко. Следовательно, для развития интубационных гранупем, как и гранулем контактных, одной травмы слизистой оболочки гортани (острой или хронической) недостаточно. Мы считаем, что одним из факторов риска или условием развития гранулемы может быть врожденная склонность организма к гиперплазии тканей О такой склонности свидетельствуют келоидные рубцы или келоиды развившиеся после травм и хирургических вмешательств. Других возможностей определив наличие такой склонности у нас пока нет. Предположив такую причинно-следственную связь, мы стали более детально и тщательно выявлять уже проявившуюся склонность У 6 из наших больных выявлены келоиды ушных раковин. Еще у 17 больных определены грубые келоидные рубцы после хирургических вмешательств. Большинство наших больных до появления гранулем не оперированы и не носят серег. Может быть среди них есть определенное число людей с врожденной склонностью к гиперплазии тканей, или у всех у них имеется такая склоннось.

О возможности такой связи (причинно-следственной) до некоторой степени свидетельствуют и определенное сходство развития келоида и гранулемы. И гранулема и келоид развиваются после травмы. После травмирования тканей проходит определенное время (недели или месяцы) и только тогда появляется избыточный рост тканей, то есть имеет место какой-то „инкубационный период". Кроме того и гранулемы (большей степени контактные) и келоиды склонны к рецидивированию после их удаления.

Чтобы сопоставить длительность периода между травмой и появлением гранулемы с таковым при развитии келоида, мы определили время появления первых признаков интубационной гранулемы после интубации у каждого из 26 больных

Определить „инкубационный период" у больных с контактной гранулемой, развивающейся вследствие хронической травмы, не представляется возможным. Сроки появления первых признаков ишубационной гранулемы после интубации представлены в табл. 4.

Сроки появления первых признаков развития итерационных гранулем после интубации

№ больного 101 02 03 04 05 06 07 | 08 09 10 11 12 | 13 |

Время в неделях | 6 4 Л 5 7 .3 6 1 5 5 7 .3 8 | 2 !

Жбольного | Г4ТТ5ТТб~| 1Т|Т8ТТ9]~20 21 22 /1': 24 ' 25 1 26 1 "Бремя в неделях , 10 , з ,7 6 1 з , 4 , 8 * Т , (з | 6 4 | 5 |

Как следует из таблицы сроки эти колебались в довольно больших пределах. Усредненная длительность периода между интубацией и первыми признаками гранулемы составила 5.3 недели. Сопоставив я и периоды с таковыми у больных с келоидами ушной раковины (данные литературы), мы убедились, что разница между ними не существенная. Главное, что 1акие периоды имеются при каждом из этих заболеваний.

Классификация исспецифических (контактных к шпубацнонных) I рануле,м

В специальной литературе вопросам этиологии, клиники, диагностики и лечения при неспецифических гранулемах гортани, посвящены ряд работ в которых высказываются различные мнения, нередко, прошворечевыс. Особенно это ошосится к методам лечения и их эффективности По разному с\дят авторы о возможности прогнозирования результатов Очень трчдно судить об эффективности лечения (консервативного, хирургического, сочетаннот) по данным литературы, поскольку работы трудно сопоставить из-за неоднородности клинических наблюдений. Априори можно утверждать, что эффеюивность лечения зависит как о г „зрелости", „возраста гранулем", так и от их величины. Не учитывая этих сведений, трудно четко сформулировать показания к тому или иному меюду лечения, составить систему диагностики и лечения, а значит, фудмо определи 1ь эффективность лечебного воздействия. Тоже самое можно отметить и о возможности сопоставления результатов лечения, сообщенных разными авторами. Все это свидетельствует о необходимости разработки клинической классификации неспецифических гранулем гортани.

Зрелые и незрелые неспецифические гранулемы гортани

Мы считаем, что контактные, а тем более интубационные гранулемы можно разделить на две группы: зрелые и незрелые. Отнести гранулему к той или иной группе можно на основании определения ее „возраста" и по данным осмотра (ларингоскопия, фиброларингоскопия, микроскопия)

Возраст контактных гранулем определяем со времени появления первых признаков заболевания без учета скрытого периода их развития. Четко и точно

определить возраст контактных гранулем не легко. Возможны вполне определенные ошибки. Не все больные одинаково фиксируют первые, малозаметные, слабовыраженные симптомы. Выраженность симптомов и быстрота роста гранулемы, ее „созревание" зависят 01 возраста больного.

Несколько легче определить „возраст" интубационной гранулемы, отсчитывая <

его (возраст) со времени интубации. Признаки незрелой" и „зрелой" гранулемы представлены в табл. 5.

Интересно знать в каком „возрасте" появляются признаки зрелости этих гранулем или как долго гранулема созревает

Поскольку определить „ возраст" интубационной гранулемы легче чем контактной и признаки зрелости этих гранулем лучше выражены, то мы попытались определить зависимость ..зрелости" гранулем от их . возраста"' у больных с интубационными гранулемами, (см табл. б)

Определять эти признаки лучше и желательно при контактной гранулеме на более выраженном, на большем образовании (на молоте, но не наковальне), а при двусторонних интубационных гранулемах тоже на гой, которая побольше (они редко бывает одинаковыми).

Из 26 больных признаки незрелости выявлены у 15. „Возраст" этих незрелых интубационных гранулем колебался в пределах от 2 до 5 недель.

Зрелые гранулемы определены всего у 11 больных, все они были старше 5 месяцев. По нашим данным ингубанионные гранулемы растут и созревают быстрее чем контактные. Они достигают больших размеров Таких размеров контактные гранулемы не достигают. Они не опускаются ниже среднего отдела гортани. Ни у одного нашего больного контактная гранулема не распространялась на нижний отдел гортани.

Признаки „зрелости" неспецифических гранулем гортани

Признаки ~

_незрелых гранулем _

на широком основании красного, яркокрасного цвета под микроскопом поверхность бугриста, неровная

отсутствует или не просматривается сосудистый рисунок на поверхности гранулемы

вблизи гранулемы сосудистый рисунок усилен, без элементов атипии

повышенная ранимость (при дотрагивании может кровоточить)

при гистологическом исследовании: неспецифическая грануляционная ткань, как правило с явлениями воспаления

;___ зрелых гранулем_

| может иметь ножку ! бледно розового цвета с сероватым I оттенком

I поверхнос I ь I ладкая. блестящая

сосудистый рисунок определяется хорошо вокруг гранулемы, отдельные сосудики без элементов атипии просматриваю 1ся на поверхности самой 1 гранулемы. Сосуды хорошо реагируют на I сосудо-су/кивающие среда ва. I при дотрагивании зондом сосуды не | повреждаются

I при (истологическом исследовании: неспецифическая грануляционная ткань иногда с очагами склерозирования, поодинокими сосудами. Поверхность покрыта плоским эпителием (имеется | эпителиальная оболочка) ___

Табл. 6

Длительность созревания иптубациониых гранулем

Длительность развития (возраст) гранулем в неделях Гранулема Всего

незрелая зрелая

о - 3

6 - 6

4 4 - 4

5 -> 1

6 - 4 4

7 - 2 ~>

8 - .5 3

9 - - -

10 - 1 1

Всею 15 11 26

Определение степени распространенности »«специфических. гранулем гортани

В основу клинической классификации иеспецифических гранулем гортани положена их распространенность и степень нарушения основных (дыхательной и фонаторной) функций гортани. В литературе гранулемы делят на одно- и двусторонние. Помимо этого, мы клинически и гистологически определяем зрелость гранулем и делим их на зрелые и незрелые. Кроме этого для практического врача важно определение степени распространенности гранулемы и нарушения основных функций гортани. Мы выделяем 4 степени распространенности (величины) гранулем.

1-ая степень - гранулема не уменьшает просвета голосовой щели, локализуется на верхней поверхности задней трети голосовой складки, не выходит за ее свободный

край, диаметр или больший размер гранулемы не превышает ширины голосовой складки.

2-ая степень - гранулема во время вдоха выходит за пределы свободного края голосовой складки на 2-3 мм или на 1-2 мм с каждой стороны при двусторонних гранулемах, кпереди большая гранулема не выходит за пределы задней трети голосовой складки. Дыхание и голосовая функция не нарушены.

3-я степень - гранулема выходит за пределы свободного края голосовой складки на 4-5 мм с одной стороны или 3 мм с каждой стороны, кпереди выходит за пределы задней трети голосовой складки, при фонации гранулемы сталкиваются или заходят одна за другую, мешают смыканию голосовых складок, уменьшая длительность фонации, вызывая слабость голоса или охрип тосп>. дыхание свободное.

4-ая степень - гранулема выходят за пределы свободного края голосовой складки с одной стороны больше чем на 5 мм или с обеих сторон в сумме 8-9 мм, достигает половины средней трети голосовой складки, суживает голосовую щель, резко нарушает смыкание голосовых складок, вызывая охриплость и затруднение дыхания.

Распределение наших больных в зависимости от степени распространения образования представлено в табл. 7.

Нужно подчеркнуть что незрелые гранулемы редко достигали 3-й степени распространения. В основном они были ограничены 1 и 2 степенью распространения. 3-й степени распространения достигали чаше зрелые гранулемы. Резкое нарушение фонаторпой функции и дыхания отметили только в единичных наблюдениях интубационной гранулемы.

Табл. 7

Распределение больных в зависимое!н от степени распространения гранулем и их зрелости

Степень распространения Гранулема контактная . ин губационная^ незрелая , зрелая , незрелая , зрелая Всего

1-ая степень 9 7 1 17

2-ая степень 14 9 1 1 26

3-я степень 4 3 6 4 17

4-ая степень 3 2 6 6 17

Всего 30 21 15 11 77

Методы лечения при неспсцифических (контактных и иигубационных)

гранулемах

Среди известных методов лечения основным является хирургический. Ряд авторов пишет о правомерности медикаментозного (консервативного метода),

возможно и сочетание этих методов. До настоящего времени ведутся поиски новых способов, модифицируются уже существующие. Все это свидетельствует, что результаты лечение не удовлетворяют врачей-исследователей

Почти у всех больных после обследования лечение начинали с исключения голосовых нагрузок (при контактных гранулемах), назначения фонопедических упражнений (консультация фониатра). курс ингаляций щелочных минеральных вод (рефлюкс, изжога, повышенная кислотность) с последующими масляными ингаляциями (персиковое, оливковое масло). Такие курсы ингаляции сочетались с фонофорезом кортикостероидов на боковые поверхности нижней и частично средней трети пластин щитовидного хряша побчижс к его заднему краю. Курс состоял из 10 сеансов ингаляций и 6 - 7 фонофорезов. Кроме того больным назначили таблетки тавегила (по 1 таблетке 2 раза в день) Обязательным условием зечения. которое как правило, мы проводили амбулаторно, было прекращение курения и отказ от употребления алкогля и острой пищи Людям голосовых профессий в промежутке между курсами лечения, которые мы повторяли от 2 до 4 раз в течение года, перед лекцией, выступлением рекомендовали инстиляции слизистой оболочки глотки и гортани масляными аэрозолями Рекомендовали им при возможности избегать публичных выступлений, на время прекратить чтение лекций и другие голосовые нагрузки. На время курса ингаляций и фонофореза больных освобождали от работы. Такое лечение длилось минимум 10-12 месяцев. Курс такого лечения со строгим голосовым режимом (молчание 5-16 дней) мы назначали и после хирургического вмешательства, которое проводилось (операция + медикаментозное лечение) в условиях стационара.

Хирургические методы лечения

Всех наших больных у которых консервативные методы лечения ока5ались не эффективными, мы оперировали. Распределение больных в зависимости от методов лечения представлено в табл. 8.

Операции выполняли под внутривенным наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких при прямой микроларингоскопии.

Мы отказались от использования ножниц, щипцов, зажимов. Щипцы накладывали только на подлежащие удалению ткани Удаляя контактную гранулему, разрез начинали у латерального края гранулемы, поближе к черпаловидному хрящу и аккуратно отслаивали ее сзади наперед от ее латерального края по направлению к краю голосовой складки. Одним из важных условий операции является максимальное щажение надхрящницы голосового отростка черпаловидно! о хряща, на котором локализуется гранулема. Все это вмешательство выполняем под небольшим

увеличением микроскопа. Такие вмешательства мы производили при незрелых контактных гранулемах, не поддающихся консервашвному лечению.

С хирургического вмешательства лечение начинали у больных со зрелыми неспецифическими гранулемами. Л в тех наблюдениях, где налицо нарушение функций горгани особенно при затруднении дыхания - невзирая на отсутствие признаков зрелости. Мы заметили, что после удаления образования эпителизация раневой поверхности идет с периферии - от краев голосовой складки к середине. Через 2-3 недели после вмешательства гранулема имеет серповидную форму. Внутренний и наружный края ее приподняты Постепенно приподнятые края снижаются. Наступает выздоровление. Исходя из лого, стали иссекать только внутреннюю, выступающую над поверхностью юлосовой складки, часть гранулемы, то есть, производили клиновидное или ладьевидное иссечение.

Вначале нашею исслетования > всех больших с гранулемами (зрелыми и незрелыми) лечение начинали с проведения курса медикаменте шой терапии и с уменьшения голосовой нагрузки (при возможное!и полное ее исключение). На такое лечение реагировали только незрелые гранулемы - они уменьшались или исчезали полностью. Зрелые гранулемы оказались не чувствительными к такому лечебному воздействию. Поэтому в последующем при наличии у больного зрелой гранулемы лечение начинали с хирургическою вмещательст ва.

Хирургическое вмешательство при зрелых ¡ранулемах отличается от такового при незрелых образованиях. Мы разработали собственный способ удаления зрелых гранулем. Способ этот до некоторой меры напоминает тс приемы, которыми мы пользовались при удалении келоидов ушной раковины. Только в гортани воспользоваться этими приемами трудней чем при операциях на ушной раковине.

Аккуратно под контролем зрения, при увеличении в 5 раз отслаиваем основание гранулемы от подлежащих тканей, продвигаясь от края голосовой складки по направлению к телу черпаловидного хряща и дну гортанного желудочка (то есть, латерально). Отделив от подлежащих тканей половину основания гранулемы, освободив от нее голосовой отросток черпаловичпого хряща и верхнюю поверхность голосовой складки, приступаем к формированию эпителиального лоскута на ножке. Лоскут формируем из эпителиальной оболочки гранулемы. Ножкой или основанием лоскута является латеральная граница основания гранулемы. Формирование эпителиального лоскута считаем самым трудным и сложным этапом операции. Трудность заключается в отделении гранулемы от ее оболочки. Между оболочкой и тканью гранулемы нет никакой границы.

Сформированный и истонченный эпителиальный лоскут опускаем на раневую поверхность. Если площадь лоскута больше раневой поверхности, конец лоскута выходит за пределы свободного края голосовой складки или за пределы раневой

поверхности, то его нужно (желательно) уменьшить, придав ему форму раневой поверхности.

Табл. 8

Распределение больных в зависимости от меюда лечения и способа хирургического вмешательства.

Методы лечения

Гранулема

контактная

1. Медикаментозное лечение без фонофореза_ _

2. Медикаментозное лечение^

с фонофорезом_____

3. Медикаментозное лечение с фонофорезом и фонопедическими

яжнениями

4. Иссечение гранулемы в пределах здоровых тканей___

5. Ладьевидное иссечение

интубационная незрелая | зрелая I незрелая | зрелая

8 1 7 ! - Г

Всего

6. Клиновидное иссечение_

7. Удаление гранулем ы с пластикой раны эпителиальным лоскутом на ножке

8. Удаление гранулемы с помощью сургитрона

9. удаление гранулемы с помощью сургитрона и с пластикой ран_

Всего

3

30

21

I

11

15

11

77

Результаты лечения больных с неспецифическими гранулемами гортани

Лечение большинства наших больных начинали с медикаментозного воздействия, уменьшения или полного исключения голосовых нафузок, назначали фонофорез кортикостероидов местного действия Только консервашвное лечение проведено у 44 больных.

Лечение состояло из нескольких курсов. Количество курсов колебалось от 1 до 3-х. Если после первого курса не отмечали положительных сдвигов (уменьшение гранулемы, прекращение или уменьшение болевых ощущений, парас1езий), то больному предлагали хирургическое вмеша1ельство. В тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступило улучшение, то через 1-2 месяца после первого курса назначили второй. Положительная динамика заболевания после второго курса давала нам возможность назначить третий курс тоже через 1-2 месяца после второго. Результаты консервативного лечения неспецифческих гранулем гортани представлены в табл.9.

Результаты медикаментозного лечения больных нсспсцифичсскими гранулемами гортани в зависимости от метода лечебного воздействия

Методы лечения

Медикамент. леченис~бёз фонофореза

Медикамент, лечение с фонофорезом

Медикамент, лечение с фонофорезом и фонопедическими упражнениями

Всего

__Результаты лечения

1-й курс I 2-й курс I 3-й курс

Всего

к

я

V X

с;

и

1>

И

и

-1 -9-

•>> гл

и

ис

9 4

1 и

15

7 ! 2

32 , 5 , 13 ,15 4

1 и

2 28

44

15

X ' а • I- 1 ±1 I V \ ¥ \

3 = * 3 з: ^ , -

5 = I и I 5* ^ I и

2. «'-б- | о -0- I Й к •©■

о I Э 1 •©■ ! о I Э I -в- о | 3 •&

~ :г С ! г; г" , I с у ">

2 ¡"¡Е ^'п

е >» I >Д .»» . -Д а >» ЦЗ

15

11

II

44

Исходя из данных табл. 9 следует, что печение больных иеспецифическими гранулемами - процесс сложный и длительный. После первого курса положительный эффект отмечен лишь у 7 из 44 больных (11%). В юрой курс назначен 32 больным. Он оказался эффективным у 13 из 32 (41,4%). Третий курс был самым эффективным - из 15 человек выздоровело 8 (53,3%). При оценке результатов медикаментозною лечения нужно учитывать, что консервативное лечение назначили в основном больным с незрелыми гранулемами 1-2 ст распространения И несмотря на ко в результате длительного (длившегося чуть меньше года курса лечения удалось добиться положительных результатов только у половины больных (64%).

Итак из 41 больного с контактными гранулемами гортани выздоровело 28. Большинство из этих больных осмотрены через месяц, а затем и через полгода после лечения. У некоторых из них появились рецидивы заболевания.

Результаты хирургического лечения больных нсснецифической гранулемой С хирургического вмешательства лечение начинали у больных с образованиями 3-4 ст. распространения при высокой степени их зрелости или при незрелых гранулемах выходящих за край голосовой складки , суживающих просвет голосовой щели. Итак с операции лечение начали у 33 больных. Кроме того через 1-3 месяца

операция была произведена больным, у которых медикаментозное лечение оказалось не эффективным (II) на операцию дали свое согласие 9 из II. Оперировали и 3 из 5 больных, которые после медикаментозного лечения ошечали улучшение (прекратилась боль, улучшился голос).

Оперированы 45 больных из них 12 после безуспешного консервативного лечения. Из 45 больных, оперированных по поводу неспецифических гранулем, выздоровление наступало у 41. Через 4-6 месяцев у 4 больных развился рецидив. По возрастному и половому составу эта группа больных аналогична группе, где основным методом лечения было медикаментозное воздействие с фонофорезом. ингаляциями и фонопедическими упражнениями.

Полное удаление в пределах здоровых тканей кошакгной гранулемы выполнено у 9 больных. У одного из них возник рецидив заболевания.

Частичное (ладьевидное и клиновидное) иссечение контактной [ранулемы выполнено у 10 больных. У 3 из них возник рецидив.

Радиоволновой дезинтегратор применен для удаления гранулем у 19 больных. Ни у одного из них в сроки от 6 до 18 месяцев рецидива оброзования не было.

Пластика раневой поверхности эпителиальным лоскутом после удаления зрелых контактных и интубационных гранулем выполнена у 14 больных. Все они наблюдаются от 6 до 18 месяцев без признаков рецидива.

Результаты хирургического лечения в зависимости от метода операции представлены в табл. 10.

Табл. 10

Результаты хирургического лечения

1 гммулема

контактная ип1\олиионная Всего

незретая г рс.шя неспелая зрелая

Виды операции Выздоровление | Остаток гранулемы 1 5 3 и ри о г X V о с. § 3 5 С Я с. О н а г-^ о 3 и о. 1> V 5 с с. 1 3 I о. и с к •у О £2 О а. и 5. г* С1 <£ л г 2 >, я с. и X о я и о 5 г 3 и О, Ъ С" ЕС О. о РЧ 3 % и тГ X и £- ЬЙ О Н сз н •-> О а я ч Ж Я й> Сц

Иссечение гранулемы в пределах здоровых тканей 3 - 1 1 - - 1 - - 3 - - 8 - 1

Ладьевидное иссечение - - - 5 - - 2 - - - - - ) - -

Клиновидное иссечение 1 - 2 2 - 1 3 - 3

Удаление с пластикой раны эпителиальным лоскутом 1 - - 1 - - - - - 2 - - 4 - -

Удаление с помощью сургитроиа 3 - - 1 - - - - - 5 - - 9 - -

Удаление сургитроном с пластикой - - - 1 - - - - - 9 - - 10 - -

Всего 8 - J И | - 1 - - 19 - - 41 - 4

После консервативного лечения больных контактной гранулемой в 1 ст. распространения выздоровело 12 из 14 (85%): 10 из 12-во 2 ст. распространения (83%); 6 из 10 в Зет. (60%); в 4 стади распространения консервативное лечение принимали только 3 пациента. Никто из них не выздоровел. Консервативное лечение по поводу интубационной гранулемы принимали всего 3 пациент - 2 во 2-й и 1 в 3-й стадии распространения. Никто из этих трех больных не выздоровел

После хирургического лечения в 1 и 2 ст распространения (12) и в 3 и 4 ст. (33) выздоровление наступило у 41 (91%). В этой группе результат лечения на много выше чем у предыдущей (консервативное лечение) и это несмотря на то что в группе хирургического лечения преобладали больные с 3 и 4 с г распространенности гранулемы.

Результаты лечения в зависимости от меюза лечебного воздействия, вида гранулемы и ее распространенности представлены в тол 11

Табл. 11

Результаты лечения в зависимости от метода лечебного воздействия, вида гранулемы и ее распространенности

5

н

Всего

Методы лечения

консервшивцыи

12

ТО

24

ян I убац | контакта

хирургически и Гранулемы

сочоапныи

4Т

23

инт\оа!1

--г ' —

кон1аыи

-1 -т—

_и1пубац

Т ""

I

"ГТ

тт

¿±-±

—тг

-гт

'Ж

ж 53~

ИГ

ЮГ

*Больные, которым проведено сочетанное лечение (12) сначала лечились консервативно. Медикаментозное лечение оказалось неэффективным и им проведено хирургическое лечение. Так сформирована группа больных, из 12 человек (сочеганное лечение, которые сочтены дважды и поэтому в таблице 11 общее число больных составило 101 (77+24)).

Выводы

1. Контактные и интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Одним из этиологических факторов их развития является хроническая и/или острая травма.

2. Чаще встречаются больные с контактной гранулемой. Среди них преобладают лица мужского пола. Значительно реже встречаются интубационные гранулемы. Среди больных этой гранулемой преобладают лица женского пола.

3. Среди первых (ранних) симптомов преобладают явления дисфагии. парестезии и болевые ощущения. Боль локализуется в проекции передней группы мышц шеи.

4. К факторам способствующим возникновению гранулем относятся: голосовые нагрузки (перегрузки), психоэмоциональные расстройства, патологические состояния желудочно-кишечного тракта (гиперацидный гастрит, гастроэзофагальный рефлюкс).

5. Одним из существенных факторов риска при развитии неспецифических [ранулем, особенно интубационной, является врожденная склонность организма к гиперплазии тканей (к развитию келоидных рубцов и келоидов).

6. Неспецифические гранулемы (контактные и интубационные) проходя! две стадии развития (два этапа): первая - стадия незрелой гранулемы и вторая - зрелая гранулема.

7. Выбор метода лечения во многом зависит от степени зрелости и распространенности гранулемы.

8. Консервативному (медикаментозному лечению) поддаются незрелые контактные гранулемы.

9. При зрелых контактных и тем более итубациопных гранулемах показано хирургическое лечение.

10.Высокой эффективностью отличаются операции с пластикой послеоперационной раны эпителиальным лоскутом на ножке, сформированном из эпителиального покрова зрелой гранулемы. Повысить эффективность хирургического лечения при гранулемах можно с помощью радиоволнового дезинтегратора.

Практические рекомендации

1. Микроларингоскопия и эндоларингеальное удаление в значительной мере расширяет возможность диагностики, особенно ранней диагностики и лечения неспецифических фанулем юртани.

2. Радиоволновая дезинтеграция являекя методом выбора при лечении больных неспецифическими гранулемами.

3. Для повышения эффективности реабилитации после эндоларингеального хирургического лечения рекомендуются предоперационная подготовка больных и динамическое наблюдение в гечение послеоперационного контрольного периода.

4. Также рекомендуем умеренное и умелое пользование голосом для профилактики возможного рецидива этого заболевания.

Список работ, опубликованных по 1еме диссертации

1. Заболевание гортани. Руководство для студентон. орлипа I оров и врачей Улаанбаатар. Изд-во „Соембо". 2004. -110с. /В соавг. с В.Ф. Ангонив/.

2. Вопросы клиники, диагностики и лечения больных неспецифическими гранулемами гортани. ,.Онош„- Медицинский научно-практический журнал. 2004. №3(23). -С.8-12.

3. Неспецифические постинтубационные гранулемы гортани. Ма1ериалы 3-й Российской Научно-практической конференции «Наука и практика». М., 2004. -С.114-115. / В соавт. с В.Ф. Антонив., Т.В. Ашоипв., А.В. Бондарева'.

4. Неспецифические постинтубационные гранулемы гортани... Онош..-Мсдицинский научно-практический журпап 2004 №4(24) -С 81-82 /В соавт с Л. Бямбасурэн/.

Принято к исполнению 15/06/2005 Исполнено 16/06/2005

Заказ № 929 Тираж: 100 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

¡21517а

РНБ Русский фонд

2006-4 11678

Актуальность темы. Патология гортани занимает значительное место в повседневной практике отоларингологов. Тяжесть состояния больных с нарушениями жизненно важных функции (дыхательной и фонаторной), а также сложность обследования гортани у части больных и трудность хирургического лечения требуют неуклонного совершенствования методов диагностики и лечения патологии данной локализации.

Среди многочисленных опухолеподобных образовании гортани наименее изучены неспецифические гранулемы, хотя вопросам их диагностики и лечения посвящены публикации многих отечественных и зарубежных авторов.

Этиология, клиническая картина, особенно ранние признаки заболевания, изучены мало. Еще не ясна тактика лечения больных с контактными и интубационными гранулемами гортани. Эффективность существующих методов лечения довольно низкая. Хирургическое лечение неспецифических гранулем гортани не всегда дает желаемые результаты. Гранулемы склонны к рецидивам. Неустаповлена возможность их малигнизации. Сопоставить эффективность многих способов лечения больных неспецифическими гранулемами очень трудно, а верней, вовсе невозможно, поскольку свести все данные литературы к общему знаменателю тоже невозможно. Большинство публикаций основаны на сравнительно малом числе наблюдений, содержат очень скудную информацию о самих гранулемах - их величине, степени зрелости, трудоустройстве больных после проведенного лечения. Сказывается отсутствие клинической классификации неспецифических гранулем, без которой четко определить показания к тому или иному способу лечения весьма затруднительно. За последние десятилетия . появились новые высокоэффективные методы хирургической дезинтеграции тканей. Среди них выгодно выделяется радиоволновой дезинтегратор (сургигрон). Условия, методы и эффективность его применения при неспецифических гранулемах гортани еще неизвестны.

Априори можно полагать, что заболевание, его развитие связаны с голосовыми перегрузками. Однако при каких условиях эти перегрузки могут сыграть роль этиологического фактора развития гранулемы не установлено.

Возможна ли профилактика развития гранулемы? Зависит ли частота заболевания от топографоанатомических особенностей гортани, от голосовых характеристик, от предшествующих заболеваний, от наследственных особенностей (предрасположенности к определенным заболеваниям) организма? На эти и ряд других вопросов нет однозначных ответов. Все это свидетельствует об актуальности темы данной работы.

Цель исследования. Улучшение ранней диагностики, применение для эндоларингеального удаления гранулем радиоволнового дезинтегратора, определение возможности сочетания хирургического и консервативных методов лечебного воздействия, а следовательно - повышение эффективности лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

I. Дать подробную характеристику больных неспецифическими гранулемами гортани на основании комплексного клинического, (эндоскопического) микроскопического и функционального обследования.

2. Разработать клиническую классификацию неспецифических гранулем, и на ее основе уточнить показания к определенному методу лечения (хирургический, консервативный и комбинированный).

3. Определить эффективность радиоволнового дезинтегратора в эндоларингеальной микрохирургии при гранулеме.

4. Применить новые, разработанные нами методы хирургического вмешательства с первичной пластикой раневой поверхности.

5. Изучить значение послеоперационного периода в профилактике рецидива заболевания.

Ожидаемые результаты:

1. Выполнение поставленных задач даст возможность улучшить диагностику неспецифических гранулем гортани.

2. Определены многоплановые возможности метода микроларингоскопии с учетом использования различных средств и операций.

3. Будут уточнены показания к хирургическому лечению неспецифических гранулем гортани, к эндоларингеальной микрохирургии с применением радиоволнового дезинтегратора.

Основные положення^выносимые на-защиту:-----

1. Применение радноволнового дезинтегратора для удаления песпецифических гранулем позволяет существенно повысить функциональные результаты лечения больных и снизить количество рецидивов.

2. Сохранение эпителиальной оболочки гранулемы во время операции способствует уменьшению возможности рецидива заболевания, и ускорению реабилитации основных функции гортани и в первую очередь голосовой.

3. Врожденная склонность к гиперплазии тканей (к формированию келоидов) является одним из факторов, способствующих развитию неспецифических гранулем, особенно, постинтубационных.

Объект исследования. Наши исследования основаны на обследовании и лечении 77 больных неспецифической гранулемой гортани, на анализе результатов их лечения.

Научная новизна:

1. Впервые на большом числе наблюдений (77) произведено комплексное целенаправленное исследование факторов риска, причин развития неспецифических гранулем (контактной и постинтубационной).

2. Установлена достоверная зависимость возникновения гранулем и врожденной или приобретенной склонности организма к гиперплазии тканей (к развитию келоидных рубцов и келоидов).

3. Предложена клиническая классификация неспецифических гранулем (определение степени распространенности образований)

4. Разработана методика иссечения гранулем с минимальным механическим повреждением тканей.

5. Определены показания к консервативному и хирургическому лечению на основе изучения степени "зрелости,, гранулем.

6. Составлены практические рекомендации с учетом полученных нами результатов исследования.

Практическая и научная значимость работы. Применение радиоволновой дезинтеграции при неспецифических гранулемах гортани является щадящим и альтернативным методом хирургического лечения больных с данной патологией. Предлагаемый метод позволяет оперировать больных бескровно, щадяще, дает хорошие структурные и функциональные результаты, аналогичные традиционной лазерной хирургии, имеет четкие показания и противопоказания. Точность воздействия и минимальная травматичность радиоволнового дезинтегратора в сочетании с внутривенным наркозом и ипжекционной вентиляцией легких в процессе операции при прямой ларингоскопии позволили свести до минимума возможность развития осложнений и рецидивов, и использовать в процессе вмешательства минимальный набор инструментов.

Основные положения и результаты исследования представленные в работе могут служить основой для дальнейших теоретических толкований и обоснований этиологии развития гранулем и возможностей профилактики заболевания.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 3-й Российской Научно-практической конференции „Наука и практика в оториноларингологии" (г.Москва, 2004г.), научно-практической конференции Монгольских студентов, магистрантов, аспирантов и докторантов, обучающихся в вузах Российской Федерации (г.Москва, 2004г.), совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии РУДН и ЛОР-отделений Московской городской больницы №4 (2005г.). По материалам проведенных исследований опубликовано 4 работы и одна принята к печати.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов,

выводы

1. Контактные и интубационпые гранулемы встречаются сравнительно редко. Одним из этиологических факторов их развития является хроническая и/или острая травма.

2. Чаще встречаются больные с контактной гранулемой. Среди них преобладают лица мужского пола. Значительно реже встречаются интубационные гранулемы. Среди больных этой гранулемой преобладают лица женского пола.

3. Среди первых (ранних) симптомов преобладают явления дисфагии, парестезии и болевые ощущения. Боль локализуется в проекции передней группы мышц шеи.

4. К факторам способствующим возникновению гранулем относятся: голосовые нагрузки (перегрузки), психоэмоциональные расстройства, патологические состояния желудочно-кишечного тракта (гиперацидпый гастрит, гастроэзофагальный рефлюкс).

5. Одним из существенных факторов риска при развитии неспецифических гранулем, особенно интубационной, является врожденная склонность организма к гиперплазии тканей (к развитию келоидных рубцов и келоидов).

6. Неспецифические гранулемы (контактные и интубационные) проходят две стадии развития (два этапа): первая - стадия незрелой гранулемы и вторая -зрелая гранулема.

7. Выбор метода лечения во многом зависит от степени зрелости и распространенности гранулемы.

8. Консервативному (медикаментозному лечению) поддаются незрелые контактные гранулемы.

9. При зрелых контактных и тем более интубационных гранулемах показано хирургическое лечение.

10. Высокой эффективностью отличаются операции с пластикой послеоперационной раны эпителиальным лоскутом на ножке, сформированном из эпителиального покрова зрелой гранулемы. Повысить эффективность хирургического лечения при гранулемах можно с помощью радиоволнового дезинтегратора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микроларингоскопия и эндоларингеальное удаление в значительной мере расширяет возможность диагностики, особенно ранней диагностики и лечения неспецифических гранулем гортани.

2. Радиоволновая дезинтеграция является методом выбора при лечении больных неспецифическими гранулемами.

3. Для повышения эффективности реабилитации после эндоларингеального хирургического лечения рекомендуются предоперационная подготовка больных и динамическое наблюдение в течение послеоперационного контрольного периода.

4. Также рекомендуем умеренное и умелое пользование голосом для профилактики возможного рецидива этого заболевания.