Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Микроскопия и микрохирургия гортани и гортаноглотки

на правах рукописи

Лусинян Норайр Андраникович

Микроскопия и микрохирургия гортани и гортаноглотки.

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Ереванском государственном медицинском университете и Российском университете дружбы народов.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Антонив

В.С. Погосов Ю.С Василенко В. Г. Зенгер

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится " О " 1997 р.

в ¿77 часов на заседании диссертационного совета Д.074.04.01

в Российской медицинской академии последипломного образования

по адресу: Москва, Второй Боткинский проезд, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан" ■ _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета дрктор медицинских наук,

профессор Р. Б. Мумладзе

Актуальность темы.

Микрохирургия в отоларингологии имеет свою историю и традиции. Отоларингологи являются основоположниками использования микроскопа в практической медицине для осмотра и для хирургических вмешательств. Первыми в нашей специальности применили микроскоп для хирургического вмешательства отиатры В.Ф. Никитина, 1959; H.A. Преображенский, 1961; С.Н. Хечинашвили, 1962; O.K. Патякина, 1964; В.Т. Пальчун, 1966; В.Т. Коломийченко, 1967. Сейчас трудно представить себе отиатрию без операционного микроскопа. Несколько позже микроскоп стали применять ринологи (Б.В. Шеврыгин, 1972; Б.В. Шеврыгин, М.К. Манюк, 1981 и другие). Сейчас ринологи, как и отиатры, доводят метод эндоназальной хирургии с использованием оптики до совершенства (С.З. Пискунов, 1993; Г.З. Пискунов, 1993; Г.И. Марков, 1993; В А Козлов, 1993 и другие).

Позже всех к методу микроскопии и микрохирургии пришли

ларингологи. По-видимому, это не случайно. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топографии (перекрест дыхательных и пищепроводных путей), сложностью автоматизма защитных механизмов и голосообразования. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения, дыхания, совпадение операционного поля и зоны деятельности анестезиолога. За последние 20 лет метод нашел широкое применение в диагностике и лечении заболеваний глотки и гортани. Однако до настоящего времени проблема эндоларингеальной хирургии по поводу нарушения подвижности голосовых складок, при поражении гортани опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями не решена. Помимо микроскопов появились совершенные диагностические и хирургические (в одном приборе) фиброскопы, позволяющие выполнять операции на сосудах, в полости грудной клетки, в брюшной полости без больших разрезов и широкого их вскрытия. Однако, эта аппаратура, приборы и методики в ларингологии имеют крайне ограниченное применение. Их используют для осмотра участков глотки и гортани,

недоступных прямому или зеркальному визуальному обследованию и иногда для взятия биопсии и удаления ограниченных гиперпластических узелков.

Более широко, хотя сравнительно и недавно, используют для осмотра гортани и глотки, а также в целом ряде хирургических эндофарингеальных и зндоларингеальных вмешательств операционный микроскоп. Плодотворно и целенаправленно в этой проблеме, в этой области медицинской науки и практики работали и продолжают трудиться В.С.Погосов ( 1963, 1966,1967,1977,1988), И.И.Потапов ( 1973,1975 ) , В.Ф.Антонив и соавт. ( 1973,1979,1991 ), И.Г.Триантафилиди и др. (1968), Д.Г.Чирешкин ( 1968,1980,1990), Ю.С.Василенко ( 1976), Ю.Б.Преображенский и соавт. 1980, V.UIosa, 1985, P.Kitzing (1985) и др.

В развитии микрохирургии гортани рельефно обозначились в основном 2 направления: диагностическое (ранняя диагностика заболеваний) и хирургическое. В свою очередь эндоларингеальная хирургия развивается в 3 направлениях: 1)борьба с хроническими стенозами с целью улучшения дыхания (В.Т. Пальчун, 1983; С.Н. Лапченко и соавт., 1987; И.М. Банарь, В.Ф. Антонив, 1988; В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Д.Г. Чирешкин, 1994 и др.); 2)аосстановление голоса (Ю.С. Василенко и соавт., 1973; 1976; 1988; H.A. Преображенский и соавт. 1984; 1988; JIM. Телеляева и соавт., 1984; 1989; 1990; О. Kleisasser, 1974; R.B. Zewy, 1974; А. Musehold, 1993 и др.); 3) удаление опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и устранение их последствий, реконструктивная хирургия и пластика (B.C. Погосов, 1963; 1975; 1984; 1985; 1994; С.Н. Лапченко, 1987; 1988; 1991; В.Т. Пальчун, 1983; В.О. Ольшанский, 1987; 1993; 1995 и др.).

Большинство работ во всех направлениях микрохирургии посвящено лечению больных с патологией гортани. Значительно меньше исследований касаются патологии рото- и гортаноглотки. Что касается патологии гортани, то микроскопия и микрохирургия этого органа довольно трудная, намного труднее микрохирургии ротоглотки. Достаточно хорошо изучены диагностические приемы микроскопии. Мало изучены, а в определенных направлениях вовсе не известны возможности метода. Это в первую очередь касается эндоларингеальной хирургии гортани при злокачественных опухолях и некоторых видов доброкачественных новообразований (гемангиомы у взрослых). Мало известны возможности эндоларингеальной микрохирургии с использованием в качестве доступа жестких

ларингоскопов при злокачественных опухолях. И вовсе не изучены возможности, показания к применению фиброскопов для радикального удаления злокачественных опухолей. Это можно сказать и о применении лазерного луча, ультразвуковой дезинтеграции , криовоздействия в эндоларингеальной хирургии по поводу злокачественных опухолей в ранние стадии их развития.

Давно в клинической практике используют для восстановления голоса у больных с односторонним некомпенсированным параличом гортани коррекцию и диспозицию голосовой складки путем введения тефлоновой пасты, различных трансплантантов (имплантантов), после которых получают неплохие непосредственные результаты. Однако отдаленные последствия этой хирургии изучены мало. Поэтому следует основательно изучить достоинства и недостатки существующих методов коррекции формы и положения голосовой складки с помощью имплантации (инъекции) с учетом отдаленных результатов.

Необходимо пересмотреть тактику лечения больных с неспецифическими гранулемами гортани и в первую очередь - с контактными и интубационными гранулемами. Хирургическое удаление этих образований без надлежащего фониатрического обеспечения, включая длительный и строгий голосовой режим - малоэффективное.

Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки и в большей мере для практики. Эта актуальная проблема ларингологии ждет своего решения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является дальнейшее развитие метода эндоларингеальной и эндофарингеальной диагностической микроскопии и

микрохирургии с обращением особого внимания на определение возможностей метода в борьбе с некоторыми опухолеподобными образованиями, доброкачественными опухолями и злокачественными опухолевыми процессами и тем самым способствовать повышению эффективности ранней диагностики и

улучшению результатов лечения с высоким функциональным эффектом вмешательства.

Для достижения поставленной цели (улучшение ранней диагностики, увеличение эффективности лечения) необходимо решить следующие задачи:

1. Совершенствовать технику прямой ларингоскопии, адаптировать существующие и предложить новые методы осмотра. При необходимости создать соответствующие инструменты.

2. Разработать методы определения функционального состояния черпало-перстневидного сустава, дифференциальной диагностики анкилоза сустава и паралича однок) половины гортани.

3. Усовершенствовать методы борьбы с врожденными и приобретенными мембранами (Рубцовыми стенозами) гортани.

4. Определить значение и показания к применению волоконной оптики в диагностике заболеваний и в хирургических эндоларингеальных вмешательствах по поводу опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей.

5. Изучить возможности радикальных хирургических эндоларингеальных вмешательств по поводу злокачественных опухолей гортани. Определить показания, противопоказания и эффективность этих операций.

6. С учетом отдаленных результатов применения для лечения больных с патологией глотки и гортани криовоздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерного луча уточнить показания к их применению и определить возможность их комбинации с хирургическим вмешательством и между собой. Установить эффективность использования комбинированного лечения и применения каждого из перечисленных методов по отдельности.

7. На основании полученных результатов дать свои рекомендации для практических врачей.

Научная новизна.

1. Впервые проведено многоплановое всестороннее исследование возможностей микроскопии и микрохирургии глотки и гортани с учетом

определенных результатов лечения с использованием различных средств и операций (введение тефлоновой пасты, применение сверхнизких температур).

2 . Разработана методика определения функционального состояния черпалоперстиевидного сустава, способа дифференциальной диагностики анкилоза (рубцового посттравматического) и паралича одной половины гортани.

3. Установлена возможность поражения этого сустава при системных поражениях суставов (ревматизм, инфекционный и другие виды полиартрита).

4. Определены отдаленные (более 10 лет) результаты применения тефлоновой пасты для коррекции голоса при одностороннем некомпенсированном параличе, и сверхнизких температур при папилломатозе гортани.

5. На основании данных изучения отдаленных результатов применения тефлоновой пасты и криовоздействия уточнены показания к их применению, как и показания к реиннервации гортани и аритеноидэктомии.

6. Доказана возможность, определены показания комбинированного применения луча лазера и хирургического вмешательства, луча лазера и ультразвуковой дезинтеграции.

7. Разработана методика подслизистого уданения образований голосовых складок, ретенционных кист и внутреннего ларингоцеле.

8. Расширены показания к эндоларингеальной микрохирургии по поводу злокачественных новообразований. Определены возможности и эффективность.

9. Определены показания к применению в эндоларингеальной микрохирургии волоконной оптики, к ее использованию в диагностике и лечении онкологических заболеваний гортани.

10. Проведен сравнительный анализ использования в эндоларингеальной микрохирургии механического удаления, криодеструкций, ультразвуковой дезинтеграции и лазерной коагуляции.

Научно-практическая значимость работы^

Разработанные нами варианты микроларингоскопии с использованием световых фильтров и проб с сосудосуживающими средствами позволили

повысить эффективность метода диагностики, и в первую очередь дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, своевременно определить микропризнаки малигнизации и уточнить границы нечетко-очерченных начинающихся опухолевых образований. Уточнить глубину проникновения опухолевого процесса в толщу голосовой складки можно с помощью диафаноскопии гортани (микроларингодиафаноскопии). Данный метод исследования гортани позволяет определить "зрелость" гиперпластического процесса края голосовой складки, а именно: певческих узелков и полипозного изменения (ларингит Ре1пке), что имеет определенное значение для выбора метода лечения, в трм числе и для определения целесообразности консервативного лечения.

До настоящего времени практические врачи и исследователи мало внимания уделяли функциональному состоянию одного из основных суставов гортани - черпалоперстиевидного. От состояния этого сустава (одного или обоих) зависит важная функция гортани - качество голосообразования. Во многих случаях ограничение или полное отсутствие подвижности одной половины гортани может зависеть от патологии сустава, а в практике такое нарушение может расцениваться как результат нарушения иннервации. Очевидно, что нередко в тех случаях, когда не удается определить причину расстройства "паралича" одной половины гортани, речь должна идти о функциональном состоянии сустава. Определение причины нарушения голоса из-за нарушения подвижности одной половины гортани дает возможность правильно выбрать и провести лечение с учетом причины патологического состояния , уточнить показания к такому хирургическому вмешательству как аритеноидэктомия, а при двустороннем параличе - определить, с какой стороны (какой черпаловидный хрящ) производить эту операцию, и производить ли ее вообще.

На основании анализа отдаленных результатов применения сверхнизких температур для деструкции папиллом гортани установлена низкая эффективность данного метода при воздействии на папилломы. В некоторых наблюдениях после воздействия наступает генерализация процесса. На успех лечения и повышение его эффективности можно рассчитывать при сочетании эндоларингеального микрохирургического вмешательства с механическим

удалением папиллом и последующей коагуляцией раневых поверхностей расфокусированным лучем лазера с максимальным щажением задних третей голосовых складок и черпаповидных хрящей. Луч лазера в комбинированном воздействии на папилломы может быть заменен ультразвуковой дезинтеграцией.

Фиброскопия гортани повышает диагностическую ценность обследования, она показана при обследовании гортанных желудочков, нижнего отдела гортани, трахеи, а также при подозрении на поражение грушевидного синуса. Диагностическое значение метода не ограничивается осмотром, ценность исследования и в возможности сравнительно легкого и малотравматичного производства прицельной биопсии. С появлением фиброволоконной оптики значительно возросли возможности эндоларингеальной хирургии, уменьшилась травматичность ряда вмешательств, возросло их качество и функциональность. Однако возможности фиброскопии, улучшая качество операций по удалению ограниченных опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей не исключают и не умаляют значения эндоларингеальной микрохирургии с использованием жестких ларингоскопов и инструментов. Оба метода дополняют ДРУГ друга и имеют четкие показания. Возможности фиброскопического обеспечения радикальной операции по удалению злокачественной опухоли ограничены. Однако метод может быть с успехом применен для удаления cancer in situ, или субклинического очага инвазивной опухоли с последующей коагуляцией раны лучем лазера.

Повышение эффективности ранней диагностики злокачественного опухолевого процесса с помощью предложенных нами приемов дает возможность расширить показания к эндоларингеальным по отношению к злокачественной опухоли и щадящим по отношению к здоровым тканям хирургических вмешательств. Радикальность таких вмешательств не ниже, чем при наружном травматичном доступе, если эти вмешательства выполнены по строгим показаниям с использованием комбинированного лечения (удаление + лазерная коагуляция тканей). Применение этого метода снижает до минимума возможность интраоперационного кровотечения, позволяет в большинстве случаев избежать предварительной трахеотомии.

Объем и методы исследования.

Наши исследования основаны на результатах обследования и лечения 653 больных с патологией гортани и гортаноглотки. Среди них большинство составили больные с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями, что находились на лечении в ЛОР-клиниках Ереванского медицинского института, Российского университета дружбы народов и Российской медицинской Академии последипломного образования с 1975 по 1995 год. 330 этих больных оперированы - им произведено почти 400 хирургических вмешательств (эндоларингеальная микрохирургия). Почти все эти больные обследованы в условиях клиник. Кроме общепринятых клинических исследований проводили эндоскопию, микроларингоскопию (прямую, непрямую), фиброскопию (верхнюю и нижнюю при наличии трахеостомы), микроларингодиафоноскопию, стробоскопию, микроларингостробоскопию. Все эти методы обследования повторялись многократно, (до начала лечения, после операции в ближайшие сроки и спустя месяцы и годы после лечения).

Реализация результатов работы.

Способы микроскопии, фиброскопии и в основном методы эндоларингеапьной микрохирургии широко используются в ЛОР-клиниках Ереванского медицинского института, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской Академии последипломного образования, в ЛОР-клиниках Кишиневского медицинского института и Тернопольского медицинского института. По теме диссертации издано 2 методические рекомендации.

Основные положения работы используются в процессе преподавания на медицинских семинарах и лекциях для студентов, ординаторов и врачей в ходе последипломного обучения.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование больных с использованием микроскопии, микроларингостробоскопии, микроларингодиафаноскопии, пробы с сосудосуживающими средствами повышает эффективность ранней диагностики опухолей, особенно субклинических стадий злокачественных новообразований.

2. Обоснованность корекции показаний к использованию тефлоновой пасты для лечения по поводу одностороннего некомпенсированного паралича на основании анализа отдаленных (свыше 10 лет) результатов этой операции.

3. Неэффективность криодеструкции при папилломах гортани.

4. Эндоларингеапьная фиброскопия расширяет возможности эндоларингеапьной микрохирургии. Эндоларингеальная микрохирургия при злокачественных опухолях in situ, в (субклинической степени инвазии), при определенных локализациях в первой степени и в отдельных наблюдениях II ст. является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травматичностью.

5. Травма гортани, ревматоидные и инфекц. полиартриты приводят к развитию анкилоза перстнечерпаповидных суставов, который редко диагностируется и часто воспринимается как нарушение подвижности в результате нарушения иннервации гортани.

6. Обоснованность исследования функционального состояния черпалоперстневидного сустава.

Содержание работы

Материалы и методы.

Полученные данные базируются на наблюдениях и анализе результатов обследования и лечения 653 больных с патологией гортани и гортаноглотки, для обследования и лечения которых применяли операционный микроскоп, волоконную оптику. Обследование и хирургические вмешательства проводили эндоларингеально при прямой или непрямой ларингоскопии.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

Численнностъ больных по возрастным группам и полу (годы, человек)

Пол

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 свыше Всего __лет_70 лет

Мужской 16 34 87 98 96 68 20 419

Женский 17 38 66 50 39 16 8 234

Всего 33 72 153 148 135 84 28 653

Большинство больных были в возрасте от 30 до 60 лет. Старше 60 лет было всего 112 человек. Лиц мужского пола было в два раза больше, чем женского. До 30 лет число лиц женского пола несколько преобладало над числом лиц мужского пола. До 40 лет уже преобладали лица мужского пола, но разница эта была незначительной (47% лица женского пола). В группе больных старше 40 лет (395) количество лиц женского пола значительно уменьшилось и составило всего 29%.

На первом месте по количеству среди 653 больных лица с опухолеподобными образованиями (гиперпластические узлы, полипы, гранулемы, кисты) - 171, на втором - больные с доброкачественными опухолями (157), на третьем - больные злокачественными новообразованиями.

Распределение больных в зависимости от характера заболевания представлено в табл. 2.

Распределение больных по полу и в зависимости от патологии гортани.

Заболевание Мужской Пол Женский Всего

Хронический гиперпластический ларингит 51 20 71

Гиперпластический узел 26 16 42

Полипы голосовых складок 21 18 39

Дискератозы 19 11 30

Гранулемы: контактная 13 12 25

интубационная 2 8 10

Кисты гортани и гортаноглотки 14 41 55

Гемангиомы 9 25 34

Папилломы 94 29 123

Рак на месте 30 2 32

Инвазивный рак 104 4 108

Односторонний паралич 14 21 35

Двусторонний паралич 11 19 30

Врожденная мембрана 3 4 7

Приобретенная мембрана 8 4 12

Всего 419 234 653

Среди больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями разница в половом составе групп незначительная, в то время как большинство больных со злокачественными новообразованиями составили лица мужского пола.

Диффузная гиперплазия отмечена у 71 больного. Она нередко сопровождалась дискератозами. Гиперплазия слизистой оболочки гортани не ограничивалась голосовыми складками. Процесс нередко распространялся на вестибулярные складки.

Очаговая гиперплазия в виде гиперпластических узлов, полипов, имела место у 81 больного.

Контактная и интубационная гранулемы выявлены у 35 больных. Характерной локализацией гранулем является задняя треть голосовых складок, а именно область голосовых отростков черпаловидных хрящей. Общим для

гранулем является то, что в основе их происхождения - травма. Контактные гранулемы возникают в результате хронической травмы (длительные голосовые нагрузки), а интубационные - острой (интубация, кратковременная ишемия слизистой оболочки, изъязвление, а затем гранулирование). Как правило, интубационные и контактные гранулемы двусторонние. Все наши больные с контактной гранулемой - лица голосовых профессий. Контактные гранулемы чаще встречаются у лиц мужского, а интубационные - женского пола.

Кисты гортани и гортаноглотки диагностированы у 55 больных. Среди кист преобладали ретенционные. Локализовались кисты в основном на язычной поверхности надгортанника и в валекулах. Внутренние воздушные кисты располагались в толще вестибулярных складок и были односторонними.

Доброкачественные опухоли среди обследованных нами больных представлены гемангиомами и папилломами. Гемангиомы выявлены у 34 больных, среди которых 25 лиц женского и 9 мужского пола. Большинство из них -люди молодого возраста.

Локализовались гемангиомы в основном, на черпалонадгортанных складках, распространяясь на верхний отдел гортани и грушевидный синус (гортаноглотку).

Данные об исходной локализации и гистологической структуре гемангиомы гортани и гортаноглотки представлены в табл. № 3

Гистологическую структуру мы определяли на основании гистологического исследования удаленной опухоли. Ни в одном случае до лечения мы не располагали данными гистологического исследования. Считаем, что биопсия из сосудистой опухоли гортани опасна. У ряда больных, которым проводили криовоздействие, данных гистологического исследования нет.

Гистологическую их структуру мы определяли по данным анамнеза и

осмотра.

Исходная локализация и гистологическая структура

гемангиом гортани и гортаноглотки.

Гистологическая струкура

Исходная

локализация капил- каверноз- кавернозн. ветвистая лимфан- Всего

лярная ная гем- гемангиома венозная гиома

геман- ангиома инкапсули- геманги-

гиома диффузная рованная ома

Свободная 2 2 1 - - 5

часть

надгортанника

Черпалонадго- - 6 4 7 - 17

ртанная

складка

Вестибуляр- 2 1 3 - - 6

ная складка

Голосовая 1 . 1 - 1 3

складка

Нижний отдел - 2 - 1 . 3

гортани

Всего 5 11 9 8 1 34

Папиллома гортани констатирована у 123 больных.

Локализация опухоли и степень ее распространения представлены в

табл. 4.

У 9 больных опухоль выходила за пределы гортани и распространялась на трахею (3) и гортаноглотку (6).

Степени распространенности гемангиом гортани мы определяли по классификации В.Ф. Антонива, согласно которой опухоль I степени распространенности не выходит за пределы одного фрагмента (части) гортани; И степень - опухоль занимает несколько фрагментов, но не выходит за пределы одного отдела; III степень - опухоль занимает несколько отделов или всю гортань, но не выходит за ее пределы.

Аналогичным образом мы определяли степень распространенности папиллом.

Таблица 4.

Степень распространенности и исходная локализация и папиллом гортани и гортаноглотки.

Исходная локализация Степень I распространенности II III IV Всего

Свободная часть надгортанника 'г - 2

Фиксироованная часть надгортанника 1 - - 1

Вестибулярные складки 2 3 1 - 6

Голосовые складки 53 31 5 - 89

Исходная локализация не определена 16 9 25

Всего 58 34 22 9 123

В раннем детском возрасте папиллома появилась у 19 больных, а у остальных - в юношеском и зрелом. До 16 лет эти 19 больных лечились и находились под постоянным наблюдением в отделениях детской оториноларингологии. Казадый из этих больных до поступления в клинику для взрослых перенес от 10 до 50 и больше хирургических вмешательств по поводу папилломы. В 10 наблюдениях была произведена срочная трахеотомия. Среди

больных с папилломой гортани преобладают лица мужского попа. Среди больных с переходной папилломой лиц женского пола вообще не было.

В 11 наблюдениях отмечена мапигнизация папилломы. Однако эти 11 больных поступили в клинику по поводу злокачественной опухоли и они вошли в группу лиц со злокачественными опухолями. Что мы имеем дело с мапигнизацией папилломы, узнали только из данных гистологического исследования с учетом анализа.

Злокачественные опухопи гортани выявлены у 140 больных. Гистологическая структура и локализация раковой опухоли гортани представлены в табл. 5.

Таблица 5

Гистологическая структура и локализация раковой опухоли ортани.

Гистологическая структура

Локализация С-г Плоскоклеточный Ддено- Мапи-

1П рак карци- гниза-

эЛи нома ция Всего

с орого- без оро- папил-

вением говения омы

Свободная часть

надгортанника:

а) язычная поверхность - 1 2 1 - 4

б) гортанная поверхн. - 2 - 2 - 4

в) свободный фай - 2 - - - 2

г) язычн. и горт. - 3 1 - - 4

поверхности и свободный

край

Вестибулярная складка - 4 1 3 - 8

Голосовая складка:

а) передняя треть 9 12 1 - - 22

б) средняя треть 5 11 1 - - 17

в) граница передней 18 13 8 - - 39

и средней трети

г) Передняя и - 17 4 - 8 29

средняя трети

Передняя комиссуоа _ 7 1 _ 3 11

Всего 32 72 19 6 11 140

Интраэпителиальный рак (cancer in situ) или рак в субклинической стадии развития выявлен у 32 больных. Локализовался он исключительно на голосовых складках. Думаем, что интраэпителиальный рак возможен в любом отделе гортани, однако выявить его в этой стадии развития в верхнем или нижнем отделах органа очень трудно, почти невозможно.

У большинства больных опухоль на субкпинической стадии развития обнаружена почти случайно, при профосмотрах возникало подозрение на неблагополучие, а в клинике под микроскопом обнаружены признаки возможной злокачественной опухоли. У большинства больных опухоль локализовалась на границе передней и средней трети. Поскольку это граница, то в табл. 5 локализация обозначена как передняя и задняя трети голосовой складки. Это ни в коем случае не значит, что очаг был большим и занимал 2/3 голосовой складки. Ни в одном наблюдении больший размер опухоли не превышал 3 мм. Во всех 32 случаях опухоль локализовалась на верхней поверхности голосовой складки и лишь в 5 наблюдениях доходила до свободного края складки.

Клинически, на основании данных микроларингоскопии, диафаноскопии, стробоскопии диагноз: cancer in situ поставлен у 38 больных. Лишь у 4 из них выявлен инвазивный рак при гистологическом исследовании. В 3 наблюдениях имела место гипердиагностика. На основании гистологического исследования отвергнут диагноз инвазивного рака, констатирован cancer in situ. На основании данных микроларингоскопии правильно поставлен диагноз у 133 больных раком гортани, лишь в 7 наблюдениях допущена, можно сказать, минимальная ошибка. Это свидетельствует о высокой диагностической ценности метода.

Среди всех (140) больных раковой опухолью гортани преобладал плоскоклеточный рак (91). К плоско клеточному раку следует отнести и малигнизацию папилломы. Таким образом, плоскоклеточный рак имел место у 112 из 140 больных. По существу и cancer in situ гистологически относится к плоскоклеточному, чаще ороговевающему, раку. Все наши больные были с опухолевыми процессами в субклинической (32), первой (57) и второй (51) стадиях развития. Аденокарцинома выявлена всего у 6 больных.

Незначительную часть контингента наших больных составили лица с нарушением первичности одной или обеих половин гортани. Еще меньшее число

больных с врожденными и приобретенными мембранами.

Методы обследования больных.

Для микроларингоскопии используем микроскоп ОРМ-6, снабженный ножным пультом управления, позволяющим плавно изменять увеличение.

Обследование (микроларингоскопию) начинаем с непрямой микроскопии с небольшим увеличением (х5). Для прямой ларингоскопии используем ларингоскоп с конической закрытой трубкой отечественного производства с набором инструментов для микрохирургии гортани. Чаще используем среднюю трубку ларингоскопа с самофиксирующимся устройством. Ларингоскоп можно фиксировать на груди больного или же с помощью специального приспособления к операционному столу. Такое приспособление не ограничивает экскурсию грудной клетки и легких при искуственной вентиляции во время наркоза с миорелаксацией.

Обследование, а тем более хирургическое вмешательство проводим под внутривенным наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких. При прямой микроларингоскопии можно хорошо обследовать плоскости, что находятся под прямым углом по отношению к оптической оси объектива микроскопа. Хорошо видны свободная часть надгортанника, верхние поверхности черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок. Плохо просматриваются фиксированная часть надгортанника, передняя комиссура, гортанные желудочки, нижний отдел гортани. Для осмотра этих частей гортани используем фиброскопы. Чтобы осмотреть гортанный желудочек, оттягиваем вестибулярную складку вверх и наружу, и осматриваем его дно, нижнюю и верхнюю стенки с помощью фиброскопа.

Мы считаем очень важным для успешного проведения ларингоскопии придерживаться поэтапности введения ларингоскопа.

Прямая микроларингоскопия дает возможность исследовать голосовые и вестибулярные складки, черпалонадгортанные складки. При гипофарингоскопии удается детально исследовать язычную поверхность надгортанника, боковые стенки гортаноглотки и дно грушевидных синусов. При наличии опухоли под микроскопом хорошо видна ее выступающая часть и только верхняя поверхность. С помощью фиброскопа можно изучить нижнюю поверхность опухоли. Но ни микроскоп, ни фиброскоп не дает информации о глубине проникновения новообразования, о его отношении к окружающим тканям.

Информацию о глубине проникновения опухоли или опухолеподобного образования можно получить с помощью компьютерной томографии. Однако метод этот, хоть и информативный, но не безвредный, сравнительно дорогой. Мы для этих целей при локализации патологического процесса на голосовых складках используем очень простой метод исследования, который давно применяли для обследовнаия околоносовых пазух - диафаноскопию. Сейчас появились мощные источники света. И этот метод применили для обследования гортани. Мы считаем, что микроларингоскопия расширяет диагностические возможности микроларингоскопии.

После утсановления резкости и увеличения (х5) отключаем освещение микроскопа. Световод от ларингоскопа переносим на переднюю поверхность шеи больного, на коническую связку. Свет проникает через мягкие ткани передней стенки гортани и подсвечивает гортань снизу. Гортань светится ярко-красным светом. Под микроскопом в красном свете четко видны контуры голосовой щели, края голосовых складок. Можно отличить голосовые отростки черпаловидных хрящей. На фоне голосовой складки новообразование видно в виде тени. Тень эта имеет характерные особенности, свойственные той или иной опухоли. Микроларингодиафаноскопия может быть как и микроларингоскопия прямой и непрямой.

Сведения подвижности голосовых складок и других фрагментов гортани получали с помощью электронной микростробоскопии.

С развитием эндоларингеальной микрохирургии и в первую очередь операций, направленных на восстановление дыхательной функции гортани при двусторонних параличах, возникла необходимость точного определения истинных

причин нарушения подвижности, а также функционального состояния перстне-черпаповидного сустава.

До сих пор мало изучено состояние основного и довольно сложного как по структуре, так и по функциям сустава гортани при ряде патологических процессов, таких как ревматизм, ревматический и инфекционный полиартрит, травмы гортани механические, химические и термические с последующим рубцеванием тканей. При каждом из этих заболеваний и состояний может развиться неподвижность одной или обеих половин гортани в результате фиксации поверхности сустава (развитие тугоподвижности или анкилоза).

Нарушение подвижности гортани все же чаще развивается как следствие нарушения иннервации мышц гортани (парез, паралич), В результате нарушения иннервации развивается атрофия мышечного аппарата и тугоподвижность или же анкилоз сустава (одного или обоих). То есть, наступает вторичная фиксация суставных поверхностей. И так мы различаем первичные и вторичные анкилозы перстне-черпаловидных суставов. Первичные анкилозы являются причиной нарушения подвижности гортани, а вторичные - возникают вследствие нарушения подвижности.

Для определения показаний к такой операции как аритеноидэктомия и выбора черпаповидного хряща, который нужно и лучше удалить для расширения голосовой щели, очень важно знать истинную причину неподвижности гортани и функциональное состояние перстне-черпаловидных суставов.

При решении этих вопросов ценной может оказаться информация, полученная с помощью электромиографии. Кроме того, для определения состояния суставов гортани мы применяли довольно простой, но информативный прием, напоминающий эндоларингеальное вмешательство при непрямой микроларингоскопии с помощью инструмента, наконечник которого напоминает по форме колокольчик. Размер наружного диаметра "колокольчика" 1 см, высота тоже 1 см. "Колокольчик" одевают на черпаловидный хрящ и проверяют, есть анкилоз или анкилоза нет. Если анкилоза нет, черпаловидный хрящ можно сместить вправо, влево и наклонить к средней линии или от нее. При наличии анкилоза это сделать не удается.

Значение микроларингоскопии и микрогипофарингоскопии в диагностике заболеваний гортани и гортан о глотки.

В наше время увеличить эффективность хирургического лечения при опухолевых заболеваниях вообще, а гортани и гортаноглотки в частности очень трудно, а в ряде случаев уже и невозможно. Наиболее верное направление путей повышения эффективности лечения - улучшение раней диагностики.

Микроскопия гортани и гортаноглотки значительно увеличивает объем информации, которая расширяет диагностические возможности врача. Большое значение для дифференциальной диагностики хронического воспалительного процесса, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований имеет состояние сосудистого рисунка, вид и строение эпителиального покрова слизистой оболочки гортани, наличие микроизъязвлений.

Диагностика кист, гиперпластических узелков, полипов и других опухолеподобных образований не представляет большого труда. Некоторые трудности возникают при дифференциации гиперпластических узлов и кист, локализующихся на свободном крае голосовой складки. Отличить кисту от гиперпластического узла нам во всех случаях удалось с помощью микроларингодиафаноскопии. Гиперпластический узел дает гомогенную четкую тень на фоне голосовой щели, а тень кисты имеет просветление в центральной части, а края ее дают более интенсивную тень (капсула кисты). Трудности возникают при дифференциальной диагностике гиперпластического узла на широком основании при хроническом воспалении голосовых складок или его обострении. В таких случаях возникает подозрение на возможность злокачественного образования. Назначение противовоспалительного лечения может снять или уменьшить воспалительный процесс. Наступит улучшение. Однако это не снимает основного вопроса. С помощью микроларингоскопии можно исключить или подтвердить грозный диагноз. На основании данных, полученных при микроларингоскопии, нам удалось до гистологического исследования поставить диагноз рака, по внешнему виду напоминавшего гиперпластический узел у 9 из 51 больного, направленными в клинику по поводу гиперпластических узлов. Всем этим больным выполнено эндоларингеальное удаление опухоли в

пределах здоровых тканей (щадящая хордэктомия). Данные гистологического исследования подтвердили наш диагноз.

Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани является папиллома. Среди наших больных папиллома диагностирована у 123. Опухоль поражает как детей так и взрослых. Среди наших больных детей нет, поскольку свои наблюдения проводили в клинике для взрослых.

Диагноз папилломы не представляет трудности, однако у взрослых папиллома - это облигатный предрак и очень трудно уловить время малигнизации опухоли. В таких случаях микроларингоскопия может оказать неоценимую услугу.

Под микроскопом хорошо видна зернистость поверхности опухоли, на которой очень редко можно увидеть отдельные сосуды и то только вблизи границы опухоли со здоровой слизистой оболочкой. Папиллома имеет четкую границу, Эпителий слизистой оболочки вокруг опухоли не изменен, сосудистый рисунок усилен. Однако эти элементы (граница, сосудистый рисунок) хорошо видны у первичных больных, у которых опухоли еще не удаляли. Но поскольку папиллома склонна к частым рецидивам, то немало больных приходят в клинику после неоднократных хирургических вмешательств. У таких больных слизистая оболочка гортани рубцово изменена. Цвет эпителия и сосудистый рисунок в области рубцов тоже изменен. В области рубцов сосудов мало, но если они есть, то без признаков атипии. Сосуды эти хорошо реагируют на сосудосуживающие средства (положительная адреналиновая проба).

В таблице 6 диагнозы, поставленные в поликлинике и в клинике по данным микроскопии гортани, микроларингодиэфаноскопии, фиброскопии, электронной микростробоскопии сопоставлены с окончательными диагнозами, верифицированными результатами гистологического исследования.

Таблица 6.

Поликлинические, клинические и гистологические диагнозы.

Диагнозы

Поликлинический Клинический

Наименование заболевания ГИПО- диаг-ности-ка правильный диагноз гипер-диаг-ности-ка ГИПО- диаг-ности-ка правильный диагноз гипер-диаг-ности-ка Гисто логический (правильный)

Хронический гиперпластический ларингит (диффузный) 3 71 5 71 2 71

Гиперпластический узел 7 42 12 - 42 1 42

Полипы голосовых складок - 39 1 - 39 - 39

Дискератозы (лейкопла-хии, пахидермии). 3 30 10 - 30 1 30

Гранулемы: контактная интубационная 13 2 4 13 2 _ 13 2

Кисты - 55 4 - 55 - 55

Гемангиомы - 34 1 - 34 - 34

Папилломы 3 123 28 - 123 3 123

Рак на месте 32 32 - - 32 2 32

Инвазивный рак 11 108 _ _ 108 _ 108

Всего 59 10,4% 563 65 11,5% 1 0,2% 563 9 563 1,9%

При осмотре больного в поликлинике ошибка в диагнозе допущена е 22% наблюдений. Не выявили признаков злокачественной опухоли там, где она была в 10,4% случаев (гиподиагностика). Заподозрили наличие опухоли там, где ее не оказалось в 11,5% наблюдений. Нужно подчеркнуть - в ряде случаев диагноз стоял под вопросом. Важно и то, что ошибки преобладали в сторону гипердиагностики. Это до некоторой степени свидетельствует об онкологической настороженности врачей поликлиник.

В клинике возможности обследования больного значительно выше. Можно отметить, что и квалификация врача в этом направлении тоже выше. Но мы учитывали ошибки, только допущенные после микроларингоскопии, микродиафаноскопии гортани и стробоскопии. Ошибки есть, но их очень мало и преобладают ошибки в сторону гипердиагностики. Ошибка в сторону гиподиагностики отмечена только в одном наблюдении, где инваэивный рак принят за папиллому (0,2%). В сторону гипердиагностики ошибка допущена в 9 наблюдениях, что составило 1,6% наблюдений.

Ошибки в сторону гипердиагностики при поликлиническом обследовании больных допущены при хроническом гиперпластическом ларингите с явлениями обострения воспалительного процесса в 5 наблюдениях, а в клинике - в 2. Наибольшее число ошибок допущено при дифференциальной диагностике дискератозоа и папиллом. В 38 наблюдениях эти патологические процессы приняты за проявления раковой опухоли. В 11 наблюдениях не распознан инвазивный рак там, где он был и ни в одном наблюдении не выявлен в поликлинике cancer in situ. В клинике после микроларингоскопических

исследований диагноз поставлен правильно в 30 наблюдениях, а в 2 - рак на месте квалифицирован как инвазивный.

Эндоларингеальная микрохирургия и результаты лечения.

Операции по поводу опухолеподобных образований однотипны. Показания к хирургическому вмешательству зависят от вида образования, его величины и характера.

Так при двусторонних полипах голосовых складок (ларингит Reinke) показано их удаление. Однако начинающийся процесс может быть остановлен и без хирургического вмешательства, если исключить факторы, способствующие развитию этой патологии. Для уточнения показаний к хирургическому вмешательству мы определяем степени величины полипов по классификации B.C. Погосова, В.Ф. Антонива. Консервативное лечение показано лишь при полипах первой степени распространенности. При II и III ст. показано хирургическое вмешательство. Двусторонние полипы при прямой микроларингоскопии под наркозом мы удаляем сразу с двух сторон. При этом надо щадить слизистую оболочку передней комиссуры. Травма слизистой оболочки при двусторонней полипотомии ведет к образованию Рубцовых мембран с ограничением подвижности голосовых складок.

Гиперпластические узелки лиц голосовых профессий, как правило, двусторонние, причем один узелок больше другого. Начинающиеся узелки светлые, отечные, напоминают маленький полил. При диафаноскопии тень этих узелков светлее тени голосовых складок. Такие узелки можно лечить

консервативно(медикаментозно и фонопедически). Плотные узелки, тень которых по интенсивности равна краю голосовой складки или превосходит ее, необходимо удалять. Иногда можно ограничиться удалением одного узелка (большего), если меньший узелок светлее края голосовой складки. Последний при упорядочении голосовой нагрузки может самостоятельно рассосаться.

У лиц голосовых профессий нодозные образования, локализующиеся в толще голосовой складки на ее верхней поверхности и на свободном крае, мы удаляли по разработанной нами методике. Особенности методики в сохранении целостности слизистой оболочки фая голосовой складки.

При прямой ларингоскопии под микроскопом и внутривенным наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких производим разрез слизистой оболочки голосовой складки вдоль ее латерального края (основания), почти по дну гортанного желудочка. Слизистую оболочку отслаиваем до свободного края голосовой складки, выделяем нодозное образование, удаляем его, а слизистую оболочку укладываем на место, сохранив в целостности свободный край голосовой складки.

Такое вмешательство нами выполнено у 19 больных (гиперпластический узел с преобладанием в строме соединительно-тканных фиброзных элементов -12; ретенционная киста -7. Подслизисто мы удаляли и ретенционные кисты язычной поверхности надгортанника (5), и внутреннюю воздушную кисту гортани (4). Таким образом, подслизистое удаление опухолеподобных образований нами выполнено у 28 больных.

Лишь в 2 наблюдениях нам не удалось отслоить полностью слизистую оболочку: в одном наблюдении при подслизистом удалении образования, а в

другом - при удалении внутренней воздушной кисты гортани. В последнем наблюдении воздушную кисту до поступления больного в клинику пунктировали с диагностической целью.

Гемангиомы имели место у 34 больных. Распространенные сосудистые опухоли гортани и гортаноглотки требуют хирургического вмешательства с широким наружным доступом и перевязкой приводящих сосудов. Операция сложная, калечащая. Об эндоларингеальном удалении гемангиомы не могло быть и речи. Операция связана с опасностью интенсивного интраоперационного кровотечения, с которым при эндоларингеальном доступе справиться невозможно.

Можно считать крупным шагом вперед по пути развития эндоларингеальной хирургии появление в медицине сверхнизких температур , следовательно - криохирургии. После всеобщего увлечения криохирургией показания к применению сверхнизких температур резко сузились. При гемангиомах глотки и гортани мы широко используем криохирургию.

Специальный криоапликатор, приспособленный для работы в гортани в теплом состоянии вводим в гортань до соприкосновения с опухолью. Включаем подачу жидкого азота. Через 3-4 секунд вокруг наконечника появляется белая кайма - зона замораживания шириной 3-4 мм. По ширине зоны замораживания можно судить о глубине. Максимальная экспозиция не превышала 1 мин. Выключали подачу азота и замороженная зона оттаивала. На время оттаивания мы оставляли криоапликатор на том же месте. После оттаивания вновь включали подачу жидкого азота и замораживали тот же участок или всю опухоль вторично. Криоапликация состояла из 2 циклов (один цикл - замораживание + опаивание).

Гемангиомы голосовых складок (капиллярные) были небольших размеров (I и II степени распространения). Их удалось заморозить (провести криодеструкцию) за один сеанс.

Кавернозные и ветвистые венозные гемангиомы верхнего отдела гортани и черпапонадгортанных складок заморозить, ограничившись одной криоапликацией, не удается. Для их криодеструкции в течении одного сеанса приходится проводить от 2 до 6-7 криоапликаций. Количество апликаций зависит от величины опухоли.

Сеанс криовоздействия повторяли через неделю, когда уменьшались реактивности тканей. Курс лечения (криодеструкции) состоял из 2-3 сеансов. Более чем у половины больных (18) понадобились повторные курсы. После первого курса после прекращения реактивных явлений и полного отторжения некротизированных тканей больного выписывали из стационара. Через 2-2,5 месяца, если остались очаги опухолевой ткани, проводили повторный курс криовоздействия. В 6 наблюдениях провели 3 курса, а в 2 - 4. У этих двух больных лечение длилось больше года.

Все наши больные наблюдаются от 1 года до 10 лет. Через два года связь с двумя больными была потеряна. Полной деструкции сосудистой опухоли, в том числе и лимфангиомы (диагноз поставлен по внешнему виду опухоли), удалось добиться у 28 больных. В 6 наблюдениях остались очаги опухолевой ткани на черпаловидном хряще (4) и в заперстневидной области (2). Все эти 6 больных наблюдаются от 3 до 7 лет. Явных признаков роста оставшихся участков опухоли нет.

Ни в одном наблюдении мы не отмечали каких-либо осложнений как в ходе эндоларингеального микрохирургического вмешательства, так и в послеоперационные периоды. На основании полученных результатов мы вправе считать эндоларингеальную микродеструкцию гемангиом (гортани и гортаноглотки) методом выбора.

Основным методом лечения больных с папилломатозом гортани до настоящего времени остается хирургический. Наиболее распространенным и общепринятым является эндоларингеальная микрохирургия. Данный метод применен нами у 123 больных. Во всех наблюдениях операции производились при прямой микроларингоскопии с внутривенным наркозом, миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легхих.

Только хирургическое вмешательство выполнено у 43 больных, хирургическое вмешательство с последующим криовоздействием - у 29, хирургическое вмешательство и ультразвуковая дезинтеграция - в 17 наблюдениях, хирургическое вмешательство и лазерная деструкция - у 34 больных.

Хирургическое вмешательство в сочетании с криодеструкцией мы проводили более 10 лет тому назад больным с рецидивирующей папилломой гортани. Каждый из 29 больных до поступления в клинику перенес от 2 до 15 хирургических вмешательств, 12 их этих больных до применения криовоздействия несколько раз оперировались в нашей клинике по поводу единичных папиллом голосовых складок. Рецидивы после очередного удаления возникали, как . правило, на том месте, откуда папиллома была удалена. Средняя длительность ремиссий у всех 29 больных после хирургических вмешательств составляла 6,5

мес. Непосредственные результаты после сочетания хирургического вмешательства с последующим криовоздействием были обнадеживающими. Процесс регенерации тканей и улучшение основных функций гортани были заметно ускорены и повышены. Однако отдаленные результаты оказались хуже, чем после одного только эндоларенгиапьного микрохирургического вмешательства. У половины больных (15) рецидивы появились на тех участках, где раньше папилломы не было, в 10 - вместо единичной папилломы появились распространенные очаги папилпоматоза (Ш-1\/ степень). Несколько уменьшилась средняя продолжительность ремиссии - почти месяц. На основании этих наблюдений мы пришли к выводу о нецелесообразности криовоздействия при папилломатозе гортани.

Ультразвуковая дезинтеграция и луч лазера облегчают работу хирурга, повышают радикализм вмешательства, и тем самым способствуют незначительному улучшению результатов лечения.

После хирургического лечения (43 больных) без рецидивов наблюдаются от 2 до 10 лет 11 человек, у остальных возникли рецидивы. Длительность ремиссий достигает в среднем 6,5 месяцев.

После сочетания механического удаления папиллом с ультразвуковой дезинтеграцией и лазерной деструкцией (51 больной + 32 с рецидивами после хирургического вмешательства) без рецидива новообразования от 2 до 8 лет наблюдаются 28 больных, а средняя продолжительность ремиссий составила 7,5 мес.

Эндоларингеальная поднаркозная микрохирургия (различные виды вмешательств) применена для лечения 140 больных злокачетвенными опухолями гортани. Виды хирургических вмешательств представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Хирургические вмешательства, предпринятые по поводу злокачественных опухолей гортани.

Операция Количество больных

Резекция свободной части надгортанника 10

Резекция свободной части и верхней трети 4

фиксированной части надгортаника

Удаление опухоли вестибулярной складки 8

Хордэктомия 107

Хордэктомия и иссечение мягких тканей 11

передней комиссуры

Всего 140

В зависимости от сочетания хирургического вмешательства с лазерной коагуляцией тканей, мы разделили наших больных на 2 группы. Первую группу в 72 человека составили больные, которым произведено только хирургическое вмешательство. Во вторую группу вошли 68 больных, которым после хирургического вмешательства рану обрабатывали расфокусированным лучем лазера.

По количеству больных, стадии опухолевого процесса, возрасту и полу, а также по локализации новообразования и гистологической структуре обе группы идентичны.

Результаты лечения по группам представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Результаты лечения больных со злокачественными опухолями.

Резул ьтат ы

Лечение Живы без рецидива и метастазов Рецидив опухоли Наличие метастазов Умерли Потеряна связь Всего

Хирургическое 51 6 4 1 2 72

Операция + лазерная коагуляция 54 4 2 - 2 68

Всего 119 10 6 1 4 140

Из 140 больных живы без признаков опухоли от 2 до 5 и больше лет (16 человек наблюдается больше 8 лет) 119 (85%). Ни в одном из эти наблюдений не производили трахеотомии. Функциональные результаты лечения высокие (голосовая и дыхательная функции). Всем этим больным проведено только хирургическое лечение без предшевствующего или последующего облучения.

Рецидивы и метастазы развились у 16 больных в течении первого года после проведенного лечения, что составило 11,4%. Все больные с рецидивами повторно оперированы. Им произведены резекции гортани (горизонтальная -3 и переднебоковая - 7). В 5 наблюдениях с метастазами рака в глубокие шейные лимфатические узлы выполнена операция по Крайлю (2) и шейная

лимфонодулэктомия (3). Один больной с метастазами рака в регионарные лимфатические узлы погиб, с 4 больными связь потеряна. Суммарно после лечения в сроки от 2 до 5 лет и больше с учетом тех, которым проведены повторные вмешательства по поводу рецидива и метастазов, а так же 2 больных из 4, с которыми потеряна связь, по результатам лечения сравняются с таковыми, полученными после операций с наружным доступом с использованием расфокусированного луча лазера (данные литературы) у больных раком гортани в I и II стадии развития опухоли при аналогичных локализациях.

Итак, из 140 больных раком гортани в I и II стадии развития в сроки от 2 до 5 лет и больше без признаков опухоли живы 137 больных.

Рецидивы и метастазы возникли у больных, которым эндоларингеапьно произведены операции по поводу рака надгортанника с рапространением процесса на фиксированнную часть лепестка надгортанника (2), вестибулярной складки (3), и передней комиссуры (5). Метастазы развились в глубокие шейные лимфатические (яремные) узлы у больных с опухолью вестибулярной складки (3).

На основании анализа отдаленных результатов эндоларингеальной микрохирургии при раке гортани мы вправе сделать вывод, что эндоларингеальная микрохирургия при раке свободной части надгортанника, новообразованиях среднего отдела гортани (голосовых складок) за исключением передней комиссуры является высокоэффективным щадящим методом лечения с максимальным сохранением основных функций гортани.

При распространении рака свободной части надгортанника на фиксированную его часть и рака голосовой складки на переднюю комиссуру, нужно отдать предпочтение операции с наружным доступом и следует производить соответственно удаление надгортанника с ревизией преднадгортанникового пространства или горизонтальную резекцию гортани, а при поражении комиссуры - переднюю или переднебоковую резекцию.

При двусторонних параличах гортани возникает проблема с нарушением дыхания. Необходимо расширить просвет гортани для улучшения функции дыхания в ущерб голосообразованию. У 30 больных мы произвели одностороннюю эндоларингеальную хордэктомию, причем у 20 с резекцией голосового отростка черпаловидного хряща. У 8 из 10 канюленоносителей удалось

закрыть трахеостому. В 10 наблюдениях после одной лишь хордэктомии операцию пришлось выполнить наружным доступом с формированием ларингостомы (первый этап) и последующей пластикой (второй этап). Аритеноидэктомию мы предприняли одновременно с хордэктомией всего в 3 наблюдениях при наличиии анкилоза сустава.

Врожденные и приобретенные мембраны мы удаляли в 2 этапа по методике B.C. Погосова и В.Ф. Антонива.

Фиброскопию и волоконную оптику в эндоларингеальной микрохирургии мы использовали для производства биопсии из труднодоступных участков гортани (гортанные желудочки) и гортаноглотки (грушевидные синусы, заперстневидная область), для определения нижней границы патологического процесса. Применение фиброскопа значительно расширяет диагностические возможности эндоларингеальной микроскопии, повышает эффективность эндоларингеальных микрохирургических вмешательств.

Выводы.

1. Эндоларингеальная микроскопия и микрохирургия являются высокоэффективным методом диагностики и лечения при хронических гиперпластических ларингитах, опухолеподобных образованиях и доброкачественных опухолях гортани и гортаноглотки.

2. Микроскопия гортани и гортаноглотки позволяет уточнить показания к консервативному и хирургическому методам лечения некоторых нодозных и полипозных образований гортани.

3. Эндоларингеальная микрокриодеструкция является методом выбора при лечении диффузных гемангиом гортани и гортаноглотки, позволяет добиться полной ликвидации опухоли у 82% больных.

4. Криовоздействие при папилломах гортани считаем не целесообразным, поскольку оно не только не улучшает результаты лечения, но в отдельных наблюдениях способствует генерализации процесса.

5. На основании анализа отдаленных результатов лечения одностороннего некомпенсированного паралича гортани посредством введения тефлоновой пасты мы пришли к выводу о ограничении показаний к этому методу. Введение пасты в толщу голосовой мышцы со временем приводит к деформации складки и ухудшению голосообразования. Паста, введеная под эластическую мембрану, через 5-10 лет опускается в нижний отдел гортани.

6. Подслизистая резекция нодозных образований края голосовой складки повышает функциональные результаты эндоларингеальной микрохирургии.

7. Фиброскопия значительно расширяет диагностические и хирургические возможности эндоларингеальной микрохирургии при операциях на малодоступных участках гортани и гортаноглотки.

8. При злокачественных опухолях 1-П ст. с локализацией на свободной части надгортанника и на передней и средней трети голосовых складок эндоларингеальные хирургические вмешательства являются методом выбора и позволяют добиться полного излечения с хорошим функциональным результатом у 85% больных.

9. При опухолях II стадии с распространением на фиксированную часть надгортанника или с голосовой складки на переднюю комиссуру лучше выполнить резекцию гортани с наружным доступом.

Практические рекомендации

1. Микроскопию гортани желательно начинать при небольшом ( х 5 ) увеличении и непрямой (зеркальной) ларингоскопии.

2. Грушевидные синусы, гортанные желудочки, нижний отдел гортани желательно исследовать с помощью волоконной оптики.

3. Прицельную микроларингоскопию подозрительных участков лучше проводить при прямой поднаркозной ларингоскопии с большим увеличением.

4. Эффективность эндоларингеальной микрохирургии может быть увеличена при комплексном использовании операционного микроскопа и волоконной оптики.

5. После эндоларингеапьного микрохирургического вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и в первую очередь папиллом, показана лазерная коагуляция тканей.

6. Криовоздействие при папилломатозе нецелесообразно. Криодеструкция является методом выбора при диффузных кавернозных и ветвистых венозных гемангиомах гортани.

7. При удалении нодозных образований у лиц речевых профессий и певцов предпочтение следует отдавать подслизистому эндоларингеальному (прямая поднаркозная микроларингоскопия) их удалению.

8. Подслизистое удаление нодозных образований является высокоэффективным эндоларингеальным микрохирургическим вмешательством, позволяющим в сравнительно короткие сроки добиться излечения с полным восстановлением всех функций гортани.

9. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника и голосовой складки по поводу злокачественной опухоли допустима при новообразованиях I - II ст., не выходящих за пределы свободной части надгортанника, или голосовой складки, без нарушения подвижности указанных фрагментов гортани. Эндоларингеапьные резекции гортани по поводу злокачественных опухолей, выполненные по строгим показаниям, являются высокоэффективными (выживаемость не ниже, чем при удалении таких опухолей с наружного доступа) и малотравматичными, обеспечивающими кроме абластичности высокие функциональные результаты.

10. Эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство при поражении фиксированной части надгортанника, вестибулярной складки, гортанного желудочка передней комиссуры и нижнего отдела гортани даже при опухолях I ст., считаем нецелесообразным и рискованным.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. Новые аспекты в микрохирургии и микроларингологии гортани. Журнал Арохчапаутюн", 1991 г., с.19-20.

2. Современные аспекты микрохирургии гортани . Сборник научных трудов, посвященных 25-летию юбилея РМЦ. Армения, Ереван, 1995, стр. 134-135. (Соавт.: Ханамирян P.M., Шукурян К.Г.).

3. Отдаленные результаты применения тефлоновой пасты при одностороннем некомпенсированном параличе гортани.// Вестн. хир. Арм., 1996, № 3, стр. 47-51.

4. Односторонний паралич гортани как симптом и заболевание.// Вестн. хир. Арм., 1996, № 3, стр. 43-47. (Соавт.: Ханамирян P.M., Антонив В.Ф.).

5. Поражение черпалоперстневых суставов при ревматизме и полиартритах другой этиологии и его последствия..// Вестн. хир. Арм., 1996, № 4, стр. 34-37. (Соавт.: Антонив В.Ф.).

6. Эндоларингеальные хирургические вмешательства при папилломатозе гортани с использованием сверхнизких температур и других лечебных факторов..// Вестн. хир. Арм., 1996, № 4, стр. 38-42. (Соавт.: Антонив В.Ф., Пападюк В.И.).

7. Переходная папиллома (клиника, диагностика, лечение).// "Вестник оториноларингологии". -1997, №6. (Соавт.: Антонив В.Ф., Пападюк В.И., Василив Т.Я.).

8. Переходная папиллома гортани.//).// Новости оториноларингологии и логопедии. -1996, №3-4, стр. 88. (Соавт.: Антонив В.Ф., Аксенов В.М.).

9. Особенность микрохирургии при полипозе гортани.// "Вестн. хир. Арм.", № 1,1997.

10. Подслизистое удаление некоторых образований гортани..// "Вестн. хир. Арм.", № 1,1997.

11. Возможности ранней диагностики и эндоларингеального удаления интраэпителиального рака голосовой складки. .//"Вестн. хир. Арм.", № 3,1997.

12. Микрохирургическое лечение папилломатоза гортани.//!езисы докладов научной сессии медицинского университета. Ереван, 1997.

Заказ 280, тираж 100, отпечатано ПП "Патент-Бережковская наб. д. 24 стр. 2.