Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронические стенозы гортани: клиника и лазерная хирургия

Актуальность исследования

Термин хронические стенозы гортани объединяет заболевания различной этиологии, при которых имеется органическое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхательной функции. Среди причин хронических стенозов гортани - двусторонние параличи гортани, возникающие в 1,5-7% случаев после струмэктомий, после операций на органах средостения, пищеводе, трахее; рубцовые стенозы гортани, причин для развития которых с развитием медицины становится все больше — хирургия органов средостения, резекции трахеи, продленная интубация, органосохраняющие операции по поводу рака гортани, микрохирургия гортани, новообразования гортани и т.д.

Трахеотомия как метод лечения хронических стенозов гортани известна с глубокой древности. В 124 году до н.э. римский врач Асклепиад из Вифинии сообщил о проведенной трахеотомии: он вскрыл "дыхательную артерию" по поводу удушья. Гален (131-201 гг. н.э.) описывает операцию, называя ее ларинготомией. Антил (IV в.) подробно изложил показания к трахеотомии. Называя операцию "фаринготомией". Фабриций из Аквапейти (XV в.) использовал трахеотомию для удаления инородных тел и предложил для поддержания просвета трахеи после ее поперечного вскрытия использовать прямую трубку. Кассерий в 1626 году изменил форму трахеостомической трубки, с тех пор трахеотомия и ларинготомия похожи на современные операции. В XVIII в. была изобретена двойная трахеостомическая трубка (Жюри Мартен 1730). В XIX в. трахеотомию в России проводили В.В.Пеликан, Н.Н.Пирогов, В.А.Басов, Л.С.Севрук и др. по поводу дифтерийного крупа, Рубцовых стенозов гортани, сифилиса гортани и т.д. С развитием медицины менялись показания к проведению трахеотомии, совершенствовалась ее техника. Однако, в современных условиях, когда к качеству жизни больных предъявляются все более высокие требования, постоянное канюленосительство не может считаться приемлемым.

Первые методы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов были предложены около ста лет назад (Killian -1906, Иванов А.Ф. - 1907, цит по Л.Л.Фрумин, И.М.Розенфельд 1963). С тех пор идет непрерывный поиск надежных и наименее травматичных методов, изменился хирургический доступ, стали применяться более совершенные материалы для протезирования, новые хирургические инструменты. Совсем недавно, в 70е годы при рассмотрении вопроса хирургического лечения хронических стенозов гортани эндоскопические методы хирургии даже не упоминались (А.И.Юнина 1972,), Д.И.Тарасов и др. (1982) считает возможным оперировать эндоскопически только отдельные случаи интубационных гранулем, основным хирургическим доступом оставалась ларингофиссура. До сих пор используются травматичные многоэтапные хирургические вмешательства, большинство врачей оперируют только на фоне превентивной трахеостомии, результаты лечения оставляют желать лучшего. Так, по данным Е.А.Кирасировой (2002) эффективность хирургического лечения хронических стенозов гортани варьирует от 40 — 70% при первичных вмешательствах до 72-97% при повторных в зависимости от степени тяжести и типа стеноза.

В наши дни развитие методов анестезиологического пособия (например, высокочастотная вентиляция легких через трахеопункцию) и появление хирургических лазеров, позволяющих оперировать бескровно, точно в труднодоступных областях без выраженных послеоперационных реактивных явлений, изменило кардинально и лечебную тактику при хронических стенозах гортани. Во многих случаях восстановление просвета дыхательных путей может быть достигнуто эндоскопическим доступом, а в ряде случаев - без превентивного наложения трахеостомы. Разработка новых щадящих методов хирургии хронических стенозов гортани, обобщение накопеленного опыта лазерной хирургии стенозов гортани, выработка лечебной тактики при различных видах стенозов, разработка хирургических приемов, предотвращающих развитие рубцовых процессов в гортани является актуальной задачей.

Цель исследования: разработка лечебной тактики и методов лазерной хирургии хронических стенозов гортани различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Разработка методов лазерной хирургии паралитических стенозов гортани.

2. Разработка методов лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани.

3. Разработка методов лазерной хирургии при объемных образованиях гортани, предотвращающих развитие рубцов в послеоперационном периоде.

4. Разработка адъювантной терапии хронических стенозов гортани.

5. Разработка критериев оценки эффективности лечения хронических стенозов гортани.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов эндоскопической лазерной хирургии различных типов хронических стенозов гортани, разработке методов профилактики развития рубцовых стенозов при эндоскопической хирургии заболеваний гортани. Применение контактной лазерной техники при хронических стенозах гортани позволило шире применять эндоскопические методы хирургии без превентивного наложения трахеостомы. Создан метод интерстициальной лазерной термотерапии папиллом и других доброкачественных образований гортани, который эффективно предотвращает рубцевание. Впервые разработан метод контактного лазерного эндоскопического удаления больших воздушных кист гортани. Апробирована адъювантная медикаментозная терапия, позволяющая добиться хороших функциональных результатов как в сочетании с хирургическим методом, так и без него. Впервые разработан метод прижизненного измерения площади дыхательной щели у взрослых.

Разработаны методы объективной оценки степени компенсации стеноза дыхательных путей и прогнозирования результатов лечения.

Практическая значимость

Разработанные методы эндоскопической лазерной хирургии хронических стенозов гортани (хордаритеноидэктомия, лазерное иссечение рубцов и папиллом, LITT папиллом, лазерная резекция воздушных кист гортани) в сочетании с эндо-экстраларингеальной латерофиксацией голосовой складки или стентированием гортани при необходимости являются малотравматичными и позволяют добиться хороших функциональных результатов. Разработанная адъювантная терапия позволяет уменьшить сроки лечения, уменьшить послеоперационные осложнения, в ряде случаев позволяет вылечить больного консервативно. Обоснованы принципы дооперационного обследования больных, позволяющие четко определить характер, уровень стеноза, степень его компенсации. Предлагаемый способ сопоставления конституционных особенностей пациента и площади его дыхательной щели легко воспроизводим, не требует какого-либо специфического оборудования, позволяет достоверно оценить степень компенсации хронического стеноза гортани, определить показания к хирургическому лечению, нередко прогнозировать его эффективность. Разработанный метод обнаружения субклинической аспирации позволяет во многих случаях выявить причину хронического воспалительного процесса в гортани, подобрать необходимую терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка диагностического комплекса, позволяющего оценить характер и степень хронического стеноза гортани, осуществить динамический контроль всех функций гортани в послеоперационном периоде.

2. Разработка методов контактной лазерной эндоларингеальной хирургии в лечении хронических стенозов гортани различного характера.

3. Обоснование необходимой адъювантной терапии при различных вариантах хронических стенозов гортани.

4. Разработка интраоперационных методов профилактики рубцовых изменений в гортани в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Методы эндоларингеальной лазерной хирургической техники в лечении и диагностике хронических стенозов гортани внедрены в JIOP-клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов оториноларингологов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, курсантов Лазерного Центра при СПбГМУ им. И.П.Павлова, доложены на Семинаре оториноларингологов взрослой сети Санкт-Петербурга в 1998, на Выездном цикле обучения по лазерной медицине в Брянске в 2001. Издано 3 методических пособия, одно из них «Лазерная хирургия в оториноларингологии» (2000) утверждено Министерством здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

1. на Международной Конференции «Новые направления лазерной медицины» в Москве в 1996,

2. IV Международном Конгрессе, посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии 27-31 мая 1997 в Видном,

3. Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии Днепропетровской медицинской академии «Актуальные проблемы оториноларингологии» в Днепропетровске 1 марта 1997,

4. Международной конференции "Semiconductor and solid state lasers in medicine 1997» в Санкт-Петербурге 24-26 мая 1997,

5. Научно-практической Конференции «Свгг звуюв» — досягнення MiKpoxipyprii в практику оториноларингшологии Украши, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии КМАПО 9-11 сентября 1997 в Киеве,

6. Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.М.Рейнуса в Алуште 23-24 октября 1997,

7. Семинаре для оториноларингологов взрослой сети г. Санкт-Петербурга 1 декабря 1998,

8. The Jubilee 10-th World Congress for Bronchology & 10 World Congress for Bronchoesophagology. («WCB & WCBE») в Венгрии, Будапеште,' 14-17 июня 1998,

9. Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области в Ростове-на-Дону в 1998,

10. Втором Международном Симпозиуме «Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 1998.» в Санкт-Петербурге 29-30 мая 1998г.,

И. Поволжской научно-практической конференции «Лазеры в медицине и экологии» в Самаре 2-4 декабря 1998,

12. Международной конференции «Актуальные вопросы отоларингологии-хирургии головы и шеи.», Бишкек, 1999,

13. Третьем Международном симпозиуме «Лазеры в медицине 99» 20-22 мая 1999 в Санкт-Петербурге,

14. Международной научной Конференции «Проблемы совершенствования социальной и медицинской помощи пострадавшим от радиации», посвященной 50-летию Семипалатинского полигона 810 июля 1999 в Санкт-Петербурге,

15. Научно-методической конференции «Новые технологии в здравоохранении и медицинском образовании» в Санкт-Петербурге в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова 7 июня 1999,

16.1 съезде оториноларингологов Республики Узбекистан в Ташкенте 2021 октября 2000,

17. Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова 30 ноября 2000,

18. XVI съезде оториноларингологов Российской Федерации в Сочи 21-24 марта 2001,

19. Юбилейном симпозиуме, посвященном 10-летию ассоциации фониатров и фонопедов России 24-27 мая 2001 во Владимире,

20. VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии СПбГМУ в Санкт-Петербурге в июне 2001.

21. 8-th International Congress of the European Médical Laser Association (EMLA) и 1 Российском Конгрессе Медицинской Лазерной ассоциации в Москве 23-26 мая в 2001,

22. Научно-практической конференции Северо-Западного Региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» в Санкт-Петербурге 21-22.июля 2001,

23. Заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов в Санкт-Петербурге 27 марта 2002,

24. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» 20-22 мая 2002 года в Москве.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 3 методических пособия (одно из них утверждено Министерством здравоохранения РФ) и 1 монография, получены положительные решения на два патента.

Работа выполнена на базе кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. Акад. И.П.Павлова. Использован высокоэнергетический лазерный аппарат «Радуга» (Аврора 8001 URA - Радуга-1, сертификат соответствия Росс КИ МК 03 В 00233) и аппарат лазерный «Аткус -^»(регистрационное удостоверение № 29/05020400/1005-00 от 27.09. 2000г., сертификат соответствия № РОСС RU ИМ02.А09168).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 322 источника, в том числе 134 отечественных и 188 иностранных. В работе 62 рисунка и 32 таблицы.

Выводы

1. В структуре хронических стенозов гортани превалируют стенозы паралитическогогенеза. По нашим данным — это 36,0% больных, 24,5% составляют больные Рубцовыми стенозами гортани, 23,8% - больные с доброкачественными объемными процессами в гортани, подавляющее большинство которых составляют больные папилломатозом гортани. По нашим данным у 88% больных Рубцовыми стенозами гортани причина развития стеноза - медицинская травма, у 77,3% больных паралитические стенозы гортани развились после хирургических вмешательств на щитовидной железе, трахее, пищеводе. В целом 49,6% хронических стенозов гортани имеют ятрогенные причины.

2. При определении показаний к хирургическому лечению больных хроническим стенозом гортани и выборе метода хирургического лечения необходимо учитывать не только причину стеноза и структурные изменения гортани, но и общее состояние организма, конституцию пациента (BMI), прогноз основного заболевания.

3. Необходимо лечебные мероприятия проводить в стадии компенсации стеноза, не допуская развития декомпенсации, так как стадия декомпенсации протекает стремительно, не оставляя резерва времени врачу, быстро ведет к гибели больного.

4. Прелагаемый нами диагностический комплекс позволяет четко определить структуру, уровень, степень хронического стеноза гортани, оценить состояние организма, выбрать оптимальный метод лечения.

5. Разработанный нами метод измерения площади дыхательной щели и сопоставление ее с индивидуальными показателями BMI позволяет четко определить степень компенсации хронического стеноза гортани, что несомненно, позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. Так, при коэффициенте к, равным отношению площади дыхательной щели к индексу

BMI (k=Smm2/BMI), более 2,0 - хронический стеноз компенсированный, при к равном от 1,0 до 2,0 - хронический стеноз гортани субкомпенсированный, при к - менее 1,0 - стеноз декомпенсированный.

6. Все варианты реконструктивных вмешательств на стенозированной гортани, как эндоскопические, так и наружным доступом, должны проводиться только после полного стихания воспалительных явлений на фоне мощной противовоспалительной терапии. Период выжидания, в среднем, должен быть не менее 6 месяцев с момента продленной интубации, перихондрита гортани, предшествующей операции на гортани и т.д. Период выжидания между этапными эндоскопическими лазерными вмешательствами, по нашему опыту, может составлять 3-4 месяца. Поспешность проведения хирургических вмешательств на воспалительном фоне ведет неизбежно к усугублению процессов воспаления, рестенозированию гортани.

7. Оптимальным инструментом в хирургии хронических стенозов гортани является высокоэнергетический лазер, энергия которого может быть передана по световолокну (Nd:YAG, полупроводниковый), применяемый контактно. Контактная лазерная хирургия позволяет оперировать точно, бескровно, в труднодоступных областях, без риска повреждения катетера для вентиляции, без реактивных воспалитеельных явлений в послеоперационном периоде, что позволяет широко использовать эндоскопический доступ, оперировать без превентивного наложения трахеостомы в большинстве случаев.

8. Хирургия гортани должна предприниматься не менее чем через 6 месяцев после развития двустороннего нарушения подвижности голосовых складок. В ранние сроки после возникновения паралитического стеноза гортани, как альтернатива трахеостомии, может быть использована латерофиксация голосовой складки по Lichtenberger, которая позволяет улучшить дыхательную функцию на период выжидания. Активная медикаментозная терапия в этот период должна включать сочетанное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы и М-холинолитика, коррекцию уровня гормонов щитовидной железы, уровня электролитов крови.

9. На основании объективных критериев доказано, что оптимальным методом хирургического эндоскопического лазерного вмешательства в лечении паралитических стенозов гортани является хордаритеноидотомия, заключающаяся в экономной лазерной резекции задней трети голосовой складки с голосовым отростком черпала.

10. Сочетание нескольких хирургических приемов в ходе одной операции позволяет предотвратить рестенозирование в послеоперационном периоде. Например, после лазерного рассечения рубца между черпаловидными отростками или в области передней комиссуры, после лазерного удаления папиллом из области передней комиссуры или с обеих голосовых складок проводим латерофиксацию голосовой складки по ЫсЬ1епЬег§ег на период эпителизации (2-3 недели). Сочетание этих методов хирургии позволяет проводить реабилитацию пациентов в один хирургический этап, что сокращает сроки и стоимость лечения.

11 . Эндоскопическая установка Т-образных стентов после бескровного лазерного рассечения рубцов в просвете гортани является малотравматичной. Период стентирования, по нашим данным, должен быть примерно 6 месяцев, однако, в некоторых случаях, продлевается до года.

12. При распространенном папилломатозе гортани сочетание лазерной эксцизии, вапоризации и интерстициальной лазерной термотерапии папилломатозных масс позволяет весь объем папилломатозных масс удалить в один хирургический этап без повреждения подлежащих тканей, при расположении раневых поверхностей в передних отделах обеих голосовых складок в конце операции проведение латерофиксации голосовой складки сроком на 3 недели предотвращает развитие рубцов в передней комиссуре. Щадящий характер вмешательства, укорочение ее времени за счет бескровности лазерной хирургии имеют колоссальное значение при необходимости повторных вмешательств у больных с часто рецидивирующими формами папилломатоза гортани.

13. Эндоскопическая лазерная техника высокоэффективна в лечении воздушных кист гортани даже большого размера. Эта техника имеет значительные преимущества перед традиционными методами хирургии, так как не требует наружных разрезов, что сокращает время реабилитации больного.

14. Эффективность любых типов хирургического лечения хронических стенозов гортани существенно повышается при проведении адекватной адъювантной терапии. Помимо прицельно подобранной антибактериальной терапии для потенцирования ее дейсвия и улучшения микроциркуляции показано применение системной энзимотерапии. Нормализация уровня гормонов, электролитов крови способствует уменьшению спастической реакции гортани. Профилактика и лечение фаринго-ларингеального рефлюкса должно проводиться во всех группах больных хроническими стенозами гортани. Системная стероидная терапия не показана в большинстве случаев.

Практические рекомендации

1. При проведении предоперационной трансназальной фиброларинготрахеоскопии всем больным хроническими стенозами гортани показано проведение пробы на субклиническую аспирацию (фаринго-ларингеальный рефлюкс), учитывая высокую распространенность этого синдрома среди взрослого населения и существенную роль фаринго-ларингеального рефлюкса в течении послеоперационного периода у больных хроническими стенозами гортани.

2. При подготовке больного к хирургическому лечению по поводу паралитического стеноза гортани, развившегося после струмэктомии необходимо тщательно отрегулировать уровень гормонов щитовидной железы, уровень электролитов и глюкозы сыворотки крови, в противном случае, спастическая реакция при срединном положении голосовых складок усложнит течение послеоперационного периода, особенно у нетрахеотомированных больных.

3. При проведении эндоскопической контактной лазерной хордаритениодотомии, осуществляя лазерный разрез, конец световода необходимо каждый раз погружать в дно предыдущего разреза, при этом щипцами отодвигая удаляемый массив тканей медиально. При этом каждый слой ткани лазерной раны подвергается лазерному воздействию однократно, что обеспечивает минимальный термический эффект. Оптимальная мощность для проведения лазерной хордаритеноидотомии - 4 - 6 Вт.

4. При прогнозировании ухудшения дыхания в первые 2-3 суток после операции у нетрахеотомированных больных с высоким индексом BMI интраоперационно показано проведение латерофиксации неоперированной голосовой складки по Lichtenberger на время послеоперационной воспалительной реакции.

5. Оценивать результаты лазерной хордаритеноидотомии необходимо не ранее, чем через 2-3 месяца после операции, так как отдаленные результаты в отношении дыхательной функции всегда лучше, чем в раннем послеоперационном периоде: постепенно в течение нескольких месяцев после операции наблюдается дальнейшая латерофиксация резецированной голосовой складки за счет формирующегося рубца.

6. При необходимости проведения бужирования гортани у больного с плохим обзором гортани при непрямой ларингоскопии, процедуру необходимо проводить под контролем трансназальной фиброларингоскопии.

7. Интраоперационно после установления Т-образного силиконового стента в просвете гортани неоходимо фиброскопически ревизовать трахеальный сегмент Т-образного стента, убедиться, что он полностью расправлен. Само введение фиброскопа в трахеальный сегмент способствует его расправлению, если не удается расправить трахеальный сегмент стента интраоперационно, то на первые сутки необходимо установить в просвет трахеального сегмента Т-образного стента вставочную канюлю от обычной пласмассовой трахеостомической трубки подходящего диаметра.

8. При массивных рубцах подскладочного отдела гортани и при полном заращении просвета гортани для правильного выбора безопасного направления для лазерной вапоризации рубцовых масс показано ретроградное зондирование рубцов через трахеостому металлическим бужем .

9. Для купирования аспирационного синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с установленным Т-образным стентом показано применение стандартного катетера «ЯМИК11». Проводник вводится через трахеостому в гортанный сегмент стента и раздувается манжета на его конце.

10. Для уменьшения воспалительной реакции вокруг установленного Т-образного стента необходимо антибиотики и антисептики вводить с помощью катетера для внутривенных инфузий непосредственно на поверхность слизистой гортани и трахеи, на наружную поверхность стента. Местное применение медикаментов снижает потребность в их системном применении, что позитивно сказывается на общем состоянии организма.

11. При необходимости произвести эксцизию папилломатозных масс фиксацию удаляемых тканей лучше производить не щипцами, а микроотсосом, так как при этом меньше выражена кровоточивость папиллом.

12. Контактную вапоризацию можно проводить только для удаления мелких папиллом, оставшихся после эксцизии или интерстициальной лазерной термотераии. Параметры вапоризации - импульс 0,1 сек при мощности 4 Вт. для избежания термического повреждения базальной мембраны голосовой складки.

13. Проведение лазерной интерстициальной термотерапии папиллом надо проводить при мощности 1,5 Вт, экспозиция зависит от размеров разогреваемой папилломы: лазирование прекращается после побеления поверхности папилломы. В среднем для интерстициального лазерного разогрева папилломы требуется 20-35 секунд.

14. Латерофиксация голосовой складки после удаления распространенных папиллом для профилактики рубцевания передней комиссуры проводится с наименее поврежденной стороны.

15. При удалении неспецифических гранулем гортани на широком основании предпочтительна хирургическая техника интерстициальной лазерной термотерапии для профилактики рецидива роста гранулемы.

16. При эндоскопическом лазерном удалении больших воздушных кист гортани операцию желательно проводить при искусственной вентиляции легких через трахеостому по закрытому контуру. При высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию выдох дыхательной смеси осуществляется пассивно, под давлением, при этом интраоперационно есть риск «раздувания» воздушной кисты через ее устье, что приведет к перекрытию выдоха и высокому риску развития пневмоторакса.