Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз

На правах рукописи

ПУЧКОВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ, РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 СЕН 2014

Москва — 2014 г. 005552127

005552127

Работа выполнена в гинекологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Шалина Раиса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;

Баев Олег Радомирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетное учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте институте http://moniiag.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. По данным мировой литературы каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями (Баев О.Р., 2002; Гуртовой Б.Л., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2004). По данным ВОЗ частота кесарева сечения колеблется в пределах 10-15% в экономически развитых странах. В некоторых акушерских стационарах России она достигла 30^0% и более, продолжая увеличиваться. Частота кесарева сечения в ГБУЗ МО МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составляет 24,3% в 2010 г., 23,7% в 2011 г. и 24% в 2012 г., в Московской области варьирует от 20,8% до 22,1%, при этом имеется явная тенденция увеличения числа оперативных родов по Московской области в целом и отдельных районах особенно, что, соответственно, влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родораз-решение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания до настоящего время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., 1994-2010; Логу-това Л.С., 1996; Серов В.Н., 2004). Послеродовый эндомиометрит является основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке и генерализации инфекции. Существует еще одна проблема: отсутствие достоверных данных по гнойно-септической послеродовой инфекции, особенно у оперированных больных, в связи с ранней выпиской их из акушерского стационара.

В последние годы акушеры все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке на этапе планирования следующей беременности. Течение беременности при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу разрыва матки на всех этапах гестации, вращение плаценты в рубец, её от-

слойки и кровотечения. В настоящее время остаются не изученными вопросы диагностики и возможности реконструктивной хирургии в восстановлении репродуктивного потенциала женщин при несостоятельном рубце на матке на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения путем оптимизации диагностики и тактики ведения.

Задачи исследования:

1. На основании ретро- и проспективного анализа экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, показаний к кесареву сечению, технических особенностей во время операции, представить группы риска по развитию эндометрита и нарушению репаративных процессов в матке.

2. Определить основные клинико-лабораторные особенности течения прогрессирующего послеродового эндометрита.

3. Уточнить основные эхографические и гистероскопические признаки эндомиометрита и критерии формирования несостоятельного рубца на матке, оценить их информативность в послеродовом периоде и на этапе планирования беременности.

4. Сформулировать показания к проведению метропластики при наличии несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения и разработать технику оперативного вмешательства.

5. Оценить эффективность лечебной технологии в плане репродуктивных исходов.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм диагностики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, определены клинико-диагностические критерии несостоятельного рубца на матке в условиях эндомиометрита и на этапе планирования беременности, выработана рациональная тактика ведения и реабилитационные мероприятия, оптимизирована хирургическая технология и прегра-видарная подготовка.

Практическая значимость

Выявлены клинические факторы риска по развитию послеоперационного эндометрита с вторичной несостоятельностью шва на матке. Установлены ранние признаки несостоятельного рубца на матке. Доказана эффективность ранней диагностики и активной хирургической тактики в проведении органосохра-няющих операций. Разработанная лечебная технология позволила снизить количество тяжелых форм эндомиометрита с формированием несостоятельного рубца после кесарева сечения, что дало возможность сохранить специфические функции женщин репродуктивного возраста.

В результате работы предложен алгоритм комплексного обследования пациенток с несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования беременности. Оптимизирована тактика оперативного лечения, разработана комплексная послеоперационная реабилитация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

!. Наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей в рубце после кесарева сечения являются обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальиых (30%) и гени-тальных заболеваний (52%), анемия (39%), экстренность операции (70%), дефекты гемостаза (40%), травма нижнего маточного сегмента во время операции (7,7%), эндомиометрит. Важное значение имеет стертое течение эндометрита, ранняя выписка из акушерского стационара, поздняя диагностика эндометрита и несостоятельности рубца на матке.

2. Наличие выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, интермиттирующей лихорадки после отмены антибактериальной терапии в совокупности с концентрацией прокальцитонина в плазме крови выше 2-10 нг/мл после 10-12-х суток послеоперационного периода свидетельствует о генерализации инфекции. Преобладание астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, концентрации прокальцитонина от 0,5 до 2 нг/мл характерно для локального некроза в зоне рубца при вялотекущем эндометрите.

3. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов

и энергетической допплерографией позволяет получить объективную информацию о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличие в нем ниш и деформаций, содержимом полости матки, характере кровотока в рубце и интакт-ном миометрии. Гистероскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяющим оценить состояние рубца и полости матки, удалить некротические ткани и подготовить пациенток к наложению вторичных швов на матку. При несостоятельном рубце на матке на этапе планирования беременности эффективно сочетание ультразвукового допплеровского исследования, офисной гистероскопии и гидросонографии.

4. Активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы активного промывания полости матки, а также хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов позволяет сохранить репродуктивную функцию у 87% женщин в ближайшем послеоперационном периоде и у 100% пациенток на этапе планирования беременности выполнить метропласти-ку.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично были проведены комплексное обследование и лечение 130 пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и обобщение результатов исследования.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области 18 февраля 2014 г. Материалы исследования были представлены на научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва,2011) и на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» на научно-практической конференции молодых ученых (1 -е место) (Москва, 2011).

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения больных с эндометритом с вторичной несостоятельностью рубца на матке используется в отделении оперативной гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, базовых гинекологических и акушерских стационарах Московской области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.

Результаты работы включены в 2 информационно-методических письма МЗ МО: «Современные методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения» (М„ 2011); «Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций» (М„ 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них - в изданиях и рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена па 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 12 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 146 литературных источников, в том числе 106 - на русском и 40 - на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследование и лечение больных с эндометритом и несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения проводилось на базе гинекологической клиники ГБУЗ МО МОНИИЛГ.

Под нашим наблюдением находилось 130 пациенток, из них 110 женщин активного репродуктивного возраста с основным диагнозом несостоятельный

рубец на матке после кесарева сечения, переведенных из различных стационаров Московской области и направленных КДО МОНИИАГ за период с 2008 по 2013 годы. В исследование включались пациентки после кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода и УЗ-признаками формирования несостоятельного рубца на матке, а также пациентки с выявленным несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования следующей беременности. Критериями исключения явились: эндометрит или генерализованная форма гнойно-септического воспаления после кесарева сечения без УЗ-признаков несостоятельного рубца на матке.

Для уточнения особенностей течения эндометрита после кесарева сечения, его роли в формировании несостоятельного рубца на матке, определения возможности реконструктивного органосохраняющего хирургического лечения, больные были разделены на 2 группы по срокам послеродового периода на момент поступления и оперативного лечения.

I группу составили 65 родильниц, поступивших в пределах 95 суток после кесарева сечения. Поскольку развитие эндометрита и формирование несостоятельного рубца на матке у этих пациенток не укладываются в сроки раннего и позднего послеродового периода, дополнительно мы выделили:

1А подгруппа - пациентки, поступившие на 6-12-е сутки послеоперационного периода;

1Б подгруппа - с 13 по 42-е сутки;

1В подгруппа — с 43 по 95-е сутки.

II группу составили 45 пациенток с выявленным несостоятельным рубцом на матке через 1 и более лет после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности.

Группу сравнения (III группа) составили 20 родильниц после кесарева сечения с нормальным течением пуэрперия: 10 из них до 12-х суток послеоперационного периода, 10 женщин через 1-2 года на этапе планирования следующей беременности.

При проведении анализа соматического статуса больных установлено, что первое место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (45,4%) за счет преобладания варикозного расширения вен нижних конечностей. Анемия, как следствие основного заболевания, диагностирована у 39% обследованных. Далее по частоте встречаемости преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (37,3%), мочевыделительной (26,4%) и дыхательной систем (24,5%). У каждой пятой пациентки (22,7%) выявлена миопия и заболевания эндокринной системы. Нарушением жирового обмена страдала каждая 8 пациентка. Обращает на себя внимание высокий процент аллергических реакций (50% в обеих группах).

Частота воспалительных заболеваний органов малого таза составила 98% у обследованных I группы и 71% - во II группе. У каждой второй пациентки обеих групп диагностирована урогенитальная инфекция, в большинстве случаев это было сочетание микроорганизмов. У каждой третьей (33,8%) пациентки I группы и у каждой четвертой II группы (26,4%) в анамнезе были медицинские аборты до 12 недель гестации, из них у 71,5% женщин они были неоднократными.

Для решения поставленных задач применялись клинические, лабораторные, бактериологические, морфологические и инструментальные методы исследования. Наряду с этим применяли специальные методы исследования.

Для определения концентрации прокальцитонина в плазме крови использовали иммунохроматографический метод (диагностический набор «Прокаль-цитонин-экспресс-тест» производства компании «БРАМС АГ», Германия).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено на аппарате МесНзоп асс1тх У20 с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой датчика 4-9

МГц. Сонографическая характеристика внутренних половых органов проводи-

9

лась по стандартному протоколу. Проводили измерение толщины передней стенки матки в проекции послеоперационного шва (рубца), наличие и распространенность эхографических признаков гематом в этой области. Следующим этапом в оценке состояния послеоперационного шва на матке было ультразвуковое допплеровское исследование с применением ЦДК и ЭД. Проводили исследование кровотока в маточных артериях, по цветовой картограмме оценивали васкуляризацию миометрия в области послеоперационного шва. После операции УЗ-исследование проводилось на 6-7 сутки послеоперационного периода и через 2 и 6 месяцев.

Для оценки состояния послеоперационного рубца на матке после КС у пациенток II группы была применена методика гидросонографии с анэхоген-ным контрастированием. В качестве анэхогенного соноконграста использовался физиологический раствор, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Исследование проводилось на 4-8 день менструального цикла.

Эндоскопические методы исследования

Пациенткам I группы проводилась традиционная гистероскопия. Исследование проводилось в жидкостной среде с помощью гистероскопа HYF-1T фирмы KARL STORZ (Германия). Офисную гистероскопию производили пациенткам II группы с несостоятельным рубцом на матке с помощью жесткого гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм фирмы KARL STORZ. В качестве среды расширения использовался физиологический раствор, являющийся изотоническим раствором, не оказывающим раздражающего действия на ткани. В> качестве источника света применяли ксеноновый источник света «Karl Storz».

Гистологическое исследование

Для гистологических методов использовали операционный материал. Исследуемый материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Обзорный морфологический анализ производили на световом микроскопе ECL1PS 50.

Статистическая обработка результатов

Сведения о пациентах были закодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Excel. Статистический анализ выполнен с использованием следующих пакетов программ: Statistica 6,0 (StatSoft, USA); Epilnfo 5,0 (Centers Disease Control and Prevention, UCA).

Для оценки информативности офисной гистероскопии и гидросонографии в отношении диагностики несостоятельного рубца на магке производился расчет чувствительности и специфичности метода: Чувствительность = .,-1'-Л'.с- X 100%; Специфичность = X 100%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поскольку формирование рубца на матке начинается сразу после операции, а на этот процесс в раннем послеоперационном периоде влияет множество разных факторов, для сравнения нами был проведен анштиз течения данной беременности, показаний к кесареву сечению, технология операции (рис. I).

госпитализация в КПБ %

обострение экстрагенит.заб-й %

угроза прерывания бер-ти %

■ II группа □! группа

Рис. 1. Течение данной беременности.

Основными показаниями для абдоминального родоразрешения у пациенток I группы были: аномалии родовой деятельности (32%), клинически узкий таз (13,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода (по 11%). Во II - аномалии родовой деятельности 22,2%

Ш3

10

20

30

40

50

60

и острая гипоксия плода 20%. Следует отметить высокие перинатальные потери в обеих группах обследуемых: в I группе 15,4% , во II группе 26,7%, что в 1,5 раза выше, чем в I группе обследуемых. Очевидна связь между наличием очагов инфекции экстрагенигальной и генитальной локализации и внутриутробным инфицированием плодов.

При анализе выписок из акушерских стационаров у 53% рожениц кесарево сечение произведено в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, у 40% -по Гусакову и у 6,3% - по Штарку, причем значимо больше оперативных вмешательств было выполнено в экстренном порядке (75% в 1 группе и 62% - во II). Информация о технических сложностях при выведении головки плода, сопровождающихся травматизацией матки (разрывы нижнего сегмента матки, разрывы, переходящие на маточное ребро), а также о характере использованного шовного материала при восстановлении нижнего сегмента матки при КС отсутствовала во всех наблюдениях. Однако следует отметить, что более чем у трети (40%) пациенток в послеоперационном периоде выявлены гематомы па-раметриев или/и гематомы под пузырно-маточной складкой.

Таким образом, нам не удалось выявить четкой взаимосвязи между методикой кесарева сечения и количеством послеоперационных осложнений. Очевидно, что в большинстве наблюдений это были погрешности в ходе операции и неадекватный гемостаз.

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что после выписки из акушерского стационара главным побудительным мотивом к обращению родильниц за медицинской помощью были повышение температуры тела и тазовая боль. Типичная клиническая картина послеродового эндометрита наблюдалась лишь у 7 родильниц 1А подгруппы и характеризовалась сочетанием двух синдромов: выраженного воспалительно-интоксикационного и болевого синдрома. В самой многочисленной 1Б подгруппе клиническая картина эндометрита характеризовалась стертой симптоматикой и поздней манифестацией заболевания. У родильниц подгруппы 1В наблюдался умеренно выраженный воспалительно-

интоксикационный синдром, синдром локальных воспалительных изменений и УЗ-признаки несостоятельного рубца на матке. 47% пациенткам из подгрупп 1Б и 1В проводилось лечение гемато-лохиометры, субинволюцин матки с применением инструментальных методов санации полости матки (вакуум-аспирация. диагностическое выскабливание, гистероскопия) с последующей антибактериальной терапией и выпиской на 10-11-е сутки. После выписки из родильного дома треть пациенток отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры, и только 23% родильниц были госпитализированы в гинекологические отделения по месту жительства с диагнозом эндометрит, причем 13% пациенток находились на стационарном лечение двукратно. Две трети пациенток длительное время занимались самолечением и поздно обращались к врачу женской консультации.

При анализе анамнеза 45 пациенток II группы выявлено, что из них более 40% женщин в позднем послеродовом периоде были госпитализированы в гинекологические стационары в связи с повышением температуры тела, слабостью, кровянистыми выделениями из половых путей. Каждая десятая пациентка находилась на стационарном лечении неоднократно, каждая шестая родильница лечила лихорадку самостоятельно дома антибактериальными препаратами. Каждая третья пациентка получила по 2-3 курса антибиотиков (рис. 2).

госпитализация в стационар госпитализация более 2 раз лечились самостоятельно

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ш1Б подгруппа (п=39) П1В подгруппа (п=19) □!! группа (п=45)

Рис. 2. Течение послеоперационного периода.

По нашему мнению внедрение хирургических методов обработки раневой поверхности на матке привело к существенному улучшению результатов лечения послеродовых эндометритов, но недостаточно внимания уделяется состоянию послеоперационного рубца на матке. Таким образом, эндометрит принимает затяжное и волнообразное течение и формируется вторичная несостоятельность рубца.

При микробиологическом исследовании из цервикального канала в подавляющем большинстве случаев выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации, причем при острых процессах в состав ассоциаций входили от 2 до 5 возбудителей. Так, у 49,2% пациенток были выявлены стафилококки (staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, staphylococcus haemolyticus), 13,8% энтерококки (faecium) и энтеробактерии (E. coli) у 3%. Важно отметить, что в половине случаев (48,1%) патогенных возбудителей выявлено не было.

При исследовании периферической крови были отмечены характерные особенности. У всех обследуемых I группы выявлена анемия, показатели гемоглобина в 1А подгруппе составили 97,8 г/л. Умеренный лейкоцитоз был выявлен только у 11 % обследуемых I группы, скорость оседания эритроцитов оказалась повышенной в подгруппах 1А и 1Б, но, как известно, СОЭ повышается у беременных и удерживается на повышенном уровне 4 недели послеродового периода. Показатели общего белка сыворотки крови также были ниже только у больных 1А подгруппы. Помимо этого у всех больных 1А и большинства 1Б подгруппы (72,9%) констатирована диспротеинемия, выражающаяся в уменьшении альбуминов, а также в увеличении глобулинов. Реакция на С-реактивный белок оказалась положительной у 72,3% больных 1А и у 54,5% больных 1Б подгруппы. j

Учитывая установленные особенности клинического течения послеродового эндометрита в настоящее время и малую информативность общепринятых методов исследования, для дифференциальной диагностики бактериальной инфекции от вирусной, а также для исключения генерализации

инфекции 69% пациенток I группы проведено определение концентрации прокальцитонина в плазме крови. Так, у 17% родильниц концентрация ПКТ составила < 0,5 нг/мл, что позволило исключить их из группы высокого риска по развитию сепсиса и генерализации инфекции; в 30% случаев потребовалось проведение исследования в динамике, т.к. уровень ПКТ составил 0,5-2 нг/мл. У 22% женщин выявлена высокая вероятность синдрома системной воспалительной реакции и генерализации инфекции (ПКТ от 2 до 10 нг/мл), в последствие им проведено радикальное оперативное лечение.

Всем больным при поступлении в стационар проведено комплексное ультразвуковое исследование. Особое внимание при УЗИ пациенток I группы было уделено оценке контуров и эхоструктуры миометрия передней стенки матки в проекции рубца. Эхоструктура миометрия была неоднородной у 84,6% женщин. Неровные контуры матки в области рубца были выявлены в 100% случаев. Ниша глубиной до 10 мм выявлена в 23% наблюдениях, от 11 до 15 мм - у 31% обследуемых, более 16 мм у 46% пациенток. Следует отметить, что в 25% наблюдений имелась полная несостоятельность послеоперационного шва на матке, а у 1 женщины область рубца была представлена свищевым ходом между полостью матки и мочевым пузырем. Локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов (зона инфильтрации) выявлено в 55% наблюдений. У всех пациенток I группы размеры матки не соответствовали суткам послеоперационного периода, визуализировалась расширенная полость матки, заполненная массивным содержимым и детритом у всех больных 1А подгруппы, у 67% обследуемых 1Б подгруппы и в 37% в 1В подгруппе. Обращало на себя внимание то, что более чем у трети (40%) пациенток выявлено сочетание несостоятельного рубца на матке с гематомами параметриев или/и с гематомами, расположенными под пузырно-маточной складкой, причем в 15% наблюдений отмечалось сообщение между гематомой и полостью матки. При применении цветового допплеровского картирования сосудов локальное расстройство кровообращения в области рубца, проявляющееся снижением объемного кровотока и повышением индексов со-

судистой резистентности до С/Д 3,5-4,0, ИР 0,7-0,85 (признаки локальной ишемии) при нормативных показателях С/Д 2,2-2,8, ИР 0,34-0,44 в области верхней половины передней стенки матки и задней стенки матки выявлено у 55% обследуемых, что характерно для субклинических и клинически выраженных форм послеродового эндометрита. Диастолический компонент кровотока, свидетельствующий о резком нарушении кровообращения и локальном пан-метрите, отсутствовал в 38% наблюдений. Резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки при увеличении кровотока в области задней стенки (С/Д менее 2,2 и ИР более 0,5), характерное для тотального панметрита, наблюдалось у 26% родильниц. Чувствительность, специфичность и точность комплексного ультразвукового исследования при использовании допплеровских методик составили 91%, 92% и 91% соответственно.

Всем больным I группы проведено комплексное консервативно-хирургическое лечение, включающее создание лечебно-охранительного режима, назначение антибактериальных, десенсибилизирующих и обезболивающих препаратов, проведение инфузионно-трансфузионной терапии.

57% пациенткам 1А подгруппы, 72% 1Б и 26% женщин из подгруппы 1В при отсутствии интоксикации тяжелой степени, панметрита с признаками генерализации инфекции после короткой предоперационной подготовки с лечебно-диагностической целью выполнена гистероскопия с аспирацией патологического субстрата с последующим аспирационно-промывным дренированием полости матки. При морфологическом исследовании выявлена некротизированная децидуальная ткань с тромбированными сосудами, инфильтрацией лейкоцитами, распадом - характерная картина послеродового эндометрита. Эффект от проводимого лечения оценивали на основании жалоб и субъективных ощущений, результатов УЗ и бимануального исследований, у 32% больных отмечена положительная динамика. Пациенткам продолжено дальнейшее консервативное лечение, они выписаны с выздоровлением и с заживлением шва на матке вторичным натяжением. У 38% пациенток 1А и у 21% 1В подгруппы после гистероскопии на фоне общего улучшения состояния по данным УЗИ сохранялся ло-

кальнмй панметрит и значительный дефект передней стенки матки в области рубца. Им применена методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку. Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о локальном коагуляционном некрозе с тромбированными сосудами, полиморфоядерными лейкоцитами с распадом с очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Пациенткам с прогрессирующим эндомиометритом и полной несостоятельностью рубца на матке (12,7%) проведено радикальное хирургическое лечение. Это 3 пациентки из подгруппы 1А, 8 родильниц из подгруппы 1Б и 3 обследуемых из подгруппы 1В. Следует отметить, что из них у 82% панметрит сочетался с обширными гематомами параметриев и/или гематомами под пу-зырно-маточной складкой, паравезикальной клетчатки, в двух наблюдениях имелись разрывы шейки матки с переходом на маточное ребро, у I пациентки диагностирован пузырно-маточный свищ. Во всех случаях была произведена экстирпация матки с последующим трансвагинальным дренированием полости малого таза через открытый купол влагалища. Пациентке с пузырно-маточным свищом была выполнена экстирпация матки с иссечением инфильтрированных тканей мочевого пузыря и зашиванием свища. При морфологическом исследовании был выявлен подострый некротически панметрит, коагуляционный некроз эндометрия, миометрия всех стенок с инфильтрацией полиморфноядерны-ми лейкоцитами с признаками организации некроза, смешанными тромбами в сосудах, дефект передней стенки матки с остатками шовного материала, налетом фибрина. Послеоперационных осложнений и генерализации инфекции не было ни в одном случае. Все пациентки были выписаны с выздоровлением под диспансерное наблюдение.

При оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности у II группы пациенток в качестве ультразвуковых критериев мы рассматривали следующие признаки (Чечнева М.А., 2011): типичность положения рубца; отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки; толщину миометрия в области

нижнего маточного сегмента; отсутствие в структуре рубца соединительнотканных включений, жидкостных структур, лигатур; адекватный кровоток; состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

У всех обследуемых И группы толщина миометрия в области рубца на матке составила менее 3 мм. У 60% женщин визуализировались «ниши» со стороны полости матки, у 22% отмечалось втяжение наружного контура матки, в 13% наблюдениях имелось сочетание деформации наружного и внутреннего контура матки с сохраненным миометрием менее 1 мм. У 15% обследуемых ниши сочетались с жидкостным образованием в проекции рубца или с множественными полостями в миометрии.

Визуализация истонченного миометрия в области рубца на матке до 3-4 мм в сочетании с объемными образованиями, отсутствие убедительной васку-ляризации миометрия при энергетическом картировании, служило показанием для дополнительных методов обследования, таких как гидросонография и офисная гистероскопия. Методика гидросонографии с анэхогенным контрастированием не только позволила оценить состояние послеоперационного рубца на матке, но и определить реальную глубину дефекта миометрия и минимальную толщину стенки матки в этой области. Чувствительность гидросонографии составила 87%, специфичность 100% и точность 93%. Исследование проведено 58% пациенток II группы.

При выявлении объемных образований в области рубца на матке, эндомет-риоза рубца, а также деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии для подтверждения диагноза и его морфологической верификации 49% пациенткам II группы произведена офисная гистероскопия. У 27% обследуемых выявлен эндометриоз послеоперационного рубца, у 36% старые лигатуры. У всех обследуемых визуализировались ниши в области рубца, но определить реальную их глубину не представлялось возможным. Показатели чувствительности, специфичности и точности офисной гистероскопии в диагностике несостоятельного рубца на матке оказались ниже, чем при гидросонографии и составили 93%, 84% и 89% соответственно.

Таким образом, были сформулированы четкие показания для оперативного лечения пациенток II группы:

- истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с его эн-домегриозом и инородными телами;

- истончение миометрия в зоне рубца до 3 мм и менее.

И условия для проведения метропластики:

- типичное расположение рубца на матке;

- один рубец на матке в нижнем маточном сегменте;

- планирование беременности.

Особенности техники метропластики.

1. Тщательная мобилизация пузырно-маточной складки и задней стенки мочевого пузыря до полной визуализации области рубца.

2. Экономное иссечение соединительнотканного рубца.

3. Расширение полости матки и цервикального канала расширителем Гегара до №12.

4. Дренирование полости матки силиконовым дренажом диаметром 68 мм для пассивного оттока и профилактики гематометры.

5. Сопоставление тканей перешейка двухрядными викриловыми швами (00) с тщательным гемостазом.

6. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом.

В результате проведенного нами оперативного лечения 110 пациенток обеих групп гормональная функция была сохранена в 100% случаев, репродуктивная в 87,3%. Наилучшим критерием эффективности оперативного лечения было наступление беременности. На момент окончания исследования беременность наступила у 42 женщин. Двум пациенткам беременности были прерваны в 10-12 недель: в одном наблюдении в связи с диагностированными множественными пороками развития у плода, во втором в связи с пузырным заносом. Родоразрешены оперативно живыми доношенными детьми в МОНИИАГ 18 женщин.

Обобщая полученные результаты собственных исследований, можно сделать заключение, что на сегодняшний день современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на фоне эндомиометрита базируется на ранней диагностике и активной хирургической тактике. Статистический анализ показывает, что эффективность диагностики несостоятельного рубца на матке основывается на совокупности клинических, эхографических и эндоскопических методов исследования.

ВЫВОДЫ

1. В группу риска по развитию эндометрита и нарушению репаративных процессов в ране на матке после кесарева сечения относятся беременные, перенесшие во время беременности обострение хронических экстрагенитальных (30%) и генитальных заболеваний (52%), угрозу прерывания беременности с неоднократными госпитализациями в стационар (57,3%), экстренное кесарево сечение (70%). Особое место занимают технические погрешности операции (40%).

2. Клинической особенностью формирования несостоятельного рубца на матке является прогрессирующий эндометрит, имеющий 2 варианта течения: с выраженной воспалительно-интоксикационной симптоматикой (ПКТ-тест >2нг/мл) в 22% наблюдениях и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (ПКТ от 0,5 до 2нг/мл) в 30%.

3. Основными УЗ-признаками, свидетельствующими о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области шва или рубца на матке являются: наличие «ниши» в зоне послеоперационного шва (100%); локальное расстройство кровообращения в зоне рубца, выражающееся в отсутствии диа-столического компонента кровотока (38%); резкое снижение кровоснабжения передней: стенки и увеличение кровотока в области задней стенки С/Д<2,2 и ИР >0,5 (26%). Чувствительность, специфичность и точность УЗИ с доплеровскими методиками составили 91%, 92% и 91% соответственно. Гистероскопическими признаками несостоятельного рубца на матке являются: отек в области швов,

перегиб матки по рубцу, провисание лигатур в полость матки, прикрепление пузырька газа в области дефекта шва.

4. УЗ- признаки несостоятельного рубца на этапе планирования беременности выражаются в истончении его до 3 мм и менее, выявлении ниши с втяже-нием наружного или внутреннего контура (60%), отсутствии васкуляризации, наличии полостей или/и объемных образований в рубце (49%). Чувствительность, специфичность и точность гидросонографии составили 87%, 100% и 93% соответственно.

5. Подтвержденный при УЗИ и гистероскопии дефект/некроз в области формирования рубца на матке при отсутствии признаков генерализации инфекции является показанием к хирургической обработке раны на матке и наложению вторичных швов. На этапе планирования беременности данные комплексного УЗИ в сочетании с гидросонографией и офисной гистероскопии, свидетельствующие об истончении миометрия в зоне рубца до 3 мм и меньше и/или истончение его в сочетании с эндометриозом и инородными телами, являются показанием для проведения метропластики.

6. Разработанная тактика ведения больных с несостоятельным рубцом на матке, включающая раннюю диагностику, своевременное оперативное лечение и послеоперационную реабилитацию, клинически эффективна, способствует сохранению репродуктивной функции в 87,3% наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с общепринятыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей в рубце после кесарева сечения необходимо учитывать также экстренность операции и технические погрешности в ходе операции, такие как травма нижнего маточного сегмента и разрывы матки с переходом на маточное ребро, дефекты гемостаза.

2. Всем пациенткам с прогрессирующим эндомиометритом после кесарева сечения целесообразно проведение прокальцитонинового теста для исключения генерализации инфекции и выбора адекватного метода хирургического лечения.

3. Для ранней диагностики несостоятельного рубца на матке всем родильницам необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования сосудов и энергетической допплерографии для получения объективной информации о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличии в нем ниш и деформаций, характере содержимого полости матки, особенности кровотока в рубце и интактном миометрии.

4. Для диагностики несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности необходимо комплексное обследование, которое целесообразно проводить последовательно:

- жалобы, анамнез и/или выписка из акушерского стационара о течение предыдущей беременности и родов, послеоперационного периода;

- УЗИ органов малого таза на 4-6 день менструального цикла с оценкой послеоперационного рубца. При отсутствии деформаций, «ниш», участков втя-жения со стороны серозной оболочки и полости матки, отсутствии в структуре рубца соединительнотканных включений, жидкостных структур, лигатур; сохраненном миометрии в зоне рубца 3 и более мм, адекватном кровотоке - рубец на матке является состоятельным и дополнительное обследование не требуется;

- истончение миометрия в области рубца на матке до 3-4 мм в сочетании с объемными образованиями, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании, служит показанием для дополнительных методов обследования, таких как гидросонография и офисная гистероскопия. При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке, целесообразно проведение метропластики, с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буяпова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения / Буянова С.Н., Пучкова Н.В // Журнал акушерства и женских болезней. Материалы Национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства». - Ст-Петербург, 2011. - С.27.

2. Буянова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз (обзор литературы) / Буянова С.Н., Пучкова Н.В // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. -Т. 11. -№4. - С.36-38. (перечень ВАК РФ).

3. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Попов А.А., Пучкова Н.В. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5. - № 2. - С. 474-475.

4. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде / Чечнева М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Пучкова Н.В. // Sonoace ultrasound. Клин.журнал компании medison по вопросам ультрасонографии. - 2011. - Выпуск 22. - С. 35-39.

5. Щукина Н.А. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с гнойными ВЗОМТ: проблемы и решения / Щукина Н.А., Буянова С.Н., Будыкина Т.С., Пучкова Н.В. // Материалы 5-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 290.

6. Краснопольский В.И. Surgical treatment of cesarean section complications / Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., Попов А.А., Щукина Н.А., Федоров А.А., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Колесник Н.В. // 9 tli Congres de la Societe Europeenne de Gynecologie. Copenhague. Danemark. - 8-11 septembre 2011.-C.143.

7. Буянова С.Н. Современные методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто Р.А. // Информационно-методическое письмо МЗ МО. - М.,2011. - 16с.

8. Буя нова С.Н. Особенности клинического течения эндомиометрита после кесарева сечения и его исходы / Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12. - №5. - С. 84-88 (перечень ВАК РФ).

9. Буянова С.Н. Оптимизация диагностики и тактики ведения несостоятельного рубца на матке у родильниц после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В. // Материалы VI Регионального научного форума « Мать и дитя». - Ростов-на дону, 2012. - С. 18-19.

10. Попов A.A. Эндоскопические методы диагностики и лечения несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения / Попов A.A., Буянова С.Н., Федоров A.A., Мананникова Т.Н., Колесник H.A., Рамазанов М.Р., Крас-нопольская И.В., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Барто P.A., Земсков Ю.В. // Альманах института хирургии им A.B. Вишневского. - 2012.-№ 3. - С.14.

11. Popov A.A. Surgical treatment of incompetent uterine scar after cesarean section / A.A. Popov, L.S. Logutova, S.N. Buyanova, A.A. Fedorov, M.A. Chechneva, N.V. Puchkova, R.A. Barto // Сборник тезисов 21 конгресса ESGE. -Paris, 2012.-С. 12.

12. Буянова С.Н. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения / Буянова С.Н., Щукина H.A., Чечнева М.А., Мгелиашвили М.В, Титченко Ю.П., Пучкова Н.В., Барто P.A. // Российский вестннк акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. - №1. - С. 73-77 (перечень ВАК РФ).

13. Логутова Л.С. Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций / Логутова Л.С., Буянова С.Н., Щукина H.A., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н, Чечнева М.А., Петракова С.А. Бабунашвили Е.Л, Пучкова Н.В., Барто P.A., Гукасян С.А., Юдина Н.В, Ермолаева Е.Е., Баринова И.В. // Информационно-методическое письмо МЗ МО. - М., 2013. - С.20.

14. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке / Чечнева М.А., Буянова С.Н., Барто P.A., Пучкова Н.В. // Sonoace ultrasound.

Клинический журнал компании шестой по вопросам ультрасонографии. -2013. - Выпуск 20. - С. 35-39.

15. Буянова С.Н. Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций / Буянова С.Н., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Юдина Н.В., Швырева Е.И. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т.14. - №2. - С. 94-99 (перечень ВАК РФ).

Алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности

Отпечатано в типографии ООО "Медиа-Студия" Тираж 100 экз., заказ №3966 от 28.07.14 www.media-studia.ru