Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Несостоятельность пищеводно-кишечных соустий после гастрэктомии и перспективы использования лазерного излучения для профилактики этого осложнения

/«Wibiiii( óo J^pÍAMoOÁpwilv.luí/"«.

Казанский государственный институт усовершенствования врачей им. В. И. Ленина

На правах рукописи

ЛРСЮТОВ Владимир Петрович

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ СОУСТИЙ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЭТОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

(клиннко-экспериментальное исследование) 14.00.27 —Хирургия

АВТОРАФЕРА Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

К аза и ь 19 9 1

i'aOuia иьши.шсиц u Чуъашским i Даре i ueilllO.vi \ шшерси le le uMcuil

II. H. Ульянова.

II а у ч п ы п р у к о в о д и т е л ь - -

Заслуженный деятель науки ЧССР, доктор медицинских наук, профессор В. Е. ВОЛКОВ

О ф и н и ал ь и ы е о н и о ие иты:

Заслуженный деятель пауки ТССР, доктор медицинских паук, профессор О. С. КОЧНЕВ,

Заслуженный деятель пауки. ТССР, доктор медицинских наук, профессор И. Л. САЛИХОВ.

В е д у 1И е с у ч р с ж д е и и е : Московская медицинская Академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится .. Т ■ фС-Ь}^1992 г. на заседа-

нии специализированного Совета (К.074.12.03) по защите кандидатских диссертаций при Казанском государственном институте усовершенствования врачей имени В. И. Ленина. /2

Адрес: 420012, Казань, ул. Комлеиа, I I.

С дисссртациеп можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Ком-лева, II).

Автореферат разослан .. ._^¿й^'^Ч__1"! г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук доцент

(Л. М. ТУХВЛТУЛЛППА)

Лк уальность проблемы. Гастрэктомии, в особенности j -'газмби шрованные, относятся к группе наиболее травматич-1£-;Ш^1Ь,1ешательств на желудке и пищеводе и отличаются высокой летальностью и большим числом осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Анализ данных современной литературы показывает, что летальность после тотальных гастрэктомии составляет от 12,3 до 56,7%. Основной причиной летальности после гастрэктомии является несостоятельность пищеводно-кшпечных анастомозов, которая колеблется от 28,2 до 73% и более (В. С. Маят, Ю. М. Панцырев и др., 1975; В. С. Савельев с соавт., 1982; В. И. Петров, О. Э. Луцевич, 1983; О. К- Скобелкип с соавт., 1984; А. И. Саенко, 1989; А. Ф. Черноусов с соавт., 1990; Thiede, 1989 и др.). Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что тенденция к снижению процента случаев несостоятельности пищеводпо-кишечных анастомозов невелика (Ю. К. Морхов с соавт., 1986; А. А. Кочегаров с соавт., 1989; Foco, 1985; Formisano, 1989 и др.). Неудивительно поэтому, что по актуальности и сложности проблема несостоятельности пищеводпо-кишечных анастомозов после гастрэктомии занимает одно из первых мест в хирургии желудка и пищевода.

Исходя из этого, очевидна необходимость как поиска новых, так и усовершенствования традиционных методов формирования пищеводно-кишечного соустья, основной целью которых является резкое снижение числа случаев несостоятельности швов пищеводного соустья. Одним из путей решения этой проблемы может явиться, на наш взгляд, изыскание новых методов, направленных на ускорение репаративных процессов и повышение биологической герметичности в зоне пищеводно-кишечного соустья. Наш многолетний поиск в этом направлении позволил подойти к решению этой проблемы с принципиально новых позиций. В частности, нами было обращено внимание на возможность использования для этих целей оптических квантовых генераторов — лазеров, широко применяемых в различных областях медицины, в том числе и хирургии (В. К. Гостищев с соавт., 1985; О. К. Скобелкин с соавт., 1985; В. Н. Кошелев с соавт., 1990; А. Ф. Медве-денко с соавт., 1990 и др.).

Касаясь вопроса о несостоятельности швов пищеводпо-кишечных соустий, следует подчеркнуть, что основное внимание исследователей за последние два десятилетия было уделено выбору метода формирования пищеводно-кишечного соустья, диагностике, тактике хирурга и лечению этого тяжелого и опасного осложнения. Вместе с тем вопросам профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов не уделялось должного внимания. К тому же до настоящего

времени не учитывается тот факт, что пищеводный анастомоз существенно отличается по своим особенностям репара-тивных процессов от других соустий на различных отделах дигестивного тракта. Поэтому углубленное изучение причин развития несостоятельности соустий после гастрэктомии и изыскание наиболее перспективных и эффективных методов профилактики этого осложнения является важнейшей задачей современной клинической и экспериментальной хирургии.

Несмотря на важность этой проблемы, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что:

—■ не изучены оптимальные варианты герметизации пищеводно-кишечных и прямых пищеводно-дуоденальных соустий после гастрэктомии как ручным, так и механическим швом;

— отсутствуют сведения о динамике изменений микробной проницаемости пищеводно-кишечных и пищеводно-дуоденальных соустий;

— недостаточно изучены особенности регенерации тканей в зоне пищеводно-кишечных анастомозов;

— отсутствуют сведения о влиянии лазерного излучения на заживление пищеводно-кишечных соустий;

— не разработаны рекомендации по выбору дозы воздействия лазерного излучения на зону пищеводно-кишечного анастомоза;

— отсутствуют методики .локального лазерного воздействия на зону пищеводно-кишечного соустья у больных, перенесших гастрэктомию;

— не разработаны методы контроля за эффективностью использования лазерного метода воздействия на зону пищеводных соустий.

Актуальность тематики данной работы подтверждается включением проблемы 02.03.02 «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине» в Общесоюзный пятилетний план научных медицинских исследований на 1986—1990 годы.

Цели и задачи исследования. Целью исследования является изыскание наиболее эффективных и приемлемых для практического здравоохранения методов профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-дуоденальных анастомозов после гастрэктомии. Для выполнения этой цели поставлены конкретные задачи:

1. Изучить зависимость возникновения несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов от метода формирования соустья.

2. Разработать н внедрить метод пластики прямых пищеводно-дуоденальных анастомозов.

3. Изучить в эксперименте биологическую герметичность пищеводно-кишечных анастомозов.

4. Изучить в эксперименте особенности заживления пищеводно-кишечных соустий после лазерного воздействия.

5. Разработать и внедрить специальный зонд для локального внутрипищеводного воздействия лучем гелий-неонового лазера на зону пищеводно-кишечного соустья и дать оценку эффективности этого метода.

6. Разработать и внедрить в клиническую хирургию новый метод профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья.

Научная новизна. В работе проведено сравнительное изучение зависимости частоты развития несостоятельности пн-щеводно-кишечных анастомозов от способа формирования пищеводного соустья: ручного (прямая эзофагодуоденосто-мия, эзофагоеюностомия) и при помощи сшивающих аппаратов ПКС-25 и ОПТУ. Проведено изучение и дан анализ причин развития несостоятельности швов пшцеводно-кишеч-ных анастомозов у больных, перенесших тотальную гастрэк-томию.

Впервые разработана и апробирована методика пластического укрытия зоны пищеводно-дуоденального анастомоза брыжейкой поперечно-ободочной кишки (рационализаторское предложение № 191).

Впервые выявлена в эксперименте роль биологической герметичности пищеводно-кишечных и пищеводно-дуоденаль-ных соустий в несостоятельности швов анастомозов. На основе гистологических и гистохимических исследований получены новые данные о регенеративных и репаративных процессах в зоне пищеводно-кишечных соустий.

Впервые в эксперименте разработаны и установлены оптимальные энергетические параметры лазерного излучения на область пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэкто-мии (рационализаторское предложение № 387).

Впервые на основе гистохимических исследований выявлена высокая эффективность лазерного воздействия на процессы регенерации в области пищеводно-кишечного анастомоза. Было установлено, что лазерное воздействие уменьшает интенсивность воспалительного процесса в тканях соустья, снижает гидрофнлыюсть тканей, стимулирует эпителизацию, повышает содержание ДНК в клетках и резко снижает микробную проницаемость по линии пищеводного соустья.

На основе проведенных исследований сделано заключение о целесообразности использования лазерного излучения в качестве эффективного метода «биологической защиты» пищеводно-кишечных соустий.

Сконструирован и внедрен в клиническую практику специальный зонд для проведения локального внутриполостного (внутрипищеводного) лазерного воздействия на зону пище-водно-кишечных соустий (рационализаторские предложения № 1189 и № 1089).

По результатам гистохимических исследований дано патогенетическое обоснование клинического использования локального внутриполостного лазерного воздействия на область пищеводно-кишечных анастомозов у больных, перенесших тотальную гастрэктомию.

На основе новейших достижений науки и техники разработан перспективный метод профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов у больных после гастр-эктомий (рационализаторское предложение № 287).

Практическая значимость работы. В работе доказана необходимость применения в клинике таких методов формирования пищеводно-кишечных анастомозов, которые реже осложняются развитием несостоятельности швов и не сопровождаются тяжелыми последствиями полного удаления желудка (эзофагит, демпинг-синдром и др.). Наиболее удовлетворяют этим требованиям пищеводно-кишечные анастомозы, наложенные ручным методом: прямой эзофагодуоденоанасто-моз, эзофагоеюностомия по Ру и др. Что касается сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ, то применение ПКС-25 при гастрэктомиях должно быть предельно ограничено. При технически трудных ситуациях, возникающих во время гастрэк-томии, показано применение универсального сшивающего аппарата СПТУ, который по своей конструкции и надежности в работе превосходит аппарат ПКС-25. В отличие от ПКС-25 универсальный СПТУ в большинстве случаев позволяет сформировать анастомоз даже при истонченном или гипертрофированном пищеводе. При определенных навыках и неукоснительном соблюдении в каждом случае ряда соответствующих правил можно наложить пищеводно-кишечный анастомоз практически во всех случаях. Использование этого сшивающего аппарата позволяет значительно снизить летальность от перитонита вследствие несостоятельности пище-водно-кишечного анастомоза.

Доказана рациональность использования пластики пище-водно-кишечных и пищеводно-дуоденальных анастомозов ножками диафрагмы, а в показанных случаях — брьшейкой поперечно-ободочной кишки.

Патогенетически обосновано применение лазерного воздействия на зону пищеводно-кишечного анастомоза, направленного на профилактику несостоятельности в области соустья. Сконструирован и внедрен в клиническую практику специальный зонд для проведения локального внутрилище-

водного воздействия лучом гелий-неонового лазера непосредственно на зону пшцеводно-кишечного анастомоза.

Использование лазерного метода для воздействия на течение раневого процесса и заживления тканей позволяет успешно осуществлять «биологическую защиту» пшцеводно' кишечных анастомозов, не вызывая при этом побочных действий и каких-либо осложнений.

Сделано заключение о целесообразности использования лазерного воздействия как нового и перспективного метода профилактики несостоятельности пищеводно-кшпечных соустий у больных, перенесших гастрэктомию.

Полученные данные легли в основу издания 2 методических указаний: «Несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта» (Чебоксары, 1987), «Профилактика и лечение недостаточности швов пнщеводно-кишечного анастомоза» (Чебоксары, 1988).

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургического отделения Чебоксарской больницы скорой медицинской помощи, медсанчасти Чебоксарского завода промышленных тракторов, Республиканской больницы № 1 и № 2, Республиканского онкодиспансера ЧССР. Полученные данные используются в преподавании хирургических болезней и онкологии на медицинском факультете ЧувГУ им. И. Н. Ульянова.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова (1986—1990), заседании общества хирургов Чувашской ССР (1988), научно-практической конференции врачей медсанчасти Чебоксарского завода промышленных тракторов (1988), Международном симпозиуме «Применение лазеров в хирургии и медицине» (Самарканд, 1988), научной конференции молодых ученых и специалистов города Чебоксары (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ (5 в центральной печати), составлены и изданы 2 методических указания, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация представлена в объеме 195 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (185 отечественных и 78 иностранных источников), содержит 17 таблиц и 22 рисунка.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития несостоятельности пищеводно-кишеч-ных анастомозов после тотальной гастрэктомин зависит от

способа формирования соустья.

2. Целесообразность использования пластики пищеводно-кишечных и пищеводно-дуоденальных анастомозов.

3. Возможность дегерметизации пищеводно-кишечных соустий в послеоперационном периоде за счет микробной проницаемости механически герметичных швов.

4. Возможность использования лазерного воздействия в качестве метода «биологической защиты» пищеводно-кишечных соустий.

5. Течение раневого процесса и заживление тканей в зоне пищеводно-кишечных анастомозов зависит от энергетических параметров лазерного излучения.

6. Целесообразность внедрения в практику хирургии желудка и пищевода локального внутриполостного (внутрипн-щеводного) метода лазерного воздействия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены результаты клинических наблюдений за 290 больными, перенесшими тотальную гастрэктомию за период с 1972 по 1991 год. Кроме того, в работе были проанализированы результаты экспериментальных исследований на 110 беспородных собаках.

Из 290 больных у 229 больных гастрэктомия была завершена формированием пшцеводно-кишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ и у 61 больного гастрэктомия была завершена формированием прямого пшцеводно-дуоденального анастомоза. У этой группы больных были изучены особенности послеоперационного течения, проанализированы различные осложнения, изучены причины развития несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий.

Подопытные животные подвергались 7-дневной обсервации в виварии, во время которой они привыкали к обслуживающему персоналу, условиям клеточного содержания, рациону кормления. В день проведения экспериментов животных не кормили. Эксперименты проводились под внутривенным тиопенталовым наркозом с добавлением калипсола.

В экспериментах на 44 беспородных собаках (21 собака с пищеводно-дуоденальным анастомозом и 23 — пищеводно-кишечным соустьем) изучена биологическая герметичность пищеводно-кишечных соустий на сроках 1, 3, 5 дней после гастрэктомии. У данной группы подопытных животных основное внимание было уделено изучению роли микробной проницаемости в развитии несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов. Забор материала производился по методике, предложенной А. А. Запорожцем .(1974). Микроб-

ное число определяли по методу Gould в модификации Ю. М. Фельдмана с соавт. (1984). У этой же группы подопытных животных определяли физическую герметичность пище-водно-кишечных анастомозов на различных сроках после операции методом пневмопрессии.

У 40 подопытных собак изучена выраженность отека в зоне пищеводно-кишечного анастомоза путем определения коэффициента гидрофильности тканей по разработанной нами методике (рационализаторское предложение № 637).

О состоянии пищеводно-кишечного соустья, его герметичности судили по результатам патологоанатомпческого исследования. При этом выясняли причину гибели животных и ее связь с возникшими осложнениями со стороны пищеводно-кишечного анастомоза. У подопытных животных брали ткань зоны пищеводно-кишечного анастомоза для гистологического исследования. Препараты после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивались по Ван-Гизону и гемотоксили-ном и эозином.

На 16 собаках выявлены оптимальные дозы воздействия низкоинтенсивного, монохроматического гелий-неонового лазера ЛГ-75 на зону кишечного шва.

В опытах на 68 беспородных собаках (38 контрольных и 30 опытных) изучена эффективность воздействия гелий-неонового лазера ЛГ-75 на зону пищеводно-кишечного анастомоза. У данной группы подопытных животных было проведено изучение пищеводно-кишечньгх соустий гистохимическим методом. При этом была изучена динамика изменений уровня гистамина в тканях пищеводно-кишечного анастомоза по методу Cross (1971). Возбуждающий свет микроскопа МЛ-ЗУ получали от лампы ДРШ-250 с характеристикой 410 им. Работа велась при выходном напряжении 900 В. Определение количества гистамина проводили с помощью микроскопа МЛ-ЗУ с микрофотометрированием интенсивности люминесценции с помощью насадки ФМЭЛ-1А (в условных единицах).

Интенсивность репаративных и регенераторных процессов оценивалась по содержанию ДНК в ядрах клеток тканей пищеводно-кишечного анастомоза у сравниваемых групп экспериментальных животных. Для этого гистологические срезы соустий толщиной 7 мкм готовились на криостате и обрабатывались этидиум бромидом по В. А. Колесникову с соавт. (1979) и изучались под люминесцентным микроскопом МЛ-ЗУ с микрофотометрированием интенсивности люминесценции ДНК с помощью насадки ФМЭЛ-1А (в условных единицах). Работа велась при выходном напряжении 1500 В.

У 16 больных, перенесших гастрэктомию (10 чел.) и проксимальную резекцию желудка (6 чел.), была изучена эф-

фективность лазерного воздействия непосредственно иа зону пищеводного соустья по разработанной нами методике. У данной группы больных сразу же после наложения пищеводного анастомоза под визуальным контролем проводили специальный зонд-световод в просвет пищевода до уровня анастомоза, после чего проводили лазерное воздействие на анастомоз с помощью гелий-неонового лазера ЛГ-75 плотностью мощности на выходе зонда-световода 2 мВт/см2 с экспозицией 10 с. Лазерное воздействие проводили ежедневно в течение 5—6 дней послеоперационного периода. Процесс заживления пищеводных анастомозов у наблюдаемых нами больных контролировался методом фиброэзофагоскопии с биопсией слизистой зоны пищеводного анастомоза на 7—15 сутки после операции.

Полученные результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики. При этом определялись средние величины (М), средние ошибки (ш), вероятность различия (Р) по таблице Стьюдента. Результаты сравнительных исследований считались достоверными при Р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления частоты развития несостоятельности швов пищеводно-кншечиого анастомоза, причин развития этого грозного осложнения нами проанализированы результаты тотальной гастрэктомии у 290 больных в возрасте от 25 до 82 лет. Мужчин было 185 (63,8%), женщин—105 (36,2%). Показанием к гастрэктомии явились рак желудка (263 больных, или 90,7%), каллезные язвы желудка со злокачественным превращением (11 больных, или 3,8%), полипоз желудка, осложненный кровотечением и малигнизацией (11 больных, или 3,8%), прочие (5 больных, или 1,7%). Из 290 больных, перенесших гастрэктомию, у 229 (79%) был наложен пнщеводно-кишечный анастомоз с использованием сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ. У 61 больного (21%) был наложен прямой пшцеводно-дуоденальный анастомоз. Распределение больных по характеру заболевания и способу формирований пищеводно-кишечного анастомоза приведено в таблице.

Из 229 больных, которым был сформирован пищеводно-кишечный анастомоз с помощью сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ, у 53 (23,1%) выполнена комбинированная гастрэктомия с удалением соседних органов. В 22 случаях гастрэктомия сочеталась со спленэктомией, у 15 больных — со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы, у 6 — с резекцией поперечно-ободочной кишки, у 2 с резекцией левой доли печени, у 4 — со спленэктомией, резекцией подже-

Распределение больных по характеру заболевания и способу формирования пищеводно-кишечного анастомоза

Способ формирования соустья

Характер заболевания ПКС-25 СГ1ТУ Эзофаго-дуодеио-анастомоз Всего

Рак жеудка 43 160 60 263

Полипоз желудка — 11 — 11

Каллезные язвы желудка 3 7 1 11

Прочие 1 4 — 5

Всего 47 182 61 290

лудочной железы и поперечно-ободочной кишки и у 4 — с хо-лецистэктомией. Из 229 больных в послеоперационном периоде умерли 25 (10,9 %) • Из них у 11 (44%) больных причиной летального исхода явился разлитой перитонит на почве несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза. У остальных 14 больных причиной летального исхода явились тромбоэмболия легочной артерии, панкреонекроз, инфаркт миокарда, эмпиема плевры и др.

Из 229 больных различные послеоперационные осложнения отмечены у 46 (20,1 % ). Среди них следует указать пневмонию, послеоперационный панкреатит, поддиафрагмальные, межкишечные, тазовые абсцессы. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного соустья была одним из частых осложнений, она наблюдалась у 13 (5,7%) больных. Это осложнение чаще развивалось у больных старше 50 лет и у больных, которым была выполнена комбинированная гастрэктомия. Так, из 53 больных, перенесших комбинированную гастрэкто-мию, у 8 (15,1%) развилась несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. При обычных гастрэктомиях это осложнение наблюдалось у 5 (2,8%) больных. По нашим данным, несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза у больных старше 50 лет отмечена в 7,2%, а у лиц моложе 50 лет —в 3,3% случаев.

У 61 больного гастрэктомия была завершена наложением прямого эзофагодуоденоанастомоза. Мужчин было 37, женщин—24. У 14 больных (22,9%) выполнена комбинированная гастрэктомия. У 7 больных гастрэктомия сочеталась со спленэктомией, у 6 — со спленэктомией и резекцией поджелудочной железы и 1 больному выполнены гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы и резекция поперечно-ободочной кишки. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (22,9%) больных. Среди них несостоятельность швов эзофагодуоденоанастомоза отмечена

у 5 (8,2%) больных. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 (8,2%) больных. Из них у 3 больных причиной летального исхода явилась несостоятельность швов эзофагодуоденоанастомоза.

Таким образом, из 290 больных, которым была выполнена гастрэктомия, несостоятельность швов пищеводно-кишеч-ного анастомоза развилась у 18 (6,2%). Из 30 больных, умерших в послеоперационном периоде, у 14 (46,7%) больных непосредственной причиной летального исхода явился разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов пи-щеводно-кишечного анастомоза. При сравнительной оценке вышеуказанных вариантов формирования анастомоза несостоятельность швов чаще развивалась после наложения пи-щеводно-дуоденального соустья ручным методом. Как показали наши исследования, с целью обеспечения надежной герметизации пищеводно-кишечных соустий после использования механического и ручного швов необходимо пластическое укрытие всего периметра анастомоза ножками диафрагмы. В тех случаях, когда применение этого вида пластики при наложении прямого эзофагодуоденоанастомоза невозможно из-за значительного удаления линии анастомоза от диафрагмы, целесообразно использовать для этих целей верхний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Согласно нашим данным, предрасполагающими факторами несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза являются запущенность ракового процесса, пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания и осложнения рака желудка (кровотечения, анемия и др.). В связи раковой интоксикацией, анемией, гипопротеинемией у этих больных резко снижаются пластические свойства тканей. К тому же при запущенных формах рака желудка приходится выполнять нередко комбинированные гастрэктомии, которые отличаются большой травматичностью и тяжестью. Так, из 67 больных, перенесших комбинированную гастрэктомию, у 11 (16,4%) развилась несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, а при обычных гастрэктомиях это осложнение отмечено у 7 (3,1%).

Исходя из современных представлений о физической и биологической герметичности кишечных швов (А. А. Запорожец, 1974), нами сделана попытка подойти к изучению проблемы герметичности пищеводно-кишечных анастомозов именно с этих позиций. Приступая к изучению данного вопроса, мы не нашли в литературе каких-либо указаний об изменении физической и биологической герметичности пищеводно-кишечных соустий.

При изучении роли микробной проницаемости в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов в опытах

на 44 собаках нами установлено, что уже спустя 1 сутки после гастрэктомии из брюшной полости подопытных животных высеивается кишечная палочка. Микробное число у собак с эзофагодуоденоанастомозом составило 54000 ± 20149, а у собак с эзофагоеюноанастомозом этот показатель был равен 2900 ± 900 (Р<0,05). Спустя 3 суток после гастрэктомии отмечено статистически достоверное увеличение микробного числа в обеих группах подопытных собак. Спустя 5 суток после операции микробное число в первой группе животных составило 35000 ± 18166, а во второй группе — 3900± 1691 (Р<0,05). Из данной группы подопытных животных несостоятельность швов пищеводно-дуоденального анастомоза нами была отмечена у 7 животных на 3—5 сутки после операции и у 8 животных на 5 сутки после наложения эзофаго-еюноанастомоза. При изучении показателей физической прочности пищеводных соустий на этих сроках наблюдения нами было выявлено снижение этих показателей до 40 ± 3,54 мм рт. ст. при эзофагодуоденоанастомозе и до 84±2,92 мм рт. ст. при эзофагоеюноанастомозе (Р<0,001). Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных соустий важную роль играет микробная проницаемость внешне состоятельных соустий.

При морфологическом исследовании зоны пищеводно-ки-шечного анастомоза в опытах на 30 собаках наибольшие воспалительно-некротические изменения нами были выявлены в первые 5 суток после операции. Заживление пищеводно-кишечного анастомоза происходит по типу вторичного натяжения, а эпителизация не завершается даже к 14 дню после операции.

При изучении динамики изменений уровня гистамина в тканях пищеводно-кишечного соустья на различных сроках (1, 3, 5, 7, 9, 14 сутки) после операции в опытах на 30 собаках было установлено, что уровень гистамина увеличивается с первых суток после операции, достигая максимальных величин (до 189± 1,62 усл. ед., Р< 0,001) к 5 суткам послеоперационного периода. Начиная с 7 суток после гастрэктомии содержание гистамина в тканях пищеводно-кишечного анастомоза постепенно уменьшается. Однако уровень этого медиатора даже на 14 сутки после операции продолжает оставаться повышенным до 91,53 ± 1,44 усл. ед. (Р < 0,001).

При изучении показателей гидрофильностп тканей пищеводно-кишечного анастомоза у 20 собак на 1, 3, 5, 7 сутки после гастрэктомии было установлено, что отечность тканей соустья постепенно нарастает до 5 суток после гастрэктомии. На этом сроке наблюдения коэффициент гидрофильностп был

равен 0,904±0,002 (Р<0,001). Спустя 7 суток после гастрэк-томии отечность тканей соустья несколько снижалась и коэффициент гидрофильности составлял в среднем 0,930±0,003 (Р < 0,001).

При изучении интенсивности репаративных и регенераторных процессов тканей пищеводно-кишечных анастомозов было установлено, что количество ДНК в ядрах клеток тканей пищеводно-кишечного анастомоза повышается в первые 3—5 суток после гастрэктомии, после чего наблюдается снижение уровня ДНК до 70,67 ±0,78 усл. ед. (Р < 0,001).

При окраске препаратов пищеводно-кишечного анастомоза по Ван-Гизону нами было установлено, что начиная с 5 суток после гастрэктомии отмечается пролиферация колла-геновых волокон. Спустя 14 суток после операции в зоне пищеводно-кишечного анастомоза имеет место диффузное разрастание коллагеновых волокон, в большинстве случаев грубых и утолщенных. При этом коллагеновые волокна в виде прослоек и муфт удается обнаружить в слизистом и под-слизистом слоях, а также вокруг мышечных волокон и сосудов.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что заживление пищеводно-кишечных анастомозов, наложенных двухрядным швом, происходит на фоне выраженного воспалительно-некротического процесса, угнетения репаратлвно-регенераторных процессов в зоне соустья, уменьшения параметров биологической и физической герметичности соустья. Это приводит к тому, что в ряде случаев развивается несостоятельность швов или заживление пищеводно-кишечного анастомоза протекает по типу вторичного натяжения с формированием грубого рубца в зоне анастомоза. В связи с этим крайне необходим поиск новых методов профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья. Одним из этих путей является использование лазерного воздействия непосредственно на зону пищеводно-кишечного анастомоза. С целью улучшения заживления пищеводно-кишечных анастомозов нами был использован в эксперименте гелий-неоновый лазер ЛГ-75 с длиной волны 0,6328 мкм и плотностью мощности 2 мВт/см2.

В опытах на 16 беспородных собаках было установлено, что оптимальная экспозиция локального воздействия монохроматического низкоинтенсивного гелий-неонового лазера ЛГ-75 при плотности мощности 2 мВт/см2 составляет в среднем 10 с. При данной экспозиции лазерного воздействия заживление кишечного шва происходит в условиях наименьшего воспаления тканей. Кроме того, после лазерного воздействия отмечается повышение репаративно-регенеративных

процессов в зоне кишечного шва, что приводит к ускорению заживления кишечного шва.

В экспериментах па 68 собаках (38 контрольных и 30 опытных) изучено заживление пищеводно-кишечного анастомоза под воздействием гелий-неонового лазера с плотностью мощности 2 мВт/см2. и экспозицией 10 с. Анализ результатов гистологических, люминесцентно-гистохимических, микробиологических исследований показал, что воздействие на зону пищеводно-кишечного анастомоза монохроматического, низкоинтенсивного гелий-неонового лазера ЛГ-75 стимулирует репаративно-регенеративные процессы, резко снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях, одновременно уменьшает микробную проницаемость и улучшает микроциркуляцию в зоне соустья, что способствует повышению биологической и физической герметичности соустья. Кроме того, лазерное воздействие препятствует формированию в зоне соустья плотного грубого рубца. Под воздействием лазерного излучения наступает стимуляция образования новых микрососудов в зоне анастомоза. Все указанные выше факторы, как правило, в сочетании способствуют, в конечном итоге, заживлению пищеводно-кишечных анастомозов по типу первичного натяжения. Сроки заживления соустья при этом значительно сокращаются. Это дает основание рассматривать лазерное воздействие как один из эффективных методов профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов.

Полученные в ходе экспериментальных исследований результаты позволили нам применять метод лазерного воздействия в клинической практике у 16 больных, перенесших гастрэктомию (10 чел.) и проксимальную резекцию желудка (6 чел.). Всем больным в послеоперационном периоде проводилось лазерное воздействие на зону пищеводного анастомоза со стороны слизистой с помощью специального зонда нашей конструкции гелий-неоновым лазером ЛГ-75 с плотностью мощности 2 мВт/см2 и экспозицией 10 с. Лазерное воздействие проводили ежедневно в течение 5—6 дней послеоперационного периода.

Летальных исходов в наблюдаемой нами группе больных не было. Несостоятельности пищеводных анастомозов ни в одном случае не наблюдалось. Осложнения развились у 3 больных. У 1 больного в послеоперационном периоде развилась пневмония; у 1 больного развился поддиафрагмаль-ный абсцесс; у 1 больной, перенесшей комбинированную гастрэктомию по поводу рака желудка, в послеоперационном периоде развились пневмония и панкреатический свищ. У остальных больных послеоперационный период протекал без осложнений. Процесс заживления пищеводных анастомозов

контролировался методом фиброззофагоскопии с биопсией слизистой зоны пищеводного анастомоза на 7—15 сутки после операции. При этом установлено, что заживление пищеводных анастомозов у больных завершается к 9—10 суткам после операции.

Полученные результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения низкоинтенсивного гелий-неонового лазера с выходной мощностью 2 мВт/см2 с экспозицией 10 с с целью улучшения заживления пищеводно-кишечных анастомозов. При этом заживление пищеводных анастомозов происходит по типу первичного натяжения и в относительно короткие сроки. Каких-либо осложнений при использовании лазерного воздействия на зону пищевод-но-кишечного анастомоза нами не было отмечено.

В заключение следует указать, что лазерный метод воздействия на пищеводно-кишечные анастомозы является простым и доступным, его следует рекомендовать для применения в повседневной хирургической практике. Использование лазерного метода воздействия с целью улучшения заживления пищеводно-кишечных анастомозов следует считать перспективным направлением современной клинической хирургии.

' ВЫВОДЫ

1.-Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов — одно из частых и тяжелых осложнений тотальной гастрэкто-мпн. По нашим данным, выбор оптимального варианта формирования пищеводно-кишечных анастомозов и широкое использование (79% выполняемых гастрэктомий) сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ позволяют снизить число случаев несостоятельности швов соустий до 5,7%. Послеоперационная летальность от этого осложнения составляет 4,8%, а общая летальность 10,3%.

2. При гастрэктомиях с формированием прямого эзофаго-дуоденоанастомоза ручным методом несостоятельность швов развивается в 8,2% случаев. Данный вариант анастомоза следует применять по строгим показаниям.

3. С целью обеспечения надежной герметизации пищеводно-кишечных соустий после использования механического и ручного швов является необходимым пластическое укрытие всего периметра анастомоза ножками диафрагмы. В тех случаях, когда при наложении прямого эзофагодуоденального анастомоза ручным методом этот вид пластики нельзя применить из-за значительного удаления линии соустья от диафрагмы, целесообразно использовать для этих целей верхний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки,

4. Одной из причин несостоятельности швов эзофагоеюно-и дуоденоанастомозов является снижение их биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости непосредственно по линии соустья. Этому способствуют повышенная гидрофильность тканей и развивающийся гнойно-некротический процесс в зоне соустья.

5. После тотальной гастрэктомии в течение 7—9 дней в тканях зоны пищеводно-кишечных соустий снижается содержание ДНК в ядрах клеток, что является одним из важных факторов торможения репаративного и регенераторного процессов.

6. Процесс заживления пищеводно-кишечных соустий может изменяться под воздействием внутриполостного, внутри-пищеводного лазерного излучения. Лазерное воздействие на пищеводное соустье должно осуществляться с учетом оптимальной дозы излучения. По нашим данным, при длине волны гелий-неонового лазерного излучения 0,6328 мкм и плотности мощности 2 мВт/см2 оптимальная экспозиция лазерного воздействия на зону пшцеводно-кишечного соустья должна составлять 10 с.

7. При использовании лазерного излучения путем внутри-пищеводного его воздействия на зону пшцеводно-кишечного анастомоза уменьшается интенсивность воспалительных явлений, повышается биологическая герметичность соустья за счет резкого снижения микробной проницаемости и ускоряются регенеративные процессы в тканях соустья.

8. При проведении курса лазерного воздействия создаются оптимальные условия для заживления пищеводно-кишеч-ного анастомоза. При этом морфологически установлено, что заживление пшцеводно-кишечного соустья происходит по типу первичного натяжения, а эпителизация слизистой оболочки завершается к 9 суткам.

9. Широта спектра действия гелий-неонового лазера на течение раневого процесса и заживление тканей позволяет рассматривать лазерное воздействие как эффективный метод «биологической защиты» пищеводно-кишечных соустий. Метод лазерного воздействия на пищеводные соустья лишен каких-либо побочных эффектов.

10. Внутриполостное лазерное воздействие на область пищеводно-кишечных анастомозов является перспективным методом профилактики несостоятельности швов соустий и может быть рекомендовано для внедрения в широкую клиническую практику.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При формировании того или иного варианта пшцевод-но-кишечного анастомоза ручным или механическим швом необходимо учитывать возможность микробной проницаемости механически герметичных швов. При использовании традиционного двухрядного шва по Альберту—Шмидену не всегда удается достигнуть физической и биологической герметичности пищеводно-кишечных соустий.

2. С целью повышения физической и биологической герметичности при формировании пищеводно-кишечного и пище-водно-дуоденального анастомозов необходимо пластическое укрытие всего периметра соустья ножками диафрагмы или верхним листком брыжейки поперечно-ободочной кишки.

3. Для повышения эффективности лазерного воздействия на зону пищеводно-кишечного соустья и предупреждения возможности передозировки лазерного излучения необходимо использовать соответствующую оптимальную экспозицию (дозу) лазерного излучения.

4. С целью стимуляции заживления пищеводно-кишечных анастомозов у больных, перенесших гастрэктомию, следует рекомендовать внутриполостной (внутрипищеводный) метод лазерного воздействия на зону соустья.

5. Для проведения процедур лазерного воздействия на зону пищеводно-кишечного анастомоза следует использовать специальный фиброволоконный зонд-световод нашей конструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обеспечение герметичности пищеводных соустий при тотальной гастрэктошш с прямым эзофагодуоденоанастомозом // Научные достижения— в практику здравоохранения / Тез. докл. — Чебоксары, 1986.— С. 39—42 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым).

2. Результаты гастрэктомий с прямым эзофагодуоденальным анастомозом // Актуальные проблемы современной клинической хирургии.—Чебоксары, 1986.— С. 64—67 (Совместно с Е. С. Катановым).

3. Биологическая и физическая герметичность пищеводно-дуоденальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Ранняя диагностика и новые методы лечения хирургических заболевании желудочно-кишечного тракта. — Чебоксары, 1987.— С. 11—14. (Совместно с Е. С. Катановым, Л. С. Ляшко).

4. К вопросу о причинах несостоятельности пищеводного анастомоза // Научные достижения — в практику здравоохранения / Тез. докл.—Чебоксары, 1987.— С. 85—87 (Совместно с Г. П. Арсютовым, В. Н. Романовым и др.).

5. Несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта // Методические указания.— Чебоксары, 1987.— 27 с. (Совместно с Е. С. Катановым, В. Е. Волковым).

6. Ближайшие результаты гастрэктомий с формированием пищеводно-кишечного анастомоза сшивающим аппаратом СПТУ // Научные доости-

жения —в практику здравоохранения / Тез. докл. — Чебоксары, 1988. — С. 95—97 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым, Ю. А. Иго-шшым).

7. Оптимальная экспозиция воздействия гелий-неонового лазера ЛГ-75 на зону кишечного шва // Научные достижения — в практику здравоохранения/Тез. докл. — Чебоксары, 1988.— С. 130—132 (Совместно с Е. С. Катановым, Г. П. Арсютовым и др.).

8. Профилактика и лечение недостаточности швов пнщеводно-кншеч-иого анастомоза // Методические указания.—Чебоксары, 1988. — 19 с. (Совместно с Е. С. Катановым).

9. Применение лазера ЛГ-75 для стимуляции заживления пищеводных соустий // Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии (Межвузовский сборник). — Алма-Ата, 1988. — С. 32—36 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым, В. Н. Романовым).

10. Особенности заживления желудочно-кишечного анастомоза при локальном применении ннзкоинтенсивного лазерного излучения // Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии (Межвузовский сборник)—Алма-Ата, 1988. — С. 39—41 (Совместно с Е. С. Катановым,

B. Е. Цыльковым, Т. 10. Платоновой).

11. Некоторые причины несостоятельности пищеводно-кишечных соустий // Деп. рукопись. —ВИНИТИ, —№ 6085—В 88.— 10 с. (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым, В. Н. Романовым).

12. Возможность применения лазера ЛГ-75 в профилактике несостоятельности пищеводных соустий//Деп. рукопись. — ВИНИТИ.—ЛЬ 6085— В 88.—9 с. (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым, В. Н. Романовым) .

13. Влияние излучения гелий-неонового лазера на регенерацию пшце-подно-кншечных анастомозов // Применение лазеров в хирургии и медицине / Тез. докл. Международного симпозиума. — М., 1989.—Часть 1,—

C. 7—8 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым).

14. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов // Послеоперационные осложнения. — Караганда, 1989. — С, 83—85 (Совместно с В. Е. Волковым).

15. Микробная проницаемость в зоне гшщеводно-кишечпых анастомозов // Научные достижения—в практику здравоохранения / Тез. докл.— Чебоксары, 1990.— С. 113—115 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым) .

16. Морфологические и гистохимические изменения в тканях пищевод -но-кишечного анастомоза при заживлении его вторичным натяжением // Научные достижения — в практику здравоохранения / Тез. докл.—Чебоксары. 1990.— С. 115—118 (Совместно с В. Е. Волковым, Е. С. Катановым, В. Н. Романовым).

17. Применение гелий-неонового лазера для улучшения заживления пищеводно-кишечного анастомоза // Тез. докл. научной конференции молодых ученых и специалистов города Чебоксары.— Чебоксары, 1990.— С. 36.

18. Применение гелий-неонового лазера для профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий // Актуальные проблемы современной клинической хирургии (Межвузовский сборник)—Чебоксары, 1990, —С. 45—52.

2. 1463.

17

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Определение гидрофильности тканей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 637, выданное Чувашским государственным университетом им. И. Н. Ульянова 02.03.87. (Совместно с В. Н. Романовым).

2. Выбор оптимальной экспозиции при локальной терапии гелий-неоновым лазером ЛГ-75 на зону кишечного шва и рану поджелудочной железы. Удостоверение № 387, выданное Республиканской клинической больницей Л» 1 Минздрава Чувашской АССР 01.04.87. (Совместно с В.Е. Волковым, В. Н. Романовым, Е. С. Катановым).

3. Метод профилактики несостоятельности пищеводных соустий. Удостоверение № 287, выданное Республиканской клинической больницей № 1 Минздрава Чувашской АССР 01.04.87 (Совместно с В. Е. Волковым, В. Н. Романовым, Е. С. Катановым).

4. Приспособление для отклонения и рассеивания лазерного луча. Удостоверение № 1189, выданное Республиканской клинической больницей № 1 Минздрава Чувашской АССР 01.09.89 (Совместно с В. Е. Волковым, В. Н. Романовым, В. Е. Цыльковым).

5. Комбинированный пищеводно-кишечный зонд-световод. Удостоверение № 1089, выданное Республиканской клинической больницей № 1 Минздрава Чувашской АССР 01.09.89 (Совместно с В. Е. Волковым, В. Н. Романовым).

6. Пластика прямого пищеводно-дуоденального анастомоза. Удостоверение № 191, выданное Республиканской клинической больницей № 1 Минздрава Чувашской ССР 02.04.91 (Совместно с В. Е. Волковым).