Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

' . ол

Ранцев Максим Анатольевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

ЕКАТЕРИНБУРГ 1996

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии (ректор - засл. деятель науки России, академик РАЕН, д.мл. Ястребов А.П.) на кафедре общей хирургам (зав. кафедрой - к.м.н., доцент Ходаков В.В.) и в городской клинической больнице 40 (главный врач • к.м.н. Кагомов Г.Г.).

Научный руководитель : кандидат медицинских наук,

доцент В.В.Ходаков Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор С.А.Берзин кандидат медицинских наук, главный хирург Департамента здравоохранения Свердловской области А.И. Никифоров Ведущее учреждение : Челябинская государственная

медицинская академия

Защита состоится "_"_1996 года

в_час на заседании Диссертационного Совета Д - 084.10.02

Уральской Государственной Медицинской Академии (620019, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной Медицинской Академии (620019, г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 7).

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета Д.084.10.02

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. 13 настоящее время единственным эффективным способом лечения рака желудка является полное хирургическое удаление всех пораженных злокачественным процессом тканей. Это мероприятие, которое даст возможность надеяться либо на излечение или по меньшей мере на продление жизни больного (A.A. Русанов 1979, A.A. Шалимов и В.Ф. Саенко 1987, А.Ф. Черноусое и соавт.1991). Среди существующих методов оперативного лечения рака желудка, несмотря на почти вековую историю, одним из наиболее распространенных является гастрэктомия (С. Schlatter 1897, M. Fujimaki et al. 1972, A. Paolini et al. 1986, В. П. Лау 1990, В.И. Новожап 1992).

По данным отечественной и зарубежной печати летальность при гастрэктомии колеблется от 5% до 30% и более (Е.Ф. Странадко 1980, A.A. Климентов и соавт.1991, М.З. Сигал и Ф.Ш. Ахметзянов 1990, N. Rockel et В. Ulrich 1991, R.J. Dotielly et al. 1991). Наиболее сложным и самым ответственным этапом гастрэктомии является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, т.е. формирование анастомоза с пищеводом. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов несостоятельность анастомоза с пищеводом и связанные с ней гпошт-септпчеекие осложнения составляют основную группу среди причин смертности пациентов после гастрэктомии (Ю.Е. Березов 1976, Е.Ф. Странадко 1980, ЯД. Витебский и соавт. 1986, V. Smirniotis et Q. Morritt 1990, и др.). Легальность при развитии несостоятельности швов анастомоза с пищеводом достигает 40-100 % (Б.Е. Петерсон 1972, К.Ж. Му-сулмаибеков, Б.И. Малюченко 1975, , А.П. Саенко 1980, А.Ф. Черноусов н совт. 1991, И.П. Кроленец н Д.И. Демин 1994, R. Harring et al. 1971, A.S. Hen и reck et D.O. Grauford 1976, H. Rinecker 1991 и др.). При сравнении среднего уровня летальности после гастрэктомии с данными последних лет нельзя не отметить постепенного снижения процента обшей послеоперационной смертности за счет улучшения анестезиологического пособия, эффективного ведения послеоперационного периода, и т.д. Однако летальность при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза остается на высоком уровне и не имеет заметной тенденции к снижению (А.11. Пирогов н соавт. 1987, U.M. Кузнн и соавт.1992, М.Н. Давыдов и соавт.1992, S. Fan et al. 1988 и др.).

Среди многочисленных разработок целью которых является улучшение непосредственных результатов гастрэктомии, в настоящее время

наметилось два основных направления: первое - это совершенствование способов формирования пищеводного соустья и второе - улучшение методов дренирования области анастомоза с пищеводом как превентивной меры профилактики развития гнойно-септических осложнений в случае возникновения несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза (В.И. Русаков и соавт.1983 и 1984, A.A. Клименков н соавт.1989, Э.Г Цейликман и соавт.1990, П.В. Шелешко и соавт. 1991, В.Ф. Касаткин и соавт.1990, A.A. Гринберг и соавт. 1994, М.М. Ravitch, F.M. Steichen et R. Walter 1991 и т.д.).

Цель настоящей работы - улучшение непосредственных результатов гастрэктомии по поводу рака желудка за счет снижения послеоперационной летальности от несостоятельности пищеводного анастомоза на основе сравнительного анализа результатов применения нового способа формирования инвагинацнонного анастомоза с пищеводом и нового метода дренирования околоанастомозного пространства при гастрэктомии, разработанных в клинике кафедры общей хирургии УрГМА.

Задачи исследования :

1. Провести сравнительный анализ структуры послеоперационных осложнений гастрэктомии при различных методиках ее выполнения.

2. Провести сравнительный анализ причин и структуры госпитальной летальности после гастрэктомии при различных методиках ее выполнения.

3. Изучить непосредственные результаты гастрэктомии с применением нового способа формирования инвагинационного анастомоза с пищеводом на опорных швах и нового метода дренирования околоанастомозного пространства пищеводно-кишечного анастомоза.

4. Усовершенствовать способ формирования инвагинационного анастомоза с пищеводом на опорных швах.

5. Обосновать осуществление дренирования околоанастомозного пространства пищеводно-кишечного анастомоза по принципу герметической замкнутой полости.

Впервые на большом клиническом матсриате изучены непосредственные результаты применения инвагинационного анастомоза с пищеводом на опорных швах.

Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные результаты применения при гастрэктомии нового метода дренирования околоанастомозного пространства пшцеводно-кншечного анастомоза по принципу герметической замкнутой полости и устройства для его осуществления.

Впервые на практике показана возможность излечения несостоятельности пищеводно-кншечного анастомоза после гастрэктомии без развития гнойно-септических осложнений и повторных оперативных вмешательств.

Разработан новый способ формирования компрессионного инваги-наииошюго анастомоза с пищеводом (приоритетная справка № 95108571/14-015559 от 11.10.1995).

Ппшшитшалтшюиь^айохьь

На основе опыта выполнения гастрэктомии с использованием различных методик формирования пищеводно-кншечного'анастомоза разработан, апробирован и внедрен в рабогу хирургических отделений ГКБ № 40 г. Екатеринбурга способ формирования ннвапшационного анастомоза с пищеводом на опорных швах.

Разработан и внедрен в практику хирургических отделений ГКБ № 40 г.Екатеринбурга способ дренирования околоанастомозного пространства пишеводно-кншечного анастомоза после гастрэктомии и устройство для его осущест&пения.

По результатам работы усовершенствован способ формирования инвагпнационного анастомоза с пищеводом на опорных швах, а также разработан способ формирования компрессионного ннвапшационного анастомоза с пищеводом, который в настоящще время проходит апробацию в клинике общей хирургии Уральской государственной медицинской академии на базе ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

Проведенное исследование позволило установить, что разработанный в клинике способ дренирования околоанастомозного пространства после гасгрэктомин предотвращает развитие гнойно-септических осложнений при несостоятельности пшцеводно-кишечного анастомоза и способствует ее ликвидации.

Лщшишшя рабаты. Материалы диссертации отражены в 6 публикациях, имеется приоритетная справка на изобретение № 95108571/1401555') от 11.10.1995 года. Основные положения работы доложены на

клинической конференции «Новое в технике гастрэктомии» в городской клинической больнице № 40 (г. Екатеринбург, 1994), на Межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии» (г. Екатеринбург, 1994), на I областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургам н медицины» (г. Екатеринбург,

1995), на XVI областной научно-практической конференции онкологов «Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения» (г. Первоуральск, 1996), на итоговой годовой научной сессии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург,

1996), на заседаниях областного научно-практического общества хирургов Свердловской области (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, принята к рассмотрению ВНИИГГ1Э заявка на изобретение «Способ формирования инвапшационного компрессионного анастомоза с пищеводом».

Реализация работы. Разработанные в клинике способ формирования инвапшационного анастомоза с пищеводом и метод дренирования околоанастомозного пространства пшцеводно-кмшечного соустья используются в хирургических отделениях городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах. Она состоит из введения, 5 глав, заключен™, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 209 работ отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками н 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы было положено изучение непосредственных результатов гастрэктомии по поводу рака желудка у 351 больного, оперированных в клинике кафедры общей хирургии Уральской государственной медицинской академии в 1977-1994 гг.

Основная группа больных была в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 51+5.3 год. Каждый шестой больной был старше 60 лет. Среди них 227 (64.7%) больных были мужскою и 124 (35.3%) - женского пола.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ II ВОЗРАСТУ

Таблица 1

Возраст Пол

Мужчины Женщины

20 - 30 лег 2 (0. 9%) 5 (4. 0%)

31 - 40 лет 25 (11. 0%) 23 (18. 5%)

41 - 50 лет 66 (29. 1%) 32 (25. 8%)

51-60 лег 98 (43. 2%) 41 (33. 1%)

61 - 70 лег 31 (13. 7%) 21 (17. 0%)

Старше 70 лет 5 (2. 2%) 2(1. 6%)

Сопутствующие заболевания были выявлены у 166 (47.3%) боль-пых. Из них у 98 (59.0%) человек имелись разлмные заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом у 9 (5.4%) больных заболевания сердечной мышпы сопровождались явлениями недостаточности кровообращения 1-11 степени. Заболевания дыхательной системы выявлены у 59 (35.5%), н том числе у 3 (1.8%) они сопровождались явлениями дыхательной п у 3(1.8%) легочно-сердечной недостаточности 1-П степени. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой н дыхательной систем имело место у 30(18.1%) больных. В 15(9.0%) случаях у одного и того же пациента было диагностировано более двух сопутствующих заболеваний, (см.таблицу 2)

У 13.6% больных выявлена анемия различной степени тяжести. В основном это были пациенты с желудочным кровотечением опухолевого генеза в анамнезе, либо при поступлении в клинику. Гипопротеинемия выявлена у 17.4%, а диспротеинемня у 26.9% пациентов.

Всем больным с целью уточнения диагноза и определения границ опухолевого роста относительно анатомических отделов желудка производилось рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудка. Тотальное поражение опухолью желудка было обнаружено у 20 (5.7%) больных. Распространение опухолевого роста на пищевод диагностировано у 47 (13.4%1 пациентов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 2

Характер сопутствующих заболеваний Количество больных Процент от числа больных с сонут. заболеваниями

Заболевания сердечно-сосудистой системы: 98 59. 0%

атеросклероз сосудов 45 27.1%

Х1ШС 41 24.7%

кардиосклероз 38 22.9%

гипертоническая Болезнь 29 17.5%

Заболевания дыхательной системы: 59 35.5%

хронический бронхит 53 31.9%

пневмосклероз 17 10.2%

эмфизема легких 6 3.6%

туберкулез легких 5 3.0%

хроническая легочная недостаточность 1 0.6%

Заболевания органов гепатоланкреатодуоде-н алыюй зоны: 32 19.3%

ЖКБ 18 10.8%

хронический гепатит 11 6.0%

цирроз печени 2 1.2%

Заболевания эндокринной системы: 16 9.6%

ожирение 10 6.0%

сахарный диабет 4 2.4%

эутиреоидный и токсический зоб 4 2.4%

Заболевания мочеполовой системы: 8 4.8%

Прочие: 31 18.7%

Всего: 166 100.0%

В предоперационном периоде у всех больных диагноз рака желудка подтверждался результатами гистологического исследования эндоскопических бноптатов, а в послеоперационном периоде патошсголошческнм

исследованием препарата удаленного желудка. Размеры первичной опухоли у 267 (76.1%) пациентов соответствовали 3-4 стадии (согласно классификации Международного протнворакого союза). У 313 (89.2%) больных при патогнстолошческом исследовании глубина инвазии опухолью стенки желудка достигала 3-4 степени. У 114 (32.5%) больных выявлено поражение опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов первого порядка и у 45 (12.8%) второго порядка. У 192 (54.7%) больных отсутствовало метастазирование опухоли в лимфатические узлы. Большое количество больных с 3-4 стадией рака желудка было обусловлено поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, а также отсутствием налаженной системы профилактических осмотров населения. Преобладающими формами макроскопического роста раковой опухоли были - инфильтративно-язвенная (31.1%) и блюдцеобразная (23.7%). Основную группу среди гистологических разновидностей структуры рака желудка составили аденокарцннома (51.9%) и недифференцированный рак (43.9%).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Таблица 3

Микроскопическая структура Количество больных Процент

Кзрциноцд 1 0.3%

Пеерогепмая саркома 1 0.3%

Плоскоклеточнын рак 6 1.7%

Лнмфосаркома 7 2.0%

Недифференцированный рак 154 43.9%

Аленркарцимома 182 51.9%

в том числе:

высокодифференцнрованная 13 3.7%

срсднеднфференцмрованная 56 16.0%

ннзкоднффереицнрованная 113 32.2%

Среди гистологических разновидностей структуры рака желудка диагностированы такие редкие, как карциновд и неврогенная саркома. В 7 (2.0%) случаях гистолоппеская структура опухоли желудка была представлена лнмфосаркомой.

До 1990 года для решения вопроса о наличии метастазов опухоли желудка в регионарные лимфатические узлы ц органы брюшной полости в качестве основного метода использовадась диагностическая лапароскопия, а с 1990 года ее заменило ультразвуковое обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В настоящее время в клинике диагностическая лапароскопия при раке желудка применяется только в трудных в диагностическом отношении случаях, а также у пожилых и резко ослабленных больных при решении вопроса о выполнении операции.

Бессимптомное течение заболевания наблюдалось у 44 (12.5%) больных. У остальных 307 (87.5%) пациентов отмечены различные клинические проявления. Наиболее отчетливая клиническая картина была у пациентов при поражении раком проксимальных отделов желудка и при стенозируюшем характере опухоли в дистальных отделах желудка. Длительность клинических проявлений до момента поступления пациентов в клинику в среднем составила 5-6 месяцев.

На основании многолетнего опыта выполнения гастрэктомии, с целью улучшения непосредственных результатов, в нашей клинике был предложен ряд усовершенствований техники осуществления этого оперативного вмешательства. В настоящее время в клинике после гастрэктомии непрерывность пищеварительного тракта, в основном, восстанавливается путем формирования конце-концевого пищеводно-кишечного анастомоза с наложением межкишечного соустья по Ру (при длине тонкокишечного трансплантата не менее 35 см). Проведены научные разработки по двум направлениям: первое - совершенствование способа формирования инвапшационного анастомоза с пищеводом и второе - создание новой методики дренирования околоанастомозного пространства для профилактики развития гнойно-септических осложнений при возникновении несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза.

В 1980 году в клинике разработан и внедрен в практику новый способ формирования концевого инвапшационного анастомоза с пищеводом (И.Д. Прудков и А.Г. Слепуха, авторское свидетельство № 1377051, 1987). Суть данного способа заключается в наложении на анастомозируемые органы трех видов кисетных опорных швов с созданием «опоры» для инвагннирутощих швов второго ряда анастомоза. Наложение опорных швов позволяет избежать прорезывания тканей сшиваемых органов, сопоставить диаметры анастомознруемых органов, равномерно распределить нагрузку на инвапшируюшие швы, улучшить кру-

говое соприкосновение серозной оболочки кишки с мышечным слоем пищевода, избежать наложения большого количества отдельных узловых швов для инвагинации пищевода и уменьшить вероятность нарушения кровоснабжения сшиваемых тканей, (рис. 1-5).

В процессе использования данного способа формирования пище-водно-кпшечного анастомоза были отмечены и некоторые его недостатки, в частности техническая сложность формирования соустья. Это послужило причиной для внесения некоторых изменений в технику формирования инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза с опорными швами. В результате последующих изысканий в этом направлении нами (М.А. Ранцев, В.В. Ходаков, А.Г. Слепуха, Б.М.Кононов) разработан новый способ формирования концевого компрессионного инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза с использованием опорных швов. В настоящее время способ проходит клиническую апробацию. На направленную заявку об изобретении получена приоритетная справка от 30.05.1995 (95108571414 - 015559).

В 1985 году в клинике разработан и внедрен метод дренирования около-анастомозного пространства (А.Г. Слепуха, В.Н. Попов, патент на изобретение N 2007196, 1994), предусматривающий формирование герметической полости вокруг пишеводно-кишечного анастомоза в заднем средостении и устройство для обеспечения адекватного наружного дренирования этой полости. Суть метода заключается в следующем. В заднее средостение, к предварительно помешенному туда пнщеводпо-кишечному анастомозу после широкой сагнталышй дпафрагмотомин, устанавливается две двухпросветных трубки пз термопластичного материала. Дренажные трубки проводятся через отдельные проколы в ножках диафрагмы. При этом боковые отверстия в дренажных трубках должны находиться только в средостетш. После этого герметично ушивают отверстия в ножках диафрагмы вокруг дренажных трубок кисетными кетгуговыми швами и затем узловыми швами герметично сшивают края рассеченной диафрагмы между собой и но всей окружности тонкокишечного трансплантата. В дренажные трубки на операции, а при необходимости и в послеоперационном периоде, устанавливают дренирующее устройство со шнековой спиралью. Таким образом, в средостении вокруг пищеводно-кишечного анастомоза создается замкнутая дренируемая герметическая полость, которая не сообщается ни с брюшной, ни с плевральной полостью. При возникновении несостоятельности пищеводно-кишечного соустья содержимое из нолосги по дренажным трубкам отводится наружу минуя

Рисунок 1-5

1. Плшевод

2. Проксимальные опорные швы

3. Концевой опорный шов нитевода

4. Концевой опорный шов кишечного трансплантата

5. Тонкокишечный трансшшпат

6. Днстальный опорный шов

7. Зажим

8. Узиовые швы задней губы анастомоза

9. Иивапшнрующин шов передней поверхносги анастомоза

10. Ишшшшрующий шов передней поверхности анастомоза

11. Инвагшшруюпщй шов таапей потрхносп! анастомоза

12. Ипвалшируюншй шоп задней неверхноап анастомоза

13. Брыжейка тон к окн] печною трансиинтим

Рисунок 6-8

1. Листок диафрагмы

2. Пшие водно-кишечный анастомоз

3. Пищевод

4. Листок диафрагмы

5. Прокол в левой ножке диафрагмы

6. Прокол в правой ножке диафрагмы

7. Мыгапа пожкки диафрагмы

8. Мышца ножки диафрагмы

9. Двухканальная дренажная трубка

10. Двухканальная дренажная трубка

11. Боковые отверстия "В дренажной трубке

12. Боковые отверстия в дренажной трубке

13. Тонкокишечцый трансплантат

14. Шнековая спираль

15. Ось крашения

16. Ограничительная втуЛка

17. Муфта упора

18. Дренажная двухканальная трубка

19. Рукоятка привода врагдат*

20. Кисетный кетгутовый шов

21. Kiiccnn.ni кетгутовый шов

22. Узловые герметизирующие швы 2Ш?фрчмм

брюшную и плевральную полости, тем самым предупреждая развитие перитонита, эмпиемы плевры и других гнойно-септических осложнений. Наличие дренирующего устройства обеспечивает адекватную дренажную функцию трубок с первых часов после операции и до полного заживления пищеводного анастомоза, (рис. 6-8).

Все больные были разделены на три группы в зависимости от технических особенностей выполнения операции. В первую группу вошли 78 (22.2%) больных у которых гастрэктомия была выполнена по широко распространенным традиционным способам. Во вторую группу вошло 157 (44.7%) пациентов после гастрэктомиц с формированием концевого инвапшацнонного пищеводно-кищечного анастомоза по методике разра-ботанной'в клинике. К третьей группе отнесены 116 (33.1%) больных с применением разработанной методики дренирования околоанастомозного пространства средостения.

Из 351 оперированного больного осложненное течение послеоперационного периода было у 145 (41.3%). Причем у 60 (17.1%) из них наблюдалось одновременно по два и более осложнений. В первой группе с осложненным течением послеоперационного периода бьшо 44 (56.4%), во второй - 74 (47.1%) и в третьей - 27 (23.3%) больных, (см.таблицу 4).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Таблица 4

Характер осложнения Количество случаев

1 группа 2грутша Згрупна Всего:

1. Несостоятельность ишцееод- 20 (25.6%) 44 (28.0%) 11 (9.5%) 75 (21.4%)

но-кншечного анастомоза

2. Пневмония 18 (23.1%) 9 (5.7%) 4 (3.4%) 31 (8.8%)

3. Поддиафрагмалыше абсцессы 4 (5.1%) 8 (5.1%) 1 (0.9%) 13(3.7%)

4. Инутрнбрюшное кровотечение 3 (3.9%) 3 (1.9%) - 6 (1.7%)

5. Несостоятельность культи 2 (2.6%) 2 (1.3%) - 4 (1.1%)

ДНК

6. Кишечная непроходимость 2 (2.6%) 3 (1.9%) 4 (3.4%) 9 (2.6%)

7. Прочнс 12 (15.4%) 11 (7.0%) 7 (6.0%) 32 (9.1%)

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в анализируемых группах больных было возникновение несостоятельности пшцеводно-кишечного анастомоза. Частота развития данного осложнения в обшей популяции больных составила 75 (21.4%). В первой группе возникновение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза диагностировано у 20 (25.6%) больных, во второй - у 44 (28.0%) и в третьей - у 11 (9.5%) больных.

Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза протекала как изолированное осложнение у 1 (5.0%) из 20 больных первой, у 10 (22.7%) из 44 человек второй и у 7 (63.6%) из 11 больных третьей группы. В остальных случаях было отмечено развитие разнообразных гнойных осложнений, что значительно усугубляло тяжесть состояния больного (см. таблицу 5).

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Таблица 5

Характер осложнения Количество осложнений

1 группа 2 группа 3 группа

I. Абсцессы брюшной полости 7 (9.0%) 23 (14.6%) 2 (1.7%)

2. Гнойный перитонит 12 (15.4%) 11 (7.0%) -

3. Гнойный медиастинит 8 (10.3%) И (7.0%) 1 (0.9%)

4. Эмпиема плевры 4 (5.1%) 8(5.1%) -

5. Пневмония 6 (7.7%) 7 (4.5%) -

Разлитой гнойный перитонит развился у 12 (15.4%) больных с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза в первой группе и у 1 (7.0%) пациентов во второй группе. В третьей группе у больных с несостоятельностью пищеводного анастомоза развития перитонита отмече-ю не было.

Опраннченный перитонит (абсцессы) вследствие несостоятельности мицеводно-кишечного анастомоза был диагностирован у 7 (9.0%) больных первой группы, у 23 (14.6%) - второй группы и у 2 (1.7%) третьей руины.

Гнойныц медиастцнит при возникновении несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза диагностирован у 8 (10-3%) больных цервой группы и у 11 (7.0%) - второй группы. В третьей группе гнойный медиастинит этой этиологии рьивлец только у 1 (0.9%) больного и клинически протекал легко, в сравнении с другими группами больных (больной поправился).

Эмпиема плевры при недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомозу диагностирована у 4 (5.1%) больных первой группы и у 8 (5.1%) второй группы. В третьей группе этого осложнения не было.

В первой ц во второй группе, где вокруг пищеводно-кишечного анастомоза не создавалась герметическая адекватно дренируемая полость возникновение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза сопровождалось развитием большого числа разнообразных осложнений гнойно-септического характера. Различна^ частота этих осложнений в каждой нз анализируемых групп больных после гастрэктомнн предопределила и уровень послеоперационной летальности. Необходимо отметить, что по мере совершенствования методик» формирования пищеводно-кишечного анастомоза н способа дренирования околоанасгомозного пространства после гастрэктомнн четко наметилось неуклонное снижение частоты развития гнойных осложнений. Так, частота развития гнойного медиастинита снизилась с 10.3% в первой группе и 7.0% во второй группе больных до 0.9% в третьей группе больных. Частота развития разлитого гнойного перитонита снизилась с 15.4% в. первой группе и 7.0% во второй группе пациентов до 0% в третьей группе. Однако эта положительная динамика не прослеживается относительно частоты развития отграниченных гнойных процессов. Но более пристальное рассмотрение показателей частоты развития абсцессов брюшной полости в сравнении с динамикой частоты развития разлитых гнойных осложнений говорит о следующем. Увеличение частоты развития отграниченных гнойных процессов брюшной полости с 9.0% в первой группе больных до 14.6% во второй группе пациентов идет одновременно со снижением частоты развития гнойного перитонита и медиастинита. В 3 группе больных абсцессы брюшной полости были диагностированы только у больных с нарушением методики дренирования околоанастомозного пространства пищеводно-кишечного соустья.

Следует подчеркнуть, что возникновение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза у больных третьей группы, благодаря созданию отграниченной адекватно дренируемой и санируемой полости вокруг

иастомоза с пищеводом, клинически протекает легко и без признаков ыражеиной интоксикации.

По поводу осложнений послеоперационного периода оперативные мешательства были выполнены у 20 (20.5%) больных первой, у 27 17.2%) - второй и у 8 (6.9%)- третьей группы. В том числе у 4 больных ервой группы, у 5 больных второй и у 2 больных третьей группы было ыполнено по две и более повторных операций. Основной причиной вы-олнення повторных операций была несостоятельность пищеводно-ишечного анастомоза и связанные с ней осложнения: у 20 (25.6%) ольных первой группы, у 22 (14.0%) - второй и у 1 (0.9%) в третьей руипе.

Сроки заживления несостоятельности пищеводио-кишечного ана-томоза (но данным клшпгческого и рентгенологического обследования) рассматриваемых группах больных после гастрэктомии были следую-шмн. В первой группе - 50.5 ± 19.6, во второй группе - 37.5 ± 20.4 и в ретьек группе - 24.3 ± 10.9 суток (р<0.05).

Вторым частым осложнением после гастрэктомии была пневмония, астота ее развития в общей популяции больных составила 8.8%. Наибо-ее высокий процент развития данного осложнения был у больных пер-эй труппы - 23.1% (18 больных). Во второй группе он был равен 5.7% ) больных). Наиболее низким был в третьей группе - 3.4% 4( пациента), азвитие легочных осложнений чаще всего бьио связано с возникновени-ч несостоятельности пищеводно-кншечного соустья. Пневмония этиоло-(ческн связанная с несостоятельностью пищеводно-кншечного анастомо-1 была диагностирована у 6 (7.7%) больных первой группы и у 7 (4.5%) эльных второй группы. В третьей группе пациентов развития пневмонии ри несостоятельности пищеводного анастомоза не отмечено.

На третьем месте по частоте развития среди послеоперационных :ложнений в 1 ¡1 2 группах находятся поддиафрагмальные абсцессы -1% в обеих группах (4 и 8 случаев, соответственно ). В третьей группе о осложнение встретилось только у 1 (0.9%) больного.

Однако основным показателем непосредственных результатов 1стрэктомин при раке желудка является уровень послеоперационной ле-шьности.

Из 351 больного после гастрэктомии по поводу рака желудка умер) 49 (14.0%). В первой группе больных умер 21 (26.9%) больной, во срой - 23 (14.6%) и в третьей - 5 (4.3%). В первой и во второй группах

основной причиной смерти была несостоятельность пшцеводно-кишечного анастомоза и развитие связанных с ней гнойно-септических осложнений

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

Таблица 6

Характер осложнения Количество больных

1 группа 2 группа 3 группа

1.Несостоятельность пнщеводно-кишечпого анастомоза 15 (19.2%) 19 (12.1%) 1 (0.9%)

2. Внутрибрюшиое кровотечение 2 (2.6%) 1 (0.6%) -

3. Некроз стенки поперечной ободочной кишки, перитонит - 2 (1.3%) -

4. Некроз начального отдела тощей кишки, перитонит 1 (1.3%) - -

5. Несостоятельность межкншечного анастомоза, перитонит 1 (1.3%) - 1 (0.9%)

6. Перфорация стенки слепой кишки, перитонит 1 (1.3%) - -

7. Пневмония 1(1.3%) - 1 (0.9%)

8. Несостоятельность культи ДПК, перитонит - 1 (0.6%) -

9. Прорыв гиошшка передней брюшной стенки в брюшную полость, перитонит - - 1 (0.9%)

10. Острая печеночная недостаточность - - 1 (0.9%)

Так из 20 пациентов с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза в первой группе умерло 15 (75.0%) больных, во второй из 44 - умерло 19 (43.2%) человек и в третьей из 11 больных умер только 1 (9.17с). Низкий уровень летальности при данном осложнении в третьей фуппе был обусловлен тем, что при возникновении несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза содержимое попадало в герметическую хорошо дренируемую полость. При этом отсутствовала связь этой полости с плевральной и брюшной полостями. В результате этого ни в одном из этих случаев не было отмечено развития разлитого перитонита, эмпиемы плевры, а меднастшшт, который был диагнострован только у одного больного, протекал сравнительно легко благодаря адекватному дренированию средостения.

От прочих осложнений в первой группе больных после гастрэкто-[Ш1 умерло б (7.7%) больных, во второй группе - 4 (2.6%) и в третьей -(3.4%).

Таким образом, проведенный анализ послеоперационных осложне-ий и летальности после гастрэктомии при раке желудка показывает, что амым частым осложнением этой операции является возникновение несо-тоятельности пищеводно-кншечного анастомоза. Это осложнение чаще сего встретилось в первой и второй группах оперированных больных, ¡лагодаря разработанному в клинике способу способу формирования онцевого инвапшационного пищеводно-кишечного анастомоза с опор-ыми швами и методу дренирования области анастомоза с пищеводом ам удалось сократить количество случаев возникновения несостоятель-ости пищеводно-кишечного анастомоза, создать более оптимальные словия для ее заживления и снизить летальность от этого осложнения го 0.9% в третьей группе пациентов). Разработанный метод дренирована области анастомоза с пищеводом позволил обезопасить самое гроз-ое осложнение после гастрэктомии - несг стоятелыюсть пнщеводно-ншечного анастомоза.

выводы

1. Наиболее частым осложнением гастрэктомин, независимо о* методики ее выполнения, является несостоятельность пищеводноп анастомоза, отмеченная у 25.6% в первой группе, у 28.0% - во второ! группе и у 9.5% - в третьей группе пациентов.

2. Основной причиной госпитальной летальности посла гастрэктомин являются гнойно-септические осложнения (гнойньи перитонит, гнойный меднастинит и эмпиема плевры), этнологическ! связанные с несостоятельностью пищеводного анастомоза. Несостоя тельность пищеводного анастомоза и связанные с ней гнойно септические осложнения послужили причиной летального исхода ; 19.2% больных в первой группе, 12.1% - во второй и 0.9%- - в третье* группе пациентов.

3. Использование разработанных в клинике способ; формирования инвапшацношюго анастомоза с пищеводом и; опорных швах, способа дренироваши заднего средостения I устройства для его осуществления привело к сокращению сроко! заживленш несостоятельности швов пищеводного анастомоза в 2.1 раза.

4. Применение разработанных в клинике способ; формирования инвагинационного пищеводного анастомоза ш опорных швах и способа дренирования заднего средостенш позволило снизить летальность после гастрэктомин но поводу рак; желудка до 4.3% .

5. Разработанный в клинике способ дренирования заднегс средостения и устройство для его осуществления способе 1вуют ранне! диагностике несостоятельности пищеводного анастомоза, пред отвращают развитие гнойно-септических осложнении пр| несостоятельности пищеводного соустья и тем самым снижаю! летальность при данном осложнении до минимума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании ннвапшационного пшцеводно-:ншечного анастомоза следует использовать наложение опорных шркулярных швов на пищевод для предотвращения прорезывания ивов и снижения риска возникновения несостоятельности шщеводного соустья.

2. Дренирование области пнщеводно-кишечного анастомоза юсле гастрэктомии предпочтительнее осуществлять путем создания ерметической замкнутой полоста, изолированной от брюшной и [деиральноп полостей, что позволяет локализовать гнойный процесс и [редупредить развитие гнойно-септических осложнений.

3. Для надежного функционирования дренажей в течение всего (ериода лечения необходимо применять специальное дренирующее стройство, обеспечивающее удаление пробок детрита и кровяных густков из дренажных трубок.

4. При возникновении несостоятельности пнщеводно-ишечного анастомоза энтеральное питание до заживления анастомоза екомендуем осуществлять через назоеюнальный зовд из ермопластичных материалов, устанавливаемый за линию швов [ежкишечного анастомоза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Соавторы Попов В.Н., Слепуха А.Г. Способ лечения несостоя тельности пшцеводно-кишечного анастомоза. // Тезисы докладов XI на учно-практической конференции врачей ГКБ № 40 - Екатеринбург, 199: - с.15-17.

2. Соавторы Ходаков В.В., Слепуха А.Г., Попов В.Н. Профилактп ка гнойно-септических осложнений после гастрэктомин н проксимально! резекции желудка.//Тезисы докладов Межрегиональной конференции хи рургов «Актуальные »опросы инфекции в абдоминальной хирургии» • Екатеринбург, 1994 -с. 85-87.

3. Соавторы Слепуха,А.Г., Попов В.П., Ходаков В.В. Профилактика перитонита после гастрэктомин и проксимальной резекции желудка. /, Тезисы докладов I Московского Международного Конгресса хирургов -Москва,1995 - с.110-112.

4. Соавторы Слепуха А.Г., Попов В.Н., Ходаков В.В. Можно ли избежать гнойно-септических осложнений при несостоятельности пшцеводно-кишечного анастомоза. II Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов - Краснодар, 1995 - с. 545-546.

5. Соавторы Ходаков В.В., Слепуха А.Г., Попов В.II. Влияние нового подхода к дренированию области пнгцеводно-кишечного анастомоза на непосредственные результаты гастрэктомин. // Тезисы докладов 1 Областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины» - Екатеринбург, 1995 - с. 71-72.

6. Соавторы Ходаков В.В., Слепуха А.Г., Попов B.II. 1'ак желудка и гастрэктомия. Новый подход при решении старых проблем. // Материалы областной XVI научно-практической конференции онкологов «Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения» - Екатеринбург, 1996 - с.98-100.