Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ГРИГОРЬЕВ АЛЕКСАНДР ФИРСОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОПЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГАСТРЭКТОМПИ ПРП РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПИШЕВОДНО-КПШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

АВТО РЕФ ЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Р Г Б ОД

На правах рукописи

14.00.27-хирургия

МОСКВА 1994

Работа выполнена в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Черноусое А. Ф..

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов;

доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов.

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ.

Защита состоится «_»_1994 г.

в_часов на заседании специализированного ученого

совета /К.001.29.01/ НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК /119814, г. Москва, Абрикосовский переулок, д. 2/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета д. м. п., профессор

Г. В. Громова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последних лет не произошло существенных изменений в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. Остается высоким удельный вес рака желудка, как в структуре заболеваемости, так и смертности от злокачественных новообразований среди населения. Рак желудка занимает второе место по частоте злокачественных опухолей среди мужского населения России и составляет 16,0 и третье место среди женского населения, составляя 12,8 на 100000 населения, что обуславливает актуальность дальнейшей разработки и совершенствования методики и техники хирургического вмешательства (Е. М. Аксель и соавт. 1993).

Единственно радикальным и эффективным методом лечения рака желудка на сегодня остается хирургическая операция. Одним из самых распространенных оперативных вмешательств при раке желудка является гастрэктомия, поскольку более 50% больных со злокачественными опухолями желудка поступают в хирургические стационары с III и IV стадией заболевания. По данным некоторых авторов удельный вес гастрэктомий достигает 70% среди всех операций по поводу рака желудка (Г. В. Бондарь и соавт., 1992; А. А. Клименков и соавт., 1991; А. РегассЫа е1. а1. 1991; О. ОатапаЙБ е1. а1. 1992).

Сложное оперативное вмешательство, каковым является тотальное удаление желудка, сейчас вышло за пределы ведущих клиник и стало стандартной, рутиной операцией, которая выполняется в рядовых лечебных учреждениях.

В среднем 25%, перенесших гастрэктомию живут более 5 лет (А. И. Саенко и соавт. 1991; В. Н. Герасименко и соавт. 1988). Если для продления жизни хирургический метод, по всей вероятности, исчерпал свои возможности, то в снижении послеоперационной летальности за ним еще остаются достаточные резервы. Об этом говорят довольно высокие цифры послеоперационной летальности, в отдельных публикациях до 25% и выше.

Основным осложнением со стороны пищеводно-кишечного

анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде является несостоятельность швов. Это грозное осложнение служит ведущей причиной летальных исходов после операции - до 50% и выше. Несмотря на достижения современной хирургии, до сих пор ни одному ученому, работающему в этой области, не удалось избежать такого тяжелого осложнения, как несостоятельность швов анастомоза.

Выбор оптимального варианта формирования пшцеводно-кишечного анастомоза до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных хирургических школ и направлений.

Не меньший интерес для клиницистов представляют осложнения со стороны пищеводно-кишечного соустья в отдаленные сроки после операции, которые определяют общее состояние больного, его жалобы, возможность полноценного питания, а, следовательно, качество жизни и трудоспособность, то есть, все те факторы, на которых базируется критерий выздоровления. До сих пор считается, что ни один из существующих в настоящее время методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза не гарантирует от развития рефлкжс-эзофагита и рубцовой стриктуры пищевода (Б. Е. Петерсон 1962, Л. А. Вашакмадзе 1977, Е. Ф. Странадко 1979, А. Ф. Черноусов и соавт. 1990).

Не остается без внимания также проблема гастропластики и включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения после гастрэктомии. За длительную историю этой операции было предложено множество различных типов пищеводно-кишечных анастомозов, направленных на повышение физиологичности этого соустья. Однако сложные гастрорезервуарные конструкции, которые предусматривают пластическое замещение желудка с помощью сегментов тонкой или толстой кишки, значительно усложняют и без того тяжелое оперативное вмешательство у онкологических больных и дают целый ряд осложнений в послеоперационном периоде. (И. Б. Комаров 1991)

В связи с вышеизложенным нам представляется актуальным

анализ и обобщение собственного клинического опыта применения усовершенствованного пищеводно-кншсчного анастомоза по II А варианту Сигала.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии при раке желудка путем разработки и внедрения усовершенствованного электрохирургического, асептического пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту М. 3. Сигала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить ближайшие и отдаленные осложнения гастрэктомии в зависимости от вида пищеводно-кишечного соустья.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии по усовершенствованной методике Сигала.

3. Определить оптимальный вариант пищеводно-кишечного анастомоза при выполнении гастрэктомии.

4. Разработать практические рекомендации для выполнения наиболее надежного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые представлены результаты систематического клинического применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза по М. 3. Сигалу. На большом клиническом материале показана возможность значительного повышения эффективности и улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка. Впервые разработана и стандартизирована методика пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту. Доказано, что ведущей причиной непосредственных и отдаленных осложнений со стороны пищеводно-кншсчного соустья является методически несовершенные способы формирования пищеводно-кишечного анастомозов. На 102 гастрэктомии не получено ни одной несостоятельности швов пищеводно-кишечного соединения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Предлагаемый способ формирования пищеводно-кишечного

анастомоза, который апробирован на протяжении 4-х лет в клинической практике, отличается простотой, воспроизводимостью и высокой эффективностью.

Применение данной методики при хирургическом лечении рака желудка позволяет увеличить эффективность оперативных вмешательств, повысить безопасность хирургического лечения у этого контингента больных и достичь высоких показателей послеоперационной выживаемости.

Использование усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту позволило свести к минимуму и даже исключить вероятность развития несостоятельности швов анастомоза, значительно уменьшить опасность развития панкреонекрозов, избавить больных от вторичного рефлюкс-эзофагита, простым техническим приемом решить проблему формирования резервуара для депонирования пищи и включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Положения, изложенные в диссертации, используются в практической работе хирургического отделения Республиканского онкодиспансера г. Чебоксары и абдоминального отделения Клинического онкологического центра республики Татарстан, г. Казань.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научной конференции отдела хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН 10 июня 1994 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы, в том числе литературный обзор, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 36 фотографиями, 2 рисунками. Содержит 15 схем и 32 таблицы. Указатель литературы включает 244 источника, из них 160 работ отечественных авторов, 84 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Формирование пищеводно-кишечного анастомоза по усовершенствованому II А варианту Сигала. 1. Накладывают шов между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и мышечной оболочкой пищевода. Мышечный слой пищевода при этом прошивается в поперечном направлении. (Схемы N 1, 2).

N 1 N2

2. Накладывают швы между мышечным слоем стенки пищевода и серозно-мышечным слоем стенки кишки. С каждой из петель, с приводящей и отводящей, накладывают 2 ряда швов. (Схема N 3).

N 3

3. Над верхним краем среза пищевода накладывают не менее трех замыкательных швов, прошивая серозно-мышечные слои приводящей н отводяшей петель анастомоза и мышечный слой пищевода в поперечном направлении, сразу выше верхнего края

среза пищевода. Эти швы сформируют будущую «манжетку» вокруг пищевода, ширина которой должна быть не более 2-2,5 см.. (Схема

4. В непосредственной близости от резекционной линии пищевода (зажима Сигала) электроножом (ЭН-57 Н) в режиме «коагуляция» рассекается серозно-мышечный слой приводящей петли параллельно срезу пищевода. Рассечение стенки кишки начинается с уровня верхнего края среза пищевода и оканчивается на 1,5-2 см. ниже нижнего края среза пищевода. (Схема N 5)

5. Далее строго параллельно этому разрезу также ниже нижнего края среза пищевода рассекается серозно-мышечный слой отводящей петли анастомоза на протяжении 1,5-2 см. с целью

N4).

От Пр

N 4

N 5

формирования верхнего межкишечного анастомоза между приводящей и приводящей петляло! тонкой кишки. Схема N 6.

N 6

6. Накладываются узловые серозно-мышечные швы, которые погружают коагуляты выше и ниже зажима Сигала. (Схема N 7, 8).

N7 N8

7. После герметизации передней губы анастомоза на всем протяжении зажим Сипша удаляется.

Далее накладывается последний, второй, ряд серозно-мышеч-ного шва на переднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза, который, приходится на противобрыжеечные края обеих кишечных

петель. (Схема N 9).

!шща ар усиАрщш /итии аластоииуа / пп/оулщуо целы*

.Xaiyiaiuxiu яоспуямхии. яшу*. / /уш/срииую кихим сиц&псмра.

N9

Основными техническими особенностями новой модификации асептического пищеводно-кишечного анастомоза следующие.

На пищевод обязательно накладывается узкий, жесткий, раздавливающий зажим, предложенный М. 3. Сигалом. С помощью этого зажима производится тесное смыкание стенок пищевода вплоть до некроза его тканей. Вместе с тем швы накладываются поверх зажима на неизменные, здоровые, ткани. Некротизирован-ная узкая полоска (3 мм.) стенки пищевода в последующем отторгается. Возникает линейный срез пищевода.

Зажим Сигала накладывается в сагиттальной плоскости под углом 60 градусов. При этом более длинным оказывается задний край пищевода. Форма сечения под углом представляет собой эллипс, площадь которого будет в 2 раза больше, чем площадь сечения пищевода, произведенного под углом 90 градусов, когда сечение имеет форму круга. Это видно из следующей формулы: S (круга) = S (эллипса) cos J, где J = 60 гр..Поскольку cos 60 гр. = 1/ 2, то, следовательно, S (эллипса) = 2 S (круга).

Укорочение передней стенки пищевода приводит к удалению той его части, которая более отдалена от источников кровоснабжения, что в совокупности с двухкратным увеличением площади сечения пищевода обуславливают надежную профилактику рубцовой стриктуры пищеводно-кишечного анастомоза по IIА варианту.

Создание верхнего межкишечного анастомоза длиной 1,5-2

см сразу шоке нижнего края среза пищевода и наличие нижнего межкишечного брауновского анастомоза обеспечивает беспрепятственный ток пищеварительных соков и пищи из приводящей петли анастомоза в нижележащие отделы кишечного тракта. То есть, конструкция пищеводно-кишечного соустья по II А варианту предусматривает двойное дренирование приводящей петли с целью исключения вероятности развития другого грозного синдрома -синдрома приводящей петли.

Надежность нового II А варианта пищеводно-кишечного соустья обеспечивается созданием большого избытка пластического материала, состоящего из хорошо кровоснабжаемых стенок тонкой кишки, за счет гофрирования стенок кишок при формировании «муфты» Гиляровича, наложении задних и боковых пищеводно-кпшечных швов максимально близко к брыжеечному краю тонкой кишки. Кроме того в отличие от старого IV варианта анастомоза по Сигалу, который в настоящее время является наиболее распространенной модификацией, при новом варианте не производится рассечение серозно-мышечного слоя отводящей петли анастомоза параллельно срезу пищевода. Этим обеспечивается дополнительная экономия стенки тонкой кишки.

Включение двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения при формировании пищеводно-кишечного анастомоза достигается не путем усложнения техники наложения анастомоза, а простым техническим приемом - пищевод анастомозируется с приводящей петлей анастомоза, которая включает в себя двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки длиной 25-30 см..

Профилактика вторичного рефлюкс-эзофагита также предусмотрена в конструкции нового пищеводно-кишечного анастомоза по IIА варианту. Пищевод при этом виде соединения оказывается заключенным в «муфту», состоящей из приводящей и отводящей петель кишечника. Кроме того выше верхнего края среза пищевода формируется дупликатура из вышеуказанных петель шириной не более 2-2,5 см.. Замыканию пищевода способствует опережающее движение кишечных газов по направлению к куполу пищеводного-

кишечного анастомоза и образование газового пузыря, напоминающего газовый пузырь желудка.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГАСТРЭКТОМИЙ.

Материалом для настоящего исследования послужили данные историй болезни 270 больных раком желудка и другими злокачественными заболеваниями желудка, которым были выполнены гастрэктомии в хирургическом отделении Республиканского онко-диспансера г. Чебоксары с 1987 года по январь 1994 года. Все больные были разделены на 4 группы. В первую группу вошло 87 пациентов, которым был наложен пищеводно-кишечный анастомоз с помощью сшивающих аппаратов отечественного производства (ПКС-25, СИТУ). Вторую группу составили 43 больных с анастомозом по Гиляровичу. В третью группу вошли пациенты, которым был сформирован пищеводно-кишечный анастомоз по Г/ варианту Сигала, их было 37. Четвертую группу составили 103 пациента, оперированные по новому II А варианту Сигала. Во все четыре группы вошли пациенты, расцененные хирургами, как радикально оперированные.

Во всех сравниваемых группах большая часть больных приходится на возрастные 1руппы старше 50 лет: в первой - 63 (72,4%), во второй - 31 (72,1%), в третьей - 29 (78,4%), в четвертой - 83 (80,6%).

Как показал анализ сопутствующей патологии пациенты раком желудка во всех сравниваемых группах представляли достаточно тяжелый контингент больных. У 41% больных первой группы, 51% больных второй группы, 38% третьей группы и у 54% больных четвертой группы потребовалось назначение корригирующей лекарственной терапии в основном по поводу сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета.

Диагностика рака желудка помимо клинической картины основывалась на комплексе инструментальных и лабораторных методов, включая в себя рентгенологические методики, фиброгас-троскопию с прицельной биопсией и морфологическим исследова-

и

нием биопсийного материала.

Морфологической верификации диагноза до операции удалось добиться у 87,7% первой группы пациентов, 90,4% второй группы, 94,7% третьей группы и у 92,6% четвертой группы больных.

Клинико-инструменгальные признаки субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка отмечены у 12,4% пациентов первой группы, у 14,5% больных второй группы, у 17,8% третьей группы и у 18,4% больных четвертой группы. Анемия различной степени тяжести была выявлена у 25,5% больных первой группы, у 27,3% больных второй группы, у 28,8% больных третьей группы и у 35,9% больных четвертой группы.

Большинство больных во всех сравниваемых группах были оперированы по поводу распространенного рака желудка с II, III и IV стадией заболевания. В первой группе они составили 94,3%, во второй группе - 97,6%, в третьей ipynne - 97,3%, в четвертой группе пациенты с II, III и IV составили 76,7%. У больных с I стадией заболевания отмечены либо малигнизированные язвы желудка, либо инфильтративные карциномы небольших размеров, в пределах 1-3 см. в диаметре.

Также во всех группах у значительного числа пациентов опухоль локализовалась в средней трети желудка. В первой группе они составили 41,4%, во второй группе - 37,2%, в третьей группе -37,8%, в четвертой группе - 35,9%. Немалую часть составили пациенты, у которых был поражен весь орган: в первой группе они составили 24,1%, во второй - 25,5%, в третьей - 32,4%, в четвертой -27,2%.

В первой группе больных с язвенно-инфильтративной опухолью и инфильтративной было 91,9%,во второй -93%, в третьей -91,8%, в четвертой группе больные с указанными формами анатомического роста составили 79,6%. Значительно меньшее число больных составили пациенты с локализованной формой роста опухоли, соответственно: 8%, 2,3%; 8,1%; 20,4%.

Подавляющее большинство во всех четырех группах больные составили аденокарциномы различной степени дифференцировки: в

первой группе - 70%; во второй группе - 73,2%; в третьей группе -83,7%; в четвертой группе - 69,9%. Перстневидно клеточный рак встретился соответственно: 17,2%; 11,6%; 13,5%; 15,5%. Количество малигнизированных язв выявлено намного меийце. В первой группе они составили 4,6%; во второй - 9,3%; в третьей - 2,7%; в четвертой - 7,7%. В незначительном количестве обнаружены такие злокачественные опухоли как злокачественная шстиоцитома -1; лейомиосаркома - 4; малигнизированный полипоз - 3; солидный рак - 2; скирр - 1; лимфогрануломатоз желудка - 1; лимфосаркома желудка - 1. При сравнительном анализе всех четырех групп больных статистически достоверной разницы (Р>0,05) по частоте встречаемости разных макро- и микроскопических форм опухолей не выявлено.

Таким образом, во всех четырех сравниваемых группах больных гастрэктомия выполнялась пациентам старше 50 лет, которые страдали разнообразной сопутствующей патологией, в основном сердечно-сосудистой. Опухоль была II, III, IV стадии, локализовалась в средней трети желудка или поражала весь орган. По форме анатомического роста опухоль преимущественна являлась язвенно-инфильтративной или инфильтративной, гистологически -злокачественной опухолью эпителиального происхождения (адено-карцинома различной степени дифференцировки), значительно реже неэпителиального генеза (лейомиосаркома, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и другие).

Больным всех четырех групп проводилась однотипная предоперационная подготовка, которая включала в себя инфузию концентрированных растворов глюкозы, электролитов, белковых кровезаменителей, витаминов. При выраженном истощении больных инфузионная терапия дополнялась введением растворов аминокислот, жировых эмульсий. Больным с анемией проводилась переливание эритромассы или цельной крови.

В первой группе пациентов, которым был наложен пищевод-но-кишечный анастомоз с использованием отечественных сшивающий аппаратов ПКС-25, СПТУ, было выполнено ]i) Л )-Я%Хкс>мби- .

нированных операций. Во второй группе, где использовался анастомоз с укутыванием по Гиляровичу комбинированных операций было выполнено 10 (24,4%); в третьей группе больных, которым был сформирован анастомоз по IV варианту Сигала - 4 (10,8%) и в четвертой группе больных, где выполнялось анастомозирование пищевода с тонкой кишкой по усовершенствованной модификации, II А варианту, комбинированных операций было выполнено 44, что составило 42,7%. Наиболее часто удаляемым смежным органом во всех четырех группах больных была селезенка: в первой группе было выполнено 5 спленогастрэктомий, во второй - 4, в третьей - 2, в четвертой - 17 спленогастрэктомий.

Наиболее сложные комбинированные операции, такие как спленопанкреатогастрэктомии, гастрэктомии с резекцией тонкой кишки, толстой кишки, печет! были произведены преимущественно в четвертой группе пациент, где использовался II А вариант пищеводно-кишечного соустья. Таких операций в последней группе больных было выполнено соответственно 10, 2, 4, 3.

Подобного типа комбинированных операций в первой, второй, третьей группах больных выполнялись в единичном числе или не выполнялись вовсе.

Таким образом, в четвертой группе пациентов (анастомоз по IIА варианту) значительно чаще выполнялись сложные комбинированные операции. Причем в 41 наблюдении у больных этой группы гастрэктомии были дополнены частичной расширенной лимфаде-нэктомией и лимфаденэктомией со степенью радикальности 1^2 (27 и 14 соответственно).

Различные осложнения в послеоперационном периоде отмечены во всех четырех группах больных. Для удобства анализа послеоперационные осложнения были условно подразделены на «общие», гнойно-инфекционные, «хирургические»

Во всех четырех обследуемых группах среди «общих» осложнений послеоперационного периода наиболее часто встречались бронхо-легочно-плевральные осложнения. Частота возникновения указанных осложнений составила соответственно по группам 16,0%;

18,5%; 21,6% и 15,4%. Остальные виды послеоперационных осложнений, такие как тромбоз подключичной вены, тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит вен нижних конечностей, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пиелонефрит, острая задержка мочи, цистит, перикардит, ишемический инсульт отмечены в I единичных наблюдениях.

Частота гнойно-инфекционных осложненияй в группе больных, которым формировался анастомоз по II А варианту составила 48,4%. В первой группе (аппаратный анастомоз) частота этих осложнений составила 37,8%; во второй группе (анастомоз по I Гиляровичу) - 44,2%; в третьей группе (IV вариант Сигала) - 43,2%. , В каждой сравниваемой группе встретились самые разнооб-

' разные «хирургические» осложнения: несостоятельность швов 1 пищеводно-кшнечного анастомоза и культи двенадцатиперстной

кишки, абсцессы брюшной полости различной локализации, пан-| креатиты и панкреонекрозы, некрозы приводящей петли анастомоза, кишечная непроходимость, эвентрация раны, нагноение ран.

В первой группе количество «хирургических» осложнений составило 47 наблюдений (54,0%); во второй группе - 30 (69,8%); в третьей группе - 13 (35,1%); в четвертой группе больных количество данных осложнений составило 43 наблюдения (41,7%).

Статистически достоверной разницы по количеству "хирургических", "общих" и гнойно-инфекционных осложнений в анализируемых группах больных не выявлено (Р>0,05).

Однако, анализ летальности после гастрэктомии в каждой группе больных относительно метода наложения пищеводно-кишечного анастомоза выявил существенные различия. Послеопе-( рационная летальность в I группе составила 21,8%, умерло 19 I пациентов; во второй группе - 27,9%, умерло 12 больных; в третьей группе - 5,4%, умерло 2 больных; в четвертой группе умерло 3 пациента, что составило 2,9%. Данные о послеоперационной летальности представлены в таблице 1.

ТАБЛИЦА N 1 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИЙ ВИД ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО ГРУППА БОЛЬНЫХ АНАСТОМОЗА

Как видно из таблицы 1 наименьшая послеоперационная летальность имелась в группе больных, которым был сформирован усовершенствованный пищеводно-кишечный анастомоз по II А варианту Сигала - 2,9%. Наибольшая послеоперационная летальность установлена в тех группах больных, которым для наложения пищеводно-кишечного соустья использовался аппаратный способ (ПКС-25, СПТУ) или метод Гиляровича. Летальность при использовании IV варианта по Сигалу была также относительно небольшой. Таким образом, выявлена статистически достоверная разница между частотой случаев летальных исходов между четвертой группой больных и первой (Р<0,05), между четвертой и второй группой (Р<0,05). Но между четвертой и третьей группами больных статистически достоверной разницы не выявлено (Р>0,05).

Наибольший интерес представил анализ частоты несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в зависимости от способа формирования соустья. Данные представлены в таблице

кол-во

Аппаратный (ПКС-25, СПТУ) По Гиляровичу IV вариант Сигала IIА вариант Сигала

19 12

2 3

21,8±4,4 27,9±6,8 5,4+3,7 2,9+1,7

2.

ТАБЛИЦА N 2 ЧАСТОТА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ ПКА ВИД ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО ГРУППА БОЛЬНЫХ АНАСТОМОЗА кол-во %

Аппаратный (ПКС-25, СПТУ) 11 12,6+3,2

По Гиляровичу 7 16,2+2,7

IV вариант Сигала 2 5,4+1,8

IIА Сигала 1 0,9±0,9

Как видно из таблицы 2 минимальная частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза встретилась в группе больных, где использовался новый (IIА вариант) формирования пищеводно-кишечного анастомоза, она составила 0,9% на 103 гастрэктомии (1 наблюдение). Наибольшая частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья отмечена при аппаратном способе (ПКС-25, СПТУ) и методе Гиляровича, соответственно 12,6% и 16,2%. Частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного соединения по Г/ варианту Сигала была также выше, чем по II А варианту, соответственно: 5,4% и 0,9%. Таким образом, сравнительная оценка пищеводно-кишечных анастомозов по степени частоты несостоятельности швов соустий, самому важному критерию надежности того или иного способа формирования соединений между пищеводом и тонкой кишкой, свидетельствует о статистически достоверной разнице между четвертой и первой группами больных (Р<0,05), между четвертой и второй группами больных (Р<0,05), но статистически достоверная разница отсутствует между четвертой и третьей группами больных (Р>0,05).

Таким образом несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза по нашим данным привело к гибели в 90,5% пациентов, у которых оно развилось. По сравнению с аппаратным способом (отечественные сшивающие аппараты ПКС-25, СПТУ) и методом Гиляровича новый IIА вариант по Сигалу отличается высокой степенью надежности. За счет сведения к минимуму

вероятности развития несостоятельности швов анастомоза, этого смертельного осложнения, применение усовершенствованного метода привело к увеличению выживаемости после гастрэкгомии, по нашим данным, на 57,0-62,7%.

На разных сроках после операции нами проведено обследование больных с целью изучения отдаленных результатов применения различных вариантов формирования пищеводно-кишечных анастомозов. Материалом для исследования послужили данные историй болезни и амбулаторных карт 90 больных раком желудка, которым были выполнены гастрэктомии в хирургическом отделении Республиканского онкодиспанссра с 1987 года по 1993 год. Обследование пациентов проводилось с помощью динамического рентгенологического метода на рентгенологическом аппарате РУМ-20 М с оптическим преобразователем и фиброгастроскопа СЫМО фирмы «ОЫМРиБ».

Все больные были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 22 пациента, перенесших аппаратную гастрэктомию (отечественные сшивающие аппараты ПКС-25, СПТУ); вторую группу составили 18 больных, оперированных по методу Гиляровича; в третью группу вошли 16 пациентов, которым анастомоз был сформирован по Г/ варианту Сигала и в четвертой группе больных из 34 пациентов пищеводно-кишечный анастомоз был сформирован по усовершенствованному II А варианту.

27 больных были осмотрены в сроки от 3 месяцев до 6 месяцев, 23 - от 6 месяцев до 1 года, 20 - от 1 года до 3 лет, 11 - от 3 лет до 5 лет и 9 пациентов осмотрено на сроках более 5 лет.

Методика динамического рентгенологического исследования пациентов заключалась в следующем: больной выпивал 200 мл жидкой бариевой взвеси, проводился рентгеноскопический контроль прохождение этой взвеси через пищеводно-кишечный анастомоз и затем последовательно выполнялись обзорные рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут, через 60 минут и через 120 минут после приема контраста (С. И. Кадырова 1975).

В подавляющем большинстве наблюдений, в 85,3%, применение пищеводно-кишечного анастомоза по IIА варианту обеспечивает депонирование контрастной взвеси, а следовательно, и пищи в ' приводящей петле анастомоза в течение оптимального по длительности срока: от 45 до 90 минут. Это видно из таблицы 3.

ТАБЛИЦА N 3 ВРЕМЯ ДЕПОНИРОВАНИЯ КОНТРАСТА В ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛЕ ПКА ПО II А ВАРИАНТУ. ГРУППА ВРЕМЯ ДЕПОНИРОВАНИЯ (МИН.)

БОЛЬНЫХ 30-44 45-59 60-89 90-120

кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %

ПКА по II А

варианту Сигала • 3 8,8 14 41,2 15 44,1 2 5,8

Полученные результаты свидетельствуют о том, что усовершенствованная конструкция пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту создают условия для превращения приводящей петли анастомоза в функционирующий резервуар, где происходит кроме депонирования пищи и ферментативная обработка ее панкреатическим соком и желчью, то есть осуществляется включение двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения без формирования громоздких, технически сложных, гастрорезервуарных, пищеводно-кишечных соединений.

Проведенный нами сравнительный анализ функции разных пищеводно-кишечных анастомозов с помощью динамического рентгенологического метода показал, что широко распространенные в настоящее время в клинической практике аппаратный способ и метод Гиляровича наложения соустья между пищеводом и тонкой I кишкой характеризуются рентгенологическим симптомом быстрого I «рассеивания» контрастной массы по обширной поверхности ! тонкой кишки, отсутствием «емкости» для депонирования контрас-| та. А учитывая и выключение двенадцатиперстной кишки из про-1 цесса пищеварения, вышеуказанные методы являются нефизиологичными, функционально несовершенными. Базисный IV вариант

Сигала также не обеспечивает преимущественного поступления контраста приводящую петлю анастомоза.

Эндоскопическое исследование 4 групп больных с вышеуказанными вариантами пищеводно-кишечных анастомозов проводилось с целью изучения частоты возникновения вторичного реф-люкс-эзофагита на различных отдаленных сроках после гастрэкто-мии. Диагноз выставлялся на основании клинических симптомов и фиброгастроскопии.

Результаты клинико-инструментального обследования пациентов, которым сформированы пищеводно-кишечные анастомозы четырьмя различными способами, представлены в таблице 4.

ТАБЛИЦА N 4 ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПКА СТЕПЕНЬ 1 ГРУППА 2 ГРУППА 3 ГРУППА 4 ГРУППА

ТЯЖЕСТИ кол- во % кол-во % кол-во % кол-во %

Легкая 2 9,0+6,2 1 5,5+5,52 0 0 0 0

Средняя 7 31,8±10,1 4 22,2+10,1 0 0 0 0

Тяжелая 1 4,5±4,5 1 5,5+5,52 0 0 0 0

Всего 10 45,5+10,8 6 33,3+11,4 0 0 0 0

Как видно из таблицы 4 аппаратный метод формирования пишеводно-кишечного анастомоза с использованием отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ характеризуются наибольшей частотой развития вторичного рефлюкс-эзофапгта на отдаленных сроках после гастрэктомии. В данной группе больных он отмечен в 45,5% наблюдений. Несколько меньшей частотой возникновения этой патологии характеризуется укутывающий пшцевод-но-кишечный анастомоз по Гиляровичу. При этом способе вторичный рефлюкс-эзофагит диагносцирован в 33,3% наблюдений.

При обследовании пациентов, перенесших гастрэктомию с анастомозом по [V и II А варианту Сигала, мы ни в одном наблюдении не отметили клинических проявлений рефлюкс-эзофагита, Разница между четвертой и первой группами больных, между

четвертой и второй группами больных статистически достоверна (Р<0,05).

Таким образом, усовершенствованный пищеводно-кишечный анастомоз по IIА варианту также, как и базисный IV вариант анастомоза по Сигалу, предупреждает заброс желчи и тонкокишечного содержимого в пищевод, предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита.

ВЫВОДЫ

1. Гастрэктомия, является тяжелым оперативным вмешательством, которое сопровождается значительным числом послеоперационных осложнений различного характера. И в современных условиях самым частым смертельным осложнением гастрэктомии является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. По нашим данным это осложнение в 90,5% наблюдений привело к гибели больных у, которых оно развилось.

2. Ведущей мерой профилактики несостоятельности швов анастомоза необходимо считать оптимальный выбор метода его формирования. До сих пор широко распространенные способы наложения пищеводно-кишечных соустий с помощью отечественных сшивающих аппаратов (ПКС-25, СПТУ) и укутывающий способ по Гиляровичу характеризуются высокой частотой послеоперационной летальности, связанной с несостоятельностью швов (12,6%, 16,2% соответственно).

3. Применение пищеводно-кишечного анастомоза rio II А варианту Сигала позволило значительно повысить послеоперационную выживаемость и безопасность гастрэктомии за счет сведения к минимуму вероятности развития несостоятельности швов анастомоза (0,9% НШ ПКА на 103 гастрэктомии).

4. Без усложнения техники оперативного вмешательства использование пищеводно-кишечного соустья по II А варианту позволяет включить двенадцатиперстную кишку в процесс пищеварения и создать резервуар для депонирования пищи.

5. Решающей профилактической мерой развития постгастрэк-томического рсфлюкс-эзофагита является отказ от использования в

клинической практике функционально несовершенных способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов. Таковыми следует считать аппаратный метод и способ Гиляровича, которые отличаются высокой вероятностью развития вторичного рефлкже-эзофагита (45,5% и 33,3%). Наиболее благоприятным в этом отношении оказался пищеводно-кишечный анастомоз по II А варианту Сигала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предоперационную подготовку больных с тяжелой сопутствующей патологией необходимо проводить с первого дня совместно с терапевтом-консультантом. Причиной отказа от операции является некорришруемая декомпенсация органов и систем.

2. Показания к гастрэктомии у больных старше 70 лет с дефицитом веса более 10-15% определять строго индивидуально.

3. Освоение техники расширенной лимфадеэкгомии предпочтительно осуществлять поэтапно. На первых порах можно ограничиться выполнением частичной расширенной лимфаденэктомией по Сигалу в зависимости от локализации опухоли.

4. При формировании пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту Сигала необходимо строго придерживаться описанных технических приемов.

5. После наложения пищеводно-кишечного анастомоза по II А варианту необходимо всегда дренировать трансназально приводящую петлю двухпросветным зондом, обеспечивая постоянную принудительную эвакуацию из петли, как правило, в течение 4-5 суток.

6. После гастрэктомии брюшную полость необходимо дренировать тремя активными дренажами, располагая их в левом подди-афрагмальном пространстве, под левой долей печени и в малом тазу.

7. Декомпрессионный зонд удаляется при отсутствии несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и полноценного восстановления пассажа по кишечному тракту.

8. Прием 1 лечебного стола после гастрэктомии по II А

варианту при гладком течении послеоперационного периода разрешается с 8-9 суток, выписка производится на 12-14 сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов после различных методик гастрэктомий. Всероссийское научно-практическая конференция. "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка." Тезисы докладов. Казань, 1991. С. 156158.

2. Несостоятельность швов пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии. "Современные проблемы хирургии". Сборник научных трудов под ред. проф. Э. В. Луцевича. М, 1993. Т. 2. С. 21-22.

3. Профилактика рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии. "Современные проблемы хирургии". Сборник научных трудов под ред. проф. Э. В. Луцевича. М, 1993. Т. 2. С. 20-21.