Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Чрезбрюшинная гастрэктомия

На правах рукописи

Ермаков Александр Владимирович

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ. (СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕММЫ И ИХ РЕШЕНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва -2011

4857279

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации ГКБ №51 города Москвы

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор

Брехов Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Башилов Виталий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович

Ведущее учреждение - Федеральное Государственное Учреждение 2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им П. В. Мандрыка Министерства Обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в 1400 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Актуальность проблемы

Одной из наиболее трудных задач хирургии остается проблема эффективности операций, выполняемых у больных с распространенными формами рака желудка, требующих полного удаления пораженного органа. Результаты подобных вмешательств часто малоутешительны и не могут удовлетворить клиницистов. Летальность после гастрэктомии остается довольно высокой, достигая по данным К.Н. Цацаниди и A.B. Богданова (1969) - 27,5%, В.Г. Рябцева (1972) - 21%, Ю.Е. Березова (1976) - 20,3%, A.A. Русанова (1979) - 18,6%, М.З. Сигала и соавт. (1987) - 23,8%, M.V. Inberg et al. (1975) - 16%, Е. Ginli (1979) - 21%, V. Stipa et al. (1980) - 23,8%, D.N. Papachristou, M.H.Shiu (1981) - 20%, при стандартных операциях и 37,5%, при комбинированных вмешательствах. Одной из главных причин ее является недостаточность швов пшцеводно-кишечного анастомоза, частота которой колеблется в пределах от 8,7%, до 33% (A.B. Власов, 1990; И.Д. Джураев, 1994; Е.В. Демин и соавт., 1997; М.И. Давыдов, 2008; В. Pichemayer, H.Meyer, 1979; A. Giacorddi et al., 1981; H. Schroder, H. Hunicke, 1982). В связи с этим, остается актуальной задачей поиск и разработка новых способов формирования соустья между пищеводом и тонкой кишкой после гастрэктомии, обеспечивающих лучшие результаты.

Но не только в этом состоит залог успеха операции. И.Д. Кирпатовский (1964) в своих исследованиях показал, что результаты при создании анастомозов во многом зависят от минимальной травматизащш тканей, хорошего гемостаза, правильного сопоставления тканей, асептичности при наложении швов. Особенно эти положения справедливы в отношении анастомозов с пищеводом, при создании которых нельзя соблюсти основной принцип абдоминальной хирургии - широкое сопоставление серозных поверхностей анастомозируемых органов (В.И. Чиссов и соавт., 2008). В тоже время традиционные способы выполнения операции не позволяют в должной степени добиться желаемых условий при формировании анастомозов. Поэтому дальнейшая разработка и усовершенствование методик

формирования пищеводно-кишечного анастомоза, на наш взгляд, является актуальной и необходимой. Это и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

На основании тщательного сравнительного анализа разработать и внедрить в клиническую практику новый метод формирования пшцеводно -кишечного анастомоза, призванного обеспечить дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения рака желудка.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ существующих методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную методику пищеводно-кишечного анастомоза.

3. Дать сравнительную характеристику результатов гастрэктомий, выполненных традиционными методами и с наложением терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по разработанной нами методике.

4. Изучить непосредственные и ближайшие результаты операций, выполняемых с наложением терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по разработанной нами методике.

Научная новизна

1. Предложена новая методика формирования терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по G. Pack и McNeer с использованием диафрагмы в качестве пластического материала для создания серозно-

мышечного покрытия нижней трети пищевода, что делает более надежной технику формирования пищеводно-кишечного анастомоза, за счет уменьшения вероятности прорезывания швов вдоль линии соустья.

2. Применение разработанной методики чрезбрюшинной гастрэктомии с низкой или высокой резекцией нижней трети пищевода и предварительным формированием диафрагмальной «эзофагостомы» обеспечивает возможность беспрепятственного наложения эзофагоэнтероанастомозов с низким процентом ранних послеоперационных осложнений.

3. Использование разработанной методики формирования пшцеводно-кишечного соустья при гастрэктомии, позволяет сократить процент ранних послеоперационных осложнений и снизить число анастомозитов и рефлюкс -эзофагитов до 19%, в сравнении с 67,2% при традиционных методах выполнения операции.

Практическая значимость исследования

Анализ клинических исследований показал, что предлагаемая методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии позволяет значительно уменьшить частоту несостоятельности швов и тем самым улучшить результаты хирургического лечения пациента страдающего распространенным раком желудка. Это позволяет рекомендовать усовершенствованную методику пищеводно-кишечного анастомоза к внедрению в широкую клиническую практику.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанная методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза с использованием пластических свойств диафрагмы для создания серозно-мышечного покрытия нижней трети пищевода, делает более надежной технику формирования анастомоза.

2. Предлагаемая нами методика чрезбрюшинной гастрэктомии может

быть использована как при низкой, так и при высокой резекции нижней трети пищевода, что обеспечивает возможность беспрепятственного наложения высоких эзофагоэнтероанастомозов с низким процентом ранних послеоперационных осложнений.

3. Применение разработанной нами методики формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии позволяет улучшить функциональные результаты, что выражается в снижении числа анастомозитов и рефлюкс - эзофагитов до 19%, в сравнении с 67,2% при традиционных методах выполнения операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научно-клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ УНЦ МЦ Управления делами Президента РФ, Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии», Москва, 2008, 6-ой международной научной конференции "Новые технологии в медицине - 2009", Санкт-Петербург, 2009, 14 Гастроэнтерологической неделе, Москва, 2009, XIII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2009.

Внедрение в практику

Разработанная методика внедрена в практику лечебных учреждений г. Москвы (ГКБ №51). Результаты работы используются в практической деятельности, материалах лекций и практических занятий кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ Управления делами Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них в журналах рекомендованных ВАК 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, из них 85 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 148 больных раком желудка, которым была выполнена гастрэкгомия. Все пациенты были разделены на 3 группы в связи с выбором методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Основную группу А составили 31 пациент страдающие раком желудка с I по IV стадию заболевании согласно ТЫМ классификации 2002 года (ШСС), которым была выполнена гастрэкгомия в клинике в период с 1990 по 2009 год, с использованием разработанной нами методики пищеводно-кишечного анастомоза.

Контрольную группу составили 117 пациентов, оперированных в клинике в период с 1980 по 2009 год. У больных этой группы при выполнении гастрэктомии были использованы другие методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза — Цацаниди (контрольная группа Б) - 63 пациента, Шаго\укг (контрольная группа В) - 54 пациента.

Пациенты в группах распределились по возрастному и половому составу следующим образом.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п,%)

Группы Пол Всего по группам

Мужской Женский

Группа А 20 (64,5) 11 (35,5) 31

Группа Б 22 (34,9) 41 (65,1) 63

Группа В 21 (38,9) 33 (61,1) 54

Всего 63 (42,6) 85 (57,4) 148

Как видно из таблицы 1, мужчин было 63 (42,6%), а женщин — 85 (57,4%).

Таблица 2 содержит данные о возрастном распределении оперированных больных по группам. Из нее видно, что в каждой групп большинство составляют лица в возрасте старше 50 лет, а всего в этой возрастной группе было оперировано 107 человек, что составило 72,3% от числа всех пациентов.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту (п)_

Группы Пациенты мужского пола Всего по группам

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Группа А 0 4 4 6 5 1 20

Группа Б 1 2 2 10 5 2 22

Группа В 0 3 4 9 4 1 21

Пациенты женского пола

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Группа А 0 2 3 3 3 11

Группа Б 0 3 8 21 6 3 41

Группа В 0 2 6 15 7 3 33

Всего 1 14 26 64 31 12 148

Пациенты в группах сопоставимы по полу и возрасту. Характер и частота сопутствующей патологии представлены в таблице 3. Из нее следует, что основными являлись заболевания сердечнососудистой и легочной систем организма. Следует отметить, что у большинства белый нарушения функций систем были обусловлены главным образом дистрофическими изменениями и не носили угрожающего характера. Имевшиеся нарушения со стороны сердечнососудистой системы и органов

дыхания встречались одинаково часто у больных в каждой из трех групп. У 58 больных из 148 оперированных было выявлено по три и более сопутствующих заболеваний, что отражалось на их общем состоянии и требовало соответствующей коррекции.

Таблица 3

Характер сопутствующих заболеваний у больных (ч,%)

Нозология Группа А Группа Б Группа В Итого

ИБС 15(16,85) 43(48,31) 31(34,84) 89

Атеросклероз аорты 5(41,67) 3(25) 4(33,33) 12

Атеросклероз сосудов головного мозга и венечных артерий 6(66,67) 2(22,22) 1(11Д1) 9

Атеросклеротический кардиосклероз 8(32) 10(40) 7(28) 25

Распространенный атеросклероз 2(33,33) 3(50) 1(16,67) 6

Стенокардия напряжения 10(21,28) 21(44,68) 16(34,04) 47

Гипертоническая болезнь 9(12,5) 35(48,6) 28(38,9) 72

Катаракта 2(22,22) 4(44,44) 3(33,34) 9

Хронический бронхит 9(23,68) 12(31,58) 17(44,74) 38

Пневмосклероз 12(29,27) 14(34,15) 15(36,58) 41

Эмфизема легких 11(24,44) 16(35,55) 18(40,02) 45

Дисциркуляторная энцефалопатия 3(9,37) 18(56,25) 11(34,38) 32

Хронический холецистит 3(9,67) 21(67,74) 7(22,59) 31

Хронический панкреатит 6(17,65) 15(44,12) 13(38,23) 34

Хронический пиелонефрит 3(13,64) 10(47,62) 9(38,74) 22

Кисты почек 4(21,05) 7(36,84) 8(42,11) 19

Ожирение 3(7,14) 22(52,38) 17(40,48) 42

Варикозная болезнь нижних конечностей 8(26,67) 12(40) 10(33,33) 30

Другие 7(25) 12(42,86) 9(32,14) 28

Определение стадии заболевания производилось согласно четырех стадийной ТОМ классификации рака желудка, принятой в 2002 году 6-й редакции Международным противораковым союзом (1ЛСС).

Распределение пациентов по стадиям заболевания представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по стадиям заболевания (п,%)_

Стадия заболевания I II П1 IV Сумма по группам

Группа А 3(9,7) 3(9,7) 8 (28,8) 17(54,8) 31 (100)

Группа Б 7(11,1) 11(17,5) 25 (39,7) 20(31,7) 63 (100)

Группа В 2(3,7) 14 (25,9) 23 (42,6) 15(27,8) 54(100)

Итого 12(8,1) 28 (18,9) 56 (37,8) 52(35,1) 148(100)

Из числа оперированных больных преобладали пациенты с Ш и IV стадией заболевания и составили соответственно 56 (37,8%) и 52 (35,2%) пациента.

Немаловажное значение в плане прогнозирования ближайших и отдаленных результатов имеют данные о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах и характере роста опухоли. Эти сведения для каждой из рассматриваемых групп представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характер роста опухоли и частота регионарного метастазирования у __наблюдаемых больных (п,%)_

Группы Метастазы Характер роста

Обнаружены Не обнаружены Экзофитный Эндофитный Смешанный

А 27 (87,1) 4(12,9) 16 (51,6) 4 (12,9) 11 (35,5)

Б 41 (65,1) 22 (34,9) 25 (39,7) 8 (12,7) 30 (47,6)

В 34(62,9) 20 (37,1) 24 (44,4) 9 (16,7) 21 (38,9)

Всего 102 (68,9) 46 (31,1) 65 (43,9) 21 (14,2) 62 (41,9)

Итого 148 (100) 148 (100)

Наличие регионарных метастазов определялось при исследовании всех

групп лимфоузлов, удаленных во время операции. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах отмечено у 102 (68,9%) оперированных больных. По характеру роста преобладали опухоли с экзофитным ростом - у 65 из 148 оперированных, т.е. 43,9%; эндофитный рост опухоли наблюдался у 21 (14,2%) больного, а смешанный у 62 (41,9%) пациентов со злокачественной опухолью желудка.

Характер роста опухоли во многом определяется морфологической структурой ее. Наиболее неблагоприятны как в плане своевременной диагностики, так и в прогнозировании отдаленных результатов были

малодифференцированные формы рака желудка. Результаты гистологического исследования операционного материала у наблюдаемых больных представлены в таблице 6.

Таблица 6

Гистологическая структура опухоли у больных (п,%)_

Гистологическая картина Группа Всего

А Б В

Аденокарциномы 27(87,1) 51 (80,9) 46 (85,2) 124 (83,8)

Железисто-плоскоклеточный рак 0 9 (14,3) 6(11,1) 15(10,1)

Недифференцированный рак 4(12,9) 3 (4,8) 2(3,7) 9 (6,1)

Всего по группам 31 (100) 63(100) 54 (100)

Общий итог 148 (100)

При исследовании морфологической структуры дифференцированные формы рака желудка выявлены у 124 (83,8%) больного, малодифференцированные - у 24 (16,2%).

В онкохирургии необходимость выполнения гастрэктомии определяется двумя основными показателями: характером роста опухоли и ее локализацией. В практических целях наиболее удобно разделить весь орган на три части: верхняя (проксимальная) часть желудка, средняя треть (тело) и нижняя(дистальная) треть желудка. Поскольку производить гастрэктомию приходится при распространенных формах рака желудка, когда опухоль захватывает более одного анатомического отдела, то локализация очага определялась по наиболее пораженному опухолью отделу. Исходя из вышеизложенного, показаниями к гастрэктомии у наших больных были экзофитный рак проксимального отдела желудка П и III стадий, эндофитные опухоли проксимального отдела желудка, экзофитный рак средней трети (тела) II и III стадий с переходом на субкардиальный отдел, эндофитные опухоли средней трети желудка, тотальное поражение желудка. Распределение больных в группах по локализации опухолевого процесса представлены в таблице 7.

Таблица 7

Локализация опухоли у оперированных больных (п,%)_

Локализация опухоли Группа Всего

А Б В

Нижняя треть пищевода 3(9,7) 2 (3,2) 4(7,4) 9 (6,0)

Кардиальная часть 9(29) 15 (23,8) 12(22,2) 36 (24,3)

Тело 12 (38,7) 36 (57,2) 29 (53,7) 77 (52,1)

Тотально 7 (22,6) 10(15,8) 9 (16,7) 26 (17,6)

Итог по группам 31 63 54 148 (100)

Из всех оперированных у 45 (30,4%) больных опухоль локализовалась в

проксимальном отделе желудка, рак тела желудка с переходом на субкардиальный отдел был у 77 (52,1%) больных, тотальное поражение отмечено у 26 (17,6%).

Вопрос о расширении оперативного вмешательства решался после проведения тщательной ревизии. По характеру опухоли и распространенности процесса группы сопоставимы.

В таблице 8 представлены сведения об оперативных доступах, использованных при выполнении гастрэктомий у наблюдаемых больных.

Таблица 8

Виды операционных доступов у больных при гастрэктомий (п,%)

Виды доступов Группа

А Б В Всего

Лапаротомия 28 (90,3) 63 (100) 54(100) 145 (97,9)

Торокотомия 0 0 0 0

Комбинированный способ 3 (9,7) 0 0 3 (2,1)

Всего по группам 31 63 54 148 (100)

Как следует из таблицы 8, у 145 (97,9%) оперированных больных

чрезбрюшинный доступ был достаточен для выполнения адекватной операции и формирования пищеводно-кишечного анастомоза в удовлетворительных условиях. Операционная ситуация потребовала расширен операционного доступа у 3 пациентов, что было обусловлено коротким абдоминальным отрезком пищевода или его поражением, требовавшим расширения границ резекции последнего.

Учитывая, что комбинированная гастрэктомия является высокоэффективной операцией, необходимо определить показания для ее выполнения, а именно: характер и распространение опухолевого процесса,

общее состояние пациента, возраст, выраженность сопутствующей

патологии, что частично отражено в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Объем оперативных вмешательств у оперированных больных (п,%)

Виды операций Группа Всего

А Б В

Типичные 5 (16,2) 16(25,4) 14(25,9) 35 (23.6)

Комбинированные 26 (83,8) 47 (74,6) 40 (74,1) 113(76,4)

Всего по группам 31 63 54 148(100)

Из 148 человек комбинированные операции были выполнены у 113

(76,35%). Частота подобных вмешательств в группе А, составляет 83,8% (26 больных). Этот показатель выше, чем в группе Б, где он составил 74,6% (47 больных) и группе В — 74,1% (40 больных). Увеличение числа комбинированных операций в группе А достигнут за счет гастрэктомий, сопровождавшихся спленэктомией и резекцией поджелудочной железы. О частоте резекции или полного удаления рядом расположенных органов при выполнении комбинированных операций дает представление таблица 10

Таблица 10

Характер комбинированных операций у наблюдаемых больных (п)

Объем операций Группа

А Б В

Гастрэктомия + спленэктомия 16 37 26

Гастрэктомия + резекция пищевода 0 1 2

Гастрэктомия + резекция печени 1 1 1

Гастрэктомия + спленэктомия + резекция пищевода 1 1 1

Гастрэктомия + резекция поджелудочной железы+спленэктомия 4 2 5

Гастрэктомия + спленэктомия + резекция поперечно-ободочной юшки 0 1 2

Гастрэктомия+спленэктомия+резекция диафрагмы 1 0 0

Гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода, спленэктомия,резекция поделудочной железы 1 0 0

Гастрэктомия + резекция тонкой кишки+резекция печени 0 1 0

Гастрэктомия + резекция надпочечника 0 1 0

Гастрэктомия+спленэктомия+резекция диафрагмы+резекция поджелудочной железы 0 0 1

Гастрэктомия, спленэктомия, резекция поджелудочной железы, резекция поперечно-ободочной кишки 1 2 1

Резекция средней и нижней третей пищевода+ гастрэктомия 1 0 1

Всего по группам 26 47 40

Всего 113

Наиболее часто при комбинированных гастрэктомиях дополнительно производилось удаление селезенки. В 79 (53,4%) случаях было выполнено удаление вместе с желудком только селезенки и еще у 24 (16,2) больных спленэктомия сочеталась с резекцией других органов. Показанием для выполнения спленэктомии у оперированных больных являлось наличие метастазов в желудочно-селезеночной связке и по ходу селезеночной артерии, прорастание опухоли в ворота селезенки, наличие обширного спаечного процесса между желудком и селезенкой, когда разделение его было крайне затруднено из-за риска повреждения органа.

Статистическая обработка проведена с помощью компьютера Intel Core

¡5, программой Exel microsoft 2008.

В последние годы, при формировании пищеводно-кишечного анастомоза, мы используем модификацию Е.И. Брехова. За основу последней, взята методика, предложенная в 1948 году G. Pack и McNeer.

Первый вариант предложенной Е.И. Бреховым модификации заключается в следующем: при наличии опухоли желудка без перехода последней на пищевод производиться мобилизация желудка и нижней трети пищевода вместе с большим и малым сальниками. После перевязки диафрагмальной вены выполняется сагиттальная диафрагмотомия по А. Г. Савинных с лимфодиссекцией в нижней трети средостения и двухсторонней триангулярной ваготомией. Нижняя треть пищевода прошивается выше опухоли аппаратом У0-40.

Ниже линии механических швов пищевод пересекается и удерживается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Затем, отступя выше на 0,5 сантиметра от линии механического шва, передняя и задняя полуокружности пищевода подшиваются узловыми, не натяжными швами к диафрагме с «захватом» обеих ее ножек. В результате этого формируется «диафрагмальная эзофагостома» не требующая дополнительной фиксации. Нагрузка на пищеводно-диафрагмальные швы остается минимальной. После удаления мобилизованного органокомплекса и ушивания культи

двенадцатиперстной кишки формируем терминолатеральный пищеводно-кишечный анастомоз с использованием наших предложений.

Наружный задний рад швов между пищеводом и тощей кишкой накладывается с включением в них ножек и тканей диафрагмы подшитых ранее к задней полуокружности пищевода. После вскрытия просвета культи пищевода, отступя вверх на 0,3 сантиметра от линии механического шва, отдельными швами накладывается внутренний ряд швов анастомоза. По завершении этого этапа механический шов, наложенный на культю пищевода, отсекается. Затем формируется передняя губа анастомоза. Вначале накладывается внутренний ряд швов, а затем наиболее ответственный наружный. Последний, закрывая внутренний, включает в себя снизу серозно-мышечный слой тощей кишки, а сверху слизистую пищевода и серозно-мышечное покрытие из тканей диафрагмы. Так как нагрузка на ткани пищевода практически отсутствует, вероятность прорезывания швов минимальна.

Второе предложение предназначено для тех случаев, когда выполнение гастрэктомии чрезбрюшинным способом затруднено. Такая ситуация, возникает при врожденном коротком пищеводе, или в случае, когда опухоль желудка переходит на абдоминальный отдел пищевода и требует его резекции. В результате этого, культя пищевода оказывается в заднем средостении.

Суть этой методики заключается в следующем: после прошивания и пересечения пищевода выше опухоли культя смещается высоко в заднее средостение. Выполненная сагиттальная диафрагмотомия и двухсторонняя круротомия обеспечивает возможность свободного перемещения правого и левого купола диафрагмы вверх по заднему средостению выше линии механических швов культи пищевода. Перемещенные вверх фрагменты диафрагмы и ее ножки подшиваются по периметру к пищеводу узловыми швами. Благодаря этой процедуре культя пищевода приобретает серозно-мышечное покрытие, которое, как и в первом варианте, обеспечивает

беспрепятственное и надежное формирование пищеводно-кишечного анастомоза располагающегося уже не в брюшной полости, а в заднем средостении.

Результаты исследования и их обсуждение Из 148 пациентов перенесших гастрэктомию, различные, в том числе и не хирургические, осложнения наблюдались у 70, что составило 47,3%. Данные о частоте осложнений и летальности у пациентов в каждой из групп представлены в таблице 11.

Таблица 11

Осложнения и летальность после гастрэктомии у наблюдаемых больных

(п,%)

Группы пациентов Общее число осложнений Летальность

Группа А (п=31) 10(32,2) 1 (3,2%)

Группа Б (п=63) 34 (53,9) 10(15,9)

Группа В (п=54) 26 (48,1) 8 (14,8)

Всего 70 (100) 19(100)

Отличия статистически достоверны (р<0,01).

Как следует из этой таблицы, после 148 проведенных операций в стационаре умерло от различных осложнений 19 пациентов. Таким образом, летальность для всех групп больных составила 12,8%. При анализе таблицы выявляется зависимость между методикой оперативного вмешательства и показателем летальности. В контрольных группах больных, где при формировании пищеводно-кишечного анастомоза были использованы методики Цацаниди (группа Б) и НПагоулсг (группа В), из 117 оперированных больных в послеоперационном периоде умерло 18 и летальность составила 15,4% (в группе Б - 10 (15,9%), в группе В - 8 (14,8%).

Общая летальность в группе А составила 3,22%. Характер осложнений, наблюдавшихся у оперированных больных и летальность представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характер осложнений, наблюдавшихся у оперированных больных (п,%)

Характер осложнений Группы пациентов

А (п=31) Б (п=63) В (п=54)

Осложнения/ летальность Осложнения/ летальность Осложнения/ летальность

недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза 0 7/7(11,11/11,11) 4/4(7,4/7,4)

абсцессы брюшной полости 1/0(3,22/0) 3/1(4,76/1,59) 2/1(3,7/1,85)

панкреатит 0 5/0(7,94/0) 5/1(9,26/1,85)

нагноение раны 2/0(6,45/0) 6/0(9,52/0) 4/0(7,4/0)

кишечная непроходимость 0 1/0(1,59/0) 2/0(3,7/0)

острая пневмония 6/0(19,35/0) 6/1(9,52/1,59) 4/1(7,4/1,85)

сердечнососудистая и дыхательная недостаточность 1/1(3,22/3,22) 5/1(7,93/1,59) 4/1(7,4/1,85)

печеночно-почечная недостаточность 0 1/0(1,59/0) 2/0(3,7/0)

Всего 10/1(32,24/3,22) 34/10(53,96/15,88) 26/8(48,15/14,8)

После 148 гастрэктомий мы отметили развитие 70 различных осложнений у 53 больных, как терапевтического, так и хирургического профиля.

Из терапевтических осложнений наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдалось обострение хронических заболеваний со стороны легочной системы. Пневмонии после операции были диагностированы у 16 пациентов, что составило 10,8% от числа оперированных. Из таблицы видно, что пневмония наиболее часто наблюдалась у больных контрольной группы -10 случаев (в группе Б - 6, и в группе В - 4 случая), причем у 8 пациентов сопутствовала тяжелым гнойно-воспалительным процессам.

Развитие острой сердечнососудистой недостаточности наблюдалось у 10 больных из 148, т.е. у 6,75% радикально оперированных. Как непосредственная причина смерти, данное осложнение привело к гибели трех пациентов в ранние сроки после операции. У 7 пациентов сердечная недостаточность сочеталась с другими, чаще гнойно-септическими

осложнениями. Развитие инфаркта миокарда отмечалось у 1 больного в контрольной группе Б, который умер на 4 сутки после операции.

Развитие печеночно-почечной недостаточности было отмечено у 1 больного в группе Б и 2 пациентов контрольной группы В на фоне тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.

Из 148 больных послеоперационные осложнения хирургического характера проявились у 42 пациентов, что составило 28,3 %.

Деструктивные формы панкреатита явились непосредственной причиной смерти 1 больного, что составило 0,67% от числа всех операций.

Мы наблюдали развитие острой кишечной непроходимости спаечного генеза у 3 (2,1%) больных. У оперированных больных клиническая картина кишечной непроходимости развилась на 3 и 9 сутки после операции. Больные были оперированы повторно в ближайшие часы после развития осложнения. Из 148 оперированных больных в послеоперационном периоде образование абсцессов брюшной полости наблюдалось у 6, что составило 4,05%. Во всех случаях причиной развития абсцессов явилось нагноение гематом вследствие инфицирования брюшной полости. У 1 больного отмечалось одновременное образование абсцессов в малом тазу и подциафрагмальном пространстве, у 5 пациентов - наблюдалось развитие поддиафрагмальных абсцессов. В группе А группе данное осложнение отмечено у 1 пациента, в группе Б у 3 пациентов, в группе В у 2. Все пациенты были оперированы повторно и в последующем выписаны домой.

Нагноение послеоперационного шва наблюдалось у 12 больных из 148 оперированных, что составило 8,1%. Для каждой из групп частота этого осложнения была следующей: группа А — 2 (6,45%) , группа Б - 6 (9,5%), группа В — 4 (7,4%).

Осложнения и летальность среди наблюдаемых больных, которым выполнена комбинированная гастрэкгомия представлены в таблице 13. У пациентов, которым была выполнена комбинированная гастрэкгомия, различные, в том числе и не хирургические, осложнения наблюдались в

47,78% случаев, у 54 больных. При сравнении групп между собой отмечается значимая зависимость частоты данного показателя от методики выполнения

операции.

Таблица 13

Осложнения и летальность после комбинированных операций (п,%)

Группы Общее число

осложнений летальность

Группа А (п=26) 9 (34,6) 0

Группа Б (п=47) 25 (53,2) 7 (14,9)

Группа В (и=40) 20 (50) 4(10)

Всего (п=113) 54 (47,8) 11(9,7)

Отличия в основной и контрольных группах статистически достоверны (р<0,05).

При комбинированных операциях отмечено увеличение летальности и показатель ее для всех больных с подобными вмешательствами составил 7,4%. Наибольшее число летальных исходов наблюдалось в контрольных группах -11 (12,6%) из 87 оперированных (в группе Б - 7 (14,9%), в группе В - 4 (10%). В группе А летальных исходов не было. Выявлена достоверная зависимость числа летальных исходов от методики операции (р< 0,01) по сравнению с контрольными группами больных.

Приведенные нами данные подтверждают тот факт, что при правильном определении показаний к расширению объема операции, при совершенствовании оперативной техники, комбинированные гастрэктомии могут переноситься больными не хуже стандартных и их результаты будут приближаться к средне статистическим показателям.

Из осложнений терапевтического профиля наиболее часто отмечалась пневмония. Во всех группах данное осложнение наблюдалось у 13 человек -11,5% от общего числа пациентов перенесших комбинированную гастрэктомию. Как самостоятельное осложнение, пневмония диагностирована у 6 больных, а у 7 пациентов отмечалось ее сочетание с тяжелыми гнойно-воспалительными осложнениями. Чаще всего пневмония в послеоперационном периоде развивалась у больных контрольных групп: 5 (10,6%) в группе Б, и 3 (7,5%) в группе В.

Из гнойно-воспалительных осложнений наиболее часто наблюдалось развитие острого панкреатита. После комбинированных операций панкреатит развился у 6 больных, что составило 10,9%. В группе А данное осложнение не наблюдалось. В группе Б данное осложнение диагностировано у 3 (6,4%) пациентов и явилось причиной гибели 1 (2,12%) из них, в группе В осложнение диагностировано у 2 (5%) пациентов и явилось причиной смерти 1 (2,5%) человека.

У 5 пациентов после комбинированных операций развились абсцессы брюшной полости, что составило 9,1%. В группе Ayl (3,8%) больного. В контрольной группе (Б) было 3 (6,4%) больных с этим осложнением, у 2 оно сочеталось с другими гнойно-воспалительными осложнениями и у одного из них привело к развитию вторичной недостаточности швов птцеводно-кишечного анастомоза. В группе В у 2 (5%) больных. Среди больных группы Б поддиафрагмальный абсцесс развился у 1 пациента. У 1 больного отмечено развитие абсцесса на почве недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза (группа Б). В других случаях причиной развития их явились: инфицирование брюшной полости при резекции поперечноободочной кишки -у одного больного, образование гематом в свободной брюшной полости - 1 больной. В группе В образование гематом в свободной брюшной полости явилось причиной абсцессов у 2 (5%) больных.

Из 148 больных, которым была выполнена гастрэктомия, недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 11, что составило 7,4%. Частота развития этого осложнения в каждой из обследованных групп больных и доля его в общей летальное: отражены в таблице 14.

Таблица 14

Летальность от недостаточности швов пнщеводно-кншечного _анастомоза в группах оперированных больных (и)_

Общее число

Группы осложнений Летальность

Группа А 0 0

Группа Б 7 7

Группа В 4 4

Итого И 11

Для вертикальных анастомозов по типу "конец-в-бок" таким участком считается передняя стенка соустья. В таблице 15 указана локализация дефекта у больных с недостаточностью швов пшцеводно-кишечного анастомоза. У всех больных контрольной группы с недостаточностью швов пищеводно-кишечного анастомоза последний формировался по типу "конец-в-бок". В 3 случаях дефект в соустье локализовался на передней стенке. На

решение этих вопросов было направлено наше исследование.

Таблица 15

Локализация дефекта анастомоза у оперированных больных (п)

Группы Локализация дефекта

пациентов Передняя Задняя Боковая

стенка Тотально Всего

Группа А 0 0 0 0 0

Группа Б 1 1 2 3 7

Группа В 0 1 2 1 4

Всего 1 2 4 4 11

Применив разработанную методику пищеводно-кишечного анастомоза при 31 операции, мы не отметили развитие недостаточности швов анастомоза.

Данные о частоте развития недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза в зависимости от объема оперативного вмешательства представлены в таблице 16.

Таблица 16

Зависимость частоты недостаточности швов анастомоза от объема __операции (п)_

Характер операции Группы пациентов

Группа А Гуппа Б Группа В

Типичные 0 1 1

Комбинированные 0 6 3

Всего 0 7 4

Отличия статистически достоверны (р<0,01).

Из 35 выполненных стандартных гастрэктомий недостаточность швов пшцеводно-кишечного соустья возникла у 2 больных и составила таким образом 5,7%. После комбинированных операций подобное осложнение наблюдалось у 7,96% оперированных больных.

Отмечается существенная зависимость частоты развития недостаточности швов от метода формирования анастомоза. С учетом улучшения результатов, для чего необходимо использование технических приемов и средств, позволяющих наложить соустье с минимальной травматизацией сшиваемых тканей и кровопотерей.

Для уточнения эффективности наших предложений проведен анализ результатов обследования 88 пациентов, которым была выполнена гастрэктомия, сроком от 1 до 5 лет. В основной группе обследован 21 пациент, в контрольной — 67 пациентов (в группе Б — 37, в группе В — 30). Рефлюкс-эзофагит был диагностирован у 49 обследованных больных, что составило 55,7%.

В таблице 17 даны сведения о частоте рефлюкс-эзофагита в каждой из групп.

Таблица 17

Частота эзофагита у больных в группах (п,%) _

Группы пациентов Степень эзофагита Всего

2 3 4 Не выявлено

Группа А 3(14,3) 1(4,7) 0 17(80,9) 21

Группа Б 13(35,1) 7(18,9) 5(13,5) 12(32,5) 37

Группа В 11 (36,6) 6(20) 3(Ю) 10 (33,4) 30

Всего 27 (30,7) 14(15,9) 8(9,1) 39(44,3%) 88

49 (55,7%)

Клинически эзофагит проявлялся у 4 (19%) больных основной группы только в течение первого года после операции. В контрольных группах клинически эзофагит проявлялся у 25 (67,5%) больных в группе Б и 20 (66,7%) больных в группе В. В результате проведенного лечения у 4 пациентов основной и 44 пациентов контрольных групп явления эзофагита были купированы и в последующем не проявлялись ни клинически, ни при эзофагоскопии. У всех больных проходимость пищеводно-кишечного анастомоза была хорошей, а у ряда больных отмечалось образование в подведенной кишке подобия газового пузыря. И лишь у 5 больных контрольной группы Б, отмечали прогрессирование эрозивного эзофагита и анастомозита с развитием рубцового стеноза пищеводно-кишечного анастомоза.

Применение новой методики формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии позволяют улучшить не только ближайшие, но и отдаленные функциональные результаты, что выражается в снижении числа рефлюкс - эзофагитов до 19%, в сравнении с традиционными методиками выполнения операции 67,6% при формирования пищеводно-кишечного соустья по Цацаниди, и 66,7% по Шапумсг.

ВЫВОДЫ

1. Широко используемые традиционные методики формирования пшцеводно-кишечных анастомозов не исключают развития несостоятельности швов в раннем послеоперационном периоде. Данное обстоятельство делает обоснованным дальнейшее усовершенствование техники формирования пищеводно-кишечного анастомоза с целью максимального сокращения частоты этого грозного осложнения.

2. Разработанная нами методика использования диафрагмы в качестве пластического материала для создания серозно-мышечного покрытия нижней трети пищевода, делает более надежной технику формирования пищеводно-кишечного анастомоза, за счет уменьшения вероятности прорезывания швов вдоль линии соустья. Это позволило нам добиться значительного улучшения ближайших результатов операции.

3. Предлагаемая нами методика чрезбрюшинной гастрэктомии с высокой резекцией нижней трети пищевода и предварительным формированием диафрагмальной «эзофагостомы» обеспечивает возможность беспрепятственного наложения высоких эзофагоэнтероанастомозов с низким процентом ранних послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанной нами методики формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии позволяют улучшить не только ближайшие, но и отдаленные функциональные результаты, что выражается в снижении числа анастомозитов и рефлюкс - эзофагитов до 19%, в сравнении с 67,2% при традиционных методах выполнения операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии рекомендуем использование диафрагмы в качестве пластического материала, для создания серозно-мышечного покрытия нижней трети культи резецированного пищевода, что оптимизирует и делает более надежной технику

формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Чрезбрюшинная гастрэктомия с формированием терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза в нашей модификации является более доступной для широкого круга хирургов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а так же значительное снижение осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Полученные положительные результаты разработанной нами методики позволяют рекомендовать её для применения в специализированных хирургических и онкологических отделениях при выполнении операций у пациентов, страдающих раком желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брехов Е.И., Ермаков A.B. Частота развития рефлюкс-эзофагита у больных перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, -№5, T. XIX. - М., 2009. -С. 23.

2. Брехов Е.И., Ермаков A.B. Результаты применения терминолатеральных пищеводно-кишечных анастомозов у пациентов страдающих злокачественными образованиями желудка // "Bulletin of the International Scientific Surgical Association", Vol. 4, N. 1, 2009. - p. 32-33.

3. Брехов Е.И., Ермаков A.B. Результаты применения терминолатеральных пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии у пациентов с раком желудка // VII Всероссийский Съезд Онкологов: Сб. материалов/ - М., 2009,-С.274-275.

4. Одинцов C.B., Калиников В.В., Ермаков A.B., Коробов М.В. Наш опыт выполнения гастрэктомий у больных раком желудка пожилого и старческого возраста. Сборник тезисов "Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии" Москва 2008г. с.200.

Подписано в печать 18 августа 2011 г.

Исполнено 05 сентября 2011 г. Формат 60x90/16. Объём 1,25 п.л. Тираж 40 экз. Заказ № 050911351

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001 Адрес: 105066, г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. http://www.onlinecopy.ru