Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нервно-психические стрессовые расстройства с коморбидными аддикативными состояниями у сотрудников правоохранительных органов

□ОЗОВЗВ13

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

НАРОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА С КОМОРБИДНЫМИ АДЦИКТИВНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ У СОТРУДНИКОВ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

14.00.18 - Психиатрия 14.00.45 - Наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 т 2007

Томск 2007

003063613

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

АКСЕНОВ Михаил Михайлович

СЕМКЕ Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович, доктор медицинских наук, профессор Кокорина Наталья Петровна,

Ведущая организация: ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского (г Москва)

Защита состоится «20» июня 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск-14, пос Сосновый бор)

Адрес 634014, г Томск-14, п Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «_» мая 2007г

Ученый секретарь

доктор медицинских наук,

Агарков Александр Прокопьевич

Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ПерчаткинаО Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Современное состояние общества характеризуется высокой частотой ситуаций, связанных с военными конфликтами, катастрофами техногенного и социального характера, поэтому рассмотрение природы социальных влияний и механизмов личностного реагирования на них приобретает важнейшее значение, особенно в рамках превентивной психиатрии (Семке В Я, 1999, 2005, Положий Б С, Дмитриева Т Б, 2001, 2006, Куприянова И Е, 2002, Аксенов М М, 2005) Среди стрессовых психотравмирующих ситуаций особое место занимают военные локальные конфликты (Исаев А Б, Котенев И О , 1998, Епанчинцева Е М , 2001, Друмова М В ,2003, Rosner R S 2003, Franklin С L et al, 2002) Исследования психопатологии, развивающейся в связи со стрессовыми воздействиями, отличаются противоречивостью, что можно объяснить различными выборками исследуемых групп, целями, которые преследуют исследователи, а также различием методологических подходов (Краснянский А В , 1995, Рыбалко М И , 1999, Александров Е О , Красильников Г Т , 2000, Андрющенко А В , 2000, Гарнов В М, 2000, Агарков А П , 2001, Волошин В М , 2001, Кокорина Н П, 2003, Kowalski J М , 1991, Murray J В ,1992, Halligan S L, 2001) Несмотря на значительное количество опубликованных статистических работ на сегодняшний день, можно говорить об отсутствии единой концепции, ранних критериев диагностики в области изучения психопатологических последствий боевой травмы

Согласно МКБ-10, психические нарушения, возникающие в связи со стрессом, определяются как «острая реакция на стресс» - F43 0, «посттравматическое стрессовое расстройство» - F43 1 или как «расстройство адаптации» - F43 2 Н Н Пуховский (2000) рассматривает психические нарушения при чрезвычайном стрессовом воздействии в острой фазе как эго-стресс (стресс осознания), а последующую клиническую динамику как посттравматическую деструктивную эволюцию (трансформацию) личности, в том числе, «синдром Зомби» и «синдром Рембо»

Клиническая практика и литературные данные свидетельствуют о частом сочетании стрессобусловленных расстройств с аддиктивными состояниями Коморбидная аддиктивная патология осложняет клиническое оформление и течение основного психического заболевания, а также затрудняет лечение и реабилитацию пациентов с подобными «двойными диагнозами» Поэтому исследование данного аспекта отмеченной патологии усиливает теоретическую и практическую значимость проведенного исследования

В процессе исследования данной проблемы, мы столкнулись с тем, что ведомственные медицинские организации, уполномоченные заниматься психодиагностикой, психокоррекцией и реабилитацией лиц, проходящих службу в особых условиях деятельности, включающих командировки в Чечню, практически редко выявляют лиц с психопатологическими проблемами Названные медицинские организации действуют в интересах кадрового аппарата своих ведомств, с целью выявить лиц с проблемами психического здоровья и не допустить дальнейшего прохождения ими службы Такая постановка вопроса вызывает у сотрудников, проходящих медицинское обследование в этих организациях естественное желание скрыть свои проблемы психического здоровья, с тем, чтобы сохранить работу Поэтому, чтобы обследование психического и психологического состояния подобного контингента военнослужащих приносило достоверную информацию, требуются неординарные организационные усилия

Цель исследования. Комплексное изучение распространенности, структуры, клинической динамики стрессовых расстройств и коморбидных аддиктивных состояний у военнослужащих, с последующей разработкой превентивных, диагностических и лечебно-реабилитационных программ

Задачи исследования

1 Изучить распространенность и структуру нервно-психических стрессовых расстройств у сотрудников правоохранительных органов с использованием комплексного клинико-динамического, психологического и статистического анализа

2 Исследовать клинико-патогенетические закономерности формирования психических нарушений при расстройстве адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве и определить основные клинические варианты их течения

3 Выделить коморбидные факторы алкогольной аддикции и посттравматического стрессового расстройства

4 Клинически описать закономерности формирования психических нарушений у комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях «мирной» жизни

5 Создать и внедрить интегративную модель лечебно-реабилитационных мероприятий для сотрудников правоохранительных органов Разработать комплексные дифференцированные лечебно-реабилитационные и профилактические программы для стрессовых расстройств с коморбидными аддиктивными состояниями

Положения, выносимые на защиту:

1 У военнослужащих, прошедших службу в очагах локальных вооруженных конфликтов выявляется высокая распространенность психических расстройств, клиническая структура и особенности которых имеют тесную связь с продолжительностью, длительностью экспозиции в боевых условиях, а также с сочетанием конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов

2 Среди психической патологии в результате боевого стресса преобладает посттравматическое стрессовое расстройство, которое оказывает влияние и видоизменяет коморбидные аддиктивные состояния, отражаясь в их формировании, утяжелении клинических проявлений, содержательной стороны болезненных переживаний

3 Коморбидные аддиктивные состояния способствуют хроническому течению посттравматического стрессового расстройства, ухудшают прогноз течения заболевания

4 Выделена в отдельную клиническую группу выборка обследованных комбатантов — с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях «мирной» жизни, которое мы обозначили как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение»

5 Разработанная типология всего спектра стрессовых расстройств с коморбидными адциктивными состояниями у комбатантов позволяет повысить эффективность клинико-диагностической, лечебно-реабилитационной и профилактической помощи участникам боевых действий

Научная новизна исследования.

Впервые установлены клинические особенности и варианты острых и хронических психических стрессовых расстройств, обусловленных экстремальными условиями службы у сотрудников правоохранительных органов, как лиц находящихся в особых условиях служебной деятельности Изучены в клинической динамике («психиатрии течения», по А В Снежневскому) соотношения острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства, нарушений адаптации к экстремальным служебным требованиям с коморбидными аддиктивными расстройствами и приобретенными изменениями личности Установлена роль и значимость предрасполагающих факторов и дополнительных условий возникновения острой реакции на стресс, посттравматических стрессовых расстройств и нарушений адаптации к стрессовым условиям военной службы Выявлены общие закономерности клинического течения стрессовых расстройств, которые легли в основу разработки лечебно-профилактических и реабилитационных программ, включающих широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий, ориентированных на базовые клинико-динамические механизмы развития заболевания Получены новые данные о роли ведущих саногенных факторов в формировании механизмов реабилитации у пациентов с боевой психологической травмой Клиническое изучение развития, течения, прогноза и исхода психических расстройств, обусловленных стрессовыми

воздействиями боевой обстановки и реадаптации к мирным условиям существования, значительно расширяет сложившиеся стереотипы и научные представления об адаптивных возможностях человека и аддиктивных состояниях

Практическая значимость работы. Получены новые сведения о распространенности, структуре, клинико-динамических особенностях всего спектра стрессовых расстройств (от расстройств адаптации до посттравматических стрессовых расстройств) у участников локальных вооруженных конфликтов для практического здравоохранения в целях оптимизации специализированной (психиатрической) помощи этой категории граждан России

Разработана и успешно внедрена оригинальная психотерапевтическая межведомственная модель, являющаяся компонентом внедренных в практику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий Эти программы представлены тремя основными составляющими психопрофилактическим, психотерапевтическим, психофармакологическим комплексами

Выделение критериев перехода стрессовых расстройств в затяжное течение дает возможность сформировать «группы риска» для наблюдения уже на начальных этапах заболевания и предотвратить неблагоприятную тенденцию в динамике посттравматических стрессовых расстройств Знание факторов саногенеза, лежащих в основе разработанных профилактических и реабилитационных программ с использованием предложенной психотерапевтической модели, позволяют использовать их в профилактической работе с комбатантами

В целях реабилитации комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, расстройством адаптации и коморбидными аддиктивными состояниями применены основные научно-организационные подходы и принципы комплексность, поэтапность, индивидуализация Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных лечебно-профилактических учреждений г Новосибирска,

г Томска, г Новокузнецка, г Кемерово, в программы преподавания на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, кафедре психиатрии и наркологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава», включены в учебные программы подготовки субординаторов, интернов, ординаторов ФПК и 1111В НГМУ, а также включены в учебные программы курса специальной психологии, судебной медицины и психиатрии в институте переподготовки и повышения квалификации сотрудников ФСБ России (г Новосибирск), Новосибирском Военном институте Внутренних войск МВД России

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), региональной научно-практической конференции (Ижевск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции (Кемерово, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул, 2003), XI научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003) Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции (Иркутск, 2005), конференции «Мониторинг психического здоровья» (Томск, Новокузнецк,2006), межрегиональной конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Томск, Новосибирск, 2006), I Международной (XI Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007) Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН в

сентябре 2006г (г Томск) Всего по теме диссертации опубликовано 29 работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, списка используемой литературы, приложений Работа иллюстрирована 41 таблицами и б рисунками Библиографический указатель включает 248 отечественных и 158 иностранных источников

Во введении обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние научных исследований посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации, коморбидных посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в России, Сибири и за рубежом, отмечено малое число комплексных исследований, клинико-патодинамических и реабилитационных механизмов саногенеза этих заболеваний Во второй главе представлена подробная характеристика материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных В третьей главе рассмотрены вопросы клинико-патодинамических особенностей формирования посттравматических стрессовых расстройств В четвертой главе описаны проявления расстройств адаптации, показана роль этих расстройств в становлении ПТСР В пятой главе изучены клинико-патодинамические особенности коморбидных ПТСР нарушений у комбатантов и, в частности, алкогольной аддикции Шестая глава посвящена описанию специфического аутодеструктивного поведения, возникающего у части комбатантов, дана клинико-патодинамическая характеристика этого состояния В седьмой главе содержатся организационные принципы превенции и реабилитации посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации у комбатантов, дифференцированные профилактические и реабилитационные

программы с использованием предложенной психотерапевтической методики, включающей широкий круг реадаптационных мероприятий В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось в отделении пограничных состояний Отдельного клинического госпиталя № 333 СибВО МО РФ в период с 2000 г по 2005 г Проведено сплошное комплексное обследование 1700 человек, из них 450 человек согласно целям и задачам работы были отобраны для проведения дальнейшего исследования Критериями включения в основную группу были

Комбатанты с посттравматическими стрессовыми расстройствами -96 человек (21,3% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,8±4,9 года,

Лица с расстройства адаптации - 136 человек (30,2 % всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,3±3,5 года,

Больные с коморбидными посттравматическим стрессовым расстройствам в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2 % всех обследованных), средний возраст обследованных составил 30,9+4,6 года,

Отдельно выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» - 26 человек (5,8 % всех обследованных)

Группа (контроля) практически здоровых лиц - 128 человек (28,4 % всех обследованных), средний возраст составил 30,6±5,3 года,

Все комбатанты прошли курс лечения и амбулаторного наблюдения Углубленный клинико-динамический и патогенетический анализ расстройств пограничного регистра у пациентов облегчил решение задачи по их систематике и типологической характеристике Учитывался вклад

конституционально-биологических (личностных) факторов, степень психогенных воздействий и экзогенно-органических, соматогенных вредностей

Критериям» исключения из группы обследуемых служили наличие в анамнезе органического поражения головного мозга травматического, сосудистого и иного генеза, (рубрики Р00-К)9 по МКБ-10), шизофрения, шизотипические расстройства (Р20-Р29), умственная отсталость (Р70-Р79), аффективные расстройства эндогенного характера (Р30-Р39), наличие неврозов (Р40, Р42, Р44, Р45, Р48) и неврозоподобных расстройств (Р06 82 Р06 68) - табл 1

Таблица 1

Клиническая характеристика материала исследования

МКБ-10 Шифр Обследованные

Абс %

Посттравматическое стрессовое расстройство Б43 1 96 21,3

Расстройства адаптации Р43 2 136 30,2

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя Р10 1, Б10 2, Б10 3 64 14,2

«Стрессофилы» 26 5,8

Практически здоровые лица 128 28,4

Всего 450 100

Наряду с непосредственным обследованием военнослужащих была проведена работа с медицинской - амбулаторной и архивной стационарной документацией, проведен ретроспективный анализ динамики заболевания и социально-трудовой адаптации комбатантов Состояние психического и соматического здоровья участников военных локальных конфликтов до службы в «горячих точках» ретроспективно оценено как удовлетворительное

У всех обследованных отсутствовали заболевания, ограничивающие трудоспособность и годность к военной службе, что в свое время было подтверждено всесторонним комплексным медицинским обследованием в военных комиссариатах на момент призыва в армию, либо при повторном освидетельствовании на предмет годности к военной службе в случае отправки комбатантов в служебные командировки

Решение поставленной цели и задач исследования требовали многоуровневого мультидисциплинарного подхода, и их реализация могла быть успешной при многофакторном анализе, находящемся на стыке нескольких дисциплин и методов клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний комбатантов в различные периоды течения заболевания), клинико-динамический (изучение особенностей этиологии, патогенеза, оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания), клинико-ка!амнестический (оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания), экспериментально-психологический (оценка количественного и качественного определения структурных личностных характеристик), статистический

Для достижения поставленных целей и задач проведенное исследование включало следующие основные этапы отбор больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами, расстройствами адаптации согласно клиническим критериям репрезентативности по данным сплошного анкетирования с помощью краткой шкалы тревоги, депрессии и ПТСР (Котенев И О , 1997), шкалы стресса (Котенев И О , 1997), а также больных с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью, изучение клинических и преморбидных особенностей обследованных больных, изучение клинической структуры и динамики посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации и коморбидных расстройств, распределение всех обследуемых в зависимости от типологии расстройств в четыре основные группы ПТСР, расстройства адаптации, коморбидные расстройства и «стресс-пунитивное аддиктивное поведение», формализация клинических данных обследованных пациентов, группировка клинических данных больных, статистическая обработка клинических

данных в зависимости от поставленных задач, разработка дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ

Для получения комплексной и максимально объективной клинической картины, психологического личностного профиля обследуемых, мы использовали опросник травматического стресса (ОТС), разработанный в Академии управления МВД России И О Котеневым (1998), опросник Бека, опросник Шихана, метод проекции «незаконченных предложений», метод пиктограмм, проба на запоминание 10 слов, счет по таблицам Шульте Эффективность проводимых восстановительных мероприятий для больных ПТСР изучалась «Шкалой оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» по В Я Семке (1981)

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием с использованием пакета SPSS 10 0 for Windows, проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т) Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости 5 % (вероятность ошибочной оценки равна Р = 0,05), 1 % (Р = 0,01) и 0,1 % (Р = 0,001) При этом так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5 % Взаимосвязь

качественных признаков исследовалась с помощью метода %2К Пирсона Корреляционный анализ проводили с расчетом коэффициента ранговой корреляции Кендалла и Спирмена, который показывал направление и степень выраженности взаимосвязи двух признаков С его помощью

определялась сопряженность между качественными признаками За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции г =0,5-1,0 при достоверности уровня различий Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 1700 сотрудников правоохранительных органов Среди них были отобраны для дальнейшего изучения 450 человек, у которых выявлены следующие виды расстройств согласно рубрикам МКБ-10 Посттравматическое стрессовое расстройство - 96 человек (21,3 % всех обследованных), расстройства адаптации - 136 человек (30,2 % всех обследованных), коморбидные посттравматическим стрессовым расстройствам психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2 % всех обследованных) А также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» - 26 человек (5,8 % всех обследованных), эти лица вошли в основную группу Психически здоровыми были признаны 128 человек (28,4 % всех обследованных)

К числу важнейших факторов патогенеза посттравматических стрессовых расстройств следует отнести степень интенсивности воздействия экстремального стрессора, в данном случае боевого стресса Для большинства обследованных с невротическим вариантом ПТСР продолжительность командировки достоверно чаще составляла от 1 до 6 месяцев (в среднем 3,8±1,6), тогда как патохарактерологический вариант ПТСР чаще развивался при большей продолжительности командировки от 6 месяцев до 1 года (8,8±1,39 мес) - в 57,1% против 20,0% продолжительности службы сроком до полугода При третьем клиническом варианте ПТСР (неврозо-, психопатоподобном) продолжительность службы у комбатантов составляла преимущественно более 6 месяцев (50,0 %) и

более 12 месяцев (45,8 % Р<0,05) Причем, наиболее длительные сроки командировок наблюдались у офицеров и прапорщиков (табл 2)

Таблица 2

Зависимость проявления клинических вариантов посттравматических стрессовых расстройств от продолжительности воинской службы (командировки)

Клинический вариант ПТСР до 6 мес (3,8±1,6) до 12 мес (8,8±1,39) больше 12 мес (12,9+0,81)

п возраст п возраст п возраст

Невротический 30 30,1+4,49 7* 32,6±3,9 0 0

Патохарактерологический 7* 25,1 ±4,94 20 28±ЗД9 8 31,3±3,65

Неврозо-психопатоподобный 1** 29 12 33,1+3,8 11 31,5+5,03

Всего 38 39 19

С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке значительно возрастала тенденция к затяжному течению посттравматических стрессовых расстройств Средняя продолжительность службы в зоне военных действий в «горячих точках» составляла 7,5±3,7 месяца

По темпу развития заболевания выделено три варианта течения ПТСР острый, подострый, затяжной Было выявлено, что острый тип течения ПТСР (длительность заболевания до 1 года) более характерен для невротического варианта (77,0 %, Р<0,001), подострый (от 1 года до 3 лет) -для лиц с патохарактерологическим вариантом ПТСР (48,8 %, Р<0,05) и затяжной (свыше 3 лет) — при неврозо- психопатоподобном варианте ПТСР (95,0 %, Р<0,001) Как на события сверхсильного воздействия, стрессорные, практически все комбатанты указывали на ситуации постоянной смертельной опасности и непосредственный контакт со смертью (на это указывали 42 человека - 43,8%) Гибель людей в бою на глазах у опрошенных, а также постоянный страх быть убитым оставили тяжелые переживания практически у всех обследованных - 83 человека (86,5 %)

Причем, 38 человек (39,6 %) часто были в непосредственной близости от гибели сослуживцев, а свидетелями страданий раненых был 61 обследованный (63,5 %) — табл 3

Таблица 3

Темп динамики посттравматических стрессовых расстройств

Тип течения ПТСР Невротический Патохарактеро-логический Неврозо-психопатоподобный

п % п % п %

Острый 29* 69,05 8 26,67 0 0

Подострый 13 30,95 16 53,33 7 29,17

Затяжной 0 0,00 6 20,00 17* 70,83

Всего 42 100 30 100 24 100

Примечание * Р<0,05 ** Р<0,001

Изучение соматических заболеваний, и перенесенных черепно-мозговых травм, предшествующих направлению в зону боевых действий (по данным анамнеза и дополнительного обследования), показало, что они чаще регистрировались у больных ПТСР, чем у здоровых (контрольная группа -КГ) В основной группе таких было 34 человека (35,4 %), в контрольной -23 человека (17,9 %)

В группе комбатантов с невротическим вариантом ПТСР было выявлено 16 случаев (38,1 %) с указанием в анамнезе легких контузий, у 2 человек (4,8 %) установлено инфекционно-токсическое воздействие (бронхиты, пневмонии, урогенитальные инфекции, гепатиты) Анализ роли экзогенно-органических вредностей с учетом конституционально-биологических факторов, структуры и клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств показал, что сочетанное воздействие можно расценить как патопластическое и провоцирующие («следовое»)

У комбатантов второй (патохарактерологической) клинической группы в 12 случаях (40,0 %) выявлялось экзогенно-органическое воздействие сложного генеза, чаще сочетание контузий с системной алкоголизацией В 10,0 % случаев наблюдались комбатанты, в анамнезе которых были

инфекционно-токсические воздействия (бронхиты, оперативное вмешательство с применением длительного общего наркоза, отравление угарным газом) Таким образом, анализ показал, что во второй клинической группе экзогенно-органические вредности, являясь одним из патогенетических факторов, играли определенную роль в формировании посттравматических стрессовых расстройств на отдаленном этапе

У комбатантов третьей (неврозо-, психопатоподобной) клинической группы клинические проявления были обусловлены сочетанным характером экзогенно-органического воздействия - 16 человек (66,7 %) В анамнезе, как правило, наблюдались случаи перенесения черепно-мозговой травмы (29,2 % - контузии, сотрясения головного мозга средней и тяжелой степени), инфекции (4,2 %) Изучение роли экзогенно-органического фактора в формировании третьей группы посттравматических стрессовых расстройств позволило выявить его провоцирующее значение (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных ПТСР по характеру экзогенно-органических

воздействий

Характер воздействия Невротический Патохарактероло-гический Неврозо-психопатопо-добный

абс % Абс % абс %

Не выявлены 21 50** 5 16,7 2 8,3

Сотрясение головного мозга 2 4,8 3 10,0 2 8,3

Контузии 14 33,3** 4 13,3 5 20,8

Инфекционно-токсические 2 4,8 5 16,7 1 4,2

Сложного генеза 3 7 1** 13 43,3 14 58,3

Всего 42 100 30 100 24 100

Примечание * обозначены данные с достоверностью Р<0,05, ** - Р<0,001, ге = 0,6

Таким образом, суммируя анализ характеристики патогенетических и предрасполагающих факторов, способствовавших формированию и дальнейшему течению посттравматических стрессовых расстройств, необходимо отметить, что в их генезе большое значение имело определенное соотношение вклада психогенного фактора боевого стресса, конституционально-биологических особенностей комбатанта и влияние соматоорганической патологии

Как видно из приведенного исследования, наибольшая частота возникновения невротического варианта ПТСР приходится на возраст от 28 до 33 лет, психопатоподобного варианта ПТСР - от 26 до 30 лет, а неврозо-психопатоподобного - от 31 года до 35 лет (Р<0,05) Среди офицеров преобладал прогностически более благоприятный невротический тип над патохарактерологическим и психопатоподобным Это обусловливало более легкое течение расстройства и более успешный и короткий период реабилитации Среди рядового состава преобладала более тяжелая форма ПТСР патохарактерологическая Что касается неврозо-психопатоподобного варианта, то он встречался у рядовых достоверно реже, чем предыдущие, а также достоверно реже, чем у офицеров

Полученные данные, касающиеся образовательного уровня и воинского звания обследованных, позволяют считать, что существует взаимосвязь между уровнем образования, воинским званием и подверженностью к развитию пограничных, постстрессовых расстройств Вполне вероятно, что меньшая предрасположенность к заболеванию лиц офицерского состава (в основном имеют высшее образование) связана с их большей ответственностью, которая определяется должностным положением, более осознанным отношением к боевой обстановке в силу лучшей подготовки Выраженные нарушения внутрисемейных взаимоотношений в результате дезадаптирующего влияния посттравматического стрессового расстройства являются и дополнительным предиспонирующим фактором развития ПТСР Преморбидные особенности личности комбатантов способны оказывать некоторое влияние на формирование клинических вариантов посттравматического стрессового расстройства Так, психастенические

черты личности в преморбиде с большей вероятностью способствуют более легкому течению ПТСР (невротический тип) и заострению психастенических черт личности в результате травмы, что в большей мере способствует социальной адаптации, чем возбудимые Возбудимые же черты личности в преморбидном периоде у комбатантов в большей степени способствуют развитию тяжелых форм ПТСР (патохарактерологический и психопатоподобный варианты) и заострению возбудимых черт личности, снижая, тем самым, уровень социальной адаптации У комбатантов, в психологическом профиле которых выявлялись черты возбудимости, стеничности, в клиническую картину включались взрывное реагирование на фоне неспособности длительное время адаптироваться к условиям мирной жизни Анализ характеристики типов воспитания позволил выявить, что в первой клинической группе наиболее часто встречался нормальный тип воспитания Реже он выявлен во второй группе, в которой преобладали аномальные формы воспитания в условиях алкоголизации родителей и связанных с этим семейных скандалов и безнадзорности детей

Вероятность развития данных расстройств нарастала пропорционально по мере экспозиции стрессорного воздействия, и была напрямую связана с вероятностью ослабления адаптивных возможностей организма Большая тяжесть и продолжительность воздействия психогенного фактора боевого стресса, определяет и скорость формирования картины посттравматических стрессовых расстройств и степень последующей дезадаптации личности Таким образом, эти показатели можно рассматривать в качестве факторов хронизации и неблагоприятного прогноза посттравматических стрессовых расстройств

Полученные результаты позволяют сделать заключение о целесообразности строгого специализированного отбора военнослужащих, направляемых в зону боевых действий С целью первичной профилактики ПТСР следует исключать лиц (обнаруживающих сочетание более трех предрасполагающих факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведенных, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические

заболевания и имеющих в анамнезе черепно-мозговые травмы. Кроме того, необходимо своевременно выявлять среди больных ПТСР лиц, предрасположенных к хроническому течению заболевания (вторичная профилактика). Большая склонность к хронизации ПТСР отмечена у военнослужащих моложе 30 и старше 40 лет, сержантского состава со средним образованием, разведенных, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

По данным нашего исследования, 30,2% обследованных комбатантов (¡36 человек), принимающих участие в проведении контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, имеют признаки и клинические проявления расстройств адаптации (рис. I).

и Нарушение поведения [21 чел.) В Травматические переживания (8 чел.) |

□ Тревожно-де пресс йены е (78 чел.) В Депрессивные реакции (29 чел.)

Рис. 1. Распространенность типологических вариантов расстройств адаптации

у комбатантов

Вариант расстройства адаптации - тревожно-депрессивные реакции, составил самую многочисленную группу - 57,4 % бойцов. По шкале дистресса (Котенев И. О,, 1997), пороговые значения для данного типологического варианта расстройств адаптации соответственно составили: незначительно выраженные (до II баллов) - 55 комбатантов с расстройствами адаптации (57,3 %), умеренно выраженные (12-23 балла) -

19 комбатантов (59,4 %) и значительно выраженные (более 24 баллов) -4 человека (50,0) Примерно одинаковое количество пациентов с тревожно-депрессивными реакциями имели значения шкал дезадаптации и дистресса опросника Котенева такие, как умеренно (27-53 баллов, 43 комбатанта) и значительно выраженные (более 54 баллов, 35 человек) Большинство обследованных с тревожно-депрессивными реакциями мы отнесли по шкале Бека к группе с незначительно выраженными значениями - 63 бойца (58,9 7о от всей типологии) Умеренно и значительно выраженные показатели составили соответственно 11 обследованных (52,4 % от всех типологических вариантов) и 4 человека (50,0 %) Большая часть больных (64 человека) с тревожно-депрессивными реакциями составила группу с умеренно выраженными значениями по шкале депрессии опросника Котенева, а 14 человек - со значительными В группу с незначительно выраженными значениями депрессивных проявлений по данной шкале мы не отнесли ни одного пациента

Вариант расстройства адаптации - депрессивные реакции, составил вторую по количеству больных группу - 21,3 % Уровень дистресса в данной группе, в большинстве случаев незначительно выражен -22 комбатанта, или умеренно выражен - 7 человек Пороговые значения дезадаптации у большинства бойцов - это умеренно выраженные (2753 балла), 21 человек (27,6 % от всей типологии) и значительно выраженные (более 54 баллов), 8 бойцов (13,3 % от всей типологии) По шкале Бека, уровень депрессии также определяется как незначительно выраженный (1415 баллов) - 23 комбатанта (21,5 %), или умеренно выражен (16-20 баллов) - 6 обследованных с расстройством адаптации (28,6 %) По шкале депрессии опросника Котенева клинические проявления депрессивной симптоматики появляются при умеренно выраженных значениях (2753 балла) - 26 обследованных, что составило 23,9 % от всей типологии, и значительно выраженных (более 54 баллов) - 3 комбатанта и составило 11,1 % от всей типологии Данные шкалы Шихана выявляют у комбатантов с расстройствами адаптации незначительно выраженные (менее 29 баллов) симптомы тревоги

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения занимает третье место в типологии расстройств адаптации по количеству обследованных пациентов - 21 обследованный с расстройствами адаптации

(15,44 %) Подавляющую часть нарушения поведения составляет злоупотребление алкогольными напитками - 12 случаев (57,1%) Пороговые значения дистресса в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов) - 14 бойцов (14,6 % от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) выраженные значения дистресса распределились соответственно 4 бойца (12,5 % от всей типологии) и 3 сотрудника (37,5 % от всей типологии) Шкала дезадаптации опросника Котенева показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (27-53 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственно 11 бойцов (14,5 % от всей типологии) и 10 обследованных (16,7 % от всей типологии) По шкале Бека в данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов (13 человек, что составило 12,2 % от всей типологии) По шкале депрессии И О Котенева (1997) - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) - 16 бойцов (14,7 % от всей типологии)

Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР наблюдался реже всего, у 8 обследованных (5,9 %) Уровень дистресса, в данной группе составляет в своем большинстве незначительно выраженный (до 11 баллов) - у 5 комбатантов (5,2 % - от общей типологии) Умеренно выраженные значения дистресса (12-23 балла) у 2 бойцов (6,3 % - от общей типологии), значительно выраженные (более 24 баллов) - у 1 пациента (12,5 % - от общей типологии) При травматических реакциях уровень дезадаптации по шкале Котенева находится в пределах значительно (более 54 баллов) выраженных -7 бойцов Результаты исследования показывают, что травматические реакции при варианте расстройства адаптации, не достигшего уровня посттравматического стрессового расстройства, сочетаются с симптомами тревоги

Длительные служебные командировки (более 6 мес ) у бойцов вызывают в своем большинстве тревожно-депрессивные реакции расстройства адаптации по возвращению домой, и лишь самая малая часть обследованных сотрудников обнаруживают травматические реакции (опять-таки совместно с

симптомами депрессии и тревоги), не достигающие уровня клиник» развернутого ПТСР

Представленный ряд типологических вариантов расстройств адаптации показывает, как от тревожно-депрессивной, депрессивной, с преобладанием нарушения поведения к травматической форме расстройств адаптации снижается вклад травматических переживаний, что определяет дифференциацию в комплексном лечении и реабилитации этих больных релаксацией, психотерапией, в некоторых случаях - антидепрессантами

В результате проведенного исследования проанализирована нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний (табл 5)

Таблица 5

Структура коморбидных ПТСР расстройств

Нозологические группы ПТСР п %

ПТСР без выявленных коморбидных состояний 62 38,75

Алкогольная зависимость 64 40

Аффективные расстройства настроения 15 9,38

- депрессивный эпизод 8 5,00

- рекуррентное депрессивное расстройство 7 4,38

Соматоформные расстройства 27 16,88

- ипохондрия 9 5,63

— соматоформное болевое расстройство 4 2,50

- конверсионное расстройство 14 8,75

Тревожно-фобические расстройства 11 6,88

- паническое расстройство 8 5,00

- обсессивно-компульсивное расстройство 1 0,625

- простая фобия 2 1,25

Обследованные с более чем одним коморбидным ПТСР состоянием 19 11,88

Наибольший удельный вес приходился на больных посттравматическими стрессовыми расстройствами коморбидными с алкогольной зависимостью F43 1 F10 2 (64 больных - 40,0 %) Второе место по удельному весу принадлежало больным ПТСР с соматоформными расстройствами (27 больных - 16,9 %) Соматоформные расстройства были представлены конверсионными расстройствами (14 больных), ипохондрией (9 больных) и соматоформным болевым расстройством (4 больных) Далее следовали больные ПТСР с коморбидными аффективными расстройствами настроения (15 больных - 9,4 %) в виде депрессивного эпизода (8 больных -18,7 %) и рекуррентного депрессивного расстройства (7 больных - 14,3 %) На последнем месте по удельному весу были больные ПТСР с тревожно-фобическими расстройствами (11 больных - 6,9%) У 8 комбатантов из 11 диагностированы панические расстройства Простая фобия наблюдалась у 2-х больных, обсессивно-компульсивное расстройство - у 1 больного У 19 больных (11,9%) наблюдалось сочетание двух (из числа вышеприведенных состояний) коморбидных постгравматическим стрессовым расстройствам состояний

Анализ распределения больных посттравматическими стрессовыми расстройствами с коморбидными состояниями в выделенных подгруппах показал, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев (1-я подгруппа) коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4 % В то же время при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев, П-я подгруппа) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5 % от комбатантов этой группы (р<0,05)

При изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что во П-ой подгруппе доля обследованных с коморбидной алкогольной зависимостью была больше, чем в 1-ой - 59,7 % против 25,8 %, р>0,05 (табл 6)

Таблица б

Взаимовлияние алкогольной зависимости и ПТСР на хроннзацию процесса

Коморбидная ПТСР алкогольная зависимость Группы обследованных с ПТСР

I подгруппа II подгруппа

п % п %

Диагностировано 24 25,81 40 59,7

Отсутствует 69 74,19 27 40,3

Всего 93 100,00 67 100,00

Эпизодические употребления алкоголя у всех имели место с подросткового возраста (впервые состояние алкогольного опьянения в возрасте 13-14 лет испытало 12,3 % обследованных 1-ой группы и 13,4 % -во 2-ой группе (Р> 0,05) К 17 годам практически все пациенты обеих групп испытали алкогольное опьянение и имели представление о последствиях острой алкогольной интоксикации после приема относительно больших доз спиртного Регулярные приемы этанола испытуемыми начинались с 1820 лет (в большинстве случаев (64,7 % в группе с другими коморбидными состояниями и 68,7 % в группе с коморбидной алкогольной зависимостью) и к 20-23 годам отмечалось явное (как минимум 2-х кратное) повышение толерантности Состояние опьянения сопровождалось развитием эйфории У испытуемых группы I - ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости и группы II - ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью, можно было отметить достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных группы I ситуационно обусловленного (61,4 %) и отсутствием, в отличие от больных группы И, спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения Что касается патологического влечения к алкоголю в опьянении, то у обследованных группы I достоверно преобладало снижение количественного контроля

(82,3 %), в то время как у больных группы II доминировала утрата количественного контроля и случаи утраты ситуационного контроля

Достоверные различия между группами I и II можно было отметить и по характеру актуальной толерантности обследуемых У подавляющего большинства испытуемых группы № I (89,6 %) отмечен симптом нарастающей толерантности и только у 9,4 % больных мы могли диагностировать плато максимальной суточной толерантности Практически аналогично выглядело процентное соотношение в этой группе лиц с нарастающей разовой толерантностью и наличием плато максимальной разовой толерантности (табл 7)

Таблица 7

Изменение толерантности к алкоголю у комбатантов с ПТСР

Изменение толерантности Группы

I подгруппа (п = 96) П подгруппа (п = 64) Р

абс % абс %

Рост суточной толерантности в 1,5 раза 45 46,9 12 18,8 Р<0,001

Рост суточной толерантности свыше 2 раз 41 42,7 10 15,6 Р<0,001

Плато максимальной суточной толерантности 10 10,4 36 56,3 Р<0,001

Спад суточной толерантности от максимума в 1,5 раза - - 5 7,8

Спад суточной толерантности от максимума свыше 2 раз - - 1 1,6

Рост разовой толерантности 87 90,6 23 35,9 Р<0,001

Плато максимальной разовой толерантности 9 9,38 35 54,69 Р<0,001

Спад разовой толерантности - - 7 10,94

Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее в группе II наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8 %), далее следовали эксплозивный (27,9 %) и истерический (17,4 %) типы, у 15,9 % испытуемых диагностирован дистимический и у 6,0 % - астенический вариант Что касается больных группы I, то только у 16,2 % обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности

Нами были выделены особенности острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР при приеме небольших доз алкоголя Так, прием алкоголя купировал переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий («репереживания»), смягчал проявления «избегания» путем расширения и улучшения контактов комбатанта с окружающими, способствовал появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее (56 случаев - 87,5 %) У таких больных значительно чаще (61 случай - 95,31 %) возникали внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством нахождения вновь в пережитой психотравмирующей ситуации (flashback) Последние предпочтительно наблюдались в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после накануне принятого большого количества алкоголя Встречалась психогенная амнезия - неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки У этих больных отмечались выраженные проявления повышенной активации нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам В большей степени это касалось вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др) (51 случай - 79,7 %) Особенностью

посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать частое (52 случая - 81,3 %) и быстрое формирование (спустя 1-1,5 года после пережитого стрессового события) патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения

Так, у больных II группы наиболее часто наблюдался эксплозивный вариант трансформации опьянения (56,3 %), с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам

Об измененной реактивности организма на действие алкоголя у обследованных свидетельствовали повышение толерантности, изменение клинической картины опьянения, алкогольные амнезии Нарастающая толерантность отмечена как в начальной, так и средней стадии алкогольной зависимости, однако легко переносимая доза алкоголя была гораздо выше в средней стадии алкогольной зависимости, чем в начальной Изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось в 1-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания до 3-х месяцев - (все случаи начальной стадии алкогольной зависимости) В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5 %) во 2-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания более 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии) В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем - успокоением и благодушием), в 6-и -эпилептоидного (на всем протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряженность, злоба) вариантов

Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0 %) во 2-ой подгруппе и в 5 случаев (20,8 %) в 1-ой подгруппе (р<0,05) Чаще

встречались алкогольные палимпсесты (48 случаев), реже - наркотические амнезии (16 случаев) Измененные формы злоупотребления алкоголем зафиксированы во всех случаях алкогольной зависимости В 49 случаях было отмечено постоянное пьянство с высокой толерантностью (ежедневный на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев прием большого количества алкоголя), в 15 - перемежающееся пьянство (на фоне постоянного пьянства с высокой толерантностью периодически возникали псевдозапои)

Ключевым проявлением средней стадии алкогольной зависимости являлся алкогольный абстинентный синдром Встречались две его разновидности, чаще (31 из 64 случаев) абстинентный синдром с психическими расстройствами, реже (17 случаев) - абстинентный синдром с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами Особенностями первой разновидности следует считать доминирование в его клинике подавленного настроения, сочетающегося в одних случаях с идеями виновности, в других -с раздражительностью, злобой, неприязнью к окружающим

Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью также имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств Астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,9 % (в контроле 59,4 %) комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, причем превалировали быстрая утомляемость, снижение работоспособности, достаточно частыми были жалобы на общую слабость, разбитость, головную боль Кроме этого, их отличала эмоциональная лабильность (76,6 %) с быстрой сменой настроения, раздражительностью и придирчивостью

У ряда больных (17,2 %) отмечался депрессивный фон настроения (именно большинству этих пациентов были присущи депрессивные формы трансформации опьянения), однако такие проявления встречались с той же

частотой, что и в контрольной группе Достоверно чаще обследуемые испытывали затруднения засыпания (53,1 %, в контроле - 15,6 %), ощущение недостаточности сна, им было присуще позднее пробуждение (53,1 %, в контроле - 14,6 %) с трудностью «включения» в утреннюю работу

Необходимо отметить, что четкое выделение клинических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью представляет определенные трудности, поскольку, с одной стороны, симптомы коморбидного заболевания могут «маскировать» соматовегетативные признаки алкоголизма, а с другой - достоверное подтверждение факта длительной ремиссии при отсутствии мотиваций у больных на решение алкогольных проблем мало выполнимо

Изменения личности, наблюдающиеся при средней степени алкогольной зависимости, проявлялись сочетанием лживости, изворотливости, повышенной самооценки, хвастливости (истерический тип) с неприязнью, недовольством, обидами, раздражением, злобой, гневом, агрессивными поступками (эксплозивный тип) Последствия алкоголизации в большей степени затрагивали социальный статус обследованных, в меньшей -физическое состояние Возникали конфликты в семье, приводящие к ее распаду, осложнялись отношения на службе

Таким образом, нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена прежде всего алкогольной зависимостью На втором месте находятся соматоформные расстройства, затем - аффективные расстройства настроения и на последнем месте - тревожно-фобические расстройства Характерные для комбатантов после командировок аффективная напряженность, внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут значительную эмоционально отрицательную нагрузку, обуславливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях Постоянное ощущение неуверенности в себе,

низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя Имеются достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации между комбатантами с ПТСР, коморбидным с алкогольной зависимостью и без нее Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных с ПТСР без коморбидного алкоголизма ситуационно обусловленного и отсутствием спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения к алкоголю

В ходе работы нами была выделена группа комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях «мирной» жизни Эту группу обследованных мы обозначили термином «стрессофилы», обозначив, тем самым, наличие у них расстройств аддиктивного круга по типу пищевой, игровой и др аддикций, а сам феномен - «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» В этой группе комбатантов уровень семейной, социальной адаптации был наиболее низок, по сравнению с другими группами

Среди «стрессофилов» доля разводов достигала 47,8 % (в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7 %), что достоверно выше, чем в других клинических группах Соответственно доля состоящих в браке на момент обследования составляла 23,6 %, (основная группа -41,4%) Причем, 31,2% комбатантов из группы «стрессофилов» состояли на момент обследования в повторном браке Большинство из них мало интересовались воспитанием детей, или это воспитание носило специфический характер В супружеских отношениях, в отношениях к детям у «стрессофилов» гораздо чаще, чем в семьях других комбатантов встречалось физическое насилие, побои — в 46,2 % случаев против 28,4 % среди комбатантов основной группы (рис 2)

Основная группа Стрессофчлы

Рис. 2. Семейная адаптация комбатантов

Все обследуемые, вошедшие в группу стрессофилов, отличались крайне низкой дисциплинированностью, нарушениями поведения, импульсивностью; подавляющую часть нарушения поведения составляет агрессивное, асоциальное поведение - 20 случаев (76,9 %), нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных комбатантов, принимавших участие в служебных командировках, занимает первое место - ¡6 случаев (61,5%), Злоупотребление алкоголем стрессофилами по частоте встречаемости находится на второй позиции. Причем, алкоголь эта категория комбатантов употребляла не только в отпуске, но и в боевых условиях, идя на сознательное нарушение дисциплины. Злоупотребление алкоголем представляло собой у этой категории обследуемых эпизоды брутального запойного пьянства вне командировок, с тяжелым опьянением на дисфорически окрашенном эмоциональном фоне. Именно в алкогольном опьянении и совершалось большинство противоправных и агрессивных действий (табл. 8).

Личностные девиации проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков у 19,2 гипердинамического синдрома 30,8 %, делинквентного поведения 34,6 раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) 23,1 %, а также наличия акцентуаций характера но неустойчивому и гииертимному типу 42,3 %.

Таблица 8

Нарушения дисциплины и законности комбатантами со стресс-пуннтивным поведением

Дисциплинарные нарушения и нарушения законности п %

Злоупотребление алкоголем 14 53,9

Употребление других ПАВ 24 92,3

Совершение дорожно-транспортных происшествий (ДТП) 7 26,9

Исполнительская дисциплина 16 61,5

Агрессивное, асоциальное поведение 20 76,9

Именно «одержимость» войной, охваченность всей личности комбатанта боевой обстановкой, постоянное стремление к участию в боевых действиях, когда контакт с противником максимально персонифицирован, дискомфорт вне боевой обстановки, отсутствие характерных для ПТСР синдрома «репереживаний» (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях), «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и «повышенной активации», «флеш-бэк»-реакций, диссоциативных расстройств как проявления расстройств адаптации позволяют выделить этих комбатантов в отдельную группу, основной характеристикой которой являются нарушения, соответствующее критериям аддиктивного поведения

Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддиктивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни в боевой обстановке, проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период Для стрессофилов характерна развитая способность к фантазированию на темы, касающиеся их воображаемых отношений с другими людьми, с преувеличенными отрицательными чертами - образ врага Причем, это не

враг государственного или социального строя, а больше личный неприятель, Именно поэтому 12 % комбатантов выражали желание сражаться на стороне любой воюющей страны - их образ врага оторван от института патриотизма, их война — это реализация аддиктивных потребностей, что приводит к тому, что естественный способ удовлетворения основной потребности - стремление к установлению близких контактов с другими людьми - все более ослабевает, о чем свидетельствует семейная дезадаптация, обособленность от других бойцов в отряде Согласно нашим исследованиям, в этой группе комбатантов наиболее часто встречаются химические и нехимические виды аддикции в группе комбатантов-стрессофилов достоверно чаще (р<0 001), чем в контрольной и основной группах обследованные злоупотребляли алкоголем Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у этих комбатантов характеризовались выпивкой в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром

Употребление каннабиноидов стрессофилами, в отличие от злоупотребления алкоголем, происходило непосредственно в условиях служебных командировок, эпизодически, и лишь в 2 случаях продолжалось и после возвращения Как и в случае алкоголизации, употребление каннабиноидов превалировало в группе стрессофилов, причем, только рядовыми и сержантским составом Употребление наркотика носило к моменту обследования эпизодический характер без признаков психофизической зависимости и со сложившимся стереотипом и ритмом потребления, по принципу ситуационной зависимости - только в условиях служебных командировок и никогда по возвращении

Потребление других психоактивных веществ (опиоидов, психостимуляторов) носило случайный, единичный характер, и трудно говорить о какой-либо закономерности и избирательности

Что касается других видов нехимической аддикции - помимо влечения в зоны локальных вооруженных конфликтов - то заслуживает внимания

вовлеченность «стрессофнлов» в азартные игры Речь идет не о гэмблинге, как сформированной игровой зависимости, а о специфическом времяпрепровождении вне служебных командировок Среди стрессофилов в подобную активность было вовлечено 26,92 % обследованных (в основной группе - 6,19 %, в контрольной - 3,91 % комбатантов) Стрессофилы вовлекались в игровую деятельность вне служебных командировок, никогда не посещали игровые, компьютерные залы в компании, крайне редко проигрывали сколько-нибудь большие суммы, не обнаруживали признаков болезненной вовлеченности в игру - гэмблинг Игра для этой категории людей служила способом «убить» время, но происходило это в соответствии с базовыми потребностями аддикта - путем ухода от реальности в игровую, сетевую (интернет) активность

Таким образом, представленные данные демонстрирует возможность существования у части комбатантов такой формы аутодеструктивного аддиктивного поведения, как «самоубийство как образ жизни» (Жмуров В А, 1994), которое мы обозначили как стресс-пунитивное поведение в рамках аддиктивного

Необходимость специального рассмотрения реабилитационных мероприятий у участников боевых действий диктуется масштабами «психического» травматизма, его ближайшими и отдаленными медицинскими, медико -психологическими и социальными последствиями, значительно превышающими биологические эффекты По данным социологического обследования МВД России, в результате упущений в работе по восстановлению психологического статуса ветеранов военных конфликтов, сегодня в местах лишения свободы находится около 20 % бывших участников локальных конфликтов, совершивших правонарушения в период затрудненной адаптации к мирным условиям жизни Среди лиц, обратившихся за наркологической помощью, - 25 % комбатантов Оптимальным ресурсом в преодолении патологических состояний, развивающихся у значительной части комбатантов является «превентивная реабилитация» еще на доманифестном этапе, непосредственно в условиях командировок в очаги локальных вооруженных конфликтов Грамотная

психопрофилактика с привлечением к работе командного состава, штатных психологов и психотерапевтов позволит резко снизить риск развития расстройств адаптации, посттравматических стрессовых расстройств и неблагоприятной социальной дезадаптации по возвращении в стандартные условия несения службы

Полученные результаты комплексного исследования позволили разработать организационные принципы лечения и профилактики психических расстройств у комбатантов, представленные лечебно-реабилитационным и психопрофилактическим направлением Они осуществлялись на всех этапах реабилитационного процесса (стационарном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах)

Для преодоления специфической патологии у участников военных действий нами была предложена комплексная дифференцированная программа реабилитации комбатантов, учитывающая характер боевого стресса (тип психогений), преморбидный склад личности, а также в зависимости от типологии расстройств, выявленных в результате проведенного обследования направленная на преодоление расстройств адаптации и коррекции посттравматических стрессовых расстройств

Лечебно-реабилитационное направление в терапии психических расстройств у комбатантов являлось ведущим на этапе стационарного лечения и применялось в период диспансерного наблюдения, когда проводились дифференцированные программы психофармакотерапии и психотерапии

Психопрофилактическая работа была направлена, в первую очередь, на улучшение адаптации к требованиям социальной среды, повышение устойчивости больных к стрессовым нагрузкам, их фрустрационной толерантности На этом этапе больные осваивали методы саморегуляции (прогрессирующая релаксация, аутогенная тренировка, медитация) «Поддерживающее» психологическое консультирование позволяло больным находить конструктивные выходы из кризисных ситуаций, способствовало мобилизации их ресурсных возможностей

В основу лечебно-реабилитационных мероприятий у комбатантов положены следующие принципы

1 Комплексность в организации терапевтической тактики при ПТСР, что обеспечивало сочетанное воздействие на отдельные предрасполагающие и реализующие факторы и позволяло укрепить слабые звенья патогенеза, предупредить и скорректировать возможные срывы адаптации

2 Индивидуально-прогностический подход учитывал уникальный путь восстановления каждого комбатанта после перенесенного стресса

3 Поэтапность, последовательность, преемственность, включающий проведение комплексных реабилитационных подходов с оценкой типологической личностной структуры и продолжительности нейродинамических сдвигов

4 Создания организационной основы для проведения лечебных, реабилитационных и превентивных мероприятий с обязательным включением принципа межведомственности ведения комбатантов

Нами предложена последовательная программа, первым этапом которой является превентивная работа непосредственно в условиях боевой обстановки Формирование психологической готовности военнослужащего к бою достигается в процессе целенаправленной и преднамеренной психологической подготовки, осуществляемой в ходе обучения и воспитания, всей воинской службы Психологическая подготовка представляет собой комплекс мероприятий по формированию у военнослужащих психологической устойчивости, эмоционально-волевых качеств, необходимых для выполнения боевых задач, позволяющих укрепить психику, закалить волю, научиться бороться со страхом, переносить физические и психологические нагрузки, научиться действовать в бою самоотверженно, активно, инициативно, умело используя боевую технику и оружие, навыки выживания в экстремальных условиях современного боя, максимально уменьшить вероятность встречи с неизвестным в боевой обстановке

После окончания активных боевых действий у военнослужащих наступает период естественного расслабления, снижения внимания и организованности А между тем перебазирование на аэродром вылета (марш в пункт постоянной дислокации) такой же ответственный и важный этап, как ведение боевых действий Поэтому психологическое состояние военнослужащих на этом этапе требует контроля и при необходимости -коррекции

Психологическое обеспечение этапа реабилитации отличается от психологической подготовки и психологического сопровождения боевых действий активным привлечением к работе с людьми специалистов психологов и врачей психотерапевтов Военнослужащие после краткого отпуска в кругу семьи направлялись на стационарное обследование и последующее восстановление здоровья В этот период большое внимание уделялось восстановлению мирного восприятия действительности, разрешению личностных проблем, вытеснению чувства неполноценности, чувства вины, агрессии, апатии, подавленности и т д

Основными методами психологического обеспечения при этом служат логотерапия (обсуждение смысла жизни), погружение, медитация, гипноз, внушение, смена окружения, смена обстановки и вида деятельности, душ Шарко, массаж, сауна, усиленное питание, сон, отдых

На этапе развития и выявления психических расстройств -посттравматического стрессового расстройства, расстройств адаптации, нами в целях проведения лечебно-профилактических мероприятий использовался ряд терапевтических комплексов - психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический Центральным звеном воздействия являлся психотерапевтический комплекс Психотерапевтическая работа с комбатантами протекала в три этапа 1) преодоление феномена недоверия, дающее право на «получение доступа» к охраняемому травматическому материалу, 2) помощь пациенту по отреагированию травматического опыта (работа с чувством вины, избеганием, навязчивостями различного рода, отчужденностью и др ), 3)

анализ и коррекция семейных отношений, восстановление отношений с друзьями, обществом

Основу базисной терапии в условиях амбулатории составило психотерапевтическое воздействие (рациональная терапия, аутотренинг, когнитивно-поведенческая), применение адаптогенов (экстракт родиолы розовой, элеутерококка) в первой половине дня, препаратов седативного спектра растительного происхождения (валериана, ново-пассит), либо терапевтические дозы транквилизаторов - (феназепам, элениум, ивадал) -во второй Особенностями психотерапии являлись «кризисное» разрешение конфликта, дезактуализация боевой травмы, нормализация производственных и семейных отношений за счет мобилизации резервных способностей организма Этап полустационарного лечения предусматривал при наличии подострой динамики ПТСР (длительностью от одного до трех лет) с соблюдением принципов комплексности и дифференцированности выполнения реабилитационных программ, с учетом влияния соматоорганических вредностей Базисная терапия строилась на сочетанием психотерапевтическом воздействии (рациональная, гетеросуггестивная, личностно-реконструктивная, семейная), психофармакотерапия (транквшш-заторы-реланиум, феназепам, анксиолитики с антидепрессивным эффектом - ксанакс, корректоры поведения - неулептил, сонапакс) и формирование «здорового образа жизни», оптимизация межличностных семейно-социальных контактов На третьем этапе применялись реабилитационные программы в условиях стационара при затяжных, стойких и труднокурабельных пограничных расстройствах (при длительности не менее трех лет) сочетание психофармакологического комплекса (с учетом часто встречавшихся соматических и экзогенно-органических ослабляющих факторов наряду с лечением психотропными средствами осуществлялась и общеукрепляющая терапия), «интенсивной» психотерапии и психопрофилактического комплекса

С учетом изложенного нами были разработаны программы реабилитации посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов в зависимости от типологических вариантов данного расстройства

В случае развития иатохарактерологического варианта посттравматических стрессовых расстройств большое значение придавалось семейной психотерапии для своевременной коррекции аномальных внутрисемейных отношений (Авдеенок Л Н, 1999) В дальнейшем пациентам рекомендовалось посещение поддерживающих психотерапевтических групп, решались вопросы, связанные с оптимизацией режима труда и отдыха, амбулаторного обращения к врачу (в условиях Реабилитационного Центра)

При затяжных формах неврозоподобной симптоматики экзогенно-органической и соматогенной природы посттравматических стрессовых расстройств, как показывает опыт последних десятилетий, в условиях локальных войн, наряду с нервно-психическими расстройствами, выявлены существенные особенности течения висцеральной патологии В целом наряду с психофармакологическим комплексом проводилась социально-трудовая адаптация, направленная на преодоление рентных установок

Анализ клинико-катамнестического наблюдения показал достаточно высокую эффективность разработанных реабилитационных программ

ВЫВОДЫ

1 При обследовании 1700 сотрудников правоохранительных органов были отобраны для дальнейшего изучения 450 человек, у которых были выявлены следующие виды расстройств согласно рубрикам МКБ-10 Посттравматическое стрессовое расстройство - 96 человек (21,3% всех обследованных), расстройства адаптации - 136 человек (30,2 % всех обследованных), коморбидные посттравматическим стрессовым расстройствам психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя — 64 человека (14,2 % всех обследованных) А также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» - 26 человек (5,8 % всех обследованных), эти лица вошли в основную группу Психически здоровыми были признаны 128 человек (28,4 % всех обследованных)

2 К формированию и хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) предрасполагают повышенный уровень стрессовой нагрузки, а также сочетание конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов

2 1 Обозначены личностные факторы, предопределяющие возникновение и хроническое течение ПТСР, присоединение к ним коморбидных состояний эмоциональный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной тревожности

2 2 В «группу риска» по социально-психологическим факторам в отношении к ПТСР следует относить лиц (обнаруживающих сочетание факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведенных, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания

2 3 Тенденция к трансформации хронического течения посттравматических стрессовых расстройств отмечена у военнослужащих моложе 30 лет, сержантского состава, со средним образованием, разведенных, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы

3 Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологаческое исследование показало, что невротический вариант ПТСР формируется преимущественно у гармоничных, сбалансированных личностей, патохарактерологический - у акцентуированных и препсихопатических личностей (75,8, 32,5 и 55,8 % соответственно), неврозо- и психопатоподобный - у лиц с акцентуацией в сочетании с соматической и экзогенно-органической патологией (65,0 %) р<0,05

4 Посттравматические стрессовые расстройства оказывают влияние и видоизменяют коморбидные психические и поведенческие расстройства, отражаясь в их формировании, утяжелении клинических проявлений, содержательной стороны болезненных переживаний

4 1 Нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена алкогольной зависимостью - 64 больных (40 % от всех обследованных с диагнозом ПТСР), соматоформными - 27 комбатантов (16,9 %), аффективными расстройствами настроения - 15 комбатантов (9,4 %), и тревожно-фобическими - 11 комбатантов (6,9 %) расстройствами

4 2 Коморбидные состояния способствуют хроническому течению ПТСР, ухудшают их прогноз Так, при изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4 %, при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5 % от комбатантов этой группы (р<0,05)

4 3 Свойственные посттравматическим стрессовым расстройствам патохарактерологические аффективно-неустойчивые изменения личности находят свое отражение в клинике алкогольной зависимости, что подтверждается предпочтительной диагностикой эксплозивного опьянения - у 72,5 % комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью, эксплозивного типа алкогольных изменений личности, дисфорических расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома - у 48,4 % комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью

4 4 При алкогольной зависимости острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР У этих больных чаще возникают психогенные амнезии Для них характерно большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств

4 5 Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее в группе комбатантов с коморбидной с ПТСР алкогольной зависимостью наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8 %), далее следовали эксплозивный (27,9 %) и истерический (17,4 %) типы, у 15,9 % испытуемых диагностирован дистимический и у

6,0 % - астенический вариант Что касается больных ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости, то только у 16,2 % обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности

4 6 Анализ клиники алкогольной зависимости показал следующее изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось среди комбатантов с ПТСР с давностью заболевания менее трех месяцев В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5 %) у комбатантов с ПТСР с давностью заболевания свыше 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии) В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем -успокоением и благодушием), в 6-и - эшшептоидного (на всем протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряженность, злоба) вариантов

4 7 Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0 %) у комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью и в 5 случаев (20,8 %) у комбатантов без коморбидной ПТСР алкогольной зависимости (р<0,05) Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,94 % комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, и у 59,4 % без нее (р<0,001), сопровождавшаяся цефалгиями - у 50 комбатантов (78,1%) с алкогольной зависимостью и у 21 (21,9 %) без нее (р<0,001), головокружениями - у 20 комбатантов (31,3%) с алкогольной зависимостью и у 11 (11,5%) комбатантов без нее (р<0,001), на фоне эмоциональной лабильности у 49 (76,6 %) комбатантов с алкогольной зависимостью и 16 (16,7 %) комбатантов без нее (р<0,001)

5 Расстройства адаптации - в виде «тревожно-депрессивных реакций» составил самую многочисленную группу - 57,4 % бойцов Расстройства

адаптации — «депрессивные реакции» составили вторую по количеству больных группу - 21,3 % Расстройства адаптации «с преобладанием нарушения поведения» занимают третье место в типологии расстройств адаптации - 15,4 % Вариант с «травматическими переживаниями» (не достигающими уровня ПТСР) наблюдался реже всего - у 5,9 % обследованных

6 Выделена в отдельную клиническую группу выборка обследованных комбатантов - 26 человек (5,8 % всех обследованных), с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях «мирной» жизни, которое мы обозначили как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение»

6 1 Личностные девиации у лиц этой группы проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков - у 19,2 %, гипердинамического синдрома - 30,8 %, делинквентного поведения — 34,6 %, раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) — 23,1 %, а также наличия акцентуаций характера по неустойчивому и гипертимному типу - 42,3 %

6 2 Практически все комбатанты, составившие эту группу, были несостоятельны в семейной жизни, испытывали затруднения в образовании интимных, доверительных, долгосрочных отношений - доля разводов достигала 47,8 %, в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7 % (р<0,05) Были склонны к аддиктивному поведению и реализациям злоупотребление алкоголем в 53,9 % (основная группа 20,8 %), употребление каннабиноидов 88,5 % (контрольная группа 21,1 %, основная группа 32,7 %), употребление опиоидов 11,5 % (контрольная группа 0,8 %, основная группа 2,2 %), употребление стимуляторов ЦНС 3,9 % (основная группа 0,4 %), посещение игровых залов, казино 26,9 % (контрольная группа 3,9 %, основная группа 6,2 %) р<0,001 нарушениям поведения -агрессивное, асоциальное поведение в 76,9 % случаев

6 3 Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у обозначенных

комбатантов характеризовались злоупотреблением алкоголя в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром

6 4 Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в стойкой семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддиктивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни лишь в боевой обстановке и проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период

7 Лечебно-профилактические программы для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами разработаны с учетом клинико-динамических и прогностических особенностей ПТСР, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля больных и включать психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы

8 Специализированную помощь военнослужащим участникам боевых действий необходимо направить на превенцию и психопрофилактику ПТСР, которая проводиться на трех уровнях Первый уровень предусматривает при направлении в зону боевых действий тщательный отбор с исключением лиц, предрасположенных к ПТСР («группа риска») Психопрофилактика на втором уровне проводится в целях ранней диагностики и своевременной терапии ПТСР у военнослужащих, вернувшихся из зоны боевых действий В случаях, когда ПТСР принимает хроническое течение, терапевтические мероприятия преследуют цель предупредить инвалидизацию больных, влекущую за собой увольнение со службы с исключением с воинского учета (третий уровень психопрофилактики)

8 1 Дифференцированный подход к психофармакотерапии в случаях коморбидности ПТСР определяет клинические варианты коморбидных состояний, особенности ПТСР и коморбидных состояний, возникающие в результате их взаимовлияния

8 2 Психотерапевтические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами предусматривают гуманистические подходы (бихевиоральная и имплозивная терапия, систематическая десенсибилизация, прогрессивная мышечная релаксация), а в случаях коморбидности дополняются когнитивной психотерапией, методами самовнушения, и эриксоновским гипнозом

9 Разработана и внедрена авторская методика превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на принципах когнитивно-бихевиоральной психотерапии, ориентированная на базовые механизмы клинической динамики и патогенеза посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации и коморбидных ПТСР алкогольных аддикций у комбатантов, запускающая саногенные механизмы выздоровления и социальной реадаптации пациентов

10 Катамнестическое обследование (длительность от 1 года до 3 лет средний период 1,8±0,89 лет) выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А+В») у комбатантов при невротическом варианте ПТСР в 86,3 % случаев, при патохарактерологическом - в 64,8 %, при неврозо-, психопатоподобном - в 29,8 %

Практические рекомендации

1 С целью более полного раскрытия клинической закономерности формирования, динамики и лечения посттравматического стрессового расстройства, расстройства адаптации, коморбидных ПТСР состояний и личностных расстройств у комбатантов целесообразно применять принцип широкого патобиологического и социально-психологического подходов

2 Выделенные комплексы патогенетических факторов на разных этапах заболевания подтверждают значимость в деятельности практического врача многоуровневого анализа, оценки и прогноза состояния пациентов, выборе адекватной патогенетической терапии и осуществления лечебно-профилактических программ

3 В процессе разграничения постгравматического стрессового расстройства и расстройств адаптации целесообразно использование разработанного дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку клинико-динамических, патогенетических и прогностических параметров

4 Для осуществления комплексных, поэтапных, дифференцированных программ реабилитации комбатантов рекомендуется развертывание на базе крупных военных госпиталей лечебных и производственных учреждений, приближающих формы ресоциализации пациентов к трудовому процессу, общемедицинской сети

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Терапевтические эффекты антиконвульсантов в психиатрической клинике // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии - Томск, 2001 -Выпуск 10 -С 168-169 (Соавт КрасильниковГ Т)

2 Психотравмы детского возраста в предиспонировании посттравматического стрессового расстройства //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы XI научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН - Томск, 2003 - С 70-72 (Соавт Красильников Г Т)

3 Актуальные проблемы посттравматического стрессового расстройства //Журнал экспериментальной и клинической медицины Новосибирск -2003 -№№2,3 С 6-10 (Соавт Красильников Г Т)

4 Предиспонирующие факторы посттравматического стрессового расстройства.// Медицина в Кузбассе Материалы Всероссийской научно-практ конференции - Кемерово, 2003 С 201-203 (Соавт Красильников Г Т)

5 Стресс-диатез среди факторов риска развития аддиктивных расстройств //Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием -Томск, 2003 С 55-58 (Соавт Красильников Г Т)

6 Острая реакция на стресс и посттравматические стрессовые расстройства// Материалы региональной научно-практической конференции Ижевск, 2003 С 150-154 (Соавт Красильников Г Т)

7 Профессионально обусловленное расстройство адаптации // Социум современности и психическое здоровье Выи II - Новокузнецк-Томск, 2003 С 57-59 (Соавт Красильников Г Т )

8 Проблемные аспекты посттравматического стрессового расстройства //Психическое здоровье населения Сибири региональные проблемы, перспективы и пути решения Сб материалов межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2003 С 193-197 (Соавт Красильников Г Т)

9 Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов// Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» - Новосибирск, 2004 - С 82-86

10 О соматоформном варианте ПТСР // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике -Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции - Иркутск, 2005 С 61

11 Хронические изменения личности, обусловленные стрессом// Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» -Новосибирск, 2005 - С 94-96 (Соавт Красильников Г Т)

12 Астенические состояния в рамках посттравматического стрессового расстройства // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» - Новосибирск, 2005 - С 131-134 (Соавт Ли К В)

13 Роль предрасполагающих обстоятельств в развитии посттравматического стрессового расстройства // Сибирский вестник психиатрии и наркологии научно-практическое издание - 2005 - № 2 - С 32-34

14 Коморбидность комбатантного посттравматического стрессового расстройства и аффективной патологии // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии - Томск, 2005 -Выпуск 12 -С 51-53 (Соавт Красильников Г Т)

15 Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакции на стресс// Актуальные проблемы психиатрии и наркологии - Томск, 2005 -С 134-138

16 Возможности психотерапии депрессий //Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области - Иркутск, 2005 - С 212214 (Соавт Красильников Г Т)

17 О психосоматических нарушениях при посттравматическом стрессовом расстройстве //Актуальные аспекты психосоматических исследований - Томск, 2005 -С 115-118

18 Клиническая и социально-психологическая характеристика стресс-пунитивного поведения у лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами (военная аддикция) //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - Томск, 2006 - (Приложение (41) С 19-21 (Соавт Аксенов М М , Семке В Я , Епанчинцева ЕМ)

19 Нарушения адаптации при некоторых стрессогенных профессиях//Мониторинг психического здоровья - Томск, Новокузнецк -2006 - С 125-128 (Соавт Аксенов М М )

20 «Агрессивный» инфантилизм как фактор риска развития аддиктивных расстройств // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири — Томск, Новосибирск - 2006 С 22-26 (Соавт Аксенов М М, Семке В Я)

21 Агрессия и психосоматические нарушения при посттравматических стрессовых расстройствах //Агрессия и психическое здоровье населения Сибири - Томск, Новосибирск -2006 С 116-119 (Соавт Аксенов М М, Семке В Я)

22 Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакции на стресс // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 -С 17-21 (Соавт Аксенов М М , Семке В Я)

23 Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов// Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 - С 69-72 (Соавт Аксенов М М , Семке В Я)

24 Аддиктивные проблемы при посттравматическом стрессовом расстройстве у сотрудников правоохранительных органов // Вестник РГМУ Материалы II Международной (XI Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции - Москва, 2007 - С 70 (Соавт Аксенов ММ)

25 О структуре коморбидных посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Современная психотерапия в медицинской практике - Томск, Новокузнецк -2007 - с 177-180 (Соавт Аксенов М М, Семке В Я)

26 Коморбидные ПТСР состояния алкогольной аддикции // Современная психотерапия в медицинской практике - Томск, Новокузнецк - 2007 -с 180-183 (Соавт Аксенов М М , Семке В Я)

27 Взаимосвязь этиологической и терапевтической парадигмы в истории психопатологии // Современная психотерапия в медицинской практике -Томск, Новокузнецк - 2007 - С 190-193 (Соавт Овчинников А А , Ли К В , Семке В Я)

28 Роль личностного инфантилизма среди факторов риска развития аддиктивных расстройств // Современная психотерапия в медицинской практике - Томск, Новокузнецк - 2007 - с 245-249 (Соавт Аксенов М М , Семке В Я)

29 Стресс-пунитивное аддиктивное поведение у лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами (феноменология военной аддикции) //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 2 -С 40-44

Подписано в печать__07 г Формат 60 х 84/16

Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Изд № 142п/07 Заказ № 167

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Актуальность исследования. Современное состояние общества характеризуется высокой частотой ситуаций, связанных с военными конфликтами, катастрофами техногенного и социального характера, поэтому рассмотрение природы социальных влияний и механизмов личностного реагирования на них приобретает важнейшее значение, особенно в рамках превентивной психиатрии (Семке В.Я., 1999; 2005; Положий Б.С., Дмитриева Т.Б., 2001; 2006; Куприянова И.Е., 2002; Рыбалко М.И. , 2003; Аксенов М.М, 2005). Среди стрессовых психотравмирующих ситуаций особое место занимают военные локальные конфликты (Исаев А.Б., Котенев И.О., 1998; Епанчинцева Е.М., 2001; Друмова М.В.,2003; Rosner R.S.2003; Franklin C.L. et al., 2002). Среди стрессовых психотравмирующих ситуаций подобного рода особое место занимают военные локальные конфликты. Вопросы психического здоровья лиц, принимавших и принимающих непосредственное участие в боевых действиях, неоднократно затрагивались в научных работах различных исследователей в области психологии и психиатрии. Особую актуальность данные работы приобрели во второй половине XX века. Такие понятия как «вьетнамский синдром», «афганский синдром», а теперь и «чеченский синдром» вошли в научный лексический арсенал и даже хорошо известны общественности, как психические нарушения у ветеранов. Это обусловлено как вовлечением в участие в военных конфликтах больших групп военнослужащих, так и большим социальным значением реабилитации этих ветеранов и комбатантов. Исследования психопатологии, развивающейся в связи со стрессовыми воздействиями, отличаются противоречивостью, что можно объяснить различными выборками исследуемых групп, целями, которые преследуют исследователи, а также различием методологических подходов (Краснянский А.В., 1995; Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000; Андрющенко А.В., 2000; Гарнов В.М., 2000; Агарков А.П., 2001; Волошин В.М., 2001; Кокорина Н.П., 2003; Аксенов М.М. с соавт., 2003; Kowalski J.M., 1991; Murray J.B.,1992; Halligan S.L., 2001; R.S.Rosner 2003; C.L. Franklin et al., 2002). Несмотря на большое количество опубликованных статистических данных, отсутствуют общепринятые представления и единые концепции. Более интенсивно и целенаправленно стали изучаться данные расстройства отечественными исследователями после издания МКБ-10 в 1994 г.

Согласно МКБ-10, психические нарушения, возникающие в связи со стрессом, определяются как «острая реакция на CTpecc»-F43.0, «посттравматическое стрессовое расстройство» - F43.1 или как «расстройство адаптации» - F43.2. Основное внимание, однако, уделялось при этом посттравматическому стрессовому расстройству. В меньшей степени выделяются и исследуются такие состояния как «боевое стрессовое расстройство», «острые аффективные» и «невротические реакции» (Александровский Ю.А., 2000; Кекелидзе З.И. 2000) Описываются патохарактерологические реакции, которые могут быть отнесены к расстройствам адаптации, и острые транзиторные реактивные психозы с полиморфной клинической картиной (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Резник A.M. 2003; Алмаев Н.А., Малкова Г.Ю., 2003). Н.Н. Пуховский (2000) рассматривает психические нарушения при чрезвычайном стрессовом воздействии в острой фазе как эго-стресс (стресс осознания), а последующую клиническую динамику как посттравматическую деструктивную эволюцию (трансформацию) личности, в том числе, «синдром Зомби» и «синдром Рембо». Клиническая практика и литературные данные свидетельствуют о частом сочетании стрессообуслоленных расстройств с аддиктивными состояниями. Коморбидная аддиктивная патология осложняет клиническое оформление и течение основного психического заболевания, а также затрудняет лечение и реабилитацию пациентов с подобными «двойными диагнозами». Поэтому исследование данного аспекта отмеченной патологии усиливает теоретическую и практическую значимость, как и актуальность темы.

В процессе исследования данной проблемы, мы столкнулись с тем, что ведомственные медицинские организации, уполномоченные заниматься психодиагностикой, психокоррекцией и реабилитацией лиц, проходящих службу в особых условиях деятельности, включающих командировки в Чечню, практически редко выявляют лиц с психопатологическими проблемами. Дело в том, что эти медицинские организации действуют в интересах кадрового аппарата своих ведомств, с целью выявить лица с проблемами психического здоровья и не допустить дальнейшего прохождения ими службы. Такая постановка вопроса вызывает у сотрудников, проходящих медицинское обследование в этих организациях естественное желание скрыть свои проблемы психического здоровья, с тем, чтобы не потерять работу. Поэтому, чтобы обследование психического и психологического состояния подобного контингента военнослужащих приносило достоверную информацию, требуются неординарные организационные усилия.

Цель работы. Комплексное изучение распространенности, структуры, клинической динамики стрессовых расстройств и коморбидными аддиктивными состояниями у военнослужащих, с последующей разработкой превентивных, диагностических и лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру нервно-психических стрессовых расстройств у сотрудников правоохранительных органов с использованием комплексного клинико-динамического, психологического и статистического анализа.

2. Исследовать клинико-патогенетические закономерности формирования психических нарушений при расстройстве адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве и определить основные клинические варианты их течения.

3. Выделить коморбидные факторы алкогольной аддикции и посттравматического стрессового расстройства.

4. Клинически описать закономерности формирования психических нарушений у комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни.

5. Создать и внедрить интегративную модель лечебно-реабилитационных мероприятий для сотрудников правоохранительных органов. Разработать комплексные дифференцированные лечебно-реабилитационные и профилактические программы для стрессовых расстройств с коморбидными аддиктивными состояниями.

Объект и объем исследования.

Сотрудники правоохранительных органов, в возрасте 25-39 лет, которые несколько раз были в служебных командировках в Чечне в 2000 - 2005 годах, где находились примерно в одинаковых условиях и в том числе участвовали в боевых столкновениях.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, катамнестический, эпидемиологический, экспериментально-психологический, статистический.

Используемые средства: стандартизированная история болезни, адаптированная к „ целям исследования, модифицированные опросники травматического стресса Котенева и Миссисипский, шкала Спилбергера для измерения личностной и реактивной тревоги, опросник Леонгарда-Шмишека для выявления акцентуаций характера, шкала Гамильтона, статистические программы для проведения статистического анализа материала.

Новизна исследования.

Впервые установлены клинические особенности и варианты острых и хронических психических стрессовых расстройств, обусловленных экстремальными условиями службы у сотрудников правоохранительных органов, как лиц находящихся в особых условиях служебной деятельности. Изучены в клинической динамике («психиатрии течения», по А.В. Снежневскому) соотношения острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства, нарушений адаптации к экстремальным служебным требованиям с коморбидными аддиктивными расстройствами и приобретенными изменениями личности. Установлена роль и значимость предрасполагающих факторов и дополнительных условий возникновения острой реакции на стресс, посттравматических стрессовых расстройств и нарушений адаптации к стрессовым условиям военной службы. Выявлены общие закономерности клинического течения стрессовых расстройств, которые легли в основу разработки лечебно-профилактических и реабилитационных программ, включающих широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий, ориентированных на базовые клинико-динамические механизмы развития заболевания. Получены новые данные о роли ведущих саногенных факторов в формировании механизмов реабилитации у пациентов с боевой психологической травмой. Клиническое изучение развития, течения, прогноза и исхода психических расстройств, обусловленных стрессовыми воздействиями боевой обстановки и реадаптации к мирным условиям существования, значительно расширяет сложившиеся стереотипы и научные представления об адаптивных возможностях человека и аддиктивных состояниях.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных лечебно-профилактических учреждений: г. Новосибирска, г. Томска, г. Новокузнецка, г. Кемерово; в программах преподавания на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005); региональной научно-практической конференции (Ижевск, 2003);. Всероссийской научно-практической конференции (Кемерово, 2003);. межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул,

2003); XI научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003) Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Иркутск, 2005).; конференции «Мониторинг психического здоровья» (Томск, Новокузнецк,2006); межрегиональной конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Томск, Новосибирск, 2006); I Международной (XI Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН в сентябре 2006г. (г. Томск). Всего по теме диссертации опубликовано 29 работ.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 1700 сотрудников правоохранительных органов были отобраны для дальнейшего изучения 450 человек, у которых были выявлены следующие виды расстройств согласно рубрикам МКБ-10:. Посттравматическое стрессовое расстройство - 96 человек (21,3% всех обследованных), расстройства адаптации - 136 человек (30,2% всех обследованных), коморбидные посттравматическим стрессовым расстройствам психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2% всех обследованных). А также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддикгивное поведение» - 26 человек (5,8% всех обследованных); эти лица вошли в основную группу. Психически здоровыми были признаны 128 человек (28,4% всех обследованных).

2. К формированию и хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) предрасполагают повышенный уровень стрессовой нагрузки, а также сочетание конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов.

2.1. Обозначены личностные факторы, предопределяющие возникновение и хроническое течение ПТСР, присоединение к ним коморбидных состояний: эмоциональный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной тревожности.

2.2. В «группу риска» по социально-психологическим факторам в отношении к ПТСР следует относить лиц (обнаруживающих сочетание факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведённых, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания.

2.3. Тенденция к трансформации хронического течения посттравматических стрессовых расстройств отмечена у военнослужащих моложе 30 лет, сержантского состава, со средним образованием, разведённых, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

3. Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование показало, что невротический вариант ПТСР формируется преимущественно у гармоничных, сбалансированных личностей, патохаракгерологический - у акцентуированных и препсихопатических личностей (75,8; 32,5 и 55,8% соответственно); неврозо- и психопатоподобный — у лиц с акцентуацией в сочетании с соматической и экзогенно-органической патологией (65,0%) р<0,05.

4. Посттравматические стрессовые расстройства оказывают влияние и видоизменяют коморбидные психические и поведенческие расстройства, отражаясь в их формировании, утяжелении клинических проявлений, содержательной стороны болезненных переживаний.

4.1. Нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена алкогольной зависимостью - 64 больных (40% от всех обследованных с диагнозом ПТСР), соматоформными - 27 комбатантов (16,9%), аффективными расстройствами настроения - 15 комбатантов (9,4%), и тревожно-фобическими - 11 комбатантов (6,9%) расстройствами.

4.2. Коморбидные состояния способствуют хроническому течению ПТСР, ухудшают их прогноз. Так, при изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4%, при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5% от комбатантов этой группы. (р<0,05).

4.3. Свойственные посттравматическим стрессовым расстройствам патохарактерологические аффективно-неустойчивые изменения личности находят свое отражение в клинике алкогольной зависимости, что подтверждается предпочтительной диагностикой эксплозивного опьянения - у 72,5% комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью, эксплозивного типа алкогольных изменений личности, дисфорических расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома - у 48,4% комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью.

4.4. При алкогольной зависимости острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии. Для них характерно большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств.

4.5. Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее: в группе комбатантов с коморбидной с ПТСР алкогольной зависимостью наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8%), далее следовали эксплозивный (27,9%) и истерический (17,4%) типы, у 15,9% испытуемых диагностирован дистимический и у 6,0% - астенический вариант. Что касается больных ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости, то только у 16,2% обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности.

4.6. Анализ клиники алкогольной зависимости показал следующее: изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось среди комбатантов с ПТСР с давностью заболевания менее трех месяцев. В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5%) у комбатантов с ПТСР с давностью заболевания свыше 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии). В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем -успокоением и благодушием), в 6-и - эпилептоидного (на всём протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряжённость, злоба) вариантов.

4.7. Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0%) у комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью и в 5 случаев (20,8%) у комбатантов без коморбидной ПТСР алкогольной зависимости (р<0,05). Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств: астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,94% комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, и у 59,4% без нее (р<0,001), сопровождавшаяся цефалгиями - у 50 комбатантов (78,1%) с алкогольной зависимостью и у 21 (21,9%) без нее (р<0,001); головокружениями - у 20 комбатантов (31,3%) с алкогольной зависимостью и у 11 (11,5%) комбатантов без нее (р<0,001); на фоне эмоциональной лабильности у 49 (76,6%) комбатантов с алкогольной зависимостью и 16 (16,7%) комбатантов без нее (р<0,001).

5. Расстройства адаптации - в виде «тревожно-депрессивных реакций» составил самую многочисленную группу - 57,4% бойцов. Расстройства адаптации - «депрессивные реакции» составили вторую по количеству больных группу - 21,3%. Расстройства адаптации «с преобладанием нарушения поведения» занимают третье место в типологии расстройств адаптации - 15,4%. Вариант с «травматическими переживаниями» (не достигающими уровня ПТСР) наблюдался реже всего - у 5,9% обследованных.

6. Выделена в отдельную клиническую группу выборка обследованных комбатантов - 26 человек (5,8% всех обследованных), с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни, которое мы обозначили как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение».

6.1. Личностные девиации у лиц этой группы проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков - у 19,2%, гипердинамического синдрома - 30,8%, делинквентного поведения - 34,6%, раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) - 23,1%, а также наличия акцентуаций характера по неустойчивому и гипертимному типу - 42,3%.

6.2. Практически все комбатанты, составившие эту группу, были несостоятельны в семейной жизни, испытывали затруднения в образовании интимных, доверительных, долгосрочных отношений -доля разводов достигала 47,8%, в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7% (р<0,05). Были склонны к аддиктивному поведению и реализациям: злоупотребление алкоголем в 53,9% (основная группа 20,8%), употребление каннабиноидов 88,5% (контрольная группа 21,1%, основная группа 32,7%), употребление опиоидов 11,5% (контрольная группа 0,8%, основная группа 2,2%), употребление стимуляторов ЦНС 3,9% (основная группа 0,4%), посещение игровых залов, казино 26,9% (контрольная группа 3,9%, основная группа 6,2%) р<0,001. нарушениям поведения - агрессивное, асоциальное поведение в 76,9% случаев.

6.3. Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у обозначенных комбатантов характеризовались злоупотреблением алкоголя в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром.

6.4. Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в стойкой семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддиктивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни лишь в боевой обстановке и проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период.

7. Лечебно-профилактические программы для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами разработаны с учётом клинико-динамических и прогностических особенностей ПТСР, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля больных и включать психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.

8. Специализированную помощь военнослужащим участникам боевых действий необходимо направить на превенцию и психопрофилактику ПТСР, которая проводиться на трёх уровнях. Первый уровень предусматривает при направлении в зону боевых действий тщательный отбор с исключением лиц, предрасположенных к ПТСР («группа риска»). Психопрофилактика на втором уровне проводится в целях ранней диагностики и своевременной терапии ПТСР у военнослужащих, вернувшихся из зоны боевых действий. В случаях, когда ПТСР принимает хроническое течение, терапевтические мероприятия преследуют цель предупредить инвалидизацию больных, влекущую за собой увольнение со службы с исключением с воинского учёта (третий уровень психопрофилактики).

8.1. Дифференцированный подход к психофармакотерапии в случаях коморбидности ПТСР определяет клинические варианты коморбидных состояний, особенности ПТСР и коморбидных состояний, возникающие в результате их взаимовлияния.

8.2. Психотерапевтические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами предусматривают гуманистические подходы (бихевиоральная и имплозивная терапия, систематическая десенсибилизация, прогрессивная мышечная релаксация), а в случаях коморбидности дополняются когнитивной психотерапией, методами самовнушения, и эриксоновским гипнозом.

9. Разработана и внедрена авторская методика превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на принципах когнитивно-бихевиоральной психотерапии, ориентированная на базовые механизмы клинической динамики и патогенеза посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации и коморбидных ПТСР алкогольных аддикций у комбатантов, запускающая саногенные механизмы выздоровления и социальной реадаптации пациентов.

10. Катамнестическое обследование (длительность от 1 года до 3 лет средний период 1,8±0,89 лет) выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А+В») у комбатантов при невротическом варианте ПТСР в 86,3% случаев; при патохаракгерологическом - в 64,8%; при неврозо-, психопатоподобном - в 29,8%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое исследование проводилось в отделении пограничных состояний Отдельного клинического госпиталя № 333 СибВО МО РФ в период с 2000 г. по 2005 г.

Проведено сплошное комплексное обследование 1700 человек, из них - 450 человек согласно целям и задачам работы были отобраны для проведения дальнейшего исследования. Группа включения в научное исследование состояла из: практически здоровых - 128 человек (28,4% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 30,6±5,3 года;

- с посттравматическими стрессовыми расстройствами МКБ-10, F43.1 - 96 человек (21,3% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,8±4,9 года;

- пациентов с расстройствами адаптации F43.2 - 136 человек (30,2% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,3±3,5 года;

- пациенты с коморбидными посттравматическим стрессовым расстройствам психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 30,9±4,6 года;

- а также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» - 26 человек (5,8% всех обследованных).

Эти лица вошли в основную группу и были признаны психически здоровыми. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте от 22 до 39 лет, средний возраст обследованных - 29,75 ± 4,97 лет.

Все комбатанты прошли курс лечения и амбулаторного наблюдения. Углубленный клинико-динамический и патогенетический анализ расстройств пограничного регистра у пациентов облегчил решение задачи по их систематике и типологической характеристике. Учитывался вклад конституционально-биологических (личностных) факторов, степень психогенных воздействий и экзогенно-органических, соматогенных вредностей.

Критериями исключения из группы обследуемых служили: наличие в анамнезе органического поражения головного мозга травматического, сосудистого и иного генеза, наличие неврозов (F40, F42, F44, F45, F48) и неврозоподобных расстройств (F06.82 F06.68).

Сопоставление некоторых социально-демографических показателей (возраст, семейное положение, образование, воинское звание) в основной (322 комбатанта) и контрольной (128 участников боевых действий, признанных психически здоровыми) группах (соответственно ОГ и КГ) позволило получить следующие результаты.

Анализ социального статуса комбатантов иллюстрирует следующие особенности: так, в основной группе преобладали лица рядового и сержантского состава - более половины всех вошедших в группу (59,0%), в контрольной же группе преобладали комбатанты офицерского звена. Причем, имеется достоверное различие между КГ и ОГ как в офицерском, так и в сержантско-рядовом составе. Таким образом, офицеры оказались менее подвержены дезадаптирующему и патологизирующему влиянию боевой обстановки. Длительность нахождения в зоне боевых действий у обследованных составляла от 1-го до 14 месяцев. Количество служебных командировок составляет от одной до 7 (в среднем 4,55±1,72).

По семейному положению обследованные ОГ распределились следующим образом: женатые - 156 человек (48,4%), разведённые -73 человека (22,7%), холостые - 93 человека (28,9%). Среди обследованных КГ доля женатых составляла 61,7%, что достоверно выше, чем в ОГ, и доля разведенных составляла 16,4% (21 человек), что позволяет говорить о наличии семейной дезадаптации в среде комбатантов основной (экспериментальной) группы.

В зависимости от типологического варианта ПТСР обследованные были разделены следующим образом: наиболее многочисленную группу составили больные с невротическим типом ПТСР - 42 человека (43,8%) особенностью которого являлась отчётливая связь клинической картины с боевым стрессом с отражением в картине актуального состояния психотравмирующих обстоятельств; следующая по численности группа пациентов с патохарактерологическим вариантом ПТСР - 30 человек (31,3%) при котором отмечено усложнение психопатологических симптомов с выраженностью патохаракгерологических радикалов, наблюдаемых, как правило, у лиц с выраженной акцентуацией характера и при более неблагоприятной клинической динамике; и 24 человека (25,0%) -группа пациентов с психопатоподобным типом ПТСР с полиморфными психовегетативными, психосоматическими и психоорганическими состояниями, которые возникали под воздействием массивных соматогенных и экзогенно-органических факторов, принимая зачастую затяжное течение.

Наибольшая частота возникновения невротического варианта ПТСР приходится на возраст от 28 до 33 лет, психопатоподобного варианта ПТСР - от 26 до 30 лет, а неврозо-психопатоподобного - от 31 года до 35 лет.

Среди офицеров основной группы - 45 человек преобладал прогностически более благоприятный невротический тип ПТСР, что обусловливало более легкое течение расстройства и более успешный и короткий период реабилитации - 19 человек (14,4% от всего офицерского состава) над патохарактерологическим и психопатоподобным - по 13 человек (по 9,9%от всего офицерского состава). Среди рядового состава - 51 человек, преобладала более тяжелая форма ПТСР: патохарактерологический - у 22 комбатантов (11,6% от всего рядового состава), затем по распространенности -невротический - у 18 комбатантов (9,5% от всего рядового состава). Что касается неврозо-психопатоподобного варианта, то он встречался у рядовых достоверно реже, чем предыдущие, а также достоверно реже, чем у офицеров.

Изучение преморбидной структуры личности показало наличие трёх складов характера: гармоничного, акцентуированного и препсихопатического, (диагностируемых на основании отсутствия одного из трёх критериев П.Б. Ганнушкина (1933), определяющих аномальный уровень. При гармоническом складе (76,2%) и акцентуации характера (23,8%) отмечается возникновение невротического варианта посттравматических стрессовых расстройств; тогда как акцентуированный и препсихопатический склад преморбидной личности указывает на значительную вероятность формирования патохарактерологического варианта (33,3 и 43,3% соответственно); неврозо-, психопатоподобный чаще развивался у лиц с акцентуированными качествами (66,7%).

Исследование типологических личностных характеристик показало следующее: в группе больных с невротическим вариантом ПТСР (I группа) достоверно чаще (Р<0,05), встречался гармоничный тип личности - 76,2% (в сравнении с патохарактерологическим (II группа) — 6,7% и психопатоподобным (III группа) — 8,3%). Психастенический (11,9%) по частоте встречаемости находился на втором месте. Гораздо реже — гипертимный (7,1%), шизоидный (2,4%) и эпилептоидный (2,4%). В группе с патохарактерологическим вариантом ПТСР (II) напротив, преобладали эпилептоидный (26,7%) и возбудимый (30%) тип личности, гипертимный в 13,3% и психастенический в 10,0% случаев. В третьей группе значительно преобладала доля возбудимого 37,5% и в меньшей степени эпилептоидного 29,2%; в 8,3% случаев выявлен психастенический тип личности.

Таким образом, преморбидные особенности личности комбатантов способны оказывать некоторое влияние на формирование клинических вариантов посттравматического стрессового расстройства. Так психастенические черты личности с большей вероятностью способствуют более легкому течению ПТСР (невротический тип) и заострению психастенических черт личности в результате травмы, что в большей мере способствует социальной адаптации, чем возбудимые. Возбудимые же черты личности у комбатантов в большей степени способствуют развитию тяжелых форм ПТСР (патохарактерологический и психопатоподобный варианты) и заострению возбудимых черт личности, снижая, тем самым, уровень социальной адаптации.

При анализе особенностей микросоциального окружения в детстве следует отметить, что в первой клинической группе большее количество комбатантов воспитывались в полных семьях (73,8% по сравнению с 30,0 и 33,3% - Р<0,05 - во второй и третьей группах соответственно). Преобладающие типы неправильного воспитания различались по типологическим группам: во второй группе доминировали лица, воспитывающиеся в условиях «неполного дома» - 40%, а также в семьях с отчимом (мачехой) - 16,7%, у родственников воспитывались 13,3%. В третьей клинической группе встречались лица, воспитывавшиеся в условиях детского дома - 8,3%. Среди комбатантов первой группы в условиях «неполного дома» воспитывалось 19,1% обследованных. Полученные данные позволяют сделать вывод, что неправильные условия и типы воспитания были наиболее характерны для патохаракгерологического и психопатоподобного вариантов посттравматических стрессовых расстройств, что, видимо, явилось одним из факторов формирования более глубокой степени дисгармоничности.

К числу важнейших факторов патогенеза посттравматических стрессовых расстройств следует отнести степень интенсивности воздействия экстремального стрессора, в данном случае боевого стресса. Для большинства обследованных с невротическим вариантом ПТСР продолжительность командировки достоверно чаще составляла от 1 до 6 месяцев (в среднем 3,8±1,6), тогда как патохарактерологический вариант ПТСР чаще развивался при большей продолжительности командировки от 6 месяцев до 1 года (8,8±1,39 мес.) - в 57,1% против 20,0% продолжительности службы сроком до полугода. При третьем клиническом варианте ПТСР (неврозо-, психопатоподобном) продолжительность службы комбатантов составляла преимущественно более 6 месяцев (50,0%) и более 12 месяцев (45,8% Р<0,05). Причем, наиболее длительные сроки командировок наблюдались у офицеров и прапорщиков.

С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке значительно возрастала тенденция к затяжному течению посттравматических стрессовых расстройств. Средняя продолжительность службы в зоне военных действий в «горячих точках» составляла 7,5±3,7 месяца.

По темпу развития заболевания выделено три варианта течения ПТСР: острый, подострый, затяжной. Было выявлено, что острый тип течения ПТСР (длительность заболевания до 1 года) более характерен для невротического варианта (77,0%, Р<0,001), подострый (от 1 года до 3 лет) — для лиц с патохарактерологическим вариантом ПТСР (48,8%, Р<0,05) и затяжной (свыше 3 лет) — при неврозо-психопатоподобном варианте ПТСР (95,0%, Р<0,001). Как на события сверхсильного воздействия, стрессорные, практически все комбатанты указывали на ситуации постоянной смертельной опасности и непосредственный контакт со смертью (на это указывали 42 человека - 43,8%). Гибель людей в бою на глазах у опрошенных, а также постоянный страх быть убитым оставили тяжелые переживания практически у всех обследованных - 83 человека (86,5%). Причем, 38 человек (39,6%) часто были в непосредственной близости от .гибели сослуживцев, а свидетелями страданий раненых был 61 обследованный (63,5%).

Изучение соматических заболеваний, и перенесенных черепно-мозговых травм, предшествующих направлению в зону боевых действий (по данным анамнеза и дополнительного обследования), показало, что они чаще регистрировались у больных ПТСР, чем у здоровых (контрольная группа - КГ). В основной группе таких было 34 человека (35,4%), в контрольной - 23 человека (17,9%).

В группе комбатантов невротического варианта было выявлено 16 случаев (38,1%) с указанием в анамнезе легких контузий, у 2 человек (4,8%) установлено инфекционно-токсическое воздействие (бронхиты, пневмонии, урогенитальные инфекции, гепатиты). Анализ роли экзогенно-органических вредностей с учетом конституционально-биологических факторов, структуры и клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств показал, что сочетанное воздействие можно расценить как патопластическое и провоцирующие («следовое»).

У комбатантов второй (патохаракгерологической) клинической группы в 12 случаях (40,0%) выявлялось экзогенно-органическое воздействие сложного генеза, чаще сочетание контузий с системной алкоголизацией. В 10,0% случаев наблюдались комбатанты, в анамнезе которых были инфекционно-токсические воздействия (бронхиты, оперативное вмешательство с применением длительного общего наркоза, отравление угарным газом). Таким образом, анализ показал, что во второй клинической группе экзогенно-органические вредности, являясь одним из этиопатогенетических факторов, играли определенную роль в формировании посттравматических стрессовых расстройств на отдаленном этапе.

У комбатантов третьей (неврозо-, психопатоподобной) клинической группы клинические проявления были обусловлены сочетанным характером экзогенно-органического воздействия - 16 человек (66,7%). В анамнезе, как правило, наблюдались случаи перенесения черепно-мозговой травмы (29,2% — контузии, сотрясения головного мозга средней и тяжёлой степени), инфекции (4,2%). Изучение роли экзогенно-органического фактора в формировании третьей группы посттравматических стрессовых расстройств позволило выявить его провоцирующее значение.

Таким образом, заключая анализ характеристики патогенетических и предрасполагающих факторов, способствовавших формированию и дальнейшему течению посттравматических стрессовых расстройств, необходимо отметить, что в их генезе важное значение имело определённое соотношение вклада психогенного фактора боевого стресса, конституционально-биологических особенностей комбатанта и влияние соматоорганической патологии.

Как видно из приведенного исследования, наибольшая частота возникновения невротического варианта ПТСР приходится на возраст от 28 до 33 лет, психопатоподобного варианта ПТСР - от 26 до 30 лет, а неврозо-психопатоподобного - от 31 года до 35 лет (Р<0,05). Среди офицеров преобладал прогностически более благоприятный невротический тип над патохарактерологическим и психопатоподобным. Это обусловливало более легкое течение расстройства и более успешный и короткий период реабилитации. Среди рядового состава преобладала более тяжелая форма ПТСР: патохарактерологическая. Что касается неврозо-психопатоподобного варианта, то он встречался у рядовых достоверно реже, чем предыдущие, а также достоверно реже, чем у офицеров.

Полученные данные, касающиеся образовательного уровня и воинского звания обследованных, позволяют считать, что существует взаимосвязь между уровнем образования, воинским званием и подверженностью к развитию пограничных, постстрессовых расстройств. Вполне вероятно, что меньшая предрасположенность к заболеванию лиц офицерского состава (в основном имеют высшее образование) связана с их большей ответственностью, которая определяется должностным положением, более осознанным отношением к боевой обстановке в силу лучшей подготовки. Выраженные нарушения внутрисемейных взаимоотношений в результате дезадаптирующего влияния посттравматического стрессового расстройства являются и дополнительным предиспонирующим фактором развития ПТСР.

Преморбидные особенности личности комбатантов способны оказывать некоторое влияние на формирование клинических вариантов посттравматического стрессового расстройства. Так, психастенические черты личности в преморбиде с большей вероятностью способствуют более легкому течению ПТСР (невротический тип) и заострению психастенических черт личности в результате травмы, что в большей мере способствует социальной адаптации, чем возбудимые. Возбудимые же черты личности в преморбидном периоде у комбатантов в большей степени способствуют развитию тяжелых форм ПТСР (патохаракгерологический и психопатоподобный варианты) и заострению возбудимых черт личности, снижая, тем самым, уровень социальной адаптации.

У комбатантов, в психологическом профиле которых выявлялись черты возбудимости, стеничности, в клиническую картину включались взрывное реагирование на фоне неспособности длительное время адаптироваться к условиям мирной жизни.

Анализ характеристики типов воспитания позволил выявить, что в первой клинической группе наиболее часто встречался нормальный тип воспитания. Реже он выявлен во второй группе, в которой преобладали аномальные формы воспитания в условиях алкоголизации родителей и связанных с этим семейных скандалов и безнадзорности детей.

Вероятность развития данных расстройств нарастала пропорционально по мере экспозиции стрессорного воздействия, и была напрямую связана с вероятностью ослабления адаптивных возможностей организма. Большая тяжесть и продолжительность воздействия психогенного фактора боевого стресса, определяет и скорость формирования картины посттравматических стрессовых расстройств и степень последующей дезадаптации личности. Таким образом, эти показатели можно рассматривать в качестве факторов хронизации и неблагоприятного прогноза посттравматических стрессовых расстройств.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о целесообразности строгого специализированного отбора военнослужащих, направляемых в зону боевых действий. С целью первичной профилактики ПТСР следует исключать лиц (обнаруживающих сочетание более трех предрасполагающих факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведённых, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания и имеющих в анамнезе черепно-мозговые травмы. Кроме того, необходимо своевременно выявлять среди больных ПТСР лиц, предрасположенных к хроническому течению заболевания (вторичная профилактика). Большая склонность к хронизации ПТСР отмечена у военнослужащих моложе 30 и старше 40 лет, сержантского состава со средним образованием, разведённых, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

По данным нашего исследования, .30,2% обследованных комбатантов (136 человек), принимающих участие в проведении контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, имеют признаки и клинические проявления расстройств адаптации.

Вариант расстройства адаптации - тревожно-депрессивные реакции, составил самую многочисленную группу - 57,4% бойцов. По шкале дистресса (Котенев И.О., 1997), пороговые значения для данного типологического варианта расстройств адаптации соответственно составили: незначительно выраженные (до 11 баллов) - 55 комбатантов с расстройствами адаптации (57,3%), умеренно выраженные (12-23 балла) - 19 комбатантов (59,4%) и значительно выраженные (более 24 баллов) - 4 человека (50,0). Примерно одинаковое количество пациентов с тревожно-депрессивными реакциями имели значения шкал дезадаптации и дистресса опросника Котенева такие, как умеренно (27-53 баллов, 43 комбатанта) и значительно выраженные (более 54 баллов, 35 человек). Большинство обследованных с тревожно-депрессивными реакциями мы отнесли по шкале Бека к группе с незначительно выраженными значениями - 63 бойца (58,9% от всей типологии). Умеренно и значительно выраженные показатели составили соответственно: 11 обследованных (52,4% от всех типологических вариантов) и 4 человека (50,0%). Большая часть больных (64 человека) с тревожно-депрессивными реакциями составила группу с умеренно выраженными значениями по шкале депрессии опросника Котенева, а 14 человек - со значительными. В группу с незначительно выраженными значениями депрессивных проявлений по данной шкале мы не отнесли ни одного пациента.

Вариант расстройства адаптации - депрессивные реакции, составил вторую по количеству больных группу - 21,3%. Уровень дистресса в данной группе, согласно показателям таблицы 21, в большинстве случаев незначительно выражен - 22 комбатанта; или умеренно выражен - 7 человек. Пороговые значения дезадаптации: у большинства бойцов - это умеренно выраженные (27-53 балла), 21 человек (27,6% от всей типологии) и значительно выраженные (более 54 баллов), 8 бойцов (13,3% от всей типологии). По шкале Бека, уровень депрессии также определяется как незначительно выраженный (14-15 баллов) - 23 комбатанта (21,5%), или умеренно выражен (16-20 баллов) - 6 обследованных с расстройством адаптации (28,6%). По шкале депрессии опросника Котенева клинические проявления депрессивной симптоматики появляются при умеренно выраженных значениях (27-53 балла) - 26 обследованных, что составило 23,9 % от всей типологии; и значительно выраженных (более 54 баллов) - 3 комбатанта и составило 11,1 % от всей типологии. Данные шкалы Шихана выявляют у комбатантов с расстройствами адаптации незначительно выраженные (менее 29 баллов) симптомы тревоги.

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения занимает третье место в типологии расстройств адаптации по количеству обследованных пациентов - 21 обследованный с расстройствами адаптации (15,44%). Подавляющую часть нарушения поведения составляет злоупотребление алкогольными напитками - 12 случаев (57,1%). Пороговые значения дистресса по данным таблицы 21 в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов) - 14 бойцов (14,6% от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) выраженные значения дистресса распределились соответственно: 4 бойца (12,5% от всей типологии) и 3 сотрудника (37,5% от всей типологии). Шкала дезадаптации опросника Котенева показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (2753 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственной 1 бойцов (14,5% от всей типологии) и 10 обследованных (16,7% от всей типологии). По шкале Бека в данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы: у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов (13 человек, что составило 12,2% от всей типологии). По шкале депрессии Котенева - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) - 16 бойцов (14,7 % от всей типологии).

Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР наблюдался реже всего, у 8 обследованных (5,9%). Уровень дистресса, согласно данным таблицы 21, в данной группе составляет в своем большинстве незначительно выраженный (до 11 баллов) - у 5 комбатантов (5,2% - от общей типологии). Умеренно выраженные значения дистресса (12-23 балла) у 2 бойцов (6,3% - от общей типологии), значительно выраженные (более 24 баллов) - у 1 пациента (12,5% - от общей типологии). При травматических реакциях уровень дезадаптации по шкале Котенева находится в пределах значительно (более 54 баллов) выраженных - 7 бойцов. Результаты исследования показывают, что травматические реакции при варианте расстройства адаптации, не достигшего уровня посттравматического стрессового расстройства, сочетаются с симптомами тревоги.

Длительные служебные командировки у бойцов вызывают в своем большинстве тревожно-депрессивные реакции расстройств адаптации по возвращению домой, и лишь самая малая часть обследованных сотрудников обнаруживают травматические реакции опять - таки совместно с симптомами депрессии и тревоги), не достигающие уровня клиники развернутого ПТСР.

Представленный ряд типологических вариантов расстройств адаптации показывает, как от тревожно-депрессивной, депрессивной, с преобладанием нарушения поведения к травматической форме расстройств адаптации снижается вклад травматических переживаний, что определяет дифференциацию в комплексном лечении и реабилитации этих больных релаксацией, психотерапией, в некоторых случаях - антидепрессантами.

В результате проведенного исследования проанализирована нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний.

Наибольший удельный вес приходился на больных посттравматическими стрессовыми расстройствами коморбидными с алкогольной зависимостью F43.1 F10.2 (64 больных - 40,0%). Второе место по удельному весу принадлежало больным ПТСР с соматоформными расстройствами (27 больных - 16,9%). Соматоформные расстройства были представлены конверсионными расстройствами (14 больных), ипохондрией (9 больных) и соматоформным болевым расстройством (4 больных). Далее следовали больные ПТСР с коморбидными аффективными расстройствами настроения (15 больных - 9,4%) в виде депрессивного эпизода (8 больных - 18,7%) и рекуррентного депрессивного расстройства (7 больных - 14,3%).

На последнем месте по удельному весу были больные ПТСР с тревожно-фобическими расстройствами (11 больных - 6,9%). У 8 комбатантов из 11 диагностированы панические расстройства. Простая фобия наблюдалась у 2-х больных, обсессивно-компульсивное расстройство - у 1 больного. У 19 больных (11,9%) наблюдалось сочетание двух (из числа вышеприведенных состояний) коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам состояний.

Анализ распределения больных посттравматическими стрессовыми расстройствами с коморбидными состояниями в выделенных подгруппах показал, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев (1-я подгруппа) коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4%. В то же время при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев, 11-я подгруппа) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5% от комбатантов этой группы. (р<0,05).

При изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что во 11-ой подгруппе доля обследованных с коморбидной алкогольной зависимостью была больше, чем в 1-ой - 59,7% против 25,8%; р>0,05.

Эпизодические употребления алкоголя у всех имели место с подросткового возраста (впервые состояние алкогольного опьянения в возрасте 13-14 лет испытало 12,3 % обследованных 1-ой группы и 13,4 % - во 2-ой группе (Р> 0,05). К 17 годам практически все пациенты обеих групп испытали алкогольное опьянение и имели представление о последствиях острой алкогольной интоксикации после приема относительно больших доз спиртного. Регулярные приёмы этанола испытуемыми начинались с 18-20 лет (в большинстве случаев (64,7 % в группе с другими коморбидными состояниями и 68,7 % в группе с коморбидной алкогольной зависимостью) и к 20-23 годам отмечалось явное (как минимум 2-х кратное) повышение толерантности. Состояние опьянения сопровождалось развитием эйфории. У испытуемых группы I - ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости и группы II - ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью, можно было отметить достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации. Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных группы I ситуационно обусловленного (61,4%) и отсутствием, в отличие от больных группы II, спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения. Что касается патологического влечения к алкоголю в опьянении, то у обследованных группы I достоверно преобладало снижение количественного контроля (82,3%), в то время, как у больных группы II доминировала утрата количественного контроля и случаи утраты ситуационного контроля.

Достоверные различия между группами I и II можно было отметить и по характеру актуальной толерантности обследуемых. У подавляющего большинства испытуемых группы № I (89,6%) отмечен симптом нарастающей толерантности и только у 9,4% больных мы могли диагностировать плато максимальной суточной толерантности. Практически аналогично выглядело процентное соотношение в этой группе лиц с нарастающей разовой толерантностью и наличием плато максимальной разовой толерантности.

Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее: в группе II наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8%), далее следовали эксплозивный (27,9%) и истерический (17,4%) типы, у 15,9% испытуемых диагностирован дистимический и у 6,0% - астенический вариант. Что касается больных группы I, то только у 16,2% обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности.

Нами были выделены особенности острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР при приёме небольших доз алкоголя. Так, прием алкоголя купировал переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий ("репереживания"), смягчал проявления "избегания" путем расширения и улучшения контактов комбатанта с окружающими, способствовал появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее (56 случаев - 87,5%) У таких больных значительно чаще (61 случай - 95,31%) возникали внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством нахождения вновь в пережитой психотравмирующей ситуации (flashback). Последние предпочтительно наблюдались в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из неё в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после накануне принятого большого количества алкоголя. Встречалась психогенная амнезия - неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечались выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В большей степени это касалось вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.) (51 случай - 79,7%). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать частое (52 случая -81,3%) и быстрое формирование (спустя 1-1,5 года после пережитого стрессового события) патохаракгерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения.

Так, у больных II группы наиболее часто наблюдался эксплозивный вариант трансформации опьянения (56,3%), с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам.

Об изменённой реактивности организма на действие алкоголя у обследованных свидетельствовали повышение толерантности, изменение клинической картины опьянения, алкогольные амнезии. Нарастающая толерантность отмечена как в начальной, так и средней стадии алкогольной зависимости, однако легко переносимая доза алкоголя была гораздо выше в средней стадии алкогольной зависимости, чем в начальной. Изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось в 1-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания до 3-х месяцев - (все случаи начальной стадии алкогольной зависимости). В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5%) во 2-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания более 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии). В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем - успокоением и благодушием), в 6-и - эпилептоидного (на всём протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряжённость, злоба) вариантов.

Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0%) во 2-ой подгруппе и в 5 случаев (20,8%) в 1-ой подгруппе (р<0,05). Чаще встречались алкогольные палимпсесты (48 случаев), реже - наркотические амнезии (16 случаев). Изменённые формы злоупотребления алкоголем зафиксированы во всех случаях алкогольной зависимости. В 49 случаях было отмечено постоянное пьянство с высокой толерантностью (ежедневный на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев приём большого количества алкоголя), в 15 - перемежающееся пьянство (на фоне постоянного пьянства с высокой толерантностью периодически возникали псевдозапои).

Ключевым проявлением средней стадии алкогольной зависимости являлся алкогольный абстинентный синдром. Встречались две его разновидности, чаще (31 из 64 случаев) абстинентный синдром с психическими расстройствами, реже (17 случаев) - абстинентный синдром с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами. Особенностями первой разновидности следует считать доминирование в его клинике подавленного настроения, сочетающегося в одних случаях с идеями виновности, в других - с раздражительностью, злобой, неприязнью к окружающим.

Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью также имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств. Астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,9% (в контроле 59,4%) комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, причем превалировали быстрая утомляемость, снижение работоспособности, достаточно частыми были жалобы на общую слабость, разбитость, головную боль. Кроме этого, их отличала эмоциональная лабильность (76,6%) с быстрой сменой настроения, раздражительностью и придирчивостью.

У ряда больных (17,2%) отмечался депрессивный фон настроения (именно большинству этих пациентов были присущи депрессивные формы трансформации опьянения), однако такие проявления встречались с той же частотой, что и в контрольной группе. Достоверно чаще обследуемые испытывали затруднения засыпания (53,1%, в контроле - 15,6%), ощущение недостаточности сна; им было присуще позднее пробуждение (53,1%, в контроле -14,6%) с трудностью "включения" в утреннюю работу.

Необходимо отметить, что четкое выделение клинических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью представляет определенные трудности, поскольку, с одной стороны, симптомы коморбидного заболевания могут "маскировать" соматовегетативные признаки алкоголизма, а с другой - достоверное подтверждение факта длительной ремиссии при отсутствии мотиваций у больных на решение алкогольных проблем мало выполнимо.

Изменения личности, наблюдающиеся при средней степени алкогольной зависимости, проявлялись сочетанием лживости, изворотливости, повышенной самооценки, хвастливости (истерический тип) с неприязнью, недовольством, обидами, раздражением, злобой, гневом, агрессивными поступками (эксплозивный тип). Последствия алкоголизации в большей степени затрагивали социальный статус обследованных, в меньшей - . физическое состояние. Возникали конфликты в семье, приводящие к её распаду, осложнялись отношения на службе.

Таким образом, нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена прежде всего алкогольной зависимостью. На втором месте находятся соматоформные расстройства, затем -аффективные расстройства настроения и на последнем месте -тревожно-фобические расстройства. Характерные для комбатантов после командировок аффективная напряженность, внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут значительную эмоционально отрицательную нагрузку, обуславливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя. Имеются достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации между комбатантами с ПТСР, коморбидным с алкогольной зависимостью и без нее. Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных с ПТСР без коморбидного алкоголизма ситуационно обусловленным и отсутствием спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения к алкоголю.

В ходе работы нами была выделена группа комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни. Эту группу обследованных мы обозначили термином "стрессофилы", обозначив, тем самым, наличие у них. расстройств аддикгивного круга по типу пищевой, игровой и др. аддикций, а сам феномен - «стресс-пунитивное аддиктивное поведение». В этой группе комбатантов уровень семейной, социальной адаптации был низок, по сравнению с другими группами.

Среди стрессофилов доля разводов достигала 47,8% (в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7%), что достоверно выше, чем в других клинических группах. Соответственно доля состоящих в браке на момент обследования составляла 23,6%, (основная группа - 41,4%). Причем, 31,2% комбатантов из группы стрессофилов состояли на момент обследования в повторном браке. Большинство из них мало интересовались воспитанием детей, или это воспитание носило специфический характер: так, в период между командировками отцы "тренировали" у детей навыки выживания, учили обращению с оружием, вырабатывали негативное отношение к проявлениям мягкосердечия, требовали от своих детей поведения и навыков "повстанцев", "партизан". В супружеских отношениях, в отношениях к детям у стрессофилов гораздо чаще, чем в семьях -других комбатантов встречалось физическое насилие, побои - в 46,2% случаев против 28,4% среди комбатантов основной группы.

Все обследуемые, вошедшие в группу стрессофилов, отличались крайне низкой дисциплинированностью, нарушениями поведения, импульсивностью; подавляющую часть нарушения поведения составляет агрессивное, асоциальное поведение - 20 случаев (76,9%), нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных комбатантов, принимавших участие в служебных командировках, занимает первое место - 16 случаев (61,5%). Злоупотребление алкоголем стрессофилами по частоте встречаемости находится на второй позиции. Причем, алкоголь эта категория комбатантов употребляла не только в отпуске, но и в боевых условиях, идя на сознательное нарушение дисциплины. Злоупотребление алкоголем представляло собой у этой категории обследуемых эпизоды брутального запойного пьянства вне командировок, с тяжелым опьянением на дисфорически окрашенном эмоциональном фоне. Именно в алкогольном опьянении и совершалось большинство противоправных и агрессивных действий.

Личностные девиации проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков у 19,2%, гипердинамического синдрома 30,8%, делинквентного поведения 34,6%, раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) 23,1%, а также наличия акцентуаций характера по неустойчивому и гипертимному типу 42,3%.

Именно "одержимость" войной, охваченность всей личности комбатанта боевой обстановкой, постоянное стремление к участию в боевых действиях, когда контакт с противником максимально персонифицирован, дискомфорт вне боевой обстановки, отсутствие характерных для ПТСР синдрома "репереживаний" (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях); "избегания" (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и "повышенной активации", "флеш-бэк"-реакций; диссоциативных расстройств как проявления расстройств адаптации позволяют выделить этих комбатантов в отдельную группу, основной характеристикой которой являются нарушения, соответствующие критериям аддикгивного поведения.

Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддикгивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни в боевой обстановке, проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период. Для стрессофилов характерна развитая способность к фантазированию на темы, касающиеся их воображаемых отношений с другими людьми, с преувеличенными отрицательными чертами - образ врага. Причем, это не враг государственного или социального строя, а больше личный неприятель, Именно поэтому 12% комбатантов выражали желание сражаться на стороне любой воюющей страны - их образ врага оторван от института патриотизма, их война - это реализация аддиктивных потребностей, что приводит к тому, что естественный способ удовлетворения основной потребности - стремление к установлению близких контактов с другими людьми - все более ослабевает, о чем свидетельствует семейная дезадаптация, обособленность от других бойцов в отряде. Согласно нашим исследованиям, в этой группе комбатантов наиболее часто встречаются химические и нехимические виды аддикции: в группе комбатантов-стрессофилов достоверно чаще (р<0.001), чем в контрольной и основной группах обследованные злоупотребляли алкоголем. Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у этих комбатантов характеризовались выпивкой в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром.

Таким образом, представленные данные демонстрирует возможность существования у части комбатантов такой формы аутодеструктивного аддиктивного поведения, как «самоубийство как образ жизни» (Жмуров В.А., 1994), которое мы обозначили как стресс-пунитивное поведение в рамках аддиктивного.