Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Клинико-динамическая и прогностическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами

11 П /1/1/1Л*а

0@461.474W

МОРОЗОВА Светлана Николаевна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ СТРЕССОВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.27 - «наркология» 14.01.06 - «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

-2 пен 2010

004614740

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Погосов Альберт Вазгенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Клименко Татьяна Валентиновна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «30» ноября 2010 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «28» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости позволяют отнести ее к наиболее актуальным проблемам современности (В.Я. Семке, H.A. Бохан, 2008; H.H. Иванец, М.А. Винникова, 2009; Ю.П. Сиволап, 2009; Е.А. Кошкина с соавт., 2009; В.Б. Альпаулер, 2010; R. Saits, 2005; R.W. Hingson et al., 2005; D. Donovan et al., 2005; J.L. Roffinan, T.A. Sterm, 2006). Одной из причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости является недооценка роли, а порой и игнорирование сочетающихся с ней (коморбид-ных) психических заболеваний.

К изучению коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные исследователи проявляют большой интерес (Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев, 2003; В.М. Демина, 2004; Т.В. Клименко, 2004; A.B. Логосов, 2006; Л.Г. Гуревич, 2007; В.Д. Менделевич, 2007; И.К. Сосин с соавт., 2008; J.S. Сас-ciola, 2009; S. Kingston, С. Raghavan, 2009; J.R. Cornelius et al., 2010; M.T. Tull et al., 2010). Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметавшейся тенденции к увеличению таких случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейс, 1998).

Наблюдающийся на рубеже 20-21 столетий во всем мире и России рост числа природных и техногенных катастроф, военных конфликтов и террористических актов обусловил большое распространение психогенных психических нарушений, в том числе и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (Ю.А. Александровский, 2005; С.И. Табачников, 2006; Г.М. Румянцева с соавт., 2010; D.S. Schechter et al., 2009). Последствия боевой психической травмы (боевого ПТСР) являются предметом многочисленных исследований, проводимых в последние годы в России и за рубежом (В.М. Волошин, 2005; D. Kozaric-Kovacic et al., 2001; A. William et al., 2002; J. Cook et al., 2009). Несмотря на уменьшение в России количества локальных вооруженных конфликтов, что отразилось на снижении случаев острого ПТСР, сегодня стоит серьезно проблема хронического течения ПТСР из-за присоединения к нему коморбид-ных психических и наркологических заболеваний (Б.Д. Цыганков, 2005; A.B. Погосов, 2009).

Специальная литература располагает определенным количеством публикаций, в которых содержатся указания на возможность коморбидности алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств (A.A. Портнова, 2004; К.А. Идрисов, 2004; В.М. Лыткин, 2005; Di. Bremner et al.,

3

л х

1996; J. Volpicelli et al., 1999; I.G. Jacobson et al, 2008; A.C. McFarlane et al„ 2009; C.J. Najdowski, S.E.Ullman, 2009; L.A. Ray et al, 2009).

В последнее десятилетие изучены особенности формирования и течения алкогольной зависимости у больных ПТСР (JI.B. Смирнова, 2003; Т.Р. Петро-сян, 2008; С.Г. Сукиасян, 2009; И.Ю. Хабаров с соавт, 2009; Н.П. Медведев, 2009; A.M. Резник с соавт., 2009).

Общепризнано, что лечение алкогольной зависимости, осложненной психическими заболеваниями, представляет большие трудности (K.L. Sloon, G. Rowe, 1998; R.E. Drake et al, 1998; S. Zimberg, 1999; S. Back et al, 2009; M.P. McGovern et al, 2009). B.B. Чирко (2004) остерегает от чисто механического сложения отдельно существующих методов лечения каждого заболевания, поскольку в этом случае эффект не достигается. Выбор терапевтической тактики, по его мнению, должен определяться ведущими наркологическим и психопатологическим симптомокомплексами.

Анализ проведенных исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и ПТСР, свидетельствует о том, что многие аспекты этой проблемы далеки от своего разрешения. Между тем, своеобразие клинических проявлений, тяжесть течения коморбидных психических и наркологических заболеваний создают для практических врачей необходимость постоянного решения сложных, ранее не известных задач диагностического и терапевтического спектра.

Цель исследования

Изучение роли ПТСР в возникновении, клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости с последующей разработкой лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину, особенности динамики ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью.

2. Проанализировать клинико-динамические параметры алкогольной зависимости, коморбидной с ПТСР.

3. Описать психопатологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости.

4. Разработать дифференцированные лечебные программы для больных ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматические стрессовые расстройства создают предпосылки для развития алкогольной зависимости, утяжеляют ее клиническую картину, ухудшают прогноз.

2. Факультативные невротические и патохарактерологические проявления ПТСР отражаются в клинике алкогольной зависимости.

3. В формировании психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости участвуют ведущие синдромы сосуществующих заболеваний.

4. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных ПТСР и коморбидной алкогольной зависимостью осуществляется с учетом этапа лечения, клинико-динамических особенностей сочетающихся заболеваний, психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей.

Научная новизна исследования

Впервые описаны клиническая картина, структурные составляющие, динамические варианты ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью. Показано, что ПТСР способствует развитию алкогольной зависимости, утяжелению ее клиники, ухудшению прогноза. Влияние ПТСР на коморбидную алкогольную зависимость проявляется не только усугублением ее клинико-динамических параметров, но и отражением в структуре ведущих синдромов алкогольной зависимости факультативных (невротических и патохарактероло-гических) клинических проявлений ПТСР. Определение круга психопатологических синдромов, вступающих в коморбидное взаимодействие, позволяет обозначить мишени терапевтического влияния. Впервые разработаны терапевтические мероприятия для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, дифференцированные с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, механизмов коморбидных взаимосвязей.

Теоретическая значимость исследования

Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о коморбидно-сти психических и наркологических заболеваний. Они существенно расширяют имеющиеся представления об алкогольной зависимости, формирующейся у комбатантов на фоне постгравматических стрессовых расстройств. Предложенные психопатологические механизмы коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и ПТСР могут быть теоретической основой для проведения подобных исследований в психиатрии и наркологии.

Практическая значимость исследования

Значимость работы для психиатрической и наркологической практики заключается в том, что полученные результаты дают возможность оптимизировать диагностику и прогностическую оценку алкогольной зависимости, сочетающейся с ПТСР. Обозначенные мишени психофармакологического воздействия - синдромы алкогольной зависимости и ПТСР, вступающие в коморбидные взаимосвязи - имеют существенное значение для адекватного выбора медика-

ментозных препаратов. Разработанные дифференцированные терапевтические программы повысят эффективность восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными постгравматическими стрессовыми расстройствами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Тульского областного наркологического диспансера №1, Курской областной наркологической больницы и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены на 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН: Университетская наука - теория, практика, инновации (Курск, 2009), 1-ом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии и нейрохирургии, психологии и педагогики Курского государственного медицинского университета (Курск, 2010), заседании проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Мин-здравсоцразвития России (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе статья в журнале, входящем в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов, глава 3 в монографии «Коморбид-ность психических и наркологических заболеваний (клинические и терапевтические аспекты)» (Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, включает 31 таблицу, 9 рисунков, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 4 глав («Освещение проблемы коморбидности психических и наркологических заболеваний в современной литературе», «Общая характеристика клинического материала и методов исследования», «Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью», «Терапевтические мероприятия для больных постгравматическими стрессовыми расстройствами, сочетающимися с алкогольной зависимо-

стью»), заключения, выводов, списка цитированной литературы, включающего 311 источников (220 отечественных и 91 зарубежный).

Материал и методы исследования

В 2007-2010 гг. в соответствии с поставленными задачами обследовано 125 больных, находящихся на лечении в наркологических учреждениях Тульской области. У 95 из них диагностировано сочетание алкогольной зависимости и ПТСР (алкогольная зависимость у 95,78 % больных формировалась на фоне ПТСР), у 30 - алкогольная зависимость. Изучена также их амбулаторная и архивная стационарная медицинская документация. По данным анамнеза, больные с сочетанием алкогольной зависимости и ПТСР служили по призыву или контракту в звании рядовых, сержантов, прапорщиков и офицеров в Афганистане, Чечне, Абхазии. Изучение стрессовых событий, перенесенных больными ПТСР, показало, что они были свидетелями гибели, опасности гибели и ранения сослуживцев на глазах (во всех случаях), испытывали угрозу для собственной жизни и здоровья (86 случаев - 90,52 %), наблюдали страдания раненых (75 случаев - 78,94 %).

Критериями исключения из исследования были следующие коморбидные психические и наркологические заболевания: шизофрения, шизоаффективные расстройства, аффективные расстройства (МДП, циклотимия), эпилептическая болезнь, наркомании и токсикомании; указания в анамнезе на проявления психопатий до призыва на службу, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения; соматические заболевания в стадии обострения.

Все обследованные были мужчинами. Преобладали жители города (78,4 %). Средний возраст больных составил 42,76 ± 0,65 лет. Наибольший удельный вес приходился на возрастную группу 41-50 лет (39,2 %). Далее следовала возрастная группа 31-40 лет (33,6 %), наименьшая доля больных (8,8 %) зафиксирована в возрастном интервале 21-30 лет. Образовательный уровень характеризовался преобладанием лиц, имеющих среднее-специальное образование (45,6 %), высшее и незаконченное высшее составляло 36,0 %. Среди обследованных установлено наибольшее количество безработных (55,2 %). Временно работающих и имеющих другие источники существования было 28,0 %, постоянно работающих - 16,8 %. Преобладали женатые (58,4 %), разведенных было 26,4 %, холостых - 10,4 %.

Для решения поставленных задач в качестве основных методов использовали: клинико-психопатологический; клинико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический. Результаты обследования заносились в специально разработанную формализованную карту.

Наркологический диагноз больных укладывался в рамки «Психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя» (МКБ-10).

При диагностике алкогольной зависимости опирались на данные Т.Б. Дмитриевой с соавт. (2002), касающиеся сравнительной оценки понятий о клинических проявлениях наркологических заболеваний, принятых в МКБ-10 и в традиционных отечественных классификациях (H.H. Иванец, АЛ. Игонин, 1983; H.H. Иванец, 2007; В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, 2008). У всех больных выявлена средняя стадия алкогольной зависимости. Среди обследованных преобладали лица, имеющие более трех госпитализаций (38,4 %).

Диагностика ПТСР осуществлялась на основании указаний МКБ-10, DSM-III-R. Для оценки течения ПТСР (острое, хроническое) опирались на требования DSM-IV. В качестве дополнительных методов диагностики ПТСР использовали «Вопросник для выявления симптомов постгравматического стрес-согенного синдрома (PTSD)» (C.G. Watson, 1991).

С целью изучения личностного профиля больных применяли стандартизированный многофакторный метод исследования личности - СМИЛ (JI.H. Собчик, 2003).

Терапевтические подходы основывались на стандартах оказания наркологической помощи (приказ МЗ РФ от 28.04.1998 года №140) и рекомендациях клинического руководства: «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под ред. В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича (М., 2000). Эффективность предложенных нами терапевтических подходов изучали с использованием данных субшкал CGI (CGI-S, CG1-I), оценивающих тяжесть заболевания и терапевтическую динамику.

При проведении исследования было сформировано четыре группы больных. Для изучения клинических особенностей алкогольной зависимости в случаях ее сочетания с ПТСР использовали группу из 65 больных (основная группа). Клинику алкогольной зависимости у них сравнивали с таковой у 30 больных только алкогольной зависимостью (контрольная группа). Сравнительный анализ терапевтической эффективности предложенного нами сочетанного использования психофармакотерапии и психотерапии и только психофармакотерапии проводился в двух группах больных (по 15 человек) алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР. Они обозначены соответственно как основная терапевтическая группа (ОТГ) и контрольная терапевтическая группа (КТГ).

Применяли следующие статистические технологии: 1) описательная статистика; 2) критерий Фишера <р* для сопоставления двух выборок по частоте интересующего эффекта; 3) t-статистика (критерий Стьюдента). Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATIS-TIKA (О.Ю. Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, складывалась из облигатных (синдромы «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации») и факультативных (невротических - депрессивных, со-матоформных, тревожных - и патохарактерологических - аффективно-неустойчивых, истерических) синдромов. Синдром «репереживаний» диагностирован у всех больных основной группы. Для него были характерны многократно повторяющиеся навязчивые воспоминания травматических событий (78,46 %), кошмарные сновидения со сценами пережитых травматических событий (60,0 %). «Обратные видения», проявляющиеся внезапными наплывами ярких воспоминаний с чувством нахождения в пережитой травмирующей ситуации, выявлены у 90,76 % больных. Они возникали, в одних случаях, на раздражители, сходные по проявлениям с пережитыми в условиях боевых действий (шум автомашин, строительной техники, раскаты грома и др.), в других -при пробуждении от сна, в третьих - в состоянии алкогольного опьянения. «Обратные видения» носили транзиторный характер. Больные были отрешены от реальных событий, их поведение напоминало таковое во время военных действий (перебежки, ползанье по-пластунски, внезапные падения) и сопровождалось выкриками, боевыми командами. У 49,23% больных наблюдался выраженный психический дискомфорт в ситуациях, напоминающих травматические события. Синдром «репереживаний» у 65 больных ПТСР был представлен 181 симптомом, в среднем на 1 больного приходилось 2,78 симптома (для диагностики по ОЗМ-Ш-Я необходим как минимум один).

Синдром «избегания» у 58,46% больных проявлялся борьбой с периодически возникающими мыслями и чувствами, связанными с перенесенной психической травмой. 43,07 % больных избегали ситуации, напоминающие травматические события. Они отказывались от встреч с родными и близкими погибших, не принимали участие в мероприятиях, посвященных их памяти. Больные не поддерживали беседы, не смотрели телепередачи, не читали статьи в периодической печати о войне. Психогенная амнезия (запамятование отдельных эпизодов психической травмы) встречалась у 75,38 % больных. Потеря интереса к профессии, увлечениям, занятиям, которые до возникновения заболевания были предметом активной деятельности, отмечалась у 52,3 % больных. Изолированный и обособленный образ жизни зафиксирован в 35,38 % случаев. Больные отстранялись от окружающих, становились менее общительными. У 47,69% больных эмоциональные реакции были маловыразительными. Они утрачивали чувство любви, сострадания, даже к близким людям, способность радоваться жизни. О потере смысла жизни, отсутствии перспективы утверждали 29,23% больных. Всего выявлено 222 симптома синдрома «избегания» (в сред-

нем на 1 больного 3,41 симптома). У 84,62% больных зафиксирован необходимый набор симптомов (3 и более) для диагностики (по ОБМ-Ш-Я) синдрома «избегания». Такая разновидность посттравматического стрессового расстройства обозначена нами как «целостная». У остальных 15,38 % больных синдром «избегания» был представлен 2 симптомами («абортивная» разновидность ПТСР). Наличие неполного набора симптомов ПТСР, характерное для больных с давностью заболевания (ПТСР) более 10 лет, является свидетельством некоторого снижения актуальности переживаний.

Синдром «повышенной активации» наблюдался у всех больных основной группы (выявлено 252 симптома, по 3,87 на 1 больного). Нарушения сна были представлены затруднениями засыпания, поверхностным ночным сном с частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха утром после сна (81,53%). Раздражительность по незначительным поводам зафиксирована у 67,69 %, трудности концентрации внимания - у 52,3 % больных. Ощущение нахождения под постоянной угрозой, неадекватная бдительность, готовность к немедленным действиям для предотвращения опасности (симптом чрезмерной настороженности) были характерны для 60,0 % больных. Усиленная реакция вздрагивания на звуки, напоминающие угрозу, прикосновение, яркий свет возникала в 38,46% случаев. В ситуациях, напоминающих травматические события, 87,69% больных покрывались потом, тяжело дышали, дрож&чи, у них учащалось сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание.

У больных основной группы облигатные симптомы ПТСР в 32 случаях (49,23%) сочетались с факультативными синдромами невротического, в 33 (50,77%) - патохарактерологического регистра. В зависимости от сочетания об-лигатных симптомов с факультативными диагностировано два варианта ПТСР -невротический и патохарактерологический. Невротический вариант ПТСР был представлен факультативными соматоформными (конверсионными, ипохондрическими), тревожными (панические атаки) и депрессивными проявлениями.

Конверсионные расстройства встречались у 40,62 % больных невротическим вариантом ПТСР. У 3-х из них они были в виде единичного, у 10 - повторных (2-7) эпизодов. Наблюдающиеся у больных нарушения телесных функций не подтверждались результатами обследования соматического состояния. У каждого больного в клинической картине заболевания регистрировались по несколько конверсионных симптомов (в среднем 2,3 симптома на 1 больного). Среди двигательных симптомов чаще отмечались «параличи и парезы» (53,84 %), среди сенсорных - «анестезия и гипостезия» и «ком в горле» (по 38,46 %). Далее по частоте следовали «контрактуры» и «глухота» (по 23,07 %), «припадки» и «гиперкинезы» (по 15,38 %). Реже всех фиксировались «астазия-

абазия», «мутизм», «слепота» (по 7,69 %). У 46,15 % больных конверсионные расстройства возникали в ситуациях, напоминающих травматические события.

Ипохондрические нарушения (28,12 % больных) проявлялись склонностью больных к искажённой интерпретации телесных ощущений, вегетативных и других симптомов для доказательства соматического заболевания. Объяснения безвредности таких ощущений, предпринимаемые врачами, не приносили облегчения больным. Они использовали разнообразные способы контроля состояния своего организма: измеряли кровяное давление, считали частоту пульса и дыхания, определяли температуру тела, взвешивались и т.д. Больные избегали деятельности, которая «отрицательно сказывалась на здоровье», искали информацию об отсутствии у них соматического заболевания, настаивали на проведении консультаций у врачей различных специальностей, повторных инструментальных и лабораторных методах обследования. Отрицательные результаты не приносили им успокоения. Вегетативные симптомы в ситуациях, напоминающих перенесенные психотравмы, подвергались интерпретации и расценивались больными в качестве проявления соматического заболевания. Повторные воспоминания и сновидения событий психотравмы (репережива-ния) усугубляли негативные мысли о соматическом заболевании.

Панические атаки наблюдались у 34,37 % больных невротическим вариантом ПТСР. Их клиническая картина характеризовалась сочетанием психических и вегетативных симптомов. Среди психических симптомов панической атаки чаще встречался «страх смерти» (100,0%). Больные испытывали приближающуюся соматическую катастрофу со смертельным исходом («остановку сердца», «инфаркт миокарда», «инсульт»). Далее по частоте была «деперсонализация или дереализация» (27,27 %). Изучение вегетативных диагностических симптомов панической атаки показало, что среди них наиболее часто встречались «сердцебиение, учащённый пульс» (100,0%), «ощущение нехватки воздуха, одышка» (81,81 %), «жар или озноб», «тремор» (по 63,63 %). Реже всех регистрировались (по 45,45 %) «затруднение дыхания, удушье», «ощущение головокружения». Продолжительность панических атак в 6 случаях была более 60 минут, в 3-х - от 30 до 60 минут, в остальных 2-х случаях - до 30 минут. Частота панических атак отличалась вариабельностью - от нескольких в день или в неделю до одной в 2-3 месяца. У всех больных с паническими атаками в промежутке между приступами наблюдались опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак («тревога предвосхищения»). Они сопровождались защитным поведением. Больные избегали посещения мест со скоплением большого количества людей, контролировали работу сердца, лёгких, носили с собой лекарственные средства, обращались к врачам различных специальностей. В 81,81 % случаев

появление панических атак провоцировали переживания, возникающие в ситуациях, напоминающих травматические события.

Депрессивные нарушения при невротическом варианте ПТСР выявлены у 71,87% больных. «Сниженное настроение» наблюдалось во всех случаях («грусть», «скука», «уныние», «подавленность» и т.д.). «Снижение энергии» встречалось у 69,56% больных. «Утрата интересов и удовольствия» - ангедония отмечалась у 47,82 % больных. Происходила потеря свойственного ранее интереса к профессиональной деятельности. Больные переставали получать удовольствие от общения с близкими, друзьями, сослуживцами. В связи с этим они ограничивали контакты с окружающими. Утрата удовольствия затрагивала и витальные чувства (удовольствие от сексуальных отношений, чувство жавды, голода, ощущение вкуса пищи). Содержательная сторона депрессивных переживаний, наблюдающихся у больных невротическим вариантом ПТСР, отражала события перенесенных психотравм. Заниженные самооценка и чувство уверенности в себе касались профессиональной несостоятельности (82,6 % больных). О мрачном и пессимистическом видении будущего свидетельствовали высказывания о предстоящих неудачах больных, связанных со служебной деятельностью (73,91 % больных). Идеи виновности и уничижения чаще касались событий боевого стресса. Больные необоснованно винили себя «за гибель друзей», «ранения подчинённых», «тяжёлые бытовые условия военнослужащих» (78,26%).

Формирование проявлений патохарактерологического варианта ПТСР (патохарактерологического развития личности) завершалось через 2-3 года после начала заболевания (ПТСР). Особенно быстро оно происходило после присоединения к ПТСР алкогольной зависимости. У таких больных, наряду с социальной отгороженностью, отчуждённостью, враждебным отношением к окружающим (симптомы стойких изменений личности после пережигой катастрофы), в 28 из 33 случаях (84,85%) зафиксированы проявления аффективно-неустойчивого, в 5 случаях (15,15%) сочетание аффективно-неустойчивого и истерического типов патохарактерологического развития личности (посттравматическое стрессовое личностное расстройство). Аффективно-неустойчивый тип патохарактерологического развития личности при ПТСР проявлялся эмоциональной неустойчивостью, тенденцией действовать импульсивно без учета последствий, гневливостью, вспышками жестокости, аффективно-деструктивными формами поведения. При сочетании аффективно-неустойчивого и истерического типов вышеописанные проявления дополнялись демонстративностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки.

Обоснованность выделения двух вариантов ПТСР подтверждалась результатами СМИЛ. Сосуществование алкогольной зависимости и ПТСР способствовало формированию психологического профиля, отражающего проявления сочетающихся заболеваний. Он зависел также и от варианта ПТСР. У больных с невротическим вариантом психологический профиль характеризовался высокими уровнями тревоги, депрессии, истерии, ипохондрии, уходом от социальных контактов; психологический профиль больных с патохарактероло-гическим вариантом ПТСР отличался повышенными значениями по шкалам психопатии и ригидности.

Алкогольная зависимость в основной группе формировалась на фоне проявлений ПТСР. Систематическое (практически ежедневное) употребление алкоголя на этапах предболезни, начальной и средней стадии алкогольной зависимости больные использовали для воздействия на симптомы синдромов «репереживаний» и «избегания». Алкогольное опьянение при приеме небольших доз алкоголя купировало переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий, расширяло и улучшало контакты больного с окружающими, способствовало появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее.

Клиническая картина алкогольной зависимости на момент обследования в основной и контрольной группах определялась синдромами патологического влечения к алкоголю и измененной реактивности, абстинентным синдромом и синдромом изменений личности. Результаты, полученные в ходе исследования, показали, что предшествующее посттравматическое стрессовое расстройство оказывало существенное влияние на клинико-динамические параметры алкогольной зависимости. При сохранении общих закономерностей становления алкогольной зависимости в основной группе по сравнению с контрольной отмечались значительные изменения стержневых синдромов и динамических особенностей алкогольной зависимости.

Изучение долевого распределения больных с учетом клиники первичного патологического влечения к алкоголю показало, что в основной группе преобладали разновидности, свидетельствующие о более выраженных проявлениях алкогольной зависимости: спонтанное без борьбы мотивов (70,77 %; р<0,05), непреодолимое (15,38 %; р>0,05). В контрольной группе в половине случаев (50,0 %) первичное патологическое влечение к алкоголю было спонтанным без борьбы мотивов, в 36,67 % случаев — спонтанное с борьбой мотивов (р<0,05). Сходная закономерность выявлена и при сравнительной оценке долевого распределения вариантов вторичного патологического влечения к алкоголю. При примерно одинаковой доле в обследованных группах разновидности с утратой количественного контроля (р>0,05) в основной группе по сравнению с кон-

трольной было больше больных с вторичным патологическим влечением к алкоголю с утратой количественного и ситуационного контроля (соответственно 44,62 % и 26,66 %; р<0,05). В контрольной группе удельный вес больных со снижением количественного контроля составил 16,67 % (р<0,05). На большую тяжесть алкогольной зависимости в основной хруппе больных указывали и результаты изучения частотного распределения компонентов синдрома первичного патологического влечения к алкоголю. Более высокая частота встречаемости здесь соматовегетативного компонента не только свидетельствовала о тяжести синдрома первичного патологического влечения к алкоголю, но и отражала более выраженный уровень проявлений вегетативной дисфункции, являющейся следствием сочетанного течения ПТСР и алкогольной зависимости.

Свидетельством более тяжелых проявлений алкогольной зависимости в основной группе являлись показатели максимальной суточной толерантности (830±19,79 мл; р<0,05). В основной и контрольной группах среди измененных картин простого алкогольного опьянения преобладал эксплозивный вариант (соответственно 49,23 % и 36,67 %). Его доля достоверно (р<0,05) превышала в основной группе больных. В контрольной группе удельный вес истерического опьянения был более, чем в 2 раза выше по сравнению с основной (соответственно 33,33 % и 15,38 %; р<0,05). В изучаемых группах у наибольшего числа больных отмечались проявления частичной амнезии, их доля была примерно одинаковой: соответственно 64,62 % и 63,33 %; р>0,05. Тотальных амнезий зафиксировано больше в основной группе (35,38 %; р<0,05), отсутствие амнезий - в контрольной (20,0 %; р<0,05).

При анализе долевого распределения вариантов алкогольного абстинентного синдрома в обследованных группах установлено, что в основной группе преобладал наиболее тяжелый психопатологический вариант (32,31 %; р<0,05), в контрольной - висцеральный (40,0 %; р<0,05) и нейровегетативный (36,67 %; р<0,05) варианты. У 20,0 % больных основной группы встречался церебральный вариант алкогольного абстинентного синдрома (р>0,05). О более тяжелом течении алкогольной зависимости в основной группе больных свидетельствовало их долевое распределение с учетом формы злоупотребления алкоголем. Удельный вес таких форм пьянства как псевдозапойное (20,0 %) и перемежающееся (32,31 %) здесь был выше, чем в контрольной группе. У больных анализируемых групп преобладал эксплозивный тип алкогольного характера. Его доля была больше в основной группе (55,39 %; р<0,05). Достоверных отличий удельного веса других типов алкогольного характера в сравниваемых группах не установлено.

Сравнительная оценка среднего возраста формирования клинико-динамических показателей алкогольной зависимости (в годах) в основной и контрольной группах позволила получить следующие результаты. Возраст пер-

вого употребления алкоголя достоверно не отличался (основная группа -18,5±0,21; контрольная группа - 17,93±0,31; р>0,05). Зафиксировано статистически значимое различие среднего возраста начала систематического употребления алкоголя (соответственно 26,0±0,42 и 30,33±1,11; р<0,05). Аналогичная закономерность выявлена и при анализе показателей возраста начала заболевания (соответственно 28,70±0,34 и 33,66±1,16; р<0,05) и возраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (соответственно 30,9±0,39 и 36,06±1,02; р<0,05). В основной группе установлена большая давность алкогольной зависимости (10,8±0,55) по сравнению с контрольной (7,73±0,53; р<0,05).

При оценке долевого распределения больных по продолжительности последней ремиссии алкогольной зависимости как в основной, так и в контрольной группах хотя и зарегистрирован наибольший удельный вес ремиссии до 1 года, однако он был выше в контрольной группе: 55,38% и 60,0%; р>0,05. Здесь же преобладала доля ремиссии более 1-го года: 15,39 % и 30,0 %; р<0,05. В основной группе в 29,23 % случаев ремиссия отсутствовала (контрольная группа -10,00 %; р>0,05).

Полученные данные позволяют квалифицировать более тяжелые проявления алкогольной зависимости в случаях ее развития у больных ПТСР.

Результаты исследования дают основание считать, что ПТСР оказывали влияние на проявления формирующейся на их фоне алкогольной зависимости. На это указывал факт отражения в клинике алкогольной зависимости симптомов ПТСР. У больных с невротическим вариантом ПТСР в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома наблюдались депрессивные, конверсионные и тревожные включения. На депрессивное настроение у больных алкогольным абстинентным синдромом указывали заниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи самообвинения, содержание которых отражало психотравмирующие события, имевшие место во время участия в вооруженном конфликте (65,62 % случаев). Двигательные и сенсорные конверсионные симптомы в клинике алкогольного абстинентного синдрома (34,37 % больных) были представлены «комом в горле», «параличами и парезами», «астазией-абазией», «контрактурой суставов». О тревожных проявлениях свидетельствовала пароксизмальная тревога (панические атаки) (31,25 % больных).

У больных с патохарактерологическим вариантом ПТСР преимущественно диагностировались эксплозивная (69,69 %) и эпилептоидная (21,21 %) разновидности алкогольного опьянения, эксплозивный тип алкогольного характера (93,93 %). Это можно расценивать как результат влияния аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений, свойственных такому варианту ПТСР, на клинику алкогольной зависимости. Показательной у этих

больных была и клиника алкогольного абстинентного синдрома с включениями дисфорического характера (75,75 % больных).

Сочетанное течение ПТСР и алкогольной зависимости способствовало уменьшению степени тяжести облигатных проявлений ПТСР в динамике заболевания. Об этом свидетельствовали достоверное (р<0,05) уменьшение в динамике заболевания доли больных тяжелыми облигатными проявлениями ПТСР (с 33,84% до 4,62%). В тоже время произошло увеличение удельного веса больных со средней и легкой степенью тяжести облигатных проявлений ПТСР (соответственно с 53,85% до 70,77%; р<0,05; с 12,31% до 24,61%; р<0,05).

По результатам выполненного исследования обозначены клинико-психопатологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств. До формирования алкогольной зависимости синдромы «репереживаний» и «избегания» ПТСР являлись причиной систематического употребления алкоголя. После ее формирования указанные синдромы вступали в коморбидную взаимосвязь с дезактуализированным синдромом патологического влечения к алкоголю и по механизму патологического синергизма (усиления) по О. В. Кербикову (1971) вызывали его актуализацию. Указанный механизм коморбидной взаимосвязи поддерживал непрерывную алкоголизацию больных ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью. Психопатологические механизмы актуализации синдрома патологического влечения к алкоголю в состоянии ремиссии алкогольной зависимости были изучены при проведении клинико-катамнестического исследования больных. Важное значение здесь имели психогенные факторы (встречи с однополчанами, их родственниками, просмотр телепередач о военных событиях и др.). Они обостряли клинические проявления ПТСР, что влекло за собой актуализацию синдрома патологического влечения к алкоголю.

Сосуществование изучаемых заболеваний способствовало синтропиче-скому взаимодействию (О.В. Кербиков, 1971) синдромов вегетативной дисфункции, свойственных как ПТСР (вегетативные симптомы синдрома «повышенной активации»), так и алкогольной зависимости (вегетативные симптомы алкогольного абстинентного синдрома). Коморбидная взаимосвязь прослеживалась при сочетании патохарактерологического варианта ПТСР с алкогольной зависимостью. В этих случаях в синтропическое взаимодействие вступали проявления аффективно-неустойчивого патохарактерологического развития личности с эксплозивными алкогольными изменениями личности.

При разработке терапевтических программ для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, учитывались описанные в специальной литературе принципы лечения алкогольной зависимости и ПТСР, а также предла-

гаемые «Стандартами» подходы. Использовалось комплексное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие.

Выделены следующие ключевые этапы лечения: купирование проявлений алкогольного абстинентного синдрома (стационарный этап); психофармакотерапия синдрома патологического влечения (СПВ) к алкоголю в сочетании с психотерапией (эриксоновский гипноз), сенсибилизирующая к алкоголю терапия в постабстинентном периоде (стационарный этап); предупреждение рецидива алкогольной зависимости из-за обострения облигатных или факультативных симптомов ПТСР посредством использования психофармакотерапии ПТСР и СПВ к алкоголю и психотерапии (имплозивной терапии, систематической десенсибилизации, прогрессивной мышечной релаксации, семейной и групповой терапии), сенсибилизирующей к алкоголю терапии (амбулаторный этап).

У больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, при разработке лечебных мероприятий предусматривали назначение психотропных препаратов для воздействия на факультативные симптомы ПТСР, отражающиеся в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома.

В постабстинентном периоде мишенью психофармакологического воздействия был СПВ к алкоголю. С этой же целью применялся эриксоновский гипноз. Психотерапевтическими мишенями являлся комплекс взаимосвязанных стержневых психопатологических феноменов алкогольной зависимости, включающий осознание болезни, стереотипы алкогольного поведения, установку на лечение и полный отказ от приема алкоголя (косвенно отражают проявления СПВ). Психотерапия оказывала влияние в большей степени на ассоциативный, в меньшей - на поведенческий компоненты СПВ к алкоголю. Для воздействия на аффективный компонент СПВ назначали антидепрессанты, нейролептики, нормотимики. Дифференцированный подход к психофармакотерапии СПВ к алкоголю осуществлялся с учетом психопатологических проявлений аффективного компонента. У больных с преобладанием в клинической картине дисфори-ческих расстройств наиболее эффективным оказалось сочетанное назначение антидепрессантов седативного действия (амитриптилин или леривон) и нейролептиков (хлорпротиксен или неулептил). У таких больных использовали нор-мотимик финлепсин. Для воздействия на гипотимические нарушения в структуре аффективного компонента СПВ к алкоголю применяли антидепрессанты. Предпочтение отдавали флуоксетину, сертралину, циталопраму. В терапевтический комплекс входили также нейролептики, обладающие антидепрессивным действием - эглонил, флюанксол. При тревожных проявлениях аффективного компонента СПВ к алкоголю целесообразным оказалось назначение антидепрессантов с седативным эффектом (тразадон, леривон), нейролептиков - со-напакса, хлорпротиксена. Использование нейролептиков (сонапакс, хлорпро-

тиксен, иеулептил) для воздействия в сочетании с антидепрессантами на аффективный компонент СПВ к алкоголю преследовало цель коррекции и поведенческого компонента СПВ.

Учитывая то обстоятельство, что в ремиссии алкогольной зависимости в психотравмирующих ситуациях возможно обострение клинических проявлений ПТСР, которые взаимодействуя с дезактуализированным СПВ способствуют его актуализации и возобновлению приема алкоголя, для профилактики срывов на амбулаторном этапе лечения следует активно воздействовать на симптомы ПТСР.

При осуществлении психотерапевтических мероприятий на амбулаторном этапе лечения предпочтение отдавали бихевиоральным методам. Использовали имплозивную терапию (поток образов), метод систематической десенсибилизации. Целесообразным здесь являлось и проведение групповой терапии.

На амбулаторном этапе лечения медикаментозная терапия осуществлялась с учетом клинического варианта ПТСР. В случаях невротического варианта ПТСР нейролептики мягкого действия (сонапакс, эглонил), антидепрессанты (азафен, коаксил, триттико, флуоксетин) оказывали воздействие на проявления ПТСР, подавляли патологическое влечение к алкоголю. Патохарактерологиче-ский вариант ПТСР с учётом значительных личностных расстройств требовал назначения нейролептиков - корректоров поведения (неулептил, хлорпротик-сен), антидепрессантов (триттико, леривон, пиразидол), нейрометаболиков (ноотропил, мексидол, церебролизин, глиатилин).

На стационарном и амбулаторном этапах использовали специфическое противоалкогольное лечение препаратами, вызывающими сенсибилизацию к алкоголю и его непереносимость (лидевин, колме).

При вегетативной дисфункции у больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, терапия строилась с учетом преобладания в клинической картине симпатикотонии или ваготонии.

Эффективность предложенного нами сочетанного использования психофармакотерапии и психотерапии (эриксоновский гипноз) на стационарном этапе лечения изучена у 15 больных алкогольной зависимостью, коморбидной с невротическим вариантом ПТСР. Они составили основную терапевтическую группу. В контрольную терапевтическую группу вошло такое же количество больных (15) с аналогичным диагнозом. Здесь терапевтические мероприятия ограничивались психофармакотерапией. Основной мишенью психотерапевтического воздействия являлись психопатологические компоненты СПВ к алкоголю, наблюдающиеся в постабстинентном состоянии. Проводилась сравнительная оценка частотного распределения проявлений СПВ к алкоголю у больных основной и контрольной терапевтических групп до начала и после завер-

шения лечения. До начала лечения частотное распределение психопатологических проявлений аффективного, ассоциативного и поведенческого компонентов СПВ к алкоголю в постабстинентном состоянии у больных ОТГ и КТГ достоверно не отличались. Это факт позволял считать одинаковой степень тяжести терапевтической мишени - синдрома патологического влечения к алкоголю - в сравниваемых группах. После завершения лечения наблюдалась положительная динамика проявлений СПВ к алкоголю в обеих терапевтических группах. Однако она выглядела более убедительной у больных ОТГ (психофармакотерапия сочеталась с психотерапией). Динамические отличия частоты психопатологических проявлений СПВ к алкоголю в ОТГ касались ассоциативного и поведенческого компонентов. Частотное распределение проявлений аффективного компонента СПВ к алкоголю в терапевтических группах после лечения заметно не отличалось. Эффективность использованного подхода к терапии алкогольной зависимости, сочетающейся с ПТСР, демонстрируют данные обеих субшкал CGI (CGI-S и CGI-I), оценивающих тяжесть заболевания и терапевтическую динамику.

Нами проанализирована эффективность предложенных терапевтических подходов для больных алкогольной зависимостью, коморбидной с ПТСР, путем сравнительной оценки удельного веса ремиссий свыше 1 года по результатам изучения анамнеза и катамнеза в основной и контрольной группах. Продолжительность ремиссий свыше 1 года в основной группе увеличилась в 3,09 раза (с 15,39% до 47,69%; р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Клиническая структура ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, складывается из облигатных и факультативных проявлений. Облигат-ные проявления представлены диагностическими синдромами ПТСР («репере-живаний», «избегания» и «повышенной активации»), факультативные - невротическими (истерические, ипохондрические, тревожные и депрессивные) и па-тохарактерологическими (аффективно-неустойчивые и истерические) синдромами. Разновидность факультативного синдрома определяет клинический вариант ПТСР: невротический или патохарактерологический.

2. Сочетание IITCP и алкогольной зависимости обуславливает клинико-динамические особенности ПТСР: способствует его хроническому течению; уменьшению степени тяжести облигатных проявлений в динамике заболевания.

3. Клиническая картина алкогольной зависимости в случаях сочетания с ПТСР характеризуется большей тяжестью по сравнению с таковой при алкогольной зависимости без коморбидной патологии.

3.1. У таких больных преимущественно наблюдаются: первичное патологическое влечение к алкоголю спонтанное без борьбы мотивов и непреодолимое, вторичное патологическое влечение к алкоголю с утратой количественного и ситуационного контроля; высокие показатели максимальной суточной толерантности к алкоголю; эксплозивный вариант простого алкогольного опьянения; тотальные амнезии опьянения; церебральная и психопатологическая разновидности алкогольного абстинентного синдрома; псевдозапойное и перемежающееся пьянство; эксплозивный тип алкогольного характера.

3.2. Показатели возраста начала систематического употребления алкоголя, формирования алкогольной зависимости и алкогольного абстинентного синдрома у них фиксируются ниже, давность заболевания - выше, чем у больных только алкогольной зависимостью.

3.3. При сочетанном течении ПТСР и алкогольной зависимости наблюдается большая доля больных, у которых отсутствует ремиссия, меньшая - с ремиссией более 1-го года.

4. Влияние ПТСР на коморбидную алкогольную зависимость выражается не только усугублением юшнико-динамических параметров алкогольной зависимости, но и отражением в структуре ведущих ее синдромов факультативных проявлений ПТСР.

4.1. У больных невротическим вариантом ПТСР в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома отмечаются депрессивные, конверсионные и тревожные расстройства.

4.2. При патохаракгерологическом варианте ПТСР результатом влияния аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений на клинику алкогольной зависимости являются: преимущественная диагностика среди измененных форм простого алкогольного опьянения эксплозивной разновидности, среди типов алкогольного характера - эксплозивного варианта; высокая частота дисфорических проявлений в клинике алкогольного абстинентного синдрома.

5. В коморбидную взаимосвязь вступают ведущие синдромы ПТСР и алкогольной зависимости.

5.1. На всех этапах развития алкогольной зависимости прием алкоголя воздействует на синдромы «репереживаний» и «избегания» ПТСР: смягчает переживания, сопровождающие воспоминания и сновидения перенесенных пси-хотравмирующих событий, способствует появлению интереса к происходящему вокруг, планов на дальнейшую жизнь.

5.2. Синдромы «репереживаний» и «избегания» ПТСР в состоянии ремиссии алкогольной зависимости в ситуации психической травмы вступают в коморбидную взаимосвязь с дезактуализированным синдромом патологического влечения к алкоголю и по механизму патологического синергизма вызывают его актуализацию.

5.3. Сходство аффективно-неустойчивых проявлений патохарактерологи-ческого варианта ПТСР и эксплозивных алкогольных изменений обуславливает синтропическую коморбидную взаимосвязь, способствующую быстрому нарастанию у больных расстройств личности.

6. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью должна осуществляться с учетом этапа лечения, клинико-динамических особенностей сочетающихся заболеваний, психопатологических механизмов ко-морбидных взаимосвязей.

6.1. Поэтапный характер терапевтических мероприятий предусматривает: на стационарном этапе - купирование алкогольного абстинентного синдрома, психофармакотерапию в сочетании с психотерапией синдрома патологического влечения к алкоголю и сенсибилизирующую к алкоголю терапию в постабстинентном периоде; на амбулаторном этапе - профилактику рецидива алкогольной зависимости из-за обострения проявлений ПТСР посредством психофармакотерапии и психотерапии ПТСР и синдрома патологического влечения к алкоголю.

6.2. При проведении психофармакотерапии следует учитывать клинический вариант ПТСР. При невротическом варианте используют сочетание нейролептиков мягкого действия с антидепрессантами. Патохарактерологический вариант с учётом выраженных личностных расстройств требует назначения нейролептиков - корректоров поведения, антидепрессантов и нейрометаболиков.

6.3. Психотерапия должна предусматривать: на стационарном этапе -эриксоновский гипноз, на амбулаторном этапе - имплозивную терапию, систематическую десенсибилизацию, прогрессивную мышечную релаксацию, семейную и групповую терапию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логосов A.B., Морозова С.Н. Нынешнее состояние проблемы посггравматических стрессовых расстройств (обзор литературы) // «Международный психиатрический, психотерапевтический и психоаналитический журнал». -2008. 1,2. - С. 8-19.

2. Погосов A.B., Морозова С.Н. Некоторые клшшко-динамические особенности алкоголизма, сочетающегося с постгравматическими стрессовыми расстройствами // Материалы общероссийской конференции: Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». - М/. ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. - С. 326-327.

3. Погосов A.B., Морозова С.Н. О коморбидности алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств // Актуальные проблемы возрастной наркологии. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием (13-14 ноября 2008 г., г. Челябинск). - Челябинск, 2008. - С. 94-97.

4. Морозова С.Н., Погосов A.B. Клинико-динамическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с постгравматическими стрессовыми расстройствами II Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - T.XV, №4 - С. 103-106.

5. Морозова С.Н., Погосов A.B., Богушевская Ю.В. Роль посттравматического стрессового расстройства в клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости // Университетская наука: Теория, практика, инновации. Сборник трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрального-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. В 3-х томах. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - T.I. - С. 59-64.

6. Морозова С.Н. Медикаментозное лечение алкогольной зависимости, сочетающейся с постгравматическим стрессовым расстройством // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г., г. Курск). В 3-х частях. Часть III. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. -С. 188-189.

7. Морозова С.Н., Богушевская Ю.В. Психотерапия алкогольной зависимости, сочетающейся с постгравматическим стрессовым расстройством // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г., г. Курск). В 3-х частях. Часть III. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 189-190.

8. Морозова С.Н. Восстановительные мероприятия для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с постгравматическими стрессовыми расстройствами / Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (22-23 октября, 2009 г., г. Санкт-Петербург). - Снб., 2009. - С. 96-97.

9. Морозова С.Н., Погосов A.B. Клипико-психопатологические механизмы комор-бидной взаимосвязи алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств / Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М., 2009. - С. 103-104 .

10. Погосов A.B., Морозова С.Н. Клшшко-динамическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с постгравматическими стрессовыми расстройствами (Глава 3) / Коморбидность психических и наркологических заболеваний (клинические и терапевтические аспекты). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Роздрава, 2009. - С. 123-175.

11. Морозова С.Н. Терапевтическая программа для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами материалы 75-й юбилейной итоговой всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность, посвященной 75-летию КГМУ (20-21 апреля 2010 г., г. Курск). В 3-х частях. Часть I - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 314.

Сдано в набор 27.10.2010 г. Подписано в печать 27.10.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага Айсберг. Объем 1,0 усл. печ. л. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 1005.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости позволяют отнести ее к наиболее актуальным проблемам современности (В.Я. Семке, H.A. Бохан, 2008; В.Б. Альтшулер, C.JI. Кравченко, 2008; H.H. Иванец, М.В. Винникова, 2009; Ю.П. Сиволап, 2009; Е.А. Кошкина с соавт., 2009; R. Saits, 2005; R.W. Hingson et al., 2005; D. Donovan et al., 2005; J.L. Roffînan, T.A. Sterm, 2006). Одной из причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости является недооценка роли, а порой и игнорирование сочетающихся с ней (коморбидных) психических заболеваний.

К изучению коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные исследователи проявляют большой интерес (Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев, 2003; В.М. Демина, 2004; Т.В. Клименко, 2004; A.B. Погосов, 2006; Л.Г. Гуревич, 2007; В:Д. Менделевич, 2007; И.К. Сосин с соавт., 2008; J.S. Cacciola, 2009; S. Kingston, С. Raghavan, 2009; J.R. Cornelius et al., 2010; M.T. Tull et al., 2010). Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению таких случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейс, 1998).

Наблюдающийся на рубеже 20-21 столетий во всем мире и России рост числа природных и техногенных катастроф, военных конфликтов и террористических актов обусловил большое распространение психогенных психических нарушений, в том числе и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (Ю.А. Александровский, 2005; С.И. Табачников, 2006; Г.М. Румянцева, A.JI. Степанов, 2006; D.S. Schechter et al., 2009). Последствия боевой психической травмы (боевого ПТСР) являются предметом многочисленных исследований, проводимых в последние годы в России и за рубежом (В.М. Волошин, 2005; D. Kozaric-Kovacic et al., 2001; A. William et al., 2002; J. Cook et al., 2009). Несмотря на уменьшение в России количества локальных вооруженных конфликтов, что отразилось на снижении случаев острого ПТСР, сегодня стоит серьезно проблема хронического течения ПТСР из-за присоединения к нему коморбидных психических и наркологических заболеваний (Б.Д. Цыганков, 2005; A.B. Погосов, 2009).

Специальная литература располагает определенным количеством публикаций, в которых содержатся указания на возможность коморбидности алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств (A.A. Портнова, 2004; К.А. Идрисов, 2004; В.М. Лыткин, 2005; DJ. Bremner et al., 1996; J. Volpicelli et al., 1999; I.G. Jacobson et al., 2008; A.C. McFarlane et al., 2009; C.J. Najdowski, S.E.Ullman, 2009; L.A. Ray et al., 2009).

В последнее десятилетие особенности формирования и течения зависимости от алкоголя у больных ПТСР изучены на большом клиническом материале. JI.B. Смирнова (2003) почти у четверти больных с ПТСР обнаружила алкогольную зависимость. Посттравматические стрессовые расстройства оказывали влияние на ее клинику. Т.Р. Петросян (2008) к клинико-динамическим особенностям алкогольной зависимости, наблюдающейся на фоне ПТСР, относит: высокопрогредиентное течение; постоянную форму злоупотребления алкоголем; высокую толерантность к алкоголю; быстрое возникновение измененных форм алкогольного опьянения, алкогольных амнезий; выраженные социальные и соматические последствия злоупотребления алкоголем. По данным С.Г. Сукиасяна (2009), бывшие комбатанты с целью снятия напряжения прибегают к употреблению алкоголя, что приводит к формированию алкогольной зависимости («зависимая» динамика). И.Ю. Хабаров с соавт. (2009) отмечают, что стресс-ассоциированные расстройства нередко являются фоном, на котором развиваются сопутствующие психические расстройства, среди которых наибольший удельный вес приходится на алкогольную зависимость. Н.П. Медведев (2009), проанализировав особенности аддиктивного поведения, наблюдающегося у участников боевых действий в Чечне, сделал вывод, что в развитии зависимости от алкоголя важная роль принадлежит длительности и тяжести боевого стресса. A.M. Резник с соавт. (2009) изучили случаи злоупотребления алкоголем у ветеранов локальных войн, проходивших стационарное лечение. Алкогольная зависимость в качестве основного диагноза была определена в 20,2 % случаев.

Общепризнано, что лечение алкогольной зависимости, осложненной психическими заболеваниями, представляет большие трудности (K.L. Sloon, G. Rowe, 1998; R.E. Drake et al., 1998; S. Zimberg, 1999; S. Back et al., 2009; M.P. McGovern et al., 2009).

H.H. Иванец с соавт. (1997), B.B. Чирко (2004) остерегают от чисто механического сложения отдельно существующих методов лечения каждого заболевания, поскольку в этом случае эффект не достигается. Выбор терапевтической тактики, по их мнению, должен определяться ведущими наркологическим и психопатологическим симптомокомплексами.

Анализ проведенных исследований, посвященных, коморбидности алкогольной зависимости и ПТСР, свидетельствует о том, что многие аспекты этой проблемы далеки от своего разрешения. Не описано клинико-динамическое и прогностическое своеобразие указанных заболеваний, обусловленное их взаимным влиянием. Не исследованы психопатологические механизмы коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и ПТСР. Не разработаны эффективные комплексные программы терапевтических мероприятий для больных с сочетанием этих заболеваний. Между тем, своеобразие клинических проявлений, тяжесть течения коморбидных психических и наркологических заболеваний создают для практических врачей необходимость постоянного решения сложных, ранее не известных задач диагностического и терапевтического спектра.

Изучение роли ПТСР в возникновении, клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости с последующей разработкой диагностических, прогностических и лечебных мероприятий имеет важное практическое значение.

Цель исследования — изучение роли ГТГСР в возникновении, клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости с последующей разработкой лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину, особенности динамики ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью.

2. Проанализировать клинико-динамические параметры алкогольной зависимости, коморбидной с ПТСР.

3. Описать психопатологические механизмы формирования коморбид-ных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости.

4. Разработать дифференцированные лечебные программы для больных ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматические стрессовые расстройства создают предпосылки для развития алкогольной зависимости, утяжеляют ее клиническую картину, ухудшают прогноз.

2. Факультативные невротические и патохарактерологические проявления ПТСР отражаются в клинике алкогольной зависимости.

3. В формировании психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости участвуют ведущие синдромы сосуществующих заболеваний.

4. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных ПТСР и коморбидной алкогольной зависимостью, осуществляется с учетом этапа лечения, клинико-динамических особенностей сочетающихся заболеваний, психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей.

Научная новизна. Впервые описаны клиническая картина, структурные составляющие, динамические варианты ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью. Показано, что ПТСР способствует развитию алкогольной зависимости, утяжелению ее клиники, ухудшению прогноза.

Влияние ПТСР на коморбидную алкогольную зависимость проявляется не только усугублением ее клинико-динамических параметров, но и отражением в структуре ведущих синдромов алкогольной зависимости факультативных (невротических и патохарактерологических) клинических проявлений ПТСР. Определение круга психопатологических синдромов, вступающих в комор-бидное взаимодействие, позволяет обозначить мишени терапевтического влияния. Впервые разработаны терапевтические мероприятия для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, дифференцированные с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, механизмов ко-морбидных взаимосвязей.

Теоретическая значимость. Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о коморбидности психических и наркологических заболеваний. Они существенно расширяют имеющиеся представления об алкогольной зависимости, формирующейся у комбатантов на фоне посттравматических стрессовых расстройств. Предложенные психопатологические механизмы коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и ПТСР могут быть теоретической основой для проведения подобных исследований в психиатрии и наркологии.

Практическая значимость. Значимость работы для психиатрической и наркологической практики заключается в том, что полученные результаты дают возможность оптимизировать диагностику и прогностическую оценку алкогольной зависимости, сочетающейся с ПТСР. Обозначенные мишени психофармакологического воздействия - синдромы алкогольной зависимости и ПТСР, вступающие в коморбидные взаимосвязи - имеют существенное значение для адекватного выбора медикаментозных препаратов. Разработанные дифференцированные терапевтические программы повысят эффективность восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы Тульского областного наркологического диспансера №1, Курской областной наркологической больницы и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на 74-й научной конференции КГМУ, сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН: Университетская наука — теория, практика, инновации (Курск, 2009), 1-ом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии и нейрохирургии, психологии и педагогики Курского государственного медицинского университета (Курск, 2010), заседании проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе в журнале, входящем в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов, глава 3 в монографии «Коморбидность психических и наркологических заболеваний (клинические и терапевтические аспекты)» (Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009).

Выводы

1. Клиническая структура ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, складывается из облигатных и факультативных проявлений. 06-лигатные проявления представлены диагностическими синдромами ПТСР («репереживаний», «избегания» и «повышенной активации»), факультативные - невротическими (истерические, ипохондрические, тревожные и депрессивные) и патохарактерологическими (аффективно-неустойчивые и истерические) синдромами. Разновидность факультативного синдрома определяет клинический вариант ПТСР: невротический или патохарактерологиче-ский.

2. Сочетание ПТСР и алкогольной зависимости обуславливает клини-ко-динамические особенности ПТСР: способствует его хроническому течению; уменьшению степени тяжести облигатных проявлений в динамике заболевания.

3. Клиническая картина алкогольной зависимости в случаях сочетания с ПТСР характеризуется большей тяжестью по сравнению с таковой при алкогольной зависимости без коморбидной патологии.

3.1. У таких больных преимущественно наблюдаются: первичное патологическое влечение к алкоголю спонтанное без борьбы мотивов и непреодолимое, вторичное патологическое влечение к алкоголю с утратой количественного и ситуационного контроля; высокие показатели максимальной суточной толерантности к алкоголю; эксплозивный вариант простого алкогольного опьянения; тотальные амнезии опьянения; церебральная и психопатологическая разновидности алкогольного абстинентного синдрома; псевдозапойное и перемежающееся пьянство; эксплозивный тип алкогольного характера.

3.2. Показатели возраста начала систематического употребления алкоголя, формирования алкогольной зависимости и алкогольного абстинентного синдрома у них фиксируются ниже, давность заболевания — выше, чем у больных только алкогольной зависимостью.

3.3. При сочетанном течении ПТСР и алкогольной зависимости наблюдается большая доля больных, у которых отсутствует ремиссия, меньшая - с ремиссией более 1-го года.

3.4. Особенностью ремиссии алкогольной зависимости в случаях ее коморбидности с ПТСР является высокая вероятность обострения в психо-травмирующих ситуациях проявлений ПТСР, что влечет за собой актуализацию патологического влечения к алкоголю с возобновлением его приема.

4. Влияние ПТСР на коморбидную алкогольную зависимость выражается не только усугублением клинико-динамических параметров алкогольной зависимости, но и отражением в структуре ведущих ее синдромов факультативных проявлений ПТСР.

4.1. У больных невротическим вариантом ПТСР в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома отмечаются депрессивные, конверсионные и тревожные расстройства.

4.2. При патохарактерологическом варианте ПТСР результатом влияния аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений на клинику алкогольной зависимости являются: преимущественная диагностика среди измененных форм простого алкогольного опьянения эксплозивной разновидности, среди типов алкогольного характера — эксплозивного варианта; высокая частота дисфорических проявлений в клинике алкогольного абстинентного синдрома.

5. В коморбидную взаимосвязь вступают ведущие синдромы ПТСР и алкогольной зависимости.

5.1. На всех этапах развития алкогольной зависимости прием алкоголя воздействует на синдромы «репереживаний» и «избегания» ПТСР: смягчает переживания, сопровождающие воспоминания и сновидения перенесенных психотравмирующих событий, способствует появлению интереса к происходящему вокруг, планов на дальнейшую жизнь.

5.2. Синдромы «репереживаний» и «избегания» ПТСР в состоянии ремиссии алкогольной зависимости в ситуации психической травмы вступают в коморбидную взаимосвязь с дезактуализированным синдромом патологического влечения к алкоголю и по механизму патологического синергизма вызывают его актуализацию.

5.3. Сходство аффективно-неустойчивых проявлений патохарактероло-гического варианта ПТСР и эксплозивных алкогольных изменений обуславливает синтропическую коморбидную взаимосвязь, способствующую быстрому нарастанию у больных расстройств личности.

6. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью должна осуществляться с учетом этапа лечения, клинико-динамических особенностей сочетающихся заболеваний, психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей.

6.1. Поэтапный характер терапевтических мероприятий предусматривает: на стационарном этапе - купирование алкогольного абстинентного синдрома, психофармакотерапию в сочетании с психотерапией синдрома патологического влечения к алкоголю и сенсибилизирующую к алкоголю терапию в постабстинентном периоде; на амбулаторном этапе — профилактику рецидива алкогольной зависимости из-за обострения проявлений ПТСР посредством психофармакотерапии и психотерапии ПТСР и синдрома патологического влечения к алкоголю.

6.2. При проведении психофармакотерапии следует учитывать клинический вариант ПТСР. При невротическом варианте используют сочетание нейролептиков мягкого действия с антидепрессантами. Патохарактерологи-ческий вариант с учётом выраженных личностных расстройств требует назначения нейролептиков — корректоров поведения, антидепрессантов и ней-рометаболиков.

6.3. Психотерапия должна предусматривать: на стационарном этапе -эриксоновский гипноз, на амбулаторном этапе - имплозивную терапию, систематическую десенсибилизацию, прогрессивную мышечную релаксацию, семейную и групповую терапию.

Заключение

Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости позволяют отнести ее к наиболее актуальным проблемам современности. Одной из причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости является недооценка роли, а порой и игнорирование сочетающихся с ней ■ (коморбидных) психических заболеваний. К изучению коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные исследователи проявляют большой интерес (Б. Н. Пивень, И. И. Шереметьева, 2003; К.В. Ли, М. Ю. Наров, 2005; А. В. Погосов, 2006; G. Е. Woody, 2003; S. Kingston, С. Raghavan, 2009; J.R. Cornelius et al., 2010). Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению таких случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейс, 1998).

Анализ проведенных исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и ПТСР, свидетельствует о том, что многие аспекты этой проблемы далеки от своего разрешения. Между тем, своеобразие клинических проявлений, тяжесть течения коморбидных психических и наркологических заболеваний создают для практических врачей необходимость постоянного решения сложных, ранее неизвестных задач диагностического и терапевтического спектра.

Целью исследования являлось изучение роли ПТСР в возникновении, клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости с последующей разработкой диагностических и лечебных мероприятий.

В основу настоящей работы положены результаты комплексого обследования 125 больных. У 95 из них алкогольная зависимость сочеталась с ПТСР, у 30 больных диагностирована только алкогольная зависимость.

Клиническая картина ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, складывалась из облигатных (синдромы «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации») и факультативных (невротических - депрессивных, соматоформных, тревожных — и патохарактерологических — аффективно-неустойчивых, истерических) синдромов. Синдром «репережи-ваний» диагностирован у всех больных основной группы. Для него были характерны многократно повторяющиеся навязчивые воспоминания травматических событий (78,46 %), кошмарные сновидения со сценами пережитых травматических событий (60,0 %). «Обратные видения», проявляющиеся внезапными наплывами ярких воспоминаний с чувством нахождения в пережитой травмирующей ситуации, выявлены у 90,76 % больных. Они возникали, в одних случаях, на раздражители, сходные по проявлениям с пережитыми в условиях боевых действий (шум автомашин, строительной техники, раскаты грома и др.), в, других - при пробуждении от сна, в третьих - в состоянии алкогольного опьянения. «Обратные видения» носили транзиторный характер. Больные были отрешены от реальных событий, их поведение напоминало таковое во время военных действий (перебежки, ползанье по-пластунски, внезапные падения) и сопровождалось выкриками, боевыми командами. У 49,23% больных наблюдался выраженный психический дискомфорт в ситуациях, напоминающих травматические события. Синдром «репереживаний» у 65 больных ПТСР был представлен 181 симптомом, в среднем на 1 больного приходилось 2,78 симптома (для диагностики по ОЗМ-Ш-И. необходим как минимум один).

Синдром «избегания» у 58,46% больных проявлялся борьбой с периодически возникающими мыслями и чувствами, связанными с перенесенной психической травмой. 43,07 % больных избегали ситуации, напоминающие травматические события. Они отказывались от встреч с родными и близкими погибших, не принимали участие в мероприятиях, посвященных их памяти. Больные не поддерживали беседы, не смотрели телепередачи, не читали статьи в периодической печати о войне. Психогенная! амнезия (запамятование отдельных эпизодов психической травмы) встречалась у 75,38 % больных. Потеря интереса к профессии, увлечениям, занятиям, которые до возникновения заболевания были предметом активной деятельности, отмечалась у 52,3 % больных. Изолированный и обособленный образ жизни зафиксирован в 35,38 % случаев. Больные отстранялись от окружающих, становились менее общительными. У 47,69% больных эмоциональные реакции были маловыразительными. Они утрачивали чувство любви, сострадания, даже к близким людям, способность радоваться жизни. О потере смысла жизни, отсутствии перспективы утверждали 29,23% больных. Всего выявлено 222 симптома синдрома «избегания» (в среднем на 1 больного 3,41 симптома). У 84,62% больных зафиксирован необходимый набор симптомов (3 и более) для диагностики (по ОБМ-Ш-Я) синдрома «избегания». Такая разновидность посттравматического стрессового расстройства обозначена нами как «целостная». У остальных 15,38 % больных синдром «избегания» был представлен 2 симптомами («абортивная» разновидность ПТСР). Наличие неполного набора симптомов ПТСР, характерное для больных с давностью заболевания (ПТСР) более 10 лет, является свидетельством некоторого снижения актуальности переживаний.

Синдром «повышенной активации» наблюдался у всех больных основной группы (выявлено 252 симптома, по 3,87 на 1 больного). Нарушения сна были представлены затруднениями засыпания, поверхностным ночным сном с частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха утром после сна (81,53%). Раздражительность по незначительным поводам зафиксирована у 67,69 %, трудности концентрации внимания - у 52,3 % больных. Ощущение нахождения под постоянной угрозой, неадекватная бдительность, готовность к немедленным действиям для предотвращения опасности (симптом чрезмерной настороженности) были характерны для 60,0 % больных. Усиленная реакция вздрагивания на звуки, напоминающие угрозу, прикосновение, яркий свет возникала в 38,46% случаев. В ситуациях, напоминающих травматические события, 87,69% больных покрывались потом, тяжело дышали, дрожали, у них учащалось сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание.

У больных основной группы облигатные симптомы ПТСР в 32 случаях (49,23%) сочетались с факультативными синдромами невротического, в 33 (50,77%) — патохарактерологического регистра. В зависимости от сочетания облигатных симптомов с факультативными диагностировано два варианта ПТСР - невротический и патохарактерологический. Невротический вариант ПТСР был представлен факультативными соматоформными (конверсионными, ипохондрическими), тревожными (панические атаки) и депрессивными проявлениями.

Конверсионные расстройства встречались у 40,62 % больных невротическим вариантом ПТСР. У 3-х из них они были в виде единичного, у 10 — повторных (2-7) эпизодов. Наблюдающиеся у больных нарушения телесных функций не подтверждались результатами обследования соматического состояния. У каждого больного в клинической картине заболевания регистрировались по несколько конверсионных симптомов (в среднем 2,3 симптома на 1 больного). Среди двигательных симптомов чаще отмечались «параличи и парезы» (53,84 %), среди сенсорных - «анестезия и гипостезия» и «ком в горле» (по 38,46 %). Далее по частоте следовали «контрактуры» и «глухота» (по 23,07 %), «припадки» и «гиперкинезы» (по 15,38 %). Реже всех фиксировались «астазия-абазия», «мутизм», «слепота» (по 7,69 %). У 46,15 % больных конверсионные расстройства возникали в ситуациях, напоминающих травматические события.

Ипохондрические нарушения (28,12 % больных) проявлялись склонностью больных к искажённой интерпретации телесных ощущений, вегетативных и других симптомов для доказательства соматического заболевания. Объяснения безвредности таких ощущений, предпринимаемые врачами, не приносили облегчения больным. Они использовали разнообразные способы контроля состояния своего организма: измеряли кровяное давление, считали частоту пульса и дыхания, определяли температуру тела, взвешивались и т.д. Больные избегали деятельности, которая «отрицательно сказывалась на здоровье», искали информацию об отсутствии у них соматического заболевания.

Больные настаивали на проведении консультаций у врачей различных специальностей, повторных инструментальных и лабораторных методах обследования. Отрицательные результаты не приносили им успокоения. Вегетативные симптомы в ситуациях, напоминающих перенесенные психотравмы, подвергались интерпретации и расценивались больными в качестве проявления соматического заболевания. Повторные воспоминания и сновидения событий психотравмы (репереживания) усугубляли негативные мысли о соматическом заболевании.

Панические атаки наблюдались у 34,37 % больных невротическим вариантом ПТСР. Их клиническая картина характеризовалась сочетанием психических и вегетативных симптомов. Среди психических симптомов панической атаки чаще встречался «страх смерти» (100,0%). Больные испытывали приближающуюся соматическую катастрофу со смертельным исходом («остановку сердца», «инфаркт миокарда», «инсульт»). Далее по частоте была «деперсонализация или дереализация» (27,27 %). Изучение вегетативных диагностических симптомов панической атаки показало, что среди них наиболее часто встречались «сердцебиение, учащённый пульс» (100,0%), «ощущение нехватки воздуха, одышка» (81,81 %), «жар или озноб», «тремор» (по 63,63 %). Реже всех регистрировались (по 45,45 %) «затруднение дыхания, удушье», «ощущение головокружения». Продолжительность панических атак в 6 случаях была более 60 минут, в 3-х - от 30 до 60 минут, в остальных 2-х случаях - до 30 минут. Частота панических атак отличалась вариабельностью - от нескольких в день или в неделю до одной в 2-3 месяца. У всех больных с паническими атаками в промежутке между приступами наблюдались опасения, связанные с возможностью развития новых панических атак («тревога предвосхищения»). Они сопровождались защитным поведением. Больные избегали посещения мест со скоплением большого количества людей; контролировали работу сердца, лёгких, носили с собой лекарственные средства, обращались к врачам различных специальностей. В 81,81 % случаев появление панических атак провоцировали переживания, возникающие в ситуациях, напоминающих травматические события.

Депрессивные нарушения при невротическом варианте ПТСР выявлены у 71,87% больных. «Сниженное настроение» наблюдалось во всех случаях («грусть», «скука», «уныние», «подавленность» и т.д.). «Снижение энергии» встречалось у 69,56% больных. «Утрата интересов и удовольствия» — ангедония отмечалась у 47,82 % больных. Происходила потеря свойственного ранее интереса к профессиональной деятельности. Больные переставали получать удовольствие от общения с близкими, друзьями, сослуживцами. В связи с этим они ограничивали контакты с окружающими. Утрата удовольствия затрагивала и витальные чувства (удовольствие от сексуальных отношений, чувство жажды, голода, ощущение вкуса пищи). Содержательная сторона депрессивных переживаний, наблюдающихся у больных невротическим вариантом ПТСР, отражала события перенесенных психотравм. Заниженные самооценка и чувство уверенности в себе касались профессиональной несостоятельности (82,6 % больных). О мрачном и пессимистическом видении будущего свидетельствовали высказывания о предстоящих неудачах больных, связанных со служебной деятельностью (73,91 % больных). Идеи виновности и уничижения чаще касались событий боевого стресса. Больные необоснованно винили себя, «за гибель друзей», «ранения подчинённых», «тяжёлые бытовые условия военнослужащих» (78,26%).

Формирование проявлений патохарактерологического варианта ПТСР (патохарактерологического развития личности) завершалось через 2-3 года после начала заболевания (ПТСР). Особенно быстро оно происходило после присоединения к ПТСР алкогольной зависимости. У таких больных, наряду с социальной отгороженностью, отчуждённостью, враждебным отношением к окружающим (симптомы стойких изменений личности после пережитой катастрофы), в 28 из 33 случаях (84,85%) зафиксированы проявления аффективно-неустойчивого, в 5 случаях (15,15%) сочетание аффективно-неустойчивого и истерического типов патохарактерологического развития личности (посттравматическое стрессовое личностное расстройство). Аффективно-неустойчивый тип патохарактерологического развития личности при ПТСР проявлялся эмоциональной неустойчивостью, тенденцией действовать импульсивно без учета последствий, гневливостью, вспышками жестокости, аффективно-деструктивными формами поведения. При сочетании аффективно-неустойчивого и истерического типов вышеописанные проявления дополнялись демонстративностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки.

Обоснованность выделения двух вариантов ПТСР подтверждалась результатами СМИЛ (Л.Н. Собчик, 2003). Сосуществование алкогольной зависимости и ПТСР способствовало формированию психологического профиля, отражающего проявления сочетающихся заболеваний. Он зависел также и от варианта ПТСР. У больных с невротическим вариантом психологический профиль характеризовался высокими уровнями тревоги, депрессии, истерии, ипохондрии, уходом от социальных контактов; психологический профиль больных с патохарактерологическим вариантом ПТСР отличался повышенными значениями по шкалам психопатии и ригидности.

Алкогольная зависимость в основной группе формировалась на фоне проявлений ПТСР. Систематическое (практически ежедневное) употребление алкоголя на этапах предболезни, начальной и средней стадии алкогольной зависимости больные использовали для воздействия на симптомы синдромов «репереживаний» и «избегания». Алкогольное опьянение при приеме небольших доз алкоголя купировало переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий, расширяло и улучшало контакты больного с окружающими, способствовало появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее. В ряде случаев, при возвращении из мест интенсивных боевых действий, когда проявления ПТСР были выраженными, больные употребляли алкоголь в больших количествах, чтобы «снять напряжение», «отключиться», «забыться». Клиническая картина алкогольной зависимости на момент обследования в основной и контрольной группах определялась синдромами патологического влечения к алкоголю и измененной реактивности, абстинентным синдромом и синдромом изменений личности. Результаты, полученные в ходе исследования, показали, что предшествующее посттравматическое стрессовое расстройство оказывало существенное влияние на основные клинико-динамические параметры алкогольной зависимости. При сохранении общих закономерностей становления алкогольной зависимости в основной группе по сравнению с контрольной отмечались значительные изменения стержневых синдромов и динамических особенностей алкогольной зависимости.

Изучение долевого распределения больных с учетом клиники первичного патологического влечения к алкоголю показало, что в основной группе преобладали разновидности, свидетельствующие о более выраженных проявлениях алкогольной зависимости: спонтанное без борьбы мотивов (70,77 %; 1=5,98), непреодолимое (15,38 %; 1=0,65): В контрольной группе в половине случаев (50,0 %) первичное патологическое влечение к алкоголю было спонтанным без борьбы мотивов, в 36,67 % случаев — спонтанное с борьбой мотивов (1=3,92). Сходная закономерность выявлена и при сравнительной оценке долевого распределения вариантов вторичного патологического влечения к алкоголю. При примерно одинаковой доле в обследованных группах разновидности с утратой количественного контроля (1 =0,40) в основной группе по сравнению с контрольной было больше больных с вторичным патологическим влечением к алкоголю с утратой количественного и ситуационного контроля (соответственно 44,62 % и 26,66 %; 1=3,03). В контрольной группе удельный вес больных со снижением количественного контроля составил 16,67 % (1=2,23). На большую тяжесть алкогольной зависимости в основной группе больных указывали и результаты изучения частотного распределения компонентов синдрома первичного патологического влечения к алкоголю. Более высокая частота встречаемости здесь соматовегетативного компонента не только свидетельствовала о тяжести синдрома первичного патологического влечения к алкоголю, но и отражала более выраженный уровень проявлений вегетативной дисфункции, являющейся следствием соче-танного течения ПТСР и алкогольной зависимости.

Свидетельством более тяжелых проявлений алкогольной зависимости в основной группе являлись показатели максимальной суточной толерантности (830±19,79 мл; £=7,59). В основной и контрольной группах среди измененных картин простого алкогольного опьянения преобладал эксплозивный вариант (соответственно 49,23 % и 36,67 %). Его доля достоверно (1т=2,7) превышала в основной группе больных. В контрольной группе удельный вес истерического опьянения был более, чем в 2 раза выше по сравнению с основной (соответственно 33,33 % и 15,38 %; 1=3,02). В изучаемых группах у наибольшего числа больных отмечались проявления частичной амнезии, их доля была примерно одинаковой: соответственно 64,62 % и 63,33 %; 1=0,47. Тотальных амнезий зафиксировано больше в основной группе (35,38 %; 1=2,42), отсутствие амнезий — в контрольной (20,0 %; 1=3,0).

При анализе долевого распределения вариантов алкогольного абстинентного синдрома в обследованных группах установлено, что в основной группе преобладал наиболее тяжелый психопатологический вариант (32,31 %; 1=2,01), в контрольной - висцеральный (40,0 %; 1=2,27) и нейровегетатив-ный (36,67 %; 1=3,35) варианты. У 20,0 % больных основной группы встречался церебральный вариант алкогольного абстинентного синдрома (1=1,03). О более тяжелом течении алкогольной зависимости в основной группе больных свидетельствовало их долевое распределение с учетом формы злоупотребления алкоголем. Удельный вес таких форм пьянства как псевдозапойное (20,0 %) и перемежающееся (32,31 %) (относятся к тяжелым разновидностям) здесь был выше, чем в контрольной группе.

У больных анализируемых групп преобладал эксплозивный тип алкогольного характера. Его доля была больше в основной группе (55,39 %; 1=2,29). Достоверных отличий удельного веса других типов алкогольного характера в сравниваемых группах не установлено.

Сравнительная оценка среднего возраста формирования клинико-динамических показателей алкогольной зависимости (в годах) в основной и контрольной группах позволила получить следующие результаты. Возраст первого употребления алкоголя достоверно не отличался (основная группа — 18,5±0,21; контрольная группа - 17,93±0,31; 1=1,58). Зафиксировано статистически значимое различие среднего возраста начала систематического употребления алкоголя (соответственно 26,0±0,42 и 30,33±1,11; 1=3,66). Аналогичная закономерность выявлена и при анализе показателей возраста начала заболевания (соответственно 28-,70±0,34 и 33,66±1,16; 1=4,13) и возраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (соответственно 30,9±0,39 и 36,06±1,02; 1=4,73). В основной группе установлена большая давность алкогольной зависимости (10,8±0,55) по сравнению с контрольной (7,73±0,53; 1=4,03).

При оценке долевого распределения больных по продолжительности последней ремиссии алкогольной зависимости как в основной, так и в контрольной группах хотя и зарегистрирован наибольший удельный вес ремиссии до 1 года, однако он был выше в контрольной группе: 55,38% и 60,0%; 1=1,51. Здесь же преобладала доля ремиссии более 1-го года: 15,39 % и 30,0 %; I = 2,34. В основной группе в 29,23 % случаев ремиссия отсутствовала (контрольная группа - 10,00 %; I = 1,87).

Полученные данные позволяют квалифицировать более тяжелые проявления алкогольной зависимости в случаях ее развития у больных ПТСР.