Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аффективные расстройства, коморбидные с опийной аддикцией

На правах рукописи

МАЗУРОВА Лилия Эдуардовна

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА, КОМОРБИДНЫЕ С ОПИЙНОЙ АДДИКЦИЕЙ (клиническая динамика и качество жизни)

14.00.18. - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Геннадий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дреевянников Владимир Леонидович доктор психологических наук, кандидат медицинских наук Четвериков Дмитрий Владимирович

Ведущая организация:

Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

МЗ и СР РФ (г. Москва)

Защита состоится «14» декабря 2004 года на заседании Диссертационного совета К.208.062.01. при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный Проспект, 28. Новосибирская государственная медицинская академия.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «11» ноября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Грибачева И. А.

2005-4 2(W

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злоупотребление психоактивными веществами стало одним из наиболее актуальных вопросов современной психиатрии, особенно в свете сложных социально-экономических преобразований в обществе. Наркотизм, рост, которого превзошел самые смелые прогнозы, стал не только специфической медицинской проблемой, но получил социальное содержание (Иванец Н.Н., 1997-2003). В многочисленных теоретических, эпидемиологических, клинических, социально-психологических исследованиях последних лет все чаще высказывается мнение, что многочисленные формы химической зависимости представляют собой варианты аддиктивного поведения - единого патологического процесса, имеющего свои механизмы развития (Софронов А.Г., 1999; Khantzian E.J., 1990; Cohen S.T., Weiss R., 1998). Сквозным симптомом аддикции является феномен психобиологической зависимости, а психоактивное вещество лишь специфицирует клинику заболевания. Концепция аддиктивного поведения, разрабатываемая Короленко Ц.П. (1991-2004), позволяет вскрыть основные закономерности формирования и течения злоупотребления наркотиками, динамику форм наркотизма, причины расширения диапазона принимаемых токсических агентов.

В последние годы препараты опия уверенно заняли лидирующее положение в списке потребляемых эйфоризантов, ситуация осложняется крайне высоким наркогенным потенциалом опиатов, появлением нетрадиционных методов обработки наркотического сырья.

Клинико-динамические особенности опийной зависимости достаточно подробно описаны как отечественными, так и зарубежными авторами (Личко А.Е., Битенский B.C., 1993; Пятницкая И.Н., 1995; Maddux J.F., Desmond D.P., 1980, и др.).

Рост потребления наркотиков выявил проблему патобиологической гетерогенности популяции потребителей. Как показывают зарубежные исследования, сочетание опийной аддикции с иными психическими расстройствами встречается от 18 до 56 % случаев. В последнее время проведены комплексные научные исследования эпидемиологических, клинико-динамических, терапевтических и прогностических аспектов депрессивных (Корнетов НА, 1995; Усов М.Г., 1996; Смулевич А.Б., 2001), маниакальных (Гибадулин Е.Ш., 1994; Hantouche E., 1997), тревожных (Catherine L., Woodman M.D., 1997) расстройств, наблюдаемых в рамках шизофрении, шизоаффективных, депрессивных и биполярных психозов, их распространенность среди наркотизирующихся личностей статистически больше, чем в популяции в целом (Ziedonis D., Brady К., 1997). Эпидемиологический анализ сочетания аффективных расстройств и опийной зависимости, дифференцированный по нозологическим группам

"ты

в соответствии с МКБ-10, социальным, клиническим и половозрастным характеристикам, потребляемым наркотикам, интенсивности наркотизации не проведен.

Проблема коморбидности аффективных и аддиктивных расстройств во всех аспектах является комплексной, мультидисциплинарной. Причинно-следственные связи между наркотизацией и аффективными расстройствами в большинстве случаев определить весьма затруднительно. Наличие аффективных расстройств у наркотизирующейся личности во многом усложняет адекватную квалификацию наблюдаемых клинических феноменов, и, соответственно, оптимальные пути их коррекции (Cohen S.T., Weiss R, 1998). Ассоциация аффективных и аддиктивных расстройств многократно увеличивает социальную декомпенсацию личности, приводит к потере семьи, бродяжничеству, криминализации и ранней гибели (Smith E.M., North C.S., Spitznagel E.L., 1993; Mueser K.T. с соавт., Brown V.B. с соавт., 1999; Sciacca К, 1997-2001, и др.). Здесь особую актуальность приобретает проблема диагноза, в том числе и дифференциального.

Вопросы, касающиеся потребления неалкогольных психоактивных веществ психически больными, остаются «белым пятном» в большинстве отечественных психиатрических исследований. Не проведена предметная клинико-динамическая оценка аффективных расстройств, ассоциированных с опиоманией, не изучено влияние опиомании на клинику, течение и прогноз при аффективных расстройствах, не решены вопросы организации специализированной помощи этим пациентам. Учитывая высокий уровень наркотизации при данном типе коморбидных расстройств, сложности квалификации, лечения и реабилитации пациентов, серьезный медико-социальный прогноз, изучение этих вопросов весьма актуально для практического здравоохранения.

Цель: определить клинико-динамические особенности и качество жизни при аффективных расстройствах, коморбидных с опийной аддикцией с формированием системной модели данной патологии.

Задачи:

1. Определить распространенность аффективных расстройств среди потребителей опийных наркотиков в Омской области и дать социально-демографическую характеристику данной популяции.

2. Установить типологию, психопатологическую структуру аффективных расстройств, ассоциированных с опийной аддикцией.

3. Изучить качество жизни и социальное функционирование у пациентов, страдающих аффективными расстройствами, и одновременно потребляющих наркотики опийной группы.

4. Представить системную модель аффективных расстройства, коморбидных с опийной аддикцией.

Для реализации цели и задач исследования нами было проведено

комплексное эпидемиологическое и клинико-катамнестическое обследование 227 лиц. Из них 117 человек страдали аффективными расстройствами коморбидных с опийной аддикцией, а ПО опийной аддикцией, они составили группу сравнения.

Научная новизна заключается в том, что в Западно-Сибирском регионе проведено сплошное эпидемиологическое исследование аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией в открытой популяции Омской области, представлены основные популяционные показатели данной патологии. Проведен анализ семейных, социальных, анамнестических параметров данного варианта коморбидных состояний. Показано, что аффективные расстройства, коморбидные с опийной аддикцией являются гетерономным клинико-психопатологическим феноменом, представлена его типология, клинический анализ. Впервые исследовано качество жизни, социальное функционирование, прослежен катамнез при коморбидных расстройствах. На основании эмпирического анализа социальных и клинических данных и теоретического абстрагирования впервые разработана системная модель коморбидных расстройств. Приоритетным направлением исследования является его организационный компонент.

Теоретическая значимость заключается в формирование целостного взгляда на феномен коморбидности аффективных расстройств, когда одновременно сосуществующие нарушения не образуют определенную иерархическую структуру, а являются проявлением общей биопсихосоциальной дезадаптации, которая на клиническом уровне проявляется как аффективными расстройствами, так и потреблением наркотических веществ. Инкорпорация экспериментально-психологических данных вкупе с клинической дифференциацией устанавливает факт взаимосвязи экстернального и интернального компонента нарушенной идентичности субъекта. В работе сделан акцент на диалектической природе коморбидных расстройств, которая заключается с одной стороны, в формировании определенной субпопуляции психически больных потребителей наркотиков, а с другой - в клинической и диагностической гетерогенности данной субпопуляции. Полученные клинические и экспериментально-психологические данные обосновывают включение феномена коморбидности в общую структуру интегративной медицины, и далее - в теоретическую антропологию, где феномен человека рассматривается не как субъект исследований отдельных медико-биологических, либо социально-психологических наук, а как единый гносеологический конструкт. Системная модель коморбидности, рассмотренная нами на примере сочетания аффективных расстройств и опийной аддикции, может стать паттерном системного анализа психических расстройств.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки коморбидных расстройств, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и проведении профилактических мероприятий у различных контингентов трудоспособного населения. В 2000-2004 годах проведена учебно-методическая работа с психиатрами, наркологами, психотерапевтами, психологами и социальными работниками Омской области, посвященная изучаемой проблеме. В ходе семинаров у курсантов формировалась теоретическая база и практические навыки работы с наиболее проблемными контингентами пациентов психиатрического и наркологического профиля, они обучались основным принципам выявления и оценки аффективных расстройств коморбидных с опийной аддикцией. В амбулаторном психотерапевтическом отделении Омской клинической психиатрической больнице им.Н.Н.Солодникова(ОКПБ) являющейся основным психиатрическим учреждением региона, организована работа специализированного кабинета по диагностике и лечению коморбидных состояний.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОКПБ, используются в работе Омского областного наркологического диспансера, Омской областной общественной организации инвалидов «Эльф».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на 6 региональных и Всероссийских конференциях, в том числе IV региональной научно-практической конференции «Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий» (Омск, 2001), V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летней годовщине создания наркологической службы Омской области (Омск, 2003), областной научно-практической конференции «Психолого - психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2004), XI Итоговом совещении главных психиатров и психотерапевтов РФ (Смоленск, 2004), XIV научно-практической врачебной конференции (Новосибирск, 2004).

Апробация работы проведена 4 ноября 2004 года на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии и кафедры психиатрии ФУВ НГМА. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В течение последних трех лет отмечается накопление контингента лиц, страдающих коморбидными психическими расстройствами в общей популяции пациентов психиатрического и наркологического профиля. Эти больные формируют обособленную группу, идентифицируемую по демографическим и клиническим параметрам.

2. Аффективные расстройства коморбидные с опийной аддикцией, являются гетерономным клиническим феноменом, типологизированным

по ведущему синдрому патологии эмоциональной сферы на расстройства биполярного, дистимического и монополярного с тревожным компонентом типов.

3. Качество жизни при коморбидных состояниях максимально при ассоциации опийной аддикции с гипоманиакальными расстройствами, а минимально - при расстройствах с гипотимическим аффектом. Социальное функционирование у пациентов с биполярным типом коморбидных состояний выше, чем при изолированной опийной аддикции, при других типах коморбидных состояний качество жизни и социальное функционирование снижается.

4. Системный анализ коморбидных состояний позволяет провести комплексную оценку психиатрического и наркологического статуса у конкретного пациента для прогнозирования и планирования коррекционных мероприятий, оптимизирующей реадаптационные и превентивные мероприятия в целом.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение и выводы. В библиографии 195 источников, из них 136 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено эпидемиологическое, клинико-динамическое

и клинико-катамнестическое обследование пациентов, проживающих

на территории Омской области, на базе амбулаторного психотерапевтического отделения ОКПБ в течение трёх лет. Методологической основой исследования стал системный подход (В.А. Ганзен, 1985), как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных. Исследовательская программа включала компоненты:

1. Отбор пациентов с коморбидными состояниями (экспериментальная группа) проводился в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Признаком экспериментальной группы было наличие у одного пациента расстройств рубрик П1 и Б3, группы сравнения - только И1.

2. Социально-экономическая диагностика: семейное положение, бытовые условия, образование, наличие и качество работы, доходы.

3. Клиническое исследование: описание клинических и динамических параметров состояния пациента, патопсихологическое обследование (использовали Миннесотский многопрофильный опросник личности (567 вопросов) в русской модификации (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994).

4. Катамнестическое наблюдение проводилось от одного года до трёх лет

пациентов основной группы, так и группы сравнения; в динамике оценивались психические, наркологические расстройства, социальный путь, качество жизни.

5. Изучение качества жизни с помощью опросника «Качества жизни» (WHOQOL - BREF, Field Trial Version, 1996).

6. Интерпретация результатов: эмпирическое описание, анализ динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей, оценку эффективности коррекционных мероприятий. При интерпретации использован ряд математических методик, часть результатов представлены в виде графиков и диаграмм. Вычисление проводилось на компьютере в статистических пакетах Statistica 5.5, NCSS 2000 и Stadia 6.0, стандартизированных в биомедицинских исследованиях.

Цифровые данные вводились в компьютерную базу данных в программе Microsoft Excel 2002 for Windows XP на персональном компьютере I-Pentium-900MHz-RAM-512Mb.

В течение трёх лет в амбулаторном психотерапевтическом отделении ОКПБ, обследовано 272 пациента, обратившихся по поводу приема опийных наркотиков, из которых у 47 выявлены аффективные расстройства (23,26 %). 44 пациента были исключены из исследования в связи с наличием органических расстройств центральной нервной системы (18 человек), умственной недостаточности (12 человек), расстройств личности (10 человек), шизофрении (4 человека). Оставшиеся ПО человек составили группу сравнения. 37 потребителей опиатов, направлены в ОКПБ в связи с аффективными расстройствами из наркологических учреждений Омска и области. 33 пациента наблюдались в ОКПБ по поводу аффективных расстройств и принимали опийные наркотики. Исследовательская выборка включала 117 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 28 лет.

Заболеваемость. В 2000 году в Омской области первично выявлено 28, в 2001 - 38, в 2002 - 66 коморбидных больных при стабильном населении области на уровне 1 200 тысяч человек, а населении города (все наши пациенты - жители Омска) - 1000 тысяч человек. Данные показывают постепенное «накопление» коморбидных пациентов в населении, которое происходит с опережением относительно общей субпопуляции потребителей наркотических веществ. В структуре психической патологии в течение трех лет произошел рост коморбидных состояний в 2,6 раза (от 0,68 % в 2000 году до 1,60 % в 2003), в структуре заболеваемости аффективными расстройствами - в 2,5 раза (от 8,24 % в 2000 году до 21,29 % в 2003). За три года средний уровень числа больных коморбидными расстройствами в популяции составил 4,11 %, тогда как при внимательном клиническом обследовании, проводимом в ОКПБ, он возрос до 23,26 %. В наркологических учреждениях Омской области, которые проводят учет больных наркоманией, выявление коморбидных расстройств в 5,7 раза ниже популяционных реалий (таблица 1).

Таблица 1.

Первичная заболеваемость аффективными расстройствами и опийной наркоманией в Омской области в течение 3 лет (на 100 000 населения)

Заболевания 2000 2001 2002

Психические расстройства, всего 413,6 453,1 411,3

Аффективные психозы 8,5 8,1 7,8

Аффективные непсихотические расстройства 25,5 27,2 23,2

Опийная наркомания 132,1 123,3 92,5

Коморбидные расстройства 2,8 3,8 6,6

Уровень коморбидных больных 2,12% 3,08% 7,14%

Выявляемость. Выявление коморбидных расстройств происходит в результате активной позиции родственников, в связи с их неадекватным поведением (15 человек — 12,8 %) или приемом наркотических средств (20 человек - 17,1%). В коморбидной группе пациенты чаще самостоятельно обращаются за медицинской помощью, чем в группе сравнения - 18 (15,40%) и 12 (10,90%) человек соответственно.

Возраст. Максимальный риск развития коморбидных расстройств 18-20 лет, при опийной аддикции 20-22 года. Выявлено достаточно гармоничное распределение коморбидных расстройств в возрастных группах в отличие от опийной аддикции, где максимальное число пациентов выявляется в возрасте 16-18 лет со снижением к 20 и затем с увеличением к 24 годам (р < 0,05).

Пол. При опийной аддикции превалируют пациенты мужского пола (85 пациентов) им в большей степени свойственно поведение, формирующее поведенческие девиации. При коморбидных расстройствах достоверных различий по полу не получено.

Социально- экономическое положение. При опийной аддикции характерен экономический уровень, приближающейся к среднему популяционному. При коморбидных расстройствах отмечен более низкий экономический уровень. Материальный уровень 22% коморбидных пациентов относится к очень низкому, в группе сравнения - 8%.

Наследственная отягощенность. Наследственная отягощенность шизофренией в основной группе высока, а в группе сравнения не превышает популяционные показатели. В семьях зависимых лиц высок уровень алкогольной зависимости, превышающий самые высокие цифры распространенности этого заболевания в популяции в 4,6 раз, причем в основной группе его уровень превышает в группе сравнения на 16,8 % по отцу, на 4% по матери. Отягощенность аффективными расстройствами,

в основной группе превышает в 6,4 раза по отцу, в 3,8 раза по матери по отношению к группе сравнения. Уровень суицидального поведения, среди родственников в основной группе, превышает таковой в группе сравнения в 4,4 раза по отцу, в 5,4 раза по матери.

Образование. Уровень незаконченного среднего образования при коморбидных состояниях и «чистой» опийной аддикции сходен - 39 человек (33.9%) и 42 человека (38.2%) соответственно. Пациенты с опийной аддикцией чаще получают среднее образование в ПТУ (39 человек - 35,5 %), а с коморбидными расстройствами в школах (22 человека - 22,4 %) и техникумах (11 человек - 9,4 %). Среди «двойных» пациентов 19 человек (16,2 %) обучались в вузах, 10 пациентов (8,5 %) их закончили. Аффективные расстройства становятся причиной прекращения обучения в 9 (7,7 %) случаях, а наркотизация - в 10 (8,5 %).

Социальные санкции. В обеих группах высок уровень социальных санкций, применяемых к больным. Их уровень при коморбидных расстройствах и опийной аддикции сопоставим. Коморбидные пациенты в два раза реже совершают преступления, связанные с наркотиками, но их девиантное поведение отличается большей антисоциальностью. Обращает на себя внимание высокий уровень судимостей при коморбидных состояниях, а также рецидивы преступного поведения, превышающий контрольный в 2,6 раза.

Госпитализация. Уровень общей госпитализации и регоспитализации коморбидных пациентов в два раза больше, чем у зависимых лиц без ассоциированной патологии. В основной группе число эпизодов госпитализации на 1 госпитализированного в 4,6 раза выше, чем в группе сравнения. Основным видом стационарной помощи потребителям наркотиков является госпитализация в наркологические стационары по поводу потребления наркотиков, причем и в основной группе и в группе сравнения он сопоставим. Пациенты без коморбидных расстройств в 1,5 раза чаще госпитализируются в психиатрические стационары в связи с потреблением психоактивных веществ, и практически не стационируются в связи с психическими расстройствами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиника аффективных расстройств коморбидных с опийной аддикцией.

Выделено три типа коморбидных состояний, отличных по клинико-динамическим параметрам аффективных расстройств и опийной аддикции - биполярный(50 пациентов), дистимический (27 пациентов), монополярный с тревожным компонентом (40 пациентов).

Коморбидные расстройства биполярного типа идентифицированы по следующим признакам: аффективные расстройства представлены

полиморфными депрессивными и маниакальными состояниями с тенденцией к классическим синдромам и дисфории, течение аффективных расстройств имеет тенденцию к цикличности, опийная наркотизация коррелирует с аффектом.

Данные состояния дебютируют четырьмя различными вариантами:

1. Усиление аффективного реагирования (18 пациентов). В этих ситуациях преморбидные особенности аффективного статуса (гипертимность, возбудимость, дистимичность) претерпевали изменения, они становились более выпуклыми, заостренными, часто с уровня акцентуации переходили на уровень расстройств личности.

2 Аффективный шифт (14 пациентов1). Принципиальным отличием данного дебюта является изменение аффективной реактивности пациента. Прежде эмоционально откликаемые эти пациенты становились замкнутыми, холодными, снижалась мотивация к учебе и социально позитивной деятельности, контакты с прежними знакомыми становились формальными.

3. Острый аффективный приступ (10 пациентов). В течение нескольких дней до начала приступа немотивированно менялся аффективный фон - пациент становился замкнутым, тревожным, ночной сон становился кратким и прерывистым, утреннее пробуждение сопровождалось ощущением надвигающейся беды. Обычно после бессонной ночи с утра резко усиливались страх и тревога, нарастала гипотимия, остро возникали конгруэнтные аффекту бредовые идеи, содержание которых очерчено микросоциальной средой, прежде всего - отношениями с родственниками и преподавателями.

4 Делинквентный дебют (8 человек). На фоне аффективных расстройств возрастала дисфоричность. Смещались акценты в коммуникативной активности пациентов. Пациенты быстро вовлекались в антисоциальную деятельность, интенсивно алкоголизировались, принимали различные эйфоригены, совершали побеги из дома, бродяжничали, вели интенсивную половую жизнь с сексуальными эксцессами.

По чередованию и качеству аффективных фаз распределение аффективных расстройств следующее:

1. Биполярное течение с чередованием депрессивных и классических маниакальных фаз - 22 человека.

2. Преимущественно униполярные депрессии с атипичными маниакальными эпизодами: дисфория, диссоциальное поведение и флюктуирующими параноидными включениями на высоте маниакального аффекта - 11 человек.

3.Преимущественно униполярные депрессии с типичными гипоманиакальными эпизодами и эутимным аффектом вне обострения - 8 человек.

4. Хроническая нестабильность настроения с субдепрессивными и гипоманиакальными эпизодами - 9 человек.

Депрессивные состояния. Депрессивные эпизоды при коморбидных состояниях биполярного типа разделены на эндогенные и обусловленные специфической наркопатологической симптоматикой при опийной адцикции (постабстинентные депрессии). Последние наблюдались у 88 пациентов (77,3 %) группы сравнения. Согласно интегративной концепции феноменологии депрессии (Смулевич А.Б. с соавт., 1997), мы выделили диагностические критерии постабстинентных депрессий, не связанных с эндогенными депрессиями, которые дают возможность провести дифференциальную диагностику:

Негативные депрессивные расстройства.

1. Экстерналъная направленность депрессии. В феноменологической структуре постабстинентных депрессий витальные переживания сглажены. Явления аутопсихической деперсонализации практически отсутствовали, источником переживаний служили окружающая обстановка, но не личностная измененность.

2. Наркоманически обусловленная ангедония. Отчуждение радости жизни, невозможность получать удовольствие от тех видов активности, которые ранее приносили радость. Предшествующий период наркотизации ретроспективно рассматривался как единственное счастливое время.

3. «Синдром потери». Малодифференцируемое ощущение «внутреннего дефицита», соматического и психического неблагополучия, связанного с исчезновением «чего-то важного». Данный симптом флюктуирует от легкой «непонятной» грусти до частичных аутодеперсонализационных расстройств на высоте аффекта.

Позитивные депрессивные расстройства.

1. Патологическое влечение к наркотикам. Во всех случаях устанавливается связь содержания переживаний с наркоманической тематикой, причем интенсивность аффективных расстройств коррелирует с патологическим влечением к наркотикам. Несоответствие между содержанием или интенсивностью аффективной и наркологической симптоматикой является значимым критерием для дифференциальной диагностики.

2. Дисфорический компонент. Уровень депрессивно-дисфорических состояний нарастал с увеличением стажа и интенсивности наркотизации.

3. Выраженная лабильность аффекта. Амплитуда депрессивных колебаний при постабстинентных депрессиях была весьма значительна и колебалась от легкой угнетенности или невозможности радоваться до выраженной тоски с адинамией или тревогой с моторным возбуждением.

4. Полиморфность аффективной симптоматики. Наблюдались различные по структуре аффективные состояния, отмечалась последовательная смена типов депрессий. Дебютируя как адинамическая, постабстинентная депрессия приобретала черты меланхолической или

астенической, а с течением времени, и тревожной с раптоидными включениями.

5. Быстрыйтимолептическийэффект антидепрессантов.

Маниакальные состояния в структуре коморбидных состояний биполярного типа в следующих клинических вариантах - классические (31 наблюдение), атипичные (дисфорические и продуктивные с диссоциальным поведением - 9 наблюдений). Классические наблюдались в рамках биполярных аффективных расстройств. Отмечена склонность к затяжному течению с наличием, этапа предшествующих гипоманиакальных расстройств. Для атипичных вариантов маниакальных расстройств характерны следующие особенности: значительная атипия, дисгармоничность собственно маниакальных проявлений: типичный аффект веселья и радости рудиментарен.

При биполярном типе мы наблюдали 3 клинических варианта течения синдрома отмены: абортивное течение, типичный абстинентный синдром и опийная абстиненция с преобладанием дисфории. Аффективные расстройства модулируют течение абстиненции.

Исходы опийной аддикции, коморбидной с аффективными расстройствами следующие (таблица 2):

A. Стойкая ремиссия не зависящая от поддерживающего лечения с наличием критики к заболеванию. Больные в течение года не принимали опиаты. Аффективный фон эутимный, неглубокие аффективные колебания циклотимического уровня, не снижающих качество жизни пациента; полная ресоциализация.

B. Эпизодическое потребление опийных наркотиков без формирования основных наркопатологических феноменов. Аффективный фон аналогичен описанному в пункте А. Полная ресоциализация.

C. Ремиссия, поддерживаемая регулярным лечением (налтрексон, антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики). При отмене биологического лечения - быстрая актуализация аффективных расстройств и влечения к наркотику, рецидивирование аддикции.

Б. Вынужденная ремиссия (нахождение в исправительно-трудовой колонии), сохраняются умеренные аффективные расстройства (гипертимные, дистимические).

Е. Эпизодическое или циклическое потребление опийных наркотиков без формирования основных наркопатологических феноменов на фоне периодических аффективных расстройств, достигающих уровня маниакального или депрессивного эпизода средней степени тяжести. Частичная ресоциализация с умеренным снижением качества жизни.

в. Сезонное потребление опийных наркотиков с формированием умеренно выраженной наркологической симптоматики, вне обострения - эутимный, гипотимный или легкий гипертимный аффект.

I. Прекращение потребления опийных наркотиков, быстрое

формирование прогредиентной алкогольной зависимости. Сохраняются умеренные аффективные расстройства и снижение социальной активности и качества жизни, обусловленное алкоголизацией.

Таблица 2.

Годовой катамнез при коморбидных состояниях

Катамнез Коморбидные расстройства Группа сравне ния

Бипол. Дистим. Монопол Итого

п=50 п=27 п = 40 п=117 п=110

Нет данных 10 4 5 24 34

Число больных с

установленным катамнезом 40 23 35 93 76

Число умерших больных 1 0 0 0 0

Число больных с установленным катамнезом 28 17 26 61 65

и непрерывным течением 70,0% 73,9% 74,3% 65,6% 85,5%

Число больных с 11 6 9 32 11

ремиссиями, из них: 22,0% 22,2% 22,5% 27,4% 10,0%

-ремиссия тип А 3 0 1 5 6

- ремиссия тип В 2 1 1 3 1

- ремиссия тип С 1 1 1 4 1

- ремиссия тип Б 1 2 1 3 1

- ремиссия тип Е 0 0 2 2 0

- ремиссия тип О 0 1 0 1 0

- ремиссия тип I 2 0 0 2 0

Уровень ремиссий при коморбидных расстройствах почти в 2 раза превышает уровень при опийной аддикции, но их качество ниже. При биполярном типе число установленных ремиссий в 1,9 раза выше, чем в группе сравнении; причем число качественных ремиссий (тип А и В) ниже, чем в группе сравнения, но выше чем среди коморбидных пациентов в целом - 56 %, 68 % и 28 % от общего числа годовых ремиссий соответственно. При биполярном типе ремиссии у пациентов, проходящих регулярное специфическое лечение составил 12 %, при коморбидных состояниях в целом - 12,5%, в группе сравнения - 18,2 %. Вынужденные

ремиссии в данной группе составили 7,4 %, при коморбидных расстройствах- 10,9 %, в группе сравнения - 13,6 %. Эндогенно обусловленная модуляция режима потребления наркотиков (ремиссии типа Е и в) при данном типе не выявлена, тогда как в коморбидной группе - 28,1 %. Случаев формирования алкогольной зависимости в группе сравнения мы не наблюдали, тогда как при биполярном типе их 2.

Коморбидные расстройствадистимического типа. При квалификации дистимических расстройств основным и пецифичным признаком является динамический - стойкость аффективных нарушений, отсутствие цикличности и гипоманиакальных эпизодов.

Мы наблюдали следующие варианты дебюта:

1. Стереотипизация эмоционального реагирования с последующей фиксацией дистимического аффекта (12 пациентов). Аффективные реакции учащались, удлинялись, стереотипизировались. Незначительные психотравмирующие события становились причиной протрагированных гипотимических реакций с чувством беспомощности, снижением самооценки. Собственно беспомощность, ранее не характерная для обследованного, была не причиной, а стержневым симптомом в структуре состояния.

2. Делинквентный дебют (8 пациентов).

3. Астеноипохондрический дебют (8 пациентов). Период начала аффективных расстройств сопровождался многочисленными жалобами соматического характера, фиксированнымии, прежде всего в области головы и сердца. Сенестоипохондрическая симптоматика формировалась на отчетливом астеническом фоне. Астенические расстройства ассоциировались с наличием мнимого соматического заболевания.

Установлено два основных клинико-динамических типа дистимических расстройств:

1. Кататимический тип (18 наблюдений). Основной чертой этих пациентов в преморбиде была склонность к протрагированному депрессивному реагированию на психотравмирующие события. Минимальные психогенные воздействия превращались в индивидуально непереносимую ситуацию, воспринимаемую как катастрофу, крушение всех жизненных планов. Психопатологическая симптоматика определялась аффектом отчаяния, сосредоточенным на узком круге представлений, отражающих содержание психической травмы, и сопровождающимися идеями самообвинения, снижением самооценки. Характерная особенность - склонность к ретенции психогенного комплекса, связанной с патологически стойким аффектом. Именно для купирования данных негативных переживаний, а также с целью временного вытеснения из памяти неприятных жизненных ситуаций эти больные начинали принимать наркотические препараты.

2. Характерологический тип (9 наблюдений). Дебютировал картиной реактивной депрессии. Наблюдались поведенческие расстройства

диссоциального, неустойчивого, пограничного типов персистирующего характера.

Клиническая динамика при дистимическом типе характеризовалась расширением личностного содержания негативных переживаний на более широкие области (пессимистическая трактовка индифферентных жизненных событий, недовольство сложившейся судьбой негативное отношение к окружающему), формировалось особое - мрачно-дисфорическое мировоззрение. При этом характерного для дистимии осознания психической или соматической болезни не наблюдалось. Настроение оценивалось как измененное, чуждое прежнему восприятию жизни при отсутствии свойственных витальным расстройствам чувств тягостности, нарушений самоощущения, колебаний ритма.

Дебют аффективных расстройств приходится на наиболее поздний возраст среди всех коморбидных состояний - у двух третей из них расстройства настроения начались позже 20 лет.

Первично-опьяняющий эффект опиатов при данном типе неоднороден. При расстройствах, структурно близких к характерологической дистимии он не отличался от такового у лиц без коморбидных аффективных расстройств. При соматизированной дистимии опиаты давали пациенту необходимое в этих состояниях чувство покоя, гармонии внутреннего «Я», интеграции психической деятельности. Важной стороной последнего эффекта опиатов при данных расстройствах является купирование соматического компонента ипохондрических переживаний, т.е. сомато-стабилизирующий ээффект. При кататимическом варианте дистимических расстройств наркотики опийной группы позволяли расслабиться, отвлечься от негативных воспоминаний и переживаний, наблюдался анксиолитический эффект.

Для синдрома отмены характерна ассоциативная заторможенность, замкнутость, перемежающаяся дисфорическими эпизодами. Абстинентный синдром отличается наиболее тяжелым течением, отмечается выраженность астеноипохондрической симптоматики, алгических расстройств. Интенсивность соматовегетативной симптоматики приближалась к группе сравнения. Аффективная составляющая синдрома отмены представлена большей, чем в сравнения группе выраженностью моторных расстройств и нарушений с тревожной окраской - акатизии, дисфории, тревоги, астении. Поведенческие расстройства также наиболее тяжелые среди всех типов коморбидных состояний и значительно превышают таковую в группе сравнения. Компульсивное влечение было наиболее грубое и вязкое, плохо поддающееся медикаментозной коррекции.

В группе число зарегистрированных ремиссий соответствует уровню среди коморбидных больных в целом и в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения. Однако качество этих ремиссий весьма низкое. В группе нет качественных ремиссий типа А и В .

Коморбидные расстройства монополярного тревожно-депрессивного типа. Течение аффективных расстройств не было постоянным, отличалось периодичностью, в целом конгруэнтной возникновению депрессивных нарушений; для опийной аддикции характерно доброкачественное течение. В группе минимально число пациентов, принимающих психоактивные вещества со стимулирующим эффектом. Данные состояния дебютируют по следующим вариантам:

1. Усиление тревожности в структуре аффективного реагирования (17 пациентов). Усиливалась личностная тревожность, свойственная этим пациентам в преморбидном периоде, снижался порог фрустрирующих нагрузок.

2. Астеноипохондрический дебют (14 пациентов). Отличался затяжным течением, было трудно установить возрастной интервал начала заболевания. Усиливалась преморбидная ипоходричность, на этом фоне появлялась астения, постепенно переходящая на все сферы психического и физического функционирования. Третьим стержневым симптомом, являлись патологические телесные сенсации. Патологические ощущения локализовались чаще всего в голове, диффузно распространяющиеся или захватывающие теменную и лобную области.

3. Делинквентный дебют (5 пациентов). По психопатологической структуре не отличался от такового при делинквентных эквивалентах при биполярном типе. Специфичным является наличие тревожного компонента и астенических нарушений.

4. Фобический дебют (4 пациента). Проявлялся в виде аффективных переживаний широкого спектра - от тревожных опасений до острых состояний страха за деятельность жизненно важных органов, от малодифференцированных фобических реакций предчувствия «катастрофы в психике» до монотематических локализованных фобий. Практически у каждого пациента фабула переживаний была индивидуальна, общими были явления фобической деперсонализации.

Потребление опиатов здесь мы рассматриваем в рамках «самолечения». 31 пациент, данного типа вообще отрицал какие-либо необычные эйфорические переживания в состоянии опийного опьянения, а делали акцент на «покое», «расслабленности», избавлении от тревожных мыслей. Дальнейшее развитие опийной аддикции при данном типе коморбидных расстройств четко коррелировало с динамикой аффективного расстройства - при усилении тревожной готовности и тревожного реагирования прием наркотиков учащался, в эутимные периоды - ослабевал. Характерной чертой является, отсутствие гедонистических тенденций в поведении - наркотики рассматривались только как средство купирования негативных тревожно-депрессивных расстройств.

Абстинентная симптоматика формировалась в более поздние сроки,

чем в группе сравнения. Феноменологически синдром отмены проявлялся бурными соматовегетативными расстройствами, по ряду позиций значительно превышающих в группе сравнения. Аффективная составляющая абстинентного синдрома представлена выраженной астенией, тревогой, неяркими суицидальными мыслями, а поведенческая - аутоагрессивным и ипохондрическим поведением. При тревожном типе собственно влечение к наркотикам значительно ниже группы сравнения и минимально среди всех групп.

Катамнез показывает, что уровень ремиссий в данной группе, также как и при остальных типах коморбидных состояний, значительно превышает в группе сравнения. Наиболее часто эти пациенты прекращали прием наркотиков в связи с утяжелением депрессивных приступов. Эпизоды приема наркотиков были коротки, преимущественно при начальных признаках декомпенсации тревожной симптоматики. Качественные ремиссии типа А и В сформировались у двух пациентов, двое пациентов не принимали наркотики на фоне поддерживающего специфического лечения. Социальное функционирование и качество жизни были достаточно компенсированными.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПРИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ КОМОРБИДНЫХ С ОПИЙНОЙ АДДИКЦИЕЙ

Качество жизни. Наиболее высоким суммарным показателем качества жизни из коморбидных пациентов обладают больные при биполярном типе коморбидных расстройств при гипертимном аффекте (17,17 ± 2,46 баллов). Хорошее настроение дезактуализирует проблемы и формирует субъективно качественное восприятие жизни. Эти результаты достоверны относительно суммарного показателя качества жизни при опийной аддикции (12,95 ± 2,07 баллов). Более низкое качество жизни, чем при опийной аддикции у пациентов с гипотимическим аффектом - при дистимическом (9,55 ± 1,43 балла) и монополярном типах коморбидных расстройств (7,75 ± 1,37 балла). Минимального уровня суммарный показатель качества жизни достигает при биполярном типе коморбидных расстройств у пациентов с депрессивным аффектом - 6,83 ± 0,94 балла.

Параметр «Физическое состояние» максимален у пациентов, где аффективные расстройства не сопровождаются психосоматическим синдромом, а сопровождаются ощущением физического благополучия - при маниакальном синдроме (5,69 ± 0,47 балла). Отмечено снижение данного параметра ниже контрольного уровня (4,45 ± 0,54 балла) при выраженности психосоматических расстройств до 3,72 ± 0,45 баллов при дистимическом типе и 2,27 ± 0,35 баллов при депрессиях. Минимальные значения получены при

монополярном типе - 1,27 ± 0,16 балла. Субъективное восприятие психического состояния человека, его рефлексию, оценку своего психического статуса, главным образом - аффективного состояния отражает параметр «Психическое состояние». Он максимален у пациентов с маниакальными нарушениям (5,72 ± 0,63 балла). Контрольный уровень - 3,54 ± 0,37 балла. Минимальные значения данного показателя выявлены при депрессивных состояниях (1,53 ± 0.21 балла). Компонент «Социальные отношения» максимален при маниакальных состояниях (2,61 ± 0,34 балла). Контрольный уровень невысок - 2,16 ± 0,30 балла. Закономерно снижение данного параметра при расстройствах с гипотимическим аффектом - монополярном типе (1,50 ± 0,22 балла), дистимическом типе (1,10 ± 0,18 балла) и депрессиях (1,07 ± 0,17 балла). Эти пациенты менее всего удовлетворенны своими социальными отношениями, что демонстрирует низкую самооценку. При анализе показателя «Окружающая среда» выявлено, что он максимален при маниях (3,15 ± 0,41 балла), а при расстройствах с депрессивным компонентом значительно снижается.

Социальное функционирование относится к «объективным» параметрам качества жизни. Мы провели анализ социального функционирования пациентов по следующим субшкалам: «Трудовая деятельность», «Коммуникативная сфера», «Семейные отношения», «Досуг» «Ментальность», «Социальные интересы», «Финансы», «Обучение».

Пациенты с опийной аддикцией обладают низким уровнем социального функционирования, причем минимален он в данном спектре в субшкалах «Финансы» и «Досуг», а максимален в сфере ментальных интересов личности. Суммарный уровень объективного параметра качества жизни составляет - 10,22 ± 1,43 балла. При биполярном типе отмечается более высокий уровень социального функционирования - 11,03 ± 1,54 балла, значимо увеличение субшкал «Трудовая деятельность», «Социальные отношения», «Досуг», «Финансы» и «Обучение», снижение «Ментальности». При дистимическом типе наблюдается общее падение социального функционирования пациентов - 9,91 ± 1,30 баллов. Снижены субшкалы, отражающие социальную роль человека1 - «Трудовая деятельность», «Коммуникативная сфера», «Социальные интересы», субшкала «Досуг» возрастает на 27,4 %. При монополярном типе интегральный

показатель снижен до минимального уровня - 7,56 ±1,12 баллов за счет всех субшкал, значимо снижение «Коммуникативной сферы» - в 2,3 раза, «Ментальности» - в 1,9 раза, «Трудовой деятельности» - в 1,8 раза, «Досуга» и «Социальных отношений» - в среднем в 1,7 раза. Отмечается рост субшкалы «Семейные отношения», это связано с симбиотическими отношениями с родственниками и созависимостью.

СИСТЕМНАЯ МОДЕЛЬ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, КОМОРБИДНЫХ С ОПИЙНОЙ АДДИКЦИЕЙ

Системное описание (таблица 3, рисунок 1) предполагало наличие системных элементов (пациенты, страдающие аффективными расстройствами), системных качеств (их психические расстройства и аддиктивное поведение), системной функции (популяционные отношения этих пациентов) и системной среды (социально-психологическая группа, обладающая доминирующей аддиктивной референцией). Наличие «двойных» расстройств, неоднородных этиологически, позволяет несколько расширить понятие системной среды в нашей модели. Под системной средой мы подразумеваем популяцию, которую в силу доминации аддиктивного прессинга в контрольной группе, следует разделять

на аддиктивно-референтную и аддиктивно-нереферентную. Необходимо учитывать и малодифференцируемый фактор «эндогенности», эффективность которого регистрируется лишь опосредованно через возникновение и модуляцию аффективных расстройств.

Интегрируя максимальное число признаков аффективных расстройств коморбидных с опийной аддикцией, системная модель даёт возможность репрезентации феномена в целом. Её использование позволяет провести не только диагностику у конкретного пациента, но и описать его психопатологическое и психологическое состояние, дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объём практических коррекционных мероприятий.

Таблица 3. Системная модель коморбидных расстройств

Оси модели Параметры оси

1 2

I. Психопатологический базис

Ось I а. «Нозологическая форма». раскрывает клиническое содержание аффективных синдромов основные категории, которых относятся, главным образом, к разделам группы Б 3 (кроме Б1), могут использоваться рубрики других разделов.

Ось I Ь. «Аффективные расстройства». описывает клиническую типологию аффективных расстройств, дебют, динамические стереотипы, сезонность, синдромологию, связь с иными психопатологическими нарушениями.

Ось I с. «Психологическая структура личности» описывает личностную структуру в целом и отдельные психологические характеристики. Возможно включение исследования личностных характеристик (уровня интеллекта, памяти, ассоциативного процесса, способностей, мотивации достижений), что диктуется конкрентной задачей.

II. Аддиктивный базис

Ось II а. «Наркологический диагноз». указывает ведущий наркологический диагноз - «Психические и поведенческие расстройства вследствие потребления опиатов» (И1.хх).

Ось II Ь. «Наркопатологические феномены». раскрывает клиническую специфику основных наркопатологических синдромов -толерантность, опьянение, синдром отмены, постабстинентные расстройства.

Ось II с. «Динамика и исходы аддикции». раскрывает клинико-динамические характеристики аддикции - скорость, характер формирования основных наркопатологических феноменов, частоту, продолжительность, качество ремиссий, характер рецидивов, связь течения наркотизации и аффективных расстройств.

Ось II ё. «Коморбидное аддиктивное поведение». описывает аддиктивное поведение, не относящееся к основному диагнозу Б11.хх, к примеру - бензодиазепиновую зависимость. Здесь же рассматриваются формы нехимического аддиктивного поведения, к примеру - аномальное пищевое поведение, гэмблинг, интернет -зависимость.

III. Медико-социальный базис

Ось III а. «Социальная микросреда». констатирует психосоциальные факторы, которые могут явиться причиной модуляции течения коморбидных расстройств. Эти факторы относятся к разделу «й» МКБ-10. Аномальные психосоциальные ситуации включают: внутрисемейные взаимоотношения, типы неправильного воспитания, аномальность среды, психогенные ситуации.

Ось III b. «Социальный потенциал». описывает уровень образования (полученного и потенциального), возможности трудовой реинтеграции, криминальный потенциал, фертильность.

Ось III с. «Качество жизни». квалифицирует текущие и прогнозируемые компоненты качества жизни; объективные и субъективные.

Ось III d. «Медицинские последствия». относится к аспектам физического здоровья. Для данной формы коморбидной патологии основное значение имеет наличие интеркуррентных и оппортунистических заболеваний - гепатитов и гепатоцеребрального синдрома, ВИЧ и ВИЧ - ассоциированных состояний, гнойно-септических последствий.

Ось III е. «Потребность в коррекции». интегрируя данные, полученные при анализе вышеперечисленных осей, даёт возможность определить объём продолжительность и характер ресоциализирующих мероприятий, а также планировать амбулаторный и стационарный вид помощи; медикаментозную, психотерапевтическую и социальную помощь.

Рисунок 1. Системная модель аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией.

выводы

1. В течение 3 лет произошел рост коморбидных состояний в открытой популяции Омской области от 3,3 до 23,5 на 100 000 населения. В структуре психической патологии рост коморбидных состояний составил 2,6 раза. Лица, страдающие аффективными расстройствами, составляют 23,26 % среди больных наркоманией, а выявление коморбидных расстройств в 5,7 раза ниже популяционных реалий. Уровень общей госпитализации и регоспитализации коморбидных пациентов в два раза больше, чем у зависимых лиц без ассоциированной патологии.

2. Наследственная отягощенность аффективной патологией при аффективных расстройствах, коморбидных с опийной аддикцией, превышает уровень в группе сравнения в 6,4 раза по отцу, в 3,8 раза по матери. Уровень суицидального поведения, среди родственников превышает таковой в группе сравнения в 4,4 раза по отцу, в 5,4 раза по матери.

3. Клиническая структура коморбидных расстройств гетерогенна; по клинико-динамическим параметрам выявляется три типа:

3.1. Биполярный тип (42,7%) представлен полиморфным депрессивными и маниакальными состояниями с тенденцией к «классическим» синдромам и дисфории; течение аффективных расстройств имеет тенденцию к цикличности, а опийная наркотизация в целом коррелирует с аффектом.

3.2. Дистимический тип (23,1%) характеризуется стойкостью аффективных нарушений, отсутствием цикличности и гипоманиакальных эпизодов. Становление наркотической зависимости и ее развитие при данном типе отличается кататимностью.

3.3. Монополярный депрессивный тип (34,2%) с тревожным компонентом идентифицирован по доминации тревожно-депрессивного компонента в периоды обострения аффективных расстройств, коррелирующему с опийной аддикцией и фобическими нарушениями.

4. Суммарный показатель качества жизни и его компоненты максимальны при биполярном типе коморбидных расстройств при маниакальном аффекте.

5. Системное описание коморбидных расстройств позволило представить системную модель феномена, которая включает в себя пациентов, страдающих аффективными расстройствами, их психические расстройства, аддиктивное поведение и популяционные отношения этих пациентов. Данная модель обладает системной структурой (многоосевая классификацию с кольцевой репрезентацией) и системной средой, связанных между собой определенными отношениями - системной функцией, описываемой осями медико-социального базиса и даёт возможность репрезентации феномена коморбидности в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления аффективных расстройств коморбидных с опийной аддикцией следует обращать внимание на наследственную отягощенность психическими и аффективными расстройствами, учитывать возраст, характер дебюта заболевания, клинико-динамические параметры аффективных нарушений, типологию коморбидной патологии, структурную специфику аддикции, качество и продолжительность ремиссии.

2. Дифференциальную диагностику эндогенных и постабстинентных депрессий следует проводить с учетом указанных клинико-динамических критериев.

3. При оптимизации лечебно-реадаптационных мероприятий и определении прогноза при аффективных расстройствах, коморбидных с опийной аддикцией следует учитывать как клинические параметры заболевания (дебют, клиническую динамику аффективных синдромов, клиническую специфику основных наркопатологических синдромов, качество ремиссий, характер рецидивов, связь течения наркотизации и аффективных расстройств), так и социально-психологические параметры (качество жизни, социальное функционирование, структуру личности).

4. Диагностика и выбор тактики лечебно-реадаптационные мероприятий у пациентов с аффективными расстройствами коморбидными с опийной аддикцией, проводить совместно врачом психиатром, психиатром-наркологом, психотерапевтом, медицинским психологом и социальным работником.

5. С целью улучшения комплексной диагностики аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией, в образовательные программы для врачей психиатров, психиатров- наркологов и медицинских психологов следует вводить учебный компонент, формирующий основные представления о данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазурова Л.Э. Дифференциальная диагностика амотивационных расстройств при опийной аддикции. // Профилактика наркомании. Материалы III научно-практической конференции. - Омск, 2000. - С. 105-110.

2. Мазурова Л.Э. Криминальная активность при сочетанных формах опийной зависимости. // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в омской области. - Омск, 2000. - С. 127-129.

3. Мазурова Л.Э. Дебют аффективных расстройств, коморбидных с опийной зависимостью при биполярном течении заболевания. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции посвященной 75-годовщине кафедры психиатрии и наркологии Омской государственной медицинской академии. - Омск, 2000. - С. 178-183.

4. Мазурова Л.Э., Горбылёва Т.Ю. Соционический анализ в подростковой наркологии. // Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий. - Омск, 2001. - С. 36-37.

5. Мазурова Л.Э., Дружбина Т.Г. Влияние наркотиков на формирование личности. //Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий.-Омск,2001. - С. 37-39.

6. Мазурова Л.Э. Экспансивно-параноидные мании, коморбидные с героиновой зависимостью // Актуальные вопросы наркологии. -Омск, 2003.-С. 47-49.

7. Мазурова Л.Э., Степанова О.Н. Дистимические расстройства, коморбидные с посттравматическими стрессовыми расстройствами у комбантов: клиника и лечение. // Психолого-психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Сборник материалов областной научно-практической конференции. - Омск 2004. - С. 36-42.

8. Красильников Г.Т., Мазурова Л.Э. Клинические варианты дебютов аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией. // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. -С. 10-11.

Подписано к печати 9.11.2004 г. Формат 60x84/16, Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 583. Бумага офсетная. Печать офсетная

Типография АОмО

Ш21892

РНБ Русский фонд

2005-4 21741