Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Анализ социально-демографических и клинических характеристик больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией, госпитализированных в психиатрический и многопрофильный стационары.

На правах рукописи

ДОБРОВОЛЬСКАЯ Алла Евгеньевна

АНАЛИЗ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ И МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАРЫ.

14. 01. Об - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 !у,ПП

005531643 131

Санкт-Петербург 2013 г.

005531643

Работа выполнена в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Научный руководитель:

Софронов Александр Генрихович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Нечипореико Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры психиатрии

Иванов Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения биологической терапии психически больных

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ^чЗгоъ на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « » С//О ¿-<^£_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, п, офессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди многочисленных проблем, связанных с распространением алкоголизма и наркомании, особое место занимает злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) лицами, страдающими психическими заболеваниями. Для определения сосуществования двух нозологически самостоятельных заболеваний у одного пациента используются термины «двойной диагноз» или «коморбидная патология» (Feinstein А., 1970). В фокусе коморбидности шизофрения занимает особое место. Распространённость наркологической патологии среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра, в несколько раз превышает таковую в популяции психически здоровых (Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г. и соавт., 1999; Чирко В.В., 2002; Ross S, Peselow F,., 2012; Westermeyer J., 2006). Если распространённость шизофрении определена и составляет в среднем 0,4 - 1% в популяции (Гофман А. Г., 2010; Bhugra D., 2006), то распространённость сопуствующего наркологического диагноза у больных шизофренией оценивается исследователями по-разному в широком диапазоне от 25% до 75% (Winklbaur В. et al., 2006; Ziedonis D. et al., 2009). Существенный разброс данных эпидемиологических исследований объясняется отсутствием надёжных критериев диагностики и неопределённостью классификации изучаемого феномена (Александров А.А., 2004). В современной системе медицинской помощи, в целом отмечается гиподиагностика коморбидной патологии (Wiisthoff L. et al., 2011) и недостаточная компетентность врачей и других специалистов в вопросах, касающихся больных с «двойным диагнозом» (Ross S., Peselow Е., 2012). Эти пациенты не получают в полном объёме наркологического лечения (Wiisthoff L. et al., 2011; Софронов А., 2013).

Степень разработанности темы исследования. Причинно-следственные связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психозом стали объектом многочисленных дискуссий (Barkus Е., Murray

R.M., 2010). Злоупотребление ПАВ больными шизофренией, во многом видоизменяет ее клинические проявления, но данные о взаимовлияниях шизофрении и злоупотребления ПАВ на клиническую картину обоих заболеваний противоречивы (Cantwell R.,2003; Zisook S. et al.,1992, Красильников Г.Т. и соавт., 2002; Caspari D., 1999; Soyka M. et al., 2001; Bühler B. et al., 2002).

Отмечается нехватка систематических исследований, направленных на изучение соматической патологии, сопровождающей шизофрению, ассоциированную с зависимостью от ПАВ (Dickey В. et al., 2002; Batki S. et al., 2009). При сочетании шизофрении и зависимости от ПАВ, оба патологических процесса являются значительными факторами риска развития дополнительного соматического заболевания (Batki S. et al., 2009). При этом для больных с «двойным диагнозом» характерен феномен «двойного пренебрежения», когда соматические проблемы игнорируются как пациентом, так и медицинскими специалистами (Mitchell A., Malone D., 2006). Формы оказания медицинской помощи больным с расстройствами шизофренического спектра, осложнёнными зависимостью от психоактивных веществ остаются недостаточно разработанными.

Цель исследования: выявить особенности социально-демографических и клинико-динамических характеристик у больных шизофренией, с сопутствующей аддиктивной патологией, госпитализированных в психиатрический и многопрофильный стационары. Задачи исследования:

1. Определить распространённость различных форм химической зависимости у больных шизофренией, получающих лечение в психиатрическом и многопрофильном стационарах.

2. Оценить основные социально-демографические показатели больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости.

3. Изучить клинико-динамические характеристики больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости.

4. Сопоставить клинико-динамические характеристики и особенности социального функционирования больных шизофренией, злоупотребляющих различными типами ПАВ.

5. Установить основные причины госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары и определить влияние химической зависимости на течение соматической патологии у больных шизофренией.

Научная новизна исследования. Получены новые научные данные о распространенности различных форм химической зависимости среди больных шизофренией, влиянии аддиктивной патологии на течение шизофрении, социальном функционировании больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, об основных причинах госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары.

Показано, что основными формами аддиктивной патологии у больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в стационары, является синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость.

Выявлена связь между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофрении и уровнем социального функционирования.

Показаны отличительные особенности клиники и течения шизофрении, осложненной полисубстантной зависимостью. У этих больных психотические приступы случаются чаще и протекают тяжелее, коморбидная аддиктивная патология развивается в более молодом возрасте, значительно глубже нарушено социальное функционирование.

Установлено, что значительная часть поступлений в психиатрический стационар связана с ухудшениями психического состояния непсихотического уровня на фоне синдрома отмены и с проблемами социального функционирования больных. Значимыми факторами, влияющими на продолжительность госпитализации, оказались низкий социально-экономический статус и неблагополучный микросоциум.

Уточнены причины поступления больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар, в том числе с сопутствующей адциктивной патологией.

Выявлено преобладание случаев психотических состояний с сопутствующей соматической патологией, суицидов и интоксикаций вследствие передозировки ПАВ. Дана оценка влияния аддиктивной патологии на исход соматических расстройств патологии у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ.

Теоретическая и практическая значимость. На основе результатов клинического исследования в сопоставлении с данными о социально-демографических характеристиках и социальном функционировании показано, что в современной системе здравоохранения имеются реальные трудности в оказании медицинской помощи больным шизофренией, осложненной аддиктивной патологией. Существующая практика маршрутизации коморбидных больных не позволяет в полном объёме обеспечить специализированную наркологическую помощь.

Полученные научные сведения о причинах госпитализации больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, обосновывают необходимость создания достаточного ресурса для наркологического лечения в условиях психиатрического стационара, позволяющего эффективно купировать синдром отмены и интоксикационные психозы, проводить восстановительное лечение. Действенной мерой профилактики госпитализма у больных данной категории должны стать психосоциальные реабилитационные мероприятия. Результаты исследования позволяют

рассматривать перспективы наркологической службы в оказании медицинской помощи больным данной категории с непсихотическим уровнем расстройств. Новые научные данные о причинах госпитализации больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар и особенностях их лечения, показывают преимущества интегративной модели медицинской помощи, предусматривающей одновременное лечение психической и соматической патологии в одном учреждении.

Результаты данного исследования могут стать основой для организационных решений по улучшению медицинской помощи психически больным с коморбидной аддиктивной и соматической патологией.

Результаты работы применяются в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Центра неотложной психиатрии, наркологии и токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе; СПб ГКУЗ «Психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова», П11Д № 2 Калининского и Выборгского районов г. Санкт-Петербурга.

Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических основах отечественной и зарубежной психиатрии и наркологии, включает основные понятия теории формирования аддиктивного поведения, нейробиологической теории психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики психической патологии.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайнах когортного ретроспективного и кросс-секционного исследований с использованием клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, катамнестического, психометрического и математико-статистического методов исследования. Объект исследования -больные шизофренией, злоупотребляющие различными типами ПАВ, госпитализированные в психиатрический и многопрофильный стационары.

Предмет исследования - особенности социально-демографических, клинико-динамических характеристик и показателей социального функционирования больных с «двойным диагнозом», особенности оказания медицинской помощи этой категории пациентов на госпитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. При расстройствах шизофренического спектра наиболее частыми аддиктивными нарушениями являются синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость.

2. Между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофренических расстройств и уровнем социального функционирования коморбидных больных существует взаимосвязь. Монозависимость от алкоголя сочетается с меньшей выраженностью психопатологических расстройств и более высоким уровнем социального функционирования, в то время как полисубстантная зависимость сопряжена с более тяжёлым течением шизофренического процесса и гораздо худшими показателями социальной адаптации.

3. Среди причин госпитализаций в психиатрический стационар, наряду со случаями обострения шизофренического процесса психотического уровня и интоксикационными психозами, широко представлены случаи синдрома отмены с непсихотическими клиническими проявлениями, а также случаи госпитализаций в связи с выраженной социальной дезадаптацией. Нарушения социального функционирования способствуют формированию госпитализма и увеличению продолжительности пребывания в стационаре.

4. Причинами госпитализации в многопрофильный стационар больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, являются случаи сопутствующих острых соматических расстройств, интоксикаций и суицидов. Наличие у больных шизофренией аддиктивной патологии ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 80-летию проф. Ф.И. Случевского (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань 2012), на научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы» (Санкт-Петербург, 2013), на 21 Европейском конгрессе по психиатрии ЕРА 2013 (Ницца, Франция 2013), на заседании IX всероссийской школы молодых психиатров (Суздаль, 2013), где работа была признана победителем по итогам конкурса научных работ молодых ученых Школы «Суздаль-2013». Работа была обсуждена и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии № 5 27.03. 2013 г. и на заседании Учёного совета ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 25. 04. 2013 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 статей напечатаны в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора. Автором лично произведено изучение 936 историй болезни с целью определения распространённости коморбидной с шизофренией аддиктивной патологии, согласно дизайну исследования обследовано 140 пациентов с расстройствами шизофренического спектра, зависимых от ПАВ, госпитализированных в психиатрический стационар.

Автор лично принимала участие в скрининговом обследовании 807 пациентов многопрофильного стационара и участвовала в мониторинге поступления коморбидных больных в отделения многопрофильного стационара в течение года.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из 4-х глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 17 таблиц, 17 рисунков, 2 клинических наблюдения. Общий объём - 170 страниц. Список литературы включает 281 источник, из которых 91 опубликован в отечественных и 190 в зарубежных изданиях.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования сплошным методом было изучено 936 историй болезни всех пациентов, прошедших лечение в ПБ № 3 с 2005 по 2010 гг. Из них пациентов с окончательными диагнозами «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F 2) и сопутствующей аддиктивной патологией (F 1) было 187 человек. С учетом клинических параметров этих пациентов, на втором этапе исследования была сформирована «фокус-группа», в которую вошло 140 человек - 118 (84,3%) мужчин и 22 (15,7%) женщин, поступивших на лечение в психиатрический стационар в 2010 - 2012 гг. Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; наличие у пациента «двойного диагноза», установленного в соответствии с рубриками F 2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» и F 1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ» МКБ-10; наличие 10-летнего катамнеза; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации.

Средний возраст больных составил 38,7±9,9 лет в диапазоне от 18 до 64 лет. Данные о наследственной отягощенности были выявлены более чем у половины больных (54,3%). Клинические формы шизофрении были представлены параноидной формой (48,6%), реже регистрировался простой тип (27,1%). Значительно реже и почти с одинаковой частотой отмечались шизотипическое и шизоаффективное расстройства (7,1% и 8,6% соответственно), а так же - остаточная форма шизофрении (8,6%). У 90% больных отмечался синдром зависимости от ПАВ (Р1х.2), 10% пациентов употребляли ПАВ с пагубными последствиями (Н1х.1). Для проведения сравнительных исследований больные были разделены на следующие подгруппы: 1) больные шизофренией, злоупотребляющие алкоголем (76 чел.), 2) больные шизофренией, осложнённой полисубстантной зависимостью (46 чел.), 3) больные с «двойным диагнозом», госпитализированные в психотическом состоянии (46 чел.), 4) больные с «двойным диагнозом», госпитализированные в непсихотическом состоянии (46 чел.).

На третьем этапе исследования для определения распространённости коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара сплошным методом были изучены все лица, поступающие на лечение в течение 5 суток в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (807 человек). Заключение о наличие «двойного» диагноза выносилось на основании феноменологической оценки состояния пациента, так же учитывались результаты лабораторных анализов крови на наличие в крови этанола, барбитуратов, метадона и других ПАВ. С целью изучения причин поступления коморбидных пациентов в многопрофильный стационар и влияния аддиктивной патологии на течение соматических заболеваний у больных с расстройствами шизофренического спектра проводилось обследование больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией в соматопсихиатрическом (212 чел) и токсикологическом (228 чел) отделениях многопрофильного стационара в течение 2012 г.

Исследование носило комплексный характер, выбор методов сбора экспериментальных данных и их анализа осуществлялся исходя из цели и задач исследования (таблица 1).

Таблица 2

Основные методы исследования

Методы исследования Методики Изучаемые параметры

Клиник о- эпидемиологический Анализ историй болезни и амбулаторных карт с внесением полученных данных в формализованные карты. Структурированное клиническое интервью, скрининг-тест зависимости от алкоголя - AUDIT Распространённость коморбидной патологии среди больных психиатрического и многопрофильного стационаров. Социально-демографические характеристики пациентов.

Клинико- психопатологический Клиническое интервью с применением диагностических критериев МКБ-10 Клинические проявления коморбидной патологии

Катамнестичсский Унифицированная методика обработки карт амбулаторного наблюдения, архивных историй боле31ш,результатов опроса больного, и его близких. Полученные данные вносились в формализованные карты. Клинико-динамическис проявления.

Психометрический PANSS (шкала позитивных и негативных симптомов) (Кау S R., et al., 1987) PSP (шкала персонального и социального функционирования). (Morosini P.L. et al., 2000) Выраженность психопатологических расстройств. Показатели социального функционирования

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета 8ТАТ18Т1СА. Параметрические данные оценивались с помощью методов описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений). Достоверность различий для них определялась с помощью критерия Стьюдента. При оценке непараметрических переменных производилось сравнение относительных частот в двух группах, использовался критерий у?. Уровень значимости, принятый в данной работе р<0,05.

Результаты исследования Социально-демографические, клинико-динамические

характеристики и особенности социального функционирования больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ. Изучение 936 историй болезни показало, что у 36,0% пациентов с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в ПБ, выявлялись химические аддикции. Доля этих больных от общего количества пациентов, получавших лечение в ПБ, составляет 19,98%. Данные о частоте употребления различных видов ПАВ по данным историй болезни представлены в таблице 2.

Таблица 2

Соотношение количества больных шизофренией, употребляющих различные виды ПАВ*

Психоактивное вещество (ПАВ) Количество больных, (чел) Доля больных, (%)

Алкоголь 176 94,1

Опиаты 51 27,2

Каннабиноиды 59 31,6

Стимуляторы 31 16,6

Снотворные и седативные 28 15,2

Галлюциногены 9 4,8

Пары легучих растворителей 9 4,8

Кокаин 5 2,7

* У ряда больных наблюдалось сочетанное употребление ПАВ.

Как видно из таб.2, наиболее распространёнными видами ПАВ явились алкоголь (94,1%), каннабиноиды (31,6%) и опиаты (27,2%).

Среди больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в психиатрический стационар, наиболее распространенными формами химических аддикций являются алкогольная и полисубстантная формы зависимости - как по результатам анализа архивных историй болезни (56,1% и 41,2% соответственно), так и в соответствии с оценкой распространённости наркологической патологии среди пациентов

клинической «фокус-группы» (в 54,3% случаев отмечена алкогольная зависимость, в 32,9% наблюдений зарегистрирована полисубстантная зависимость). Монозависимость от отдельных ПАВ составила единичные наблюдения.

Данные, полученные при исследовании «фокус-группы». По своим социально-демографическим характеристикам, большинство больных «фокус-группы» являлись неработающими (78,6%), инвалидами по психическому заболеванию (77,1%). Более половины больных (55,7%) были одиноки и вообще отрицали сексуальные контакты, а 21,4% имели случайных партнёров. Только 22,9% состояли в гражданском или зарегистрированном браке. Большинство семей, в которых проживали пациенты (81,7%), характеризовались дисфункциональными межличностными отношениями.

Низкий уровень социального функционирования при его оценке по шкапе РБР на момент исследования был выявлен у всех пациентов «фокус-группы». Наибольшие нарушения социального функционирования наблюдались в сферах общественно-полезной деятельности (73,1%) и социально-значимых отношений (50,0%). Менее выраженными были нарушения в области «агрессивное и беспокоящее поведение» (36,6%). В сфере «самообслуживание» доля больных, демонстрирующих «сильные» и «очень сильные» расстройства, была ещё меньшей (11,5%). Средний балл по шкале Р8Р в исследуемой выборке составил 34,1±13;4 балла.

Межгрупповому сопоставлению подвергались наиболее многочисленные группы - с алкогольной и полисубстантной зависимостью. Получены следующие статистически значимые различия: пациенты в подгруппе с полисубстантной зависимостью в среднем были моложе (34,4±7,4 против 43,0±10,1 р<0,05), становились инвалидами в более ранние сроки, при этом темпы их инвалидизации оказались значительно выше (рисунок 1).

2000 г

2011 г

Больные шизофренией сочет. с

полинаркоманией - Больные шизофренией сочет. с алкоголизмом

* р<0,05

Рисунок 1. Темпы инвалидизации у больных с алкогольной и полисубстантной зависимостью.

Показатели социального функционирования по данным шкалы Р8Р достоверно хуже у больных с полисубстантной зависимостью (рисунок 2).

□ Больные шизофренией сочет. с алкоголизмом

■ Больные шизофренией еочет. с

полинаркоманией

* р<0,05 **р<0,005

Примечание: а - социально полезная деятельность; Ь - социально значимые отношения; с -беспомощность; с! - агрессивное поведение

Рисунок 2. Показатели социального функционирования.

Средний балл по шкале Р8Р у больных с полисубстантной зависимостью был достоверно ниже, чем у больных с алкогольной (28,9

против 37,8 баллов; р<0,05). Оценка ниже 30 баллов соответствует крайне выраженному ухудшению функционирования, больных с полисубстантной зависимостью в этом диапазоне оказалось достоверно больше (68,8% против 30,0%; р<0,05). Пациенты из этой подгруппы достоверно чаще совершали противоправные действия (43,5% против 21,0%, р<0,05) и имели проблемы, связанные с приводами в полицию и судимостью.

Анализ анамнестических данных больных «фокус-группы» показал, что при первичном обращении к психиатру, почти в половине случаев (54,3%) психическая патология, выявляемая у больных, не расценивалась как проявление шизофрении, 22,9% больных получали наркологический диагноз, чаще всего это были пациенты, госпитализированные в ПБ с первым психотическим эпизодом экзоформного типа (алкогольным делирием, интоксикационным психозом и т. д.), 12,9 % пациентов расценивались как больные, страдающие органическим поражением головного мозга, реже диагностировались нарушения развития (8,6%), в единичных случаях состояния определялись как расстройства невротического (4,3%), психопатического (2,9%) или аффективного (1,4%) спектра.

Первый психотический эпизод развивался чаще всего остро. У подавляющего большинства больных «фокус-группы» (81,4%), в структуре первого приступа отмечалась эндоформная симптоматика. Приблизительно у трети всех пациентов (28,6%), присутствовали экзоформные психотические симптомы, у 7,2% обследуемых отмечались как экзоформные так и эндоформные проявления. В дальнейшем 21,4% больных вообще не переносили обострений психотического уровня за 10 лет наблюдения.

Результаты межгруппового сопоставления клинико-динамических характеристик «алкогольной» и «полисубстантной» подгрупп показали отсутствие статистически значимых различий структуры первого психотического эпизода и количества экзоформных психозов в анамнезе. Психотические состояния с эндоформной симптоматикой за 10 лет пациенты с полисубстантной зависимостью переносили достоверно чаще (61,9%

против 43,8%, р<0,05). Статистически значимые различия прочих клинико-динамических характеристик представлены на рисунке 3.

Начало употребления ПАВ

Впервые установлен диагноз шизофрении

Начало наблюдения психиатром

Первый психотический эпизод

Первые симптомы психического расстр-ва

■ Больные шизофренией сочет. с

полинаркоманней

□ Больные шизофренией сочет. с алкоголизмом

*р<0,05

Возраст (годы)

Рисунок 3. Возрастные показатели течения шизофрении у больных с «двойным диагнозом».

При обследовании по шкале РАЫБВ в подгруппе больных шизофренией с полисубстантной зависимостью средний балл был выше во всех подшкалах: при оценке позитивных симптомов он составил 26,2±7,0 против 20,6±7,2; р<0,05; по подшкале негативных симптомов - 26,4±4,3 против 24,6±2,7. Межгрупповые различия имели тенденцию к значимости (р=0,061). Средний балл по подшкале общепсихопатологических симптомов в полисубстантной подгруппе был также выше (56,4±8,4 против 51,7±5,5 р< 0,05).

Полученные результаты, с одной стороны, могут свидетельствовать об усилении психотической активности и усугублении дефекта в результате полинаркотизации; с другой стороны, возможно, изначально более прогредиентные и неблагоприятные формы шизофрении служат почвой для формирования полисубстантной зависимости.

Особенности оказания медицинской помощи в психиатрическом стационаре больным шизофренией, осложнённой аддиктивной патологией. Ниже приведены результаты анализа причин госпитализации больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией в психиатрическую больницу. Обследование больных «фокус-группы» показало, что только 34,6% пациентов госпитализировались в стационар в связи с возникновением психотической симптоматики. У 9,7% больных продуктивная симптоматика носила экзоформный характер и развилась на фоне абстиненции (5,8% больных), либо развивался психоз интоксикационного генеза (3,9%). У 28,9% больных при поступлении фиксировалась абстинентная симптоматика (в том числе дисфорический оттенок настроения, тревога и депрессия непсихотического уровня) разной степени выраженности, без психотических симптомов. 26,9% пациентов поступали в психиатрическую больницу с указаниями на поведенческие нарушения (конфликты с близкими, беспокоящее поведение в общественных местах), в том числе в нетрезвом виде.

Изучение архивных данных за 10 лет наблюдения показало: 37,1% коморбидных пациентов за 10 лет поступали в стационар в психотическом состоянии, либо психотическая симптоматика у них развилась в период госпитализации. У 60,1% пациентов отмечались как госпитализации, обусловленные психотическими расстройствами, так и госпитализации, когда на момент поступления и в процессе лечения не отмечено психотических симптомов. Среди этой части пациентов, определённая категория больных госпитализировалась в психиатрическую больницу вне психоза более 5-ти (12,9%) и даже более 10-ти (12,9%) раз.

Коморбидные больные, госпитализированные в ПБ без признаков психоза, демонстрировали выраженные нарушения социального функционирования. Наибольшее количество (58,6%) коморбидных пациентов, госпитализированных без актуальной продуктивной симптоматики, по данным РБР имели «сильные» и «очень сильные»

нарушения в области социально полезной деятельности и в сфере социально значимых отношений (41,1%). Лишь треть пациентов (34,4%) демонстрировали беспокоящее и агрессивное поведение на уровне, предусматривающем возможную госпитализацию, и ни один больной не был беспомощным настолько, чтобы нуждаться в постороннем уходе.

Сопоставление характеристик коморбидных больных, поступивших с непсихотическими расстройствами, и коморбидных больных, госпитализированными в психотическом состоянии, показало статистически значимые различия по следующим признакам: больные с непсихотическими расстройствами достоверно чаще имели дисфункциональные

внутрисемейные отношения (конфликтные отношения у 27,6%, против 8,7%, безучастная позиция родных - у 48,3%, против 32,3%, активная поддержка со стороны близких - только у 6,2 %, против 17,4%). Подавляющее большинство больных, поступивших в непсихотическом состоянии, активно заявляли о материальных трудностях перед госпитализацией и об отсутствии средств к существованию (84,2% против 4,3%), а у 77,5% отмечались тяжелые экономические проблемы в прошлом. У больных, поступивших в психотическом состоянии, сходные проблемы возникали в 17,3% случаях. Больные, поступившие в непсихотическом состоянии, чаще имели инвалидность по психическому заболеванию (89,7% против 64,2%), и достоверно чаще демонстрировали криминальную активность (54,5% против 17,2%).

Распространённость коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара, причины госпитализации, влияние коморбидноети на течение и прогноз соматической патологии. В

процессе мониторинга всех пациентов, поступивших в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе было установлено, что около половины (46,0%) всех соматических больных имеют хотя бы один (ведущий или сопутствующий) психиатрический диагноз, а почти четверть (24,4%) страдает наркологической патологией. Диагноз алкоголизма (16,7%) или пагубного

употребления алкоголя (3,5%) был поставлен более чем 1/5 пациентов, поступивших в стационар, а диагноз зависимости от других видов ПАВ (или пагубного употребления ПАВ) отмечался у 4,3% госпитализированных больных. Больные, страдающие расстройствами шизофренического спектра, составили 2,0% от числа всех поступивших в стационар. Почти половина этих больных (51,1%) имели сопутствующий наркологический диагноз (пагубное употребление или зависимость от различных видов ПАВ).

Среди больных с «двойным диагнозом» преобладали мужчины (64,1%), со средним или средним специальным образованием (81,1%), неработающие (85,1%), имеющие группу инвалидности по психическому заболеванию (75,2%), не состоящие в браке (71%), средний возраст которых составил 37,7±5,2 года. Наибольшую группу составили больные шизофренией, злоупотребляющие алкоголем (65,2%), вторую по численности группу образовали пациенты с полисубстантной зависимостью с расстройствами шизофренического круга (27,8%), и 7% больных шизофренией страдали монозависимостью от других ПАВ (преимущественно опийного ряда).

В специализированных соматопсихиатрическом и токсикологическом отделениях сосредоточивается основная часть больных с «двойным диагнозом» (76,9%). Основными причинами госпитализации в токсикологическое отделение являлись отравления в результате передозировки ПАВ (50%) или самоотравления с суицидальной целью (44%). В соматопсихиатрическое отделение почти с одинаковой частотой поступают больные с «двойным диагнозом» после совершения суицида (45%) и эндоформными обострениями на фоне сопутствующей соматической патологии (41%). Реже наблюдается поступление в связи с развившимся экзоформным психозом и соматической патологией у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ (14%). Больные с «двойным диагнозом» достоверно чаще поступали повторно в соматопсихиатрическое и токсикологическое отделения после совершения суицида или передозировки

ПАВ по сравнению с больными шизофренией, неотягощённой химической зависимостью (5,01% против 0,3%; р<0,05).

В отделения реанимации и интенсивной терапии, травматологии и на ургентные хирургические койки поступает из приёмного покоя и переводами из других отделений 23,1% от общего количества поступивших в стационар коморбидных пациентов. При поступлении в многопрофильный стационар больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ наиболее частой соматической патологией являются ургентные состояния: отравления, травмы, ожоги. Помимо ургентной патологии, широко распространены хронические заболевания ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, гемоконтактные инфекции. Больные с зависимостью от ПАВ чаще поступают в стационар с синдромами помрачения сознания, достоверно дольше находятся на лечении в стационаре по сравнению с больными шизофренией без сопутствующего наркологического расстройства (средний койко/день 12,1 против 7,2; р<0,05).

Анализ причин поступления коморбидных пациентов в многопрофильный стационар показал, что все госпитализации коморбидных больных были сопряжены с декомпенсацией соматического или психического состояния. Госпитализаций, обусловленных только социальной декомпенсацией, не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в ходе исследования результаты позволяют сделать следующие выводы.

Выводы:

1. У больных шизофренией, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре, аддиктивная патология наблюдалась в 36,0% случаев. Средствами злоупотребления были: алкоголь (94,1%), каннабис (31,6%), опиоиды (27,2%), стимуляторы (16,6%), снотворные (15,2%), галлюциногены, эфирные растворители и кокаин (единичные наблюдения).

Синдром зависимости от алкоголя имел место в 56,1%, синдром монозависимости от других ПАВ - в 2,7%; синдром полисубстантой зависимости - в 41,2% случаев.

2. Больные шизофренией, осложненной полисубстантной зависимостью, и больные шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя имеют существенные и достоверные отличия по ряду клинико-динамических характеристик. Для больных шизофренией с полисубстантной зависимостью был характерен достоверно более ранний возраст первых проявлений психической патологии, первого психотического эпизода, диагноза шизофрении, и начала злоупотребления ПАВ. Острые психотические состояния у этой категории больных развивались чаще и в большинстве случаев протекали более длительно и тяжело, причём у больных шизофренией с полисубстантной зависимостью достоверно чаще, чем у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя отмечались эндоформные психозы, тогда как экзоформные психозы случались одинаково часто в обеих группах. По результатам обследования по шкале РАШБ у больных шизофренией с полисубстантной зависимостью, тяжесть продуктивной и негативной симптоматики была более выраженной, чем у больных шизофренией с зависимостью от алкоголя.

3. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, имели низкие показатели социального функционирования: преобладали неработающие, инвалиды по психическому заболеванию, не состоящие в браке и не имеющие постоянного партнёра. Большинство семей, в которых проживали пациенты, характеризовались дисфункциональными межличностными отношениями. Больные шизофренией с полисубстантной зависимостью по сравнению с больными шизофренией, зависимыми от алкоголя, становились инвалидами достоверно в более ранние сроки, чаще совершали противоправные действия и имели достоверно худшие показатели по шкале РБР во всех областях.

4. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, только в трети случаев госпитализировались в стационар с эндоформными психотическими расстройствами (34,6%). У 9,7% больных психотическая симптоматика имела экзоформный характер и развилась на фоне абстиненции или интоксикации ПАВ. Более половины больных данной категории (55,8%) госпитализировались без психотической симптоматики, с указаниями на поведенческие нарушения или социальную декомпенсацию. У 28,9% больных из всех поступивших имел место синдром отмены ПАВ.

5. Около половины больных шизофренией поступивших в многопрофильный стационар (47,7%), имели сопутствующий наркологический диагноз (пагубное употребление или зависимость от различных видов ПАВ). Большинство больных злоупотребляло алкоголем (65,2%), полисубстантная зависимость имела место в 27,8% случаев, монозависимость от других ПАВ (преимущественно опиоидов) в 7% случаев.

6. Основная часть больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, в многопрофильном стационаре находилась на лечении в соматопсихиатрическом и токсикологическом отделениях (76,9%). Причинами госпитализации являлись отравления в результате передозировки ПАВ, суициды, эндоформные обострения на фоне сопутствующей соматической патологии, реже наблюдались экзоформные психозы. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, достоверно чаще поступали на лечение повторно и находились на лечении дольше.

Практические рекомендации:

Врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам, токсикологам, осуществляющим диагностику и лечение коморбидных расстройств в психиатрических, соматопсихиатрических, наркологических и токсикологических отделениях стационарной и амбулаторной служб рекомендуется:

1. При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра необходимо учитывать высокую распространённость коморбидной аддиктивной патологии и её существенное влияние на клинику и динамику шизофрении, социальное функционирование больных, а также на течение и прогноз сопутствующего соматического заболевания.

2. Оказание медицинской помощи больным шизофренией, злоупотребляющим ПАВ должно быть комплексным. Лечебные мероприятия помимо коррекции расстройств шизофренического спектра, должны включать специфическую антикревинговую терапию и психосоциальное воздействие и удовлетворять стандартам оказания как психиатрической, так и наркологической помощи.

3. В программу послевузовского профессионального образования врачей-психиатров и психиатров-наркологов целесообразно включить тематический модуль, посвященный вопросам коморбидных взаимодействий шизофрении и аддиктивной патологии.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Перспективными представляются дальнейшие исследования коморбидных взаимодействий шизофрении и химических аддикций с целью выявления средовых факторов, влияющих на клинико-динамические характеристики расстройств шизофренического спектра и сопутствующей аддиктивной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК:

1. Добровольская А.Е. Пути первичного выявления психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией / C.B. Зиновьев, А.Е. Добровольская // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2011,-№9. -С. 68-72.

2. Добровольская А.Е. Клиника и течение расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением психоактивных веществ / C.B. Зиновьев, А.Е. Добровольская, А.П. Савельев // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-2011.-№ 10.-С. 17-24.

3. Добровольская А.Е. Оценка результатов амбулаторного лечения больных шизофренией, систематически употребляющих алкоголь / А.Г. Софронов, C.B. Зиновьев, А.Е. Добровольская // Неврологический вестник. - 2012. -Том XLIV, выпуск 3. - С. 33-38.

4. Добровольская А.Е. Некоторые социально-демографические и клинико-динамические показатели больных шизофренией, отягощенной злоупотреблением психоактивными веществами / А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, А.Е. Добровольская // Наркология. 2012. - № 2 (122). - С. 50-53.

5. Добровольская А.Е. Потребление алкоголя у пациентов соматического стационара / А.Ю. Егоров, Е.М. Крупицкий, А.Г. Софронов, А.Е. Бобров, Е.Ю. Тявокина, А.Е. Добровольская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - № 1. - С. 44-48.

Статьи, тезисы докладов и статен:

6. Добровольская А.Е. Нейрокогнитивные тренинги у больных шизофренией коморбидной с алкоголизмом / А.Г. Софронов, A.A. Спикина, А.П. Савельев, А.Е. Добровольская, Ю.А. Николкина // Профилактическая и клиническая медицина ; Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации : СПб. - 2011. - № 2. - Т. 1(39). - С. 272.

7. Добровольская А.Е. Нейрокогнитивный дефицит у больных, страдающих шизофренией и имеющих никотиновую зависимость / А.Г. Софронов, А.П. Савельев, A.A. Спикина, А.Е. Добровольская // Профилактическая и

клиническая медицина. Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации : СПб. - 2011. -№ 2. - Т. 1(39). - С. 271.

8. Добровольская А.Е. Психические расстройства и никотиновая зависимость : коморбидные взаимодействия / А.Г. Софронов, А.П. Савельев, A.A. Спикина, А.Е. Добровольская, С.Ф. Аляпкин, Ю.А. Николкина // Психиатрия и наркология в 21 веке: пограничные психические расстройства и аддикции : сборник научных статей. - 2011. -Вып. 2. — С.167—168.

9. Добровольская А.Е. Клинико-динамичеекие и социально-демографические показатели больных шизофренией, отягощенной злоупотреблением психоактивными веществами / А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, А.Е. Добровольская, Ю.А. Николкина // Организационно-методические и личностно-реабилитационные вопросы наркологии : Сб. материалов межрегиональной конференции, посвященной 35-летию наркологической службы в Оренбургской обл-ти. - Оренбург : Руссервис, 2011.-С.46—50.

Ю.Добровольская А.Е. «Двойной диагноз» в психиатрии как медико-социальная проблема / C.B. Зиновьев, А.Е. Добровольская, A.B. Бочаров, А.П. Савельев // Научные труды конф., посвященной 80-летию проф. Ф. И. Случевского ; сост.: Е.В. Снедков, В.А. Точилов, С.Ф. Случевская. -СПб. : Изд-во Фонда «Содружество», 2011. - С. 196-199.

П.Добровольская А.Е. Шизофрения, отягощенная зависимостью от психоактивных веществ: клинико-динамический и социально-демографический аспекты / А.Е. Добровольская, А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, A.B. Турина, C.B. Зиновьев, С.Ф. Аляпкин // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практическая конференция «Современные проблемы

социальной и клинической сексологии», г. Казань 2012г. : тезисы ; под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхина. - СПб., 2012. - С. 138-139.

12.Добровольская А.Е. Злоупотребление алкоголем у пациентов ургентного соматического стационара / А.Ю. Егоров, Е.М. Крупицкий, А.Г. Софронов, А.Е. Бобров, Е.Ю. Тявокина, А.Е. Добровольская // Актуальные проблемы возрастной наркологии : мат-лы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конф. (Челябинск 15-16 ноября 2012 г.) ; под ред. E.H. Кривулина, H.A. Бохана. - Челябинск, Изд-во ПИРС, 2012. - С. 119-120.

1 З.Добровольская А.Е. Клинические и эпидемиологические особенности шизофрении, ассоциированной с химическими аддикциями / А.Е. Добровольская, А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, C.B. Зиновьев, Е.Ю. Тявокина // Научно-практическая конференция с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» г. Санкт-Петербург, 2012г. : тезисы ; под редакцией проф. Н.Г. Незнанова. - СПб., 2012.

М.Добровольская А.Е. Дифференцированное амбулаторное лечение больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем / А.Г. Софронов, C.B. Зиновьев, А.Е. Добровольская // Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы : тезисы научно-практической конференции. - СПб. : Изд-во «Альта Астра», 2013. - С. 19.

15. Добровольская А.Е. Сравнительный анализ клинических характеристик и показателей социального функционирования больных шизофренией, осложнённой алкогольной и полинаркотической зависимостью / А.Е. Добровольская, А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский, C.B. Зиновьев // Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей

психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы: тезисы научно-практической конференции. - СПб.: Изд-во «Альта Астра», 2013. - С. 8.

16.Dobrovolskaya A. Alcohol misuse in patient of emergency hospital /. Egorov A., Krupitsky E., Sofronov A., Bobrov A., Tyavokina E., Dobrovolskaya A // 21 Europian congress of psychiatry EPA 2013, Nice, France : 6-9 April 2013. -2013.-P. 190.

17.Dobrovolskaya A. Clinical characteristics of patients with schizophrenia associated with drug and alcohol dependence / Dobrovolskaya A., Sofronov A., Savelyev A., Zinovyev S., Pashkovskiy V. // 21 Europian congress of psychiatry EPA 2013, Nice, France : 6-9 April 2013. - 2013. - P. 282.

18.Dobrovolskaya A. Alcohol use in patient of somatic emergency hospital /. Egorov A., Krupitsky E., Sofronov A., Bobrov A., Tyavokina E., Dobrovolskaya A // Global addiction & Europad, Joint conference 2013, Pisa, Italy: 7-10may2013.-P.77.

19. Добровольская A.E. Сравнительный анализ клинико-динамических проявлений и показателей социального функционирования у больных шизофренией, злоупотребляющих различными психоактивными веществами / А.Е. Добровольская // Сборник трудов победителей и участников IX всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль, 2013.-С.18.

20.Добровольская А.Е. Динамика трудовой адаптации больных шизофренией, злоупотребляющих психоактивными веществами / Софронов А.Г., Добровольская А.Е., Кирсанова С.С. // «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии»: Материалы научно-практической конференции с международным участием. 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург/ отв. Ред. Н.Н. Петрова. - СПб.: Элмор, 2013. - С. 105 - 106.

21.Добровольская А.Е. Прогностическая модель развития рецидива острой психотической симптоматики / Софронов А.Г., Спикина A.A., Добровольская А.Е., // «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии»: Материалы научно-практической конференции с международным участием. 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург/ отв. Ред. H.H. Петрова. -СПб.: Элмор, 2013. - С. 109 - 110.

22.Добровольская А.Е. К вопросу о ранней диагностике шизофрении, коморбидной с аддиктивной патологией. / Софронов А.Г., Добровольская А.Е., Петров А.Д. // «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии»: Материалы научно-практической конференции с международным участием. 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург/ отв. Ред. H.H. Петрова. -СПб.: Элмор, 2013.-С. 106- 107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МКБ-10-Международная классификация болезней, 10 пересмотр.

ПАВ — психоактивные вещества

ПБ - психиатрическая больница

ПНД - психоневрологический диспансер

ЦНС - центральная нервная система

AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test (Тест зависимости от алкоголя)

PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale (Шкала позитивных и негативных симптомов)

PSP - Personal and social functioning scale (Шкала оценки социального функционирования)

Формат 60x84/16 Заказ №418

Подписано в печать 27,06. 13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография.BMA им. С.М. Кирова 194044, (Шб., ул. Академика Лебедева, 6