Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Непсихотические психические расстройства позднего возраста

На правах рукописи

ОДАРЧЕНКО Светлана Сергеевна

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2009 1 003470437

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава и БУЗ ОО Клинической психиатрической больнице им. H.H. Солодникова.

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор

академик РАМН Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук С частный Евгений Дмитриевич

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

докт. мед. наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

докт. мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение: ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Росздрава (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится « 9 » июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан _ мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите ,________ ^ /""*"'■

докторских и кандидатских ( .... • О. Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 ............'*' '

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сложившаяся в последние годы демографическая тенденция к заметному росту контингента пожилых людей в России приводит в действие целый ряд факторов, определяющих состояние психического здоровья населения (Михайлова Н. М., 2000; Семке В. Я., 2001; Солохина Т. А., Ястребов B.C., 2003; Демьянов Ю. Г., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Skoog I., Nilsson L., Palmertz В. et al., 1993; Jackson G. E., 2003; Smit F., Edverveen A., Cuijpers P. et al., 2006). Возрастание численности лиц старших возрастных групп неизбежно влечет за собой рост частоты психических расстройств в позднем возрасте. В результате проведенных серий популяционных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возрастов (Гаврилова С. И., 1999, 2006; Калын Я. Б., 2001; Полищук Ю. И., 2004; Концевой В. А., 2005; Lauter Н., 1984; Hasegava К., 1985; Henderson A. S., 1989; Ames D., 1991, 1997; Gary F. А„ Campbell D. W. et. al., 1999 и др.). Исследования, проведенные не только в специализированных геронтопсихиатрических учреждениях, но и в системе оказания общей медицинской практики, показали, что наибольшее число психических расстройств у лиц позднего возраста относятся к психопатологическим регистрам пограничного уровня.

Пограничные (непсихотические) психические расстройства (НППР) позднего возраста представляют обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов - от протекающих на донозологическом уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм (Кербиков О. В., 1962, 1968, 1971; Ушаков Г. К., 1972, 1978; Тиганов А. С., 1997; Александровский Ю. А., 2001 и др.). В. Я. Семке (2004) определяет пограничную геронтоп-сихиатрию как обширный круг биопсихосоциальных исследований, связанных с изучением у лиц преклонного возраста психопатологических состояний непсихотического регистра и определяемых патогенным или саногенным воздействием микросоциальной среды при активном участии соматогенных, эндокринных и сенильных факторов. Чрезвычайный полиморфизм клинической симптоматики и многообразие взаимодействующих патогенетических факторов составляют первооснову и специфику невротических и патохарактероло-гических реакций, состояний, развитии в позднем возрасте, объясняя тем самым актуальность систематики, дифференциальной диагностики, прогностической оценки болезненных явлений.

В соответствии с действующей МКБ-10 принято говорить о «расстройствах» (невротических, личностных, аффективных, аддиктив-ных и пр.). Однако системного комплексного клинико-динамического анализа столь многообразных и динамичных психопатологических феноменов непсихотического и патохарактерологического уровней не проведено. Данное обстоятельство препятствует формированию целостного взгляда на НППР у лиц позднего возраста не только в статическом, клинико-диагностическом аспектах, но и в континуальном, когда данные нарушения рассматриваются как феномены не только патологического, но и онтогенетического характера.

Следует упомянуть еще об одном аспекте проблемы, который, несмотря на работы последних лет, разработан явно недостаточно - проблеме коморбидности психической патологии в позднем возрасте. В многочисленных научных исследованиях показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей депрессивные, тревожные (Смулевич А. Б., 2001), фобические (Андрющенко А. В., 1994), шизотипические (Ильина Н. А., 2001), соматоформные (Иванов С. В., 2002; Brown F. W., Golding J. М., Smith G. R., 1990), алкогольассоциированные (Cohen S. Т., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований убедительно доказано, что между коморбидными психическими и/или соматическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни. Однако до настоящего времени роль возрастного фактора в формировании пограничной патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде.

Практически не изучено качество жизни при НППР у лиц позднего возраста, параметры которого в целом определяют социальные последствия заболевания для личности (Хойфт Г., Крузе А., Раде-больд Г., 2003; Atkinson М., Zibin S„ Chuang, Н., 1997). Это является препятствием для адекватной квалификации социально-психиатрического значения патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов.

В связи с демографическими тенденциями в последнее десятилетие большое внимание уделяется разработке новых принципов оказания различных видов медицинской и медико-социальной ге-ронтопсихиатрической помощи. Во многих странах существует развитая система оказания различных видов помощи данному контингенту психически больных (Sladen-Dew N. et al., 1993; Janikova E., 1996). К ним относятся краткосрочные виды помощи - дневные формы лечения больных, служба неотложной помощи, палаты 4

краткосрочной помощи в стационарах и т. д. Широкое развитие получили виды долговременной помощи для лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями. В нашей стране, несмотря на достигнутые успехи в изучении клинических проявлений и особенностей течения психических заболеваний у лиц позднего возраста (Штернберг Э. Я., 1977, 1979; Шахматов Н. Ф., 1983, 1986, 1996; Блейхер В. М., 1976), вопросы оказания специализированной помощи психически больным позднего возраста с пограничными расстройствами разработаны явно недостаточно.

Цели исследования: определение типологии, клинико-динамических особенностей и качества жизни у лиц позднего возраста при непсихотических психических расстройствах с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность НППР у пациентов психиатрического стационара старше 60 лет.

2. Определить типологию, психопатологическую структуру НППР у лиц позднего возраста.

3. Определить основы патогенеза и патокинеза, нозологическую спецификацию НППР у лиц позднего возраста.

4. Рассмотреть уровень и влияние качества жизни у лиц позднего возраста на формирование и клиническую динамику НППР.

5. Разработать принципы организации специализированной помощи и структурную модель геронтопсихиатрического комплекса.

6. Определить эффективность дифференцированного лечения и социальной реабилитации пациентов позднего возраста с НППР, обосновать их клиническую и экономическую результативность, дать рекомендации по превенции данного контингента.

Положения, выносимые на защиту:

1. НППР в позднем возрасте являются распространенной формой психической патологии, в значительной степени являясь причиной снижения социального функционирования и качества жизни личности на завершающих этапах онтогенеза, а также являются значимой проблемой социально-психиатрического плана. С возрастом удельный вес НППР снижается, что связано с общим течением инволюционного процесса, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний и нарастающими интеллектуально-мнестическими нарушениями.

2. Клиническая картина НППР позднего возраста гетерогенна и представлена расстройствами невротического, депрессивного и психопатоподобного типов. При невротических нарушениях помимо психогений в возникновении психических расстройств особое зна-

5

чение приобретают факторы, тесно связанные с возрастом больного при одинаковой для всех возрастных периодов этапности: невротическая реакция -> невротическое состояние невротическое развитие. Для депрессивного типа НППР характерен высокий уровень коморбидности с иными психопатологическими феноменами. Для динамики расстройств личности в позднем возрасте свойственны два этапа - инволюционный и старческого регресса. Структурный анализ НППР у лиц позднего возраста позволил выделить самостоятельный раздел современной психиатрии - пограничную ге-ронтопсихиатрию.

3. Лечение НППР у лиц позднего возраста предполагает комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи, а также разработку индивидуализированных психофармакологических и психотерапевтических программ с учетом клинической и социальной ситуации, ориентированных как на позитивную клиническую динамику, так и на повышение качества жизни и усиление социального функционирования пациентов.

4. Превенция НППР у лиц позднего возраста включает комплексные меры социального и медицинского характера. Социально-превентивные мероприятия ориентированы на формирование эффективной системы социальной и психологической поддержки лиц позднего возраста. Медицинская превенция предполагает своевременное и адекватное лечение психических и коморбидных сомато-неврологических заболеваний и их осложнений на всех этапах развития личности, а также разработку и внедрение новых принципов и форм оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный методологически выверенный анализ оценки НППР улиц позднего возраста, базирующийся на системном подходе. Впервые в Западно-Сибирском регионе проведено сплошное эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование НППР у лиц позднего возраста, установлены коморбидные соотношения НППР с иными психопатологическими расстройствами. Впервые разработана комплексная системная модель НППР как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой стали представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента. Представлены научно обоснованные рекомендации по лечению и реабилитации НППР у пациентов позднего возраста. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность созда-

ния и практической реализации новых форм при изучаемом варианте психической патологии.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки НППР, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и разработке профилактических мероприятий в различных социальных группах лиц позднего возраста. Другим, не менее важным направлением практической реализации результатов работы явилось формирование организационных принципов коррекции, дифференцированной психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации при НППР у лиц позднего возраста.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в клинической практике БУЗ 00 «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», МУЗ «Омская городская больница ветеранов войны и труда № 7», ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов и участников войн», ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации МЗОО», КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана». Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются в образовательных программах последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»; ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского» (кафедра социальной психологии).

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях: «Лечение расстройств личности в позднем возрасте (2007)», «Организация помощи при непсихотических психических расстройствах позднего возраста» (2007), «Раннее выявление, терапия и превенция пограничных нервно-психических расстройств в пожилом возрасте» (2007).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих региональных, федеральных и международных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2004), 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacolo-gy (Москва, 2005), «Актуальные вопросы современной психиатрии и

наркологии» (Омск, 2005), «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Четвертой международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), World Congress of Cultural Psychlatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007), Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007), «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2008), Международной конференции «Культура, мозг, тело» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Психоневрология пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 2008), XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе 2 монографии и 19 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 3S/ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает /¿У отечественных и иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск), на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ОГМА. Клиническая база исследования - БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солод-никова». В течение 5 лет в стационарных и амбулаторных отделениях ОКПБ наблюдалось 2 816 пациентов старше 60 лет. Из исследования были исключены лица, страдающие эндогенными и экзо-генно-органическими психическими заболеваниями, тяжелыми формами соматической и неврологической патологии, пациенты с острыми и хроническими аффективными, галлюцинаторными и параноидными психозами, деменцией различной этиологии. НППР 8

выявлены у 527 чел. (18,7 % от всех лиц старше 60 лет, находящихся под наблюдением). В ходе исследования 42 пациента умерли, еще у 27 развились тяжелые соматические и неврологические заболевания, в связи с чем они были исключены из исследовательской выборки. Суммарная выборка пациентов, включенных в исследование, составила 458 чел. Контрольную группу составили 67 лиц старше 60 лет, наблюдаемые нами в санатории-профилактории «Рассвет», у которых отсутствовали диагностические критерии психических расстройств.

Методологической основой исследования стал системный подход (Ганзен В. А., 1985) как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях. Кроме того, в основу нашего исследования был положен онтогенетический подход, который при рассмотрении проблем психического здоровья личности предусматривал дифференцирование изучаемого контингента по возрастным периодам. Проблема развивающейся и стареющей личности рассмотрена в контексте диалектики онтогенетического цикла. Использование этих подходов обусловило разработку предварительной исследовательской программы, включавшей следующие компоненты:

1. Диагностика НППР в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10 и выявление ведущего психопатологического синдрома.

2. Социально-экономическая оценка на основе информации по семейному положению, бытовым условиям, образованию, исследованию «военного анамнеза» и работы во вредных условиях, наличию и качеству работы, доходам, а также экономический анализ оказываемой помощи.

3. Клинико-психологическое исследование с использованием кпинико-психологических методов, включающих представление и интерпретацию данных наблюдения пациентов.

4. Изучение качества жизни. Для определения данного параметра применялся рекомендованный ВОЗ опросник «Качество жизни» (WHOQOL - BREF, 1996) из 26 вопросов по оценке качества жизни и состояния здоровья в целом и по 4 субшкалам, в частности.

5. Инструментальные методы. С целью уточнения патогенетических аспектов НППР у лиц позднего возраста использовалось электроэнцефалографическое исследование.

6. Метод формирования организационных моделей помощи. На основании проведенного исследования в Омской области был создан специализированный геронтопсихиатрический комплекс, важнейшим компонентом которого является оказание этапной специализированной помощи указанной группе пациентов.

7. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей и оценку эффективности мероприятий, а также статистические методы.

Цифровые данные вводились в компьютерную базу данных в программе «Microsoft Excel for Windows XP» (2003) на персональном компьютере «l-Pentium-2400MHz-RAM-212Mb».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая типология НППР позднего возраста

Типология и группирование пациентов осуществлялись в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (табл.1)

Таблица 1 Клиническое распределение пациентов

Группы Разделы МКБ-10 Число пациентов

абс. отн.

Группа 1 Р0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства 68 14,8 %

Группа 2 Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психоактивных веществ 42 9,2 %

Группа 3 ЯЗ. Аффективные расстройства настроения 157 34,3 %

Группа 4 Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформ-ные расстройства 128 27,9 %

Группа 5 Р6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 63 13,8%

Были выделены психопатологические профили, определяемые ведущим синдромом: 1) НППР невротического профиля (невротический тип НППР) - 216 чел.; 2) НППР аффективного профиля (депрессивный тип НППР) - 181 чел.; 3) НППР профиля расстройств личности (психопатоподобный тип НППР) - 61 чел.

Возрастное распределение обследованных пациентов представлено в таблице 2.

Таблица 2 Возрастное распределение пациентов

Возрастные интервалы Клинические группы Контр, группа

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Всего

60—65 лет 26 16 17 63 6 128 22

20,3 % 12,5% 13,3% 49,2 % 4,7 % 100%

65—70 лет 21 18 35 57 14 145 19

14,5% 12,4% 24,1 % 39,3 % 9,7 % 100%

70—75 лет 17 5 64 32 15 133 18

12,8% 3,8 % 48,1 % 24,1 % 11,3 % 100%

Старше 75 лет 4 3 4 12 29 52 8

7,7 % 5,8 % 7,7 % 23,1 % 55,8 % 100 %

Всего 68 42 120 181 64 475 67

14,8% 9,2 % 26,2 % 35,8 % 14,0 % 100,0%

В группе 1 превалировали женщины. НППР в инволюционном периоде протекали у них со значительным тревожным компонентом (р<0,05). Отношение числа женщин и мужчин по группам, определенный «индекс выживаемости» представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Отношение числа женщин к числу мужчин в группах.

Мужчин было больше, чем женщин, лишь в клинической группе 2. Это указывает на более высокий риск алкоголизации пожилых мужчин при депрессиях (р<0,05). С возрастом число алкоголизи-рующихся пожилых женщин нарастает. В целом полученные данные подтверждают демографические реалии о высокой смертности мужчин ранее 60 лет. В контрольной группе число женщин также было выше в 4,58 раза, тогда как в общей клинической выборке этот показатель составил 2,72.

Представленные данные демонстрируют основные тенденции в возрастном распределении пациентов по группам. У пожилых пациентов с НППР в целом возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 70 лет, по мере нарастания дементных изменений в психопатологическом статусе число этих пациентов заметно снижается, и после 90-летнего рубежа такие ситуации единичны. Отчетливо просматривается тенденция к росту расстройств личности с возрастом, что подтверждает факт «психопатизации» лиц старших возрастных групп. Данная закономерность обусловлена общим течением инволюционного процесса в населении и постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний.

Нейрофизиологические аспекты старения. Нами проанализированы ЭЭГ-параметры в различных клинических группах. Нормальное старение, как правило, сопровождается снижением доми-

нантной мощности и частоты в задних отведениях после 50 лет, уменьшением блокирования альфа-ритма после открывания глаз, легким и часто перемежающимся повышением тета-активности, особенно в области левой височной доли. Исходные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) 54 больных с НППР (20,2 %) и 45 обследованных контрольной группы (80,4 %) отличались выраженным альфа-ритмом с амплитудой 50 и более микровольт, четкой его депрессией на свет с быстрым последующим восстановлением, отсутствием интенсивных медленных и частых колебаний без четких асимметрий, а также без других элементов патологической активности, т. е. их можно отнести к нормальным ЭЭГ (р<=0,01). У 103 больных с НППР электроэнцефалограммы характеризовались невысоким альфа-ритмом, амплитуда которого даже в затылочных отведениях не превышала 20—30 микровольт. В большой части (78) случаев альфа-ритм был неравномерен по амплитуде в пределах одного исследования. Клинически эти пациенты представляли собой гетерогенную группу, однако разнообразные психические расстройства у них сопровождал выраженный «органический» компонент, проявляющийся в слабодушии, слезливости, тревожной готовности. У 18 больных альфа-ритм появлялся после световых раздражений.

При отведении биотоков с больших участков (лобная область -затылочная область) альфа-ритм был более выражен. У 45 больных отмечалось полное или почти полное отсутствие альфа-волн. Медленные волны наблюдались у 58 больных, частые колебания -у 10, однако в большинстве случаев указанные формы патологической активности не доминировали на ЭЭГ, представляя собой изолированные волны или группы волн, которые имелись не во всех отведениях, а чаще с одной стороны, сочетаясь с альфа-волнами. Несколько чаще встречались острые волны (72 наблюдения).

Весьма интересные феномены выявлялись у значительного числа пациентов группы 5 (24 чел. - 61,3 %). Клинически у них отмечались расстройства личности тревожно-ипохондрического характера, причем личностные расстройства регистрировались на всем протяжении преморбидного периода. У этих пациентов на фоне сохраненного основного ритма регистрировались единичные медленные волны тета-диапазона при гипервентиляции. У 184 обследованных регистрировалась симметричная по вольтажу активность с правых и левых симметричных областей. У 17 больных наблюдались нестойкие асимметрии, исчезающие при повторных исследованиях. Аналогичные феномены имели место в 19 наблюдениях в контрольной группе. При исследовании реактивности биотоков мозга на свет только у 27 чел. было зафиксировано ее понижение, выражавшееся в отсутствии реакции ЭЭГна повторные включения света. Подобные изменения на ЭЭГ выявлялись у пациентов 12

с длительными депрессиями апатического характера. Депрессия альфа-ритма в ответ на включение света развивалась у 184 пациентов, но у 93 из них она была непостоянна или недостаточно отчетливо выражена.

Сопоставление ЭЭГ у больных с различными психопатологическими синдромами обнаружило следующие тенденции.

1. У больных с расстройствами невротического спектра наблюдались относительно хорошая выраженность альфа-ритма, четкая реакция депрессии на свет, наименьшее количество асимметрий и патологических ЭЭГ.

2. У больных с аффективными расстройствами депрессивного характера отмечались снижение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма, а у 15 больных альфа-ритм отсутствовал. Дельта-волны и асимметрии в виде различия в амплитуде альфа-волн при отведении с симметричных участков при наличии дельта-волн, с одной стороны, и отсутствии - с другой, наблюдались у 34 больных. Реакция на свет у 17 больных отсутствовала. На ЭЭГ 13 больных были выражены частые ритмы большой амплитуды, у 3 больных доминировали острые волны.

3. У больных с дистимическими расстройствами, также как у больных с депрессией, ЭЭГ отличались низкой амплитудой и нерегулярностью альфа-ритма. Асимметрии наблюдались у 12 больных, патологическая электрическая активность (медленные, частые и острые волны) регистрировалась на ЭЭГ у 4 больных.

Невротический тип НППР позднего возраста (216 пациентов) включал неврастенический и ипохондрический варианты.

Неврастенический вариант (117 чел.). Для его формирования в позднем возрасте имелась благоприятная физиогенная и психогенная «почва» в виде взаимодействия и взаимовлияния комбинированных астенизирующих конституционально-биологических процессов и пролонгированных хронических психогений, этим объяснялся полиморфный характер симптоматики. В структуре ведущего синдрома, обусловленного воздействием специфических для позднего возраста психогений, наблюдалась «амальгама» астенической, ва-зовегетативной, нейросоматической, эмоциогенной симптоматики. Наиболее рельефно выступали функциональные невротические сердечно-сосудистые феномены, проявляющиеся мучительными сердцебиениями, преходящей тахикардией и аритмией, чувством «замирания», «похолодания» в области сердца, «сердечными толчками», «перебоями», симптомами вегетативно-сосудистой дисто-нии. Особая стойкость висцеральных расстройств создавала впечатление стереотипности, «застывшего рисунка» астенической и субдепрессивной симптоматики. По мере образования сложной цепи патохарактерологических комплексов более отчетливо форми-

ровались тревога, плаксивость, пессимистическая оценка жизненных ситуаций.

Ипохондрический вариант (99 чел.) в позднем возрасте отображал динамику этой пограничной патологии, возникающей, как правило, в более молодые годы. Речь идет о заострении, усилении акцентуированных личностных качеств гомономного круга (неуверенности, психастеничности, застреваемости, тревожности). Установлена отчетливая корреляция между индивидуально-значимыми социально-средовыми погрешностями (факторы утраты, угрозы личному или семейному благополучию, тяжелого стресса, ситуации вынужденного одиночества) и формирующейся в позднем возрасте астенической, церебрально-органической недостаточности. Ведущим качеством психической организации пациентов служило появление повышенной чувствительности, легкой ранимости, тенденция к реакциям тревоги и страха, постоянное чувство собственной неполноценности. На завершающем этапе доминировала ипохондрическая симптоматика, создающая основу для формирования типичного «ипохондрического эгоцентризма».

В ходе усложнения динамики заболевания у больных появлялись своего рода ритуальные защитные действия (например, больные постоянно носили с собой валидол или нитроглицерин). Другие больные для предотвращения вегетокардиофобических пароксизмов умывались холодной водой, вдыхали свежий воздух через форточку, переключали свое внимание на окружающую обстановку, старались «логически убедить себя» в благополучном исходе приступа. Однако отсутствие эффекта от лечения у врачей-интернистов, нарастание фобических проявлений, возникновение навязчивых мыслей о неизлечимости заболевания приводили к появлению аффективных расстройств - от малых изменений до выраженного снижения настроения с суицидальными мыслями. Такие эпизоды были непродолжительными по времени (от нескольких часов до нескольких суток), настроение колебалось в течение суток и зависело от соматического состояния. Характерным было отсутствие выраженных астенических проявлений.

Депрессивный тип НГ1ПР позднего возраста (181 чел.). Основными НППР аффективного спектра у пожилых пациентов в выборке были депрессивные нарушения. В процессе клинического изучения было обнаружено полное отсутствие «чистых» форм депрессивных расстройств, в связи с чем основным гетерогенезирую-щим признаком данной группы и критерием формирования соответствующих подгрупп стал признак коморбидности.

Подгруппа 1. Пациенты с непсихотическими депрессиями, ко-морбидными с тревожными расстройствами (80 чел.).

Подгруппа 2. Пациенты с непсихотическими депрессиями, ко-морбидными с когнитивными расстройствами (51 чел.).

Подгруппа 3. Алкоголизирующиеся пациенты, страдающие депрессиями (50 чел.), со специфическими признаками алкогольной зависимости.

НППР депрессивного типа, коморбидные с тревогой. В

данной группе пациентов в психопатологической структуре доминировали два основных расстройства - собственно депрессивный аффект и тревога, однако у значительной части пациентов (52 чел.) данные психопатологические расстройства ассоциировались с ипохондрическими расстройствами. Данное обстоятельство позволило выделить две подгруппы в рамках изучаемого варианта коморбид-ных депрессивных расстройств у лиц позднего возраста.

В 28 наблюдениях симптоматология депрессивного компонента поздних коморбидных депрессий характеризовалась преобладанием в клинической картине подавленного настроения и чувства тоскливости. Постоянной чертой состояния была безрадостность. Окраска настроения имела различные нюансы - от простого ощущения подавленности, мрачной угрюмости до неприязненности с раздражительностью. Фон настроения часто лабилен. У 14 больных тревожно-депрессивные нарушения сочетались с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами. Наиболее часто ипохондрические переживания сопровождались патологическими ощущениями в виде гомономных (имитирующих симптомы соматической патологии) или принимающих необычное выражение телесных сенсаций. Такие патологические ощущения имели диффузный характер или локализовались преимущественно в области груди, лица, головы. Повышенное внимание больных было привлечено к имеющимся нарушениям физиологических функций. Комплексы патологических ощущений были изменчивы в своей интенсивности. Ипохондрические расстройства отличались устойчивостью и сопровождались неотступными опасениями пациентов оказаться в ситуации, где им не будет оказана необходимая помощь.

НППР депрессивного типа, коморбидные с когнитивным снижением (51 чел.). Аффективная симптоматика определялась апатоабулическими депрессиями с умеренным интеллектуально-мнестическим снижением. Особенностью депрессивных расстройств являлось отсутствие депрессивных жалоб больных, поэтому признаки депрессии определялись на основании объективной оценки - наличия пониженного настроения, утраты интересов, снижения активности, повышенной утомляемости, заниженной самооценки, пессимистического видения будущего. Аффективный фон в этой группе пациентов характеризовался длительным (до нескольких недель или месяцев) снижением настроения. Больные отмеча-

ли почти постоянную усталость и подавленность, наличие тягостных мыслей, ощущение бесперспективности существования, трудности в принятии решений, отсутствие чувства радости, ощущение дискомфорта. При постоянно сниженном аффективном фоне наблюдались отдельные эпизоды углубления депрессии, которые иногда чередовались с периодами относительно ровного настроения.

У половины пациентов (26 чел. - 50,9 %) выявлялись дисфори-ческие включения в структуре аффективных расстройств. Подобные депрессии имели различные оттенки эмоционально-поведенческих проявлений. Они характеризовалась угрюмым (монотонным или с некоторыми колебаниями) настроением с погруженностью в круг собственных переживаний, стремлением к уединению, отказом от контактов. Брюзжащий аффективный фон, недовольство окружающими и недоброжелательное к ним отношение сопровождались нестойкими жалобами на близких, припоминанием обид, идеями отношения с высказыванием упреков в адрес знакомых о недостаточном внимании, о незаслуженных обидах, о забвении их прошлых заслуг и недооценке их значимости в решении семейных проблем. В другой группе пациентов (25 чел.) превалировала адинамическая симптоматика в виде апатии или астении. Апатические депрессии (9 чел.) характеризовались тусклым настроением, бедностью аффективных переживаний, тупым взглядом и выражением лица, гипо-или амимией, гиподинамией, гипобулией, отсутствием побуждений, безынициативностью, отсутствием или крайне сложно выявляемым чувством несостоятельности. У 32 пациентов (62,7 %) в течении заболевания отмечались и более глубокие депрессивные расстройства, однако их продолжительность не превышала 2—3 дней, а чаще колебалась от нескольких минут до нескольких часов. Иногда эпизодически повторяющиеся депрессивно-тревожные расстройства протекали на фоне нецеленаправленного двигательного возбуждения. Поведение отражало стремление спрятаться и убежать от окружающих или попытку защититься от предполагаемой угрозы, отмечались агрессивные реакции и брутальные действия.

НППР депрессивного типа, коморбидные с алкоголизацией. Алкогольная интоксикация в выборке характеризовалась малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков. Уровень алкоголизации при депрессиях позднего возраста возрастал при прекращении трудового поведения. Связанные с пожилым возрастом стрессы - трудности с сохранением занятости, снижение социального и профессионального статусов, утрата близких, вдовство, одиночество часто служили поводом к увеличению потребления алкоголя или приобщения к нему, усиливая или провоцируя аффективные расстройства. Исчезновение с 16

выходом на пенсию целого ряда сдерживающих социальных факторов, таких как необходимость выходить на работу в трезвом виде, рано просыпаться и т. д., способствовало формированию систематического злоупотребления алкоголем.

Характерной особенностью алкоголизации данного контингента был широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, а также потребление спиртсодержа-щих медикаментов, прежде всего корвалола (21 пациент). Последний потреблялся ежедневно, наблюдался рост толерантности до 4—6 флаконов в сутки. Соматовегетативный компонент алкогольной абстиненции практически полностью редуцировался. В клинической динамике потребление корвалола усиливало коморбидные депрессивные нарушения, вело к снижению интеллектуально-мнестических функций и уровня семейно-социального функционирования. У 23 пациентов в течение последнего года были выявлены суицидальные намерения, у 11 - суицидальные попытки.

Психопатоподобный тип НППР позднего возраста (61 чел.). Проведено клинико-катамнестическое обследование лиц в возрасте от 60 до 85 лет. Длительность катамнестического обследования варьировала от 3 до 15 лет, но подавляющее большинство больных прослежены с продолжительным сроком катамнеза (свыше 10 лет). Началом катамнеза служило первое обращение в диспансер или стационирование в психиатрическую больницу. Обычно к этому моменту уже имелись клинические признаки сформировавшегося расстройства личности (РЛ). 28 пациентов ко времени обследования находились под психиатрическим наблюдением. Психопатическая симптоматика в этих случаях оставалась довольно выраженной (12 из них обратились к врачу впервые в инволюционном возрасте ввиду резкого ухудшения психопатического состояния). Остальные в последние годы не посещали диспансер, поэтому выпали из поля зрения психиатров. Для больных была характерна удовлетворительная адаптация к окружающим условиям в зрелые годы со значительным смягчением психопатических проявлений.

Клинико-катамнестические данные позволили выделить два этапа в динамике РЛ позднего возраста, последовательно сменяющие друг друга - инволюционный и старческого регресса. Первый из них охватывал возрастной период от 60 до 70 лет (15 мужчин и 27 женщин) и был связан с воздействием эндокринно-психологических факторов. Второй этап наступал после 70 лет (22 мужчины и 22 женщины) и характеризовался преимущественным влиянием органического (сосудистого и сенильного) процесса.

Начало инволюционного периода у психопатических личностей отличалось резким усилением, заострением прежних характерологических свойств и нередко сопровождалось появлением новых, не

свойственных ранее особенностей. Пресенильный сдвиг вносил существенные коррективы в психопатическую структуру личности. Наблюдаемые в этом возрасте патологические процессы имели различную оформленность и стойкость. Клиническая динамика РЛ на этапе старческого регресса была прослежена у 44 больных (13 возбудимых, 12 тормозимых, 8 истероидных и 11 паранойяльных). Реактивные состояния у психопатических индивидов в старческом возрасте были непродолжительными по течению и бедными по клиническому оформлению. Типична избирательность по отношению к психогенным воздействиям. Наиболее значительными были ситуации, угрожающие благополучию личности, ее дальнейшему существованию, а также связанные с социальной изоляцией и чувством одиночества, покинутости (вынужденный уход из семьи, обособление от родных и близких, появление недоверия и подозрительности).

Эксплозивный профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). Первыми признаками наступающего возрастного увядания в данной группе служили артериосклеротические изменения, которые появлялись в сравнительно молодом возрасте (35—40 лет). Их возникновение усиливало присущие личности характерологические свойства: взрывчатость и раздражительность приобретали оттенок озлобленности и агрессивности, учащались приступы тоскливо-злобного настроения с тревогой, растерянностью и слабодушием, уродливо выпячивались эпилептоидные компоненты личности. Аффективные реакции при нарастании сосудистого процесса возникали по незначительному поводу, приобретали диффузный, генерализованный характер. Из психогенных переживаний основное место занимали конфликтные отношения в кругу семьи, вытекавшие из чувства утраты положения «главы семьи» и кажущегося неповиновения родных и близких.

При прогрессировании артериосклеротических и сенильных нарушений психопатическая симптоматика смягчалась и бледнела, утрачивалась прежняя конфликтность, на смену ей приходили импульсивная раздражительность, брюзжание, придирчивость и мелочность. Тоска заменялась унынием и постоянной слезливостью. При резко выраженных органических расстройствах наблюдалось замещение психопатических проявлений старческими - неряшливость, скупость, назойливость, недоверчивость.

С постепенным прогрессированием атрофических и сосудистых нарушений происходило обеднение аффективно-волевой деятельности. Психопатическая симптоматика значительно бледнела и смягчалась, аффективные вспышки приобретали крайне рудиментарный характер, утрачивалась прежняя конфликтность и на смену ей приходили импульсивная раздражительность, постоянное брюз-18

жание, придирчивость и мелочность. Заметно ослабевало стениче-ское «жало» личности, наблюдались глубокая погруженность в собственные переживания и медленное нарастание вялости, пассивности, «покорности судьбе». Тоска заменялась унынием, подавленностью, продолжительной слезливостью. Наиболее стойкими оказывались прежние эпилептоидные качества личности в виде чрезмерной обстоятельности, педантизма, льстивости, эгоизма и эгоцентризма. Из факторов социально-психологического порядка наиболее патогенной представлялась специфическая ситуация, связанная с относительной социальной изоляцией и чувством одиночества, покинутости. Она развивалась вследствие вынужденного ухода из семьи, обособления от родных и близких, появления атмосферы недоверия и подозрительности. Нередко роль такой социальной ситуации в динамике психопатического состояния оказывалась первенствующей и способствовала своеобразному развитию характера с выдвижением на первый план таких черт, как настороженность, недоверчивость, замкнутость и обособленность от окружающих, черствость, боязнь обнищания. В его формировании имело значение усиление консерватизма мышления и непонимания реального хода событий - как в семье, так и в обществе.

Тормозимый профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). В эту группу входили психопатические натуры, объединяемые наличием выраженных тормозных реакций, слабостью основных нервных процессов со склонностью к пассивному торможению, характеризовавшиеся психастеническими, астеническими и шизоидными чертами личности. С наступлением инволюционных изменений у психастенических личностей наблюдались усиление прежних черт тревожности, мнительности, обострение навязчивых страхов и опасений. Частые и повторные массивные ухудшения в состоянии здоровья на почве пресенильных и соматогенных нарушений приводили к возникновению фобических, обсессивных, астенических, ипохондрических развитий. Ухудшающееся самочувствие и ослабление жизненного тонуса были сопряжены со страхом преждевременного вынужденного ухода на инвалидность, паническим опасением «не дотянуть до пенсии». Важную роль в появлении своеобразных «де-задаптационных реакций» играли социально-психологические факторы, связанные с переменой привычных условий существования и изменением обычного жизненного ритма. В этих условиях нарастали неуверенность, тревожность, растерянность, двигательная и интеллектуальная заторможенность, отсутствие инициативы, угнетенное настроение. В старческом возрасте намечались иные характерологические сдвиги: появление не свойственных ранее вспыльчивости, грубости, несдержанности и раздражительности. С наступле-

нием артериосклеротических изменений происходило расторможение в эмоциональной жизни и сфере влечений.

Истерический профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). Для представителей этой подгруппы вступление в поздний возрастной период приводило к преобразованию психопатического облика. Климактерические изменения создавали почву для массивного и продолжительного ухудшения состояния. Выраженность эндокрин-но-вегетативных нарушений у больных истерической патологией была значительной. Наблюдался продолжительный и нередко патологический климакс с частыми «приливами», тахикардией, обильной потливостью, диэнцефальными расстройствами в виде озноба, упорных головных болей, гипотонии, обморочных состояний, парестезии конечностей и неприятных болезненных ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от «остановки сердца», рака, страх темноты, одиночества. Обращали на себя внимание красочность и полиморфизм жалоб, их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности своего положения, близкой смерти.

Происходило заострение психопатических черт, таких как поразительная претенциозность, себялюбие, лживость, тяга к вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный, стереотипный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления сосудистых расстройств ухудшались социальные контакты вследствие утраты прежней гибкости, эмоциональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма, требовательности к окружающим. Анализ прошлого, ретроспективное припоминание перенесенных обид и оскорблений приводили к неверной трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных замыслов и планов содействовало паранойяльному реагированию, поиску якобы существующей оппозиции.

Клиническая динамика в старческом возрасте характеризовалась значительной нивелировкой способов реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных проявлений: аффективные переживания становились монотонными, колебания настроения были не столь резкими. Основной фон настроения носил депрессивную окраску с наличием ущербных переживаний и опасений, причем акцент ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее типичными были демонстративные реакции протеста с требованием неукоснительного выполнения всех капризов, объявлением «голодовок», суицидальными попытками в присутствии родных. Истерический способ реагирования оставался самым долговечным во всей «жизненной кривой» аномальной личности и проявлялся даже в случаях с интеллекту-ально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при 20

этом были весьма незначительными, в таких случаях пожилые лица становились спокойней, медлительней, у них появлялись не свойственные им прежде расчетливость, экономность.

Паранойяльный профиль психопатоподобных НППР (13 чел.). В прошлом эти больные отличались недоверчивостью, подозрительностью, вспыльчивостью, раздражительностью, возбудимостью, эгоцентризмом и эгоизмом. Наряду с этим для них были типичны чрезмерная напористость, настойчивость, целеустремленность, переоценка своих способностей, излишняя прямолинейность, педантичность, склонность к застреванию. В основе развивающейся декомпенсации лежали психогенные факторы. Среди них наиболее частыми и важными были неприятности по работе, несправедливые репрессии, арест супруга, конфликты в семье, смерть близкого родственника, неблагоприятные жилищные условия, приводившие к образованию сверхценных идей. С наступлением инволюционного возраста большую роль приобретали эндокринные факторы в сочетании с сосудистыми изменениями и психологическими реакциями на перемену положения в семье и обществе при переходе на пенсию. В старческом возрасте основное значение имело нарастание органической симптоматики.

У пациентов с сутяжными проявлениями на протяжении длительного периода до наступления инволюционного возраста отмечалась относительная приспособляемость к требованиям социальной среды. С появлением инволюционных изменений картина сутяжного развития преображалась, принимала развернутый характер с признаками органической недостаточности. Рельефнее выступали прежние патологические черты характера: усиливались подозрительность и настороженность, некритическая оценка своих возможностей, раздражительность и вспыльчивость, более оформленными и постоянными становились кверулянтные проявления. Усилению сутяжничества обычно предшествовал непродолжительный этап астенизации и реактивно обусловленной депрессии, которые постепенно замещались нарастающей стеничностью, конфликтностью, «правдоискательством».

При ухудшении соматического состояния сутяжные явления перекрывались нарастающей ипохондрической симптоматикой, достигающей степени ипохондрического развития личности. В этих случаях прежние идеи сутяжничества становились отрывочными, утрачивался интерес и аффективный резонанс на продолжавшую существовать конфликтную ситуацию, наступало «примирение». Все резче вырисовывались стенические компоненты - непреклонность, решительность, упрямство, подозрительность. В круг домогательств включалось все большее число лиц. Изменения в жизни не меняли картину сутяжничества: и в новой обстановке больные находили

предлог для упорного «правдоискательства», выискивали все новые неполадки и злоупотребления, активно выступали за ликвидацию «несправедливостей и притеснений», с годами претензии становились грандиозными и непомерными.

Динамика психопатоподобных НПГ1Р осуществлялась в двух вариантах: при первом происходило как бы перемещение психопатической личности из одного круга в другой. Это достигалось за счёт смены в структуре личности облигатных и факультативных симптомов, которые, меняясь местами, коренным образом изменяли аномальный облик. Возбудимые или истерические натуры в этом возрасте нередко становились на путь паранойяльного реагирования, причём новая линия закреплялась и становилась постоянной, наблюдался переход возбудимой психопатии в истерическую, превращение возбудимой натуры в патологического ревнивца или сутягу.

«Поздняя депсихопатизация» наблюдалась нами у 28 больных, состояние которых можно было расценить как стойкое улучшение, понимаемое в плане гармонизации личности под влиянием благоприятных социально-психологических и биологических условий. В регредиентной динамике психопатий отмечалась важная роль нормализации жизненных отношений, подготовленного перехода на пенсию, выравнивания биологического звена. Создание нормоди-намической структуры достигалось при продолжительном психотерапевтическом и медикаментозном воздействии. Активное участие в регредиентной динамике психопатий на позднем этапе принимали также сенильные изменения, которые растворяли, нивелировали прежние патохарактерологические свойства.

Возрастной патоморфоз НППР. С цепью исследования клини-ко-динамической структуры данных нарушений при помощи клини-ко-катамнестического метода было обследовано 216 больных НППР невротического типа (НР). Динамический подход к изучению пограничных состояний дал возможность проследить этапы их формирования и развития. Внимание было уделено выявлению своеобразия клинической картины НР в зависимости от возрастного этапа: 41 больной был обследован в подростковом, 73 - в зрелом, 146 - в пресенильном (60—70 лет) и 70 - в сенильном возрасте (старше 70 лет).

Корелляционный анализ показал, что в генезе НР патогенное значение имели факторы неблагоприятных семейных отношений (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) кумулирующего действия по типу «второго удара» (9,0 %), психогенные факторы в сфере производственных отношений (10,5 %); сексуальные и бытовые психические травмы в чистом виде встречались реже (4,3 и 2,5 %). В подростковом возрасте невротические состояния возникали в ответ на начало посещения колледжа или вуза. В зрелом пе-22

риоде большое значение имели длительно существовавшие, индивидуально непереносимые психотравмирующие ситуации (конфликт в семье, болезнь детей, пьянство мужа). У больных позднего возраста психотравмирующие ситуации были связаны с уходом на пенсию и вследствие этого утратой авторитета в семье с повышенным вниманием к своему здоровью.

Помимо ведущей роли психогений, в возникновении неврозов немаловажное значение имели предрасполагающие факторы, тесно связанные с возрастом больного. Для подросткового периодов такими факторами оказались акцентуации личности (48,8 %), пре-психопатии (36,6 %), соматические и экзогенно-органические нарушения («цепочка» инфекций - 26,8 %, минимальная мозговая дисфункция как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития - 17,1 %), эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста (19,5 %). В зрелом периоде особенности типологической структуры личности (акцентуации - 53,4 %, препсихопатии - 24,7 %) способствовали возникновению индивидуального невротического реагирования на житейские ситуации. В позднем возрасте неврозы развивались на фоне соматического неблагополучия и начальных явлений атеросклероза (81,2 %), инволюционных сдвигов (56,2 %).

Была установлена одинаковая для всех возрастных периодов этапность формирования невротической картины: невротическая реакция —► невротическое состояние -+ невротическое развитие. Невротические реакции выражались в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических проявлений. Для собственно невротического состояния были характерны относительная стабилизация невротической симптоматики, «кристаллизация» ведущего синдрома, определявшего форму НР.

Переход в невротическое развитие осуществлялся при наличии неразрешимых психотравмирующих ситуаций. Для него были характерны длительное течение (более 3 лет), отрыв от психотравми-рующей ситуации клинической картины, ее полиморфизм, представленный сочетанием невротических и патохарактерологических проявлений, наличие стойких аффективных и ипохондрических включений. Такая динамика НР встречалась чаще в подростковом возрасте (56,3 %), реже - в зрелом (25,0 %) и позднем (18,7 %).

В подростковом периоде чаще всего встречались навязчивые действия (движения плечами, головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез, снохождение и сноговоре-ние), речевые расстройства (заикание, мутизм). Перечисленные симптомы протекали на фоне астенических проявлений в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. В зрелом возрасте диапазон характерной симптоматики был значительно шире: преобладали астенические, алгические, вазовегета-

тивные, аффективные проявления. Имели место расстройства витальных функций в виде суицидальных мыслей и тенденций, сексуальных нарушений, а также навязчивые состояния.

В позднем возрасте среди астенических проявлений часто встречалась слезливость, среди алгических симптомов - головная, желудочно-кишечная боль, сенестопатии, что создавало основу для ипохондрической фиксации. Кроме того, весьма характерными оказались аффективные расстройства в виде выраженной тревоги и пониженного настроения, изменения витальных функций (нарушения сна, аппетита, суицидальные мысли), а также кратковременные обморочные состояния как следствие присоединившегося атеро-склеротического процесса. Довольно частыми были истерические расстройства в виде блефароспазма, спазма пищевода, ощущения «комка» в горле, дрожания тела, расстройства походки, а также навязчивые идеи (чаще всего связанные с социальной несостоятельностью, повышенной заботой о своем здоровье). Для данного возрастного периода нетипичными были раздражительность, психогенные сексуальные расстройства, ночные эксцессы, истерические функциональные расстройства чувствительности, органов чувств и речи, а также психосенсорные нарушения.

Были выявлены отчетливые различия в клинической динамике основных форм НР в зависимости от возрастного периода. В подростковом возрасте были отмечены неотчетливость и размытость этапов развития НР, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния, с одной стороны, и наличие затяжных невротических реакций (более года) - с другой. Последние были обусловлены незрелостью личности, еще продолжающимся процессом ее формирования. Даже в случаях с затяжным типом течения НР после проведенного патогенетического лечения происходило редуцирование симптоматики. Раннему возрасту был свойствен, наряду с моносиндромностью клинической картины, некоторый полиморфизм симптоматики, обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. В подобных случаях параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявлялись поведенческие реакции, что «цементировало» и еще более закрепляло клиническую картину НР.

В зрелом возрасте клиническая картина заболевания отличалась нозологической очерченностью. Характерной оказалась этап-ность формирования невротических состояний. При этом выявлялась отчетливая зависимость клинической динамики от психотрав-мирующего фактора. Психогенные ситуации подвергались выраженной личностной переработке с последующей фиксацией невротической симптоматики. Вначале на первый план выступала клиника НР в виде наиболее типичных для этого периода синдромов. В 24

дальнейшем клинические проявления НР смягчались и выявлялись типологические черты личности. Динамика собственно НР была благоприятной с выходом из болезненного состояния за счет активного участия личности. В результате проводимой с больными психотерапевтической работы у них формировались устойчивые компенсаторные механизмы.

Для позднего возраста характерными оказались стертость клинической картины НР, выраженная ипохондрическая окраска переживаний. В этом периоде происходили некоторая нивелировка пре-морбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном «Я» и формирование «ипохондрического эгоцентризма». Течение НР носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений. Вследствие возрастных особенностей, присоединения атеросклеротического процесса для пожилых людей была характерна ригидность реагирования на различные, порой незначительные обыденные ситуации, воспринимавшиеся ими как психотравмирующие. Картина заболевания в этом возрастном периоде отличалась полиморфизмом - сочетанием астенических, истерических, обсессивных, ипохондрических проявлений на фоне тревожно-депрессивного аффекта, что значительно затрудняло дифференциальную диагностику. У больных этого возраста отмечалась возможность наступления состояний кратковременного улучшения под влиянием массивной психо- и со-циотерапии в сочетании с гормональной и общеукрепляющей терапией.

В целом для всех возрастных периодов была характерна (64,8 %) благоприятная динамика НР, когда наблюдалось полное выздоровление или наметившееся стойкое улучшение состояния. У 33,1 % больных был выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств или волнообразно-стью течения (периоды ослабления симптоматики сменялись периодами ухудшения). При неблагоприятном течении (2,1 %) была обнаружена прогредиентность клинических проявлений с тенденцией формирования на данном этапе наблюдения невротического развития. Для подросткового периода была характерна позитивная динамика: в 78,4 % случаев выявлен благоприятный тип течения, в 21,6 % - стабильный (все больные с невротическим развитием). В зрелом возрасте также преобладал (75 %) благоприятный тип течения. Для позднего периода оказалось характерным (62,2 %) стабильное течение. По сравнению с другими возрастными группами здесь чаще встречалась неблагоприятная динамика.

КЖ при НППР позднего возраста. В качестве модели исследования КЖ при НППР у лиц позднего возраста данный параметр изучен по стандартизированному «Вопроснику качества жизни».

КЖ при невротическом типе НППР. В данной клинической группе суммарный показатель шкалы «Физическое состояние» был максимален (р<0,05) и составлял 14,42±4,56 балла, тогда как в группах 2 и 3 он ниже - 12,11±3,65 и 12,18±3,78. Во всех возрастных группах этот параметр был значительно ниже у мужчин, что связано с более низким уровнем физического здоровья в мужской популяции, по мере увеличения возраста он нарастал, что вызвано нарастанием некритичности к своему физическому здоровью, обусловленной инволюционными процессами. Параметр «Психическое состояние» был ниже параметра «Физическое состояние» более чем в 2 раза (7,02±2,74 балла). Мужчины значительно ниже, чем женщины, оценивали свое психическое состояние, что связано с гендерно-обусловленными психологическими особенностями пожилых мужчин и женщин. Последние традиционно более глубоко включены в семейную жизнь, раньше выходили на пенсию, в связи с чем их социальная деятельность обеднялась и стереотипизировалась за счет монотонной домашней работы. Обращало на себя внимание обеднение социальной сферы, определяемое по параметру «Социальные отношения» (1,56±0,44 балла). Данное обстоятельство связано, с одной стороны, с общей социальной депривацией лиц пожилого возраста, сужением коммуникативной сферы за счет смерти или слабоумия сверстников, иными интересами, чем у детей и внуков, общим снижением интересов, с другой - со снижением социальных контактов при НППР. Значение шкалы «Окружающая среда» (9,04±3,89) оценивалось как среднее, что связано с большей вовлеченностью этих пациентов в социальную жизнь. Резкий подъем этого показателя после 75 лет, вероятно, вызван их постепенной адаптацией к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины отличались большей требовательностью к среде, чем женщины, что обусловлено повышенной социальной адаптивностью женщин.

Суммарный параметр качества жизни при данном типе НППР у мужчин моложе 75 лет минимален среди всех групп сравнения (2,35+1,40 балла), а у женщин, напротив, в возрастной группе старше 84 лет он приближается к максимуму (8,30+2,96 балла).

КЖ при депрессивном типе НППР позднего возраста. Пациенты данной клинической группы обладали минимальными показателями КЖ, что вызвано общим снижением интереса к жизни, апа-тоабулическиим расстройствами, потенцированными депрессивной симптоматикой. Параметры шкалы «Физическое состояние» были на 16 % ниже аналогичных параметров в группе 1 (различия статистически достоверны). Половые различия аналогичны - женщины оценивали свое физическое состояние традиционно выше, чем мужчины. Подобные тендерные различия в данной группе достига-26

ли апогея по шкале «Психическое состояние». Несмотря на более низкие параметры оценки своего внутреннего мира, у женщин в возрасте 65—74 лет этот показатель был выше в 3,6 раза, в возрасте 74—84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - в 3 раза. В данной клинической группе были наиболее обеднены социальные отношения, что обусловлено резким сужением социальных интересов вследствие когнитивной симптоматики. Малое число положительных оценок не позволило определить тенденции социальных отношений в группе. Последний показатель «Окружающая среда» достоверно не отличался от подобного параметра в группе 1. Суммарный показатель КЖ в данной клинической группе был представлен низкими оценками, что позволило констатировать наименьший уровень КЖ пациентов данной группы среди всех групп сравнения.

КЖ при психопатоподобном типе НППР позднего возраста. В данной клинической группе практически не получено статистически достоверных данных в связи с психопатологическими особенностями респондентов, которые либо отказывались от исследования КЖ, либо давали недостоверные ответы. Отметим лишь общие тенденции. Пациенты с психопатоподобной симптоматикой наиболее высоко оценивали КЖ. Обращал на себя внимание повышенный уровень оценки своего физического состояния женщинами, в 2—3 раза превышающий аналогичный параметр у мужчин во всех возрастных группах. Психическое состояние пациентов в данной группе в целом было на 46 % выше аналогичного показателя в группе 1. Однако социальные отношения были резко обеднены и соответствовали таковым у депрессивных больных.

Для более дифференцированного изучения половозрастных аспектов рассматриваемого вопроса был проведен индексный анализ соотношения мужчин и женщин в пределах клинической группы. В качестве определяющего параметра рассматривалось отношение числа женщин к числу мужчин. Во всех клинических и возрастных группах исследуемое соотношение превышало 1, т. е КЖ женщин, страдающих НППР, было выше, чем у мужчин. Наибольшие различия, более чем в 3 раза, выявлялись в возрасте менее 75 лет при НППР невротического типа. С возрастом данное различие несколько сглаживалось, однако оставалось значительным. У глубоких стариков КЖ женщин в группе 1 на 56,3 %, в группе 2 - на 73,4 %, в группе 3 - на 110 % выше, чем у мужчин.

С целью выявления факторов, влияющих на КЖ, был проведен корреляционный анализ данного параметра с рядом социальных показателей. При данном анализе учитывались только те факторы, значимость которых превышала 10 % от общей факторной нагрузки на каждый параметр.

Факторы КЖ при НППР невротического типа. На КЖ по шкале «Физическое самочувствие» наиболее позитивно влияли среднемесячный доход (0,378548), женский пол (0,146771), количество детей (0,252627), число госпитализаций (0,244137), а негативно - условия проживания и «военный анамнез». На данные факторы приходилось 85,7 % факторной нагрузки. На шкалу «Психическое состояние» позитивно влияли среднемесячный доход (0,790952), амбулаторное лечение (0,229088), наличие сердечно-сосудистой патологии (0,27605), а негативно - семейное положение (-0,27566), совместное проживание с супругом и детьми (-0,20492), стаж работы (-0,22042). «Социальные отношения» в этой группе определялись главным образом отсутствием или малым количеством детей, что усиливало коммуникативность, а также мужской пол, «военный анамнез» и сердечно-сосудистая патология; снижали этот параметр образование и стаж работы. Шкала «Окружающая среда» в данной группе слабо положительно зависела от возраста пациента, наличия инвалидности, сильно положительно - от условий проживания и среднемесячного дохода. Слабое негативное влияние на данный параметр оказывали стаж работы и сердечно-сосудистая патология. Основным фактором, определяющим суммарный показатель КЖ в данной клинической группе, являлся среднемесячный доход - установлена сильная положительная корреляция (0,813177). Значимость иных факторов несравненно ниже - слабоположительное влияние оказывали сердечно-сосудистые заболевания (0,21977), слабо отрицательное - стаж работы (-0,27402) и семейное положение (-0,21718).

Факторы КЖ при НППР депрессивного типа. Такие факторы, как инвалидность, стаж работы, среднемесячный доход, сердечнососудистая патология и число госпитализаций, повышали, а такие, как возраст, семейное положение и образование, снижали КЖ по шкале «Физическое самочувствие». Позитивно влияли на шкалу «Психическое самочувствие» такие факторы, как женский пол (0,245017), количество детей (0,223691), инвалидность (0,361661), стаж работы (0,258354), наличие соматической патологии, главным образом нефрологической (0,391242), и амбулаторное лечение (0,229088), а негативно - возраст (0,30478), «военный анамнез» (0,23864), полученное образование (-0,18208). Уровень социальных отношений при данном варианте коморбидной психической патологии повышали такие факторы, как мужской пол (0,27168), «военный анамнез» (0,158091), среднемесячный доход (0,234659), а снижали -условия проживания (-0,64895), преимущественно в домах-интернатах и общежитиях, а также уровень образования (-0,24373). Шкала «Окружающая среда» зависела преимущественно от среднемесячного дохода (0,724002), количества детей (0,34259), наличия инвалидности (0,351369) и стажа работы (0,30701); умеренно 28

снижало ее амбулаторное лечение (-0,28116). Основным фактором, повышающим КЖ пациентов этой группы, являлся экономический показатель (0,591866), снижал его в большей степени возраст обследованных (-0,42191). Также из позитивно значимых факторов были выделены наличие инвалидности (0,386794), большой стаж работы (0,413535), опосредованно влияющий на экономическое положение, и сердечно-сосудистая патология, определяющая уровень социальной поддержки (0,297706).

Факторы КЖ при НППР психопатоподобного типа. Факторами, повышающими КЖ по шкале «Физическое благополучие», являлись возраст, мужской пол, совместное проживание с супругом, количество детей, наличие инвалидности, «военный анамнез», уровень образования и стационарная помощь, а снижающими - только женский пол. На шкалу «Психическое состояние» семейное положение оказывало негативное влияние, также как и сердечнососудистая патология. Весьма скромное влияние на КЖ по данной шкале обнаруживали факторы, которые во многом его определяли в иных клинических группах - образование, среднемесячный доход, чуть выше - амбулаторное лечение и проживание с детьми. «Социальные отношения» в этой группе определялись лишь стажем работы. На «Окружающую среду» влияло главным образом количество детей. Наличие алкоголизирующихся родственников или соседей в этих клинических ситуациях значительно купировало внутриличност-ный конфликт при алкогольной зависимости и выполняло функцию расширения коммуникативной деятельности с имитацией социального функционирования - эти старики в меньшей степени чувствовали себя «заброшенными», «ненужными» и даже «больными», поскольку алкоголизация способствовала определенному смягчению ипохондрических переживаний у данного контингента психически больных.

Системная модель НППР позднего возраста. Комплексная диагностика НППР у пациентов позднего возраста в большинстве случаев является сложным процессом, требующим, помимо тщательного клинического исследования, внимательного изучения психосоциального анамнеза, а нередко и длительного катамнестиче-ского наблюдения. Постановка задач в терминологии системного подхода предполагает получение ответов на вопросы о составе объекта, его функции и структуре. Первичным материалом для построения системного описания НППР у лиц позднего возраста служили выявленные клинико-психопатологические, социальные и по-пуляционные параметры. Системное описание объекта исследования предполагало следующее:

1. Пациенты позднего возраста с выявленными НППР - системные элементы.

2. Психические расстройства - системные качества - собственно НППР у лиц позднего возраста.

3. Популяционные отношения этих пациентов - системная функция (соответствие между средой и системой).

НППР как сложное полифакториальное психическое нарушение рассматривалось в рамках психиатрического, социально-демографического базисов и базиса коморбидной соматической патологии. Использование ортогональных осей в описании НППР привело к структуризации множества признаков изучаемого явления (табл. 3).

Таблица 3 Комплексная оценка НППР у лиц позднего возраста

Оси системной модели | Параметры оси

Психиатрический базис

НППР Описывает клиническую типологию НППР, типологию дебюта, динамические стереотипы

Аффективные расстройства Раскрывает клиническое содержание аффективных расстройств, основные категории которых относятся, главным образом, к разделу РЗ. При необходимости могут использоваться рубрики других разделов

Неаффективные психические расстройства Описывает клиническое содержание неаффективных синдромов, основные категории которых относятся, главным образом, к разделам Р0 и Р10

Когнитивные функции Описывает возможность реализации когнитивных личностных характеристик

Качество жизни Квалифицирует компоненты КЖ

Базис коморбидной соматоневрологической патологии

Ось 6. Соматический статус Наличие острых и хронических заболеваний внутренних органов, травм, операций в анамнезе в соответствии с критериями МКБ-10, кроме разделов Р

Социально-демографический базис

Ось 7. Образование и проф. деятельность Образование, производственный труд, полевой труд, специфический офисный труд

Ось 8. Стаж работы Стаж работы на производстве

Ось 9. Половозрастная структура Пол, возраст

Ось 10. Семейное положение Семейные статус; наличие детей, возраст и занятие детей, уровень социальной поддержки со стороны родственников

Ось 11. Социальная вовлеченность Общественная позиция, участие в общественной жизни; политическая вовлеченность; культуральные интересы

Ось 12. Доход Уровень дохода, периодичность выплат

Ось 13. Источник доходов Заработная плата; социальные пособия; пенсии; коммерческая деятельность; помощь родственников

Ось 14. Социально-экономический статус Условия проживания; наличие транспортного средства и дачи; возможности летнего отдыха; проведение досуга

Ось 15. Медицинская помощь Описывает экономические, географические и социальные возможности пациента для получения определенного уровня общемедицинской и геронтопсихиатрической помощи

Интегрируя максимальное число признаков НППР у лиц позднего возраста, представленная модель дает возможность репрезентации феномена в целом (рис. 2). Использование данной модели позволяет провести не только диагностику у конкретного пациента, но и описать его психопатологическое состояние, дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем практических коррекционных мероприятий. В данную модель возможно включение дополнительных

осей, ориентированных на решение -^^

макроуровень

социально экономическая и политическая ситуация в стране

ч._'_У

конкретных задач._

микроуровень

индивидуальное микросоциальное окружение, возможность индивидуального образования, профессио-. нальной деятельности и т. д.

Базис коморбидной сомато-неврологической патологии

Социально-экономический базис

Рис. 2. Системная модель оценки НППР у лиц позднего возраста.

Определение системной среды является одним из заключительных этапов построения системной модели НППР у лиц позднего возраста, коморбидных с иными психопатологическими образованиями. Кроме того, следовало определить форму репрезентации данной модели. Учитывая то, что психические явления существуют в пространстве и времени, пространственные параметры служат их важнейшими характеристиками. Главной системной характеристикой психических явлений, как и явлений другой природы, следует считать пространственную структуру.

Проведенные исследования и теоретическое абстрагирование представили необходимые компоненты системной модели НППР у лиц позднего возраста: системную структуру (многоосевую классификацию с кольцевой репрезентацией) и системную среду, связанные между собой определенными отношениями - системной функцией, которая описывается осями.

ТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НППР ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Принципы и методы реабилитации пожилых пациентов.

Расширение возможностей выявления и диагностики нерезко выраженных психических расстройств у лиц старческого возраста возрастает при создании дифференцированных, направленных оптимальных условий на разных этапах ведения пациентов геронтопси-хиатрического профиля. Приведем основные принципы социально значимой работы: придание межведомственного характера системе общественной поддержки пожилых людей; комплексность и диф-ференцированность лечебно-предупредительных программ; поэтапность и индивидуализация воздействия с обязательной оценкой типологической личностной структуры и продолжительности клинико-нейродинамических сдвигов; оценка сопутствующих и предрасполагающих патогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, способствующих фиксации невротических и патохарактерологических симптомов; учет клинических и нейрофизиологических параметров, отражающих степень сохранности адап-тационно-регуляторных механизмов старения (взаимодействие процессов возрастной деструкции, социально-психологической дезорганизации с укрепляющейся позицией осознания своего нового социального статуса, выработкой продуктивной жизненной позиции); разработка оригинальных режимов наблюдения и ведения пожилых лиц, предусматривающих последовательное восстановление социального взаимодействия.

Стационарная форма лечения остается пока предпочтительной для пациентов пожилого и старческого возрастов с тяжелыми деменциями, аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, психотическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией.

Основное место в оказании геронтопсихиатрической помощи занимает геронтопсихиатрический комплекс Омской областной клинической психиатрической больницы. В состав комплекса входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники на 8—10 посещений в смену и 45 стационарных коек в двух психосоматических отделениях больницы. Схема геронтопсихиатрической помощи в Омской области представлена на рисунке 3.

Комплекс оказывает, помимо лечебной, организационно-методическую помощь гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту. Штаты комплекса утверждены из расчета общепсихиатрических отделений. Врачи прошли специализацию по ге-ронтопсихиатрии, средний и младший персонал владеет навыками ухода за соответствующим контингентом психически больных. На базе клиники открыта Церковь Святого Василия, службы проводят-32

ся регулярно. Привлечение священнослужителей Русской Православной Церкви для исполнения культовых обрядов позитивно сказывается как на обстановке в комплексе в целом, так и в ряде ситуаций на индивидуально-психологическом состоянии больных, учитывая, что часть из них с возрастом становятся более религиозными.

Министерство здравоохранения Омской области Министерство обороны РФ

Госпиталь для инвалидов и участников ВОВ

Геронтологические кабинеты в участковых поликлиниках

Стационар для ветеранов труда

П.РОНТОПСИХИАТРИЧЕСКИИ КОМПЛЕКС

областной гс/хиатрическои клиника

.4- ст^г.- ЫЧ СТАЦИОНАР - ПОЛУСТАЦИОЧАР

Герснтйгкгих.иатрические койки в о&депсихиатричесхмх отделениях

Геронтопсихиатричесжий кабинет в диспашере

Дома-интернаты для пожилых и престарелых

в том числе 5 в Омске б в Омской области

Отделы социального обеспечения в округах Омска и районах Омской области

/ 'У

Центры социальной помощи пожилым и престарелым

Министерство социального обеспечения Омской области

Рис. 3. Геронтопсихиатрическая помощь в Омской области.

Амбулаторная помощь складывается из трех основных компонентов - прием участковым психиатром больных в кабинете, посещение больных на дому и телефонное консультирование больных и их родственников. Важный раздел - это посещение больных на дому. Основными причинами вызова психиатра на дом являются рекомендации врача-терапевта, обнаружившего у пациента психическое нарушение, а также невозможность пациента посетить диспансер из-за наличия у него тяжелых соматических нарушений.

Экономический аспект. Пациенты, включенные в исследовательскую выборку, проходили лечение в рамках организационных форм, распределение которых представлено в таблице 4.

Таблица 4

Формы специализированной помощи в исследовательской выборке

Типы НППР Амбулаторно Дневной стационар Круглосуточный стационар Итого

Невротический 70 79 67 216

Цепрессивный 26 53 102 181

Психопатоподобный 61 0 0 61

Итого 187 102 169 458

Для углубленного экономического анализа нами были рассмотрены следующие группы пациентов:

Экономическая группа 1 (ЭГ-1). Пациенты с невротическим типом НППР, первоначально проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания, а при последующей госпитализации леченные в дневном стационаре - 53 чел.

Экономическая группа 2 (ЭГ-2). Пациенты с депрессивным типом НППР, первоначально проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания, а при последующей госпитализации леченные в дневном стационаре - 79 чел.

Экономическая группа 3 (ЭГ-3). Пациенты с депрессивным типом НППР, проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания - 55 чел.

Затраты на лечение больных в ЭГ-1 и ЭГ-2 составляли при лечении в стационаре 2 218 553 рубля, в дневном стационаре -756 248 рублей (34,1 % от исходного). Нахождение в дневном стационаре позволяло существенно снизить постгоспитальные затраты, связанные с дезадаптацией пациента при выписке из стационара, и профилактировать госпитализм. Уменьшение расходов на амбулаторном этапе лечения отмечалось у больных с невротическим (на 42,3,2 %; р<0,01) и с депрессивным (на 47,3 %; р<0,01) типами НППР в сравнении с пациентами, проходящими лечение в стационаре (ЭГ-3). Существенные сдвиги отмечались в структуре затрат на лечение больных: до лечения в дневном стационаре 85,1 % в суммарном показателе «ЭГ-1 + ЭГ-2» и 81,5 % в ЭГ-3 были привлечены на стационарное лечение (р<0,05). Однако лечение пациентов без круглосуточного пребывания в клинике позволило снизить затраты на 54,2 %. Наиболее заметное изменение структуры расходов наблюдалось у пациентов с депрессивным типом НППР: доля госпитальной помощи снизилась с 86,5 до 25,5 % (р<0,01); у больных с невротическим типом снижение было существенным (с 81,7 до 42,8%; р<0,01).

Психофармакотерапия при невротическом типе НППР. ПФТ строилась с учетом клинического типа НППР. При невротическом типе поздних НППР, учитывая более молодой возраст этих пациентов, отсутствие дементной симптоматики и низкую отягощенность соматоневрологической патологией, наиболее эффективной оказа-

лась интенсивная купирующая ПФТ, основанная на сочетанном применении невысоких доз антидепрессантов с анксиолитическим действием (тетрациклические антидепрессанты, СИОЗС) и анксио-литиков. Наиболее адекватный режим титрования доз для тетра-циклических антидепрессантов составляет 100—200 мг/сут (лудио-мил, преимущественно парентеральный способ введения), для СИОЗС - 40—60 мг/сут на терапии флуоксетином, 100—200 мг/сут на терапии сертралином и флувоксамином. Из транквилизаторов наилучшую переносимость показал феназепам от 0,5 до 3 мг/сут, однако у данного контингента его терапевтический эффект ограничивался анксиолитическим действием, не вызывая сонливости, даже при нарастании ночной дозы препарата свыше 2 мг. Активно использовался афобазол (45 наблюдений), анксиолитическое действие которого реализовалось в течение 3—10 дней терапии: уменьшалась выраженность ситуационно провоцированных тревожных опасений и сомнений, генерализованной тревоги. При НППР с об-сессивно-фобическими включениями была показана щадящая терапия, направленная в большей степени на коррекцию аффективных нарушений и в меньшей мере - на купирование тревожно-фобических проявлений.

Психофармакотерапия при депрессивном типе НППР. Основной акцент в ПФТ делался на подтипах данных расстройств, определяемых коморбидными нарушениями. При наличии тревожного компонента в психофармакологических схемах использовались анксиолитики (феназепам 1—4 мг в сутки, сочетаемый с СИОЗС -тианептин 12,5 мг 3 раза в день или сертралин 50 мг в сутки). При инициальных когнитивных расстройствах мы отказались от применения стимуляторов адренергической нейротрансмиттерной системы, прежде всего трициклических антидепрессантов. Наиболее высокую эффективность показали СИОЗС - циталопрам (12 чел.), флуоксетин (14 чел.) и коаксил (18 чел.). Для лечения аффективных расстройств с когнитивными расстройствами помимо антидепрессантов применялись препараты, предназначенные для лечения собственно когнитивных нарушений, также обладающие антидепрессивными свойствами, т. е. средства, используемые для преодоления глутаматергического нейротрансмиттерного дисбаланса (акатинол мемантин), препараты с нейропротективными свойствами (церебролизин) и реминил. Акатинол мемантин назначался в дозе 20 мг/сут; церебролизин 20—30 мг/сут; реминил 4—8 мг/сут, как монотерапия, так и в сочетании с акатинолом. При лечении депрессивных расстройств у лиц с алкоголизацией основной терапевтической мишенью, помимо аффективной симптоматики, было влечение к алкоголю, наиболее высокую эффективность показали антикон-вульсанты - дифенин от 0,117 до 0,351 мг/сут и карбамазепин от 0,1

до 0,6 мг/сут. Эмоционально-стрессовые методики лечения («кодирование»), примененные у 5 пациентов, практически полностью купировали влечение к алкоголю с параллельным усилением депрессивных расстройств.

Психофармакотерапия при психопатоподобном типе НППР. При наличии поведенческих расстройств в структуре НППР у лиц позднего возраста препаратами выбора были антипсихотики. Высокую клиническую эффективность показали этаперазин (26 чел.) и рисперидон (18 чел.). Этаперазин назначали в дозе 4—12 мг/сут по 4 мг 1—3 раза в день. В течение последующих 7 дней дозу повышали до 24 мг/сут (12 мг 2 раза в день). Дальнейшее увеличение дозы этаперазина проводили индивидуально не более чем до 50 мг/сут. Рисперидон назначался в дозах до 3 мг в сутки, причем наиболее отчетливый клинический эффект отмечался при применении его в каплях. При наличии тревожного компонента в структуре личностных расстройств эффективным оказалось сочетание эглонила в дозе 50—100 мг/сут в сочетании с сертралином 50 мг/сут (5 чел.). При возбудимых расстройствах личности назначалась монотерапия карбамазепином (финлепсином) как в виде обычной, так и ретарди-рованной формы в дозе 200—600 мг/сут (8 чел.). Психофармакологическое лечение расстройств личности является наиболее сложным из всех типов поздних НППР. Недостаточная критика к своему психическому состоянию, деформация социальных установок, дефицит комплайентности не позволяли проводить необходимый объем психофармакологических вмешательств, особенно при паранойяльном профиле расстройств личности.

Оценка эффективности лечебных мероприятий при НППР позднего возраста проводилась в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В. Я. Семке (2001).

A. Полное выздоровление со стойким искоренением психопатологической симптоматики, выравниванием социально-психологических и нейродинамических показателей, устойчивым восстановлением социального статуса.

B. Практическое выздоровление. Восстановление параметров психического здоровья (клинических, нейрофизиологических, социальных), однако для поддержания нейродинамического гомеостаза требовалось проведение превентивных социотерапевтических вмешательств, осуществляемых на базе геронтопсихиатрического комплекса.

C. Неполное выздоровление. Наличие отдельных слабовыра-женных и остаточных клинических проявлений болезни, в виде субдепрессивного фона настроения, эпизодов легкой ситуационной тревожности, нерезких нейрофизиологических сдвигов, ослабление адаптационных способностей и снижение качества жизни.

й. Незначительное выздоровление. Элементы заметного ослабления эмоционально-волевой и интеллектуально-мнестической сфер, торпидная нейрофизиологическая динамика, снижение социального функционирования и качества жизни.

Е. Отсутствие выздоровления. Нон-респондерность к проводимым терапевтическим вмешательствам, стойкая симптоматика с тенденцией к снижению когнитивных функций, стойкое снижение социального функционирования и качества жизни, элементы социальной дезадаптации.

Спектр исходов НППР у лиц позднего возраста представлен в таблице 6.

Таблица 6 Эффективность лечения НППР у лиц позднего возраста

Выздоровление Невротический тип Депрессивный тип Психопато-подобный тип

А. Полное 59 27,3 % 2 1,1 % 0 0,0 %

В. Практическое 109 50,5 % 10 5,5 % 18 29,5 %

С. Неполное 26 12,0 % 104 57,5 % 13 21,3%

Р. Незначительное 17 7,9 % 40 22,1 % 11 18,0%

Е. Отсутствие 5 2,3 % 25 13,8% 19 31,1 %

Максимальным потенциалом в отношении лечения обладали пациенты группы 1, что связано с меньшей резистентностью невротических расстройств. По мере увеличения возраста и нарастания когнитивной симптоматики эффективность лечебных мероприятий уменьшалось, прежде всего за счет формирования интеллектуаль-но-мнестических нарушений и тотального снижения КЖ и социального функционирования. При депрессивном типе полное выздоровление практически отсутствовало, был высок уровень нон-респондерности. При психопатоподобном типе эффективность лечения достигалась за счет возрастной депсихопатизации и коррекции ассоциированных расстройств поведения, однако значительная часть пациентов - нон-респондеры.

Психотерапевтическая помощь при НППР у лиц позднего возраста. Соотношение методов и приемов реабилитационного и превентивного воздействия изменялось и корректировалось в зависимости от клинической динамики НППР, достигнутого ранее эффекта, особенностей симптоматики на текущий момент, роли акцентуированных черт характера в нарушении адаптации. Терапевтическое направление в реабилитации осуществлялось поэтапно и включало три периода: начальный, основной и заключительный (реадаптационный). Основными задачами первого этапа являлись выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок,

составление плана реабилитации. Целями лечения для пациента были рост и расширение самосознания; осознание неправильных форм реагирования, неправильной жизненной позиции; возможности саморегуляции эмоций, волевых процессов; ликвидация эмоционально-отрицательных значимых комплексов; общая седация; возможность отреагирования накопившихся эмоций; мобилизация ресурсов личности; создание позитивных форм поведения; личностный рост (творческий, социальный); адекватная оценка собственной личности, поведения; обогащение эмоциональных ресурсов; адекватность реагирования в эмоционально значимых ситуациях; развитие творчества, самореализации и возможностей коммуникации.

Среди проблемных ситуаций, возникающих в заключительной, фазе онтогенеза, встречались кризис авторитета, трудности взаимоотношений поколений, комплекс неполноценности, моральные сомнения и пр. Они успешно преодолевались с помощью позитивной психотерапии, которая рассматривалась в двух ракурсах: как система психологической помощи, ориентированной на целостное представление о человеке во всей совокупности его поведенческих проявлений; как психотерапия в межкультуральной проекции.

Главным компонентом когнитивно-поведенческой терапии является психологическое просвещение, и терапия часто выстраивалась не как психологическое лечение, а как научающее переживание. Поэтому пациентам, чтобы получить пользу, не обязательно отличаться особенной психологичностью. Престарелые относились к психотерапии, особенно к когнитивной и поведенческой, совсем не так неприязненно, как это ожидалось. Важно учитывать возможные изменения в процессах памяти и обработки информации у престарелых пациентов и адаптировать терапию в соответствии со специфическим паттерном функции каждого пожилого пациента. Когнитивные изменения выступали как часть нормального старения или возникали на фоне более серьезных мозговых изменений. В среднем у пожилых наблюдался значительный возрастной упадок функций памяти - кратковременной памяти, объема памяти, припоминания перечня фактов, припоминания выученного через парные ассоциации и припоминания прозаического материала. Поскольку память, отвечающая за узнавание, обычно нарушена не столь грубо, целесообразной оказывалась возможность пересмотра списков или текстов, особенно когда задавался свой собственный темп. Как правило, пожилые не хуже молодых владеют стратегиями.установления ассоциаций, воображения или извлечения ключевых моментов из прозаического материала. Кроме психического здоровья другими важными сферами в фокусе лечения лиц в пожилом возрасте являлись физическое здоровье, злоупотребления по отношению к 38

престарелым, бессонница, сексуальные проблемы и экзистенциальные проблемы смерти и умирания. Психотерапевты оценивают пожилых людей на наличие или отсутствие психопатологии, уровень их когнитивных способностей, компетентность в принятии решений и злоупотребление ПАВ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование показало, что распространенность НППР среди пациентов в возрасте 60—74 лет, страдающих психическими заболеваниями и обратившихся за специализированной помощью, составила 18,7 %. С возрастом удельный вес НППР снижается до 10,2 %, что связано с общим течением инволюционного и сенильного процессов, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний, нарастающими интеллекту-ально-мнестическими нарушениями.

2. Клинико-динамическое изучение обнаружило различие типологических характеристик в структуре НППР у лиц позднего возраста. В зависимости от возрастной фазы инволюционного и старческого регресса выявлены невротический (неврастенический и ипохондрический); депрессивный, коморбидный с тревожными, когнитивными и алкогольассоциированными расстройствами, и психопа-топодобный (неврозоподобный) типы. Среди личностных расстройств установлено преобладание психопатоподобного варианта в рамках возбудимых, тормозимых, истероидных и паранойяльных радикалов.

3. Клинико-патогенетический, электрофизиологический и экспе-рементально-психологический анализы НППР у лиц позднего возраста показали существенное изменение нейрофизиологического реагирования головного мозга. Электроэнцефалографические исследования выявили изменения биоэлектрической активности за счет увеличения патологической активности, десинхронизации, появления асимметрий, депрессии альфа-ритма. У больных с расстройствами невротического спектра установлены относительно хорошая выраженность альфа-ритма, четкая реакция депрессии на свет, наименьшее количество асимметрий и патологических электроэнцефалограмм. У больных с аффективными расстройствами депрессивного характера отмечены снижение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма. У больных с психопатоподобными расстройствами обнаружены низкая амплитуда, нерегулярность альфа-ритма и тенденция к корреляции изменений ЭЭГ с психическим состоянием больных и результатами терапии.

4. Структурный анализ НППР у лиц позднего возраста позволил выделить самостоятельный раздел современной психиатрии - пограничную геронтопсихиатрию, имеющую основные разделы: теоретико-методологический, клинико-динамический, превентивный. Персонологический анализ обследуемых установил своеобразие личности в зависимости от возрастной фазы.

5. Динамика НППР у лиц позднего возраста определялась как возрастом пациента, так и типом данных нарушений. Она реализована в рамках одинаковых для всех возрастных периодов этапности формирования невротической картины: невротическая реакция —> невротическое состояние —> невротическое развитие.

5.1. Клиническая картина невротических расстройств обусловлена как структурой преморбидной личности, так и содержанием психогений позднего периода. Ипохондрическая фиксация переживаний приводила к нивелировке преморбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном «Я» и формированию «ипохондрического эгоцентризма». Течение невротических расстройств носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений.

5.2. У пациентов с депрессивным типом НППР (39,5 %) при ассоциации депрессии и тревожных расстройств возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет (р<0,05), по мере нарастания когнитивных изменений в психическом статусе число этих пациентов снижается (28,2 %; р<0,05). Для инициального периода депрессивных расстройств, коморбидных с когнитивными нарушениями, характерны полиморфизм клинической симптоматики, её стойкость. Динамический стереотип алкоголизации при поздних депрессиях характеризовался бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов.

5.3. В динамике психопатоподобного (неврозоподобного) типа НППР (13,3 %) у лиц позднего возраста выделены два этапа - инволюционный (68,8 %) и старческого регресса (21,2 %). Описаны феномены «поздней депсихопатизации» (14 %) в виде гармонизации личности под влиянием благоприятных социально-психологических и биологических условий; вариантов латентной психопатии и трансформации аномального личностного склада.

6. В генезе невротического типа НППР у лиц позднего возраста преобладающее патогенное значение имели неблагоприятные семейные отношения (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) с кумулирующим действием по типу «второго удара», психогенные факторы в сфере производственных отношений (10,5 %); сексуаль-

ные и бытовые психические травмы (4,3 и 2,5 %). Помимо ведущей роли психогений, в возникновении неврозов немаловажное значение принадлежало факторам, тесно связанным с возрастом больного. Невротические расстройства у больных 60—70 лет развивались на фоне соматического неблагополучия, начальных явлений атеросклероза, инволюционных сдвигов.

7. Исследование онтогенеза невротических расстройств показало зависимость клинической картины от возрастного периода. На начальном этапе онтогенеза для клинической структуры характерны моносиндромность, полиморфизм симптоматики, отчетливые поведенческие реакции. Для зрелой личности специфичны нозологическая очерченность и зависимость клинической динамики от психо-травмирующего фактора. На завершающем этапе, в пресенильном возрасте (65—74 года), отмечены стертость клинических проявлений невротических расстройств, выраженная ипохондрическая окраска переживаний, в сенильном возрасте (старше 75 лет) наблюдается полиморфизм симптоматики, сочетание астенических, истерических, обсессивных и ипохондрических нарушений.

8. При НППР у лиц позднего возраста наиболее значимыми являлись манифестация расстройств личности, нивелировка личностных форм, депсихопатизация, преобразование патохарактерологи-ческого облика.

9. Качество жизни пациентов позднего возраста с НППР определялось экономическими факторами, уровнем и качеством социальной поддержки, образом жизни, числом детей, инвалидностью, стажем работы, наличием соматической патологии. КЖ соответственно снижалось с возрастом, обеднением социальных интересов, интел-лектуально-мнестическим снижением, алкоголизацией.

10. При НППР у лиц позднего возраста формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в условиях герон-топсихиатрического стационара, так и на постгоспитальном этапе, в сочетании с социальной поддержкой повышает КЖ и усиливает социальное функционирование пациентов при данной патологии.

10.1. При НППР невротического типа у лиц позднего возраста основной вектор лечения направлен на коррекцию психосоциальных проблем, купирование невротизирующих факторов, создание психотерапевтической среды с акцентом на рациональной психотерапии с формированием эмпатической коммуникации и творческой

переработкой жизненного опыта. Медикаментозное лечение включает терапию тревожных и соматоформных нарушений.

10.2. При НППР депрессивного типа у лиц позднего возраста лечебная тактика строится с учетом коморбидных психических расстройств. Уровень и объем психотерапевтических мероприятий определяются как степенью когнитивного снижения, так и поведенческими расстройствами.

10.3. При НППР психопатоподобного типа у лиц позднего возраста основной акцент в психофармакологическом лечении сделан на лечении нарушений поведения. Психотерапевтическая работа строится с учетом нарушенных социальных навыков и включает психосоциальные мероприятия с привлечением специалистов по социальной работе, социальных работников, психологов, родственников и ближайшего окружения пациента.

11. Новый организационный подход в пограничной геронтопси-хиатрии позволил рекомендовать инновационную форму оказания помощи пациентам позднего возраста с НППР в виде геронтопсихи-атрического комплекса. В его состав входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении и специализированные геронтопсихиатрические отделения клиники.

Эффективность лечения НППР у лиц позднего возраста наиболее эффективна при невротическом типологическом варианте (выздоровление типов А+В - 77,8 %), менее эффективна - при депрессивном (С+й - 79,6 %) и психопатоподобном (С+Э - 39,3 %) типах. Лечение пациентов с данной патологией в полустационарных условиях оказалось с экономической точки зрения в 2,5 раза выгоднее, чем в стационаре круглосуточного пребывания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При научно обоснованной квалификации НППР у лиц позднего возраста следует учитывать не только формальный диагноз в соответствии с критериями МКБ-10, но и весь спектр психопатологических, динамических, психологических и социальных параметров здоровья пациентов, а также ассоциированные психические и соматические нарушения. Поставленная задача эффективно решена с применением разработанной нами Модели систематики НППР.

2. Организационные аспекты оказания квалифицированной помощи при НППР у лиц позднего возраста следует рассматривать в соответствии со сложившейся в регионе системой оказания меди-

цинской помощи пожилым пациентам. Выбор той или иной организационной формы специализированной помощи пациентам позднего возраста с НППР определяется в каждом конкретном случае рядом факторов этнокультурального, социально-экономического, политического и исторического характера. При организации геронтоп-сихиатрической помощи в регионе целесообразно руководствоваться принципами клинической эффективности, доступности и социальной интегрированности.

3. Помимо качественной клинико-динамической оценки НППР у лиц позднего возраста в специализированных отделениях возможно более полное проведение исследования коморбидной соматической патологии, структурированной оценки когнитивных функций, контроль эффектов психофармакологического лечения. Специализированная стационарная помощь в условиях гериатрического психиатрического отделения ассоциируется с качественно иной клинической актуальной оценкой и преимуществами лечения. Таким образом актуализируется необходимость образования психиатров в общих медицинских учреждениях, а также повышения профессионального уровня врачей общемедицинской сети по вопросам ранней диагностики, квалификации и лечения НППР у лиц позднего возраста.

4. Психофармакологическое лечение НППР у лиц позднего возраста целесообразно проводить в сочетании с лечением ассоциированной соматоневрологической патологии. Выбор конкретных препаратов определяется актуальной клинической ситуацией: при НППР депрессивного типа предпочтение следует отдавать сред-нетерапевтическим дозам трицикпических антидепрессантов, СИ-ОЗС, азалептину, этаперазину; при невротическом типе НППР с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание невысоких доз производных бензодиазепина (алпразо-лам, кпоназепам), антипсихотиков (рисперидон, этаперазин, сона-пакс) и антидепрессантов (пиразидол, азафен, мапротилин); при психопатоподобном типе также эффективно назначение антипси-хотиков и антидепрессантов в сочетании с карбамазепином. Для купирования влечения к алкоголю у лиц позднего возраста с НППР эффективен приём антиконвульсантов и препаратов лития.

5. В коррекции НППР у лиц позднего возраста наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия, направленная на психологическое просвещение, и психообразовательные программы в рамках выработки адаптационных поведенческих стратегий.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Одарченко, С. С. Клинико-эпидемиологическая характеристика психической патологии (по данным госпитализации в стационар) / С. С. Одарченко // Медико-соц. аспекты охраны психического здоровья.-Томск, 1991. - Т. 1,-С. 70—71.

2. Одарченко, С. С. Динамика госпитализаций в стационар Омской областной психиатрической больницы I С. С. Одарченко II Акт. вопр. психиатрии и наркологии. - Томск; Омск, 1991. - С. 27—28.

3. Одарченко, С. С. Опыт лечения больных алкоголизмом в условиях центра анонимной психотерапевтической помощи / С. С. Одарченко, С. В. Пустынников, В. И. Рузанов // Регион, асп. совр. аддиктологии. - Томск, 1994. - С. 92—94.

4. Одарченко, С. С. Психосоматическое отделение крупной психиатрической больницы / С. С. Одарченко, Ю. П. Лазуренко, Н. М. Богачева // Организация психиатр, помощи. - Томск; Омск : ООО «Изд-во РАСКО», 2002. - С. 127—131.

5. Одарченко, С. С. Побочное действие и осложнения при лечении психофармакологическими препаратами в позднем возрасте / С. С. Одарченко, Н. Н. Долгановская, Ю. В. Фадеева II Организация психиатр, помощи. - Томск; Омск: ООО «Изд-во РАСКО», 2002.-С. 124—127.

6. Одарченко, С. С. Дифференцированная психофармакотерапия коморбидных форм депрессивных расстройств / С. С. Одарченко, М.Г.Усов II Психическое здоровье населения Сибири: регион, проблемы, перспективы и пути решения. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003.-С. 210—213.

7. Одарченко, С. С. Экзистенциальные переживания при поздних депрессиях / С. С. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 3 (29). - С. 80—81.

8. Одарченко, С. С. Особенности клинической динамики алкогольной зависимости, коморбидной с депрессиями позднего возраста / С. С. Одарченко // Акт. вопр. психиатрии и наркологии : мате-

риалы XI научно-отч. сес. НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск : Изд-воТом. ун-та, 2003.-Вып. 11.-С. 183—186.

9. Одарченко, С. С. Клинические и популяционные характеристики депрессивных расстройств позднего возраста, коморбидных со злоупотреблением алкоголем / С. С. Одарченко, Д. В. Четвериков, М. И. Шеденко II Акт. вопр. наркологии. - Омск : ЛЕО, 2004. -С. 53—56.

10. Одарченко, С. С. Преморбидные личностные особенности при депрессиях позднего возраста / С. С. Одарченко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 1. - С. 72—74.

11. Одарченко, С. С. КЖ при депрессиях позднего возраста, коморбидных со злоупотреблением алкоголем / М. И. Шеденко, С. С. Одарченко, Д. В. Четвериков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 1. - С. 26—28.

12. Одарченко, С. С. Депрессии и коморбидные расстройства в позднем возрасте: автореф. дис.... к. м. н. / С. С. Одарченко. - Томск,

2004. - 25 с.

13. Одарченко, С. С. Кластеризованные подходы к лечению коморбидных форм поздних депрессий / С. С. Одарченко, Д. В. Четвериков II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -№2 (32).-С.29—31.

14. Одарченко, С. С. Изменение коммуникативных способностей у лиц пожилого и старческого возраста к зависимости от премор-бидного фона и формирования психопатоподобных расстройств возрастного характера / Н. Н. Долгановская, С. С. Одарченко, Ю. В. Фадеева II Акт. пробл. совр. психиатрии и психотерапии. -Новосибирск, 2004. - С. 15—19.

15. Одарченко, С. С. Некоторые особенности клиники и лечения алкогольной зависимости, коморбидной с депрессиями в позднем возрасте / С. С. Одарченко // Вопросы ментальной медицины и экологии. - М.; Павлодар, 2004. - Т. 10, № 4. - С. 33—35.

16. Одарченко, С. С. Организация лечения депрессивных расстройств позднего возраста в Омской области / С. С. Одарченко // Акт. пробл. совр. психиатрии и психотерапии. - Новосибирск,

2005.-С. 155—159.

17. Одарченко, С. С. Оказание геронтопсихиатрической помощи в Омской клинической психиатрической больнице / С. С. Одарченко, Л. Д. Булучевекая // Сб. тр., посвящ. 85-летию ОКБ. - Омск, 2005. - С. 688—690.

18. Одарченко, С. С. Клинико-психопатологические особенности шизофрении позднего возраста / С. С. Одарченко, М. И. Шеденко, Д. В. Четвериков II Акт. вопр. психиатрии. - Иркутск, 2005. -С. 98—100.

19. Одарченко, С. С. Принципы превентивных мероприятий при ко-морбидных депрессиях позднего возраста / С. С. Одарченко, О. И. Мороз // Акт. асп. психосоматических исследований. -Томск, 2005.-С. 128—131.

20. Одарченко, С. С. Пограничная геронтопсихиатрия / В. Я. Семке, С. С. Одарченко. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 290 с.

21. Одарченко, С. С. Оказание психотерапевтической помощи пожилым пациентам на базе МУЗ ГБ № 7 / Н. И. Спинов, С. С. Одарченко, И. Ю. Ярилова // Акт. вопр. совр. психиатрии и наркологии. - Омск, 2005. - С. 206—208.

22. Одарченко, С. С. Принципы превенции аффективных расстройств позднего возраста / С. С. Одарченко II Клин, и реабил. асп. экзо-генно-орган. патологии голов, мозга. - Кемерово, 2006. - С. 202— 203.

23. Одарченко, С. С. Организация геронтопсихиатрической помощи в Омской области / С. С. Одарченко // Псих, здоровье населения Сибири: клинико-динам. и превент. аспекты. - Барнаул; Томск, 2006.-С. 371—377.

24. Одарченко, С. С. Модель оказания комплексной медико-социальной поддержки пожилым в Омской области / С. С. Одарченко // Социально-правовые аспекты дезадаптации и интеграции в современном обществе. - Омск, 2006. - С. 58—63.

25. Одарченко, С. С. Превентивное направление в геронтопсихиат-рии / С. С. Одарченко // Рос. психиатр, журн. - 2006. - Вып. 3. -С. 100—102.

26. Одарченко, С. С. Половозрастная дифференциация в пограничной геронтопсихиатрии / С. С. Одарченко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение. - С. 200—202.

27. Одарченко, С. С. Личность психотерапевта при лечении пограничных психических расстройств в позднем возрасте / В. Я. Семке, С. С. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение. - С. 255—257.

28. Одарченко, С. С. Клинико-патогенетический анализ нормального и патологического старения / С. С. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение. - С. 198—200.

29. Одарченко, С. С. Глава 4. Качество жизни при депрессиях позднего возраста I И. Е. Куприянова, В. Я. Семке II Качество жизни и нервно-психические расстройства. - Томск, 2006. - С. 64—83.

30. Одарченко, С. С. Основы пограничной геронтопсихиатрии I

B. Я. Семке, Б. Д. Цыганков С. С. Одарченко. - М. : Медицина, 2006. - 526 с.

31. Одарченко, С. С. Взаимосвязь уровня нейротизма и агрессии /

C. С. Одарченко, М. В. Андреева II Агрессия и психическое здоровье населения Сибири. - Новосибирск, 2006. - С. 119—123.

32. Одарченко, С. С. Аффективные расстройства позднего возраста и принципы их превенции / С. С. Одарченко // Клиническая геронтология. - 2006. - Вып. 9, т. 12. - С. 43—44.

33. Одарченко, С. С. Организация труда и внедрение сестринского процесса на базе соматогериатрического отделения / С. С. Одарченко, Т. Н. Лудын, А. И. Одарченко II Клиническая геронтология. - 2006. - Вып. 9, т. 12. - С. 105—106.

34. Одарченко, С. С. Сестринский процесс как основное понятие современной модели сестринского дела / Т. Н. Лудын, С. С. Одарченко, Д. И. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 4. - С. 62—66.

35. Одарченко, С. С. Проблема одиночества лиц пожилого возраста /

B. Я. Семке, С. С. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 4. - С. 115—118.

36. Одарченко, С. С. Социальная реабилитация при пограничных психических расстройствах позднего возраста / С. С. Одарченко, О. Н. Степанова, Д. В. Четвериков II Инвалидность в контексте становления гражданского общества в России : материалы меж-дунар. конф. - Ставрополь, 2006. - С. 119—121.

37. Одарченко, С. С. Психокоррекция расстройств личности у пожилых инвалидов / О. Н. Степанова, С. С. Одарченко, Д. В. Четвериков II Инвалидность в контексте становления гражданского общества в России : материалы междунар. конф. - Ставрополь, 2006. -С. 125—130.

38. Одарченко, С. С. Лечение расстройств личности в позднем возрасте : метод, рекомендации / С. С. Одарченко. - Омск : Изд-во ЗАО «Максимум», 2007. - 31 с.

39. Одарченко, С. С. Организация помощи при непсихотических психических расстройствах позднего возраста : метод, рекомендации / С. С. Одарченко. - Омск: Изд-во ЗАО «Максимум», 2007. - 27 с.

40. Одарченко, С. С. Стационарная психотерапевтическая помощь при депрессиях позднего возраста / С. С. Одарченко // Совр. психотерапия в мед. практике. - Новокузнецк, 2007. - С. 196—200.

41. Одарченко, С. С. Когнитивно-поведенческая психотерапия пограничных непсихотических расстройств позднего возраста /

C. С. Одарченко II Вопр. охраны псих, здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатр, помощи. - Барнаул, 2007.-С. 318—322.

42. Одарченко, С. С. Регредиентное течение расстройств личности в позднем возрасте / С. С. Одарченко, В. Я. Семке // Психоневрология в современном мире. - СПб., 2007. - С. 112—113.

43. Одарченко, С. С. Синдромально-обусловленные характеристики ЭЭГ-показателей при непсихотических психических расстройствах в позднем возрасте / М. Б. Кидалов, С. С. Одарченко // Пси-

хическое здоровье населения Дальнего Востока. - Владивосток, 2007.-С. 187—189.

44. Одарченко, С. С. Принципы психотерапевтической реадаптации НППР позднего возраста / С. С. Одарченко, М. И. Шеденко II Психическое здоровье населения Дальнего Востока. - Владивосток, 2007.-С. 189—192.

45. Одарченко, С. С. Лечение депрессивных расстройств адшамиче-ского плана, коморбидных с деменцией Апьцгеймеровского типа / С. С. Одарченко Н Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири. - Чита, 2007. - С. 170—171.

46. Одарченко, С. С. ЭЭГ-характеристики непсихотических психических расстройств позднего возраста / С. С. Одарченко, М. Б. Ки-далов // Клин, геронтология. - 2007. - Вып. 9, т. 13. - С. 51—52.

47. Одарченко, С. С. Психотерапевтическая реадаптация при непсихотических расстройствах позднего возраста / С. С. Одарченко, М. И. Шеденко, Д. В. Четвериков II Клин, геронтология. - 2007. -Вып. 9, т. 13.-С. 52—53.

48. Одарченко, С. С. Глава 2. Психическое здоровье лиц пожилого возраста / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке II Качество жизни и превентивная психиатрия. - Томск, 2007. - С. 90—104.

49. Одарченко, С. С. Геронтопсихиатрическая помощь в Омской области / С. С. Одарченко, А. А. Уткин II Взаимодействие науки и практики в совр. психиатрии : материалы Рос. конф. - М„ 2007. -С. 141—143.

50. Одарченко, С. С. Принципы и технологии психотерапии в позднем возрасте / В. Я. Семке, С. С. Одарченко II Психотерапия. - 2007.

- Вып. 9. - С. 3—7.

51. Одарченко, С. С. К истории организации стационарной гериатрической помощи в Омской психиатрической больнице / С. С. Одарченко, Т. В. Петрова // Омская психиатрия : история и современность. - Омск, 2007. - С. 30—32.

52. Одарченко, С. С. Этапы социальной реабилитации при пограничных психических расстройствах позднего возраста / С. С. Одарченко, М. И. Шеденко, Д. В. Четвериков // Омская психиатрия: история и современность. - Омск, 2007. - С. 136—137.

53. Одарченко, С. С. Дифференцированная психокоррекция расстройств личности у пожилых пациентов / М. И. Шеденко, С. С. Одарченко // Омская психиатрия : история и современность.

- Омск, 2007. - С. 217—220.

54. Одарченко, С. С. Клиника и лечение депрессий в позднем возрасте, коморбидных с алкогольной зависимостью / В. Я. Семке С. С. Одарченко, // Акт. пробл. возраст, наркологии. - Челябинск, 2007. - С. 96—99.

55. Одарченко, С. С. Лечение расстройств личности в позднем возрасте / В. Я. Семке С. С. Одарченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 4. - С. 54—58.

56. Одарченко, С. С. Раннее выявление, терапия и превенция пограничных нервно-психических расстройств в пожилом возрасте : метод, рекомендации / С. С. Одарченко, В. Я. Семке, И. Е. Куприянова, В. Ф. Лебедева, В. А. Семке, Т. И. Иванова, Н. В. Шин-кевич. - Томск, 2007. - 13 с.

57. Одарченко, С. С. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в двух томах / В. Я. Семке, С. И. Гусев, Г. Я. Сниги-рева / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. - Т. 1. - 576 е.; Т. 2. - 544 с.

58. Одарченко, С. С. Психофармакотерапия непсихотических депрессивных расстройств позднего возраста / С. С. Одарченко, М. И. Шеденко // Совр. пробл, биол. психиатрии и наркологии. -Томск, 2008. - С. 170—174.

59. Одарченко, С. С. Принципы социально-ориентированной психотерапии невротических расстройств при новообразованиях у пожилых пациентов / С. С. Одарченко И. Ю. Ярилова II Академ, журн. Западной Сибири. - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 46.

60. Одарченко, С. С. Помощь человеку в конце жизни / В. Я. Семке, С. С. Одарченко II Избр. тр. по геронтопсихоневрологии. - СПб., 2008.-С. 186—188.

61. Одарченко, С. С. Одиночество как фактор развития психических расстройств в пожилом и старческом возрасте / С. С. Одарченко, М. А. Богачев, М. В. Андреева II Акт. вопр. психиатрии и наркологии. - Новосибирск, 2008. - С. 26—27.

62. Одарченко, С. С. Принципы социально-ориентированной психотерапии невротических расстройств при новообразованиях у пожилых пациентов / С. С. Одарченко, И. Ю. Ярилова, Н. О. Полежаева II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. -№ 3. - С. 28—30.

63. Одарченко, С. С. Возрастной патоморфоз невротических расстройств / С. С. Одарченко, В. Я. Семке, Т. И. Иванова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3. - С. 56—59.

64. Одарченко, С. С. Факторы КЖ и нагрузка на семью у пожилых пациентов / В. Я. Семке, С. С. Одарченко II Кпин. геронтология. -2008. - Вып. 9, т. 14. - С. 54—55.

65. Одарченко, С. С. Проблемы превентивной геронтопсихиатрии / С. С. Одарченко, М. А. Богачев II Совр. социально-психол. пробл. психиатрии и наркологии. - Красноярск, 2008. - С. 101—104.

66. Одарченко, С. С. КЖ при алкоголизации в позднем возрасте / С. С. Одарченко М. А. Богачев, С. И. Козлов // Акт. пробл. возраст. наркологии. - Челябинск, 2008. - С. 94—95.

67. Odarchenko, S. S. Assistance Rendered to Person in Later Life / S. S. Odarchenko II World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry. - Beijing, China, 2006. -P. 456.

68. Odarchenko, S. S. Inpatient Psychotherapeutic Assistance in Depressions of Late Life in Siberia / S. S. Odarchenko // Multicultural dialogue in a globalizing world. - Stockholm, 2007. - P. 59—60.

Подписано к печати 26.03.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 267.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 Е-таЛ: mail@if.tomsk.ru

Актуальность. Сложившаяся в последние годы демографическая тенденция к заметному росту контингента пожилых людей в России приводит в действие целый ряд факторов, определяющих состояние психического здоровья населения (Михайлова Н. М., 2000; Семке В. Я., 2001; Солохина Т. А., Ястребов B.C., 2003; Демьянов Ю. Г., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; SkoogL, Nilsson L., Palmertz В. et al., 1993; Jackson G. E., 2003; Smit F., Ed-verveen A., Cuijpers P. et al., 2006). Возрастание численности лиц старших возрастных групп неизбежно влечет за собой рост частоты психических расстройств в позднем возрасте. В результате проведенных серий популяцион-ных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возрастов (Гаврилова С. И., 1999, 2006; Калын Я. Б., 2001; Полищук Ю. И., 2004; Концевой В. А., 2005; Lauter Н., 1984; Hasegava К., 1985; Henderson A. S., 1989; Ames D., 1991, 1997; Gary F. A., Campbell D. W. et. al., 1999 и др.). Исследования, проведенные не только в специализированных геронтопсихиатрических учреждениях, но и в системе оказания общей медицинской практики, показали, что наибольшее число психических расстройств у лиц позднего возраста относятся к психопатологическим регистрам пограничного уровня.

Пограничные (непсихотические) психические расстройства (НППР) позднего возраста представляют обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов — от протекающих на донозологиче-ском уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм (Кербиков О. В., 1962, 1968, 1971; Ушаков Г. К., 1972, 1978; Тиганов А. С., 1997; Александровский Ю. А., 2001 и др.). В. Я. Семке (2004) определяет пограничную ге-ронтопсихиатрию как обширный круг биопсихосоциальных исследований, связанных с изучением у лиц преклонного возраста психопатологических состояний непсихотического регистра и определяемых патогенным или сано-генным воздействием микросоциальной среды при активном участии соматогенных, эндокринных и сенильных факторов. Чрезвычайный полиморфизм клинической симптоматики и многообразие взаимодействующих патогенетических факторов составляют первооснову и специфику невротических и патохарактерологических реакций, состояний, развитий в позднем возрасте, объясняя тем самым актуальность систематики, дифференциальной диагностики, прогностической оценки болезненных явлений.

В соответствии с действующей МКБ-10 принято говорить о «расстройствах» (невротических, личностных, аффективных, аддиктивных и пр.). Однако системного комплексного клинико-динамического анализа столь многообразных и динамичных психопатологических феноменов непсихотического и патохарактерологического уровней не проведено. Данное обстоятельство препятствует формированию целостного взгляда на Hi 11 IP у лиц позднего возраста не только в статическом, клинико-диагностическом аспектах, но и в континуальном, когда данные нарушения рассматриваются как феномены не только патологического, но и онтогенетического характера.

Следует упомянуть еще об одном аспекте проблемы, который, несмотря на работы последних лет, разработан явно недостаточно — проблеме ко-морбидности психической патологии в позднем возрасте. В многочисленных научных исследованиях показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей депрессивные, тревожные (Смуле-вичА. Б., 2001), фобические (Андрющенко А. В., 1994), шизотипические (Ильина Н. А., 2001), соматоформные (Иванов С. В., 2002; Brown F. W., Golding J. М., Smith G. R., 1990), алкогольассоциированные (Cohen S. Т., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований убедительно доказано, что между коморбидными психическими и/или соматическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни. Однако до настоящего времени роль возрастного фактора в формировании пограничной патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде.

Практически не изучено качество жизни при HI II IP у лиц позднего возраста, параметры которого в целом- определяют социальные последствия заболевания для личности (Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г., 2003; Atkinson М., Zibin S., Chuang, Н., 1997). Это является препятствием для адекватной квалификации социально-психиатрического значения патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов.

В связи с демографическими тенденциями в последнее десятилетие большое внимание уделяется разработке новых принципов оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической« помощи. Во многих странах существует развитая система оказания различных видов помощи данному контингенту психически больных (Sladen-Dew N. et al., 1993; Janikova E., 1996). К ним относятся краткосрочные виды помощи — дневные формы лечения больных, служба неотложной помощи, палаты краткосрочной помощи в стационарах и т. д. Широкое развитие получили виды долговременной помощи для лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями. В нашей стране, несмотря на достигнутые успехи в изучении клинических проявлений и особенностей течения психических заболеваний у лиц позднего возраста (Штернберг Э. Я., 1977, 1979; Шахматов Н. Ф., 1983, 1986, 1996; Блейхер В. М., 1976), вопросы оказания специализированной помощи психически больным позднего возраста с пограничными расстройствами'разработаны явно недостаточно.

Цели исследования: определение типологии, клинико-динамических особенностей и качества жизни у лиц позднего возраста при непсихотических психических расстройствах с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность НППР у пациентов психиатрического стационара старше 60 лет.

2. Определить типологию, психопатологическую структуру НППР у лиц позднего возраста.

3. Определить основы патогенеза и патокинеза, нозологическую спецификацию НППР у лиц позднего возраста.

4. Рассмотреть уровень и влияние качества жизни у лиц позднего возраста на формирование и клиническую динамику НППР.

5. Разработать принципы организации специализированной помощи и структурную модель геронтопсихиатрического комплекса.

6. Определить эффективность дифференцированного лечения и социальной реабилитации пациентов позднего возраста с НППР, обосновать их клиническую и экономическую результативность, дать рекомендации по превенции данного контингента.

Положения, выносимые на защиту:

1. НППР в позднем возрасте являются распространенной формой психической патологии, в значительной степени являясь причиной снижения социального функционирования и качества жизни личности на завершающих этапах онтогенеза, а также являются значимой проблемой социально-психиатрического плана. С возрастом удельный вес НППР снижается, что связано с общим течением инволюционного процесса, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний и нарастающими интеллектуаль-но-мнестическими нарушениями.

2. Клиническая картина НППР позднего возраста гетерогенна и представлена расстройствами невротического, депрессивного и психопатоподоб-ного типов. При невротических нарушениях помимо психогений в возникновении психических расстройств особое значение приобретают факторы, тесно связанные с возрастом больного при одинаковой для всех возрастных периодов этапности: невротическая реакция —> невротическое состояние —> невротическое развитие. Для депрессивного типа НППР характерен высокий уровень коморбидности с иными психопатологическими феноменами. Для динамики расстройств личности в позднем возрасте свойственны два этапа — инволюционный и старческого регресса. Структурный анализ НППР у лиц позднего возраста позволил выделить самостоятельный раздел современной психиатрии - пограничную геронтопсихиатрию.

3. Лечение НППР у лиц позднего возраста предполагает комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилита-ционной и профилактической помощи, а также разработку индивидуализированных психофармакологических и психотерапевтических программ с учетом клинической и социальной ситуации, ориентированных как на позитивную клиническую динамику, так и на повышение качества жизни и усиление социального функционирования пациентов.

4. Превенция НППР у лиц позднего возраста включает комплексные меры социального и медицинского характера. Социально-превентивные мероприятия ориентированы на формирование эффективной системы социальной и психологической поддержки лиц позднего возраста. Медицинская превенция предполагает своевременное и адекватное лечение психических и ко-морбидных соматоневрологических заболеваний и их осложнений на всех этапах развития личности, а также разработку и внедрение новых принципов и форм оказания различных видов медицинской и медико-социальной герон-топсихиатрической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный методологически выверенный анализ оценки НППР у лиц позднего возраста, базирующийся на системном подходе. Впервые в Западно-Сибирском регионе проведено сплошное эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование Hi II LP у лиц позднего возраста, установлены коморбидные соотношения HiiiJP с иными психопатологическими расстройствами. Впервые разработана комплексная системная модель НППР как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой стали представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента. Представлены научно обоснованные рекомендации по лечению и реабилитации НППР у пациентов позднего возраста. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте психической патологии.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки НППР, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и разработке профилактических мероприятий в различных социальных группах лиц позднего возраста. Другим, не менее важным направлением практической реализации результатов работы явилось формирование организационных принципов коррекции, дифференцированной психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации при НППР у лиц позднего возраста.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в клинической практике БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», МУЗ «Омская городская больница ветеранов войны и труда № 7», ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов и участников войн», ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации МЗОО», КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана». Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются в образовательных программах последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ

ВПО «Омская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»; ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского» (кафедра социальной психологии).

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях: «Лечение расстройств личности в позднем возрасте (2007)», «Организация помощи при непсихотических психических расстройствах позднего возраста» (2007), «Раннее выявление, терапия и превенция пограничных нервно-психических расстройств в пожилом возрасте» (2007).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих региональных, федеральных и международных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2004), 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005), «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005), «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Четвертой международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007), Областной научно-практической конфе ренции «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007), «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2008), Международной конференции «Культура, мозг, тело» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Психоневрология пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 2008), XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе 2 монографии и 19 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 181 отечественных и 131 иностранных источников.

выводы

1. Клинико-эпидемиологическое исследование показало, что распространенность НППР среди пациентов в возрасте 60—74 лет, страдающих психическими заболеваниями и обратившихся за специализированной помощью, составила 18,7 %. С возрастом удельный вес НППР снижается до 10,2%, что связано с общим течением инволюционного и сенильного процессов, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний, нарастающими интеллектуально-мнестическими нарушениями.

2. Клинико-динамическое изучение обнаружило различие типологических характеристик в структуре НППР у лиц позднего возраста. В зависимости от возрастной фазы инволюционного и старческого регресса выявлены невротический (неврастенический и ипохондрический); депрессивный, коморбид-ный с тревожными, когнитивными и алкогольассоциированными расстройствами, и психопатоподобный (неврозоподобный) типы. Среди личностных расстройств установлено преобладание психопатоподобного варианта в рамках возбудимых, тормозимых, истероидных и паранойяльных радикалов.

3. Клинико-патогенетический, электрофизиологический и эксперемен-тально-психологический анализы НППР у лиц позднего возраста показали существенное изменение нейрофизиологического реагирования головного мозга. Электроэнцефалографические исследования выявили изменения биоэлектрической активности за счет увеличения патологической активности, десинхронизации, появления асимметрий, депрессии альфа-ритма. У больных с расстройствами невротического спектра установлены относительно хорошая выраженность альфа-ритма, четкая реакция депрессии на свет, наименьшее количество асимметрий и патологических электроэнцефалограмм. У больных с аффективными расстройствами* депрессивного характера отмечены снижение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма. У больных с психо-патоподобными расстройствами обнаружены низкая амплитуда, нерегулярность альфа-ритма и тенденция к корреляции изменений ЭЭГ с психическим состоянием больных и результатами терапии.

4. Структурный анализ НППР у лиц позднего возраста позволил выделить самостоятельный раздел современной психиатрии — пограничную герон-топсшиатрию, имеющую основные разделы: теоретико-методологический, клинико-динамический, превентивный. Персонологический анализ обследуемых установил своеобразие личности в зависимости от возрастной фазы.

5. Динамика НППР у лиц позднего возраста определялась как возрастом пациента, так и типом данных нарушений. Она реализована в рамках одинаковых для всех возрастных периодов этапности формирования невротической картины: невротическая реакция —> невротическое состояние —> невротическое развитие.

5.1. Клиническая картина невротических расстройств обусловлена как структурой преморбидной личности, так и содержанием психогений позднего периода. Ипохондрическая фиксация переживаний приводила к нивелировке преморбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном «Я» и формированию «ипохондрического эгоцентризма». Течение невротических расстройств носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений.

5.2. У пациентов с депрессивным типом НППР (39,5 %) при ассоциации депрессии и тревожных расстройств возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет (р<0,05), по мере нарастания когнитивных изменений в психическом статусе число этих пациентов снижается (28,2 %; р<0,05). Для инициального периода депрессивных расстройств, коморбидных с когнитивными нарушениями, характерны полиморфизм клинической симптоматики, её стойкость. Динамический стереотип алкоголизации при поздних депрессиях характеризовался бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов.

5.3. В динамике психопагоподобного (неврозонодобного) типа НППР (13j3 %) у лиц позднего возраста выделены два: этапа — инволюционный (68,8 %) w старческого регресса (21,2 %). Описаны феномены «поздней деп-сихопатизации» (14 %) в виде гармонизации личности под влиянием благоприятных социально-психологических, и .биологических условий;, вариантов латентной психопатии и трансформации аномального личностнош склада:

6: В генезе невротического типа НППР у лиц позднего возраста преобладающее патогенное значение имели неблагоприятные: семейные отношения (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) с кумулирующим действием по типу «второго удара»; психогенные факторы- в сфере производственных отношениш (10,5 %); сексуальные; и бытовые; психические травмы- (4,3 и 2,5 %). Помимо ведущей роли психогений; в возникновении неврозов немаловажное значение принадлежало факторам; тесно связанным; с возрастом больного; Невротические расстройства у больных 60—70 лет развивались на фоне соматического неблагополучия;, начальных явлений атеросклероза, инволюционных» сдвигов. ; .

7. Исследование онтогенеза невротических расстройств показало зависимость клинической картины; от возрастного периода; На начальном этапе онтогенеза для клинической структуры характерны моносиндромность, полиморфизм- симптоматики; отчетливые поведенческие реакции. Для зрелой личности специфичны нозологическая очерченность и зависимость клинической динамики от психотравмирующего фактора: На завершающем этапе, в пресенильном возрасте (65—74 года), отмечены стертость клинических проявлений невротических расстройств, выраженная ипохондрическая окраска переживаний, в сенильном возрасте (старше; 75 лет) наблюдается полиморфизм- симптоматики; сочетание, астенических, истерических, обсессивных и ипохондрических нарушений.

8. При НППР у лиц позднего возраста наиболее значимыми являлись манифестация расстройств личности, нивелировка личностных форм, депси-хопатизация, преобразование патохарактерологического облика.

9. Качество жизни пациентов позднего возраста с НППР определялось экономическими факторами, уровнем и качеством социальной поддержки, образом жизни, числом детей, инвалидностью, стажем работы, наличием соматической патологии, КЖ соответственно снижалось с возрастом, обеднением социальных интересов, интеллектуально-мнестическим снижением, алкоголизацией.

10. При НППР у лиц позднего возраста формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в условиях геронтопсихиатрического стационара, так и на постгоспитальном этапе, в сочетании с социальной поддержкой повышает КЖ и усиливает социальное функционирование пациентов при данной патологии.

10.1. При НППР невротического типа у лиц позднего возраста основной вектор лечения направлен на коррекцию психосоциальных проблем, купирование невротизирующих факторов, создание психотерапевтической среды с акцентом на рациональной психотерапии с формированием эмпатической коммуникации и творческой переработкой жизненного опыта. Медикаментозное лечение включает терапию тревожных и соматоформных нарушений.

10.2. При НППР депрессивного типа у лиц позднего возраста лечебная тактика строится с учетом коморбидных психических расстройств. Уровень и объем психотерапевтических мероприятий определяются как степенью когнитивного снижения, так и поведенческими расстройствами.

10.3. При НППР психопатоподобного типа у лиц позднего возраста основной акцент в-психофармакологическом лечении сделан на лечении нарушений поведения. Психотерапевтическая работа строится с учетом нарушенных социальных навыков и включает психосоциальные мероприятия с привлечением специалистов по социальной работе, социальных работников, психологов, родственников и ближайшего окружения пациента.

11. Новый организационный подход в пограничной геронтопсихиатрии позволил рекомендовать инновационную форму оказания помощи пациентам позднего возраста с НППР в виде геронтопсихиатрического комплекса. В его состав входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении и специализированные геронтопсихиатрические отделения клиники.

Эффективность лечения НППР у лиц позднего возраста наиболее эффективна при невротическом типологическом варианте (выздоровление типов А+В - 77,8 %), менее эффективна - при депрессивном (C+D - 79,6 %) и психопатоподобном (C+D - 39,3 %) типах. Лечение пациентов с данной патологией в полустационарных условиях оказалось с экономической точки зрения в 2,5 раза выгоднее, чем в стационаре круглосуточного пребывания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При научно обоснованной квалификации НППР у лиц позднего возраста следует учитывать не только формальный диагноз в соответствии с критериями МКБ-10, но и весь спектр психопатологических, динамических, психологических и социальных параметров здоровья- пациентов, а также ассоциированные психические и соматические нарушения. Поставленная задача эффективно решена с применением разработанной нами Модели систематики НППР.

2. Организационные аспекты оказания квалифицированной помощи при НППР у лиц позднего возраста следует рассматривать в соответствии со сложившейся в регионе системой оказания медицинской помощи пожилым пациентам. Выбор той или иной организационной формы специализированной помощи пациентам позднего возраста с НППР определяется в каждом конкретном случае рядом факторов этнокультурального, социально-экономического, политического и исторического характера. При организации геронтопсихиатрической помощи в регионе целесообразно руководствоваться принципами клинической эффективности, доступности и социальной интегрированное™.

3. Помимо качественной клинико-динамической оценки НППР у лиц позднего возраста в специализированных отделениях возможно более полное проведение исследования коморбидной соматической патологии, структурированной оценки когнитивных функций, контроль эффектов психофармакологического лечения. Специализированная стационарная помощь в условиях гериатрического психиатрического отделения ассоциируется с качественно иной клинической актуальной оценкой и преимуществами лечения. Таким образом актуализируется необходимость образования психиатров в общих медицинских учреждениях, а также повышения, профессионального уровня врачей общемедицинской сети по вопросам ранней диагностики, квалификации и лечения НППР у лиц позднего возраста.

4. Психофармакологическое лечение НППР у лиц позднего возраста целесообразно проводить в сочетании с лечением ассоциированной сомато-неврологической патологии. Выбор конкретных препаратов определяется актуальной клинической ситуацией: при НППР депрессивного типа предпочтение следует отдавать среднетерапевтическим дозам трициклических антидепрессантов, СИОЗС, азалептину, этаперазину; при невротическом типе НППР с ипохондрией и обсессивно-фобическими нарушениями эффективно сочетание невысоких доз производных бензодиазепина (алпразолам, клона-зепам), антипсихотиков (рисперидон, этаперазин, сонапакс) и антидепрессантов (пиразидол, азафен, мапротилин); при психопатоподобном типе также эффективно назначение антипсихотиков и антидепрессантов в сочетании с карбамазепином. Для купирования влечения к алкоголю у лиц позднего возраста с НППР эффективен приём антиконвульсантов и препаратов лития.

5. В коррекции НППР у лиц позднего возраста наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия, направленная на психологическое просвещение, и психообразовательные программы в рамках выработки адаптационных поведенческих стратегий.