Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Непрямые повреждения мышц нижних конечностей у спортсменов и артистов балета. Клиника, диагностика и лечение

РГБ ОД

1 5 ДЕК цио

На правах рукописи

ФЕДОТОВА Татьяна Михайловна

НЕПРЯМЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У СПОРТСМЕНОВ И АРТИСТОВ БАЛЕТА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.22. Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Е.Н.Приорова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор МИРОНОВ С.П.

Научный консультант: кандидат медицинских наук ГЕЛЛЕР И.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских, наук, профессор ЧЕРКЕС-ЗАДЕ Д.И.

доктор медицинских наук, профессор ШЕСТЕРИЛ H.A.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится . 1996 года в 13 •

часов на заседании Диссертационного Совета К 074.02.01. в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии ям.Н.Н.Приорова ( 125299, Москва, ул.Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан "¿6" Ъ1 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Б последние годы наблюдается резкие повышение спортивных результатов в ряде видов спорта и уровне исполнительского мастерства при занятиях балетом как следствие исключительно тяжелых и строго специализированных по объему и интенсивности тренировочных занятий и репетиций. Опорно-двигательный аппарат реагирует на высокие нагрузки рядом адаптационных реакций, вовлекающих мышцы, кости и суставы. Нарушение адаптационных способностей опорно-двигательного аппарата проявляется в виде различных микротравматических и патологических отклонений, вызванных перенапряжением. Наряду с этими хроническими по своему характеру заболеваниями, в условиях современного спорта и занятиях балетом наблюдается ряд острых травм, приводящих к переломам костей, повреждениям суставов, сухожилий и мышц, которые отличаются строго специфическим характером как по механизму повреждения, так и по способам терапевтических воздействий.

Травмы мышц являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и составляют 10-40 % всех повреждений в спорте ( Вардамиади Н.Д. с соавт., 1980; Krejci V., Koch P., ¡979; Paty I., 1988; Graham L, 1990; Lehto M„ Jarvinen M., 1991; Peterson L., Renstrom P., 1992 ) и 5,8-16 % всех повреждений опорно-двигательного аппарата у артистов балета ( Башкиров В.Ф., 1987 ). Мышцы нижних конечностей являются наиболее предрасположенными к данному виду повреждения, поскольку к сухожильно-мышечному аппарату нижних конечностей спортсменов и артистов балета на протяжении их спортивной и профессиональной деятельности предъявляются повышенные биомеханические требования (Добровольский В.К.,1960; Балакирев A.A., Башкиров В.Ф., 1978; Kibler W.B., 1993 ). Среди всего многообразия

состояний этих мышц чаще всего встречаются непрямые мышечные повреждения, а именно растяжения или разрывы мышц ( Рокитянский В.И., 1964; Kerlan R.R., Glousman ; Reddy A.S. et al., 1993; Speer K.P. et al., 1993; Ferxetti A., 1994 ). По данным Франке К. ( 1981 ) в течение года подобные травмы бывают у каждого 4-го спортсмена и доля повреждений мышц среди общего числа травм, леченных хирургом, составляет 1/3. Paty I. ( 1988 ) сообщает, что растяжения и разрывы мышц составляют 30 % всех повреждений у легкоатлетов. Renstrom Р. ( 1992 ), изучая травматизм у футболистов, обнаружил, что 30 % всех травм в футболе приходится на мышечные растяжения и гематомы.

В преобладающем большинстве случаев эти повреждения носят легкий характер, не требуют лечения в условиях стационара и сразу после их получения многие пациенты продолжают свою обычную непрофессиональную деятельность. Поэтому распространено мнение об их легкости и малом влиянии на спортивную работоспособность. В результате этого травмированные спортсмены и артисты балета, несмотря на боль, часто продолжают свои спортивные занятия и репетиции, чем усугубляют тяжесть травмы. В других случаях они не получают адекватного лечения, что ведет к развитию таких осложнений, как фиброз мышцы ( Кендаял А., 1959; Рязанцева Е., 1959; Rack R.M., Lattig G.J., 1972; Bowerman J.W.,1977 ), посправматическая киста ( Рязанцева Е., 1959; Шойлев Д., 1986; Барри Н.С., 1982 ), образование гетеротопической оссификации ( Корж A.A., 1963; Буачидзе О.Ш., 1978; Tredget Т. et al., 1977). Все это приводит к тому, что спортсмены и артисты балета вынуждены прекратить свои занятия .. и в течение длительного времени получать лечение. (

Однако, несмотря на широкую распространенность данных видов патологии, приводящих к потере спортивной и профессиональной ква-

лификации, продолжает оставаться нерешенным целый ряд аспектов указанной проблемы.

До настоящего времени не существует четкого понимания механизмов этих повреждений и факторов, которые к ним предрасполагают ( Франке К., 1981; Миронова З.С., Миронов С.П., Стужина В.Т., 1991; Noonan T.J., Garrett W.E., 1992 ). Многие исследователи указывают на трудность клинической диагностики острых мышечных повреждений, а именно невозможность отдифференцировать растяжение или разрыв нескольких мышечных волокон от более значительного повреждения мышцы, особенно если оно произошло в шпрамуральном пространстве ( Франке К., 1981; Миронова З.С. с соавт., 1982; Шойлев Д., 1986; Ryan I.B. et al., 1991 ). В связи с этим в последние годы , все большее 'значение в диагностике данных повреждений отводится различным инструментальным методам исследования ( De Smet A.A. et al., 1990; Mellerovicz H. et al., 1990; Garagiola U., Giani E., 1990; Speer R.P. et al, 1993; Thorson 0. et al., 1993 ). Однако, полученные данные часто интерпретируются без учета клинических проявлений, что ведет к недостаточно точной диагностике.

Не существует единой точки зрения относительно методов лечения данных повреждений. Дискутируется вопрос о необходимости иммобилизации поврежденной конечности ( Миронова З.С. соавт., 1975; Баднин И.А., 1987; Krejci V.,Koch P., 1979; Lebto M., Jarvinen M., 1991 ) или лечения ранними движениями ( Noonan Т., Garrett W., 1992; Renstrom P., 1992 ), применения различных лекарственных средств или лечения с помощью физиотерапевтических процедур ( З.С.Миронова с соавт., 1982; V.Krejci, P.Koch, 1979; A.Pfister, W.Koller, 1990; A.Ferretti, 1994). ' 4 ' '

Отсутствует единая тактика лечения полных разрывов мышц: одни авторы считают ' достаточным применение консервативного

лечения ( Cotta H., Sommer H., 1989; Froimson A.I., 1983; Paty I.G., 1988 ), другие являются сторонниками оперативного вмешательства ( Баднин И.А., 1987; Миронова З.С., Морозова Е.М.,.1976; Франке К., 1981; Шойлев Д., 1986; Peterson L., Renstrom P., 1992; Webber А., 1988). Однако, вопрос о преимуществах одного из них и сроках оперативного лечения еще далек от своего разрешения.

Таким образом, широкая распространенность и рост числа непрямых повреждений ( разрывов ) мышц нижних конечностей у лиц, занимающихся спортом и балетным искусством, отсутствие единой точки зрения в отношении этиопатогенеза, классификации данных повреждений, выбора оптимальной лечебной тактики, а также неудовлетворенность результатами лечения данных видов патологии создают медицинские и научно-практические аспекты проблемы и свидетельствуют об актуальности избранной темы.

Цель работы : улучшение результатов лечения больных с непрямыми повреждениями мышц нижних конечностей путем повышения качества диагностики и лечения.

Основные задачи исследования. Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Усовершенствовать диагностику острых разрывов мышц и их осложнений путем разработки и внедрения комплексного клинико-диагностического метода. Определить возможности и показания к применению различных методов диагностики.

2. Предложить рабочую классификацию острых разрывов мышц и их осложнений.

3. Разработать на основе предложенной классификации дифференцированный подход к лечение данных видов патологии.

4. Разработать и внедрить оптимальную этиологически и патогенети-' • чески обоснованную тактику лечения для каждого вида поврежде-

ПИЯ.

5. Проанализировать результаты лечения пациентов с острыми разрывами мышц нижних конечностей и их осложнениями на основе данных клинического и функционального методов исследования.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ клинического материала, полученного при лечении 56 больных с острыми разрывами мышц нижних конечностей и 61 пациента с осложнениями данного повреждения, находившихся на лечении в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО в период с 1980 по 1996 годы.

В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовались следующие методы исследования: I) клинический; 2) рентгенологический; 3) ультразвуковой; 4) термография; 5) полярография; 6) электронейромиография и тонусометрия; 7)радионуклидный; 8) биохимический; 9) морфологический; 10) статистический.

Научная новизна исследования. Впервые для всесторонней оценки состояния мышц нижних конечностей при их разрывах и осложнении разрывов разработан и внедрен комплексный клинико-диагностический метод; проведены клинические, рентгенологические ( рентгенография, компьютерная томография ), физиологические ( ультрасо-нография, термография, полярография, электронейромиография и тонусометрия ) и радионуклидное исследования. Применение такого метода позволило не только констатировать наличие данных видов патологии, но и в каждом конкретном случае способствовало определению причин, особенностей патогенеза, характера, стадии, локализации и протяженности патологического процесса, а также позволило осуществлять динамический контроль в процессе лечения.

Предложена и внедрена рабочая классификация острых разрывов мышц нижних конечностей, отражающая совокупность качественных и количественных изменений, присущих данному виду повреждения. На

> ^

основе предложенной классификации разработан дифференцированный подход к лечению данного вида патологии.

Впервые описаны некоторые клинические симптомы, облегчающие клиническую диагностику разрывов мышц.

Впервые для лечения больных с острыми разрывами мышц разработан и внедрен способ лечения, включающий применение экзогенной^ фосфокреатина и ранние движения, что создает благоприятные условия в зоне повреждения для регенерации поврежденной мышцы ( Заявка на а.с. № 96109937/14, с приоритетом от 17/05-96г., соавторы : С.П.Миронов, Г.М.Бурмакова).

Разработана и внедрена в практику этиологически и патогенетически обоснованная лечебная тактика при осложнениях мышечных разрывов.

Практическая ценность исследования. Внедрение в клиническую практику комплексного клиникогдиагностического метода способствр; вало повышению точности диагностики.

Применение дифференцированного подхода к лечению пациентов с острыми разрывами мышц нижних конечностей и внедрение разработанного способа лечения больных с данными'повреждениями, позволило сократить сроки нетрудоспособности и предотвратить развитие ос-

< .

ложнений.

Использование теоретически обоснованной лечебной тактики при осложнениях разрывов мышц содействовало максимально быстрому возвращению пациентов на прежний уровень физической активности.

Все это позволяет сделать заключение о целесообразности применения полученных результатов в работе травматолого-ортопедических клиник и врачебно-физкультурных диспансеров.

Научные положения диссертации и результаты практических разработок используются в клинике гпортивной и балетной травмы

о

ЦИТО, врачами сборных команд России.

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ЦИТО "Травматическая болезнь ( теоретические и клинические аспекта }" 1 июля 1996 года (протокол заседания М? 5 !.

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи и 2 статьи направлены в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка лгггерзтурьг, включающего 93 работы отечественных и 139 зарубежных авторов. Иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблица-пи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость.

В главе 1 "Обзср литературы" отражены основные литературные сведения по проблемам, поднятым в диссертации. В историческом аспекте приведены данные о непрямых повреждениях мышц ( разрывах ) и их осложнениях, свидетельствующие о значительной распространенности этих видов патологии при занятиях спортом и балетным искусством. Изложены современные взгляды, касающиеся вопроса этиопато-генеза острых разрывов мышц и их осложнений. Рассмотрены публика-пин, описывающие клинические проявления данных повреждений и методы их диагностики. Приведены современные данные об области локализации разрыва мышц - сухожильно-мышечном соединении. Описаны методы консервативного и оперативного лечения острых разрывов гыщц и их осложнений. В заключении главы делается вывод о цглесо-

образности совершенствования диагностических подходов и лечебной тактики.

/ Во 2 главе " Материалы и методы исследования " указано, что за период с 1980 по 1995 годы было обследовано и проведено лечение 117 больным с острыми разрывами мышц нижних конечностей и их осложнениями. Возраст пациентов колебался от 15 до 47 лет. Мужчин было 104, женщин -13. Из общего числа больных было 97 высококвалифицированных спортсменов, 7 артистов балета и 13 бывших спортсменов.

В 46 случаях ( 39,3 % ) повреждение локализовалось в задней группе мышц бедра, в 36 ( 30,8 % ) - в прямой головке четырехглавой мышцы бедра, в 21 (17,9 %) - в икроножной мышце голени и в 14 (12 %) - в длинной приводящей мышце бедра.

Выявлено, что наиболее травмоопасными видами спорта для повреждения мышц нижних конечностей являются футбол и легкая атлетика. При изучении механизма травмы было установлено, что наиболее часто разрыв .происходил во время ускорения - 41 больной (35 % ), резкого некоординированного движения - 25 человек ( 21,4 %) и ударе по мячу - 21 пациент ( 18 %).

Сроки с момента получения травмы до обращения к врачу колебались от дня получения травмы до 2,5 лет после иге. По срокам обращения разрывы мышц были разделены на острые ( до 2-х недель с момента получения травмы ) и осложнения разрывов мышц ( более 2-х недель с момента получения травмы ). В остром периоде после травмы наблюдалось 56 больных ( 47,9 % ). Осложнения были у 61-го пациента ( 52,1 %). Причиной развития осложнений являлись продолжение физической нагрузки после разрыва мышцы или его неадекватное лечение.

При проведении анализа клинического материала в "целях получения максимально полной и всесторонней информации о состоянии поврежденной мышцы был разработан и внедрен комплексный клинико-

«

диагностический метод, сочетающий клиническое, рентгенологическое, функциональное и радионуклидное исследования.

Клиническое исследование включало в себя тщательное выяснение анамнестических данных, жалоб пациента, а также проведение детального осмотра для выяснения присущих рассматриваемым видам патологии проявлений. При этом было отмечено, что наибольшее количество повреждений локализовалось в мышцах задней группы бедра

Характерной жалобой для больных с острыми разрывами мышц нижних конечностей всех групп была жалоба на наличие боли в области повреждения, усиливающаяся при попытке напряжения мышцы. У основной части больных определялся отек поврежденной конечности различной степени выраженности, снижение силы поврежденной группы мышц.

В случаях осложнений разрывов мышц основной жалобой больных была жалоба на боль в области бывшего повреждения, появляющаяся при физической нагрузке. При пальпации в этой области определялась болезненность, а также западение или уплотнение. В ряде случаев имело место умеренное снижение силы поврежденной конечности и ее гипотрофия.

Результатом детального анализа данных клинического исследования явилась рабочая классификация острых разрывов мышц и их осложнений, отражающая их давность и степень повре}кяения.

К острым повреждениям мы отнесли те повреждения, где с момента травмы не прошло 2 недель. Если с момента травмы прошло 2 недели и более, это мы расценивали как осложнение разрыва. Основным критерием этого являлось то, что регенерация поврежденной мышцы заканчивается в течение 2 -х недель.

В группе острых .разрывов мышц мы выделили 3 степени повреждения.

1 степень - характеризуется наличием боли в области повреждения, уси-

ливающейся при попытке напряжения поврежденной мышцы; при пальпации определяется болезненность в области повреждения, локальная припухлость; возможно увеличение объема поврежденного сегмента конечности до 1-1,5 см, снижение силы поврежденной мышцы на 35-40 % .

2 А степень - характеризуется теми же признаками. Однако увеличение

объема поврежденного сегмента конечности составляет 1,52,5 см, а снижение силы достигает 70-75 %.

2 Б степень - в отличие от 2 А степени характерны увеличение повреж-

денного сегмента конечности на 2,5-4,0 см и снижение силы до 80%. Могут определяться симптом "пружинящего сопротивления" или флюктуация.

3 степень - характеризуется наличием боли в области повреждения. При

пальпации определяется болезненность в области повреждения, участок западения, проксимально или дисталыю от которого определяется припухлость, плотной консистенции. Имеется увеличение объема поврежденного сегмента конечности в различной степени. Снижение склы до 90 "Л. В группе больных с осложнениями разрывов мышц мы выделили следующие виды повреждения:

1) фиброз мышцы: а) с гематомой,

б) без гематомы;

2) застарелый разрыв мышцы;

3) гетеротопическая оссификация;

4) посггравматическаякиста. ..

Нередко клиническое обследование ,являлось недостаточным для определения характера, степени и распространенности патологического процесса, что не позволяло выбрать оптимальную тактику

лечения. Поэтому важное значение в диагностике данных повреждений отводилось инструментальным -методам исследования.

В целях более точного определения локализации и протяженности патологических изменений в поврежденной мышце были использованы различные виды рентгенологической диагностики.

Рентгенологическое исследование было выполнено 40 больным с острой травмой и 36 больным с осложнениями. Для определения патологических изменений в поврежденной мышце выполнялись "мягкие" рентгенограммы: При интерпретации рентгенологической картины обращалось внимание на мышечную структуру и наличие усиления тени мышцы. Стирание структуры мышцы и усиление ее тени было обнаружено только у 1 -гс» больного с острым разрывом двуглавой мышцы бедра 2 Б степени."/ 2-х больных была обнаружена картина гете-ротопической оссификации : у первого оссификат "ветвистого" сгрое-кия и протяженностью около 15 см в длину располагался в заднем отделе бедра, а. у второго небольших размеров оссификат был обнаружен в паховой области. Наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография, которая позволяет изучать топогрзфо-анатомические срезы на уровне повреждения, получить- сведения оо анатомической картине и плотности тканей в области повреждения по сравнению со здоровой конечностью. Данное исследование было проведено 6-и больным в остром периоде травмы и 4-м пациентам с осложнениями. Для свежих повреждений мышц у всех больных было характерно увеличение диаметра мышцы в 1,5 - 3 раза и снижение ее плотности до 48,6 ± 3.2 Н ( по шкале Хаунсфильда ) ( нз здоровой конечности - 88.2 ± 2,4 Н ) ( р < 0,001 ). При'наличии кровоизлияния определялось повышение плотности дс 102,8 ± 2,2 Н. Изучение топографо-анатомических срезов позволило точно локализовать кровоизлияние в мышце и определить

его протяженность. У 2-х больных с фиброзом мышцы определялось уменьшение ее диаметра и участки повышенной плотности внутри мышцы. У 2-х больных с оссификагами отчетливо можно было определить участки костной ткани в мышце и их протяженность, и, благодаря срезам, их точное пространственное расположение, что невозможно было сделать только с помощью рентгенографии.

Наиболее широко в диагностических целях применялся ультразвуковой метод исследования ( УЗИ ). С его помощью было обследовано 50 больных с острыми разрывами мышц и 43 пациента с их осложнениями. В случаях острых разрывов мышц 1 степени мы наблюдали локальный мышечный дефект протяженностью от 0,5 до 2,0 см. При 2 А степени этот участок составил 2,0 - 4,0 см и имелись размытые участки гипоэхогенной структуры, свидетельствующие об умеренном кровоизлиянии. При разрывах мышц 2 Б степени можно было обнаружить участки гипоэхогенной структуры протяженностью более 4,0 см. После их уменьшения определялся локальный мышечный дефект в этой облас- • ти. При разрывах 3 степени волокнистая структура в области анатомического расположения мышцы не определялась. У больных с осложнениями разрывов мышц ультрасонографическая картина имела свои особенности. Так, при фиброзе мышцы определялись неоднородные или гиперэхогенные изображения структуры мышечной ткани, которые при наличии гематомы сочетались с ограниченной гипоэхогенной структурой. При наличии кальцификата имелась гиперэхогенная эхотень с теневой дорожкой за ней. В случае кисты определялась картина ограниченной гипоэхогенной структуры, окруженная слоем гиперэхогенной ткани, с эффектом усиления за ней. УЗ - сканирование позволяло в каждом конкретном случае выявить наличие повреждения, его характер, локализацию и протяженность, что в последующем

способствовало выбору оптимальной тактики лечения и осуществления динамического контроля.

С целью объективной количественной оценки функционального состояния мышц и определения локализации наиболее поврежденных участков мышцы проводились мнсгопозициокные электронейромио-графические и миотонометрические исследования. Всего было проведено 2952 исследования у 16-и человек с разрывом мышц нижних конечностей в остром периоде травмы и у 21-го пациента с его осложнением. Регистрировали максимальную и минимальную биоэлектрическую активность ( БЭА. ) по параметрам амплитуды, частоты и суммарную БЭА за одну секунду. Вызванную активность регистрировали по амплитуде и скорости проведения импульсов по нерву. Исследование упругости мышц проводили в тех же точках, в которых регистрировали БЭА на травмированной и "здоровой" конечностях. Анализируя индивидуальные показатели значений мы обнаружили, что имеются закономерности их изменения по отношению друг к другу в зависимости от характера повреждения мышцы. Это позволило нам распределить их в 3 группы, соответственно - 1 и 2 степени разрывов мышц и их осложнения. Нами обнаружено, что при 1 степени разрыва имеется умеренно выраженная дисфункция травмированной мышцы, что проявляется снижением частоты осцилляций, суммарной БЭА- и незначительным увеличением сократительной функции травмированной мышцы. У спортсменов со 2 степенью разрыва показатели амплитуды осцилляций, суммарной БЭА и, особенно, сократительной способности мышцы в очаге повреждения были ниже соответствующих показателей при разрыве мышц 1 степени ( соответственно р < 0,05, р < 0,005. р < 0,01 ). У больных с осложнениями также зарегистрировано снижение амплитуды, частоты и суммарной.БЭА, прирост упругости на травмированной конечности по сравнению с симметричным участком "здоровой" ноги.

После проведенного лечения все упомянутые параметры электрогенеза и сократительной способности мышц в очаге повреждения увеличились, достигнув статистически достоверных значений показателей "здоровой" конечности (р > 0,05).

Полученные данные могут быть использованы в диагностике, оценке эффективности лечения и экспертизе общей и профессиональной работоспособности спортсменов и артистов балета.

С целью объективной оценки состояния микроциркуляции и периферического кровообращения в области повреждения мышцы были проведены полярографическое и термографическое исследования. При проведении полярографии было обследовано 11 пациентов с острыми разрывами мышц и 7 пациентов с их осложнениями. 15 человек без повреждения мышц составили контрольную группу. Исследование позволило выявить снижение уровня Р О2 при 1 степени разрыва в среднем до 27,1 ± 6 мм.рт.ст. Прирост Р Ог за 1 минуту при этом в среднем составил 27,4 "± Ю'мм.рт.ст. Эти данные явились отражением падения уровня оксигенации и тканевого метаболизма вследствие нарушения микроциркуляции в области повреждения. При разрывах мышц 2 степени и осложнениях разрывов уровень Р Ог и тканях был выше нормы, 46,2 ± 8 мм.рт.ст. и 50 ± 10 мм.рт.ст. соответственно. При 2 степени разрыва кровоток был повышен, что свидетельствовало о венозном застое в тканях. У больных с осложнениями, разрывов кровоток был. ниже нормы, что свидетельствовало о нарушении метаболизма в области повреждения. При повторном полярографическом исследовании было обнаружено увеличение как исходного уровня Р Ог, так и кровотока, что свидетельствовало о патогенетической обоснованности проводимого лечения. Таким образом, метод полярографии позволял регистрировать не только нарушения тканевого дыхания и метаболизма, но и своевременно их

корригировать, тем самым положительно влияя на регенеративные процессы в области повреждения мышцы.

Термографическое исследование, проведенное у больных с острыми разрывами мышц в первые сутки после травмы, показало очаг гипертермии в области повреждения с участком гипотермии вокруг него. Термоасимметрия с симметричным участком противоположной конечности составила 1,3-1,5°. В более поздние сроки в области повреждения имелся очаг гипотермии. У больных с осложнениями разрывов на термограммах определялось снижение теплоизлучения над областью повреждения по' сравнению с симметричным участком противоположной конечности. Таким образом, данное исследование помогало определить локализацию повреждения, но само по себе, без клинического исследования, ценности не имело.

В ходе комплексного обследования пациентов в целях объективной оценки регионарного кровообращения, выявления нарушений ме-'■• таболизма и трофики, а также для определения-распространенности патологического процесса был применен радионуклидный метод исследования. Исследование было выполнено 8-и пациентам с острыми разрывами мышц и 2-м больным с гетеротопической оссификацией. Данные трехфазной динамической сцинтиграфии демонстрировали повышение всех' фаз местного кровотока в области острого повреждения мышцы. В среднем артериальная фаза кровотока у этих пациентов была повышена в 1,3 ± 0,06 раза, венозная фаза в 1,3 ± 0,16 раза и фаза сосудистого бассейна в 1,4 ± 0,22 раза. При статической сцинтиграфии у больных этой группы отмечалась отчетливая ' гиперфихсация РФП в области повреждения мышцы, о чем свидетельствовало повышение значений относительного коэффициента ( ОК ) в среднем до 1,3 ± 0,15 по сравнению с симметричным участком на здоровой стороне. У больных с гетеротопической оссификацией иссле-

довался уровень минерального обмена в области оссификата, что определялось с помощью ОК, который характеризует степень зрелости оссификата. У обследованных нами больных ОК = 1,5, что свидетельствовало о зрелости образования.

!0-и больным с острыми повреждениями и 9-и пациентам с фиброзом было проведено биохимическое исследование крови. У больных с острой травмой каких-либо отклонений от нормы обнаружено не было. У больных с фиброзом отмечалось снижение фракции альбуминов до 43,5 ± 1,8 и повышение фракции у-глобулинои до 28,9 ± 1,6. Все остальные показатели были, в пределах нормы.

5 больным, подвергшихся оперативному вмешательству, было выполнено патоморфологическое исследование с целью подтверждения диагноза. При патоморфологическом исследовании операционного материала больных с гетеротопической оссификацией было обнару-ено, что признаки гетеротопической оссификации наблюдаются как в мышечной ткани, так и в соединительнотканных образованиях. Новообразованная гетеротоиическая кость значительно отличается своей архитектоникой от обычной костной ткани. Часто она имеет сходство с губчатой костью, однако в отдельных участках приобретает строение близкое к кортикальной кости. В различных участках новообразованной кости отмечается неравномерная степень созревания. Довольно часто вблизи новообразованной кости и в прилежащей соединительной ткани определяются крупные малодифференцированные мезенхимальные клетки, которые постепенно превращаясь в клетки хондро- или остеобластического ряда, способствуют формированию гетеротопической костной ткани. Малодифференцированные мезенхимальные клетки определяются как-вблизи уже сформированной и обызвествленной костной ткани, так и в участках, где происходят лишь начальные этапы обызвествления

новообразованной гетеротопической кости. При наличии гетеротопической костной ткани в мышце между последней и костью располагается тонкая соединнтельнотканная капсула.

При патоморфологическом исследовании операционного материала больного с кистой была обнаружена измененная мышечная ткань, содержащая кисту крупных размеров, ограниченную по краям рыхлой соединительной тканью. От кисты в различных направлениях отходят щелевидные образования, соединяющие основную полость кисты с более мелкими полостями. В мышечной ткани в различных ее участках, определяются выраженные дистрофические и некротические изменения. Очень часто на месте мышечной ткани определяются толстые массивные пучки коллагеновых разнонаправленнных волокон. Сохраняются лишь отдельные, постепенно лизируемые, мионы.

При патоморфологическом исследовании операционного материала больного с застарелым разрывом мышцы определяется мышечная ткань, строение которой свидетельствует об ее афутсциональности. Поперечная исчерченность в мышце не определяется. Соседние мионы имеют различный диаметр. Некоторые из мионов подвержены выраженному отеку и набуханию, часть мионов дистрофически изменена и разрушена. Отдельные волокна полностью или частично лизированы. Отмечаются признаки микрокровоизлияния.

В главе 3 описано лечение больных с данными повреждениями. На основании данных клинических, инструментальных и морфологических исследований был разработан дифференцированный подход к лечению данных видов повреждений. Его применение основывалось с учетом вида, степени и давности повреждения, что позволяло выбрать оптимальную тактику лечения. При использовании дифференцированного подхода в каждом конкретном случае считалось целесообразным решение следующих задач:

1) детальная и всесторонняя оценка повреждения, основанная на данных клинического и инструментального методов исследования;

2) в соответствии с этим формулировка диагноза;

3) выбор наиболее рационального метода лечения.

При выборе метода лечения мы учитывали, имелись ли у больного только жалобы на наличие дискомфорта, болей в области бывшей травмы или также имелось нарушение функции конечности. Наличие первых мы считали показанием к консервативному лечению, а последнего - к оперативному вмешательству.

Острые разрывы мышц 1 и 2 А степени мы считали показанием к консервативному лечению. В этих случаях в первые 5 дней после травмы производили иммобилизацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении гипсовой лонгетсй. С первых дней для купирования воспалительных явлений назначали нестероидные противовоспалительные препараты. Для усиления их действия и уменьшения тонуса поврежденной мышцы назначали миоластан. С целью быстрого уменьшения отека применяли а-химотрипсик внутримышечно, повязки с гепариновой мазью. С шестого дня, после снятия гипсовой лонгеты, больным назначались движения в пределах боли в смежных с поврежденной мышцей суставах. После купирования воспалительных явлений больным назначалась ЛФК в зале физкультуры, которая на первых этапах была направлена на восстановление эластичности мышцы, а затем - на увеличение ее силы. В этот период больным также проводились массаж и физиотерапевтические процедуры.

Для выбора оптимального метода лечения .всех больных разделили на 3 группы. В первой группе ( 21 больной ) производилось лечение с применением неотона, во второй ( 18 человек ) - ного-каиновых блокад, в третьей ( 13 больных ) - традиционное лечение с

применением физиотерапевтических процедур. Неотон вводился по периферии области повреждения, с целью доставики энергии непосредственно к регенерирующим мышечным волокнам. За одну процедуру вводили 1 г раствора препарата. После внутримышечного введения внутривенно капельно в кубитальную вену переливалось 3 г раствора препарата. Процедуры выполнялись через день, № 5. Было отмечено более быстрое исчезновение клинических симптомов повреждения у больных, лечившихся в этой группе.

Больным с разрывами мышц 2 Б степени при поступлении после клинического и ультрасонографического исследований производилась пункция гематомы с аспирацией жидкости. После этого им назначалась лекарственная терапия, аналогичная описанной выше. В связи с опасностью развития осложнений, эти больные первую неделю находились под особо тщательным наблюдением. Ежедневно проводилось клиническое обследование и по показаниям ультразвуковая диагностика. При этом особое внимание обращалось на : 1) динамику уменьшения боли и отека, 2) отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, 3) уменьшение объема гематомы по данным ультрасонографии. В том случае, если динамика была положительной, лечение продолжалось. При необходимости пункции повторяли. В случае отсутствия пунктата производили оперативное удаление гематомы.

При полном разрыве мышцы производилось оперативное вмешательство.

Основными задачами лечения в случаях фиброза мы считали:

1) устранение воспалительного процесса, который имеется в области бывшего повреждения от постоянной микротравматизации рубца,

2) прерывание патологически развившейся болевой дуги, идущей от

рубца, 3) повышение эластичности последнего и 4) восстановление силы и функции поврежденной мышцы.

Всем больным применяли комплексное лечение, fía период лечения тренировки запрещались. С целью разработки оптимального метода лечения больных разделили на 2 группы, где первая ( 17 пациентов ) лечилась блокадами с неогоном, а вторая ( 32 человека ) -новокаиновыми блокадами. Лучшие результаты были получены в группе с применением неотона.

С целью купирования воспалительных явлений, имеющихся в -области рубца и окружающих его тканях с хорошим терапевтическим эффектом применяли нестероидные противовоспалительные препараты, миоластан. Патогенетически обоснованным считали внутримышечное введение ферментных препаратов (а-химотрипсин).

Большое внимание уделялось восстановительному лечению. Око было направлено на первом этапе на повышение эластичности поврежденной мышцы и, таким образом, на повышение амплитуды движений в суставах. Исходя из этого, лечебная тактика на данном этапе включала в себя, прежде всего, занятия лечебной гимнастикой. Она состояла в выполнении упражнений на растяжение, различных укладок. Затем, после восстановления эластичности, к этим упражнениям добавлялись упражнения с отягощением и сопротивлением для укрепления мышц. Важную вспомогательную роль при этом играло проведение массажа и электростимуляции мышцы.

При наличии наряду с фиброзом внутримышечной гематомы производили ее пункцию и аспирацию жидкости. В остальном принципы лечения сохранялись, но восстановительное лечение оттягивалось до полного исчезновения гематомы, что контролировалось с помощью ультрасонографии.

В случае застарелого разрыва мышцы, при удовлетворительном сохранении функции конечности и наличии дискомфорта при физической аеятельности мы проводили консервативное лечение, аналогичное у больных с фиброзом.

При нарушении функции конечности применяли оперативное вмешательство, которое заключалось в восстановлении длины мышцы путем наложения шва или подшивания мышцы к месту ее прикрепления.

В случае афункциональной разорванной мышцы, вызывающей дискомфорт в бытовой жизни, производили ее удаление.

У больных с гетеротопической оссификацией, не позволяющей пациентам выполнять полный объем нагрузок в св&/и с болью, оссифи-каты удаляли.

Наличие посттравматической кисты считали абсолютным показанием к ее оперативному иссечению.

В главе 4 производится оценка результатов лечения. Оценка исходов лечения пациентов с острыми разрывами мышц и их осложнениями основывалась на детальном анализе клинических и функциональных методов исследования. При этом изучались как ближайшие, так и отдаленные результаты. При оценке ближайших результатов оценивали сроки исчезновения клинических проявлений повреждений в различных группах больных. Было выявлено, что у больных с острыми разрывами I и 2 А степени, а также у больных с осложнениями разрывов, лечившихся с применением неотона, исчезновение клинических проявлений повреждения наступало раньше, чем у больных, лечившихся с применением новокаиновых блокад и традиционным методом: Отсутствие-побочных-явлений и осложнений от применения неотона, а также сокращение сроков нетрудоспо-■ собности позволило сделать заключение о целесообразности и

обоснованности его дальнейшего применения при лечении больных с данной патологией.

При оценке результатов лечения острых разрывов мышц одним из критериев являлись сроки восстановления спортивной и профессиональной работоспособности. Так, пациенты 1 группы с 1 степенью разрыва, лечившиеся с применением неотона , возвратились на прежний уровень физической активности к 4-5 неделе, со 2 А степенью - к 5-7 неделе после повреждения. Пациенты 2 группы с 1 степенью разрыва, лечившиеся новокаиновыми блокадами, восстановили работоспособность к 5-6 неделе, со 2 А степенью - к 6-8 неделе. Пациенты 3 группы, лечившиеся традиционным методом, с ] степенью разрыва приступили к нагрузкам к 6-8 неделе, со 2 А степенью - к 7-8 неделе после качала лечения. Пациенты со 2 Б степенью восстановили спортивную работоспособность к 7-8 неделе, а с 3-й - через 8 недель после получения повреждения.

При оценке отдаленных результатов лечения у больных с острыми разрывами мышц нижних конечностей учитывались сроки восстановления спортивной и профессиональной работоспособности, нормализация данных клинического и ультрасонографического исследований, данных термографии и ЭНМГ. Всего было обследовано 45 больных. На основании полученных данных как хорошие были расценены результаты лечения в 97,7 % наблюдениях, удовлетворительные - в 2,3 % случаях.

При оценке результатов лечения' больных с осложнениями разрывов мышц проводилось изучение как ближайших ( в процессе лечения ), так и отдаленных результатов. Оценивая ближайшие результаты у больных, мы обращали внимание на сроки уменьшения болезненности, исчезновение гипотрофии мышц, повышение эластичности и силы

мышцы, наличие или отсутствие осложнений, связанных как с консервативным лечением, так и с оперативным вмешательством.

Полное восстановление работоспособности наступило у больных с фиброзом, лечившихся с применением неотона через'6,5 - 7 недель после начала лечения, у больных, лечившихся новокаиновыми блокадами - через 8 недель . У больных с фиброзом и наличием гематомы, лечившихся консервативно, работоспособность восстановилась через 93 недель, у больного с застарелым разрывом мышцы - через 9 недель. Больные с фиброзом, застарелыми разрывами мышц, и гетеротопичес-кой оссификацией, подвергшиеся оперативному вмешательству, восстановили работоспособность через 10 недель после операции. Больной с кистой приступил к полному объему нагрузок через 6 недель.

При оценке отдаленных результатов лечения осложнений разрывов мышц нижних конечностей у спортсменов и артистов балета одним го критериев являлись сроки восстановления спортивной и профессиональной работоспособности. Результаты оценивались через 1 год после начала лечения с учетом жалоб, клинических проявлений, объема движений в суставах, восстановления функции мышцы, данных УЗИиЭНМГ.

В отдаленном периоде было обследовано 50 больных с осложнениями разрывов мышц. Как хорошие были расценены результаты лечения у 90,7 % больных. Они отмечали отсутствие каких-либо жалоб и полное восстановление работоспособности. Удовлетворительные результаты были получены в 9,3 % случаев.

Таким образом, в результате применения комплексного лечения, основанного на анализе данных клинического и инструментальных методов исследований, а также благодаря индивидуальному подходу к лечению больных, было отмечено в подавляющем большинстве случаев

восстановление прежнего уровня профессиональной и спортивной работоспособности.

ВЫВОДЫ.

1. Непрямые повреждения мышц нижних конечностей, вызванные растяжением, являются одной из наиболее распространенных травм при занятиях спортом и балетом, которые при несвоевременном и неадекватном лечении приводят к. потере спортивной и профессиональной работоспособности, в связи с чем проблема совершенствования диагностики и лечения продолжает оставаться весьма актуальной. ■

2. Использование комплексного клинико-диагностического метода в случаях острых разрывов мышц нижних конечностей и их осложнениях, основанного на сочетании клинического, рентгенологического, физиологического и радионуклидного методов, позволяет осуществлять максимально точную диагностику данных состояний.

3. Предложенная классификация непрямых повреждений мышц отражает совокупность количественных и качественных признаков, характерных для данного вида патологии.

4. Разработанный на основе классификации дифференцированный подход к лечению позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае.

5. Предложенный способ лечения больных с острыми повреждениями мышц, заключающийся в применении неотона и занятиях лечебной физкультурой в раннем периоде после травмы, способствует созданию благоприятных условий для регенерации поврежденной мышечной ткани в области повреждения. <■

. б. В случае развития осложнений, вызывающих боли при физической нагрузке, снижение силы, развитие сосудистых и неврологических расстройств поврежденной конечности, а также поддерживающих хронический воспалительный процесс в окружающей мышечной ткани, по-

казано оперативное вмешательство : 1) в случае застарелого разрыва мышцы - иссечение рубцовой ткани, шов мышцы: при сочетании с отрывом сухожилия - его подшивание к месту прикрепления; 2) при наличии гетеротопической оссификации - иссечение оссификата, пластика дефекта мышцы; 3) в случае посггравматической кисты - ее иссечение, пластика дефекта мышцы.

7. Применение комплексного клинико-диагностического метода при обследовании пациентов с острыми разрывами мышц и их осложнениями, теоретически обоснованной тактики лечения, позволяют сократить сроки нетрудоспособности и свести до минимума неудовлетворительные результаты.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение миоластана у спортсменов с повреждениями миоэнтези-ческого аппарата И Терапевтический архив. - 1994, № 11, с. 12-14

(Соавт. Миронов С.П., Бурмакова Г.М.).

2. Вызванное тренировкой мышечное повреждение - синдром отсроченного начала мышечной болезненности II Вестник спортивной медицины России. - 1995, № 1, с. 7-14 (Соавт. Миронов С.П.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. ■

1." Способ лечения больных с острыми подкожными разрывами мышц ". (Заявка на а.с. Лг° 96109937/14, приоритет от 17/05-96г., соавторы :С.П.Миронов, Г.М.Бурмакова).

2. " Способ диагностики повреждений мышц задней группы бедра". Удостоверение №3214 от 25/09-96г.

3. "Способ диагностики глубоких внутримышечных гематом". Удосто-

верение № 3213 от 25/09-96 г.