Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Экстракорпоральная ударно-волновая терапия миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета

На правах рукописи

005060329

Покинь-Череда Галина Дмитриевна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ МИОФАСЦИАЛЬНОГО ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У СПОРТСМЕНОВ И АРТИСТОВ БАЛЕТА

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2013

Москва 2013

і г_

005060329

Рп::1™НеНа В ФеДераЛЬН0М государственном бюджетном учреждении

им ЬТпЫИ НауЧ"°/ИССЛеД0ВаТеЛЬСКИЙ институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор мед. наук Бурмакова Галина Максимовна Консультант:

доктор мед. наук, профессор Крупаткин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

• Загородний Николай Васильевич - доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения эндопротезирования ЦИТО им. Н. Н. Приорова

• Малыпша Марина Александровна - доктор мед. наук, профессор, старший научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Ведущее учреждение:

НИИПи™оговаЦИОНаЛЬНЫЙ ИССЛедовательский медицинский университет имени

Защита диссертации состоится «31» мая 2013 г. В 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова»

Минздрава РФ по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

ЬГ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО им. Н. Н. Приорова.

Автореферат разослан «(/-( » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

/Михайлова Л. К./

АКТУАЛЬНОСТЬ

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — одно из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болевым ощущением в определенных участках различных мышц [Treaster D., Marras W. S., 2006; Yap E. С., 2007; Вознесенская Т. Г., 2008]. В популяции практически каждый человек в течение жизни хотя бы раз испытывает миофасциальную боль. По данным разных авторов, от 30 до 80 % населения различных возрастных групп постоянно страдает от МФБС разной степени выраженности [Simons D., 2006; Bennett R., 2007]. При сравнении групп пациентов с различным уровнем физической активности выявлено, что у людей с минимальной физической активностью латентные миофасциальные триггерные точки (МФТТ) встречаются в 49 % случаев, у лиц, занимающихся спортом или хореографией, латентные МФТТ встречаются в 82 % случаев, активные МФТТ - в 31 % [Bruno-PetrinaA., 2008; Kertzman P., Moreira M., 2010].

Значительные физические нагрузки, однотипность выполняемых движений при занятиях спортом и хореографией приводят к перегрузке не только различных элементов позвоночника, но и мышц туловища, брюшного пресса, таза. Вследствие снижения эластичности и нарушения тонической способности отдельных мышечных пучков возникают микротравмы мышцы. Постепенно формируется хронический МФБС, значительно ограничивающий функциональные возможности спортсмена или артиста балета [Gleitz M., 2006; Bruno-PetrinaA., 2008; KertzmanP. et al., 2010].

Основными патогенетическими звеньями МФБС считаются нарушение тонической активности, микроциркуляции и ишемия пораженной мышцы [Simons D.G., 2006]. Тем не менее данные о микроциркуляции пораженной мышцы очень скудные, и этот вопрос требует дальнейшей разработки.

Проблеме лечения миофасциальных болей посвящено большое количество работ, она сохраняет свою актуальность в связи с высокой встречаемостью заболевания и отсутствием радикальных методов лечения. Спортсмены и артисты балета составляют особую группу больных. Высокий уровень физических нагрузок, длительные постоянные тренировки, стремление к достижению более высоких результатов обусловливают высочайшие требования, предъявляемые к функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата. Лечение этого контингента пациентов должно быть максимально быстрым, неинвазивным и позволяющим поддерживать физическую форму.

Традиционные методы лечения МФБС (мануальная терапия, иглорефлексо-терапия, различные физиопроцедуры, обезболивающие блокады) у спортсменов и артистов балеты зачастую оказывают только кратковременный эффект [Bauermeister W., 2007; Kertzman P. et al., 2010].

Первые публикации о применении ударной волны (УВ) в лечении миофас-циальной боли появились в 90-х годах прошлого века. В 1999 г. М. Krausn и соавт. сообщили об уменьшении болевого синдрома и мышечного тонуса после аппликации на мышцы фокусированной УВ малой энергии. В дальнейшем были представлены немногочисленные работы, демонстрирующие хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения МФБС при помощи экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) [Bauermeister W., 2005; Muller-Ehrenberg H., Licht G., 2005; Gleitz M. et al., 2008].

Ударная волна воздействует на все структурные составляющие организма - нервную, сосудистую, соединительную ткани [Bauermeister W., 2007]. Терапевтический эффект УВ при лечении МФБС складывается из нескольких компонентов: гиперстимуляционной анальгезии, провоспалительного, метаболического и сосудистого эффекта.

Гиперстимуляционная анальгезия. При воздействии УВ на ноцицепторы возникают потенциалы действия, которые характеризуется малой амплитудой и высокой частотой. Результатом является гиперполяризация мембраны нейронов, что приводит к временному блоку проведения раздражения — анальгезии. [Hausdorf J., 2008; Leal С. et al., 2012].

Провоспалителыюе действие. В первые 6—24 ч после воздействия УВ в мышечных тканях повышается содержание субстанции Р, циклооксигеназы 1 (ЦОГ 1) и простагландина Е (ПГЕ), но уже через 1 неделю после воздействия регистрируется заметное снижение количества ЦОГ 1 и ПГЕ. Авторы считают, что первоначальное повышение уровня провоспалительных цитокинов переводит хронический процесс в острый. В ответ на механический и химический стресс активизируется механизм самозащиты, способствующий стимуляции местных регенераторных возможностей [Bauermeister W., 2007; Davis Т. A. et al., 2009].

Метаболический эффект обусловлен увеличением мембранной проницаемости клеток вследствие кратковременного расширения межмолекулярных расстояний при ударно-волновом воздействии, возникающего в результате изменения полярности и направленности ионных каналов. Это способствует восстановлению внутриклеточного и внеклеточного ионного обмена [NeulandH. et al., 2005; Ottone M. et al., 2010].

Сосудистыйэффект. Под воздействием УВв тканях возникает стрессовая капиллярная реакция, характеризующаяся кратковременным региональным спазмом капиллярного русла, а затем в течение последующих 24 ч расширением капилляров [Yan X. et al., 2008; Mittermayr R. et al., 2011]. В результате ударно-волнового воздействия синтезируется сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и эндотелиальный оксид азота (NO). VEGF влияет на развитие новых кровеносных и лимфатических сосудов и выживание незрелых эндотелиальных клеток (сосудистая поддержка). Оксид азота, производимый клетками эндотелия сосудов, отвечает за расслабление гладких мышц сосудов и их расширение (вазодилатацию), предотвращает агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофи-лов к эндотелию. Благодаря воздействию этих факторов существенно улучшаются гемоциркуляция и лимфоотток [Fuente М. et al., 2010].

Следствием ударно-волнового воздействия является прерывание порочного круга МФБС, что приводит к устранению локального мышечного спазма, ишемии и уменьшению болей [Fuente М. et al., 2010; Kertzman Р. et al., 2010; Ottone M. etal.,2010].

Эффекты УВ на тело пациента связаны исключительно с их механическими свойствами и пропорционально зависят от параметров ударно-волнового воздействия (плотность потока энергии, частота, количество УВ) [Bauermeister W., 2007; Ottone М. et al., 2010]. Именно это диктует необходимость строгого соблюдения методики выполнения процедуры. Сведения о методике проведения процедуры ЭУВТ очень скудные, не охватывают всех параметров ударно-волнового воздействия и весьма противоречивы.

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой встречаемости миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома (МФПКБС) у спортсменов и артистов балета, поражением пациентов всех возрастных групп, недостаточной эффективностью традиционных методов лечения у данного контингента больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — разработка методики проведения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при пояснично-крестцовом миофасциальном болевом синдроме и оценка ее эффективности.

Задачи:

• изучить нарушения микроциркуляции и тонической активности мышцы, наделенной МФТТ, по данным компьютерной термографии и поверхностной ЭМГ;

• оценить влияние плотности потока энергии и количества УВ на динамику патологического процесса при МФПКБС;

• разработать методику ЭУВТ и оценить ее эффективность при различных вариантах МФПКБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ данных 133 пациентов с МФПКБС, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО с 2008 по 2012 г. Среди пациентов было 69 мужчин и 64 женщины в возрасте от 17 до 45 лет. Основную группу составили 88 пациентов, которым проводилась ЭУВТ, а контрольную — 45 пациентов, лечившихся традиционными методами.

У 57 пациентов диагностирован первичный МФБС, у 43 пациентов МФБС возник на фоне спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 33 — на фоне остеохондроза.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования: клинико-неврологический, лучевые (рентгенография, ультрасонография, магнитно-резонансная томография), компьютерная термография, ЭМГ, методы статистики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Данные, полученные с помощью поверхностной ЭМГ и термографии, впервые позволили выделить 2 патогенетических варианта МФПКБС: воспалительный и дистрофический. Первый вариант чаще встречается при первичном МФБС, второй — при длительном МФБС, развивающемся на фоне спондилоартроза или остеохондроза. Впервые проведено исследование влияния различной плотности потока энергии УВ и различного числа ударов на микроциркуляцию и тоническую активность мышц. На основании полученных данных разработана собственная методика проведения ударно-волнового воздействия при МФПКБС, предусматривающая использование оптимальных параметров УВ в зависимости от вертеброгенной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и внедрена в практику методика проведения процедуры ударно-волновой терапии при МФПКБС: положение пациента во время процедуры, позиционирование терапевтической головки ударно-волновой установки, последовательность обработки МФТТ, а также режимы ударно-волнового воздействия.

При проведении ударно-волновой терапии необходимо учитывать наличие вертеброгенной патологии. Показанием для данного метода лечения является первичный МФПКБС, а также МФПКБС на фоне спондилоартроза. Применение ЭУВТ при МФБС на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника неэффективно.

Разработанная методика проведения ЭУВТ первичного МФПКБС и вторичного МФПКБС на фоне спондилоартроза характеризуется высокой эффективностью. Ударно-волновая терапия снижает или полностью купирует болевой синдром в области МФТТ, приводит к нормализации микроциркуляции и средней амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) пораженных мышц. Это способствует более быстрому восстановлению функции пояснично-крестцово-го отдела позвоночника и профессиональной работоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Одним из основных звеньев патогенеза МФБС является нарушение мик-рогемоциркуляции, приводящее к нарушению тонической активности пораженной мышцы.

• Методика проведения ЭУВТ при МФПКБС зависит от степени нарушений микроциркуляции, тонической активности пораженной мышцы, наличия вертеброгенной патологии, а также от локализации и сочетания МФТТ.

• ЭУВТ является методом выбора лечения первичного МФПКБС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика внедрена в Медико-санитарной части УФСБ России по Ростовской обл., г. Ростов-на-Дону; Социально-реабилитационном центре ветеранов войн и Вооруженных Сил, г. Москва; во Врачебно-физкультурном диспансере, г. Грозный.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ: 3 статьи в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, 3 тезисов в сборниках научных трудов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на конференциях: IX Съезд травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Уральский медицинский Форум (Челябинск, 2011); I Всероссийский конгресс

с международным участием «Медицина для спорта-2011» (Москва, 2011); Vнаучно-образовательная конференция травматологов и ортопедов ФМБА России (Обнинск, 2011); VI Международная научная конференция «СпортМед-2011» (Москва, 2011); 2-я научно-практическая конференция «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2012).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 16 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 160 источников (41 отечественных, 119 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов клинико-инструментального обследования и лечения пациентов с различными вариантами МФПКБС. На амбулаторном и стационарном лечении в клинике спортивной, балетной травмы ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. отделением — акад. РАН и РАМН, профессор С. П. Миронов) с 2008 по 2012 г. находились 133 больных с МФПКБС. У 76 (57%) из 133 пациентов МФПКБС сочетался с дегенеративными заболеваниями позвоночника: остеохондрозом и спондилоартрозом. Среди больных было 69 мужчин и 64 женщин, их них 71 спортсмен и 35 артистов балета. Спортсмены были представителями следующих видов спорта: легкой атлетики (21 человек), художественной и спортивной гимнастики (12), тяжелой атлетики (11), фигурного катания (8), фехтования (5), велосипедного спорта (4). Артисты балета были представлены классическими танцовщиками (21), исполнителями современного (9) и народного танца (5). Большинство спортсменов имели высшую спортивную квалификацию — ЗМС, МСМК и МС.

Возраст пациентов составлял от 17 до 45 лет, большая часть пациентов была в возрастной группе 20—29 лет. Именно на этот возрастной период приходится пик спортивной и профессиональной работоспособности.

В качестве причины развития болевого синдрома 36 пациентов указали на острую травму, у 97 боли нарастали постепенно после значительных нагрузок.

Средняя продолжительность болевого синдрома составила 7,3 ± 4,7 мес. В большинстве случаев имела место поздняя обращаемость: через 6 и более месяцев после начала заболевания (78 пациентов).

68 пациентам неоднократно проводились курсы консервативного лечения, включавшие в себя физиопроцедуры, массаж, мануальную терапию, локальные инъекции анестетиков, кортикостероидов с нестойким положительным эффектом.

Все пациенты с МФПКБС были разделены на две группы. Лечение пациентов основной группы (л = 88) заключалось в проведении ЭУВТ. Пациентам контрольной группы (« = 45) проводили стандартное консервативное лечение — массаж, физиотерапию, медикаментозное лечение, инъекции озоно-кислородной смеси в МФТТ и паравертебральные мышцы (табл. 1).

В каждой группе выделены 3 подгруппы: А, Б и В. Подгруппы А составили пациенты с первичным МФБС. Критерием включения в данную подгруппу яв-

Табл и ца 1

Характеристика групп

Характер патологии Основная группа Контрольная группа

подгруппа число пациентов подгруппа число пациентов

Первичный МФПКБС 1 А 42 2А 15

МФПКБС на фоне спондилоартроза 1 Б 28 2 Б 15

МФПКБС на фоне остеохондроза 1 В 18 2 В 15

лилось отсутствие клинических и рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. К подгруппам Б были отнесены пациенты со спондилоартрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностированным на основании данных клинического и лучевых методов обследования. Подгруппы В составили пациенты с остеохондрозом, а именно с наличием протрузий дисков от 3 до 8 мм на уровнях LI—S1, без двигательных и чувствительных расстройств.

Основными жалобами пациентов с МФПКБС являлись боли в пояснично-крестцовой области — локальные ноющие, тупые, тянущие с характерной зоной иррадиации для каждой мышцы. Клиническая характеристика различных уровней поражений при МФБС была представлена в монографии J. G. Travell, D. G. Simons (2004). В нашей работе мы использовали эти данные для постановки клинического диагноза.

Наиболее часто МФТТ встречались в ягодичных мышцах и мышце, выпрямляющей позвоночник, что обусловлено значительной функциональной нагрузкой на эти мышцы при занятиях многими видами спорта, хореографией. На рис. 1 представлены схемы отраженных болей.

Основываясь на собственных наблюдениях, мы выделили короткие функциональные мышечные цепи, в пределах которых формировались МФТТ, имеющие наибольшую клиническую значимость в создании болевого синдрома в пояснично-крестцовой области.

Разгибательная функциональная цепь (функция: разгибание туловища в поясничном отделе позвоночника) состоит из длиннейшей мышцы груди, остистой, поперечно-остистой, большой ягодичной мышц.

Активные МФТТ чаще располагаются в длиннейшей мышце груди с обеих сторон, латентные — в больших ягодичных (околокрестцовая локализация), поперечно-остистых и остистых мышцах. Чаще всего встречается у представителей следующих видов спорта: легкая атлетика (бег на короткие дистанции), велосипед, академическая гребля, борьба, спортивная гимнастика.

Латеральная функциональная цепь (функция: наклон туловища в сторону, удержание равновесия при опоре на одну ногу) состоит из длиннейшей мышцы груди, подвздошно-реберной мышцы поясницы, квадратной, большой и малой ягодичных мышц с одной стороны. Активные МФТТ чаще располагаются в под-вздошно-реберной мышце поясницы, в малой и большой ягодичной мышцах.

Рис. 1. Отраженные боли от МФТТ длиннейшей мышцы груди (а), большой ягодичной мышцы (б), средней ягодичной мышц (в), малой ягодичной мышцы (г). Красным цветом отмечено расположение МФТТ, синим — распространение боли.

Чаще всего встречается у артистов балета, а также при занятиях спортивно-бальными танцами, фехтованием, гимнастикой.

Вращательная функциональная цепь (функция: вращение корпуса) состоит из широчайшей мышцы спины, нижней задней зубчатой, внутренней и наружной косых мышц, квадратной, подвздошно-реберной мышц поясницы с одной стороны и большой и малой ягодичных, грушевидной мышц — с противоположной. Активные МФТТ чаще располагаются в подвздошно-реберной и квадратной мышцах поясницы, а также в большой и малой ягодичных мышцах. Данная функциональная мышечная цепь отмечена у спортсменов, занимающихся теннисом, метаниями, волейболом, софтболом, бадминтоном.

В области нижних конечностей было выделено две функциональные цепи мышц, поражение которых сопровождалось болью в пояснично-крестцовой области.

Ротационная функциональная цепь (функция: наружная ротация бедра) состоит из большой, малой ягодичных, грушевидной и близнецовых мышц. Активные МФТТ чаще располагаются в большой ягодичной (как правило, и в околокрестцовой области, и вблизи седалищной кости) и грушевидной мышцах.

Отводящая функциональная цепь (функция: отведение бедра) состоит из всех ягодичных мышц, напрягателя широкой фасции бедра, квадратной мышцы поясницы. Активные МФТТ чаще располагаются в средней и малой (наружная локализация) ягодичных мышцах. Встречается у артистов балета, представителей фигурного катания, художественной гимнастики.

У 6 пациентов помимо иррадиации болевые ощущения сопровождались чувством жжения или парестезиями над областью боли. 12 пациентов обращали внимание на быструю утомляемость пораженных мышц, 4 пациента отметили

снижение определенных силовых показателей, а 3 — невозможность достижения раннее показанных результатов.

При пальпации определяли все характерные для МФТТ признаки: уплотненный пучок мышечных волокон с болезненным плотным узлом, появление при этом локального судорожного ответа и характерный отраженный болевой паттерн.

Для количественной оценки интенсивности боли использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Боль оценивали в покое, при движениях, физической нагрузке, пальпации и провокационных пробах (активное напряжение мышцы с сопротивлением извне). Минимальное количество баллов О, максимальное — 50.

Для субъективной оценки интенсивности, характера боли и функциональной пригодности позвоночника пациенты заполняли анкету [Миронов С. П., Бурмакова Г. М., Цыкунов М. Б., 2006]. Также проводилась общая самооценка соответствия состояния пояснично-крестцового отдела уровню функциональных притязаний пациента.

В подгруппах А и Б по результатам неврологического обследования отклонения не выявлены. Исключением является вторичная компрессионная невропатия седалищного нерва при поражении грушевидной мышцы. В таком случае больные предъявляли жалобы на боли в ягодичной области, иррадии-рующие по задней поверхности бедра, голени и наружному краю стопы. При неврологическом исследовании выявляли снижение или отсутствие ахиллова, подошвенного рефлексов, а также снижение чувствительности в зоне иннервации большеберцового или малоберцового нерва. Неврологические изменения, при наличии МФТТ в грушевидной мышце, выявлены у 3 пациентов.

В подгруппах В как основной, так и контрольной группы неврологические изменения были выявлены у 27 пациентов. Они проявлялись в виде усиления ахиллова и коленного рефлексов без двигательных и чувствительных расстройств.

По данным рентгенологического исследования у 21 пациента отмечено снижение высоты межпозвоночных поясничных дисков, у 35 диагностирован спондилоартроз. При длительном течении болевого синдрома на рентгенограммах таза определялись признаки энтезопатий в местах прикрепления мышц и сухожилий (17 пациентов).

МРТ применялась нами для дифференциальной диагностики спондилоген-ного и дискогенного болевого синдрома. У 33 больных выявлены начальные признаки дегенерации межпозвоночных дисков на уровне LI—L2 (3 человека), L2-L3 (3), L3-L4 (6), L4-L5 (9), L5-S1 (12), размер протрузии составлял от 3 до 8 мм.

При исследовании МФТТ эхографических признаков патологических изменений мышцы выявлено не было. Это является важным в дифференциальной диагностике МФПКБС, фиброзных изменений и разрывов мышц. У 31 пациента с длительным болевым анамнезом были определены тендопериостеопатии малой ягодичной мышцы (12 человека), средней ягодичной мышцы (15), грушевидной мышцы (4) в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости. У 7 пациентов, которые ранее получали локальные инъекции гормональных препаратов (дипроспан, гидрокортизон), в толще большой и средней ягодичных мышц были выявлены дистрофические изменений в виде гипоэхогенных очагов мышечной ткани.

Рис. 2. Пациент Е., 1987 г. р., МС по кикбоксингу. АК№ 19545/А2011. Диагноз: первичный МФПКБС с поражением большой, средней и малой ягодичных мышц справа. Результаты термографии и ЭМГ (первый патогенический вариант). На термограмме определяется очаг локальной гипертермии над МФТТ в большой ягодичной мышце (а); на ЭМГ — повышение средней амплитуды БЭА (б).

большая ягодичная мышца с МФТТ

большая

ягодичная

мышца

здоровой

стороны

Рис. 3. Пациент Е., 1987 г. р., эстрадные танцы. АК № 17024/А2011. Диагноз: спондилоартроз поясничного отдела позвоночника.МФПКБС с поражением большой, малой ягодичных мышц слева. Результаты термографии и ЭМГ (второй патогенический вариант). На термограмме определяется очаг локальной гипертермии над МФТТ в большой ягодичной мышце (а); на ЭМГ — снижение средней амплитуды БЭА (б).

Выявленные изменения данных термографии и поверхностной ЭМГ позволили выделить два варианта МФПКБС. При первом варианте (39 больных) преобладает воспалительный и мышечно-тонический компонент с локальной гипертермией над ТТ и усилением средней амплитуды БЭА пораженной мышцы (рис. 2). Такой патогенетический вариант характерен для первичного МФБС.

При втором варианте (32 больных) доминируют дистрофические изменения в мышцах с локальной гипотермией на термограмме и снижением средней амплитуды БЭА мышцы (рис. 3). Такая картина была характерна для длительного болевого синдрома (свыше 6 мес) и при сочетании МФПКБС со спондилоартрозом и остеохондрозом.

Таблица2

Влияние числа УВ на динамику болевого синдрома в 1-й группе (р <0,05)

Подгруппа Количество пациентов Число импульсов Интенсивность боли, баллы

до процедуры сразу после процедуры через 7 дней

А 10 300 40,0 ± 1,5 32,0 ± 1,7 25,0 ±2,4

Б 10 600 38,0 ±2,1 29,5 ± 1,9 21,5 ±2,1

В 10 900 37,5 ±2,4 34,0 ±2,5 28,0 ±3,4

Табл и ца 3

Влияние числа УВ на динамику болевого синдрома во 2-й группе (р <0,05)

Подгруппа Количество пациентов Число импульсов Интенсивность боли, баллы

до процедуры сразу после процедуры через 7 дней

А 10 300 39,0 ±2,0 35,5 ± 1,5 31,5 ±3,0

Б 10 600 41,5 ± 1,5 33,0 ± 1,0 29,0 ± 2,0

В 10 900 41,0 ±2,0 30,5 ± 1,5 25,0 ±2,0

С целью разработки методики ЭУВТ при МФПКБС проведена оценка показателей микроциркуляции и тонической активности пораженных мышц после воздействия фокусированной УВ.

На I этапе для определения влияния количества УВ на местную микроциркуляцию и тоническую активность пораженной мышцы больные были разделены на 2 группы по 30 человек в зависимости от патогенетического варианта МФБС. Каждая группа в свою очередь была разделена на 3 подгруппы — А, Б, В, пациенты которых получали определенное число импульсов на одну МФТТ, а именно 300,600 и 900.

Динамика основного клинического проявления — боли в обеих группах представлена в табл. 2 и 3.

Наибольшим обезболивающим эффектом при первом патогенетическом варианте МФПКБС обладает аппликация 600 импульсов на МФТТ, а при втором — 900 импульсов.

Динамика показателей термотопографии также характеризовалась рядом закономерностей. После процедуры ЭУВТ у всех пациентов отмечено диффузное снижение температуры кожного покрова над пораженной мышцей: в 1-й группе на 2,1 ±0,7 °С (рис. 4), во 2-й - на 1,3 + 0,4 °С (рис. 5) по сравнению с исходной. При этом площадь гипотермии в обоих случаях несколько превышала площадь воздействия ЭУВТ, что свидетельствует о наличии ангиоспазма в этих зонах.

Рис. 4. Пациентка С., 1987 г. р., толкание ядра. АХ № 893/10. Диагноз: первичный МФПКБС с поражением средней ягодичных мышц и квадратной мышцы слева. Термограмма в прямой проекции до сеанса ЭУВТ (а); сразу после сеанса ЭУВТ (б): гипотермия в зоне воздействия.

Рис. 5. Пациентка К., 1986 г. р., спортивные танцы. АК № 14914/А2011. Диагноз: спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. МФПКБС с поражением большой ягодичный мышцы справа и средней ягодичной мышцы слева. Термограмма в прямой проекции до сеанса ЭУВТ (а); сразу после сеанса ЭУВТ (б)\ гипотермия в зоне воздействия.

По данным ЭМГ до лечения в 1-й группе регистрировали стойкое повышение средней амплитуды БЭА ( 44,8 ± 2,5 мкВ) с нормальной частотой осцилля-ций БЭА (79 ± 15 в 1 с). После сеанса ЭУВТ во всех подгруппах отмечено значительное снижение средней амплитуды БЭА. Наибольшим оно было в подгруппе 1Б: после процедуры средняя амплитуда БЭА составила 14,7 ± 3,3 мкВ, что приближается к нормальным значениям. Достоверного изменения показателя час-

Таблица4

Показатели БЭА мышц у пациентов 1-й группы до и после сеанса ЭУВТ (п =10,

р < 0,05)

Подгруппа Средняя амплитуда БЭА, мкВ Средняя частота осцилляций в 1 с

до лечения после лечения до лечения после лечения

А 45,7± 3,2 19,9 ±4,1 75 ± 11 76 ±8

Б 43,2 ±3,7 14,7 ±3,3 80 ±9 83 ±5

В 1 46,1+2,4 22,1 ±3,4 82 ± 12 84 ± 10

Таблица5 Показатели БЭА мышц у пациентов 2-й группы до и после сеанса ЭУВТ (л=10, ^<0,05)

Подгруппа Средняя амплитуда БЭА, мкВ Средняя частота осцилляций в 1 с

до лечения после лечения до лечения после лечения

А 7,4 ±5,6 10,5 ±2,1 68 ±6 70 ±7

Б 10,2 ±6,3 13,2 ±3,3 69 ±5 72 ±5

В 12,4 ±7,1 14,4 ±2,1 70 ±6 74 ±7

тоты осцилляций до и после процедуры не выявлено, он оставался в пределах нормы — 81 ± 13 в 1 с (табл. 4).

У пациентов 2-й группы до лечения показатели средней амплитуды БЭА пораженных мышц колебались от 2 до 27 мкВ. После процедуры средняя амплитуда БЭА изменялась в зависимости от начального значения. У пациентов со сниженной средней амплитудой БЭА не выявлено достоверного изменения показателя, но отмечалась тенденция к ее нарастанию до 14—15 мкВ. У пациентов с показателями средней амплитуды БЭА в диапазоне от 19 до 27 мкВ амплитуда снизилась до 16 мкВ (табл. 5).

Для проведения II этапа исследования 60 пациентов с МФПКБС были разделены на 2 группы по 30 пациентов в каждой в зависимости от патогенетического варианта болевого синдрома. Каждая группа в свою очередь была разделена на 3 подгруппы (А, Б, В) в зависимости от темпа нарастания плотности потока энергии УВ во время лечения. Число импульсов на МФТТ в 1-й группе было равно 600, а во 2-й — 900 (согласно проведенному выше исследованию). Частота во всех группах была одинаковой — 4 Гц. В подгруппах А уровень плотности потока энергии соответствовал начальному уровню и не изменялся в течение процедуры. В подгруппах Б каждую процедуру начинали аналогично с начального «чувствительного» уровня, ав середине процедуры (соответственно через 300 и 450 ударов) плотность потока энергии увеличивали на 1 уровень. В подгруппах В плотность потока энергии повышали на 1 уро-

50 45 40 _ 35 ■О 30

125

15 10

0

Н

Рис. 6. Динамика болевого синдрома у пациентов 1-й (а) и 2-й (б) групп в зависимости от темпа увеличения плотности потока энергии ударно-волнового воздействия.

вень в течение процедуры через каждые 200 ударов в 1-й группе и 300 ударов во 2-й группе. Всем пациентам проведено по 5 процедур ЭУВТ с интервалом 1 неделя.

На рис. 6 представлена динамика болевого синдрома.

В 1-й группе наиболее выраженное снижение болевого синдрома наблюдалось при сохранении начального уровня плотности энергии потока в течение всей процедуры, во 2-й — при увеличении уровня плотности потока энергии на 1 уровень в середине процедуры.

Динамику показателей микроциркуляции и тонической активности оценивали через 1 и 3 мес после окончания лечения, так как сразу после окончания курса процедур достоверных различий между группами не было. Результаты представлены в табл. 6. Показатель средней частоты осцилляций БЭА не приведен, так как он соответствовал нормальным значениям как до, так и после лечения в обеих группах.

При сравнении восстановления термотопографии и микрогемоциркуляции тканей больных, получавших ЭУВТ с использованием различного темпа нарастания энергии ударно-волнового воздействия, выявлено, что наиболее стойкий эффект и более ранняя нормализация показателей микроциркуляции и тонической активности после окончания курса лечения имели место в подгруппах 1А и 2Б. Кроме того, купирование болевого синдрома происходило раньше восстановления микроциркуляции и тонической активности.

Та б л и ц а 6

Динамика показателей термотопографии и средней амплитуды БЭА пораженных мышц через 1 и 3 мес после ЭУВТ (я =30, р < 0,05)

Срок наблюдения Компьютерная термография, ДТ°С Средняя амплитуда БЭА, мкВ

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Сразу после лечения + 1,2 ±0,45 -1,05 + 0,3 22,3 ±4,0 12 ±5,0

Через 1 мес +0,7 + 0,4 -0,65 ±0,3 15,3 ±3,0 10 ±3,0

Через 3 мес 0,15 -0,4 ±0,3 Норма 10 ±3,0

Анализ полученных данных показал, что оптимальным количеством ударов на МФТГ при первом патогенетическом варианте с преобладанием воспалительного компонента является 600 импульсов с сохранением одного уровня плотности потока энергии в течение всей процедуры. Для второго патогенетического варианта с преобладанием дистрофических изменений оптимальным является 900 импульсов на МФТГ с постепенным повышением уровня плотности потока энергии на 1 уровень в течение процедуры.

На основе полученных результатов нами была разработана методика проведения ЭУВТ миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома.

В нашей работе показаниемдля проведения ЭУВТ являлся первичный и вторичный (на фоне остеохондроза или спондилоартроза) МФПКБС.

Противопоказаниями для проведения ударно-волновой терапии являлись: повреждения мышц, сухожилий, связок в области предполагаемой зоны ударно-волнового воздействия, общая и местная инфекция, коллагенозы, опухоли, коагулопатия, хронические заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы, беременность.

Методика проведения процедуры. Во время процедуры ЭУВТ пациент находился в положении лежа на животе или на боку. Пальпаторно выявляли наиболее болезненную область в мышце по методу обратной связи (biofeedback), на кожу наносили маркировку, затем гель, применяемый для ультразвукового исследования. Гель является проводящей средой и предупреждает рассеивание энергии УВ на границе раздела сред. В зависимости от предполагаемой глубины проникновения УВ подбирали соответствующую силиконовую насадку.

Процедуру начинали с диагностики: уточняли локализацию МФТТ. Для этого использовали следующие параметры УВ: уровень энергетического воздействия 2, частота 2 Гц. Опытным путем было выявлено, что при аппликации УВ с этими параметрами на любую МФТТ (активную или латентную) возникает боль, что является подтверждением корректного положения терапевтической головки.

После уточнения локализации МФТТ устанавливали параметры УВ, необходимые для терапевтического воздействия. Начальный уровень плотности потока энергии определяли, руководствуясь болевыми ощущениями пациента. Они индивидуальны, зависят от особенностей восприятия боли, локализации МФТТ, степени выраженности болевого синдрома, варианта патогенеза МФПКБС. Во время процедуры должна ощущаться терпимая боль. Важным диагностическим критерием было возникновение или усиление во время ударно-волнового воздействия региональной боли, которая явилась поводом для обращения к врачу. На установке «Piezoson 100+» начальными параметрами ударно-волнового воздействия были энергетические уровни Low 1—5, максимальная частота 4 Гц. Энергетический уровень изменяли в зависимости от патогенеза МФПКБС. Согласно данным собственного исследования, изложенным выше, при преобладании воспалительного компонента начальный уровень плотности потока энергии сохраняли в течение всей процедуры. При наличии дистрофических изменений в середине процедуры плотность потока поднимали на 1 энергетический уровень. Количество импульсов на одну МФТТ также зависело от патогенетического варианта МФПКБС. При первом варианте количество импульсов на МФТТ составляло 600, при втором — 900. Максимальное количество ударов за процедуру не превышало 4000.

Во время процедуры важными являются не только параметры УВ, но и то, какие МФТТ — активные или латентные подвергаются ударно-волновому воздействию. Наличие взаимосвязи МФТТ внутри функциональных мышечных цепей обусловливает необходимость в ударно-волновом воздействии не только на активную МФТТ, которая является основной причиной боли, но также и на все сопровождающие латентные (саттелитные) точки этой функциональной цепи, включая и места прикрепления соответствующих мышц.

За одну процедуру осуществляли ударно-волновое воздействие на одну активную МФТТ с ее саттелитами либо при наличии нескольких МФТТ — на 2—3 наиболее болезненные точки в пределах одной функциональной цепи. Процедуру выполняли 1 раз в неделю. Количество процедур составляло от 3 до 5, продолжительность процедуры — 20 ± 4,5 мин. В период лечения спортсмены и артисты балета продолжали свою профессиональную деятельность, при этом им рекомендовали отказаться от упражнений, провоцирующих боль.

ЭУВТ проводили в виде монотерапии без применения других физических методов лечения.

При лечении пациентов с первичным МФПКБС по вышеописанной методике был выявлен ряд особенностей реакции больных на проводимое лечение.

Первая процедура, как правило, была болезненна. Сразу после процедуры пациенты чувствовали некоторое улучшение, что проявлялось в уменьшении боли при движениях. Значительно лучше становилось на следующий день после процедуры. Степень облегчения зависела от выраженности и длительности болевого синдрома. Так, у пациентов с длительностью болевого анамнеза до З мес уменьшение боли после 1 процедуры составляло от 50 до 80 %. При повторных процедурах применялся уже более высокий энергетический уровень, однако темп увеличения энергии ударно-волнового воздействия у всех был различным.

У 3 % пациентов в течение первых трех дней после процедуры было отмечено усиление болевого синдрома, которое купировалось самостоятельно, и к моменту следующей процедуры болевой синдром был менее выраженным по сравнению с первоначальным. Усиление болей после процедуры отмечено у больных с длительным анамнезом болевого синдрома. Таким больным рекомендовали местные холодовые аппликации в домашних условиях, что значительно облегчало боль.

Методика проведения ЭУВТ при МФПКБС на фоне спондилоартроза была в основном аналогичной той, которая применялась при первичном МФПКБС. Однако были и отличия. Дело в том, что у пациентов данной группы отмечено большое количество МФТТ, особенно при длительном анамнезе. Учитывая это, а также то, что количество импульсов за процедуру должно быть около 4000, ударно-волновое воздействие у этих больных осуществляли поэтапно в 2 сеанса по 4000 импульсов, которые проводили с интервалом в 3—4 дня. При этом воздействовали на разные группы МФТТ.

Методика проведения ЭУВТ при пояснично-крестцовом остеохондрозе оставалась стандартной, изменения касались только количества импульсов и темпа нарастания плотности потока энергии УВ. Отличительным признаком данной группы пациентов было наличие 1—2 активных МФТТ и отсутствие саттелитных МФТТ. В результате этого количество импульсов за один сеанс сокращалось до 1800-2700.

Для анализа и оценки результатов применения ударно-волновой терапии при МФПКБС использовали данные, полученные при обследовании пациентов до лечения, через 3, 6 и 12 мес после лечения.

Кроме того, осуществляли сравнительную оценку с результатами лечения контрольной группы. Все больные перед началом лечения заполняли опросники «Шкала боли», «Шкала количественной оценки характера боли и функциональной пригодности позвоночника», «Шкала соответствия состояния поясничного отдела позвоночника уровню функциональных притязаний» [С.П. Миронов, Бурмакова Г. М., Цыкунов М. Б., 2006]. На всех контрольных осмотрах, наряду с клиническим обследованием, ультрасонографией и рентгенографией, выполняли компьютерную термографию и поверхностную ЭМГ.

Трехмесячный интервал до первого контрольного обследования был выбран потому, что именно спустя 3 мес можно было с уверенностью говорить о динамике заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о положительном действии ЭУВТ при лечении первичного МФПКБС, что выражалось в быстром снижении болевого синдрома, полном восстановлении показателей термографии и ЭМГ в течение 6 мес, отсутствии рецидивов болевого синдрома (рис. 7). При сравнении с контрольной группой отмечены более быстрое и заметное снижение болевого синдрома, а также нормализация микроциркуляции по данным термографии и тонической активности пораженных мышц.

У пациентов с МФПКБС на фоне спондилоартроза положительное действие ЭУВТ также характеризовалось значительным снижением интенсивности болевого синдрома, улучшением микроциркуляции по данным термографии и тонической активности пораженных мышц в ближайшие сроки после лечения. При сравнении с контрольной группой снижение выраженности болевого синдрома было более быстрым и заметным (см. рис. 7). То же самое касается и показателей термографии и ЭМГ. При оценке отдаленных результатов в ряде случаев отмечен рецидив болевого синдрома, который, однако, был уже меньшей интенсивности, чем первоначальный.

При лечении пациентов с МФПКБС на фоне остеохондроза ЭУВТ оказалась недостаточно эффективна. В ближайшие сроки отмечалось снижение болевого синдрома, но уже через 3 мес боли возобновлялись. При этом положительные результаты в контрольной группе оказались более стойкими (см. рис. 7).

Для анализа результатов лечения спортсменов и артистов балета с МФПКБС была использована модифицированная система оценки результатов лечения, разработанная С.П. Мироновым, Г.М. Бурмаковой, М.Б. Цыкуновым (2006). При этом учитывались субъективные данные.

Хороший результат — купирование или значительное уменьшение болевого синдрома (от 0 до 10 баллов по результатам анкетирования), восстановление функции пояснично-крестцового отдела позвоночника (оценка по шкале боли и функциональной пригодности позвоночника от 0 до 5 баллов), полное соответствие состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника уровню функциональных притязаний (5 баллов), полное восстановление профессиональной работоспособности.

Удовлетворительный результат — уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (от 11 до 30 баллов), умеренное улучшение функции пояснично-крестцового отдела позвоночника (оценка по шкале боли и функциональной

-#—

через 6 м

сразу после через 3 мес через 6 нес через 12 н

Рис. 7. Эффективность лечения первичного МФПКБС (а), МФПКБС на фоне спондилоартроза (б), МФПКБС на фоне остеохондроза (в) в основной и контрольной группах. Ш

пригодности позвоночника от 5 до 20 баллов), неполное соответствие функционального состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника уровню функциональных притязаний (3—4 балла), снижение профессиональной работоспособности.

Неудовлетворительный результат — уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (от 31 до 50 баллов), отсутствие улучшения функции пояснично-крестцового отдела позвоночника (оценка по шкале боли и функциональной пригодности позвоночника от 21 до 35 баллов), несоответствие функционального состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника уровню функциональных притязаний (1—2 балла), потеря профессиональной работоспособности.

Наилучший результат после использования ЭУВТ был достигнут у пациентов с первичным МФПКБС — в 100% случаев констатирован хороший результат в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. При этом эффективность применения ЭУВТ значительно превысила эффективность консервативных методов лечения, при использовании которых только у 50 % пациентов получен хороший результат в отдаленные сроки (табл. 7). Учитывая это, мы считаем ЭУВТ методом выбора в лечении первичного МФПКБС у спортсменов и артистов балета.

У 64,2 % больных с МФПКБС на фоне спондилоартроза достигнут хороший результат, однако в 9,5 % случаев отмечен рецидив боли в отдаленном периоде (см. табл. 7). Наилучший результат получен у пациентов более молодого возраста (до 30 лет) с незначительными дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов позвоночника. При сравнении результатов консервативных методов и ЭУВТ выявлено, что эти методы близки по своей эффективности в отдаленные сроки. Однако в основной группе уменьшение боли наступало раньше, чем в контрольной.

Результаты

Вариант МФПКБС ЭУВТ

хор. удовл. неуд. итого

Первичный 42 (100) 33 (100) 0 0 42(100) 33 (100)

Вторичный:

на фоне спондилоартроза 18 (64,3) 8 (28,6) 2(7,1) 28(100)

9(38,1) 11(52,4) 2 (9,5) 21(100)

на фоне остеохондроза 2(11,1) 12 (66,7) 4(22,2) 18(100)

2(16,7) 6 (50,0) 4(33,3) 12(100)

Примечание. В числителе указано количество пациентов, у которых получены ближайшие результаты, в знаменателе - у которых получены отдаленные результаты. В скобках указан процент.

Очевидно, что у пациентов с МФПКБС на фоне поясничного спондилоарт-роза более эффективно применение метода ЭУВТ при начальных дегенеративных изменениях фасеточных суставов.

У больных с остеохондрозом целесообразность применения ЭУВТ является сомнительной (см. табл. 7). Скорее всего, ЭУВТ снимает или уменьшает реактивное мышечное напряжение. Однако в связи с сохранением дискогенных болей и/или дискорадикулярного конфликта болевой синдром возвращается вновь. Наиболее эффективной данная терапия оказалась у пациентов молодого возраста.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных компьютерной термографии и поверхностной ЭМГ выделено два патогенетических варианта МФПКБС. При первом варианте преобладают воспалительный и мышечно-тонический компонент с локальной гипертермией над МФТТ и усилением средней амплитуды БЭА пораженной мышцы. При втором варианте доминируют дистрофические изменения в мышцах с локальной гипотермией на термограмме и снижением средней амплитуды БЭА мышцы.

2. Методика ЭУВТ зависит от патогенетического варианта МФПКБС. При преобладании воспалительного компонента наиболее эффективной является аппликация 600 импульсов на МФТТ с сохранением начального уровня плотности потока энергии в течение всей процедуры. При наличии дистрофических изменений более эффективной является аппликация 900 импульсов с повышением уровня плотности потока энергии на один уровень в середине процедуры.

3. При выполнении процедуры необходимо воздействовать на активные и латентные МФТТ в мышцах пораженных функциональных мышечных цепей, которые индивидуальны для каждого пациента.

Таблица 7

лечения МФПКБС

Консервативное лечение

хор. удовл. неуд. итого

0 15(100) 0 15 (100)

5(33,3) 7(46,7) 3 (20,0) 15(100)

0 15(100) 0 15(100)

8(53,3) 4(26,7) 3 (20,0) 15(100)

0 13 (86,7) 2(13,3) 15(100)

7(46,7) 5(33,3) 3 (20,0) 15(100)

4. При проведении ударно-волновой терапии необходимо учитывать наличие вертеброгенной патологии. Показанием для данного метода лечения является первичный МФПКБС, а также МФПКБС на фоне спондилоартроза. Применение ЭУВТ при МФБС на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника неэффективно.

5. Разработанная патогенетически обоснованная методика проведения ЭУВТ первичного МФПКБС и вторичного МФПКБС на фоне спондилоартроза характеризуется высокой эффективностью. ЭУВТ снижает или полностью купирует болевой синдром в области МФТТ, а также способствует нормализации микроциркуляции и средней амплитуды БЭА пораженных мышц. Это способствует ускорению восстановления функции пояснично-крестцового отдела позвоночника и профессиональной работоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования больных с МФПКБС наряду со стандартными методами исследования необходимо включить компьютерную термографию и поверхностную ЭМГ, использовать данные этих исследований для правильного выбора параметров ударно-волнового воздействия.

2. При преобладании воспалительного компонента в генезе с МФПКБС входе сеанса ЭУВТ следует использовать аппликации 600 импульсов с сохранением начального уровня плотности потока энергии в течение всей процедуры, при наличии трофических изменений — аппликации 900 импульсов с повышением уровня плотности потока энергии на 1 уровень в середине процедуры.

3. Показанием для лечения методом ЭУВТ является первичный МФПКБС, а также МФПКБС на фоне спондилоартроза.

4. При наличии остеохондроза с корешковыми болями применение ЭУВТ не целесообразно.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Покинь-Череда Г.Д. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) в лечении миофасциаль-ных болей пояснично-крестцового отдела позвоночника у спортсменов и артистов балета // Материалы Международной научно-практической конференции «Современные повреждения и принципы их лечения». — 2010. — С. 130—131.

2. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А. И., Покинь-Череда Г.Д. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) в лечении миофасциаль-ных болей пояснично-крестцового отдела позвоночника у спортсменов и артистов балета //Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. — 2010. — С. 651-652.

3. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Покинь-Череда Г.Д. Экстракорпоральнаяударно-волноваятерапия при лечении пояснично-крестцового миофасциального болевого синдрома у спортсменов и артистов балета (описание клинического случая) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2011. - № 2. - С. 110-111. ИФ - 0,290.

3. Миронов С. П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А. И., Покинь-Череда Г.Д. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета // Российский журнал боли. - 2011. — №2 (31). — С. 71.

4. Миронов С. П., Бурмакова Г.М., Крупаткин А.И., Покинь-Череда Г.Д. Возможности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета // Медицинский совет. — 2011. — №7-8. — С. 49-52. ИФ - 0,055.

5. Миронов С. П., Бурмакова Г. М., Крупаткин А. И., Михайлова С. А., Покинь-Череда Г.Д. Комплексная диагностика миофасциального пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2012. — № 2. — С. 19-26. ИФ - 0,290.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗМС - заслуженный мастер спорта

БЭА - биоэлектрическая активность

МСМК - мастер спорта международного класса

МС - мастер спорта

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МФПКБС - миофасциальный пояснично-крестцовый болевой синдром

МФТТ миофасциальная триггерная точка

У В - ударная волна

ЭМГ — электромиография

ЭУВТ - экстракорпоральная ударно-волновая терапия

NO - эндотелиальный оксид азота

VEGF - эндотелиальный фактор роста сосудов

Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж: 100 экз.

Типография «Оперативник» 101000 Сретенский б-р, д.2, оф. 414 Тел: +7 (495) 628 94 39