Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с подкожными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча

На правах рукописи

Аль Кстави Назих

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДКОЖНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алейников Алексей Валентинович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич

Доктор медицинских наук, профессор Королёв Святослав Борисович

Ведущая организации - Государственное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помоши им. Н.В. Скли-фосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Зашита диссертации состоится

гу С?часов на заседании Диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а).

Автореферат разослан "_"_2007г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

В.В. Паршиков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние десятилетия многими авторами отмечено, что в структуре травматолого-ортопедической патологии резко возросло количество больных с подкожными повреждениями сухожилий различных локализаций (Левицкий Ф А, Ночевкин В А, 1983, Зулкарнеев Р А , Зулкарнеев Р Р , 1990, 1996, 1997, Краснов АФ, Двойников СИ, 1991, Орловский НБ, 1996, Миронова 3 С , Миронов С П , 1997, Альбешррауи Э Ж , 2001)

Доля разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча составляет, по данным литературы, от 30 до 55% среди всех повреждений сухожилий (Трубников В Ф , 1968, Ночевкин В А , 1983, Никитин Г Д , Пайкова JIВ , Линник С А, 1987, 1990, Королев С Б , 1990, Gay В , 1984, Bmdi G , Hols V, 1988)

Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча приводят к значительному нарушению функции верхней конечности прежде всего из-за резкого снижения силы сгибания и супинации предплечья (Королев С Б, 1994, Краснов А Ф , 1999)

Данные повреждения, как правило, наблюдаются у пациентов мужского пола молодого и среднего возраста (преимущественно от 30 до 50 лет), активно занимающихся спортом или физическим трудом Несмотря на большое разнообразие консервативных и оперативных способов лечения этих повреждений, до сих пор не существует единого подхода к выбору способа лечения в зависимости от характера травмы, возраста пациента, давности с момента травмы

Традиционные способы оперативного лечения не всегда обеспечивают надежную фиксацию сухожилия двуглавой мышцы плеча и быстрое функциональное восстановление верхней конечности (Краснов А Ф , Котельников ГП, Чернов АП, 1999, Альбешррауи ЭЖ, 2001, Schmidt 1, 1995, Grant К А , Habes D J , 1997)

По мнению профессора С Е Львова (1993), определяющим при составлении реабилитационного комплекса у больных с повреждениями верхней конечности, в том числе и сухожилий двуглавой мышцы плеча, является учет психического состояния пациента, профессиональных особенностей функции, характеристик биомеханики, кровообращения и иннервации конечности

Необходимость дальнейшего совершенствования существующих и создания новых способов фиксации при повреждении сухожилий двуглавой мышцы плеча и потребность в сравнительной оценке результатов лечения различными методами определили актуальность выбранной темы и послужили основанием для выполнения настоящей работы ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования Создание системы лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча, основанной на использовании

модифицированных и разработанных способов надежной фиксации сухожилий к кости

Для достижения эюй цели поставлены следующие задачи

1 Усовершенствовать диагностику различных видов повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча

2 Разработать новые способы хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча

3 Оптимизировать методику послеоперационного ведения больных с различными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча

4 Обосновать систему объективной оценки результатов лечения вольных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено изучение результатов лечения 140 больных г.о,рас!е от 19 до 70 лет, которые с 1990 по 2006 гг находились в (НИ НТО по поводу повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча V реди пациентов преобладали мужчины 136 (97,1%), женщин было всего :■ гс (2,9%) Правосторонние повреждения наблюдались у 64,3% по. фадавших, левосторонние - у 33,6%, двусторонние - у 2,1% Подавляющее большинство пациентов (91%) находилось в активном трудоспособном возрасте - до 59 лет

При обследовании больных наряду с общеизвестными клиническими лрименялись и дополнительные методы исследования, в частности гонио-мецэия, динамометрия, УЗИ, ЭМГ, а также тепловидение и радиотермометрия, морфологические исследования тканей сухожилия в зоне разрыва, биомеханические исследования

Цифровые данные обрабатывались методом непараметрической ста-1 пстцки по критерию Краскелла-Уоллиса Полученные показатели считали достоверными при значениях р<0,05, которые приняты в медикобиологи-ческих исследованиях

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Использование впервые у больных с разрывами сухожилий дву-I лавой мышцы плеча дополнительных методов исследования (динамометрии, I ониометрип, УЗИ, ЭМГ, тепло- и радиотермометрии) показало их "ы со кую информативность и значимость в решении диагностических, так-

лчеслих вопросов, а также в осуществлении контроля за эффективностью

глновительного лечения

2 Впервые обоснованы показания к разработанным способам опера' 1 го течения различного вида повреждений сухожилий двуглавой

мышцы плеча

3 Усовершенствованы известные и впервые разработаны оригиналь-чые способы оперативного лечения повреждений сухожилий двуглавой *1ышцы плеча Проведены биомеханические обоснования и сравнительная

оценка различных способов хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча Новизна приведенных в диссертационном исследовании разработок подтверждена двумя патентами (№№ 2284782, 2300338) и положительным решением по заявке на изобретение (№2006128135), а также удостоверениями на 7 рационализаторских предложений

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснованный клинико-диагностический комплекс позволяет установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, что способствует сокращению числа диагностических ошибок, объективной оценке состояния конечности и выбору оптимальной тактики лечения

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику технически простые, доступные практическому здравоохранению новые способы лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча, которые отличаются малой травматичностью, надежностью и высокой степенью прочности фиксации сухожилия к кости, что позволяет сократить период иммобилизации и общие сроки лечения

Определены показания к применению усовершенствованных и новых способов хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча в зависимости от вида повреждения

Разработан эффективный комплекс послеоперационного восстановительного лечения больных

Изучены исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча Проанализирована эффективность предложных методик

Применение разработанной системы лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча, основанной на выборе наиболее целесообразного способа лечения в каждом конкретном случае, позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 96% пациентов, значительно сократить количество больных с неблагоприятными последствиями этих повреждений

По результатам исследования подготовлена новая медицинская технология «Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча», направленная на регистрацию в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (вход № ню - 17822 от 06 06 2007г )

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 Включение в диагностический комплекс дополнительных методов исследования (УЗИ, ЭМГ, ТВ, РТМ, динамометрии и гониометрии) позволяет максимально точно установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, уточнить особенности сопутствую-

щих повреждений, а также всесторонне оценить состояние верхней конечности

2 При разрывах сухожилий двуглавой мышцы плеча полное анатомическое и функциональное восстановление конечности возможно только при хирургическом лечении Консервативное лечение показано при час-яичных повреждениях сухожилия и наличии противопоказаний к опера-1ивному вмешательству

3 Применение разработанных малоинвазивных способов оперативного лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча обеспечивает увеличение числа отличных и хороших результатов и -ннжение числа плохих за счет точной анатомической реинсерции, повышения надежности фиксации, снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения срока иммобилизации

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2006г), на 12. 1 I¡иАегородской сессии молодых ученых (2007 г), на Первом международном конгрессе травматологов и ортопедов «Современные технологии диагност ики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней .^нечности» (Москва, 2007 г )

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Резулыаты исследования и способы оперативного лечения разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча внедрены в практику работы отделения острой травмы и ее последствий, отделения ортопедии взрослых, отделения микрохирургии кисти, отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий», травматоло-1ического отделения МЛУ «Больница скорой медицинской помощи» г Дзержинска Основные положения диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ им М В Колокольцева ГОУ ВПО НпжГМА Росздрава, на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ЦПК и ППС ГОУ ВПО Нижегородской медицинской академии Росздрава

По результатам исследований опубликовано 13 печатных работ, из еюрых 7 - в центральной печати, одна - в зарубежном издании Получены два патента на изобретения, одно положительное решение о выдаче -MiCHia 7 удостоверений на рационализаторские предложения

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

1\.оотл представлена на 169 страницах машинописного текста, содержи 21 1 аблицу, 72 рисунка Список литературы включает 148 отечествен-п!мч и 141 зарубежных источников

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «ВВЕДЕНИИ» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, показаны новизна и практическая ценность работы

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ «Подкожные повреждения двуглавой мышцы плеча и ее сухожилий статистика, диагностика и лечение (обзор литературы)» представлены основные этапы развития учения о повреждении сухожилий двуглавой мышцы плеча, показана эволюция взглядов на принципы консервативного и оперативного лечения этих повреждений Описаны методы диагностики указанных повреждений, различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ «Материал и методы исследования» приведены общие сведения о 140 больных (136 мужчинах и 4 женщинах) с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча

Среди пострадавших преобладали люди молодого и активного трудоспособного возраста (от 19 до 59 лет) - 127 человек (91%) Установлено, что большинство из них (103 - 73,6%) занимались физическим трудом

Отмечено, что средний возраст мужчин с повреждением сухожилий бицепса, был меньше возраста женщин с аналогичными повреждениями, что объясняется «половой привилегией» данного вида травмы, а также более активным участием мужчин молодого и среднего возраста в выполнении тяжелой физической работы

В течение первых 3 суток с момента травмы поступили на лечение 77 пострадавших (55%), в сроки от 4 суток до 1 месяца - 25 (17,8%), застарелые повреждения (более 1 месяца) наблюдались у 38 больных (27,2%)

В 33 случаях (23,6%) имела место производственная травма, в 5 (3,6%)

- по пути на работу, в 87 - бытовая (62,1%), у 15 больных (10,7%) травма была спортивной

В качестве причины травмы сухожилия 112 пациентов (80%) назвали неадекватность физической нагрузки, у 28 из них - при остановке рукой падающего или движущегося предмета, у 19 пациентов (13,6%) разрыв (отрыв) сухожилия произошел при резком отведении конечности, прямая травма в области плеча констатирована в 9 наблюдениях (6,4%), в 3 из них

- в результате удара палкой В анамнезе 79 пациентов (56,4%) имели место микротравмы этой области

Из 140 пострадавших у 76 диагностирован отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, у 64 — повреждение сухожилия длинной головки бицепса

При отрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча 39 пациентам сухожилие было фиксировано к бугристости лучевой кости предложенными нами методами (26 - с проведением лигатур между костями предплечья, 13 - с помощью аллотрансплантата в виде пуговицы) Традиционными методами оперированы 37 пациентов (у 23 из них сухожилие фиксировано к бугристости лучевой кости с клином из локтевой кости, фем - с костным алло-клином, двум - винтом, пяти пациентам выполнен шов мышцы, четырем - пластика твердой мозговой оболочкой)

Среди пациентов с повреждением сухожилия длинной головки бицепса в 43 случаях (67,1%) наблюдали так называемый "крадущийся" или постепенный разрыв (в том числе у двух больных с привычным вывихом ■печа он произошел при очередном эпизоде вывиха) Этот вид патологии безусловно связан с наличием дегенеративно-дистрофических изменений в june разрыва

При повреждении сухожилия длинной головки бицепса у 10 пациенте фиксация осуществлена новыми способами (у четырех - к клювовидному отростку, у шести - к межбугорковой борозде плечевой кости)

По общепринятым методикам оперирован 51 больной (у 25 - выполнена фиксация сухожилия к клювовидному отростку, у 8 - к плечевой кос-I и у 4 - к короткому сухожилию бицепса, у 3 - к грудной мышце, у 3 - по типу «замочной скважины», у 2 — пластика твердой мозговой оболочкой, у 6 - наложен тонизирующий шов), 3 пациента лечились консервативно

В процессе лечения пострадавших наряду с общеклиническим обследованием использованы и дополнительные методы диагностики (УЗИ, электромиография, тепловидение и радиотермометрия, сравнительная гониометрия и динамометрия, рентгенография)

Для точного представления об анатомических соотношениях сухожилия и мышцы у 61 пациента проводилось УЗИ двуглавой мышцы плеча с поперечным и продольным сканированием Мы убедились в высокой информативности метода, доступности интерпретации получаемых данных, необходимости его применения в спорных клинических случаях

При проведении электромиографии (ЭМГ) у 55 больных оценивали биоэлектрическую активность (БА) мышц (спонтанную - в покое, в процессе произвольного движения - при максимальном мышечном усилии) мапныи метод использовали для уточнения диагноза, назначения адекват-"ои физической нагрузки на этапе восстановительного лечения и для объем! изной оценки функциональных исходов операции Отмечали значи-,0 1сное снижение биоэлектрической активности ш biceps (р<0,0051) и m inceps (р<0,012) до оперативного вмешательства, вне зависимости от лавносги травмы, на стороне повреждения по сравнению с симметричной зоной Через 5-7 месяцев после оперативного вмешательства наблюдали практически полное восстановление функции мышц плеча, что сопровож-

далось увеличением средней амплитуды БА и уменьшением асимметрии БА исследуемых мышц

Рентгенография области повреждения носила лишь вспомогательный характер Даже мягкий снимок не имеет достаточного разрешения для выявления повреждения аппарата двуглавой мышцы, однако на таком снимке можно диагностировать деструктивно-дистрофический процесс в параар-тикулярных тканях и исключить патологию суставных концов

Гониометрическое обследование Измерения объема движений в локтевом и плечевом суставах производили с помощью угломера (с ценой деления 1°) до, во время и после проведения лечения Запись результатов измерения осуществляли с применением нейтрального ноль-проходящего метода (Маркс В О , 1978)

Динамометрическое исследование с помощью аппарата ротатодина-мометра, разработанного в ННИИТО (1998), проводили у 115 больных и 10 здоровых лиц Измеряли силу мышц при сгибании и ротации предплечья с обеих сторон Полученные данные имели большое различие в зависимости от ряда факторов возраста, степени тренированности, а также выраженности болевого синдрома, поэтому при свежих травмах двуглавой мышцы плеча исследование выполняли под анестезией места повреждения

При полном отрыве дистального сухожилия бицепса функция двуглавой мышцы плеча выпадает полностью. Сила супинации предплечья снижается в 2 раза, сила сгибания предплечья на больной стороне — на 35-45% При разрыве длинной головки бицепса сила сгибания предплечья снижается на 25-35% по сравнению со здоровой рукой После проведения операции сила супинации восстанавливалась полностью Аналогичные данные получены при изучении силы пронации, сгибания и разгибания предплечья

Тепловизионное исследование в первые 3 суток после травмы не выявляло выраженной термоасимметрии При проведении нагрузочной пробы (10 сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе) отмечена термоасимметрия по сравнению со здоровой конечностью, которая имела тенденцию к увеличению температуры в зоне повреждения Тепловизионное исследование использовали для уточнения диагноза, назначения адекватной физической нагрузки на этапах восстановления после травмы и для объективной оценки функциональных исходов оперативного лечения Оно позволяло также косвенно оценивать кожный кровоток, сосудистую метаболическую реакцию

Радиотермометрическое исследование давало возможность измерять глубинную температуру и оценивать кровоток в мышцах, что позволяло косвенно судить о восстановлении анатомической целости сухожилия и функции мышцы в послеоперационном периоде

С целью оценки степени прочности фиксации сухожилий двуглавой мышцы плеча по разработанным нами методикам, в Нижегородском государственном техническом университете на кафедре «Детали машин и

ТММ» и лаборатории АКП ОАО «ВМЗ» (ктн , доцент Адясов Ю П) проведены жспериментальные биомеханические исследования по изучению ис-аомьзованных в ходе операции материалов (капроновой нити и костного лллотрансплантата «пуговица»)

Разрывные усилия шовного материала (лигатуры) из синтетической чити диаметром 1,5мм составили 37-55кг, что намного превышает необходимый sanac прочности фиксации

Изучены также разрушающие усилия при завязывании лигатур на ал-тотрансплантате «пуговица» Она составила 100 кг ~ (ЮООн), что многократно превышает необходимый предел фиксации сухожилия к кости

В результате исследования 23 костных аллотрансплантатов «пуговица» и шовного материала были установлены оптимальная толщина капроновой нити, предел ее прочности на разрыв в месте фиксации к разным точкам прикрепления сухожилий двуглавой мышцы плеча и необходимое расстояние между отверстиями в кортикальном аллотрансплантате «пуговица»

Для оценки состояния верхней конечности после лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча применены наиболее широко распространенные экспертные системы Constant-Murley Scale и R К Gupta

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ «Разработанные способы лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча» описаны предложенные нами новые и усовершенствованные способы фиксации дистального сухожичия двуглавой мышцы плеча, позволяющие восстановить непрерывность, нормальное физиологическое натяжение сухожилия, мышцы, гем самым обеспечивая условия для раннего функционирования поврежденной конечности

1 Способ оперативного лечения подкожных разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (патент РФ на изобретение № 2284782 Ml 17 05 05г )

Техника операции Первый этап положение больного на хирургическом с юле на спине, поврежденная конечность располагается на дополни-1 ельном приставном столике, плечо отведено до угла 80-90° Продольный нинейныи разрез длинои 2-3 см - по передней поверхности нижней трети плеча выше локтевого сгиба на 2 см (для профилактики сгибательной рубцовой контрактуры) Вскрывают фасциальное влагалище, обнажают дис-I альную часть двуглавой мышцы плеча, производят ревизию сухожилия на всем протяжении Оторванное сухожилие, обычно скрученное в виде клубка или улитки, извлекают в рану Затем дистальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча обрабатывают в виде усеченного конуса с минимальным диаметром 6-8 мм и прошивают капроновой нитью сухожильным швом по Kiackow К А , Thomas S С , Jones L С (1988), лигатуру берут на шжим рану закрывают стерильной салфеткой

Второй этап предплечье сгибают до острого угла и предельно прони-руют В этом положении площадка бугристости лучевой кости, от которой оторвалось сухожилие, обращена кзади (на оператора) По задней поверхности верхней трети предплечья вдоль гребня локтевой кости производят разрез длиной 5-6 см так, чтобы бугристость проецировалась в его середине От наружной поверхности локтевой кости распатором отделяют прикрепленные мышцы и отводят кнаружи В глубине раны при предельной пронации предплечья обнажают бугристость лучевой кости Место отрыва сухожилия распатором освобождают от мягких тканей Далее, в положении максимальной пронации предплечья через центр бугристости лучевой кости просверливают канал диаметром 3,2 мм под углом 90° с отклонением направления дрели кнаружи на 20° После чего его рассверливают (зенкуют) с помощью конической фрезы большего диаметра (8-10 мм) Углубляют отверстие до 3-4 мм, формируя его в виде усеченного конуса

Третий этап сохраняя сгибание предплечья до острого угла, переводят его в положение супинации В глубине раны обнажают отверстие в кортикальном слое лучевой кости напротив площадки бугристости Через него в просверленный канал вводят сухожильный проводник Розова минимального диаметра Навстречу ему, через рану на плече, разгибая предплечье до угла 90-100°, по ходу канала сухожилия вводят указательный палец, под контролем которого конец проводника продвигают в рану на плече Наружный конец лигатуры сухожильного шва фиксируют в отверстии проводника Извлекая проводник, наружный конец лигатуры сухожильного шва выводят через просверленный в лучевой кости канал в рану на предплечье

Четвертый этап сохраняя сгибание предплечья до острого угла, переводят его в положение супинации Между локтевой и лучевой костью, по краю лучевой кости, вводят сухожильный проводник Розова Навстречу ему, через рану на плече, разгибая предплечье до угла 90-100°, по ходу канала сухожилия вводят указательный палец, под контролем которого конец проводника продвигают в рану на плече Внутренний конец лигатуры сухожильного шва фиксируют в отверстии проводника Извлекая проводник, внутренний конец лигатуры сухожильного шва выводят между локтевой и лучевой костями

Пятый этап максимально сгибают супинированное предплечье Натягивая лигатуры сухожильного шва и контролируя положение сухожилия в канале пальцем, добиваются плотного контакта конца сухожилия с бугристостью лучевой кости Сохраняя натяжение нити, концы лигатуры завязывают

Заканчивая операцию, проверяют пассивные сгибательно-разгибательные и ротационные движения предплечья При правильном техническом выполнении данной методики ротационные движения в обязательном порядке сопровождаются отчетливым перемещением дисталь-

ного сухожилия двуглавой мышцы Послойно ушивают раны, вводят в глубину ран резиновые выпускники Осуществляют иммобилизацию локтевого сустава гипсовой лонгетой от средней трети плеча до основания пальцев в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100° и обязательно в положении супинации предплечья (на 4-5 недель) По предложенному способу оперированы 24 пациента

2 Способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием костного аллотрансплантата в виде «пуговицы» (патент РФ №2300338 от 14 11 05г)

Аллотранспланта г-пуговица изготавливается из кортикальной пла-с шнки болынеберцовой кости или костей черепа толщиной 2-3 мм, длиной 8-10 мм, ширинок 4-6 мм с двумя отверстиями диаметром 1,5 мм

Способ осуществляют путем доступа к бугристости лучевой кости и фиксации к ней сухожилия Новым в способе является то, что фиксируют сухожилие проведением лигатур через канал, просверленный в бугристо-сш лучевой кос га, а затем выводят лигатуры через отверстия в костном ■олнсплантаге, выполненном в виде неправильного треугольника с закругленными краями и двумя отверстиями, причем плоскость трансплантата, рплегающая к лучевой кости, ровная, а его размер равен ширине лучевой кос I и, ч го упрощает технику фиксации и обеспечивает ее надежность

Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100° с обязательной супинацией предплечья на 4-5 недель По предложенному способу оперированы 13 пациентов

3 Способ оперативного восстановления оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (рационализаторское предложение ННИИТО № 2480 ог 09 09 2005г )

Огличие состоит в том, что сверлом диаметром 1,5 мм формируют отверстие в переднем кортикальном слое на 0,5 см ниже канала в бугристости лучевой кости С помощью иглы одну лигатуру проводят через малое отверстие и завязывают нити с натяжением Тем самым восстанавливают длину мышцы Далее осуществляется иммобилизация и ведение больного как в предыдущем способе

По предложенному способу оперировано 2 пациента Кроме того, нами разработана методика имплантации конца дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в бугристость лучевой кости (ра-ционализа юрское предложение ННИИТО №2496 от 23 11 2006г.) Она заключается в том, что дистальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча обрабатывают в виде усеченного конуса диаметром 6-8 мм и прошивают капроновой нитью по Krackow К А, Thomas S С, Jones LC (1988), jai ем в положении максимальной пронации предплечья в бугристости лучевой кости делают отверстие диаметром 3,2 мм под углом 90°, после чего -то рассверливают (зенкуют) с помощью конической фрезы большего диа-

метра (8-10 мм) Углубляют отверстие, формируя его в виде усеченного конуса на глубину около 3-4 мм Таким образом, имплантация дистального сухожилия бицепса в соответствующее ему по размерам отверстие в лучевой кости обеспечивает плотный контакт между сухожилием и костью, что оптимизирует процесс его сращения с костью, и тем самым повышается надежность фиксации

Эта методика имплантации дистального сухожилия бицепса применена во всех операциях при повреждении дистального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча

Нами также модифицированы два способа хирургического лечения повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зависимости от размера (длины) оторвавшейся части сухожилия

4 Один из них - «Способ хирургического лечения повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине» (положительное решение о выдаче патента по заявке № 20061258135) Он включает доступ к средней трети плечевой кости, нанесение двух отверстий в межбугорковой борозде и фиксацию сухожилия, отличается тем, что сухожилие прошивают на всем протяжении сухожильным швом, в межбугорковой борозде просверливают отверстия под углом 45°, формируя их в виде конуса, проводят нити сухожильного шва через отверстия, натяжением нитей восстанавливают мышечный тонус и связывают их, формируя блокирующий узел

Этим способом оперированы 4 пациента

5 Вторая модификация касается «способа фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при отрыве от места прикрепления» (рационализаторское предложение № 2479 от 09 09 2005, ННИИТО), когда длина оторвавшегося сухожилия достаточна для фиксации его к клювовидному отростку лопатки Во фронтальной плоскости отростка просверливают отверстие, через которое проводят один из концов лигатуры сухожильного шва, а из второго конца лигатуры делают петлю, охватывающую отросток Сохраняя сгибание предплечья до острого угла в положении супинации, сухожилие подтягивают за обе нити, добиваются плотного контакта конца сухожилия с клювовидном отростком и связывают концы, формируя хороший прочный узел

Этим способом оперированы 6 пациентов

Для иммобилизации конечности в послеоперационном периоде у больных с отрывом дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча предложен облегченный вариант гипсовой лонгеты Осуществляют иммобилизацию локтевого сустава гипсовой лонгетой от средней трети плеча до основания пальцев в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90100° и супинации предплечья (на 4-5 недель) Больным с отрывом длинной головки осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой от здоровой лопатки Предложенная повязка значительно меньше по весу,

удобнее, чем обычная торакобрахиальная и легче переносится пациентами Иммобилизация осуществляется в течение 3-4 недель с последующим кур-ом ЛФКиФТЛ

С первых дней после операции проводится ЛФК для пальцев кисти и ,,/чезапястного сустава, после прекращения иммобилизации начинают разработку движений в плечевом и локтевом суставах

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ «Результаты лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча» представлены исходы лечения различными способами 140 пациентов, прослеженные в сроки от трех месяцев до 16 лет

Для оценки результатов лечения по наиболее широко распространенным экспертным системам Constant-Murley Scale и R К Gupta пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на две группы В первую группу вошли 52 пациента, лечившиеся по разработанным нами способам и чеюдике послеоперационного ведения, во вторую - 88 пациентов, оперированных по традиционным и ранее предложенным в институте способам

Оценивалась функция плечевого и локтевого суставов, сила мышц, наличие боли, качество жизни пациента В зависимости от суммы баллов производили оценку результатов 301-350 баллов - отличный, 251-300 баянов - хороший, 201-250 баллов - удовлетворительный и менее 200 баллов - неудовлетворительный

Отличными считали результаты лечения, если сила мышц поврежденной конечности, данные динамометрии, гониометрии, электромиографии ~1<и1ве1сшовали здоровой или отличались от нее не более чем на 5%, боле-юн синдром отсутствовал, возможные движения в плечевом и локтевом ^ »с цшах обеспечивали все потребности в физических нагрузках, возникших в процессе труда и быта, больной вернулся к труду по прежней профессии

К хорошим относили результаты, если изучаемые параметры соответ-l гвовалп таковым здоровой конечности или отличались от нее не более icVI на 6-10%, болевой синдром был умеренно выраженным или отсутствовал, возможные движения в плечевом и локтевом суставах обеспечивали все потребности, возникающие в процессе труда и быта, больной не сменил места работы

Удовлетворительными были результаты, если сила мышц поврежденной конечности уступала здоровой на 11-20%, при электромиографии отмечалось умеренное снижение биоэлектрической активности, а амплитуд-но-часюгный показатель (АЧП) не должен был отличаться от показателей здоровой конечности более чем на 15%, болевой синдром был умеренным, обьем движений в конечности был достаточным для обеспечения бытовых потребностей

Неудовлех верительным считали результат, если показатели функции конечности были хуже, чем приведенные для оценки «удовлетворитель-

но», наблюдался выраженный болевой синдром с усилением болей в ночное время, имелись выраженные контрактуры смежных суставов или рецидив разрыва сухожилия

При динамическом (диспансерном) наблюдении за больными было установлено, что через 6 и 13 месяцев результаты лечения были практически одинаковыми Со временем лишь увеличивалась сила конечности К концу года с момента травмы, как правило, у больного окончательно решался вопрос о возвращении к труду по прежней профессии

При сравнении сроков восстановления функции при повреждениях сухожилий двуглавой мышцы плеча в зависимости от способа лечения установлено (с использованием статистического критерия Краскелла-Уоллиса), что в группе больных, оперированных по разработанным нами способам, функция конечности достоверно (р<0,0001) восстанавливается в более короткие сроки, чем при традиционных оперативных методах

Такую же достоверную разницу в пользу предложенных методов при повреждении дистального сухожилия и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча показало сравнение общей оценки отдаленных результатов по системам Constant-Murley Scale и Gupta R К в зависимости от способа лечения наиболее высокие баллы по критерию Краскелла-Уоллиса получили пациенты основной группы, оперированные предложенными нами способами (р<0,011, р<0,0031)

Отдаленные результаты лечения в двух группах больных (в основной и группе сравнения) с разрывами сухожилий двуглавой мышцы плеча представлены в таблице

Таблица

Результаты лечения больных с повреждением сухожилий бицепса разработанными нами (группа 1) и традиционными (группа 2) способами

Первая группа Вторая группа

Оценка (основная) (сравнения)

Количество Количество

больных больных

Отлично 33 63% 27 31%

Хорошо 17 33% 47 53%

Удовлетворительно 2 4% 9 10%

Неудовлетворительно 0 - 5 6%

Итого 52 100% 88 100%

Данные таблицы свидетельствуют о более благоприятных исходах в первой группе больных, леченных с применением новых методов фиксации сухожилий хорошие и отличные результаты составили 96%, неудовлетворительных результатов не было Во второй группе больных, леченных традиционными методами, неудовлетворительные исходы были в 6% случаев В этой же группе наблюдалось большее количество осложнений

В первой группе осложнения встретились в двух случаях у одного больного вследствие падения в день снятия гипсовой повязки произошел повторный разрыв сухожилия, у второго - возникла контрактура в локтевом сусгаве в связи с самовольным увеличением периода иммобилизации 10 недель

Наиболее частыми осложнениями у больных, лечившихся традиционными способами, было развитие постиммобилизационных контрактур плечевого или локтевого суставов (11) и рецидив разрывов сухожилия (6) В одном случае имело место повреждение плечевой артерии во время операции в одном - невропатия глубокой ветви лучевого нерва

Таким образом, разработанные нами методы оперативного лечения позволяют надежно фиксировать сухожилия двуглавой мышцы плеча к кости, что сокращает сроки иммобилизации конечности, пребывания пациента в стационаре, продолжительности реабилитационного периода, а также способствует уменьшению числа осложнений и неудовлетворительных исходов лечения и, как следствие, увеличению количества хороших и отличных результатов

ВЫВОДЫ

1 Включение в диагностический комплекс дополнительных методов исследования (УЗИ, ЭМГ, ТВ, РТМ, динамометрии и гониометрии) позво-чит максимально точно установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, особенности сопутствующих повреждении, а также всесторонне оценить функцию и состояние верхней конечное I п

2 Биомеханически обоснованные и разработанные новые способы ипупгического лечения разрывов длинной головки бицепса и его дисталь-

пи, о сухожилия обеспечивают прочную и надежную фиксацию сухожилия м."- ы уменьшение травматичности оперативного вмешательства, вос-иановление нормального среднефизиологического тонуса сухожилия и >1ышцы и создают оптимальные условия для раннего восстановления Функции конечности

3 Разработанная система ранней послеоперационной реабилитации больных с различными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча позволила сократить сроки восстановления функции верхней конечности при повреждении дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча -на 18±2,6 суток (9,6%), при повреждении сухожилия длинной головки - на 12±1.9 суток (7,9%)

4 Разработанная система оценок результатов оперативного лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча объективно характеризует восстановление важнейших функций верхней конечности

5 Применение предложенных способов оперативного лечения и послеоперационный реабилитации больных позволило уменьшить количест-

во послеоперационных осложнений на 18%, сократить сроки стационарного лечения больных на 4,5 суток и получить хорошие и отличные результаты у 96% больных основной группы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для установления точного диагноза, определения характера повреждения сухожилий бицепса, оценки состояния конечности как органа в целом, а также для контроля динамики восстановления функции мышц целесообразно применения дополнительных методов обследования больного, таких как УЗИ, ЭМГ, ТВ, РТМ, динамометрии, гониометрии

2 При отрывах длинной головки бицепса в условиях достаточной его длины рекомендуется фиксировать конец сухожилия к клювовидному отростку с применением разработанного нами шва

3 В случаях недостаточной длины оторвавшейся части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча целесообразна фиксация его в межбугорковой борозде плечевой кости по разработанному нами способу

4 При отрывах дистального сухожилия наилучшей с биомеханической точки зрения является фиксация сухожилия к бугристости лучевой кости с различными вариантами крепления лигатур на аллотрансплантате в виде «пуговицы» или путем проведения лигатур через канал в бугристости лучевой кости и между костями предплечья

5 Для ранней послеоперационной реабилитации больных целесообразно использовать комплекс физиотерапевтического лечения, ЛФК, медикаментозной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патогенез, диагностика и оперативное лечение подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча // Ортопедия травматология и протезирование - 2006 - №3 - С 74-77 (соавт Алейников А В , Ваганов Б В )

2 Новый метод оперативного лечения подкожных отрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006 — Т 1 - С 120-121 (соавт Ваганов Б В )

3 Новые способы хирургического лечения подкожных повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - Прил «Травматология, ортопедия, комбустиология» -С 305-307

4 Способ лечения разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча // Травматология и ортопедия России - 2006 — №22(40) - С 20 (соавт Ваганов Б В )

5 Современные методы диагностики подкожных разрывов сухожилия двуглавой мышцы плеча // Нижегородский медицинский журнал -

2006 - Прил «Травматология, ортопедия, ьсомбустиология» - С 235-237 ■ < оавт Прилучный М А , Комкова О В , Лоскутова Н В )

6 Оценка функционального состояния мышц плеча у больных с разрывом сухожилия m biceps brachu с применением метода электромиографии // Материалы VIII Всерос конф по биомеханике - Н Новгород, 2006

- С 176-177 (соавт Лоскутова Н В )

7 Реабилитация больных с подкожными разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча // Нижегородский медицинский журнал 3 цравоохранение ПФО - 2006 - Спец вып №2 - С 214-217 (соавт Алейников А В)

8 Совершенствование способа оперативного лечения подкожных разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча // Материалы I международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности» -М , 2007 - С 81-82 (соавт Алейников А В )

9 Клинико-диагностические аспекты подкожных повреждении сухожилий двуглавой мышцы плеча // Нижегородские ведомости медицины

- 2007 - №4 - С 22

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Пат 2284782 РФ, МПК А61В 17/56 Способ лечения отрыва дис-, a ib hoi о сухожилия двуглавой мышцы плеча // Изобретения Полезные

- »-> дели - 2006 - Бюл №2 (соавт Алейников А В , Варварин О П)

2 Па! 2300338 РФ, МПК А61В 17/56 Способ фиксации оторванного остального сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием костно-¡ о оллофансплашата в виде пуговицы // Изобретения Полезные модели -

2007 - Бюл №16 (соавт Алейников А В , Ваганов Б В)

3 Способ хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине Чотожительное решение по заявке на изобретение (приоритетная справка № 2006128135 от 02 08 06г )

4 Способ оперативного лечения подкожных разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча Удостоверение №2453 на рац пред-чожение / ННИИТО, выдано 31 05 2004

5 Способ оперативного лечения подкожных разрывов сухожилия длиной юловки двуглавой мышцы плеча Удосюверение №2473 на рац предложение / ННИИТО, выдано 07 02 2005

6 Способ фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при достаточной его длине Удостоверение №2479 на рац предложение / ННИИТО выдано 09 09 2005

7. Способ оперативного восстановления оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: Удостоверение №2480 на рац. предложение / ННИИТО; выдано 09.09.2005.

8. Способ хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине: Удостоверение №2481 на рац. предложение / ННИИТО; выдано 09.09.2005.

9. Способ фиксации оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием костного аллотрансплантата: Удостоверение №2482 на рац. предложение / ННИИТО; выдано 09.09.2005.

10. Способ имплантации конца дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в бугристость лучевой кости: Удостоверение №2496 на рац. предложение / ННИИТО; выдано 23.11.2006.

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Ризограф СЯ-3750 ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»

г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

Актуальность темы

Повреждения двуглавой мышцы плеча и ее сухожилий составляют более половины всех подкожных разрывов сухожилий и мышц (Королев С.Б., Ждаков Ю.Д., 1990; Зулкарнеев Р.А., 1996,1997, Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Gay В., 1984; Bindl G., Egner Е., Hols V., 1988).

Основной контингент больных с повреждением сухожилий двуглавой I мышцы плеча - люди работоспособного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость рассматриваемой проблемы.

В ряде случаев диагностика этих повреждений, в особенности неполных разрывов, оказывается затруднительной.

Удельный вес несвоевременно диагностируемых случаев подкожных разрывов является довольно высоким и составляет около 20-45% (Иодзе-вичХ.П., 1983; Савин A.M., Двойников С.И., Степнов В.Н., 1990; Краснов А.Ф., Двойников С.И., 1991; Зулкарнеев P.P., 1998). Одна из причин диагностических ошибок - существование так называемых «крадущихся» или постепенных разрывов, возникающих на фоне дегенеративных изменений в сухожилиях (Мовшович И.А., 1994), остеохондроза шейного отдела позвоночника и прогрессирующего плечелопаточного периартрита. Частота таких разрывов достигает 80-85% (Чернов А.П. с соавт., 1983; Зулкарнеев Р.А., 1996; Скороглядов А.В. с соавг., 1990; Двойников С.И., 1992; Эсами Ф. А., 2003).

Сухожилие, являясь полноценным органом единой опорно-двигательной системы человека, испытывает на себе все экзо- и эндогенные влияния, не связанные с травмой, но приводящие к деструктивно-дистрофическим изменениям. Многие авторы (Грейда Б.П., 1987; Зулкарнеев Р.А., 1991; Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н., 1994; Michna Н., 1987; Marin А., 1991) считают, что разрыв здорового сухожилия невозможен в принципе. В связи с этим требует доработки комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, в котором отводилось бы должное место лечению основного дегенеративного процесса (Тузлуков А.П. с соавт., 1990, 1994; Беленький А.Г, 2005; Saiter R.B., 1989). Становится очевидной необходимость разработки комплексного подхода к лечению разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча.

Несмотря на значительные успехи хирургии в вопросах сухожильно-мышечной пластики, проблема оперативного лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча еще далека от своего разрешения. Последние годы характеризуются увлечением хирургов алло- и лавсанопластикой (Филиппов К.В., 1990; Демичев Н.П., 1997; Альбешеррауи Э.Ж., 2001). Наряду с определёнными (механическими) преимуществами перед дегенеративно измененным сухожилием, чужеродные материалы имеют существенные недостатки - их использование может приводить, в связи с местными и общими реакциями организма, к усугублению, прогрессированию деструктивно-дистрофических изменений, выраженному спаечному процессу в месте операции и усилению болевого синдрома, ухудшению функции плечевого сустава в целом, возникновению новых «порочных кругов».

Большинству оперативных вмешательств при разрывах дистальпого сухожилия двуглавой мышцы плеча свойственна высокая, а иногда и неоправданная травматичность. Ряд оперативных методик заведомо несут в себе будущие осложнения. Это побудило нас направить научный поиск на разработку новых щадящих и надежных способов фиксации сухожилия.

Таким образом, при рассмотрении проблемы лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча очевидно, что диагностика их разрыва нуждается в дальнейшем совершенствовании с разработкой оптимального алгоритма диагностического поиска н привлечением современных инструментальных методов исследования. Необходимы: уточнение показаний для применения тех или иных методов оперативного лечения, определение объема и направленности послеоперацпопного периода ведения больных, а 1акже модифицирование существующих и разработка новых способов оперативного лечения.

Цель исследования

Создание системы лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча, основанной на использовании модифицированных и вновь разработанных способов надежной фиксации сухожилий к кости.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать диагностику различных видов повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча.

2. Разработать новые способы хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча.

3. Оптимизировать методику послеоперационного ведения больных с различными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча.

4. Обосновать систему объективной оценки результатов лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча.

Научная новизна

Впервые у больных с разрывами сухожилий двуглавой мышцы плеча использован комплекс дополнительных методов исследования (динамометрия, гониометрия, УЗИ, ЭМГ, тепло- и радиотермометрия), что показало их высокую информативность и значимость в решении диагностических, тактических вопросов, а также в осуществлении контроля за эффективностью восстановительного лечения.

Проведены биомеханическое обоснование и сравнительная оценка различных способов хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча.

Усовершенствованы известные и впервые разработаны оригинальные способы оперативного лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча.

Предложены три способа фиксации дистального сухожилия, позволяющие восстановить непрерывность и нормальное физиологическое натяжение сухожилия и мышцы и тем самым обеспечить условия для раннего функционирования поврежденной конечности, новизна которых подтверждена патентами:

Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием капроном (патент № 2284782 от 17.05.05 г.).

Способ фиксации оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с использованием костного аллогрансплантата в виде «пуговицы» (патент № 2300338 от 14.11.05 г.).

Способ хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине (положительное решение по заявке на изобретение №2006128135 от 02.08.06 г.).

На уровне рационализаторских предложений представлены 7 разработок, наиболее значимые из которых:

- Способ имплантации конца дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в бугристость лучевой кости (№ 2496 от 23.11.2006 г.), который обеспечивает плотный контакт между сухожилием и костью, что оптимизирует процесс его сращения с костью и повышает надежность фиксации. Этот способ применен во всех операциях при повреждении дистального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча.

- С целью улучшения качества фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зависимости от величины оторвавшейся его части был предложен «способ фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при достаточной его длине» (№ 2479 от 09.09.2005 г.).

Практическое значение исследования

Обоснованный клинико-диагностический комплекс позволяет установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, что способствует сокращению числа диагностических ошибок, объективной оценке состояния конечности и выбору оптимальной тактики лечения.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику технически простые, доступные практическому здравоохранению новые способы лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча, которые отличаются малой трав-магичностью, надежностью и высокой степенью прочности фиксации сухожилия к кости, что позволяет сократить период иммобилизации и общие сроки лечения.

Определены показания к применению усовершенствованных и новых способов хирургического лечения повреждений сухожилий двуглавой мышцы плеча в зависимости от вида повреждения.

Разработан эффективный комплекс послеоперационного восстановительного лечения больных.

Изучены исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча. Проанализирована эффективность предложных методик.

Применение разработанной системы лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча, основанной на выборе наиболее целесообразного способа лечения в каждом конкретном случае, позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 96% пациентов, значительно сократить количество больных с неблагоприятными последствиями этих повреждений.

По результатам исследования подготовлена новая медицинская технология «Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча», направленная на регистрацию в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (вход. № ню-17822 от 06.06.2007г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и способы оперативного лечения разрывов сухожилий двуглавой мышцы плеча внедрены в практику работы отделения острой травмы и ее последствий, отделения ортопедии взрослых, отделения микрохирургии кисти, отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий», травматологического отделения МЛУ «Больница скорой медицинской помощи» г. Дзержинска. Основные положения диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ им. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, на кафедре хирургии, травматологии и ортопедии ЦПК и ППС ГОУ ВПО Нижегородской медицинской академии Росздрава.

Материалы и методы исследования

В основу работы положено изучение результатов лечения 140 больных в возрасте от 19 до 70 лет, которые с 1990 по 2006 гг. находились в ННИИТО по поводу повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча. Среди пациентов преобладали мужчины 136 (97,1%), женщин было всего четыре (2,9%). Правосторонние повреждения наблюдались у 64,3% пострадавших, левосторонние - у 33,6%, двусторонние - у 2,1%. Подавляющее большинство пациентов (91%) находилось в активном трудоспособном возрасте - до 59 лет.

При обследовании больных наряду с общеизвестными клиническими применялись и дополнительные методы исследования, в частности гониометрия, динамометрия, УЗИ, ЭМГ, а также тепловидение и радиотермометрия, морфологические исследования тканей сухожилия в зоне разрыва, биомеханические исследования.

Цифровые данные обрабатывались методом непараметрической статистики по критерию Краскелла-Уоллиса. Полученные показатели считали достоверными при значениях р<0,05, которые приняты в медикобиологических исследованиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2006 г.), на 12-й 1

Нижегородской сессии молодых ученых (2007 г.), на Первом международном конгрессе травматологов и ортопедов «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний верхней конечности» (Москва, 2007 г.).

Публикация результатов исследования

Методика оперативного лечения больных с различными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча освещена в новой медицинской технологии «Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча».

Опубликовано 13 печатных работ, из которых 7 - в центральной печати, одна - в зарубежном издании.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в диагностический комплекс дополнительных методов исследования (УЗИ, ЭМГ, ТВ, РТМ, динамометрии и гониометрии) позволяет максимально точно установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, уточнить особенности сопутствующих повреждений, а также всесторонне оценить состояние верхней конечности.

2. При разрывах сухожилий двуглавой мышцы плеча полное анатомическое и функциональное восстановление конечности возможно только при хирургическом лечении. Консервативное лечение показано при частичных повреждениях сухожилия и наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

3. Применение разработанных малоинвазивных способов оперативного лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча обеспечивает увеличение числа отличных и хороших результатов и снижение числа плохих за счет точной анатомической реинсерции, повышения надежности фиксации, снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения срока иммобилизации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы).

ВЫВОДЫ

1. Включение в диагностический комплекс дополнительных методов исследования (динамо- и гониометрии, соно- и электромиографии, тепловидения и радиотермометрии) позволило максимально точно установить локализацию и характер повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча, особенности сопутствующих повреждений, а также всесторонне оценить функцию и состояние верхней конечности.

2. Биомеханически обоснованные и разработанные новые способы хирургического лечения разрывов длинной головки бицепса и его дистального сухожилия обеспечивают прочную и надежную фиксацию сухожилия к кости, уменьшение травматичности оперативного вмешательства, восстановление нормального среднефизиологического тонуса сухожилия и мышцы и создают оптимальные условия для раннего восстановления функции конечности.

3. Разработанная система ранней послеоперационной реабилитации больных с различными повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча позволила сократить сроки восстановления функции верхней конечности: при повреждении дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча - на 18±2,6 суток (9,6%), при повреждении сухожилия длинной головки - на 12±1,9 суток (7,9%).

4. Разработанная система оценок результатов оперативного лечения больных с повреждениями сухожилий двуглавой мышцы плеча объективно характеризует восстановление важнейших функций верхней конечности.

5.Применение предложенных способов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений на 18%, сократить сроки стационарного лечения больных на 4,5 суток и получить хорошие и отличные результаты у 96% больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления точного диагноза, определения характера повреждения сухожилий бицепса, оценки состояния конечности как органа в целом, а также для контроля динамики восстановления функции мышц целесообразно применения дополнительных методов обследования больного, таких как динамо- и гониометрия, соно-и электромиография, тепловидение и радиотермометрия.

2. При отрывах длинной головки бицепса в условиях достаточной его длины рекомендуется фиксировать конец сухожилия к клювовидному отростку с применением разработанного нами шва.

3. В случаях недостаточной длины оторвавшейся части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча целесообразна фиксация его в межбугорковой борозде плечевой кости по разработанному нами способу.

4. При отрывах дистального сухожилия наилучшей с биомеханической точки зрения является фиксация сухожилия к бугристости лучевой кости с различными вариантами крепления лигатур на аллотрансплантате в виде «пуговицы» или путем проведения лигатур через канал в бугристости лучевой кости и между костями предплечья.

5. Для ранней послеоперационной реабилитации больных целесообразно использовать комплекс физиотерапевтического лечения, ЛФК, медикаментозной терапии.