Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пояснично-крестцовые боли у спортсменов и артистов балета (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Бурмакова Галина Максимовна

Пояснично-крестцовые боли у спортсменов и артистов балета (Клиника, диагностика, лечение).

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ РФ

Научные консультанты: академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Миронов Сергей Павлович, доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич, доктор медицинских наук, профессор Чоговадзе Афанасий Варламович,

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится (^.^^¡/^УЬ^Г^004 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 при ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО по адресу: Москва, ул. Приорова, д. 10.

Автореферат разослан..........................2004г

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

-1-

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблеме диагностики и лечения патологии позвоночника у спортсменов и артистов балета посвящены работы многих авторов [Миронова З.С.,1973; Миронова З.С., Баднин И.А.,1976; Героева И.Б., Каптелин А.Ф.,1992; Миронов СП. с соавт., 1993; Героева И.Б.,Стужина В.Т.,1994; Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов А.В.,2000; Стужина В.Т.,2000; Cannon S.R., James S.E.,1998; Sward I. et al.,1999; Lively M.W.,2002]. Успешное решение этой проблемы имеет особое значение, так как восстановление спортивной и профессиональной работоспособности у этого контингента больных сопряжено со значительными трудностями в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к опорно-двигательному аппарату [Каптелин А.Ф., 1980; Gieck J.H.,1982; Hardcastle P.H.,1993; Moreland M.S.,1994; Watkins R.G.,Dillin W.M.,1994]

Значительные физические нагрузки, форсированное превышение нормальной амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника и раннее начало занятий спортом или хореографией способствуют развитию дегенеративно-дистрофических изменений во всех элементах позвоночного сегмента. Характер этих изменений зависит от специфики профессиональных нагрузок, возраста и квалификации спортсмена или артиста балета [Stinson J.T.,1993; Rossi F, Dragoni S.,1994; Hutchinson M.R.,1999; Jones D.M. et al.,1999; Nyska M. et al.,2000].

По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО наиболее частой причиной пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) являются остеохондроз позвоночника, спондилоартроз (синдром фасеток), спондилолиз и патология связочного аппарата. Однако диагностика этих различных по своей природе заболеваний ограничивается проведением стандартного рентгенологического исследования и ставшими в последнее время популярными КТ или МРТ. Не используются рентгенологические исследования в специальных укладках, функциональные методы исследования (термография, ультрасонография), имеющие значения и для установления точного диагноза и для определения степени нарушения функции позвоночника. Кроме того, отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие отдифференцировать эти заболевания на ранних стадиях, что приводит к несвоевременной и неадекватной терапии.

Несмотря на многообразие клинических форм ПКБС лечение обычно состоит в

стандартном наборе терапевтических

БИБЛИОТЕКА

физиопроцедур, нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП, иглорефлексотерапии, мануальной терапии). В связи с продолжением профессиональной деятельности, увеличением физических нагрузок и усложнением двигательных программ рецидивы ПКБС неизбежны.

Широкое внедрение и распространение методов малоинвазивной хирургии, в том числе и позвоночника [Ascher P.W., 1986; Choy D.S.J, Ascher P.W. et al.,1986; Silvers H.R.,1990; Hellinger J.,1995; Nerubay J. et al.,1997; Sanders M., Zuurmond W.,1998], диктует необходимость разработки показаний к их применению для лечения спортсменов и артистов балета с ПКБС с целью продления их профессионального долголетия. Сообщений же о восстановлении спортсменов после чрескожных малотравматичных вмешательств на поясничном отделе позвоночника (лазерной декомпрессии дисков, радиочастотной деструкции фасеточных нервов) или использовании экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении ПКБС в доступной нам литературе мы не встретили. Необходима разработка оптимальных по времени и действию методик для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа.

Многообразие клинических форм ПКБС, прогрессирующее течение, высокие функциональные притязания спортсменов и артистов балета, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов терапии определили актуальность избранной темы и послужили основанием для выполнения данного научного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - разработка системы высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета на основе углубленного изучения генеза болевого синдрома и механизмов компенсации и восстановления функции позвоночника в процессе реабилитации.

Задачи:

1. изучить причины (варианты) пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета;

2. изучить клинико-рентгенологические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника у этих больных;

-33. определить место ультрасонографии в диагностике патологии связок и нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника;

4. разработать диагностический алгоритм при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета и систему комплексной клинической и инструментальной оценки статодинамической функции позвоночника;

5. определить показания и противопоказания к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения - чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков, чрескожной радиочастотной деструкции фасеточных нервов, экстракорпоральной ударно-волновой терапии и разработать методику их проведения у спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом;

6. оценить нарушения минерального обмена у пациентов с костной перестройкой дуг позвонков и разработать систему их медикаментозной коррекции;

7. разработать программы реабилитации спортсменов и артистов балета при пояснично-крестцовых болях с учетом высокого уровня их функциональных притязаний;

8. оценить эффективность разработанной системы диагностических и лечебных мероприятий в ближайшие и отдаленные сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и обоснована комплексная система диагностических и лечебных мероприятий (лечебно-диагностический алгоритм) при пояснично-крестцовых болях различного генеза у спортсменов и артистов балета. Уточнена роль перегрузки различных структур позвоночника, обусловленной спортивной и балетной специализацией, аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в возникновении остеохондроза, синдрома фасеток, спондилолиза, патологии связок. Дана комплексная характеристика этих заболеваний с учетом профессиональных особенностей у спортсменов и артистов балета, определены основные дифференциально-диагностические критерии. Разработана методика ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, позволяющая выявить тонкие структурные изменения, влияющие на профессиональную работоспособность. Обоснована целесообразность исследования костного гомеостаза у спортсменов и артистов балета со спондилолизом поясничных позвонков и последующей медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Определены и обоснованы показания к чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков и радиочастотной деструкции фасеточных нервов, уточнены методики их выполнения. Впервые разработана программа реабилитации спортсменов и артистов балета после этих малотравматичных оперативных вмешательств. Впервые систематизированы клинические признаки и данные инструментальных исследований при лигаментопатиях связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника как следствии профессиональной перегрузки. Обоснованы показания к применению при этой патологии медикаментозных блокад и экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Определен подход к дифференцированному использованию как традиционных средств реабилитации (физические упражнения, массаж, гидрокинезотерапия, физиотерапия и т.д.), так и методики изометрической тренировки с биологически обратной связью на разных этапах лечения, включая предтренировочный период. Разработана комплексная система оценки тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и эффективности проводимых лечебных мероприятий у спортсменов и артистов балета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенная систематизация клинических и рентгенологических проявлений при ПКБС у спортсменов и артистов балета помогает диагностировать заболевание в ранние сроки и своевременно назначать адекватное лечения. Разработанная методика ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза способствует раннему выявлению патологии связок, что повышает эффективность лечения. Применение разработанной методики локальной озонотерапии дает возможность купировать как острый, так и хронический болевой синдром при остеохондрозе, синдроме фасеток, спондилолизе и патологии связок. Предложенная методика экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) способствует восстановлению структуры и прочности связок таза, позволяет купировать болевой синдром без использования блокад с гормональными препаратами, не нарушая при этом ритм профессиональных занятий. Разработанная система медицинской реабилитации спортсменов и артистов балета с ПКБС, сочетающая методы консервативной терапии и малоинвазивных оперативных вмешательств, позволяет наиболее полно и быстро восстановить функцию позвоночника и профессиональную работоспособность. Исследование гомеостаза костной ткани у спортсменов и артистов балета со спондилолизом и предложенная

медикаментозная коррекция выявленных нарушений способствует стабилизации процесса и профилактике прогрессирования нестабильности. Разработанный и апробированный ia практике комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет улучшить результаты лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета, продлить их профессиональное долголетие.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанный алгоритм диагностики вариантов пояснично-крестцового болевого синдрома с использованием современных методов исследования способствует ранней диагностике и своевременному проведению адекватной терапии.

2. Функциональная ультрасонография позвоночника является эффективным методом диагностики гипермобильности, нестабильности и повреждения связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, а также может быть использована для динамического контроля результативности реабилитационных мероприятий.

3. Дифференцированный подход к лечению спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом, синдромом фасеток, спондилолизом, повреждением связок, позволил значительно сократить сроки реабилитации.

4. Применение малоинвазивных высокотехнологичных хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника - чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков при их протрузиях, радиочастотной деструкции фасеточных нервов при синдроме фасеток - является новым перспективным направлением спортивной травматологии и ортопедии.

5. Применение метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лигаментопатиях связок таза позволяет избежать использования кортикостероидных препаратов и не прекращать физические нагрузки, что обеспечивает сохранение высокого уровня профессиональной формы в период проведения лечебных мероприятий.

6. Разработанная программа комплексного патогенетически обоснованного дифференцированного этапного восстановительного лечения спортсменов и артистов балета с ПКБС, направленная на коррекцию нарушений функции позвоночника и закрепление оптимального двигательного стереотипа,

позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки реабилитации и увеличить продолжительность периода ремиссии.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больницы Российской академии наук, Врачебно-спортивного диспансера ЦСКА, Медицинского центра Московского авиационного института, Городской клинической больницы скорой помощи №25 г. Волгограда. Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации и кафедре травматологии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедре травматологии и ортопедии факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Волгоградской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены в 20 научных докладах: на П советско-американском симпозиуме, посвященном вопросам спортивной и балетной травмы (Вашингтон, 1990); на Советско-американском симпозиуме «Балет и гласность» (Бостон, 1990); на XXIV Всесоюзной конференции по спортивной медицине; на Советско-американском симпозиуме «Остеохондроз позвоночника» (Москва, 1992); на Научной конференции, посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии» (Москва, 1997); на III, IV, V Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1999,2001, Санкт-Петербург,2003); на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999); на I московском международном форуме «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге XXI века» (Москва, 2000); на VI Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica Congress (Москва, 2001); на Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Нижний Новгород,2001); на 13 научно-практической конференции SICOT (Санкт-Петербург,2002), на VII Съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,2002); на V городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-

двигательной системы» (Москва, 2002); на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону,2002); на IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино,2002); на Научно-практической конференции по спортивной медицине (Кубинка,2002); на V Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 32 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 280 страницах машинописи без учета иллюстраций и библиографии. Содержит 39 таблиц, 75 рисунков. Указатель литературы включает 190 отечественных и 245 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу данной работы положен анализ клинического материала отделения спортивной и балетной травмы Центрального института травматологии и ортопедии. Под нашим наблюдением с 1988 по 2003 год находились 517 спортсменов и артистов балета и цирка с ПКБС (345 мужчин и 172 женщины) в возрасте от 15 до 45 лет. Средний возраст пациентов составил 27,3 года. У 265 человек был диагностирован остеохондроз поясничного отдела позвоночника, у 92 человек — синдром фасеток, спондилоартроз, у 105 - спондилолиз нижнепоясничных позвонков и у 55 -патология связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. Из общего количества пациентов было 441 спортсмен и 76 артистов балета.

Остеохондроз позвоночника чаще всего встречался у представителей силовых видов спорта (тяжелой атлетики, различных видов борьбы, спортивной гимнастики), а также у мужчин - танцовщиков, акробатов, фигуристов, выполняющих поддержки. Спондилоартрозу оказались наиболее подвержены представители таких видов спорта,, где наряду с чрезмерной осевой нагрузкой значительно превышена амплитуда движений позвоночника (различные виды борьбы, тяжелая атлетика, гимнастика, гребля). Спондилолиз чаще развивался в тех видах профессиональной деятельности, где на позвоночник действует чрезмерная осевая нагрузка в сочетании с переразгибанием (спортивная гимнастика, балет, тяжелая атлетика). Повреждения и перегрузка остистых связок возникали при занятиях хореографией, художественной и спортивной гимнастикой, прыжках в воду или в высоту и т.д., то есть при тех видах

деятельности, где необходимы избыточные движения в поясничном отделе позвоночника (переразгибание, сгибание, ротация). Если при этом осуществлялись форсированные избыточные движения нижними конечностями (балет, акробатика, художественная гимнастика) развивалась лигаментопатия связок таза: пояснично-подвздошной (ГШС), крестцово-бугорной (КБС), крестцово-остистой (КОС).

Для субъективной оценки болевого синдрома пациентам предлагалась анкета, заполняемая пациентом до и после лечения. Она состояла из 8 пунктов (периодичность, характер и интенсивность боли в спине и/или ноге). Для количественной оценке интенсивности боли использовалась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). В заключение опроса уточнялась общая самооценка соответствия состояния поясничного отдела позвоночника уровню функциональных притязаний.

При обследовании пациентов применялся разработанный диагностический алгоритм с учетом клинико-неврологических проявлений заболеваний, а также данных инструментальных и лучевых методов исследования.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОЯСНИЧПО-КРЕСТЦОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ

Анамнез

Клинико-неврологи^еское исследование г-Рентгенологическое исследование -1

Остеохондроз

Функциональное рент.иссл. ;

МРТ(КТ) ;

УЗИ

I

Синдром фасеток 1

Спонд&лолиз

I

Функциональное рент.иссл. проевши 3Л

Диагностическая

блокада __

I Радионуклидное иссл. | | Диагностическая КТ Биохимическое иссл. УЗИ блокада

Повреждения связок

1

УЗИ

1

Термография

1

Функциональное иссл (гониометрия, ММТ, миотонусометрия, ЭМГ)

При обследовании пациентов отмечена зависимость повреждений элементов позвоночника от вида профессиональной деятельности.

При рентгенологическом исследовании пациентов с ПКБС выявлены как признаки остеохондроза (368 чел.) и спондилоартроза (182 чел.), так и специфические

изменения, возникшие в результате занятий спортом или хореографией (апофизит тела позвонка, усталостные переломы позвонков, тракционный апофизит крыла подвздошной кости и т.д.).

Врожденные варианты развития пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены у 373 пациентов (72,1%). На фоне больших физических нагрузок при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника происходит взаимно ускоряющий процесс дегенерации • как костной основы, так и мягких тканей позвоночного сегмента. Это приводит к асинхронным движениям суставов и сочленений позвоночника. Наиболее часто встречались незаращения дуг позвонков (133 чел.), аномалии тропизма межпозвонковых суставов (117 чел.), люмбализация (64 чел.). Другие аномалии (асимметрия поперечных отростков Ь5 позвонка, сакрализация и т.д.) встречались реже. У 28 человек выявлен сколиоз поясничного отдела I степени. Это были спортсмены, имеющие асимметричную нагрузку на поясничный отдел (гребцы на каноэ, прыгуны в высоту, длину).

Функциональное рентгенологическое исследование в 112 случаях выявило нестабильность в позвоночном двигательном сегменте. У 102 человек она была обусловлена наличием спондилолиза (72 чел.), спондилолистеза I степени (24 чел.), ретролистеза (3 чел.), а также дегенерацией межпозвонкового диска (13 чел.).

При обследовании 30 пациентов с перестроечными - процессами в области пояснично-крестцового отдела применялось радионуклидное исследование с радиофармпрепаратом (РФП) "Тс, характеризующее уровень минерального обмена. У 22 человек был спондилолиз позвонков Ь4 или Ь5, у 5 - апофизит с костной перестройкой верхнепоясничных позвонков, у 3 - тракционный апофизит крыла подвздошной кости. У 7 пациентов со спондилолизом выявлено снижение локальной радиоактивности, у всех остальных было отмечено повышение накопления РФП в очаге костной перестройки. С помощью контрольного радионуклидного исследования оценивался процесс заживления, и определялись сроки допуска к профессиональной нагрузке.

Для уточнения данных, полученных при выполнении традиционных рентгенологических методик выполнялись КТ и МРТ.

Большое значение в диагностике и для динамического наблюдения имеет ультрасонография, которая была проведена 83 пациентам. У 38 пациентов был остеохондроз поясничного отдела позвоночника, (в том числе у 24 - с наличием

грыжи диска и корешковой симптоматики), у 11 - спондилолиз, чаще всего позвонка Ь5 с явлениями нестабильности, у 34 - повреждение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника: остистых (15), ППС (11), КБС (5), КОС (3). Исследование проводилось из переднего и заднего доступов. Кроме того, для уточнения нарушений кровотока исследуемой области проводилось допплерография в импульсном режиме.

С помощью УЗИ обнаружены минимальные дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (гиперэхогенные участки в пульпозном ядре, истончение, разволокнение фиброзного кольца и т.д), которые еще не определялись даже при МРТ. Однако для визуализации спинномозгового канала, по нашему мнению, все же предпочтительны МРТиКТ.

При допплерографии отмечался неизмененный кровоток на уровне позвоночного сегмента при небольших протрузиях дисков, медианных и парамедианных экструзиях. Значительное ослабление кровотока выявилось при заднебоковых протрузиях или экструзиях. Это может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Разработана методика ультрасонографии связок таза (ППС, КБС, КОС). У спортсменов и артистов балета при клинической картине лигаментопатии обнаружены рубцовые изменения этих связок с кистовидными просветлениями и кальцификатами. Исследование в отдаленном периоде после травмы выявило уплотнение фиброзной ткани, составляющей толщу исследуемой связки. Значительное уменьшение кальцификатов отмечено после проведения ЭУВТ.

Кровоток в нормальных связках был неизменен. Не было изменений кровотока и при наличии клинических симптомов лигаментопатии, что было обусловлено выраженными дистрофическими изменениями связок вследствие повторных микротравм. В этих случаях значительное оживление кровотока с появлением новообразованных сосудов было отмечено только после проведения курса ЭУВТ.

Преимуществом ультрасонографии является неинвазивность и возможность частого повторного применения для контроля эффективности лечения.

Дополнительным методом исследования является термография. Данные этого метода исследования являются недостаточно специфичными и должны оцениваться в совокупности с другими методами исследования. Мы использовали термографию для динамического наблюдения за больными. О положительном эффекте

проводимого лечения свидетельствовало ликвидация термоасимметрии и восстановление термотопографии.

С целью оценки функционального состояния позвоночника и выявления биомеханических нарушений проводилось функциональное исследование. Посредством гониометрии, мануального мышечного тестирования (ММТ), миотонусометрии, ЭМГ выявлены изменения функционального состояния мышц брюшной стенки и спины у спортсменов и артистов балета с ПКБС, обусловленным остеохондрозом позвоночника, синдромом фасеток, спондилолизом или лигаментопатией. По данным ММТ выявлен дисбаланс мышц сгибателей и разгибателей туловища в сторону преобладания силы мышц-разгибателей. Согласно нашим наблюдениям именно мышечный дисбаланс является одной из главных причин ПКБС у этого контингента больных. Как показало исследование функционального состояния паравертебральных мышц, зачастую имеется их асимметричное поражение со снижением биоэлектрической активности (р<0,05) и эффективности мышечного сокращения (р<0,05).

Анализ корреляции • - данных опроса, оценки функциональных возможностей позвоночника и оценки функционального состояния позвоночника позволил нам классифицировать ПКБС по тяжести проявления в зависимости от количества набранных баллов.

I степень - боль в позвоночнике и/или нижних конечностях легкой степени выраженности - до 9 баллов по результатам опроса; интегральный показатель оценки функционального состояния позвоночника более 4 баллов; функциональные возможности позвоночника соответствуют функциональным притязаниям (5 баллов).

II степень - боль в позвоночнике и/или нижних конечностях средней степени выраженности - 10-22 баллов по результатам опроса; интегральный показатель оценки функционального состояния позвоночника 3-4 балла; функциональные возможности позвоночника снижены, профессиональные нагрузки возможны после повторных лечебных мероприятий или в облегченных условиях (3-4 балла).

Ш степень - выраженная боль в позвоночнике и/или нижних конечностях (23-35 баллов); интегральный показатель оценки функционального состояния позвоночника - менее 3 баллов; функциональные возможности позвоночника не соответствуют функциональным притязаниям (1-2 балла).

Определение степени ПКБС у пациентов до лечения необходимо для отслеживания результатов и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Остеохондроз позвоночника (265 чел). Внезапное появление боли в поясничном отделе позвоночника зачастую, сопровождавшейся иррадиацией в нижние конечности, было связано или с поднятием тяжестей (тяжелая атлетика, поддержки в балете, фигурном катании и т.д), или с резкими движениями и падениями (борьба, игровые виды спорта). В период обострения- обратились 98 человек (37%), в подостром периоде -167 человек (63%).

Локальные боли в поясничном отделе позвоночника отмечены у 218 (82%) пациентов. Боль носила характер ноющей, тянущей, стреляющей. Апофизит верхнепоясничных позвонков (24 чел.) проявлялся очень сильной, «жгучей» локальной болью, усиливающейся при сгибании позвоночника. Динамическая и статическая нагрузка.усиливали болевой синдром. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила в среднем 8-9 баллов.

Боли в поясничном- отделе позвоночника чаще всего сопровождались иррадиирующими болевыми, ощущениями- в нижние конечности, что было обусловлено заинтересованностью нервного корешка. При неврологическом-обследовании у 4 пациентов выявлена заинтересованность корешка Ь4, у 48 -корешка Ь5 и у 117- Б1. Рефлекторные нарушения выражались в нарушении коленного рефлекса у 4 человек, ахиллова - у 117; гипестезия в дерматомах Ь4 - у 1 человека, Ь5- у 37 и 81- у 91 человека. Симптомы натяжения отмечены у 93 человек. У 67 пациентов были положительны симптомы ПВН (поднимание выпрямленной ноги), Ласега, у 26 - симптом растяжения бедренного нерва. У 69 пациентов отмечены оболочечные симптомы: Кернига, Брудзинского и Наффцигера, что подтверждало наличие дискорадикулярного кофликта.

Поясничный лордоз был уплощен у 124 человек (46,7%), что являлось защитной приспособительной реакцией при патологии поясничных дисков. Ограниченный-кифоз верхнепоясничного отдела позвоночника у 24 пациентов (9,18%) был обусловлен последствиями передней грыжи диска или апофизита. В 85 случаях (32%) отмечен анталгический наклон туловища при дискорадикулярном конфликте.

Нагрузка на остистые отростки поясничных позвонков была болезненна в 178 случаях и, как правило, совпадала с локализацией наиболее измененных дисков.

Пальпация и миотонусометрия выявила напряжение мышц поясничной области, особенно выраженное у пациентов с дискорадикулярным конфликтом. Движения в позвоночнике были ограничены у 111 пациентов (41,8%). У 103 человек были ограничены и болезненны наклоны вперед, у 95 - в сторону и у 41 - назад.

У всех пациентов выявлены рентгенологические признаки остеохондроза (по классификации Мальченко О.В., 1975): I степени -26 человек, П степени -167, Ш степени- 44 и IV степени - 28 человек.

Среди обнаруженных с помощью КТ или МРТ 170 дисковых выпячиваний клинически значимы были 29 на уровне Ь4-5 и 62 - на уровне - Ь5-81. У 7 пациентов с передней грыжей диска верхнепоясничных позвонков при компьютерной томографии выявлена деструкция тела позвонка в области смещенного апофиза.

Спондилоартроз, синдром фасеток (92 чел). Поводом для обращения в клинику 17 пациентов (18,5%) было появление болей или дискомфорта в поясничном отделе позвоночника после однократной травмы, у 75 (81,5%) - в результате хронической микротравматизации позвоночника.

По данным клинико-рентгенологического обследования у 14 пациентов имелась патология суставов Ь5-81, у 41 - 15-81 и Ь4-5, и Ь5-81, Ь4-5, 13-4 у 37 человек. При симметричной нагрузке на поясничный отдел позвоночника характерно двустороннее поражение суставов (25 чел.-27,1%), при асимметричной -преобладала односторонняя патология (67 чел.- 72,8%).

Острые эпизоды являлись следствием резких движений и обусловлены, очевидно, ущемлением менискоида, или капсулы сустава или жировой прослойки. Боль достаточно интенсивная, «сверлящая» локальная (4 чел.-4,3%) или распространяющаяся в ягодичную область (10 чел.-10,9%) или по задней поверхности бедра (3 чел.-3,2%). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 7 баллов.

В хронических случаях боль уже меньшей интенсивности, ноющего характера располагалась глубоко в паравертебральной области. Боль усиливалась в положении стоя, сидя, при отдыхе в любой позе, включая и положение лежа, и уменьшалась при разминке. Характерно усиление боли при переходе от покоя и после длительного пребывания в фиксированной позе к движению. Вставание по утрам затруднено из-за боли и скованности, которая уменьшалась при увеличении физической

активности (73 чел.-79,3%). Болевые ощущения уменьшались в положении поясничного сгибания (75 чел.-81,5%). Боли в паравертебральной области при синдроме фасеток также усиливались при ротации таза (86 чел.-93%) и при наклоне в здоровую сторону (14 чел.-15%).

У 53 пациентов (57,6%) выявлено нарушение кривизны позвоночника: уплощение поясничного лордоза (15 чел.-16,3%), гиперлордоз (26 чел.-28,2%), сколиоз поясничного отдела позвоночника (12 чел.-13%). Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены не были.

Характерен для синдрома фасеток разгибательный тест: при выполнении несколько раз наклонов вперед, пациент отмечает трудности и боли при разгибании, тогда как наклоны вперед совершаются в полном объеме, безболезненные или слегка болезненные. Тест был положителен у 87 пациентов (95%).

При пальпации выявлялась болезненность паравертебральной области в местах расположения межпозвонковых суставов. Напряжение мышц спины было отмечено только в острых и подострых случаях. Аналогичные данные получены и при миотонусометрии паравертебральных мышц.

Неврологическое исследование не выявило органических нарушений. Отраженные боли локализовались в ягодичной области (69 чел.-75%), области тазобедренного сустава (13 чел.-14,1%), по передней (6 чел. -6,5%) и задней (21 чел. -22,8%) поверхности бедра. Локализация отраженных болей часто помогает в определении клинически значимых фасеток. Например, при поражении суставов уровня Ь5-81 боль локализуется в ягодичной области, по задней поверхности бедра, в области седалищного бугра и копчика, при поражении Ь4-5 - по наружной поверхности бедра, в области тазобедренного сустава, для фасеток уровня Ь3-4 характерны боли по передневнутренней поверхности бедра, тазобедренном суставе и паховой области. Отраженные боли никогда не опускались ниже коленного сустава.

При рентгенологическом исследовании выявлены признаки, указывающие на блокирование межпозвонкового сустава, и явления артроза.

Подвывих или функциональный блок определялся по трем компонентам: ротации, боковому наклону и движению тела позвонка кзади (14 чел.).

Дегенеративные изменения межпозвонковых суставов имели различную степень выраженности: от небольших клювовидных остеофитов до значительных,

увеличивающих суставную повЛхность, отмечался склероз суставных отростков, сужение суставной щели.

На компьютерных томограммах у 18 человек в соответствии классификацией спондилоартроза А.Ю.Васильева, Н.К.Витько [2000] в 11 случаях выявлены изменения I степени, в 6-П и в одном - Ш степени.

Решающее значение в диагностике синдрома фасеток имеет положительный эффект после внутри-или околосуставной диагностической блокады.

Спондилолиз (105 чел). Острый спондилолиз или перелом дуги Ь5 был отмечен у 6 пациентов (5,7%). В остальных случаях отмечено хроническое течение спондилолиза. В этой группе пациентов боли нарастали постепенно, были нерезкие по своей интенсивности. Обострения болевого синдрома наступали после подъема тяжести, резкого движения. Острые боли сохранялись в течение нескольких дней, затем интенсивность их снижалась. При продолжении профессиональных занятий боли возобновлялись. Интенсивность боли по ВАШ составила 4-6 баллов. Продолжительность болевого синдрома до обращения в клинику составила 1-9 мес.

Болевые ощущения в большинстве случаев локализовалась сбоку от средней линии, в случаях двустороннего спондилолиза и начинающегося спондилолистеза (25 чел.-24%) боль локализовалась по средней линии. Боль усиливалась при резкой осевой нагрузке (отталкивание при прыжке или приземление), переразгибании поясничного отдела позвоночника и особенно при сочетании переразгибания с вращениями, а также при наклонах туловища вперед и назад. Уменьшалась боль в положении лежа.

У 27 человек (25,7%) присутствовали отраженные боли, обусловленные перегрузкой связок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Например, боли в области крестца и копчика были обусловлены перенапряжением остистых связок. Боли в верхнеягодичной, паховой области или задней поверхности бедра являются следствием перегрузки пояснично-подвздошных связок.

У 73 пациентов (69,5%) отмечалось усиление поясничного лордоза. Гипертонус паравертебральных мышц отмечен во всех случаях изменения профиля поясничного лордоза. Это было подтверждено и результатами миотонусометрии.

Наклоны вперед были ограничены у 97 человек (92%), наклоны назад ограничены и болезненны - у 25(24%). Наклоны в стороны не ограничены, но болезненные при наклоне в сторону пораженной дуги (35 чел.-33%).

Пальпация была болезненна сбоку от остистого отростка пораженного позвонка. Нагрузка на остистый отросток позвонка болезненна при двустороннем процессе.

Положительный тест Спенсера (swing-тест) - воспроизведение боли в положении стоя при переразгибании больной ноги отмечен почти у всех пациентов. У пациентов с двусторонним спондилолизом этот симптом был положителен с обеих сторон.

Неврологическое обследование не выявило никаких расстройств чувствительности, движений и рефлекторной активности. Это было не только у больных со спондилолизом, но и со спондилолистезом.

Диагностика спондилолиза обычно основывается на рентгенологических данных: стандартных рентгенограммах, функциональных и рентгенограммах в проекции 3/4. У 87 пациентов дефект локализовался в дуге L5, у 18 - в дуге L4 позвонка Двусторонний спондилолиз обнаружен у представителей спортивной гимнастики, тяжелоатлетов, прыгунов в воду, артистов балета, пловцов стилями брасс и баттерфляй (24чел.-23%). Во всех остальных случаях спондилолиз был односторонним. Смещение тела позвонка кпереди более чем на 4 мм, расцениваемое как антелистез, обнаружено у 22 пациентов. Нестабильность в позвоночном двигательном сегменте выявлена в 99 случаях (94%). Это выражалось в изменении формы межпозвонкового промежутка по сравнению с соседними сегментами и увеличении дефекта дуги или смещения тела позвонка при функциональных пробах. Косые проекции в 3/4 дают представление о величине и характере дефекта дуги, примерной давности его и вторичных изменениях в прилежащих суставных отростках позвонков. При этом получается раздельное изображение суставных отростков с прилежащей частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположена ближе к пленке. Если обрисовать видимые образования получается фигура собаки -так называемый «признак шотландской собаки» [Hensinger R.N., 1987], где дефект дуги определяется как ошейник вокруг шеи собаки.

При радионуклидном исследовании 22 пациентов определялось накопление РФП в области соответствующей дуги у 15 человек. У пациентов с появлением поясничного болевого синдрома максимум за 6 месяцев до обращения в клинику радиоактивность в области пораженной дужки превышала в среднем на 30% (9 чел.), от 6 мес до 1 года - на 10 % (6 чел.), с длительностью заболевания более года избыточного накопления РФП не было и даже у 7 человек отмечено снижения накопления РФП. Контрольное исследование было произведено 12 пациентам в

различные сроки после лечения. У пациентов с коротким анамнезом отмечено снижение накопления до 15%, при длительном анамнезе показатели радионуклидного исследования практически остались без изменений.

УЗИ из переднего и заднего доступов значительно дополняет полученные объективные данные. Нестабильность позвоночного сегмента была подтверждена при функциональных пробах у 11 пациентов со спондилолизным спондилолистезом нижнепоясничных позвонков I степени. Было обнаружено смещение передних границ межпозвонковых дисков; ступенеобразное смещение переднего контура тел позвонков, смещение задних контуров остистых отростков. Кровоток в области позвоночного двигательного сегмента также менялся в зависимости от выраженности нестабильности. Вначале, когда имело место только пролабирование переднего отдела диска, он был не изменен. При выраженной нестабильности визуализировалось усиление кровотока с появлением новообразованнных сосудов, врастающих в диск

Биохимическое исследование костного метаболизма проведено 37 пациентам с усталостными переломами дуг поясничных позвонков (контроль - 20 здоровых спортсменов). У 28 человек выявлено увеличение содержания щелочной фосфатазы крови в среднем на 11%, увеличение выделение кальция с мочой в среднем на 30% по сравнению с контрольной группой. Содержание кальция крови в ряде случаев было на нижней границе нормы.

Повреждения связок.

Остистые связки (20 чел). У 3 пациентов отмечено острое повреждение связок, причем у двух были повреждены обе связки - надостистая и межостистая. Интенсивность боли по ВАШ - 7 баллов. У 17 человек боли нарастали постепенно в результате хронической перегрузки (4 балла по ВАШ). В основном, это было поражение только одной межостистой связки.

При изолированных повреждениях остистых связок пациенты указывали на локальную боль, ощущаемую по средней линии позвоночника в области соответствующего межостистого промежутка, и усиливающуюся при движениях позвоночника. Характерным для повреждения остистых связок являлось уменьшение боли при сгибании позвоночника и подтягивания ног к груди. В острых случаях повреждения надостистой связки определяется локальная припухлость. У большинства пациентов был усилен поясничный лордоз.

При полных разрывах остистой связки пальпировалось западение в области межостистого промежутка по средней линии. Изменение расстояния между остистыми отростками лучше выявляется в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Для уточнения диагноза применялся провокационный тест: давление на верхушку остистого отростка болезненно при повреждении надостистой связки, давление в области межостистого промежутка болезненно при патологии межостистой связки.

Движения в позвоночнике были ограничены только в острых случаях.

При хронической перегрузке остистых связок в большинстве случаев имелись отраженные боли, распространяющиеся в область крестца и ягодиц.

Одним из методов специального обследования является проба временного купирования болей анестезией поврежденной связки.

Рентгенологически видимые изменения выявлялись только при длительном анамнезе. В этих случаях отмечены характерные для синдрома Бааструпа изменения: гипертрофия и деформация остистых отростков, склерозирование их верхушек, сближение отростков соседних позвонков вплоть до образования неоартроза (7 чел.).

С помощью УЗИ было обследовано 15 человек с клиникой повреждения или перегрузки остистых связок и 20 человек с отсутствием подобных симптомов. При хронической перегрузке остистых связок определялись рубцовые изменения надостистых и межостистых связок, кальцификаты в их толще и оссификаты в местах костных прикреплений. Наличие дефекта в остистой связке, увеличивающегося при сгибании позвоночника, подтверждает диагноз разрыв связки. Как показал анализ полученных данных, длина остистых связок имеет индивидуальные особенности и у одного и того же пациента на разных уровнях поясничного отдела практически не отличается (разница составляет в среднем ±0,06 мм). Поэтому оптимальным является сравнение длины остистых связок у одного и того же пациента. При последствиях хронической микротравмы отмечалось удлинение пораженной связки, что выражалось в увеличении соответствующего межостистого промежутка при сгибании позвоночника. В норме кровоток в проекции связок был не изменен. При остром разрыве межостистых связок в проекции поврежденной связки визуализировался участок повышенной васкуляризации.

Связки таза. Клиника лигаментопатий связок, находящихся у основания позвоночника (ППС, КБС и КОС), характеризуется ПКБС и определенной для

каждой связки областью отраженных болей. В пользу патологии этих связок говорят отсутствие неврологического дефицита, полный объем движений в позвоночнике. Для уточнения диагноза применялась проба с анестезией: уменьшение или исчезновение болей в спине после блокады исследуемой связки говорит в пользу ее патологии.

Под нашим наблюдением находились 23 пациента с лигаментопатией ППС. с давностью заболевания от 2 мес до 1,5 лет.

Пальпация мест прикрепления ППС - поперечных отростков нижних поясничных позвонков, крыла подвздошной кости, верхней трети крестцово-подвздошного сочленения - была болезненна. Усиливала болезненность по ходу связки и ротация таза (положительный ротационный тест). Характерные зоны отраженных болей -паховая область, наружная поверхность бедра до уровня коленного сустава. При повреждении связки в области прикрепления к поперечным отросткам позвонков преобладала иррадиация болей в паховую область, и, наоборот, при патологии связки в области ее дистального прикрепления, превалировали боли по наружной поверхности бедра. При пальпации у 7 пациентов отмечена боль в области проксимального, у 14 - в области дистального прикрепления связки.

Провокационный тест - приведение согнутого под прямым углом бедра натягивает ППС, давление по оси бедра в случае ее повреждения вызывает резкое усиление боли -оказался положительным у всех пациентов.

При рентгенологическом исследовании у 4-х пациентов отмечены явления тракционного апофизита подвздошной кости, что выражалось в отсутствии оссификации апофиза ее крыла у пациентов старше 20 лет. У 7 больных выявлен периостит крыла подвздошной кости.

В 6 случаях в результате перегрузки ППС и повышения нагрузки в местах ее прикрепления на сцинтиграммах определялась гиперфиксация РФП в области крыла подвздошной кости.

УЗИ при лигаментопатии ППС выявило ее утолщение, разрыхление связки в области прикрепления к крылу подвздошной кости, наличие кистозных полостей и кальцификатов, утолщение надкостницы крыла подвздошной кости.

Лигаментопатия КБС диагностирована у 9 пациентов. Отраженные боли у 7 пациентов распространялись только по задней поверхности бедра, у двух -достигали верхней трети голени. При пальпации выявлялась болезненность в

области проксимального прикрепления связки на боковой поверхности крестца у 6 человек, в области дистального прикрепления на седалищном бугре - у трех человек.

Провокационный тест: боль по ходу связки усиливается при максимальном сгибании конечности, при сохранении такого вынужденного положения в течение длительного времени боли становятся невыносимыми. Это обусловлено натяжением патологически измененной связки.

На рентгенограммах у 2 пациентов отмечен периостит медиальной поверхности седалищного бугра.

При ультрасонографии (5 чел.) отмечено разрастание рубцовой ткани по нижнебоковой поверхности крестца в области прикрепления связки, наличие мелких кальцификатов.

Под нашим наблюдением находились 3 пациентки с лигаментопатией КОС. У них отмечено усиление поясничного лордоза. Пальпация была болезненна в области латерального края крестца и при глубокой пальпации в нижневнутреннем квадранте ягодичной области. Характерная зона отраженных болей - задняя поверхность ноги.

Провокационный тест для КОС: приведение согнутой конечности к противоположному плечу вызывает боль в пораженной связке.

При рентгенологическом обследовании у 1 пациентки обнаружен оссификат в области верхушки ости седалищной кости как следствие бывших микроповреждений.

Интенсивность болевого синдрома при лигаментопатиях связок таза по ВАШ составила 4-7 баллов.

ЛЕЧЕНИЕ.

При составлении программы лечения спортсменов и артистов балета с ПКБС мы руководствовались следующими принципами:

• дифференцированное и рациональное сочетание методов • консервативного и хирургического лечения на всех этапах реабилитации;

• комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности;

• последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения;

• восстановление профессиональных и спортивных навыков

Болыпсй части пациентов с ПКБС проводилось комплексное консервативное лечение, которое включало в себя методы функциональной терапии, физиопроцедуры, лекарственную терапию, лечебные блокады и инъекции озоно-кислородной смеси.

Функциональное восстановительное лечение включало три этапа:

1 - купирование болевого синдрома;

2 - восстановление опороспособности и стабильности позвоночника;

3 - восстановление специальных двигательных навыков.

Целью 1 этапа лечения является уменьшение болевого синдрома за счет расслабления мышц спины и, тем самым, улучшения микроциркуляции в пораженном сегменте. При этом использовались средства, способствующие расслаблению паравертебральных мышц: ортопедический режим разгрузки позвоночника с помощью корсета типа «Ленинградский» или ортопедического пояса, термотерапия, сегментарный массаж, поверхностный ручной массаж,

постизометрическая релаксация. Для получения болеутоляющего, противоотечного противовоспалительного эффекта применялась магнитотерапия, импульсные токи. Добавлялись НПВП, анальгетики, миорелаксанты, сосудистые препараты (трентал). При наличии дискорадикулярного конфликта в/в вводились глюкозо-новокаиновая смесь, баралгин, диуретики, витамины группы В или мильгамма. При нарушениях кальций-фосфорного обмена у больных со спондилолизом назначались препараты, содержащие активную форму витамина Б (Б3) - оксидевит или альфа-Бз-тева, препараты кальция. Дозировка препаратов определялась индивидуально в зависимости от результатов биохимического исследования. В среднем, суточная доза оксидевита составляла 750 мг, ионизированного кальция 1-1,5 г. Лечение нарушений обмена кальция проводилось длительно, включая и период возвращения к активным занятиям, с периодическим лабораторным контролем и коррекцией лекарственных препаратов и их дозировки.

После ликвидации болевого синдрома с целью улучшения анатомических взаимоотношений в позвоночном сегменте (устранение функционального блока, увеличение диаметра межпозвонковых отверстий, декомпрессия нервно-сосудистых образований) проводились курсы тракционной терапии. Начинали с циклического вытяжения, затем применялось постоянное подводное вытяжение или вытяжение на специальном столе. Физические упражнения также были направлены на вытяжение и

восстановление подвижности в позвоночном сегменте. Они выполнялись в гимнастическом зале на наклонной плоскости, у гимнастической стенки, а также в гидрокинезотерапевтической ванне или бассейне. При деформирующем спондилезе (постгравматическая деформация тел позвонков после тракционного апофизита, грыжи Шморля и т.д.), спондилолизе и спондилолистезе с явлениями нестабильности вытяжение и растягивающие упражнения не применялись. При перегрузке связок поясничного отдела позвоночника, учитывая проявления дисплазии и гипермобильность позвоночника, для уменьшения боли применяли лишь 2-3 процедуры вытяжения позвоночника под тяжестью собственной массы тела.

Целью 2 этапа являлось повышение стабильности позвоночника и его выносливости к физическим нагрузкам. На этом этапе использовались специальные упражнения активного характера, выполняемых в изометрическом режиме для укрепления мышц спины и брюшного пресса в исходных положениях с ограниченной нагрузкой на позвоночник: лежа на спине на наклонной плоскости, в положении полуприседания, лежа на животе, в положении седа на пятках, проводятся электростимуляция мышц-стабилизаторов позвоночника, массаж мышц спины и брюшной стенки.

При дискорадикулярном конфликте добавлялись рефлекторно-сегметарный массаж, вибрационный массаж, электростимуляция ослабленных мышц, тренировка с биологической обратной связью по ЭМГ. Проводился электрофорез с препаратами папаина (лекозим, карипазим), которые способствуют уменьшению размеров диска и, следовательно, и уменьшению грыжевого выпячивания.

Методика проведения процедуры. В положении больного на спине под поясничную область подкладывается электрод (анод) с прокладкой, смоченной раствором карипазима (на 1 флакон карипазима добавляется 5-10 мл дистиллированной воды или физ.р-ра.). На переднюю поверхность обоих бедер накладывается раздвоенный электрод (катод) с прокладками, смоченными 2,4% раствором эуфиллина. Сила тока 5-10 мА. Время проведения процедуры 30 мин. Курс лечения состоит 20 процедур с возможным повторением через 2 мес.

На завершающем этапе лечение направлено на дальнейшую стабилизацию позвоночника за счет улучшения функционального состояния мышц, участвующих в его движениях. Это необходимо для создания условий меньшей статической и динамической нагрузки на позвоночник, поскольку лишь синергизм мышц спины и

брюшного пресса обеспечивает устойчивость и равновесие позвоночного столба, нормальное положение центра тяжести тела, уменьшение нагрузки на позвоночник при подъеме тяжестей и естественных движениях. На этом этапе использовались специальные упражнения в изометрическом режиме, способствующие укреплению мышц спины и брюшного пресса, укрепляющий массаж, продолжавется электростимуляция мышц.

Помимо этого, для поддержания профессиональной формы назначались специальные двигательные задания, связанные с тем. или иным видом спорта, без осевой нагрузки на позвоночник. Например, для артистов балета разработан комплекс специальных упражнений, выполняемых лежа на полу. Со временем они начинали выполнять партерный экзерсис, включающий движения, выполняемые обычно у балетного станка.

Разорвать порочный круг "боль - мышечный спазм и дистрофия - спазм" помогают новокаиновые блокады, которые применялись в остром и подостром периоде. Наиболее часто применялись паравертебральные блокады: внутримышечные или проводниковые. При последних осуществлялась анестезия вокруг межпозвонкового отверстия с блокированием не только спинальных, но и менингеальных ветвей. В 0,5% раствор новокаина добавлялся анальгин, но-шпа, 200 мкг витамина В,2, в последнюю очередь вводился 1.0 дексаметазона. В ряде случаев новокаиновые блокады осуществлялись с препаратом амбене.

При болевом синдроме, обусловленным апофизитом верхнепоясничных позвонков, выполнялась блокада симпатического ствола (10 чел.).

Синдром фасеток являлся показанием для выполнения внутрисуставных или околосуставных блокад. Из-за перекрытия зон иннервации инъекции обычно осуществлялись на уровне трех соседних позвонков. При этом применялся 0,5-1% раствор новокаина с добавлением 1,0 дексаметазона. Курс лечения состоял из 3-4 инъекций с интервалом 3-7 дней. С использованием подобных блокад проведено консервативное лечение 48 пациентов с синдромом фасеток. Внутрисуставные инъекции производились 9 пациентам, в остальных случаях - околосуставные.

При лигаментопатии связок таза блокады мест прикрепления в количестве от 3 до 5 производились через 2-3 дня 0,5% раствором новокаина с добавлением анальгина, но-шпы, вит. В12.

Кроме блокад с анестетиками при лигаментопатиях остистых связок с целью формирования плотной рубцовой ткани в области поврежденной связки вводился склерозирующий раствор - 60% верографии или урографин.

После проведения новокаиновых блокад мы отметили следующие осложенения: ранние - непереносимость лекарственных препаратов, выражавшаяся в развитии коллаптоидного состояния (3 чел.) или возникновении крапивницы (5 чел.); поздние - токсико-аллергическая реакция, обусловленная кумуляцией анестетика, с развитием судорожного синдрома (2 чел.) и локальная инфекция в виде ограниченного абсцесса (1 чел.).

Важное место в консервативном лечении наряду с другими методами занимает локальная озонотерапия. При этом паравертебрально внутримышечно вводилось по 20,0 озоно-кислородной смеси по обе стороны от позвоночника (концентрация озона 5 мкг/мл). После этих инъекций рекомендовалось в течение часа умеренная двигательная активность, например, ходьба. В зависимости от выраженности болевого синдрома инъекции газовой смеси производились каждый день или через день в количестве 7-10. Согласно нашим наблюдениям проведение их возможно на всех этапах лечения ПКБС вне зависимости от фазы процесса - обострение или стихающее обострение. Кроме того, эффективность этих инъекций отмечена при всех вариантах ПКБС: дискорадикулярном конфликте, спондилолизе, синдроме фасеток и связочной патологии. Осложнений во время проведения локальной озонотерапии и после нее мы не наблюдали. В ряде случаев для ускорения получения положительного эффекта сочетали локальную озонотерапию и обезболивающие блокады.

Анальгетический эффект локальной озонотерапии обусловлен непосредственным окислением альгопептидов, повышением порога возбудимости мембран болевых рецепторов, блокированием синтеза простагландинов как медиаторов воспаления Кроме того, благодаря увеличению тканевой оксигенации усиливается метаболизм и элиминация продуктов, вызывающих активацию болевых рецепторов.

Один из элементов комплексной программы реабилитации спортсменов и артистов балета с патологией позвоночника — малоинвазивная хирургия. К подобным хирургическим вмешательствам относятся чрескожная лазерная декомпрессия межпозвонковых дисков и чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных

нервов. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия занимает промежуточное положение между хирургическим и консервативным методами лечения.

Чрескожная лазерная декомпрессия диска (ЧЛДД)

Этот метод основан на воздействии излучения лазера на ткань межпозвонкового диска. При этом в пульпозном ядре образуется дефект, диск спадается, снижается примерно на 50% внутридисковое давление. Это ведет к уменьшению размеров протрузии диска и освобождению нервных корешков. Кроме непосредственного воздействия на пульпозное ядро, лазер вызывает денатурацию белка и дегидратацию в зоне, прилегающей к лазерному пучку, что приводит к дальнейшему постепенному уменьшению размеров диска. И вдобавок, при воздействии лазерного импульса (только при использовании наблюдается эффект сжатия

коллагеновых волокон фиброзного кольца без их повреждения, что также способствует уменьшению размеров дискового выпячивания.

В нашем исследовании показаниями к ЧЛДД были: боли в спине с иррадиацией в нижние конечности, не купируемые в течение 6 недель консервативной терапией, протрузии диска до 8 мм, соответствие клинической картины данным КТ и МРТ, отсутствие грубой неврологической симптоматики.

Противопоказаниями к ЧЛДД по данным литературы являются: экструзия или большие размеры протрузии диска, выраженные спондилоартроз и деформирующий спондилез, спондилолистез более I степени, стеноз спинального канала (врожденный или приобретенный), бывшие ранее оперативные вмешательства или нуклеолиз на этом же уровне, общая и местная инфекция, коагулопатия.

ЧЛДД выполнена 35 пациентам с ПКБС. В данной группе было 24 мужчин и 11 женщин в возрасте от 19 до 45 лет. У 12 пациентов имелась клинически значимая протрузия диска Ь4-5, у 23 - диска Ь5-81. Двигательных нарушений в виде парезов мышц нижних конечностей отмечено не было.

ЧЛДД выполнялась под местной анестезией в положении больного на здоровом боку. Пункция диска осуществлялась длинной иглой с обтуратором. В случае протрузии диска Ь4-5 пункция производилась боковым доступом на расстоянии 8-10 см от остистых отростков на линии, соединяющей вершины подвздошных костей, с направлением иглы под углом 45-50°. Пункцию диска Ц-81 проводили экстрадуральным доступом с направлением иглы под углом 5° на расстоянии 1,5-2 см от средней линии и ниже дуги, образованной нижними ножками Ь5 позвонка.

Введение иглы в диск контролировалось в двух проекциях с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП. После введения иглы обтуратор заменялся на оптическое волокно, подсоединенное к лазеру КБУЛв фирмы 8Ьагр1ап (Израиль) с предварительно установленными параметрами: длительность импульса - 1,0 с, мощность одного импульса - 15 Вт. Суммарная энергия - 1500 - 2000 Дж в зависимости от объема межпозвоночного пространства, реакции больного на течение операции и интенсивности выделения дыма из иглы. Длительность операции составляла 37±2,81мин. У большинства пациентов (70 %) боли в нижней конечности и выраженность симптомов ПВН и Ласега заметно уменьшалась к концу операции, у остальных улучшение наступало постепенно в течение 2-3 нед.

В послеоперационном периоде в течение 3-4 дней назначались НПВП. Вставать в ортопедическом поясе разрешалось через 4-6 часов после операции, а садиться -через 2-3 недели. Стационарный период лечения составлял в среднем 3,1 суток. Через день после операции больным назначалась лечебная гимнастика, массаж мышц нижних конечностей, через неделю добавлялся массаж мышц спины, через месяц -плавание. К тренировкам и репетициям разрешалось приступить через 3-4 недели. Фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом осуществлялась не более месяца.

Чрескожиая радиочастотная деструкция фасеточных нервов (ЧРДФН).

Эта операция основана на воздействии тепловой энергии, выделяемой при прохождении токов высокой частоты, на нервные волокна, иннервирующие межпозвонковый сустав.

Основным показанием к этой операции является синдром фасеток (спондилоартроз). При безуспешности консервативного лечения в течение 3 месяцев мы считаем показанным оперативное лечение, а именно выполнение ЧРДФН, приводящей к дерецепции межпозвонковых суставов. Вследствие купирования хронической боли ликвидируется рефлекторный спазм паравертебральных мышц, улучшается микроциркуляция, восстанавливается биомеханика движений Противопоказания к операции: наличие радикулярной боли - признак корешковой компрессии, предыдущие операции на этом же уровне, возраст моложе 18 лет, коагулопатия, общая и местная инфекция.

ЧРДФН выполнена 17 пациентам. Одномоментно проводилась денервация нескольких суставов, обычно не больше восьми. У большинства пациентов

дерецепция производилась на уровне нижнепоясничных позвонков L4-5 и L5-S1. Использовался радиочастотный генератор RFG-3C фирмы «RADIONICS» (США). В зависимости от комплекции больного для операции применялись иглы SMK 100 или 150 мм с неизолированным кончиком длиной 5 мм.

Операция выполнялась под местной анестезией в положении больного на животе. Под контролем ЭОП производилась пункция парааргикулярной области в зоне расположения нервов, идущих к суставной капсуле. Как правило, пункция выполнялась на нескольких уровнях. Положение иглы контролировалось рентгенологически в двух проекциях. При правильном положении иглы на экране монитора производилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 и 2 Гц. Наличие болевой реакции свидетельствовало о локализации иглы точно в области суставных нервных веточек. После анестезии зоны деструкции 0,25% раствором маркаина проводилось непосредственно радиочастотное воздействие (рабочий режим генератора - температура деструкции 80°, экспозиция - 60-90 с).

Через 30 мин после операции пациентам разрешалось вставать в ортопедическом поясе, иммобилизация в котором продолжалась в течение 7 дней. Через 1-2 нед были возможны профессиональные нагрузки.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ).

Принцип действия этого метода основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой.

Механизм анальгетического действия ударных волн обусловлен перерывом рефлекторной дуги передачи болевого импульса из патологического очага вследствие перераздражения или разрушения нервных окончаний. Кроме того, образующиеся вследствие эффекта кавитации в зоне воздействия ЭУВТ биологически активные вещества также нарушают функцию нервных окончаний и, кроме того, индуцируют регенеративные процессы. Таким образом, ударно-волновое воздействие оказывая стимулирующее метаболическое действие, выводит тем самым хронический процесс из «застывшего» состояния.

В нашей работе показанием для проведения ЭУВТ являлась лигаментопатия связок пояснично-крестцового отдела позвоночника: ППС, КБС, КОС.

Противопоказаниями для ЭУВТ считаются: незакрытые зоны роста у детей и подростков, беременность, коагулопатии, общая и местная инфекция, коллагенозы, нарушение сердечного ритма.

С использованием метода ЭУВТ проведено лечение 18 пациенткам с лигаментопатией связок таза в возрасте от 16 до 26 лет. Это были солистки балета, представительницы фигурного катания, художественной и спортивной гимнастики, акробатики. Давность заболевания составила от 2 мес до 1,5 лет. Большинство из них получали различные виды физиотерапевтического и медикаментозного лечения, включая и блокады с кортикостероидами, после чего положительный эффект отсутствовал или был непродолжительным. Наиболее часто встречалась лигаментопатия III 1С(13 чел), значительно реже -КБС (Зчел.)и КОС (2 чел.).

Обязательным условием является окончание традиционных методов консервативной терапии не позднее 2 нед перед началом курса ЭУВТ. После локального воздействия рентгенотерапии или инъекций кортикостероидов должно пройти не менее 2 мес.

Лечение проводилось на ударно-волновой установке EPOS фирмы Dornier MedTech (Германия). Область ударно-волнового воздействия зависела от локализации и плошади места прикрепления связки. При патологии ППС в связи с широким прикреплением па крыле подвздошной кости постепенно осуществлялось озвучивание всей этой области и в/3 крестцово-подвздошного сочленения (КПС). При лигаментопатии проксимального отдела КБС озвучивалась боковая поверхность крестца и нижние 2/3 КПС, при лигаментопатии дистального отдела этой связки — медиальная поверхность седалищного бугра. Область озвучивания при лигаментопатии КОС располагается на боковой поверхности крестца.

Лечение обычно начиналось с самого низкого — первого энергетического уровня. В зависимости от анальгетического эффекта и переносимости процедуры переходом с одного уровня на следующий энергия воздействия повышалась. Частоту импульсов дозированно в процессе процедуры также увеличивали: с 60 до 180-240 импульсов в мин. Параметры ударно-волнового воздействия регулировались мануально, используя пульт управления. Суммарное число импульсов - 2000. В зависимости от терапевтического эффекта проводилось 3-5 процедур ЭУВТ с интервалом 7 дней.

После первой процедуры обычно наблюдалось значительное облегчение вплоть до полного исчезновения болей. К следующей процедуре боли появлялись вновь, но уже меньшей интенсивности. При повторных процедурах ЭУВТ применялся уже более высокий энергетический уровень.

Было отмечено, что наибольший анальгетический эффект наблюдается при работе на 3-6 уровнях с частотой 90 - 180 импульсов в мин, при явлениях тракционного апофизита крыла подвздошной кости увеличивали энергию (до 7-9 уровня) и частоту (до 240 импульсов в мин) ударно-волнового воздействия.

Осложнений при использовании ЭУВТ не было. Отмечена хорошая ее переносимость пациентами. Во время лечения пациентам разрешали тренироваться и репетировать, рекомендовалось только исключить движения, вызывающие боль.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

Для оценки эффективности проведенного лечения результаты анкетирования и функционального исследования пациентов, полученные до лечения, сравнивались с результатами обследования в ближайшие (1,5-2 мес) и отдаленные сроки (от 1 года до 10 лет) после лечения. У пациентов после ЧЛДД, ЧРДФН и ЭУВТ отдаленный результат лечения отслеживался через год.

Динамика болевого синдрома изучена у 438 пациентов до лечения и в отдаленные сроки. Эти данные представлены в таблице № 1.

Таблица №1. Распределение больных по причинам ПКБС, периодам заболевания

и интенсивности болевых ощущений.

Причина ПКБС Период заболевания Кол-во пациентов (438) Результаты тестирования в баллах Достоверность

до лечения после лечения

1 Остеохондроз 1) Поясничные боли Острый Хронический 2) Поясничные боли + боль в ноге Острый Хронический 220 40±1,2 21 ±8,4 87±3,1 65±1,1 10±3,7 11±0,9 17±2,4 18±5Д р<0,01 р>0,05 р<0,01 р<0,05

2 Синдоом Аасеток. спондилоартроз Острый Хронический 80 59±2,1 24+5,7 б±1,7 8±0,6 Р<0,05 Р<0,05

3 Спондилолиз. спондилолисгез Острый Хронический 89 36±0,7 18±2,2 20±8,9 12+4,3 Р<0,05 Р>0,05

4 Повреждение связок Острый Хронический 49 29±0,4 17+3,8 4±2,3 6±1,1 Р<0,01 Р<0,05

Наиболее интенсивные болевые ощущения присутствовали у пациентов с дискорадикулярным конфликтом как в остром, так и в подостром периоде. В

эту группу отнесены и пациенты, которым осуществлялась ЧЛДД. После лечения получено достоверное уменьшение болевого синдрома. Остеохондроз поясничного отдела, проявляющийся люмбалгиями, характеризовался болевыми ощущениями умеренной интенсивности. После лечения -уменьшение болевого синдрома, достоверное в острых случаях (р<0,01).

При остром синдроме фасеток, обусловленном блоком межпозвонкового сустава вследствие ущемления капсулы или менискоида в результате лечения отмечено достоверное снижение болевого синдрома (р<0,05). Аналогичный результат получен и при хронической форме синдрома фасеток при умеренно выраженных явлениях спондилоартроза. (р<0,05). В эту группу включены и больные, которым было произведена Ч РДФ Н.

При спондилолизе поясничных позвонков болевой синдром уменьшается в процессе лечения, как в острых случаях, так и при хроническом болевом синдроме. Тем не менее, в связи с наличием дефекта дужки и нестабильности в позвоночном сегменте разница суммы баллов до лечения и после очень небольшая. При дальнейшем лечении - коррекции метаболических нарушений, ликвидации мышечного дисбаланса эта разница увеличивалась. В среднем через 6-8 мес пациенты приступали к профессиональной деятельности.

У пациентов с острыми повреждениями остистых связок после соответствующего лечения отмечено значительное уменьшение болевых ощущений. Данные разницы суммы баллов до и после лечения достоверно значимы. При хронической микротравме связочного аппарата результаты скромнее, что объясняется, очевидно, выраженными дистрофическими изменениями в связках и в местах их прикреплений, для восстановления которых необходимо достаточное время и отсутствие провоцирующих нагрузок. Тем не менее, разница тестирования до и после лечения достоверна. «Улучшило» общий результат тестирование пациентов, которые получали ЭУВТ, при проведении которой боли уменьшаются уже после 1-2 процедур.

После лечения также повысилась и самооценка функциональных возможностей позвоночника во всех группах пациентов.

Для интегральной оценки функции мы использовали разработанную нами схему комплексной оценки функционального состояния позвоночника. Результаты

большинства клинических и части инструментальных методов (гониометрия, миотонусометрия, мануальное мышечное тестирование) соотносились с размерностью шкал, которые были необходимы для получения интегрального показателя. В зависимости от функционального состояния позвоночника каждому признаку выставляется определенный балл — 5, 4, 3, 2, 1 или 0: 5 баллов — при отсутствии патологических изменений, что соответствует компенсации функции; 3-4 балла — при умеренно выраженных изменениях, если состояние позвоночника субкомпенсировано; 2-0 баллов — при выраженных изменениях, если его состояние декомпенсировано.

Интегральный показатель определялся как средний балл исследуемых признаков. Компенсации соответствовали показатели более 4 баллов, субкомпенсации - 3-4 балла, декомпенсации - менее 3 баллов.

С помощью функциональных методов исследования (ММТ, миотонусометрии, ЭМГ) выявлены изменения функционального состояния мышц брюшной стенки и спины у спортсменов и артистов балета с ПКБС, обусловленным остеохондрозом позвоночника, синдромом фасеток, спондилодизом или лигаментопатией. По данным ММТ выявлен дисбаланс мышц сгибателей и разгибателей в сторону преобладания силы мышц-разгибателей. Согласно нашим наблюдениям именно мышечный дисбаланс является одной из главных причин ПКБС у этого контингента больных. Как показало исследование функционального состояния паравертебральных мышц, имеется, их асимметричное поражение со снижением биоэлектрической активности (р<0,05) и эффективности мышечного сокращения (р<0,05).

После лечения отмечено достоверное (р<0,05) увеличение силы сгибателей позвоночника во всех группах пациентов и приближения коэффициента соотношения сгибатели/разгибатели к 1 (показателю контрольной группы). Состояние паравертебральных мышц также улучшилось: показатель эффективности сокращения мышц достоверно увеличился (остеохондроз до 97,6%, синдром фасеток до 98,8%, спондилолиз до 94%, лигаментопатии до 98,5%), увеличилась БА во всех группах больных, уменьшился коэффициент асимметрии БА у пациентов с остеохондрозом и синдромом фасеток.

Оценка результатов лечения проводилась на основе субъективных и объективных данных.

Хороший результат - купирование или значительное уменьшение болевого синдрома (0-9 баллов по результатам анкетирования), восстановление функции позвоночника (интегральный показатель больше 4 баллов), полное соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний (5 баллов), восстановление профессиональной работоспособности

Удовлетворительный результат - уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (10-22 баллов), улучшение функции позвоночника (3-4 балла), не полное соответствие функционального состояния позвоночника уровню функциональных притязаний (3-4 балла), снижение профессиональной работоспособности.

Неудовлетворительный результат - уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений (23-35) баллов, отсутствие улучшение функции позвоночника (величина интегрального показателя менее 3 баллов), несоответствие функционального состояния позвоночника уровню функциональных притязаний (1-2 балла), потеря профессиональной работоспособности.

Результаты лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника.

Общее число этих пациентов составило 265 человек, из них 35 пациентам была выполнена ЧЛДД. Остальные лечились консервативно Данные, характеризующие результаты лечения, представлены в таблице №2.

Таблица №2. Результаты лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника.

Степень ПКБС до лечения Консервативное Опе1 >ативное (ЧЛДД)

Кол-во пациентов (23 01190) Результат Кол-во пациентов (35 Ш) Результат

ближайший^.—-—■ --------отдаленный ближайший________ _—--------отдалены ый

хор УЯ неуд хор >Д не>я

I 32 191/ /153 1 29 /' 28

II 141 36 /' /^ 32 19 б /^ 2

III 57 3 /^ ./ 5 15 0 ,/ /^ 0

% 100% 83Д/ /Ю,б 15,6/ //М 1,3/ /2,6 100% 82,9/ /93,3 17,1/ /«.7 0 ^^ 0

Как следует из таблицы, наибольшее число пациентов, лечившихся консервативно, были с II стадией ПКБС. Анализ клинических наблюдений показал, что у пациентов с люмбалтией, рефлекторным корешковым и части пациентов с

компрессионным корешковым синдромом получен хороший результат; восстановлена профессиональная работоспособность. У пациентов с выраженным компрессионным корешковым синдромом в большинстве случаев получен удовлетворительный результат. В связи со снижением профессиональной работоспособности были необходимы повторные курсы лечения для достижения стабильной субкомпенсации.

При наличии дисковых выпячиваний больших размеров, выраженного компрессионного корешкового синдрома консервативное лечение было неэффективно или же вскоре после его окончания наступил рецидив. Эту группу составили 3 человека. В группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение, в ближайшие сроки хороший результат отмечен в 83,1%.

В отдаленные сроки обследованы 190 пациентов. Отмечено уменьшение больных с хорошим результатом и увеличение пациентов с удовлетворительным и неудовлетворительным исходом. Это обусловлено продолжением интенсивной профессиональной деятельности на фоне выраженных дегенеративных изменений позвоночника.

У всех пациентов, которым была выполнена ЧЛДЦ, до операции был корешковый компрессионный синдром. Вследствие лазерного воздействия на межпозвонковый диск размеры имевшихся протрузий уменьшались, таким образом, достигалась декомпрессия нервных корешков. В ближайшие сроки отмечен хороший результат в 82,9% случаев, в 17,1% - удовлетворительный. В отдаленные сроки в связи с прогрессирующим уменьшением объема самого диска и размеров дискового выпячивания после лазерного воздействия хороший результат отмечен в 93,3% случаях, в остальных - удовлетворительный.

При сравнении результатов консервативного и оперативного лечения отмечены лучшие результаты после ЧЛДЦ. Кроме того, положительный эффект после ЧЛДЦ был более стойкий, тогда как после консервативного лечения в связи с особенностью нагрузок у спортсменов и артистов балета (плотный график выступлений, неблагоприятные погодные условия, разучивание новых элементов и т.д.) в ряде случаев отмечался рецидив болевого синдрома.

Результаты лечения пациентов с синдромом фасеток.

Под нашим наблюдением находились 92 пациента с синдромом фасеток. 75

пациентам проводилось ЧРДФН. Данные,

1 РОС- НАЦНОНАЛЬНАЯ '

БИБЛИОТЕКА

СПстербуфг

ОЭ ?00 акт \

характеризующие выраженность ПКБС у пациентов с синдромом фасеток и результаты лечения, представлены в таблице №3.

Таблица №3. Результаты лечения пациентов с синдромом фасеток.

Степень ПКБС до лечения Консервативное Оперативное (ЧРДФН)

Кол-во пациентов (75168) Результат Кол-во пациентов (17/72) Результат

&тажайший___,---- __—— ' отдалена ый ближайший__________ __■-—' отдаленный

хер уа неуд хор уд неуд

1 б 59 52 2 16 11

II 39 15/ и 11

III 30 1 2 4 0 0

% 100% 78,7/ / 76,S 20 /20,6 1,3/ /2,9 100% 94,1/'' 5,9 >"8,3 0 // 0

На основании представленных данных видно, что большая часть всего количества больных имели II и Ш степень ПКБС. Это обусловлено тем, что основная масса больных с синдромом фасеток была в возрасте старше 30 лет, с длительным профессиональным стажем и, следовательно, выраженными дегенеративными изменениями фасеток.

В результате консервативного лечения через 2 месяца отмечен хороший результат в 78,7% случаях, в 20% - удовлетворительный. Через год хороший результат зарегистрирован у 76,5% обследованных пациентов, удовлетворительный - у 20,6%. У 2 пациентов отмечен неудовлетворительный результат, что привело к потере профессиональной работоспособности. Такие результаты обусловлены прогрессированием дегенерации фасеток.

После ЧРДФН в ближайшие сроки достигнут хороший результат в 94,1% случаев, только у 1 пациента зарегистрирован удовлетворительный результах Через год у одного (из 12 обследованных) пациента - артиста цирка с длительным профессиональным стажем остался только удовлетворительный результат. До ЧРДФН у него была III степень ПКБС со значительными функциональными нарушениями, что делало невозможным профессиональную нагружу. После операции он вернулся к своей трудовой деятельности, однако отмечает снижение профессиональной работоспособности.

Несмотря на наш очень скромный опыт в оперативном лечении синдрома фасеток, полученные положительные результаты после ЧРДФН свидетельствуют о большой

перспективности этой малотравматичной методики. Уже через 7 дней пациенты приступали к тренировкам или репетициям в щадящем режиме. В случае самого благоприятного исхода консервативного лечения синдрома фасеток это происходило не ранее двух недель после окончания курса лечения.

Результаты лечения спондилолиза. Под нашим наблюдением находились 105 пациентов с дефектом дужки поясничного позвонка вследствие усталостного перелома или костной перестройки. Всем больным проводилось консервативное лечение. Данные, характеризующие выраженность ПКБС у пациентов со спондилолизом и результаты лечения, представлены в таблице №4.

Таблица №4. Результаты лечения пациентов со спондилолизом.

Степень ПКБС До лечения Кол-во пациентов (105/«?) Результат

ближайший__________ ______отдаленный

хор уд неуд

I 12 75 / ^^ 70

II 84 29 ^^ ^^ 18

Ш 9

% 100% 71, ^^ 78,7 27,6^<—' 1 /

Как видно из таблицы, большая часть пациентов - 84 человека имели II степень ПКБС со значительным снижением профессиональной работоспособности вследствие выраженного болевого синдрома, нестабильности, несоответствием функциональных возможностей позвоночника функциональным притязаниям.

В результате лечения в большинстве случаев достигнут положительный результат Тем не менее, число пациентов с хорошим результатом было бы больше, если бы лечение доводилось до конца. При спондилолизе требуется длительный период ограничения от профессиональной нагрузки для' регенерации дефекта дужки, Однако эти сроки очень редко соблюдаются самим пациентом или его руководством. Преждевременная нагрузка вновь приводит к рецидиву болевого синдрома и прогрессированию нестабильности. Неудовлетворительный результат

консервативного лечения был отмечен у 1 пациентки - мастера спорта по спортивной гимнастике, которая в последующем была оперирована в клинике вертебрологии ЦИТО.

Результаты лечения повреждений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

Под нашим наблюдениям находись 55 пациентов с повреждениями связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника (остистых, ППС, КБС, КОС). 27 пациентам проводилось консервативное лечение, 18 - ЭУВТ. Результаты лечения представлены в таблице №5.

Таблица №5. Результаты лечения пациентов с патологией связок таза и

пояснично-крестцового отдела позвоночника

Степень ПКБС до лечения Консервативное ЭУВТ

Кол-во пациентов (32/26) Результат Кол-во пациентов (23/2?) Результат

___________________ __________отдаленный ближайший______________ _______отдаленный

хор неуд хор Уд неуд

I 7 28 / 25 2 21 ./ / 22

и 19 4 1 21 2 / /^ 1

Ш 3 0 /^ 0 0 ./ 0

% 100% 87,5/ ^96,1 12,5/ 0 /^ 0 100% 91,3/ /95,7 8,7./ / 0 ./ /"^ о

При анализе полученных данных отмечена достаточно высокая эффективность консервативного лечения острых повреждений связок и лигаментопатий. В ближайшие сроки хороший результат получен в 87,5% случаев, удовлетворительный в 12,5%. При обследовании пациентов через год хороший результат отмечен в 96,1% случае, удовлетворительный - в 3,9% . К недостаткам консервативного лечения можно отнести необходимый на время лечения (1-2 мес) перерыв в профессиональной деятельности. В 4 случаях со II степенью ПКБС не отмечено улучшения в ближайшие сроки после лечения, что связано со значительными дистрофическими изменениями связок, продолжением профессиональной нагрузки в период лечения. В отдаленные сроки относительное количество пациентов с хорошим результатом увеличилось.

Преимуществом ЭУВТ является возможность продолжать тренировки и репетиции на фоне проводимого лечения. Это способствует сохранению профессиональной формы. При ЭУВТ хороший результат через 2 месяца составил 91,3%, в отдаленные сроки - 95,7%, что свидетельствует о ее высокой эффективности при лечении лигаментопатий.

-37В итоге при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома, у спортсменов и

артистов балета получен хороший результат в 87,51%, удовлетворительный - в

11,54% и неудовлетворительный в 0,96%.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее частыми причинами поясничяо-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета, значительно снижающего профессиональную работоспособность, являются остеохондроз позвоночника, синдром фасеток, спондилолиз, лигаментопатия связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. Развитие этих состояний может быть вызвано однократной травмой или хроническими микроповреждениями элементов позвоночного двигательного сегмента.

2. Разработанный алгоритм диагностического обследования спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, включающий как традиционные, так и современные методы диагностики методов (КТ, МРТ, ультрасонография), позволяет выявить патологию, оценить степень нарушения функции поясничного отдела позвоночника, и на основе полученных данных составить оптимальную программу медицинской и спортивной реабилитации.

3. Важное место в диагностике принадлежит ультрасонографии, которая дает возможность обнаружить ранние дистрофические изменения в межпозвонковых дисках, связках таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить с помощью функциональных проб состояние остистых связок и выявить нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, а также обеспечивает динамическое наблюдение.

4. Перестроечные процессы в области дуг позвонков, возникающие вследствие профессиональной перегрузки нередко развиваются на фоне общих нарушений метаболизма костной ткани. Это определяет необходимость проведения биохимического исследования и в случае выявления метаболических нарушений - их медикаментозной коррекции (оксидевит и препараты кальция).

5. Локальная озонотерапия является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома при остеохондрозе, синдроме фасеток, спондилолизе и связочной патологии поясничного отдела позвоночника независимо от фазы и стадии патологического процесса.

-386. Основные принципы функциональной терапии при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета - этапность лечения, дифференцированное использование лечебных средств с учетом вида и характера течения патологии, комплексное применение средств функциональной терапии.

7. Чрескожная лазерная декомпрессия дисков показана спортсменам и артистам балета с неврологически значимыми протрузиями поясничных дисков до 8 мм включительно при неэффективности консервативного лечения в течение 6 нед, К достоинствам этого метода относятся минимальная хирургическая травма, выполнение под местной анестезией, сохранение стабильности позвоночника, отсутствие рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве, сокращение сроков реабилитации больных после операции.

8. Чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов - патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный малоинвазивный метод лечения синдрома фасеток поясничного отдела позвоночника. Преимуществами его перед другими методами разрушения нервной ткани (химической, крио-, электро-, термодеструкцией, хирургической деструкцией) являются контролируемый объем деструкции, постоянный мониторинг температуры и сопротивления тканей в области расположения кончика электрода, возможность подтверждения точной локализации иглы путем электростимуляции, выполнение под местной анестезией, короткий восстановительный период, низкая частота осложнений, возможность повторного применения.

9. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия показана при лигаментопатиях связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. Лечение данным методом может проводиться в амбулаторных условиях, при этом исключается необходимость применения местных гормональных инъекций, не нарушается ритм профессиональных занятий.

10. Предложенная система клинико-инструментальной оценки функции позвоночника позволяет установить степень функциональных нарушений до, в процессе и после лечения, оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, а также определить сроки допуска спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом к

профессиональным занятиям. Большинство пераметров клинической оценки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения имело уровень 4 балла и более, что соответствует состоянию компенсации.

11. Разработанные комплексные дифференцированные программы реабилитации спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, включающие современные высокотехнологичные методы - чрескожную лазерную декомпрессию дисков, чрескожную радиочастотную деструкцию фасеточных нервов и экстракорпоральную ударно-волновую терапию, методы консервативного и функционального лечения, характеризуются высокой эффективностью и позволяют сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и восстановления профессиональной работоспособности.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Трудоспособность у больных с неосложненными переломами позвоночника // Временная нетрудоспособность и инвалидность при травмах опорно-двигательного аппарата. - Саратов, 1973.- С. 102-104 (Соавт. Ю.П. Колесников).

2. Боли в спине у артистов балета //Тезисы 2-го советско-американского симпозиума по балетной травме.- Вашингтон, 1990.- С. 25-26.

3. Клиника, диагностика и лечение пояснично-крестцовых болей и хронической микротравмы мышц нижних конечностей //Материалы XXIV Всесоюзной конференции по спортивной медицине «Актуальные проблемы спортивной медицины».- М., 1990. - С. 202-205 (Соавт. М.Б. Цыкунов, НА. Еськин, З.Г. Орджоникидзе).

4. Диагностика патологии позвоночника у спортсменов и артистов балета // Остеохондроз позвоночника: Материалы советско-американского симпозиума.-М., 1993,- С. 57-84 (Соавт. СП. Миронов, Э.М. Яновская, М.Б. Цыкунов, НА. Еськин, Г.Ш. Хондкарян).

5. Поясничные боли у спортсменов и артистов балета //Тезисы докладов научной конференции, посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО.-М., 1997.-С.24.

6. Диагностика и лечение пояснично-крестцовых болей и хронической микротравмы мышц нижних конечностей //Тезисы докладов научной конференции, посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы. ЦИТО. - М., 1997.- С. 122 (Соавт. М.Б. Цыкунов, Н.А. Еськин, З.Г. Орджоникидзе).

7. Амбене в комплексном лечении поясничных болей у спортсменов и артистов балета //Вестник спортивной медицины.- 1998.- №1.- С. 21-23 (Соавт. СП. Миронов).

8. Чрескожная лазерная дискэктомия //Сборник материалов Ш Конгресса Российского артроскопического общества.- М., 1999.- С. 8 (Соавт. A.M. Черкашов)

-409. Чрескожная лазерная декомпрессия диска (ЧЛДД) у спортсменов //Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России. - Ярославль, 1999. - С. 261-262 (Соавт. СП. Миронов).

10. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника методом чрескожной лазерной дискэктомии //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-1999. - № 2.- С. 19-24 (Соавт. СП. Миронов, Г.И. Назаренко, А.М. Черкашов).

11. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия хронических дегенеративно-воспалительных заболеваний опорно-двигательной системы у спортсменов и артистов балета //Вестник спортивной медицины. - 1999.- № 2 - С. 2-4 (Соавт. СП. Миронов, Д.О. Васильев).

12. Лечение протрузий поясничных дисков у спортсменов методом чрескожной лазерной декомпрессии дисков //Международный форум спортивной медицины.-М., 2000.- С. 104-106 (Соавт. СП. Миронов).

13. Percutaneous laser disk decompression in athletes and ballet dancers //6-th EMN (Euroacademia multidisciplinaria neurotrauraatologica) Congress. - Moscow, 2001. -P. 86 (Соавт. A.M. Черкашов).

14. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия лигаментопатии lig.iliolumbale //Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». • Н.Новгород, 2001. - Ч. I. - С. 373 (Соавт. СП. Миронов, Д.О. Васильев).

15. Определение показаний к чрескожной лазерной декомпрессии дисков (ЧЛДД) по данным лучевой диагностики //Сборник материалов 1У Конгресса Российского артроскопического общества - М., 2001.- С 8. (Соавт. СП. Миронов, А.К. Морозов).

16. Поясничные боли у спортсменов и артистов балета: патология пояснично-подвздошной связки // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. -2001.- № 4.- С. 14-21 (Соавт. СП. Миронов, А.И. Крупаткин).

17. Применение компьютерной термографии при заболеваниях поясничпо-крестцового отдела позвоночника у спортсменов и артистов балета. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.НЛриорова. - 2002. - №. 3.- С. 31-35 (Соавт. СП. Миронов, А. И. Крупаткин).

18. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия лигаментопатии связок пояснично-крестового отдела позвоночника //Материалы VII Съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С 401 (Соавт. СП. Миронов).

19. Восстановительное лечение спортсменов и артистов балета после чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков //Материалы V городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы». - М., 2002. -Ч. 2. - С 229-231 (Соавт. СП. Миронов, М.Б. Цыкунов).

20. Озонотерапия при лечении поясничного болевого синдрома у спортсменов и артистов балета //Материалы V городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы». - М., 2002. - Ч. 2. - С 231-232 (Соавт. З.С Миронова, СП. Миронов).

21. Лечебная физкультура при. сколиозах с неврологическими нарушениями //Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и

спортивной медицины.- Ростов-на-Дону, 2002.- С. 188 (Соавт. М.Б. Цыкунов, МА Еремушкин, И.В. Леванова).

22. Комплексное изучение микроциркуляции мягких тканей при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-кресгаового отдела позвоночника //Материалы 1У Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». - Пущияо, 2002. - С. 2223 (Соавт. СП. Миронов, А.И. Крупаткин).

23. Реабилитация спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом //Кремлевская медицина. - 2002.- № 4.- С. 64-66 (Соавт.С.П. Миронов, М.Б.Цыкунов).

24. Диагностические возможности сонографии при пояснично-крестцовых болях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2003. - № 1. - С. 24-31 (Соавт. СП. Миронов, В.Г. Салтыкова, НА Еськин).

25. Перестроечные переломы дужек поясничных позвонков у спортсменов и артистов балета как проявление метаболической остеопатии //Тезисы П конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - М., 2003. - С 120-121 (Соавт. СП. Миронов).

26. Реабилитация спортсменов и артистов балета при поясничных болях //Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.-2003.-№ 1(8). - С. 13-16 (Соавт. СП. Миронов, М.Б. Цыкунов).

27. Поясничные боли у спортсменов и артистов балета: патология межпозвонковых суставов (синдром фасеток) //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2003. - № 2. - С 29-36 (Соавт. СП. Миронов, А.И. Крупаткин).

28. Озонотерапия при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета //Материалы 5-й научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». - Н.Новгород, 2003.- С. 193-194 (Соавт. З.С. Миронова, СП. Миронов).

29. Современные методы лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета //Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2003. - № 2.- С 27-31 (Соавт. СП. Миронов).

30. Лечение синдрома фасеток у спортсменов и артистов балета методом чрескожной радиочастотной деструкции фасеточных нервов //Скорая медицинская помощь. - 2003. - С 25.

31. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при пояснично-крестцовом болевом синдроме //Скорая медицинская помощь. - 2003. - С. 25 -26 (Соавт. СП. Миронов, Д.О. Васильев).

32. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета: дифференциальная диагностика //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2004. - № 1. - С 68-71.

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 17.02.2004 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1 »38 л. Заказ № 108

m

Проблеме диагностики и лечения патологии позвоночника у спортсменов и артистов балета посвящены работы многих авторов [39, 47, 49, 63, 97, 101,102 104,105,108,171,191,305,361,400,485,503]. Успешное решение этой проблемы имеет особое значение, так как восстановление спортивной и профессиональной работоспособности у этого контингента больных сопряжено со значительными трудностями в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к опорно-двигательному аппарату [65,168,305,315,503]

Значительные физические нагрузки, форсированное превышение нормальной амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника и раннее начало занятий спортом или хореографией способствуют развитию дегенеративно-дистрофических изменений во всех элементах позвоночного сегмента. Характер этих изменений зависит от специфики профессиональных нагрузок, возраста и квалификации спортсмена или артиста балета [37,88,105,106,272, 331, 397,448,478].

По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО чаще всего к возникновению пояснично-крестцового болевого синдрома (ПКБС) у спортсменов и артистов балета приводят патологические изменения в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах (фасетках), дужках позвонков и связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

Наиболее изученной является проблема диагностики и лечения неврологических синдромов, обусловленных развитием остеохондроза. Спортсмены и артисты балета с этой патологией, в основном, лечатся консервативно.В последние годы активно разрабатываются малотравматичные методики дискэктомии, значительно уменьшающие развитие рубцовой ткани в области операции и сохраняющие стабильность позвоночного сегмента: микродискэктомия [506], механическая эндоскопическая дискэктомия [349,328], автоматизированная дискэктомия [274,426,444], хемонуклеолиз [28,393,472]. Все эти методики не лишены недостатков и, несмотря на малую травматичность, надолго выводят спортсменов и артистов балета из строя, в большинстве случаев им так и не удается полностью восстановить спортивную и профессиональную работоспособность. В этом плане оптимальной является методика пункционной чрескожной лазерной декомпрессии дисков, разработанная Asher P.W., Choy D.S.J, в 1986 г. Имеются сообщения об успешном применении этой методики в России [23,158,187]. Однако показания к подобной операции у спортсменов и артистов балета, функциональное восстановительное лечение этого контингента больных требуют уточнения.

Межпозвонковые суставы также подвергаются воздействию избыточных нагрузок при чрезмерных форсированных, преимущественно ротационных движениях, при занятиях спортом и хореографией. Следствием этого является спондилоартроз или так называемый «синдром фасеток», наиболее выраженный в поясничном отделе позвоночника. Клиническая картина этой патологии малоспецифична, отсутствуют четкие диагностические критерии, и лечение обычно проводится по общим принципам лечения остеохондроза позвоночника [119,121,319]. В связи с этим, наряду с необходимостью определения четких диагностических признаков данной патологии, актуальным является и разработка оптимального малотравматичного метода лечения. Наиболее подходящая для спортсменов и артистов балета, по нашему мнению, является чрескожная радиочастотная денервация межпозвонковых суставов, впервые предложенная Shealy C.N [462]. Требуют уточнения показания к этой операции, методика и послеоперационное ведение у спортсменов и артистов балета.

При выполнении физических упражнений с большой нагрузкой и чрезмерными движениями в сагиттальной плоскости возникает патологическая костная перестройка в области дуг позвонков. При продолжающейся физической нагрузке здесь формируется ложный сустав, то есть возникают характерные проявления спондилолиза [344,361,420]. В тех случаях, когда нагрузка продолжает оставаться повышенной, может возникнуть дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске, вследствие чего происходит смещение пораженного позвонка. Это уже приводит к выраженным неврологическим нарушениям, несовместимым с занятиями спортом [97,380,458]. Ранее выявление зоны патологической перестройки дуг позвонков, адекватная медикаментозная и функциональная коррекция у спортсменов и артистов балета продолжают оставаться актуальными.

Большой интерес представляют повреждения связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, возникающие у спортсменов и артистов балета при форсированных профессиональных движениях. Если повреждения остистых связок и их последствия (синдром Бааструпа) достаточно хорошо известны [45,112], то повреждения связок, находящихся у основания позвоночника (пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной, крестцово-остистой) изучены недостаточно. Кроме локальных поясничных болей при этом развивается псевдорадикулярный синдром, который зачастую ошибочно интерпретируется как следствие воздействия на нервный корешок выпячивания диска, остеофита и т.д. Необходимы более четкие диагностические критерии для выявления патологии этих связок, что обеспечит бблыпую эффективность их лечения. В доступной нам литературе не встретилось описания методики лечения и реабилитации спортсменов с данной патологией. Не изучены возможности экстракорпоральной ударно-волновой терапии, получившей в последнее время достаточно широкое распространение при лечении различных тендо- и лигаментопатий [248,313,379], при последствиях повторных микроповреждений этих связок.

Реабилитация действующих спортсменов и артистов балета с учетом их высоких функциональных притязаний представляет большую проблему. Сообщений же о восстановлении спортсменов после лазерной вапоризации поясничных дисков, радиочастотной денервации фасеток или использовании ударно-волновой терапии при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома в доступной нам литературе мы не встретили. Необходимы программы комплексной реабилитации, разработка критериев и определение сроков возвращения к большим физическим нагрузкам. Более полноценному восстановлению спортивной и профессиональной работоспособности будет способствовать и методика тестирования со стандартной и дозированной физической нагрузкой в динамике (изокинетическая динамометрия, ЭМГ). При этом не только уточняются функциональные возможности мышц -стабилизаторов позвоночника при различной патологии пояснично-крестцового отдела, но и контролируется в процессе лечения адекватность проводимых реабилитационных мероприятий.

Среди диагностических методов не определено место ультрасонографии для выявления патологических изменений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, нестабильности позвоночника.

Несмотря на огромный арсенал лечебных мероприятий с использованием физических факторов и лечебной физкультуры вопрос дифференцированного лечения с учетом патогенеза и стадии заболевания освещен недостаточно, необходимы его дальнейшее изучение и разработка оптимальных по времени и действию методик для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа.

Многообразие клинических форм ПКБС, прогрессирующее течение, высокие функциональные притязания спортсменов и артистов балета, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов терапии определили актуальность избранной темы и послужили основанием для выполнения данного научного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - разработка системы высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета на основе углубленного изучения генеза болевого синдрома, механизмов компенсации и восстановления функции позвоночника в процессе реабилитации.

Задачи:

1. изучить причины (варианты) пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета;

-102. изучить клинико-рентгенологические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника у этих больных;

3. определить место ультрасонографии в диагностике патологии связок и нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника;

4. разработать диагностический алгоритм при пояснично-крестцовых болях у спортсменов и артистов балета и систему комплексной клинической и инструментальной оценки статодинамической функции позвоночника;

5. определить показания и противопоказания к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения - чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков, чрескожной радиочастотной деструкции фасеточных нервов, экстракорпоральной ударно-волновой терапии и разработать методику их проведения у спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом;

6. оценить нарушения минерального обмена у пациентов с костной перестройкой дуг позвонков и разработать систему их медикаментозной коррекции;

7. разработать программы реабилитации спортсменов и артистов балета при пояснично-крестцовых болях с учетом высокого уровня их функциональных притязаний;

8. оценить эффективность разработанной системы диагностических и лечебных мероприятий в ближайшие и отдаленные сроки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положен анализ клинического материала клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, который включил в себя 517 пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом. Все пациенты находились на стационарном или амбулаторном лечении в ЦИТО с 1988 по 2003г.

Из общего числа больных 265 человек было с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, 92 - с синдромом фасеток, 105 - со спондилолизом нижнепоясничных позвонков и 55 человек с патологией связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

В соответствии с поставленными задачами в работе использованы следующие методы исследования: клинико-неврологическое исследование, рентгенологическое исследование, радионуклидное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультрасонография,

- термография,

- биохимическое исследование минерального обмена, функциональное исследование (гониометрия, электромиография, мануальное мышечное тестирование, миотонусометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, стандартные двигательные задания), методы статистики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и обоснована комплексная система диагностических и лечебных мероприятий (лечебно-диагностический алгоритм) при пояснично-крестцовых болях различного генеза у спортсменов и артистов балета.

Уточнена роль перегрузки различных структур позвоночника, обусловленной спортивной и балетной специализацией, аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в возникновении остеохондроза, синдрома фасеток, спондилолиза, патологии связок.

Дана комплексная характеристика этих заболеваний с учетом профессиональных особенностей у спортсменов и артистов балета, определены основные дифференциально-диагностические критерии.

Разработана методика ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, позволяющая выявить тонкие структурные изменения, влияющие на профессиональную работоспособность.

Обоснована целесообразность исследования костного гомеостаза у спортсменов и артистов балета со спондилолизом поясничных позвонков и последующей медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Определены и обоснованы показания к чрескожной лазерной декомпрессии поясничных дисков и радиочастотной деструкции фасеточных нервов, уточнены методики их выполнения. Впервые разработана программа реабилитации спортсменов и артистов балета после этих малотравматичных оперативных вмешательств.

Впервые систематизированы клинические признаки и данные инструментальных исследований при лигаментопатии связок таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника как следствии профессиональной перегрузки. Обоснованы показания к применению при этой патологии медикаментозных блокад и экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Определен подход к дифференцированному использованию как традиционных средств реабилитации (физические упражнения, массаж, гидрокинезотерапия, физиотерапия и т.д.), так и методики изометрической тренировки с биологически обратной связью на разных этапах лечения, включая предтренировочный период.

Разработана комплексная система оценки тяжести болевого синдрома, функции позвоночника и эффективности проводимых лечебных мероприятий у спортсменов и артистов балета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложенная систематизация клинических и рентгенологических проявлений при ПКБС у спортсменов и артистов балета помогает диагностировать заболевание в ранние сроки и своевременно назначать адекватное лечения.

Разработанная методика ультрасонографии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза способствует раннему выявлению патологии связок, что повышает эффективность лечения.

Применение разработанной методики локальной озонотерапии дает возможность купировать как острый, так и хронический болевой синдром при остеохондрозе, синдроме фасеток, спондилолизе и патологии связок.

Предложенная методика экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) способствует восстановлению структуры и прочности связок таза, позволяет купировать болевой синдром без использования блокад с гормональными препаратами, не нарушая при этом ритма профессиональных занятий.

Разработанная система медицинской реабилитации спортсменов и артистов балета с ГОСБС, сочетающая методы консервативной терапии и малоинвазивных высокотехнологичных оперативных вмешательств, позволяет наиболее полно и быстро восстановить функцию позвоночника и профессиональную работоспособность.

Исследование гомеостаза костной ткани у спортсменов и артистов балета со спондилолизом и предложенная медикаментозная коррекция выявленных нарушений способствует стабилизации процесса и профилактике прогрессирования нестабильности.

Разработанный и апробированный на практике комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет улучшить результаты лечения пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета, продлить их профессиональное долголетие.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанный алгоритм диагностики вариантов пояснично-крестцового болевого синдрома с использованием современных методов исследования способствует ранней диагностике и своевременному проведению адекватной терапии.

2. Функциональная ультрасонография позвоночника является эффективным методом диагностики гипермобильности, нестабильности и повреждения связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза, а также может быть использована для динамического контроля результативности реабилитационных мероприятий.

3. Дифференцированный подход к лечению спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом, синдромом фасеток, спондилолизом, повреждением связок значительно сокращает сроки реабилитации.

4. Применение малоинвазивных высокотехнологичных хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника - чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков при их протрузиях, радиочастотной деструкции фасеточных нервов при синдроме фасеток -является новым перспективным направлением спортивной травматологии и ортопедии.

5. Применение ударно-волновой терапии при лигаментопатиях позволяет избежать использования гормональных препаратов, сохранить высокий уровня профессиональной формы в период лечения

6. Разработанная программа комплексного патогенетически обоснованного дифференцированного этапного восстановительного лечения спортсменов и артистов балета с ПКБС, направленная на коррекцию нарушений функции позвоночника и закрепление оптимального двигательного стереотипа, позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки реабилитации и увеличить продолжительность периода ремиссии.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больницы Российской академии наук, Врачебно-спортивного диспансера ЦСКА, Медицинского центра Московского авиационного института, клинических больниц №4 и №25 г. Волгограда. Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации и кафедре травматологии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедре травматологии и ортопедии факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Волгоградской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены в 20 научных докладах:

- на II советско-американском симпозиуме, посвященном вопросам спортивной и балетной травмы (Вашингтон, 1990);

- на Советско-американском симпозиуме «Балет и гласность» (Бостон, 1990);

- на XXIV Всесоюзной конференции по спортивной медицине;

- на Советско-американском симпозиуме «Остеохондроз позвоночника» (Москва, 1992);

- на Научной конференции, посвященной 45-летию клиники спортивной и балетной травмы «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии» (Москва, 1997);

- на Ш, IV, V Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1999,2001, Санкт-Петербург,2003);

- на Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999);

- на I московском международном форуме «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге XXI века» (Москва, 2000);

- на VI Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica Congress (Москва, 2001);

- на Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Нижний Новгород,2001);

- на 13 научно-практической конференции SICOT (Санкт-Петербург,2002),

- на VII Съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,2002);

-16- на V городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорнодвигательной системы» (Москва, 2002);

- на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону,2002);

- на IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пупщно,2002);

- на Научно-практической конференции по спортивной медицине (Кубинка,2002);

- на V Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 32 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 288 страницах машинописи без учета иллюстраций и библиографии. Содержит 40 таблиц, 75 рисунков. Указатель литературы включает 196 отечественных и 322 зарубежных источников.

выводы

1. Наиболее частыми причинами пояснично-крестцового болевого синдрома у спортсменов и артистов балета, значительно снижающего профессиональную работоспособность, являются остеохондроз позвоночника, синдром фасеток, спондилолиз, лигаментопатия связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. Развитие этих состояний может быть вызвано однократной травмой или хроническими микроповреждениями элементов позвоночного двигательного сегмента.

2. Разработанный алгоритм диагностического обследования спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, включающий как традиционные, так и современные методы диагностики методов (КТ, МРТ, ультрасонография), позволяет выявить патологию, оценить степень нарушения функции поясничного отдела позвоночника, и на основе полученных данных составить оптимальную программу медицинской и спортивной реабилитации.

3. Важное место в диагностике принадлежит ультрасонографии, которая дает возможность обнаружить ранние дистрофические изменения в межпозвонковых дисках, связках таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить с помощью функциональных проб состояние остистых связок и выявить нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, а также обеспечивает динамическое наблюдение.

4. Перестроечные процессы в области дуг позвонков, возникающие вследствие профессиональной перегрузки нередко развиваются на фоне общих нарушений метаболизма костной ткани. Это определяет необходимость проведения биохимического исследования и в случае выявления метаболических нарушений - их медикаментозной коррекции (оксидевит и препараты кальция).

5. Локальная озонотерапия является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома при остеохондрозе, синдроме фасеток, спондилолизе и связочной патологии поясничного отдела позвоночника независимо от фазы и стадии патологического процесса.

6. Основные принципы функциональной терапии при пояснично-крестцовом болевом синдроме у спортсменов и артистов балета - этапность лечения, дифференцированное использование лечебных средств с учетом вида и характера течения патологии, комплексное применение средств функциональной терапии.

7. Чрескожная лазерная декомпрессия дисков показана спортсменам и артистам балета с неврологически значимыми протрузиями поясничных дисков до 8 мм включительно при неэффективности консервативного лечения в течение 6 нед. К достоинствам этого метода относятся минимальная хирургическая травма, выполнение под местной анестезией, сохранение стабильности позвоночника, отсутствие рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве, сокращение сроков реабилитации больных после операции.

8. Чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный малоинвазивный метод лечения синдрома фасеток поясничного отдела позвоночника. Преимуществами его перед другими методами разрушения нервной ткани (химической, крио-, электро-, термодеструкцией, хирургической деструкцией) являются контролируемый объем деструкции, постоянный мониторинг температуры и сопротивления тканей в области расположения кончика электрода, возможность подтверждения точной локализации иглы путем электростимуляции, выполнение под местной анестезией, короткий восстановительный период, низкая частота осложнений, возможность повторного применения.

-3569. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия показана при лигаментопатиях связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. Лечение данным методом может проводиться в амбулаторных условиях, при этом исключается необходимость применения местных гормональных инъекций, не нарушается ритм профессиональных занятий.

10. Предложенная система клинико-инструментальной оценки функции позвоночника позволяет установить степень функциональных нарушений до, в процессе и после лечения, оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, а также определить сроки допуска спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом к профессиональным занятиям. Большинство пераметров клинической оценки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения имело уровень 4 балла и более, что соответствует состоянию компенсации.

11. Разработанные комплексные дифференцированные программы реабилитации спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым болевым синдромом, включающие современные высокотехнологичные методы - чрескожную лазерную декомпрессию дисков, чрескожную радиочастотную деструкцию фасеточных нервов и экстракорпоральную ударно-волновую терапию, методы консервативного и функционального лечения, характеризуются высокой эффективностью и позволяют сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и восстановления профессиональной работоспособности.