Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей

Актуальность. Проблемам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения повреждений плечевого сплетения у детей посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых. Однако, несмотря на знание причин, приводящих к травме плечевого сплетения, несмотря на повышение уровня квалифицированной медицинской помощи роженицам и новорожденным, родовые повреждения плечевого сплетения (РППС) в настоящее время встречаются во всех странах мира. По данным разных авторов, частота этих повреждений не уменьшается, и составляет от 0,05 до 0,38 % новорожденных (Иванов М.А., 1982 г., Меженина Е.П., Крисюк А.П., 1983 г., Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Ратнер А.Ю., 1975, 1989 гг., Комаревцев В.Д., 1991, 2000 гг., Фищенко В.А., 1993 г., Stevens J.H., 1934 г., Soni A.L., 1985 г.).

В связи с ростом травматизма среди детского населения, особенно дорожно-транспортной травмы, основным видом которой является тяжелая сочетанная скелетная и черепно-мозговая травма (Малахов О.А. с соавт., 2002 г.), - растет и число неродового (травматического) повреждения плечевого сплетения.

Патогенез и механогенез, формирующихся при этих травмах нейрогенных деформаций (НД), а также клиническая картина данных повреждений в резидуальном периоде аналогичны таковым при родовых повреждениях.

Своевременное и адекватное консервативное лечение этих больных в остром периоде приводит к значительному клиническому улучшению, к регрессу паралича, а порой и к выздоровлению. Это составляет, по данным разных авторов до 72,5% от общего числа случаев повреждения плечевого сплетения. Однако, у 27,5% больных с повреждением плечевого сплетения, формируются посттравматические нейрогенные деформации различной степени тяжести, в большинстве случаев требующие оперативного лечения. (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г.,

Дольницкий О.В., 1985 г., Комаревцев В.Д., 1991 г.).

Клиническая картина при данных нейрогенных деформациях отличается большим разнообразием изменений во всех структурах денервированного сегмента конечности. Так, при верхнем, тотальном и, в меньшей степени, при смешанном типах повреждений плечевого сплетения одним из ведущих симптомов является приводящая внутренне -ротационная контрактура плечевого сустава. Деформации предплечья и кисти у этих больных определяются доминирующим поражением мышц, иннервируемых лучевым, срединным или локтевым нервами. В большинстве случаев имеет место сочетанная деформация кисти, вызванная повреждением всех 3 нервов (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г., Фищенко В.А., 1993 г.).

Вышеназванные последствия повреждения плечевого сплетения приводят к резкому ограничению функции в/конечности, к нарушению развития предплечья и кисти, к трудностям в самообслуживании детей, отрицательно влияют на социальную реабилитацию, выбор профессии, нередко являются причиной инвалидности с детства и отражаются на качестве жизни в целом (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г.).

Анализ литературного материала и собственного клинического материала говорит о том, что и в настоящее время больные с РППС, зачастую, получают длительное безуспешное, а порой и неадекватное, консервативное лечение у педиатров и неврологов в поликлиниках по месту жительства. В результате чего эти больные впервые попадают на прием к ортопеду - травматологу в возрасте старше 3 лет или спустя 2-3 года после травмы, с уже сформированной нейрогенной деформацией различной степени тяжести, что значительно осложняет их оперативную коррекцию и дальнейшую реабилитацию.

Остаются спорными вопросы о сроках и показаниях к конкретным видам оперативного лечения больных с различной клинической картиной

НД в разных возрастных группах. Открыты и неоднозначны многие частные вопросы хирургической коррекции при данных нейрогенных деформациях: при нарушениях активных движений в локтевом суставе, при супинационных и пронационных контрактурах предплечья; неоднозначен и вопрос об эффективности деротационной остеотомии плечевой кости на разных уровнях. Практически отсутствует единая или основанная на общих принципах система оценки эффективности проведенного оперативного лечения больных с НД. Многие авторы работ, посвященных данной проблеме, оценивая как степень выраженности НД, так и результаты лечения приводили свои системы анализа. В связи с этим провести достоверный сравнительный анализ результатов лечения не представляется возможным (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г., Фищенко В.А., 1993 г.).

В настоящее время больным разных возрастных групп с НД различной степени тяжести, достаточно часто и необоснованно, выполняют какую - либо одну из множества известных операций, не учитывая при этом тип повреждения плечевого сплетения, степень тяжести повреждения, особенности клинической картины НД и т.д. В результате такого подхода к выбору метода лечения больных с данными нейрогенными деформациями, хирурги не достигают желаемого результата (Комаревцев В.Д., 2000 г.).

Лечение данных деформаций верхней конечности остаётся одной из наиболее сложных проблем в практики детских ортопедов -травматологов. Актуальность данной темы не вызывает сомнений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является: оценка эффективности различных видов оперативного лечения детей с нейрогенными деформациями в/конечности, разработка дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства, определение наиболее оптимальных видов оперативной коррекции и повышение эффективности лечения детей с нейрогенными деформациями в/конечности, которые вызваны повреждениями плечевого сплетения.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Проведен анализ различных видов оперативной коррекции нейрогенных деформаций в/конечности у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения.

2. Определены показания и оптимальные сроки выполнения различных видов операций у больных с нейрогенными деформациями в зависимости от возраста, типа повреждения плечевого сплетения, тяжести деформации, характера ведущих клинических проявлений и степени компенсации утраченных функций

3. Проведены клинико-электронейромиографическая диагностика и мониторинг электрогенеза мышц верхних конечностей у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения до и после оперативного лечения, что повлияло на выбор вида оперативной коррекции, обеспечило адекватную транспозицию мышц и восстановление двигательной функции конечности.

4. Изучены отдаленные клинико-физиологические результаты оперативного лечения больных с нейрогенными деформациями в/конечностей разных возрастных групп, оперированных с применением различных методик.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении детской травматологии Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва (зав. отделением - проф. В.Н. Меркулов, директор института - академик РАМН С.П. Миронов) и в отделении ортопедии - травматологии Областной детской клинической больницы, г. Тверь (зав. отделением - Л.В. Рассказов, главный врач - В.К. Курасов). За период с 1980 г. по 2002 г. оперировано 78 больных в возрасте от 3 до 17 лет с последствиями повреждения плечевого сплетения, у 61 из них в анамнезе было родовое повреждение плечевого сплетения и у 17 больных, - различные виды неродовой травмы: транспортная травма, бытовая травмы и т.д. Было выполнено 151 реконструктивное оперативное вмешательство.

67 операций было направлено на коррекцию приводящей внутренне - ротационной контрактуры плечевого сустава, из них: различные виды сухожильно - мышечной пластики - 38 операций, 22 деротационные остеотомии плечевой кости, 6 операций лавсанодеза плечевого сустава, 1 операция артродез плечевого сустава.

84 операции выполнены с целью коррекции нейрогенных деформаций предплечья и кисти, из них: 54 операции сухожильно-мышечной пластики, направленные на восстановление активных движений в пораженных сегментах конечности и 30 операций, создающих благоприятные условия для восстановления функции пересаженных мышц: операции артродеза, тенодеза, лавсанодеза, деротационные остеотомии костей предплечья и мобилизации пястно-фаланговых суставов.

При выполнении работы, с целью предоперационного и послеоперационного обследования больных применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, электронейромиографический, ультразвуковой, термографический. Электронейромиография в/конечности была выполнена 30 больным в предоперационном периоде и 15 больным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна выполненной работы.

Проведена клинико-электронейромиографическая диагностика функционального состояния мышц верхней конечности у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения до и после оперативного лечения:

• в отдаленном посттравматическом периоде (от 5 до 17 лет) у обследованных больных зарегистрирована частичная сохранность электрогенеза паретичных мышц по параметрам произвольной и вызваной БЭА;

• зарегистрировано улучшение показателей электрогенеза паретичных мышц после транспозиции их сухожилий и устранения дисбаланса мышц-антагонистов, блокирующих движения в суставах;

• отмечена высокая эффективность многомесячной ежедневной электронейростимуляции под контролем вызванных ответов мышц, до получения максимально возможного восстановления двигательной функции.

Проведен сравнительный анализ различных видов оперативного лечения больных с последствиями повреждений плечевого сплетения. Выявлены преимущества операций сухожильно-мышечной пластики (таких, как операции Чижик - Полейко, Майера, Эпископа, Стейндлера, Голднера - Ирвина, Девида - Грина, Занколли и их модификаций), которые позволяют восстановить нарушенный мышечный баланс, восстановить или улучшить функцию поврежденных сегментов верхней конечности.

Проведен анализ результатов лечения больных с приводящей внутренне - ротационной контрактурой плечевого сустава, которым была произведена остеотомия плечевой кости в н/3 диафиза, деротация дистального фрагмента плечевой кости на 45° - 90° и фиксация металлической пластиной. Выявлены недостатки данной операции и осложнения, к которым приводит ее выполнение детям с последствиями повреждений плечевого сплетения:

• деротационная остеотомия плечевой кости, выполняемая пациентам, у которых еще не закончилось формирование и развитие локтевого сустава, приводит к различного рода вторичным деформациям последнего: к варусной деформации дистального метаэпифиза плечевой кости, к подвывиху и вывиху костей предплечья;

• выполнение этой операции больным младшей возрастной группы значительно осложняет очередные этапы оперативного лечения и дальнейшую реабилитацию больного.

Определены сроки оперативной коррекции нейрогенных деформаций верхних конечностей. У детей с последствиями натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения первые этапы оперативного лечения должны выполнятся через 2-3 года после травмы.

Практическое значение работы.

Предложен план ранней клинико-электронейромиографической диагностики больных с последствиями повреждений плечевого сплетения, который включает определение характера, степени дисфункции и локализацию пораженных мышц и нервов, определение совокупности отдельных мышц и мышечных групп, вызывающих дисбаланс мышечного тонуса и силы антагонистов, формирующих нейрогенные контрактуры верхних конечностей. Показано влияние этих данных на планирование и выбор вида пластической операции (адекватную транспозицию мышц), и устранение гюсттравматического нейрогенного дисбаланса мышц-антагонистов верхней конечности.

Приведенные в работе результаты электронейромиографического исследования в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации больного показали значение этого метода обследования в оценке эффективности проведенного оперативного лечения.

Дана оценка различных видов сухожильно-мышечной пластики и реконструктивных, корригирующих операций на костях и суставах верхней конечности, выполняемых больным с последствиями повреждений плечевого сплетения. Показаны преимущества операций сухожильно-мышечной пластики в коррекции нейрогенных деформаций верхней конечности.

Определены показания и противопоказания к выполнению деротационной остеотомии плечевой кости в н/3 ее диафиза у больных с приводящей внутренне-ротационной контрактурой плечевого сустава.

Даны рекомендации по срокам выполнения реконструктивных операций больным с последствиями повреждений плечевого сплетения.

Предложенный в работе дифференцированный подход к выбору вида оперативной коррекции нейрогенных деформаций верхней конечности у детей с последствиями повреждения плечевого сплетения позволит определить оптимальную тактику в комплексном лечении этих больных и значительно повысить эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Операции сухожильно-мышечной пластики - ведущая составляющая в комплексной реабилитации детей с последствиями повреждений плечевого сплетения.

Ранняя клинико-электронейромиографическая диагностика -непременное условие для адекватной транспозиция мышц и восстановления функции верхней конечности у детей с последствиями повреждения плечевого сплетения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 2 работы приняты в печать. Подготовлено к печати и утверждено на заседании Секции по травматологии и ортопедии Ученого Совета МЗ РФ пособие для врачей «Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей» (Протокол № 8 от 5 декабря 2002 г).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

1. Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (20-21 апреля 2000 г., г. Москва);

2. Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России (25-27 мая 2000 г., г. Старая Русса);

3. XXIV научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов г. Москвы (6 февраля 2001 г., МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, г. Москва);

4. Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России (5-7 июня 2001 г., г. Москва);

5. Совещание главных детских ортопедов-травматологов России (29-30 мая 2002 г., г. Светлогорск, Калининградская область).

Объем и структура работы.

Выводы.

1. Ранняя клинико-электромиографическая диагностика является непременным условием для адекватной транспозиция мышц и восстановления двигательной функции верхней конечности у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения.

2. Нейрогенные деформации верхней конечности, которые формируются в резидуальном периоде у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения, отличаются большим разнообразием клинико-физиологических проявлений, обусловлены «мозаичным» поражением нескольких групп мышц при выпадении функции того или иного ствола плечевого сплетения или периферических нервов.

3. Проведение длительного консервативного лечения детей с натальным повреждением плечевого сплетения при отсутствии положительной динамики восстановления функции мышц через 2-3 года после травмы, с уже сформированными нейрогенными деформациями верхней конечности нецелесообразно и усложняет впоследствии оперативную коррекцию последних.

4. Различные виды сухожильно-мышечной пластики, такие, как операции Майера, Эпископа, Чижик - Полейко, Стейндлера, Голднера -Ирвина, Девида - Грина, Занколли и их модификации, наиболее эффективны при лечении последствий повреждений плечевого сплетения у детей. Сочетание операций сухожильно-мышечной пластики с операциями артродеза, тенодеза и лавсанодеза суставов верхней конечности создает благоприятные условия для восстановления функции пересаженных мышц.

5. Деротационная остеотомия плечевой кости в нижней трети диафиза является операцией выбора у больных с приводящей внутренне -ротационной контрактурой плечевого сустава старше 15 лет. Выполнение данной операции детям младшей и средней возрастных групп нецелесообразно.

6. Длительная ежедневная электронейростимуляция, проводимая под контролем вызванных ответов мышц, ЛФК и массаж активизируют восстановление трофики травмированных тканей; в процессе нейромоторного «перевоспитания» формируется устойчивый двигательный стереотип мышц, работающих после транспозиции их сухожилий в новом функциональном режиме.

Заключение.

Анализ литературного материала и лечения 78 детей с нейрогенными деформациями верхних конечностей, которые сформировались в результате травмы плечевого сплетения, говорит о том, что частота натальных повреждений плечевого сплетения сохраняется в пределах от 0,05 до 0,38 % новорожденных и отсутствует какая-либо тенденций к уменьшению этого вида травмы. В настоящее время нарастает и количество постнатальной травмы (транспортной, бытовой и т.д.), приводящей к повреждению плечевого сплетения у детей. Так, нами оперировано 17 больных (21,8 % от общего числа наблюдений), у которых сформировались нейрогенные деформации верхних конечностей в результате различных видов постнатальной травмы. Среди причин повреждений плечевого сплетения этих больных преобладали переломы различных сегментов верхней конечности, травма грудной клетки, переломы ключицы, травмы области надплечья, тракционные травмы верхней конечности или их сочетания.

У 80% больных с различными видами повреждений плечевого сплетения, несмотря на проводимое своевременное консервативное лечение, формируются сложные, многокомпонентные посттравматические нейрогенные деформации верхней конечности различной степени тяжести, для коррекции которых требуется этапное, комплексное, реконструктивное оперативное лечение.

Нейрогенные деформации верхних конечностей у больных с натальными и постнатальными повреждениями плечевого сплетения отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что обусловлено различными вариациями формирования плечевого сплетения и строения самих нервов, «мозаичным» поражением нескольких групп мышц при выпадении функции того или иного ствола плечевого сплетения или нервов верхней конечности. Так, в частности, - наличие двойной, а иногда и тройной иннервации определенных мышечных групп и отдельных мышц объясняет, во-первых, наличие смешанных форм повреждения плечевого сплетения, а во-вторых, достаточно эффективное восстановление функции поврежденных сегментов конечности, которое иногда наблюдается в клинической практике. С этим связано и многообразие типов повреждения плечевого сплетения (верхний тип, нижний, тотальный и смешанный) и большое различие по степени тяжести повреждения.

Отсутствие единой точки зрения на вопросы этиологии и патогенеза повреждений плечевого сплетения, а также развитие в резидуальном периоде сложных и многокомпонентных нейрогенных деформаций объясняют многообразие различных видов оперативной коррекции и различное мнение хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности консервативного и оперативного лечения этих больных.

В настоящее время больным разных возрастных групп с нейрогенными деформациями различной степени тяжести часто, необоснованно выполняют какую - либо одну из множества известных операций, не учитывая при этом тип повреждения плечевого сплетения, степень тяжести повреждения, особенности клинической картины нейрогенной деформации и т.д. В результате такого подхода к выбору метода лечения больных с данными нейрогенными деформациями, хирурги не достигают желаемого результата.

Все вышесказанное говорит о сложности и актуальности данной проблемы в практике детских ортопедов-травматологов и хирургов, некоторые аспекты которой нашли свое отражение в данной работе.

Следует отметить, что под нейрогенными деформациями верхней конечности у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения мы понимаем симптомокомплекс вторичных изменений во всех структурах конечности (в мышцах, капсульно-связочных и костно-суставных структурах), которые обусловлены необратимыми изменениями в денервированных мышцах и развитием мышечного дисбаланса.

Причиной формирования нейрогенных деформаций верхней конечности у детей в 61 случае (78,2% от общего числа наблюдений) явилось натальное повреждения плечевого сплетения и в 17 случаях (21,8% от общего числа наблюдений) - повреждение плечевого сплетения в результате различных видов постнатальной травмы.

С целью адекватного выбора метода оперативного лечения и очередности выполнения различных его этапов, больным с нейрогенными деформациями верхней конечности было проведено комплексное предоперационное обследование, которое включало клинический и рентгенологический методы. С целью уточнения функционального состояния мышц проведено электронейромиографическое, ультразвуковое и термографическое исследования пораженной конечности.

Эти исследования позволили выявить и конкретизировать избирательное, «мозаичное» поражение мышц верхней конечности, иннервируемых тем или иным нервом плечевого сплетения, степень денервации этих мышц, характер повреждений мягко-тканных структур денервированного сегмента конечности и оценить состояние ее кровообращения. Все это в целом, принципиальным образом повлияло на выбор вида оперативной ортопедической коррекции утраченных функций верхней конечности у больных с этой патологией.

Оперативное лечение нейрогенных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями различных видов повреждения плечевого сплетения должно быть комплексным, последовательным и этапным; включать в себя предоперационную подготовку, собственно оперативную коррекцию нейрогенных деформаций и послеоперационное восстановительное лечение. Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение имеющихся контрактур, увеличение объема движений в суставах конечности и укрепление мышц, предназначенных для пересадки.

Ведущей составляющей оперативного лечения нейрогенных деформаций верхней конечности у детей являются различные виды сухожильно-мышечной пластики, которые позволяют восстановить нарушенный мышечный баланс, восстановить или улучшить функцию поврежденных сегментов конечности и тем самым максимально корригировать нейрогенную деформацию и создать условия для реабилитации больного. Эффективность сухожильно-мышечной пластики зависит от рационального выбора вида оперативного вмешательства, от выбора мышц, предназначенных для транспозиции и адекватного послеоперационного восстановительного лечения.

Необоснованное проведение длительного, более 2-3 лет, консервативного лечения детям с последствиями повреждения плечевого сплетения при отсутствии положительной динамики восстановления функции мышц, с уже сформированными нейрогенными деформациями верхней конечности усложняет впоследствии оперативную коррекцию последних.

Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных разных возрастных групп показал, что наибольший клинический эффект, т.е. наибольшее увеличение объемов движений в суставах, наиболее полная коррекция утраченных функций пальцев кисти получены у детей, оперированных в возрасте до 5 лет и в возрасте от 5 до 10 лет.

Изучение функционального состояния поврежденной конечности, их сравнительная характеристика до и после оперативного лечения с применением электронейромиографического исследования, рентгенологического, ультразвукового исследования и термографии свидетельствовали о значительном и достоверном улучшении электрофизиологических показателей, улучшении кровообращения, и, в конечном счете, улучшении клинических показателей.