Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Непрямая электрохимическая детоксикация плазмы у больных с перитонитом и эндотоксикозом в комплексе программированного плазмафереза

01 .л им

« :ДЗГ^оШ>ОВ АНДРЕЙ АЛЬБЕРТОВИЧ

НЕПРЯМАЯ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКАЯ ДЕТОКСИКАДИЯ ПЛАЗМЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ и эндотоксикозом в КОМПЛЕКСЕ ПРОГРАММИРОВАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

На правах рукописи

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Федоровский Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.А.Долина Доктор медицинских наук, профессор В.И.Сергиенко

Ведущая организация: Российский Государственный Университет Дружбы Народов.

Защита состоится " ]__ " _ 1997г. в "_ " часов на

заседании диссертационного Совета при Московском медицинском стоматологическом институте по адресу 103473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. Н.А.Семашко (г. Москва, ул. Вучетича, дю9А).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Уртаев

\

Лк'1 уальиосIь проблемы. Лечение больных с гнойными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися полиорганной недостаточностью и эндотоксикозом различной степени, являются актуальнейшей проблемой современной хирургии. Как показывает практика, летальность при распространенном перитоните остается по прежнему высокой и колеблется по данным разных авторов в пределах от 17,9 до 50% (Стручков В.И., 1981; Кузин М.И., Шкроб О.С., 1986; Гостищев В.К. с соавт., 1992). Важнейшим отягощающим фактором в патогенезе перитонита является интоксикация, обусловленная поступлением из брюшной полости и кишечника в систему циркуляции продуктов патологического метаболизма, эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности микробной флоры, ферментов и биологически активных веществ (Кригер А.Г., 1984; Белокуров Ю.Н., Мурин A.B., Медведев В.Ф.,1985; Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л., 1989).

В последние годы с целью лечения эндогенной интоксикации клиницистами широко используются методы экстракорпоральной деток-сикации и гемокоррекции: гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови и т.д. (Лужников Е.А., Шиманко И.И., 1980; Лопухин 10.М., Молоденков М.Н., 1985; Лопаткин Н.И., Лопухин Ю.М.,1989; Буянов В.М., Алексеев A.A., 1990 и др.).

Многие исследователи по разному оценивают детоксицирующую эффективность этих методов.Однако, большинство специалистов(Сазонов

A.M., Эндер Л.А., 1986; Федоровский Н.М., О.А.Долина,

B.К.Гостищев, 1992,1993),занимающихся проблемой лечения эндотоксикоза у больных с гнойными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сообщают о лечебном обменном плазмаферезе, выполняемом в программированном режиме, как о методе, позволяющем достигать максимально эффективной детоксикации. Вместе с тем, как показывает практика,

положительный результат лечения методом плазмафереза у хирургических больных возможен только в случае адекватного восполнения эксфу-зированной плазмы полноценными белковыми компонентами донорской плазмы крови. В настоящее время такая полноценная коррекция затруднительна в связи с крайним дефицитом, высокой стоимостью белковых препаратов плазмы, а также риском иммунизации больных. В связи с этим, программированный плазмаферез в хирургической практике теряет свои позиции. •

Известные плазмосохраняющие методы детоксикации — плазмо-сорбция и непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови) имеют ряд таких серьезных недостатков, которые либо ставят под сомнение их целесообразность (сорбция белков и электролитов при ПС), либо имеют достаточно большое количество противопоказаний и могут привести к значительному числу осложнений (НЭХО крови).

В этой связи, представляет практический и экономический интерес разработка способа детоксикации токсичной плазмы крови, полученной после плазмафереза методом непрямого электрохимического окисления (НЭХО плазмы), с целью ее последующей реинфузии во время сеансов программированного плазмафереза.

Цель исследования: разработка методики детоксикации эксфузиро-ванной плазмы методом непрямого электрохимического окисления, установление критериев ее детоксицированности и возможности реинфузии больным с перитонитом и эндотоксикозом 2 - 3 степеней, расширение возможности использования плазмафереза, позволяющие улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику детоксикации плазмы крови, эксфузиро-ванной во время плазмафереза, путем непрямого электрохимического окисления (лабораторный и клинический этапы исследования).

2. Установить критерии детоксицироваииости плазмы крови после непрямого электрохимического окисления.

3. Выявить возможности реинфузии детоксицированной плазмы крови.

4. Установить показания и противопоказания для данной методики.

5. Дать сравнительную оценку активным методам детоксикации: плазмосорбции, НЭХО крови, НЭХО плазмы.

Научная новизна исследования.

Впервые в клинической практике разработана методика непрямой электрохимической детоксикации эксфузированной путем плазмафереза плазмы крови у хирургических больных с эндотоксикозом 2 - 3 степеней. Установлены показания и противопоказания к реинфузии детоксицированной плазмы. По результатам исследования НЭХО плазмы крови имеется Роспатент № 2033190 от 20.04.1995г.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод НЭХО плазмы крови при проведении программированных плазмаферезов, в результате чего получена детоксицированная плазма крови, пригодная для реинфузии. Этот метод позволяет активно использовать программированный плазмаферез в клинической практике, так как в значительной степени (на 70 - 80%) разрешает проблему адекватного восполнения эксфузированной плазмы детоксицированной аутоплазмой. Способствует снижению риска иммунных реакций, уменьшает потребность в белковых препаратах донорской плазмы до 20 - 30%. Таким образом, этот метод позволяет разрешить медицинские и экономические проблемы адекватного белкового плазмовозмещения после ПФ у больных с гнойно - воспалительными процессами в брюшной полости и исходным дефицитом белков. Разработанный метод является более безопасным для больного, технически не сложным и значительно более эффективным по детоксицирующему

эффекту, чем сравниваемые методы плазмосорбции и НЭХО крови, позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Разработки исследований используются в клинике и учебном процессе ММА им. И.М.Сеченова, в больницах № 23, № 67 г.Москвы, городской больнице г.Пскова.

Положения, выноснмые в защиту.

1. Комбинированный метод экстракорпоральной детоксикации — ПФ + НЭХО плазмы крови позволяет эффективно снизить концентрацию токсичных компонентов в плазме крови больного, деблокировать собственные защитные системы организма и, тем самым, снизить летальность при перитоните.

2. Использование НЭХО плазмы при эндотоксикозе 2 - 3 степеней позволяет эффективно моделировать естественную реакцию окисления токсичных гидрофобных компонентов плазмы крови в нетоксичные гидрофильные, легко выводимые из организма.

3. Детоксицированная методом НЭХО плазма крови пригодна для реинфузии при выполнении сеансов программированного плазма-фереза и обеспечивает плазмовозмещение аутоплазмой на 70 - 80%, что позволяет избежать или уменьшить число таких осложнений, как снижение онкотического давления плазмы, ухудшение транспортной функции альбумина и, соответственно, снизить процент таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, развитие вторичных гнойных осложнений и т.п.

4. Метод экстракорпоральной детоксикации ПФ + НЭХО плазмы крови позволяет проводить эффективную детоксикацию, характерную для программированных ПФ и обладает достаточно высоким эффектом плазмовозмещения. Тем самым уменьшается потребность в препаратах донорской плазмы, снижается риск иммунных реакций,

решаются медицинские и экономические проблемы белкового плазмовозмсщения, улучшаются результаты лечения больных.

Апробации работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 9 пленуме анестезиологов и реаниматологов России (г.Москва, 1993г.), 4 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1994г.). По результатам исследований имеется Роспатент № 2033190 от 20.04.1995г.

Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре общей хирургии ММА им.Сеченова, в отделениях анестезиологии и реанимации ГКБ № 23, № 67 г.Москвы, городской больницы г.Пскова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Общая характеристика больных, оценка тяжести эндотоксикационного синдрома, методы обследования и лечения", двух глав собственных исследований, заключения и выводов изложенных на 135 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками. Библиография из 140 отечественных и 20 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы изложены современные представления о патогенезе и течении эндогенной интоксикации при перитоните, ее влиянии на исход заболевания. Рассмотрены вопросы лечения интоксикации современными методами активной детоксикации и гемокоррекции.

Общая характеристика больных, оценка тяжести эндотоксикоза. методы обследования н лечения

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 219 больных с гнойно - воспалительными процессами брюшной полости, сопровождавшиеся интоксикационным синдромом.

Распределение больных в зависимости от нозологической формы заболевания и распространенности перетонита представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от нозологической формы заболевания и распространенности перитонита.

Нозологическая форма Всего больных Ограниченный перитонит Распространенный перитонит

1. Острый деструктивный аппендицит 67 35 32

2. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 19 2 17

3. Ущемленная грыжа, некроз кишечника 22 2 20

4. Мезентериальный тромбоз, гангрена кишечника 7 - 7

5. Травматическое повреждение полых органов брюшной полости 37 - 37

6. Послеоперационный перитонит 28 3 25

7. Острый панкреатит, панкреонекроз 9 4 5

8. Перфорация толстой кишки при распаде опухоли 4 - 4

9. Гинекологическая патология 12 9 3

10. Острая кишечная непроходимость 10 3 7

11. Острый деструктивный холецистит 4 2 2

Всего: 219 60 159

Возраст больных колебался в пределах от 17 до 82 лет. На 1 - 5 сутки послеоперационного периода у больных диагностирован синдром эндо-

генной интоксикации различной степени. Критериями для определения степеней эндотоксикоза послужила классификация, предложенная В.К.Гостищевым (1989г.). Распределение больных по степеням эндогенной интоксикации представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по степеням эндогенной интоксикации (1-5 сутки послеоперационного периода) в зависимости от распространенности перитонита.

Больные Степени эндогенной интоксикации

I ст. Пет. III ст.

С ограниченным перитонитом С распространенным перитонитом 11 35 14 11 71 77

Всего: 22 106 91

Для сравнения эффективности лечения выбрана контрольная группа больных из 120 пациентов с распространенным и ограниченным перитонитом и эндотоксикозом, по возрасту, полу и характеру заболевания идентичная основной группе (архивные данные историй болезни за 1991 -1996г.г.). Больные этой группы получали традиционное лечение, не включавшее методов активной детоксикации.

Лабораторные исследования проводили в динамике, начиная с первых часов послеоперационного периода, на 1-е, на 3 - 5 и на 7 - 9 сутки с момента госпитализации. У больных, получавших лечение в реанимационном отделении более 9-ти суток, лабораторные исследования проводили в разные сроки по мере необходимости.

Оценка состояния гомеостаза проводилась путем исследования клинических и биохимических показателей крови, свертывающей и антисвер-тывающей систем, показателей водноэлектролитного и белкового баланса традиционными методиками. По этим же методикам проводилось исследование плазмы крови пациентов при лечении методами ПС и ПФ + НЭХО плазмы до и после сеансов экстракорпоральной детоксикации.

Тяжесть эндотоксикоза оценивали по общетоксическим тестам: лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), представляющему собой количественную оценку структуры лейкоцитов, который вычисляли по формуле Кальф-Калифа в модификации Р.Г.Амбарцумяна (1986г.), параме-цийному тесту (Г.А.Пафомов и соавт., 1980г.). Среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определяли спектрофотометрическим методом по Н.М.Габриэляну и соавт. (1983г.), в спектрах поглощения 254 НМ и 280 НМ. Показатели деструктивно - некротических процессов оценивали по клиренсу циркулирующих некротических тел (НТ) в крови по В.С.Бялик и соавт. 1983г.Общую концентрацию альбумина (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) определяли флюоресцентным методом на аппаратах "Зонд - 2", "Зонд - 3", разработанным Ю.И.Миллер, Г.Е.Добрецовым, (1991г.). Метод позволяет количественно оценить транспортные возможности альбумина, уровень интоксикации, эффективность проводимого лечения.

КЩС определяли методом микро-Аструпа на аппаратах "Микролит" (Венгрия), АУЬ - 968 (Австрия).

Статистическая обработка данных проводилась методом вариационной статистики в информационно - вычислительном центре "Псков" Достоверность результатов рассчитывалась по критериям Стыодента Различие расценивалось, как достоверное, начиная со значения Р<0,05.

Лечение эндотоксикоза при перитоните носило комплексный харак тер и включало хирургическую санацию брюшной полости с различным1 вариантами дренирования, в том числе лапаростомию с программирован ными санациями. У всех больных, независимо от степени эндотоксикоза проводилась антибактериальная терапия, инфузионно - трансфузионное \ коррегируюшее посиндромное медикаментозное лечение, дезинтоксика ционная терапия иммунокоррекция и респираторная терапия.

Экстракорпоральные методы детоксикации и активной гемокоррек-цни применены в комплексе лечения у больных с перитонитом и, преимущественно, эндотоксикозом 2 - 3 степени. Методы и комбинации методов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Методы и комбинации методов активной детокси-

кации и гемокоррекции, примененные в комплексном лечении эндо-интоксикационного синдрома.

Методы и комбинации методов Количество больных Количество сеансов

1. ПФ + НЭХО плазмы из них 138 292

1.1. Лабораторный малообъемный ПФ + НЭХО плазмы 65 120

1.2. Лечебный объемный ПФ + НЭХО плазмы 73 172

2. НЭХО крови 60 83

3. ПФ + плазмосорбция (ПФ + ПС) 21 41

Всего: 219 416

Сюда же включено и лабораторное моделирование процесса детокси-кации эксфузированной плазмы крови (малообъемный ПФ) с помощью НЭХО, так как этот этап явился предваряющим и определял целесообразность лечебной экстракорпоральной детоксикации методом ПФ + НЭХО плазмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непрямое электрохимическое окисление эксфузированной плазмы крови было выполнено у 138 больных (292 сеанса). Исследования проводились в два этапа:

1. Лабораторного моделирования процесса детоксикации плазмы крови методом НЭХО, 65 пациентов (120 сеансов).

2. Клинического этапа, 73 пациента (172 сеанса).

Методика выполнения лабораторного моделирования процесса летокснкаини плазмы крови способом НЭХО заключалась в следующем: проводили малообъемный ПФ с объемом плазмаэксфузии 50 - 75 мл. Плазму исследовали на токсичность по парамецинному времени и флюоресцентным методом определяли ОКА и ЭКА. Математически производили расчет связывающей способности альбумина (ССА) и резервной связывающей способности альбумина (РССА). Стерильную плазму разделяли на 4 равные части, расфасовывали в стерильные флаконы и соединяли с растворами гипохлорита натрия концентрацией 300, 600 и 1200 мг/л в соотношении: 10 частей плазмы крови/ 1 часть раствора гипохлорита натрия. Соединения помещали в бытовой холодильник с температурой +4°С.

Эффективность детоксикации оценивали по динамике парамецийного времени и показателя ЭКА, который определяли ежечасно. Получение стабильных показателей ЭКА в течение 2-3 измерений говорило о прекращении процесса окисления. Результаты обрабатывались математически с учетом разведения плазмы. В контрольной группе (те же пациенты и количество исследований) к плазме крови добавляли изотронический раствор хлорида натрия в соотношении 10/1 соответственно. Все исследования проводили параллельно с основной группой, по той же методике.

Как показали биохимические исследования, в зависимости от нозологической формы заболевания, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, концентрация основных токсичных компонентов в плазме крови была различной. В то же время, отмечена четкая корреляция между показателем ЭКА, его производными — ССА, РССА, парамецийным тестом и степенью эндогенной интоксикации.

На основании значительного числа наблюдений мы установили, что показатели ЭКА и ССА являются универсальными тестами степени эндогенной интоксикации. Так, для:

1 степени эндогенной интоксикации ЭКА составляет в среднем 35 г/л и приближается к ОКА. В этом случае ССЛ = 0,89 - 0,91;

2 степени ЭКА колеблется в пределах 30 - 22 г/л, ССА -0,65 - 0,80;

3 степени ЭКА, как правило, не превышает 22 - 13 г/л, ССА - 0,52 -

0,65.

Учитывая эти данные и используя критерии классификации степеней эндогенной интоксикации, предложенные В.К.Гостнщевым и соавт., 1939г., мы разделили больных по степеням эндогенной интоксикации следующим образом:

1 степень — 22 пациента (40 исследований); 2 степень — 23 пациента (40 исследований); 3 степень — 20 пациентов (40 исследований).

Исследования в основной группе показали, что имеется выраженный

детоксицирующий эффект НЭХО плазмы крови у пациентов с 11 - 111 степенью эндогенной интоксикации при использовании гипохлорита натрия концентрацией 1200 мг/л в соотношении плазма крови/ раствор гипохлорита натрия равном 10/1 и экспозиции соединения не менее 8 - 14 часов в условиях гипотермии при Т +4"С. Мы наблюдали возрастание ЭКА на 70 - 120% и соответственное увеличение ССА до 0,96.

С другой стороны, было установлено, что окислительная способность раствора гипохлорита натрия концентрацией 600 мг/л в заданных условиях не высока, а у раствора концентрацией 300 мг/л отсутствует (рис. 1.).

Исследования показали, что при эндотоксикозе 1 степени, а в некоторых случаях и 2 степени, проведение НЭХО плазмы крови не показано (рис. 2.).

Рисунок 1.

Изменения ЭКА плазмы крови под воздействием NaCIO (эндотоксикоз III степени)

ЭКА (г/л)

t (часы)

— ОКА (г/л) -»-ЭКА (контроль)

-o-NaCIO - 1200 мг/л, плазма/ NaC10= 10/1 -с-NaCIO - 600 мг/л, плазма/ NaC10= 10/1 -»-NaCIO - 300 мг/л, плазма/ NaC10= 10/1

Рисунок 2.

Изменения ЭКЛ плазмы крови под воздействием N300 (эндотокенкоз I степени)

ЭКА (г/л)

((часы)

— ОКА (г/л) -"-ЭКА (контроль)

-о-ЫаСЮ - 1200 мг/л, плазма/ ЫаСЮ= 10/1

- 600 мг/л, плазма/ ЫаС10= 10/1 -^№С10 - 300 мг/л, плазма/ ЫаС10= 10/!

В контрольной группе, где проводилась дилюция плазмы изотоническим раствором хлорида натрия, мы не получили достоверных изменений показателя ЭКА и ССА, отмечен лишь эффект разведения плазмы крови изотоническим раствором хлорида натрия.

Не ограничиваясь исследованиями изменений ЭКА, было проведено выборочное исследование динамики некоторых токсичных компонентов плазмы крови (билирубин, мочевина, креатинин) больных с эндотоксико-зом II - III ст. Выявлено значительное снижение этих показателей до уровня, близкого к физиологической норме. В плазме крови больных с эндоток-сикозом I ст. каких либо существенных изменений этих показателей не отмечено, однако зафиксировано снижение уровня глюкозы на 50% и фибриногена на 30%.

С целью установления конечной остаточной концентрации гипохло-рита натрия в плазме крови при использовании раствора концентрацией 1200 мг/л, спустя 14 часов экспозиции соединения мы проводили титрование по СЮ". Остаточная концентрация колебалась от 95 до 215 мг/л (30 исследований). Такие концентрации не оказывают на форменные элементы крови и сосудистую стенку никакого влияния, и по данным П.А.Федотова, 1994г., обладают некоторым иммуностимулирующим эффектом. Однако для простейших даже такие незначительные концентрации СЮ" являются абсолютно губительными. В связи с этим токсичность плазмы, определяемая по парамецийному времени, оставалась высокой. Данный тест в условиях детоксикации методом НЭХО плазмы крови, дает ложные результаты, он был расценен, как недостоверный и в процессе дальнейших исследований не использовался.

Во всех 120 исследованиях были выполнены посевы соединения на стерильность, рост микрофлоры не был получен ни в одном случае. Этот факт говорит о том, что исследования проводились в стерильных условиях и подтверждает выраженный антимикробный эффект растворов NaCIO".

Оценка результатов лабораторных исследований позволила сделать следующие выводы:

1. Использование НЭХО плазмы крови показано только при эндоток-сикозе 2 - 3 степени. Важными критериями в определении показаний для НЭХО являются показатели ЭКА ниже 30 г/л и ССА не более 0,65-0,8.

2.Наиболее эффективен раствор гипохлорита натрия концентрацией 1200 мг/л в соотношении с плазмой крови 1/10 соответственно.

З.Экспозиция соединения до завершения процесса НЭХО плазмы крови составляет 8-14 часов при температуре +4°С.

4.При выполнении работы в асептических условиях, соединение сохраняет стерильность.

Анализ и результаты оценки лабораторного этапа исследований позволили приступить к клиническому испытанию метода.

Во время клинического этапа 73 больным с ограниченным или распространенным перитонитом и эндотоксикозом 2 - 3 степени выполнено 172 сеанса обменного лечебного ПФ с последующим НЭХО плазмы крови раствором гипохлорита натрия концентрацией 1200 мг/л. ПФ выполняли по стандартной методике на центрифуге РС-6 с объемом плазмаэксфузии 1700 - 2000 мл. Полученная плазма исследовалась лабораторно и соединялась с раствором NaCIO в соотношении 10/1. Экспозиция соединения в условиях бытового холодильника при Т +4°С составила 14 часов. После чего на основании лабораторного исследования решался вопрос о эффекте детоксикации и возможности использования аутоплазмы как плазмовозмещающей среды при последующих сеансах программированного ПФ.

Анализ полученных данных показал, что имеется выраженный деток-сицирующий эффект данной методики. Об этом свидетельствовали статистически достоверное снижение основных токсичных компонентов

плазмы крови. Так, наблюдалось снижение билирубина на 51 - 76% (р<0,01), а в случаях изолированной печеночной недостаточности или механической желтухи отмечено снижение этого компонента в 9,2 раза. В результате НЭХО плазмы произошло снижение мочевины на 46 - 70%, креатинина на 30 - 75,8%, олигопептидов средней массы на 67,5%, некротических тел на 45%. Выявлено существенное улучшение транспортной функции альбумина, выражавшееся в возрастании ЭКА на 92,3 - 114,5%, ССА на 100,2 - 126%. По окончании процесса детоксикации мы находили основные, лабораторно определяемые компоненты плазмы крови в границах физиологической нормы. В каждом случае НЭХО плазмы крови мы выполняли посевы на стерильность соединения. Ни в одном случае роста микрофлоры не выявили.

Учитывая полученные данные, мы сочли возможным использовать детоксицированную методом НЭХО плазму в качестве одной из плазмовоз-мещающих сред при последующих сеансах программированного ПФ. Плазму крови хранили в замороженном виде в низкотемпературной камере. Трансфузии детоксицированной аутоплазмы проводили по общепринятым правилам, реакций и осложнений не наблюдали.

Использование детоксицированной аутоплазмы позволило нам на 70 - 80% сократить потребность в донорских белковых препаратах и активно использовать лечение методом программированного ПФ у тяжелых хирургических больных, что существенно отразилось на результатах лечения. Так, по сравнению с контрольной группой больных, выявлено достоверное снижение летальности на 13,2% и уменьшение сроков лечения на 30%.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ИНТРА- И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

Детоксикаиня методом внутривенного непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО крови) выполнена 83 раза у 60 больных с ограниченным или распространенным перитонитом и эндотоксикозом 2-3 степени. Использовали стандартную методику НЭХО крови раствором гипохлорита натрия концентрацией 600 мг/л.

Исследования показали, что гипохлорит натрия является достаточно сильным окислителем токсичных компонентов крови, и в первую очередь билирубина, креатинина, мочевины. Как показали лабораторные исследования, к 8 - 14 часу после НЭХО крови эти компоненты крови, в подавляющем большинстве наблюдений, находились в пределах физиологической нормы. Кроме того, выявлено достоверное снижение уровня НТ на 36,4%, СМ на 50%. Улучшение транспортной функции альбумина выражалось в повышении ЭКА на 57% и ССА на 56,8%. Что касается влияния на КЩС, мы не обнаружили достоверных изменений рН, но наблюдали положительную динамику ВЕ. Выявлены существенные изменения в показателях электролитного баланса как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространствах. Причем они носили разнонаправленный, но самокорригирующий характер при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Эти клинические наблюдения подтверждены исследованиями Н.М.Федоровского 1992,1993 гг., П.А.Федотова 1994 г. и др.

Таким образом, оценивая собственные наблюдения и принимая во внимание данные других исследователей, мы пришли к выводу, что НЭХО

крови раствором гипохлорита натрия концентрацией 600 мг/л у больных с эндотоксикозом 2 - 3 степени обладает полинаправленным действием:

1. Является достаточно эффективным окислителем токсичных компонентов крови.

2. Осуществляет деблокаду центров связывания альбумина, улучшая тем самым транспортную функцию альбумина.

3. Обеспечивает коррекцию метаболических сдвигов в КЩС и электролитных нарушений.

Однако, метод не лишен ряда существенных недостатков и требует строгого учета абсолютных и относительных показаний и противопоказаний:

1. Инфузия только в центральные вены, необходимость коррекции анемии и гипопротеинемии, антигликемический, антикоагулянтный эффекты и др.

2.Инфузии гипохлорита натрия не сочетаемы с многими лекарственными средствами, что затрудняет проведение интенсивной медикаментозной терапии.

3. Эффект детоксикации методом НЭХО крови нестоек. Уже через 1824 часа лабораторно определяемые компоненты эндотоксикоза возвращаются к практически исходным величинам.

4. Нами выявлено, что гипохлорит натрия, даже при использовании растворов концентрацией 600 мг/л, может вызвать гемолиз эритроцитов больных с эндотоксикозом 2-3 степени и имеющих низкую резистентность форменных элементов крови. Нами выявлено 10 случаев таких осложнений, что составило 12% от общего числа выполненных сеансов НЭХО крови.

И самое главное, по своей эффективности метод значительно уступает ПФ + НЭХО плазмы, что сказалось на результатах лечения. Нами отмечено сокращение сроков лечения при использовании НЭХО крови по

сравнению с контрольной группой на 15,6%, однако подключение этого метода в комплекс лечения больных с перитонитом и эндотоксикозом 2 - 3 степени не сказалось на результатах лечения.

Детокснкация плазмы крови, полученной по время илазмафереза, методом сорбции через активированные угли

Мы располагаем клиническим опытом проведения 41 нлачмосорбции у 21 больного с ограниченным или распространенным перитонитом и эндоинтоксикационным синдромом 2 - 3 степени. ПС проводились по методике, описанной Н.И.Лопаткиным и Ю.М.Лопухиным, 1989г.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о том, что метод плазмосорбции обладает достаточным детоксицирующим эффектом. Это подтверждается достоверным снижением билирубина на 51,1%, мочевины на 35,1%, креатинина на 47,1%, уровня СМ на 55,8%; НТ на 34,6%. Однако этот эффект полностью нивелируется сорбцией белков на активированных углях. Отмечено снижение общего белка на 29,4%, альбумина на 44,7%, что повлекло снижение ЭКА на 24,5%, а возрастание ССА составило лишь 31,8%. Кроме этого, зафиксированы сорбция основных электролитов на 31,8% - 33,3%, закисление плазмы.

Реинфузия "детоксицированной" методом ПС плазмы крови, полученной во время ПФ, не позволила отказаться от трансфузии донорских белковых препаратов, требовала тщательной коррекции дополнительно развивающихся в результате сорбции нарушений. Во время трансфузии в 4-х случаях (9,75% от числа наблюдений) мы наблюдали выраженные ознобы с гемодинамическими реакциями и были вынуждены приостановить переливание плазмы. Необходимо отметить техническую сложность, продолжительность и высокую стоимость процедур. Использование метода ПС не сказалось на результатах лечения больных.

Таким образом, метод плазмосорбции v не оправдал себя в

плане попытки "регенерировать" эксфузированную во время Г1Ф плазму крови и использовать ее как плазмовозмещающую среду. С медицинской точки зрения метод не эффективен, с экономической — не целесообразен.

Резюме;

В комплексное лечение хирургического эндоинтоксикационного синдрома 2 - 3 степеней необходимо включать методы экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции. Наиболее эффективным, безопасным для пациента, экономически целесообразным является комбинация обменного ПФ с НЭХО эксфузированной плазмы крови, проводимая в виде программированных сеансов. Детоксицированная аутоплазма реинфузи-руется и служит плазмовозмещакнцей средой при проведении последующих ПФ, позволяя на 70 - 80% сократить потребность в дорогостоящих и дефицитных препаратах донорской плазмы. Эта методика позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с перитонитом и эндотоксикозом 2 - 3 ст., что выражается в снижении летальности на 13,2% и сокращении сроков лечения на 30%.

ВЫВОДЫ:

I. Разработанная методика детоксикации эксфузированной во время плазмафереза плазмы крови способом НЭХО у больных с перитонитом показана при эндотоксикозе 2 - 3 степени. Оптимальная детоксикация достигается путем окисления плазмы крови раствором гипохлорита натрия концентрацией 1200 мг/л в соотношении 10/1 соответственно, с экспозицией 8-14 часов при температуре +4°С.

II. Критериями детоксицированности плазмы крови являются: А. ЭКА не менее 30-32 г/л;

ССА не менее 0,86 - 0,88 у.е.;

РССА не более 5-7 г/л.

Б. Снижение уровня "средних молекул" ниже 0,21 у.е.;

снижение некротических тел ниже 27 ед/мл;

определение других токсичных компонентов плазмы крови в пределах физиологическом нормы (билирубин, мочевина, креатинин).

III. Детоксицированная методом НЭХО плазма крови пациента отсепаровывается от осадка, рсинфузируется и служит плазмовозмещаю-щей средой при проведении последующих сеансов программированного плазмафереза, уменьшая на 70 - 80% потребности в полноценных донорских белковых препаратах, снижая риск иммунологических реакций.

IV. При сравнительной оценке изученных активных методов детокси-кации установлено, что:

Л. При проведении ПС адсорбируется значительное количество белковых а электролитных компонентов плазмы. Метод мало эффективен и экономически не целесообразен, так как не позволяет отказаться от использования донорских белковых препаратов.

Б. Метод НЭХО крови ограничен многочисленными клиническими противопоказаниями, использование его сопряжено с риском повреждения форменных элементов крови у данной категории больных, затруднением проведения медикаментозной терапии в процессе инфузии гигюхлорита натрия. По эффективности существенно уступает методу НЭХО плазмы.

В. Комбинированный метод экстракорпоральной дегтоксикации ПФ + НЭХО плазмы крови по детоксицирующему эффекту превосходит выше названные методы, позволяет оценить результаты детоксика-ции вне организма больного.

Метод НЭХО плазмы крови с последующей ее реинфузией позволяет активно применять программированный ПФ, — один из эффективнейших методов эфферентной детоксикации в комплексном лечении больных с

перитонитом и эндотоксикозом 2 - 3 степени, и тем самым снизить показатели летальности на 13,2%. Абсолютных противопоказаний к НЭХО плазмы с последующей ее реинфузией не выявлено, трансфузиологических осложнений не наблюдали.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Показанием для проведения ПФ + НЭХО плазмы крови является синдром эндогенной интоксикации 2 - 3 ст. у больных с перитонитом.

II. Для оценки степени эндотоксикоза, токсичности плазмы крови и эффективности проводимого лечения, наряду с общепринятыми биохимическими исследованиями целесообразно использовать высокоинформативный флюоресцентный метод экспресс - диагностики определения ЭКА, ССА и РССА, позволяющий судить о транспортной функции альбумина и детоксицирующих возможностях печени.

III. Для проведения лечения предлагаемым методом экстракорпоральной детоксикации у больного достигается состояние нормоволемии (ЦВД+6+10 см. водного столба) и проводится коррекция гипопротеинемии.

IV. В зависимости от исходного состояния гемостаза внутривенно вводится 5 - 10 тысяч единиц гепарина. Спустя 5 - 7 минут производится эксфузия крови из периферической вены самотеком или из центральной вены с помощью роликового насоса в пластиковые контейнеры "Гемакон-500/300". Выполняется дискретный плазмаферез на центрифуге РС-6 со скоростью 1800 - 2000 оборотов в минуту в течение 17-20 минут. Объем эксфузированной плазмы должен быть не менее 1700 - 2000 мл. Эритроци-тарная масса реинфузируется больному, а плазмовозмещение осуществляется путем инфузионно - трансфузионной терапии, в которой донорская свежезамороженная плазма составляет 40%, раствор альбумина — 20%, глюкозо - солевые растворы — 15%, реополиглюкин — 15%, гемодез — 10%.

Вся собранная uo время сеанса ПФ плазма крови расфасовывается в стерильные стеклянные флаконы емкостью 500 мл по 400 мл в каждый. Из первого флакона берется проба в количестве 15 мл для выполнения лабораторного исследования, флакон маркируется.

Во флаконы с плазмой крови добавляется по 40 мл свежеприготовленного раствора гипохлорита натрия концентрацией 1200 мг/л и помещается в холодильник с температурой +4°С. Спустя 14 часов решается вопрос о возможности реинфузии аутоплазмы в качестве плазмовозмещающей среды во время последующих сеансов программированного плазмафереза,-Критериями детоксицированности плазмы крови и возможности ее реинфузии являются: ЭКА не ниже 30 - 32 г/л; ССА не ниже 0,86 - 0,88; РСС не более 5 - 7 г/л; уровень СМ ниже 0,21 у.е.; определение НТ ниже 27 ед/мл; нахождение других токсичных компонентов плазмы крови в пределах физиологической нормы. Аутоплазма с такими параметрами может быть использована в качестве плазмовозмещающей среды во время последующего сеанса программированного ПФ. Если же в результате контрольного лабораторного исследования выявлены отклонения от заданных параметров, то реинфузия такой плазмы не рекомендуется (приблизительно в 6% случаев отмечены погрешности лабораторного контроля). Абсолютных противопоказаний к использованию метода не выявлено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрямое электрохимическое окисление плазмы крови растворами гипохлорита натрия у хирургических больных с выраженным эндотоксикозом, как компонент каскадного плазмафереза. / Эфферентные методы в медицине, г.Анапа, 1992, с.12 - 13 (соавт. Н.М.Федоровский, С.М.Санин).

2. Методика программированного плазмафереза с последующей регенерацией плазмы методом непрямого электрохимического окисления / Тезисы докладов IX Пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. Москва, 1993, с. 165 (соавт. Н.М.Федоровский).

3. Влияние гипохлорита натрия на иммунный статус у больных перитонитом / Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1994, с.287 (соавт. Л.О.Шкроб. П.А.Федотов).

4. Indirect electrochemial detoxication of plasma in programmed plasmapheresis / 7 th European Congress on intensive Core Medicine. Insbruck, 1994/ Abstracts p. 103 (Fedorovsky N.M., Fedotov P.A., Kaperskaja K.S.).

5. Регенерация плазмы после плазмафереза / В кн. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Москва, 1996. с. 105 - 106 (соавт. Н.М.Федоровский, П.В.Фомин).

По результатам исследований имеется Роспатент № 2033190 от 20.04.1995г. Способ экстракорпоральной регенерации плазмы после плазмафереза (соавт. Н.М.Федоровский).