Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Непрямое электрохимическое окисление в комплексном лечении детоксикационной функции легких у больных перитонитом

На правах рукописи

005010698

и

Шумилина Ольга Владимировна

НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ФЕВ 2012

Душанбе-2011

005010698

Диссертация выполнена на кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - заслуженный работник РТ, д.м.н., профессор А. Ахмедов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мурадов Алишер Мухтарович

Официальные оппоненты: член-корр. АМН М3 РТ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке республиканского центра сердечнососудистой и грудной хирургии

Гульмурадов Тошпулод Гульмуродович

к.м.н., директор клиники эндоскопической хирургии

Урунов Хаким Хаитович

Ведущая организация: первый московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « /V » г. в

У/ часов на заседании диссертационного совета К 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах: www.tippmk.tj и www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан С1 а/г ,3011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент^7^7 ^ / 1У1 Д.Б. Хамидов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности продолжают оставаться высокими, составляя, по данным разных авторов, 20-62% [Гринберг A.A., 2000; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков A.B., 2000; Кузин М.И., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Хомидов Д.Д., 2007]. При этом в 90-95% случаев летальность так или иначе связана с развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), что является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных [Федоровский Н.М., 2004].

Важнейшими отягощающими факторами в патогенезе перитонита являются изменения центральной и легочной гемодинамик с нарушением органного кровотока, которые в совокупности с интоксикацией, обусловленной поступлением из брюшной полости и кишечника в циркуляторные системы (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) продуктов патологического метаболизма, эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности микробной флоры, ферментов и биологически активных веществ, нередко приводят к развитию синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), синдрома нарушения нереспираторных функций легких (СННФЛ), являющихся составной частью синдрома острого системного воспалительного ответа (СОСВО) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и одной из основной причин смерти больных [Кузин М.И., 2000; Мурадов А.М., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Федоровский Н.М., 2004; Хомидов Д.Д., 2007]. Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности детоксикации с помощью методов экстракорпоральной гемо-, плазмо- и лимфокоррекции. Однако в клинике не отмечается существенного повышения эффекта от проводимых мероприятий, что в определенной мере обусловливает поиск новых эффективных методов, направленных на снижение эндотоксикоза и восстановление естественной иммунореактивности организма [Костюченко A.A., Вельских А.И., Тулупов А.И., 2000; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г., 2000].

Фундаментальные разработки в моделировании детоксикационной функции печени с помощью непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) [Мартынов А.К. Васильев Ю.Б., Гринберг В.Д., Сергиенко

В.И., 1991; Сергиенко В.И., 1991], а также успешное применение этого метода в различных областях медицины [Даренков А.Ф., Данилов А.П., Ширисов В.А., 1991; Кузьмин В.В., Бабаев В.А., 1993; Гостищев В.К.,

Федоровский H.М., 1994; Полиров A.A., 1997; Зотиков А.Г., Пастухова

Н.К., Чаленко В.В., 2000; Петров С.И., 2005] указали на возможность его использования с целью прямого воздействия на факторы эндотоксикоза. Также представляет практический и экономический интерес детоксикация эксфузированной лимфы методом НЭХО с дальнейшей её реинфузи-ей у больных перитонитом различной этиологии.

При неоспоримом факте участия метаболической активности легких в развитии любого критического состояния до сих пор в литературе недостаточно сведений о детоксикационной функции легких (ДФЛ) у больных с перитонитами и её взаимосвязи с различными методами экстракорпоральной гемокоррекции, в частности НЭХО крови и лимфы. Поэтому оптимизация, патогенетическое обоснование и усовершенствование методов экстра- и интракорпоральной коррекции при ведении тяжелого перитонита с учетом нарушения ДФЛ представляют собой актуальную задачу для современной реаниматологии, требующую новых научно обоснованных решений.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого перитонита и его осложнений путем применения непрямого электрохимического окисления крови и лимфы в комплексном лечении детоксикационой функции легких у этого контингента больных.

Задачи исследования.

1. Изучить ДФЛ и ее влияние на токсичность смешанной венозной и оттекающей артериальной крови и лимфы у больных перитонитом.

2. Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации, а также влияние НЭХО крови на эти изменения.

4. Изучить клинико-биохимические параллели и возможность использования данных нарушений ДФЛ для ранней диагностики синдрома острых легочных повреждений, синдрома полиорганной недостаточности и прогноза заболевания у больных перитонитом.

5. На основании полученных результатов изучить влияние НЭХО крови и лимфы на детоксикационную функцию легких в комплексной интенсивной терапии перитонитов и сравнить с некоторыми экстракорпоральными методами детоксикации.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучено состояние детоксикационной функции легких при перитоните в зависимости от степени функциональных нарушений гемодинамики большого и

малого кругов кровообращения, СЭИ и участия легких в их регуляции. Проведена клинико-биохимическая и корреляционная зависимость между токсичностью смешанной венозной, оттекающей артериальной крови, лимфы и степенью нарушения ДФЛ. Разработаны методы ранней диагностики СОЛП, СПОН и их интенсивная терапия в зависимости от стадии нарушения ДФЛ при перитоните. Оценено влияние НЭХО крови и лимфы на ДФЛ, гемодинамику большого и малого кругов кровообращения в комплексной интенсивной терапии перитонитов, также проведена сравнительная оценка с некоторыми экстракорпоральными методами детоксикации.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволили разработать методы профилактики, раннего прогнозирования начальных стадий СПОН, СННФЛ и их прицельной профилактики, лечебных мероприятий для прерывания порочного круга патологических сдвигов гомеостаза при перитонитах. Оптимизированы методы НЭХО крови в коррекции стадий нарушения ДФЛ, а также проведена сравнительная оценка с экстракорпоральными методами детоксикации в комплексной интенсивной терапии перитонитов, что позволило значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных и снизить летальность на 15%, а число койко-дней - на 3,5 при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При перитоните, независимо от его этиологии, отмечается нарушение ДФЛ, имеющее стадийный характер и напрямую связанное со стадией основного заболевания, развивающимся СЭИ и нарушениями центральной и легочной гемодинамик.

2. Токсичность лимфы при перитоните имеет прямую корреляционную зависимость со стадией нарушения ДФЛ и проявляется увеличением показателей токсичности лимфы, ухудшением лимфооттока и дренирующей функции лимфатической системы легких, что приводит к развитию порочного круга критического состояния.

3. В зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации отмечаются нарушения в системах гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в виде право- и левожелудочковой сердечной и сосудистой недостаточности и кислородной задолжно-стью, которые улучшаются под воздействием непрямого электрохимического окисления крови в первые часы после введения 0,06% гипохлорита натрия, что связано со снижением токсичности в смешанной венозной, оттекающей артериальной крови и лимфе, приводящих к улучшению ДФЛ.

4. Определение степени участия легких в детоксикации эндотоксинов в смешанной венозной, оттекающей артериальной крови и лимфе даёт возможность определить тяжесть течения перитонита, раннюю диагностику развития СОЛГТ и СПОН и их прогноз, а также своевременно проводить экстракорпоральные гемо- и лимфокоррекции.

5. НЭХО крови и лимфы в комплексной интенсивной терапии перитонитов значительно улучшает ДФЛ, восстанавливая декомпенсированные формы нарушения у части больных в субкомпенсированные, у других - в компенсированные.

Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, городской клинической больницы (ГКБ №5) и городской скорой медицинской помощи (ГСМП), а также используются в учебном процессе на кафедрах эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии, хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (2006,2007,2008,2009, 2010); III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (2006); международной научно-практической конференции трансфузиологов (2010); межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам (2011).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных работ..

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах, включает 3 рисунка, 13 таблиц; указатель литературы содержит 261 источник, из них 188 на русском, 73 - на иностранном языках.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В работе анализируются материалы, полученные при обследовании и лечении 150 больных с перитонитом. Возраст больных колебался от 17 до 84 лет, в среднем 41,6 года. Мужчин было 68 (45,3%), женщин 82 (54,7%). Причины перитонита: острая кишечная непроходимость - 29 (19,34%); деструктивный аппендицит - 28 (18,66%); акушерский перитонит - 31 (20,7%); острый деструктивный холецистит- 20 (13,4%); прободные язвы ЖКТ- 16 (10,6%);

острый панкреатит - 26 (17,3%).

Больные разделены на три группы в зависимости от тяжести перитонита (по К.С. Симоняну, 1971): 1 группа - 32,0% с реактивной фазой, 2 _ 40,0% с токсической и 3 - 28,0% с терминальной. Стадию и степени развития СЭИ классифицировали по Федоровскому Н.М. (1993), стадии нарушения ДФЛ - по Мурадову А.М. (1999).

Всем больным были проведены радикальные операции, устранившие источники перитонита, санация и дренирование брюшной полости, а также мероприятия, направленные на борьбу с эндогенной интоксикацией и коррекцию гомеостаза.

При поступлении больных в клинику проводились общеклинические исследования, определение степени тяжести по показателям классификаций степени СЭИ, ЭКГ, УЗИ и др.

Центральная и легочная гемодинамики исследованы у 114 больных и 20 здоровых (контрольная группа) импедансометрическим методом с обработкой полученных результатов по Ю.Т. Пушкарю в модификации Е.Н. Носовой и др. (1983); легочной кровоток (Ж), систолическое давление легочной артерии (СДЛА) и оценку сократительной способности правого желудочка сердца - по A.A. Карабиненко и соавт. (1986). Расчет интервалов систол производился с помощью ймпедансной реокардиограммы с одновременной записью ЭКГ и ФКГ по A.A. Бунатяну и соавт. (1981); A.L. Reitan et al. (1972); D.W. Hill, A.L. Merrifield (1978). При проведении исследований определяли: минутный объем кровообращения (МОК); ударный объем сердца (УО); частоту сердечных сокращений (ЧСС); давление в большом и малом кругах кровообращения (АДсист, АДдиаст, АДср, ДЛАсист., ДЛАср). Исследование кислородтранспортной функции крови осуществляли определением концентрации гемоглобина и его насыщения кислородом в артериальной и смешанной венозной крови по общепринятым формулам. КОС определяли микрометодом Аструпа на аппарате pH/ Blood Gas/Electrolytes 1650 фирмы Dreger.

Для изучения ДФЛ исследованию подвергалась смешанная венозная кровь (СВК), взятая из правого желудочка сердца путем его катетеризации по методу Сельдингера, и оттекающая артериальная кровь (ОАК) - путем пункции лучевой артерии общепринятой методикой, взятые одновременно. Кровь для исследования ДФЛ бралась при поступлении больных, в процессе лечения. Для оценки степени токсичности крови использовали: определение концентрации мочевины, креатинина, пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с помощью спектрофотомерии, биологическим

методом парамеций. Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли по Владимирову Ю.А и Арчакову А.И (1972), билирубин, АЛТ и ACT по общепринятым методикам, некротические тела сыворотки крови (НТ) флуоресцентным способом, общую (ОКА) и эффективную концентрации альбумина (ЭКА) - флуоресцентным методом на приборе «АКЛ-Зонд-1». Интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Кальф-Калифу Я.Я. в модификации Рейса А.И. (1983), индекс интоксикации (ИИ) - по Гриневу М.В. (1989), индекс токсичности (ИТ) - по Грызунову Ю.А. и Добрецову Г.Е. (1994).

При проведении НЭХО у больных с перитонитом использованы медико-технические рекомендации, представленные Федоровским Н.М. и соавт. (2004).

Для интравенозного введения использовали 0,06% концентрацию раствора гипохлорита натрия, полученного на электрохимической установке ДЭО-01-МЕДЭК, которая разрешена к клиническому применению Фармакологическим Государственным комитетом РФ (ВФС-42-2454-95 от 24.06.1998г. в новой редакции). Инфузия осуществлялась в центральные вены (подключичные или яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скорос тью 40-60 капель/мин. Для изучения ДФЛ сравнивались пробы СВК и ОАК через 1 и 4-6 часов после инфузии, также с показателями токсичности при поступлении.

У 26 больных с перитонитом с нарушением ДФЛ (1 группа - с суб-компенсированной стадией - 16 (61,5%); 2 группа - с декомпенсированной стадией - 10 (38,5%)), развившимся вследствие острого панкреонекроза и деструктивного холецистита, кроме СВК и ОАК, определялись показатели токсичности в лимфе, взятой из грудного лимфатического протока, дренированного по Алексееву A.A. (1976). Этим больным по разработанным критериям проводили реинфузию лимфы после экстракорпоральной непрямой электрохимической детоксикации 0,12% раствором NaClO.

Эксфузированную лимфу собирали в стерильные пакеты «Гемакон» или флаконы из-под 0,9% физиологического раствора в расчетных объемах. С соблюдением правил асептики в ёмкости с эксфузируемой лимфой шприцом добавляем 0,12% (1200 мг/л) раствор NaClO в соотношении 10:1 (к 400 мл лимфы добавляют 40 мл NaClO). Полученный раствор перемешивают путем покачивания емкости в течение 3-5 минут, затем помещают в бытовой холодильник. На следующее утро через 12 часов с помощью плазмоэкстракора или аспирационно удаляют 50-70 мл осадка. Забирают 10 мл лимфы на биохимические исследования и, убедившись, что лимфа

достаточно детоксицировалась, решается вопрос о реинфузии.

Цифровой материал диссертации обработан с помощью программы электронных таблиц Excel - 97 (Microsoft) на IBM - 486 методом вариационной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (М), ошибки средних (±т) и достоверность различий (р < 0,05, 0,01, 0,001) по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходя из целей и задач нашей работы, для выявления взаимосвязи между степенью функциональных отклонений систем гемодинамики большого, малого кругов кровообращения, СЭИ и нарушения ДФЛ нами изучены показатели у 114 больных перитонитом разной этиологии, данные которых сравнивались с контрольной группой.

У больных 1 группы с реактивной фазой перитонита у большинства отмечен эукинетический тип кровообращения. По сравнению с контрольной, у них выявлено достоверное снижение разовой производительности сердца (УИ, ОСВ) с тенденцией к умеренному возрастанию СИ, ОПСС и САД (р > 0,05) на фоне достоверного возрастания УИРлж, индекса Вейсслера и электомеханической систолы. Наличие незначительного повышения постнагрузки при стабильном систолическом, диастолическом и среднединамическом артериальном давлении обеспечивало удовлетворительный возврат крови на фоне умеренной гиповолемии при СИ 3,21±0,06 л/мин/м2. У больных токсической фазой перитонита (2 группа) отмечается достоверное уменьшение УИ на 57,1%, объема секундного выброса на 40,2%. ОПСС увеличено на 7,4%, АДСИСГ на 11,2%, АДдиаст на 9,8% и СДД на 19,7%, по сравнению с контрольной группой. Увеличение показателей постнагрузки поддерживало минутную производительность сердца на 90,6% на фоне сниженных показателей ИУРЛЖ на 23,2%, электороме-ханической систолы сердца на 17,1% и повышении индекса Вейсслера в

1,5 раза, что происходит вследствие токсемии, сердечный выброс равен в среднем 2,82±0,18 л/мин/м2 (р< 0.05), т.е. застойный тип кровообращения.

У больных с терминальной фазой перитонита (3 группа) отмечается снижение разовой и минутной производительностей сердца вследствие уменьшения УИ в 2,2 раза, ОСВ в 1,7 раза, СИ в 1,4 раза на фоне уменьшения показателей постнагрузки с её составляющими, ОПСС на 14,9%, систолического артериального давления на 21,4 %, диастолического на 19,6%, среднединамического на 26,5%, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), т.е. гипокинетический тип, который развивался в результате

недостаточности контрактильной способности сердечной мышцы, характеризуемый снижением ИУРЛЖ на 36,3%, электромеханической систолы на 28,5% и повышением индекса Вейсслера в 2,1 раза, по сравнению с контрольной группой (р < 0, 05).

Отличительной чертой нарушений гемодинамики, вызванных токсемией, является равнозначное угнетение сократительной способности обеих желудочков сердца, что проявлялось уменьшением центрального объема крови и относительно высоким уровнем сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. У больных в реактивной фазе перитонита отмечается тенденция к нарастанию внутрилегочной гипертензии на фоне повышения зонального легочного кровотока на фоне относительного напряжения сократительной способности миокарда правого желудочка. У пациентов в токсической фазе перитонита отмечается наличие легочной артериальной гипертензии с уменьшением зонального легочного кровотока на фоне функциональной несостоятельности сократимости правого желудочка, обусловленных синдромом повышенного сопротивления в малом круге кровообращения. У больных в терминальной фазе перитонита отмечается наличие выраженной легочной гипертензии на фоне значительного уменьшения легочного кровотока и недостаточности сократимости левого и правого желудочков сердца.

У рассматриваемой категории больных в большинстве случаев низкие значения реального транспорта кислорода встречались при синдроме низкого сердечного выброса (токсической и терминальной фазах перитонита). Вторым по значению фактором было снижение концентрации гемоглобина, затем комбинация нескольких причин и реже всего - наличие артериальной гипоксемии. Однако обнаружено, что, независимо от причин, при уменьшении содержания кислорода в артериальной крови важное значение имеет не только его степень, но и состоятельность компенсаторных механизмов. При несостоятельности указанных механизмов отмечаются признаки гипоксии тканей, степень выраженности которых зависит от тяжести СЭИ. Полученные данные позволили заключить, что низкие величины доставки и потребления кислорода у больных с терминальной фазой перитонита на фоне низкого индекса тканевой экстракции кислорода свидетельствуют о гипоксическом повреждений тканей и о переходе к анаэроб ному метаболизму.

В своей работе мы исследовали состояние ДФЛ у больных с разными стадиями перитонита, при этом показатели токсичности превышали нор-

му в несколько раз, в зависимости от стадии и его этиологии. В процессе прохождения крови через легкие отмечается достоверное (Р<0,05) снижение по показателям мочевины на 17,3%, креатинина на 18,0%, МСМ на 46,7% при Х.= 254 нм и на 45,1% при ^=280нм, билирубина на 20,3%, ЛИИ на 20,8%, ИТ на 40,0%, ИИ на 13,4%, НТ на 26,4%, тенденция к снижению АЛТ, ACT при достоверном увеличении времени выживания парамеций на 33,3% у больных первой группы. У больных 2 группы в процессе прохождения крови через легкие последние существенно не влияли на её токсические фракции. У больных 3 группы происходила обратная, по сравнению с нормой, реакция: в ОАК достоверно (Р<0,05) нарастали показатели креатинина на 12,9%, билирубина на 16,7%, МСМ на 16,7% и 14,3% соответственно при 1=254 нм и А.=280 нм соответственно, а также отмечено достоверное возрастание расчетных показателей токсичности-ЛИИ, ИИ, ИТ.

При развитии гнойно-некротических процессов в брюшной полости увеличивается количество НТ и ЦИК в крови и лимфе. Изучение показало их увеличение во всех трех группах в СВК и ОАК от 9 до 16 и 1,5-2 раза от нормальных значений. Анализ В-A разницы по показателям НТ показал, что в ОАК от легких их количество в 1 мл снизилось.на 26,1% (Р<0,01), ЦИК также имели тенденцию к снижению на 27,9% 1 группе, во 2 группе не было достоверных статистических различий, а в 3 группе отмечалась тенденция к увеличению этого показателя на 10,3% и. 10,1% соответственно. Во всех фазах перитонита выявляются нарушения микроциркуляции, нарастание метаболического ацидоза, изменение проницаемости мембран, при котором существенную роль играет процесс ПОЛ. Анализ показателей В-A разницы выявил: у 1 группы отмечается достоверное снижение МДА на 8,6% (Р<0,05), без достоверной В-A разницы во 2 группе, при явном увеличении его концентрации у больных 3 группы на 5,4% (Р<0,001). СОД у больных 1 группы достоверно увеличилась на 24,1% (Р<0,01), в 3 группе снизилась на 38,5% (Р<0,001) без достоверного различия во второй группе.

Таким образом, легкие активно регулируют уровень ПОЛ, билирубина и ферментов, так как в них имеется система протеаз и ферментов, которая переводит их в неактивную форму, но при определенных обстоятельствах эти ферментные системы истощаются, и во 2-3 стадиях перитонита в ОАК отмечается увеличение их концентрации, что указывает на субкомпенсацию и декомпенсацию ДФЛ, что может быть использовано для ранней диагностики СОЛП и СПОН.

И

Изучение клинического маркера эндотоксемии и эффективности детоксикации - альбумина плазмы крови, который контролировался по показателям ОКА и ЭКА, показал, что отмечается их дефицит в СВК и ОАК, статистически наиболее выраженный во 2 и 3 группах, при этом отмечается особенное снижение его ЭКА (Р< 0,001). Изучение влияния легких на показатели ОКА и ЭКА по В-A разнице выявило, что в 1 группе она недостоверно увеличилась на 1,7% и 7,8%, с тенденцией к его уменьшению на 5,6% и 4,8% во 2 группе, при достоверном снижении на 14,1% и 21,1% (Р<0,05) соответственно в 3 группе.

Таким образом, у больных с перитонитом в зависимости от стадии основного заболевания и развития СЭИ функционирует детоксикацион-ная система в легких, но лишь до определенной степени, компенсируя возникшую в организме интоксикацию, после чего происходит её истощение и утрата при значительном возрастании концентрации токсических продуктов в притекающей к ним смешанной венозной крови, что может быть обусловлено развитием патологического состояния уже в самих легких. В этих условиях легкие становятся, в некоторой степени, сами источником интоксикации организма, а также развития СННФЛ, СОЛП и СПОН.

: Нарушение участия легких в детоксикации эндотоксинов происходит

постадийно: 1 стадия - компенсированная с начальными 1а и выраженными 16 нарушениями (токсичность ОАК меньше, чем СВК в 1а более 50% и 16 менее 51%); II стадия - субкомпенсированная (токсичность СВК и ОАК достоверно не различается); III стадия - декомпенсированная За и 36 (ОАК становится более токсичной, по сравнению с СВК: За с обратимыми и 36 - с необратимыми изменениями, при этом легкие сами становятся источником интоксикации организма).

Субкомпенсированная стадия нарушения детоксикационной функции легких свидетельствует о начале СННФЛ и шоковом поражении самого легкого, а декомпенсироанная стадия - о развитии СОЛП и СПОН.

У 26 больных с перитонитом изучили токсичность лимфы в зависимости от стадии нарушения ДФЛ (субкомпенсированной 16 (61,5%) и де-компенсированной 10-(38,5%)).

Как показали наши исследования, содержание мочевины и креати-нина в лимфе у больных перитонитом с субкомпенсированной стадией нарушения ДФЛ на 175,0% и 75,1% (Р<0,001) и декомпенсированой на 360,4% и 239,2% больше, по сравнению с нормальными показателями. Связано это с тем, что низкомолекулярные вещества, растворяясь, диффундируют через нарушенные проницаемости мембраны и попадают в

интерстициальное пространство и лимфу.

Изучение по содержанию МСМ при X = 254 нм и Я = 280 нм, т.е. показателей продуктов белковой деградации и распавшихся ароматических аминокислот, в обоих спектрах были в 3-7 раз выше нормальных величин и составили во 2 группе 0,6±0,002 (Р<0,05) и 0,7±0,016 (Р<0,05), а в 3 группе 1,45±0,07(Р<0,05) и 1,6±0,05 (Р<0,05) соответственно, что указывает на значительное повышение токсичности лимфы и развитие декомпенсаторных возможностей легких как детоксицирующего органа, ухудшающихся от 2 к 3 группе больных.

Такой же эффект наблюдался по показателям амфифильных веществ, билирубина, содержащего БН-лиганды, и продуктов перекисного окисления липидов - МДА, которые достоверно увеличились на 89,3% и 255,3%, а также на 80,8% и 114,2% (Р<0,01) соответственно в субкомпенсирован-ной и декомпенсированной стадиях нарушения ДФЛ. Связано это с активацией процессов перекисного окисления, разрушением и деструкцией клеток и тканей во 2 и 3 стадиях перитонита, а также значительным снижением фракции ОКА и ЭКА 30,3±1,6 г/л и 19,8±1,2г/л, также 25,2±1,8 г/л и 13,5±1,4 г/л соответственно по изучаемым группам. При этом время выживания парамеций в лимфе-укоротилось в 1 группе в 2,7 раза, во 2 группе в 2,3 раза, в 3 группе в 3,4 раза (Р<0,01) , что свидетельствует о значительном повышении токсичности лимфы по мере нарастания тяжести состояния больных и нарушения ДФЛ.

ЛИИ, по сравнению с нормой, повышен в 1 группе в 2,3 раза, во 2 группе - в 4,1 раза, в 3 - в 6 раз при Р<0,001. Изменения со стороны ИИ были аналогичными, увеличиваясь в 1 группе в 1,8 раз (Р<0,05), во 2 - в

3,6 раз (Р<0,001), в 3 группе - в 5,9 раз (Р<0,001). ИТ статистически достоверно увеличился от 0,53±0,002 до 0,87±0,00.

Таким образом, нарушение ДФЛ в суб- и декомпенсированных стадиях, ее дренажной функции и лимфотока в лимфатической системе легких является одним из ведущих факторов, составляющих патогенез СОЛП и СПОН у больных с перитонитом разной этиологии. Результаты полученных исследований могут быть использованы для ранней диагностики, своевременной коррекции этих нарушений.

Лечение больных с перитонитом производили комплексно, исходя из основного заболевания и патогенетического фона и развития осложнений (ОПН, ОППН, СОЛП или СПОН), включая предоперационную подготовку, хирургическое устранение причин заболевания и современные методы коррекции гомеостаза, включая активные методы детоксикации (ГС,

ПА, НЭХО крови, УФОК, ГД, ГФ и др.). Однако необходимо отметить, что активные методы детоксикации проводились на фоне комплексного лечения, включающего: коррекцию волемических, протеинемических и электролитных расстройств в дооперационном периоде, позволяющую компенсировать гемодинамику, снизить риск анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства; адекватную хирургическую санацию очага инфекции и тканевой деструкции; коррекцию нарушений гомеостаза, гемостаза, микро- и макроциркуляции крови, КОС и газового состава крови и др.; профилактическую и рациональную антибактериальную терапию; интра - и экстракорпоральную детоксикацию; иммунокоррекцию; адекватное энергообеспечение; инфузионную гемокоррекцию.

Наши наблюдения совпадают с мнением других исследователей, что эндотоксикоз П-Ш степеней является показанием к подключению в комплекс лечения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в моновариантах и их комбинациях. Нами проведена сравнительная оценка влияния различных методов экстракорпоральной гемокоррекции и их комбинаций на токсичность крови и лимфы. Изолированный гемодиализ (ГД) проведен 22 больным, комбинация гемодиализа и ультрафильтрации (ГД и УФ) -15, изолированная ультрафильтрация (ИУФ) - 12, изолированная гемосорбция (ГС) - 40, комбинация гемодиализа и гемосорбции (ГД и ГС) -16, гемосорбции и лимфосорбции (ГС и ЛС) - 20, гемодиализа, гемосорбции и лимфосорбции (ГД и ГС и ЛС) - 10 больным.

ГД был проведен больным, у которых развилась острая почечная недостаточность, а комбинация ГД и УФ - при развитии интерстициального отека или предотечных состояний, изолированная УФ - при клиническом развитии отека мозга и легких. Изолированная ГС проводилась при нарастании синдрома эндогенной интоксикации и в начальных стадиях острой печеночной недостаточности. Комбинация ГД+ГС, ГС+ЛС, ГД+ГС+ЛС проводилась больным, у которых развивался СПОН с развитием СОЛП, острой печеночной недостаточности, СЭИ, осложнившихся сепсисом или послеоперационным перитонитом, причем именно сочетанное применение методов экстракорпоральной гемо-и лимфокоррекции оказывалось наиболее эффективным.

В наших исследованиях, исходя из цели и задач, выделена группа больных с перитонитом, у которых отмечается СЭИ и нарушение ДФЛ 2 и 3 степеней, у которых изучено влияние метода НЭХО на состояние и реабилитацию детоксикационных возможностей легкого.

Как показали наши исследования, у больных в токсической фазе пе-

ритонита с субкомпенсированной стадией ДФЛ через час после введения

0,06% NaCIO в ОАК, по сравнению с СВК, мочевина имела тенденцию к снижению на 9%, креатинин на 10%, а через 6 часов отмечается достоверное их снижение на 39% и 43-46% соответственно, как в СВК, так и в ОАК, при этом A-В разница снизилась на 14% и 17,8% по мочевине, а по креатинину на 2,6% и 7,7% соответственно, по сравнению с этими данными до инфузии гипохлорита натрия, что указывает на снижение этих показателей в крови и улучшение ДФЛ по ним, однако необходимо отметить, что наивысший эффект наступает более чем через 6 часов, снижаясь до показателей нормы.

Исследование МСМ при ^=254 и 280 нм показало, что после инфузии уже через 1 час отмечается значительное снижение этих показателей в СВК и ОАК на 24% и на 26%, а через 6 часов - на 42% и 44% в СВК и 57% и 59% ОАК соответственно.

Количество НТ в 1 мл снизилось через час после инфузии на 13% и 15% в СВК и ОАК, а ЦИК - на 10% и 13% условных единиц соответственно, при этом через 6 часов достоверно снизились на 56% и 59% по показателям НТ и на 20% и 29% по ЦИК. Как видно из этих данных, гипохлорит натрия, детоксицируя эти вещества, способствует разгрузке общей токсичности крови и дает возможность легким, как детоксицирующей системе, время для восстановления и реабилитации субкомпенсированной функции.

Через 1 час концентрации АЛТ и ACT снизились на 18% и 20%, а через 6 часов более чем на 51% в СВК и на 61 % - в ОАК. В-A разница показала тенденцию к снижению содержания билирубина на 6,7% через час после инфузии и на 16,2% - через 6 часов, при этом печеночные показатели снизились до нормальных величин.

После инфузии через час отмечалась тенденция к снижению МДА на 23% в притекающей и оттекающей от легких крови, а через 6 часов выявлено его достоверное снижение на 70% и 74% соответственно. При этом В-A разница уменьшилась на 14,5%, являясь ещё одним доказательством частичного восстановления ДФЛ у этого контингента больных.

ИТ, ИИ и ЛИИ имеют достоверную тенденцию к приближению к нормальным величинам, что также подтверждает значительное снижение токсичности крови в СВК и ОАК и улучшение ДФЛ. Уже через час после инфузии, несмотря на дефицит общего альбумина как в СВК, так и ОАК на 5% и 8% соответственно, ЭКА имела достоверную тенденцию к увеличению на 33,% и 36%, а к 6 часу - на 51% и 63%.

Таким образом, у больных в токсической фазе перитонита с проявлениями субкомпенсированной стадии ДФЛ после введения 0,06% NaCIO отмечается тенденция к снижению показателей токсичности в первые часы, а в последующие 4-6 часов - их статистически достоверное снижение, что положительно влияет на восстановление детоксикационной функции легких. Однако этот процесс требует повторного применения в течение 24 часов для перевода эндогенной интоксикации из 2-3 степеней

- в 1-ю, когда детоксикационные возможности самого организма будут сами в состоянии справиться с патологией.

Изучение показателей токсичности СВК и ОАК у больных с терминальной фазой перитонита с клиническими и лабораторными проявлениями декомпенсированной стадии ДФЛ до и после инфузии 0,06% NaCIO выявило, что по показателям мочевины и креатинина в первые часы после инфузии отмечается тенденция к снижению их концентрации в СВК и ОАК на 10% и 15%, 15% и 20%, а через 6 часов - достоверно на 42% и 60%, 45% и 58% соответственно в притекающей и оттекающей от легких крови. При этом В-A разница в течение 1 часа имела тенденцию к увеличению на 18,2% и 7,6%, хотя она снизилась по сравнению с показателями до инфузии на 12,9% и 41,1%, а через 6 часов выявлено достоверное снижение на 163,2% и 197,6% по показателям мочевины и креатинина. Т.е., если до инфузии гипохлорита натрия концентрации мочевины и креатинина в оттекающей крови были достоверно больше, чем в притекающей к легким СВК на 20,9% и 12,9% (Р< 0,05), то через 1 час их концентрация снижается на 18,2% и 7,6 %, а через 6 часов легкие уже сами в состоянии их детоксицировать и, в противоположность до инфузии и через 1ч после неё, в ОАК концентрация мочевины и креатинина отпускается до нормы, уменьшаясь на 45% и 58% , по В-A разницам - на 13,2% и12,6% соответственно, иначе - за этот промежуток времени произошло восстановление детоксикационной и дренажной функций легких.

Исследования выявили, что через 1 час после инфузии отмечается снижение концентрации МСМ в СВК на 25% при ^=254 нм и на 27% при А.=280 нм, однако при этом В-A разница остается все ещё увеличенной и составляет 16,7% и 13,7% в обоих спектрах, т.е., несмотря на снижение общей концентрации МСМ, в ОАК все еще увеличено количество токсических продуктов. Интересные данные получены через 6 часов после инфузии: отмечается снижение МСМ в СВК и ОАК при Х.=254 нм на 44% и 62% и при А.=280 нм на 46% и 62%, при этом выявлено достоверно уменьшение токсического пула средних молекул в оттекающей от легких

крови на 20,9% и 22,7% соответственно, что указывает на восстановление детоксикационной функции легких у этого контингента больных.

После инфузии через 1 час отмечается тенденция к снижению НТ и ЦИК в СВК на 15% и 19%, в ОАК на 13% и 16% соответственно, при этом показатели В-A разницы недостоверно увеличиваются. Зато через 6 часов отмечается достоверное снижение количества НТ на 56% и 61%, ЦИК на 27% и 48% до нормальных величин, а в ОАК этих токсических веществ становится меньше на 2,2% и 21,4%. Билирубин снизился на 53% и 60 % в СВК и ОАК, по сравнению с 1 часом на 20%, МДА - на 72% и 78% против 25% и 27% соответственно, что также отмечается в отношении AJTT и ACT. При этом отмечено, что ДФЛ имела тенденцию к восстановлению именно к 6 часу после инфузии, т.к. в это время концентрации всех этих веществ в оттекающей артериальной крови становились достоверно меньше, чем в притекающей смешанной венозной крови, по билирубину

- на 12,8% и МДА - на 17,3%.

Наши исследования показали, что в данной группе больных с перитонитом гипохлорит натрия значительно снизил концентрации и низкомолекулярных, и среднемолекулярных токсических соединений, что подтверждается интегральными показателями - ИТ, ЛИИ и ИИ, а также увеличением общей и эффективной концентраций альбумина, которые достоверно увеличились на 35% и 38% через час и на 58% и 65% - через 6 часов после НЭХО крови.

Как показали полученные данные, через 1 ч после инфузии 0,06% раствора NaCIO наблюдалась нормализация показателей КОС, снижалась концентрация глюкозы, удлинялось время свертывания крови, однако показатели, отражающие токсичность крови и степень интоксикации, имели только тенденцию к снижению, а окисление токсических метаболитов происходило в течение 4-6 ч после инфузии NaCIO, о чем свидетельствует снижение концентрации этих ксенобиотиков, подробно рассмотренных выше.

Очевидно, что применение NaCIO с целью детоксикации в указанном объеме и концентрации в первые 4-6 ч вызывает значительное улучшение детоксикационной функции легких и восстановление из декомпенсиро-ванной стадии нарушения у одной части больных - в субкомпенсирован-ную, у другой - в компенсированную стадии.

До сегодняшнего дня остается актуальной проблема реинфузии детоксицированной, эксфузированной собственной плазмы или лимфы больного, что связано с медицинскими и экономическими проблемами.

Исходя из целей и задач нашей работы, мы выделили отдельную группу больных, которым реинфузия лимфы проводилась после экстракорпоральной непрямой электрохимической детоксикации добавляем

0,12% (1200 мг/л) раствором ЫаСЮ.

Выявлено, что содержание мочевины и креатинина в лимфе у больных перитонтом с субкомпенсированной и декомпенсированой стадиями нарушения ДФЛ в 2 - 3,5 раза было выше (Р<0,001), по сравнению с нормальными показателями. В процессе проведения детоксикации лимфы эти показатели достоверно значительно снизились по мочевине на 30,0% и 40,0%, креатинину на 41,2% и 47,5% (Р<0,001) соответственно по группам в зависимости от стадии нарушения ДФЛ.

В этот же промежуток времени 0,12% раствор №СЮ оказал мощный окислительный эффект на гидрофильные и гидрофобные токсические компоненты эксфузированной лимфы: содержание МСМ при X = 254 нм и при X = 280 нм снизилось на 75,0% и 76,0% у больных с субкомпенсированной стадией, а также на 80,0% и 82,0% - с декомпенсированной стадией нарушения ДФЛ, при том, что показатели продуктов белковой деградации и распавшихся ароматических аминокислот во фракции МСМ в обоих спектрах были в 3-7 раз выше нормальных величин. Такой же эффект наблюдался по показателям билирубина, который достоверно снизился на значительные цифры - 72,3% в 1 группе и 87,8% - во 2 группе больных, при этом необходимо отметить, что чем выше почечно-печеночная недостаточность с гипербилирубинемией, тем выше окислительная способность гипохлорита натрия.

Отмечено достоверно стойкое и значительное снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, в частности МДА, на 70,0% и 78,0% как в первой, так и во второй группах больных.

Необходимо отметить, что при исследовании ВВП через 6-8 часов оказалось, что все парамеции сразу погибали в течение нескольких секунд. Нами установлено, что остаточная концентрации №СЮ в лимфе, спустя данное время, варьировала 0,006% до 0,12% и даже при такой концентрации она действует губительно на парамеции. Поэтому контроль по времени выживания парамеций статистически недостоверный, хотя, как представлено выше, почти все параметры токсичности достоверно снизились в несколько раз.

Нами выявлено, что в обеих группах больных в лимфе отмечается достоверное снижение ЭКА и ОКА на 35,3% и 55,9% в 1 группе, а также на 12,9% и 27,6% во 2 группе (Р<0,01), что еще раз указывает на то, что

через 12 часов, несмотря на недостоверное снижение концентрации ОКА, его ЭКА достоверно увеличивается, за счет освободившихся центров связывания и активизации цитохрома Р-450 в печени.

Исследование и анализ интегральных показателей - ЛИИ, ИИ и ИТ -лимфы у наблюдаемых нами больных достоверно подтвердили снижение ее токсичности под влиянием 0,12% раствора №С10. Однако у больных 2 группой с декомпенсированной стадией нарушения ДФЛ показатели ЛИИ и ИИ хотя достоверно снизились, но до нормы еще не спустились, по-видимому, это связано с тем, что в этой группе были больные с 3 степенью эндотоксемии, у них после комплексной терапии и в/в введения гипохлорита натрия ДФЛ перешла в субкомпенсированную стадию и еще полностью не восстановилась.

Таким образом, НЭХО эксфузированной лимфы, подвергшейся окислению 0,12% раствором ИаСЮ, оказывает мощный окислительный эффект на гидрофильные, гидрофобные и амфифильные метаболиты, при этом не снижаются концентрации общего белка и альбумина, увеличивается концентрация ЭКА, что достоверно и значительно снижает содержание токсических маркеров, улучшая транспортную и другие функции альбумина. Поэтому после контрольного лабораторного исследования этих маркеров в лимфе при снижении МСМ ниже 0,2 усл.ед, билирубина < 20 мкмоль/л, креатинина < 0,12 ммоль/л, мочевины < 8 ммоль/л, ОКА >35 г/л, ЭКА >20 г/л, ИТ менее 0,15 её можно ререинфузировать в сосудистое русло с лечебной целью. При необходимости процедуру можно повторить до регрессии в 1 степень эндогенной интоксикации, когда активные методы детоксикации не требуются, организм компенсировал свои детоксицирующие системы и сам в состоянии обеспечить постоянство гомеостаза.

Данный метод экстракорпорального НЭХО лимфы при эндотоксикозе 2-3 степеней, когда имеются суб- и декомпенсированные нарушения детоксикационной функции легких, обеспечивает: адекватную детоксикацию, делающую ее пригодной для аутореинфузии; снижение потребности в донорской плазме, альбумине, что даёт значительный экономический эффект; снижение необходимости применения других методик; минимизируется вероятность возникновения иммуноконфликта, снижается анти-биотикорезистентность и др.

Применение метода НЭХО может быть эффективно использовано в комплексе комбинированной терапии для коррекции ДФЛ: 0,06% раствора для внутривенной, внутриполостной и 0,12% раствора ИаСЮ - для экстракорпоральной детоксикации лимфы с последующей её аутореинфузией.

Применение данного метода позволило снизить общую летальность на 15%, а пребывания больного в стационаре на 3,5 - койко-дней.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от фазы перитонита, независимо от его этиологии, развивается СЭИ и нарушения ДФЛ, имеющие прямую корреляционную зависимость: у 48 (32,0%) больных с реактивной фазой - компенсированная стадия нарушения ДФЛ с начальными 1а и выраженными 16 нарушениями (токсичность ОАК меньше, чем СВК в 1а более чем на 50% и 16 - менее 51%) и 1 степень СЭИ; у 60 (40,0%) с токсической фазой

- субкомпенсированная стадия (токсичность СВК и ОАК достоверно не различается) и 2 степень СЭИ; у 42 (28,0%) с терминальной фазой - де-компенсированная стадия За и 36 (ОАК становится более токсичной, по сравнению с СВК: За обратимые и 36 необратимые изменения, при этом легкие сами становятся источником интоксикации организма) и 3 степень СЭИ. Летальность в 1 группе отсутствовала, во 2 группе - 8 (13,3%), в 3 группе -11 (26,1%). Общая летальность - 19(12,6%).

2. Непрямое электрохимическое окисление крови 0,06% и лимфы

0,12% раствором гипохлорита натрия улучшает показатели систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, выражающееся улучшением основных показателей общей и легочной гемодинамики, увеличением разовой и минутной производительностей сердца вследствие усиления контрактильной способности левого и правого желудочков, снижением общего периферического сопротивления и легочного давления, что вызвано восстановлением защитно-компенсаторных механизмов и ДФЛ за счет мощного окислительного действия на эндотоксины и снижения СЭИ у больных перитонитом.

3. У больных с перитонитом отмечается нарастание токсичности лимфы в зависимости от его стадии и тяжести, СЭИ, коррелируя со степенью и стадийностью нарушения детоксикационной функции легких (суб- и декомпенсированные стадии), что проявляется ухудшением лимфоотто-ка и дренирующей функции лимфатической системы легких и является одним из ведущих факторов в утяжелении состояния больных, развитии СОЛП и СПОН.

4. Субкомпенсированная стадия нарушения ДФЛ свидетельствует о потере этой функции и начале синдрома нарушения нереспираторных функций легких, шоковом поражении самого легкого, а декомпенсиро-ванная стадия - о развитии СОЛП и СПОН.

5. Интракорпоральное НЭХО крови 0,06% (через 4-6 часов), экстракорпоральное - лимфы 0,12% (через 8-12 часов) раствором гипохлорита натрия при эндотоксикозе 2-3 степеней, когда имеются суб- и декомпенси-рованные нарушения ДФЛ, обеспечивает мощный окислительный эффект и адекватную детоксикацию гидрофильных, гидрофобных и амфифиль-ных эндотоксинов, не снижая концентрации общего белка и альбумина, увеличивая концентрацию ЭКА, что достоверно снижает лабораторные маркеры токсичности крови и лимфы, а также улучшает общее клиническое состояние больных перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных перитонитом любой этиологии для определения стадии нарушения ДФЛ, ранней диагностики СОЛП и СПОН, а также определения степени тяжести и прогноза заболевания, своевременного включения методов экстракорпоральной гемо- и лимфокоррекции необходимо исследовать В-A разницу по показателям токсичности.

2. Применение метода НЭХО может быть эффективно использовано в комплексе комбинированной терапии для коррекции ДФЛ: 0,06% для внутривенной, внутриполостной и 0,12% раствора гипохлорита натрия для экстракорпоральной детоксикации лимфы с последующей аутореин-фузией.

3. НЭХО 0,12% раствором NaCIO эксфузированной лимфы оказывает мощный окислительный эффект на гидрофильные, гидрофобные и амфи-фильные токсические метаболиты. После контрольного лабораторного исследования этих маркеров при снижении МСМ ниже 0,2 усл.ед, билирубина < 20 мкмоль/л, креатинина < 0,12 ммоль/л, мочевины < 8 ммоль/л, ОКА >35 г/л, ЭКА >20 г/л, ИТ менее 0,15 рекомендуем реинфузировать лимфу в сосудистое русло с лечебной целью. При необходимости процедуру можно повторить до регрессии эндогенной интоксикации до 1 степени

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мурадов М.К., Мурадов А.М., Тагожонов З.Ф., Шумилина О.В. Регуляция легкими гемостаза у родильниц с гестозами, осложненными острой почечной недостаточностью // Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Алма-Ата. 1996. С. 34-36

2. Мурадов А.М., Шумилина О.В., Мурадова З.М. Влияние легких на реологические свойства смешанной венозной и оттекающей артериаль-

ной крови у родильнице гестозами, осложненными геморрагическим синдромом: материалы конфер. / Республ. конф. трансфузиологов и хирургов “Актуальные проблемы клинической трансфузиологии. Хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний”. Душанбе, 1997. С.70-72

3. Мурадов М.К., Мурадов А.М., Шумилина О.В. Влияние легких на реологические свойства смешанной венозной и артериальной крови у родильниц с геморрагическим синдромом, осложненным острой почечной недостаточностью //Анестезиология и интенсивная терапия. Алма-Ата. 1997. С.102-104

4. Мурадов А.М., Рахимов А.Т. Шумилина О.В. Влияние гидрогелевого гемосорбента “ИХАНТ” на морфологический состав периферической крови у больных острой почечной недостаточностью: материалы конфер. //Конференция, посвящ. 95-летию акад. Никитина. АН РТ, 1997.

С.64-65

5. Мурадов А.М., Шумилина О.В., Мурадова З.М. Влияние гемодиализа на нереспираторные функции легких: матер, конф. / Матер. 2 науч,-практ. конф. “Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения”. Душанбе, 1997. С.81

6. Шумилина О.В., Достиева З.А., Хамидов Д.Д., Мурадов А.М. Кислородотранспортная функция крови у больных перитонитом // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2010. № 3. С. 132-135

7. Шумилина О.В., Хамидов Д.Д., Мурадов А.М. Влияние эндогенной интоксикации на легочную гемодинамику у больных в разных фазах перитонита // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2010. № 4. С. 172-175

8. Шумилина О.В., Хамидов Д.Д., Мурадов А.М. Влияние эндогенной интоксикации на степень функциональных отклонений гемодинамики большого круга кровообращения у больных в разных фазах перитонита: материалы конфер. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2010. №4. С. 175-178

Разрешено в печать 10. 12. 2011г. Отпечатано 12.12.2011г., условных печатных листов 1,25.

Типография «Мир Полиграфии», ул. Хусейнзода 34., Заказ №423

Актуальность. Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности продолжают оставаться высокими, составляя, по данным разных авторов, 20-62% [34, 38, 45, 85, 86, 177]. При этом в 90-95% случаев летальность так или иначе связана с эндогенной интоксикацией (ЭИ), которая является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных [29, 166].

Независимо от этиологии, перитонит приобретает черты самостоятельного тяжелого заболевания, характеризующегося выраженной интоксикацией, морфологическими и функциональными нарушениями внутренних органов, сложными нейроэндокринными реакциями, паралитической кишечной непроходимостью, расстройствами микроциркуляции и тканевого метаболизма, нарушениями водно-элетролитного, белкового и других видов обмена, приводящих в конечном итоге к декомпенсации защитных и регуляторных систем организма [33, 34, 166, 177]. В ходе эволюции создан универсальный механизм очищения организма от воздействия токсических продуктов: иммунная система, система микросомального и немикросомального окисления в печени и экскреторная система. По мере развития эфферентной терапии и реаниматологии появились возможности корригирующего воздействия на то или иное звено детоксикации организма. Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности детоксикации с помощью методов экстракорпоральной гемо-, плазмо- и лимфокоррекции. Однако в клинике не отмечается существенного повышения эффекта от проводимых мероприятий, что в определенной мере обусловливает поиск новых эффективных методов, направленных на снижение эндотоксикоза и восстановление естественной иммунореактивности организма [49, 82, 109, 132, 125, 166] .

Фундаментальные разработки в моделировании детоксикационной функции печени с помощью непрямого электрохимического окисления крови

НЭХО) [59, 69, 90, 103, 129, 148, 149], а также успешное применение этого метода в различных областях медицины [37, 46, 67, 71, 88, 108, 125, 128, 132, 158, 163, 165, 174] указали на возможность его использования с целью прямого воздействия на факторы эндотоксикоза. Не смотря на большую перспективность данного метода, он не лишен некоторых недостатков, в частности в связи с его повреждающим действием на форменные элементы крови и сосудистую стенку. Поэтому представляет практический и экономический интерес детоксикация эксфузированной лимфы методом НЭХО с дальнейшей её реинфузией у больных перитонитом различной этиологии.

Важнейшими отягощающими факторами в патогенезе перитонита являются изменения центральной и легочной гемодинамик с нарушением органного кровотока, которые в совокупности с интоксикацией, обусловленной поступлением из брюшной полости и кишечника в циркуляторные системы (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) продуктов патологического метаболизма, эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности микробной флоры, ферментов и биологически активных веществ, нередко приводят к развитию синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), синдрома нарушения нереспираторных функций легких (СННФЛ), являющихся составной частью синдрома острого системного воспалительного ответа (СОСВО) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и одной из основной причин смерти больных [12, 65, 85, 132, 109, 177].

Именно нарушения газообменных и метаболических функций легких могут являться одним из факторов прогрессирования перитонита и его осложнений, проявляющихся СПОН, являющегося одной из причин высокой смертности. При неоспоримом факте участия метаболической активности легких в развитии любого критического состояния, до сих пор в литературе недостаточно сведений о детоксикационной функции легких (ДФЛ) у больных с перитонитами и её взаимосвязи с различными методами экстракорпоральной гемокоррекции, в частности НЭХО крови и лимфы.

Поэтому оптимизация, патогенетическое обоснование и усовершенствование методов экстра- и интракорпоральной коррекции при операциях и послеоперационном ведении тяжелого перитонита с учетом нарушения ДФЛ становятся жизненной необходимостью и представляют собой актуальную задачу для современной анестезиологии и хирургии, требующую новых научно обоснованных решений, а детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирования, ранней диагностики указанных осложнений и будет способствовать снижению их частоты, смертности.

Необходимость решения этих проблем и обусловливает актуальность выбора диссертационной темы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого перитонита и его осложнений путем применения непрямого электрохимического окисления крови и лимфы в комплексном лечении детоксикационной функции легких у этого контингента больных.

Задачи исследования.

1. Изучить ДФЛ и ее влияние на токсичность смешанной венозной и оттекающей артериальной крови и лимфы у больных перитонитом.

2. Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации, а также влияние непрямого электрохимического окисления крови на эти изменения.

3. Изучить клинико-биохимические параллели и возможность использования данных нарушений детоксикационной функции легких для ранней диагностики синдрома острых легочных повреждений, синдрома полиорганной недостаточности и прогноза заболевания у больных перитонитом.

4. На. основании полученных результатов изучить влияние непрямого электрохимического окисления крови и лимфы на детоксикационную функцию легких в комплексной интенсивной терапии перитонитов и сравнить с некоторыми экстракорпоральными методами детоксикации (гемодиализ, гемо-, плазмаферез).

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучено состояние детоксикационной функции легких при перитоните в зависимости от степени функциональных нарушений гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, СЭИ и участия легких в их регуляции. Проведена кли-нико-биохимическая и корреляционная зависимость между токсичностью смешанной венозной, оттекающей артериальной крови, лимфы и степенью нарушения ДФЛ. Разработаны методы ранней диагностики синдрома острых легочных повреждений (СОЛГТ), синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и их интенсивная терапия в зависимости от стадии нарушения ДФЛ при перитоните. Оценено влияние непрямого электрохимического окисления крови и лимфы на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения, а также детоксикационную функцию легких в комплексной интенсивной терапии перитонитов и проведена сравнительная оценка с некоторыми экстракорпоральными методами детоксикации.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволили разработать методы профилактики, раннего прогнозирования начальных стадий СПОН, СННФЛ и их прицельной профилактики, лечебных мероприятий для прерывания порочного круга патологических сдвигов гомеостаза при перитонитах. Оптимизированы методы непрямого электрохимического окисления крови в коррекции стадий нарушения ДФЛ, а также проведена сравнительная оценка с экстракорпоральными методами детоксикации в комплексной интенсивной терапии перитонитов, что позволило значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных и снизить летальность на 15%, а число койко-дней на 3,5 при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При перитоните, независимо от его этиологии, отмечается нарушение ДФЛ, имеющее стадийный характер и напрямую связанное со стадией основного заболевания, развивающимся СЭИ и нарушениями центральной и легочной гемодинамик.

2. Токсичность лимфы при перитоните имеет прямую корреляционную зависимость со стадией нарушения ДФЛ и проявляется увеличением показателей токсичности лимфы, ухудшением лимфооттока и дренирующей функции лимфатической системы легких, что приводит к развитию порочного круга критического состояния.

3. В зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации отмечаются нарушения в системах гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в виде компенсированных, суб- и деком-пенсированных форм, которые улучшаются под воздействием непрямого электрохимического окисления крови в первые часы после введения 0,06% гипохлорита натрия, что связано со снижением токсичности в СВК, OAK и лимфе, приводящих к улучшению ДФЛ.

4. Определение степени участия легких в детоксикации эндотоксинов в СВК, OAK и лимфе даёт возможность определить тяжесть течения перитонита, раннюю диагностику развития СОЛП и СПОН и их прогноз, а также своевременно проводить экстракорпоральные гемо- и лимфокоррекции.

5. НЭХО крови и лимфы в комплексной интенсивной терапии перитонитов значительно улучшает ДФЛ, восстанавливая декомпенсированные формы нарушения у части больных в субкомпенсированные, у других - в компенсированные.

Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, городской клинической больницы (ГКБ №5) и городской скорой медицинской помощи (ГСМП), а также используются в учебном процессе на кафедрах эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (2006, 2007, 2008, 2009, 2010); III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (2006); международной научно-практической конференции трансфузиологов (2010); межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам (2011).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах, включает 3 рисунка, 13 таблиц; указатель литературы содержит 261 источник, из них 188 на русском, 73 - на иностранном языках.

выводы

1. В зависимости от фазы перитонита, независимо от его этиологии, развивается СЭИ и нарушения ДФЛ, имеющие прямую корреляционную за- ' висимость: у 48 (32,0%) больных с реактивной фазой - компенсированная стадия нарушения ДФЛ с начальными 1а и выраженными 16 нарушениями (токсичность OAK меньше, чем СВК в 1а более чем на 50% и 16 - менее 51%) и 1 степень СЭИ; у 60 (40,0%) с токсической фазой - субкомпенсированная стадия (токсичность СВК и OAK достоверно не различается) и 2 степень СЭИ; у 42 (28,0%>) с терминальной фазой - декомпенсированная стадия За и 36 (OAK становится более токсичной, по сравнению с СВК: За обратимые и 36 необратимые изменения, при этом легкие сами становятся источником интоксикации организма) и 3 степень СЭИ. Летальность в 1 группе отсутствовала, во 2 группе - 8 (13,3%>), в 3 группе -11 (26,1%). Общая летальность - 19 (12,6%).

2. Непрямое электрохимическое окисление крови 0,06%) и лимфы 0,12%) раствором гипохлорита натрия улучшает показатели систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, выражающееся улучшением основных показателей общей и легочной гемодинамики, увеличением разовой и минутной производительностей сердца вследствие усиления кон-трактильной способности левого и правого желудочков, снижением общего периферического сопротивления и легочного давления, что вызвано восстановлением защитно-компенсаторных механизмов и ДФЛ за счет мощного окислительного действия на эндотоксины и снижения СЭИ у больных перитонитом.

3. У больных с перитонитом отмечается нарастание токсичности лимфы в зависимости от его стадии и тяжести, СЭИ, коррелируя со степенью и стадийностью нарушения детоксикационной функции легких (суб- и деком-пенсированные стадии), что проявляется ухудшением лимфооттока и дренирующей функции лимфатической системы легких и является одним из ведущих факторов в утяжелении состояния больных, развитии СОЛП и СПОН.

4. Субкомпенсированная стадия нарушения ДФЛ свидетельствует о потере этой функции и начале синдрома нарушения нереспираторных функций легких, шоковом поражении самого легкого, а декомпенсированная стадия - о развитии СОЛП и СПОН.

5. Интракорпоральное НЭХО крови 0,06% (через 4-6 часов), экстракорпоральное - лимфы 0,12% (через 8-12 часов) раствором гипохлорита натрия при эндотоксикозе 2-3 степеней, когда имеются суб- и декомпенсиро-ванные нарушения ДФЛ, обеспечивает мощный окислительный эффект и адекватную детоксикацию гидрофильных, гидрофобных и амфифильных эндотоксинов, не снижая концентрации общего белка и альбумина, увеличивая концентрацию ЭКА, что достоверно снижает лабораторные маркеры токсичности крови и лимфы, а также улучшает общее клиническое состояние больных перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных перитонитом любой этиологии для определения стадии нарушения ДФЛ, ранней диагностики СОЛП и СПОН, а также определения степени тяжести и прогноза заболевания, своевременного включения методов экстракорпоральной гемо- и лимфокоррекции необходимо исследовать В-А разницу по показателям токсичности.

2. Применение метода НЭХО может быть эффективно использовано в комплексе комбинированной терапии для коррекции ДФЛ: 0,06% для внутривенной, внутриполостной и 0,12% раствора гипохлорита натрия для экстракорпоральной детоксикации лимфы с последующей аутореинфузией.

3. НЭХО 0,12%) раствором ЫаСЮ эксфузированной лимфы оказывает мощный окислительный эффект на гидрофильные, гидрофобные и амфи-фильные токсические метаболиты. После контрольного лабораторного исследования этих маркеров при снижении МСМ ниже 0,2 усл.ед, билирубина < 20 мкмоль/л, креатинина <0,12 ммоль/л, мочевины < 8 ммоль/л, ОКА >35 г/л, ЭКА >20 г/л, ИТ менее 0,15 рекомендуем реинфузировать лимфу в сосудистое русло с лечебной целью. При необходимости процедуру можно повторить до регрессии эндогенной интоксикации до 1 степени