Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение низкопоточной пролонгированной веновенозной гемодиафильтрации в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза

На правах рукописи

0030В850Т

Девнозашвили Шорена Шотаевна

Применение низкопоточной пролонгированной веновенозной гемодиафильтрации в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003068507

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫМ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Хапий Халид Хамедович

доктор медицинских наук, профессор Васильев Владимир Юрьевич

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Российская Медицинская Академия последипломного образования (РМАПО)

Защита диссертации состоится............-.............2007г.

в-----ч. на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. Сеченова И.М. (117998. г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан.....................2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, Д.208.040.11 Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

Актуальность темы. Согласно данным различных авторов, гнойно-септические заболевания, сопровождающиеся эндотоксикозом 2-3 степени (классификация Гостищева В.К. и соавт., 1993) в 60-80% случаев осложняются развитием полиорганной дисфункции/недостаточности (Чаленко В.В.1993; Лопухина Ю.М. 1995; Гельфанд Б.Р.1999; Ямпольский А.Ф. и соавт; 2003; Федоровский Н.М. и соавт.2003, Ватазин А.В. и соавт., 2006). При этом, при развитии системного воспалительного ответа (в частности при распространенном перитоните) и полиорганной недостаточности летальность достигает 65-90% (Гологорский В.А.1992; Никифоров Ю.В. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р.1999; Jacobs С., 1997) несмотря на совершенствование хирургических технологий и применение мощнейших антибактериальных средств.

Для предупреждения и лечения полиорганной дисфункции и недостаточности в клинической практике в настоящее время в комплексе интенсивной терапии достаточно широко используются методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) и гемокоррекции. В зависимости от технической оснащенности отделений ИТ в РФ применяются следующие методы: гемофильтрация, плазмаферез в различных модификациях, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы, гемосорбция и др. Методы не сложны и доступны. Однако с позиции доказательной медицины эти методы эфферентной детоксикации не обеспечивают убедительного (доказательного) эффекта детоксикации (Гельфанд Б.Р.2006), не лишены осложнений и противопоказаний.

За рубежом, а в последние годы и в клиниках РФ, в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией/недостаточностью широко используются гемодиализ (ГД), пролонгированная гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ). С позиции доказательной медицины эти методы являются

высокотехнологическими, достаточно эффективны в элиминации токсичных лигандов, и наиболее физиологичны для организма больного (Ronco С., Bellomo R., 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1997; Ямпольский А.Ф. 2003; Razukas V., 1997; Mariano F. Et. al 1997). В клиниках РФ эти методы (ПРИСМА-технологии) в настоящее время применяются весьма ограничено в следствие недостаточного оснащения дорогостоящей диализной аппаратурой (аппараты "ПРИСМА", "МУЛЬТИФИЛЬТР" и др.). Однако, перспективная программа развития здравоохранения РФ обнадеживает в плане оснащения современными технологиями клиник России и соответственно, внедрения в практику высокоэффективных методов лечения и профилактики ПОД/ПОН (полиорганной дисфункции и недостаточности).

В этой связи, разработка наиболее оптимально эффективных эфферентных методов детоксикации и реокоррекции, методологическая оценка и профилактика возможных осложнений являются актуальной проблемой анестезиологов-реаниматологов, интенсивистов,

токсикологов России. Одним из таких методов является пролонгированная (до 36 часов и более) низкопоточная веновенозная гемодиафильтрация (НПВВГДФ), повышающая эффективность стандартного гемодиализа за счет увеличения объема удаляемых веществ путем конвективного компонента гемофильтрации. С целью профилактики и лечения ПОД/ПОН нами и применен данный метод детоксикации у хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями, ССВО и эндотоксикозом.

Цель планируемого исследования:

Обосновать и усовершенствовать методику пролонгированной низкопоточной гемодиафильтрации в условиях отделения реанимации в комплексном лечении хирургических эндотоксикозов, оценить ее

достоинства и недостатки в сравнении с плазмаферезом, улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методику проведения НПВВГДФ применительно к лечению эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом и острым панкреатитом (объем., показания, продолжительность, частота сеансов).

2. Определить критерий кратности проведения сеансов плазмафереза в программном режиме у хирургических больных с эндотоксикозом 2-3 степени.

3. Провести сравнительную оценку эффективности НПВВГДФ и ПА в лечении хирургических эндотоксикозов.

4. Дать экономическую оценку ПА и НПВВГДФ и их приоритетности и целесообразности в комплексном лечении хирургических эндотоксикозов.

5. Провести анализ летальности больных с распространенным перитонитом и острым панкреатитом леченых с применением эфферентных методов и без них.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности НПВВГДФ и ПА при лечении хирургических эндотоксикозов.

2. Разработаны оптимальные сроки применения НПВВГДФ и ее продолжительность у больных с хирургическим эндотоксикозом 2-3 степени.

3. Показано, что при комплексном лечении хирургической патологии органов брюшной полости отягощенной эндотоксикозом 2-3 степени, включение методов экстракорпоральной детоксикации (НПВВГДФ, ПА), улучшает результаты консервативной терапии, сокращает сроки

пребывания больных в отделении реанимации и предотвращает развития СПОН, тем самым, снижая летальность. 4. Доказано преимущество НПВВГДФ перед ПА в лечении больных с хирургическим эндотоксикозом 2-3 степени.

Научно-практическая значимость работы:

На оснований проведенных исследований и полученных результатов предложены:

1. Оптимальные сроки начала и завершения НПВВГДФ, а также необходимое число сеансов ПА у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с эндотоксикозом 2-3 степени.

2. Выработаны рекомендации для применения НПВВГДФ у больных в критическом состоянии, как наиболее щадящего метода детоксикации для коррекции нарушенных звеньев гомеостаза.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику пути коррекции полиорганной недостаточности с использованием в комплексе интенсивной терапии методов экстракорпоральной детоксикации.

4. По результатом полученных данных проведена сравнительная оценка эффективности НПВВГДФ и ПА у больных с эндотоксикозом 2-3 степени.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с распространенным перитонитом, острым панкреатитом тяжелого течения целесообразно на ранних стадиях заболеваний включения в программу лечения методов экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии(до развития СПОН).

2. НПВВГДФ является методом выбора экстракорпоральной детоксикации у больных с хирургическим эндотоксикозом 2-3 степени.

3. Метод НПВВГДФ, по сравнению ПА, обладает определенными преимуществами у больных в критическом состоянии (плазмосбережение, минимизация заместительной трансфузии СЗП, альбумина и др.).

4. Программное применение ПА и необходимость плазмовозмещения на 10-25% превышающий объем эксфузии, делает метод технически более сложным и дорогим по сравнению с НПВВГДФ.

Внедрение результатов исследований: Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделении реанимации ГКБ №23 им. "Медсантруд" и ГКБ №67.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на конференции научно-исследовательского института . общей реаниматологии РФ: "Реаниматология, ее роль в современной медицине" (Москва 2004); научно-методической конференции ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа: "Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога". (Москва.2004); на четырнадцатой конференции Московского общество гемафереза "Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях (Москва,2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страниц и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками. Список использованной литературы включает 115 отечественных и 66 зарубежных источников.

ОБЩЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 88 хирургических больных (с распространенным перитонитом различной этиологии, а также острым панкреатитом) в условиях лечения в отделении реанимации ГКБ №23 им. «Медсантруд» и первого реанимационного отделения ГКБ №67 за период с 2002г. по 2006 годах (таблица1). Из них 70 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 75 лет (таблица 2). Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составило от 8 до 33 дней.

Степень эндотоксикоза оценивали согласно классификации Гостищева В.К. исоавт., (1993).

ХАРАКТЕР АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И СТЕПЕНЬ ЭНДОТОКСЕМИИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Таблица 1

Хирургическая патология Количество больных п=88 Оценка тяжести состояния больных по APACHE II M±m Степень эндотоксе мии

Острый панкреатит, Ферментативный перитонит 62 26,11± 1,47 2-3

Деструктивный холецистит, желчный перитонит 19 25,16 ±1,21 2-3

Перфоративный аппендицит, распространенный перитонит 7 25,77 ±1,32 2-3

Возраст больных мужчины женщины Всего

18-29 7 5 12

30-44 37 4 41

45-59 22 8 30

60-74 4 1 5

Всего 70 18 88

Больные с гнойно-деструктивной патологией были оперированы по экстренным показаниям, спустя 1-2 часа с момента поступления в клинику на фоне предварительной гемокорригирующей инфузионной терапии, с целью коррекции волемических нарушении. Тактика ИТ больных с тяжелыми формами острого неинфицированного панкреатита была "выжидательной" в хирургическом плане.

Всем больным с деструктивным холециститом, аппендицитом и распространенным перитонитом было выполнено оперативное вмешательство (холецистэктомия, аппендектомия с санацией и дренированием брюшной полости). Согласно классификации B.C. Савельева и соавт.,(2000), по характеру экссудата в брюшной полости желчный перитонит диагносцирован у 19 больных, серозно-фибринозный у 40, у 7- каловый перитонит, у 22- химический. Абдоминальный сепсис диагносцирован у 7 больных с каповым перитонитом. Всех этих больных объединял общий синдром - синдром эндогенной интоксикации, степень которого (согласно классификации В.К. Гостищева и соавт.,1993) оценивалось как 2-3 степени. Практически у всех больных отмечалось полиорганная дисфункция. 20 больным с распространенным желчным и каловым перитонитом была наложена лапаростома, с последующими программными санациями брюшной полости. В зависимости от

применяемых методов экстракорпоральной детоксикации больные классифицировались на три группы (таблица 3). Распределение больных по группам п характеру абдоминальной патологии

таблица 3.

Исслед уемые группы Приоритеты лечения Характер абдоминальной патологии

Острый панкреатит Острый деструктивный холецистит Перфоративный аппендицит

Муж. Жен Муж. Жен. Муж. Жен.

Первая группа НПВВГДФ 16 3 3 5 3 """

Вторая группа ПА 29 1 2 4 2 """""

Третья группа Без применения ЭКД 12 1 2 3 2 штш

Первую группу составили 30 пациентов, которым в комплекс ИТ подключили низкопоточную пролонгированную веновенозную гемодиафильтрацию (НПВВГДФ) спустя 6-8 часов после хирургической санации гнойного очага или верификации диагноза "острый панкреатит". Продолжительность процедуры составляло от 16 до 72 часов.

Вторую группу (38 больных) составили пациенты, в комплексе ИТ которых применяли фильтрационный плазмаферез (ПА) в программном режиме (от 2 до 7 сеансов) с объемами плазмоэксфузии от 600 до 1000 мл.

20 больных составили контрольную (третью) группу, которым проводилась традиционная интенсивная терапия без подключения эфферентных методов детоксикации (по архивным материалом 19881991г.).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..

Лабораторное обследование включало определение параметров: 1) общего и биохимического анализов крови (по общепринятым методам). Лабораторные исследования проводили по этапам: при поступлении в ОР; через 2 часа после ПА и начало ГДФ, а также спустя каждые 12 часов после применения методов экстракорпоральной детоксикации, что диктовало необходимость проведения повторных сеансов ЭКД. В диагностике сепсиса использовали иммунохроматографический метод определения прокальцитонина, являющегося ранним маркером бактериальной инфекции с помощью диагностического набора «Прокальцитонин-экспресс-тест» производства компании «ВПАМБ-АС» (Германия).

Для оценки степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу Я.Я. (1941) по формуле в модификации Абарцумян Р.Г. (1986):

(14 ми + Зю + Пя + Ся) х ( Пл = 1)

ЛИИ = ............................................... , где

(Л + Мон) х (Э+1) Ми - миелоциты, Ю - юные, Пя - палочкоядерные, Э - эозинофилы, Пл- плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мон - моноциты.

Общую (ОКА) и эффективную концентрацию (ЭКА) альбумина с расчетом индекса токсичности (ИТ) крови определяли (на базе ГКБ №67) флуоресцентным методом на спектрофотометре "Зонд-АКЛ" по методике Добрецова Г.Е. (1991г.) и Грызунова Ю.А. (1994) ОКА г/л

ИТ=...................1

ЭКА г/л

и

Определялось осмолярность плазмы по формуле Долиной O.A., (1998) Осмолярность плазмы = 1,86 х 2 [Na] + [глюкоза] + [мочевина], где [Na], [глюкоза], [мочевина] - концентрация натрия, глюкозы, мочевины крови (ммоль/л).

Молекул средней массы (МСМ) - определяли спектрофотометрическим методом в диапазоне 254 и 280 нм.(на базе ГКБ №67).

В комплексе диагностических исследований входили: определение АД, ЧСС, ЦВД; регистрация ЭКГ; обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ брюшной полости и поджелудочной железы. . При недостаточной информации УЗИ у больных с поражением поджелудочной железы выполнялось магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости (12 больным).

В качестве одного из лечебно-диагностических методов использовали лапароскопию, что позволяло в сомнительных случаях не только верифицировать диагноз, но и при необходимости выполнить дренирование брюшной полости для эвакуации токсического выпота.

Сеансы пролонгированной низкопоточной гемодиафильтрации (от 1 до 3) проводились на аппарате ПР.И.С.М.А. (Пролонгированный Интенсивный Сорбционно-Мембранный Аферез) фирмы "GAMBRO-DASCO" (Италия) и на аппарате "МУЛЬТИФИЛЬТР" фирмы FRESENIUS (Германия). Применялись стерильные пакетированные растворы на основе бикарбонатного буфера. Всего проведено 47 процедур НПВВГДФ продолжительность которого составило 2901 часов (в среднем 51,2 ± 2,2) и 102 процедуры ПА. Афферентный компонент технологии НПВВГДФ заключался в возмещении потерь фильтрата субституционными растворами с концентрацией калия от 0 до 4 ммоль/л, натрия 140-142 ммоль/л.

Замещение в объеме 1500-2000 мл/час проводилось в режиме предилюции через гемодиафильтры МРЕ-100 PRE-SET с мембраной AN-69 с площадью 0,9 м2, производство фирмы "GAMBRO-DASCO" (Италия). Объем замещения составило 1898 литров, в среднем 72,3±2,01 литров за процедуру (за исключением парентерального питания).

Диффузия осуществлялось путем перфузии диализирующего раствора в объеме 1500-2500 мл/час и составляла 2456 литров. В среднем 81,21±1,9 литров за сеанс. Скорость кровотока составляла 120-150 мл/мин.

Антикоагуляция проводилась постоянной инфузией гепарина в линии до гемодиафильтра в дозе 8-12 ед/час с учетом показателей коагулограммы. Сосудистый доступ при ЭКД осуществлялся через правую подключичную (64 больных), правую яремную (8 больных), правую бедренную (16 больных) вены.

Сеансы плазмафереза у 38 больных проводились на аппарате "Гемос-ПФ" (Россия) с использованием отечественных гемофильтров. Число сеансов варьировало от 2 до 7.

Объем удаляемой и замещающей плазмы определялся индивидуально с учетом исходного состояния больного, массы тела, показателями белка, альбумина, гемодинамики и в среднем составляло 800-1200 мл. замещения на 600-1000 мл. эксфузии.

При проведении ПА на аппарате "Гемос-ПФ" антикоагуляция проводилась путем применения 4% цитрата натрия на фоне умеренной гепаринизации в дозе 100ед/кг.

ИНТЕНСИВНАЯ И ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ Больные, входившие в обследованные группы были госпитализированы в РО в течение первых 5-7 часов от начала проявления клинических признаков заболевания. Они получали стандартную терапию, включающую: 1. Голод

2. Аспирация и декомпрессия желудочно-кишечного содержимого путем установки назогастрального зонда; эндоскопическое заведение "капилляра" в двенадцатиперстную кишку с последующим ее отмыванием охлажденным физиологическим раствором (методика ГКБ №67).

3. По мере необходимости и целесообразности - хирургическая санация брюшной полости.

4. Коррекция волемических нарушений путем инфузии в центральные вены кристаплоидных и коллоидных растворов. Критерий: нормализация АД, ЧСС, ЦВД от +4 до +12 см. вод. ст., Ht 30-35 %.

5. Купирование болевого синдрома с использованием наркотическихих и ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизирующих препаратов, предпочтение при этом отдавалось продленной эпидуральной анальгезии.

6.Протеолитическая терапия с целью предотвращения прогрессирования ферментного повреждения поджелудочной железы.

7. Подавление секреции поджелудочной железы и желудка.

8. Антибактериальная терапия.

9. Контроль и коррекция КОС и газового состава крови.

10. Энергетическая поддержка (парентеральное и энтеральное питание по показаниям).

Тяжесть исходного состояния больных оценивалась в баллах по шкале APACHE II, что отражено в таблице 4.

Тяжесть «сходного состояния больных по шкале APACHE II

Таблица 4

Группы больных Кол-во больных APACHE И

1 группа п=30 26,51 ± 1,64

11 группа п=38 27,11 ±1,01

III группа п=20 26,67 ±1,49

Анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения для ПК (MSOffice Excel и Statistica 6.0). Данные по группам представлялись в виде среднего и стандартного отклонения. Значения всех показателей не имели нормального распределения, поэтому для выявления статистически значимых различий использовались непараметрические методы. Для оценки значимости изменений после процедур ЭКД использовался критерий Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение.

НПВВГДФ в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза 2-3 степени.

В процессе проведения НПВВГДФ резких колебаний гемодинамических показателей не было отмечено. АД и ЧСС в основном оставались стабильными на всем протяжении процедуры. Умеренная тенденция к нарастанию тахикардии в первый час начала НПВВГДФ, носила недостоверный характер и ее можно объяснить адаптацией к процедуре и некоторым психологическим напряжением пациентов в связи с необходимостью аппаратного лечения.

Одним из проявлений агрессивного катаболизма при хирургическом эндотоксикозе была стойкая гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Концентрация общего белка и альбумина перед началом процедуры были снижены и оставались низкими на протяжении всей процедуры НПВВГДФ, что требовало для восполнения данного дефицита трансфузии свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и парентерального питания.

В процессе проведения НПВВГДФ (начало процедуры через 6-8 часов после хирургического вмешательства или верификации диагноза "острый панкреатит") клиренс токсических метаболитов достоверно был эффективен в течении первых трех часов НПВВГДФ. В последующем он снижался (в силу снижения концентрации токсических лигандов), но и степень эндотоксемии медленно и верно снижалась на протяжении всех сеансов НПВВГДФ.

Применение процедур НПВВГДФ, направленное на детоксикацию и коррекцию базовых констант гомеостаза, позволили сохранить оптимальный уровень креатинина и мочевины, концентрация которых перед началом процедур во всех случаях, превышали значения нормальных показателей.

Концентрация билирубина к моменту начала процедуры была повышена по сравнению к верхней границой нормы в 1,7-2 раза. Снижение его уровня после 36-40-х часовой процедуры НПВВГДФ составляла в среднем 8-11% от исходного значения, и тенденции к последующему нарастанию не отмечено. У 3 больных, несмотря на непрерывный режим процедуры, отмечалось постепенное нарастание билирубина, в основном за счет его прямой фракции, что являлось предвестником прогрессирующей печеночной недостаточности.

Динамика изменения показателей эндотоксикоза при проведении НПВВГДФ представлены в таблице 5.

Динамика изменения показателен эидотоксикоза при проведении НПВВГДФ таблица 5.

Показатели Исходные значения п =26 (выжившие) Время от начала МПВВГДФ

2 часа 12 часов 24 часов 36 часов 48 часов 60 часов

п= 26 п= 26 п= 26 п= 26 п= 22 п= 12

Билирубин мкмоль/л 57,24+19,8 44,26±16,3* 43,16±14,1* 38,17± 9,2 32,1 Э± 10,1* 29,29±9,26* 23,18±1,8*

Прямая фракция 35,38±9,3 26,42±6,28* 27,11+4,17 25,13 ± 5,13 21,10 ±4,14 17,95+6,2* 13,12±4,32*

I !епрямая фракция 21,72±9,7 16,54+8,47* 16,51 ±8624 12,18 ± 2,14 10,17 ±2,32 11,34±2,4 10,1 ±2,4*

Креатинин мкмоль/л 153,2±37,9 129,1±36,7 131,7±22,2 130,41± 11,2 130,21±31,2 129,2±35,7 123,6±20,8*

Мочевина ммоль/л 10,1 ± 3,6 9,92+6,4 11,52±4,7 10,1 ± 1,6 10.8 ±2,7 11,86±6,2 7,2+2,8*

МСМ ус. ед 0,75± 0,1 0,57±0,16* 051 ±0,71 0,39 ±0,11 0,49 ±0,11 0,47 ±0,08 0,25±0,0*

ЛИИ ус. ед 6,9 ± 1,5 6,1 ±2.3 6,5 ±2,31 5,8 ±1,1 5,5 ±1,9 4,9 ± 1,7 3,1± 1,2*

ОКА г/ л 22,06+ 3,7 26,86±2,9 25,47±1,4 27,41 ±2.4 25,51± 2,4 29,64±5,5 33,6 ±5,2*

ЭКЛ г/л 20,1± 2,1 23,4 ±2,6 22,42±7,2 26,3 ±1,7 24, 4 ±1,2* 23,7± 2,1 27,1± 1,7*

ИТ 0,12±0.04 0,11 ±0,07 0.11 ±0,43 0,09 ± 2,01 0,04 ± 2,03 0,04±1,01 0,02±0,21*

• значимость различий р<0,05 по сравнению с исходными показателями

ПРИМЕЧАНИЕ: Исходное количество больных (п = 26) не совпадает с их количеством (п = 12) по окончании НПВВГДФ (спустя 60 часов), поскольку показания для продолжения процедуры определялись клиническими и гомеостатическимн показателями больных в ходе НПВВГДФ, что и диктовало прекращение или продолжение ЭКД. Данный принцип был применен и для больных второй группы, которым проводили программный ПА.

ПРОГРАМНЫЙ ПА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭНДОТОКСИКОЗОМ 2-3 СТЕПЕНИ

При проведении программного ПА показатели эндотоксиксемии в промежутках между сеансами (обычно спустя 8-12 часов после ПА), имели тенденцию к повышению за счет «вымывания» из межклеточного пространства и поступления из очага воспаления, что и служило основанием к проведению повторных сеансов. Концентрация токсических лигандов через 8-20 часов у ряда больных даже превышала исходные величины. Таким образом, проведение только одного сеанса ПА не разрешал проблему стабильной детоксикации, т.к. за этот период времени в циркуляторных системах вновь накапливались токсические компоненты из гнойно-воспалительного очага, что способствовало развитию на этом фоне полиорганной дисфункции и/или недостаточности.

После каждой процедуры ПА в 72 % случаев отмечалось достоверное снижение фракции билирубина в среднем на 25 %. Однако, в промежутках между сеансами (спустя 12-16 часов) отмечалась тенденция к их повышению, что и служило основанием к проведению повторных сеансов. Аналогичная динамика была отмечена и по отношению креатинина и мочевины, что представлено в таблице 6. Уровень общего белка и альбумина к моменту начала ПА в данной группе был существенно снижены, что корригировалось трансфузией свежезамороженной плазмы и растворами альбумина.

Динамика изменения показателен эндотокснкоза при проведении ПЛ таблица 6.

Показатели Исходные значения п=30 (выжившие) М ±гп Количество сеансов ПА

I сеанс ПА п=30 II сеанс ПА п=24 III сеанс ПА п—16 IV сеанс ПА п=15 V сеанс ПА п=11 VI сеанс ПА п=7

спустя 2 часа спустя 12-16 часов спустя 2 часа спустя 12-16 часов спустя 2 часа спустя 12-16 часов спустя 2 часа спустя 12-16 часов спустя 2 часа спустя 12-16 часов спустя 2 часа спустя 12-16 часов

Билирубин мкмоль/л 55,36 ±11,5 34,58 +3,08* 47,41 ±2,41 35,18 ±3,05 41,47 ±5,1 31,88 ±е.з* 37,37 ±3,18 25,14 ±1,74 37,28 ±2,41 33,21 ±2,03 27,18 ±4,01 19,8 ±6,1* 24,11 ±2,5

Прямая фракция 31,89 ± 8,5 25,11 ±2.07 37,52 ±2,2 27,02 ±21,78 0,77 ±2.13 19,26 ±4,9* 27,01 ±2,22 14,7 ±1,08* 28,41 ±1,41 21,1 ±2,17 15,41 ±1,21 13,1 ±1.1* 11,7 ±2,31*

11епрямая фракция 19,17 ± 3,5 11,09 ±4,71 10,06 ±1.5 10,4 ±0,02* 14,16 ±11,82 11,01 ±2, 1 11,62 ±2,1* 9,08 ±1,11 10,1 ±2,7 9,01 ±2,13* 9,14 ±2,02 8,11 ±2,14* 10,01 ±2.42

Креатинин мкмоль/л 161,7 ± 37,2 112,7 ±11,2* 54,6 ±31,6 141,1 ±22,7 167,6 ±97,07 132,1 ±49,0 144,2 ±30,7 121,7 ±19,8* 57,1 ±31,7 124,4 ±17,7 143,9 ±22,1 18,7 ±10,2 124,7 ±11,3

Мочевина мм оль/л 11,7 ±6,7 9,1 ±1,4 12,6 ±5,6 10,2 ±1,3 10,51 ±4,4 8,7 ±2,4* 10,32 ±5,2 9.1 ±2,4 11,6 ±5.5 9,3 ±2,2 9.9 ±1,7 8.4 ±1,1* 8,1 ±2,7

МСМ (ус. ед) 0.73 ± 0. 1 0/.] ±0.13 0.69±0.4 0.58 ±0.2 0.62 ±0.7 0.45± 0.03 0,57 ±0,14 0.47 ±0,2 0.51 ±0.11* 0,37 ±0,3 0,39 ±0.13 0.26 ±0.5 0.28 ±0.2*

ЛИИ (ус. ед) 6,|±1,1 5,9 ±0,7 6.0 ±0.4 4,'>±0.4 5,1±1,5* 4,5 ±0,3* 4.9±0.4 3.9 ±0.4* 4,1+0.5 3.9 ±0.7 4.01 ±0.4 3,5 ±0.2 3,9 ±0,01

ОКА г/ л 28,01 ± 2,9 27,12 ±1,9 26,72 ±6,9 26,95 ±2,4 24,22 ±0,8* 25,12 ±1,4 23,01 ±1,4 25,21 ±1,1 25,01 ±0,7 27,14 ±1,8 28,31 ±1,4 29,4 ±0.2 30,11 ± 0,7

ЭКА г/ л 23.8± 3.0 20,19 ±0,8 21.4± 0,7 19.4± 0.2* 19,1 ±0.4 21,4±1,3* 19,1 ±0,3 20.2± 0.4 22,11 ±03 24,2 ±0,1 26,1 ±0.4 27.3±0 2 22,3 ±1.6

ИТ 0,33±0,09 0,21 ±0.02* 0.27 ±0.1 1 0.30 ±0,07 0.33 ±0.2 0,24±1,2* 0.28 ±0,3 0,21 ±0,6 0.22 ±0.1 0.19 ±0.3 0,20±0, 1 0.16±0,2 0. |4±0.1

* значимость различий р<0,05 по сравнению с исходными показателями

Результаты лечення больных в контрольной группе.

В третей группе у 13 больных из 20 течение основного заболевания в ходе лечения осложнилось развитием СПОН.

Печеночная недостаточность была одной из первых проявлении СПОН, о чем свидетельствовала нарастающая гипербилирубинемия и повышение концентрации трансаминаз, а также упорная гипопротеинемия и гипоальбуминемия вследствие снижения синтетической функции печени.

Уремический компонент интоксикации с соответствующими клиническими проявлениями выражался повышением концентрации креатинина и мочевины, гиперкалиемией, что объяснялось недостаточной эффективностью традиционной гомеостазо-корегирующей терапии.

Динамика изменения показателей эндотокснкоза в контрольной группе

Таблица К» 10

Показатели Исходные Вторые сутки Четвертые Шестые

значения интенсивной сутю! сутки

п=8 терапии интенсивной интенсивной

(без умерших) терапии терапии

Билирубин мкмоль/л 37,9 ±12,7 34,31+4,11 36,12+3,2 33,18±4,2*

Креатишш мкмоль/л 133,2± 37,9 147,6±21,2 157,4±17,7* 139,2±29,4

Мочевина ммоль/л 10,1 ± 3,6 11,5±5,6 9,51±2,4 10,41±3,7

МСМ(ус. ед) 0,73 ± 0,2 0,66± 0,21 0,61 ±0,7 0,58±0,93

ЛИИ (ус. ед) 6,3 ±1,4 6,1 ±0,7 5,9 ±1,3* 5,9 ±0,4

ОКА г/л 27,05± 3,5 27,12±0,4* 17,92±5,2 20,81 ±2,2

ЭКАг/л 20,8± 1,0 20,4± 0,1 18,4± 0,7 21,1±1,1*

ИТ 0,37±0.2 0,3 ± 0,21 0,29 ±0,13 0,31 ±0,2*

* значимость различий р<0,05

Таким образом, у больных леченных традиционно, без эфферентной детоксикации, коррекция эндотоксикоза была более пролонгирована по времени, а у 12 больных в связи с развитием ПОН - фатальной.

Анализ летальности в группах показал, что в первой группе умерло 4 больных, во второй - 8, у которых, несмотря на применение активных методов детоксикации течение основного заболевания осложнилось развитием гнойно-септических процессов. В третей группе число летальных исходов на фоне СПОН составило 12.

Применение НПВВГДФ при СПОН Показатели эффективности ИТ в ходе комплексного лечения у 28 больных с развитием СПОН представлены в таблице 12.

Количественный состав больных с СПОН таблице 12,

СПОН I группа И группа III группа

п=28 п=6 п=9 п=13

выжившие 2 I 1

умершие 4 8 12

Всем больным со СПОН из первой и второй групп наряду с посиндромной терапией проводилась НПВВГДФ, параметры которой подбирались индивидуально для каждого больного.

Структура полиорганной недостаточности и критерий эндотоксемии представлены в таблицы 13 и 14.

Структура полиорганной недостаточности Таблица 13.

Недостаточность органов/систем Количество больных % от общего числа больных с СПОН

Дыхательная недостаточность (+ИВЛ) 28 100

Острая почечная недостаточность 23 78

Острая печеночная недостаточность 15 53

Парез желудочно-кишечного тракта 12 43

Сердечно-сосудистая недостаточность 12 43

Биохимические показатели больных со СПОН. таблица н.

Исследуемая группа со СПОН

Исходные

Показатели значения выжившие умершие

п=15 п=3 п=12

(М ± м) (М± м) (М± м)

Общий белок г/л 55,4 ±4,6 58,1 ±3,52 53,9 ± 4,9

Альбумин г/л 19,6 ±5,0 22,1 ±2,49 14,4±4,9 *

Билирубин мкмоль/л 49,5± 28,7 28,5 ± 7,9 53,2 ±31,8

Прямая фракция мкмоль/л 30,1± 19,2 19,2 ± 10,7 31,9 ±21,4

Непрямая фракция мкмоль/л 19,9 ±10,6 11,0 ±2,2 21,3 ±11,8

ACT ммоль/л 60,0 ±14,2 61,0 ±3,3 61,0 ± 14,3

AJIT ммоль/л 63,7 ± 15,9 52,1 ±4,25* * 66,3 ± 16,7

Калин ммоль/л 5,4 ± 0,5 4,5 ± 0,4 * * 5,4±0,5

Натрий ммоль/л 142,2 ±3,6 138,0 ±2,1* * 141,0 ±3,72

Амилаза мг/сек. л 7,3 ± 3,8 7,5 ± 3,0 7,2 ± 3,5

Глюкоза, ммоль/л 12,5 ±8,0 9,5 ± 7,9 12,5±8,5

Креатинин, мкмоль/л 390,0±332,8 145,7±30,2 * *517,3±371,3

Мочевина, ммоль/л 18,1± 5,4 8,3±2,4* * 18,6 ±5,7

Расчетная осмолярность 343,2±2,3 331,21±1,32 368,17± 1,74

осммоль/л

* значимость различий р<0,05

Анализ эффективности ИТ и летальности среди больных с развившейся полиорганной и полисистемной недостаточности показал, что наиболее эффективная ИТ отмечена в первой группе больных, в комплексе лечения которых включена НПВВГДФ. При этом, особо отмечена профилактическая мера развития СПОН путем своевременной ГДФ. При уже развившейся полиорганной недостаточности процент эффективности данного метода детоксикации снижается, хотя в сравнении с ПА и традиционной ИТ - он достоверно превышает их в 2-3 раза соответственно.

выводы.

1.Параметры сеансов НПВВГДФ, также как и при ПА, подбираются индивидуально для каждого больного. Критерием продолжительности методики является нормализация гомеостатических параметров крови и снижение индекса токсичности, а также регрессирование клинической симптоматики интоксикации.

2. Количество сеансов ПА и объем эксфузии плазмы определяются

по показателям стартовой гемокоррекции, степени регрессии или нарастания показателей эндотоксемии. Оптимальное число сеансов ПА в лечении эндотоксикоза различной этиологии варьирует от 2 до 7 (при условии адекватном восполнении эксфузированной плазмы плазмозаменителями и белковыми препаратами).

3. НПВВГДФ является наиболее физиологической процедурой, благодаря низкопоточному и пролонгированному режиму, позволяющему динамично элиминировать из циркуляторных систем токсические метаболиты на протяжении 36 и более часов не нарушая стабильности гемодинамики и онкотического градиента плазмы крови.

В отличии от НПВВГДФ, интермитирующий режим ПА не позволяет удержать результаты детоксикации на постоянном уровне, в силу чего сеансы ПА необходимо проводить в программном режиме, что усугубляет гипопротеинемию и не исключает вероятности иммуноконфликта при трансфузии СЗП от разных доноров. 5.Стоимость гемодиафильтра, количество необходимых объемов субституционных - диализирующих растворов и магистралей, НПВВГДФ с экономической точки зрения делает данный метод детоксикации дорогим, но, учитывая полученные клинические результаты, с позиции доказательной медицины НПВВГДФ является более предпочтительным в лечении хирургического эндотоксикоза 2-3 степени, т.к. процедура является белковосохраняющей.

6. Использование НПВВГДФ и программного ПА в комплексе ИТ больных с хирургическим эндотоксикозом 2-3 степени и ПОД/ПОН позволило снизить летальность на 66,7% и 33,3% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения перед применением методов экстракорпоральной детоксикации рекомендовано проведение максимально возможной гемокорригирующей инфузионной терапии.

2. При хирургических заболеваниях с эндотоксикозом 2-3 степени применение НПВВГДФ является эффективным и предпочтительным компонентом детоксикации в комплексе интенсивной терапии у больных реанимационного профиля.

3. С целью повышения эффективности детоксикации, а также профилактики СПОН целесообразно включение НПВВГДФ в комплекс интенсивной терапии в максимально ранние сроки при наличии соответствующего оснащения аппаратурой и расходным материалом.

4. Продолжительность НПВВГДФ в каждом случае должна определяется индивидуально и основываться на клинических и биохимических показателях (в среднем 36-48 часов).

5. Для увеличения клиренса низкомолекулярных веществ, которые являются "маркерами интоксикации", следует увеличить диффузионный компонент методики НПВВГДФ.

6. При невозможности проведения НПВВГДФ в комплексе интенсивной терапии больных с эндотоксикозом 2-3 степени целесообразно подключение фильтрационного плазмафереза в программном режиме с кратностью определяемой степени нарастания компонентов эндотоксикоза. При этом, обязательным условием эффективности ПА является адекватное возмещение эксфузированной плазмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Полиров A.A., Девнозашвили Ш.Ш. Низкопоточная пролонгированная веновенозная гемодиафильтрация в комплексном лечении острого панкреатита.// Научно-исследовательский институт общей реаниматологии. Материалы конференции: "Реаниматология, ее роль в современной медицине". - Москва, 2004г.-стр.180-182.

2. Девнозашвили HI.L1L, Федоровский Н.М. Пролонгированная низкопоточная гемодиафильтрация ("ПРИЗМА") в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004 г.М. Ж. №3.-стр. 16-17.

3. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Низкопоточная пролонгированная веновенозная гемодиафильтрация в комплексном лечении острого панкреатита. //Вестник интенсивной терапии.-2005 г. М. Ж. №5,- стр.112-114.

4. Федоровский Н.М., Полонский А.10., Девнозашвили Ш.Ш., Сачков Н.В., Шкуратова Н.В. Сравнительная оценка детоксикационной эффективности ГДФ и программного плазмафереза. //Вестник интенсивной терапии.-2006 г. М. Ж. №5.- стр.348-349.

5. Федоровский Н.М., Девнозашвили Ш.Ш. Перспективы развития эфферентной детоксикации. //Четырнадцатая конференция Московского городского общества гемафереза. Москва-2006 г. - стр. 49.

6. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Сравнительная оценка эффективности низкопоточной пролонгированной веновенозной гемодиафильтрации и плазмафереза в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. //Общая реаниматология.-2006 г. М. Ж. Том II. №4/1,-стр.81-83.

Заказ N0 227/03/07 Подписано в печать 26.02.2007 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Согласно данным различных авторов, гнойно-септические заболевания, сопровождающиеся эндотоксикозом второй-третьей степени (классификация Гостищева В.К. и соавт., 1993) в 60-80% случаев осложняются развитием полиорганной дисфункции/недостаточности (Чаленко В.В.,1993; Лопухин Ю.М., 1995; Гельфанд Б.Р.,1999; Ямпольский А.Ф. и соавт., 2003; Федоровский Н.М. и соавт., 2003; Ватазин А.В. и соавт., 2006). При этом, в случае развития системного воспалительного ответа (в частности при распространенном перитоните и полиорганной недостаточности) летальность достигает 65-90% (Голо-горский В.А.,1992; Никифоров Ю.В. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р.,1999; Jacobs С., 1997), несмотря на совершенствование хирургических технологий и применение мощнейших антибактериальных средств.

Для предупреждения и лечения полиорганной дисфункции и недостаточности в клинической практике в настоящее время в комплексе интенсивной терапии достаточно широко используются методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) и гемокоррекции. В зависимости от технической оснащенности отделений ИТ в РФ применяются следующие методы: гемо-фильтрация, плазмаферез в различных модификациях, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы, гемосорбция и др. Методы не сложны и доступны. Однако, с позиции доказательной медицины они не обеспечивают убедительного (доказательного) эффекта детоксикации (Гельфанд Б.Р., 2006), не лишены осложнений и противопоказаний.

За рубежом, а в последние годы и в клиниках РФ, в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией/недостаточностью широко используются: гемодиализ (ГД), пролонгированная гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ). С позиции доказательной медицины эти методы являются высокотехнологическими, достаточно эффективны в элиминации токсичных лигандов, и наиболее физиологичны для организма больного (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ярустовский М.Б., 1997; Ям

Стр.

ВЫВОДЫ.

1. Параметры НПВВГДФ при распространенном перитоните и остром панкреатите подбираются индивидуально для каждого больного. Критерием продолжительности детоксикации является нормализация гомеостатических параметров крови и снижение индекса токсичности, а также регрессирование клинической симптоматики интоксикации.

2. Количество сеансов ПА и объем эксфузии плазмы определяются по исходному состоянию больного, степени регрессии или нарастания показателей эндотоксемии. Оптимальное число сеансов ПА в лечении эндоток-сикоза второй-третьей степени различной этиологии варьирует от 2 до 7 (при условии адекватного замещения эксфузированной плазмы).

3. НПВВГДФ является наиболее физиологичной и плазмосберегающей процедурой, благодаря низкопоточному и пролонгированному режиму, позволяющему динамично элиминировать из циркуляторных систем токсические метаболиты на протяжении 36 и более часов, не нарушая стабильности гемодинамики и онкотического градиента плазмы крови.

ПА не позволяет удержать результаты детоксикации на постоянном уровне, в силу чего сеансы ПА необходимо проводить в программном режиме, что усугубляет гипопротеинемию и не исключает вероятности иммуноконфликта при трансфузии СЗП от разных доноров.

4. Стоимость гемодиафильтра, количество необходимых объемов субститу-ционных - диализирующих растворов и магистралей, НПВВГДФ с экономической точки зрения делает данный метод детоксикации дорогим (один сеанс обходится в 25000 рублей), но учитывая полученные клинические результаты, с позиции доказательной медицины, применение НПВВГДФ является более предпочтительным в лечении хирургического эндотоксикоза второй-третьей степени, кроме того, процедура является белковосохраняющей. ПА с экономической позиции значительно дешевле (затраты на один сеанс до 2000 рублей), но требует восполнения экс-фузированной плазмы плазмозаменителями и, преимущественно, белковыми препаратами: СЗП, альбумином, превышающие объем эксфузии на 15-20%.

5. Использование НПВВГДФ и программного ПА в комплексе ИТ больных с хирургическим эндотоксикозом 2-3 степени и ПОД/ПОН позволило снизить летальность на 66,7% и 33,3%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения перед применением методов экстракорпоральной детоксикации рекомендовано проведение максимально возможной корригирующей инфузионной терапии.

2. При хирургических заболеваниях с эндотоксикозом 2-3 степени применение НПВВГДФ является эффективным и предпочтительным компонентом детоксикации в комплексе интенсивной терапии у больных реанимационного профиля.

3. С целью повышения эффективности детоксикации, а также профилактики СПОН целесообразно включение НПВВГДФ в комплекс интенсивной терапии в максимально ранние сроки при наличии соответствующего оснащения аппаратурой и расходным материалом.

4. Продолжительность НПВВГДФ в каждом случае должно определяется индивидуально и основываться на клинических и биохимических показателях (в среднем 36-48 часов).

5. Для увеличения клиренса низкомолекулярных веществ, которые являются "маркерами интоксикации", следует увеличить диффузионный компонент методики НПВВГДФ.

6. При невозможности проведения НПВВГДФ в комплексе интенсивной терапии больных с эндотоксикозом 2-3 степени целесообразно подключение фильтрационного плазмафереза в программном режиме (от 2 до 5 и более сеансов) с кратностью определяемой степенью нарастания компонентов эндотоксикоза. При этом, обязательным условием эффективности ПА является адекватное возмещение эксфузированной плазмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Полиров A.A., Девнозашвили Ш.Ш. Низкопоточная пролонгированная ве-новенозная гемодиафильтрация в комплексном лечении острого панкреатита.// Научно-исследовательский институт общей реаниматологии. Материалы конференции: "Реаниматология, ее роль в современной медицине". - Москва, 2004г.-стр. 180-182.

2. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Пролонгированная низкопоточная гемодиафильтрация ("ПРИЗМА") в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. // Клиническая анестезиология и реаниматология.- 2004 г. -М.Ж. №3.-стр. 16-17.

3. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Низкопоточная пролонгированная веновенозная гемодиафильтрация в комплексном лечении острого панкреатита. // Вестник интенсивной терапии.-2005 г. М.Ж.№5.- стр.112-114.

4. Федоровский Н.М., Полонский А.Ю., Девнозашвили Ш.Ш., Сачков Н.В., Шкуратова Н.В. Сравнительная оценка детоксикационной эффективности ГДФ и программного плазмафереза. // Вестник интенсивной терапии.-2006 г. М.Ж. №5.- стр.348-349.

5. Федоровский Н.М., Девнозашвили Ш.Ш. Перспективы развития эфферентной детоксикации. // Четырнадцатая конференция Московского городского общества гемафереза. Москва-2006 г. - стр. 49.

6. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Сравнительная оценка эффективности низкопоточной пролонгированной веновенозной гемодиафильтра-ции и плазмафереза в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. // Общая реаниматология.-2006 г. М.Ж.Том II. № 4/1.- стр.81-83.