Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация интенсивного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости методами детоксикации и дезинтоксикации

На правах рукописи

ВЕКСЛЕР Натан Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ МЕТОДАМИ ДЕТОКСИКАЦИИ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва, 2011

2 6 МАЙ 2011

4847466

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Бугров Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031 Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Автореферат разослан« » 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

РЕШЕТНЯК В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АлАТ - аланннаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АОА - антиоксидантная активность

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ацетил-КоА - ацетил-коэнзим А

АУФОК - ультрафиолетовое облучение ауто-крови

БХЛ - биохемилюминисценция

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

^ - иммуноглобулин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

№ОС1 - гипохлорит натрия

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЗИРХН - озонированный изотонический раствор хлорида натрия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

Пл. - плазма

Эр - эритроциты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом и острым холециститом (Вашетко Р.В. и соавт., 2000, Гринберг A.A., 2000, Кон Е.М., 2002). В то же время, летальность при остром деструктивном панкреатите, перитоните и гнойном холангите остается чрезвычайно высокой (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990, Ватазин A.B. и соавт., 1998, Кон Е.М., 2002, Wittmann D., 1991, Güilo L. и соавт., 2002,). Ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и структуре летальности играют инфекция и ПОН с поражением почек, печени, головного мозга, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что сопровождается синдромом эндогенной интоксикации (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989, Костюченко А.Л., 2000, Федоровский Н.М., 2002, Мороз В.В. и соавт. 2004, Яковлева И.И. и соавт., 2007). Вот почему весьма актуальной является проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений на основе сочетания медикаментозных методов терапии и методов детоксикации (удаление физическими методами экзогенного или эндогенного токсического субстрата), дезинтоксикации (трансформация токсических веществ, метаболитов и их выведение естественным путем) и иммунокор-рекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Работами Белломо Р., Ронко К., 2000, Мороза В.В. и соавт.,2004, Никифорова Ю.В., 1998-2008, Яковлевой И. И. и соавт. 2007 доказана эффективность заместительной почечной терапии.

Наше внимание привлекли гипохлорит натрия и медицинский озон, обладающие выраженными антибактериальным, вирицидным, дезинтоксикацион-ным и иммунокорригирующим действиями (Бояринов Г.А., 1999, Федоровский Н.М., 2002, Viebahn - Haensler R., 1999). Причем, если гипохлорит натрия трансформирует токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов и обладает иммуномодулирующим действием на функции иммунокомпе-тентных клеток, то озон в концентрации 2 мг/л трансформирует токсический субстрат как на мембране эритроцитов, так и в плазме и обладает иммуностимулирующим действием на Т-клеточное звено иммунитета.

Мощным детоксицирующим действием, при минимальном количестве осложнений, обладает плазмаферез (Гуревич К.Я. и соавт., 1997, Воинов В.А., 1998, Федоровский Н.М., 2000-2003, Калинин H.H. и соавт., 2007, Соловьева И.Н., Рагимов A.A., 2008). Этот метод позволяет элиминировать токсический субстрат из плазмы.

Дополнительным и сравнительно простым методом дезинтоксикации и иммунокоррекции является АУФОК (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997, Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2008), иммунокорригирующее воздействие которого связано со стимуляцией гуморального звена иммунитета.

В то же время в литературе нет данных о применении комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего гипохлорит натрия, озоноте-рашпо, дискретный плазмаферез и АУФОК у больных острым деструктивным панкреатитом и диффузным перитонитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

В литературе отсутствуют данные о введении больным холециститом, осложненным холангитом, в холедох 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и влиянии этих препаратов на бактериологические показатели желчи.

Нет данных о применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с целью снижения токсического субстрата на мембране эритроцитов при возмещении ауто-эритроцитарной массы больным с эндотоксикозом III степени при проведении плазмафереза.

Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, усовершенствования хирургических методов лечения, проблема предупреждения и лечения послеоперационных осложнений остается нерешенной. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации в сочетании с медикаментозными методами терапии нуждаются в методологическом обосновании.

Все это обуславливает научно-практическую актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы. Предупреждение и лечение послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости путем сочетания медикаментозной терапии и раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации.

Задачи исследования.

1. Дать оценку противомикробной эффективности применения окислительных методов терапии у больных острым холециститом, осложненным холангитом.

2. Исследовать показатели эндогенной интоксикации у больных острым холециститом, осложненным холангитом при традиционно-проводимой терапии послеоперационного периода и дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии методов дезинтоксикации.

3. Изучить показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса и течение послеоперационного периода у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом при традиционно-проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах.

4. Исследовать влияние различных сочетаний методов детоксикации и дезинтоксикации на показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса в пред- и послеоперационном периодах у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом и дать оценку их эффективности.

5. Изучить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на уровень ВНиСММ эритроцитов при обработке ауто-эритроцитной массы, полученной при проведении плазмафереза и дать оценку детоксицирующе-го действия усовершенствованного метода дискретного плазмафереза у больных с эндотоксикозом III степени.

Научная новизна. Разработана методология раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации в сочетании с медикаментозной терапией в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости.

Впервые у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости обоснована целесообразность и последовательность раннего комплексного применения сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и локализации токсического субстрата на фоне медикаментозной терапии.

Исследовано влияние гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия на титр микробных тел желчи больных холециститом, осложненным холангитом. Показано, что введение через дренаж Хол-стеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов до нормальных значений.

Проведена оценка эффективности использования инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия в послеоперационном периоде. Выявлено, что внутривенное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в течение 4-5 дней после операции купирует эидотоксикоз.

Впервые у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде применили сочетание различных по механизму действия методов детоксикации и дезинтоксикации (НЭХО крови, озонотерапию, дискретный плазмаферез и УФО крови).

На основании изучения показателей эндогенной интоксикации, биохимических параметров крови, показателей выделительной функции почек и иммунологического статуса, проведена сравнительная оценка эффективности использования сочетания гипохлорита натрия и УФО крови и вышеперечисленного комплекса методов детоксикации у этой категории больных в послеоперационном периоде. Установлено, что применение у больных с диффузным перитонитом инфузий раствора гипохлорита натрия в сочетании с УФО крови оказывает детоксицирующее действие, воздействуя в большей степени на токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает уровень B-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность, что подтверждается нарастанием уровня Ig М. При этом данное сочетание методов детоксикации не оказывает какого-либо влияния на показатели выделительной

функции почек, и не улучшало результаты лечения ни по осложнениям, ни по срокам пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Применение комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего методы окислительной терапии, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом, острым деструктивным панкреатитом (стерильный и инфицированный панкреонекроз) купирует эндотоксикоз, снижая токсический субстрат как в плазме, так и на мембране эритроцитов, нормализует почечную функцию и оказывает более выраженное иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Это, в свою очередь, сокращает время проведения больным ИВЛ, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, послеоперационных осложнений (пневмония, делирий), требует меньшего количества программированных санаций брюшной полости и в конечном итоге, сокращает время пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Показано, что применение у больных острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде гипохло-рита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса и стабилизирует показатели гемодинамики.

Впервые при проведении дискретного плазмафереза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом III степени обоснована обработка ауто-эритроцитарной массы больных перед ее переливанием 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Установлено, что обработка ауто-эритроцитарной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия снижает уровень молекул средней массы на мембране эритроцитов, содержащихся в пластиковом контейнере, позволяет более быстро, по сравнению с традиционной методикой, купировать эндотоксикоз и нормализовать показатели выделительной функции почек.

Показано, что раннее применение сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации и медикаментозной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости уменьшает количество послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований патогенетически обоснован интрахоледохеальный путь введения гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствйра хлорида натрия. Установлены эффективность дозы, сроки применения и критерии отмены этих средств у этой категории больных в зависимости от вида микроорганизмов и изменения бактериологических показателей желчи.

Патогенетически обосновано комплексное применение медикаментозной терапии и методов дезинтоксикации и детоксикации, включающее внутривенные инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом. Уста-

новлены эффективность, дозы и сроки проведения технологии, последовательность выполнения методов дезинтоксикации и детоксикации.

Разработан оригинальный способ детоксикации организма, сущность которого заключается в обработке ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и показана его эффективность в сравнении со стандартной методикой дискретного плазмафереза.

Показано, что применение методов детоксикации и дезинтоксикации при учете показаний и противопоказаний, соблюдении технологии не вызывает отрицательного воздействия на гемодинамику, систему гемостаза, уровень электролитов, общего белка и глюкозы крови, пирогенных и гипертермических реакций, а потому безопасно для пациента.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и первого хирургического отделений МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» г. Нижнего Новгорода.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом в послеоперационном периоде с целью усиления антимикробной терапии целесообразно вводить в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского озонированный изотонический раствор хлорида натрия или раствор гипохлорита натрия. С целью купирования эндотоксикоза этим больным в послеоперационном периоде наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно в вену вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия.

3. Больным диффузным перитонитом и стерильным панкреонекрозом в послеоперационном периоде с целью купирования эндотоксикоза, иммунокор-рекции и улучшения выделительной функции почек наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать комплекс методов детоксикации и дезинтоксикации, включающий дискретный плазмаферез, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия и УФО крови, что предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

4. Больным инфицированным панкреонекрозом указанный комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать в пред- и послеоперационном периоде, что стабилизирует гемодинамику, предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

5. При проведении дискретного плазмафереза у больных с эндотоксико-зом III степени целесообразно проводить обработку ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на: заседании Нижегородского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2003 г., 2 Всероссийской конференции «Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии» (Новороссийск, 1999 г.), 4 Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), 15 Всемирном Конгрессе по Озону и Озонотерапии (Лондон, Соединенное Королевство, 2001), Научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «пятой» (Нижний Новгород, 2001), 5 Всероссийской Конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине и биологии» (Нижний Новгород, 2003 г.), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002 г.)., 8 Всероссийском Съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции хирургов (Саранск, 2002), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга-Запада (Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы и стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Профилактика и терапия инфекционно-воспалительных осложнений в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Москва-Тверь-Москва, 2005), Научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Нижний Новгород, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007) и открытом заседании Ученого Совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН в 2010 и 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы.

Изобретения. По результатам исследований получено 3 патента на изобретение: «Способ лечения больных острым холециститом, осложненным хо-лангитом, в послеоперационном периоде» - Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г., «Способ лечения больных холангитом» - Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г., «Способ детоксикации организма» - Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г.

Структура н объём работы. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В работе 127 таблиц и 1

рисунок. Указатель литературы содержит 283 источников (из них 212 отечественных и 71 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническая характеристика больных. С целью изучения эффективности применения методов детоксикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости в ОАРИТ МЛПУ ГКБ № 40 проведено 4 рандомизированных контролируемых исследования.

Одно рандомизированное контролируемое исследование было посвящено изучению влияния гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия на бактериологические показатели желчи и эндотоксемии у больных острым холециститом, осложненным холангитом. Два рандомизированных контролируемых исследования были посвящены оптимизации детокси-кационной терапии у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом. В четвертом рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность разработанного нами способа детоксикации организма. Он заключается в том, что во время проведения дискретного пла-змафереза ауто-эритроцитная масса пациента перед ее вливанием ему обрабатывается озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

В исследовании № 1 обследовано 128 больных острым холециститом, осложненных острым холангитом. Всем им была выполнена холецистэктомия с дренированием холедоха завальцованным дренажем через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому.

Критерии включения в первое исследование: 1) повышение температуры тела; 2) озноб; 3) боли в правом подреберье; 4) желтуха; 5) выявленные во время операции гнойная, замазкообразная желчь, расширение холедоха и желчная гипертензия.

Критериями исключения из исследования являлись: 1) выявленные в процессе обследования и лечения онкологические заболевания; 2) послеоперационный инфаркт миокарда.

8 больных в дальнейшем были исключены из исследования (у трех в послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда, у двух в процессе операции было выявлено сопутствующее онкологическое заболевание - опухоль поджелудочной железы, у одного пациента онкологическое заболевание было выявлено в послеоперационном периоде при углубленном обследовании - рак легкого и один отказался от участия в исследовании).

Больные были рандомизированы методом конвертов 1 : 1 на 4 группы, по 30 пациентов в каждой. 1 — 1 контрольная группа; 2 — 2 контрольная группа; 3 - группа интрахоледохеального введения гипохлорита натрия в послеоперационном периоде; 4 - группа интрахоледохеального введения озонированного изотонического раствори хлорида натрия.

При исследовании показателей эндогенной интоксикации и оценке эффективности применения интрасосудистой озонотерапии, больные 1 и 2 контрольных групп были объединены в одну контрольную группу (60 человек), поскольку в этих группах окислители вообще не применялись, а больные обоих исследуемых групп — в одну исследуемую (60 человек).

•■ В сравниваемых группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, диагнозу и по виду оперативного вмешательства. Методика многокомпонентной анестезии с ИВЛ в сравниваемых группах была так же идентичной. Ведение послеоперационного периода было однотипным во всех группах. Антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами III - IV поколений в сочетании с метронидазолом. Инфузионная терапия включала введение коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3. С целью профилактики ДВС- синдрома проводили переливание нативной свежезамороженной плазмы. Назначались спазмолитики, гепатопротекторы, витамины.

Традиционные методы лечения у больных третьей и четвертой групп дополнялись внутривенным введением озонированного изотонического раствора хлорида натрия (ОЗИРХН) с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в течение 5-7 суток после операции.

В 1 контрольной группе изучались титры микробных тел в желчи после операции у больных с холангитом. При этом первый посев желчи осуществлялся по вскрытии после операции желчного пузыря, а второй - перед удалением дренажей.

Больным 2 контрольной группы в течение 4-5 дней через дренаж Хол-стеда-Пиковского в холедох вводили 40 мл 0,9% раствора хлорида натрия с гепарином, новокаином и гентамицином.

Больным 3 (исследуемой) группы в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского вводили капельно 0,06% раствор гипохлорита натрия в объеме 40 мл со скоростью 50 капель в минуту. Курс лечения составлял 4-5 дней ежедневно. Критерием прекращения введения NaOCI являлся регресс бактериологических показателей желчи.

У пациентов 4 (исследуемой) группы в те же сроки в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского вводили медленно болюсно 40 мл ОЗИРХН с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Критерий прекращения введения был тот же, что и в третьей исследуемой группе.

В исследовании № 2 обследовано 180 больных диффузным перитонитом. У 90 пациентов диффузный перитонит являлся осложнением острого деструктивного аппендицита, а у 90 - прободной язвы желудка и 12-перстной кишки.

Критериями включения во второе исследование были: ^установленный и подтвержденный при операции диагноз острого диффузного перитонита; 2) наличие синдрома эндогенной интоксикации III стадии по классификации Оболенского C.B. и Малаховой М.Я. (1995).

Критериями исключения из исследования являлись: 1) тяжелый сепсис и септический шок; 2) выявленные в процессе обследования и лечения онкологические заболевания; 3) послеоперационный инфаркт миокарда.

Больные были рандомизированы методом конвертов 1 : 1 на 3 группы, по 60 пациентов в каждой. 1 группа - контрольная; 2 группа - группа применения в послеоперационном периоде гипохлорпта натрия и УФО крови; 3 группа - группа применения в послеоперационном периоде плазмафереза, гипохлорита натрия, озонотерапии и УФО крови.

В сравниваемых группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, диагнозу и по виду оперативного вмешательства. Методика многокомпонентной анестезии с ИВЛ в сравниваемых группах была идентичной. Интенсивная терапия начиналась в приемном отделении, при необходимости продолжалась в условиях ОАРИТ и была идентичной для пациентов всех групп. Ведение послеоперационного периода было однотипным во всех группах и включало в себя: антибактериальную терапию цефалоспоринами Ш-1У поколений в сочетании с метронидазолом, по показаниям в раннем послеоперационном периоде инотропную поддержку инфузией допамина в дозе 2-10 мкг/кг/мин, либо адреналина в дозе 0,1-5 мкг/кг/мин, инфузионно-трансфузионную терапию (соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3), парентеральное питание, введение дезагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, энтеросорбцию, назначение больным с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки Н2 - гистаминобло-каторов и ингибиторов протонной помпы; гемотрансфузии - по показаниям.

Методика применения методов детоксикации у больных диффузным ( перитонитом. Больным 2 исследуемой группы на фоне проводимого традиционного лечения с первых суток после операции и в течение 5 суток ежедневно вводился 0,06% раствор ИаОС1 по 500 мл. С 6-х суток после операции через день проводили сеансы фракционного УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) на аппарате «Надежда» до 5 сеансов, а через день вводили ШОС1 по 500 мл/сутки, (четыре введения суммарно). Таким образом, методы эфферентной терапии проводили до 13-х суток включительно.

Больным 3 группы в послеоперационном периоде, на фоне традиционно-проводимого лечения, применяли разработанный нами комплекс детоксикации. В первые сутки после операции в катетеризированную центральную вену вводили 500 мл 0,06% раствора №ОС1 со скоростью 40-50 капель в минуту. На 2 сутки так же в центральную вену вводили 200 мл ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л в течение 20 минут. Затем, в этот же день, проводили сеанс дискретного плазмафереза объемом плазмозамещения 800-1000 мл. На следующий день опять вводили раствор №ОС1. Сеансы озонотерапии и дискретного плазмафереза проводили на 2, 4 и 6 сутки. С 7-х суток через день вводили 200 мл ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л, а через день проводили УФО крови (до 5 сеансов). Таким образом, методы детоксикации применяли до 13-х суток после операции.

В исследовании № 3 обследовано 120 больных острым деструктивным панкреатитом.

Критериями включения в третье исследование были: 1) установленный и подтвержденный при операции диагноз острого деструктивного панкреатита; 2) наличие синдрома эндогенной интоксикации III стадии по классификации Оболенского C.B. и Малаховой М.Я. (1995); 3) однотипность лечения.

Критериями исключения из исследования являлись: 1) тяжелый сепсис и септиеский шок; 2)выявленные в процессе обследования и лечения онкологические заболевания; 3) послеоперационный инфаркт миокарда.

Больные были рандомизированы методом конвертов 1 : 1 на 2 группы, по 60 пациентов в каждой. 1 группа - контрольная; 2 группа - группа применения плазмафереза, гипохлорита натрия, озонотерапии и УФО крови. В дальнейшем, в процессе исследования, выделились две контрольные и две исследуемые группы. Необходимость такого выделения диктовалась различными формами острого деструктивного панкреатита (стерильный и инфицированный панкреонекроз), что могло влиять на течение и исход заболевания.

В сравниваемых группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, диагнозу, по виду и времени оперативного вмешательства. Методика многокомпонентной анестезии с ИВЛ в сравниваемых группах была идентичной. Методика ведения предоперационного и послеоперационного периодов была идентичной и включала в себя антибактериальную терапию у больных со стерильным панкреонекрозом цефалоспоринами III-IV" поколений в сочетании с метронидазолом, а с инфицированным панкреонекрозом - карбопенемами (Тиенам), инфузионную терапию (соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3), коррекцию КОС и ВЭБ, парентеральное питание смесями аминокислот и глюкозой (в послеоперационном периоде - при купировании энтеральной недостаточности - комбинированное с энтеральным питанием), назначение антисекреторных препаратов, дезагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, гепа-топротекторов, антигипоксантов. У больных инфицированным панкреонекрозом антисекреторные препараты не назначались.

Методика применения методов детоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом зависела от вида панкреонекроза. Больным 1 исследуемой группы со стерильным панкреонекрозом, осложненным ферментативным перитонитом методы детоксикации применялись в течение тринадцати суток после операции.

В первые сутки после операции в катетеризированную центральную вену вводили 500 мл 0,06% раствора NaOCl. На 2 сутки вводили 200 мл 0,9% ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л. Затем, в этот же день, проводили сеанс дискретного плазмафереза объемом плазмозамещения 800-1000 мл. На следующий день опять вводили раствор гипохлорита натрия. Сеансы озонотерапии и дискретного плазмафереза проводили на 2, 4 и 6 сутки после операции. С 7-х суток через день вводили 200 мл озонированного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л, а через день проводили УФО крови (до 3-5 сеансов).

Больным 2 исследуемой группы, с инфицированным панкреонекро-

зом, осложненным диффузным перитонитом, методы детоксикации и дезинтоксикации применялись как до, так и после операции.

На следующий день после поступления, после принятия решения хирургами об активно-выжидательной тактике лечения, больным этой группе вводили 0,06% раствор NaOCl в катетеризированную центральную вену. На следующие сутки, если не принималось решения об экстренной операции, в катетеризированную центральную вену вводили 200 мл 0,9% ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л в течение 20 минут. Затем проводили сеанс дискретного плазмафе-реза объемом плазмозамещения 800-1000 мл. На следующий день опять вводили раствор NaOCl. Сеанс плазмафереза с введением перед его проведением ОЗИРХН повторяли.

На 5-7-е сутки больные этой группы были оперированы в связи с неэффективностью проводимой терапии и развитием перитонита.

На следующие сутки после операции вводили 0,06% раствор NaOCl. в катетеризированную центральную вену. На 2-е сутки в нее вводили 200 мл ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л в течение 20 минут. Затем проводили сеанс дискретного плазмафереза объемом плазмозамещения 800-1000 мл. Сеансы озонотерапии и дискретного плазмафереза проводили на 2, 4-5,6-7и8-9 сутки после операции (при выполнении программированной санации сеанс детоксикации проводился на следующий день). С 9-х -10-х суток через день вводили 200 мл 0,9% ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л, а через день проводили УФО крови до 5 сеансов. Таким образом, у больных инфицированным панкреонекрозом методы детоксикации применяли в течение пятнадцати суток после операции.

В исследовании № 4 обследовано 60 больных с острым аппендицитом, осложненным диффузным перитонитом и инфицированным панкреонекрозом, осложненным диффузным перитонитом.

Критерием включения в четвертое исследование было наличие у больных синдрома эндогенной интоксикации III степени.

Критериями исключения из исследования являлись: 1) выявленные в процессе обследования и лечения онкологические заболевания; 2) послеоперационный инфаркт миокарда.

Методом конвертов больные были рандомизированы 1 : 1 на две группы. 1 - контрольная, где применялась обычная методика дискретного плазмафереза; 2 - исследуемая, где применялся способ направленного воздействия на токсические агенты путем обработки ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза ОЗИРХН..

Больные в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту и диагнозу, объему оперативного вмешательства, методике анестезии и ведению пред- и послеоперационного периодов, что позволяет эти группы сравнивать.

В контрольной группе применялась обычная методика дискретного плазмафереза.

Больным исследуемой группы проводился дискретный плазмаферез. При этом эритроцитная масса больного, полученная после отделения плазмы от

форменных элементов крови, обрабатывалась в течение 30 минут 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л.

Методика проведения дискретного плазмафереза. Забор крови осуществлялся роликовым насосом «Унирол» в пластиковый контейнер «Гемакон». Отделение плазмы от эритроцитарной массы осуществляли с помощью центрифугирования крови в пластиковых контейнерах «Гемакон». Восполнение удаленной плазмы осуществляли переливанием нативной свежезамороженной донорской плазмы и 10% раствора альбумина. Эритроцитная масса больного переливалась больному.

Методика приготовления и применения гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и УФО крови. 0,06% раствор NaOCI готовили на аппарате ЭДО-4 по методике проф. Федоровского Н.М. и соавт (1991). Полученный препарат вводился в катетеризированную центральную вену по 500 мл/сутки со скоростью 40-50 капель в минуту.

ОЗИРХН готовили на аппарате «Озон-М-5» модель КВАЗАР по методике проф. Бояринова Г.А. и соавт (1993). Иглы стерилизовались в ультразвуковом стерилизаторе. Концентрация озона на выходе аппарата составляла 10 мг/л при потоке кислорода 0,3 л/мин. Газообразной озонокислородной смесью барботи-ровали 200 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия в течение 30 мин, достигая, таким образом, концентраций озона в растворе 2 мг/л. Полученный раствор вводили капельно в течение 30 минут.

Перед каждым применением как NaOCI, так и ОЗИРХН обязательно проводили пробирочную пробу резистентности эритроцитов. В пробирку с 5 мл крови добавляли 1 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия, или озонированного изотонического раствора хлорида натрия, перемешивали и центрифугировали. При отсутствии гемолиза препарат использовали. Гемолиз означал, что применять эти препараты нельзя.

УФО крови проводили фракционно по 3 мл/кг (200 мл) на аппарате «Надежда».

Методика обработки ауто-эритроцитной массы озонированным нзо-тоническим раствором хлорида натрия. С помощью роликового насоса в пластиковый контейнер «Гемакон» осуществляется забор крови. Затем, путем центрифугирования производится отделение плазмы от форменных элементов крови. При этом эритроцитная масса больного, полученная после отделения плазмы от форменных элементов крови, обрабатывалась в течение 30 минут 200 мл ОЗИРХН с концентрацией озона 2 мг/л. Последний вводился в «Гемакон», содержащий ауто-эритроцитную массу. Ауто-эритроцитная масса после обработки ОЗИРХН переливалась больному.

В качестве критерия объективизации тяжести состояния пациентов во 2 и 3 исследованиях использована шкала APACHE II.

Методы исследования. Больным холециститом, осложненным холанги-том, 1 контрольной группы бактериологические исследования проводили в первые сутки после операции и перед удалением дренажей (4-5 сутки после

операции). Больным второй контрольной группы - до промывания дренажа и после этого, а так же на следующий день. Исследования проводили в течение 57 дней после операции. Больным исследуемых групп бактериологические исследования проводили до использования окислителей, после этого и на следующий день. Исследования проводили в течение 5-7 дней после операции и по окончанию курса лечения. Гематологические, биохимические показатели исследовались до операции (исходно), в первые сутки после операции и через 10 дней после операции.

Больным контрольной группы с диффузным перитонитом гематологические, биохимические исследования проводили, в первые, на 5-е и 13 сутки после операции. Для сравнения с 3 группой, на 7 сутки исследовались показатели эндотоксемии. Показатели свертывания крови изучались в первые, на 5 и 13 сутки после операции (кроме времени свертывания крови, который изучался каждый день). Больным второй исследуемой группы с диффузным перитонитом все исследования проводили в 1, 5 и 13 сутки после операции. Больным третьей исследуемой группы с диффузным перитонитом исследования кроме 1,5 и 7 - х суток, проводили до, после и на следующие сутки после сеанса плазмафереза. Осуществлялся контроль диуреза. Иммунологические показатели изучали в первые сутки после операции и на 13 сутки после операции.

Больным контрольной группы со стерильным панкреонекрозом гематологические, биохимические исследования изучались, в первые сутки после операции, на 5-е, и 13 сутки после операции. Для сравнения с 3 группой, на 7 сутки исследовались показатели эндотоксемии. Показатели свертывания крови изучались в первые сутки после операции, на 5 и на 13 сутки после операции (кроме времени свертывания крови, который изучался каждый день). Больным исследуемой группы со стерильным панкреонекрозом исследования кроме 1, 5 и 7 - х суток, проводили до, после и на следующие сутки после сеанса плазмафереза. Осуществлялся контроль диуреза. Иммунологические показатели изучали в первые сутки после операции и на 13 сутки после операции.

Больным контрольной группы с инфицированным панкреонекрозом гематологические, биохимические и показатели свертывания крови изучались при поступлении, перед операцией, в 1-е сутки после операции, на 5, 7 и 15 сутки. Больным исследуемой группы с инфицированным панкреонекрозом эти исследования проводили в те же сроки и до- и после и на следующие сутки после сеанса плазмафереза. Иммунологические показатели изучали в первые сутки после операции и на 15 сутки после операции.

В 4 исследовании изучалось содержание ВНиСММ эритроцитной массы в гемаконе по методике Оболенского C.B., Малаховой М.Я. (1989) до, и после обработки её. Кроме того, в контрольной и исследуемой группах оценивались показатели эндотоксемии в крови больного по той же методике до- и после плазмафереза. Изучались содержание креатинина в сыворотке крови и моче дои после плазмафереза, а также осуществлялся контроль диуреза.

Исследовались следующие параметры:

1. Общеклшшчсские. Осмотр больного, аускультация сердца и легких, пальпация печени, селезенки и живота, термометрия, измерение АД, контроль диуреза, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

2. Гематологические. Определяли уровень гемоглобина унифицированным гемоглобинцианидным методом (1974); лейкоцитов крови — унифицированным методом подсчёта в счётной камере Горяева (1972); лейкоцитарную формулу изучали унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов крови с дифференциальным подсчётом лейкоцитарной формулы (1979). Количество тромбоцитов крови — унифицированным методом подсчета в камере (1972) (Меньшиков В.В.,1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) подсчитывали по формуле Я.Я. Капьф-Калифа (1941).

3. Биохимические. Всем больным определяли уровень билирубина, ами-нотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина сыворотки крови, проводили пробу Реберга-Тареева с помощью унифицированных методик (Меньшиков В.В.,1987).

Показатели КОС и насыщения артериальной и венозной крови определяли на аппарате ВМ 3 МК 2 фирмы "Радиометр" (Дания) по методу Аструпа и рассчитывали по номограммам Зиггарда-Андерсена. Насыщение артериальной и венозной крови кислородом определяли на аппарате ВМ 3 МК 2 фирмы "Радиометр" (Дания). Парциальное давление кислорода в крови рассчитывали по номограммам р02 - oxygen saturation % nomogram fore wole blood. Сатурацию определяли с помощью монитора «Кардекс».

Уровень ВНиСММ плазмы, мочи и на мембране эритроцитов определяли по методике Малаховой М.Я., Оболенского C.B. (1989), основанной на осаждении крупномолекулярных белков плазмы 10% раствором трихлоруксус-ной кислоты и регистрации спектральной характеристики водного раствора су-пернатанта в зоне длин волн от 188 до 310 нм с определением токсичности плазмы, эритроцитов и мочи по интегральной площади, умножая сумму экс-тинций на шаг длины волны.

Рассчитывался также индекс синдрома эндогенной интоксикации, предложенный Чурляевым Ю.А. я соавт., отражающий сорбционную способность эритроцитарной мембраны, накопление и транспорт веществ низкой и среднемолекулярной массы в плазме и естественную элиминацию токсинов с мочой но формуле:

ИСЭИ = ВНиСММ пл х ВНиСММ эр / ВНиСММ мочи (норма 5,32±0,48).

Оценку степени эндотоксемии осуществляли по классификации Малаховой М.Я. и Оболенского C.B. (1995).

4. Методы исследования гемостаза. Время свертываемости крови изучали по Ли - Уайту (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982), протромбиновое время - унифицированным методом определения протромбинового времени плазмы и протромбинового индекса, количество фибриногена определяли унифицированным колориметрическим методом определения фибриногена (1974), определяли так же тромбииовое время, проводили этаноловый тест. Кроме

того, определяли продукты деградации фибрина иммунодиффузным методом (Меньшиков В.В., 1987).

5. Бактериологические. Проводили бактериологическое исследование желчи, взятой из дренажей культи пузырного протока путем посева на среде Эндо, кровяном агаре, молочно-солевом агаре и агаре Сабуро (метод унифицирован в 1985 году, приказом МЗ СССР №535) (Меньшиков В.В.,1987).

Проводили посевы содержимого брюшной полости на кровяном агаре, сахарном бульоне и среде для анаэробов (Меньшиков В.В.,1987).

Определяли чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам дискодиффузным методом на агаре Мюллера-Хинтон.

6. Иммунологические. Исследование клеточного состава венозной крови (лимфоцитов) с использованием верографина и последующей окраской по Брюше, включающее определение уровня Т-лимфоцитов (реакция Е-розеткообразования), методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Iondol М., 1972), субпопуляций Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана при обработке теофиллином (Limatibues S et al., 1978), активных Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (ЕА-РОК); определение В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами мыши (Mendes N., 1974) (Меньшиков В.В.,1987). Уровень иммуноглобулинов AMG исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) с использованием моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам.

7. Статистические. Статистическая обработка данных произведена с помощью приложения к книге С. Гланца «Медико-биологическая статистика» (1999) - пакета программ BIOSTAT - на ЭВМ ПК Pentium. С использованием критерия Манна-Уитни проверялась гипотеза о нормальности распределения в выборке и затем, при подтверждении гипотезы, пользовались параметрическими методами вариационной статистики с вычислением среднего квадратичного отклонения (сг), критерия Стьюдента (t). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности р < 0,01 и р < 0,05. При распределении отличном от нормального обращались к непараметрическим методам, а именно к оценке по критерию Уилкоксона-Манна-Уитни (U), при заданном значении вероятности р < 0,01 и по критерию Уилкоксона (W) при заданном значении вероятности р < 0,01. Кроме того, использовали точный метод Фишера, при заданном значении вероятности р < 0,05 или р < 0,01 и критерий хи-квадрат при заданном значении вероятности р < 0,05 или р < 0,01. При проведении статистической обработки результатов посевов желчи, их количественные показатели предварительно логарифмировались (для удобства статистической обработки).

Результаты исследовании и их обсуждение Исследование № 1 показало, что у больных холециститом, осложненным холангитом, в первые сутки после операции наблюдается высокий титр грам -отрицательных микробных тел в желчи, который остается таковым к моменту удаления дренажей, несмотря на проводимое лечение (рис. 1). Кроме того, высевается настолько малое число грам - положительных микроорганизмов и грибов рода Candida, что их появление в посевах желчи можно считать спорадическим. С первых суток после операции у них выявляется эндотоксикоз II степени, который сохраняется вплоть до десятых суток после операции. Об этом убедительно свидетельствуют повышенные показатели ЛИИ, ВНиСММ плазмы и эритроцитов, ИСЭИ, умеренно выраженная гипербилирубинемия, повышение трансаминаз и снижение ВНиСММ в моче (табл. 1).

До леченния После Через сутки Окончание введения лечения

Рис. 1. Динамика титров грам - отрицательных бактерий.

0 - достоверность различий относительно исходного состояния, р<0,01; х - достоверность различий относительно контрольной группы, р<0,01;

1 - достоверность различий относительно этапов лечения, р<0,01;

2 - достоверность различий относительно этапов лечения, р<0,05

Введение в холедох гепарин-новокаиновой смеси с гентамицином не оказывает никакого влияния на титры перечисленных микробных тел, которые остаются высокими в течение 5 суток после операции (рис. 1).

Введение через дренаж Холстеда-Пиковского 0,06% раствора гипохлори-та натрия в количестве 40 мл или озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в количестве 40 мл в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов в 4 раза, т.е. практически до нормальных значений (рис. 1).

Внутривенное введение в течение 4-5 суток после операции озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л снижает уровень эндотоксемии. Об этом свидетельствуют: уменьшение относительно исходного состояния - уровня общего билирубина в 2 раза, ЛИИ - на 70%; ВНиСММ плазмы - на 31%; ИСЭИ - на 62,5%; АсАТ - на 30%, а АлАТ - на 34,7%; повышение на 68% от исходного состояния ВНиСММ в моче.

Динамика биохимических показателей в сравниваемых группах отражена в таблице 1.

Таблица 1

Динамка биохимических показателей крови у больных в сравниваемых группах

на этапах лечения (п=30) (М ± т)_

Показатель Значения показателей на этапах исследования

До операции (исходив) Послеоперационный период 5 сутки

Контрольная Исследуемая Контрольная Исследуемая

Общий билирубин, мкмоль/л 42,5 ± 0,2 42,4 ± 0,2 30,0 ± 0,02' 20,3 ± 0,3 '"

ЛИИ, усл.ед. 6,2 ±0,04 6,3 ± 0,02 5,4 ±0,03' 1,9 ± 0,01 "'

ВНиСММ пл., усл.ед. 23,2 ± 0,2 23,4 ± 0,2 22,4 ±0,1 16,2 ±0,Г"

ВНиСММ эр., усл. ед. 34,1 ±0,04 34,3 ± 0,02 33,6 ±0,03 32,0 ± 0,02

ВНиСММ мочи, усл.ед. 35,6 ±0,1 35,8 ±0,1 35,2 ±0,2 60,2 ± 0,2' "

ИСЭИ, усл.ед. 5,5 ±0,1 5,6 ±.01 5,4 ±0,2 2,1 ±0.1""

Общий белок, г/л 75,5 ±0,01 . 75,4 ± 0,02 76,2 ± ,002 75,2 ± 0,02

АсАТ, мкмоль ■ ч/мл 0,7 ± 0,008 0.69 ± 0,006 0,56 ±,0005 ' 0,48 ± 0,005 '"

АлАТ, мкмоль ■ ч/мл 0,92 ± 0,006 0,95 ± 0,005 0,85 ± 0,004 0,62 ± 0,006 '"

Мочевина, ммоль/л 8,2 ± 0,02 8,3 ±0,01 7,9 ± 0,02 4,8 ± 0,002 '"

Гемоглобин, г/л 122 ±0,005 123 ±0,004 123 ±0,004 124 ±0,005

♦-достоверность различий относительно исходного состояния, р < 0,01

** - достоверность различий относительно контрольной группы, р < 0,01

У больных исследуемых групп температура тела уже в первые сутки после операции была достоверно ниже, по сравнению с исходным состоянием, а к моменту перевода из ОРИТ соответствовала физиологической норме, тогда как в контрольной группе даже к моменту перевода из ОРИТ температура была повышенной.

Больные контрольной группы (1 и 2 контрольных групп) находились в ОРИТ 10,2±0,074 дня, а пациенты исследуемой (3 и 4 исследуемых групп) -4,7±0,095 дня. Сравниваемые различия в группах оказались достоверными (Р<0,05).

Сроки пребывания в стационаре больных в контрольной группе составили 13,47±0,16 дня, а пациентов исследуемой группы - 8,57±0,15, причем сравниваемы различия были достоверными (р<0,05).

Исследование № 2 показало, что у больных диффузным перитонитом в первые сутки после операции выявляется эндотоксикоз III степени. Об этом убедительно свидетельствуют гипертермия, высокие уровни ЛИИ, ВНиСММ в плазме и эритроцитах, трансаминаз, мочевины, гипербилирубинемия, креати-нина сыворотки крови, низкое содержание ВНиСММ в моче, снижение клиренса креатинина, гипопротеинемия, олигурия. Индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) превышает нормальные значения и свидетельствует о наличии субкомпенсированного синдрома эндогенной интоксикации. Отмечается нестабильная гемодинамика, что требует проведения в течение 2-х суток ино-тропной поддержки инфузией Дофамина. Изучение иммунологического статуса свидетельствует, что у больных диффузным перитонитом в первые сутки после операции наблюдается иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену иммунитета с резким уменьшением иммуносупрессии. Количество иммуноглобулинов AMG определяется в должных величин, а количество В-лимфоцитов — выше нормы, что свидетельствует о функциональном напряжении гуморального звена иммунитета.

Больные находились на ИВЛ в режиме CMV 73,2 ± 0,04 ч, после чего переводились на спонтанное дыхание.

К пятым суткам после операции у больных сохраняется гипербилирубинемия и эндотоксикоз III степени. Не наблюдается каких-либо статистически достоверных различий показателей ЛИИ, ВНиСММ плазмы, эритроцитов и мочи, ИСЭИ относительно исходного состояния. Остаются выше нормы уровни трансаминаз, мочевины и креатиннна сыворотки крови. Гемодинамические показатели стабилизируются на 4 сутки. Сохраняется субфебрильная температура.

К 13 суткам после операции сохраняется эндотоксикоз И-Ш степени. Изучение показателей иммунологического статуса выявило, что у больных контрольной группы к 13 суткам после операции наблюдается достоверное снижение Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов и повышение Т-супрессоров и не меняется количество иммуноглобулинов М и G и В-лимфоцитов.

Программированная санация брюшной полости потребовалась у 40 пациентов контрольной группы.

Применение 0,06% раствора NaOCl после операции (исследуемая группа 2) в сочетании с УФО крови к 13 суткам после операции значительно снижает степень выраженности эндотоксикоза. Об этом свидетельствуют: уменьшение относительно исходного состояния концентрации общего билирубина на 81,5%, ЛИИ на 79,8% и его нормализация, уменьшение содержания ВНИСММ в плазме на 37,8%, ВНиСММ эритроцитов - на 60% и повышение уровня ВНиСММ в моче в 2 раза. ИСЭИ снижается на 88,7%. Содержание АсАТ снизилось на 71,8%, а АлАТ - на 67,5% в процессе лечения. Применение гипохлорита натрия не оказало отрицательного влияния на динамику общего белка и гемоглобина (табл. 2).

Динамика показателей выделительной функции почек была сопоставима с таковой в контрольной группе, что позволяет заключить, что применение ги-похлорита натрия не оказывало какого-либо влияния на уровни мочевины и креатинина крови.

Изучение показателей иммунологического статуса после применения'ги-похлорита натрия и УФО аутокрови показало, что сочетание этих методов эфферентной терапии оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Это подтверждается увеличением количества Т- лимфоцитов к 13 суткам после операции на 53,4% (в процентном соотношении) и на 48,2% при пересчете 109/л, уровня Т-активных лимфоцитов - на 69,8% о (в процентном соотношении) и на 66,6% в пересчете на 109/л, повышением содержания Т-супрессоров в 2,3 раза (в процентном соотношении), а в пересчете на 109/л - в 4 раза на фоне неизменного числа Т-хелперов, снижением ИРИ на 56,6%. Кроме того, сочетание НЭХО и УФО крови повышало количество В-лимфоцитов на 25,5% в процентном соотношении и на 22,2% в пересчете на 109/л и активизировало их функциональную активность. Последнее подтверждается увеличением содержания в исследуемой группе М на 90,8% (табл. 3).

Пребывание на ИВ Л составило 72,1 ± 0,02 ч. Достоверных различий с контрольной группой получено не было.

Температура тела у больных в этой группе составляла к 13 суткам после операции 37,52 ± 0,01 °С.

Программированная санация органов брюшной полости была выполнена 39 пациентам этой группы (нет достоверных различий с контрольной).

Применение у больных диффузным перитонитом на фоне медикаментозной терапии комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации (исследуемая группа 3), включающего введение 0,06% раствора гипохлорита натрия в дозе 500 мл/сутки, озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки, проведение дискретного плазмафереза и УФО аутокрови по 3 мл/кг (200 мл) снижает уровень эндо-токсемии. Это подтверждается: снижением концентрации общего билирубина на 67,5% о; нормализацией: ЛИИ, уровня ВНиСММ в плазме, ВНиСММ эритроцитов; повышением содержания ВНиСММ в моче в 2,2 раза; уменьшением ИСЭИ в 12 раз, АсАТ на 70%, по сравнению с исходным состоянием, и АлАТ на 70,5% (табл. 2).

Используемые методы детоксикации и дезинтоксикации не оказывали отрицательного воздействия на уровень общего белка, показатели гемостаза, электролитов, глюкозы крови и содержание гемоглобина, поскольку динамика этих показателей не отличалась от таковой в контрольной группе на фоне тра-диционно-проводимой терапии (табл. 2). Также не отмечалось озноба, тахикардии, гипертермии и снижения АД при применении методов дезинтоксикации и детоксикации.

Показатели выделительной функции почек при применении комплекса детоксикации нормализуются на пятые сутки после операции, тогда как в кон-

трольной группе это происходило к 13 суткам после операции. Так, содержание мочевины к 5 суткам после операции снижается на 48,8%, Уровень креатинина крови - на 32,3%. Величина клиренса креатинина - на 38,6%, а количество диуреза повышается в 3 раза по сравнению с исходным состоянием (табл. 4). К 13 суткам после операции уровень мочевины определялся на 49,7% ниже, чем в исходном состоянии и сопоставим с таковым в контрольной группе. Количество креатинина крови в исследуемой группе к этому сроку было на 33,9% ниже (в контрольной группе этот показатель был достоверно выше, чем в исследуемой группе). Величина клиренса креатинина определялась на 41% выше и была сопоставимой с таковым к указанному сроку в контрольной группе. В 3,3 раза в исследуемой группе к 13 суткам после операции увеличился диурез. Значение этого показателя было достоверно выше, чем в контрольной группе пациентов (табл. 4).

Изучение иммунологического статуса к 13 суткам после операции показало, что использование в комплексной терапии ИЗИРХН и УФО крови оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета и активизирует функциональную активность В-лимфоцитов с увеличением их количества. Об этом убедительно свидетельствуют: повышение количества Т-лимфоцитов на 72,7% в процентном соотношении и на 75% в пересчете на 109/л; увеличение числа Т-активных лимфоцитов в 2,2 раза как в процентном соотношении, так и в пересчете на 10%; повышение уровня Т-хелперов в 1,3 раза в процентном соотношении и в 1,9 раза в пересчете на 109/л; нарастание числа Т-супрессоров в 2,5 раза относительно исходного состояния в процентном соотношении и в 4 раза- в пересчете на 10%; снижение ИРИ на 55%, повышение количества В-лимфоцитов на 14,2% как в процентном соотношении, так и в пересчете на 10% с увеличением содержания ^ М в 1,9 раза (табл.3)

Сравнение детоксицирующего и иммунокорригирующего эффектов к 13 суткам после операции сочетания НЭХО и УФО крови с одной стороны, и комплекса детоксикации - с другой показало, что применение методов дезинтоксикации и детоксикации, включавшего гипохлорит натрия, озонотерапию и дискретный плазмаферез, в отличие от сочетания гипохлорита натрия и УФО крови, способствует более быстрому удалению токсического субстрата из плазмы крови и нормализации ВНиСММ мочи. Это доказывается прежде всего тем, что при применении комплекса детоксикации уровень ВНиСММ в плазме к 5 суткам после операции уменьшился на 42,2% относительно исходного состояния, тогда как при применении НЭХО и УФО крови - лишь на 7%. К 13 суткам после операции этот показатель у пациентов, которым использовали комплекс детоксикации был на 55,6% или в 2,3 раза меньше, тогда как у больных, которым применяли сочетание гипохлорита натрия и УФО крови, этот показатель к указанному сроку уменьшился на 38,1% и был достоверно больше. Необходимо отметить, что при применении сочетания НЭХО и УФО крови содержание ВНиСММ в плазме к 13 суткам после операции достигает тех значений, которые наблюдались у пациентов, которым применяли комплекс детоксикации - к 5 суткам после операции. Кроме того, к пятым суткам после операции количе-

ство ВНиСММ в моче при применении комплекса детоксикации увеличилась на 77,3% относительно исходного состояния, а при применении сочетания НЭХО и УФО крови - на 55,8%, что было достоверно меньше (табл. 2).

Изучение показателей выделительной функции почек показало, что у пациентов, которым применяли комплекс детоксикации, нормализация этих показателей происходила к 5 суткам после операции, а у больных, у которых использовалось сочетание НЭХО и УФО крови - на 13 сутки после операции. Так, содержание мочевины при использовании комплекса детоксикации к 5 суткам после операции снизилось в 2 раза и оставалось таким же к 13 суткам после операции, тогда как при применении сочетания НЭХО и УФО крови величина этого показателя к 5 суткам после операции уменьшилась на 22,5% (что было достоверно меньше, чем в сравниваемой группе с применением комплекса детоксикации) и в 1,9 раза - к 13 суткам после операции, достигнув сопоставимых величин с группой, где применялся комплекс детоксикации. Количество креатинина крови при применении комплекса детоксикации к 5 суткам после операции снизилось на 24,1% и было достоверно меньше, чем при применении сочетания НЭХО и УФО крови, где этот показатель к 5 суткам после операции снизился на 7,7%. К 13 суткам после операции у больных, которым использовали комплекс детоксикации креатинин крови уменьшился на 34% относительно исходного состояния, при этом не выявлялось достоверных отличий по сравнению с таковым на 5 сутки после операции. У пациентов, которым применяли сочетание гипохлорита натрия и УФО крови, к 13 суткам после операции этот показатель был на 32,3% меньше и достоверно больше, чем в сравниваемой группе. Клиренс креатинина при применении комплекса детоксикации к 5 суткам после операции увеличился на 38,6%, а к 13 суткам после операции этот показатель был на 40,5% больше, чем в исходном состоянии и достоверно не отличался от такового на 5 сутки. Тогда как при применении сочетания гипохлорита натрия и УФО крови к 5 суткам после операции его величина повысилась всего на 10% и была достоверно меньше, чем у пациентов, которым применяли комплекс детоксикации (табл. 4). К 13 суткам после операции при сочетании НЭХО и УФО крови величина клиренса креатинина увеличилась на 41,2% и была сопоставима к указанному сроку с таковой в группе больных, которым применяли комплекс детоксикации. Диурез при применении комплекса детоксикации к 5 суткам после операции увеличился в 3 раза, тогда как при применении сочетания гипохлорита натрия и УФО крови - на 63,3% и его количество было почти в 2 раза меньше, чем у пациентов, которым применяли комплексную детоксикацию в указанный срок после операции. К 13 суткам после операции в обеих группах пациентов величина диуреза была в 3 раза выше, чем в исходном состоянии (табл. 4).

Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что применение комплексной детоксикации оказывает более выраженное детокси-цирующее действие на токсические агенты, локализованные в плазме крови, позволяет быстрее купировать эндотоксикоз и в более ранние срок» нормализовать выделительную функцию почек (табл. 2,4).

Изучение иммунологического статуса к 13 суткам после операции показало, что у больных, которым использовался комплекс методов дезинток-си5кации и детоксикации, включающий кроме НЭХО и УФО крови еще и озо-нотерапию, иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета было более выраженным. Это доказывается: повышением относительно исходного состояния количества Т-лимфоцитов при применении комплекса детоксикации на 72,7% в процентном соотношении и на 75% в пересчете на 109/л, тогда как при применении гипохлорита натрия и УФО крови этот показатель увеличивался на 53,4% в процентном соотношении и на 48,1% в пересчете на Ю'/л; увеличением уровня Т-активных лимфоцитов при использовании комплекса детоксикации в 2,2 раза как в процентном соотношении, так и в пересчете на 109/л, тогда как при применении НЭХО и УФО крови этот показатель увеличился на 69,5% в процентном соотношении, и на 66,7% в пересчете на 109/л, что было достоверно меньше; повышением числа Т-хелперов у пациентов, которым применяли комплекс детоксикации на 31% в процентном соотношении и на 93% - в пересчете на 109/л, тогда как при использовании сочетания гипохлорита натрия и УФО крови этот показатель оставался неизменным как в процентном соотношении, так и в пересчете на 10% (табл. 3).

Применение сочетания окислительных методов терапии с плазмаферезом способствовало стабилизации гемодинамики на 2 сутки после операции, причем уровень АД систолического был достоверно выше, чем в контрольной и 2 исследуемой группе (р < 0,05).

Пребывание больных этой группы на ИВЛ составило 26,1 ± 0,03, что было достоверно меньше, по сравнению с контрольной н 2 исследуемой группами (р < 0,05).

Температура тела у больных при применении разработанного комплекса детоксикации нормализуется к 9 суткам после операции и к 13 суткам остается нормальной, что достоверно ниже, чем значения этого показателя в контрольной и 2 исследуемой группах.

Таблица 2

Динамика биохимических показателей крови во 2 и 3 исследуемых группах на этапах лечения (т!~60), (М ± т)

Показатель Значения показателей на этапах исследования

Исходное состояние (1 сутки после операции) Этапы лечения

5 сутки после операция 13 сутки после операции

2 Исследуемая 3 Исследуемая 2 Исследуемая 3 Исследуемая 2 Исследуемая 3 Исследуемая

Общий билирубин, мкмоль/л 49,3 ± 0,2 49,82 ±0,2 25,2 ±0,1" 22,5 ± 0,1*** 9,1 ±0,02* 4 16,2±0,02 'х"

ЛИИ, усл. ед. 10,4 ±0,2 10,4 ±0,2 5,8 ± 0,2" 4,9 ± 0,2" 2,1 ±0,04* * 1,8 ± 0,06 *х

ВНнСММ плазмы, усл.ед. 32,3 ± 0,02 36,0 ± 0,02 " 30,0 ±0,01 20,8 ±0,01'" 20,0 ± 0,02' 4 16,0 ±0,02'

ВНиСММ эр., усл. ед. 40,2 ±0,01 40,0 ±0,01 32,2 ±0,0 Г 34,0 ±0,0 Г 16,1 ±0,01" * 16,2 ±0,01"

ВНиСММ мочи, усл. ед. 28,3 ±0,02 28,2 ±0,02 44,1 ±0,02' 50,0 ±0,02"" 60,3 0,02* х 60,0 ± 0,02*х

ИСЭИ, усл. ед. 11,5 ±0,1 12,8 ±0,1 5,5 ±0,1' 3,5 ± О,!'** 1,3 ±0,1* х 1,08 ± 0,1'х

Общий белок, г/л 67,2 ±0,1 68,1 ±0,1 72,4 ±0, Г 74,8 ± 0,2" ^ 81,2 ±0,2'" 81,1 ±0,2"

АсАТ, мкмоль ■ ч/мл 1,6 ±0,004 1,6 ±0,004 0,62 ± 0,002' 0,51 ±0,002" 0,46 ±0,002'" 0,48 ±0,001'

АлАТ, мкмоль • ч/мл 2,0 ± 0,05 2,1 ±0,05 0,68 ±0,002' 0,67 ±0,002' 0,65 ±0,002" 0,62 ± 0,002'ххх

Калий, ммоль/л 4,0 ±0,13 4,1 ±0,2 4,1 ±0,15 4,2 ±0,12 4,2 ±0,16 4,2 ±0,15

Натрий, ммоль/л 141,2 ±0,2 141,5 ±1 142,6 ±1 142,6 ±2 141,5 ±1,9 142 ± 1

Гемоглобин, г/л 148,4 ±0,01 148,1 ±0,01 120 ±0,2' 122 ±0,2" 125 ± 0,1"х 126,2 ±0,1 'х

* - достоверность различий относительно исходного состояния р<0,01 ** - достоверность различий относительно 2 исследуемой группы р<0,01 х — достоверность различий относительно 5 суток после операции, р< 0,05 или р<0,01 хх- достоверность различий относительно 2 исследуемой группы, р< 0,05 ххх- достоверность различий относительно исходного состояния, р< 0,05

Таблица 3

Динамика иммунологических показателей во 2 и 3 исследуемых группах (п=60), (М ± т)

Показатели Значения показателен на этапах исследования

Исходное состояние 13 сутки после операции

2 Исследуемая 3 Исследуемая 2 Исследуемая 3 Исследуемая

Т-лимфоциты % 45,11 ±0,004 45,1 ±0,004 69,2 ± 0,004* 77,9 ± 0,6 ' "*

Т-лимфоциты 10'7л 0,81 ±0,04 0,80 ±0,05 1,2 ±0,04 ' 1,40 ±0,05 '

Т-активные лимфоциты % 26,2 ± 1,3 26,3 ± 1,2 44,5 ± 0,2" 57,8 ±1,4'"

Т-активные лимфоциты 10У/л 0,51 ±0,04 0,50 ±0,01 0,85 ±0,02" 1,1 ±0,01""

Т-хелперы % 54,3 ± 0,02 54,18 ± 0,02 56,2 ±0,02 71,0 ±0,05 "

Т-хелперы 10'/п 0,89 ±0,06 0,88 ± 0,05 0,91 ±0,05 1,7 ± 0,06 "

Т-супрессоры % 5,52 ±0,2 5,4 ±0,2 13,06 ±0,2" 13,0 ±0,5"

Т-супрессоры 1 0';/л 0,1 ±0,05 0,1 ± 0,06 0,4 ±0,05 " 0,40 ±0,07'

ИРИ% 9,9 ±2 10,0 ±2 4,3 ±0,6' 4,25 ± 1,1 '

В-лимфоциты % 17,61 ± 0,02 17,60 ± 0,03 22,1 ±0,02' 20,1 ±0,02'

В-лимфоциты 10ч/л 0,36 ±0,04 0,35 ± 0,03 0,44 ±0,01 " 0,40 ± 0,02'

А г/л 4,73 ± 0,4 4,71 ±0,2 4,26 ±0,5 4,27 ± 0,4

^ М г/л 1,09 ±0,03 1,04 ± 0,02 2,08 ± 0,02" 1,99 ±0,1 '

^ Б г/л 15,5 ± 1,2 15,7 ± 1 15,7 ±1,3 15,6 ± 1,5

* - достоверность различий относительно исходного состояния, р<0,01 ** - достоверность различий относительно 2 исследуемой группы, р<0,01

Таблица 4

Динамика показателей выделительной функции почек на этапах лечения во 2 и 3 исследуемых группах (п=60), (М ± т)_

Показатель Значения показателей на этапах исследования

Исходное состояние (1 сутки после операция) Этапы лечения

5 сутки после операции 13 суткп после операции

2 Исследуемая 3 Исследуемая 2 Исследуемая 3 Исследуемая 2 Исследуемая 3 Исследуемая

Мочевина, ммоль/л 14,7 ±0,02 14,85 ± 0,02 11,4 ±0,02' 7,6 ±0,02''" 7,7 ± 0,03 *х 7,4 ±0,03 '

Креатинин крови, мкмоль/л 130,1 ±0,02 130,2 ±0,02 120,0 ±0,02 88,2 ±0,02'" 98,8 ±0,5'" 86,0 ± 0,02" ^

Клиренс креатшшна, мл/мин 92,2 ± 0,4 92,5 ± 0,4 101 ±0,2 128,2 ±0,2* ** 130,2 ± 0,5 * * 130,0 ± 0,2 '

Диурез, мл 600,0 ± 1 600,0 ± 1 980 ±0,2" 1800 ±0,2'" 1950 ±0,2' х 2000 ±0,2 ' х

*—достоверность различий относительно исходного состояния, р<0,01 или р<0,05 ** -достоверность различий относительно 2 исследуемой группы р<0,01 хх — достоверность различий относительно 2 исследуемой группы, р<0,05 х — достоверность различий относительно 5 суток р<0,05

Программированная санация брюшной полости выполнялась у 18 больных этой группы, что было достоверно меньше, чем в контрольной и 2 исследуемой группах (р=0,026).

Тяжесть состояния больных контрольной группы составила 16±1 балла по шкале APACHE II. Прогнозируемая летальность больных составила 19 ± 1,5%.

В этой группе больных умерло 4 пациента (у троих источником перитонита был прободной аппендицит и у 1 - прободная язва желудка), что составило 6,7%. У всех имел место вялотекущий перитонит. Причиной смерти являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация.

Пребывание больных этой группы в ОРИТ составило 21 ± 0,001 день, а в стационаре - 24,3 ±0,1 день.

Тяжесть состояния больных 2 исследуемой группы составила 16±2 балла по шкале APACHE II. Прогнозируемая летальность больных составила 9±1,5%.

В этой группе больных умерло 2 пациента (у 1 источником перитонита был прободной аппендицит и у 1 - прободная язва желудка), что составило 3,3%. У всех имел место вялотекущей перитонит. Причиной смерти являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация.

Пребывание больных этой группы в ОРИТ составило 20,8 ± 0,5 дней, а в стационаре - 22,63 ± 0,06 дня. Статистически значимых различий с контрольной группой получено не было.

В группе, где применялся разработанный нами комплекс детоксикации тяжесть состояния больных составила 16 ± 2 балла по шкале APACHE И. Прогнозируемая летальность больных составила 19±1,5%. В этой группе умер 1 пациент (источником перитонита был прободной аппендицит), что составило 1,7%. Причина смерти - полиорганная недостатоность.

Продолжительность пребывания больных этой группы в ОРИТ составила 14,63 ± 0,06 дней, а в стационаре - 18,68 ± ОДдней, что было достоверно меньше в сравнении с контрольной и 2 исследуемой группой (р < 0,05).

Исследование № 3 показало, что у больных стерильным панкреонекро-зом в предоперационном периоде выявляется эндотоксикоз III степени. Об этом убедительно свидетельствуют: субфебрильная температура тела, высокие уровни ЛИИ, ВНиСММ плазмы и эритроцитов, трансаминаз, мочевины, креа-тинина сыворотки крови, гипербилирубинемия, низкий уровень ВНиСММ мочи, клиренса креатинина, гипопротеинемия, сниженный диурез.

Изучение иммунологического статуса показывает, что у этой категории больных до операции наблюдается иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену иммунитета с резким уменьшением иммуносупрессии. Количество иммуноглобулинов AMG определяется в пределах нормы, а количество В-лимфоцитов - выше должных величин, что свидетельствует о функциональном напряжении гуморального звена иммунитета.

К первым суткам после операции у больных этой группы сохранялся эндотоксикоз Ш степени, высокие уровни билирубина, мочевины и креатинина крови. Остается сниженной величина клиренса креатинина, наблюдается оли-

гурия. Температура тела является достоверно выше, чем в исходном состоянии. Гемодинамические показатели остаются стабильными.

Пребывание больных этой группы на ИВЛ составляет в среднем 120,3 ±0,15 часов.

Через 13 суткам после операции по-прежнему поддерживается эндоток-сикоз III степени, усугубляется иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену иммунитета и сохраняется функциональное напряжение гуморального звена (табл. 15, 19). Сохраняется субфебрильная температура тела. Температура тела нормализовалась у больных этой группы к 20 суткам после операции.

Полиорганная недостаточность отмечалась у 14 больных этой группы. Пневмония в послеоперационном периоде развилась у 14 пациентов, что объясняется довольно длительным периодом ИВЛ. Делирий в послеоперационном периоде развился у 22 больных.

Включение в комплекс послеоперационного ведения больных стерильным панкреонекрозом окислительных методов дезинтоксикации (гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия) в сочетании с дискретным плазмаферезом и УФО крови в этот же период контрольного времени купирует эндотоксикоз. Об этом убедительно свидетельствуют: уменьшение относительно исходного состояния концентрации общего билирубина на 66,3% и ее нормализация; снижение уровня ЛИИ в 5,8 раза; нормализация содержания ВНиСММ плазмы, уровня ВНиСММ эритроцитов; повышение ВНиСММ в моче в 2,1 раза; снижение ИСЭИ на 91,2%.

Комплекс детоксикации не оказывал отрицательного влияния на систему гемостаза.

Изучение динамики показателей выделительной функции почек показало, что нормализация мочевины, креатинина крови, клиренса креатинина в исследуемой группе происходила на пятые сутки после операции, тогда как в контрольной группе это наблюдалось на 7-13 сутки после операции.

Применение комплекса окислительной терапии (N300, ОЗИРХН) в сочетании с плазмаферезом и УФО крови оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает количество В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность. Это доказывается: повышением относительно исходного состояния количества Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров; снижением ИРИ в 2,4 раза, повышением количества В-лимфоцитов и содержания 1§ М.

Длительность пребывания на ИВЛ больных этой группы составила 47,7 ±0,13 часа, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (табл. 5).

Температура тела у больных этой группы нормализовалась к 12 суткам после операции.

Таблица 5

Длительность пребывания больных на ИВЛ в сравниваемых группах (п—30; М±т)_

1 1 Контрольная 1 Исследуемая

1 Часы 120,3 ±0,15 47,7 ±0,13 *

* - различия относительно контрольной группы достоверны, р < 0,05

Полиорганная недостаточность развилась у 3 больных данной группы, пневмония в послеоперационном периоде отмечалась так же у 3 пациентов, делирий развился у 5. Программированные санации брюшной полости потребовались 9 пациентам. Все эти значения достоверно отличались от таковых в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Частота послеоперационных осложнений и количество больных, которым потребовалась

программированная санация брюшной полости в сравниваемых группах (п=30), ___ критерий хи-квадрат._

Осложнение/Вмешательство Количество пациентов в сравниваемых группах

1 Контрольная 1 Исследуемая

Полиорганная недостатоность 14 3*

Пневмония 14 3*

Делирий 22 5*

Программированная санация брюшной полости 25 9*

* - сравниваемы различия достоверны, р < 0,05

В контрольной группе больных стерильным панкреонекрозом тяжесть исходного состояния больных по шкале APACHE II составила 16 ± 1 балла, прогнозируемая летальность - 20 ± 2,5%. В этой группе умерло 6 пациентов, что составило 20% больных этой группы. Причиной смерти по данным аутопсии являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация. Длительность пребывания больных этой группы в ОРИТ составила 22,43 ± 0,12 суток, а в стационаре - 27,3 ± 0,2 суток.

В исследуемой группе больных стерильным панкреонекрозом тяжесть .исходного состояния больных этой группы по шкале APACHE II составила 16 ± 2 балла. Прогнозируемая летальность в этой группе составила 20 ± 2,5%.,В этой группе умерло 3 пациентов, что составило 10%. Причиной смерти по данным аутопсии являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация. Пребывание больных этой группы в ОРИТ составило 14,23 ± 0,08 суток, а в стационаре - 20,3 ±0,1, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе, р< 0,05.

У больных инфицированным панкреонекрозом в предоперационном периоде выявляется эндотоксикоз III степени. Об этом убедительно свидетельствовали высокие уровни ЛИИ, содержания ВНиСММ плазмы и эритроцитов, трансаминаз, мочевины, креатинина крови, гипербилирубицемия, низкий уровень ВНиСММ в моче, клиренса креатинина, гипопротеинемия, гипокалиемия, сниженный диурез. Индекс синдрома эндогенной интоксикации был выше нормальных значений и свидетельствовал о наличии субкомпенсированного

синдрома эндогенной интоксикации. Отмечается гипотония и гипертермия (температура тела 40,02 ± 0,02° С).

Изучение иммунологического статуса выявляло иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену иммунитета с резким уменьшением иммуносу-прессии. Количество иммуноглобулинов АМв определялось в пределах нормы, а количество В-лимфоцитов - выше должных величин. Это свидетельствует о функциональном напряжении гуморального звена иммунитета (табл. 26).

В течение 4-6 дней этим больным проводилась интенсивная терапия, а на пятые-седьмые сутки из-за ее неэффективности и картины перитонита пациентов оперировали.

В первые сутки после операции у больных контрольной группы с инфицированным панкреонекрозом состояние ухудшалось. Из операционной больные переводились с нестабильной гемодинамикой. У них не только сохранялся эндотоксикоз III степени, но и повысились изучаемые показатели относительно исходного (до операции) состояния. Так, наблюдалось увеличение уровня общего билирубина на 17,1%, ЛИИ - на 10,6% относительно исходного состояния. Оставались повышенными показатели содержания ВНиСММ плазмы и эритроцитов. Уровень ВНиСММ в моче уменьшился на 17,8%. Соответственно, ИСЭИ увеличивается на 33,6% и соответствовал декомпенсированному синдрому эндогенной интоксикации. Увеличилось содержание АсАТ на 44,4%, а АлАТ - на 38,1%. Повысился уровень мочевины на 33,8%, а креатинина - на 22,1%. При этом, показатель клиренса креатинина снизился на 13,4%, а величина диуреза уменьшилась на 34,7% относительно исходного состояния.

Изучение иммунологических показателей в первые сутки после операции показывает ухудшение иммунологического статуса. По сути, у этой категории больных развивается иммунодефицитное состояние как по клеточному, так и по гуморальному звеньям иммунитета. Об этом убедительно свидетельствуют: уменьшение относительно исходного состояния количества Т-лимфоцитов -на 24,6% в процентном соотношении и на 25% - в пересчете на 109/л; Т-активных лимфоцитов - на 17,7% в процентном соотношении и на 17,9% - в пересчете на 109/л; Т-хелперов - на 11,9% в процентном соотношении (в пересчете на 109/л не менялось). При этом увеличивалось содержание Т-супрессоров на 40,7% в процентном соотношении и на 40% - в пересчете на 109/л. ИРИ снизился на 36,6%. Количество В-лимфоцитов снизилось на 40,3% в процентном соотношении и на 38,2% - в пересчете на 109/л. Уменьшилось и содержание иммуноглобулинов АМв. Так, уровень ^ А снизился в 3,4 раза, содержание 1ц М - в 2 раза, а 1§ в - на 49,4% относительно исходного состояния.

Гемодинамика стабилизировалась лишь к 4 суткам после операции.

К 15 суткам после операции у больных этой группы сохраняется эндотоксикоз III степени (табл. 23). Состояние иммунологического статуса к 15 суткам после операции не отличается от такового до операции, т.е. сохраняется иммунодефицитное состояние по Т-клеточному звену иммунитета и функциональное перенапряжение гуморального звена.

Температура тела, снизившись до 37,7 ± 0,02° С, оставалась субфебриль-ной, хотя и достоверно ниже, чем в исходном состоянии и в первые сутки после операции. Она нормализовалась лишь к 28 суткам после операции и составила 36,71 ± 0,01° С, что было достоверно ниже, чем в исходном состоянии и в первые сутки после операции ( р < 0,05).

ИВЛ больным этой группы проводилась в течение 460 ± 0,13 часов.

Полиорганная недостаточность у больных этой группы развилась у 25 больных. Гнойно-септические осложнения в виде парапанкреатита, абсцессов парапанкреотической клетчатки и забрюшинного пространства - у 20, пневмония в послеоперационном периоде имела место у всех 30 пациентов. Делирий развился у 25 пациентов этой группы. Программированные санации брюшной полости выполнялись всем пациентам этой группы, причем у 28 больных выполнено 6 санаций.

Применение в предоперационном периоде ЫаОС!, ОЗИРХН и дискретного плазмафереза предотвращает ухудшение состояния пациентов в первые сутки операции. Это доказывается: стабильностью гемодинамики пациентов с инфицированным панкреонекрозом исследуемой группы во время операции и после перевода из операционной; отсутствием, в отличие от контрольной группы, увеличения к первым суткам после операции концентрации билирубина, сохранением на исходном уровне ЛИИ, ИСЭИ, ВНиСММ плазмы, эритроцитов и мочи, трансаминаз, уровня мочевины, креатинина крови, сохранением на прежнем уровне показателя клиренса креатинина . и нормальной величиной диуреза, в отличие от контрольной группы; отсутствием ухудшения показателей иммунологического статуса, как это имело место в контрольной группе.

Применение, на фоне традиционно-проводимого лечения в течение 15 суток после операции ЫаОС1, ОЗИРХН, дискретного плазмафереза и АУФОК купирует эндотоксикоз. Об этом убедительно свидетельствуют: уменьшение относительно исходного состояния ЛИИ - в 5,8 раза; нормализация: концентрации общего билирубина; содержания ВНиСММ плазмы и эритроцитов; увеличение в 2,1 раза ВНиСММ в моче; снижение ИСЭИ на 92%; уменьшение содержания АлАТ в 3,7 раза. Применение методов детоксикации не оказало отрицательного влияния на содержание гемоглобина, общего белка, электролитов и показатели гемостаза.

Нормализация показателей выделительной функции почек (мочевины, креатинина крови, клиренса креатинина) в исследуемой группе происходила на 7 сутки после операции, а в контрольной группе - к 10-15 суткам, что позволило заключить, что применение окислительной терапии и дискретного плазмафереза способствует раннему восстановлению выделительной функции почек.

Динамика иммунологических показателей к 15 суткам после операции показывает, что применение разработанного комплекса детоксикации оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает количество В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность.

В результате, к 15 суткам после операции нормализовалась температура.

ИВ Л больным 2 исследуемой группы проводилась 215,5 ± 0,13, что было в 2,1 раза меньше, чем во 2 контрольной группе (табл. 7). ,

Таблица 7

2 Контрольная 2 Исследуемая

Часы 460± 0,13 215,5 ±0,13*

* - различия относительно контрольной группы достоверны, р < 0,01

Полиорганная недостаточность наблюдалась у 8 больных 2 исследуемой группы, пневмония в послеоперационном периоде отмечалась так же у 8 пациентов, делирий развился у 8. Программированные санации брюшной полости потребовались 11 пациентам. Гнойно-септические осложнения в виде абсцессов забрюшинного пространства, парапанкреатической клетчатки, парапан-креатита развились у 4 пациентов. Все эти значения достоверно отличались от таковых во 2 контрольной группе (табл. 8).

Таблица 8

Частота послеоперационных осложнений и количество больных, которым потребовалась программированная санация брюшной полости в сравниваемых группах (п=30),

__критерий хи-квадрат, _____

Осложнение Количество пациентов в сравниваемых группах

2 Контрольная 2 Исследуемая

Полиорганная недостатоность 25 8*

Пневмония 30 8+

■ Делирий 25 8*

Гнойно-септические осложнения 20 4+

Программированная санация брюшной полости 30 11*

* - сравниваемы различия достоверны, р < 0,05 + - сравниваемы различия достоверны, р < 0,01

Тяжесть исходного состояния больных контрольной группы с инфицированным панкреонекрозом по шкале APACHE II составила 17 ± 3 балла. Прогнозируемая летальность в этой группе больных составила 23 ± 2,5%.

В этой группе умерло 7 пациентов, что составило 23,3% больных этой группы. Причиной смерти по данным аутопсии являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация. Пребывание больных этой группы в ОРИТ составило 30,57 ± 0,1 суток, а в стационаре - 39,93 ± 0,1 суток. В исследуемой группе больных инфицированным панкреонекрозом тяжесть исходного состояния по шкале APACHE II составила 17 ± 3 балла. Прогнозируемая летальность в этой группе составила 23 ± 2,5%.

В этой группе умерло 4 пациента, что составило 13,3%. Причиной смерти по данным аутопсии являлись полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация. Пребывание больных этой группы в ОРИТ составило 21,37 ± 0,13

суток, а в стационаре - 25,3 ± 0,28 суток, что было достоверно меньше, чем во 2 контрольной группе (р < 0,05).

Исследование № 4 показало, что сеанс дискретного плазмафереза целесообразно дополнять проведением озонотерапии. При этом оптимальным является не проведение инфузии ОЗИРХН, а обработка последним ауто-эритроци-тной массы больного в гемаконе, перед ее переливанием больному. Изучение содержания ВНиСММ в последней после подобной обработки показало, что величина этого показателя снижается на 21% (табл. 31). Изучение эндотоксе-мии после подобного сеанса детоксикации показало, что применение этого способа детоксикации снижает ее уровень, поскольку в результате уменьшаются: ЛИИ в 3,4 раза, ВНиСММ плазмы на 63%, ВНиСММ эритроцитов на 20% по сравнению с таковыми до проведения сеанса и повышается содержание ВНиСММ в моче на 41%. При этом, при обычной методике дискретного плазмафереза наблюдается лишь достоверное уменьшение уровня ВНиСММ в плазме. Показатели же уровня ВНиСММ эритроцитов и мочи остаются неизменными. Существенным является и тот факт, что на следующие сутки после проведения дискретного плазмафереза по обычной методике определяется увеличение содержания ВНиСММ плазмы на 24,8% по сравнению с таковым после сеанса плазмафереза, тогда как при применении предложенного способа детоксикации нарастания токсических агентов ни в плазме, ни на мембране эритроцитов не наблюдается (табл. 32). Изучение показателей выделительной функции почек показало, что нормализация этих показателей наблюдается после двух сеансов плазмафереза с обработкой ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Так, уровень мочевины снижается на 23,6%, содержание креа-тинина крови - на 28,6% по сравнению с таковыми до сеанса, величина клиренса креатинина увеличивается на 40,8% и диурез увеличивается на 50%. При применении же двух сеансов плазмафереза по обычной методике, динамики показателей выделительной функции почек, кроме величины диуреза, не наблюдается (табл. 33).

Таблица 9

Изменение ВНиСММ эритроцитов после обработки эритроцитной

массы больных озонированным изотоническим раствором натрия хлорида (М ± т; п = 30)

ВНиСММ эритроцитов (усл. ед.) Значении показателен на этапах исследования

До обработки После обработки

38,8 ±0,8 30,7 ± 0,7'

* - достоверность различий р < 0,01

Таблица 10

Изменение показателей эндотоксемии после плазмафереза в сравниваемых группах _(М±щ;п = 30) _

Показатели (усл. ед.) Значении показателей на этапах исследования

До плазмафереза После плазмафереза

Контроль Исследуемая Контроль Исследуемая

ЛИИ, усл. ед. 8,6 ± 0,7 8,5 ±0,.5 6,5 ± 0,6' 2,5 ±0,2'"

ВНиСММ плазмы, усл. ед. 42,1 ±0,8 44 ± 0,8 24,2 ± 0,7' 16,1 ±0,6""

ВНиСММ эр., усл. ед. 40,3 ±0,8 40,2 ± 0,7 38,2 ±0,8 32,3 ± 0,7 '"

ВНиСММ мочи, усл. ед. 30,3 ±0.9 31,2 ± 0,8 31,5 ±0,7 44 ± 0,6 '"

* - достоверность различий относительно исходного состояния, р < 0,01 ** - достоверность различий в сравниваемых группах, р < 0,01

Таблица 11

Изменение показателей выделительной функции почек после второго сеанса плазмафереза _в сравниваемых группах (п=30), (М ± т)

Показатели (усл. ед.) Значения показателей па этапах исследования

До плазмафереза После плазмафереза

Контроль Исследуемая Контроль Исследуемая

Мочевина, ммоль/л 16,5 ±0,4 16,8 ±0,2 14,8 ±0,4 12.6 ± 0,2* и

Креатшшн крови, мкмоль/л 140 ±0,02 140 ±0,01 135,2 ±0,02 100,4 ± 0,5"и

Клиренс креатинина, мл/мин 92,6 ± 0,2 92,2 ± 0,5 92,8 ± 0,4 130,4 ±0.4""

Диурез, мл 940 ±10 950 ±5 1000±10 1800 ± 5 * хх

х - достоверность различий относительно состояния «до плазмафереза», р < 0,05 хх - достоверность различий в сравниваемых группах, р < 0,05 В целом необходимо заключить, что проведенные исследования убедительно показали эффективность применения окислителей у больных холециститом, осложненным холангитом, использования комплекса детоксикации, включающего гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости и целесообразность при применении дискретного плазмафереза обработки ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, перед ее переливанием пациентам с эндотоксикозом 111 степени.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом, при использовании традиционных методов лечения, с первых суток после операции и до момента удаления дренажа из культи пузырного протока в посевах желчи

определяются высокие титры микробных тел грам-отрицательных микроорганизмов и имеет место эндотоксикоз II степени, сохраняющийся на протяжении 10 суток после операции. Грам-положительные микроорганизмы, как и грибы рода Candida обнаруживаются в посевах желчи спорадически.

3. Введение в холедох гепарин-новокаиновой смеси с гентамицином не оказывает влияния на титры микробных тел в желчи, а введение через дренаж Холстеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов в 4 раза, т.е. до нормальных значений.

4. Инфузия озонированного изотонического раствора хлорида натрия у больных острым холециститом, осложненным холянгитом в течение 4-5 суток после операции купирует эндотоксикоз. Это сокращает пребывание больных с острым холециститом, осложненным холангитом в ОРИТ в 2,2 раза, в сравнении с контрольной группой, а в стационаре - на 5 дней.

5. Применение у больных диффузным перитонитом в течение 13 суток после операции сочетания инфузии гипохлорита натрия с УФО крови, не эффективно, поскольку, несмотря на улучшение биохимических показателей и иммунологического статуса, это сочетание методов дезинтоксикации не влияет на показатели выделительной функции почек, время пребывания больных на ИВЛ, количество программированных санаций брюшной полости и сроки пребывания больных в ОРИТ и в стационаре.

6. Применение у больных диффузным перитонитом в комплексной терапии в течение 13 суток послеоперационного периода внутривенной инфузии раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретного плазмафереза и УФО купирует эндотоксикоз, нормализует температуру тела, способствует стабилизации показателей гемодинамики на вторые сутки после операции, оказывает более выраженное иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, по сравнению с применением только НЭХО и УФО крови, повышает количество В-лимфоцитов, активизируя их функциональную активность, и, к 5 суткам после операции восстанавливает выделительную функцию почек. Все это, по сравнению с контрольной группой, сокращает длительность пребывания больных на ИВЛ в 2,8 раза, количество пациентов, которым требуется программированная санация брюшной полости в 2,2 раза, т.е. способствует более «гладкому» течению послеоперационного периода и предотвращает развитие ПОН. В результате сокращается время пребывания больных в ОРИТ на 5 дней и в стационаре на 6 дней!

7. Применение у больных стерильным панкреонекрозом вместе с тра-диционно-проводимыми методами лечения в течение 13 суток после операции вышеперечисленного комплекса методов детоксикации купирует эндотоксикоз, оказывая детоксицирующее, дезинтоксикационное и иммунокорригирующее действия и восстанавливает к 5 суткам после операции выделительную функцию почек. Это, в свою очередь, сокращает время пребывания больных на ИВЛ

в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, предотвращает развитие ПОН в 4,7 раза, поскольку в результате сокращается частота развития в послеоперационном периоде пневмонии в 4,7 раза, делирия в 4,4 раза. Количество больных, которым потребовалась программированная санация брюшной полости, уменьшается в 2,77 раза. Все это сократило, по сравнению с контрольной группой, длительность пребывания больных в ОРИТ на 8,2 суток и в стационаре -на 7 суток.

8. Применение у больных острым деструктивным панкреатитом (ин-фнцированный панкреонекроз) в предоперационном периоде наряду с традиционными методами лечения гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде и стабилизирует гемодинамические показатели.

9. Применение у больных инфицированным панкреонекрозом в течение 15 суток после операции в сочетании с традиционными методами лечения комплекса методов детоксикации ,и дезинтоксикации купирует эндотоксикоз, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает количество В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность и, к 7 суткам после операции, восстанавливает выделительную функцию почек. Это сокращает, по сравнению с контрольной группой, пребывание больных на ИВ Л в 2,1 раза, развитие ПОН - в 3,1 раза, поскольку частота развития пневмонии снижается в 3,75 раза, делирия - в 3,1 раза, а гнойно-септиЧеских осложнений в 5 раз, а количество программированных санаций брюшной полости в 2,7 раза. Длительность пребывания больных в ОРИТ, по сравнению с контрольной группой сократилась на 9,2 суток, а в стационаре - на 14,63 суток.

10. Применение комплекса методов дезинтоксикации и детоксикации у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом не оказывает отрицательного влияния на содержание общего белка, гемоглобина, электролитов, глюкозы крови и показатели гемостаза, не вызывает пирогенных реакций и гемодинамических осложнений.

11. Обработка ауто-эритроцитной массы больных с эндотоксикозом Ш степени озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при проведении дискретного плазмафереза снижает уровень ВНиСММ на мембране эритроцитов, и вследствие этого, уменьшает степень эндотоксикоза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, что позволяет быстрее купировать эндогенную интоксикацию и нормализовать выделительную функцию почек, по сравнению с традиционной методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

I. Больным острым холециститом, осложненным холангитом, при высевании из дренажа культи пузырного протока высоких титров грам-

отрицательных микроорганизмов необходимо ежедневно, в течение 4-5 дней после операции, капельно медленно вводить в него 0,06% раствор гипохлорита натрия в количестве 40 мл, либо в том же количестве озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Критерием прекращения лечения является регресс титров микробных тел в посевах желчи.

2. С целью дезинтоксикации в послеоперационном периоде в комплексе интенсивной терапии больным острым холециститом, осложненным холанги-том, с эндотоксикозом II степени необходимо внутривенно вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки в течение 4-5 суток после операции. Критерием прекращения окислительной терапии является нормализация показателей температуры тела и эндотоксемии.

3. С целью детоксикации и иммунокоррекции в послеоперационном периоде больным диффузным перитонитом, эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и функциональным перенапряжением гуморального звена иммунитета, на фоне стандартного лечения, с первых суток после операции целесообразно применять комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмозамещения 800-1000 мл. Лечебный эффект можно увеличить, если озонированный изотонический раствор не вводить в вену, а обработать им перед трансфузией ауто-эритроцитную массу больного. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 7 суток после операции. С 7 суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также.

4. Больным острым деструктивным панкреатитом с эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и реактивным состоянием гуморального звена иммунитета, при выполнении операции в первые сутки после поступления, необходимо с первых суток после операции применять окислительные методы дезинтоксикации в сочетании с плазмаферезом и УФО крови по описанной выше методике до 13-15 суток после операции.

5. При решении вопроса о проведении больному острым деструктивным панкреатитом консервативной терапии в первые сутки после поступления в стационар, в программу лечения, с целью детоксикации и иммунокоррекции, необходимо включать методы детоксикации и дезинтоксикации. Целесообразно в первые сутки внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствор гипохлорита натрия, а на следующие - выполнить сеанс дискретного плазмафереза, либо предваряя его инфузией озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, либо обработав указанным раствором ауто-

эритроцитную массу больного, перед тем как ее перелить пациенту. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации. предотвращает в этом случае прогрессирование эндогенной интоксикации, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде, а также развитие полиорганной недостаточности и послеоперационных осложнений.

6. Больным острым деструктивным панкреатитом после операции необходимо продолжать использование методов дезинтоксикации и детоксикации, поскольку в первые сутки после операции у этой категории больных сохраняется эндотоксикоз III степени, нарушения выделительной функции почек и угнетение клеточного, а иногда и ^морального звеньев иммунитета. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмоза-мещения 800-1000 мл, либо обработать озонированным изотоническим раствором хлорида натрия ауто-эритроцитную массу больного перед ее трансфузией. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 9-10 суток после операции. С 10-х суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также через день, до 15-х суток после операции.

7. Дискретный плазмаферез больным с эндотоксикозом IÍ1 степени целесообразно дополнять обработкой в пластиковом контейнере «Гемакон» ауто-эритроцитной массы больных озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 200 мл с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, добавляя его в контейнер. Время экспозиции 30 мин, после чего можно переливать ауто-эритроцитную массу больному.

Список опубликованных работ:

1. Векслер Н.Ю., Частов В.П., Петрова Л.А., Лукоянова Г.М., Михайлов А.Г., Буровкин Б.А. Применение гипохлорита натрия, УФО крови и ГБО в комплексе интенсивной терапии больных диффузным перитонитом //Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 5-6. - С. 176-177.

2. Векслер Н.Ю., Частов В.П., Германова Т.А., Петрова Л.А., Буровкин Б.А. Озонотерапия в комплексе детоксикации у больных с заболеваниями брюшной полости, осложнённых диффузным перитонитом. II Информационный сборник «Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология» № 4. - Приложение «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». -Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2000.-С. 71-72.

3. Vexier N. Yu., Boyarinov G.A., Medvedev A.P., Chastov V.P., Germanova T.A., Petrova L.A., Sytnova N.L. The Role Of Ozonated Sodium Chloride Isotonic Solution In The Correction Of En-dotoxicosis //Proceedings of the 15 th World Congress, Medical Therapy Conference, - London, United Kingdom, 2001. - International Ozone Association. -P. 354-362.

4. Макаров H.A., Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Петрова Л.А., Частов В.П., Буровкин Б.А. Тактика ведения больных с острым панкреатитом // В книге: Золотой рубеж хирургии «пятой»,-

Сборник научных работ, посвященный 50-летию хирургии в Первой Градской клинической больнице имени Н.Л. Пятницкого под ред.: д.м.н., профессора Медведева А.П., д.м.н. Павлу-нина A.B.- Нижний Новгород, 2001.- С. 117-123.

5. Векслер Н.Ю., Макаров Н. А., Бояринов Г.А., Мухцп A.C., Сазонова Л.Ф., Частов В.П., Буровкин Б.А. Применение гипохлорита натрия в лечении больных острым холангитом //Вестник интенсивной терапии. 2002.- №5,- С. 116-188.

6. Макаров H.A., Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Петрова Л.А , Частов В.П., Смирнов Н.Ф., Буровкин Б.А. Тактика ведения больных с острым деструктивным панкреатитом //Вестник интенсивной терапии. - Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии, 2002. - Приложение к № 5. - С. 31-32.

7. Мухнн A.C., Смирнов Н.Ф., Бабин И.Е., Грохольский П.Е., Волошин В.Н., Векслер НЛО. Хирургическая тактика при остром панкреатите //Материалы Международного Конгресса Хирургов. - «Панкреатит острый и хронический. Повреждения магистральных сосудов. Заболевания магистральных сосудов». -Том 1. -Петрозаводск, 2002. -С. 154-155.

8. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Гсрманова Т.А., Частов В.П. Новый способ коррекции эндотоксикоза И Тезисы докладов VIII Всероссийского Съезда Анестезиологов и Реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 265-266.

9. Бояринов Г.А., Векслер Н.Ю., Макаров H.A., Мухин A.C.. Применение окислительных методов детоксикации в интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями //«Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине»: Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского Государственного университета им. Н.П. Огарева. - Издательство Мордовского Университета. - Саранск, 2002. - С. 28-29.

10. Векслер Н.Ю. Использование озонотерапии при коррекции эндотоксикоза //Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия: Материалы Международной конференции, посвященной 50-летаю 1 Всесоюзной конференции. - М., 2002. - С. 18-20.

11. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Сазонова Л.Ф., Мухин A.C., Буровкин-Б.А. Применение окислителей в лечении больных острым холангитом // Нижегородский медицинский журнал. - Нижний Новгород, 2003. - С. 248-250.

12. Векслер Н.Ю. Направленное воздействие на токсические агенты - новый способ коррекции эндотоксикоза //Нижегородский медицинский журнал. - Нижний Новгород, 2003. - С. 250-252.

13. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Частов В.П., Буровкин Б.А., Смирнов Н.Ф., Петрова Л.А. Комплексная детоксикация в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита // Нижегородский медицинский журнал. - Нижний Новгород, 2003.-С. 257-259.

14. Векслер Н.Ю. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации: Что выбрать? // II съезд • межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада: Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2003. - С. 162-164.

15. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Германова Т.А.Обработка ау-то-эритроцитарной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия - эффективный способ коррекции эндотоксикоза // II съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада: Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2003. - С. 164 -166.

16. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Сазонова Л.Ф., Мухин A.C., Частов В.П., Буровкин Б.А. Влияние окислителей на бактериологические показатели желчи у больных острым холангитом (рандомизированное исследование) //Вестник интенсивной терапий. -М., 2003, - № 5. -С. 47-48.

17. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Частов В.П., Германова Т.А., Петрова Л.А. Комплексная дезинтоксикация у больных с заболеваниями брюшной полости, осложненными диффузным перитонитом / //Вестник интенсивной терапии. - М., 2003. - № 5. - С. 49-50.

18. Мухин A.C., Буровкин Б.А., Абрамов В.А., Векслер ILIO. Малоинвазивные методы хирургии к лечении острого холецистопанкреатита, осложненного холангитом // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2003. -С. 48.

19. Макаров H.A., Мухин A.C., Буровкин Б.А., Векслер H.IO. Хирургическое лечение хронического постнекротического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / //Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. - № 2. - С. 212.

20. Мухин A.C., Векслер НЛО., Макаров H.A., Богданов Д.Ю. Применение гипохлорита натрия в лечении больных с острым холангиопанкреатитом //Материалы конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2003. - С. 197-198.

21. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Частов В.П., Петрова Л.А. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога // Вестник интенсивной терапии. -М., 2004. 5. -С. 178-180.

22. Векслер Н.Ю., Макаров H.A., Бояринов Г.А,, Мухин A.C., Частов В.П., Буровкин Б.А., Смирнов Н.Ф., Петрова Л.А. Тактика интенсивной терапии больных с острым деструктивным панкреатитом // Вестник интенсивной терапии.-М., 2004. - № 5. - С. 180 - 182.

23. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Германова Т.А., Частов В.П. Коррекция эндотоксикоза направленным воздействием на токсические агенты // Российский медицинский журнал.- М., 2004. - № 3. - С. 29 - 32.

24. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Частов В.П, Буровкин Б.А., Смирнов Н.Ф., Петрова Л А. Коррекция эндотоксикоза в комплексной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита // Российский медицинский журнал - Москва, 2004. - № 4,-С. 14-17.

25. Макаров H.A., Мухин A.C., Векслер НЛО. Местное применение гипохлорита натрия при остром холангиопаикреатите // Сборник статей, посвященный 20-летию больницы Л» 13 «Трудный больной». - Н. Новгород, изд-во НГМА. - 2004. - С. 77-78.

26. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. Комплексная детоксикация у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // Эфферентная терапия. - С-Пб„ 2004. - Т.10. - № 4. - С. 43-47.

27. Векслер Н.Ю. Местное применение гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия в лечении больных острым холангитом // Нижегородский медицинский журнал. -Нижний Новгород, 2005. -С. 140-142.

28. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Буровкин Б.А. Комплексное применение окислителей у больных острым холангитом // Нижегородский медицинский журнал. - Нижний Новгород, 2005.-С. 145-146.

29. Векслер Н.Ю., Бояринов. Г.А. Комплексная детоксикация при коррекции хирургических эндотоксикозов II Нижегородский медицинский журнал. - Нижний Новгород, 2005. - С. 233235.

30. Векслер Н.Ю. Место окислитрлей в протоколе терапии острого холангита //Вестник интенсивной терапий-М., 2005. - №5. -С. 21-23.

31. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. Место эфферентных методов в протоколе интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости //

// Вестник интенсивной терапии - Москва, 2005. - № 5. - С. 24-27.

32. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. Методы эфферентной терапии в интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // Здравоохранение Башкортостана. - Специальный выпуск № 9 «Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины». — Уфа, 2005.-С. 148-152.

33. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А,, Макаров H.A., Буровкин Б.А. Место окислителей в интенсивной терапии острого холангита //Здравоохранение Башкортостана, - Специальный вы-

пуск № 9 «Экстренная и плановая анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и специализированных областях медицины». - Уфа, 2005. - С. 152-155.

34. Векслер Н.Ю. Многообразие методов эфферентной терапии: что выбрать? // Общая реаниматология, 2006, - T. II. - Л» 4/1. - С. 68 - 70.

35. Векслср Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Частое В.П., Мухин A.C., Петрова Л.А., Герасимова Е.Б. Комплексная детокейкация у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // Общая реаниматология, 2006, - T. JI. - № 4/1. - С. 71 -74.

36. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Буровкин Б.А. Применение окислителей в интенсивной терапии острого холакгита // Общая реаниматология, 2006,T. II., № 4/1. - С. 7477.

37. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Мухин A.C., Частое В.П., Петрова Л.А., Ситнова Н.Л. Обработка ауто-эритроцитарной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия - эффективный способ коррекции эндотоксикоза //В книге: 40 лет клинической сороковой.- Сборник научных трудов под ред.: д.м.н., профессора Макарова Н.А.-Нижний Новгород, 2006,- С. 222 - 230.

38. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A., Частое В.П., Мухин A.C., Петрова, Л.А., Герасимова Е.Б. Комплексная детоксикация у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и ее влияние на показатели эндотоксемии и иммунологического статуса //В книге: 40 лет клинической сороковой.- Сборник научных трудов под ред.: д.м.н., профессора Макарова H.A.- Нижний Новгород, 2006.- С. 231 - 242.

39. Бояринов Г.А., Векслер НЛО., Бояринова Л.В., Ахмеров Ф.Ш., Юрьев М.Ю., Горячев М.Е. Детоксицирующее действие озона // Казанский медицинский журнал.- Казань, 2007. -Т. 88.-№4.-С. 261 -263.

40. Векслер Н.Ю. Место озонотерапии в интенсивной терапии гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Казанский медицинский журнал. 2007. - Т. 88. - № 4-С. 289-291.

41. Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Макаров H.A., Бояринов Г.А., Германова Т.А., Частов В.П., Волошин В.Н., Мустафии P.A. Способ детоксикации организма (публикация заявки на изобретение) // Изобретения полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам. - ФИПС, М., 2003. - № 6 (I ч.). - С. 50.

42. Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Макаров H.A., Бояринов Г.А., Германова Т.А., Частов В.П., Волошин В.Н., Мустафин P.A. Способ детоксикации организма. - Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г. // Изобретения полезные модели, — Официальный бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам - ФИПС, Москва, 2003. - № 12.

43. Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Бояринов Г.А., Сазонова Л.Ф. Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом в послеоперационном периоде. - Патент РФ на изобретение № 2202964, от 27 апреля 2003 г.// Изобретения полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам. ФИПС, Москва, 2003. -№12.

44. Векслер Н.Ю., Мухин A.C., Макаров H.A., Бояринов ГА., Сазонова Л.Ф., Частов В.П., Петрова Л.А. Способ лечения больных с холангитом. - Патент Российской Федерации на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г. // Изобретения полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентным и товарным знакам - ФИПС, Москва, 2003.-№28.

Подписано в печать: 28.04.2011 Заказ № 9004 Тираж 100 экз. Печать трафаретная Типография МЭСИ ИНН 7729094137 119501, Москва, Нежинская ул. Д. 7 (495) 442-24-91

Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости, такие как острый деструктивный панкреатит, перитонит, острый холецистит, осложненный холангитом, остаются актуальной проблемой хирургии и анестезиологии - реаниматологии.

По данным литературы, заболеваемость острым панкреатитом как в

России, так и за рубежом, в течение нескольких последних десятилетий возрастает, и в настоящее время среди заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после острого холецистита и аппендицита, при этом увеличение заболеваемости наблюдается у лиц работоспособного возраста (Вашетко Р.В., и соавт., 2000, Гринберг A.A., 2000, Кон Е.М., 2002, Lank-ish P.G. et al., 1989, McKay C.J. et al., 1999, Eland I.A., et al., 2000,).

Перитонит является актуальной проблемой неотложной хирургии, поскольку частота интраабдоминальной инфекции во второй половине XX века значительно возросла. Источники же перитонита весьма многообразны. Так, Гринберг A.A. (2000) отмечает, что по среднестатистическим данным, только перфорации желудка и 12-перстной кишки являются причинами перитонита у 30-35% больных, а острый аппендицит - у 20-25%. Перфорации язвы наблюдались у 23% больных с гастродуоденальными язвами, лечившихся в клинике. По данным Савчука Б.Д. (1979) у 50% больных причиной перитонита был острый аппендицит.

Заболеваемость острым холециститом, на протяжении последних десятилетий также растет и составляет сейчас более 20% от общего числа пациентов хирургических отделений абдоминального профиля (Гринберг A.A., 2000). Частота же гнойного холангита, существенно осложняющего течение острого холецистита, за последние 15 лет составляет 10,4 - 10,5% (Веронский Г.И. и Штофин С.Г., 1999).

В то же время, летальность больных острым деструктивным панкреатитом составляет 8 - 70% (Недашковский Э.В. и соавт., 1999, Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A. и соавт., 2000, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.,

2000, Кон Е.М., 2000, 2002, , Becker V., 1981, Eland I.A., et al. 2000, Gullo Ь.и соавт., 2002).

Послеоперационная летальность больных перитонитом составляет 19 — 85% (Ватазин А. В. и соавт., 1998, Гринберг A.A., 2000, Wittmann D., 1991, Evard S., Watanable К., Tanaka К., 1996 ).

В структуре послеоперационной летальности больных холециститом хо-лангит является ведущей патологией и летальность при этом составляет 5-15% (Королев Б.А. и Пиковский Д.Л., 1990, Васютков В.Я., и соавт., 1999, , Хавина Е.М., и соавт., 2001).

Ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и структуре летальности играют инфекция и полиорганная недостаточность с поражением почек, печени, головного мозга, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что сопровождается синдромом эндогенной интоксикации. В его формировании играет роль повреждение трех детоксицирующих систем организма: выделительной (почки), собственно детоксицирующей (система микросомального окисления печени) и иммунной (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989, Королев Б.А., Пиковский Д.Л. 1990, Ватазин A.B. и соавт. 1998, Малыш И.Р., 1998, Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2000, Гринберг A.A., 2000, Костюченко А.Л., 2000, Федоровский Н.М., 2002, Бьертнес Л. Я., 2003, Мороз В.В. и соавт, 2004, Яковлева И.И. и соавт., 2007, Wittmann D. 1991, Demols А., 2000, Evard S., Halonen K.I. et al., 2002,).

Оперативное вмешательство и анестезия усугубляют уже имеющиеся нарушения в указанных системах, особенно в иммунной (Назаров И.П. и соавт., 1998, Парахонский А.П. и Боровиков О.В., 1998, Баранова И.Н., Федоровский Н.М. и соавт., 2000, , Slade M.S. et al., 1975, Vermesse G. et al., 1978, Lennard T.W. et al., 1985, Ryhanen P. et al., 1991,).

Вот почему весьма актуальной является проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений на основе сочетания медикаментозных методов терапии и методов детоксикации, дезинтоксикации и иммунокоррекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Работами Белломо Р., Ронко К., 2000, Мороза В.В. и соавт., 2004, Никифорова Ю.В., 1998-2008, Яковлевой И. И. и соавт. 2007, доказана эффективность заместительной почечной терапии.

Наше внимание привлекли гипохлорит натрия и медицинский озон, обладающие выраженными антибактериальным, вирицидным, дезинтоксикаци-онным и иммунокорригирующим действиями (Бояринов Г.А. и соавт., 1999, Федоровский Н.М., 1995 - 2002, Перетягин С.П., 2003, Rokitansky О., 1982, Rilling S., Viebahn R., 1987, , Sunnen G.V., 1989, Viebahn - Haensler R., 1999). Причем, если гипохлорит натрия трансформирует токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов и обладает иммуномодулирующим действием на функции иммунокомпетентных клеток, то озон в концентрации 2 мг/л трансформирует токсический субстрат как на мембране эритроцитов, так и в плазме и обладает иммуностимулирующим действием на Т-клеточное звено иммунитета.

В последнее время показано, что мощным детоксицирующим действием, при минимальном количестве осложнений, обладает плазмаферез (Беляков H.A., Гуревич К .Я., Костюченко А. Л., 1997, Воинов В.А., 1998, Левин Г.Я. и соавт., 1998, Федоровский Н.М., 2000 - 2003, Калинин H.H. и соавт. 2007, Соловьева И.Н., Рагимов A.A., 2008). Этот метод позволяет элиминировать токсический субстрат из плазмы.

Дополнительным и сравнительно простым методом дезинтоксикации и иммунокоррекции является АУФОК (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997, Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2008), иммунокорригирующее воздействие которого связано со стимуляцией гуморального звена иммунитета.

В то же время в литературе нет данных о применении комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего гипохлорит натрия, озоноте-рапию, дискретный плазмаферез и АУФОК у больных острым деструктивным панкреатитом и диффузным перитонитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

В литературе отсутствуют данные о введении больным холециститом, осложненным холангитом, в холедох 0,06% раствора гипохлорита натрия и его влиянии на бактериологические показатели желчи.

Нет данных о введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в холедох и его влиянии на бактериологические показатели желчи.

Нет данных о применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с целью снижения токсичности эритроцитов при возмещении ауто-эритроцитной массы больным при проведении плазмафереза.

Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, усовершенствования хирургических методов лечения, проблема предупреждения и лечения послеоперационных осложнений остается нерешенной. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации в сочетании с медикаментозными методами терапии нуждаются в методологическом обосновании.

Все это обуславливает научно-практическую актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Предупреждение и лечение послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости путем сочетания медикаментозной терапии и раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации.

Задачи исследования. Исходя из указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать оценку противомикробной эффективности применения окислительных методов терапии у больных острым холециститом, осложненным холангитом.

2. Исследовать показатели эндогенной интоксикации у больных острым холециститом, осложненным холангитом при традиционно-проводимой терапии послеоперационного периода и дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии методов дезинтоксикации.

3. Изучить показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса и течение послеоперационного периода у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом при традиционно-проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах.

4. Исследовать влияние различных сочетаний методов детоксикации и дезинтоксикации на показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса в пред- и послеоперационном периодах у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом и дать оценку их эффективности.

5. Изучить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на уровень ВНиСММ эритроцитов при обработке ауто-эритроцитной массы, полученной при проведении плазмафереза и дать оценку детоксици-рующего действия усовершенствованного метода дискретного плазмафереза у больных с эндотоксикозом III степени.

Научная новизна работы.

Разработана методология раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации в сочетании с медикаментозной терапией в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости.

Впервые у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости обоснована целесообразность и последовательность раннего комплексного применения сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и локализации токсического субстрата на фоне медикаментозной терапии.

Исследовано влияние гипохлорита натрия* и озонированного изотонического раствора хлорида натрия на титр микробных тел желчи больных холециститом, осложненным холангитом. Показано, что введение через дренаж Холстеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов до нормальных значений.

Проведена оценка эффективности использования инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия в послеоперационном периоде. Выявлено, что внутривенное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в течение 4-5 дней после операции купирует эндотоксикоз.

Впервые у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде применили сочетание различных по механизму действия методов детоксикации и дезинтоксикации (НЭХО крови, озонотерапию, дискретный плазмаферез и УФО крови).

На основании изучения показателей эндогенной интоксикации, биохимических параметров крови, показателей выделительной функции почек и иммунологического статуса, проведена сравнительная оценка эффективности использования сочетания гипохлорита натрия и УФО крови и вышеперечисленного комплекса методов детоксикации у этой категории больных в послеоперационном периоде. Установлено, что применение у больных с диффузным перитонитом инфузий раствора гипохлорита натрия в сочетании с УФО крови оказывает детоксицирующее действие, воздействуя в большей степени на токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает уровень В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность, что

- Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде. — Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г. - Способ лечения больных холангитом. - Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г. подтверждается нарастанием уровня ^ М. При этом данное сочетание методов детоксикации не оказывает какого-либо влияния на показатели выделительной функции почек и не улучшало результаты лечения ни по осложнениям, ни по срокам пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Применение комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего методы окислительной терапии, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом, острым деструктивным панкреатитом (стерильный и инфицированный панкреонекроз) купирует эндотоксикоз, снижая токсический субстрат как в плазме, так и на мембране эритроцитов, нормализует почечную функцию и оказывает более выраженное иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Это в свою очередь сокращает время проведения больным ИВЛ, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, послеоперационных осложнений (пневмония, делирий), требует меньшего количества программированных санаций брюшной полости и в конечном итоге, сокращает время пребывания больных в ОРИТ и стационаре.

Показано, что применение у больных с острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде гипо-хлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса и стабилизирует показатели гемодинамики.

Впервые при проведении дискретного плазмафереза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом III степени обоснована обработка ауто-эритроцитной массы больных перед ее переливанием 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л*. Установлено, что обработка ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия снижает уровень молекул средней массы на мембране эритроцитов, содержащихся в пластиковом контейнере, позволяет более быстро, по сравнению с традиционной методикой, купировать эндотоксикоз и нормализовать показатели выделительной функции почек.

Показано, что раннее применение сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации и медикаментозной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости уменьшает количество послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований патогенетически обоснован интрахоледохеальный путь введения гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Установлены эффективность дозы, сроки применения и критерии отмены этих средств у этой категории больных в зависимости от вида микроорганизмов и изменения бактериологических показателей желчи.

Патогенетически обосновано комплексное применение медикаментозной терапии и методов дезинтоксикации и детоксикации, включающее внутривенные инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом. Установлены эффективность, дозы и сроки проведения технологии, последовательность выполнения методов дезинтоксикации и детоксикации.

Разработан оригинальный способ детоксикации организма, сущность которого заключается в обработке ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и показана его эффективность в сравнении со стандартной методикой дискретного плазмафереза.

Показано, что применение методов детоксикации и дезинтоксикации при учете показаний и противопоказаний, соблюдении технологии не вызывает отрицательного воздействия на гемодинамику, систему гемостаза, уровень элек

- Способ детоксикации организма,- Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г. тролитов, общего белка и глюкозы крови, пирогенных и гипертермических реакций, а потому безопасно для пациента.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и первого хирургического отделений МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» г. Нижнего Новгорода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом в послеоперационном периоде с целью усиления антимикробной терапии целесообразно вводить в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского озонированный изотонический раствор хлорида натрия или раствор гипохлорита натрия. С целью купирования эндотоксикоза этим больным в послеоперационном периоде наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно в вену вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия.

3. Больным диффузным перитонитом и стерильным панкреонекрозом в послеоперационном периоде с целью купирования эндотоксикоза, иммунокор-рекции и улучшения выделительной функции почек наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать комплекс методов деток-сикации и дезинтоксикации, включающий дискретный плазмаферез, гипохло-рит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия и УФО крови, что предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

4. Больным инфицированным панкреонекрозом указанный комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать в пред- и послеоперационном периоде, что стабилизирует гемодинамику, предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.

5. При проведении дискретного плазмафереза у больных с эндотоксико-зом III степени целесообразно проводить обработку ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на: заседании Нижегородского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2003 г., 2 Всероссийской конференции «Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии» (Новороссийск, 1999 г.), 4 Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), 15 Всемирном Конгрессе по Озону и Озонотерапии (Лондон, Соединенное Королевство, 2001), Научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «пятой» (Нижний Новгород, 2001), 5 Всероссийской Конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине и биологии» (Нижний Новгород, 2003 г.), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002 г.)., 8 Всероссийском Съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции хирургов (Саранск, 2002), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга-Запада (Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы и стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапиии» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Профилактика и терапия инфекционно-воспалительных осложнений в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Москва-Тверь-Москва, 2005), Научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Нижний Новгород, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине»

Нижний Новгород, 2007) и заседании Ученого Совета У РАМН НИИ ОР им. В.А. Неговского РАМН (Москва, 2010-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы.

Изобретения. По результатам исследований получено 3 патента на изобретение: «Способ лечения больных острым холециститом, осложненным хо-лангитом, в послеоперационном периоде» — Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г., «Способ лечения больных холангитом» - Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г., «Способ детоксика-ции организма» - Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В работе 127 таблиц и 1 рисунок. Указатель литературы содержит 283 источников (из них 212 отечественных и 71 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.

2. У больных острым холециститом, осложненным холангитом, при использовании традиционных методов лечения, с первых суток после операции и до момента удаления дренажа из культи пузырного протока в посевах желчи определяются высокие титры микробных тел грам-отрицательных микроорганизмов и имеет место эндотоксикоз II степени, сохраняющийся на протяжении 10 суток после операции. Грам-положительные микроорганизмы, как и грибы рода Candida обнаруживаются в посевах желчи спорадически.

3. Введение в холедох гепарин-новокаиновой смеси с гентамицином не оказывает влияния на титры микробных тел в желчи, а введение через дренаж Холстеда-Пиковского раствора гипохлорита натрия или озонированного изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов в 4 раза, т.е. до нормальных значений.

4. Инфузия озонированного изотонического раствора хлорида натрия у больных с острым холециститом, осложненным холангитом в течение 4-5 суток после операции купирует эндотоксикоз. Это сокращает пребывание больных с острым холециститом, осложненным холангитом в ОРИТ в 2,2 раза, в сравнении с контрольной группой, а в стационаре - на 5 дней.

5. Применение у больных диффузным перитонитом в течение 13 суток после операции сочетания инфузии гипохлорита натрия с УФО крови, не эффективно, поскольку, несмотря на улучшение биохимических показателей и иммунологического статуса, это сочетание методов дезинтоксикации не влияет на показатели выделительной функции почек, время пребывания больных на ИВЛ, количество программированных санаций брюшной полости и сроки пребывания больных в ОРИТ и в стационаре.

6. Применение у больных диффузным перитонитом в комплексной терапии в течение 13 суток послеоперационного периода внутривенной инфузии раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретного плазмафереза и УФО купирует эндотоксикоз, нормализует температуру тела, способствует стабилизации показателей гемодинамики на вторые сутки после операции, оказывает более выраженное иммуностимупирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, по сравнению с применением только НЭХО и УФО крови, повышает количество В-лимфоцитов, активизируя их функциональную активность, и, к 5 суткам после операции восстанавливает выделительную функцию почек. Все это, по сравнению с контрольной группой, сокращает длительность пребывания больных на ИВЛ в 2,8 раза, количество пациентов, которым требуется программированная санация брюшной полости в 2,2 раза, т.е. способствует более «гладкому» течению послеоперационного периода и предотвращает развитие ПОН. В результате сокращается время пребывания больных в ОРИТ на 5 дней и в стационаре на 6 дней.

7. Применение у больных стерильным панкреонекрозом вместе с тра-диционно-проводимыми методами лечения в течение 13 суток после операции вышеперечисленного комплекса методов детоксикации купирует эндотоксикоз, оказывая детоксицирующее, дезинтоксикационное и иммунокорригирующее действия и восстанавливает к 5 суткам после операции выделительную функцию почек. Это, в свою очередь, сокращает время пребывания больных на ИВЛ в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, предотвращает развитие ПОН в 4,7 раза, поскольку в результате сокращается частота развития в послеоперационном периоде пневмонии в 4,7 раза, делирия в 4,4 раза. Количество больных, которым потребовалась программированная санация брюшной полости, уменьшается в 2,77 раза. Все это сократило, по сравнению с контрольной группой, длительность пребывания больных в ОРИТ на 8,2 суток и в стационаре -на 7 суток.

8. Применение у больных острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде наряду с традиционными методами лечения гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде и стабилизирует гемодинамические показатели.

9. Применение у больных инфицированным панкреонекрозом в течение 15 суток после операции в сочетании с традиционными методами лечения комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации купирует эндотоксикоз, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает количество В-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность и, к 7 суткам после операции, восстанавливает выделительную функцию почек. Это сокращает, по сравнению с контрольной группой, пребывание больных на ИВ Л в 2,1 раза, развитие ПОН - в 3,1 раза, поскольку частота развития пневмонии снижается в 3,75 раза, делирия — в 3,1 раза, а гнойно-септических осложнений в 5 раз, а количество программированных санаций брюшной полости в 2,7 раза. Длительность пребывания больных в ОРИТ, по сравнению с контрольной группой сократилась на 9,2 суток, а в стационаре — на 14,63 суток.

10. Применение комплекса методов дезинтоксикации и детоксикации у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом не оказывает отрицательного влияния на содержание общего белка, гемоглобина, электролитов, глюкозы крови и показатели гемостаза, не вызывает пирогенных реакций и гемодинамических осложнений.

11. Обработка ауто-эритроцитной массы больных с эндотоксикозом III степени озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при проведении дискретного плазмафереза снижает уровень ВНиСММ на мембране эритроцитов, и вследствие этого, уменьшает степень эндотоксикоза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, что позволяет быстрее купировать эндогенную интоксикацию и нормализовать выделительную функцию почек, по сравнению с традиционной методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным острым холециститом, осложненным холангитом, при высевании из дренажа культи пузырного протока высоких титров грам-отрицательных микроорганизмов необходимо ежедневно, в течение 4-5 дней после операции, капельно медленно вводить в него 0,06% раствор гипохлорита натрия в количестве 40 мл, либо в том же количестве озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Критерием прекращения лечения является регресс титров микробных тел в посевах желчи.

2. С целью дезинтоксикации в послеоперационном периоде в комплексе интенсивной терапии больным острым холециститом, осложненным холангитом, с эндотоксикозом II степени необходимо внутривенно вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки в течение 4-5 суток после операции. Критерием прекращения окислительной терапии является нормализация показателей температуры тела и эндотоксемии.

3. С целью детоксикации и иммунокоррекции в послеоперационном периоде больным диффузным перитонитом, эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и функциональным перенапряжением гуморального звена иммунитета, на фоне стандартного лечения, с первых суток после операции целесообразно применять комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмозамещения 800-1000 мл. Лечебный эффект можно увеличить, если озонированный изотонический раствор не вводить в вену, а обработать им перед трансфузией ауто-эритроцитную массу больного. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 7 суток после операции. С 7 суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также.

4. Больным острым деструктивным панкреатитом с эндотоксикозом III степени, угнетением Т-клеточного звена и реактивным состоянием гуморального звена иммунитета, при выполнении операции в первые сутки после поступления, необходимо с первых суток после операции применять окислительные методы дезинтоксикации в сочетании с плазмаферезом и УФО крови по описанной выше методике до 13-15 суток после операции.

5. При решении вопроса о проведении больному острым деструктивным панкреатитом консервативной терапии в первые сутки после поступления в стационар, в программу лечения, с целью детоксикации и иммунокоррекции, необходимо включать методы детоксикации и дезинтоксикации. Целесообразно в первые сутки внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствор гипохлорита натрия, а на следующие - выполнить сеанс дискретного плазмафереза, либо предваряя его инфузией озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, либо обработав указанным раствором ауто-эритроцитную массу больного, перед тем как ее перелить пациенту. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации предотвращает в этом случае прогрессирование эндогенной интоксикации, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса в раннем послеоперационном периоде, а также развитие полиорганной недостаточности и послеоперационных осложнений.

6. Больным острым деструктивным панкреатитом после операции необходимо продолжать использование методов дезинтоксикации и детоксикации, поскольку в первые сутки после операции у этой категории больных сохраняется эндотоксикоз III степени, нарушения выделительной функции почек и угнетение клеточного, а иногда и гуморального звеньев иммунитета. В первые сутки после операции необходимо внутривенно вводить 500 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия. На следующий день - 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и сразу после этого - провести сеанс дискретного плазмафереза с объемом плазмоза-мещения 800-1000 мл, либо обработать озонированным изотоническим раствором хлорида натрия ауто-эритроцитную массу больного перед ее трансфузией. Чередование НЭХО и плазмафереза с озонотерапией проводят до 9-10 суток после операции. С 10-х суток после операции, в связи с уменьшением степени эндотоксикоза необходимо применять инфузию озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 200 мл/сутки через день, и УФО крови по 3 мл/кг (200 мл) также через день, до 15-х суток после операции.

7. Дискретный плазмаферез больным с эндотоксикозом III степени целесообразно дополнять обработкой в пластиковом контейнере «Гемакон» ауто-эритроцитной массы больных озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 200 мл с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, добавляя его в контейнер. Время экспозиции 30 мин, после чего можно переливать ауто-эритроцитную массу больному.