Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Непроизводственный травматизм у работающего городского населения и пути его профилактики

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Александр Николаевич

НЕПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ У РАБОТАЮЩЕГО ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И ПУТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на базе ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии имР.Р.Вредена Росмедтехнологий» и травматологического пункта Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Диагностический центр № 85», соискателем ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шапиро Клара Ильинична Официальные оппоненты

д.м.н., профессор Микиртичан Г.Л. - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

д.м.н. Тришин В.М. - Государственное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница» Комитета по здравоохранению Ленинградской области Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова Росздрава»

Защита состоится 14 ноября 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16. Автореферат разослан /2 ¿¿ГЛ^ЬШ! г. Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является травматизм как отражение социально-экономического положения общества Травмы формируют самую серьезную эпидемию нашего времени, являясь ведущим фактором преждевременных и предотвратимых причин смерти, поэтому профилактика травм и отравлений, наряду с предупреждением сердечно-сосудистых заболеваний являются новыми приоритетами в охране здоровья и увеличении продолжительности жизни населения («Преждевременная и предотвратимая смертность », 2006)

Учитывая число жертв и затрат на лечение больных травматологического профиля, травматизм назван самой продолжительной войной современного мира Актуальность этой проблемы постоянно возрастает, что связано с кри-миногенностью и урбанизацией общества на фоне экономической нестабильности, увеличением числа межрегиональных конфликтов и локальных войн (Рыбин А В, 2006), растущей автомобилизацией (Салахов Э Р, 2006)

В структуре заболеваемости и смертности взрослого населения травмы приобрели чрезвычайно актуальное значение По данным С М Журавлева (1997) их число ежегодно увеличивается на 1,5-2% вследствие роста дорожно-транспортных и бытовых травм Прогноз, сделанный Ю М Комаровым (1998), также показал тенденцию травматизма к росту

В 2005 году за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и других воздействий внешних причин обратились более 13 млн пострадавших, из них 9,9 млн - взрослых жителей

В Санкт-Петербурге ежегодно обращаются в лечебные учреждения более 500 тысяч пострадавших («Заболеваемость населения Санкт-Петербурга 1996-2002», 2003)

В структуре первичных обращений взрослых в учреждения здравоохранения в связи с заболеваниями травмы и отравления занимали второе место и

составили 24,6%, из них 85,7% приходится на долю травм опорно-двигательной системы Лишь 12,5% травм у взрослых являются производственными, остальные составляют бытовые - 50,1%, уличные - 31,8%, транспортные - 2,0%, спортивные - 1,1% и прочие - 2,5%

Травмы оказывают большое влияние и на другие показатели здоровья населения временную и стойкую утрату трудоспособности и смертность

За 1996-2002гг в СПб число дней временной утраты трудоспособности при травмах увеличилось на 17,2% (Корнилов Н В с соавт, 2004)

Травмам принадлежит второе место среди причин инвалидности, третье-четвертое - среди причин временной нетрудоспособности, второе - среди причин смертности всего населения и первое - среди причин смертности населения трудоспособного возраста (Максимова М А, 1999, Юрков П Ю , 2007)

По заключению Европейского регионального бюро ВОЗ (1995) травматическая болезнь, охватившая бывшие страны социалистического содружества, является наиболее тяжелым последствием социально-экономического и политического кризиса, переживаемого этими странами

Вместе с тем, в Российской Федерации, в том числе и в Санкт-Петербурге, после 1990 г целенаправленная работа по профилактике травм и несчастных случаев резко сократилась Значительно снижено внимание к этой проблеме министерств, ведомств, профсоюзов, органов и учреждений здравоохранения, а, главное, законодательных и административных органов и учреждений как всероссийского, так и территориальных уровней власти. Финансирование ЛПУ по законченному случаю лечения не способствует осуществлению профилактической работы, которая приказами и распоряжениями Минздрава России была регламентирована как обязательная для травматологических пунктов (приказ МЗ РФ №140 от 20 04 99, методические рекомендации МЗ РФ №98/62 «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах», 1999) В научном плане эти тенденции нашли отражение в значительном уменьшении количества публикаций по социальным проблемам

травматизма, на долю которых до 1995 года приходилось до 8-10% всех публикаций по травматологии (Санникова Е В , 1999) При этом исследуется либо динамика травматизма по данным статистических отчетов (Журавлев С М, Новиков ПЕ, Устинов А А, 1995), либо отдельные виды травматизма, главным образом дорожно-транспортного (Журавлев С М . Теодоридис К А, 1996, Лукашев АМ, 1998, Салахов ЭР , 2006, Rogmark et al, 1999) Лишь в самые последние годы появился ряд диссертационных исследований, затрагивающих эту проблему, однако большинство посвящены травматизму и организации травматологической помощи сельскому населению (Чибриков А Г , 2004, Волкова Т А, 2006, Бутаев А П, 2006) Лишь диссертация А В Рыбина (2006) посвящена разработке системы профилактики травматизма в крупном индустриальном центре (Екатеринбурге) Вместе с тем, в настоящее время при совершенствовании процессов управления здравоохранением большое внимание уделяется региональным особенностям субъектов Федерации Особенностью

Санкт-Петербурга является то, что на сравнительно небольшом пространстве

/

сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе в состоянии здоровья и в доступности специализированной медицинской помощи (Губин В Г , 2005)

Популяционное здоровье, измеряемое системой статистических показателей, многообразно в своем формировании в связи и в зависимости от условий жизни, факторов окружающей среды, характера гигиенического поведения, уровня развития медицинской помощи и других условий, преимущественно социально-психологического характера, являющихся выражением способности общества к обеспечению качества здоровья населения (Щепин О П , Тишук Е А , 2001)

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № ИЗ утвердил «Концепцию охраны здоровья здоровых в

Российской Федерации», в которой одна из основных задач сформулирована как « увеличение продолжительности жизни населения за счет поддержания резервов здоровья путем сокращения заболеваемости и травматизма, предупреждения преждевременной и предотвратимой смертности в первую очередь в трудоспособных и детских возрастах» Этой концепцией определены и принципы ее реализации, в число которых входит « многоуровневый подход к организации профилактических мероприятий с учетом специфических особенностей населения различных регионов, отдельных социальных, профессиональных и возрастных групп » Концепция направлена на все слои населения и включает следующие приоритеты « укрепление здоровья трудоспособного населения, значительное и устойчивое сокращение числа травм, случаев инвалидности и смерти в результате несчастных случаев и актов насилия, отравлений и травм Именно в этом возрасте разница в смертности российского населения и населения развитых стран максимальна»

Исследование причин смертности взрослого населения в 12 административных территориях Российской Федерации (Корнилов Н В , Шапиро К И, Абелева Г М, 1995) показало, что причины травм, повлекших летальный исход, те же, что и травматизма в целом, и профилактика смертности от травм -это, прежде всего, профилактика непроизводственного травматизма

Приказ Минздрава России от 20 04 99 «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» регламентировал «Руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации разработать и внести в установленном порядке предложения о создании межведомственной комиссии по профилактике травматизма»

Именно в силу высокой социальной значимости и малой проработанности проблемы профилактики травматизма важно прежде всего изучить причины и обстоятельства непроизводственных травм, как наиболее массовых, в том числе и психологические аспекты непроизводственных травм у взрослого ра-

ботающего населения В литературе последних лет нам не встретились работы, посвященные этой проблеме

Цель исследования - на основе медико-социального анализа причин непроизводственных травм у работающего городского населения научно обосновать и представить рекомендации административным, хозяйственным органам и медицинским работникам по профилактике непроизводственного травматизма у взрослых в новых социально-экономических условиях

Задачи исследования:

1 Представить социально-гигиеническую характеристику работающих, пострадавших от непроизводственных травм

2 Выявить причины и обстоятельства непроизводственных травм и факторы, способствующие их возникновению

3 Изучить психологические предпосылки травматизации вне производства (психологические особенности лиц, пострадавших от непроизводственных травм)

4 Исследовать состояние амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим с непроизводственными травмами

5 Разработать рекомендации по профилактике и снижению непроизводственного травматизма у работающих городских жителей

Научная новизна. Определены тенденции динамики травматизма у взрослого населения Санкт-Петербурга Проведена сравнительная оценка причин, обстоятельств, механизма и тяжести непроизводственных травм у работающего населения в новых экономических условиях Установлена степень связи между социально-экономическими условиями проживания населения в разных районах Санкт-Петербурга и уровнем травматизма Выявлены особенности причин, обстоятельств и механизма травм при повреждениях костно-мышечной системы разного характера и локализации, у лиц разного пола, возраста, социального положения, образования Изучено влияние причин и обстоятельств травм на временную утрату трудоспособности у взрослого рабо-

тающего населения Впервые изучена психологические причины травмоопасного поведения взрослого населения

Практическая значимость. Выделены основные причины и обстоятельства получения травм у взрослого работающего населения, что позволило сформулировать научно обоснованные рекомендации администрации города и районов, медицинским работникам и населению по обеспечению безопасного образа жизни, профилактике травматизма у этой категории жителей Санкт-Петербурга

Внедрение результатов исследования. По материалам исследования написано служебное письмо в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, материалы диссертации использовались главным травматологом-ортопедом города для составления конъюнктурных обзоров о состоянии специализированной помощи взрослому населению Рекомендации по созданию городского оргметодотдела для организации профилактики травматизма у взрослого населения направлены в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Результаты исследования использовались для проведения семинаров для заместителей главных врачей по медицинской части и для заведующих городскими организационно-методическими отделами Издан информационный бюллетень «Временная нетрудоспособность при непроизводственных травмах» Издана памятка для населения по профилактике непроизводственного травматизма

Материалы исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности Института проблем здравоохранения СПб ГМУ им акад ИП Павлова

По теме диссертации опубликовано 6 работ

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были доложены на семинаре для заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе и для за

ведующих городскими организационно-методическими отделами, на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Личный вклад Участие автора в составлении плана и программы исследования составило 80-90%, в сборе и обработке данных - 100%, автором полностью выполнен аналитический обзор данных статистических отчетов учреждений здравоохранения, анализ, обобщение и интерпретация полученных материалов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Тенденции динамики травматизма у взрослого населения Санкт-Петербурга

2 Управляемые причины и обстоятельства возникновения травм опорно-двигательной системы у взрослого работающего населения

3 Система профилактики травматизма у взрослого работающего населения

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, библиографии и 4 приложений В работе имеется рисунок и 44 таблицы Список литературы включает 258 источников (185 - отечественных и 73 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, формулируются цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ отечественной и зарубежной литературы по состоянию травматизма органов опоры и движения, их социальных последствий (временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности) у сельского населения, о деятельности травматологических отделений поликли-

ник по профилактике травматизма и организации травматолога-ортопедической помощи населению в России и за рубежом

Во второй главе дано описание базы и методики исследования

Изучаемые разделы Единица наблюдения Учетные документы и объем наблюдений Полученные результаты

Состояние травматизма в СПб Статистические отчеты всех амбулаторных ЛПУ СПб за 15 лет ф 57 N=15 Тенденции динамики и прогноз общего травматизма и травм ОДС

Особенности травматизма в разных районах СПб Сводные статистические отчеты районов СПб за 2003 год и городские за 1989-2003 гг Ф 57 N=19 Структура травматизма по видам травм, критерии корреляции с социально-экономическим состоянием районов

Социально- гигиеническая характеристика пострадавших от непроизводственных травм Взрослый работающий пациент с непроизводственной травмой Карта изучения больного с непроизводственной травмой N=2400 Возрастно-половая и социальная характеристика пострадавших от непроизводственной травмы

Причины и обстоятельства непроизводственных травм и факторы, способствующие их возникновению Взрослый работающий пациент с непроизводственной травмой Карта изучения больного с непроизводственной травмой N=2400 Выявление объективных и субъективных причин непроизводственных травм

Психологические предпосылки травмати-зации вне производства Больные, прошедшие психологическое тестирование Анкета «Корректурная проба» N=100 основная группа N=100 контрольная группа Выявление психологических факторов, способствующих травмоопасному поведению

Состояние амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим с непроизводственными травмами Больные с непроизводственной травмой Карта изучения больного с непроизводственной травмой N=2400 Показатели лечебно-диагностической помощи пострадавшим с непроизводственной травмой

Показатели работы травматологических пунктов Отчеты травматологических пунктов за 2003 год N=18

Рекомендации по профилактике непроизводственного травматизма у взрослых городских жителей

Рис 1 Информационная схема исследования

Для изучения места, обстоятельств и причин непроизводственных травм, организации амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим была составлена специальная карта исследования При составлении программы настоящего исследования мы учли максимально возможное число характеристик и факторов, которые могли оказать влияние на частоту, характер и локализацию травм, а также на объем и качество оказанной медицинской помощи В карту исследования вносились сведения, полученные при опросе пациентов при их обращении за специализированной помощью, и выкопировывались данные из амбулаторных историй болезни Всего заполнено 2400 карт

Поскольку одной из причин непроизводственных травм пострадавшие называют «невнимательность» (Титова А Т с соавт, 1987), для изучения психологических предпосылок травматизации вне производства нами использована методика для изучения внимания - корректурная проба («Лучшие психологические тесты , 1992) Она проведена у 100 пострадавших и 100 человек (контрольная группа), не имевших травм в анамнезе

Для изучения динамики травматизма были проанализированы данные статистических форм отчетности (ф 57) за 15 лет

Всего заполнено и проанализировано 2652 документа (рис 1) Все карты исследования были зашифрованы по специально разработанному кодификатору и обработаны с использованием персонального компьютера Windows Professional ХР

Для подтверждения достоверности полученных результатов, определения тенденций динамики травматизма и его последствий использовались различные методы и методики научного исследования контент-анализ информационных потоков, социологический, аналитический, статистический (определение достоверности показателей и средних величин и существенности их различий, анализ динамических рядов методами скользящей средней и наименьших квадратов, критерии связи - коэффициент ранговой корреляции и критерий Пирсона хи-квадрат)

В третьей главе представлены данные о динамике непроизводственного травматизма и его связи с некоторыми социально-экономическими условиями районов Санкт-Петербурга

Проведенный анализ показал, что имеется тенденция к росту общего травматизма за счет травм внутренних органов, черепно-мозговых травм и термических повреждений при тенденции травматизма опорно-двигательной системы к снижению При дальнейшем наблюдении прогноз в части травм опорно-двигательной системы подтвердился, в 2006 году он составил 94,2 на 1000 взрослых жителей

Показатель травматизма в Санкт-Петербурге значительно выше, чем в других регионах Российской Федерации, вместе с тем он значительно колеблется в разных районах города при среднем показателе 1268,8±4,9 на 10000 жителей эти колебания составляют от 1494,8 до 378,9%»

Выявлена корреляционная связь средней степени частоты бытовых травм с состоянием жилища (удельным весом проживающих в общежитиях, коммунальных квартирах и ветхих жилищах) (р=+0,54) и с уровнем заработной платы (р = - 0,41), и умеренная связь (р =+0,3) с уровнем преступности в районах Имеется слабо выраженная связь (р=+0,2) автотранспортного травматизма с количеством единиц автотранспорта, зарегистрированного в районах

В четвертой главе представлена подробная социально-гигиеническая характеристика работающих взрослых, пострадавших от непроизводственных травм Сформирован социальный портрет лиц, преимущественно составляющих группу риска получения непроизводственной травмы мужчина в возрасте от 20 до 39 лет, со средним образованием, занимающийся физическим трудом, проживающий одиноко

Для разработки дифференцированных рекомендаций по профилактике непроизводственного травматизма изучены место получения травмы, обстоя-

тельства, механизм и причины их возникновения у работающих лиц разного пола, возраста и социального положения

Анализируя место получения непроизводственных травм, мы установили, что каждый четвертый (28,3%) травмирован в жилых помещениях комнатах (14,7%) или на кухне (13,6%), каждый пятый (19,8%) получил травму во дворе, каждый восьмой (12,5%) - при пешеходном движении (на тротуаре), каждый десятый (10,2%) - в скверах и парках

При анализе обстоятельств получения непроизводственных травм установлено, что 30,8% получены при пешеходном движении (на тротуарах в городе или в местах отдыха), второе место занимают антиобщественные действия, при которых пострадали 25,6% больных, на третьем месте стоят приготовление пищи (9,8%) и уборка квартиры (8,6%), на долю которых суммарно приходится 18,4%

Наиболее частым механизмом было падение на плоскости (падение с высоты человеческого роста на улице или на полу), которое отмечено в 35,5% случаев, на втором месте - антиобщественные действия (25,6%), на третьем (падение с высоты) - 13,6%, на четвертом - неосторожное обращение с режущими предметами - 11,2%

Наиболее важным является выявление причин, способствующих получению непроизводственных травм, которые в наибольшей степени могут определить пути их профилактики у лиц разного пола Здесь преобладают антиобщественные действия - 25,6% и неосторожность пострадавшего - 26,0% За ними следуют отсутствие сноровки в домашней работе - 18,7%, поспешная ходьба - 9,7% Таким образом, предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения К таким причинам мы отнесли гололедицу и листопад - 10,5%, неисправность тротуаров и мостовых - 1,5%, проведение ремонтных работ на улицах - 2,5%, за-

хламленность территорий и дворов - 1,4%, недостаточную освещенность улиц, дворов и лестниц - 1,6%, нарушение ПДД водителями - 1,3%, значительную часть антиобщественного поведения, которая может быть предупреждена действиями представителей органов внутренних дел

Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения Среди изученного контингента пострадавших в состоянии алкогольного опьянения разной степени были 4,2%, у мужчин - 5,5%, у женщин - 2,3%

Нами изучены также особенности непроизводственного травматизма у лиц разного возраста, т к это может способствовать разработке профилактических программ для различных коллективов работающих (молодежных групп, лиц среднего и старшего возраста)

У работающих моложе 19 лет преобладали травмы, полученные в местах отдыха (скверах, парках) и во дворах они составили 52,6% У лиц в возрасте 20 - 29 лет основными местами травмирования были двор и тротуар, у 30-49летних - первые места занимают кухня и жилые комнаты, двор и тротуар У лиц более старшего возраста повышается удельный вес травмированных в жилых помещениях, а 60-летние и старше чаще, чем в других возрастных группах, травмируются в ванной и на тротуарах У лиц молодого возраста высок удельный вес травм вследствие антиобщественных действий, а у лиц старше 40 лет нарастает удельный вес падений, которые в пенсионном возрасте становятся основным механизмом травмы, составляя 38,5% Основной причиной травм была неосторожность пострадавших, она отмечена почти у каждого третьего пациента в возрасте 20-29 лет, у каждого четвертого моложе 19 и старше 40 лет и почти у каждого пятого в возрасте 30-39 лет Вместе с тем, при сравнении структуры причин травм оказалось, что в каждой из возрастных групп второе и третье места принадлежат разным причинам Так, в возрастных группах старше 50 лет выше, чем в других, удельный вес травм из-за гололедицы и листопада, отсутствия сноровки в выполнении домашней работы, недостаточный присмотр за животными, у лиц моложе 19 и 40-49летних - анти-

общественные действия и поспешность при ходьбе, только у 30-49-летних отмечено нарушение правил дорожного движения водителями, а у 20-29-летних - нарушение правил дорожного движения пешеходами, как причины непроизводственной травмы, не отмеченные у лиц других возрастных групп Лица молодого возраста чаще, чем в других возрастных группах при получении травмы были в состоянии алкогольного опьянения (3,9 - 3,5%), в то время как у 3049-летних оно отмечено в 2,9 - 2,7% случаев, а у 50-59-летних - лишь у 0,9%

Среди причин травм у лиц преимущественно физического труда помимо антиобщественных действий можно отметить более высокий показатель удельного веса травм из-за неисправности тротуаров и мостовых, проведения ремонтных работ на улицах, ходьбу в местах, не предназначенных для этого, а также нарушение правил дорожного движения пешеходами У них также выше удельный вес лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, причем оно отмечено как у самого пострадавшего, так и обоих участников происшествия

Чем ниже уровень образования пострадавших, тем больший удельный вес приходится на травмы из-за антиобщественных действий если у лиц с высшим образованием они составляют лишь 11,1%, то у лиц с начальным образованием - 73,3%

Нами изучен вопрос о влиянии места, причин и обстоятельств получения травмы, а также наличия алкогольного опьянения у пострадавших на характер и локализацию повреждений Вычислив показатель соответствия хи-квадрат, мы установили влияние на характер и локализацию полученных повреждений места (хи-квадраг=58,4 при табличном значении 10,3, р=0,1), обстоятельств (хи-квадрат = 45,6) и механизма (хи-квадрат = 52,3) получения травм Значительные различия отмечены в характере и локализации травм в зависимости от наличия или отсутствия алкогольного опьянения у пострадавших и участников травмоопасных происшествий У пострадавших, находившихся в состоянии алкогольного опьянения значительно выше (1 > 3), чем у тех, у кого состояние

опьянения не отмечено, удельный вес более тяжелых травм - переломов (костей кисти и стопы, луча в типичном месте, костей голени), вывихов

Анализируя сезонность травм, можно отметить, что в зимние месяцы увеличивается удельный вес переломов костей нижних конечностей, летом -ран и ушибов Подавляющее большинство травм (73,4%) происходит во второй половине дня, с 12 до 24 часов, половина из них - с 12 до 18 часов, на ночные часы (0-6 час) приходится до 10 % всех травм

В пятой главе представлена клинико-социальная характеристика больных с непроизводственной травмой и некоторые аспекты оказания амбулаторной и стационарной помощи этим пострадавшим

Среди непроизводственных травм у работающих преобладали ушибы -34,4%, переломы костей конечностей - 23,6% (мелких костей кисти, стопы и запястья - 6,6%, ребер - 5,4%, лучевой кости в типичном месте без смещения -4,4%, со смещением - 1,5%, костей голени - 3,4%, плечевой кости - 1,2%, ключицы - 0,5%, костей таза, позвоночника, множественные и сочетанные травмы - 0,7%, бедренной кости - 0,1%) и раны - 21,9% (неосложненные -18%, осложненные - 1,9%, инфицированные - 0,6%, укушенные - 1,4%) Черепно-мозговая травма составила 17,0%, вывихи - 1,5%, инородные тела -0,8%, повреждения связок и менисков коленного сустава - 0,7%, прочие травмы составили 0,1% По сравнению с травматизмом всего взрослого населения, у исследуемой категории пациентов выше удельный вес переломов и ЧМТ

Характер повреждений у мужчин и женщин имеют существенные различия С надежностью 99,9% можно утверждать, что у пострадавших женщин значительно чаще, чем у мужчин были переломы костей голени, лучевой кости в типичном месте, ушибы, растяжения и повреждения связок В то же время у мужчин с большей частотой были переломы костей кисти, вывихи, ЧМТ

Среди работающих, обратившихся в травматологический пункт по поводу непроизводственных травм, 16,1% были госпитализированы, остальные 85,9% лечились только в амбулаторных условиях

Объем и характер медицинской помощи при травмах регламентированы приказом Минздрава России от 20 04 1999 и методическими рекомендациями Минздрава России «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах» (1997), «Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы» (1999), «Технология аккредитации травмато-лого-ортопедической службы амбулаторных и стационарных медицинских учреждений» (2001)

На основе этих документов мы определили соответствие работы, проводимой по оказанию специализированной помощи пострадавшим, стандартам, установленным вышеуказанными документами

Диагностическая работа травматологического пункта вполне соответствует тем объемам, которые изложены в методических рекомендациях Минздрава России

Основным оперативным вмешательством была первичная хирургическая обработка ран, которая проведена 16,5% первичных больных или 82,9% пострадавших с ранами мягких тканей Однако полная хирургическая обработка (иссечение краев раны и швы раны) произведена 67,6%, в остальных случаях проводился лишь туалет раны, наложение асептической повязки и даже соединение краев раны лейкопластырем

Репозиция отломков составила 12,5% от всех произведенных оперативных вмешательств Она производилась главным образом при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков, при переломах костей кисти и переломах наружной лодыжки Наши данные показали, что репозиция производилась не всем больным, которые по характеру травмы в этом нуждались Так, из 35 больных с переломом луча в типичном месте со смещением отломков репозиция произведена лишь 20,12 больных без попытки репозиции после наложения транспортной иммобилизации направлены в стационар, 3 больным репозиция не произведена из-за сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь у лиц старше 70 лет)

Следует отметить сравнительно небольшое число блокад, произведенных для обезболивания при переломах, вывихах и ушибах, а также неполный объем выполняемых операций и большое число больных, направляемых в стационары в тех случаях, когда регламентировано лечение в амбулаторных условиях Недостаточно используются возможности дневного стационара для лечения таких пострадавших

В стационар были направлены 16,1% больных, обратившихся по поводу непроизводственных травм опорно-двигательной системы Это значительно больше, чем регламентировано соответствующими документами Минздрава России (5 - 7%), и среднегородского показателя (7%)

Наиболее высокий коэффициент отбора на госпитализацию был при переломах бедренной кости (55,9%,) позвоночника (47,1%), черепно-мозговой травме (87,4%), переломах костей голени (27,2%) и вывихах (22,2%) Вместе с тем, из числа больных с ушибами мягких тканей и инородными телами госпитализировано менее 1 % пострадавших, остальным помощь оказана только ам-булаторно

При этом установлено, что целый ряд травм, занимающих по распространенности первые места, очень мало влияют на частоту госпитализации вследствие низкого коэффициента отбора К ним относятся ушибы мягких тканей, переломы костей предплечья, ожоги и другие

62,8% пациентов травматологических отделений лечились консервативными методами, а 37,2% были оперированы В структуре оперативных вмешательств преобладали первичная хирургическая обработка ран и удаление инородных тел - 43,5% Репозиция и скелетное вытяжение составили 9,6%, вправление вывиха - 1,7%, шов и пластика связок и сухожилий - 5,1%, удаление мениска - 2,4% На долю различных видов остеосинтеза пришлось 30,1%, в том числе погружной остеосинтез - 19,8%, накостный - 6,2%, компрессионно-дистракционный - 4,1% Все остальные оперативные вмешательства составили суммарно 7,6%

Средняя длительность стационарного лечения больных с непроизводственной травмой составила 10,2 дня (при среднегородском показателе - 9,4) В современных условиях воздействия экономических факторов постоянное снижение средней продолжительности стационарного лечения определяется не только внедрением новых медицинских технологий (таких, как эндоскопические методы диагностики и лечения), но в значительной степени параболической системой оплаты за госпитализированных больных, а также госпитализацией пострадавших со сравнительно легкими повреждениями, которые могли бы лечиться амбулаторно

Следует отметить сравнительно невысокий показатель больничной летальности, который составил у наших больных 0,8%

Средний срок временной утраты трудоспособности составил 21,7 дней (с колебаниями от одного-двух дней до 85,5 дней) Он зависел главным образом от тяжести повреждений и возраста пострадавших Влияние возраста на длительность ВН подтверждается показателем соответствия хи-квадрат = 56,7 при табличном значении 12,6

Одним из критериев качества являются исходы лечения Наши данные показали, что у больных с непроизводственными травмами, обратившихся в травмпункт, полное выздоровление наступило в 76,5% случаев, направлены на лечение в травматологический пункт по месту жительства - 6,8%, направлены в стационар 16,1%, стали инвалидами 0,6% Среди пациентов, начавших и завершивших лечение в базовом травматологическом пункте, выздоровели 99,35%, стали инвалидами 0,65%

В шестой главе представлены сравнительные данные о причинах и обстоятельствах непроизводственных травм, полученные в ходе данного исследования, с материалами исследования, проведено Российским НИИ травматологии и ортопедии им РР Вредена в 1983 - 1985 гг Отмечено, что существенно уменьшился удельный вес травм, полученных при пешеходном движении (уличных), при этом значительно выросла доля травм, возникающих при

выполнении домашней работы (ремонт, уборка, приготовление пищи, стирка) и особенно вырос травматизм вследствие антиобщественных действий Различия показателей во всех случаях статистически достоверны

Анализ причин возникновения непроизводственных травм подтвердил, что наиболее существенную роль играет травмоопасное поведение самих пострадавших неосторожность, поспешная ходьба, антиобщественные действия, недостаточный надзор за животными, нарушение правил дорожного движения, как водителями, так и пешеходами Удельный вес этих причин существенно вырос по сравнению с данными, полученными в ходе исследования 1983 -1985 гг

Поэтому существенным резервом в профилактике непроизводственного травматизма остается повышение заинтересованности каждого гражданина в увеличении продолжительности и повышении качества жизни, формирование у него ответственности за состояние своего здоровья

Ввиду многообразия причин и факторов риска возникновения травм, проблема профилактики должна решаться комплексно, с участием административных органов, руководителей предприятий и учреждений, профсоюзных и общественных организаций

Учитывая, что многие факторы возникновения травм являются управляемыми, мы считаем приоритетным направлением в снижении уровня травматизма разработку программы управления факторами риска, являющимися причиной роста травматизма у жителей Санкт-Петербурга

Предложения о разработке такой программы представлены в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Задачами медицинских работников в борьбе с травматизмом являются:

> точный учет и анализ всех случаев непроизводственных травм, причиной которых является недостаточная деятельность административных орга-

нов и их подразделений по предупреждению и устранению травмоопасных ситуаций,

> сигнализация в организации, которые должны проводить последующее расследование и устранение причин непроизводственных травм,

> постановка вопросов перед районными администрациями по результатам изучения причин непроизводственных травм, участие в работе межведомственных комиссий по профилактике травматизма,

> проведение санитарно-просветнтельной работы по профилактике бытового и уличного травматизма, правилам оказания само- и взаимопомощи при травмах

ВЫВОДЫ

1 Показатель травматизма взрослого населения Санкт-Петербурга имеет высокий уровень и тенденцию к его дальнейшему росту в среднем на 0,б700 в год

2 Имеется средней степени прямая корреляционная связь частоты бытовых травм с состоянием жилища (удельным весом проживающих в общежитиях, коммунальных квартирах и ветхих жилищах) (р=+0,54), прямая умеренная связь (р =+0,3) с уровнем преступности в районах, слабо выраженная связь (р=+0,2) автотранспортного травматизма с количеством единиц автотранспорта, зарегистрированного в районах

3 Причины, обстоятельства и механизм травмы зависит от пола, возраста, социального положения, характера трудовой деятельности, образования, семейного положения человека Социальный портрет лиц, преимущественно составляющих группу риска получения непроизводственной травмы мужчина в возрасте от 20 до 39 лет, со средним образованием, занимающийся физическим трудом, проживающий одиноко

4 Основные места получения непроизводственных травм - это жилые помещения - 28,3% (комнаты - 14,7%, кухня - 13,6%), дворы - 19,8%, тротуары - 12,5%, скверы и парки - 10,2%

5 Основные обстоятельства получения непроизводственных травм при пешеходном движении - 30,8%, антиобщественные действия - 25,6%, приготовление пищи - 9,8% и уборка квартиры - 8,6%

6 Ведущими причинами, способствующими получению непроизводственных травм, которые в наибольшей степени могут определить пути их профилактики оказались антиобщественные действия - 25,6% и неосторожность пострадавшего - 26,0% За ними следуют отсутствие сноровки в домашней работе - 18,7%, поспешная ходьба - 9,7%

7 Психологической предпосылкой травматизации вне производства явилось нарушение объема и концентрации внимания

8 Предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших, а рекомендации по профилактике непроизводственного травматизма должны строиться с учетом пола, возраста и характера труда работающих Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения К таким причинам мы отнесли гололедицу и листопад - 10,5%, неисправность тротуаров и мостовых - 1,5%, проведение ремонтных работ на улицах - 2,5%, захламленность территорий и дворов -1,4%, недостаточную освещенность улиц, дворов и лестниц - 1,6%, нарушение ПДД водителями -1,3%

9 Наиболее частым повреждением были ушибы - 34,4%, раны -19,9% и черепно-мозговая травма - 17% Переломы мелких костей кисти, стопы и запястья, переломы дистального отдела лучевой кости и переломы ребер составили от 6,6 до 5,4% Потребность пострадавших с непроизводственными травмами в госпитализации составила 16,1% от числа обратившихся за травматологической помощью

10 Работа по профилактике травматизма должна носить комплексный характер и строиться с участием различных ведомств и привлечением общественных организаций

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1 Разработать целевую комплексную программу профилактики травматизма у жителей Санкт-Петербурга, направленную на снижение числа травм и их социальных последствий временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности

2 Пересмотреть статистическую отчетную форму №57, исключив из нее повреждения, их последствия и осложнения, удельный вес каждой из которых в структуре травматизма составляет менее 1%, и ввести группировку переломов костей конечностей на переломы крупных сегментов и переломы мелких сегментов, как более отвечающие клинической практике

3 Возобновить работу травматологических пунктов по профилактике травматизма с финансированием ее из средств ОМС или других источников

4 Для принятия конкретных мер по снижению уровня травматизма привлекать к участию в этой работе представителей различных министерств и ведомств (органы социальной защиты, коммунальные службы, УВД, ГИБДД, органы и учреждения здравоохранения и др )

5 Для реализации программ профилактики травматизма целесообразно возродить при районных администрациях межведомственные комиссии, координирующие работу по профилактике травматизма

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Коновалов А Н, Шапиро К И, Солдатенкова Ж М // Травматизм населения Санкт-Петербурга и пути его профилактики/Травматология и ортопедия России - Санкт-Петербург, 2004, - С 52

2 Коновалов АН // Непроизводственный травматизм взрослого населения / Конгресс «Человек и его здоровье» - СПб 2004

3 Коновалов А Н, Шапиро К И, Бутаев А П // Сравнительная оценка травматизма городского и сельского населения / Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» - Казань, 2006 С 110

4 Коновалов А Н, Шапиро К И, Солдатенкова Ж М // К вопросу о статистике травматизма / Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» -Казань, 2006 с 112

5 Коновалов АН, Шапиро К И // Непроизводственный травматизм и временная нетрудоспособность при травмах / Информационный бюллетень для заместителей главных врачей по клини-ко-экспертной работе - СПб, 2006 С 1

6 Коновалов А Н, Шапиро К И // Непроизводственный травматизм у работающего населения / Семинар для руководителей организационно-методических отделов, кабинетов и центров -СПб, 2007

КОНОВАЛОВ Александр Николаевич. Непроизводственный травматизм у работающего городского населения и пути его профилактики: Автореф.дисс. ...канд.мед.наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. -Санкт-Петербург, 2007, - 25с.

Подписано в печать 19.09.2007 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 86 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р». С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛДМэ 69-338 от 12.02.99г.

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является травматизм как отражение социально-экономического положения общества. Травмы формируют самую серьезную эпидемию нашего времени, являясь ведущим фактором преждевременных и предотвратимых причин смерти, поэтому профилактика травм и отравлений, наряду с предупреждением сердечно-сосудистых заболеваний являются новыми приоритетами в охране здоровья и увеличении продолжительности жизни населения («Преждевременная и предотвратимая смертность.», 2006).

Учитывая число жертв и затрат на лечение больных травматологического профиля, травматизм назван самой продолжительной войной современного мира. Актуальность этой проблемы постоянно возрастает, что связано с криминогенностью и урбанизацией общества на фоне экономической нестабильности, увеличением числа межрегиональных конфликтов и локальных войн (Рыбин А.В., 2006), растущей автомобилизацией (Салахов Э.Р., 2006).

В структуре заболеваемости и смертности взрослого населения травмы приобрели чрезвычайно актуальное значение. По данным С.М. Журавлева (1997) их число ежегодно увеличивается на 1,5-2% вследствие роста дорожно-транспортных и бытовых травм. Прогноз, сделанный Ю.М. Комаровым (1998), также показал тенденцию травматизма к росту.

В 2005 году за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и других воздействий внешних причин обратились более 13 млн пострадавших, из них 9,9 млн - взрослых жителей.

В Санкт-Петербурге ежегодно обращаются в лечебные учреждения более 500 тысяч пострадавших («Заболеваемость населения Санкт-Петербурга 1996-2002», 2003).

В структуре первичных обращений взрослых в учреждения здравоохранения в связи с заболеваниями травмы и отравления занимали второе место и составили 24,6%, из них 85,7% приходится на долю травм опорно-двигательной системы. Лишь 12,5% травм у взрослых являются производственными, остальные составляют: бытовые - 50,1%, уличные — 31,8%, транспортные - 2,0%, спортивные — 1,1% и прочие - 2,5%.

Травмы оказывают большое влияние и на другие показатели здоровья населения: временную и стойкую утрату трудоспособности и смертность.

За 1996-2002гг. в СПб число дней временной утраты трудоспособности при травмах увеличилось на 17,2% (Корнилов Н.В. с соавт., 2004).

Травмам принадлежит второе место среди причин инвалидности, третье-четвертое - среди причин временной нетрудоспособности, второе — среди причин смертности всего населения и первое - среди причин смертности населения трудоспособного возраста (Максимова М.А., 1999; Юрков П.Ю., 2007).

По заключению Европейского регионального бюро ВОЗ (1995) травматическая болезнь, охватившая бывшие страны социалистического содружества, является наиболее тяжелым последствием социально-экономического и политического кризиса, переживаемого этими странами.

Вместе с тем, в Российской Федерации, в том числе и в Санкт-Петербурге, после 1990 г. целенаправленная работа по профилактике травм и несчастных случаев резко сократилась. Значительно снижено внимание к этой проблеме министерств, ведомств, профсоюзов, органов и учреждений здравоохранения, а, главное, законодательных и административных органов и учреждений как всероссийского, так и территориальных уровней власти. Финансирование ЛПУ по законченному случаю лечения не способствует осуществлению профилактической работы, которая приказами и распоряжениями Минздрава России была регламентирована как обязательная для травматологических пунктов (приказ МЗ РФ №140 от 20.04.99, методические рекомендации МЗ РФ №98/62 «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах», 1999). В научном плане эти тенденции нашли отражение в значительном уменьшении количества публикаций по социальным проблемам травматизма, на долю которых до 1995 года приходилось до 8-10% всех публикаций по травматологии (Санникова Е.В., 1999). При этом исследуется либо динамика травматизма по данным статистических отчетов (Журавлев С.М., Новиков П.Е., Устинов А.А., 1995), либо отдельные виды травматизма, главным образом дорожно-транспортного (Журавлев С.М., Теодоридис К.А., 1996; Лукашев A.M., 1998; Салахов Э.Р., 2006; Rogmark et al., 1999). Лишь в самые последние годы появился ряд диссертационных исследований, затрагивающих эту проблему, однако большинство посвящены травматизму и организации травматологической помощи сельскому населению (Чибриков А.Г., 2004; Волкова Т.А., 2006; Бутаев А.П., 2006). Лишь диссертация А.В. Рыбина (2006) посвящена разработке системы профилактики травматизма в крупном индустриальном центре (Екатеринбурге). Вместе с тем, в настоящее время при совершенствовании процессов управления здравоохранением большое внимание уделяется региональным особенностям субъектов Федерации. Особенностью Санкт-Петербурга является то, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе в состоянии здоровья и в доступности специализированной медицинской помощи (Губин В.Г., 2005).

Популяционное здоровье, измеряемое системой статистических показателей, многообразно в своем формировании в связи и в зависимости от условий жизни, факторов окружающей среды, характера гигиенического поведения, уровня развития медицинской помощи и других условий, преимущественно социально-психологического характера, являющихся выражением способности общества к обеспечению качества здоровья населения (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года №113 утвердил «Концепцию охраны здоровья здоровых в Российской Федерации», в которой одна из основных задач сформулирована как «.увеличение продолжительности жизни населения за счет поддержания резервов здоровья. путем сокращения заболеваемости и травматизма, предупреждения преждевременной и предотвратимой смертности в первую очередь в трудоспособных и детских возрастах». Этой концепцией определены и принципы ее реализации, в число которых входит «.многоуровневый подход к организации профилактических мероприятий. с учетом . специфических особенностей населения различных регионов, отдельных социальных, профессиональных и возрастных групп .». Концепция направлена на все слои населения и включает следующие приоритеты: «.укрепление здоровья трудоспособного населения, значительное и устойчивое сокращение числа травм, случаев инвалидности и смерти в результате несчастных случаев и актов насилия, отравлений и травм.Именно в этом возрасте разница в смертности российского населения и населения развитых стран максимальна».

Исследование причин смертности взрослого населения в 12 административных территориях Российской Федерации (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Абелева Г.М., 1995) показало, что причины травм, повлекших летальный исход, те же, что и травматизма в целом, и профилактика смертности от травм — это, прежде всего, профилактика непроизводственного травматизма.

Приказ Минздрава России от 20.04.99 «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» регламентировал: «Руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации разработать и внести в установленном порядке предложения о создании межведомственной комиссии по профилактике травматизма».

Именно в силу высокой социальной значимости и малой проработанности проблемы профилактики травматизма важно прежде всего изучить причины и обстоятельства непроизводственных травм, как наиболее массовых, в том числе и психологические аспекты непроизводственных травм у взрослого работающего населения. В литературе последних лет нам не встретились работы, посвященные этой проблеме.

Цель исследования — на основе медико-социального анализа причин непроизводственных травм у работающего городского населения научно обосновать и представить рекомендации административным, хозяйственным органам и медицинским работникам по профилактике непроизводственного травматизма у взрослых в новых социально-экономических условиях. Задачи исследования:

1. Представить социально-гигиеническую характеристику работающих, пострадавших от непроизводственных травм.

2. Выявить причины и обстоятельства непроизводственных травм и факторы, способствующие их возникновению.

3. Изучить психологические предпосылки травматизации вне производства (психологические особенности лиц, пострадавших от непроизводственных травм).

4. Исследовать состояние амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим с непроизводственными травмами.

5. Разработать рекомендации по профилактике и снижению непроизводственного травматизма у работающих городских жителей.

Научная новизна. Определены тенденции динамики травматизма у взрослого населения Санкт-Петербурга. Проведена сравнительная оценка причин, обстоятельств, механизма и тяжести непроизводственных травм у работающего населения в новых экономических условиях. Установлена степень связи между социально-экономическими1 условиями проживания населения в разных районах Санкт-Петербурга и уровнем травматизма. Выявлены особенности причин, обстоятельств и механизма травм при повреждениях костно-мышечной системы разного характера и локализации, у лиц разного пола, возраста, социального положения, образования. Изучено влияние причин и обстоятельств травм на временную утрату трудоспособности у взрослого работающего населения. Впервые изучена психологические причины травмоопасного поведения взрослого населения.

Практическая значимость. Выделены основные причины и обстоятельства получения травм у взрослого работающего населения, что позволило сформулировать научно обоснованные рекомендации администрации города и районов, медицинским работникам и населению по обеспечению безопасного образа жизни, профилактике травматизма у этой категории жителей Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тенденции динамики травматизма у взрослого населения Санкт-Петербурга.

2. Управляемые причины и обстоятельства возникновения травм опорно-двигательной системы у взрослого работающего населения.

3. Система профилактики травматизма у взрослого работающего населения.

Апробация и реализация результатов иследования.

Работа выполнена по отраслевому плану НИР ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена».

Материалы доложены и обсуждены на семинарах для заведующих городских оргметодотделов Санкт-Петербурга и для заместителей главных врачей ЛПУ по клинико-экспертной работе, на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена».

Материалы исследования включены в конъюнктурный обзор о состоянии травматизма и травматолого-ортопедической помощи в Санкт-Петербурге за 2004 и 2005 годы. Рекомендации по созданию городского оргметодотдела для организации профилактики травматизма у взрослого населения направлены в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Материалы исследования используются в научной, педагогической и практической деятельности Института проблем здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации: по теме исследования опубликовано 4 работы, из них в журналах, лицензированных ВАК — 1.

Список сокращений

ВН - временная нетрудоспособность KMC - костно-мышечная система ОДС - опорно-двигательная система ЧМТ — черепно-мозговая травма

ВЫВОДЫ

1. Показатель травматизма взрослого населения Санкт-Петербурга имеет высокий уровень и тенденцию к его дальнейшему росту в среднем на 0,6°/оо в год.

2. Имеется средней степени прямая корреляционная связь частоты бытовых травм с состоянием жилища (удельным весом проживающих в общежитиях, коммунальных квартирах и ветхих жилищах) (р=+0,54), прямая умеренная связь (р =+0,3) с уровнем преступности в районах, слабо выраженная связь (р=+0,2) автотранспортного травматизма с количеством единиц автотранспорта, зарегистрированного в районах.

3. Причины, обстоятельства и механизм травмы зависит от пола, возраста, социального положения, характера трудовой деятельности, образования, семейного положения человека. Социальный портрет лиц, преимущественно составляющих группу риска получения непроизводственной травмы: мужчина в возрасте от 20 до 39 лет, со средним образованием, занимающийся физическим трудом, проживающий одиноко.

4. Основные места получения непроизводственных травм — это жилые помещения - 28,3% (комнаты - 14,7%, кухня - 13,6%), дворы - 19,8%, тротуары - 12,5%, скверы и парки - 10,2%

5. Основные обстоятельства получения непроизводственных травм: при пешеходном движении - 30,8%), антиобщественные действия - 25,6%, приготовление пищи — 9,8% и уборка квартиры - 8,6%.

6. Ведущими причинами, способствующими получению непроизводственных травм, которые в наибольшей степени могут определить пути их профилактики оказались: антиобщественные действия - 25,6% и неосторожность пострадавшего — 26,0%. За ними следуют отсутствие сноровки в домашней работе - 18,7%, поспешная ходьба — 9,7%.

7. Психологической предпосылкой травматизации вне производства явилось нарушение объема и концентрации внимания.

8. Предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших, а рекомендации по профилактике непроизводственного травматизма должны строиться с учетом пола, возраста и характера труда работающих. Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения. Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения. К таким причинам мы отнесли гололедицу и листопад - 10,5%, неисправность тротуаров и мостовых — 1,5%, проведение ремонтных работ на улицах — 2,5%, захламленность территорий и дворов — 1,4%, недостаточную освещенность улиц, дворов и лестниц - 1,6%, нарушение ПДД водителями - 1,3%.

9. Наиболее частым повреждением были ушибы - 34,4%, раны 19,9% и черепно-мозговая травма - 17%. Переломы мелких костей кисти, стопы и запястья, переломы дистального отдела лучевой кости и переломы ребер составили от 6,6 до 5,4%. Потребность пострадавших с непроизводственными травмами в госпитализации составила 16,1% от числа обратившихся за травматологической помощью.

10. Работа по профилактике травматизма должна носить комплексный характер и строиться с участием различных ведомств с привлечением общественных организаций.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Разработать целевую комплексную программу профилактики травматизма у жителей Санкт-Петербурга, направленную на снижение числа травм и их социальных последствий: временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности.

2. Пересмотреть статистическую отчетную форму №57, исключив из нее повреждения, их последствия и осложнения, удельный вес каждой из которых в структуре травматизма составляет менее 1%, и ввести группировку переломов костей конечностей на переломы крупных сегментов и переломы мелких сегментов, как более отвечающие клинической практике.

3. Возобновить работу травматологических пунктов по профилактике травматизма с финансированием ее из средств ОМС или других источников.

4. Для принятия конкретных мер по снижению уровня травматизма привлекать к участию в этой работе представителей различных министерств и ведомств (органы социальной защиты, коммунальные службы, УВД, ГИБДД, органы и учреждения здравоохранения и др.).

5. Для реализации программ профилактики травматизма целесообразно возродить при районных администрациях межведомственные комиссии, координирующие работу по профилактике травматизма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ показал, что имеется тенденция к росту общего травматизма за счет травм внутренних органов, черепно-мозговых травм и термических повреждений при тенденции травматизма опорно-двигательной системы к снижению.

При дальнейшем наблюдении прогноз в части травм опорно-двигательной системы подтвердился, в 2006 году он составил 94,2 на 1000 взрослых жителей. Вместе с тем, общий травматизм также снизился до 119,8 /оо. В структуре общей заболеваемости взрослого населения травмы занимают четвертое место, составляя 9,7%, а в структуре первичной заболеваемости - второе, составляя четвертую часть всей патологии.

Показатель травматизма в Санкт-Петербурге значительно выше, чем в других регионах Российской Федерации, вместе с тем он значительно колеблется в разных районах города: при среднем показателе 1268,8±4,9 на 10000 жителей эти колебания составляют от 1494,8 до 378,9°/00о

Выявлена прямая корреляционная связь средней степени частоты бытовых травм с состоянием жилища (удельным весом проживающих в общежитиях, коммунальных квартирах и ветхих жилищах) (р=+0,54) и с уровнем заработной платы (р=+0,41), и прямая умеренная связь (р =+0,3) с уровнем преступности в районах. Имеется слабо выраженная связь (р=+0,2) автотранспортного травматизма с количеством единиц автотранспорта, зарегистрированного в районах.

В ходе исследования на основании анализа 2400 историй болезни и результатов опроса пострадавших сформирован социальный портрет лиц, преимущественно составляющих группу риска получения непроизводственной травмы: мужчина в возрасте от 20 до 39 лет, со средним образованием, занимающийся физическим трудом, проживающий одиноко.

Для разработки дифференцированных рекомендаций по профилактике непроизводственного травматизма изучены место получения травмы, обстоятельства, механизм и причины их возникновения у работающих лиц разного пола, возраста и социального положения.

Анализируя место получения непроизводственных травм, мы установили, что каждый четвертый (28,3%) травмирован в жилых помещениях: комнатах (14,7%) или на кухне (13,6%), каждый пятый (19,8%) получил травму во дворе, каждый восьмой (12,5%) - при пешеходном движении (на тротуаре), каждый десятый (10,2%) - в скверах и парках.

При анализе обстоятельств получения непроизводственных травм установлено, что 30,8% получены при пешеходном движении (на тротуарах в городе или в местах отдыха), второе место занимают антиобщественные действия, при которых пострадали 25,6% больных, на третьем месте стоят приготовление пищи (9,8%) и уборка квартиры (8,6%), на долю которых суммарно приходится 18,4%.

Наиболее частым механизмом было падение на плоскости (падение с высоты человеческого роста на улице или на полу), которое отмечено в 35,5% случаев, на втором месте — антиобщественные действия (25,6%), на третьем (падение с высоты) - 13,6%), на четвертом - неосторожное обращение с режущими предметами - 11,2%.

Наиболее важным является выявление причин, способствующих получению непроизводственных травм, которые в наибольшей степени могут определить пути их профилактики у лиц разного пола. Здесь преобладают антиобщественные действия - 25,6% и неосторожность пострадавшего — 26,0%. За ними следуют отсутствие сноровки в домашней работе — 18,7%, поспешная ходьба - 9,7%. Таким образом, предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших. Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения. К таким причинам мы отнесли гололедицу и листопад - 10,5%, неисправность тротуаров и мостовых - 1,5%, проведение ремонтных работ на улицах - 2,5%, захламленность территорий и дворов — 1,4%, недостаточную освещенность улиц, дворов и лестниц - 1,6%, нарушение ПДД водителями - 1,3%, значительную часть антиобщественного поведения, которая может быть предупреждена действиями представителей органов внутренних дел.

Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения. Среди изученного контингента пострадавших в состоянии алкогольного опьянения разной степени были 4,2%, у мужчин - 5,5%, у женщин - 2,3%.

Нами изучены также особенности непроизводственного травматизма у лиц разного возраста, т.к. это может способствовать разработке профилактических программ для различных коллективов работающих (молодежных групп, лиц среднего и старшего возраста).

У работающих моложе 19 лет преобладали травмы, полученные в местах отдыха (скверах, парках) и во дворах: они составили 52,6%. У лиц в возрасте 20 - 29 лет основными местами травмирования были двор и тротуар, у 30-49летних - первые места занимают кухня и жилые комнаты, двор и тротуар. У лиц более старшего возраста повышается удельный вес травмированных в жилых помещениях, а 60-летние и старше чаще, чем в других возрастных группах, травмируются в ванной и на тротуарах. У лиц молодого возраста высок удельный вес травм вследствие антиобщественных действий, а у лиц старше 40 лет нарастает удельный вес падений, которые в пенсионном возрасте становятся основным механизмом травмы, составляя 38,5%. Основной причиной травм была неосторожность пострадавших, она отмечена почти у каждого третьего пациента в возрасте 20-29лет, у каждого четвертого моложе 19 и старше 40 лет и почти у каждого пятого в возрасте 30-3 9лет (таблица 4.2.4.).

Вместе с тем, при сравнении структуры причин травм оказалось, что в каждой из возрастных групп второе и третье места принадлежат разным причинам. Так, в возрастных группах старше 50 лет выше, чем в других, удельный вес травм из-за гололедицы и листопада, отсутствия сноровки в выполнении домашней работы, недостаточный присмотр за животными; у лиц моложе 19 и 40-49летних — антиобщественные действия и поспешность при ходьбе, только у 30-49летних отмечено нарушение правил дорожного движения водителями, а у 20-29летних - нарушение правил дорожного движения пешеходами, как причины непроизводственной травмы, не отмеченные у лиц других возрастных групп. Лица молодого возраста чаще, чем в других возрастных группах при получении травмы были в состоянии алкогольного опьянения (3,9 - 3,5%), в то время как у 30-49летних оно отмечено в 2,9 - 2,7% случаев, а у 50-59 летних - лишь у 0,9%.

Среди причин травм у лиц преимущественно физического труда помимо антиобщественных действий можно отметить более высокий показатель удельного веса травм из-за неисправности тротуаров и мостовых, проведения ремонтных работ на улицах, ходьбу в местах, не предназначенных для этого, а также нарушение правил дорожного движения пешеходами. У них также выше удельный вес лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, причем оно отмечено как у самого пострадавшего, так и обоих участников происшествия.

Чем ниже уровень образования пострадавших, тем больший удельный вес приходится на травмы из-за антиобщественных действий: если у лиц с высшим образованием они составляют лишь 11,1%, то у лиц с начальным образованием - 73,3%.

Нами изучен вопрос о влиянии места, причин и обстоятельств получения травмы, а также наличия алкогольного опьянения у пострадавших на характер и локализацию повреждений. Вычислив показатель соответствия хи-квадрат, мы установили влияние на характер и локализацию полученных повреждений места (хи-квадрат=58,4 при табличном значении 10,3, р=0,1), обстоятельств (хи-квадрат = 45,6) и механизма (хи-квадрат = 52,3) получения травм. Значительные различия отмечены в характере и локализации травм в зависимости от наличия или отсутствия алкогольного опьянения у пострадавших и участников травмоопасных происшествий. У пострадавших, находившихся в состоянии алкогольного опьянения значительно выше (t > 3), чем у тех, у кого состояние опьянения не отмечено, удельный вес более тяжелых травм - переломов (костей кисти и стопы, луча в типичном месте, костей голени), вывихов.

Анализируя сезонность травм, можно отметить, что в зимние месяцы увеличивается удельный вес переломов костей нижних конечностей, летом -ран и ушибов. Подавляющее большинство травм (73,4%) происходит во второй половине дня, с 12 до 24 часов, половина из них - с 12 до 18 часов, на ночные часы (0-6 час) приходится до 10 % всех травм.

Среди непроизводственных травм у работающих преобладали ушибы — 34,4%), переломы костей конечностей - 23,6%) (мелких костей кисти, стопы и запястья - 6,6%, ребер - 5,4%), лучевой кости в типичном месте без смещения — 4,4%, со смещением - 1,5%, костей голени - 3,4%, плечевой кости - 1,2%, ключицы - 0,5%, костей таза, позвоночника, множественные и сочетанные травмы - 0,7%, бедренной кости — 0,1%)) и раны - 21,9% (неосложненные — 18%), осложненные - 1,9%, инфицированные - 0,6%, укушенные - 1,4%). Черепно-мозговая травма составила 17,0%, вывихи — 1,5%, инородные тела — 0,8%), повреждения связок и менисков коленного сустава - 0,7%, прочие травмы составили 0,1%. По сравнению с травматизмом всего взрослого населения у исследуемой категории пациентов выше удельный вес переломов и ЧМТ.

Характер повреждений у мужчин и женщин имеют существенные различия. С надежностью 99,9% можно утверждать, что у пострадавших женщин значительно чаще, чем у мужчин были переломы костей голени, лучевой кости в типичном месте, ушибы, растяжения и повреждения связок. В то же время у мужчин с большей частотой были переломы костей кисти, вывихи, ЧМТ.

Среди работающих, обратившихся в травматологический пункт по поводу непроизводственных травм, 16,1% были госпитализированы, остальные 85,9% лечились только в амбулаторных условиях.

Объем и характер медицинской помощи при травмах регламентированы приказом Минздрава России от 20.04.1999 и методическими рекомендациями Минздрава России «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах» (1997), «Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы» (1999), «Технология аккредитации травматолого-ортопедической службы амбулаторных и стационарных медицинских учреждений» (2001).

На основе этих документов мы определили соответствие работы, проводимой по оказанию специализированной помощи пострадавшим, стандартам, установленным вышеуказанными документами.

Диагностическая работа травматологического пункта вполне соответствует тем объемам, которые изложены в методических рекомендациях Минздрава России.

Основным оперативным вмешательством была первичная хирургическая обработка ран, которая проведена 16,5% первичных больных или 82,9% пострадавших с ранами мягких тканей. Однако полная хирургическая обработка (иссечение краев раны и швы раны) произведена 67,6%, в остальных случаях проводился лишь туалет раны, наложение асептической повязки и даже соединение краев раны лейкопластырем.

Репозиция отломков составила 12,5% от всех произведенных оперативных вмешательств. Она производилась главным образом при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков, при переломах костей кисти и переломах наружной лодыжки. Наши данные показали, что репозиция производилась не всем больным, которые по характеру травмы в этом нуждались. Так, из 35 больных с переломом луча в типичном месте со смещением отломков репозиция произведена лишь 20, 12 больных без попытки репозиции после наложения транспортной иммобилизации направлены в стационар, 3 больным репозиция не произведена из-за сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь у лиц старше 70 лет).

Следует отметить сравнительно небольшое число блокад, произведенных для обезболивания при переломах, вывихах и ушибах, а также неполный объем выполняемых операций и большое число больных, направляемых в стационары в тех случаях, когда регламентировано лечение в амбулаторных условиях. Недостаточно используются возможности дневного стационара для лечения таких пострадавших.

В стационар были направлены 16,1% больных, обратившихся по поводу непроизводственных травм опорно-двигательной системы. Это значительно больше, чем регламентировано соответствующими документами Минздрава России (5 -7%), и среднегородского показателя (7%).

Наиболее высокий коэффициент отбора на госпитализацию был при переломах бедренной кости (55,9%,) позвоночника (47,1%), черепно-мозговой травме (87,4%), переломах костей голени (27,2%) и вывихах (22,2%). Вместе с тем, из числа больных с ушибами мягких тканей и инородными телами госпитализировано менее 1% пострадавших, остальным помощь оказана только амбулаторно.

При этом установлено, что целый ряд травм, занимающих по распространенности первые места, очень мало влияют на частоту госпитализации вследствие низкого коэффициента отбора. К ним относятся ушибы мягких тканей, переломы костей предплечья, ожоги и другие.

62,8% пациентов травматологических отделений лечились консервативными методами, а 37,2% были оперированы. В структуре оперативных вмешательств преобладали первичная хирургическая обработка ран и удаление инородных тел - 43,5%. Репозиция и скелетное вытяжение составили 9,6%, вправление вывиха - 1,7%, шов и пластика связок и сухожилий - 5,1%, удаление мениска - 2,4%. На долю различных видов остеосинтеза пришлось 30,1%, в том числе погружной остеосинтез - 19,8%, накостный — 6,2%, компрессионно - дистракционный — 4,1%. Все остальные оперативные вмешательства составили суммарно 7,6%.

Средняя длительность стационарного лечения больных с непроизводственной травмой составила 10,2 дня (при среднегородском показателе — 9,4). В современных условиях воздействия экономических факторов постоянное снижение средней продолжительности стационарного лечения определяется не только внедрением новых медицинских технологий (таких, как эндоскопические методы диагностики и лечения), но в значительной степени параболической системой оплаты за госпитализированных больных, а также госпитализацией пострадавших со сравнительно легкими повреждениями, которые могли бы лечиться амбулаторно.

Наконец, следует отметить сравнительно невысокий показатель больничной летальности, который составил у наших больных 0,8%.

Средний срок временной утраты трудоспособности составил 21,7 дней (с колебаниями от одного-двух дней до 85,5 дней). Он зависел главным образом от тяжести повреждений и возраста пострадавших. Влияние возраста на длительность ВН подтверждается показателем соответствия хи-квадрат = 47,8 при табличном значении 14,8.

Одним из критериев качества являются исходы лечения. Наши данные показали, что у больных с непроизводственными травмами, обратившихся в травмпункт, полное выздоровление наступило в 76,5% случаев, направлены на лечение в травматологический пункт по месту жительства - 6,8%, направлены в стационар 16,1%, стали инвалидами 0,6%. Среди пациентов, начавших и завершивших лечение в базовом травматологическом пункте, выздоровели 99,25%, стали инвалидами лишь 0,65%.