Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста

На правах рукописи

МЕРКУЛОВ Сергей Евгеньевич

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14 00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

lltttlllllllllllini

ООЗ165174

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сабгайда Тамара Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «</ 2008 г в /2- часов на заседании дис-

сертационного совета Д 218 001 01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу 125438, г Москва, Пакгаузное шоссе, 1, к 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г Москва, Пакгаузное шоссе, 1,к 1 )

Автореферат разослан «¿^ у> • 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Травмы создают для общества колоссальные человеческие финансовые и другие издержки В Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10 «травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин») погибает более 2 тыс человек, эти потери на территории региона не равномерны В среднем риск смерти от травм для мужчин в СНГ почти в четыре раза выше, чем в ЕС в 2004 г показатели смертности мужчин составляли, соответственно, 272,7 и 54,3 на 100 тыс населения

Рост смертности от травматизма в восточных странах Европы по мнению специалистов ВОЗ обусловлен ростом интенсивности дорожного движения, углублением социального неравенства населения, высокой безработицей, сокращением социального капитала, либерализацией рынка, ростом доступности алкоголя, а также слабостью механизмов правоприменения [Травматизм и насилие в Европе 2006] В западноевропейских странах в группы повышенного риска травматизма входят безработные, этнические меньшинства, рабочие -эмигранты из других стран, беженцы, инвалиды и бездомные [Sethi D et al, 2006] Конкретизация групп риска необходима для обоснования и разработки целевых программ профилактики травматизма среди населения

Для России вопрос о группах риска травматизма подробно не изучен, хотя он весьма актуален в связи с наблюдавшимся в 1990-е годы опережающим по отношению к другим причинам смеряй ростом людских потерь от травм [Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов 2003] В 2005 году уровень смертности российского населения от травм составил 204,2 на 100 тыс населения При этом, «первые ранги «приоритета» возможного вклада здравоохранения в сохранение трудового потенциала страны» принадлежат именно травматологической патологии [Комаров Ю М, 1995]

Кроме потерь за счет смертности, травматизм сопровождается высокой инвалидизацией [Лузин С Н , Гришина Л П , 2005] Такая ситуация во многом определяется малой эффективностью применяемых методов консервативного лечения [Соколов В А , 1998], а также лечением пострадавших в неспециализированных лечебных учреждениях врачами, не обладающими достаточным опытом и возможностями эффективного лечения тяжелой категории больных [Гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте, 1997, С П Миронов и соавт , 2002] Сложившиеся социально-экономические условия в России

не позволяют использовать дорогостоящие методы реабилитации больных с травматологической патологией в муниципальных стационарах в рамках стандартов гарантированной медицинской помощи Участие пострадавших в оплате дополнительных методов лечения травм безусловно может способствовать ускорению и улучшению качества реабилитации таких больных Насколько жители России, в общем, и больные, госпитализированные в травматологические отделения, в частности, готовы к таким расходам, до настоящего времени не изучалось Актуальность такого исследования обусловлена инициативой Евробюро ВОЗ Перераспределение расходов на лечение на более состоятельные слои общества снизит бремя расходов для малоимущих

Таким образом, цель исследования - выявить социальные группы населения, подверженные наибольшему риску травматизма и гибели вследствие внешних причин, и определить актуальные направления медико-социальной профилактики травматизма среди трудоспособного населения г Москвы

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1 Определить социально-гигиенический портрет городского жителя, погибшего в результате ДТП, насилия, несчастного случая Изучить распределение случаев травматизма со смертельным исходом во времени для определения наиболее опасных периодов суток, недели и года

2 Оценить полноту и достоверность информационной базы о характере повреждений, приведших к смерти, и научно обосновать мероприятия по совершенствованию учетно-отчетной документации по травматизму

3 Дать социально-гигиеническую характеристику городского жителя, госпитализированного в травматологическое отделение больницы

4 Оценить отношение и готовность больных с травмами к частичной оплате медицинских услуг в стационаре, предоставляемых дополнительно к гарантированному стандарту

5 Разработать организационно-функциональную модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса

Объектом исследования явились жители г Москвы и иногородние лица трудоспособного возраста, погибшие в Москве от ДТП, насилия, несчастного случая, связанного и не связанного с производством, а также больные травматологического отделения 71-й городской больницы г Москвы Предмет исследования - частота травматизма и его летальных исходов в разных социально-демографических группах населения г Москвы трудоспособного возраста в зависимости от периода времени при исследуемых видах травматизма

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- дана социально-гигиеническая характеристика контингента лиц. погибших в результате ДТП, насилия и несчастных случаев

- выявлены периоды года, недели и суток с наибольшей частотой ДТП насилия и несчастных случаев для мужчин и женщин Москвы

- на основе экспертных систем установлено наличие дефектов в статистической отчетности по травматизму и даны предложения по совершенствованию информационного обеспечения с целью снижения травматизма,

- выявлены социально гигиенические особенности контингентов травмированных лиц, госпитализированных в состояниях с разной степенью тяжести,

- изучена готовность больных с травмами разной степени тяжести оплачивать дополнительные медицинские услуги,

- даны предложения по организации управления профилактикой травма в условиях мегаполиса

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что выявлены группы риска травматизма среди городского населения трудоспособного возраста, определены периоды (часы, дни, месяцы) с наибольшей частотой травматизма в течение суток, недели и года, доказана необходимость изменения кодировки причин смерти при травматизме в свидетельствах о смерти в разделах «обстоятельство смерти» и «место смерти», а также необходимость повышения профессиональной ответственности, прежде всего, врачей скорой помощи за качество кодирования причин смерти в соответствии с МКБ-Х, установлена готовность населения участвовать в соплатежах для повышения эффективности реабилитации после травмирования, разработана организационно-функциональная модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса

Основные положения, выносимые на защиту

1 Социально-гигиенический портрет лиц, погибших в результате ДТП, насилия и несчастных случаев

2 Существующая практика кодирования внешних причин смерти не позволяет провести адекватный анализ характера и обстоятельств получения травм, что требует пересмотра учетно-отчетной документации по травматизму

3 Социально-гигиеническая характеристика госпитализированных больных в травматологическое отделение городской больницы, готовность и формы участия больных, госпитализированных в травматологическое отделение,

участвовать в соплатежах за оказание медицинской помощи сверх установленных гарантий

4 Организационно-функциональная модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса

Апробация результатов исследования Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России — критерий потерь здоровья населения» (Москва, май 2006 г ), на Всероссийской конференции «Демографическое развитие России в XXI в стратегический выбор и механизмы осуществления» (Москва, июнь 2006 г ), на межотделенческой конференции ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава (Москва, март, 2007)

Диссертационное исследование выполнено в ЦНИИОИЗ в рамках Целевой программы НИР на 2006-2010 гг «Тенденции и перспективы модернизации системы здравоохранения в России» по разделу 8 «Оценка масштабов и механизмов формирования предотвратимой смертности в России»

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, двух приложений, списка литературы, включающего 137 источников отечественных и зарубежных (43) авторов, иллюстрирована 65 таблицами, 25 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В главе 1 «Факторы и условия травматизма в России и за рубежом» по данным литературы исследуется распространенность в России факторов, влияющих на уровень травматизма Представлен анализ состояния дорожно-транспортного травматизма, бытовых травм, производственного травматизма, а также травматизма в результате насилия Кроме публикации отечественных и зарубежных специалистов использовались материалы ВОЗ и других международных организаций

В главе 2 «Методика и организация исследования» описаны этапы, информационная и клинические базы и методы исследования (схема 1 )

Цель исследования Выявить социальные группы населения, подверженные наибольшему риску травматизма и гибели вече (ст-вие внешних причин, и определить актуальные направления медико-социальной профилактики травмашзма среди трудоспособного населения г Москвы

Задачи исследования 1 Определить социально-гигиенический портрет городского жителя, погибшего в результате ДТП, насилия, несчастного случая Изучить распределение случаев травматизма со смертельным исходом во времени для определения наиболее опасных периодов суток, недели и года 2 Оценить полноту и достоверность информационной базы о характере повреждений, приведших к смерти, и научно обосновать мероприятия по совершенствованию учетно-отчетной документации по травматизму 3 Дать социально- гигиеническую характеристику городского жителя, госпитализированного в травматологическое отделение бОЛЬНИЦЫ 4 Оценить отношение и готовность больных с травмами к частичной оплате медицинских услуг в стационаре, предоставляемых дополнительно к гарантированному стандарту 5 Разработав ор1 ани-зационно-ф\ мкцио-нальную мо цель управления профилактикой фав-ма;шма и условиях меишочиы

Источники информации Данные официальной статистики о смерти 6513 мужчин и 1560 женщин в возрасте 20-59 лет, умерших в Москве от травм и отравлений Сведения Росстата, форма 5с Медицинские свидетельства о смерти с учетом данных об обстоятельстве травмы и социальных признаках умершего (Форма №106/у-02) Сплошное исследование 210 госпитализированных больных трудоспособного возраста в травматологические отделения 71 городской больницы г Москвы Резулыагы исследовании, полученные при решении преды 1\ -щи\ задач

Методы исследования и обработки статистического материала Статистический, социологический, выкопировки сведений из статистической документации, расчсч ишен-сивных и экстенсивных показателей, оценка достоверности различий по критерию %2, точный метод Фишера для сравнения таблиц 2x2, корреляционный анализ, анализ распределений, методы параметрическом и ¿листики, логический анализ

Схема 1 Методика и организация исследования

На первом этапе по данным литературы исследовались факторы, условия и последствия травматизма от основных причин в мире и в России

На втором imane исследования был проведен сравнительный анализ причин и характера травм приведших к смерти пострадавшего >казанны\ в базе данных умерших Минздрава (форма 5с) и исходных учетных форм — медицинских свидетельств о смерти этих же лиц (Форма №106/у-02) Объем исследований - 6513 мужчин и 1560 женщин трудоспособного возраста (20-59 лет), умерших от травм и отравлений в г Москве на год анализа

С помощью экспертных систем исследовалось соответствие причин травм и характера повреждений у умершего Исследование было осуществлено путем сплошного анализа сведений, содержащихся в свидетельствах о смерти лиц (6513 мужчин и 1560 женщин)

Анализировались только причины, сопоставимые с показаниями госпитализации, это ДТП, насилие, несчастные случаи Также анализировались сведения о случаях отравления алкоголем с тем, чтобы выявить связь алкогольного фактора и других внешних причин смерти

На третьем этапе исследования по выверенным данным о смерти были изучены причины травм и характер повреждений Подробно исследован социальный профиль травмированных с выделением трех категорий населения население с постоянной регистрацией, социально адаптированные (официально зарегистрированные) иногородние, нелегальные мигранты и социально дезадаптированные лица, официальных сведений о которых определить не удалось (невостребованные трупы) Было изучено распределение смертности от травм и отравлений по дням недели, месяцам и сезонам года

На четвертом этапе подробно изучен характер повреждений погибших участников ДТП, имеющих в нем разную роль, а также характер повреждений у погибших в результате насилия Оценено качество кодирования причин смерти и полнота информационной базы с позиций возможности обоснования приоритетности мер профилактики травматизма

На пятом этапе проводилось социологическое исследование Специально разработанная анкета была предложена пострадавшим с травмами трудоспособного возраста двух травматологических отделений Городской больницы № 71 г Москвы и их лечащим врачам Статистическому анализу подверглось 210 карт опроса Анкета состояла из двух частей «Анкеты врача», отражающей этиологические и клинические аспекты травм, и «Анкеты госпитализированного», характеризующей социальный статус больного с травмой, его экономическое положение, отношение к полученной

медицинской помощи, готовность участвовать в платежах для повышения ее качества и пр.

На шестом листе исследования на основе результатов анализа разработана организационно-функциональная модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса.

В главе 3 «Травматизм и смертность от травм трудоспособного населения мегаполиса» проведен анализ социально-демографических характеристик погибших, изучено распределение случаев смерти от травм по дням недели и месяцам года, установлено, на какие группы населения и в какие периоды следует ориентировать соответствующие мероприятия профилактики смертности.

В последнее десятилетие смертность населения Москвы, как и уровень травматизма, значительно снизились: наблюдалось два резких снижения смертности москвичей — в 2000 году в результате стабилизации социально-экономической ситуации в столице, и в 2003 году, после переписи населения, когда численность населения Москвы увеличилась за счет учета иммигрантов (Рис. 1).

Мужчины Женщины

500 , 120

400 - --^СГ..... 200 100 - 100 -: ........- ... ..... во; -...... 60 ¡ ' ^................................. 40 ■ ——— 20 0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 --------Москва г. - - - -Санкт-Петербург ........... Россия 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 -Москва г. - - - -Санкт-Петербург - Россия

Рис. 1. Смертность мужчин и женщин в возрасте 15 лет и старше в России, Москве и Санкт-Петербурге (на 100 тыс. населения)

Скорость снижения уровня смертности от травматизма трудоспособного населения в мегаполисах выше, чем на остальных территориях страны. По-видимому, последствия стресса, связанного с экономической нестабильностью, безработицей, отсутствием определенных перспектив и другими социально-экономическими факторами (которые вызвали лавинообразный рост травматизма в конце прошлого века), в городах- центрах экономического роста исчезли быстрее, чем на остальной территории России.

Проведен сравнительный анализ смертности от травм и отравлений трудоспособного населения г Москвы на основании кодов причин по МКБ-Х, указанных в свидетельствах о смерти, и кодам причин смерти приведенным в официальной статистике Установлена деформация картины травматической смертности трудоспособного населения (табл 1)

Таблица 1

Распределение случаев смерти трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений по внешним причинам, согласно официальной статистике и кодам ■ МКБ-Х, приведенным в медицинских свидетельствах о смерти (на 100 тыс)

Причины смерти Коды МКБ-Х Официальные данные

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

смертность % смертность % смертность % смертность %

ДТП 35,7 19,9 11,6 26,7 36,3 19,6 11,8 26,2

Повреждения (без уточнений) 26,9 15,1 6,1 14,1 27,2 14,7 6,2 13,8

Случайные падения 25,1 14,0 5,8 13,2 25,4 13,7 5,8 12,9

Убийство 24,0 13,4 6 1 139 24,0 13,0 6,1 13,5

Другие несчастные случаи 21,0 11,8 3,5 8,1 21,0 11,4 3,8 8,4

Самоубийства 17,1 9,6 42 9,6 17,1 9,3 4,2 9,3

Случайные отравления алкоголем 9,9 5,5 1,8 4,2 9,6 5,2 1,8 4,0

Другие случайные отравления 7,3 4,1 1,9 43 7,4 4,0 1 8 4,1

Случайное механическое удушение 4,6 2,6 08 1 9 46 2,5 0,8 1 7

Несчастные случаи, вызванные огнем 5,2 2,9 1 4 3,2 4,9 2,6 1,4 3,1

Утопления 0,9 0,5 0,2 0,4 5,7 3,1 1,1 2,4

Несчастные случаи, вызванные электротоком 0,8 0,5 0,1 0,3 09 0,5 0,1 0,2

Последствия лечения 0,3 0,2 0 1 0,2 0,4 0,2 0,1 0,2

Несчастные случаи, связанные с огнестрельным оружием 0,0 0,0 0,4 0,2 0,0 0,1

Травмы и отравления 178,9 100,0 43 6 100,0 184,9 100,0 45,2 100,0

Установлено, что 85% всех смертей трудоспособного населения Москвы от внешних причин определялись шестью причинами ДТП (смертность мужчин составляла 36,3 на 100 тыс , женщин - 11,8), повреждения с неопределенными намерениями (27,2 и 6,2), случайные падения (25,4 и 5,8), убийства (24,0 и 6,1), другие несчастные случаи (7,4 и 1,8%) Самоубийства мужчин и жен-

1дин в возрасте 20-59 лет составили 17,1 на 100 тыс мужчин и 4 2 на 100 тыс женщин или по 9 6% всех случаев смерти от причин этого класса

Выявлено, что риск смерти от основных внешних причин (ДГП производственные травмы и насилие) существенно различается в зависимости от статуса проживания умерших в столице не зависимо от образовательного ценза среди москвичей гибель от травм и отравлений ниже, чем среди приезжих и социально дезадаптированных лиц Поскольку размер групп приезжих и маргиналов, проживающих в Москве, не известен, в таблице 2 приведены показатели наглядности структуры смертности лиц, умерших в Москве от травм

Таблица 2

Структура умерших мужчин и женщин в возрасте 20-59 лет от внешних причин, в зависимости от статуса жительства в Москве (% к итогу)_

% среди умерших

В том числе Всего

Внешние причины зарегистриро- социально дез-

смерти москвичей ванных при- адаптирован-

езжих ных лиц

Муж Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен

ДТП 67,9 70,9 17,6 16,1 14,5 13,0 100,0 100,0

Несчастные случаи,

не связанные с про-

изводством 78,1 75,4 8,7 10,1 13,2 145 100,0 100,0

Несчастные случаи,

связанные с произ-

водством 39,3 0 47,6 0 13,1 100 100,0 100,0

Повреждения вслед-

ствие контактов с

тупым и острым

предметом 64,0 80,6 11 2 8,3 24,8 11,1 100,0 100,0

Убийства 55,0 64.4 15 2 16,5 29,8 19,1 100,0 100,0

Остальные причины 65,5 75,0 11 1 8,1 23,4 16,9 100,0 100,0

| Все причины 64,9 72,4 13,5 11,6 21,6 16,0 100,0 100,0

Для отдельных причин смерти выявлены следующие статистически значимые закономерности (по ^-критерию, р<0,05) среди москвичей вероятность погибнуть ниже, чем среди иногородних в ДТП, от убийств и в результате несчастных случаев, связанных с производством Среди иногородних мужчин вероятность погибнуть от убийств меньше, чем среди социально-дезадаптированных, у женщин различие между этими группами недостоверно Последнее обстоятельство подчеркивает высокую уязвимость приезжих женщин в отношении умышленного насилия Вероятность погибнуть в результате

несчастных случаев, не связанных с производством, для московских мужчин достоверно выше, чем для иногородних. Интересно, что вероятность смерти от травм, полученных на производстве, одинакова для московских мужчин, адаптированных и дезадаптированных в социальном плане.

Закономерности распределения причин смерти среди групп москвичей и иногородних с разным уровнем образования не совпадают. Общей является закономерность снижения доли ДТП в структуре смертности при снижении .образовательного уровня погибших. Статистически достоверные различия (/?<0,05), полученные при попарном сравнении показателей у разных групп умерших, приведены на рисунке 2.

Образование Москвичи Иногородние

Муж. Жен. Муж. Жен.

Среднее Начальное Среднее Начальное Среднее Начальное Среднее Начальное

ДТП

Высшее* —

Среднее

Несчастные случаи, не связанные с производством

Высшее

Среднее

Несчастные случаи, связанные с производством

Высшее • - :

Среднее

Повреждения вследствие контактов с тупым и острым предметом

Высшее

Среднее

Убийства

Высшее

Среднее ■

* - заштрихованы ячейки для групп, различие между которыми статистически значимо (р< 0,05), сплошной фон - мужчины, штриховка - женщины

Рис. 2. Схема достоверности различий числа погибших от внешних причин в Москве, имеющих разный уровень образования (высшее и незаконченное высшее - «высшее», общее и специальное среднее - «среднее», начальное и неполное среднее -«начальное»), москвичи и иногородние

Для московских мужчин при снижении уровня образования снижается вероятность погибнуть в результате несчастных случаев, не связанных с производством, но повышается вероятность быть убитыми. Для москвичек, наоборот, при снижении уровня образования снижается вероятность погибнуть в результате контактов с тупыми и прочими предметами.

Для иногородних мужчин вероятность погибнуть в результате несчастных случаев, связанных с производством, растет при снижении уровня образования У иногородних женщин значимость насилия снижается со снижением уровня образования

Таким образом, структура смертности от внешних причин в контексте образования у москвичей и иногородних различна Влияние фактора «иногород-ности» по отношению к мегаполису на риск травматизма более выражено, чем влияние уровня образования Возможно, это объясняется разной структурой психологических типов среди анализируемых групп если группа москвичей включает все типы, то группа зарегистрированных приезжих включает наиболее социально активных и в тоже время законопослушных лиц, приехавших в поисках работы и заработка

При анализе распределения инцидентов по сезонам года получено, что число погибших в ДТП значимо возрастает к маю, повышенные уровни их и у мужчин и у женщин приходятся на июль-сентябрь, остаются значимо выше среднего в октябре В целом, на зиму и весну приходится менее 40% и мужских, и женских смертей от ДТП, на лето -31,6% и 30,9%, соответственно Подобная картина обусловлена возрастающей интенсивностью движения на московских дорогах в летне-осенний период Несчастные случаи, не связанные с производством, у мужчин чаще наблюдались в мае, июне и августе, у женщин их число было максимальным в апреле, повышенным - в мае, сентябре и ноябре В целом, у женщин частота несчастных случаев резко возрастала весной и осенью (29% и 31,9%), у мужчин - летом (30,2%) Зимой число несчастных случаев снижалось до минимума и у мужчин, и у женщин На лето приходится 26,8% всех убийств мужчин и 33,8% - женщин (Рис 2) Совокупное число насильственных смертей в остальные периоды года не достигает четверти, являясь минимальным зимой

Наибольшее число несчастных случаев, связанных с производством, приходится на сентябрь, их число в апреле, мае и июне больше среднегодового, начиная с октября, резко снижается и достигает минимума в феврале В целом, число несчастных случаев, связанных с производством, оказывается одинаковым весной, летом и осенью (по 28%), зимой их число снижается почти вдвое (15,9%) Подобный цикл объясняется производственными процессами на воздухе, в частности, строительством, что согласуется с интенсивностью трудовой миграции в столицу

Распределение случаев смерти от внешних причин по дням недели имеет выраженную тендерную специфику Частота случаев смерти от внешних причин наибольшая у мужчин в субботу (15,1%), у женщин - в понедельник

(15,6%). Кроме того, число случаев смерти мужчин превышает средненедель-иое значение (14.3%) в понедельник, пятницу и воскресенье, у женщин - во вторник, пятницу и субботу.

Рис. 2. Сезонная структура смертей из-за убийств мужчин и женщин трудоспособного возраста

Наибольшая частота случаев смерти вследствие ДТП у мужчин наблюдается в воскресенье (16,4%), наименьшая - в среду (11,6%); у женщин наибольшая частота наблюдается в субботу (16,9%), наименьшая - в четверг (1 1,7%). Максимальное число несчастных случаев, не связанных с производством, и у мужчин, и у женщин произошло в понедельник (15,4% и 21,7%). Частота убийств лиц обоего пола имеет максимум в субботу (16,6% и 19,6%), у женщин второй пик приходится на вторник (17,3%), при этом выявлена корреляционная связь с частотой смертей в результате отравления алкоголем.

Получено, что по числу производственных травм выходные дни мало отличаются от рабочих (на субботу приходится 13,1%, на воскресенье - 11,2% всех производственных инцидентов против 13,1% происшедших в среду и четверг или 12,1% - в понедельник). Учитывая, что общее число работающих лиц в выходные дни значительно меньше, чем в будни, уровень травматизма в выходные принципиально выше, чем в другие дни, что неизбежно ставит вопрос об организации охраны труда в выходные дни и соблюдении производственной дисциплины. Максимум смертей мужчин, обусловленных производственными травмами, пришелся на пятницу (20,6%), что можно объяснить как накопившейся усталостью и обусловленным этим ослаблением внимания рабочих, так и традиционным алкогольным «расслаблением» в конце недели.

Представленный анализ смертности от травматизма важен для разработки организационных мероприятий для принятия управленческих решений по профилактике травматизма

В главе 4 «Анализ полноты информационной базы о смертности от травматизма» проанализирована полнота и непротиворечивость информации, приведенной в свидетельствах о смерти Проанализировано распределение лиц, погибших в ДТП, которые имели разную роль в произошедшем инциденте, а также характер полученных повреждений у пострадавших С целью оценки непротиворечивости описания картины происшествия в свидетельствах о смерти, заполненных судебно-медицинскими экспертами, проанализирован характер полученных повреждений для случаев убийства

Около трети всех случаев смерти в ДТП составляют «неуточненные» транспортные несчастные случаи При этом в каждой конкретной группе (пешеходы, велосипедисты, мотоциклисты, лица, находящиеся в легковых или грузовых машинах) от трети до половины случаев также являются «неуточ-ненными» В 23,7% случаев статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить на основании записей в свидетельстве о смерти, в 33,8% случаев речь идет о пешеходах, в 42,5% - об автомобилистах Анализ записей в свидетельствах о смерти позволил увеличить группу пешеходов на 2,5%

В свидетельствах о смерти в 5,5% случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана, а в 1% случаев характер травм не соответствует причине смерти Свидетельства о смерти погибших в ДТП заполняются полнее, чем в среднем о смерти погибших от внешних причин только в 3,4% случаев кодировка смерти по характеру повреждений отсутствовала (в 1,5% случаях не было описания клинической картины смерти)

В структуре смертей пешеходов выделяются три основные причины столкновение с легковым автомобилем (34,9%), столкновение с поездом (39,3%), неуточненные транспортное несчастные случаи (23,2%) Факт наибольшей частоты гибели пешеходов при их столкновении с поездом свидетельствует об отсутствии самосохранительного поведения у пешеходов как ведущем факторе их травматизма

В группах пешеходов, автомобилистов и лиц, ставших жертвой «неуточ-ненного» транспортного несчастного случая, смерть наступала чаще всего от сочетанных, черепно-мозговых и торакальных травм (таблица 3)

Таблица 3

Распределение с 1\ чаев смерти ог дорожно-транспортных происшествий трудоспособного насепсния Москвы по \араыср\ повреждении (на 100 1ыс насепения)__

Характер поврежде- «автомобили- ■ «пешеходы» ро 1ь неизвест- Всего

нии, локализация сты» на

травмы Смерт- % к Смерт- % к Смерт- %к

ность ИТОГУ ность ИТОГ} ность ИТОГ)

Мужчины

Сочетанные травмы 67 44 8 64 52 6 6,4 75 6 19 5

Голова 43 29.0 3 5 28,7 1 4 16,9 93

Грудная клетка 2,3 15,0 05 4,5 02 2,6 3 0

Шея 0,6 4,0 0,2 1.8 0,1 0.6 0,9

Брюшная полость 05 3 3 02 1 8 0 1 1,3 0,8

Асфиксия 0,1 0,6 0,0 02 0,0 0,3 0,1

Токсическое воздействие 0.1 06 00 0,0 0.1

Гипотермия 00 0,2 0.1 09 0,0 0 1

Конечности 0,0 0,2 0.2 2,0 0,0 0,3 0,3

Ожоги 00 0,2 0,0 0,2 0,0 0 1

Отравление алкоголем 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0

Итого 15,0 100,0 12,2 100 0 8,5 100 0 35,6

Женщины

Сочетанные травмы 1,8 34,4 1,9 50 7 2,2 81,4 г5 9

Голова 1,8 36,1 1,1 28,7 0,3 12,4 3,3

Грудная клетка 0,9 18,0 0,3 66 0 03 1,0 1,2

Шея 0,4 7,1 0,1 1 5 0,0 0,4

Брюшная полость 0,1 2,2 0,1 2,9 000 02

Токсическое воздействие 0.0 0,03 1,0 00

Гипотермия 0,0 0,03 07 0,0 0,0

Конечности 0,0 0,1 29 000 0,1

Итого 0,0 100 0 3 8 100 0 2,1 100,0 11 6

Оба пола

Сочетанные травмы 4,3 42,2 42 52,2 43 53,8 12 8

Голова 3,1 30,8 2,3 28,7 0,9 26,5 6,3

Грудная клетка 1,6 15,8 0,4 5,0 0,1 8,9 2,1

Шея 0,5 48 0,1 1,7 0,0 2,7 0,7

Брюшная полость 0,3 3,0 0,2 2,1 0,1 2,2 0,5

Асфиксия 00 04 00 02 0,0 03 0 1

Токсическое воздействие 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1

Гипотермия 00 0 1 0 1 09 0,0 0,4 0 1

Конечности 0,0 0,1 0,2 2,2 0,0 0,9 0,2

Ожоги 00 0 1 00 02 0,0 0 1 00

Отравление алкоголем 00 0 1 00 0,0 0,0 0,1 0,0

Итого 10 1 100 0 8,0 100,0 5,6 100,0 23 7

Картина смертности «автомобилистов» и «пешеходов» различается долей торакальных травм у автомобилистов она втрое превышает таковую у пешеходов В этой ситуации торакальные травмы могут выступать своеобразным маркером положения погибшего в ДТП низкий вклад ранений органов грудной клетки в группе «неизвестных» явно сближает ее с пешеходами

Переломы шейных позвонков и основания черепа у погибших автомобилистов встречаются чаще, чем у пешеходов У пешеходов чаще встречаются различные травмы верхних и нижних конечностей Характер повреждений у пешеходов в учетной документации не указан чаще, чем у автомобилистов

В структуре травм погибших автомобилистов доля черепно-мозговых и сочетанных травм примерно соответствует доле таких повреждений в структуре травм госпитализированных после столкновений и схода поездов, но принципиально отличается от структуры травм умерших вследствие железнодорожных травм, в которых доля черепно-мозговых травм составляет около 50% [Сорокин ОН и др, 1999] Такие наблюдения свидетельствуют о наличии значительных резервов снижения летальности травматизма в ДТП при повышении качества оказания медицинской помощи пострадавшим

Среди 921 случаев смерти от сочетанных травм 90% диагнозов пешеходов и более 80% диагнозов автомобилистов определены «другие травмы с вовлечением нескольких областей тела», «другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела», «множественные травмы неуточненные» В случае неуточненных ДТП от сочетанных травм в 95% случаев присутствуют два диагноза «другие травмы с вовлечением нескольких областей тела» и «множественные травмы неуточненные» По сути, это означает, что конкретная причина смерти осталась не определенной

Проведенный анализ характера повреждений позволяет предположить, что на практике конкретная причина смерти от внешних причин устанавливается только для случаев получения травм, несовместимых с жизнью Такая ситуация означает, что при детальном анализе случаев, которые в настоящее время кодируются как «другие», «прочие» и «неуточненные» диагнозы (составляющие более трети всех случаев смерти от рассмотренных причин населения трудоспособного возраста), возможно выявить значительные потенциальные резервы предотвращения летальных исходов

Выявлена проблема с заполнением первичной документации в разделе место смерти, поскольку указаны только три позиции смерть дома, в стационаре или в другом месте Последнее может означать, что смерть произошла и на месте происшествия, и в процессе транспортировки Оказалось, что для

всех случаев смерти в результате транспортных травм указано «другое» место смерти В случаях смерти в результате убийств также чаще всего указывается что смерть произошла «в другом месте» (лишь в единичных случаях - «дома») Получается что в стационарах Москвы за год не было ни одного случая смерти пострадавших, доставленных с последствиями транспортных травм или преднамеренных нападений Объяснение этому факту возможно двоякое Или до стационара довозят только пострадавших с повреждениями, не угрожающими жизни, или причина смерти кодируется не совсем точно, не учитывается возможность смерти пострадавшего от последствий травмы

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости совершенствования учетно-отчетных форм по смертности от травматизма

В главе 5 «Медико-социальные характеристики пострадавших от травм и госпитализированных в травматологическое отделение городской больницы» проанализированы социально-гигиенические характеристики лиц, получивших травму при инцидентах, не приведших к летальным исходам, и госпитализированных в травматологическое отделение городской больницы

Более половины травм (53,6%) потерпевшие получают на улицах и автомагистралях, в жилом секторе - 17,3%, на даче -11,8%, в физкультурных залах и на спортивных площадках - 6,4%, на производственных и строительных объектах - 5,5% Специфически травмоопасным местом для ДТП являются не только автомагистрали (82,4%), но также спортивные площадки (11,8%), для пострадавших в результате нападений - улицы (50,0%) и место проживания (40%) Около половины несчастных случаев произошли на улице и автомагистралях, 20,0% - дома, 14,7% - на даче, 5,3% - на спортплощадках, 2,7% - в помещениях торговли и сферы обслуживания, столько же - на производственных и строительных площадках, 1,3% - в общественных учреждениях

Более половины травмированных больных в стационаре имели состояние средней степени тяжести (55,5%), 13,6% - тяжелое состояние и 30,9% - легкое Высокий процент больных в состоянии легкой степени тяжести отражают явление «излишней госпитализации», когда продолжительность госпитализации соответствует допустимым стандартам, и больные в состоянии легкой степени тяжести продолжают лечиться в условиях стационара, не переводятся на амбулаторное лечение, что обуславливает экономическую целесообразность развития и внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению в травматологии [Стародубов В И и др , 2001]

Наибольшая доля тяжелых травм наблюдалась среди лиц с производственными травмами - 66,7% (Рис 3) Среди пострадавших в ДТП доля тяжелых

травм составила 23.5%, в результате несчастных случаев - 9,3%, нападений -10.0%. Учитывая длительные сроки доставки больных в стационар в условиях мегаполиса, можно предположить, что часть пострадавших с более тяжелыми формами увечий умерли на догоспитальном этапе.

Рис. 3. Структура травм разной степени тяжести по причине травматизма (% к итогу)

Структура локализаций травм у умерших в результате ДТП и госпитализированных принципиально отличается: сочетанные травмы у погибших составляют более половины случаев, у госпитализированных - менее четверти; внутричерепные травмы у умерших составляют более четверти случаев, у госпитализированных - 5,9%. Наибольшую часть среди больных стационара составляют травмы конечностей (76,7%), на которые у умерших пешеходов приходится 2,3% случаев, у автомобилистов - 0,2%. Проведенный анализ показал, что значительная часть лиц, получивших в результате ДТП тяжелые, но совместимые с жизнью травмы, в стационар не доставляется.

Наиболее интенсивно травмированные поступают утром (с 9 до 12 часов) и вечером (с 18 до 21 часов), когда в стационаре присутствуют только дежурные специалисты (Рис. 4).

Более трети случаев травмирования происходит в вечернее время. ДТП происходят преимущественно в позднее вечернее время (около 60% поступлений в стационар в период от 18:00 до 3:00); нападения - преимущественно в дневное время (более 70% поступлений в период от 6:00 до 15:00); несчастные случаи - в течение всех суток, с некоторым снижением их частоты ночью (если же учесть число бодрствующих ночью, то интенсивность несчастных случаев ночью выше); получение производственных травм чаще случается днем (если учесть общее число работающих в ночное время, то треть случаев производст-

легкая травма средней тяжести тяжелая

60

ДТП 80 %

производственная травма

несчастный случай

венных травм, произошедших ночью, свидетельствует о росте интенсивности производственного травматизма ночью).

0 3 часов

Рис. 4. Суточная структура госпитализации травмированных больных в городскую больницу Москвы (% к итогу)

На машине скорой помощи доставляются в стационар все пострадавшие в ДТП, около 70% - при несчастных случаях, 60% -в случае нападений, и половина всех пострадавших на производстве. При этом больные с тяжелыми травмами лишь в 53,3% случаев были доставлены машиной скорой медицинской помощи, а в 46,7% случаев пострадавшего доставляли самостоятельно.

В интервале от 1 до 6 часов 67,1% пострадавший доставлялся машиной скорой помощи, 43,5% - самостоятельно, 57,1% - другим способом (Рис.5).

другим способом д0 , часа

Рис. 5. Продолжительность времени от получения травмы до разном способе доставки пострадавших в стационар

госпитализации при

Наибольший разрыв между временем получения травмы и доставкой в стационар отмечается для лиц подвергшихся нападению (26,8 часа) и при несчастных сл>чая\ связанных с состоянием здоровья (14,4 часа) Наименьшие сроки наблюдаются при ДТП (3 4 часа) и производственных травмах (3 2 часа)

Проведенное исследование свидетельствует о том, что пострадавшие в ур-гентном состоянии, которые доставлялись в стационар с задержками 48 и более часов после травмирования, имели сходные характеристически все они имели среднее или начальное образование, свои доходы оценивали ниже средних, определяли частоту употребления ими алкоголя «по выходным», временно не работали Кроме того, поздняя доставка в стационар в единичных случаях была связана с отказом в госпитализации в связи с возрастным цензом

Чаще всего инциденты, приводящие к травмам, происходят в воскресенье и понедельник (по 17,3%) Пик госпитализаций после ДТП (29,4%) приходится на пятницу (минимум - на четверг и воскресенье - по 5,9%), нападений - на воскресенье и понедельник (по 20%), производственных травм - на понедельник и четверг (по 33,3%), несчастных случаев — на воскресенье (21,3%) Отмеченные пики частоты травматизма, по-видимому, связаны с традиционным злоупотреблением населением алкоголем

Увеличение частоты дорожного травматизма в пятницу и в вечерний период объясняется переутомлением и десинхронизацией биологических ритмов пострадавших в период получения травмы Аналогичные закономерности были показаны для распределения во времени частоты черепно-мозговых травм [Мордовцев А Г , 2007]

Опрос госпитализированных выявил, что 80,9% респондентов по их самооценке были трезвыми в момент получения травмы Наименее «трезвым» днем оказалась суббота лишь немногим более 60% были трезвыми Роль алкогольного фактора практически одинакова в случае получения травмы в ДТП, в результате несчастного случая или нападения до 20% пострадавших испытывали разную степень опьянения в момент получения травмы'

При объективизации алкогольного статуса больного оценкой лечащего врача увеличились как доля тех, кто был абсолютно трезвым (до 86,4%), так и

' На этом фоне вызывают сомнения лишь производственные травмы, в которых до 100% пострадавших были, судя по самооценке, абсолютно трезвыми Такой результат отчасти может объясняться различным подходом к компенсации ущерба вследствие производственного травматизма в зависимости от алкогольного опьянения пострадавшего И хотя анкетирование было анонимным, и не было связано с вопросами выплат по социальному страхованию, тем не менее опрошенные могли перестраховаться в ответах на вопросы анкеты

доля пострадавших в средней и сильной степени опьянения (с 2,7% до 5 4%) Наиболее высокая степень совпадения самооценок госпитализированных и заключений врачей отмечается в категории «абсолютно трезв» - 96,6% Выявлено что слабоалкогольные напитки (пиво и сухое вино) в общественном сознании перестали восприниматься как алкоголь в принципе

Сравнительно высокий уровень образования (48% респондентов имели высшее, включая незаконченное высшее образование) оказался фактором риска несчастных случаев, не связанных с производством Образовательный уровень респондентов, получивших травму в результате нападения, ДТП или на производстве практически одинаков треть имели высшее или незаконченное высшее образование, две трети - среднее общее и специальное У мужчин, получивших травму в результате нападения, самый низкий уровень образования (высшее образование - 16,7%, среднее — 83,3%), у женщин напротив - самый высокий (поровну имеющих высшее и среднее образование) Производственные травмы были только у женщин со средним образованием, тогда как у мужчин — также и с высшим образованием

Лица, определившие себя как «не работающие в текущий период», составляют 36,4% от всех госпитализированных по поводу травм Среди них наиболее велика вероятность стать жертвой нападения (40% всех травм по этой причине) или стать жертвой несчастного случая (42,7%)

У одиноких мужчин наиболее высока вероятность получения травмы в результате нападения (83,3% одиноких среди мужчин с такой категорией травм), ДТП (60%) и несчастного случая (55%), что, по-видимому, связано с более частым злоупотреблением ими алкоголем Для женщин с полной семьей повышен риск травматизма в результате несчастного случая (37,1%) и ДТП (42,9%), для женщин с неполной семьей - в результате нападения (75%) Полная семья является фактором риска производственного травматизма как у мужчин (80%), так и у женщин (100%) Менее осторожное поведение может быть связано как с давлеющим чувством ответственности за их содержание, так и с накопленной усталостью, но этот результат требует дальнейшего изучения

Около 40% госпитализированных с травмой оценивали свои доходы «ниже средних», т е доходы, лишь обеспечивающие потребности в питании (такой уровень жизни госпитализированных в целом несколько ниже, чем в Москве) С низкими доходами связан риск производственного травматизма, со средними доходами - вероятность стать жертвой нападения или несчастного

случая. Вероятность ДТП практически одинакова для лиц с доходами как выше. так и ниже средних.

Отмечается высокая удовлетворенность больных качеством предоставленных медицинских услуг: 72,7% респондентов высказали полную удовлетворенность, 24,9% - частичную, и менее 1% опрошенных не удовлетворены оказанной им медицинской помощью. Такие результаты совпадают с результатами других авторов [Коновалов O.E. и др., 2006]. Оценка травмированными условий пребывания в стационаре ниже: 49,1% респондентов удовлетворены условиями полностью, 46,4% - частично, 4,5% - полностью не удовлетворены.

Среди пострадавших, оценивающих свои доходы как крайне низкие, полностью удовлетворены оказанной медицинской помощью 91,7% человек, среди тех, кто считает свои доходы средними, - 65,4%. Наоборот, среди низкодоходных групп лишь 25,0% респондентов полностью удовлетворены условиями пребывания в стационаре, среди больных со средними доходами - более половины (Рис. 6).

полностью не удовлетворен полностью

Крайне низкие 80 V.

удовлетворен удовлетворен отчасти

60 •

/ ■ 40 :

Мужчины

Выше средних

t-iijKe средних

Средние

полностью не удовлетвори" полностью

Крайне низкие

удовлетворен удов лет в орен отчасти

Женщины

Выше средних

Ниже средних

Средние

Рис. 6. Удовлетворенность мужчин и женщин, госпитализированных с травмами, условиями пребывания в стационаре в зависимости от самооценки доходов

Возможно что по мере роста доходов респондентов их требования к качеству медицинской помощи не находят удовлетворения, а к условиям пребывания — находят за счет предоставпяемых в стационаре платных услуг

Готовность участвовать в платежах за дополнительную медицинскую помощь высказали 40,9% респондентов Соотношение тех, кто готов, и тех, кто не готов оплачивать медицинские услуги, практически одинаково в группах с разной степенью удовлетворенности оказанной помощью Среди респондентов, оценивающих свои доходы как крайне низкие, готовность участвовать в платежах проявляют 16,7%, низкие - 28,1%, средние - 46,2%, выше средних -76,9% респондентов Больные самых низкодоходных групп готовы оплачивать медицинскую помощь в пределах 4,0% от среднемесячных доходов, во всех остальных группах - от 7 до 10%

Независимо от степени удовлетворенности качеством предоставленной медицинской помощи, 43% респондентов готовы платить за применение более эффективных методов лечения и лекарственных препаратов, 21% — за предоставление дополнительных бытовых удобств во время пребывания в стационаре, 13% - за дополнительные услуги среднего медицинского персонала, 9,8%-за внеочередное оказание помощи, 12,5% - за выбор врача Тяжесть травмы влияет на сдвиг акцентов при выборе дополнительных медицинских услуг в пользу качества лечения, самооценка доходов - комфортности условий

В целом, респонденты высказали большую готовность оплачивать повышение эффективности реабилитации после травмы, чем улучшение условий пребывания в стационаре

Результаты исследований были положены в основу организационно-функциональной модели управления профилактикой травматизма Модель предполагает реализацию комплекса мероприятий, в которых выбор целевых групп и сроков реализации учитывает найденные в исследовании закономерности Модель предусматривает организацию обратной связи в контуре управления за счет проведения опросов населения Регулярные тематические опросы населения и распространение текущей информации о профилактике травматизма в городе будет способствовать повышению доступа мероприятий к группам риска травматизма Схема информационных потоков в модели представлена на рисунке 7

Данные из пунктов сбора информации: 1

- о травмоопасных местах города; [

- о доступности аптечек и

первой медицинской помощи 1 при травмах

! Информация о деятельности ; межведомственной Комиссии ! по профилактике травматизма

Результаты опросов представителями общественных организаций и средств массовой информации:

- пешеходов,

- трудящихся на производственных объектах.

- населения, участвующего в организованных спортивно-оздоровительных мероприятиях

Данные о социальных проблемах: - трудовых мигрантов -лиц. нуждающихся в социальной помощи

Информация о методах профилактики травматизма и приемах оказания первой помощи пострадавшим

Статист ика травматизма по районам и сферам производственной деятельности

Планируемые спортивно-

оздоровительные мероприятия для населения

Результаты социологических иссле-; дований сотрудников аппарата | управления и научных организаций !

Организация тематических конкурсов

Рис. 7. Схема информационных потоков для управления профилактикой травматизма в мегаполисе

ВЫВОДЫ

1 В настоящий период в Москве уровень травматизма (8252 4 на 100 тыс населения в 2006 году) ниже чем среднероссийский (8694 8) но больше чем среднеокружной (7571 7) При этом уровень травматической смертности (86 0) самый низкий в России (183,9), за исключением южных Республик Смертность трудоспособного (15-59 лет) городского населения России (349,7 мужчин и 73,5 женщин на 100 тыс соответствующего населения) ниже, чем в целом по стране (382,4 и 80,5 соответственно) и более чем вдвое выше, чем значение показателя для Москвы (1449,9 и 38,0) Скорость снижения травматической смертности в мегаполисах выше, чем в России в целом

2 Группы риска получения травм в результате насилия, независимо от исхода (госпитализация, смерть), близки для мужчин, но отличаются у женщин Группами риска госпитализации по поводу травм в результате нападения являются одинокие (83,3% мужчин с такой травмой) неработающие (40,0%) мужчины в возрасте до 30 лет (40,0%) со средним образованием (83,3%), а также женщины в возрасте 40-59 лет (50,0%) с неполной семьей (75%) и высшим образованием (50%) Социально-гигиенический портрет умершего в результате насилия определяется мужчинами с низким уровнем образования (24% смертей от насилия среди этой категории мужчин) из социально дезадаптированных групп населения (23,9%) и иногородними женщинами (22,1%) с высшим образованием (30,6%)

3 Социальный портрет пострадавшего, получившего травму в результате ДТП независимо от ее исхода (госпитализация, смерть на месте инцидента) достаточно близок для москвичей, но существенно отличен для иногородних Группами риска госпитализации после ДТП жителей Москвы являются одинокие (60%) мужчины в возрасте до 30 лет (50,0%) сотрудники акционерных и частных предприятий (35,3%) со средним образованием (64,7%), а также женщины в возрасте 30-44 года (57,1%) с полной семьей (42,9%) и средним образованием (60%) Группы риска смерти в результате ДТП - иногородние граждане (27,3 мужчины и 38,7% женщины) с высшим образованием (32,3% и 47,2%, соответственно)

4 Повышенный риск травматизма в пятницу, в выходные дни и в понедельник связан, с одной стороны, с повышением мобильности и расширением сфер деятельности населения (отдых, занятия спортом, посещение культурно-развлекательных мероприятий, магазинов и т п), с другой, с традиционным злоупотреблением населением алкоголем Высокая доля пострадавших в раз-

ной степени опьянения (30-40%) объясняется в значительной мере и тем что слабоалкогольные напитки в общественном сознании перестали в принципе восприниматься как алкоголь

5 Выявлена сезонность распределения случаев смерти от внешних причин в феврале и\ число минимально (7% случаев смерти мужчин и 5 6% -женщин), в июле - максимально (9,2% и 9,9%) У женщин наблюдается отсутствующий у мужчин сезонный подъем, приходящийся на ноябрь (9,4% всех смертей от внешних причин женщин трудоспособного возраста)

6 На основе экспертных систем выявлены расхождения информации о смерти от травм и отравлений на 3,5% в числе умерших, в структуре смертности от причин этого клясса (в 6 раз для утоплений, на 25% для последствий лечения), в свидетельствах о смерти в 5,5% случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана, в 23,7% случаев статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить на основании записей в свидетельстве о смерти, в 3,4% случаев кодировка смерти по характеру повреждений в ДТП отсутствовала, в 1,5% случаях не было описания клинической картины смерти, что свидетельствует о необходимости пересмотра учетно-отчетной документации по смертности от травматизма

7 Существуют потенциальные резервы предотвращения летальных исходов при травмах, по крайней мере, в случае ДТП и насилия Об этом свидетельствуют следующие результаты Во-первых, во всех случаях кодировки диагноза, когда установлена конкретная причина смерти, случаи смерти определяются травмами, несовместимыми с жизнью Кодирование остальных причин смерти как «неуточненные» диагнозы скрывает наличие этих резервов Во-вторых, большая доля (33%) лиц, длительность доставки которых в стационар превышает 6 часов, и отсутствие случаев смерти в стационарах Москвы от последствий транспортных травм свидетельствует о наличии случаев смерти по дороге в стационар, выявить которые при существующей кодировке места смерти нельзя Следует повысить качество заполнения первичной документации (медицинских свидетельств о смерти)

8 Пострадавшие с тяжелыми травмами лишь в 53,3% случаев были доставлены в стационар скорой медицинской помощью В течение часа после травмирования в стационар доставлено 5,9% травмированных с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с тяжелой Через трое и более суток после получения травмы были госпитализированы 11,8% пострадавших с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с тяжелой Социальный портрет пострадавших с тяжелой травмой, госпитализированных через 48 и

более часов не работающие среднее или начальное образование, доходы ниже средних, употребление алкоголя «по выходным»

9 Выявлена достаточно высокая удовлетворенность госпитализированных больных в травматологическое отделение стационара качеством медицинской помощи (более 70% удовлетворены полностью) и более низкая (менее половины респондентов были удовлетворены полностью) - условиями пребывания в стационаре Готовность оплачивать предоставление дополнительных медицинских услуг и улучшение бытовых условий высказала более половины опрошенных, указывая при этом на расходы в пределах 8-10% их среднемесячных заработков Готовность участвовать в платежах, уровень потенциальных расходов и выбор дополнительных медицинских услуг, которые больной готов оплачивать, существенно дифференцируются тяжестью травмы и самооценкой доходов Первый признак влияет на сдвиг акцентов в пользу качества помощи, второй - комфортности условий пребывания в стационаре

10 Разработана организационная модель управления профилактикой травматизма, предполагающая реализацию комплекса профилактических мер при организации обратной связи в системе управления и повышения доступа мероприятий к группам риска травматизма

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

- усилить профессиональную ответственность, прежде всего, врачей СМП, за объективность кодирования причины смерти Обязательно регистрировать статус пострадавшего «пассажир», «водитель» или «пешеход» при описании обстоятельств смерти в результате ДТП,

- повысить качество заполнения первичной документации - учетной формы № 106/у-02, расширить число позиций за счет указания в явном виде места смерти в результате ДТП «по дороге в стационар» и причину «последствия травм»,

- активизировать деятельность учреждений здравоохранения по обучению населения методам оказания первой медицинской помощи пострадавшим в результате несчастных случаев, разработать и внедрить программы межведомственного сотрудничества в этой области,

- легализовать нормативную документацию о предоставлении платных медицинских услуг по использованию современных дорогостоящих методов реабилитации с оценкой их эффективности,

- усилить государственные меры борьбы с пьянством на предприятии и соблюдение правил безопасности на производстве в том числе в выходные дни

- обеспечить соблюдение прав трудовых мигрантов на производственна ю безопасность и получение медицинской помощи в случае травмы

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Боровков В Н, Меркулов С.Е Тенденции и приоритетные группы снижения смертности от дорожно-транспортных происшествий в России //Преждевременная и предотвратимая смертность в России — критерий потерь здоровья населения Науч труды Всероссийской науч -практич конф - М

2006 - С 253-256

2 Семенова В Г, Боровков В Н, Меркулов С Е На кого должны быть направлены меры по снижению дорожно-транспортного травматизма в России //Социальная и демографическая политика - М 2006 - № 5 - С 18-24

3 Боровков В Н, Меркулов С Е Социальный портрет трудоспособного населения, погибшего в дорожно-транспортных происшествиях (на примере Москвы) //Здоровье и смертность населения России Материалы науч -практич конф «Демографический развитие России в XXI веке стратегический выбор и механизмы осуществления» - М , 2006 - С 30-33

4 Семенова В Г, Боровков В Н, Хрупалов А А Меркулов С.Е Смертность от дорожно-транспортных происшествий в России - реальные тенденции и группы риска //Тенденции развития травматизма организационные и клинические подходы и решения - М , 2007 - С 9-22

5 Боровков В Н, Меркулов С.Е, Хрупалов А А Мурзина Н А Группы риска смертности от дорожно-транспортного травматизма в России //Тенденции развития травматизма организационные и клинические подходы и решения - М ,

2007 - С 35-36

6 Семенова В Г , Боровков В Н , Меркулов С.Е , Сошников С С Смертность от дорожно-транспортных происшествий в России - реальные тенденции и группы риска //Ж «Общественное здоровье и профилактика заболеваний» - М , 2007 -№2 - С 13-21

7 Меркулов С.Е , Танжурова Б Н Причины и характер травм, приведших к госпитализации //Ж «Проблемы управления здравоохранением» - 2007 - № 5 -С 68-73

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г Москва, ул Добролюбова д 11

Подписано в печать 22 02 08 Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 06-02/08

В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек [Рано умирать.2006]. В Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждый день в результате травм погибает более 2000 человек, 60 тысяч человек попадают в больницы, а 600 тысяч вынуждены обращаться за неотложной амбулаторной помощью [Травматизм и насилие в Европе .2006]. Травмы создают для общества1 колоссальные-человеческие,-финансовые и другие издержки [Sethi D: et al., 2006; Peden M., McGee К., Krug E. eds., 2002]. Травматизм является существенной нагрузкой для здравоохранения [Верзилин В.А., 2000; Калыгин А.Б., 2000; Сиротко В.В., 2000 и др.].

В Европе наблюдаются наибольшие различия в сравнении с другими регионами мира по смертности и заболеваемости между более бедными и более богатыми странами и между социальными классами в пределах отдельных стран. Этот разрыв продолжает расти: показатель травматизма в Содружестве Независимых Государств (СНГ) является одним из самых высоких в мире и продолжает ухудшаться, в то время как в странах Европейского Союза (ЕС) он является одним из лучших в мире и продолжает улучшаться. В среднем риск смерти от травмы для мужчин в СНГ почти в четыре раза выше, чем для мужчин в ЕС [Mackay М., 2003]: в 2004 г. показатели смертности мужчин в этих регионах составляли, соответственно, 272,7 и 54,3 на 100 тыс. населения.

Считается, что тенденции роста смертности от травматизма в некоторых восточных странах Европы обусловлены действием таких факторов, как рост интенсивности дорожного движения, углубление неравенства в отношении богатства, более высокая безработица, сокращение социального капитала, либерализация рынка и рост доступности алкоголя, а также слабость механизмов регулирования и правоприменения [Травматизм и насилие в Европе . .2006]. Большему риску подвергаются дети, люди старшего возраста и лица с низкими доходами. В европейских странах в группы повышенного риска входят безработные, этнические меньшинства, рабочие из других стран, беженцы, инвалиды и бездомные [Sethi D et al., 2006]. Конкретизация групп риска необходима для обоснования и разработки целевых программ профилактики травматизма среди населения.

Уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин - несчастных случаев, отравлений и травм — соответствует аналогичным показателям в России столетней давности и почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах, в 1,5 раза - в развивающихся. Смертность трудоспособного населения превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза1. Для России вопрос о группах риска травматизма подробно не изучен, хотя он весьма актуален в связи с наблюдавшимся в 1990-е годы опережающим по отношению к другим причинам смерти ростом смертности от травм и отравлений и других последствий воздействия внешних причин. В 2005 году этот класс причин составлял 16,8% смертности мужчин и 5,9% смертности женщин.

Структура смертности российского населения от травм и отравлений принципиально отличалась от общемировой. Если во всем мире ведущей причиной смерти в этом классе являются ДТП, то в России 90-х годов смертность от травм, отравлений и иных внешних причин более чем наполовину определялась убийствами, случайными отравлениями алкоголем и «повреждениями без уточнений» [Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов. .2003].

Существующая специфика структуры смертности населения России от внешних причин может определяться или снижением качества здоровья населения в общем, или далеко зашедшей маргинализацией общества (обнищание, злоупотребление алкоголем, отсутствие работы), или влиянием социально-экономических факторов, характерных для периода реформ. Влияние последних имеет региональные вариации на территории России [Тяжелков А.Л., 1999]. Вопрос о влиянии социально-экономических факторов на травматизм требует дополнительного исследования.

Первые ранги «приоритета» возможного вклада здравоохранения в сохранение трудового потенциала страны принадлежат травматологической

1http-//wmv.tsuab.ru/STRUCTURE/DEPARTMENT/6IEF/OTS/ikaraush-up-ohr-tr/7.doc патологии [Комаров Ю.М., 1995]. Чтобы обосновать первоочередность мер, направленных на снижение смертности российского населения от травматизма, прежде всего следует понять, от травматизма страдает все население в равной степени, или существуют более уязвимые слои населения; интенсивность травматизма равномерна во времени, или существуют периоды с повышенной частотой разных видов травматизма.

Многообразие путей снижения смертности при транспортном травматизме [Миленькая Ю.М., 1988] обуславливает необходимость оценки вклада в смертность разных участников дорожного движения (согласно классификации МКБ-10) и определения характерных причин смерти для этих групп.

В структуре первичной инвалидности травмы и отравления занимают третье место (70-80 тыс. человек ежегодно) [Лузин С.Н., Гришина Л.П., 2005]. При открытых повреждениях, составляющих около 20% травм, не приводящих к летальным исходам [Кипарисов В.Б., 2006], наблюдается высокий уровень инвалидизации пострадавших, что во многом определяется малой эффективностью применяемых методов консервативного лечения [Соколов В.А., 1998], а также лечением пострадавших в неспециализированных лечебных учреждениях врачами, не обладающими достаточным опытом и возможностями эффективного лечения данной тяжелой категории больных [Гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте, 1997; Миронов и соавт., 2002]. Сложившиеся социально-экономические условия в России не позволяют использовать дорогостоящие методы реабилитации травмированных пациентов в муниципальных стационарах в рамках стандартов гарантированной медицинской помощи [Осипов В.В., 2004]. Участие пострадавших в оплате дополнительных методов лечения травм, безусловно, будет способствовать ускорению и улучшению качества реабилитации таких больных. Насколько жители России, в общем, и пациенты травматологических отделений, в частности, готовы к таким расходам, до настоящего времени не изучалось. Актуальность такого исследования обусловлена инициативой Ев-робюро ВОЗ перераспределить расходы населения на лечение со сдвигом их на более состоятельные слои общества с тем, чтобы снизить бремя расходов для малоимущих.

Таким образом, цель исследования — выявить социальные группы населения, подверженные наибольшему риску травматизма и гибели вследствие внешних причин, и определить актуальные направления медико-социальной профилактики травматизма среди трудоспособного населения г.Москвы

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить социально-гигиенический портрет городского жителя, погибшего в результате ДТП, насилия, несчастного случая. Изучить распределение случаев травматизма со смертельным исходом во времени для определения наиболее опасных периодов суток, недели и года.

2. Оценить полноту и достоверность информационной базы о характере повреждений, приведших к смерти, и научно обосновать мероприятия по совершенствованию учетно-отчетной документации по травматизму.

3. Дать социально-гигиеническую характеристику городского жителя, госпитализированного в травматологическое отделение больницы.

4. Оценить отношение и готовность больных с травмами к частичной оплате медицинских услуг в стационаре, предоставляемых дополнительно к гарантированному стандарту.

5. Разработать организационно-функциональную модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса.

ВЫВОДЫ

1. В настоящий период в Москве уровень травматизма (8252,4 на 100 тыс. населения в 2006 году) ниже, чем среднероссийский (8694,8), но больше, чем среднеокружной (7571,7). При этом уровень травматической смертности (86,0) самый низкий в России (183,9), за исключением южных Республик. Смертность трудоспособного (15-59 лет) городского населения России (349,7 мужчин и 73,5 женщин на 100 тыс. соответствующего населения) ниже, чем в целом по стране (382,4 и 80,5 соответственно) и более чем вдвое выше, чем значение показателя для Москвы (1449,9 и 38,0). Скорость снижения травматической смертности в мегаполисах выше, чем в России в целом.

2. Группы риска получения травм в результате насилия, независимо от исхода (госпитализация, смерть), близки для мужчин, но отличаются у женщин. Группами риска госпитализации по поводу травм в результате нападения являются одинокие (83,3% мужчин с такой травмой) неработающие (40,0%) мужчины в возрасте до 30 лет (40,0%) со средним образованием (83,3%), а также женщины в возрасте 40-59 лет (50,0%) с неполной семьей (75%) и высшим образованием (50%). Социально-гигиенический портрет умершего в результате насилия определяется мужчинами с низким уровнем образования (24% смертей от насилия среди этой категории мужчин) из социально дезадаптированных групп населения (23,9%) и иногородними женщинами (22,1%) с высшим образованием (30,6%>).

3. Социальный портрет пострадавшего, получившего травму в результате ДТП независимо от ее исхода (госпитализация, смерть на месте инцидента) достаточно близок для москвичей, но существенно отличен для иногородних . Группами риска госпитализации после ДТП жителей Москвы являются одинокие (60%) мужчины в возрасте до 30 лет (50,0%) сотрудники акционерных и частных предприятий (35,3%) со средним образованием (64,7%), а также женщины в возрасте 30-44 года (57,1%) с полной семьей (42,9%) и средним образованием (60%). Группы риска смерти в результате ДТП - иногородние граждане

27,3% мужчины и 38,7% женщины) с высшим образованием (32,3% и 47,2%, соответственно).

4. Повышенный риск травматизма в пятницу, в выходные дни и в понедельник связан, с одной стороны, с повышением мобильности и расширением сфер деятельности населения (отдых, занятия спортом, посещение культурно-развлекательных мероприятий, магазинов и т.п.), с другой, с традиционным злоупотреблением населением алкоголем. Высокая доля пострадавших в разной степени опьянения (30-40%) объясняется в значительной мере и тем, что слабоалкогольные напитки в общественном сознании перестали в принципе восприниматься как алкоголь.

5. Выявлена сезонность распределения случаев смерти от внешних причин: в феврале их число минимально (7% случаев смерти мужчин и 5,6% - женщин), в июле - максимально (9,2% и 9,9%). У женщин наблюдается отсутствующий у мужчин сезонный подъем, приходящийся на ноябрь (9,4% всех смертей от внешних причин женщин трудоспособного возраста).

6. На основе экспертных систем выявлены расхождения информации о смерти от травм и отравлений на 3,5% в числе умерших, в структуре смертности от причин этого класса (в 6 раз для утоплений, на 25% для последствий лечения), в свидетельствах о смерти в 5,5% случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана, в 23,7% случаев статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить на основании записей в свидетельстве о смерти; в 3,4% случаев кодировка смерти по характеру повреждений в ДТП отсутствовала, в 1,5% случаях не было описания клинической картины смерти, что свидетельствует о необходимости пересмотра учетно-отчетной документации по смертности от травматизма.

7. Существуют потенциальные резервы предотвращения летальных исходов при травмах, по крайней мере, в случае ДТП и насилия. Об этом свидетельствуют следующие результаты. Во-первых, во всех случаях кодировки диагноза, когда установлена конкретная причина смерти, случаи смерти определяются травмами, несовместимыми с жизнью. Кодирование остальных причин смерти как «неуточненные» диагнозы скрывает наличие этих резервов. Во-вторых, большая доля (33%) лиц, длительность доставки которых в стационар превышает 6 часов, и отсутствие случаев смерти в стационарах Москвы от последствий транспортных травм свидетельствует о наличии случаев смерти по дороге в стационар, выявить которые при существующей кодировке места смерти нельзя. Следует повысить качество заполнения первичной документации (медицинских свидетельств о смерти).

8. Пострадавшие с тяжелыми травмами лишь в 53,3% случаев были доставлены в стационар скорой медицинской помощью. В течение часа после травмирования в стационар доставлено 5,9% травмированных с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с тяжелой. Через трое и более суток после получения травмы были госпитализированы 11,8% пострадавших с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с тяжелой. Социальный портрет пострадавших с тяжелой травмой, госпитализированных через 48 и более часов: не работающие, среднее или начальное образование, доходы ниже средних, употребление алкоголя «по выходным».

9. Выявлена достаточно высокая удовлетворенность госпитализированных больных в травматологическое отделение стационара качеством медицинской помощи (более 70% удовлетворены полностью) и более низкая (менее половины респондентов были удовлетворены полностью) — условиями пребывания в стационаре. Готовность оплачивать предоставление дополнительных медицинских услуг и улучшение бытовых условий высказала более половины опрошенных, указывая при этом на расходы в пределах 8-10% их среднемесячных заработков. Готовность участвовать в платежах, уровень потенциальных расходов и выбор дополнительных медицинских услуг, которые больной готов оплачивать, существенно дифференцируются тяжестью травмы и самооценкой доходов. Первый признак влияет на сдвиг акцентов в пользу качества помощи, второй -комфортности условий пребывания в стационаре.

10. Разработана организационная модель управления профилактикой травматизма, предполагающая реализацию комплекса профилактических мер при организации.обратной связи в системе управления и повышения доступа мероприятий к группам риска травматизма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить, что распределение госпитализированных и умерших лиц трудоспособного возраста по причине травмы различно: пострадавшие в ДТП составляют, соответственно 16,4% против 21,1% для мужчин и 14,3% против 28,0% для женщин; пострадавшие в результате нападения составляют, соответственно 9,8% против 13,4% для мужчин и 8,2% против 13,9% для женщин; в результате несчастного случая - 65,6% против 6,9% и 71,4% против 4,4% соответственно, в результате производственной травмы - 8,2% против 1,6% и 2,0% против 0,1% соответственно.

Распределение госпитализированных в стационар, пострадавших в ДТП, также принципиально отличается по локализации травм у умерших.

- -В структуре.травм в случаях смерти пострадавших преобладают сочетанные травмы и для пешеходов (52,0%), и для автомобилистов (как водителей, так и пассажиров, сочетанные травмы составляют 41,3%), и для группы смертей от неуточненных ДТП (71,6%). Тогда как у больных стационара сочетанные травмы составляют в сумме лишь 23,6%.

На втором месте у умерших находятся внутричерепные травмы, которые определили 29,0% случаев смерти пешеходов, треть случаев смерти лиц, находившихся в автомобиле (30,6%), и 19,9% случаев смерти от неуточненных транспортных травм. У госпитализированных внутричерепные травмы составляют 5,9%.

Наибольшую часть среди больных стационара составляют травмы верхних и нижних конечностей (76,7%), которые у умерших пешеходов приходится 2,3% случаев, у автомобилистов и у умерших в результате неуточненных ДТП - по 0,2%.

Такое рассогласование распределений пострадавших с разным исходом травмирования позволяет предположить, что, в отличие от травм, полученных на производстве, значительная часть лиц, получивших тяжелые, но совместимые с жизнью травмы в результате ДТП, в стационар не доставляется.

Показано, что тяжесть состояния пострадавших не является определяющим фактором скорости доставки их в стационар. Треть (33,0%) всех пострадавших были доставлены в стационар позже, чем через 6 часов после травмы, только 5,8% госпитализированных оказались в стационаре в течение первого часа после травмы (из них 5,9% больных с легкой, 5,6% - со средней и 6,7% с тяжелой травмой, поступивших только по скорой помощи). В течение первых суток в интервале от 6 до 24 часов после травмы квалифицированную помощь получили 13,6% госпитализированных, в течение вторых суток - 11,7%, через трое и более суток после травмы оказались в стационаре 7,8% травмиррованных. На следующий день после травмы за госпитализацией обратились 11,8% пострадавших с легкой травмой и 14,8% с травмой средней тяжести, через трое и более суток - 11,8% с легкой, 5,6% со средней и 6,7% с тяжелой травмой. Из последней группы госпитализированных 16,8% были доставлены скорой помощью, 39,6% добрались самостоятельно и 43,6% были доставлены другим способом.

Наибольший разрыв между временем получения травмы и доставки в стационар отмечается для лиц, подвергшихся нападению (в среднем 26,8 часа), и при несчастных случаях, связанных с состоянием здоровья (14,4 часа). Эти наблюдения согласуются с суточным распределением пострадавших по времени происшествия, приведшего к травмированию, и по времени госпитализации. Нападения, как это ни странно, происходят преимущественно в дневное время, а пострадавшие доставляются, в основном, утром (соответственно, следующего дня). Аналогично, 72% несчастных случаев происходит днем и вечером, а 55% пострадавших госпитализируются в период с 9:00 до 18:00. Снижение потерь от подобного типа травм зависит от скорости вызова скорой помощи или от оказания первой помощи пострадавшему присутствующими рядом людьми.

Наименьшие разрыв между временем получения травмы и доставки в стационар наблюдается при ДТП (3,4 часа) и производственных травмах (3,2 часа), что согласуется с распределением госпитализированных по времени происшествия, приведшего к травмированию, и по времени госпитализации в течение суток, которые совпадают лишь частично. Дорожно-транспортные происшествия происходят преимущественно в вечернее время, более половины госпита-лизировнных доставляются в стационар с 21:00 до 3:00 часов ночи, т.е. наблюдается сдвиг по времени между пиками распределений 3-4 часа. Аналогичный сдвиг наблюдается при госпитализации лиц с производственными травмами, которые чаще получают травмы днем, а доставляются в стационар чаще в вечерний период с 18:00 до 21:00. В условиях мегаполиса это связано, скорее, с напряженным трафиком, чем с недостатками в работе скорой помощи. Этот вывод подтверждается отсутствием запаздывания с доставкой пострадавших на производстве ночью (треть всех производственных травм), которые доставляются ночью до 6:00, после чего наступает пауза с доставкой таких больных до 15:00.

Полученные результаты сужают круг возможных путей снижения потерь при травмах силами учреждений здравоохранения до положения о качестве оказания неотложной медицинской помощи.