Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом

Березинец, Оксана Леонидовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Березинец, Оксана Леонидовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН

На правах рукописи

ООЗДЬ1эиэ

Березинец Оксана Леонидовна.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Кардиология -14.00.06

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

О 6 КОЛ 2000

003451909

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, профессор Бокерия Лео Антонович, доктор медицинских наук Ключников Иван Вячеславович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор кафедры

клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии постдипломного образования Гиляревский Сергей Руджерович руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН, доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 2008 года в «

часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «уУ » 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным различных авторов,среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома (МС) составляет 10-30% (Isomaa В, Almgren Р et al. 2001). По результатам российского исследования, 20,6% населения в возрасте 30-69 лег имеют метаболический синдром (Мамедов М., Суслонова Н., и др. 2007), а в США около 47 млн. человек подвержены этому синдрому ( Scott Cl. , 2003) и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Zimmet Р, Shavv J, Alberti G., 2003). В настоящее время уже известно, что МС является кластером модифицируемых факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний ( Bauwens F.R. et al.,1991; De Simone G.et al., 2001) и увеличивает вероятность их развития в 20 раз (Despres J.P., Lamarche M., Mauriege P. et al.,1996). В то же время, число пациентов, страдающих ИБС на фоне МС, постоянно растет, одновременно с развитием новейших медицинских технологий, этот контингент больных все чаще подвергается операциям прямой реваскуляризации миокарда. Вместе с тем, характер изменений состояния миокарда у этих пациентов и результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с МС до сих пор мало изучены. В отечественной литературе на сегодняшний день не представлены данные о влиянии МС на результаты реваскуляризации миокарда. В большинстве зарубежных источников уделяется внимание лишь отдельным его компонентам, а имеющиеся единичные сообщения о влиянии синдрома на исход операций носят дискуссионный характер и нуждаются в более детальном подходе. Не определены также факторы риска развития осложнений, что связано с неоднозачностыо представлений в вопросах патогенеза данного состояния. Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение влияния МС в

целом и выделения основных факторов периоперационного риска у больных этой группы несомненно является актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка влияния метаболического синдрома на непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить основные клинико-диагностические особенности, характеризующие течение ИБС у пациентов с МС кардиохирургического профиля.

2. Сопоставить результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с МС и без него.

3. Изучить влияние МС у больных ИБС на состояние иммунного и провоспалительного статуса до и после операции АКШ.

4. Определить основные предикторы развития послеоперационных осложнений у пациентов с МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

особенностями пациентов с ИБС. Выявлены факторы риска неблагоприятного раннего послеоперационного прогноза в этой группе больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Анализ полученных результатов позволяет выявить причины ин-тра - и послеоперационных осложнений у этой группы больных, что способствует разработке методов их профилактики и улучшению результатов хирургического лечения этих больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

У пациентов с ИБС в сочетании с МС имеется ряд клинико-диагностических особенностей, свидетельствующих о более неблагоприятном течении ИБС у пациентов этой группы: отмечается более частое развитие ИМ, преобладание АГ высокой степени (2-3 ст.), а также более высокий уровень ТГ, тощаковой гликемии и ИРИ; достоверное увеличении размеров КДО и ЛП, ИММЛЖ и наличия эксцентрического типа ГЛЖ; тяжелое поражение коронарных артерий, обусловленное увеличением частоты окклюзирующего поражения, а также поражением артерий 2-го порядка, по сравнению с больными ИБС без МС.

При наличии МС у больных ИБС имеется выраженное изменение иммунного статуса, проявляющееся как снижением

активности гуморального иммунитета, так и активацией провоспалительных механизмов, что подтверждается высоким уровнем СРБ. В послеоперационном периоде при развитии инфекционно-воспалительных осложнений у большинства пациентов с МС отмечается развитие вторичного иммунодефицита.

Течение послеоперационного периода у пациентов с ИБС в сочетании с МС не ассоциируется с увеличением периоперационной летальности, но характеризуется неблагоприятным прогнозом: более высокой частотой осложнений со стороны дыхательной системы, глубокой инфекции грудины и диастаза кожных краев раны, и вновь возникшей ФП и увеличением длительности пребывания в стационаре.

Основными предикторами послеоперационных осложнений у пациентов с МС являются высокая инсулинорезистентность, определяемая на основании индекса Саго и НОМА, увеличение ОТ> 120 см, высокая концентрация СРБ, а также наличие вторичного иммунодефицита. Развитие ФП у пациентов с МС происходит на фоне увеличения размеров ЛП в послеоперационном периоде. При этом существует линейная зависимость между степенью метаболических изменений и частотой развития осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( Москва, октябрь 2006 г.), на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии,

лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 32 таблицами. Список использованной литературы содержит 325 наименований, из них 62 работы отечественных авторов и 263 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалом исследования послужили результаты операций реваскуляризации миокарда у 80 пациентов (1 группа) с ИБС в сочетании с МС, выполненных в период с января 2006 г. по декабрь 2007 г. в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и в отделении хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии (директор - академик РАМН, Л. А. Бокерия). Контрольную группу (2 группа) составили 68 пациентов с ИБС без МС.

Все пациенты лица мужского пола в возрасте от 33 до 69 лет. Средняя продолжительность заболевания в 1 группе составила 6,3±5.1 лет, во 2-й группе 5.9± 4.6 лет. Все пациенты находились в III-IV функциональном классе стенокардии. В анамнезе большинство больных (43 из 80 - 53,8%) перенесли от 1-ого до 4-х ИМ. При этом в 1 группе

пациентов частота ИМ была достоверно выше у пациентов с МС : 62.5% против 44.1% в группе контроля (р=0.04).

Основным критерием отбора больных в исследование было наличие абдоминального ожирения. Для диагностики МС были использованы критерии ATP III (2001), редактированные Международной федерацией по сахарному диабету в 2005 г.: ОТ> 94 см для мужчин, триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) < 0,9 ммоль/л для мужчин, артериальная гипертензия (АД>130/85) мм. рт. ст и/или постоянный прием гипотензивных препаратов, гипергликемии натощак > 5,6 ммоль/л. При наличии трех и более из вышеперечисленных признаков устанавливался диагноз МС.

Общеклинические методы исследования включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование,

эхокардиографию и велоэргометрию, дуплексное исследование сосудов, селективную коронарографию, ангиографию магистральных и периферических артерии, биохимического анализа крови,показателей липидного спектра и гемостаза, иммунотурбодиметрия для исследования уровня СРБ, Ig А, М, G, уровня иммунореактивного инсулина.

По данным клинических исследований, ангиографии и УЗДГ у 24 больных (30%) 1 группы и у 18(26.5%) пациентов 2 группы выявлена картина мультифокального атеросклероза. По распространенности соматических заболеваний группы больных были достаточно однородны, при этом мы получили достоверные различия по частоте СД, венозной патологии и ХОБЛ, чаще имеющихся у пациентов с МС (р<0.05).

В обеих группах больных преобладали пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. Мы отметили статистически зна-

чимые различия по числу пораженных ветвей 2-го порядка (116 в 1 группе и 68 во 2-й ), а также по частоте окклюзирующего поражения коронарных артерий (в I группе преобладали окклюзии также, в основном, за счет поражения ПКА (р<0.05).

На основании данных ЭХО-КГ в покое у пациентов с МС были достоверно выше объемы ЛЖ и размер ЛП ( р<0.01). При индексации КДО к площади поверхности тела, мы не получили достоверных различий в размерах полостей сердца у пациентов обеих групп. Общая сократительная способность миокарда была сопоставима в группах и в среднем составила в 1 группе - 52±5,7%, а во 2 группе - 54± 4,5% .

Таблица 1.

Исходные показатели сократительной функции миокарда в

исследуемых группах больных по данным ЭХО-КГ в покое.

1 группа 2 группа

КСР, см 3.7 ±0.4 3.6 ±0.4

КДР, см 5.6 ± 0,3 5.3 ± 0,3

КСО, мл 83 ±21.8 66.7± 22.9

КДО, мл 171.4± 29.5 147.8±31.8

ЛП, см 41.5±2.7 38.4±2.7

ОФВ,% 52 ± 5,7 54± 4,5

*Р 1,2 <0,05.

Распределение больных в основных клинических группах по уровню АД производилось согласно классификации Объединенного национального комитета США (JNC- VII, США, 2007) по проблемам диагностики и лечения артериальной гипертензии. При этом значительная часть пациентов 1 группы имела высокую степень артериальной гипертезии, в то время как пациенты без МС равномерно распределялись по уровню повышения АД в группах. Полученные различия были статистически достоверны (р<0.05).

Кроме того у пациентов 1 группы ИММЛЖ был достоверно выше (р =0.04) и чаще определялась ГЛЖ в основном за счет формирования эксцентрического типа.

Таблица 2.

Гипертрофия левого желудочка в основных клинических группах.

Показатель 1 группа(п=80) 2 группа( п=68)

ммлж* 362±55.3 297.2±67 .8

ИМ/Р2'7 80.15±14.8 68.9Ш7 .51

Нормальная геометрия лж - 8(12%)

Эксцентрическая ГЛЖ* 48(60%) 30(44%)

Концентрическая ГЛЖ 32(40%) 30(44%)

Р 1,2 < 0,05.

Нарушения углеводного обмена были выявлены у 90% пациентов 1 группы и в зависимости от степени изменений классифицированны по рекомендациям Американской ассоциации по диабету (ADA) и ВОЗ от 1999 г, усовершенствованным в 2007 г.

Таблица 3.

Нарушения углеводного обмена у пациентов с МС.

Состояние УВ обмена 1 группа (МС),п=80 2 группа (без МС),п=68

Норма,% 10 98,5

Инсулинорезистентность,% 20 1,5

ВГН,% 37,5 -

СД 2 типа компенсация,% 27,5 -

СД 2 типа субкомпенсация,% 5 -

По уровню ОХС, а также ХС ЛПВП и ХСЛПНП мы получили практически идентичные результаты в обеих группах, однако среднее значение ТГ в 1 группе оказалось достоверно выше.

Таблица 4.

Содержание основных липидных фракций в плазме (сыворотке)

крови.

Показатель, ммоль/л 1 группа (МС), п=80 2 группа (контроль),п=68 Норма

ОХС 5.2±1.1 5.3±0.96 <5.0

ХСЛПНП 3.2±1.2 3.4±0.9 <3.0

хслпвп 1.2±0.6 1.1 ±0.4 >10

ТГ 2.3±0.8 2.6±0.7 <1.7

Кхс 3.3±0.7 3.8±0.4 3-3,5

(Р=0.035)

Состояние гуморального иммунитета оценивалось по концентрации ^ А, ^ М и в, определяемых в сыворотке крови на доопераци-онном этапе и на 2-3 сутки после операции.

Исходное состояние гуморальное иммунитета и провоспалительный статус

Рис. 1

На представленном графике показано статистически значимое снижение уровня 1§0 и повышение концентрации ^М у пациентов с МС по сравнению с группой контроля, что указывает на угнетение гу-

морального иммунитета. Значительное повышение концентрации СРБ в 1 груше, (р< 0.05), характеризует МС как состояние высокого риска коронарных событий и развития воспалительных осложнений.

Таким образом, у большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС. Группы больных были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, функциональному классу стенокардии, степени сердечной недостаточности, исходной фракции выброса, тяжести поражения коронарного русла и периферических сосудов ( р >0,05). В то же время, пациенты с МС имели большие размеры КДО ЛЖ и ЛП, а также ИММЛЖ ( р<0.05). Выявленные у больных с МС статистически значимые различия ^М и С-реактивного белка по сравнению с группой контроля (р <0.05), указывают на исходное угнетение гуморального иммунитета с одновременной активацией провоспалительно-го статуса у пациентов этой группы.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

Всем больным была выполнена операция прямой реваскуляриза-ции миокарда с использованием как артериальных (ВГА, ЛА), так и венозных кондуитов. Операции проводились как с ЭКК, так и на работающем сердце.

Таблица 5. Характеристика выполненных операциий

Операция 1 группа, 2группа,

(п=80) (п=68)

АКШ ИК 60 (75%) 62 (91%)

МИРМ 20 (25%)* 6 (9%)

+ТМЛР 6 (7.5 %) 8 (12%)

*-Р 1Д <0,05

Время ИК колебалось от 75 до 170 минут и в среднем составило 111,4±2,8 минуты. Время пережатия аорты варьировало от 38 до 90 минут и в среднем составило 75,4±1,7 минуты.

Таблица 6.

Сравнительная оценка ннтраоперационных данных в исследуемых

группах больных.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 ГРУППА (п-80) 2 ГРУППА (п- 68)

Длительность операции (мин.) 345+5,1 325±4,8

Длительность ИК (мин.) 122.19+26,8 109.5+29.7

Время пережатия аорты (мин.) 67+12 59±15

*-Р 1,2 <0,05

Среднее число дистальных анастомозов в 1 группе составило

3,0±0.8 на одного больного, что было недостоверно (р=0.2) выше, чем в группе контроля ( 2.8±0.5 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ С МС.

Основные осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Осложнения в исследуемых группах больных на госпитальном эта-

пе.

Показатели Группа 1 (п-80) Группа 2 (п-68)

Неосложненное течение, % 18(22,5%) 39(57%)*

Летальность 2(2.5%) 1(1.5%)

ИМ 1(1.5%)

ОСН 1 (1,25%) 2 (3%)

Нарушения ритма и проводимости 16(20%)* 8(11,5%)

Неврологические осложнения 4(5%) 1(1.5%)

Реторакотомия по поводу кровотечения 4 (5%) 2 (3%)

Осложнения со стороны дыхательной системы 22 (28%)* 9 (13,5%)

Перикардит 8(10%) 10(15%)

Раневые осложнения 10 (12,5 %)* 1 (1,5 %)

Остеосинтез грудины 4 (5 %)*

Длительность пребывания в стационаре (п /о),к/д 19,4* 10,4

*Р , д <0,05

Мы не получили достоверных различий (р > 0,05) по числу леталь-

ных осложнений в группах, несмотря на несколько более высокий процент смертности у пациентов с МС. Причиной смерти в 1 группе послужили: в одном случае отек мозга и развившаяся в дальнейшем полиорганная недостаточность, на фоне декомпенсации инсулинозависимого СД 2 типа, во втором - разрыв ПЖ, на фоне разведенной грудины, у пациента с тяжелым гнойным медиастинитом. В группе контроля причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся ин-траоперационно.

Преимущественное большинство больных (90%) имели после операции 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS, Однако, неос-ложненное течение послеоперационного периода наблюдалось лишь у 22.5% больных 1 группы, в то время как во 2-й группе большинство пациентов (57%) не имели осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Всем больным в сроки от 4 до 11 суток после операции было выполнено Эхо КГ-исследование.

Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперациоц-ной достоверно не изменилась. В нашем исследовании, мы обнаружили достоверно более частое развитие ФП в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы.

Таблица 8.

Изменение основных структурно-функциональных парамет-

ров ЛЖ до и после операции реваскулярнзацнн миокарда у больных ИБС с МС н без.

Показатель 1 группа (п=80) 2 группа (п= 68)

До После До После

ЛП, см* 4.2 4.0 ± 3.8+ 3,7± 0,2

КСО, мл* 83, 77,8± 66,75 59,5± 18,6

КДО,мл* 17 162,8 147,8 133,3±26,4

ИКДО 78 73±16 77±18 72±16.6

ФВ.% 52 ± 5.7 53 ±4.3 54 ± 4 5 55 ± 4 2

инее 1.5±0.09 1.3±0.08 1.4±0.09 1.2±0.08

*- Р 1,2 < 0,05.

Проведение множественного регрессионного анализа показало, что определяющим фактором в развитии данного осложнения у пациентов с МС является размер ЛП в послеоперационном периоде.

Таблица 9.

Изменение размеров ЛП в послеоперационном периоде в зави-

симости от развития ФП.

Передне- задний размер ЛП, мм 1 группа 2 группа

До операции после До операции после

ФП 41,6±2,7 44±2,2* 37,3±0,5 36,6±1,2

Без ФП 41,6±2,7 40±3,2 38,5±2,7 37,8±2,5

*-р<0.05

Из представленной таблицы видно, что в послеоперационном периоде в неосложненных группах происходит уменьшение размеров ЛП, обусловленное улучшением кровоснабжения миокарда. Развитие ФП у пациентов с МС происходит на фоне увеличения размеров ЛП в послеоперационном периоде.

Неврологические осложнения несколько чаще возникали у пациентов 1 группы (5%), однако, различия также были статистически не значимы (р >0,05).

Осложнения со стороны дыхательной системы были выявлены у 22 (28%) больных 1 группы и у у 10 (15%) больных группы контроля, и полученные различия были статистически достоверны (р<0.05). Наибольшая разница была получена по числу инфекционно-воспалительных осложнений нижних дыхательных путей, в частности, госпитальной пневмонии: у 6 (7,5%) пациентов в 1 группе и 1 (1.5%) во 2-й.

Кроме того, у части пациентов с МС, вследствии неврологических осложнений, также отмечалось увеличение длительности ИВЛ (у 3(4%) больных), что способствовало развитию в дальнейшем нижнедолевой пневмонии.

При проведении множественного регрессионного анализа, основными предикторами развития послеоперационной пневмонии оказался ОТ и индекс ОТ/ОБ, а также индекс НОМА, отражающие выраженность инсулинорезистентности.

Частота раневых осложнений у пациентов с МС оказалась достоверно выше (р <0,05), чем в контрольной группе: у 10(12,5%) пациентов 1 группы против 1 (1.5%) во 2 группе. Основным осложнением со стороны ран у пациентов с МС можно считать наличие глубокой инфекции грудины: у 4 (5 %) больных в 1 группе и ни у одного больного в группе контроля (р <0,05).

Развитие медиастинита также достоверно увеличило длительность госпитального периода в этой группе (р <0,05).

Проанализировав изменения гуморального ответа в послеоперационном периоде, мы получили следующие данные, представленные в таблице 10.

Таблица 10.

Показатели иммунорсактивности у пациентов в послеоперационном

периоде

Группы 1йС 1ЙМ 1йА СРБ

МС 535* 134* 250 68,5

контроль 944,25 110 238 62

Было выявлено снижение уровня ^С ниже нормальных показателей, что свидетельствует о развитии у этих пациентов в послеоперационном периоде вторичного иммунодефицита.

Концентрация у пациентов с МС оказалась достоверно ниже по сравнению с группой контроля (р<0.05) Кроме того, уровень 1§М был статистически значимо выше у больных 1 группы (р<0.05).

При развитии инфекционно-воспалительных осложнений з раннем послеоперационном периоде у пациентов с МС имеются более значительные нарушения гуморального звена иммунитета и активация воспаления, чем у пациентов группы контроля и пациентов с МС и благоприятным течением госпитального периода, что наглядно представлено в таблице 11.

Таблица 11.

Сравнительная характеристика основных показателей иммунного статуса у больных ИБС в сочетании с МС в зависимости от возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.

Метаболический синдром (п=80)__Контроль

I Осложненное течение Инфекционно-воспалительные осложнения (п=68)

До операции После До операции После До операции После

Ig А, mg/dl 260 ±31 233±35 247±79 230±102 228±88 219±70

IgM, mg/dl 113 ±41 175±65* 107±45 110±84 92±50 93±33

Ig G, mg/dl 250 ±75 * 196±96 1098±178 742±160 986±202 828±227

CRP,m g/1 10,4 ±1.6 * 80,4±7.4 3,8±1.2 67±11.3 3,2±1.3 62±10.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ

У большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС. Группы больных были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, функциональному классу стенокардии, исходной фракции выброса, тяжести поражения коронарного русла и периферических сосудов (р>0,05). В то же время, пациенты с МС имели большие размеры КДО ЛЖ и ЛП, а также ИММЛЖ (р<0.05). Выявленные у больных с МС статистически значимые различия ^М и С-реактивного белка по сравнению с группой контроля (р<0.05), указывают на исходное угнетение гуморального иммунитета с одновременной активацией провоспалительного статуса у пациентов этой группы.

По данным некоторых авторов, операционная летальность у больных с МС возрастает до 2.4% против 0.9% в контрольной группе (р < 0.0001). В ходе нашего исследования мы не получили достоверных

различий (р > 0,05) по числу летальных осложнений в группах. В то же время, неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось лишь у 22.5% больных 1 группы, в то время как во 2-й группе большинство пациентов (57%) не имели осложнений в раннем послеоперационном периоде. В нашем исследовании, мы также отметили существование линейной зависимости, между выраженностью компонентов MC и развитием послеоперационных осложнений.

У пациентов с MC достоверно чаще (р<0.05) возникала ФП ( у 14 (17,5%) пациентов с MC и только у 5 ( 7%) пациентов 2-й группы). При этом, по данным Wang с соавт. ( 2004), в общей популяции взрослого населения, ФП коррелирует с увеличением у них размеров левого предсердия ( Benjamin EJ, 1995; Vaziri SM, 1994). Проведение множественного регрессионного анализа показало, что определяющим фактором в развитии данного осложнения у пациентов с MC является увеличение размеров ЛП в послеоперационном периоде: при развитии ФП этот показатель составил 44±2,2 мм.

Изучение параметров гуморального иммунитета в послеоперационном периоде свидетельствовало о более выраженном угнетении гуморального звена иммунитета у пациентов с MC. При этом у большинства пациентов с MC, имеющих до операции выраженное снижение уровня Ig, в послеоперационном периоде можно было констатировать развитие вторичного иммунодефицита. Мы выявили достоверные различия в концентрации основных классов Ig у пациентов с MC при развитии у них инфекционно-воспалительных осложнений: достоверно ниже был уровень IgG , а также отмечалось повышение содержания IgM и СРБ 0x0,05).

Результаты реваскуляризации миокарда и течения ближайшего послеоперационного периода в сравниваемых группах, свидетельствуют,

что наличие МС ассоциируется с неблагоприятным прогнозом:высокой частотой осложнений со стороны дыхательной системы, глубокой инфекции грудины и диастаза кожных краев раны, а также развитием вновь возникшей ФП и увеличением длительности пребывания в стационаре. При проведении множественного регрессионного анализа основными предикторами послеоперационных осложнений у пациентов с МС были определены высокая инсулинорезистентность, определяемая на основании индекса Саго и НОМА, увеличение ОТ> 120 см, высокая концентрация СРБ, а также наличие вторичного иммунодефицита.

ВЫВОДЫ:

1. Пациенты с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом имеют более тяжелое поражение коронарных артерий, включающее увеличение частоты окклюзирующего поражения и поражения артерий 2-го порядка, а также достоверное увеличение объемов левого желудочка и левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка и эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка.

2. Наличие метаболического синдрома чаще ассоциируется с неблагоприятным послеоперационным прогнозом у больных ИБС, а именно с более высокой частотой осложнений со стороны дыхательной системы, глубокой инфекции грудины и диастаза кожных краев раны, а также вновь возникшей фибрилляцией предсердий на фоне увеличения левого предсердия, приводящих к увеличению длительности пребывания в стационаре.

3. У пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с группой контроля отмечается снижение уровня IgG и повышение концентрации IgM и С-реактивного белка, что приводит в послеоперационном периоде к развитию вторичного иммунодефицита с повышением риска инфекционно-воспалительных осложнений.

4. Основными предикторами послеоперационных осложнений у больных ИБС с метаболическим синдромом являются высокая инсули-норезистентность, определяемая на основании индекса Саго и НОМА, СД 2 типа в стадии субкомпенсации, увеличение ОТ> 120 см, высокая концентрация СРБ, а также наличие вторичного иммунодефицита. При этом существует линейная зависимость между степенью метаболических изменений и частотой развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на наличие у пациентов с ИБС сопутствующего метаболического синдрома, ассоциирующегося с неблагоприятным течением послеоперационного периода, необходимо выявить его основные составляющие, путем проведения:

1) антропометрических измерений: расчет индекса массы тела по формуле Кетле: ИМТ= вес (кг)/ рост2 (м); объема талии (ОТ) и соотношения ОТ к объему бедер ( ОТ/ОБ); определение степени ожирения согласно классификации ВОЗ,1997;

2) при отсутствии диагностированного СД 2 типа - измерения уровня иммунореактивного инсулина с расчетом суррогатных гликемиче-ских индексов: индекс Саго = глюкоза натощак ( ммоль/л)/ инсулин натощак (млЕд/мл), за норму считается индекс > 0,33; индекс НОМА = тощаковый инсулин х тощаковая глюкоза)/ 22.5; В норме он составляет около 1,

3) исследование показателей иммунного статуса (иммуноглобулины 1£М, СРБ), с целью определения риска развития послеоперационных осложнений.

2. При выполнении плановой операции коронарного шунтирования пациентам с метаболическим синдромом, с целью улучшения результатов хирургического лечения ИБС, показана коррекция основ-

ных метаболических показателей на дооперационном этапе, включая уменьшение инсулинорезистентности (метформин), коррекцию ли-пидного обмена (статины и/ или фибраты), снижение веса и др.

3. Пациенты с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом нуждаются в тщательной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений с проведением деконтаминации кишечника и активной антибиотикопрофилактики.

4. Проведение иммунотерапии (иммунная плазма, интрагло-бин, пентаглобин) пациентам с метаболическим синдромом и подтвержденными признаками вторичного иммунодефицита может способствовать оптимизации хирургического лечения ИБС у больных этой категории.

5. Всем пациентам с установленным МС при проведении ЭХО-КГ исследования рекомендуется вычисление индексированных показателей КДО, КСО, ЛП, ММЛЖ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Самсонова Н.Н.,Никитина Т.Г.,Баранов В.В.,Плющ М.Г., Бе-резинец О.Л. Возможности неинвазивного исследования микроциркуляции у пациентов с ИБС и приобретенными пороками сердца. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания. -2005.-Том6.-№3.- С. 144.

2. Бокерия Л.А., Ключников И.В., Мамаев Х.К., Желихажева М.В., Какителашвили М.А., Березинец О.Л., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Клинико-анатомические особенности больных ИБС в сочетании

с метаболическим синдромом. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания,-2006. - Том 7. - № 5,- С 256.

3. Боксрия Л.А., Какигелашвили М.А, Сигаев И.Ю , Самуилова Д.Ш., Березинец O.JT, Ключников И.В., Морчадзе Б Д., Айбазов Р.У., Енокян Л.Г. Результаты хирургического лечения ИБС у больных с сопутствующим ожирением. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007.- Том 8. - № 3. - С. 41.

4. Бокерия Л А.,Ключников И.В.,Березинец ОЛ.,Енокян Л.Г,Какителашвили М.А, Сигаев И.Ю. Влияние метаболического синдрома на результаты реваскуляризации миокарда у больных с ИБС. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания. -2007.- Том 8. - № 3. - С. 41.

5. Бокерия Л.А., Березинец О.Л., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А, Белобородова Н.В., Ключников И.В., Самуилова Д.Ш., Апполо-нова М.В. Результаты реваскуляризации миокарда у больных метаболическим синдромом в зависимости от иммунного статуса пациента. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. -2007. - Том 8. - № 6. - С.57.

6. Какителашвили М.А, Сигаев И.Ю., Березинец О.Л., Самуилова Д.Ш., Казарян A.B., Морчадзе Б.Д., Айбазов Р.У. Роль гиперго-моцистеинемии и повышенного содержания С-реактивного белка у

больных ИБС с ожирением, перенесших операцию коронарного шунтирования. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. -Том 8. - № 6. - С.249.

7. Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Какитела-швили М.А, Березинец O.JL, Желихажева М.В., Енокян Л.Г., Мамедо-ва С.К. Метаболический синдром и его влияние на результаты рева-скуляризации миокардаУ/Анналы хирургии. - 2007. - № 1. - С. 5-9.

8. Бокерия Л.А., Какителашвили М.А., Ключников И.В., Березинец О.Л., Самуилова Д.Ш., Сигаев И.Ю. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных с ожирени-ем.//Анналы хирургии. - 2007. - № 4. - С.21- 26.

Подписано в печать 02 10 2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 894 Тираж: 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 \vww.autoreferat га

Оглавление диссертации Березинец, Оксана Леонидовна :: 2008 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1.0бзор литературы.

1.1 .Метаболический синдром - кластер факторов риска ИБС и ССЗ.

1.2.К истории вопроса.

1.3 .Коронарная хирургия и МС.

1 АКомпоненты МС и их взаимосвязь с результатами реваскуляризации миокарда.

1.4.1 .Ожирение.

1.4.2.Нарушения углеводного обмена: от инсулинорезистентности к СД 2 типа.

1.4.3. Дислипидемия.

1.4.4.Артериальная гипертензия.

1.4.5.Воспаление и МС.

Глава II. Клинический материал и методы исследования.

2.1.Клиническая характеристика больных.

2.2.Методы исследования.

2.2.1 .Антропометрическое исследование.

2.2.2.Электрокардиографическое исследование.

2.2.3 .Холтеровское мониторирование.

2.2.4.Эхокардиография и стресс-эхокардиография.

2.2.5.Дуплексное исследование сосудов.

2.2.6.Ангиографическое исследование.

2.2.7.Методика проведения оперативных вмешательств.

2.2.8.Лабораторная диагностика.

2.2.9.Статистическая обработка.

Глава III. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов с

3.1.Характеристика выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах больных.

3.2.Сравнительная оценка интраоперационных данных в исследуемых группах больных.

3.3.Динамика объективных послеоперационных показателей у больных ИБС с метаболическим синдромом.

3.3.1.Влияние метаболического синдрома на структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных ИБС.

3.3.2. Влияние основных компонентов МС на развитие вторичного иммунодефицита. Провоспалительный статус.

3.3.3.Характеристика нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде.

3.3.^Характеристика нарушений липидного обмена в послеоперационном периоде.

3.4.Анализ госпитальных осложнений в исследуемых группах.

Глава IV. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Березинец, Оксана Леонидовна, автореферат

Последнее десятилетие характеризуется повышением интереса к проблеме метаболического синдрома (МС), основными компонентами которого являются инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия. Все составляющие МС относятся к установленным модифицируемым факторам риска развития сердечно -сосудистых заболеваний (Bauwens F.R. et al.,1991; De Simone G.et al., 2001). Gazzaruso и соавт. показали, что распространенность МС (59.8%) была достоверно выше у пациентов с ИБС, чем в группе без коронарной патологии (Gazzaruso С, Solerte SB, De Amici E, 2006).

В некоторых исследованиях показано, что распространенность МС, среди пациентов после АКШ, составляет 44.8%: 55.4% среди женщин и 41.3% среди мужчин (Baltali М, Kiziltan НТ, et al., 2004). При этом около 20% оперируемых пациентов страдают СД, 40% больных кардиохирургического профиля имеют ИМТ более 30 кг/м ,т.е. страдают ожирением (Habib RH, Zacharias А, 2005), и 40-60% пациентов, по данным Aronson S, 2002, подвергающихся АКШ, страдает артериальной гипертензией.

На сегодняшний день существует огромное количество противоречивых экспериментальных и клинических данных, посвященных метаболическому синдрому. Однако, большинство современных ученых сходятся во мнении, что в основе его развития лежит инсулинорезистентность или, проще говоря, потеря организмом способности эффективно использовать вырабатывающийся инсулин. Впервые предположение о том, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия имеют первоначальное значение в патогенезе таких распространенных заболеваний, как СД 2, АГ и атеросклероз (ИБС) высказал Reaven G.M в 1988 году. Свидетельства способности инсулина прямо влиять на процессы формирования атеросклеротической бляшки были получены в экспериментах in vitro . В супрафизиологических концентрациях инсулин может усиливать атерогенез и тромбогенез благодаря усилению синтеза липидов, соединительной ткани в артериальной стенке, индукции пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, повышению активности ЛПНП-рецепторов в гладкомышечных клетках артерий и моноцитарных макрофагах (Stout R.V.,1990). Вместе с тем, характер изменений состояния миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома остается мало изученным.

В то же время, учитывая, что число пациентов, страдающих ИБС на фоне метаболического синдрома, постоянно растет, одновременно с развитием новейших медицинских технологий, этот контингент больных все чаще подвергается операциям прямой реваскуляризации миокарда. В исследовании HU Rong, MA Chang-sheng, et al., (2006) было показано, что развитие основных сердечно-сосудистых событий после проведения АКШ в группе больных с МС достоверно выше. Кроме того, у этих пациентов отмечалась тенденция к увеличению числа летальных осложнений, а ряд авторов свидетельствует о достоверном увеличении смертности у этих больных (2.4% против 0.9% в контрольной группе (р < 0.0001)). Наличие СД, согласно данным Американского общества торакальных хирургов, увеличивает риск послеоперационной летальности в 1.4 раза. Однако, в исследовании BARI (1997) показатель послеоперационной летальности между группами прооперированных больных с СД и без диабета достоверно не отличался и составил 1.4 и 1.2%соответственно.

Prasad и соавт. (1991), изучавшие влияние ожирения на результаты АКШ, не получили достоверных различий между группами по числу летальных осложнений. При этом ожирение оказалось независимым фактором риска для развития послеоперационных осложнений, в частности: дыхательных осложнений, диастаза раны голени в местах забора кондуитов, инфекций грудины, инфаркта миокарда и аритмий.

В большинстве используемых шкал для оценки степени послеоперационного риска повышение АД выше 140/ 90 или использование антигипертензивных препаратов увеличивает суммарный риск на несколько баллов (Parsonnet score , 1989). АГ является также фактором риска развития неврологических осложнений как 1, так и 2-го типа в раннем послеоперационном периоде (Aronson S, 2002) и ассоциируется с увеличением толщины стенок восходящей аорты на фоне атеросклероза (Schachner Т, 2004).

Основное изменение липидного состава плазмы, связанное с синдромом инсулинорезистентности, включает повышение уровня липопротеидов, насыщенных ТГ, которое часто сопровождается снижением уровня ХЛ ЛПВП (MacLean P.S., 2000). Haim М. и соавт, (1999) продемонстрировали, что при высоком уровне ТГ сердечно-сосудистая смертность была достоверно выше, что было еще более выражено у пациентов с высоким уровнем общего XJI и Л11Н11. Эти данные подтверждает и работа Sprecher DL, 2000, по данным которой высокий уровень ТГ (> 2.90 ммоль/л у мужчин и >3.12 ммоль/ л у женщин) в дооперационном периоде, является предиктором высокой смертности и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после изолированного АКШ в послеоперационном периоде. В то же время есть статьи, указывающие на неблагоприятное влияние гипохолестеринемии на результаты хирургического лечения (Giovannini I, Boldrini G, 1999 Bonville DA, 2004, Lopez-Martinez J, 2000).

Современные тенденции коронарной хирургии, использующей все большее число артериальных кондуитов (Л.А.Бокерия и соавт., 1998, 1999, 2000г.), также не оставили без внимания и пациентов с сопутствующими метаболическими нарушениями. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что использование артериальных кондуитов у диабетиков более благоприятно (Hirotani Т, 1999; Lorusso R, 2003; Wendler О, 2001). Многие авторы (Birkmeyer NJ, Charlesworth DC, et al, 1998, Lytle BW, 1990) показали, что ожирение при БМКШ - независимый фактор риска для глубокой инфекции грудины и грудинного диастаза.

Несмотря на большое количество работ в отечественной и мировой литературе, посвященных изучению влияния на результаты реваскуляризации миокарда СД и ожирения, данных о результатах операций у пациентов с МС крайне мало. Каждый компонент МС независимо ассоциируется как с прогрессированием атеросклероза, так и с высоким риском развития осложнений при выполнении операций прямой реваскуляризации миокарда, поэтому наличие кластера метаболических нарушений у пациентов с ИБС, может значительно повышать вероятность неблагоприятного периоперационного прогноза у этой категории пациентов.

Таким образом актуальность изучения непосредственных результатов реваскуляризации миокарда в группе пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом не вызывает сомнений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка влияния метаболического синдрома на непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Изучить основные клинико-диагностические особенности, характеризующие течение ИБС у пациентов с МС кардиохирургического профиля.

• Сопоставить результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с МС и без него.

• Изучить влияние МС у больных ИБС на состояние иммунного и провоспалительного статуса до и после операции АКШ.

• Определить основные предикторы развития послеоперационных осложнений у пациентов с МС.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. У пациентов с ИБС в сочетании с МС имеется ряд клинико-диагностических особенностей, свидетельствующих о более неблагоприятном течении ИБС у пациентов этой группы: отмечается более частое развитие ИМ; преобладание АГ высокой степени (2-3 ст.); более высокий уровень ТГ, тощаковой гликемии и ИРИ; достоверное увеличение размеров КДО и ЛП, ИММЛЖ и наличие эксцентрического типа ГЛЖ; тяжелое поражение коронарных артерий, обусловленное увеличением частоты окклюзирующего поражения, а также поражением артерий 2-го порядка, по сравнению с больными ИБС без МС.

2. При наличии МС у больных ИБС имеется выраженное изменение иммунного статуса, проявляющееся как снижением активности гуморального иммунитета, так и активацией провоспалительных механизмов, что подтверждается высоким уровнем СРБ. В послеоперационном периоде при развитии инфекционно-воспалительных осложнений у большинства пациентов с МС отмечается развитие вторичного иммунодефицита.

3. Течение послеоперационного периода у пациентов с ИБС в сочетании с МС не ассоциируется с увеличением периоперационной летальности, но характеризуется неблагоприятным прогнозом: более высокой частотой осложнений со стороны дыхательной системы, глубокой инфекции грудины и диастаза кожных краев раны, вновь возникшей ФП увеличением длительности пребывания в стационаре.

4. Основными предикторами послеоперационных осложнений у пациентов с МС являются: высокая инсулинорезистентность, определяемая на основании индекса Саго и НОМА, увеличение ОТ> 120 см, высокая концентрация СРБ, наличие вторичного иммунодефицита.

Развитие ФП у пациентов с МС происходит на фоне увеличения размеров ЛП в послеоперационном периоде. При этом существует линейная зависимость между степенью метаболических изменений и частотой развития осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе впервые в отечественной медицине проведен анализ основных клинико-диагностических особенностей, характеризующих течение ИБС у пациентов с МС, а также представлена комплексная оценка влияния всех его компонентов на непосредственные результаты операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Впервые в отечественной • медицине проведена оценка состояния гуморального иммунитета и провоспалительного статуса у пациентов с ИБС в сочетании с МС и изучено его влияние на результаты АКШ. Показано, что имеющиеся нарушения иммунного статуса у пациентов с МС многократно усугубляются после проведения АКШ, способствуя развитию инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у этих пациентов. Выявлены корреляционные и регрессионные взаимосвязи между компонентами метаболического синдрома и клинико-функциональными особенностями пациентов с ИБС. Выявлены факторы риска неблагоприятного раннего послеоперационного прогноза в этой группе больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Анализ полученных результатов позволяет выявить причины интра - и послеоперационных осложнений у этой группы больных, что способствует разработке методов их профилактики и улучшению результатов хирургического лечения этих больных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом"

ВЫВОДЫ.

• Пациенты с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом имеют более тяжелое поражение коронарных артерий, включающее увеличение частоты окклюзирующего поражения и поражения артерий 2-го порядка, а также достоверное увеличение объемов левого желудочка и левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка и эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка.

• Наличие метаболического синдрома чаще ассоциируется с неблагоприятным послеоперационным прогнозом у больных ИБС, а именно с более высокой частотой осложнений со стороны дыхательной системы, глубокой инфекции грудины и диастаза кожных краев раны, а также вновь возникшей фибрилляцией предсердий на фоне увеличения левого предсердия, приводящих к увеличению длительности пребывания в стационаре.

• У пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с группой контроля отмечается снижение уровня IgG и повышение концентрации IgM и С-реактивного белка, что приводит в послеоперационном периоде к развитию вторичного иммунодефицита с повышением риска инфекционно-воспалительных осложнений.

• Основными предикторами послеоперационных осложнений у больных ИБС с метаболическим синдромом являются высокая инсулинорезистентность, определяемая на основании индекса Саго и НОМА, СД 2 типа в стадии субкомпенсации, увеличение ОТ> 120 см, высокая концентрация СРБ, а также наличие вторичного иммунодефицита. При этом существует линейная зависимость между степенью метаболических изменений и частотой развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• При подозрении на наличие у пациентов с ИБС сопутствующего метаболического синдрома, ассоциирующегося с неблагоприятным течением послеоперационного периода, необходимо выявить его основные составляющие, путем проведения:

1) антропометрических измерений: расчет индекса массы тела по формуле Кетле: ИМТ= вес (кг)/ рост (м); объема талии (ОТ) и соотношения ОТ к объему бедер ( ОТ/ОБ); определение степени ожирения согласно классификации ВОЗ, 1997;

2) при отсутствии диагностированного СД 2 типа - измерения уровня иммунореактивного инсулина с расчетом суррогатных гликемических индексов: индекс Саго = глюкоза натощак ( ммоль/л)/ инсулин натощак (млЕд/мл), за норму считается индекс >0,33; индекс НОМА = тощаковый инсулин х тощаковая глюкоза)/22.5; (В норме он составляет около 1);

3) исследование показателей иммунного статуса (иммуноглобулины IgM, IgG, СРБ), с целью определения риска развития послеоперационных осложнений.

• При выполнении плановой операции коронарного шунтирования пациентам с метаболическим синдромом, с целью улучшения результатов хирургического лечения ИБС, показана коррекция основных метаболических показателей на дооперационном этапе, включая уменьшение инсулинорезистентности (метформин), коррекцию липидного обмена статины и/ или фибраты), снижение веса и др.

• Пациенты с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом нуждаются в тщательной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений с проведением деконтаминации кишечника и активной антибиотикопрофилактики.

• Проведение иммунотерапии (иммунная плазма, интраглобин, пентаглобин) пациентам с метаболическим синдромом и подтвержденными признаками вторичного иммунодефицита может способствовать оптимизации хирургического лечения ИБС у больных этой категории. • Всем пациентам с установленным МС при проведении ЭХОКГ исследования рекомендуется вычисление индексированных показателей КДО, КСО, ЛП, ММЛЖ.

125

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Березинец, Оксана Леонидовна

1. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь взрывающихся бляшек //Consilium medicum. 2001.- Т. 3 - №10. - С. 464 -468.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова1. Е.И.

3. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. // СПб: Издательство4. СПбГМУ; 1999.-93с.

4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.JI. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер.архив. 2001. - №8. - С 66- 69.

5. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечноiсосудистых заболеваний интерполяция на Россию // Сердце. - 2002. - №3. -С. 109-112

6. Балаболкин М.И. //Диабетология. М: Медицина, 2000. - 671с.

7. Балаболкин М.И. Сахарный диабет.- М., 1994

8. Богомолова Н.С. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии. // Инфекции и антимикробная терапия. 2000.- №3.- с.36-39.

9. Бокерия JI. А., Белов Д.Ю., Шебаев Г.А., Дыдыкин С.С. Хирургическая анатомия лучевой артерии и доступ к ней для использования при аортокоронарном шунтировании. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2000. - №2. С. 38-41.

10. Бокерия JI. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - N. 1. - С. 10-18.22к.

11. Бокерия JI. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. 100 операций при ишемической болезни сердца без летальных исходов // Анналы хирургии 1998. -№. 6.-С. 26-32.

12. Бокерия JI. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - №. 4. - С. 31-45.

13. Бокерия JI. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 102-112.

14. Бузиашвили Ю. И., Хананашвили Е. М., Бурдули Н. М. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС без ИМ в анамнезе до и после операции аортокоронарного шунтирования. Кардиология, 12, 2001; 62-66

15. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2001. - Т,9. - №2. - С.56-60

16. Гинзбург М.М. Козупица Г.С. Значение распределение жира при ожирении // Проблемы эндокринологии . 1996. - №3. - С.30-33.159, 246

17. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1994; 1: 89-93

18. Гогин Е.Е. Гипертоническая Болезнь: основы патогенеза, диагностик и выбор лечения. Consilium medicum 2004; 5:324-330

19. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Гипертрофические болезни сердца. -М. 2000.-62с.

20. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Савченко А.П. Морфология стенки коронарных артерий у больных с артериальной гипертензией // Практикующий врач. 2000. - № 18. - С.6-9.

21. Дедов И.И. Александров Ан.А. Проблемы и перспективы гиполшшдемической терапии при сахарном диабете // Сахарный диабет. -2000. №2. -С.9-12.

22. Дубошина Т.Б. Оптимизация методов лечения хирургических больных с соптствующим СД (с учётом эндокринных реакций) Автореферат кандидатской диссертации Саратов, 1998.

23. Жданов В. С., Черпаченко Н. М., Чумаченко П. В., Акчурин Р. С. Особенности атеросклероза в восходящей аорте человека и связь его развития с основными факторами риска ИБС у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. Архив патологии №3 1999 .

24. Какителашвили М.А. Диагностические особенности и оценка ближайших результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом: Дис.канд.мед.наук.,-М, 2004.

25. Клиническая иммунология и аллергология.// Под ред. Л.Йегера. М.,1990.- с.306-326.

26. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Артериальная гипертензия: возможности и ограничения мета-аналитического подхода // РМЖ. 2002. - Т. 10.-№1.—С.21-24.i

27. Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа. // ИПК «Платина». Красноярск. - 2000).

28. Лечение гиперлипидемий. Рекомендации для врачей. / Доклад экспертной группы: выявление, количественная оценка и терапия высокогоуровня холестерина у взрослых. Швейцария, 1990. Пер с англ. - 97с.

29. Лякишев А.А. Лечение гиперлипидемий // Сердце. 2002. - №3. -С Л13-118.

30. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала // Кардиология. -2000. -№2.-С.83-89

31. Метаболический синдром. / Чазова И.Е., Мычка В.Б.- М.: Медиа Медика, 2004.- с.23

32. Мкртумян A.M., Забелина В.Д., Земсков В.М. Метаболический синдром и состояние вторичного иммунодефицита. //Пробл. эндокринологии. 2000. Т.46. №4. С. 10-14.

33. Никитин Ю.П., Малютина М.М., Долгих А.Н. и др. Гипертрофия левого желудочка: популяционное и молекулярно-генетическое исследование //Кардиология. 1999. - № 6. - С.27-32.

34. Овчинников А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система. // Сердце. том 4, № 5. - 2005.- с. 243 - 253.i

35. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. Дедова И.И. М. Издательство Берлин -Хеми - 111с.

36. Ольбинская Л.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью и возможности ее фармакотерапевтичского моделирования // Актуальные вопросы артериальной гипертензии№3. -Издание фармацевтической группы Сервье С.2-4.

37. Подзолков В.И., Самойленко В.В., Маколкин В.И. Применение нифедипина у больных с гипертоническим поражением сердца // Кардиология. 2000.-№10.-С.42-46i

38. Постнов Ю.В. К истокам первичной гипертензии: подход с позиций биоэнергетики //Кардиология. 1998. - №12. - С.4'1-48.

39. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. с соавторами. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. Кардиология 2003; 10: 99-104

40. Самуилова Д.Ш. Диагностическая и прогностическая информативность функционального состояния нейтрофилов и гуморальногоиммунитета у пациентов кардиохирургического стационара: Дис.д-раtмед.наук.- М.,1999.

41. Силаев А.А., Турмова Е. П., Волков В.В. Исследование некоторых показателей иммунореактивности у кардиохирургических больных.//Российский кардиологический журнал, 2005 № 5 (55), с.50-54.

42. Смоленский А.В. Гипертрофия миокарда: патофизиологическая адаптация или ремоделирование // Российский национальный конгресс кардиологов: тезисы докладов. Москва, 2000. - С.276.

43. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. М.: Мед.,1996.404с.

44. Сорокин Е. В., Карпов Ю. А. Статины, эндотелий и сердечнососудистый риск. РМЖ. 2001, N9

45. Стаут Р. Гормоны и атеросклероз. / Пер с англ, М.: Мед., 1985. - 205с.

46. Стрюк Р.И., Токмачев Ю.К., Длусскал И.Г., Левитская З.И. Функциональное состояние клеточных мембран у больных гипертонической болезнью с гипер и нормоинсулинемией // Кардиология. 1997. - №10. -С.34-37

47. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология.i

48. М.:Универсум паблишинг, 1995. -С.256.

49. Тепляков А.Т., Аптекарь В.Д., Коломин Е.Ю. и др.// Тер.архив. 1998. № 12. С. 35-38.

50. Туев А.В., Некрутенко JI.A. Артериальная гипертензия. Проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения.— Пермь, Здравствуй, 2001. 254с.,

51. Физиология и патофизиология сердца. В 2-х томах. /Под ред. Н. Сперелакиса. Пер. с англ.— М: Медицина, 1988. -Т.1. 619с.

52. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение. Терапевтический архив 2002; 9: 50-56

53. Чернов С. А. Осложнения раннего послеоперационного периода и их профилактика у больных ишемической болезнью сердца после прямойiреваскуляризации миокарда- 2002// Терапевт, арх. Т.74. №9. С. 45-49

54. Шеноян В.А., Гамбаров Л.Д. Влияние изменений в иммунной системе на возникновение гнойно-септических осложнений при кардиохирургических вмешательствах.// Int.J. of Immunorehabilitation.- 2002. v.4.№l, с-116.

55. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения // Consilium medicum-2000.T.3.-№2.-C. 83-86.

56. Шило Л.А., Жбанов И.В., Михайлов ЮЕ., Шабалкин Б.В. Влияние дислипопротеинемии на состояние коронарного русла и проходимость аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда //Кардиология 10, 2000, с. 23-25

57. Шляхто Е.В., Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии//Артериальная гипертензия.—2002.— №2.-С.45-49.

58. Abboud CS, Wey SB, Baltar VT. Risk factor for mediastinitis after cardiac surgery Ann Thorac Surg 2004;77:676-683.

59. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2006;114:e257-e354

60. Albert MA, Danielson E, Rifai N, Ridker PM. JAMA 2001; 286: 6470.

61. Alessi MC, Perietti F, Morange P, Henry M, Nalbone G, Juhan-Vague I. Production of plasminogen activator inhibitor 1 by human adipose tissue: possible link between visceral fat accumulation and vascular disease. Diabetes 1997 May; 46(5): 860-7.

62. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz ТЕ, Henderson WG, Tarazi R, Shroyer AL, Sethi GK, Grover FL, Hammermeister KE. Atrial.fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg. 1997; 226:501-511.

63. Amar D, Shi W, Hogue CW Jr, Zhang H, Passman RS, Thomas B, Bach PB, Damiano R, Thaler HT. Clinical prediction rule for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1248-1253.

64. Anoar Zacharias, MD; Thomas A. Schwann, MD; Christopher J. Riordan, MD; Samuel J. Durham, MD; Aamir S. Shah, MD; Robert H. Habib, PhD. Obesity and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery Circulation. 2005;112:3247-3255.

65. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, Rizzo RJ, Couper GS, VanderVliet M, Collins JJ Jr, Cohn LH, Burstin HR. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: current trends and impact on hospital resources. Circulation. 1996; 94: 390-397.

66. Aronson S, Boisvert D., Lapp W. Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg 2002; 94 (5): 1079-1084

67. Ascione R., MD; Barnaby C. Reeves, DPhil; K. Rees. Effectiveness of Coronary Artery Bypass Grafting With or Without Cardiopulmonary Bypass in Overweight Patients. Circulation, 2002; 106: 1764

68. Austin M.A., Breslow J. L., Hennekens С. H. et al. Low-density lipoprotein subclass patterns and risk of myocardial infarction// JAMA. — 1988.- 260: 1917-19

69. Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol 1998; 81: 7B-12B

70. Balkau В., Eschwege E. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease? Diabetes, Obesity & Metab.-1999.-V.l (suppl. 1).- P.S23-S31.

71. Baltali M, Kiziltan HT,KorkmazME,Topcu S,Demirtas M. Metabolic syndrome in patients after coronary bypass surgery: prevalence and compliance with treatment. Anadolu Kardiyol Derg. 2004 Mar;4(l): 17-8

72. BarbetseasJ., Pitsavos C., Aggell C. et al. //J. Amer. Coil. Cardiol.1977.-Vol. 29.-P. 287A.i

73. Barnett A.H.,Dodson P.M Hypertension and diabetes. Science Press. Ltd,London.-2000.-p.62

74. Barrett Connor E. M. Does hyperglycemia really cause coronary heart disease//Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. - P. 1620-1623.

75. Barsness G.W., Peterson E.D., Ohman M.E. et al. Relationship Between Diabetes Mellitus and Long-Term Survival After Coronary Bypass and Angioplasty // Circulation. 1997; 96: 2551-2556.

76. Bella J.N., Wachtell K., Palmieri V.,et al. . Relations in left ventricular geometry and function to systemic hemodynamics in hypertension: The LIFE Study //J.Hypertens.- 2001. V. 19.-P. 127-134

77. Benjamin EJ, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study Circulation 1995;92:835-841.

78. Betteridge J. Diabetic dyslipidemias /Acta diabetol. 1999.- V.36.-P.25-29.

79. Betteridge J.,Sowers J. Obesity and cardiovascular disease. /Synergy

80. Med. J. Education 1998. - 25pp.i

81. Birkmeyer NJ, Charlesworth DC, Hernandez F, Leavitt BJ Marnn CA, Morton JR, et al Obesity and risk of adverse outcomes associated with coronary artery bypass surgery Northern New England Cardiovascular Disease Study Group Circulation 1998,97 1689-94.

82. Bonora E., Muggeo M. Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in Type II diabetes: the epidemiological evidence.Diabetologia, 2001; 44 (12): 2107-211488. Bonville DA, Parker TS, Levine DM, Gordon BR, Hydo LJ,

83. Eachempati SR, Barie PS. The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome. Surg Infect (Larchmt). 2004 Spring; 5(l):39-49

84. Borger M.A., Rao V., Weisel R.D., Ivanov J., Cohen G., Scully H.E., David'Т.Е. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg 1998;65:1050- 1056.

85. Bots M, Launer L, Lindemans J et al. Homocysteine and short-term risk of myocardial infarction and stroke in the elderly. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1999; 159: 38.

86. Braden H, Cheema-Dhadli S, Mazer CD, McKnight DJ, Singer W, Halperin ML. Hyperglycemia during normothermic-cardiopulmonary bypass: the role of the kidney Ann Thorac Surg 1998;65:1588-1593.

87. Brutsaert D.L. Analysis of relaxation in the evaluation of ventricularifunction of the heart. Progr Cardiovasc Dis 1985; 28: 143

88. C. G. Gustavsson, C.-D. Agardh // Eur. Heart J.- 2005.- vol. 26.-p.1249-1251.

89. C.Ho, T.Jap, 1991 Ho CH, Jap TS. Fibrinolytic activity in Chinese patients with diabetes or hyperlipidemia in comperisom with healthy controls. Thromb Haemost 1991; 65: 3-6.

90. Campeau L. Late changes in saphenous vein coronary artery bypass grafts and their implications in clinical practice. Can J Cardiol 1987; 3: Suppl A: 23-29i

91. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC: Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 32:2426-2432, 2001

92. Carrier M, Gregoire J, Tronc F, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier LC. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg. 1992; 53: 115-1119

93. Carson JL, Scholz PM, Chen AY, Peterson ED, Gold J, Schneider SH: Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 40:418-423, 2002

94. Charles M.A. Glucose and cardiovascular disease. //Ami.Med, 1997 V.I2. -P.3-8

95. Charles MA., Fontbonne A., Thibult N. et al. Risk factors for NIDDM in white population. Paris Prospective Study. Diabetes. 1991.-V.40.-P.796-799

96. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-5,2

97. Cohen Y., Raz I., Merin G. et al. Comparison of Factors Associated With 30-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus // Am J Cardiol 1998; 81:7-11.

98. Cooper R.S., Simmons В., Castaner A. et al. Left ventricular hypertrophy is as associated with worse survival independent of left ventricular function and coronary arteries severy narrowed // Amer. J. Cardiol. 1990. - Vol.65. P. 441-445

99. Cunha D.M., Cunha A.B., Martins W.A. et al. Echocardiographic assessment of the different left ventricular geometric patterns in gipertensive patients. Arq Bras Cardiol 2001; 76: 1: 15-28

100. Cushing G. L.,Gaubatz J.W., Nava M.L. et al. Quantititation and localization of apolipoproteins (a) and В in coronary artery bypass vein grafts resected are re-operation. Atherosclerosis 1989: 9: 593-603

101. Dandona P, Weinstock R, Thusu K, Abdel-Rahman E, Aljada A, Wadden T. Tumor necrosis factor-alpha in sera of obese patients: fall with weight loss. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 2907-2910.

102. Dandona P. Metabolic syndrome. A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation// Circulation.- 2005.-v.lll.-p. 1448-1454.

103. Danesh J, Whincup P, Wlaker M, et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ. 2000; 321: 199-204.

104. David Tanne, Stroke 2003;34:rapid access issue for February 21st

105. Davis SN, Colburn C, Robbins R et al. Evidence that the brain of the conscious dog is insulin sensitive. J Clin Invest 1995; 95: 593-602.

106. De Graaf J.,Hak-Lemmers H.L.M.,Hector M.P.C. et al. Enchanced suspeectibility to in vitro oxidation of the density lipoprotein subfraction in healthy subject//Atheroscl.- 1991.- 11: 298-306. 21

107. De Simone G.,Palmieri V., Koren MJ. et al. Prognostic implications of the compensatory nature of left ventricular mass in arterial hypertension // J. Hypertens.-2001.-V. 19.-P. 119-126.

108. Desantis AJ, Schmeltz LR, Schmidt K, Mahler E, Rhee C, Wells A, Brandt S, Peterson S, Molitch ME: Inpatient management of hyperglycemia: the Northwestern Experience. Endocr Pract 12:491—505, 2006.

109. Despres J.P., Lamarche M., Mauriege P. et al.Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease// N. Engl. J. Med.-1996.-334:952-957

110. Devereux R., Koren M.5 et al. Method for detection of left ventricular hypertrophy: application to hypertensive heart disease // Eur. Heart J. 1993. - V. 14(Suppl).-P.8-15

111. Dilman V. Angin, metabolic immunodepression and carcinogenesis// Mech. Agein. Dev. 1978.- vol. 8.- p.153-173.

112. Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K, et al. Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1144el-e8.

113. Eagle K. A., Guyton R. A., Davidoff .R. Et al. ACC/ AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Gaft Surgery : A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on

114. Practice Guidelines ( Committee to update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery ). J Amer Coll Cardiol: 2004; 34: 1262-1347.

115. Edwards FH, Carey JS, Grover FL, et al. Impact of gender on coronary bypass operative mortality. Ann Thorac Surg.1998; 66: 125-131.

116. Endo M, Tomizawa Y, Nishida H. Bilateral versus unilateral internal mammary revascularization in patients with diabetes. Circulation 2003; 108:1343— 1349.

117. Engeli S, Sharma AM. The renin-angiotensin system and natriuretic peptides in obesity-associated hypertension. J Mol Med. 2001; 79: 21-29.

118. Ferdinand FD, Pearce GL, Lytle BW, Cosgrove DM, Sprecher DL. HDL cholesterol level predicts survival in men after coronary artery bypass graft surgery: 20-year experience from The Cleveland Clinic Foundation. Circulation.

119. Ferenc Puskas, MD, PhD, Hilary P. -Grocott, MD. Intraoperative Hyperglycemia and Cognitive Decline After CABG. Ann Thorac Surg 2007;84:1467-1473. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.023t

120. Ferranini E.,Galvan A.,Gastaldelli A. et al. Insulin: new roles for ancient hormone // Eur. J. Clin. Investigation. -1999'. V. 29. - P.842-452.

121. Feskens EJ.M.,Heijmans B.T. Insulin gene VNTR assotiated with type 2 diabetes: interaction with age ,body fatness and height // Diabetologia. -2001.-V.44.-A.333.

122. Fiet F., Brooks M.M., Sopko G., et al. Long Term Clinical Outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Regstry: Comparison With the Randomized Trial // Circulation. 2000; 101:2795-2802.

123. Fizgibbon G. M., Leach A.J., Keon W. J. et al. Coronary bypass graft fate. Angiographic study of 1.179 vein grafts early, one year and five years after operations. J. Thorac Cardiovasc Surgery 1986:91: 773-778

124. Fontbonne A., Eschwege E. Cabien F. et al. Hypertriglyceridemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subject with impaired glucose ordiabetics. Paris Prospective Study // Diabetologia. 1989. - V.32. - P.300-304

125. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A: Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with, diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 125:1007-1021,2003

126. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A: Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 67:352360, 1999

127. Gavin J., Golay A., Rissanen A. Obesity and type 2 diabetes. -Synergy Med.Education, 1997.-2 lp.19,201

128. Gazzaruso C, Solerte SB, De Amici E, Mancini M, Pujia A, Fratino P, et al. Association of the metabolic syndrome and insulin resistance with silent myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006; 97: 236-239

129. Ghali WA, Quan H, Brant R: Coronary artery bypass grafting in Canada: national and provincial mortality trends, 1992—1995. Can Med Assoc J 159:25-31,1998

130. Giovannini I, Boldrini G, Chiarla C, Giuliante F, Vellone M, Nuzzo G 1999 Pathophysiologic correlates of hypocholesterolemia in critically ill surgical patients. Intensive Care Med 25:748-751

131. Giuseppe Schillaci; Matteo Pirro; Gaetano Vaudo; Massimo R. Mannarino; Gianluca Savarese. Metabolic Syndrome Is Associated With Aortic Stiffness in Untreated Essential Hypertension Hypertension. 2005;45:1078.

132. Golden S.H., Peart-Vigilance C., Kao W.H.L., Brancati F.L. Perioperative Glycemic Control and the Rick of Infectious Complications in a

133. Cohort of Adults with Diabetes //Diabetes Care. 1999; 22:1408-1414.i j

134. Gordon BR, Parker TS, Levine DM, Saal SD, Wang JC, Sloan В J, Barie PS, Rubin AL 1996 Low lipid concentrations in critical illness: implications for preventing and treating endotoxemia. Crit Care Med 24:584-589

135. Gray R.P., Judkin J.S., Patterson D.L. Ensymatic evidence of imparedreperfiision in diabetic patients after trombolysis therapy for acute miocardialinfarction: a role for plasminigen activator ingibitor // Br. Heart J. -1993.V.70,N6-P.530-536.

136. Grossi E.A., Esposito R., Harris L.J. et al. Sternal wound infections and use of internal mammary artery grafts // J Thor Cardiovasc Surg. 1990;102:342-343.

137. Gui D, Spada PL, De Gaetano A, Pacelli F 1996 Hypocholesterolemia and risk of death in the critically ill surgical patient. Intensive Care Med 22:790794

138. Habib RH, Zacharias A, Schwann ТА, Riordan С J, Durham SJ, Shah A.Effects of obesity and small body size on operative and long term outcomes of coronary artery bypass surgery: a propensity-matched analysis. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1976-1986.

139. Haffher S.M., D Agostino R., Mykkgnen L. et al. Insulin sensitivity in subject with type 2 diabetes. Relationship to cardiovascular risk factor: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study //Diabetes Care. 1999. - V. 22.- P. 562-568.

140. Han T.N.,van Leer E.M., Siedell J.C., Lean M.EJ. Waisticircumference action levels in the identification of cardiovascular risk factors; prevalence study in arandom sample//Br.Med.J. 1995. - V.311. -Р.140Ы405.,

141. Hanefield M. The postprandial state and the risk of atherosclerosis // Diabet. Med. 1997. - V.14 (suppl. 3) - S.6-12

142. Harris HW, Grunfeld C, Feingold KR, Rapp JH 1990 Human very low density lipoproteins and chylomicrons can protect against endotoxin-induced death in mice. J Clin Invest 86:696-702

143. Harris HW, Grunfeld C, Feingold KR, Read ТЕ, Kane JP, Jones AL, Eichbaum EB, Bland GF, Rapp JH 1993 Chylomicrons alter the fate of endotoxin, decreasing tumor necrosis factor release and preventing death. J Clin Invest 91:1028-1034

144. Harris HW, Johnson JA, Wigmore SJ 2002 Endogenous lipoproteins impact the response to endotoxin in humans. Crit Care Med 30:23-31

145. Harte A.L.,McTernan C.L. Insulin mediated increase in angiotensinogen expression and angiotensin II secretion from human abdominal adipose tissue //Diabetologia. 2001. - V.44. - A. 127

146. Hauner, H, Bender M, Haastert B, Hube F 1998 Plasma concentrations of soluble TNF-« receptors in obese subjects. Int J Obes Relat Metab Disord 22:1239-1243

147. Hayat N, Shafie M, Al-Ghoui S., Abraham T, Endrus J. Follow up of 122 Symptomatic Patient after CABG: Coronary Arteriographic Definition of Disease Progresion and Choise of Therapeutic Options. Med Principles Practice 1999;8:58-63

148. Herlitz J, Wognsen G, Emanuelsson H, Haglid M, Karlson BW, Karlsson T, Albertsson P, Westberg S: Mortality and morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2-year period after coronary artery bypass grafting. Diabetes Care 19:698-703, 1996

149. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., Beck G.J., Blum J.M., Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. J Am Med Assoc 1992;267:2344-2348.

150. Hiller T.A., Pedula K.L. Characteristics of an adult population with newly diagnosed type 2 diabetes: the relation of obesity and age of onset // DiabetesCare.-2001.-V.24.-P. 1522-1527.

151. Himsworth H. Diabetes mellitus; a differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types. Lancet 1936; 1(1): 127-30.

152. Hindman B. Con: glucose priming solutions should not be used for cardiopulmonary bypass J Cardothorac Vase Anesth 1995;9:605-607

153. Hirotani Т., Kameda Т., Kumamoto Т., et al. Effects of coronary artery bypass grafting using internal mammary arteries for diabetic patients // JACC. 1999;34:532-538.

154. Hravnak M, Hoffinan LA, Saul MI, Zullo TG, Whitman GR, Griffith BP. Predictors and impact of atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med. 2002; 30: 330-337.

155. HU Rong, MA Chang-sheng, NIE Shao-ping, LU Qiang. Effect of metabolic syndrome on prognosis and clinical characteristics of revascularization in patients with coronary artery disease. Chin Med J (Engl). 2006 Nov 20; 119(22): 1871-6.

156. Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, Di Mario, U, Leonetti F. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity. Obes Res. 2002; 10: 767—773.

157. Iacobellis G., Ribaudo M.C. Correlation between insulin resistance and left ventricular mass in uncomplicated obesity // Diabetologia. 2001'. -V.44. -A.701.

158. Isomaa B, Almgren P et al. Diabetes Care 2001; 24: 683-9

159. J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2007.04.075 (Published online 10 August 2007 повтор.

160. Jean-Michel Maillet Chest2003; 123:1361-6

161. Jae-Sung Choi, MD, PhD, Kwang Ree Cho, MD, Ki-Bong Kim, MD, PhD. Does Diabetes Affect the Postoperative Outcomes After Total Arterial Off-Pump Coronary Bypass Surgery in Multivessel Disease// Ann Thorac Surg 2005;80:135

162. John R., Choudrhi A.F., Weinberg A.D., et al. Multicenter review of preopeative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting // Arm Thorac Surg. 2000; 69:30-35.

163. Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T, Umehara E, Kawato M, Okabayashi H. Off-pump coronary" artery bypass grafting with skeletonized bilateral internal thoracic arteries in insulin-dependent diabetics. Ann Thorac Surg 2007; 84:32-36.

164. Kannel WD., Wilson MD„ Zhang T-J. Lipids, diabetes, and coronary heart disease insight from the Framingham Study // Am. J, Hypertens. 1991. - V. 121.-P. 1268-1273

165. Kern PA, Ranganathan S, Li C, Wood L, Ranganathan G. Adipose tissue tumor necrosis factor and interleukin-6 expression in human obesity and insulin resistance. Am J Physiol. 2001; 280: E745-E751.

166. Khoury Z., Gottlieb S., Stern S. et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. -Vol. 79. - P. 23-27

167. Korea M, Devereux R.B., Casale P.N., Savage D.D. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. 1991. - "V.I 14. - P.345-352.

168. Koren M., Richard В., Devereux M. et al Relation of left ventricular mass and geometry to morbility and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345-352

169. Koshal A., Hendry P., Raman S.V., Keon W.J. Should obese patients not undergo coronary artery surgery?. Canadian J Surg 1985;28:331-334.

170. Kraegen EW, Cooney GJ, Ye J, Thompson AL. Triglycerides, fatty acids and insulin resistance—hypermsulinemia. // Diabetes Care. 2000.1. V.23(l 2).-Р. 1816-1822

171. Krinsley JS: Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo

172. Clin Proc 78:1471-1478, 2003i

173. Kylin E. Studien uber das Hypertonic, Hyperglikamie, Hyperurika-miessyndrom. //Zentralbl Innere Med. 1923; 7:105-112

174. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995;3:408-22. ;

175. Lapidus L.,Benqtsson C.,Larsson В., et al. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12-year follow-up of parcipants in the population study of women in Gotheenburg, Sweden// B.M.J.-1984.-289:1261-1263.;

176. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, Levy D. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study. JAMA. 1991; 266: 231-236.

177. Lauer MS, Eagle KA, Buckley MJ, DeSanctis RW. Atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery. Prog Cardiovasc Dis. 1989; 31: 367—378

178. Lauruschkat AH, Arnrich B, Albert AA, Walter JA, Amann B, Rosendahl UP, Alexander T, Ennker J: Prevalence and risks of undiagnosed diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation 112:2397-2402, 2005.

179. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS.i

180. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events Circulation 2004;109:1497-1502.

181. Lee Z.S.K.,ChanJ.C.N.,Yeung V. et al. Plasma insulin, growth hormone, cor-tisol, and central obesity among young Chinese type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 1999. - V.22. - P. 1450-1457

182. Lehot JJ, Piriz H, Villard J, Cohen R, Guidollet J. Glucose homeostasis Comparison between hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass. Chest 1992;102:106-111.

183. Lehto S, Ronnemaa T et al. Dislipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes

184. Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, Uretzky G. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in oral-treated diabetic subsets: comparative seven-year outcome analysis. Ann Thorac Surg 2004; 77:2039-2045.

185. Lev-Ran O, Mohr R, Pevni D, Nesher N, Weissman Y, Loberman D, Uretzky G. Bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients: short-term and long-term results of a 515-patient series. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:1145-1150.

186. Levy D., Garrison R., Savage D. at al. Prognostic implications of echocardiographically-determined left ventricular mass in the Framingham Heart. Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566

187. Lie J.T., Lawrie G. M., Morris G. C. Aortocoronary bypass saphenous vein graft aterosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 month postoperatively. Am J Cardiolol 1977: 40:906

188. Lin RT, Lee WJ, Jeng CY, Sheu WH, Chen YT. Metabolic syndrome and its contribution to coronary artery disease in non-diabetic subjects. J Formos Med Assoc 2004; 103: 317-320

189. Lind L, Lithell H 1994 Impaired glucose and lipid metabolism seen in intensive care patients is related to severity of illness and survival. Clin Intensive Care 5:100-105

190. Lytle BW, Cosgrove DM Mahfood S. Chamberlain memorial paper Sterna. wound complications after isolated coronary artery bypass grafting early and late mortality, morbidity, and cost of care Ann Thorac Surg 1990,49 179-86.

191. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., et al. J. Maxwell Chamberlain memorial paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care // Ann Thorac Surg 1990;49:176-186.

192. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., et al. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-187.

193. Lopez-Martinez J, Sanchez-Castilla M, Garcia-de-Lorenzo A 2000 Hypocholesterolemia in critically ill patients. Intensive Care Med 26:259-260

194. Lorusso R, Pentiricci S, Raddino R, et al. Influence of type 2 diabetes on functional and structural properties of coronary artery bypass conduits Diabetes2003;52;:2814-2820.

195. Lu C.Y., Grayson D., Jha P., Srinivasan K., Fabri M. Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:943-949.

196. Lytle BW, Cosgrove DM Mahfood S. Chamberlain memorial paper Sterna. wound complications after isolated coronary artery bypass grafting early and late mortality, morbidity, and cost of care Ann Thorac Surg 1990,49 179-86.

197. MacLean P.S., Vadlamudi S., MacDonald K.G. et al. Impact of insulin resistance on lipoprotein subpopulation distribution" in lean and morbidly obese nondiabetic women // Metabolism.- 2000.- 49: 285-292

198. Magee MJ, Dewey TM, Acuff T, et al. Influence of diabetes on mortality and morbidityoff-pump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2001;72:776-781.

199. Maison P.,Bynie С.Д-Iales N et al. Do different dimensions of themetabolic syndrome change together over time? : Evidence supporting obesity as a centra feature // Diabetes Care. 2001. - V.24. - P. 1758-1763

200. Mamedov M, Suslonova N, Lisenkova J., et al. Metabolic syndrome prevalence in Russia: Prelimonaiy results of a cross-sectional population study. Diabetic and Vascular Disease research 2007;4(l):46-47.

201. Mathew JP, Parks R, Savino JS, Friedman AS, Koch C, Mangano DT, Browner WS. Atrial fibrillation in coronary artery bypass grafting surgery: predictors, outcomes, and resource utilization. JAMA. 1996; 276: 300-306.

202. Matsa M, Paz Y, Gurevitch J, Shapira I, Kramer A, Pevny D, Mohr R. Bilateral skeletonized internal thoracic artery grafts in patients with diabetes mellitus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:668-674.

203. Matthew E. Falagas, MD, MSca'b,c'*, Evangelos S. Rosmarakis, MDa, Konstantinos Rellos. Microbiologically documented nosocomial infections after coronary artery bypass surgeiy without cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:481-490

204. McAlister FA, Amad H, Man J, Tandon P, Bistritz L: Diabetes and coronary artery bypass surgery: an examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care 26:1518-1524, 2003

205. McGarry J.D., Dobbins R.L. Fatty acids, lipotoxicity and insulin secretion//Diabetologia. -2000.- V.42. -P. 128-138

206. McKeigue PM., Shah В., Marmot MG. Relation of central obesityandinsulin resistance with high diabetes prevalence and cardiovascular risk in South Asians //Lancet- 1991. -Vol. 337. -P. 382-386.

207. Mesotten D, Swinnen JV, Vanderhoydonc F, Wouters PJ, van den Berghe G: Contribution of circulating lipids to the improved outcome of critical illness by glycemic control with intensive insulin therapy.J Clin Endocrinol Metab 2004, 89:219-226.

208. Messerli F., Ventura H., Elizardi D. et al. Hipertension and sudden death: increased ventricular activity in left ventricular fipertrophy. Am J Med 1984; 77: 18-22

209. Messerli FH, Ventura HO, Reisin E~ Dreslinski GR, Dunn FG, MacPhee AA, Frohlich ED. Borderline hypertension and obesity: two prehypertensive states with elevated cardiac output. Circulation. 1982; 66: 55-60.

210. Mickleborough L.L., Walker P.M., Takagi Y. et al. Rick factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112:1250-1258.

211. Milano C. A., Kesler K., Archibald N., Sexton D. G., Jones R. H., Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery: risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245-51

212. Mitchell B.D., Stern M.P., Haffner S.M, et al. Risk factors for cardiovascular mortality in Mexican Americans and non-Hispanic whites: the San-Antonio Heart Study // Am.J.Epidemiol. 1990. - V.I31. - P.423-433

213. Mitchell LB, Exner DV, Wyse DG, et al. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias That Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial JAMA 2005;294:3093-3100.

214. Moller D.E., Flier J. Insulin resistance mechanisms, syndromes, and implications //N. Engl. J. Med. - 1991. - V.26. - P.938-948.

215. Montague C.O'Rahilry S. Causes and consequences of visceral adiposity//Diabetes. 2000. - V.49. - P.883-888

216. Morris AD., Petrie JR., Connell J.M.C.P. Insulin and hypertension // J. Hypertens. 1994. - Vol.12. - P. 633-642.

217. Morris J. J., Smith L.R., Jones R.H., et al. Influence of Diabetes and Mammary Artery Grafting on Survival After Coronary Bypass // Circulation. 1991; 84 (suppl 21

218. Mosterd F.,DAgostino R.B.,Silbershatz H. et al. Trends in prevalence of hypertension, antyhypertensive therapy, and ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. //N. Engl. J. Med. 1999. -V.340. -P. 1221-1227

219. Moulton M.J., Creswell L.L., Mackey M.E., Cox J.L., Rosenbloomi

220. M. Obesity is not a risk factor for significant adverse outcomes after cardiac surgery. Circulation 1996;94(9 Suppl):II87-II92.

221. Nashef S.A.M., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE).

222. Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16:9-13.i

223. Nishimura R. A., Tajik A. J. Evaluation of diastolic filling of left ventricular in health and disease: Doppler EhoCG is the Clinician's Rosseta Stone. J Am Coll Cardiol 1997; 30 : 8-18

224. Nordt TK, Klassen KJ, Schneider DJ, Sobel BE. Augmentation of synthesis of plasminogen activator inhibitor typel in arterial endothelial cells by glucose and its implications for local fibrinolysis. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1822-8.

225. O'Keefe J.H., Blackstone E.H., Sergeant P., McCallister B.D. The Optimal Mode of Coronary Revascularization for Diabetics. A Risk-Adjusted long-Term Stude Comparing Coronary Angioplasty and Coronary Bypass Surgery //Eur Heart J. 1998;19:1696-1703.

226. Olsson AG, Schwartz GG, Jonasson L, Linderfalk C: Are early clinical effects of cholesterol lowering mediated through effects on inflammation?Acta Physiol Scand2002, 176:147-150.

227. Orchard T.J.,Eichner J.,Kuller L.H. et al. Insulin as a predictor of coronary heart disease: Interaction with apolipoprotein E phenotype. A report from the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Ann. Epidemiol. 1994. - 4: 40- 45

228. Osranek M, Fatema K, Qaddoura F, et al. Left atrial volume predicts the risk of atrial fibrillation after cardiac surgerya prospective study. J Am Coll Cardiol 2006;48:779-786.

229. Ostgren CJ, Lindblad U, Melander A, Rastam L 2002 Survival in patients with type 2 diabetes in a Swedish community: skaraborg hypertension and diabetes project. Diabetes Care 25:1297-1302

230. Parsonnet score : A method of Uniform Stratification of Risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease Circulation (1989) 79: Suppl I: 3-12

231. Parsonnet V., Dean D., Bernstein A.D. A method of uniform stratification of risk for evaluting the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79:13-112.

232. Paulson D. The diabetic heart is more sensitive to ischemic injury//Cardiovasc. Res. 1997. - Vol. 34. - P. 104-112.

233. Peterson MD, Borger MA, Rao V, Peniston CM, Feindel CM. Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 1314-1319.

234. Pons J.M.V., Granados A., Espinas J.A., Borras J.M., Martin I., Morerio V. Assessing open heart surgery mortality in Catalonia (Spain) through a predictive risk model. Eur J Cardiothoracic Surg 1997;11:415-423.

235. Porte D., Seeley R.J., Woods S.C. et al. Obesity, diabetes and central nervous system//Diabetologia. 1998. - V.41. -P.863-881.

236. Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2001;286:327-334.

237. Prasad U.S., Walker W.S., Sang C.T.M., Campanella C., Cameron E.W.J. Influence of obesity on the early and long term results of surgery for coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:67-73.

238. Rassias AJ, Yeager MP. Response to "On the failure of insulin to affect hyperglycaemia during cardiac surgery". Anest Analg 2002;94:1823-1824

239. Ray C.S., Sue D.Y., Bray G., Hansen J.E., Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983;128:501-506.

240. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease//Diabetes.- 1988.- V. 37.-P. 1595-1607.

241. Reves JG, Karp RB, Buttner EE, et al. Neuronal and adrenomedullary catecholamine release in response to cardiopulmonary bypass in man Circulation 1982;66:49-55.

242. Roach G.W. et al. //N. Engl. J. Med. 1996. V. 335. P. 1857.

243. Robertson RP, Olson LK, Zhang HJ et al. Differentiating glucose toxity from glucose desensitization; a new message from insulin gene. Diabetes 1994; 43 (9): 1085-9.

244. Roques F., Gabrielle F., Michel P., de Vincentiis C.5 David M., Baudet E. Quality of care in adult heart surgery: proposal for a self assessment approach based on a French multicanter study. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:433-440.

245. Ross R.,Rissanen J.,Hudson R. Sensitivity associated with the identification of visceral adipose tissue levels using waist circumference in men andwdmen: affect of weight loss // Int. J. Obesity. -1996. V.20 - P.533-538.

246. Sakaue S, Nishihira J, Hirokawa J, Yoshimura H, Honda T, Aoki K, Tagami S, Kawakami Y 1999 Regulation of macrophage migration inhibitory factor (MIF) expression by glucose and insulin in adipocytes in vitro. Mol Med 5:361-371

247. Schachner T, Nagele G, Kacani A, Laufer G, Bonatti. Factors associated with presence of ascending aortic atherosclerosis in CABG patients. J. AnnThorac Surg. 2004 Dec;78(6):2028-32

248. Scherpereel P.Perioperative care of diabetic patient. Minerva Anestesiol.2001 Apr; 67(4): 258-62.3-1360

249. Schwann T.A., Habib R.H., Zacharias A., Parenteau G.L., Riordan С .J., Durham S.J., Engoren M. Effects of body size on operative, intermediate, and long-term outcomes after coronary artery bypass operation. Ann Thorac Surg 2001;71:521-531.

250. Scott CI. Diagnosis, prevention, and intervention for the metabolic syndrome. Am J Cardiol 2003: 92: 35i-42i

251. Shaw J.E., Zimmet R.Z., George K., Alberti M. Metabolic syndrome -do we really need a new definition? // Metabolic syndrome and related disorders. — 2005. Vol. 3.-N3.-p. 191-193.

252. Shroyer AL, Plomondon ME, Grover FL, Edwards FH, Schwartz M, Bero J. The 1996 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database. Ann Thorac Surg. 1999; 67: 12051208.

253. Simone G., Grego R., Mureddu G.F. Relation of left ventricular diastolic properties to systolic function in arterial hipertension. Circulation 2000; 101:152-157

254. Sjostron L.,Rissanen Т., Boldrin M. et al Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients//Lancet. 1998.-V.352.-N. 9123.-P.162-172.

255. Slaughter M. S., Olson M. M., Lee J. T. J., Ward H. B. A fifteen year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1063-8.

256. Spiegelman D., Israel L. G., Bouchard C. Absolute fat mass, percent body fat and body fat distribution: which is the real determinant of blood pressure and serum glucose? // Am.J. Clin. Nutr-1992.-vol.55 p.1033-1044.

257. Sprecher DL, Pearce GL, Park EM, Pashkow FJ, Hoogwerf В J. Preoperative triglycerides predict post-coronary artery bypass graft survival in diabetic patients: a sex analysis. Diabetes Care. 2000 Nov;23(l 1): 1648-53

258. Sprecher DL, Pearce GL. How deadly is the "deadly quartet"? A post-CABG evaluation. J Am Coll Cardioh 2000 Oct;36(4): 1159-65

259. Srinivasan AK, Grayson AD, Fabri BM. On-pump versus off-pumpcoronary artery bypass grafting in diabetic patientsa propensity score analysis. Ann

260. Thorat Surg 2004;78:1604-1609.

261. Starr M.G. Mediastinal infection following sternotomy // Ann Thorac Surg 1984;38:415-423.

262. Steinberg D., Parthasaratry S., Carew T.E.et al. Beyond cholesterol: modification of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. Review.//N. Engl. J. Med.- 1989.- 320: 915-922.

263. Stout R. W. Insulin and ateroma: 20-year perspective // Diabet Care.- 1990.- vol. 13.-p.631-654

264. Strauer B.E., Motz В., Schwartzkopff d. The Heart in Hipertension. Lond6n:Flackwell Scientific Publication 1994; 21-23

265. Syvanne M, Taskinen M-R. Lancet 1997; 350 (suppl. I): S20-S23

266. Taskinen M.-R. Disturbances in lipid metabolism in NIDDM // Diabetes. 1997.- V.18.-P.4-7.

267. Tavolacci MP, Merle V, Josset V, Bouchart F, Litzler PY, Tabley A, Bessou JP, Czernichow P. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery: influence of the mammary grafting for diabetic pjatients. J Hosp Infect 2003; 55:21-25.

268. The BARI Investigators. Comparison of Coronary Bypass Surgery withangioplasty in patients with multivessel disease // N Engl J Med. 1996; 335: 217-225.

269. The DECODE study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999;354:617-621.

270. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:69-78.

271. Thourani V.H., Weintraub W.S., Stein В., et al. Influence of Diabetes Mellitus on Early and Late Outcome After Coronary Bypass Grafting // Ann Thorac Surg. 1999; 67:1045-1052.

272. Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, Gebhart SSP, Craver JM, Jones EL, Guyton RA: Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 67:1045-1052, 1999

273. Tripathy D, Mohanty P, Dhindsa S, Syed T, Ghanim H, Aljada A, Dandona P: Elevation of free fatty acids induces inflammation and impairs vascular reactivity in healthy subjects. Diabetes 2003, 52:2882-2887.

274. Umpierrez GE, Isaacs SD, Barzagan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87:978-982, 2002

275. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.

276. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et air Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7

277. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ^ Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study Circulation 1994;89:724-730.

278. Verdecchia P., Schillaci G., Guerrieri M. Prevalence and determinants of left ventricular diastolic filling abnormalities in unselected hipertensive population. Eur Heart j 1990; 11: 679-691

279. Vezu L, Vecchia L, Vincenzi M. Hypertension, obesity and response to antihypertensive treatment: results of a community survey. -J. Human Hypert., 1992. V.6.p. 215- 220.

280. Villareal RP, Hariharan R, Liu ВС, Kar-B, Lee W, Elayda M, Lopez JA, Rasekh A, Wilson JM, Massumi A. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 742748.

281. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, Wener MH, Harris ТВ 1999 Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults. JAMA 282:2131-2135

282. Vozarova B, Weyer C, Hanson K, Tataranni PA, Bogardus C, Pratley RE. Circulating interleukin-6 in relation to adiposity, insulin action, and insulin secretion. Obes Res. 2001; 9: 414-417.

283. Wang TJ, Parise H, Levy D, D'Agostino RB Sr, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2004; 292: 2471-2477.

284. Warram JH, Martin ВС, Krolewski AS et al. Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia precede the development of type 2 diabetes in the offspring of diabetic parents. Ann Int Med 1990; 113: 909-15.

285. Weinstein G S, Zabetakis P.M., Clavel A, Franzone A, Agrawal M, Gleim1 G et al. The rennin-angiotensin system is not responsible for hypertension following coronary artery grafting. The Annal Thorac Surg 1987; 43: 74-77.

286. Weintraub WS, Wenger NK, Jones EL, Craver JM, Guyton RA: Changing clinical characteristics of coronary surgery patients: differences between men and women. Circulation 88:78-86, 1993

287. Wendler O, Landwehr P, Bandner-Risch D, et al. Vasoreactivity of arterial grafts in the patient with diabetes mellitusinvestigations on internalthoracic artery and radial arteiy conduits. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:305i311.

288. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic: report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva. WHO. 1997.

289. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 1999; Bonora E., Muggeo M. 2001

290. WHO. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva,Switzerland: World Health Organization-, 2002.

291. Widen E, Ekstrand A et al. Insulin — resistance in type 2 diabetic patients with hupertriglycerdemia. Diabetologia 1992; 35: 1140-34

292. Willnow Т.Е. Mechanism of hepatic chylomicron remnant clearance // Diabet. Med. 1997. - V.14 (suppl. 3) - S.75-80307 '

293. Woods SE, Smith JM, Sohail S, Sarah A, Engle A: The influence of type 2 diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass graft surgeiy: an 8-year prospective cohort study. Chest 126:1789-1795, 2004

294. Wouters C.W., Noyez L., Verheugt F.W.A., Brouwer R.M.H.J. Preoperative prediction of early mortality and morbidity in coronary bypass surgeiy. Cardiovasc Surg 2002;10:500-505.

295. Wu GX. The prevalence of metabolic syndrome in a 11 provincesicohorts in China. Chin J Prev Med (Chin) 2002; 36: 298-305

296. Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications: deep versus superficial infection. Chest 1996; 110:1173-1178.

297. Zaman AG, Archbold RA, Helft G, Paul EA, Curzen NP, Mills PG. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a model for preoperative risk stratification. Circulation. 2000; 101: 1403-1408.л

298. Zerr KJ, Furnaiy АР, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 63:356-361, 1997