Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Электрофизиологические признаки поражения миокарда, ассоциированные с компонентами метаболического синдрома и неблагоприятным прогнозом, у мужчин с коронарным атеросклерозом

На правах рукописи

ТИМОШЕНКО НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С КОМПОНЕНТАМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ, У МУЖЧИН С КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.01.05 — кардиология

9 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2015

005562141

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» («НИИТПМ»)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Рагино Юлия Игоревна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии, профессор

Яхонтов Давыд Александрович

Доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, профессор

Каретникова Виктория Николаевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Защита состоится 3» (О _2015 года в (7 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 001.029.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» (630089, г. Новосибирск, ул, Бориса Богаткова, д. 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», http://www.iimed.ru/.

Автореферат разослан « , »_2015 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кузнецов Александр Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний остаются главной причиной смертности населения России. В последние годы появилась тенденция к изменению структуры сердечно-сосудистой патологии за счет возрастания удельного веса функциональных расстройств сердечной деятельности. Метаболические нарушения миокарда (МНМ) представляют собой поражения миокарда различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена веществ и процесса образования энергии, что приводит к структурным повреждениям кардиомиоцитов и их органелл с последующим развитием дистрофического перерождения и нарушению многих функций, прежде всего сократительной (Ronald М. Witteles et al., 2008).

Электрокардиография (ЭКГ) помогает диагностировать МНМ (Чумакова Г.А. и соавт., 2012; Paksoy F. et al., 2011). Описаны изменения на ЭКГ, отражающие электрофизиологические признаки поражения миокарда. Удлинение интервала Q-T наблюдается при значительно выраженных МНМ, особенно при развитии сердечной недостаточности (Paksoy F. et al., 2011; Goldberger J.J. et al., 2008). Характерными, но неспецифическими признаками МНМ являются изменения сегмента S-T и зубца Т, отражающие процесс реполяризации клеточных мембран желудочков сердца. Изменения сегмента S-T обычно характеризуются его быстрым косовосходящим смещением книзу от изолинии (смещение неишемического типа), иногда деформацией, увеличением его продолжительности. Изменения зубца Т заключаются в уплощении или снижении амплитуды, иногда инверсии, несимметричности отрицательного зубца Т. Описанные изменения обычно регистрируются не в одном, а во многих отведениях. Часто отмечается синдром TV1> TV6 (т. е. амплитуда зубца Т в VI превышает амплитуду Т в V6). При МНМ часто регистрируются нарушения сердечного ритма (преимущественно экстрасистолия как предсердная, так и желудочковая, реже - пароксизмальная тахикардия, при тяжелом поражении миокарда - фибрилляция предсердий), возможны нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Наконец, при МНМ ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) также отражают электрофизиологическое поражение миокарда (Ferrara L.A. et al., 2007; Guerra F. et al., 2011).

Активно изучается метаболический синдром (МС), характеризующийся увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, вызывающих развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии (АГ). У лиц с МС риск развития коронарного атеросклероза (КА), ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений значительно выше в сравнении с лицами без МС (ВНОК, 2009; Воевода М.И. и соавт., 2010; Груздева О.В. и соавт., 2015). Основным критерием МС является абдоминальное ожирение, когда окружность талии (ОТ) у мужчин >94 см. Ожирение определяется по индексу массы тела (ИМТ) >30,0 кг/м2. Дополнительными критериями МС являются наличие артериальной

гапертензии и артериального давления (АД) >130/85 мм.рт.ст., повышение уровней триглицеридов (ТГ) крови >1,7 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП-XG) >3 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП-ХС) <1,0 ммоль/л, гипергликемия плазмы крови натощак >6,1 ммоль/л. Диагноз MC ставится при наличии у мужчин абдоминального ожирения и 2-х из дополнительных критериев (ВНОК, 2009).

Важная роль инсулинорезистетности в развитии сердечной недостаточности некоронарогенного генеза (Wong С., Marwick Т.Н., 2007). Развитие вследствие инсулинорезистентноста МНМ было неоднократно продемонстрировано на животных моделях. В клинических исследованиях показана . четкая связь между инсулинорезистентностью и развитием сердечной недостаточности (Ronald М. Witteies et al., 2008).

Проблема МНМ при коронарном атеросклерозе и MC изучена недостаточно. Поэтому определение неспецифических ЭКГ признаков поражения миокарда, ассоциируемых с МНМ, при коронарном атеросклерозе и MC, поиск и изучение ассоциаций между заболеваниями в рамках изучения проблемы общности влияния метаболических нарушений в организме на их возникновение и развитие и, особенно, ассоциаций неспецифических ЭКГ признаков с отдаленными 5-летними неблагоприятными результатами хирургического лечения КА, может позволить улучшить результаты лечения и отдаленный прогноз заболевания.

Степень разработанности темы исследования

Анализ литературы свидетельствует, что при MC метаболические, дисгормональные, гемодинамические изменения в организме оказывают непосредственное влияние на миокард, вызывая его структурные и функциональные изменения. Митохондриальная дисфункция, повышенная активность окислительных процессов, инсулинорезистентность, гипергликемия, воспаление, дисадипокинемия являются важными патогенетическими механизмами развития ремоделирования сердца и его функциональных изменений при ожирении (Чумакова Г.А. и соавт., 2012). Метаболические нарушения миокарда по-прежнему остаются одними из наименее изученных кардиологических состояний, являясь объектом активно развивающейся в последнее десятилетие области современной кардиологии, что подтверждает недостаточную степень разработанности выбранной тематики.

Цель исследования

Изучение электрофизиологических признаков метаболических нарушений миокарда и поиск их ассоциаций с метаболическим синдромом и отдаленными 5-летнимн неблагоприятными результатами операции коронарного шунтирования у мужчин с коронарным атеросклерозом.

Задачи исследования 1. Оценить частоту MC, его компонентов и воспалительных биомаркеров в крови у мужчин с коронарным атеросклерозом.

2. Оценить частоту неспецифических ЭКГ изменений, связанных с метаболическими нарушениями миокарда и исследовать их ассоциации с МС, его отдельными компонентами и воспалительными биомаркерами у мужчин с коронарным атеросклерозом.

3. Оценить связь выявленного комплекса неспецифических ЭКГ изменений, ассоциированных с МС, с неблагоприятными результатами реваскуляризации миокарда в отдаленном 5-летнем послеоперационном периоде по клиническим, объективным данным и результатам коронароангиографии у мужчин с коронарным атеросклерозом.

Научная новизна работы

Впервые у мужчин с КА оценена частота неспецифических ЭКГ изменений, ассоциированных с метаболическими нарушениями миокарда. Показано, что у более 65% мужчин, поступивших на операцию коронарного шунтирования (КШ), по данным коронароангиографии (КАГ) имеется значимый стенозирующий атеросклероз более одной из ветвей коронарных артерий и неспецифические электрофизиологические признаки (ЭКГ признаки ГЛЖ, нарушения ритма и проводимости, изменения зубца Т, повышение сегмента 8-Т, удлинение интервала <3Т, синдром ТУ1> ТУ6) поражения миокарда.

Проведена оценка частоты МС, его компонентов и воспалительных биомаркеров в крови у мужчин с коронарным атеросклерозом. Почти у 70% мужчин с коронарным атеросклерозом, поступивших на операцию КШ, имеется метаболический синдром. У большинства пациентов имеется ожирение, особенно абдоминальное, повышенное систолическое АД, повышенные уровни общего ХС и ЛНП-ХС, сниженный ЛВП-ХС. У большинства пациентов повышены в крови уровни патогенетически значимых для метаболического синдрома воспалительных маркеров - высоко чувствительный С-реактивный протеин (вчСРП) и интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) повышен почти у 50%.

Впервые исследованы ассоциации неспецифических ЭКГ признаков электрофизиологического поражения миокарда с МС, его отдельными компонентами и воспалительными биомаркерами у мужчин с коронарным атеросклерозом. У мужчин с КА и метаболическим синдромом ЭКГ признак метаболического поражения миокарда - ЭКГ признаки ГЛЖ, встречается в 1,4 раза чаще, чем без метаболического синдрома. При абдоминальном ожирении частота ЭКГ признаков ГЛЖ - выше в 1,4 раза. При повышенном уровне ЛНП-ХС синдром ТУ1> ТУ6 встречается в 2,4 раза чаще. Обнаружены ассоциации между уровнем в крови ФНО-альфа и повышением сегмента Б-Т, между ЭКГ признаками ГЛЖ и повышенным общим ХС, увеличенной ОТ и наличием метаболического синдрома, между уровнем с-пептида и ЭКГ признаками нарушения ритма и проводимости.

Впервые оценены связи неспецифических ЭКГ признаков МНМ с результатами реваскуляризации миокарда в отдаленном 5-летнем послеоперационном периоде у мужчин с коронарным атеросклерозом. Обнаружены положительные корреляции

между наличием синдрома ТУ1> ТУ6 или повышением сегмента Б-Т до операции КШ и летальным исходом в отдаленном периоде, а также неблагоприятным в целом отдаленным периодом (смерть, инфаркт миокарда, повторная операция, утяжеление функционального класса (ФК) стенокардии напряжения (СН)). Относительный риск (отношение шансов) летального исхода в 5-летний период при наличии синдрома ТУ1> ТУ6 в 7,5 раза выше. У мужчин с повышением сегмента Б-Т относительный риск развития неблагоприятного отдаленного периода в целом в 5,1 раза выше.

Практическая и теоретическая значимость работы

При коронарном атеросклерозе и метаболическом синдроме выявление ЭКГ признаков (ЭКГ признаки ГЛЖ, изменения зубца Т, удлинение интервала С>-Т, нарушения ритма и проводимости, синдром ТУ1>ТУ6) метаболических нарушений миокарда является важным для оптимизации диагностики, а также указывает на необходимость вторичной профилактики этих нарушений.

Обнаружение до операции прямой реваскуляризации миокарда таких ЭКГ признаков метаболических нарушений миокарда как повышение сегмента Б-Т и синдром ТУ1> ТУ6 дает возможность на дооперационном этапе выявлять группы лиц с повышенным риском прогрессии коронарного атеросклероза и его неблагоприятного течения после кардиохирургического лечения и, в целом, совершенствовать программы послеоперационной реабилитации и профилактики развития осложнений заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин со значимым стенозирующим атеросклерозом одной и более ветвей коронарных артерий имеется высокая частота метаболического синдрома (69% случаев), его признаков/компонентов и неспецифических ЭКГ признаков метаболического поражения миокарда.

2. У мужчин с коронарным атеросклерозом и с метаболическим синдромом или с его компонентами частота таких электрофизиологических признаков метаболического поражения миокарда как ЭКГ признаки ГЛЖ и синдром ТУ1> ТУ6 выше более чем в 1,5 раза, в сравнении с отсутствием метаболического синдрома.

3. Наличие у мужчин с коронарным атеросклерозом таких ЭКГ признаков метаболического поражения миокарда, как смещение сегмента Б-Т выше изолинии >0,5 мм и синдрома ТУ1> ТУ6 ассоциировано с неблагоприятными 5- летними отдаленными результатами в целом (смерть, ИМ, реоперация) после хирургической реваскуляризации миокарда и с повышением риска развития летального исхода.

Личный вклад автора

Автором проводились изучение медицинской документации включенных в исследование пациентов, анализ электрокардиограмм, создание базы данных, статистическая обработка материала, анализ и научная интерпретация полученных результатов. Автор в соавторстве написала и опубликовала все печатные работы в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК, в которых отражены полученные результаты.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования основана на использовании современных методик клинического, функционально-диагностического и лабораторного обследования пациентов, современных фундаментально-биохимических методов исследования воспалительных биомаркеров в крови, анкетирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и применении статистических методов.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены на Российском национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике» (Санкт-Петербург, 2013); на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии. Спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2013); на 82-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Мадрид, 2014); на 83-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, 2015); на VI Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2015).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации явились фрагментом Программы совместных научно-исследовательских работ «НИИТПМ» и ФГБУ «НПИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России, выполненной в период 2005-2015 гг. Материалы и выводы диссертации используются в работе Клиники «НИИТПМ», г. Новосибирск.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в центральных российских журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 221 источник. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 10 рисунками.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в период 2011-2014 гг. в рамках Программы совместных научно-исследовательских работ Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» и Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования было одобрено Этическими комитетами учреждений. Всеми пациентами заполнялась форма Информированного согласия на участие в исследовании.

В исследование было включено 123 мужчины в возрасте 41-79 лет со стенозирующим коронарным атеросклерозом, верифицированным при проведении селективной коронароангиографии, без острого коронарного синдрома со стабильной стенокардией напряжения П-ГУ ФК, поступивших в Клинику на операцию коронарного шунтирования. Согласно данным КАГ, поражение коронарного русла оценивали по числу стенозированных коронарных артерий и по степени стеноза. Значимым коронарным поражением было принято наличие у пациента ангиографически подтвержденного стеноза основного ствола левой коронарной артерии 50% и более или/и стеноза не менее 70% диаметра сосуда хотя бы одной из основных коронарных артерий.

Критериями исключения пациентов из исследования были инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев, острые воспалительные заболевания, обострение хронических воспалительных заболеваний, активные заболевания печени, почечная недостаточность, онкологические заболевания.

Программа и протоколы исследования (общий протокол, протокол анамнеза заболевания и оценки факторов риска, клинический протокол с данными инструментальных обследований, включая селективную КАГ, протокол биохимических исследований крови) были разработаны на основе стандартизованных международных и российских критериев.

Протокол анамнеза заболевания и оценки факторов риска включал данные о наличии ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, данные о факторах риска (нарушения липидного обмена, в том числе шперхолестеринемия (ГХС), дислипидемия (ДЛП), АГ, сахарный диабет II типа (СД), курение, избыточная масса тела, алкоголь, сниженная физическая активность, данные о вышеперечисленных заболеваниях родственников первой и второй степени родства) и другие. Из 123 мужчин с коронарным атеросклерозом у 55,3% в анамнезе с давностью не менее 6 месяцев был перенесенный инфаркт миокарда. У 44,7% мужчин в анамнезе не было ИМ, но была нестабильная стенокардия. Длительность ИБС у пациентов была от 1 до 39 лет, в среднем 7,0±1,4 лет. Перед операцией коронарного шунтирования у всех 123 мужчин (100%) была стабильная стенокардия напряжения: у 19 пациентов (15,5%) II ФК, у 86 (69,9%) - Ш ФК и у 18 мужчин (14,6%) - IV ФК.

Клинический протокол с данными инструментальных обследований включал данные объективного статуса, клинические данные о патологии сердечно-сосудистой системы, классификацию заболеваний, в том числе, ФК стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества, уровень артериального давления, АД по классификации ВОЗ 1999 г., с указанием критерия стратификации риска, развернутый диагноз ИБС по классификации МКБ X и МКБ IX, хроническая сердечная недостаточность по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца 2002 г. и другие.

У 78 (63,4%) из обследованных мужчин была артериальная гипертензия, у 24 (19,5%) был сахарный диабет II типа. Из 123 мужчин курили 21 (17,1%) и не курили 102 (82,9%).

По данным селективной коронароангиографии в соответствии с АСС/АНА Guidelines for coronary angiography (1999), из 123 пациентов у 24 (19,5%) имелось атеросклеротическое гемодинамически значимое поражение одной из трех магистральных ветвей коронарных артерий (КА) (передняя нисходящая КА или правая КА, или левая огибающая КА), у 41 мужчины (33,3%) - двух и у 58 (47,2%) -всех трех ветвей коронарных артерий.

Наибольшая частота случаев атеросклеротического поражения в следующих КА: у 101 (82,1%) мужчины выявлен стенозирующий атеросклероз в передней нисходящей, у 106 (86,2%) - в правой и у 79 (64,2%) - в левой огибающей коронарных артериях

Протокол содержал подробные данные исследования ЭКГ в покое (в положении лежа) в 12 стандартных отведениях. На основании предварительно проведенного литературного поиска глубиной 20 лет (отечественных и зарубежных статей, руководств, учебников) был сформирован комплекс следующих неспецифических ЭКГ признаков метаболических нарушений миокарда: продолжительность интервала Q-T, корригированный интервал Q-T (за увеличение продолжительности интервала Q-Тс считали Q-Tc>450 мс), смещение сегмента S-T выше изолинии >0,5 мм выпуклостью обращенной вниз, депрессия сегмента S-T ниже изолинии >0,5 мм неишемического типа (быстро косовосходящий сегмент S-T со снижением менее чем на 0,15 мВ (1,5 мм) после точки J), изменения зубца Т (уплощение, сглаженность и снижение амплитуды зубца Т в отведениях, где зубец R является ведущим; двухфазный в отведениях И, V3 - V6; двугорбый в отведениях V2 - V6; отрицательный в отведениях -1, П, AVF, V3 - V6), синдром TV1>TV6 (амплитуда Т в VI превышает амплитуду Т в V6 - как признак нагрузки на миокард левого желудочка и ранний качественный электрокардиографический признак гипертрофии левого желудочка) (Долабчан, 3.JL, 1973), ЭКГ признаки ГЛЖ (за признаки ГЛЖ принимали: признак Соколова-Лайона (S vl + R v5(v6)) >35 мм, Губнера Унгерлейдера (RI + SIII) > 25 мм, R aVL> 11 мм, R V5(V6) > 27 мм, Корнельский вольтажный признак (R aVL + S v3) > 28 мм (Преображенский Д.В. и соавт., 2003)), нарушения ритма и проводимости.

Для диагностики компонентов и признаков МС были использованы вышеописанные критерии Российских рекомендаций экспертов ВНОК 2009 года. В ходе исследования все мужчины с КА были разделены на 2 группы: основная группа -с МС и группа сравнения - без МС (Таблица 1).

Таблица 1 - Клиническая характеристика групп пациентов с наличием и отсутствием метаболического синдрома

Клинические признаки пациентов Группа пациентов с метаболическим синдромом (п=86) Группа пациентов без метаболического синдрома (п=37)

Возраст пациентов, гг. (ттп-тах, М ±о) 38 - 79 (58,0±8,6) 38 - 76 (56,8±8,4)

САД, мм.рт.ст., (М ±о) 137,0±15,8 132,2±12,9

ДАД, мм.рт.ст., (М ±о) 85ДЫ0,8 8U±8,3

п % в %

ИМ в анамнез 50 58,1 18 48,6

СДII типа в анамнезе 17 19,8 7 18,9

АГ в анамнезе 61 70,9 17 45,9

Курение 16 18,6 5 13,5

У всех пациентов однократно забирали кровь из локтевой вены утром натощак через 12 часов после приема пищи. Показатели липидного профиля (общий ХС, ТГ, ЛВП-ХС и ЛНП-ХС) и глюкозы сыворотки крови измеряли энзиматическими методами с использованием стандартных реактивов Biocon Fluitest (Германия) на биохимическом анализаторе KoneLab 300i (Финляндия). Пересчет глюкозы сыворотки крови в глюкозу плазмы крови осуществлялся по формуле: глюкоза плазмы (мМоль/л) = -0,137+1,047 х глюкоза сыворотки (ммоль/л).

Методами иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем ELISAs на иммуноферментном анализаторе Multiscan EX (Thermo Fisher, Финляндия) определяли в сыворотке крови уровни с-пептида (тест-системы DSL), фактора некроза опухоли и интерлейкина-6 (тест-системы Cytimmune), высокочувствительного С-реактивного протеина (тест-системы ВСМ Diagnostics).

Всем пациентам с КА и ИБС была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда операцией КШ. Отдаленные результаты хирургической реваскуляризации миокарда были изучены через 5 лет после операции.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ SPSS (версия 11.5). Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков по тесту Колмогорова-Смирнова. Учитывая ненормальный характер распределения основных изучаемых показателей, сравнение количественных признаков проводили по критерию Манна - Уитни, сравнение качественных - с использованием критерия Пирсона для независимых выборок. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М ±с), для описания признаков с отличным от нормального распределения указывали медиану (Me) с указанием межкварпшьного размаха - 25-й и 75-й процентили, для качественных - как абсолютное количество и процент от общего числа. Для оценки влияния признака

применялся однофакторный анализ с определением ОШ и 95% доверительного интервала (ОШ (95% ДИ)). Основная оценка результатов, в том числе отдаленных, была проведена с использованием логистического регрессионного анализа, в том числе с пошаговым включением переменных. Перед проведением этого анализа при многофакторной межгрупповой оценке ANOVA между зарегистрированными конечными точками и ЭКГ признаками метаболических нарушений миокарда не были выявлены зависимые влияния таких факторов как возраст, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет П типа в анамнезе, артериальная гипертония в анамнезе, курение. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота метаболического синдрома, его компонентов и воспалительных биомаркеров в крови у мужчин с коронарным атеросклерозом

При оценке признаков МС, у 56,9% мужчин с КА показатель индекса массы тела (ИМТ) >30,0 кг/м2 свидетельствовал о наличии ожирения (Таблица 2). Средние значения ИМТ в группе в целом были 29,9 ±4,2 кг/м2. Результаты оценки ОТ показали наличие абдоминального ожирения у большинства мужчин (77,2%). Повышенные цифры систолического АД (САД) (>130 мм.рт.ст.) были больше, чем у половины (63,4%), а диастолического АД (ДАД) - у 43,9% мужчин с КА.

Повышенный уровень общего ХС крови был у 69,1% мужчин и в целом средний уровень показателя в группе был повышенным - 5,8 ммоль/л. Показатель ЛВП-ХС был низким у большинства обследованных (67,5%). Уровень ЛНП-ХС был повышенным также у большинства (70,7%) обследованных. Результаты измерения гликемии плазмы натощак показали, что этот показатель был >6,1 ммоль/л у 27,6% мужчин, а у 72,4% - в пределах нормальных значений.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются ключевыми в патогенезе МС и важными факторами в развитии МНМ (Ronald М. Witteles et al., 2008). У всех пациентов с КА был исследован уровень в крови с-пептида - устойчивого фрагмента, эндогенно продуцируемого проинсулина и четко соответствующего уровню инсулина, вырабатываемого в организме. Согласно рекомендациям по клинико-лабораторной диагностике сахарного диабета, составленным экспертами American Diabetes Association (2002), уровень с-пептида в крови >0,5 нг/мл оценивали, как повышенный (Таблица 2). Повышение уровня с-пептида было у 39,8% мужчин с КА.

Результаты комплексной оценки исследованных признаков МС (основного и дополнительных) в целом в группе выявили его наличие у 86 мужчин с абдоминальным ожирением, т.е. у 69,9% мужчин с коронарным атеросклерозом. Это свидетельствует о высокой распространенности метаболического синдрома при коронарном атеросклерозе, что подтверждают многочисленные исследования (Empana J. Ph. et al., 2007; Воевода М.И. и соавт., 2009; ВНОК, 2009).

У всех мужчин с КА были проанализированы ключевые и патогенетически значимые для развития МС воспалительные биомаркеры: ФНО-альфа, ИЛ-6 и вчСРП

(Таблица 2). Анализ результатов по уровням этих биомаркеров в крови проводился с ориентиром на разные литературные источники. Так, для оценки критического в отношении высокого риска развития ИБС уровня вчСРП в крови использовались Российские рекомендации ВНОК 2009 г. (вчСРП >2 мг/л).

Таблица 2 - Характеристика компонентов метаболического синдрома и воспалительных биомаркеров крови у мужчин с коронарным атеросклерозом_

Показатели (п=123) Нормальный уровень* Повышенный уровень**

п % п %

ИМТ, кг/м2 (нет ожирения <30,0, ожирение >30,0) 53 43,1 70 56,9

САД, мм.рт.ст. (норма <130, повышение >130) 45 36,6 78 63,4

ДАД, мм.рт.ст. (норма <85, повышение >85) 69 56,1 54 43,9

Общий ХС, ммоль/л (норма <5,0, повышение >5,0) 37 30,1 86 69,9

ЛВП-ХС, ммоль/л (норма >1,0, снижение <1,0) 40 32,5 83 67,5

ТТ, ммоль/л (норма <1,7, повышение >1,7) 60 48,8 63 51,2

ЛНП-ХС, ммоль/л (норма <3,0, повышение >3,0) 36 29,3 87 70,7

Глюкоза, ммоль /л (норма <6,1, повышение >6,1) 89 72,4 34 27,6

С-пептид, нг/мл (норма <0,5, повышение >0,5) 74 60,2 49 39,8

ФНО-альфа, пг/мл (норма <2,0, повышение >2,0) 65 52,8 % 58 47,2

ШГ-б, пг/мл (норма <5,0, повышение >5,0) 34 27,6 89 72,4

вчСРП, мг/л (норма <2,0, повышение >2,0) 44 35,8 79 64,2

ОТ, см (норма <94, превышение>94) 28 22,8 96 77,2

МС (наличие центрального ожирения и двух дополнительных критериев) Нет МС, п=37 30,1% Есть МС, п=86 69,9%

Примечание: * - согласно Рекомендациям ВНОК 2009; ** - для ЛВП-ХС -сниженный уровень

По данным многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в течение последних двух десятилетий показана существенная роль ИЛ-6, ФНО-альфа в оценке роли при метаболических нарушениях миокарда, риска внезапной смерти, развития острого коронарного события как у здоровых людей, так больных ИБС, особенно при нестабильных формах заболевания (Палеев Ф.Н. и соавт., 2009; Чукаева И.И. и соавт., 2007; Баркаган З.С. и соавт., 2006; Каретникова В.Н. и соавт., 2012; Груздева О.В. и соавт., 2015).

Для аналогичной оценки критических значений других воспалительных биомаркеров ориентиром были результаты законченных немногочисленных, но крупных исследований в Европе или в США. При этом учитывался весьма предварительный, требующий дальнейших многолетних исследований, характер этих значений. Тем не менее, ориентиром для оценки повышенных уровней в крови для ИЛ-6 был уровень >5 пг/мл (ВоейюЫ! Б.М. с1 а1., 2004; Косг^ W. а а1., 2006), для ФНО-альфа - >2,0 пг/мл (Алпвйтащ Е.1. е1 а1., 2006; БиЩа К. е1 а1., 2007).

Уровень вчСРП в крови оказался повышенным у 64,2% мужчин с КА. Однако, в целом в группе средний уровень вчСРП оказался высоким - 7,4 мг/л. У 28 мужчин (22,8%) уровень вчСРП был выше 10,0 мг/л. Уровень ИЛ-6 крови оказался повышенным у 72,4% обследованных мужчин с КА. Средний уровень ИЛ-6 в 1руппе был высоким - 11,6 пг/мл. Уровень ФНО-альфа крови оказался повышенным у 47,2% обследованных мужчин с КА. Средний уровень ФНО-альфа в группе был незначительно повышен - 3,8 пг/мл.

Таким образом, результаты комплексной оценки исследованных признаков/ компонентов МС в целом выявили его наличие у 86 человек, т.е. почти у 70% мужчин с коронарным атеросклерозом. Это свидетельствует о высокой частоте МС при КА. Далее, для решения последующих задач исследования нами были сформированы две группы мужчин с КА: основная с МС (86 человек) и группа сравнения без МС (37 человек) (Таблица 1).

Частота неспецифических ЭКГ изменений, связанных с метаболическими нарушениями миокарда, и их ассоциации с МС, его компонентами и воспалительными биомаркерами у мужчин с коронарным атеросклерозом

Из 123 мужчин с коронарным атеросклерозом зарегистрированы следующие неспецифические ЭКГ признаки метаболических нарушений миокарда: нарушения ритма и проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада 1-й степени, предсердные и желудочковые, преимущественно одиночные, экстрасистолы) у 80 человек (65%), ЭКГ признаки ГЛЖ - у 81 (65,9%), синдром ТУ1>ТУ6 - у 30 (24,4%), изменения зубца Т - у 72 (58,5%), повышение сегмента Б-Т - у 59 (48%), депрессия сегмента Б-Т - у 27 (22%), удлинение интервала С>-Т - у 11 (8,9%) (Рисунок 1).

Проведена сравнительная оценка частоты распространенности неспецифических ЭКГ признаков МНМ в группах мужчин с наличием или отсутствием МС и его компонентов. Частота такого неспецифического ЭКГ признака поражения миокарда как ЭКГ признаки ГЛЖ была выше у мужчин с КА и повышенным показателем ОТ в 1,4 раза, чем у мужчин с КА с нормальным показателем ОТ (70,8% и 48,1%, соответственно; р=0,010). Сходные тенденции обнаружены в группе пациентов с КА и повышенным уровнем ЛНП-ХС, где неспецифические ЭКГ признаки МНМ - ЭКГ признаки ГЛЖ и синдром ТУ1> ТУ6 встречались в 1,3 и 2,4 раза чаще соответственно, чем у пациентов с коронарным атеросклерозом и нормальным уровнем ЛНП-ХС (71,3% и 52,8%, соответственно; р=0,018 и 27,6% и 16,7%, соответственно; р=0,05).

удлинение интервала С1-Т повышение сегмента 5-Г синдром Т\/1>Т\/б нрушения ритма и проводимости

118,9%

22%

48%

24,4% яштшт

58,5%

,9%

О 10 20 30 40 50 60 70

Рисунок 1 - Частота неспецифических ЭКГ признаков метаболического поражения миокарда у мужчин с коронарным атеросклерозом (относительное значение, %)

В группе мужчин с КА и повышенным уровнем С-пептида, ЭКГ признаки нарушения ритма и проводимости встречались в 1,3 раза чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем С-пептида (35% и 19,0% соответственно; р=0,005). Наконец, в группе пациентов с МС ЭКГ признаки ГЛЖ, встречались в 1,4 раза чаще, чем при коронарном атеросклерозе без МС (75,6% и 43,2%, соответственно; р=0,006).

Различий в частоте распространенности неспецифических ЭКГ признаков МНМ в зависимости от наличия у мужчин с КА повышенных ИМТ, САД, ДАД, глюкозы крови, ТГ, сниженного уровня ЛВП-ХС выявлено не было.

Согласно данным таблицы 3 у пациентов с КА и с ЭКГ признаками ГЛЖ уровни общего ХС и ЛНП-ХС в 1,12 и 1,15 раза выше, соответственно, чем у пациентов без ЭКГ признаков ГЛЖ (р=0,005 и р=0,040 соответственно). Установлено, что ОТ у пациентов с ЭКГ признаками ГЛЖ в 1,05 раза больше, чем у пациентов без признаков ГЛЖ(р=0,041). Метаболический синдром у пациентов с ЭКГ признаками ГЛЖ в 1,33 раза встретился чаще, чем у пациентов без ЭКГ признаков ГЛЖ(р=0,006). Это подтверждает данные о том, что достаточно длительное существование метаболического синдрома способствует формированию структурных изменений, к которым относится гипертрофия левого желудочка.

неспецифического ЭКГ признака МНМ - ЭКГ признаков ГЛЖ

Компоненты и признаки, ассоциированные с МС Неспецифический ЭКГ признак метаболических нарушений миокарда - ЭКГ ГЛЖ Р

Пациенты с ЭКГ ГЛЖ (п=81) Пациенты без ЭКГ ГЛЖ (п=42)

Ме 25% 75% Ме 25% 75%

ИМТ, кг/м2 30,41 26,51 33,01 30,11 26,67 31,44 0,754

ХС, мМ/л 6,00 5,20 6,70 5,44 4,20 6,64 0,005*

ЛВП-ХС, мМ/л 0,90 0,80 1,03 0,93 0,82 1,13 0,315

ТГ.мМ/л 1,71 1,42 2,31 1,63 1,29 2,34 0,607

ЛНП-ХС, мМ/л 4,01 3,39 4,73 3,50 2,40 4,86 0,040*

Глюкоза, мМ/л 5,17 4,66 6,05 4,84 4,48 5,44 0,120

С-пептид, нг/мл 0,15 0,00 1,47 0,25 0,00 1,53 0,832

САД, мм.рт.ст. 133,33 123,33 143,33 133,33 128,75 143,33 0,497

ДАД, мм.рт.ст. 80,00 80,00 90,00 87,50 80,00 90,00 0,184

ФИО, пг/мл 1,33 0,50 4,58 2,69 0,40 6,33 0,447

ИЛ-6, пг/мл 9,01 5,5 17,5 9,00 4,50 18,61 0,827

вчСРП мл/л 6,84 1,81 10,72 5,11 1,60 10,18 0,856

ОТ, см 101,00 96,00 111,25 99,00 92,75 104,25 0,041*

МС п=62; 76,5% п=24; 57,1% 0,006*

Примечание: данные представлены как Ме - медиана, 25-й и 75-й процентили; различия между подгруппами * - при р<0,05, ** -

при р<0,005

неспецифического ЭКГ признака МНМ - нарушения ритма и проводимости

Компоненты и признаки, ассоциированные с МС Неспецифический ЭКГ признак метаболических нарушений миокарда - нарушения ритма и проводимости Р

Пациенты с нарушением ритма и проводимости на ЭКГ (п=80) Пациенты без нарушения ритма и проводимости на ЭКГ (п=43)

Ме 25% 75% Ме 25% 75%

ИМТ, кг/м2 30,48 25,78 33,02 30,07 27,65 31,62 0,788

ХС, мМ/л 5,89 4,77 6,54 5,77 4,93 6,87 0,752

ЛВП-ХС, мМ/л 0,95 0,79 1,05 0,85 0,80 1,04 0,453

ТГ, мМ/л 1,69 1,31 2,30 1,97 1,45 2,46 0,326

ЛНП-ХС, мМ/л 3,96 3,17 4,65 3,85 3,11 4,85 0,877

Глюкоза, мМ/л 5,01 4,61 5,78 5,02 4,55 6,05 0,816

С-пептид, нг/мл 0,40 0,01 2,28 0,10 0,01 0,30 0,007*

САД, мм.рт.ст. 133,33 125,00 143,33 133,33 125,00 147,92 0,908

ДАД, мм.рт.ст. 81,67 80,00 90,00 80,00 80,00 90,00 0,722

ФИО, пг/мл 2,52 0,75 6,68 0,75 0,35 3,75 0,013*

ИЛ-6, пг/мл 9,66 6,00 • 17,59 7,50 4,00 17,18 0,280

вчСРП мл/л 5,68 1,75 14,08 6,69 1,75 8,78 0,826

ОТ, см 100,00 95,00 107,25 102,00 96,00 112,00 0,275

МС п=55,68,75% п=31, 72,1% 0,212

Примечание: данные представлены как Ме - медиана, 25-й и 75-й процентили; различия между подгруппами * - при р<0,05, ** -

при р<0,005

Необходимость выявления этих изменений подчеркнута во всех современных рекомендациях по ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Ferrara L.A. et al., 2007; Guerra F. et al., 2011; Wong С. et al., 2007; Hsieh B.P. et al., 2005; Pewsner D. et al., 2007; Hancock E.W. et al, 2009; Vaidya A. et al., 2009). Уровень ФНО-альфа в крови у мужчин с КА и с ЭКГ признаками повышения сегмента S-T в 1,77 раза был выше, чем у мужчин без признаков повышения сегмента S-T (р=0,24). У пациентов с КА и с признаками нарушения ритма и проводимости уровни ФНО-апьфа и с-пептида в 1,93 раза и 3,37 раза выше, соответственно, чем у пациентов без признаков нарушения ритма и проводимости (р=0,013 и р=0,007 соответственно) (Таблица 4). Полученные результаты можно объяснить тем, что жировая ткань играет роль не только энергетического депо, но представляет собой эндокринный орган, функциональная активность которого тесно связана с состоянием иммунной системы (Бубнова М.Г., 2005; Гусова З.Р. и соавт., 2014).

У пациентов с КА и с таким неспецифическим ЭКГ признаком метаболических нарушений миокарда, как изменения зубца Т, уровень ЛВП-ХС в 1,2 раза ниже, чем у пациентов без признаков изменения зубца Т (р=0,038).

Различий в значениях компонентов МС в зависимости от наличия других ЭКГ признаков МНМ выявлено не было.

Таблица 5 - Корреляционные связи МС, некоторых его компонентов, признаков, ассоциированных с ним и маркеров воспаления с неспецифическими ЭКГ признаками МНМ (коэффициент корреляции Спирмена)_

ЭКГ признаки МНМ МС, компоненты МС, признаки, ассоциированные с МС, биомаркеры воспаления (г)

ХС, ммоль/л С-пептид, нг/мл ОТ, см МС ЛНП-ХС, ммоль/л ЛВП-ХС, ммоль/л

ЭКГ признаки ГЛЖ 0Д80" -0,027 0,248** 0,279* 0,238* 0,054

Синдром ТУ1> ТУ6 0,100 -0,041 0,055 0,095 0,082 0,111

Изменение зубцаТ 0,171 -0,253 -0,007 0,061 0,091 0,207*

Повышение сегмента Б-Т 0,084 -0,134 -0,027 -0,005 -0,017 0,178

Депрессия сегмента Б-Т -0,082 -0,071 0,045 -,004 0,014 0,033

Удлинение интервала С?-Т 0,005 -0,003 -0,177 -0,156 0,045 0,116

Нарушения ритма и проводимости -0,060 0,288" -0,152 -0,127 0,030 -0,100

Примечание: * - при р <0,05, ** - при р <0,01

Был проведен корреляционный анализ между MC, его компонентами и маркерами воспаления с одной стороны и неспецифическими ЭКГ признаками МНМ с другой (Таблица 5). В нашем исследовании зафиксированы положительные корреляционные связи между ЭКГ признаками ГЛЖ и повышенным уровнем в крови общего ХС (г=0,280; р=0,004), увеличенной окружностью талии (г=0,248; р=0,010) и наличием метаболического синдрома (г=0,279; р=0,006) (Таблица 5).Эти закономерности соответствуют представлениям о формировании характерных структурных изменений сердца при ожирении, повышающих риск внезапной сердечной смерти, что, как полагают, во многом опосредовано обменными нарушениями, описанными при MC (Wong С., Marwick Т.Н., 2007).

Обнаружены также корреляционные связи между уровнем в крови с-пептида и с ЭКГ признаками нарушения ритма и проводимости (г=0,288; р=0,004), и между изменениями зубца Т и сниженным уровнем ЛВП-ХС (г=207; р=0,038). Выявленные корреляционные связи еще раз подчеркивают, что многочисленные взаимосвязанные метаболические и эндокринные нарушения, свойственные MC, могут способствовать появлению патологических расстройств, предрасполагающих к возникновению желудочковых аритмий, а нарушения ритма и проводимости, в свою очередь, являются признаками метаболических нарушений миокарда.

С целью учета совокупного влияния компонентов метаболического синдрома, наличия метаболического синдрома и патогенетически значимых для его развития маркеров, а также анамнеза пациентов на развитие электрокардиографических признаков поражения миокарда, которые могут быть ассоциированы с компонентами метаболического синдрома у мужчин с коронарным атеросклерозом проведен многофакторный анализ с построением мультивариантных моделей, где зависимыми переменными являлись электрокардиографические признаки поражения миокарда. Так получены следующие положительные связи: ХС-ЛНП с ЭКГ признаками ГЛЖ (В=1,464, OR=4,325, р=0,020); MC с ЭКГ признаками ГЛЖ (B=l,206, OR=3,340, р=0,05); общего ХС с ЭКГ признаками ГЛЖ (B=l,570, OR=4,805, р=0,003); ФНО-альфа с повышением сегмента S-T (В=0,190, OR=1,209, р=0,010); С-пептида с нарушениями ритма и проводимости (В=0,703, OR=2,020, р=0,029); ФНО-альфа с нарушениями ритма и проводимости (В=0,120, OR=l,127, р=0,049). Эти результаты согласуются с подобными, более ранними наблюдениями и заключениями о том, что с увеличением ФНО-а прогрессирует дисфункция миокарда, развиваются нарушения ритма и проводимости (Elks С.М. et al., 2010). С одной стороны, это данные о важной патогенетической роли ФНО-альфа, который активно продуцируется висцеральными адипоцитами, нарушает функцию рецепторов к инсулину и является одним из основного медиатора инсулинорезистентности при ожирении. С другой стороны, это подтверждает известные ассоциации между нарушениями ритма и проводимости и наличием метаболического синдрома и других метаболических и гормональных

нарушений (Боус1шс Б. е1 а1., 2006; Ракзоу Б. е1 а1., 2011). В остальных моделях значимых связей выявлено не было.

Таким образом, перед операцией КШ у >50% мужчин с КА выявлены неспецифические ЭКГ признаки электрофизиологического (ЭКГ признаки ГЛЖ, нарушения ритма и проводимости, изменения зубца Т, повышение сегмента Б-Т) поражения миокарда и их связь с МС, его компонентами и биомаркерами воспаления, что отражает общность влияния метаболических нарушений в организме на возникновение и развитие этих заболеваний.

Связь выявлеипого комплекса неспецифических ЭКГ изменений, ассоциированных с метаболическим синдромом, с неблагоприятными результатами реваскуляризации миокарда в отдаленном 5-летнем послеоперационном периоде

Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда изучены через 5 лет после коронарного шунтирования у 77 мужчин. Эффективность реваскуляризации миокарда оценивалась по следующим основным показателям: выживаемость, частота возникновения ИМ, частота утяжеления дооперационного класса стенокардии напряжения, частота повторных операций (транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием). В течение 5 лет после операции от фатального ИМ умерли 7 пациентов. Выживаемость в течение 5 лет составила 90,9% - 70 из 77 прооперированных пациентов. У 4 пациентов в течение 5 лет развился нефатальный ИМ. Повторная операция по поводу утяжеления функционального класса стенокардии была проведена 11 пациентам.

Таблица 6 - Корреляционные связи неспецифических ЭКГ признаков МНМ с отдаленными 5-летними результатами реваскуляризации миокарда (коэффициент корреляции Спирмена)__

ЭКГ признаки МНМ Осложнённое послеоперационное течение КА (г)

Случаи смерти Реоперация Повторный ИМ Неблагоприятный отдаленный период в целом

ГЛЖ 0,071 0,055 -0,192 0,027

Синдром ТУ1>ТУ6 0,355* 0,006 0,001 0,242

Изменение зубца Т -0,029 0,216 0,019 0,208

Повышение сегмента Б-Т 0,392** 0,210 0,034 0376**

Депрессия сегмента Б-Т 0,078 0,179 0,145 0,199

Удлинение интервала О-Т 0,208 -0,096 -0,053 0,032

Нарушения ритма и проводимости -0,033 0,100 0,017 0,055

Примечание: *- связь с ЭКГ маркером при р <0,05, ** - при р <0,01

Все 77 человек, для которых были получены результаты 5-летнего течения КА после реваскуляризации миокарда, были разделены на две группы: с неосложненным послеоперационным течением КА и осложненным. Вторую группу составили 22 человека: 7 умерших пациентов, 4 пациента у которых развился ИМ и 11 пациентов, прооперированных по поводу утяжеления дооперационного ФК стенокардии.

При анализе результатов реваскуляризации миокарда в отдаленный период, значимые связи неспецифических ЭКГ признаков МНМ, ассоциированных с МС обнаружены для нескольких показателей. Так, обнаружена положительная корреляция между наличием синдрома ТУ1>ТУб и летальным исходом в отдаленном периоде (г=0,355; р=0,014) (Таблица 6).

При этом, при проведении однофакторного анализа, выявлено, что относительный риск летального исхода в 5-летннй период после КШ у пациентов с синдромом ТУ1>ТУ6 в 7,5 раза выше (р=0,026), чем у пациентов без этого синдрома (Таблица 7). .

Обнаружены положительные корреляции между повышением сегмента Б-Т до операции КШ и летальным исходом в отдаленном периоде (г=0,392; р=0,006), а также неблагоприятным в целом отдаленным периодом (г=0,376: р=0,009) (Таблица 6). Кроме того, у пациентов с повышением сегмента Б-Т до операции КШ относительный риск летального исхода в 5-летний период оказался в 1,4 раза выше, а также, развития неблагоприятного отдаленного периода в целом в 5,1 раза выше, чем благоприятного (р=0,010 и р=0,017) (Таблица 7).

С целью учета совокупного влияния электрокардиографических признаков метаболических нарушений миокарда, возраста и анамнеза пациентов на отдаленный прогноз в течении 5 лет после операции КШ у мужчин с коронарным атеросклерозом проведен многофакторный анализ с построением мультивариантных моделей, где зависимыми переменными являлись отдаленные результаты реваскуляризации миокарда.

Выявлена положительная связь между повышением сегмента Б-Т с неблагоприятным отделенным периодом в целом (В=2,060, 011=7,849, р=0,038). Отмечается тенденция в влиянии синдрома ТУ1> ТУб на развитие летального исхода (В=4,218, 011=67,878, р=0,077). При этом значимо влияние СД II типа (В=2,934, 011=18,804, р=0,035). При исключении из модели СД II типа значительно превалирует влияние синдрома ТУ1> ТУб на развитие летального исхода в течение 5 лет после операции КШ у мужчин с коронарным атеросклерозом (В=3,640,011=38,107, р=0,027).

Таблица 7 - Относительный риск развития неблагоприятных отдаленных результатов реваскуляризации миокарда у мужчин с КА в

зависимости от наличия исходно (до операции КШ) ЭКГ признаков МНМ

ЭКГ признаки Случаи смерти Реоперация Повторный ИМ Неблагоприятный отдаленный период в целом

ЭКГ признаки ГЛЖ 011=1,7 (95% С1:0,185 -16,417) 011=1,4 (95% С1: 0,238-7,883) 011=0,3 (95% С1: 0,035 -2,360) 011=1,1 (95% С1: 0,276 -4,470)

Синдром ТУ1>ТУ6 ОК=7,5* (95% С1: 1,253 -44,885) 011=1,0 (95% С1: 0,218 -4,879) 011=1,0 (95% С1: 0,092-10,865) 011=2,9 (1% С1: 0,809 -10,142)

Изменение зубца Т 011=0,8 (95% С1:0,139-4,987) 011=4,3 (95% С1: 0,475 -38,638) 011=1,0 (95% С1: 0,107 -12,440) 011=2,8 (95% С1: 0,655 -12,263)

Повышение сегмента Б-Т 011=1,4* (95% С1: 1,088 -1,773) 011=2,7 (95% С1:0,629 -10,961) 011=1,3 (95% С1: 0,158 -9,879) ОИ=5,1* (Л% С1: 1,420-18315)

Депрессия сегмента Б-Т 011=1,6 (95% С1:0,303 -8,003) 011=2,3 (95% С1:0,545 -9,638) 011=2,6 (95% С1:0,321 -21,047) 011=2,3 (95% С1:0,682 -8,011)

Удлинение интервала С>-Т ОЯ=6,5 (95% С1: 0,357-118,370) 011=0,7 (95% СР. 0,599 -0,877) ОЯ=0,9 (95% С1: 0,807 -0,998) ОЯ=1,4 (95% С1: 0,80 -23,287)

Нарушения ритма и проводимости 011=0,8 (95% С1: 0,164 4191) 011=1,7 (95% С1:0,391 -6,295) 011=1,1 (95% С1: 0,142 -8,824) 011=1,3 (95% С1: 0,392-3,986)

Примечание: ОЯ - отношение шансов; *- при р<0,05 в сравнение с развитием благоприятного периода

Таким образом, наличие у пациентов с коронарным атеросклерозом таких электрокардиографических признаков МНМ, как смещение сегмента Б-Т выше изолинии >0,5 мм и синдрома ТУ1>ТУ6 ассоциировано с увеличением в дальнейшем у них количества неблагоприятных отдаленных результатов в целом (смерть, ИМ, реоперация) после хирургической реваскуляризации миокарда и с повышением риска развития летального исхода. Полученные результаты являются новыми. В литературе не найдено данных о влиянии электрокардиографических признаков метаболических нарушений миокарда, в том числе элевации сегмента Б-Т выше изолинии >0,5 и ЭКГ синдрома ТУ1>ТУ6, на развитие осложнений течения коронарного атеросклероза после операции коронарного шунтирования.

Заключая в целом, необходимо отметить, что результаты исследования отражают общность влияния метаболических нарушений в организме на возникновение и развитие не только метаболического синдрома, но и метаболического поражения миокарда. Если такие метаболические дистрофические нарушения миокарда сочетаются с выраженным стенозирующим коронарным атеросклерозом, то прогрессирующий характер этих поражений может обуславливать весьма неблагоприятный отдаленный период заболевания, даже после хирургической реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Почти у 70% мужчин с коронарным атеросклерозом, поступивших на операцию КШ, имеется метаболический синдром, ожирение - почти у 57%, абдоминальное ожирение - у 77,2%, повышенное систолическое АД - у 66,7%, повышенный уровень общего ХС - у 69,1%, повышенный уровень ЛНП-ХС - у 70,7%, сниженный ЛВП-ХС - у 67,5%, патогенетически значимые для метаболического синдрома воспалительные маркеры в крови повышены - вчСРП - у 64,2%, ИЛ-6 - у 72,4%, ФНО-альфа - у 47,2%.

2. У мужчин с коронарным атеросклерозом имеются неспецифические электрофизиологические признаки поражения миокарда: ЭКГ признаки ГЛЖ -65,9%, нарушения ритма и проводимости - 65%, изменения зубца Т - 58,5%, повышение сегмента Б-Т - 48%, депрессия сегмента Б-Т - 22%, удлинение интервала С>-Т - 8,9%, синдром ТУ1> ТУ6 - 24,4%.

3. У мужчин с КА и метаболическим синдромом ЭКГ признаки ГЛЖ встречаются в 1,4 раза чаще (в 75,6%). При КА и абдоминальном ожирении частота ЭКГ признаков ГЛЖ выше в 1,4 раза (70,8%). При КА и повышенном уровне ЛНП-ХС синдром ТУ1> ТУ6 встречается в 2,4 раза чаще (27,6%). У мужчин с ЭКГ признаками нарушения ритма и проводимости уровни ФНО-альфа выше в 1,93 раза и с-пептида в 3,37 раза. При повышении сегмента Б-Т уровень ФНО-альфа выше в 1,77 раза. Установлена связь между уровнем в крови ФНО-альфа и повышением сегмента Б-Т, между ЭКГ признаками ГЛЖ и повышенным общим ХС, ЛНП-ХС и наличием метаболического синдрома, между ЭКГ признаками нарушения ритма и проводимости и уровнями с-пептида и ФНО-альфа.

4. У мужчин с коронарным атеросклерозом при наличии исходно повышения сегмента S-T в 5-летний период после КШ относительный риск летального исхода в 1,4 раза выше, а неблагоприятного отдаленного периода в целом в 5,1 раза выше, чем благоприятного. У мужчин с синдромом TV1>TV6 относительный риск летального исхода в 7,5 раза выше. По данным многофакторного анализа исходно повышенный сегмент S-T независимо от других факторов (возраст, ИМ в анамнезе, СД, курение, АГ и др.) ассоциирован с неблагоприятным отдаленным прогнозом в целом (смерть, ИМ, реоперация). Имеется тенденция к ассоциации синдрома TV1>TV6 с повышенным относительным риском развития летального исхода (значимо влияние СД).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении мероприятий по вторичной профилактике коронарного атеросклероза на фоне метаболического синдрома необходимо в комплекс обследования включать оценку электрофизиологических признаков метаболического поражения миокарда, ассоциированных с развитием и выраженностью метаболического синдрома.

2. Исследование признаков метаболического поражения миокарда у мужчин с коронарным атеросклерозом и метаболическим синдромом позволит выявить группы лиц с повышенным риском прогрессии коронарного атеросклероза и неблагоприятным прогнозом после кардиохирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тимошенко, Н.А Метаболическая кардиомиопатия. Современное состояние проблемы / Н.А. Тимошенко, Ю.И. Рагино, М.И. Воевода // Атеросклероз. - 2013. -Т.9 .- № 1-С. 65-77.

2. Тимошенко, Н.А. Электрокардиографические биомаркеры метаболической кардиомиопатии и их связь с отдаленными результатами реваскуляризации миокарда у мужчин с коронарным атеросклерозом / Н.А. Тимошенко, Ю.И. Рагино, А.М. Чернявский, Л.В. Щербакова, С.Ю. Цымбал, М.И. Воевода II Материалы Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология: от науки к практике». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 526-527.

3. Тимошенко, Н.А. Электрокардиографические биомаркеры метаболической кардиомиопатии и их связь с компонентами метаболического синдрома у мужчин с коронарным атеросклерозом / Н.А. Тимошенко Ю.И. Рагино, A.M. Чернявский, Л.В. Щербакова, М.И. Воевода // ■ Материалы Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии. Спорные и нерешенные вопросы». -Самара, 2013. - С. 158-159.

4. Timoshenko, N.A. Electrocardiographic biomarkers of metabolic cardiomyopathy and their association with long-term results of myocardial revascularization in men with coronary atherosclerosis / NA Timoshenko, Yu.I. Ragino, A.M. Chernjavskyi, S.Yu. Tcimbal, L.V. Scherbakova, M.I. Voevoda // Abstracts Book of 82nd EAS Congress -Madrid, Spain. - Atherosclerosis 235,2014. - e. 220-221.

5. Ragino, Yu.I. Eectrocardiographic biomarkers of metabolic cardiomyopathy and their associations with components of metabolic syndrome in men with coronary atherosclerosis / Yu.1. Ragino, N.A Timoshenko, AM. Chernjavskyi, S.Yu. Tcimbal,

L.V. Scherbakova, M.I. Voevoda // Abstracts Book of 82nd EAS Congress - Madrid, Spain,2014. -p. 1159-1160.

6. Тимошенко, H.A. Связь электрокардиографических маркеров метаболической кардиомиопатии с отдаленными результатами реваскуляризации миокарда у мужчин с коронарным атеросклерозом / Н.А. Тимошенко, Ю.И. Рагино, A.M. Чернявский, Л.В. Щербакова, С.Ю. Цымбал, М.И. Воевода // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 6. - С. 57-61.

7. Рагино, Ю.И. Связь компонентов метаболического синдрома с электрокардиографическими бимаркерами метаболической кардиомиопатии у мужчин с коронарным атеросклерозом / Ю.И. Рагино, Н.А. Тимошенко, А.М. Чернявский, J1.B. Щербакова, С.Ю. Цымбал, М.И. Воевода // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 4,- С. 68-72.

8. Ragino, Yu.I. Electrocardiographic markers associated with myocardium metabolic changes, their relationship with components of metabolic syndrome in coronary atherosclerosis / Yu.I. Ragino, NA Timoshenko, A.M. Chernjavskyi, O.V. Kamenskaya, M.I. Voevoda // Abstracts Book of 83nd EAS Congress - Glasgow, UK. -Atherosclerosis, 2015. - V. 241. - el72.

9. Тимошенко, НА.. Структурные и электрофизиологические признаки поражения миокарда, ассоциированные с компонентами метаболического синдрома и неблагоприятным прогнозом, у мужчин с коронарным атеросклерозом / Н.А. Тимошенко // Материалы VI Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Трансляционная кардиология - путь к прогрессу». - Томск, 2015. - С. 146-147.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

вчСРП - высокочувствительный С-реактивный протеин

ГХС - гнперхолестеринемия

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолического артериального давления

ДЛП -дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарный атеросклероз

КАТ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛВП-ХС -липопротенны высокой плотности

ЛНП-ХС -липопротеины низкой плотности

МНМ - метаболические нарушения миокарда

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

ТГ -триглицериды

ФК - функциональный класс

ФНО - фактор некроза опухоли альфа

ХС - общий холестерин

Соискатель

Тимошенко Н.А.

Подписано к печати 13.07.2015 формат - 60x84 1/8, Усл. печ. л. 1

Бумага: офсетная. Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 520 Типография ООО "Типография ЮГУ С", ИНН 5402548639, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. телефон (383) 226-14-56,225-04-47