Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-фармоэкономические аспекты лечения больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения (Оганов Р.Г., 2Ю07; Аронов Д.М., 2008; Симоненко В.Б., 2008; Chen J., Normand S.L., Wang Y., 2010). Современные представления о патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) повлияли на успех лечения. На каждой стадии заболевания показан конкретный метод лечения — медикаментозный, интервенционный, хирургический или их сочетания (Бокерия JI.A., 2000, Чазов Е.И., 2001, Беленков Ю.Н., 2002).

Неуклонный рост числа операций, выполняемых на открытом сердце и интервенционных методов реваскуляризации у больных ИБС, обусловливает необходимость разработки и внедрения стандартных программ послеоперационного лечения. Расширение показаний для кардиохирургических вмешательств и интервенционной кардиологии у больных с осложненными формами ИБС привело к тому, что в структуре оперированных пациентов увеличился процент больных с острым коронарным синдромом, сопутствующей дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения, а также больных с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом, пациентов пожилого возраста) (Алекян Б.Г., 2002, Акчурин P.C., 2007, Карпов Ю.А., 2Ö09). Оптимальная * программа медикаментозного лечения в периоперационном периоде у этой категории больных позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и привести к сокращению затрат (Чазов Е.И., 2009, Бойцов С.А., 2009).

В настоящее время большое внимание уделяется проблемам экономической оценки эффективности лечения, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг

Воробьев П.А., 2004). По мнению В.И.Петрова (2005) необходимость ' рационального использования финансовых ресурсов в здравоохранении является основной предпосылкой к развитию фармакоэкономики, интерес к которой значительно возрос в последние годы.

Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться определяющей при выборе средств и методов лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако критерии экономической эффективности наряду с медицинской и социальной эффективностью могут помочь в установлении очередности лечебных мероприятий (Воробьев П.А., 2009, Гиляревский С.Р., 2002).

Цель исследования

Оптимизация тактики лечения и фармакологических вмешательств у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, с учетом оценки непосредственной и отдаленной клинической эффективности и результатов клинико-фармакоэкономического анализа в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. 1

Основные задачи исследования

1) Оценить клиническую эффективность лечения больных ИБС в зависимости от особенностей тактики проведения реваскуляризации миокарда (полной и неполная реваскуляризация миокарда, коронарное шунтирование (КШ) на работающем сердце, КШ с геометрической реконструкцией левого желудочка (ГРЛЖ)) в раннем и отдалённом послеоперационных периодах,

2) Оценить результаты реваскуляризации миокарда с учетом клинико-экономической эффективности у больных ИБС относящихся к группе высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (в частности, у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ, при ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом (СД) типа 2, у больных старшей возрастной группы) в ранцем и отдаленном послеоперационном периодах;

3) Определить структуру назначения медикаментозной терапии при оказании помощи больным ИБС, подвергшихся КШ и транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) со стентированием в условиях реальной клинической практики с использованием анализа «минимизация затрат» и «затраты-эффективность».

4) Провести фармакоэкономическую оценку клинических исходов оперативных вмешательств, структуры применения лекарственных препаратов в целом по группе больных ИБС, подвергнутых реваскуляризации миокарда;

5) Провести фармакоэкономическую оценку применения лекарственных препаратов (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) с клинико-экономической оценкой работы препаратов внутри групп у больных ИБС, подвергнутых КШ;

6) Провести фармакоэкономическую оценку применения лекарственных препаратов (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) с клинико-экономической оценкой работы препаратов внутри групп у больных ИБС, подвергнутых ТЛБАП со стентированием;

7) Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности и безопасности схем лечения пациентов после прямой реваскуляризации миокарда и определить выбор препаратов для лечения данной категории пациентов с учетом фармакоэкономической целесообразности применения

Научная новизна работы

На большом количестве клинического материала показана клиническая и фармакоэкономическая эффективность КШ и ТЛБАП со стентированием в течение длительного периода наблюдения и определена зависимость непосредственных и отдаленных клинических и фармакоэкономических результатов КШ и ТЛБАП со стентированием от клинической формы ИБС, тактики выполнения и степени реваскуляризации миокарда.

Определено новое направление оптимизации фармакотерапии больных с

•г

ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда на основе методов фармакоэкономического анализа

Разработан подход к оптимизации терапии, позволяющий улучшить качество лечения больных после КШ и ТЛБАП со стентированием с использованием современных стандартов рациональной фармакотерапии у данной категории больных при снижении затрат на лечение

Впервые проведен фармакоэкономический анализ структуры назначенных медикаментозных препаратов у пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда

Впервые проведено клинико-экономическое сравнение пациентов, подвергшихся КШ в зависимости от дальнейшего течения послеоперационного периода (осложненного и неосложненного), оценка факторов, влияющих на возникновение осложнений в послеоперационном периоде (как хирургических, так и общих), оценку качества, структуры и общей стоимости медикаментозного лечения в группах

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику

Показана возможность и целесообразность использования фармакоэкономического анализа с учетом структура общих затрат, проведение экономический анализ "затраты - эффективность" в комплексной оценке эффективности лечения у больных ИБС в раннем и отдалённом послеоперационных периодах.

Обоснована эффективность использования фармакоэкономического анализа при оценке результатов реваскуляризации миокарда в раннем и отдаленном периодах после операции

Обоснована необходимость ранней комплексной терапии с назначением антиагрегантов, статинов, бета-адреноблокаторов, иАПФ, триметазидина (и определены более эффективные препараты) для снижения осложнений основного заболевания, риска раннего рестеноза в шунтируемых/стентированных артериях, прогрессирования атеросклеротического процесса

Данные, полученные при исследовании, возможно, использовать для оптимизации лечебного процесса, определении тактики ведения и назначения медикаментозных препаратов в дооперационном периоде с целью уменьшения количества осложнений, сроков госпитализации, снижение стоимости лечения на госпитальном и амбулаторном этапах.

Результаты исследования внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном клиническом кардиологическом центре, используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации и учебные пособия, используются при ч проведении образовательных программ для врачей Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные различия между выполненными объемами реваскуляризации является более высокая частота клиники стенокардии и меньшая частота повторных вмешательств.

2. Операции КШ на работающем сердце высокоэффективны и безопасны у пациентов с высоким риском для операций с ИК как при однососудистом, так и .при многососудистом поражении КА.

3. Коронарное шунтирование с геометрической реконструкцией левого желудочка приводит к улучшению сократительной способности миокарда, более выраженному у больных с дискинетичными аневризмами левого желудочка.

4. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ, при ИБС, ассоциированной с СД типа 2 и старшей возрастной группы) при неэффективности медикаментозной терапии обеспечивает безопасность и высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения, однако, ТЛБАП со стентированием менее успешно.

5. Для оптимизации выбора фармакотерапии у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, необходимо использовать результаты фармакоэкономического анализа

Личный вклад автора

Автором работы проведен анализ клинических факторов определяющих тактику хирургического лечения больных ИБС. Проведена клинико-фармакоэкономическая оценка результатов хирургического лечения в зависимости от вида и объема операции и в группах высокого риска. Проведен анализ структуры прямых затрат при различных тактиках ведения пациентов в периоперационном периоде. Автором проведена вся статистическая обработка материала исследования.

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликованы 34 научных работы, из них 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе глава в учебном пособии для вузов, методические рекомендации.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2004), II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Мосусва, 2007), I съезде кардиологов Приволжского и Уральского ФО РФ (г. Пермь, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (г. Москва, 2008), Съезде по актуальным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии) (г.

Владикавказ, 2004), Congress of the European Society of Cardiology (Stockholm, 2010).

Объем и структура диссертации:

344 ВЫВОДЫ

1. Выполнение полной реваскуляризации позволяет увеличить частоту выживания без событий (летальные исходы, ИМ, повторные реваскуляризации) в группе КШ при выполнении ПР - на 12,6%, в группе ТЛБАП со стентированием — на 36,2%. При этом ПР является более экономически выгодным вмешательством как при выполнении КШ, так и ТЛБАП со стентированием.

2. Основными преимуществами КШ без ИК у больных с повышенным хирургическим риском и/или тяжелой сопутствующей патологией являются снижение количества летальных исходов на 9,3% и более короткий срок послеоперационного пребывания в клинике при незначимом снижении средних прямых медицинских затрат. В отдаленном периоде в группе КШ без ИК частота рецидива стенокардии, отдаленной смертности и повторных реваскуляризаций отмечена в большем проценте случаев по сравнению с группой после выполнения КШ с ИК, при снижении общих затрат.

3. Операция геометрической реконструкции ЛЖ при дискинетичных аневризмах ЛЖ сопровождаются меньшей частотой возникновения периоперационной ишемии миокарда - (на 3,6%), синдрома малого сердечного выброса (на 7,1%), синдром острого повреждения легких (на 6,4%), ранней послеоперационной летальности (на 3,8%). Как в периоперационном периоде, так и за все время наблюдения отмечается увеличение положительных результатов на фоне снижения общих затрат и затрат для получения единицы результата.

4. У пациентов ИБС с ОКС проведение ТЛБАП со стентированием обеспечивает более раннее и полное устранение симптоматики и улучшение функционального статуса в раннем послеоперационном периоде по сравнению с КШ, однако в отдаленном периоде ассоциируется с более высокой частотой возобновления стенокардии Ш-ГУ ФК (на14,4%), потребностью в повторных реваскуляризациях (на 28,7%) и более высокой стоимостью медикаментозной терапии.

5. При выполнение реваскуляризации миокарда в группах с высоким риском осложнений (у пациентов с низкой ФВ, сахарным диабетом, старшей возрастной группы) выживание без событий у больных ИБС с низкой ФВ в группе КШ по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами больше на 43,4%, у больных ИБС с сахарным диабетом — на 29,2%, у больных ИБС старшей возрастной группы - на 39,5%. Лечение таких пациентов дороже, однако соотношение «затраты/эффективность» более экономически обоснованны при проведении КШ.

6. Использование тромбоАССа, кардиомагнила, аспирина способствует увеличению положительных результатов (отсутствие летальных исходов, ОКС, повторных реваскуляризаций, возобновление стенокардии Ш-1У ФК), как в раннем, так и в отдаленном периодах после КШ. При длительном приеме назначение тромбоАССа и кардиомагнила обладают более низким риском развития ЖКК и эрозивных поражений ЖКТ.

7. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии после ТЛБАП со стентированием (аспирин+плавикс) в раннем послеоперационном периоде снижает вероятность развития ранних тромбозов стентов по сравнению с терапией (аспирин+зилт) на 6,7%, необходимость повторных реваскуляризаций на 43,3% при увеличении стоимости лечения в периоперационном периоде и снижении затрат за весь период наблюдения.

8. После КШ аторвастатин увеличивает выживаемость без событий в сравнении с симвастатином на 22,8%, в сравнении с ловастатином — на 43,6%, в то время как в группе ТЛБАП с КС - на 17,8% и 32,1% соответственно.

При приеме бисопролола — выживаемость без событий после КШ по сравнению с атенололом увеличилась на 39,8%, по сравнению с метопрололом на 21,8%, а в группе ТЛБАП с КС на 40,2% и 27,2% соответственно.

При приеме периндоприла - выживаемость без событий в группе КШ увеличилась в сравнении с эналаприлом на 9%, с лизиноприлом - на 8,3% (в группе ТЛБАП с КС на 35,5% и 52,9% соответственно).

9. Назначение в комбинированной терапии антагонистов кальция группы амлодипина позволяет увеличить частоту выживания без событий по сравнению с группой нифедипина а 30%, с группой сравнения — на 25%.

В группе пациентов, принимающих амлодипин более отчетливо наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и положительное влияние на нормализацию липидного обмена при снижении общих затрат на данную категорию пациентов.

10. Использование триметазидина МВ у больных ИБС при проведении КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет ограничить ишемическо-реперфузионное повреждение в послеоперационном периоде, что проявляется в меньшей частоте проявлений ишемии миокарда, снижении количества гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Дальнейший прием препарата обеспечил не только улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к нагрузке у больных ИБС, но и привел к меньшим материальным затратам при трехлетнем ведении данной категории пациентов.

11. По результатам комплексного клинико-экономического анализа были определены схемы терапии с наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями (в порядке убывания): ТромбоАСС 100 мг > кардиомагнил 75 мг > аспирин 0,5 г (Плавикс+аспирин) > (зилт+аспирин)

Аторвастатин 20 мг > симвастатин 30мг > ловастатин 20 мг Бисопролол 10 мг > метопролол 75 мг > атенолол 37,5 мг Периндоприл 7,5 мг > эналаприл 10 мг > лизиноприл 10 мг Амлодипин 10 мг > нифедипин 40 мг

1. Стратегия лечения пациента с ИБС определяется тяжестью прогноза заболевания, анатомией поражения коронарного русла, с учетом оценки факторов риска течения ИБС и риска осложнений оперативного вмешательства. Определение показаний для КШ без ИК, ТЛБАП со стентированием или сочетанных вмешательств у пациентов с 1 и 2 сосудистым поражением и умеренной стенокардией, позволит снизить риск послеоперационных осложнений и уменьшить затраты на лечение.

2. При проведение ТЛБАП с КС необходимо стремиться к полной реваскуляризации миокарда. Необходима эффективная антитромботическая терапия, как в ранние, так и в отдаленные сроки после интервенционных технологий. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных при проведении ангиопластики и стентирования КА, с целью профилактики тромбоза стентов.

При выборе антиагрегантных препаратов целесообразней отдавать предпочтение специальным формам ацетилсалициловой кислоты, поскольку их назначение сопряжено с меньшим риском развития осложнений со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

3. У больных с ОКС без подъема сегмента 8Т высокого риска следует активнее применять раннюю инвазивную стратегию лечения, предотвращающую летальные исходы, ИМ и улучшающие качество жизни. Ангиопластику со стентированием у больных с низким прогностическим риском развития неблагоприятных событий предпочтительно выполнять в отсроченном порядке после стабилизации их состояния.

4. При оценке клинической эффективности реваскуляризации миокарда методом ТЛБАП с КС и КШ, следует руководствоваться следующими критериями: отсутствие или снижение ФК стенокардии, свобода от повторного ИМ, отсутствие необходимости в повторной реваскуляризации, снижение ФК ХСН. Необходимо использовать в комплексной оценки эффективности реваскуляризации методу экономической оценки медицинских вмешательств, совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о клинической эффективности, что позволяет в денежном эквиваленте оценить влияние вмешательства на течение заболевания.

5. При проведении клинико-экономического анализа медикаментозных препаратов у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, рекомендуется учитывать не только их клинический эффект (с учетом действенности, эффективности, безопасности), но и, но расчетом и изучением экономических показателей, выяснением экономической эффективности или убыточности различных программ лечения больных, что позволяет выявить наиболее экономически выгодные режимы медикаментозной терапии с учетом конкретной клинической ситуации.

6. Стоимость лечения больных ИБС при проведении оперативного лечения КШ и ТЛБАП с КС рассчитывалась на основании данных потребления медицинских ресурсов и стоимости каждого из них: затраты на предоперационное обследование; стоимость медикаментозной терапии за период наблюдения; стоимость повторных госпитализаций и повторных вмешательств; стоимость амбулаторных визитов.

7. Необходимо проводить мониторинг лекарственных средств в периоперационном периоде для возможности выявить пути снижения затрат на стационарном и амбулаторном этапе оказания фармацевтической помощи у больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда.