Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения рака желудка

РГ6 од

3 с СЕН тч

На правах рукописи

Прнвезенцев Сергей Александрович - ■ '

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

лиесерглшш на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999г.

Работа выполнена на кафедре хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе городской клинической больницы № 51 (заведующий кафедрой, профессор Е. И. Брехов) и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена МЗ РФ (директор академик РАМН, профессор В. И. Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е. И. Брехов

доктор медицинских наук, профессор С. Л. Дарьялова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л. А. Вашакмадзе

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Паньшин

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Защита состоится в 14 часов 21 сентября 1999 г. на заседании диссертационного совета при МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ.

Афтореферат разослан 2 августа 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И. А. Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. На протяжении многих лет рак желудка стойко удерживает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации и является причиной значительного процента летальности в онкологии (Денисов Л. Е. и соавт., 1997; Клименков А. А. и соавт., 1988; Чиссов В. И. и соавт., 1998).

Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили у значительного числа пациентов выполнять обширные операции без увеличения послеоперационной летальности. Однако это не оказало существенного влияния на отдалённые результаты лечения: в целом 5-летний срок переживают 37 - 55% из числа перенесших так называемую радикальную операцию (Голдобенко Г. В. и соавт., 1999; Клименков А. А. и соавт., 1988; Напалков Н. П., 1989; Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш„ 1987; Чиссов В. И., Авербах А. М„ 1999; Akoh J. A., Macintyre I. M. С., 1992; Boddie A. W. ct aL 1989; Douglass H. O., 1989; Lawrence W., Horsley J. S„ 1996). Основная причина неудач - генерализация заболенання. Bmcciv с iY.m, hu данным многих исследований, у 20-50% больных развиваются местно-регионарные рецидивы (Чиссов В. И., 1989; Guzel Z. et al., Haugstvedt Т. К. et al., 1993; Kelsen D. P., 1996; Landry J. et al., 1990; Regine W. F. et al., 1992; Shchepotin I. et al., 1995). Это обстоятельство послужило поводом к использованию дополнительного локо-регионарного воздействия, каким является лучевая терапия.

Сегодня мнение о целесообразности комбинированного метода лечения рака желудка находит всё больше сторонников. Накопленный к настоящему времени, хоть и небольшой, клинический опыт позволяет говорить об его эффективности в виде заметного снижения частоты рецидивов, удлинения безрецидивного периода и увеличения продолжительности жизни пациентов, страдавших раком желудка (Бердов и соавт., 1997; Вашакмадзе Л. А. и соавт., 1996; Голдобенко Г. В. и соавт., 1999; Зуй В. С. соавт., 1997; Калашников А. Р. и соавт., 1996; Надвикова Е. А. и соавт., 1997; Скоропад В. Ю. и соавт., 1998; Хворостенко М. И., 1995; Чиссов В. И. и соавт., 1997 и др.).

Однако, несомненно, эффективность любого метода определяется не только онкологическими результатами. Всегда следует отдавать себе отчёт в том, какой ценой они достигаются. В данном случае нельзя пренебрегать известным негативным влиянием ионизирующего излучения на окружающие опухоль здоровые ткани. Последнее может повлечь за собой увеличение частоты и тяжести интра - и послеоперационных осложнений и, соответственно, повышение послеоперационной летальности. Если это предположение подтвердиться, то целесообразность комбинированного лечения рака желудка потребует новых серьёзных доказательств.

Частота и структура осложнений, сопровождающих различные виды оперативных вмешательств по поводу рака желудка, хорошо изучены и многократно описаны (Бондарь Г. В. и соавт., 1993; Вагнер Е. А. и соавт., 1999; Войновский Е. А. и соавт., 1996; Давыдов М. И. и соавт., 1997; Касаткин В. Ф. и соавт., 1999; Клименков А. А. и соавт., 1988; Куликов Е. П. и соавт., 1996; Маят В. С. и соавт., 1975; Милонов О. Б. и соавт., 1990; Петерсон Б. Е.,

1980; Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш., 1991; Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1987 и др.). Сообщения об осложнениях комбинированного лечения немногочисленны и чаще носят описательный характер. В то же время, поскольку возрастает число больных раком желудка, подвергшихся комбинированному лечению, расширяется география использования метода, увеличивается число новых клиник, включающихся в исследование, чрезвычайно важно изучить особенности интра - и послеоперационного периода у таких пациентов.

Цель исследования: повышение эффективности комбинированного лечения больных раком желудка за счёт изучения особенностей оперативных вмешательств после предоперационной лучевой терапии, частоты, структуры и характера течения интра - и послеоперационных осложнений и разработки методов их лечения и профилактики.

С учётом цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности хирургического вмешательства в группе больных, оперированных после предоперационного облучения.

2. В сравнительном аспекте изучить часк-.л и >.ф)Ь"1\ру ;>ш|<и -и послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении и их зависимость от характера оперативного вмешательства.

3. Выявить особенности клинического течения осложнений при комбинированном лечении.

4. Сравнить показатели частоты и причин летальности при хирургическом и комбинированном лечении и сопоставить их с характером и тяжестью осложнений.

5. Разработать методы лечения и способы профилактики осложнений при комбинированном лечении.

6. Обосновать целесообразность и возможность кооперации хирургического стационара городской больницы с онкологическим учреждением для обеспечения адекватного лечения больных раком желудка.

7. Разработать документы, регламентирующие задачи и функции участников такой кооперации. Изучить возможность осуществления этапов комбинированного лечения в разных лечебных учреждениях.

Научная новизна исследования. В результате сравнительного анализа частоты и структуры интра - и послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении установлено, что по этим критериям достоверных различий между группами нет. В обеих превалируют гнойно-воспалительные осложнения, среди которых наиболее часты перитонит и несостоятельность анастомозов. При комбинированном лечении эти осложнения протекают тяжелее и чаще заканчиваются летальным исходом. Внугрибрюшные абсцессы и панкреатиты достоверно реже развиваются после предоперационного облучения, что можно объяснить соответственно бактерицидным и ингибирующим внешнесекреторную функцию поджелудочной железы действием ионизирующего излучения.

Впервые микроскопически изучено состояние пограничной с опухолью нормальной слизистой желудка, входившей в зону облучения, в сроки через 12-20 дней после его завершения. Отсутствие в эти сроки лучевых повреждений слизистой оболочки, во-первых, объясняет сравнимую либо меньшую частоту осложнений в группе комбинированного лечения, во-вторых,

открывает перспективы для совершенствования обоих компонентов комбинированного метода: увеличение суммарной дозы, сокращение сроков предоперационного интервала и изменение техники наложения анастомоза. В частности, при комбинированном лечении предложена и внедрена оригинальная методика «триангуляции» при формировании анастомозов, позволившая повысить механическую прочность и улучшить функциональные результаты накладываемых соустий, что привело к достоверному снижению частоты анастомозитов в основной группе.

Для обеспечения адекватного лечения больных раком желудка в городском хирургическом стационаре обоснована целесообразность кооперации научного и практического учреждений при условии соблюдения обоими единых принципиальных и методических подходов (первичная и уточняющая диагностика, показания к предоперационному облучению, дифференцированный выбор вида и объёма оперативных вмешательств, интерпретация морфологических данных).

Разработан протокол, точно регламентирующий задачи и функции участников исследования, обеспечивающий высокую гарантию качества комбинированного лечения больных раком желудка.

Показана возможность на основе единой идеологии и правильной организации потока больных осуществления этапов комбинированного лечения в разных лечебных учреждениях и воспроизводимость метода в городской больнице.

Практическая значимость. Разработаны методические и организационные основы кооперации городского хирургического стационара и научно-исследовательского онкологического института, позволившие внедрить в практику последние научные

достижения в области комбинированного лечения больных раком желудка.

Единая идеология и правильная организация потока больных обеспечили высокую гарантию качества комбинированного лечения при условии выполнения его компонентов в разных учреждениях.

Продемонстрирована полная воспроизводимость метода в городском хирургическом стационаре, что будет способствовать тиражированию комбинированного лечения больных раком желудка в масштабах страны.

Предложенная методика наложения анастомозов при комбинированном лечении также заслуживает широкого внедрения в практику, так как повышает механическую прочность накладываемых соустий и обеспечивает профилактику анастомозитов.

Внедрение в практику. Результаты исследования свидетельствуют об оправданности применения предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком желудка по критерию осложнений. Они используются в лечебной и педагогической работе кафедры хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, кафедры онкологии ФППО ММА им. П. А. Сеченова и в городской клинической больнице №51.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведённых исследований были доложены на совместном научном заседании отделений патоморфологии, абдоминальной онкологии, отделения лучевой терапии и отделения лучевых методов диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена, а также на кафедре хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, кафедре онкологии ФППО

ММА им. И. М. Сеченова, конференции молодых учёных ФППО ММ А им. И. М. Сеченова 1997-98г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 120 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на опыте хирургического и комбинированного лечения 130 больных раком желудка 1Б-ШБ стадиями на кафедре хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ГКБ № 51 и радиологическом отделении МНИОИ им. П. А. Герцена за нремн совместной деятельности в период 1996-1998гг. К такой кооперации сложились определённые предпосылки.

В работах сотрудников МЬГИОИ им. К. А. Герцена было убедительно показано преимущество комбинированною менма лечения больных местно-распространённым резектабельным раком желудка перед хирургическим (Вашакмадзе Л. А. и соавт., 1996; Дарьялова С. Л. и соавт., 1998; Чиссов В. И. и соавт., 1997) . Городская клиническая больница № 51, являющаяся научно -практической базой кафедры хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, располагает мощным хирургическим стационаром, з котором па протяжении многих лет разрабатываются современные принципы

хирургического лечения рака желудка. В то же время она не имеет радиологического отделения.

Для апробации и внедрения в нашей клинике комбинированного лечения больных раком желудка потребовалась кооперация с МНИОИ им. П. А. Герцена. Определённая трудность заключалась в том, что этапы и интервал между их осуществлением строго регламентированы. Для обеспечения высокой гарантии качества метода нами совместно с коллегами из этого института разработан подробный протокол, включающий в себя следующие пункты: объём первичной и уточняющей диагностики, показания к предоперационному облучению, дифференцированный выбор вида и объёма оперативных вмешательств, интервал между этапами лечения. В качестве обязательного условия определено также изучение в отделении патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена препаратов удалённых желудков, доставляемых из ГКБ № 51. Неоценимая помощь на этом этапе работы была оказана доктором медицинских наук, старшим научным сотрудником отделения патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена Т. А. Белоус.

На основании данного протокола был заключён договор о совместной научно-практической деятельности между указанными двумя учреждениями, по которому обследование больных и оперативное вмешательство предполагалось выполнять в ГКБ № 51, а предоперационное облучение и изучение морфологического материала в МНИОИ им. П. А. Герцена.

В ходе совместной работы из 130 больных были сформированы 2 группы: 50 человек оперированы после предоперационного облучения по схеме динамического фракционирования дозы (1 группа, основная), 80 пациентов подверглись только хирургическому лечению (2 группа, контрольная).

В 1 группе было 26 женщин (52%) и 24 мужчин (48%), во 2 -соответственно - 41 (51%) и 39 (49%).

По возрастному составу, наличию и характеру сопутствующей патологии обе группы были подобны (см. таблицы № 1 и 2). Таблица № 1.

Возрастной состав больных.

Возраст больных Метод лечения

Комбинированный Хирургический абс % абс %

30-39 *> 4 0 0

40-59 18 36 30 38

60-69 27 54 43 54

70 и старше 3 6 7 0

Итого 50 100 80 100

Как видно из таблицы № 1, более половины пациентов имели возраст 60 и старше лог. 60% в 1 группе и 63% во 2. Преимущественно за счет эюго кошингеша формировалась группа больных, имевших сопутствующую патологию. Наиболее часто наблюдались поражения сордечно-сосу^исюп и плл.ие.п.нии системы. Сахарный диабет, ожщ.енис. перенесенные н п, iHuiuut острые нарушения мозговою кровообращения (ОНМК), как правило являлись дополнительными спутниками фоновых ;зболеваний. Анализ сопутствующей патологии преде ганпен в таблице № 2.

Частота и структура фоновых заболеваний.

Метод лечения

Общая патология Комбинированный Хирургический

абс % абс %

Ишемическая болезнь сердца 32 64 56 70

Гипертоническая болезнь 19 38 27 34

Хронические неспецифические заболевания лёгких 12 24 16 20

Состояние после ОНМК 1 2 2 3

Сахарный диабет 2 4 5 6

Ожирение 6 12 8 10

Урологические заболевания 5 10 11 14

Другие заболевания 7 14 9 И

Всего 84 134

Как правило, у большинства больных встречалось не одно из перечисленных! заболеваний, а сочетание нескольких. Так, в группе комбинированнрго лечения сочетание 3 и более патологий наблюдалось у 23 пациентов (29%); в группе хирургического лечения - у 14 больных (28%).

Таким образом, в обеих группах достаточно часто встречались больные, отягощенные по возрасту и сопутствующей патологии. Это объясняется спецификой нашего лечебного учреждения, оказывающего экстренную медицинскую помощь, что исключат «отбор» пациентов. Вполне реально предположить более тяжёлое течение послеоперационного периода у такого контингента

больных, что, несомненно, должно сказаться на непосредственных результатах лечения в целом.

По локализации, форме роста, морфологической структуре, местной распространённости опухоли и частоте осложнённых форм заболевания основная и контрольная группы были также сопоставимы (см. таблицы № 3 - 8).

Таблица № 3.

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли.

Локализация опухоли Метод лечения

Комбинированный Хирургический абс % абс %

Верхняя треть(С ) 6 12 14 17

Верхняя + средняя треть (СМ; МС) ■> 4 4 5

Средняя треть(М) 11 22 15 19

Средняя + нижняя треть (МА; АМ) 3 6 6

Нижняя треть(А) 20 40 Л 39

Тотальное поражение(СМА> 8 16 10 13

Итого 50 100 80 100

Распространение на:

- пищевод(СЕ) 3 6 6 7

- 12-перстную кишку(АЕ)) 4 8 9 11

- на соседние органы 1 2 4 5

Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли.

Метод лечения

Форма роста опухоли Комбинированный Хирургический

абс % абс %

Экзофитный тип (локализованный) 14 28 28 35

Эндофитный тип (инфильтративный) 21 42 30 38

Смешанный тип (промежуточный) 15 30 22 27

Итого 50 100 80 100

Таблица № 5.

Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли.

Метод лечения

Гистологическое Комбинированный Хирургический строение опухоли_абс %_абс %

Аденокарцинома

(папиллярная, тубулярная) 20 40 38 48

Слизистая аденокарцинома 2 4 5 6

Перстневидноклеточный рак 12 24 16 20

Недифференцированный рак 3 6 5 6

Рак сложного строения И 22 13 16

Сложный карциноид 2 4 3 4

Нюго ¿0 100 80 100

Таблица № 6.

Частота осложнённых форм рака желудка.

Метод лечения

Виды осложнений Комбинированный Хирургический

абс % абс %

Дисфагия 1 2 4 5

Стеноз выходного отдела желудка 4 8 7 9

Анемия 8 16 13 16

Итого 13 26 26 30

Таблица № 7.

Распределение больных в зависимости от категорий Т и N (1987г.).

Категория Метод лечения

Комбинированный Хирургический абс % абс %

Т1 1 2 4 5

Т2 29 58 35 44

ТЗ 17 34 38 47

Т4 3 6 3 4

N0 26 52 41 51

N1 13 26 17 21

N2 11 22 22 28

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса (1987г.).

Стадия 'Метод лечения #Метод лечения

Комбинир. Хирургич. Комбинир. Хирургич. абс % абс % абс % абс %

IB 0 0 17 21 17 34 25 31

II 15 30 33 41 13 26 27 34

IIIA 22 44 16 20 9 18 13 16

IIIB 13 26 14 18 11 22 15 19

* предполагаемая стадия заболевания до операции;

# уточнённая стадия заболевания после операции. У всех 130 больных операция расценена как радикальная. Лимфаденэктомия в обеих группах осуществлялась в объёме Б-2. Наиболее часто выполнялась гастрэктомия и субтотальная дистальная резекция - 120 больных (92%). С одинаковой частотой представлены комбинированные операции - 38% и 40% в основной и контрольной группах соответственно.

Поскольку особенности оперативных вмешательств, показатели осложнений и летальности наиболее объективно отражают непосредственные результаты лечения, их можно использовать как один из критериев при сравнительном изучении эффективности хирургического и комбинированного лечения больных раком желудка.

Особенности оперативных вмешательств н ннтраоперацнонные осложнения.

Нами не отмечено не только сложностей, но и каких-либо существенных особенностей операций, выполненных после предоперационной лучевой терапии по схеме динамического фракционирования в СОД 30 Гр (экв. 36 Гр) в сроки их выполнения через 2-2,5 недели после завершения лучевой терапии. Лишь в некоторых случаях отмечался незначительный отёк стенки желудка и повышенная кровоточивость тканей, что, однако, не удлиняло оперативное вмешательство и не увеличивало объём интраоперационной кровопотери по сравнению с хирургической группой (в среднем 300,0 при субтотальной дистальной резекции желудка и 500,0 при гастрэктомии).

В основной группе интраоперационные осложнения наблюдались у 4 из 50 больных, у одного больного возникло 2 осложнения. Структура их была следующей: повреждение селезёнки - 2; кровотечение - 2 и нарушение кровоснабжения в анастомозированных органах - 1.

В группе хирургического лечения интраоперационные осложнения возникли у 15 из 80 больных. Наиболее часто встречалось повреждение селезёнки — 10 больных. Далее: повреждение печени - 1; толстой кишки - 1; кровотечение - 1 и нарушение кровоснабжения в анастомозированных органах - 2.

Таким образом, предоперационное облучение не оказало негативного влияния на ход операции и интраоперационные осложнения.

Послеоперационные осложнения.

До сих пор нет единого мнения в вопросе, ухудшает ли предоперационная лучевая терапия течение послеоперационного периода у больных после радикальных операций на желудке, иначе - какой ценой достигается улучшение онкологических результатов при комбинированном лечении рака желудка. Только детальный анализ всего многообразия осложнений без какого-либо исключения поможет судить объективно - реально - ли негативное влияние лучевой терапии, какова роль каждого из них в исходе лечения, какими должны быть меры профилактики.

В группе комбинированного лечения послеоперационные осложнения возникли у 15 из 50 больных (30%). В группе хирургического лечения осложнения встретились у 39 из 80 (49%). У ряда больных возникало по два и более осложнений одновременно, что составило: при комбинированном лечении - 35, удельный вес - 0,7; при хирургическом - 82, удельный вес - 1,0. Таким образом, в целом видно, что в группе комбинированного лечения частота осложнений ниже, чем в хирургической.

Все возникшие в послеоперационном периоде осложнения мы условно разделили на 2 группы: местно-регионарные, связанные непосредственно с лучевым и/или хирургическим воздействием, и осложнения со стороны органов и систем, которые расположены вне зоны лучевого и оперативного воздействий (сердечно-сосудистые, дыхательные, тромбоэмболические и т.д.). Среди местно-регионарных осложнений мы выделяем гнойно-воспалительные и негнойные. Такое разделение позволило нам провести тщательный анализ каждого, определить его долю в общей структуре

послеоперационных осложнений, зависимость от метода лечения и объёма операции, а также наметить меры профилактики и дальнейшей лечебной тактики в каждом конкретном случае, что позволит надеяться на снижение общего процента осложнений и тяжести их течения.

Таблица № 9.

Общая характеристика послеоперационных осложнений.

Метод лечения

Осложнения Комбинированное Хирургическое

абс % абс %

Местно-регионарные: 23 66 63 77

-гнойно-воспалительные 17 49 38 46

-негнойные 6 17 25 31

Общие 12 34 19 23

Итого 35 100 82 100

Как видно из таблицы № 9, в обеих группах преобладают местно-регионарные осложнения. При анализе этой категории видно, что доминирующее место занимают гнойно-воспалительные осложнения: 49% при комбинированном лечении и 46% при хирургическом. Частота негнойных осложнений в контрольной группе выше, чем в основной - 31% и 17% соответственно. Высокий процент осложнений со стороны смежных органов (34% при комбинированном и 23% при хирургическом лечении) нами объясняется значительным количеством в обеих группах пациентов старше 60 лет, часто отягощенных сопутствующей патологией, о чём было сказано выше.

В следующей таблице представлен анализ гнойно-воспалительных осложнений.

Таблица № 10.

Гнойно-воспалительные осложнения.

Метод лечения

Структура осложнений Комбинированный Хирургический

абс % абс %

Перитонит 4 23 9 24

Несостоятельность анастомоза 6 35 12 32

Некроз полых органов 0 0 2 5

Перфорация полого органа (пищевод, тонкая кишка) 1 6 2 5

Абсцесс брюшной полости 1 6 5 13

Забрюшинная флегмона 0 0 1 3

Нагноение раны, эвентрация 2 12 5 13

Гнойные торакальные осложнения (эмпиема, абсцесс лёгкого, медиастинит, свищи) 3 18 2 5

Итого 17 100* 38 100

* - здесь и далее за 100% принимали общее число анализируемых в данной таблице осложнений.

При анализе гнойно-воспалительных осложнений выяснилось, что ведущими в обеих группах являются перитонит и несостоятельность анастомозов, причём их частота сопоставима при обоих вариантах лечения - 23% и 24%; 35% и 32% соответственно. При комбинированном лечении эти осложнения протекают тяжелее и чаще заканчиваются летальным исходом. Некрозы и перфорации полых органов, а также абсцессы брюшной полости чаще встречались при хирургическом лечении. Гнойные торакальные осложнения превалировали при комбинированном, что связано с большей частотой использования торако-абдоминального доступа,

поскольку пищеводные анастомозы старались накладывать в заднем средостении, вне зоны облучения.

В целом же можно сказать, что предоперационное облучение не приводило к росту гнойно-воспалительных осложнений и, прежде всего таких грозных, как перитонит и несостоятельность анастомоза.

В группу негнойных осложнений вошли разные по своему характеру и течению осложнения, в которых воспалительный компонент либо вообще отсутствовал, либо на первых этапах развития реализовался минимально.

Таблица №11.

Негнойные осложнения.

Структура осложнений Метод лечения

Комбинированный Хирургический абс % абс %

Панкреатит/панкреонекроз 1 17 И 44

Анастомозит 1 17 8 32

Кишечная непроходимость 1 17 3 12

Внутрибрюшное кровотечение 0 0 2 8

Кровотечение в просвет

пищеварительного тракта 3 50 1 4

Всего 6 100 25 100

Среди негнойных осложнений обращает на себя внимание достоверное снижение частоты панкреатитов и анастомозитов в группе комбинированного лечения (17% и 44%; 17% и 32%). Первый факт нами объясняется не только бактерицидным, но и ингибирующим воздействием ионизирующего излучения на экзокринщто функцию поджелудочной железы. Меньшее количество анастомозитов в основной группе мы связываем с более

частым использованием механического «триангулярного» эвертированного шва, как одного из способов повышения прочности накладываемых анастомозов после лучевой терапии. Кровотечения в просвет пищеварительного тракта чаще встречались в основной группе, что, на наш взгляд, связано не с самой методикой лечения, а с тяжёлым течением уже возникших послеоперационных осложнений.

Таким образом, предоперационная лучевая терапия в целом не привела к росту негнойных осложнений по сравнению с хирургической группой.

Проведённый нами анализ показал, что характер и тяжесть послеоперационных осложнений определяются не только методом лечения, но и видом оперативного вмешательства. После субтотальной дистальной резекции желудка в группе комбинированного лечения послеоперационных осложнений зарегистрировано не было в отличие от контрольной группы, где осложнения возникли у 16 больных (35,6%), абсолютное число - 63. Несмотря на обширность и травматичность, гастрэктомия не сопровождалась ростом числа послеоперационных осложнений при комбинированном лечении - их удельный вес составил 1,3 против 1,8 при хирургическом лечении. Отмечалось преобладание гнойно-воспалительных осложнений: 35% и 49% соответственно. При субтотальной проксимальной резекции наблюдалась тенденция к росту послеоперационных осложнений при комбинированном лечении: 9 осложнений в основной группе против 6 в контрольной. Однако небольшое количество наблюдений (в обеих группах по 5 пациентов) не позволяет окончательно судить о влиянии лучевой терапии на течение послеоперационного периода у этой группы больных.

Послеоперационная летальность.

Послеоперационная летальность при комбинированном лечении составила 14% (7 больных), при хирургическом - 19% (15 больных).

Как при комбинированном, так и при хирургическом лечении среди причин послеоперационной летальности ведущее место занимали гнойно-воспалительные осложнения, что особенно выражено в основной группе - 71% против 53% в контрольной от числа всех умерших больных. Доля перитонита, как основной причины летальных исходов, составила 57% при комбинированном лечении и 40% при хирургическом (от общего количества умерших больных). Следует отметить, что в основной группе все 4 пациента с перитонитом умерли в послеоперационном периоде. При хирургическом лечении из 9 больных с данной патологией умерли 6, т.е. наблюдались случаи выздоровления даже при этом тяжёлом осложнении. Это подтверждает факт более тяжёлого течения послеоперационных осложнений после лучевой терапии. Другими причинами летальных исходов в группе комбинированного лечения были: внутрибрюшной абсцесс - 1; кровотечение в просвет пищеварительного тракта - 1, острая сердечная недостаточность (ОСН) - 1. В группе хирургического лечения причинами послеоперационной летальности были следующие: забрюшинная флегмона - 1; медиастинит -1; ОСН - 3; тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - 1; пневмония - 3 (см. таблицу № 12).

Структура причин и частота послеоперационной летальности.

Причины смерти Метод лечения

Комбинированный Хирургический абс % абс %

Перитонит 4 (4)# 8 6(9) 7,5

Внутрибрюшной абсцесс 1(1) 2 0 0

Забрюшинная флегмона 0 0 КО 1,3

Медиастшшт 0 0 1 О) 1,3

Кровотечение КЗ) 2 0 0

ОСН 1(1) 2 3(4) 3,8

ТЭЛА 0 0 1(1) 1,3

Пневмония 0 0 3(15) 3,8

Итого 7 14 15 19

# - в скобках указано общее количество осложнений.

Наибольшая послеоперационная летальность приходилась на самые обширные оперативные вмешательства - гастрэктомию, субтотальную проксимальную резекцию и комбинированные операции, вне зависимости от варианта лечения. Подобные операции были выполнены у всех 7 умерших больных 1 группы и у 9 из 15 умерших (более половины) 2 группы.

Таким образом, частота послеоперационной летальности при комбинированном и хирургическом лечении значительно не отличались друг от друга. Наметившаяся тенденция к снижению послеоперационной летальности в группе больных с предоперационной лучевой терапией по схеме динамического фракционирования дозы по сравнению с хирургической группой

(14% против 19%) позволяет надеяться, что данный метод фракционирования, как и предполагалось теоретически, достаточно обеспечивает щажение нормальных тканей в условиях максимально бережного оперирования в зоне облучения. Это подтверждено дальнейшими нашими исследованиями.

Морфологическое исследование состояния нормальной слизистой оболочки желудка после лучевой терапии.

При морфологическом изучении препаратов удалённого после предоперационного облучения желудка в первую очередь клиницистов интересует степень лучевого повреждения опухоли, как один из критериев целесообразности комбинированного лечения. В данной работе нас интересовал несколько другой аспект. Как сказано выше, нами не отмечено статистически достоверного увеличения общего числа осложнений в основной группе. Не выявлено также разности в структуре местно-регионарных осложнений и увеличения летальности в группе комбинированного лечения.

Однако может сложиться неправильное представление о том, что лучевая терапия вообще не оказывает никакого негативного влияния на течение послеоперационного периода. Закономерное снижение местного иммунитета, ухудшение резорбтивных и репаративных способностей здоровых тканей, наблюдающиеся в зоне операции после радиотерапии, не могут не повлиять на течение послеоперационного периода, на заживление здоровых тканей, прежде всего в зоне анастомоза.

Проблема несостоятельности швов анастомозов является на сегодняшний день наиболее острой в хирургии пищеварительного тракта, поскольку служит самой частой причиной

послеоперационных перитонитов и летальных исходов. В нашем исследовании недостаточность швов анастомозов также явилась одним из самых распространённых послеоперационных осложнений. Несмотря на отсутствие его значимого роста в основной группе, мы считаем, что изучив особенности возникновения и течения этого грозного осложнения, мы сможем разработать меры его профилактики.

Мы впервые поставили перед собой задачу, не ограничиваясь лучевым патоморфозом, изучить морфологически (макро - и микроскопически) состояние нормальной слизистой оболочки желудка, включённой в объём мишени, на момент операции.

Макроскопическая оценка проводилась путём сравнения визуальной картины во время эндоскопического исследования до облучения и после, непосредственно перед операцией, и на препарате. К 10-14 дню после завершения радиотерапии мы ни разу не встретились с такими крайними степенями реакции, как тотальные сливные, либо островковые эпителииты, некротические язвы или эрозии. Чаще всего отмечалась умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки без нарушения подвижности складок и эластичности стенки желудка. В большинстве же случаев слизистая желудка, пограничная с опухолью, после предоперационной лучевой терапии к 10-14 дню мало отличалась от таковой до облучения.

Микроскопическое исследование окружающей опухоль слизистой оболочки выполнялось по стандартной схеме -- кусочки ,*ля исследования брали вблизи от опухоли, на расстоянии 5-10 см в различных, свободных от опухоли отделах, по краям резекции. Как показал анализ полученных результатов, структура стенки желудка в целом и слизистой оболочки, в частности, в исследованных зонах была сохранена. Кроме того, через 2-3 недели после завершения

предоперационной лучевой терапии в стенке желудка не выявлено некробиотических и деструктивных изменений, выраженной воспалительной инфильтрации и фиброза. Состояние слизистой оболочки в эти сроки отражает процессы её восстановления после избирательного лучевого повреждения части эпителиальных клеток.

Проведённые макро- и микроскопические исследования позволяют объяснить факт идентичности показателей интра - и послеоперационных осложнений в группах больных, которых мы оперировали после предоперационного облучения и без такового.

Отсутствие грубых изменений в стенке желудка после лучевой терапии позволило нам внедрить новую методику наложения анастомозов при комбинированном лечении, а именно «триангулярного» анастомоза с помощью механического эвертированного шва. Данная методика успешно апробирована и внедрена в нашей клинике при хирургическом лечении рака желудка (Акопов и соавт., 1988; Брехов Е. И. и соавт., 1988; Петрунин В.В. и соавт., 1994). Сущность её в идеальном виде заключается в наложении 3 направляющих швов-держалок через анастомозированные края сшиваемых органов для образования треугольника, а затем поочерёдного прошивания каждой из 3 сторон ушивателем органов (см. рис. 1,2).

Совершенствование хирургического этапа при комбинированном лечении.

Рис. 1. Схема формирования задней губы анастомоза.

анастомоза.

В тех случаях, когда затруднён доступ к задней стенке соединяемых органов, на заднюю губу накладывают инвертированный шов, серозная оболочка к серозной оболочке, а затем уже 2 эвертированных шва.

В нашей работе «триангулярные» анастомозы при комбинированном лечении использованы при формировании гастро-дуоденального, гастро-еюнального и эзофаго-еюнального анастомозов. Данная методика позволила улучшить функциональные результаты накладываемых анастомозов, а при гастрэктомии повысить механическую прочность пищеводно-кишечного соустья - ни в одной из последних 7 экстирпаций желудка не было зарегистрировано недостаточности швов анастомоза, а то время как при использовании ручною шва несостоятельность наступила у 6 из 10 больных.

Наш, хоть и небольшой, опыт применения «триашулярных» анастомозов при комбинированном лечении рака желудка позволяет сделать несколько выводов.

Во-первых, предварительные результаты их применения как при субтотальных дистальных резекциях, так и при гастрэктомиях оказались весьма обнадёживающими. По сравнению с ручным швом они позволяют повысить механическую прочность анастомозов в

тканях, подвергшихся облучению, а также улучшить функциональные результаты в ближайшем и отдалённом периодах.

Во-вторых, удачный опыт наложения «триангулярных» анастомозов при субтотальных дистальных резекциях и гастрэктомиях открывает путь к внедрению этой методики и при наложении пищеводно-желудочного соустья в случае субтотальной проксимальной резекции, как наиболее уязвимого среди всех названных анастомозов.

И, наконец, внедрение универсальной методики наложения анастомоза после лучевой терапии позволит до минимума снизить количество осложнений, зависящих от квалификации хирурга. Мы надеемся, что последнее будет способствовать дальнейшему внедрению комбинированного метода лечения рака желудка в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ.

1. При сравнительном изучении частоты и структуры интраоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении больных раком желудка достоверных различий не получено: процент осложнений составил соответственно 10% и 19%.

2. В структуре послеоперационных осложнений различий также не выявлено. Их частота при комбинированном лечении ниже, чем при хирургическом - 30% и 49% соответственно, удельный вес - 0,7 и 1,0.

3. Как при комбинированном, так и при хирургическом лечении превалировали гнойно-воспалительные осложнения (49% и 46%), среди которых наиболее часты перитонит и

несостоятельность швов анастомоза (58% и 56%). Эти осложнения при комбинированном лечении протекают тяжелее и чаще заканчиваются летальным исходом.

4. Общая частота осложнений при комбинированном лечении ниже, чем при хирургическом за счёт уменьшения негнойных осложнений: панкреатитов и анастомозитов: 17% и 44%; 17% и 32% соответственно. Это можно объяснить бактерицидным и ингибирующим действием ионизирующего излучения на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Использование методики «триангуляции» при формировании анастомозов - высокоэффективное средство профилактики послеоперационных анастомозитов.

5. Частота послеоперационных осложнений, помимо метода лечения, определялась и видом оперативного вмешательства. При гастрэктомии осложнения возникли у 10 больных при комбинированнном лечении (50%) и у 21 при хирургическом (70%), при субтотальной проксимальной резекции у 4 больных в обеих группах (80%), при субтотальной дистальной резекции осложнения зарегестрированы только в группе хирургического лечения - у 16 больных (35,6%).

6. При комбинированном и хирургическом лечении показатели послеоперационной летальности были подобными - 14% и 19% соответственно. Наиболее частой причиной смерти в обеих группах стал перитонит: 8% и 7,5% от общего числа оперированных; 58% и 40% от числа умерших больных соответственно.

7. Отсутствие лучевых повреждений пограничной с опухолью нормальной слизистой оболочки желудка, входившей в зону облучения, в сроки через 12-20 дней после его завершения

объясняет сравнимые непосредственные результаты в основной и контрольной группе, что открывает перспективы для совершенствования обоих компонентов

комбинированного метода: увеличение суммарной дозы, сокращение сроков предоперационного интервала и изменение техники наложения анастомозов.

8. Для обеспечения адекватного лечения больных раком желудка в городской больнице обоснована целесообразность и возможность её кооперации с онкологическим учреждением при условии соблюдения единых принципиальных и методических подходов. Основой такой кооперации должен стать протокол, точно регламентирующий задачи и функции участников сотрудничества. Это обеспечивает высокую гарантию качества комбинированного лечения больных раком желудка при осуществлении его этапов в разных лечебных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных местно-распространённым резектабельным раком желудка оправдано и целесообразно применение в первом этапе комбинированного лечения предоперационной лучевой терапии по схеме динамического фракционирования, как метода улучшающего результаты лечения и достоверно не увеличивающего частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с хирургическим лечением.

Отсутствие деструктивных изменений в стенке желудка после предоперационной лучевой терапии позволяет использовать механический шов при наложении анастомозов.

Методика триангулярного эвертированного шва способствует при субтотальной дистальной резекции желудка улучшению функциональных результатов, а при гастрэктомии - снижению частоты несостоятельности пйщеводно-кишечного анастомоза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности хирургии рака желудка при комбинированном лечении // Тезисы. Актуальные вопросы медицинской радиологии - Материалы межрегиональной конференции. Челябинск,- 1997. (соавт. Е. И. Брехов, С. Л. Дарьялова).

2. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака желудка // Тезисы. Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию онкологической службы Кемеровской области. Кемерово,- 1997, (соавт. Е. И. Брехов, С. Л. Дарьялова).

3. Интра - и послеоперационные осложнения у больных раком желудка после предоперационного облучения // Тезисы. Юбилейная научная конференция «Нерешённые проблемы торакальной онкологии», посвящённая 75-летию проф. А. И. Пирогова. Москва, 25 сентября 1997 года, (соавт. Е. И. Брехов, С. Л. Дарьялова).

4. Влияние предоперационной лучевой терапии на непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Актуальные вопросы клинической медицины -