Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, выполненной с помощью различных лазерных установок

на правах рукописи

Козаева Майя Тамазовна

Непосредственные и отдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскулярнзации миокарда, выполненной с помощью различных лазерных установок.

(Кардиология - 14.01.05.)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Москва-2014 г.

005557394

005557394

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н.Бакулева» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Беришвили Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

Сыркин Абрам Львович - доктор медицинских наук, профессор, директор клиники кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова министерства здравоохранении Российской Федерации.

Чернов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, главный терапевт Федерального государственного казенного учреждения «Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации. Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в

«_» часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01

при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева»

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Грансмиокардиальная лазерная реваскуляризация ( ТМЛР ) -новый метод реваскуляризации миокарда, выполняющийся с помощью различных лазерных установок. Первые попытки реваскуляризировать миокард непрямыми методами были начаты еще задолго до того, как были внедрены в клиническую практику АКШ и ТЛБАП. Однако эти попытки были прекращены из-за краткосрочного эффекта, сложности воспроизведения, но, главным образом, вследствие внедрения АКШ. И хотя с помощью АКШ и ТЛБАП со стентированием можно вылечить большинство больных ИБС, стало совершенно ясно, что имеется достаточное и все нарастающее число больных, которым в силу диффузного поражения КА невозможно выполнить эти операции. Для лечения таких больных и была разработана ТМЛР. Эффективность и безопасность таких вмешательств сегодня очевидна.

Ежегодно в печати появляется все больше и больше сведений о результатах нового хирургического подхода к лечению больных ИБС — ТМЛР. Освещаются самые разнообразные аспекты от экспериментов на животных до тонких механизмов ангиогенеза.

В настоящее время ТМЛР в целом ряде клиник успешно применяется в качестве альтернативного вмешательства у больных с конечной стадией поражения коронарных артерий.

В подавляющем большинстве работ приводятся результаты операций с использованием С02 лазера. В то же время при данной процедуре применяются и другие лазерные установки с различной длиной волны (полупроводниковый, эксимерный и гольмиевый лазеры).

Однако, если эффективность применения ТМЛР, выполненной с помощью высокоэнергетических С02 лазерных установок установлена, результаты применения остальных лазеров неоднозначны. По данным литературы улучшение перфузии выявлено в основном после операций, выполненных с помощью С02 лазера.

Естественно, что любая лазерная операция, по сути, представляет собой минимальное повреждение, приводящее к положительному тесту на присутствие тропонина в крови. Вопрос заключается в том, какая из лазерных систем наиболее успешно сочетает в себе принципы эффективной аблации с наименьшей травмой миокарда и максимально раннего восстановления функции и адекватного неоангиогенеза.

Несмотря на отработанность хирургической техники, целый ряд вопросов, касающийся клинического применения лазеров, не нашел еще должного освещения в литературе. В частности, недостаточно внимания уделено взаимодействию лазера и биологической ткани и это в первую очередь касается аритмогенности, а также ангиогенеза под воздействием различных лазеров.

Что происходит в дальнейшем с ФК стенокардии и порогом толерантности к нагрузкам? Как и насколько улучшается качество жизни больных после операций ТМЛР, с использованием различных лазерных установок? Ответы на эти вопросы в литературе освещены крайне недостаточно. Очевидно, что результаты ТМЛР, должны различаться в зависимости от типа использованной лазерной системы. В связи с этим нами была поставлена цель - изучить результаты лечения больных ИБС с использованием различных лазерных установок: высокоэнергетического С02 лазера, полупроводникового и эксимерного (ХеС1) лазеров.

В настоящей работе изучены: результаты ТМЛР, выполненной с помощью трех различных лазерных систем: С02, ХеС1 и полупроводникового лазеров.

Цель исследования: Сопоставить непосредственные и отдаленные результаты ТМЛР, выполненные с помощью различных лазерных установок.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты ТМЛР, выполненной с помощью С02 лазера.

2. Изучить результаты ТМЛР, выполненной с помощью Хес1 лазера.

3. Изучить результаты ТМЛР, выполненной с помощью полупроводникового лазера.

4. Провести сопоставление результатов операций, выполненных с помощью различных лазерных установок.

Научная новизна диссертации:

Впервые в клине проводилось сопоставление результатов применения 3 лазеров: высокоэнергетического С02 , ХеС1 ( эксимерного) и полупроводниковой^ диодного) лазеров. Выявлено, что низкоэнергетические лазерные установки обладают краткосрочным эффектом и их эффект со временем утрачивается. Как показывает анализ данных длительный эффект обеспечивает только применение высокоэнергетического С02 лазера, а такие операции сопровождаются адекватным улучшением перфузии.

Практическая значимость работы:

ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» обладает опытом использования 5 различных лазерных установок и крупнейшим в мире опытом выполнения ТМЛР. Накопленный опыт позволил сопоставить результаты клинического применения инфракрасного (высокоэнергетического СОг) лазера и низкоэнергетических лазеров (ХеС1 и полупроводникового), работающих в ультрафиолетовом спектре. В работе впервые показано существенное различие в госпитальных и отдаленных результатах при применении различных лазеров для ТМЛР. Впервые обоснована правомочность применения высокоэнергетического С02 лазера.

Положения выносимые на защиту:

1. Как непосредственные, так и отдаленные результаты ТМЛР с применением лазеров, оперирующих в ультрафиолетовом диапазоне хуже результатов применения С02 лазера.

2. Эффективность ТМЛР с улучшением перфузии миокарда может быть достигнута только с помощью высокоэнергетического С02 лазера.

3. Применение высокоэнергетических ССЬ лазеров позволяет достичь улучшения класса стенокардии, уменьшения потребности в нитратах, улучшения перфузии и сократимости миокарда.

4. В отдаленные сроки после операции, ТМЛР выполненная с помощью С02 лазера, достоверно и на длительные сроки повышает качество жизни и увеличивает выживаемость пациентов и свободу от неблагоприятных сердечных событий.

5. Применение низкоэнергетических лазеров ( ни при изолированной ТМЛР, ни при сочетанных операциях) не повышает долгосрочного

( более 10-12 мес.) эффекта операции.

6. Применение низкоэнергетических лазерных установок ухудшает отдаленную выживаемость, сопровождается возвратом стенокардии через 1 год после операции и повышает число инфарктов миокарда в отдаленные сроки.

Реализация результатов работы.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделениях кардиохирургического профиля ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева». Результаты полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стационаров, занимающихся лечением больных с ИБС. Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации представлены на пятнадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2009),на XIV ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им-Л.Н. Бакулева с всероссийской конференции молодых ученых (Москва 2010), на семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2011), на первой всероссийской научной конференции молодых ученых - медиков «инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012), на XVII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

Л.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2013).

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 249 источников, в том числе 34 отечественных и 215 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 14 таблицами и 29 рисунками.

Клинический материал и методы исследования.

С декабря 1999 года по декабрь 2009 года в ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» (дир. - академик JI.A. Бокерия) была выполнена 741 операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда (АКШ, МИРМ).681 операция выполнена с помощью высокоэнергетического ЭКГ- синхронизированного С02 лазера. Остальные 60 операции выполнены с помощью 4 различных низкоэнергетических лазерных установок. В данной работе были сопоставлены результаты выполнения операции с помощью С02 лазера (232 операции - 1 группа), ХеС1 ( эксимерного) лазера (29 операции - 2 группа) и полупроводникового^ диодного) лазера «Лазон 10» (23 операции - 3 группа). Основными критериями отбора больных на операцию было поражение дистального русла коронарных артерий, наличие жизнеспособного гибернированного миокарда. Таким образом в работе проанализированы результаты операций, выполненных с помощью 3 типов лазеров: отечественный 1000 Вт С02 лазер «Перфокор» (п=232), эксимерный ХеС1 лазер МАХ 20 TMLR фирмы Auto Suture (п=29) и полупроводниковый лазер фирмы «Лазон 10-Р» (п=23)

Большинство больных во всех 3 группах составили мужчины, преимущественно в возрасте от 55 до 58 лет. Все больные имели III - IV ФК стенокардии и имели умеренно сниженную ФВ ЛЖ (от 50,8±3,1% до 53,9±5,4%). Общая исходная характеристика этих больных приведена в таблице 1.

Таблица 1: Исходная характеристика больных.

Параметр Группа СО: лазер Группа ХеСЬ лазер Группа полупроводниковьп лазер

Ср.возраст 57,1± 8,44 55,7± 8,4 55,2± 6,8

Кол-во м/ж, чeJ % 190/42(82%) 29/1 (87,6%) 23/0 (100%)

ШФК стенокардии 123(53%) 12(67%) 12(53%)

1УФК стенокардии 110(47%) 11(38%) 11(47%)

АГ 155(67%) 24 (82,8%) 17(73,9%)

Сахарный диабет 78(33%) 1(3,5%)* 6(26,1%)

Ср.ОФВ ЛЖ (%) 50,8±3,1 53,9±5,4 52,8±3,1

Ср. кол-во табл нитроглицерин; 2 5 6

МФА 102(44%)* 7(24,1) 4(17,4%)

Как следует из таблицы 1, по исходным клиническим характеристикам группы вполне сопоставимы. Исключение составили показатели са-

харного диабета и мультифокального атеросклероза. Во второй группе только 3,5% больных имели сахарный диабет всех типов, а в первой группе был более высокий показатель мультифокального атеросклероза. в группе с полупроводниковым лазером основная группа больных была подвергнута комбинированным вмешательствам: TMJIP+AKI1I. Поэтому при проведении анализа эти данные были сопоставлены с данными АКШ+ТМЛР, выполненными с помощью С02 лазера.

Основную группу с ХеС1 лазером составили больные, которым было выполнено изолированное вмешательство. Поэтому эту группу сопоставляли с группой изолированных вмешательств, выполненных с помощью С02 лазера. В связи с этим все сопоставления между группами представляют собой сопоставления между первой и второй трупами (ТМЛР+АКШ ).

Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-Эхо КГ, селективную коронарографию, левую вен-трикулографию, радионуклидные методики, биохимические исследования крови и морфологическое исследование материала вскрытий. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica v.7.0 for Windows.

Результаты исследования.

Сопоставления меягду первой и второй группами. Изолированная ТМЛР — сопоставление между группами с Хес1 и С02 лазерами.

В группе с изолированным С02 лазером ( 88 больных ) непосредственная летальность составила 2,2%, отдаленная — 3,4%, общая 7- летняя летальность по группе — 5,6%. В группе, где ТМЛР выполнялась с АКШ непосредственная летальность составила — 2,8%, отдаленная -2,8%, общая 7- летняя летальность - 5,7%. В группе с ХеС1 лазером выполнено 16 изолированных вмешательств, 9 в сочетании с АКШ и 4 в сочетании с АКШ и протезированием митрального клапана. В группе с изолированной ТМЛР летальных исходов не было. В группе в сочетании с АКШ общая летальность составила 44,4%, а в группе в сочетании с АКШ и протезированием митрального клапана - 75%. Наибольшую подгруппу среди этих групп составили больные у которых были выполнены изолированные вмешательства. Поэтому в дальнейшем в отдаленные сроки в группу с ХеС1 лазером изучали и сопоставляли с результатами С02 лазера по подгруппе, где выполнялась изолированная ТМЛР. Что касается полупроводникового лазера изолированные операции были выполнены у 4 больных, сочетанные у - 18 больных. Летальных исходов в 1 группе не было, во 2-ой составило 16,6%. В группе с полупроводниковым лазером наибольшей была подгруппа, где ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ (18 человек). Поэтому отдаленные результаты в группе с полупроводниковым лазером изучали и сопоставляли с результатами С02 лазера по подгруппе, где ТМЛР сочеталась с АКШ.

Начиная с одного года после операции ФК стенокардии в группе с ХеС1 лазером ухудшается и через четыре года он достоверно хуже, чем

в группе с С02 лазером (р=0,0086). Потребность в нитратах в отдаленные сроки после операции достоверно улучшается в обеих группах. Общая фракция выброса левого желудочка в первой группе незначительно улучшается. Общей фракции выброса левого желудочка в группе с ХеС1 лазера после 48 месяцев достоверно хуже чем у больных с С02 лазером. (Таблица 2)

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с группе

с СО2 и Хес1 лазерами до- и после операции.

Показатель со2 Р ХеС1 Р

До операции Через 4В месяцев До операции Через 48 месяцев

Функциональный класс стенокардии 3,85%±0,55 2,03+0,38 =0,007 3,34+0,59 2,37+0,2 4 =0,018

Количество нитроглицерина, мг/суг 14,6±4,7 2,8±1,1 <0,001 33,9+5,5 18,9±3,9 =0,0017

Фракция выброса левого желудочка^ 50,4±5,0% 51,6+3,3 % =0,214 56,6+4,9 42,3 ±4,7 <0,001

Таким образом, в группе с С02 лазером в отдаленные сроки после операции ФВ ЛЖ недостоверно, но повышается, а в группе с ХеС1 лазером - достоверно снижается. Причем, через 4 года после операций, выполненных с помощью С02 лазера ОФВ ЛЖ была достоверно выше, чем после операций, выполненных с помощью ХеС1 лазера, а во второй группе достоверно снизилась. Динамика показателей перфузии в группе с С02

лазером изучена у 36 больных. У 14 из них(39%) были обратимые дефекты перфузии, у 22( 61%) - частично обратимые дефекты перфузии (ДП). В общей группе (при обратимых и частично-обратимых ДП) из 36 больных перфузия достоверно улучшилась в 30 (83%) случаях. У 6 (17%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (2 [5,5%] больных) или даже ухудшение перфузии (4 [11%] больных). В группе ( с изолированной ТМЛР), в которой операция выполнена с помощью С02 лазера изменения в первую очередь касались леченных сегментов и были достоверными начиная с 6 мес. Актуарные кривые выживаемости у больных, оперированных с помощью С02 лазера этот показатель составил 90,1%, а ХеС1 лазера 74,2% Свобода от инфаркта миокарда у больных в группе с С02 лазером составила 91,3 %, а при использовании ХеС1 лазера- 77,1%. Таким образом, при сопоставлении результатов изолированной ТМЛР, выполненной с помощью С02 и эксимерного ХеС1 лазеров выявлено, что несмотря на то, что в течение первого года после операции по ряду клинических показателей может наблюдаться улучшение после применения обоих лазеров, в принципе после применения ХеС1 лазера большинство этих показателей не выявляет устойчивого улучшения. После определенного улучшения через 6-12 мес после операций с применением ХеС1 вновь отмечается возврат стенокардии с увеличением числа больных с высокими градациями стенокардии, начинается увеличиваться потребность в нитратах, уменьшается сократимость миокарда, кроме того у больных с ХеС1 лазером улучшения перфузии нами не выявлено ни на одном из этапов после операции. В отдаленные сроки у этих больных ухудшается качество жизни и выявляется меньшая выживаемость, меньшая свобода от неблагоприятных сердечных событий по сравнению с С02 лазером. Все эти данные позволяют предположить о различных механиз-

мах эффективности ТМЛР с применением различных лазеров. Поскольку ни одна из предложенных гипотез самос тоятельно не может объяснить ни эффективность ТМЛР, ни различия в результатах применения ТМЛР, мы предполагаем, что механизм эффективности ТМЛР мультифакториален. При том, что оба лазера в состоянии перфорировать миокард, в разной степени денервировать сердца и в разной степени спровоцировать ангио-генез, применение ХеС1 лазера не инициирует достаточный ангиогенез. По мере реинервации миокарда( после денервации во время процедуры ТМЛР), и не в состоянии улучшить перфузию миокарда в достаточной степени, чем и обусловлен возврат стенокардии и ухудшение других клинических показателей по мере реинервации сердца ( обычно, начиная с 10-12 мес после операции). Механизм эффективности ТМЛР, выполненной с помощью различных лазерных установок представлена на рис 1. Рисунок 1. Механизмы эффективности ТМЛР.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Сопоставления между первой и третьей группами (С02 и полупроводниковый лазеры). Сопоставление сочетанных операции АКШ + ТМЛР в группах с С02 и полупроводниковым лазером.

Денервация/реинервэция — перфузия миокарда

Ч.УДенереация/ Реинервэция

«С-Перфузия С02

Перфузия ХеС<

Перфузии диод.

Что касается полупроводникового лазера изолированные операции были выполнены у 4 больных, сочетавные у—18 больных. Летальных исходов в 1 группе не было, во 2-ой составило 16,6%. В группе с полупроводниковым лазером наибольшей была подгруппа, в которой ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ (18 человек). Поэтому отдаленные результаты в группе с полупроводниковым лазером изучали и сопоставляли с результатами С02 лазера по подгруппе, где ТМЛР сочеталась с АКШ. Начиная с одного года показатели ФК стенокардии в группе с полупроводниковым лазером начинают ухудшаться . К четвертому году достоверно в этой группе они хуже (р< 0,001) чем в группе с С02 лазером. Потребность в нитратах на всех сроках после операции была достоверна выше в группе с полупроводниковым лазером. Причем, начиная с 12 мес после операции этот показатель в группе с полупроводниковым лазером начинает ухудшаться. ОФВ ЛЖ достоверно увеличилась (с исходной 50,8% до 57,4% ) в первой груп-пе( Р = 0,05 ) и не изменилась (52,7% до 52,6% Р=0,87) - во второй. Перфузия миокарда у больных с С02 лазером со временем достоверно улучшалась. Оценка изменения перфузии миокарда у больных после сочетанных операций (п=43), выполненных с помощью С02 лазера, также производилась в двух группах пациентов: с обратимыми (10 больных) и частично-обратимыми (33 больных) ДП. Согласно нашим данным по двум группам из 43 больных, которым выполнены сочетан-ные операции, перфузия достоверно улучшилась в 37 (86%) случаях. Причем в этой группе при нагрузке и в покое перфузия улучшается практически в равном количестве сегментов. Эти данные свидетельствуют о том, что в отличие от изолированной ТМЛР, где как было показано перфузия достоверно улучшается преимущественно на нагрузке, при сочетанных операциях, улучшение перфузии в «леченных» сег-

ментах происходит как при нагрузке, так и в покое. У больных с изолированной TMJIP это улучшение становится достоверным после 6 месяцев после операции, а у больных с сочетанными операциями уже начиная с 3 месяца. Сравнительная характеристика группе сочетанных операции АКШ + TMJIP с С02 и полупроводниковым лазером представлена в таблице 3. При оценке физического состояния выявлен достоверный прирост физического и психо-эмоционального состояния после применения С02 лазера. В группе с полупроводниковым лазером показатели качества жизни улучшались только в сроки до 6 мес. В дальнейшем они имели явную тенденцию к ухудшению. Таким образом, улучшение клинических показателей после применения С02 лазера наблюдается и в сроки до 1 года, и в сроки до 4-х (в среднем) лет.

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов в группе сочетанных операции АКШ + ТМЛР с С02 и полупроводниковым лазером до-и после операции.

Показатель С02 Р П/пр. Р

До операции Через 48 месяцев До операции Через 48 месяцев

Функциональный класс стенокардии 3,84+0,44 1,1+0,45 =0,0043 3,16+0,79 2,14+0,44 =0,032

Количество нитроглицерина, мг/сут 18,67+15,9 0,43±0,3 <0,0001 28,1±44,1 17,6±16,3 =0.036

Фракция выброса левого желудочка^ 50,8+4,8 57,4±4,4 =0,05 52,7±4,3 52,6±4,0 =0,87

В группе с полупроводниковым лазером положительная динамика прослеживается только до 1 года. Затем практически все показатели имеют тенденцию к ухудшению. Анализируемые выше показатели свидетельствуют об улучшении качества жизни больных, оперируемых с помощью С02 лазера. Качество жизни больных, оперируемых с помощью полупроводникового лазера улучшается только до 1 года. Затем показатели качества жизни у больных с полупроводниковым лазером ухудшаются. У больных, оперированных с помощью С02 лазера этот показатель составил 91,2 %, после полупроводникового лазера -71,9%. Свобода от ИМ с .С02 лазером составила 93,7, а с полупроводниковым лазером 79,6 %.

Таким образом:

Как непосредственные, так и отдаленные результаты ТМЛР с применением лазеров, оперирующих в ультрафиолетовом диапазоне хуже результатов применения С02 лазера.

Эффективность ТМЛР с улучшением перфузии миокарда может быть достигнута только с помощью высокоэнергетического С02 лазера. Применение высокоэнергетических С02 лазеров позволяет достичь улучшения класса стенокардии, уменьшения потребности в нитратах, улучшения перфузии и сократимости миокарда.

В отдаленные сроки после операции ТМЛР выполненная с помощью С02 лазера достоверно и на длительные сроки повышает качество жизни и увеличивает выживаемость и свободу от неблагоприятных сердечных событий.

Применение низкоэнергетических лазеров (ни при изолированной ТМЛР, ни при сочетанных операциях) не повышает долгосрочного (более 10-12 мес.) эффекта операции.

Применение низкоэнергетических лазерных установок ухудшает отдаленную выживаемость, сопровождается возвратом клиники через 1 год после операции и повышает число инфарктов миокарда в отдаленные сроки.

Проведенные сопоставления позволили выявить разницу между группами при изолированных вмешательствах и при сочетанных операциях АКШ+ТМЛР. Такие сопоставления кроме собственно оценки результатов, дали основания для анализа механизмов эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность ТМЛР с улучшением перфузии миокарда может быть достигнута только с помощью высокоэнергетического С02 лазера.

2. Применение высокоэнергетических С02 лазеров позволяет достичь улучшения класса стенокардии, уменьшения потребности в нитратах, улучшения перфузии и сократимости миокарда.

3. В отдаленные сроки после операции, ТМЛР выполненная с помощью С02 лазера, достоверно и на длительные сроки повышает качество жизни и увеличивает выживаемость пациентов и свободу от неблагоприятных сердечных событий.

4. Как непосредственные, и так и отдаленные результаты ТМЛР с применением лазеров, оперирующих в ультрафиолетовом диапазоне хуже результатов применения С02.

5. Применение низкоэнергетических лазеров ( ни при изолированной ТМЛР, ни при сочетанных операциях) не обеспечивает долгосрочного (более 10-12 мес.) эффекта операции.

6. При применении низкоэнергетических лазерных установок по сравнению с С02 лазерами отдаленные результаты (выживаемость,

частота возврата стенокардии через 1 год после операции и число инфарктов миокарда в отдаленные сроки) хуже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принятие решения выполнить ТМЛР, на наш взгляд, должно основываться на физических характеристиках лазерных установок, определяющих их эффективность.

2. При этом следует учитывать, что во-первых- установки, использование которых интраоперациоппо чревато развитием наведенных аритмий, небезопасны для использования при изолированной ТМЛР. Во-вторых, применение низкоэнергетических лазеров для ТМЛР характеризуется краткосрочным эффектом (длящимся как правило не более года) , отсутствием улучшения перфузии и худшими непосредственными и отдаленными результатами. Правомочность их применения в клинике и, очевидным образом, -для выполнения изолированных вмешательств - сомнительна.

3. Очевидно в клинической практике предпочтение следует отдавать лазерам, применение которых безопасно, эффективность которых мультифакториальна, растянута во времени и гарантирует долгосрочный эффект.

4. Такими характеристиками обладают высокоэнергетические, ЭКГ - синхронизированные С02 лазерные установки. Они успешно могут быть применены как при выполнении изолированных вмешательств, так и для сочетанных операции.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Л.А. Бокерия. «Непосредственные и отдаленные результаты применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга у повторных больных ишемической болезнью сердца с диффузным поражением коронарного русла» / Л.А. Бокерия, И. И. Беришвили, М.Н.Вахромеева, Д.В.Гольтштейн, Т.Х. Фатхудинов, А.А.Ржанинова, И.В.Солнышков, М.Т. Козаева.// Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. М., 2009.- с.11-12.

2. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, ангиогенные факторы и стволовые клетки у повторных больных ишемической болезнью сердца. Ближайшие и отдаленные результаты» / Л.А. Бокерия, И.И.Беришвили, И.В.Солнышков, М.Т. Козаева,

3.Т. Касаева. // Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. М., 2009.- с.20-22

3. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с ангиогенными факторами. Результаты и эффективность» / Бокерия Л.А., И.И.Беришвили, Вгеп^оп8ресЬ1, М.Н.Вахромеева,

3.Г.Сарджвеладзе, М.Т. Козаева, З.Т. Касаева, П.В .Гусев, Ю.В.Игнатьева.// Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. М., 2009.- с.36-38

4. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная ревасакуляризация в изолированном виде или в сочетании с прямыми и непрямыми методами реваскуляризации миокарда у первичных и повторных больных» / Бокерия Л.А., И.И.Беришвили, М.Н.Вахромеева, М.В. Старостин, Л.Э.Хвичия, И.В.Глушкова, И.В.Солнышков, П.В.Гусев, М.Т. Козаева, Ю.В.Игнатьева.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания».М., 2009,т.Ю, №3 с.39

5. Бокерия Л.А. « Многолетний опыт выполнения ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий» / Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Гусев П.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. // «Лазерная медицина XXI века» (9-10 июня 2009г). М., 2009, с.26-27.

6. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальнаялазернаяреваскуляризация. Проспективное исследование. Опыт одного центра» / Бокерия Л.А., БеришвилиИ.И., ВахромееваМ.Н., СтаростинМ.В., ХвичияЛ.Э., ГлушковаИ.В., СолнышковИ.В., СарджвеладзеЭ.Г., КозаеваМ.Т., Ка-саеваЗ.Т., ГусевП.В., ИгнатьеваЮ.В. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов 2009 , т. 10, № 6: с.66.

7. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (12 - летний клинический опыт)» / Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.В., Хвичия Л.Э., Старостин М.В., Солнышков И.В., Козаева М.Т. //Анналы хирургии. 2009, №6:с.72 - 79

8. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в изолированном виде или в сочетании с прямыми и непрямыми методами реваскуляризации миокарда у первичных и повторных больных» / Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Гусев П.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. //Анналы хирургии. 2010, №1:с.51 -54.

9. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Проспективное исследование. Опыт одного центра.» / Бокерия Л.А.,

Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касеава З.Т.// Анналы хирургии. 2010, №3:с.59- 61.

10. Беришвили И.И. «Отдаленные результаты применения XECL лазера у больных ИБС с конечной стадией поражения КА.» / Беришвили И.И., Козаева М.Т., Хвичия Л.Э. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение XIV ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференции молодых ученых. 2010 , т.11,№ 3: с.32.

11. Бокерия Л.А. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с помощью высокоэнергетического С02 лазера. Опыт 600 операций» // Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Касаева З.Т./ Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Приложение XIV ежегодная сессия научного центра сердечно — сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференции молодых ученых. 2010 , т.11, № 3: с.ЗЗ.

12. Бокерия Л.А. «700 операций трансмиокардиальной лазерной рева-скуляризации (ТМЛР). Результаты многолетнего применения ТМЛР» / Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., САрджвеладзе Э.Г., Солнышко-вИ.В.,Семенов М.Х., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касеава З.Т. // Анналы хирургии. 2011, №3:с.56- 58.

13. Bockeria L.A. «Transmyocardiallaserrevascularization.Differentlasers-differentresults» / L.A. Bockeria, I.I. Berishvili, M.T. Kozaeva, М.Н. Se-menov// The European Society for Cardio vascular and Endovascular Sur-

gery 60th International Congress; List of Abstracts suppl.l to Vol. 12(May 20, 2011), p.S34-S35

14. Бокерия JI.A. «Причины различий в результатах TMJIP, выполненной с помощью различных лазерных установок» / Бокерия JI.A., Бе-ришвили И.И., Вахромеева М.Н., ХвичияЛ.Э.,Егоров А.Б., Семенов М.Х., Козаева МЛ'., Гусев П.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «сердечно-сосудистые заболевания». Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2011.Т12. № 6: 64.

15. Бокерия Л.А. «Многолетний опыт выполнения операций транс-миокардиальной лазерной реваскуляризации с помощью различных лазерных установок» / Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н. ,Хвичия Л.Э. Старостин М.В., Касаева З.Т., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Семенов М.Х. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «сердечно-сосудистые заболевания». Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2011.Т12. № 6: стр.60.

16. Беришвили И.И. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляриза-ция: многолетний опыт выполнения операций в одном центре» / Беришвили И.И., Бокерия Л.А., Хвичия Л.Э., Вахромеева М.Н., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т., Козаева М.Т., Семенов М.Х. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболева-ния.2012,т.13,№6:50.

17. Семенов М.Х. «Механизмы эффективности ТМЛР, выполненых с помощью различных лазеров» / Семенов М.Х, Игнатьева Ю.В., Козаева М.Т, Егоров A.B. // Бюлетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева — сердечно-сосудистые заболевания.Тезисы XVII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых.2013.т.14,№3 с. 172.

18. Семенов М.Х. «Результаты трансмиокардиальной лазерной рева-скуляризации (ТМЛР), выполненной с помощью различных лазерных установок и причины их различий» / Семенов М.Х., Козаева М.Т., Гусев П.В. //Первая всероссийская научная конференция молодых ученых — медиков «инновационные технологии в медицине XXI века». Тезисы, Москва, 2012, сс.11-12.

Подписано в печать:

28.11.2014

Заказ Лга 10445 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vwvw.autoreferat.ru