Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов редких прямых и непрямых методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением дистального русла

На правах рукописи

Игнатьева Юлия Владимировна

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РЕДКИХ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА

14.01.05. - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ ¿015

Москва-2014 г.

005557310

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Беришвили Илья Иосифович Официальные оппоненты:

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗРФ.

Данько Андрей Олегович, доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы Городской клинической больницы №23 им. «Медсантруд» Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» 2015 года в «_» часов,

на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135 конференц-зал № 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева www.bakulev.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук ГазизоваД.Ш.

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

ФК - функциональный класс

АГ-артсриальная гипертензия

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ИМ —инфаркт миокарда

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация ИБС — ишемическая болезнь сердца

I. Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Совершенствование и внедрение новых методов лечения пациентов с ИБС в современном мире является одной из ведущих задач здравоохранения. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) является новым подходом в лечении больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий.

В настоящее время в Научном центре ССХ им. А.Н. Бакулева прооперировано более 900 больных, и это представляет собой крупнейшую базу в мире, накопленную в одном центре, что позволяет оценивать результаты процедуры на достаточно большом материале, в том числе и при редких вариантах операций. Исследование проведено в трех группах. Первая группа включала в себя анализ данных по сопоставлению результатов АКШ и АКШ+ТМЛР. Сопоставлений между этими группами на достаточном материале в литературе не представлено, между тем, именно такие сопоставления могли бы пролить свет на преимущество какого-либо из этих подходов.

Ввиду анатомического состояния коронарной артерии в 29 наблюдениях (вторая группа) выполнение прямой реваскуляризации в зоне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) не представлялось возможным. У 10 больных (третья группа) интраоперационно была выявлена абсолютная нешунтабельность коронарных артерий, что повлекло за собой изменение тактики хирургического лечения и выполнение «вынужденной» изолированной ТМЛР. Результаты подобных операций не нашли отражения в литературе.

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР и изолированного АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Проанализировать возможные причины различия результатов этих операций.

2. Изучить отдаленные результаты после сочетанных операций АКШ с ТМЛР без шунтирования ПМЖВ. Оценить правомочность выполнения таких вмешательств.

3. Исследовать непосредственные и отдаленные результаты «вынужденной» ТМЛР и сопоставить их с плановой изолированной ТМЛР.

Научная новизна:

Впервые в российской медицине проанализированы исходы и последствия выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ. Впервые

проанализированы результаты ТМЛР у больных, которым ранее планировалось выполнение сочетанной операции АКШ с ТМЛР, где не удалось шунтировать ПМЖВ или ни один другой сосуд. Выполнение таких операций представляет собой принципиально новый подход для определенной категории больных, у которых по анатомическому состоянию коронарных артерий выполнение полной реваскуляризации невозможно. Во всех случаях изучены непосредственные и отдаленные результаты операций.

Реализация результатов исследования.

В работе проанализированы три группы вопросов: в первой группе было показано, что у больных с диффузным поражением КА, выполнение ТМЛР в дополнение к АКШ существенно улучшает интраоперационные и непосредственные результаты операций, что позволяет рекомендовать такие операции в клинику. Учитывая редкость выполнения операций по второй и третьей группам и малую их освещенность в литературе, эти разделы представляют несомненную практическую значимость, а их использование имеет важное клиническое значение. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и находят применение в отделениях кардиологического и кардиохирургического профиля ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева». Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров РФ.

Положения выносимые на защиту: 1. Выполнение только изолированного АКШ у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий является

независимым фактором риска и определяет высокую частоту летальных исходов, инфаркта миокарда и тромбозов шунтов на госпитальном этапе. Изолированное ЛКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий сопровождается достоверно более высокими показателями госпитальной и общей летальности, худшей отдаленной выживаемостью, большей частотой возврата стенокардии, большей частотой ИМ на госпитальном этапе и в отдаленные сроки по сравнению с операциями АКШ+ТМЛР.

2. ТМЛР уже интраоперационно способствует успешному функционированию шунтов и позволяет улучшить непосредственные результаты операций.

3. Выполнение АКШ без шунтирования Г1МЖВ в сочетании с ТМЛР достоверно не увеличивает показатели госпитальной и отдаленной летальности. Такие сочетанные операции сопровождаются долговременным улучшением сократимости и перфузии миокарда, снижением функционального класса стенокардии и потребности в приеме нитропрепаратов. В безвыходных ситуациях с нешунтабельной ПМЖВ сочетанные операции АКШ+ТМЛР без шунтирования ПМЖВ могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных.

4. «Вынужденная» изолированная ТМЛР не повышает риска операции и ее можно рассматривать в качестве альтернативы в случае итраоперационного выявления нешумтабельности КА.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации представлены и доложены на Х1У-Х1Х Всероссийских съездах (Москва, 2008-2014г) сердечнососудистых хирургов), на Х1У-ХУШ ежегодных сессиях НЦ ССХ им.

А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых(Москва, 2009-2014) (лауреат конкурса докладов молодых ученых на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов-2012г), на международной конференции «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009).

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ 5 статей, в журналах центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий с помощью аортокоронарного шунтирования (АКШ) и с помощью АКШ в сочетании с ТМЛР, главы «Результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР без шунтирования ПМЖВ, главы «Результаты сопоставления полной «вынужденной» ТМЛР с плановой изолированной ТМЛР», заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 242 источника, в том числе 46 отечественных и 196 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 17 таблицами, 44 рисунками и 6 схемами.

И. Основное содержание работы Клинический материал и методы исследования.

Работа состоит из трех частей. В первой части исследования была поставлена задача изучить и проанализировать непосредственные и отдаленные результаты сочетанных операций изолированного АКШ (1 группа (п=18)) и АКШ+ТМЛР (2 группа (п=154)) у больных с

диффузным поражением коронарных артерий.

Во второй части работы представлены данные сопоставления непосредственных и отдаленных результатов сочетанных операций АКШ с ТМЛР без шунтирования ПМЖВ - 1 группа (п=29), и 2 группы АКШ+ТМЛР (п=154).

В третьей части исследования произведена оценка результатов операций у больных, у которых интраоперационно выявлена абсолютная нешунтабельность всех коронарных артерий. Этим больным выполнена, так называемая, «вынужденная» изолированная ТМЛР (1 группа (п=10)). Результаты операций в этой группе сопоставляли с данными плановой изолированной ТМЛР (2 группа (п=88)>.

В работе проанализированы результаты операций у 299 больных. Все больные исходно были отобраны на сочетанную операцию АКШ+ТМЛР. Средний возраст больных в исследуемых группах составил 56,88±7,61 лет и колебался от 40 до 74 лет. Все больные обследованы через 3, 6, 12 месяцев и далее выборочно через год в сроки до 10 лет после операции (в среднем через 6 лет).

Во всех операциях где выполнена ТМЛР использовался С02 лазер. В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке левого желудочка, а также в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 19.1 ±4.8 каналов.

Методы исследования.

Инструментальные методы исследований включали в себя электрокардиографию, эхокардиографию, коронароангиографию и

сцинтиграфию миокарда. В раннем послеоперационном исследовании проводился контроль кардиомаркеров, оценивалась длительность искусственной вентиляции легких, время пребывания в реанимации, длительность применения кардиотоников. Качество жизни пациентов исследовалось по опросникам Medical outcomes study 36 — Item Short Form Heart Survery (SF-36). Статистический расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Характеристика Сольных.

В первой части работы проведен ретроспективный анализ результатов 172 больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий отобранных на операцию TMJIP за период с 2003 по 2006гг. Из них 18 больным было выполнено изолированное АКШ (группа 1), а остальным 154 - операции АКШ+ТМЛР (группа 2). Общая исходная характеристика исследуемых групп вполне сопоставима. Во второй группе (АКШ+ТМЛР) статистически достоверно чаще встречался сахарный диабет чем в 1 группе (АКШ) и была несколько ниже ФВ JDK. При анализе данных второй части работы мы попытались сопоставить результаты в группе, в которой по анатомическому состоянию коронарного русла не представлялось возможным, шунтировать ПМЖВ- (группа 1) (п=29) с данными АКШ+ТМЛР (группа 2)(п=154) у пациентов, у которых ПМЖВ была шунтирована.

В третьем разделе работы проанализированы результаты очень небольшой группы больных, у которых первоначально (по данным КАТ) предполагалось выполнение АКШ+ТМЛР, однако интраоперациоино у этих больных коронарные артерии оказались

нешунтабельными, и в качестве альтернативы была выполнена изолированная ТМЛР — группа 1 (п=10). С целью обоснования правомочности такого подхода результаты хирургического лечения больных с помощью «вынужденной» изолированной ТМЛР мы сопоставили с результатами плановой изолированной ТМЛР - группы 2 (п=88). При сравнении групп клиническая характеристика исходно была, так же, вполне сопоставима.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Сопоставления результатов АКШ (1 группа) и АКШ+ТМЛР (2 группа). В 1 группе мы наблюдали достоверно более высокие показатели госпитальной и общей летальности, худшей отдаленной выживаемости, большую частоту возврата стенокардии, увеличение частоты ИМ на госпитальном этапе и в отдаленные сроки (рис.1) Рисунок 1. Осложнения в группе АКШ и АКШ+ТМЛР

Потребность ВАБК в первой группе составила 2,6%, во второй-16,6% (р<0,001). ФК стенокардии достоверно снизился в обеих группах (р<0,028): с 3,2±0,56 до 2,3±0,71 в группе АКШ, и с 3,84±0,5 до 1,16±0,4 в группе АКШ + ТМЛР (р<0,0001). Причем в первой группе более чем на 2 класса он снизился только у 22% больных, в то время как во второй группе у 81% (рис.2). Потребность в нитратах снизилась

в обеих группах (р<0,027) при этом, в группе АКШ+ТМЛР снижение было более выраженным, а 43% больных вообще не нуждались в приеме нитратов (рис.3).

Рисунок. 2. Функциональный класс стенокардии(ССА) до- и после операции

Рисунок.З. Потребность в приеме нитратов до- и после операции.

шь

н ж» --1

\А ... дав

1' А

1

И ж

Толерантность к нагрузкам в первой группе ухудшилась с 84,1±28,3 Вт до 55,0±33,17 Вт (р=0,29) и наоборот, во 2-й группе -достоверно увеличилась с 56,8±3,4Вт до 85,6±4,ЗВт (р<0,0001) (рис.4), аналогично этому сократимость(ОФВ) миокарда в 1 группе уменьшилась с 53,9±5,4% до 52,6±6,8% (р=0,44) а, во 2 группе достоверно улучшилась 50,8±3,1% до 57,4±32,5 % (р=0,0001) (рис.5). Рисунок. 4 Сравнительная оценка Рисунок. 5 Сравнительная оценка ВЭМ у больных с АКШ и ФВ (%) у больных до- и после

АК1Л+ ТМЛР до- и после операции. операции

Общая шестилетняя выживаемость по Каплан-Мейру в первой

группе составила 94,2%, во второй- 72,2%. В этой же группе хуже были и показатели свободы от ИМ в отдаленные сроки. При оценке качества жизни выявлено статистически достоверное и значимое увеличение как психоэмоционального (рис.6 А.Б), так и физического (рис. 7 А.Б) состояния больных в группе, где АКШ было дополнено ТМЛР. В группе с изолированным АКШ эти показатели изменялись недостоверно.

Рисунок 6. Психоэмоциональное состояние больных в различные сроки после операции

А. Группа АКШ Б. Группа АКШ+ТМЛР

Рисунок 7 . Физическое состояние больных в различные сроки после операции

А. Группа АКШ Б. Группа АКШ+ТМЛР

Перфузия миокарда в группе, в которой выполнялись сочетанные операции АКШ+ТМЛР, достоверно увеличилась, причем улучшение перфузии в этой группе выявлено в 86 % случаев , интересно что при

этом во второй группе улучшение перфузии выявлено только в трех наблюдениях (23%) (р<0,001).

Сопоставление результатов АКШ+ ТМЛР с и без шунтирования ПМЖВ. В группе, где ПМЖВ не была шунтирована, госпитальная летальность составила 3,4%, и была сопоставима с таковой в группе АКШ+ТМЛР с шунтированной ПМЖВ (4%). Различие статистически не достоверно (р=0,86). ФК стенокардии и потребность в нитратах достоверно снизились в обеих группах (р<0,0001), также в обеих группах достоверно повысилась толерантность к нагрузкам (р<0,001) (рис.8).

Рисунок 8. Сравнительная характеристика пациентов в группах АКШ+ТМЛР с шунтированной и не шунтированной ПШКВ

до- и после операции.

Показатель Группа АКШ без шунтирования ПМЖВ+ТМЛР(1-группа) (п=29) Группа АКШ+ТМЛР (2- группа) (п=154) Р

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

Функциональный класс стенокардии 3,31 ±0,54 1,9±0,75 3,47± 0,50 1,16 + 0,4 0,21 0,0001

Количество нитроглицерина, мг 15,7±3,0 7,2 ± 0,7 30,2+2,2 2,15+ 0,25 0 0,0001

Физическая работо спо собно сть по данным велэргометрии, Вт 69,6±39,1 85,0±33,54 56,8±0,6 85,6+4,3 0 0,83

Фракция выброса левого желудочка,% 51,7±8,0 55,0± 8,43 50,8+3,1 57,4± 32,5 0,3 0,694

Но разницы между группами по этому показателю не выявлено. ФВ ЛЖ увеличилась в обеих группах, без достоверного различия при сравнении показателей (рис.8). Качество жизни в двух группах

значительно возросло, однако в группе АКШ+ТМЛР, где была шунтирована ПМЖВ мы наблюдали более высокие показатели.

В отношении выживаемости нами не выявлено разницы между группами ни на госпитальном этапе, ни в отдаленные сроки. Отдаленная выживаемость в 1 группе составила 92,6%, во 2 — 97,9%. Шестилетняя выживаемость в обеих группах составила 94% и между группами не различалась. Через 10 лет после операции выживаемость в анализируемой группе (без шунтирования ПМЖВ) составила 89%.

Свобода от возврата стенокардии в группе АКШ+ТМЛР отмечается значительно чаще, чем в группе АКШ+ТМЛР где не шунтирована ПМЖВ, причем по этому показателю результаты отличаются достоверно. При всем при этом, разницы по свободе от инфаркта миокарда в отдаленные сроки нами не выявлено, в группе 1 -98,7%, во 2 группе- 94,6% (р=0,4). Эти данные свидетельствуют о том, что в результате применения ТМЛР достигнута достаточная коллатерализация бассейна ПМЖВ, что предотвращает развитие ИМ у этой категории больных.

«Вынужденная» изолированная ТМЛР. При анализе и сопоставлении результатов где больным была выполнена «вынужденная» изолированная ТМЛР (группа 1) и плановой изолированной ТМЛР (группа 2) летальных исходов в группе «вынужденной» ТМЛР на госпитальном этапе мы не имели. ФК стенокардии улучшился в обеих группах. В обеих группах уменьшилась потребность в нитратах, причем во 2 группе она стала статистически достоверно меньшей (рис.9). ФВ ЛЖ в обеих группах изменилась недостоверно (рис.9).

Рисунок 9. Сравнительная характеристика пациентов в группе

«вынужденной» ТМЛР и изолированной ТМЛР в до- и после операции.

Показатель Группа «Вынужденная» ТМЛР(1-группа) ( п=10) Группа изолированная ТМЛР (2- группа) (п=88) Р

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

Функциональный класс стенокардии 3,5±0,53 1,9±1,0 3,85± 0,35 1,75± 0,73 Р= 0,0001 Р= 0,0001

Количество нитроглицерина, мг 21,0± 1,58 5,0 ±3,1 12,3±3,1 1,35 ± 0,21

Физическая работоспособность по данным велоэргометрии, Вт 37,5± 17,68 75± 25,0 39,7± 22,3 75,3± 17,6 р=0,001 Р< 0,0001

Фракция выброса левого желудочка,% 56,6± 6,33 54,0± 11,27 50,4± 5,03 51,8± 7,0

В обеих группах достоверно увеличилась толерантность к

нагрузкам. Качество жизни (по анкетам 8Р -36) улучшилось практически одинаково в обеих группах, причем улучшилось как психоэмоциональное (рис.10 А,Б), так и физическое состояние (рис.11 А, Б) пациентов.

Рисунок 10. Психоэмоциональное состояние больных в различные сроки после операции

А. «Вынужденная» ТМЛР Б. Изолированная ТМЛР

\

Рисунок II. Физическое состояние больных в различные сроки после операции.

А «Вынужденная» ТМЛР Б. Изолированная ТМЛР

В отдаленные сроки (шестилетняя) выживаемость в группе с «вынужденной» ТМЛР была стопроцентной, во второй группе отдаленная выживаемость составила 96,5%. Общая выживаемость в группе с «вынужденной» ТМЛР составила 100%, во 2 группе (шестилетняя выживаемость) 94,2% (различие статистически не достоверно (р=0,5).

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с диффузным поражением КА сочетанные операции АКШ+ТМЛР безопасны и эффективны.

2. Выполнение только изолированного АКШ у больных ИБС с конечной стадией поражения КА является независимым фактором риска и определяет высокую частоту летальных исходов, ИМ, и тромбозов шунтов на госпитальном этапе. По сравнению с операциями АКШ+ТМЛР изолированное АКШ сопровождается достоверно более высокими показателями госпитальной и общей летальности, худшей отдаленной выживаемостью, большей частотой возврата стенокардии, большей частотой ИМ на госпитальном этапе и в отдаленные сроки. Адьюнктивная к АКШ ТМЛР должна

рассматриваться как часть стратегии лечения хронических больных со стабильной стенокардией с морфологией КА, только частично позволяющей реваскуляризировать миокард с помощью традиционных методов реваскуляризации миокарда

3. Результаты АКШ+ТМЛР с шунтированной ПМЖВ по всем важнейшим показателям (снижению ФК стенокардии, потребности в нитратах и свободы от возврата стенокардии в отдаленные сроки, а также по показателям качества жизни) лучше чем результаты АКШ+ТМЛР без шунтированной ПМЖВ. Тем не менее, выполнение АКШ (без шунтирования ПМЖВ) в сочетании с ТМЛР не увеличивает показатели госпитальной и отдаленной летальности. Такие сочетанные операции сопровождаются долговременным улучшением сократимости и перфузии миокарда, снижением класса стенокардии и потребности в приеме нитропрепаратов. В безвыходных ситуациях с нешунтабельной ПМЖВ, сочетанные операции АКШ+ТМЛР без шунтирования ПМЖВ могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных.

4. При невозможности выполнения АКШ в случае итраоперационного выявления нешунтабельности коронарных артерий в качестве альтернативы следует рассматривать «вынужденную» изолированную ТМЛР. Применение «вынужденной» изолированной ТМЛР позволяет достоверно снизить функциональный класс стенокардии и потребность в нитратах, она позволяет достичь улучшения перфузии и функции миокарда и, в конечном итоге, качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с диффузным поражением КА выполнение изолированного АКШ связано с высоким риском развития осложнений и летальности этой категории пациентов показано выполнение АКШ+ТМЛР .

2. Выполнение ТМЛР увеличивает полноту реваскуляризации миокарда. В таких случаях прямую реваскуляризацию миокарда следует дополнять непрямой реваскуляризацией в бассейне ПМЖВ.

3. В ситуациях, когда уже по интраоперационным данным реваскуляризация миокарда не представляется возможной, единственным выходом является выполнение изолированной ТМЛР, что позволяет достоверно снизить функциональный класс стенокардии и потребность в нитратах. Эти операции позволяют достичь улучшения перфузии и функции миокарда.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) - результаты операций у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий» / Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В., Хвичия Л.Э., Игнатьева Ю.В. // VII международная научная конференция «Лазерная физика и оптические технологии».- 2008.-Том 2. С.338-343.

2. Бокерия Л.А. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий./ Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Никитин Е.С., Старостин М.В., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Игнатьева Ю.В., Касаева З.А., Гусев П.В.//

Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (приложение).- 2008,-Том 9.- №3.- С. 65.

3. Бокерия JI.A. Трансмиокардиалыгая лазерная реваскуляризация в сочетании с ангиогенными факторами. Результаты и эффективность. / Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Brend von Specht, Вахромеева М.Н., Сарджвеладзе Э.Г., Козаева М.Т., Касаева З.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В. // Клеточные технологии и регенеративная медицина в хирургии и трансплантологии. 2009- С.36-38.

4. Бокерия JI.A. Повторные операции TMJ1P у больных ИБС с возвратом стенокардии после ранее выполненной прямой реваскуляризации миокарда. /«Лазерная медицина XXI века». Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Солнышков И.В., СарджвелажзеЭ.Г., Гусев П.В., Касаева З.Т., Игнатьева Ю.В.// Москва. 2009. с.27.

5. Беришвили И.И.Результаты изолированной трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации (ТМЛР) у больных предварительно планирующихся на аорто - коронарное шунтирование (АКШ)У Игнатьева Ю.В., Гусев П.В.// Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» (приложение). Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. 2009 .- Т.Ю.-

К° 6,- С.66.

6. Беришвили И.И. Результаты аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в сочетании с трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляризацией (ТМЛР) у больных ИБС нешунтабельной ПМЖВ. / Хвичия Л.Э., Игнатьева Ю.В.// Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» (приложение). XIV ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им.А.Н.

Бакулева РАМН с всероссийской конференции молодых ученых. 2010 .-Т.11.-№3.-С.32.

7. Бокерия JI.A. Трансмиокардиальная лазерная рсваскуляризация с помощью высокоэнергетического С02 лазера. Опыт 600 операций. / Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Касаева З.Т. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» (приложение). XIV ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2010. - Т.П. -№ 3,-С.ЗЗ.

8. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в изолированном виде или в сочетании с прямыми и непрямыми методами реваскуляризации миокарда у первичных и повторных больных./ Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Солнышков И.В., Гусев П.В., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. // Анналы хирургии. 2010.- №1. -С.51 — 54.

9. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Проспективное исследование. Опыт одного центра. / Беришвили И.И., Вахромеева М.В., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т. // Анналы хирургии. 2010.-№3.-С.59- 61.

10. Бокерия Л.А. Результаты аорто-коронарного шунтирования у больных с ИБС и диффузным поражением коронарных артерий./ Беришвили И.И, Вахромеева М.Н. , Хвичия Л.Э, Игнатьева Ю.В., Гусев П.В. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -

сосудистые заболевания» (приложение). Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2011,- Т12.- № 6,- С.60.

11. Бокерия Л.А. 700 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Результаты многолетнего применения ТМЛР./ БеришвилиИ.И.,ВахромееваМ.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В., Семенов М.Х., Козаева М.Т., Гусев П.В., Игнатьева Ю.В., Касаева ЗЛУ/ Анналы хирургии. 2011ДоЗ:56-58.

12. Бокерия Л.А. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ИБС с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризаций и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. / Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Хвичия Л.Э., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В. // Анналы хирургии 2012. -4.-С. 34-40.

13. Бокерия Л.А. Сочетание трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) с аортокоронарным шунтированием (АКШ) у больных с нешунтабелыюй ПМЖВ. Результаты операций. /Игнатьева Ю.В., Хвичия Л.Э., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы XVI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии. 2012,- Т.13.-№3.-С.58.

14. Игнатьева Ю.В. "Вынужденная" изолированная трансмиокардиальная лазерная ревуаскуляризация(ТМЛР) у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий (КА). / Беришвили И.И. Бокерия Л.А, Вахромеева М.Н., Хвичия Л.Э. // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы

восемнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2012,- Т.-13-№6.- С.49.

15. Игнатьева Ю.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у больных с диффузным поражением кронарных артерий. Сопоставление с результатами изолированного АКШ. / Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Бокерия Л.А, Хвичия Л.Э. // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - сердечно-сосудистые заболевания.Тезисы восемнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,-2012.-Т.13.-№6.-С.49.

16. Беришвили И.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: многолетний опыт выполнения операций в одном центре. /Бокерия Л,Л., Хвичия Л.Э, Вахромеева М.Н., Игнатьева Ю.В., Касаева З.Т., КозаеваМ.Т.,Семенов М.Х. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно — сосудистые заболевания». Тезисы. Восемнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-2012.Т.-.13.-№6.- С.50.

17. Игнатьева Ю.В. Влияет ли трасмиокардиальная лазерная реваскуляризация выполненная в сочетании с аортокоронареым шунтированием у больных ИБС с диффузным поражением КА на результаты операций. // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева — сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы восемнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -2012.-Т. 13,- №6,-С.290.

18. Игнатьева Ю.В. Результаты сочетанных операций АКШ+ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения КА,у которых не была шунтирована ПМЖВ.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева -

сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы XVII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых,- 2013.-Т. 14,-№3.- С. 172.

19. Беришвили И.И. Сравнение результатов сочетанных операций АКШ+ТМЛР с результатами изолированного АКШ у больных ИБС с конечной стадией поражения КА./ Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Игнатьева Ю.В., Хвичия Л.Э, Гусев П.В., Семенов М.Х.// Бюлетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - сердечно-сосудистые заболеваиия.Тезисы XVII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2013.- Т.14.-№3.- С.30.

20. Беришвили И.И. Механизмы эффективности ТМЛР в зависимости от типа выполненного вмешательства и использованного лазера. / Бокерия Л.А., Семенов М.Х., Вахромеева М.Н., Козаева М.Т., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В.// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева -сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы XVII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. 2013.-Т.14,-№3.- С.30.

21. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуялризация (ТМЛР) факторы риска изолированных и сочетанных вмешательств./ Гусев П.В., Хвичия Л.Э., Игнатьева Ю.В. // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - сердечно-сосудистые заболеваиия.Тезисы XVII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2013,- Т.14.-№3,- С.30.

22. Беришвили И.И. Влияет ли трансмиокардиальная лазерная реваекуляризация на результаты операций у больных ишемической болезнью сердца с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий? / Игнатьева Ю.В., Семенов М.Х., Хвичия Л.Э., Гусев П.В., Вахромеева М.Н. // Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечиосо-судистые заболевания. 2013.т.14.№6. 52-61.

23. Беришвили И.И. Анализ осложнений и летальности после сочетанных операций АКШ+ТМЛР и изолированной АКШ у больных ИБС с диффузным поражением КА. / Игнатьева Ю.В., Семенов М.Х., Гусев П.В., Вахромеева М.Н.// Бголетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева — РАМН. Тезисы докладов и сообщений. Восемнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.2014.-Т.15.-№3.-С.41.

24. Беришвили И.И. Механизмы эффективности ТМЛР. / Игнатьева Ю.В., Семенов М.Х., Козаева М.Т., Гусев П.В.// Бюлетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева - РАМН. Тезисы докладов и сообщений. Восемнадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.2014.- Т.15.- №3.- С.40.

25. Беришвили И.И. Сочетание трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с аортокоронарным шунтированием у больных ишемической болезнью сердца с нешунтабльной передней межжелудочковой ветвью. Насколько правомочен такой подход? /Игнатьева Ю.В.,Семенов М.Х., Старостин М.В., Гусев П.В. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2.- 2014. - С. 27-33.

Подписано и печать:

19.11.2014

Заказ № 10442 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvwv.autoreferat.ru