Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС

На правах рукописи

Сакрач Айяд Мухаммед

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС.

(14.00.06 - кардиология)

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Профессор И.И. Беришвили Академик РАМН Л.А. Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна Доктор медицинских наук, Жбанов Игорь Викторович ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится < часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Еще 10-12 лет назад при необходимости хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца (ИБС) в арсенале кардиохирурга имелась практически только одна хирургическая процедура аорто-коронарное шунтирование. В основном тактика оперативного лечения при реваскуляризации миокарда сводилась к определению факторов риска и выбору количества шунтируемых артерий. Однако в последние годы ситуация резко изменилась. В клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда. Это значительно расширило возможности кардиохирургии по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным, позволило снизить риск оперативного вмешательства. У больных, рефрактерных к медикаментозному лечению, у которых выполнение вмешательства прямой реваскуляризации миокарда не представлялось возможным (по причине ранее перенесенного оперативного вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий, наличия дистальных стенозов, или малого калибра коронарных артерий), совсем недавно избавление от стенокардии представляло проблему, ставящую серьезные вопросы как перед самим больным, так и перед кардиологами и всей системой социальной защиты населения.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) представляет собой новый подход для продвижения в этом направлении. Сегодняшний опыт выполнения ТМЛР базируется на использовании различных лазерных систем, доказавших свою эффективность по материалам исследования в США, Европе и некоторых стран Юго-Восточной Азии Minisi и соавт. 2001, S. Oesteгle и соавт.2000).

На сегодняшний день ТМЛР с использованием высокоэнергетических СО2 лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во

^С НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА {

многих клиниках и центрах мира (Л.А. Бокерия и соавт. 2004, К. ШгаШ и соав. 2003).

На специальном сателлитном симпозиуме 7-ой ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и ТЛБАП. Достоинства этого метода очевидны.

На сегодняшний день вопросы о том, эффективна ли ТЛМР, необходимо ли её применять у больных с рефрактерной стенокардией, практически сняты с повестки дня (ЛА Бокерия и соавт. 2001, Л.А Бокерия 2004). В большинстве исследований дана оценка эффективности процедуры на основании изучения перфузии и сократимости миокарда в отдаленные сроки после операции. Между тем, результаты этих исследований оказались неоднозначными и оценка самих этих результатов потребовала самостоятельного анализа (М.Н. Вахромеева, 2003).

Все это предопределило выбор цели исследования:

Цель исследования: изучить результаты изолированной ТМЛР в у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты изолированной ТМЛР;

2. Оценить травму миокарда при ТМЛР;

3. Выявить факторы риска изолированной ТМЛР;

4. Изучить отдаленные результаты ТМЛР в сроки до 7 лет;

5. Оценить перфузию и метаболизм миокарда после изолированной ТМЛР;

6. Изучить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР;

Научная новизна.

В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, проведено изучение как непосредственных так и отдаленных результатов изолированных операций ТМЛР у больных ИБС.

На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые были определены показания и противопоказания при отборе больных на операции с применением изолированной ТМЛР, выявлены факторы риска интра- и послеоперационных осложнений и летальности у этой группы больных.

Проведена оценка интраоперационной травмы миокарда, возникающей при воздействии лазером. Показано, что применение изолированной ТМЛР не осложняет течение ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС и доказана длительная эффективность операции у этой категории больных.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные, позволяют по-новому оценить роль и место изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в хирургическом лечении ИБС.

Проведенный анализ отбора больных на операции с применением изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации позволит снизить число осложнений и летальность в этой тяжелейшей группе пациентов.

Все это предопределило внедрение ТМЛР в клиническую практику. Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику лаборатории ТМЛР, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения и отделения миниинвазивной хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

1. ТМЛР - безопасная процедура, выполнение которой при накоплении должного опыта сопряжено с минимальным риском осложнений и летальности.

2. При выполнении процедуры изолированной ТМЛР преимущество следует отдавать высокоэнергетическим ЭКГ- синхронизированным СО2 лазерным установкам.

3. ТМЛР сопровождается низкой отдаленной летальностью и небольшим числом осложнений в отдаленные сроки.

4. Изолированная ТМЛР в отдаленные сроки имеет высокие показатели свободы от ИМ, возврата стенокардии и необходимости в повторных госпитализациях.

5. ТМЛР сопровождается существенным снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни. В основе эффективности изолированной ТМЛР лежит улучшение перфузии миокарда.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Часть 1. (Санкт-Петербург, 2001г.), на пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001г.), на шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии имАН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2002г.), на восьмом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002г), на первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». (Москва, 2002г.), на первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003 г.), на

конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». (Н.Новгород, 2003г.), на VII съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.), на международной конференции «Серцево-судинна нрурпя». (Киев, 2003г.), на 3-м всемирном конгрессе «Heart

Disease - New Trends in research,diagnosis and treatment» (Washington, 2003г.), на первой международной конференции «Альтернативные методы рсваскуляризации миокарда» (Москва, 2004г.), на VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004г.). Структура работы:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 27 отечественных и 141 иностранных источников. Материал проиллюстрирован 24 таблицами, 43 рисунками и 1 схемой.

Материал и методы исследования. С апреля 1997 года по май 2004 года в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН 88 больным ИБС выполнена операция изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.

Подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (84.1% больных находились в IV функциональном классе.).

Инструментальные методы исследований включали в себя электрокардиографию, суточное ЭКГ-мониторирование, велоэргометрию. Проводили стресс-эхокардиографию с велоэргометрией, коронарографию. С целью определения жизнеспособного миокарда, проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином и радионуклидные методики: однофотонную эмиссионную

компьютерную томографию (ОФЭКТ), ЭКГ-синхронизированную томосцинтиграфию (Оа1её-8РЕСТ) миокарда и позитронно-эмиссионную томографию миокарда (ПЭТ).

В раннем послеоперационном периоде проводилось исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК.

СО2 лазер был использован в 72 (81.8%) случаях, а в остальных случаях (16) использовался ХеС1 лазер. В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки.

ТМЛР у этих больных использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда.

Характеристика больных. По данным анамнеза 53 (60.2%) больных в разные сроки до операции перенесли инфаркт миокарда, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 23 случаях (26.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе.

Из сопутствующей патологии у 65 (73.8%) больных отмечена артериальная гипертензия, у 12 (13.6%)- сахарный диабет различной степени тяжести, у 42 (47.7%)- хронические заболевания почек, у 1 (1.1%) - аневризма брюшной аорты. У 2-х - в анамнезе инсульт, у 4 (4,5%) - явления дисциркуляторной энцефалопатии.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных составила 50.42+5.01% и колебалась в пределах от 31% до 68%.

Отбор больных на операцию изолированной ТМЛР. Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора

больных на ТМЛР явилась идентификация множественного диффузного поражения КА либо с полным его закрытием.

Следует отметить, что наиболее часто, у 39 больных (44.3%), имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.

Вторым обязательным условием отбора больных было наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия.

Выполнение изолированных ТМЛР, преследует следующую цель: эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР.

Сегодня в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН уже накоплен опыт 300 операций ТМЛР. Это один из крупнейших, материалов в мире, накопленных в одном центре и позволяющий оценивать результаты процедуры на достаточном материале.

Результаты (непосредственные и отдаленные).

В основу проведенного исследования положены материалы анализа результатов 88 операций изолированной ТМЛР, выполненных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с апреля 1997г по 31 декабря 2003г.

Общая летальность после изолированной ТМЛР составила 5.6%, непосредственная 2.2%. Следует отметить, что на первые 10 операций в период освоения процедуры изолированной ТМЛР умерло двое больных. На последующие 78 операций летальных исходов не было. Это свидетельствует о том, что с учетом кривой обучения изолированная ТМЛР безопасная процедура. При должном отборе больных, приобретении опыта и улучшении техники операции, непосредственная летальность при изолированной ТМЛР приближается к нулю.

На госпитальном этапе осложнения возникли у 15 пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде у 1 (1.1%) пациента возникло кровотечение, потребовавшее реторакотомии и гемостаза. Источником кровотечения явилась лазерная перфорация, которая была ушита. Послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Они выписаны из стационара в среднем на 11 сутки после операции. У 3 (3.4%) пациентов возникли нарушения ритма, (мерцанием предсердий), которые нивелировались после медикаментозной терапии. Послеоперационный период у этих пациентов также в дальнейшем протекал без особенностей и они покинули стационар в установленные сроки. У четырех пациентов (4.5%) имело место поверхностная раневая инфекция. У одного из них она сочеталась с эмпиемой плевры, потребовавшей соответствующего вмешательства. У остальных после усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением. У одного больного возникло массивное желудочковое кровотечение с падением гемодинамики, осложнившееся острым нарушением мозгового

кровообращения. У трех пациентов (3.4%) была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.

При изолированной ТМЛР КФК МВ была значительно повышена у двух больных, у которых диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.6% (2/77). При сопоставлении показателей активности КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда, коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.

При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда диагностированы в 30% случаев. Среднее число перфораций у этих больных составило 33.3+3.1. В группе

без повреждения миокарда по тропониновому тесту это число составило 23.8±1.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (р < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна, и наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.

Кроме того, мы попытались сопоставить травму миокарда, наносимого различными лазерными установками.

Несмотря на то, что статических достоверных различий по группам не выявлено, согласно нашим данным, повреждение миокарда после использования ХеС1 лазера выше, а выброс ферментов - маркеров ишемии длится значительно дольше. Очевидно, эти показатели отражают большее механическое повреждение миокарда, характерное для ХеС1 лазеров. Эти данные подтверждены и материалами гистологического исследования миокарда после ТМЛР.

Мы провели отдельный анализ данных у больных с сахарным диабетом (СД) как сразу после операции, так и в отдаленные сроки после операции.

Как следует из наших данных, число осложнений у больных СД в несколько раз превышает таковые у больных без СД. Так, все 4 случая нагноения раны имели место у больных с СД. Процент интраоперационных инфарктов в этой группе составил 8.3%, а в группе без СД - 1.3% случаев. Мозговые осложнения и желудочковое кровотечение встретились только в группе с СД.

Всё это свидетельствует о необходимости серьёзного отношения к больным с СД и тщательного их наблюдения.

Как уже отмечалось, до операции большинство наших больных относились к III и IV ФК стенокардии, а уже через 1 месяц после ТМЛР она практически отсутствовала.

Уже на госпитальном этапе выявлено впечатляющее снижение среднего количества употребляемого НГ. В группе с СО2 лазером оно с исходных 21,3+4,4 снизилось до 3,7±0,5 таб./сутки а в группе с ХеС1 лазером с 23,1 ±4,2 снизилось до 2,4+0,7 (р<00,5 в обоих группах).

Следует отметить, что на контрольных электрокардиограммах преходящие нарушения коронарного кровообращения существенно уменьшились. В группе с СО2 лазером они уменьшились с 61,5% до 35,1% (р<0,001) а в группе с ХеС1 лазером с 43,8% до 31,3%(р<0,005). Показатели ОФВ ЛЖ несколько увеличиваются после операции в обеих группах.

Все выжившие больные (86) обследованы в различные сроки после операций (1,3,6,12 месяц, 2-6 лет). Через 3 мес. обследовано 44 пациентов, через 6 мес. 50 пациентов, через 1 год - 60 пациентов через 2 года 26 пациентов, 3 года 24 пациентов, через 4 года 12 пациента, через 5 лет 8 пациентов, через 6 лет 4 пациента.

За весь период наблюдения в группе выявлено три летальных исхода. Отдаленная 7-летная летальность на всю серию составила 3.4%. С учетом госпитальной летальности (2.2%) общая кривая выживаемости по Каплану-Мейеру составила 94,4%.

Осложнения в отдаленные сроки выявлены у 17 больных. В 6 случаев (6.8%) констатирован ИМ. Кривая свободы от ИМ по Каплану-Мейеру в анализируемой группе составила 93.2%.

У трех пациентов после операции возник возврат стенокардии к исходному уровню (у одного пациента был констатирован рецидив стенокардии через 1 год после операции, у остальных двух больных рецидив стенокардии зафиксирован через 2 года после операции).

Актуарная кривая свободы от исходного уровня стенокардии по Каплану-Мейеру в анализируемой группе составила 96,5%.

Однако, за анализируемый период у 14 больных отмечено повторное нарастание симптомов стенокардии в различные сроки после операции, но в большинстве из них ФК стенокардии был ниже исходного (до операционного). В остальных случаях (84,1%) ФК стенокардии не превышал 0-1 класса. Таким образом, актуарная кривая свобода (полной или практически полной) от стенокардии за 7 лет наблюдения составила 84,1%.

Восемь больных были повторно госпитализированы по той или иной причине (6 больных госпитализировались по сердечной причине и 2 остальных госпитализировались на второй этап лечения периферических артерий а по срокам, 1 больной повторно госпитализирован через 6 месяцев после ТМЛР, 2 больных - через 1 года, 2 больных -через 2 года, 2 больных через 3 года и 1 больной -через 5 лет).

Кривая свободы от повторных госпитализаций по Каплану-Мейеру в анализируемой группе составила 91%.

Мы попытались проанализировать зависимость различных осложнений в отдаленные сроки от наличия сахарного диабета.

Как оказалось, число осложнений в отдаленные сроки у больных с СД было на порядок выше таковых у больных без СД. Четверо больных (33.3%) из группы больных с СД перенесли ИМ, в то время как у больных без СД он встречался у 2.6%. Сказанное в полной мере касается и возврата стенокардии и повторной госпитализации. Все это свидетельствует о том, что наличие СД является самостоятельным фактором риска развития осложнений в отдаленные сроки у больных с изолированной ТМЛР.

Более того, как оказалось, СД является фактором риска летальных исходов. Смертность в группе с СД в отдаленные сроки составила 16.6% и была более чем 10 раз выше чем у больных без СД 1.3%. (Р< 00,5).

Как уже отмечалось, отдаленная 7-летняя летальность составила 3.4% (следует отметить, что ни один из этих пациентов не умер от сердечных осложнений или от осложнений, связанных с ТМЛР: 2 пациента умерли от инсульта через 4 года после изолированной ТМЛР и один пациент от рака легкого через 1 год после операции). Представляется необходимым отметить, что оба больных, умерших от инсульта были из группы с СД.

Если до операции функциональный класс стенокардии составлял в среднем 3.85+055 то через 3 месяца он составил 2.1010.72. По сравнению с исходным изменение среднего функционального класса стенокардии через 3 мес. статистически достоверно (р<0,0001). ФК через 6 мес. составлял 1.6, через 1 год и 2 года 2.0, через 3 года 1.6, через 4 года 1.25, через 5 и 6 лет 2.0. Как видно из представленных данных на всех сроках обследования ФК снизился у 80% больных в среднем на 2 и более класса.

В среднем на всю группу ФК с исходного снизился с 3,85 до 1,93 после операции.

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке достоверно улучшилась с 39,7+22,3 Вт исходно до 57.4+17.1 Вт через Змес. 66.6+16.4Вт через 6 мес, 65.3+24.9Вт через 1 год и 75+17.6 Вт через 2 года, 82+24 Вт через 3 года, 85+20 Вт через 4 года, 84+17 Вт через 5 лет, 84+24 Вт через 6 лет.

В среднем порог толерантности увеличился в 2 раза по сравнению с исходным состоянием. Указанные данные свидетельствуют о нормализации функционального состояния миокарда и увеличении миокардиального резерва.

В отдаленные сроки большинство больных либо полностью перестали принимать нитро-препараты, либо прием нитроглицерина и других антиангинальных препаратов снизился; некоторые больные вернулись к обычной работе.

В среднем потребность в НГ снизилась более чем в 7 раз, (до операции составила 14,64 таб., после операции составила 1,66 таб./сутки).

По данным ЭхоКГ исходная ФВ в среднем составляла 50.42%±5.03 , а через три месяца стала 54.1%±4.7%.

В нашей серии средняя ФВ в покое возросла с 50,42+5.03% исходно до 54,1±4.7% через 3 месяца, 51.4±5.3% через 6 мес, 51.8±7% через 1 год и 51±3.5% через 2 года, 51,6+3.3% через 3 года, 53±3.9% через 4 года, 52±2% через 5 лет, 51,3±2.5% через 6 лет. И хотя изменения по срокам не достоверны, показатели ФВ ЛЖ через 1-6 лет, по сравнению с исходными, возросли.

При анализе региональной сократимости ЛЖ при ЭхоКГ в покое в различные сроки после операции было выявлено, что к 1 году наблюдения количество гипокинетичных сегментов составляло 56,1% по сравнению с исходным числом до операции 66,1%. Среднее количество гипокинетичных сегментов постепенно уменьшалось и через 2 и 3 года составлял 52,8% и 47,6% соответственно.

Перфузия миокарда в различные сроки до и после операции детально изучена у 18 больных. Больные были разделены на 2 группы,

1-ая группа - больные с обратимыми дефектами перфузии (7 больных),

2-ая группа - больные с частично- обратимыми дефектами перфузии (11 больных), все больные обследозались с помощью синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда ЛЖ (синхро-ОФЭКТ).

В группе больных с обратимыми ДП к году после операции в целом, улучшение миокардиального кровотока, проявляющееся в исчезновении ДП на нагрузке выявлено у 5 (71%) больных, относительное ухудшение миокардиального кровотока, проявляющееся в появлении обратимого ДП в области задней и задне-боковой стенок у 2 (19%) больных. В обоих случаях ухудшение перфузии выявлено в областях, отдаленных от зоны лазерного воздействия и было связано с неполной реваскуляризацией миокарда.

В группе больных с частично-обратимыми ДП к году после операции в целом, улучшение миокардиального кровотока, проявляющееся в уменьшении и/или исчезновении ДП на нагрузке и в покое выявлено у 10 (91%) больных. Отсутствие изменений перфузии, связанное с наличием Рубцовых поражений миокарда выявлено у 1 (9%) больного.

Суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о том, что из 18 больных перфузия достоверно улучшилась в 15 (83%) случаях. У 3 (17%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (1 [5,5%] больной) или даже ухудшение перфузии (2 [11%] больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием рубцовых изменений с незначительным количеством жизнеспособного миокарда (1 [5,5%] больной) и неполной реваскуляризацией миокарда (2 [11%] больных).

Таким образом, во всех случаях выявлено улучшение перфузии миокарда ЛЖ в зонах лазерного воздействия. А отсутствие изменений или ухудшение перфузии миокарда ЛЖ было связано с сегментами, отдаленными от зоны лазерного воздействия. Ухудшение перфузии миокарда в зонах лазерного воздействия на раннем сроке после ТМЛР (2 недели), выявленное у 7 (39%) больных, как показали данные синхро-ОФЭКТ,

носило временный характер, и было связано с оглушением миокарда во время операции.

Представленные данные свидетельствуют о несомненной клинической эффективности состояния больных, которое, как оказалось, имеет явную тенденцию к дальнейшему улучшению по мере возрастания срока исследования. Понятно, что эти данные свидетельствуют об улучшении качества жизни. В связи с этим мы попытались самостоятельно изучить показатели качества жизни больных после изолированной ТМЛР согласно наиболее распространенной формуле оценки качества жизни по анкетам SF 36. Как свидетельствуют полученные данные достоверно улучшается как физическое состояние больных, так и их психо-эмоциональное самочувствие. Причем, если физическое состояние больных улучшается до года после операции, то психо-эмоциональное в основном улучшается в сроки до 2 лет и в дальнейшем это улучшение хоть и продолжается но не так выражено.

Выводы.

1. ТМЛР - безопасная процедура, выполнение которой при накоплении должного опыта сопряжено с минимальным риском осложнений и летальности.

2. При выполнении процедуры изолированной ТМЛР преимущество следует отдавать высокоэнергетическим ЭКГ- синхронизированным СО2 лазерным установкам. Их использование позволяет минимизировать осложнения связные с травмой миокарда - развитие ИМ и жизнеугрожающих аритмий.

3. На госпитальном этапе самостоятельными факторами риска осложнений при выполнении изолированной ТМЛР являются сахарный диабет и нарушения ритма.

4. ТМЛР сопровождается низкой отдаленной летальноетью и небольшим числом осложнений в отдаленные сроки.

5. Изолированная ТМЛР, выполненная с помощью высокоэнергетического СО2 лазера эффективна в длительные (до 7 -ми лет) сроки.

6. Изолированная ТМЛР в отдаленные сроки имеет высокие показатели свободы от ИМ, возврата стенокардии и необходимости в повторных госпитализациях.

7. ТМЛР сопровождается существенным снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни.

8. В основе эффективности изолированной ТМЛР, выполненной с помощью высокоэнергетического СО2 лазера, лежит улучшение перфузии, отчетливо проявляющееся начиная с 6 - го месяца после операции.

Практические рекомендации.

1. При отборе больных на ТМЛР следует опираться на клинические проявления заболевания (класс стенокардии), состояние коронарного русла (анатомические изменения) и обнаружение жизнеспособного миокарда.

2. На ТМЛР следует отбирать больных только с III и IV ФК стенокардии.

3. Анатомические изменения коронарных артерий: диффузное поражение КА, поражение дистального русла, наличие мелких, нешунтабельных КА.

4. Важнейшим условием эффекта ТМЛР является обнаружение сегментов с жизнеспособным миокардом (гибернированный миокард).

5. Выполнение лазерных перфораций следует ограничивать только сегментами с гибернированным миокардом соответственно анагомо-

сцинтиграфической схеме разработанной в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

6. Для обеспечения длительного и оптимального эффекта ТМЛР, процедуру следует выполнять только с помощью высокоэнергетических СО2 лазерных установок.

7. При изолированной ТМЛР количество перфораций не должно превышать 30. Такое количество перфораций сопряжено с минимальным риском повреждения миокарда и развития ИМ.

8. При отборе больных на ТМЛР, больных с сахарным диабетом не следует забывать о риске возникновения осложнений, связанных со сопутствующей патологией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия Л.А., Серов Р.А., Артюхина Т.В., Беришвили И.И., Сакран A.M. Морфология миокарда и трансмуральных каналов после трансмиокардиалыгой лазерной реваскуляризации (ТМЛР). В сб.: «Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН». Москва, 2001,№3,с.38.

2. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Старостин М.В., Сакран А., Глушкова И.В., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 201Т1 в оценке резулыатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). В сб. «Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Москва, 2002, том 3, №5, с. 37.

3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н.,Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран А., Глушкова И,В., Шляховой А.Б. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 5-ти летний хирургический опыт. В сб. «Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Москва, 2002, том 3, №5, с. 37.

4. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П., Клюева А.Ф., Глушкова И.В., Сакран А., Беришвили И.И. Первый опыт применения позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) при отборе больных ИБС на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР). В сб. «Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН». Москва, 2002, том 3, №5, с.37.

5. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Старостин М.В., Сакран А., Глушкова И.В, Сигаев И.Ю., Беришвили

И.И. Улучшается ли перфузия миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Первая международная конференция. «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002, том 3, №3, с.23.

6. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Михайлова И.Л., Старостин М.В., Сакран A.M., Сахпекидис Н., Глушкова И.В., Григорьева М.Н., Апполонова М.В. Оценка травмы миокарда с помощью кардиомаркеров у больных ишемической болезнью сердца после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Анналы хирургии. Москва, 2002, №5, с. 16-25.

7. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Рюмина Е.Н., Старостин М.В., Синьковская Е.С., Сакран А.М. Однофотонная компьютерная томография миокарда с 201 Т1 в оценке результатов изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2002, том 3, №7, с. 47-63.

8. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. 200 операций ТМЛР: результаты.. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2002, том 3, № 11, с. 72.

9. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сакран A.M., Старостин М.В., Глушкова И.В. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) у больных ИБС. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2002, том 3, № 11, с. 72.

10.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Сакран A.M., Шляховой А.Б., Глушкова И.В. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с АКШ у больных ИБС. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2002, том 3, №11, с. 72.

11.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Старостин М.В., Шдяховой А.Б., Сакран A.M., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Особенности послеоперационного течения при различных методиках ТМЛР.В сб. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2003, с.92.

12.Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Екаева И.В. Диагностика жизнеспособного миокарда по данным

позитронной эмиссионной компьютерной томографии при отборе больных ишемической болезнью сердца на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию. «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» Москва, 2003, №1, с. 18-22.

13.Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Сакран А.М., Глушкова И.В., Деревянко Е.Н., Катунина Т.А., Екаева И.В., Трифонова Т.А. Качешвили М.Ю., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Перфузия, функция и метаболизм миокарда ЛЖ при отборе больных на трансмиокардиальную лазерную раеваскуляризацию (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Москва, 2003, том 4, № 6, с. 42.

14.Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В., Деренянко Е.Н., Катунина Т.А., Екаева И.В., Трифонова Т.А. качешвили М.Ю., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Сегментарный анализ изменения перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2003, том 4, № 6, с. 42.

15.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Шляховой А.Б., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А. ТМЛР: о чем свидетельствует 7-ми летний опыт? Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболезания». Москва, 2003, том 4, №6, с. 43.

16.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А., Качеишвили М.Ю., Трифонова ТА., Беришвили И.И. Результаты изолированной ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2003, том 4, № 6, с. 43.

17.Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В., Деревянко Е.Н., Катунина Т.А., Екаева И.В., Трифонова Т.А., Качеишвили М.Ю. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с I8FDG миокарда ЛЖ при оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Москва, 2003, том 4, № 6, с. 49.

18.Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В.,

Шляховой А. Б. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда: опыт 200 операций. В сб. XXI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва, 2003, с. 75-76.

19.Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран А.М., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыг 230 операций. «Серцево-судинна х1рург1я». Киев, 2003. Випуск 11.e. 76-78.

20.Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыт 230 операций. Тихоокеанский медицинский журнал. 2003, 1(11), с. 5-10.

21.Bokeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Y., Starostin M.V., Sakran A.M., Shlyakhovoy A.B., Glushkova I.V. Results of transmyocaidial laser revascularization in combination with coronary artery bypass grafting. Journal of Heart Disease. Washington, DC, USA, 2003, July, v. 3, № 1, p. 102.

22.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Мерзляков В.Ю., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран А.М., Сахпекидис Н.А., Шляховой А.Б., Трифонова Т.А. ТМЛР — чем определяется ее роль в лечении больных ИБС? Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2003, том 4, № 11, с. 87.

23.Бокерия Л.А., Сакран A.M., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Сахпекидис Н.А., Трифонова Т.А., Беришвили И.И. Отдаленные результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Москва, 2003, том 4, № 11, с.87.

24.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Джанджгава Н.Т., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Борисов К.В., Сакран A.M., Глушкова И.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с позиции кардиолога (первый год наблюдения). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Москва, 2003, том4,№ 11, с.325.

25.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Джанджгава Н.Т., Борисов К.В., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Сакран A.M., Глушкова И.В. Изолированная ТМЛР: сравнение результатов СО2 и ХеС1 -

лазеров. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Москва, 2003, том 4,№ 11, с.325.

26.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Джанджгава Н.Т., Борисов К.В., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Сакран А.М., Глушкова И.В. Применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца: сравнение результатов СО2 и XeCl-лазеров. Анналы хирургии. Москва, 2003, №3, с. 15-22.

27.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сакран A.M. Непосредственные результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦССХ им .А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Москва, 2004, том 5, № 4, с. 25-37.

28.Бокерия л.А., Беришвили И.И., Сакран A.M., Иошина В.И. Отдаленные результаты операций изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Москва, 2004, том 5, № 4, с. 37-55.

29.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Борисов К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран A.M., Глушкова И.В. Изолированная ТМЛР: сравнение функции миокарда левого желудочка методами эхокардиографии при использовании СО2 и XeCl-лазеров. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Москва, 2004, том 5, № 4, с. 56-65.

30.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Сигаев И.Ю., Джанджгава Н.Т., Глушкова И.В., Сакран A.M. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ишемической болезни сердца: сравнение результатов изолированной процедуры и в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Москва, 2004, том 5, № 4, с. 66-75.

31.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Сигаев И.Ю., Борисов К.В., Джанджгава Н.Т., Сакран А., Глушкова И.В. Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием в сроки до трех лет. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Середечно-сосудистые заболевания. Москва, 2004, том 5, № 2, с. 3644.

32.Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран А.М., Сахпекидис Н., Шляховой А.Б. Эффективна ли ТМЛР у больных ИБС? Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2004, том 5,№5,с.71.

ЗЗ.Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Сакран A.M. Изолированная ТМЛР: результаты: лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных аргерий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2004, том 5, № 5, с.84.

п.л.

Отпечатано в ООО «0ргсервис-2000» Подписано в печать ^ <^^Х"Объем "/»Л Формат 60x90/16. Тираж 400 экз. Заказ № 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

*

•V

«ъ

Г В 8 9

Актуальность проблемы.

Еще 10-12 лет назад при необходимости хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца (ИБС) в арсенале кардиохирурга имелась практически только одна хирургическая процедура аорто-коронарное шунтирование. И в основном тактика оперативного лечения при реваскуляризации миокарда сводилась к определению факторов риска и выбору количества шунтируемых артерий. Однако в последние годы ситуация резко изменилась. В клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда. Это значительно расширило возможности кардиохирургии по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным, позволило снизить риск оперативного вмешательства. У больных, рефрактерных к медикаментозному лечению, у которых выполнение вмешательства прямой реваскуляризации миокарда не представлялось возможным (по причине ранее перенесенного оперативного вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий, наличия дистальных стенозов, или малого калибра коронарных артерий), совсем недавно избавление от стенокардии представляло проблему, ставящую серьезные вопросы как перед самим больным, так и перед кардиологами и всей системой социальной защиты населения.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (TMJIP) представляет собой новый подход для продвижения в этом направлении. Сегодняшний опыт выполнения TMJ1P базируется на использовании различных лазерных систем, доказавших свою эффективность по материалам исследования в США, Европе и некоторых стран Юго-Восточной Азии.

На сегодняшний день TMJ1P с использованием высокоэнергетических СОг лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во многих клиниках и центрах мира [8; 11; 29; 66; 74; 91; 129; 147].

Набольшим опытом по данным литературы до недавнего времени обладал J.Vincent [158] из кардио-центров Бодензее-Аарау (Швейцария). С февраля 1994 года там было прооперировано 268 пациентов (1997). 140 (52%) из них в связи с полной неоперабельностыо КА была выполнена изолированная TMJ1P, еще 128 (48%) больным ввиду невозможности полной прямой реваскуляризации была выполнена TMJ1P вместе с АКШ. Результаты свидетельствуют о приемлемой переносимости операции (периоперационная выживаемость 89.2%) и значительном улучшении самочувствия больных после нее. Следует отметить, что практически все больные были прооперированны после того, как им было отказано в оперативном лечении в других центрах.

K.Allen и соавторы [33] недавно завершил проспективное рандомизированое мультицентровое исследование по сопоставлению результатов АКШ с TMJIP и изолированного АКШ по материалам 24 центров США. Материалы представленных исследований свидетельствуют о разительной разнице на всех этапах операции и послеоперационного периода. Так, интраоперационная летальность в первой группе составила 1,5%,в второй группе 7,5%.

В 1995 году было начато контрольное рандомизированное исследование по сопоставлению результатов TMJ1P с данными медикаментозного лечения у больных с III-IV ФК стенокардии. В исследовании так же была подтверждена эффективность TMJIP в устранении стенокардии и улучшении перфузии миокарда [110].

Таким образом, рандомизированные клинические испытания TMJIP как самостоятельного вмешательства, так и в качестве интегрированного метода лечения больных ИБС позволили окончательно считать его альтернативным методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении. На специальном сателлитном симпозиуме 7-ой ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) TMJIP получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и ТЛБАП. Преимущества этого метода очевидны. Это прежде всего выполнение операции на работающем сердце и предотвращение повреждающего действия искусственного кровообращения, укорочение времени операции до 1-2 часов, отсутствие необходимости гемотрапсфузии, уменьшение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, значительное снижение необходимости приема медикаментов, меньшая себестоимость процедуры, улучшение качества жизни пациентов после операции и гораздо более низкая повторная обращаемость больных с рефрактерной стенокардией. Так по данным S.Boyce [39] повторная обращаемость больных через 2.5 мес. составила 78% после медикаментозного лечения и только 7% после TMJ1P. Себестоимость госпитализации и лечения больных, получавших только медикаментозную терапию составляет 45000$ в год, в то время как после TMJ1P только 5400$ в год.

Таким образом, на сегодняшний день вопросы о том, эффективна ли TJ1MP, необходимо ли её применять у больных с рефрактерной стенокардией, практически сняты с повестки дня [8, 11]. Но наука и научно-технический прогресс не стоят на месте, все большее число центров во всем мире начинают заниматься этой проблемой. А создание новых видов лазеров, развитие видеоторакоскопической техники способствует поиску новых решений в применении лазеров с целыо реваскуляризации миокарда. Тем не менее, окончательная оценка эффективности операции требует накопления опыта и выявления механизмов эффективности процедуры.

Существующие разработки главным образом относятся к оценке самочувствия больных и качества их жизни. В большинстве исследований дана оценка эффективности процедуры на основании изучения перфузии и сократимости миокарда в отдаленные сроки после операции. Между тем, результаты этих исследований оказались неоднозначными и оценка самих этих результатов потребовала самостоятельного анализа [20].

Сегодня в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН уже накоплен опыт 300 операций ТМЛР. Это один из крупнейших материалов в мире, накопленных в одном центре и позволяющий оценивать результаты процедуры на достаточном материале.

В связи с этим мы поставили перед собой цель:

Цель исследования: изучить результаты изолированной TMJIP у больных ИБС.

В соответствии с поставленной целью мы попытались решить следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты изолированной TMJIP;

2. Оценить травму миокарда при ТМЛР;

3. Выявить факторы риска изолированной ТМЛР;

4. Изучить отдаленные результаты ТМЛР в сроки до 7 лет;

5. Оценить перфузию миокарда после изолированной ТМЛР;

6. Изучить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР.

Научная новизна и практическая значимость.

До настоящего времени в литературе не представлен скрупулезный анализ летальности и осложнений после ТМЛР на большом материале. Не достаточно изучены фактроы риска изолированной ТМЛР. Не произведена оценка травмы миокарда после изолированной ТМЛР. Крайне недостаточны и материалы по сопоставлению результатов использования различных лазерных установок. Непонятно, в чем кроется механизм эффективности ТМЛР? Улучшается ли сократимость миокарда? Как изменяется перфузия и метаболизм мышцы сердца после ТМЛР? В зарубежной литературе ответы на эти вопросы крайне противоречивы, а в отечественной и вовсе отсутствуют.

Работа выполнена в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (рук.- проф. И.И, Беришвили), клинико-диагностическом отделении (рук. - член-корр. РАМН Ю.И. Бузиашвили), отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. - докт. мед. наук И.Ю. Сигаев), отделе ядерной диагностики (зав. - докт. мед. наук И.П. Асланиди) и др. подразделениях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (дир. акад. РАМН JI.A. Бокерия).

Автор выражает искреннюю благодарность руководителям и сотрудникам всех указанных подразделений центра за постоянную помощь и повседневное внимание при выполнении данной работы.

ВЫВОДЫ

1. ТМЛР - безопасная процедура, выполнение которой при накоплении должного опыта сопряжено с минимальным риском осложнений и летальности.

2. При выполнении процедуры изолированной ТМЛР преимущество следует отдавать высокоэнергетическим ЭКГ- синхронизированным СО2 лазерным установкам. Их использование позволяет минимизировать осложнения связные с травмой миокарда — развитие ИМ и жизнеугрожающих аритмий.

3. На госпитальном этапе самостоятельными факторами риска осложнений при выполнении изолированной ТМЛР являются сахарный диабет и нарушения ритма.

4. ТМЛР сопровождается низкой отдаленной летальностью и небольшим числом осложнений в отдаленные сроки.

5. Изолированная ТМЛР, выполненная с помощью высокоэнергетического С02 лазера эффективна в длительные (до 7 -ми лет) сроки.

6. Изолированная ТМЛР в отдаленные сроки имеет высокие показатели свободы от ИМ, возврата стенокардии и необходимости в повторных госпитализациях.

7. ТМЛР сопровождается существенным снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни.

8. В основе эффективности изолированной ТМЛР, выполненной с помощью высокоэнергетического С02 лазера, лежит улучшение перфузии, отчетливо проявляющееся начиная с 6 — го месяца после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных на ТМЛР следует опираться на клинические проявления заболевания (класс стенокардии), состояние коронарного русла (анатомические изменения) и обнаружение жизнеспособного миокарда.

2. На ТМЛР следует отбирать больных только с III и IV ФК стенокардии.

3. Анатомические изменения коронарных артерий: диффузное поражение КА, поражение дистального русла, наличие мелких, нешунтабельных КА.

4. Важнейшим условием эффекта ТМЛР является обнаружение сегментов с жизнеспособным миокардом (гибернированный миокард).

5. Выполнение лазерных перфораций следует ограничивать только сегментами с гибернированным миокардом соответственно анатомо-сцинтиграфической схеме разработанной в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

6. Для обеспечения длительного и оптимального эффекта ТМЛР, процедуру следует выполнять только с помощью высокоэнергетических СОг лазерных установок.

7. При изолированной ТМЛР количество перфораций не должно превышать 30. Такое количество перфораций сопряжено с минимальным риском повреждения миокарда и развития ИМ.

8. При отборе больных на ТМЛР, больных с сахарным диабетом не следует забывать о риске возникновения осложнений, связанных с сопутствующей патологией.