Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация полупроводниковым лазером при хирургическом лечении больных ИБС

003443208

На правах рукописи

ЧЕРНЯВСКИЙ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВЫМ ЛАЗЕРОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 0НТ2Ш

Новосибирск - 2008

003449208

Работа выполнена в Ценггре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель. доктор мед наук, профессор.

член-корреспондент РАМН Караськов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед наук, профессор Беришвили Илья Иосифович

(Институт коронарной и сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени АН Бакулева Российской академии медицинских наук»)

доктор мед наук, профессор Стенин Владимир Генадьевич

(Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Минздравсоцразвития России»

Ведущая организация

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии

Томского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Защита состоится 29 октября 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина» Адрес 630055, Новосибирск, ул Речкуновская 15, e-mail ds-meshalkin@yandex ru, http // www meshalkm ru/dis_council

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е II Мешалкина»

Автореферат разослан 26 сентября 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед наук профессор

Ленько Е В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистая патология прочно занимает лидирующие места в структуре летальности и заболеваемости практически во всех странах мира, в зависимости от уровня жизни, урбанизации, других социальных и этнических факторов Ведущее место в группе нозологических форм, определяющих эту группу заболеваний, безусловно, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Бураковский, 1988, Бокерия, 1998)

Несмотря на большие достижения в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП), все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий (КА) технически не представляется возможным (Бокерия, 2005) Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дисталыюго русла либо коронарные артерии небольших размеров, не пригодные для наложения анастомозов или для выполнения ангиопластики Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а АКШ уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия, 2005)

Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор общепринятых методов прямой реваскуляризации ограничен К этой же группе относятся пациенты с диффузным поражением интрамуралыгых ветвей коронарных артерий, а также пациенты, ранее перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда с неудовлетворительным результатом (Beck, 1950, Andreasen, 1996, Horvath, 1997, Бокерия, Беришвили, 1998, Allen, 1998, Frazier, 1998, Robicsek, 1999) Именно эти предпосылки определили развитие альтернативных методов реваскуляризации миокарда, в частности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (TMJIP)

В настоящее время накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по эффективности лазерного воздействия на ишемизированный миокард (Andreasen, 1996, Horvath, 1997,

Бокерия, Беришвили, 1998) Однако научно-технический прогресс не стоит на месте, появляются новые типы лазеров, в том числе полупроводниковые, действие которых не изучено

Таким образом, вопросы лазерной реваскуляризации миокарда остаются актуальными, потому что 1) существует необходимость оказывать помощь пациентам, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда, 2) необходимо изучать механизмы воздействия различных видов лазерного излучения на ишемизированный миокард в эксперименте; 3) клиническое применение новых лазерных систем позволит улучшить качество лечения больных ИБС, для которых метод непрямой реваскуляризации миокарда остается последней надеждой в лечении тяжелого недуга

Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий с использованием полупроводникового лазера

Задачи исследования

1 Разработать технологию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс»

2 Изучить в эксперименте эффективность воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на ишемизированный миокард

3 Разработать методику грансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования

4 Исследовать динамику содержания тропошша I, острофазовых воспалительных белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы для оценки уровня повреждения миокарда после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера.

5 Оценить непосредственные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации, определить факторы операционного риска и провести анализ осложнений на госпитальном этапе

6 Оценить отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, определить факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургического лечения

7 Разработать практические рекомендации по методике выполнения сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс»

Научная новизна

1 Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации лазерным скальпелем «1,56-ИРЭ-Полюс» включает в себя оптимальную мощность импульсного режима, что при минимальном повреждении миокарда создает наилучшие условия для непрямой реваскуляризации миокарда

2 Разработанная методика трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования позволяет более полно проводить реваскуляризацию миокарда

3 Результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» доказывают его безопасность и клиническую эффективность

4 Анализ отдаленных результатов показал, что сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» улучшают перфузию миокарда, повышают сегментарную сократимость миокарда в области воздействия лазерного скальпеля в различные сроки после операции

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов лечении пациентов ИБС с использованием различных лазерных технологий (Frazier, 1995, Horvath, 1997, Krabatsch, 1998, Mirhosemi, 1998, Klein, 1998, Yamamoto, 2002) в нашем исследовании впервые разработана технология TMJIP с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» Изучена в эксперименте эффективность воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на ишемизнрованный миокард Разработана методика трасмиокардилыюй лазерной реваскуляршации в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронариого шунтирования Оценены непосредственные результаты сочетанных операции аортокоронариого шунтирования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации, определены факторы операционного риска Оценены отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронариого шунтирования и трансмиокардиальной лезерной реваскуляризации, определены факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургическою лечения Разработаны практические рекомендации по методике выполнения сочетанных операций аортокоронариого шунтирования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс»

Практическая значимость полученных новых научных знаний'

1 Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации может с успехом применяться при лечении бочьных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла в сочетании с аортокоронарным шунтированием

2 Инструментальная оценка предложенного метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля показала улучшение перфузии миокарда и его сегментарной сократимости в местах лазерного воздействия

3 Соблюдение разработанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с диффузным и дистальным

поражением коронарных артерий не сопровождается инфарктоподобным повреждением миокарда, а сопровождается кратковременным увеличением в крови кардиоспецифических ферментов, что характерно для обычных хирургических манипуляций на сердце

4 Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что операция АКШ и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием полупроводникового лазера улучшает перфузию миокарда, оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда, повышает физическую работоспособность пациентов после операции

5 Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать метод сочетанной реваскуляризации миокарда АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации полупроводниковым лазером - к внедрению в практическое здравоохранение при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число экспериментальных и клинических наблюдений, проведение научного анализа с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура;

Полупроводниковый лазерный скальпель «1,56-ИРЭ-Полюс », ООО НТО «ИРЭ-Полюс», 8938255, Аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР, «Acusón Corp », 92V38, Электрокардиограф «Кардиовит» АТ-10, «Schiller», 96\924, Ангиографическая установка MFINX (CAS-10), «Toshiba», 00-87992001; Твердотельная портативная гамма-камера Digirad 2020 ts Imager, «Digirad Corp », К 982855, Индикатор "m Tc-Myoview (Тетрофосмин), Amersham Health , К 982855, Аппарат искусственного кровообращения, ЗМ Sams 9000, Персональный компьютер, IBM, 2003904

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении пациентов в послеоперационном периоде, вел медицинскую документацию, принимал участие в контрольном обследовании больных после операции, провел анкетирование пациентов по качеству жизни до операции, после операции и в отдаленные сроки после операции АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, провел статистическую обработку данных с применением пакета программ Statistica 6 0л Excel 2003, дал научную интерпретацию полученных результатов

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XIII - съезде « Сердечно - сосудистой хирургии » НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, 2007, XIII - сессии « Сердечно - сосудистой хирургии » НЦССХ им АН Бакулева РАМН, 2008, Ученом совете ФГУ « НИИПК Росмедтехнологии» 2008

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК - 4 статьи и 2 тезисов

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Общий объем диссертации - 134 страниц машинописного текста Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, 17 таблицами Библиографический указатель включает 142 источника

Основные положения, выносимые на защиту

1 Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 10-20 мс, периодами между импульсами 20 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием

явления обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности

2 Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с помощью полупроводникового лазера улучшает перфузию миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями, которые выявили в местах воздействия лазера неоваскуляризацию

3 Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с АКШ является безопасным методом лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий, сопровождается минимальным повреждением миокарда и позволяет выполнить более полную реваскуляризацию ишемизированного миокарда

4 Использование метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с АКШ в раннем послеоперационном периоде сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, что характеризует воспалительный ответ, который направлен на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму и сопровождается компенсаторной активацией антиперекисных и антипротеолитических механизмов биологической защиты

5 Разработанная технология применения полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» при сочетанных операциях АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда позволяет безопасно устранять ишемию миокарда у пациентов ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий

Реализация и внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических центрах ФГУ «ННИИ патологии кровообращения им академика Е Н Мешалкина Росмедтехнологии» при лечении больных с ишемической болезнью сердца

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полупроводниковый лазер «ЛС-1,56-ИРЭ-Полюс»

В эксперименте использовался полупроводниковый лазер «ЛС-1,56-ИРЭ-Полюс» (далее «1,56-ИРЭ-Полюс») в непрерывном и импульсном режимах с длиной волны 1,56 мкм, мощностью от 2 до 10Вт. Длительность импульсов от 10 до 500 мс и интервалом между импульсами от 10 до 50 мс. Для отработки параметров работы проведен эксперимент. На образцах миокарда выбраны оптимальные режимы лазерного воздействия на миокард с учетом термического повреждения миокарда.

Рис. 1. Полупроводниковый лазер «1,56-ИРЭ-Полюс».

Использование фиброволоконной оптики создает целый ряд преимуществ:

• гибкое волокно дает возможность достигать любой зоны миокарда;

• более низкая энергия и короткая длительность импульса обеспечивают минимальные термические поражения миокарда.

2. Экспериментальная часть

Экспериментальная работа выполнена на 25 беспородных собаках массой от 15 до 20 кг и на 50 образцах миокарда В эксперименте использовался полупроводниковый лазер «1,56-ИРЭ-Полюс» в непрерывном и импульсном режимах с длиной волны 1,56мкм, мощностью от 2 до 10Вт. Длительность импульсов от 10 до 500мс и интервалом между импульсами от 10 до 50 мс На образцы миокарда через кварцевый световод диаметром бООмкм, перпендикулярно поверхности эпикарда, подводилось лазерное излучение в непрерывном и импульсном режимах с различными параметрами излучения (мощность, длительность импульса, интервал между импульсами) Затем следовала морфологическая оценка лазерного воздействия Проводилась качественная и морфометрическая оценка зоны повреждения окружающей канал ткани При морфометрии оценивалась ширина зоны изменения внутренней стенки выполненного канала

Полученные данные были разбиты на группы в зависимости от параметров воздействующего излучения средняя мощность излучения, длительность одного импульса, интервал между импульсами По результатам гистологической и морфометрической оценки глубины повреждения стенки, а также производительности аблации при контактном использовании оптимальным режимом был выбран следующий - импульсный режим с продолжительностью импульса от 10 до 20 мс, интервал между импульсами 20 мс и мощностью 8 Вт

Перед экспериментальной ТМЛР всем 25 животным предварительно была выполнена модель хронической ишемии миокарда, путем перевязки передней межжелудочковой артерии и коллатеральных ветвей первой диагональной артерии в условиях интубационного наркоза Формирование инфаркта миокарда подтверждалось электрокардиографически и визуально Через 2 мес. после моделирования хронической ишемии миокарда в условиях стандартной общей анестезии лабораторные животные были подвергнуты ТМЛР Создавали 12-18 трансмиокардиальных лазерных каналов перифокально области постинфарктного рубца переднебоковой стенки левого желудочка Лазерное излучение подводилось через кварцевый световод в импульсном режиме мощностью 8 Вт, длительность импульса

Юме с паузами 20мс Трансмуральный ход каналов подтверждался пульсирующим кровотоком из полости левого желудочка

После выведения животных из эксперимента для исследования сосудистой плотности в области воздействий на миокард препарировались участки миокарда по заранее оставленным шовным меткам (места выполнения лазерных каналов) Для микроскопического исследования брали миокард переднебоковой стенки и верчушки левого желудочка сердца Готовились криостатные серийные срезы, далее производился подсчет количесша сосудов и площади сечения сосудов миокарда в месте воздействия, а так же количества сосудов и площади сечения сосудов в эпикарде, одновременно оценивались диаметры сосудов, которые при последующих расчетах селекционировались на диаметр до 40 мкм и до ЗООмкм

При анализе данных перфузионной сцинтиграфии с 99чТс на фоне модели хронической ишемии миокарда отмечалось снижение фиксации радиофармпрепарата (РФП) в передне-перегородочной области на 50% в сравнении с уровнем максимальной фиксации При исследовании через 3 месяца после процедуры трансмиокардиалыгои лазерной реваскуляризации отмечалось улучшение фиксации РФП в передне-перегородочной области на 20% Выявлено, что выполнение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации значительно снижает дефекты перфузии в сравнении с предоперационным состоянием

3. Клиническая часть

В рамках данной темы обследованы 99 пациентов ИБС мужского и женского пола Все пациенты обследовались, проводилось оперативное лечение в клинике «НИИПК им Е Н Мешалкина Росмедтехнологии» В зависимости от выбранного нами метода лечения пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий и в соответствии с разработанной нами концепцией хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы

Первая группа (п = 83)-пациенты ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное

13

аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс»

Контрольная группа (п = 16)-пациенты ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) с эндартерэктомией и без трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда

Средний возраст больных составил 56,8+0,9 (40-78) лет в первой группе и во второй группе 55,6±0,9 (40-76) лет В первой группе было 70 (84,3 %) мужчин и 13 (15,6) женщин, во второй группе 15(93,7%) мужчин и 1 (6,2%) женщина

3.1. Исследование динамики кардиоспецифических маркеров и показателей острофазовой реакции после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового

Неотъемлемым инструментом биохимической диагностики повреждений миокарда и развития периоперационного инфаркта миокарда при операциях на сердце является исследование динамики миокардиальных маркеров В периферической крови определяли перед операцией, через 20-24 ч и на 3-й и 7-е сутки после операции содержание тропонина I и активность миокардиального изофермента креатинкиназы МВ фракции (КК-МВ)

Как показали результаты наших исследований, в первые 20-24 часа после операции отмечалось статистически достоверное возрастание активности миокардиального изофермента КК-МВ (табл 1), степень прироста которой характеризовалась двух-трехкратным увеличением предела нормального уровня и не превышала 5% от общей активности креатинкиназы С позиции клинической биохимии, активность КК-МВ в норме составляет до 6% от общей активности КК

Таблица 1

Содержание тропонина I и активность КК- МВ после ТМЛР с применением полупроводникового лазера в сочетании с АКШ (п = 25)

ЭТАП Тропонин 1, нг/мл КК-МВ, Е/л

Значение нормы <0,5 <24

До операции 0,696 ±0,18 13,8 ± 1,9

20-24 ч после операции 4,42 ± 1,62 * 58,0 ± 11,5***

3-й сутки после операции 1,20 ±0,30 22,7 ±2,99*

7-е сутки после операции 0,51 ±0,18 19,7 ±5,0

Примечание * - различия достоверны по сравнению с исходным значением, при * -р<0,05,***-р<0,001

К третьим суткам после операции отмечалось достоверное снижение активности МВ фракции креатинкиназы, но она еще оставалась достоверно выше исходного уровня, на седьмые сутки после операции активность этого фермента вернулась к исходным значениям

После выполнения операции через 20-24 ч нами было отмечено 6-8-кратное увеличение содержания Ти I по отношению к исходному уровню К третьем суткам содержание Тн I достоверно не отличалось (табл 2), а на седьмые сутки после операции было даже несколько ниже исходных значений

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что применение полупроводникового лазера для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда при операциях АКШ сопровождалось кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, степень возрастания и транзиторный характер которого были следствием хирургических манипуляций на сердце

Развитие воспаления в послеоперационном периоде является важнейшим компонентом восстановительного процесса после хирургической травмы, необходимого для удаления поврежденных клеток и эндогенных патогенов с последующей регенерацией и восстановлением структуры

поврежденных тканей В связи с этим мы исследовали воспалительный ответ по уровню белков-маркеров острофазовой реакции

Как показали результаты наших исследований, у больных ИБС после выполнения трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляргоации с применением полупроводникового лазера в сочетании с АКШ регистрировалось достоверное возрастание в крови уровня острофазовых белков альфа1-антитрипсина и С-реактивного белка (СРБ), в то же время уровень альфа2-макроглобулина практически не изменялся (табл 2)

Содержание С-реактивного белка и а 1-антитрипсина (а1АТ) в крови резко увеличивалось в первые сутки после выполнения ТМЛР На третьи сутки после операции концентрация СРБ в крови оставалась на тех же значениях, уровень а 1-антитрипсина продолжал возрастать К 7-м суткам после операции мы отмечали снижение содержания СРБ в крови, в то время как, уровень а1АТ сохранялся на значениях предыдущего этапа исследования (табл. 2) Что касается а2-макроглобулина, то существенных изменений его концентрации нами зарегистрировано не было

Таблица 2

Содержание острофазовых белков после ТМЛР с применением полупроводникового лазера в сочетании с АКШ (п = 25)

ЭТАП С-реактивный белок, мг/дл Альфа 1-Антитрипсин, мг/дл Альфа2-Макроглобулин,мг/ ДЛ

До операции 1,20 ±0,29 133,5 ±5,9 122,9 ± 14,0

20-24 ч после операции 12,7 ±0,91*** 173,6 ±4,96*** 101,5 ±11,7

3-й сутки после операции 12,8 ±1,69*** 244,7 ±9,11*** 108,9 ± 8,21

7-е сутки после операции 3,76 ± 0,89* 240,4 ± 10,7*** 104,8 ± 8,48

Примечание * - различия достоверны по сравнению с исходным значением, при * - р<0,05, *** - р<0,001

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что воспалительный ответ после сочетанных операций трансмиокардиальиой лазерной реваскуляризации и АКШ, направленный на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму и сопровождается компенсаторной активацией антиперекисных и антипротеолитических механизмов биологической защиты

Для оценки эффективности проводимого лечения пациенты обеих групп были комплексно обследованы в нашей клинике с обязательным проведением теста 6-минутной ходьбы, оценивалось качество жизни пациентов, выполнялась ЭхоКГ, проведение сцинтиграфии миокарда до- и после операции с 99тТс (покой, нагрузка) и спустя 6 и 12 месяцев и 3 года после реваскуляризиции миокарда Качество жизни пациентов до, после и в отдаленном периоде после операции мы оценивали с помощью опросника Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failuer Questionare), разработанного Т. Rector и J Cohn (1989) специально для больных хронической СН и адаптированного к условиям нашей страны

Все пациенты клинику поступали исходно с высокой степенью ФК стенокардии III—IV степени 3,2±0,09 Через 6 месяцев ФК в I группе снизился до 1,3±0,15, через 12 месяцев ФК стенокардии, по нашим данным, составил 0,5±0,01 и через 3 года 0,2±0,01 Во II группе средние значения ФК стенокардии до операции 2,8±0,2, через 6 месяцев после операции ФК стенокардии снизился до 2,0±0,01, а через 12 месяцев до 1,8±0,15(см табл 3)

Таблица 3

Сравнение ФК стенокардии в группах до- и после операции

Группа До операции 6 мес 12 мес 3 года

I 3,2±0,09 1,3±0,15* 0,5±0,01* 0,2±0,01*

II 2,8±0,2 2,0±0,2* 1,8±0,2

Примечание * - достоверность различий с исходными значениями в группе р<0,05

Исходя из результатов оценки динамики изменения ФК стенокардии, мы наглядно видим статистически достоверное снижение ФК стенокардии в отдаленные сроки после операции в группе, где выполнялась операция АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда.

3.2. Результаты теста 6-минутной ходьбы у обследованных пациентов до операции и через 6,12 месяцев и 3 года

Таблица 4

Труп -па До операции После операции Через 6 мес. Через 12 мес. 3 года

1 330,70±12,03 349,01±13,12* 369,00±13,98* 372,35±11,65* 370±12,77*

¡1 280,90±12,13* * 302,60*11,23* * 310,55±11,75* * 309,77±12,23** —

Примечание: * - достоверность различий с исходными значениями в группе р < 0,05;

** - достоверность различий между группами р < 0,05

450

400 —-----------—-—

исходно После через 6 мес. через 12мес. 3 года

операции

—— I группа II группа

Рис. 2. Сравнение между группами результатов теста 6-минутной ходьбы у обследованных пациентов в различные сроки после операции.

Вывод: Толерантность к физической нагрузке при проведении теста 6-минутной ходьбы статистически значимо возрастает в отдаленные сроки в группе, где выполнялась сочетанная операция АКШ и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (рис. 2).

3.3. Оценка качества жизни с использованием опросника Миннесотского Университета.

Таблица 5

Результаты оценки качества жизни у пациентов ИБС до операции и через 6,

Группа До операции После операции Через 6 мес. Через 12 мес. 1 3 года 1 ! !

I 55,10±8,03 54,06±7,12* 56,09±4,41* 58,35+6,65* 58,2±6,7* 1 |

II 54,14±5,13 55,60±6,23 56,01±7,75* 55,77±5,23 - 1

Примечание: * - достоверность ратличий с исходными значениями в труппе р < 0,05

Рис. 3. Изменения качества жизни пациентов в различные сроки после операции.

Качество жизни пациентов, согласно Миннесотскому опроснику, не значимо различались между группами в отдаленные сроки после операции. Качество жизни улучшалось одинаково в обеих группах, но в группе, где выполнялись сочетанные операции, пациенты чувствовали себя все-таки лучше.

3.4. Оценка сегментарной сократимости миокарда

В табл. 6 продемонстрированы изменения показателей сегментарной сократимости миокарда до операции, через 2 недели после операции и через 6 и 12 месяцев и 3 года после операции. Сочетанная операция АКШ и грансмиокардиальная лазерная реваскуляризация способствует восстановлению дисфункциональных, но жизнеспособных сегментов. При

анализе показателей локальной сократимости миокарда до оперативного вмешательства в I группе (п=83), среднее количество зон гипокинеза было 1,6±0,2, а акинетичных сегментов 1,8±0,3 После операции через две недели количество гипокинетичных сегментов незначительно снизилось до 1,3±0,2, акинетичных сегментов 1,7±0,2 Уже через 6 месяцев после операции мы увидели явное продолжающееся снижение количества гипокинетичных сегментов-0,8±0,2, а акинетичных сегментов становится недостоверно меныие-1,4±0,2 Через 12 месяцев после операции количество гипокинетичных сегментов уменьшилось с!ановится еще до 0,6±0,2, а количество акинетичных сегментов не изменяется 1,4±0,2 Через 12 месяцев и через 3 года мы отметили достоверное уменьшение зон гипокинеза миокарда, по сравнению с до- и послеоперационными значениями

Таблица 6

Динамика показателей сегментарной сократимости ЛЖ в I (АКШ в сочетании с ТМЛР) и II (АКШ без ТМЛР ) группах

Сегменты Группа До операции Через 2 нед Через 6 мес Через 12 мес Через 3 года

Гипокинетичные I 1,6±0,2 1,3±0,2 0,8±0,2* 0,6±0,2 0,5±0,2

I 1,25±0,5 1,0±0,3 1,0±0,3 0,9±0,3 1,0±0,3

Акинетичные I 1,8±0,3 1,7±0,3 1,4Я),2 1,3±0,2 1,5±0,2

II 3,4±0,8 3,4±0,8 3,3±0,8 3,3±0,2 3,410,2

Примечание * - достоверность различий в группе р <0 05

При анализе показателей локальной сократимости миокарда в контрольной группе, где выполнялось АКШ без трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, до оперативного вмешательства количество гипокинетичных сегментов составило 1,25 4 0,5, акинетичных сегментов 3,4±0,8 После операции через две педели количество гипокинетичных сегментов снизилось до 1,0±0,3, а акинетичные сегменты оставались на прежнем уровне - 3,4±0,8 Через 6 месяцев после операции мы не увидели никакой динамики в сторону улучшения или ухудшения сократительной способности миокарда

Как следует из табл 6 в I группе у пациентов в отдаленные сроки после операции достоверно уменьшались зоны гипокинеза, чем во второй группе Во II группе мы не увидели в отдаленном периоде никаких изменений сегментарной сократимости миокарда

3.5. Оценка объемных показателей и ФВ ЛЖ после операции

Всем обследованным больным выполнена эхокардиография до операции и в отдаленные сроки после операции В I труппе средняя ФВ ЛЖ в покое до операции составила 54,7±1,4%, через 2 недели после операции 56,9±1,2%, через 6 месяцев 59,3±1,3%, через 12 месяцев 60,1±1,3%, а через 3 года 59,4±1,4% Во II группе средняя ФВ до операции составила 48,4±1,5%, после операции 49,6±1,2%, через 6 месяцев снизилась до 47±1,3%, через 12 месяцев до 47,1±1,4% (рис 7)

Таблица 7

Показатели ФВ ЛЖ (%) в различные сроки после операции

Группа До операции После операции Через 6 мес Через 12 мес Через 3 года

I 54,7±1,1 56,9±1,2 59,3±1,3* 60,1±1,3* 59,4±1,4*

II 48,4±1,5 49,6±1,2 47±1,3 47,1±1,4 -

Примечание * - достоверность различий с исходными значениями в группе р < 0,05,

Как следует из табл 7 в I группе у пациентов в отдаленные сроки после операции достоверно значимо увеличивается фракция выброса по сравнению с исходными значениями и к 6-му месяцу после операции Во II группе ФВ после операции практически оставалась на прежних значениях в отдаленные сроки

Таким образом, у всех пациентов отмечен положительный эффект от операции, проявляющийся в понижении функционального класса сердечной недостаточности по классификации ИУНА. Уже через 6 месяцев после выполнения сочетанной операции зафиксировано снижение ФК стенокардии, и далее наблюдалась тенденция к снижению или полному исчезновению стенокардии у большинства пациентов и стабилизация их клинического состояния, но в более отдаленном периоде мы наблюдаем достоверное снижение ФК стенокардии только в группе, где выполнялось АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией У пациентов группы контроля через 6 месяцев после операции зафиксировано не достоверное снижение ФК стенокардии

ФВ ЛЖ в I группе у пациентов в отдаленные сроки после операции достоверно значимо увеличивается фракция выброса по сравнению с исходными значениями и к 6-му месяцу после операции Во II группе ФВ после операции практически оставалась на прежних значениях в отдаленные сроки

Качество жизни пациентов, по результатам опросника Миинесотского Университета, статистически значимо не отличалось между группами за 12 месячный период наблюдения Следует отметить, что через 6 месяцев после сочетанной операции АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации имело место статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы

3.6. Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с

99тТс

По результатам проведенной сцинтиграфии миокарда с 99шТс (покой и нагрузка) была произведена оценка динамики коронарной перфузии у обследуемых пациентов до и в различные сроки после операции Сцинтиграфия выполнена пациентам до операции, после операции и через 6, 12 месяцев и 3 года в I группе, во II группе сцинтиграфия выполнялась до, после операции и через 6, 12 месяцев В табл 8 представ тены средние величины общих, стабильных и преходящих дефектов перфузии миокарда 99тТс у пациентов ИБС

Таблица 8

Показатели сцинтиграфии миокарда с )9тТс у пациентов ИБС после операции АКШ в сочетании с ТМЛР по сравнению с контрольной группой, %

Дефект перфузии, % Группа Исходно После операции 6 мес 12 мес 3 года

Общий 1 42±1,3 32±1,1* 27±1,1* 23,3±1,2* 23,4±1,2*

II 42±1,3** 34±1,5** 34,7±2,5** 34,8±2,3**

Преходящий I 30±2* 23±1,3* 15±1,3* 12±1,1* 12±2,1*

II 34,2±1,7** 28±1,3** 28,9±1,9** 28,8±1,4**

Стабильный I 12±1,1 11±0,9 12X1,2 11,3±1,3 11,4±1,1

II 9,7±0,4 7,5±0,8* 7,1±0,9* 6,0±0,5*

п = 44 п = 44 п = 44 п = 44 п = 28

Примечание * - достоверность различии с исходными значениями в группе р <0,05, ** - достоверность различий между группами р <0,05

50 у

45 -40 —

г5

ш 35 -I 30 -

■а

& 25 -с

исходно После через 6 через 3 года операции мес. 12мес.

Рис. 4. Динамика изменения перфузии миокарда с 99гаТс в различные сроки после операции у пациентов ИБС после операции АКШ в сочетании с ТМЛР и АКШ без ТМЛР.

Таблица 9

Показатели сцинтиграфии миокарда с 99шТс в области воздействия лазерного скальпеля у пациентов ИБС после операции АКШ в сочетании с ТМЛР, %

Дефект перфузии ОВ, % Исходно После операц ИИ 6 мес. 12 мес. 3 года

Общий 50+1,1 4ЬЫ,1* 36±1,4* 30,3±1,2* 27±1,5*

Преходящий 46±1,2 36±1,3* 30±1,3* 25±1,4* 20±1,1*

Стабильный 4±],1 11 ±0,9 6±1,1 5,3±1,1 7,4±1,2

п= 28 п= 28 п= 28 п= 28 п=28

* - достоверность различий с исходными значениями в группе р <0,05

-АКШ и ТМЛР ОДП АКШ и ТМЛР ПДП АКШ и ТМЛР СДП АКШ без ТМЛР ОДП -АКШ без ТМЛР СДП -АКШ без ТМЛР ПДГ1

40

■е-

§■ 30

£ 0)

#20

10

>

1 т т л

—♦—АКШ и ТМЛР ОДП АКШ и ТМЛР ПДП АКШ и ТМЛР СДП

исходно После через 6 через операции мес. 12мес.

3 года

Рис. 5. Изменения перфузии миокарда в области воздействий лазерного скальпеля в различные сроки после операции у пациентов ИБС после операции АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией.

Выявлено суммарное увеличение перфузии миокарда. Указанное улучшение касалось мест, подвергшихся лазерному воздействию либо прилежащих к ним, что привело к улучшению перфузии миокарда и снижению преходящих дефектов иерфузии как через 6, 12 месяцев, так и через 3 года после операции. Стабильные дефекты перфузии практически не изменились в обеих группах. Вместе с тем, нами не выявлено каких-либо изменений в перфузии миокарда в контрольной группе как через 6 месяцев, гак и через 12 месяцев после операции (рис. 4).

Сопоставляя результаты до- и послеоперационных сцинтиграмм, было установлено, что наиболее высокие показатели улучшения перфузии миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации получены в зонах, где до операции были выявлены достоверно обратимые дефекты перфузии.

Наибольшее увеличение перфузии миокарда отмечено в зонах непосредственного лазерного воздействия (рис 5)

Таким образом, как свидетельствуют данные СЦМ с 99гаТс, после ТМЛР

1 Отмечается улучшение перфузии миокарда

2 Улучшение перфузии начинает определяться как после операции, так и через 6, 12 месяцев после операции и продолжается в сроки вплоть до 3 лет

3 Улучшение перфузии миокарда возникает не только в зонах непосредственного лазерного воздействия, но и в зонах, примыкающих к ним

4 СЦМ с 99тТс позволяет прогнозировать улучшение перфузии миокарда

Применение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации приводит к улучшению самочувствия больных, улучшает качество жизни пациентов в отдалешше сроки после операции

Эффективность процедуры определяется улучшением сократительной способности миокарда, обусловленной увеличением региональной перфузии миокарда

Проанализированные нами материалы свидетельствуют в пользу эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и нарастани признаков улучшения перфузии миокарда в отдаленные сроки после операции

выводы

1 Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для ТМЛР миокарда является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 10-20 мс, периодами между импульсами 20 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности

2 Экспериментальные исследования показали, что излучение полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» способствует улучшению перфузии миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями, которые выявили в местах воздействий неоваскуляризацию

3 Применение полупроводникового лазера для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, кратность возрастания и транзиторный характер которого являются следствием хирургических манипуляций на сердце Воспалительный ответ, направленный на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму и сопровождается компенсаторной активацией антиперекисных и антипротеолитических механизмов биологической защиты

4 Применение сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера показывает его безопасность и клиническую эффективность как метода лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий с минимальным повреждением миокарда и отсутствием осложнений (нарушений ритма сердца, послеоперационных кровотечений)

5 Сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда позволяют выполнить более полную реваскуляризацию у значительной группы тяжелых пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарного русла, значительно улучшить состояние пациентов на длительный период и повысить качество жизни

6 Разработанные практические рекомендации при сочетанных операциях аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда позволяют безопасно устранять ишемию миокарда в зонах нешунтабельных артерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для использования полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» при процедуре трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, оптимальным режимом работы был выбран импульсный режим с продолжительностью импульса от 10 до 20 мс, интервалом между импульсами 20 мс и мощностью 8 Вт

2 Показаниями для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации служат

• выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии,

• невозможность выполнения аортокоронарного шунтирования либо транслюминальной баллонной ангиопластики в связи с диффузным изменением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий,

• наличие в области операции жизнеспособного (гибернированного) миокарда

3 Количество перфораций с использованием лазера определяется из расчета 1 канал на 1 см2

4 Для оценки повреждения миокарда после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера необходимо исследовать динамику содержания тропошша I, острофазовых белков и активности миокарднальной фракции креатинкиназы

5 Эффективность операции следует оценивать по субъективному и клиническому состоянию пациентов, динамике перфузии миокарда, по данным перфузионкой сциитиграфии миокарда, и сократительной способности миокарда, по данным эхокардиографии

6 Лазерное воздействие с помощью полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» рекомендуется выполнять на остановленном сердце, после выполнения дистальных анастомозов шунтов с коронарными артериями

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 ChemiavskyAM Transmiocardial lasers revascularization Experimental work /AM Cherniavsky, P M Lanonov, M A Cherniavsky et al // Методы аэрофизических исследований сб трудов Новосибирск, 2006 С 57-64

2 Экспериментальное исследование эффективности трансмио-кардиальной лазерной реваскуляризации / AM Чернявский, ПМ Ларионов, И Н Терехов, М.А Чернявский, и др // Патология кровообращения и кардиохирургия 2006 №4 С 31-37

3 Клиническая эффективность трансмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации в сочетании с аотрокоронарным шунтированием / А.М Чернявский, П М Ларионов, А М Караськов, М А Чернявский и др // Патология кровообращения и кардиохирургия 2007 №1 С 16-20

4 Чернявский AM Transmiocardial laser's revascularization Experimental work /AM Чернявский, П.М Ларионов, И H Терехов, М А Чернявский и др // Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул сб трудов Томск, 2007 С 45

5 Биохимические маркеры повреждения миокарда и острофазового ответа после трасмиокардиалыюй лазерной реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера / М А Чернявский, Л Г Князькова, Т А Могутнова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2007 № 4 С 16-20

6 Сравнительная морфофункциональная оценка различных методов непрямой реваскуляризации миокарда в эксперименте / Чернявский А М , Ларионов П М , Фомичев А В , Чернявский М А и др // Вестник трансплантологии и искусственных органов М, 2007 № 6

7 Чернявский МА Биохимические маркеры повреждения миокарда и острофазового ответа после трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда с использованием полупроводникового лазера М А Чернявский, Л Г Князькова, Т А Могутнова, А М Чернявский // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (приложение) М , 2007 Т.7, № 6 С 73

8 Чернявский А М Клиническая оценка эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с АКШ в хирургии ИБС / А М Чернявский, П М Ларионов, М А Чернявский и др // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) М , 2008. Т 9, № 3 С 76

С 73-76

Соискатель

Чернявский М А.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистая патология прочно занимает лидирующие места в структуре летальности и заболеваемости практически во всех странах мира, в зависимости от уровня жизни, урбанизации, других социальных и этнических факторов. Ведущее место в группе нозологических форм, определяющих эту группу заболеваний, безусловно, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Бураковский, 1988; Бокерия, 1998).

Несмотря на большие достижения в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП), все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий (КА) технически не представляется возможным (Бокерия, 2005). Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла либо коронарные артерии небольших размеров, не пригодные для наложения анастомозов или для выполнения ангиопластики. Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а АКШ уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия, 2005).

Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор общепринятых методов прямой реваскуляризации ограничен. К этой же группе относятся пациенты с диффузным поражением интрамуральных ветвей коронарных артерий, а также пациенты, ранее перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда с неудовлетворительным результатом (Beck, 1950; Andreasen, 1996; Horvath, 1997; Бокерия, Беришвили, 1998; Allen, 1998; Frazier, 1998; Robicsek, 1999). Именно эти предпосылки определили развитие альтернативных методов реваскуляризации миокарда, в частности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).

В настоящее время накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по эффективности лазерного воздействия на ишемизированный миокард (Andreasen, 1996; Horvath, 1997; Бокерия, Беришвили, 1998). Однако научно-технический прогресс не стоит на месте, появляются новые типы лазеров, в том числе полупроводниковые, действие которых не изучено.

Таким образом, вопросы лазерной реваскуляризации миокарда остаются актуальными, потому что: 1) существует необходимость оказывать помощь пациентам, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда; 2) необходимо изучать механизмы воздействия различных видов лазерного излучения на ишемизированный миокард в эксперименте; 3) клиническое применение новых лазерных систем позволит улучшить качество лечения больных ИБС, для которых метод непрямой реваскуляризации миокарда остается последней надеждой в лечении тяжелого недуга.

В связи с этим мы поставили перед собой цель: разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий с использованием полупроводникового лазера.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технологию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс».

2. Изучить в эксперименте эффективность воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на ишемизированный миокард.

3. Разработать методику трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования.

4. Исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых воспалительных белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы для оценки уровня повреждения миокарда после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера.

5. Оценить непосредственные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации, определить факторы операционного риска и провести анализ осложнений на госпитальном этапе.

6. Оценить отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, определить факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургического лечения.

7. Разработать практические рекомендации по методике выполнения сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс».

Научная новизна

1. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации лазерным скальпелем «1,56-ИРЭ-Полюс» включает в себя оптимальную мощность импульсного режима, что при минимальном повреждении миокарда создает наилучшие условия для непрямой реваскуляризации миокарда.

2. Разработанная методика трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» в клинической практике в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования позволяет более полно проводить реваскуляризацию миокарда.

3. Результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» доказывают его безопасность и клиническую эффективность.

4. Анализ отдаленных результатов показал, что сочетанные операции аортокоронарного шунтирования и трасмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля «1,56-ИРЭ-Полюс» улучшают перфузию миокарда, повышают сегментарную сократимость миокарда в области воздействия лазерного скальпеля в различные сроки после операции.

Практическая значимость

1. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации может с успехом применяться при лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

2. Инструментальная оценка предложенного метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазерного скальпеля показала улучшение перфузии миокарда и его сегментарной сократимости в местах лазерного воздействия.

3. Соблюдение разработанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий не сопровождается инфарктоподобным повреждением миокарда, а сопровождается кратковременным увеличением в крови кардиоспецифических ферментов, что характерно для обычных хирургических манипуляций на сердце.

4. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что операция АКШ и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием полупроводникового лазера улучшает перфузию миокарда, оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда, повышает физическую работоспособность пациентов после операции.

5. Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать метод сочетанной реваскуляризации миокарда: АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации полупроводниковым лазером — к внедрению в практическое здравоохранение при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 10-20 мс, периодами между импульсами 20 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием явления обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности.

2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с помощью полупроводникового лазера улучшает перфузию миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями, которые выявили в местах воздействия лазера неоваскуляризацию.

3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с АКШ является безопасным методом лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий, сопровождается минимальным повреждением миокарда и позволяет выполнить более полную реваскуляризацию ишемизированного миокарда.

4. Использование метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с АКШ в раннем послеоперационном периоде сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, что характеризует воспалительный ответ, который направлен на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму и сопровождается компенсаторной активацией антиперекисных и антипротеолитических механизмов биологической защиты.

5. Разработанная технология применения полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» при сочетанных операциях АКШ и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда позволяет безопасно устранять ишемию миокарда у пациентов ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.

Личный вклад

При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении пациентов в послеоперационном периоде; вел медицинскую документацию; принимал участие в контрольном обследовании больных после операции; провел анкетирование пациентов по качеству жизни до операции, после операции и в отдаленные сроки после операции АКШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией; провел статистическую обработку данных с применением пакета программ Statistica 6.0 и Excel 2003; дал научную интерпретацию полученных результатов.

Публикации

По теме опубликовано 8 научных работ в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации - 134 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, 17 таблицами. Библиографический указатель включает 142 источника.

выводы

1. Оптимальным режимом полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» для TMJIP миокарда является импульсный режим с мощностью 8 Вт, продолжительностью импульса 10-20 мс, периодами между импульсами 20 мс, что сопровождается наименьшей глубиной повреждения, отсутствием обжига на ткани миокарда при сохранении достаточной производительности.

2. Экспериментальные исследования показали, что излучение полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» способствует улучшению перфузии миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями, которые выявили в местах воздействий неоваскуляризацию.

3. Применение полупроводникового лазера для TMJIP миокарда при операциях АКШ сопровождается кратковременным увеличением в крови уровня кардиоспецифических маркеров, кратность возрастания и транзиторный характер которого являются следствием хирургических манипуляций на сердце. Воспалительный ответ, направленный на форсированное восстановление гомеостаза, не выходит за рамки физиологической воспалительной реакции на хирургическую травму и сопровождается компенсаторной активацией антиперекисных и антипротеолитических механизмов биологической защиты.

4. Применение сочетанных операций АКШ и TMJIP с использованием полупроводникового лазера показывает его безопасность и клиническую эффективность как метода лечения больных ИБС при диффузном и дистальном поражении коронарных артерий с минимальным повреждением миокарда и отсутствием осложнений (нарушений ритма сердца, послеоперационных кровотечений).

5. Сочетанные операции АКШ и ТМЛР позволяют выполнить более полную реваскуляризацию у значительной группы тяжелых пациентов с диффузным и дистальным поражением коронарного русла, значительно улучшить состояние пациентов на длительный период и повысить качество жизни.

6. Разработанные практические рекомендации при сочетанных операциях АКШ и ТМЛР позволяют безопасно устранять ишемию миокарда в зонах нешунтабельных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для использования полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» при процедуре трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, оптимальным режимом работы был выбран импульсный режим с продолжительностью импульса от 10 до 20 мс, интервалом между импульсами 20 мс и мощностью 8 Вт.

2. Показаниями для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации служат:

• выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии;

• невозможность выполнения АКШ либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;

• наличие в области операции жизнеспособного (гибернированного) миокарда.

3. Количество перфораций с использованием лазера определяется из расчета 1 канал на 1 см2.

4. Для оценки повреждения миокарда после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с использованием полупроводникового лазера необходимо исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы.

5. Эффективность операции следует оценивать по субъективному и клиническому состоянию пациентов, динамике перфузии миокарда, по данным СЦМ, и сократительной способности миокарда, по данным эхокардиографии.

6. Лазерное воздействие с помощью полупроводникового лазера «1,56-ИРЭ-Полюс» рекомендуется выполнять на остановленном сердце, после выполнения дистальных анастомозов шунтов с коронарными артериями.