Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеромии у больных с холедохолитиазом в зависимости от способа рассечения большого дуоденального сосочка

005000912

полиглоттов

Олег Владимирович

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РАССЕЧЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005000912

Работа выполнена на кафедре общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Поташов Лев Васильевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

- доктор медицинских наук, профессор

Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич

Ведущая организация - Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2011г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.ПЛавлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Увеличение числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в нашей стране и во всем мире заставляет хирургов считать проблему лечения данной патологии одной из важнейших в гепатобилиарной хирургии. С ростом заболеваемости ЖКБ возрастает и количество осложненных форм, среди которых холедохолитиаз занимает ведущее место и наблюдается у 6-28% больных (Котовский А.Е. и соавт.,2010).

Разработанная Classen и Demling в 1974г. методика эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) явилась альтернативой трансдуоденальным операциям на большом дуоденальном сосочке (БДС), что связано с малой травматичностью метода и его высокой эффективностью (Майст-ренко Н.А. и соавт.,2000; Королев МП. и соавт.,2010).

Однако расширение показаний к эндоскопическому разрешению хо-ледохолитиаза и увеличение числа папиллосфинктеротомии привело к пониманию небезопасности подобных манипуляций (Кузьмин-Крутецкий М.И. и соавт.,2010). Так же активно дискутируемым вопросом в, настоящее время является объем эндоскопической сфинктеротомии. Необходимо ли стремиться к выполнению максимального рассечения или можно ограничиться так называемой частичной или парциальной папиллотомией, решающей непосредственные задачи (Rajnakova A. et al.,2003).

Так вероятность возникновения кровотечения из верхнего края па-пиллотомного разреза может достигать 30% (Нестеренко Ю.А. и со-авт.,2008), что потребует не только проведения дополнительных мер по остановке кровотечения, но и отказа от дальнейших манипуляций по санации холедоха.

Стремление к выполнению максимальной папиллосфинктеротомии может осложнить манипуляцию ретродуоденальной перфорацией, встречающейся примерно в 1,5% случаев (Гринев C.B. и соавт., 2008).

Однако выполнение неадекватно маленького разреза может привести к отеку зоны устья вирсунгового протока, и явиться причиной возникновения острого панкреатита (Rolny P. et al., 2003).

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению отдаленных результатов ЭПСТ, остаются малоизученными вопросы по оценке влияния разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в зависимости от протяженности папиллотомии. Существует мнение, что риск возникновения рестеноза БДС в отдаленные сроки после ЭПСТ может дос-

тигать 25% у пациентов, которым была выполнена частичная или парциальная ЭПСТ (Потапов А.О., 2007).

С другой стороны показана наибольшая выраженность дуоденохоле-дохеального рефлюкса у пациентов с максимальной длиной папиллото-мии, что связано с широким зиянием вновь сформированного соустья (Нишанов Ф.Н. и соавт., 2008).

Таким образом, ведущая роль эндоскопических методов лечения хо-ледохолигиаза на настоящем этапе развития малоинвазивной хирургии не вызывает сомнений. Однако отсутствие четко обусловленного отношения к объему выполняемой папиллотомии требует разработки дифференцированного подхода к решению данной проблемы.

Цель исследования Целью исследования является изучение непосредственных и отдаленных результатов ЭПСТ для выбора оптимального способа рассечения БДС у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, в зависимости от топографо-анатомических особенностей и размеров конкремента.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

I.Оценить непосредственные результаты ЭПСТ у больных с холедохолитиазом.

2.Сравнить эффективность и возникшие осложнения после частичной или неполной и максимальной ЭПСТ.

3.Сравнить отдаленные результаты после частичной и максимальной ЭПСТ.

4.0ценить эффективность ЭПСТ по анализу микролитов внутри-протоковой желчи до и после ЭПСТ.

Научная новизна

В работе на значительном клиническом материале были подвергнуты анализу способы выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. В процессе исследования была усовершенствована методика и техника выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая сопровождалась бы наименьшим числом возможных осложнений.

Примененная методика микроскопии внутрипротоковой желчи позволила оценить химический состав желчных кристаллов, что повлияло на способ литотрипсии и рекомендации по назначению литолитических препаратов. Впервые использован усовершенствованный катетер для аспирации желчи, что дало возможность осуществлять забор порции желчи без

присасывания и травматизации слизистой холедоха (удостоверение на рационализаторское предложение № 1518 от 30 марта 2009).

Практическая значимость результатов исследования

В результате исследования разработаны практические рекомендации по выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей папиллярной зоны и размеров конкрементов гепатикохоледоха. Показаны преимущества способа частичной папиллосфинктеротомии как непосредственно во время выполнения манипуляции, так и в отдаленном периоде. В исследовании описана техника внутрипротокового забора желчи с последующим методом микроскопии ее осадка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение частичной эндоскопической папиллосфинктеротомии значительно снижает возможность возникновения таких осложнений как кровотечение и ретродуоденальная перфорация.

2. Частичная ЭПСТ в отдаленном периоде не сопровождается ресте-нозом устья холедоха и характеризуется частичным сохранением запира-тельной функции БДС и отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.

3. В отдаленном периоде после ЭПСТ у пациентов с максимальной длиной папиллотомного разреза определяются признаки полного разрушения сфинктерного аппарата БДС, приводящего к возникновению дуоденобилиарного рефлюкса без признаков восходящего холангита.

4. Использование метода микроскопии внутрипротоковой желчи является способом оценки результативности эндоскопического рассечения БДС и механической литотрипсии. Данные микроскопического исследования позволяют оценить эффективность эндоскопических методов лечения холедохолитиаза в зависимости от способа рассечения БДС.

Личный вклад

В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкретографии (ЭРХПГ), ЭПСТ, механической литотрипсии и литоэкстракции у 51% больных. Во всех случаях наблюдения пациентов в отдаленном периоде выполнял дуодено-скопию, осуществлял внутрипротоковый забор желчи и микроскопию осадка. Все рисунки (эндо- и микрофото) являются оригинальными и выполнены лично автором. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением

членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Х-м, ХН-м, XIV-M московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Проблемная комиссия РАМН «Эндоскопическая хирургия» при ГУ РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского РАМН). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссий «Абдоминальная хирургия и проктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, 2011). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), практическую деятельность эндоскопического и общехирургического отделений городской больницы №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).

Математическая обработка результатов Результаты исследований сохранялись в формате Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных функций Microsoft Excel и программы Statistica 6.0. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин и среднего отклонения от среднего. Группы сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Различия между группами данных считали статистически значимыми при р<0,05 и высокозначимыми при р<0,001.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 121 отечественных и 83 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследование Работа основана на обследовании 203 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В качестве объекта исследования принимались больные с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, поступившие в срочном или плановом порядке в 2000-2007 годах. Из 203 пациен-

тов мужчин было 73(36%), женщин - 130 (64%). Соотношение мужчин и женщин равнялось 1:1,8. Средний возраст составил 60±12 лет.

В структуре осложненных форм холедохолитиаза преобладала жел-тушно-болевая форма - 111 (54,7%) пациентов. В 13,8% (28 случаев) наблюдались клинические проявления холангита. У 16 пациентов (7,9%) было выявлено вклинение конкремента в ампуле БДС, а в 2,5% случаев (5 пациентов) отмечались явления посттравматического папиллита, характерные для самопроизвольной миграции ущемленного конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки (12 пк).

Согласно целям и задачам исследования больные были разделены на несколько клинических групп. В основу формирования групп был положен способ выполнения ЭПСТ. В первую группу вошли 48 пациентов, которым была выполнена парциальная ЭПСТ с частичным сохранением элементов интрамурального отдела холедоха.

Во вторую группу были включены 127 пациентов, которым во время транспапиллярного вмешательства было произведено максимально возможное рассечение БДС.

В отдельную подгруппу были отнесены 28 пациентов с дивертикулами папиллярной зоны. Следует отметить, что необходимость выделения больных с околососочковыми дивертикулами связана с особенностью визуализации и канюлирования БДС. Этим пациентам также была выполнена максимально возможная ЭПСТ.

В группу оценки отдаленных результатов ЭПСТ в сроки от 2 до 7 лет были включены 40 пациентов. Средний возраст составил 67±5 лет, соотношение мужчин и женщин равнялось 1:7. Учитывая способ выполнения ЭПСТ в прошлом, исследуемые были распределены следующим образом.

В первую подгруппу вошли 17 пациентов, которым была выполнена частичная ЭПСТ.

Во вторую - 23 пациента с максимальной длиной папиллотомного разреза.

Для оценки эффективности эндоскопического лечения холедохолитиаза в ближайшем и отдаленном периодах была выделена группа больных, которым выполнялся внутрипротоковый забор желчи с последующей микроскопией осадка. В эту группу вошли 27 пациентов, которым исследование выполнялось в период госпитализации во время ЭПСТ, и 36 пациентов забор желчи у которых осуществляли амбулаторно во время диагностической дуоденоскопии в отдаленном периоде после ЭПСТ.

Для дуоденоскопии, ретроградных диагностических и лечебных манипуляций использовали эндоскопы с боковой оптикой «OLYMPUS» JF-

1Т30 и «FUJINON» FD-1Z с диаметром инструментального канала 3,2 мм.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппаратах «TOSHIBA».

При выполнении ЭПСТ использовались папиллотомы «OLYMPUS» KD-10Q и KD-22Q. Рассечение БДС осуществлялось тремя способами: канюляционным, неканюляционным и комбинированным. В зависимости от выраженности продольной складки БДС выполняли максимальную па-пиллосфинктеротомию, характеризующуюся полным рассечением интра-мурального отдела холедоха до зияния его устья, и частичную или парциальную, при которой соблюдался принцип наибольшей физиологичности и анатомической сохранности сфинктерного аппарата Фатерого сосочка (рац. предложение № 1519 от 30.03.2009.).

Для механической литоэкстракции и внутрипротоковой литотрип-сии применяли механический литотриптор «OLYMPUS» BML 2Q-4Q.

Аспирация холедохеальной желчи осуществлялась посредством модифицированного катетера. Взятые пробы желчи в объеме 2 мл центрифугировали в течение 10 мин со скоростью 3000 об/мин. После этого осадок в виде капли располагали на предметном стекле и изучали в светооптиче-ском микроскопе при увеличении 40*7. Исследование проводили при комнатной температуре сразу после приготовления препарата (Лисиенко В.М. и соавт., 1989; Постолов П.М. и соавт., 1991). В поле зрения регистрировали наличие микрокристаллов, их количество, форму и цвет. Для определения степени насыщенности желчи микролитами использовали классификацию, предложенную R. Juniper et Е. Burson в 1957г.

Результаты исследования и их обсуждение

Показания для выполнения ретроградных эндоскопических манипуляций были условно разделены на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям мы отнесли:

1. Визуализацию конкрементов в просвете гепатикохоледоха при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

2. Наличие клинико-лабораторных признаков механической желтухи или холангита при поступлении.

3. Сочетание признаков из группы относительных показаний.

Относительными показаниями служили:

1. Приступы коликообразных болей, сопровождавшихся эпизодами механической желтухи в анамнезе.

2. Расширение диаметра общего желчного протока более 7 мм, выявленное при УЗИ.

-93. Наличие в просвете желчного пузыря мелких множественных конкрементов.

Относительные противопоказания к эндоскопическим методам исследования определялись в основном наличием и тяжестью сопутствующих заболеваний, острого небилиарного панкреатита. Абсолютными противопоказаниями к исследованиям являлись лишь атональные состояния.

У 111 пациентов из 203 были выявлены признаки механической желтухи. Цифры гипербилирубинемии колебались в пределах от 24 до 380 мкмоль/л, а средние показатели составили 86,5±18,7 мкмоль/л. У 28 из них наблюдалась клиническая картина холангита. 19 пациентов отмечали эпизоды механической желтухи в прошлом.

При УЗИ конкременты в просвете желчевыводящих путей были выявлены в 58,8% случаев. Расширение гепатикохоледоха более 7 мм было обнаружено у 190 пациентов, что составило 93,6% от общего числа пациентов с холедохолитиазом, средние размеры составили 18,2±3,4 мм. У 13 пациентов желчные протоки не были расширены, что связано с наличием в них подвижного конкремента и приходящей гипертензией вследствие его ущемления в терминальном отделе холедоха.

Устье БДС

При дуоденоскопии обращали внимание на локализацию БДС, его форму (рисунок 1), выбухание и напряжение ампулы, протяженность и выраженность интрадуоденальной части холедоха, наличие перипапил-лярных дивертикулов, характер выделяемой из устья БДС желчи.

Интрамуральный отдел холедоха (продольная складка)

Рисунок 1. Эндофото большого дуоденального сосочка.

У 16 пациентов (7,9%) из общего числа обследованных больных при дуоденоскопии выявлялось выбухание БДС в просвет 12пк, что соответствовало вклинению конкремента в его ампуле. У 28 больных с клиническими проявлениями холангита определялся напряженный, гиперемиро-

ванный с цианотичным оттенком БДС. У 8 пациентов из них, что составило 32,2%, из его устья наблюдалось поступление сливкообразного гноя в виде извитой «дорожки», а у 19 (67,8%) - в зоне отверстия сосочка визуализировалась белесовато-тусклая пробка, желчь в просвете 12 пк не определялась. Этим пациентам выполнялась неканюляционная ЭПСТ без предварительного контрастирования протоков.

Особенное значение придавали оценке продольной складки (ПС) 12 пк, которая проекционно соответствовала интрамуральному отделу общего желчного протока. Протяженность продольной складки у пациентов 1-ой группы с частичной папиллотомией и у пациентов 2-ой группы с максимальной длиной папиллотомного разреза была различной. В первой группе протяженность ПС определялась в пределах от 9 до 25 мм, а средние размеры составили 15,7±2,8 мм. Во второй группе длина ПС колебалась от 6 до 15 мм, средние размеры были 11,5±2,8 мм. Таким образом, у пациентов 2-ой группы длина папиллотомного разреза совпадала с длиной ПС, а у пациентов 1-ой группы была меньшей и зависела от размеров конкремента. При ЭРХПГ в 49,7% случаев выявлялись одиночные конкременты, что позволило выполнить ЭПСТ и механическую литэкстракцию у этих пациентов в один этап, без повторного контрольного контрастирования желчных протоков. В 81,3% случаев диаметр конкрементов был не более 1,5 см, и не относился к разряду «крупных». В 12,8% случаев, когда размер конкрементов не достигал 5 мм, после выполнения ЭПСТ отмечалась их самостоятельное отхождение.У 53 пациентов (26,1%) выполнить ЭРХПГ путем канюляции БДС катетером не удалось. Этим пациентам было выполнено «предрассечение» игольчатым электродом с последующим контрастированием желчных протоков.

В зависимости от протяженности ПС 12 пк и возможности канюляции устья БДС, больным выполнялась канюляционная, неканюляционная или комбинированная папиллосфинктеротомия. Пациентам с частичным размером папиллотомного разреза, которые отнесены к 1-ой группе, неканюляционная ЭПСТ в изолированном варианте не выполнялась, так как всегда была возможность продления разреза интрадуоденального сегмента холедоха струнным папиллотомом. У 19 пациентов 2-ой группы с максимальной длиной папиллотомии неканюляционная ЭПСТ явилась окончательной, что было связано с невыраженностью продольной складки.

Литоэкстракция и механическая литотрипсия были применены у 150 пациентов обеих групп, что составило 85,7%. В двух случаях захватить фиксированный конкремент и провести корзинку выше слепка камней не удалось, манипуляция признана неэффективной.

-11В группе пациентов с частичной ЭПСТ захватить и извлечь камни в просвет 12-пк удалось в 97,5%. Высокий процент (15,7%) случаев внутри-протоковой механической литотрипсии у пациентов с максимальной ЭПСТ объясняется невозможностью продления разреза до превышающих его размеров конкремента.

При дуоденоскопии у 28 из 203 пациентов были выявлены дивертикулы папиллярной области, что составило 13,8% от общего числа больных. В 3 случаях (10,7%) были выявлены парные дивертикулы, у 4 пациентов (14,3%) определялись парапапиллярные дивертикулы. Так как анатомия БДС и терминального отдела холедоха в группе больных с парными и парапапиллярными дивертикулами не была изменена, то методика выполнения ЭПСТ не отличалась от таковой у пациентов с нормальной анатомией зоны Фатерова сосочка.

Наибольшую сложность для эндоскопических вмешательств представляли перипапиллярные дивертикулы, которые были выявлены у 21 пациента, что составило 75,0% от общего числа больных с дивертикулами. ЭПСТ выполнялась канюляционным или комбинированным способом, причем канюляционный этап старались осуществить одномоментно, на максимально возможную длину. Механический литотриптор был использован у 20 пациентов, что составило 71,4%. Внутрипротоковое дробление конкрементов с последующим извлечением фрагментов в просвет 12-пк было осуществлено у 10 из них, что составило 50%. Высокий процент литотрипсии связан с тем, что средняя протяженность разреза равнялась 9,5±1,8 мм, а средний диаметр конкрементов превышал длину папиллото-мии и был равен 17,1 ±4,7 мм. Соотношение литоэкстракции и литотрипсии у больных данной группы было, как 1:1.

Кровотечения наблюдались у 48 человек, что составило 26,7% от общего числа больных, которым была выполнена ЭПСТ, причем лишь 4 случая (1,9%) были отнесены к группе осложнений, сопровождавших па-пиллосфинктеротомию.

Кровотечения, которые возникли вследствие эндоскопической па-пиллосфинктеротомии, мы условно разделили на 3 категории:

1. К первой категории были отнесены кровотечения (18 случаев), которые были остановлены в момент того же исследования и не повлияли на дальнейшие санационные мероприятия. У этих больных кровотечение было остановлено дополнительной электрокоагуляцией и орошением источника кровотечения раствором капрофера. К осложнениям эти кровотечения отнесены не были.

2.Вторая категория кровотечений (25 пациентов) характеризовалась формированием рыхлого сгустка в зоне папиллотомного разреза, затрудняв-

шего последующие манипуляции внутри печеночных протоков. У таких пациентов повторные эндоскопические вмешательства, направленные на санацию гепатикохоледоха, переносились на второй этап и к осложнениям также отнесены не были.

3. К осложнениям ЭПСТ мы отнесли те кровотечения, которые рецидивировали в течение 1-2 суток и для их остановки потребовались повторные эндоскопические (3 случая) или открытые оперативные (2 случая) вмешательства.

Из таблицы 1 видно, что наибольшее количество кровотечений (40 случаев) возникло при выполнении максимально возможного разреза. Сформировавшийся сгусток в зоне папиллотомиии у половины из них послужил поводом для переноса манипуляции на второй этап из-за риска рецидива кровотечения. В группе больных с неполным рассечением ин-трамурального отдела холедоха кровотечения встретились лишь у двоих пациентов, что составило 4,2% от общего числа кровотечений. Во всех группах кровотечения были остановлены при эндоскопическом исследовании у 46 пациентов, то есть в 95,8% случаев. Двоим пациентам, у которых повторные эндоскопические мероприятия по остановке кровотечения оказались неэффективными, потребовались открытые оперативные вмешательства. Летальных исходов не было.

Таблица 1

Кровотечения, возникшие в результате ЭПСТ, _в исследуемых группах больных _

Кровотечение (п= 48) Способ остановки кровотечения Пациенты с частичной ЭПСТ п=2 (4,2%) Пациенты с максимальной ЭПСТ п=40 (83,3%) Пациенты с дивертикулами п=6 (12,5%)

1-я категория (п=18) Дополнительная коагуляция, орошение ка-профером 1 15 2

2-я категория (п=25) Перенос манипуляции на второй этап 1 21 3

3-я категория (п=5) Повторные эндоскопии для остановки кровотечения 3

Открытые операции 1 1

р<0,05 выявлена достоверная разница

Транзнторная амилаземия, или бессимптомная гиперамилаземия, отмечались у 3 (6,3%) пациентов первой группы и у 14 (9%) - второй группы. Цифры альфа-амилазы крови составили от 128 ЕД до 256 БД, средние показатели были 188±36ЕД, длительность бессимптомной гипе-рамилаземии составила 24-48 часов. Подобная панкреатогенная реакция на эндоскопическую манипуляцию купировалась у всех больных применением спазмолитических средств и сандостатина в течение двух суток.

Острый панкреатит с характерной клинической картиной и повышением уровня амилазы крови развился у 1 (2,1%) пациента 1-й группы и у 5 (3,2%) - 2-й группы. У 5 пациентов была отечная форма панкреатита, а у одного (0,7%) больного 2-й группы - деструктивная. У пациентов с папиллярными дивертикулами симптомов острого панкреатита не наблюдалось. Одна пациентка погибла от прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне развившегося ианкреонекроза. Статистически достоверной разницы вероятности развития панкреатита в исследуемых группах получено не было.

Отдаленные результаты эндоскопических операций на БДС были прослежены у 40 пациентов. В первую подгруппу в зависимости от способа рассечения БДС вошли 17 человек, которым была выполнена частичная ЭПСТ, во вторую - 23 пациента с максимальной длиной папиллотом-ного разреза.

При УЗИ у 16 пациентов (69,5%) 2-ой подгруппы были выявлены признаки аэробилии, характеризующиеся наличием пузырьков газа в просвете холедоха. Подобная эхографическая картина подтверждает предположение о полном разрушении структур запирательного механизма БДС после максимальной папиллосфинктеротомии. В группе пациентов с частичным рассечением сфинктера БДС и клапанных образований интрадуо-денального отдела холедоха признаков аэробилии обнаружено не было, что свидетельствует в пользу сохранения естественной автономности ге-патобилиарной системы.

При дуоденоскопии у пациентов 1-й группы проксимальнее устья общего желчного протока определялась сохраненная часть интрадуоде-нального отдела холедоха. Ее длина в 82% случаев была в пределах от 0,4 до 0,5 см, а средние размеры составили 0,4±0,07см. Это свидетельствует о том, что на данном протяжении были сохранены мышечные волокна и клапанные образования терминального отдела холедоха, способные выполнять запирательную функцию БДС (рисунок 2).

Сохраненная часть ин-трамурального отдела холедоха

Устье общего желчного протока

Устье протока поджелудочной железы

Рисунок 2. Эндофото БДС в отдаленном периоде после ЭПСТ.

В группе пациентов с максимальной ЭПСТ в 74% случаев (17 пациентов из 23) определялось раздельное расположение устьев холедоха и вирсунгова протоков. При этом дистанция между отверстиями протоков варьировала от 0,4 до 0,8 см и коррелировала с длиной папиллотомного разреза.

Полученные при анкетировании и инструментальных обследованиях данные легли в основу оценки отдаленных результатов по 3-балльной шкале.

«Хорошие» результаты отмечались у 12 пациентов 1-й группы и у 17 - 2-й группы, что составило 70% и 74% соответственно.

5 пациентов, вошедших в 1 -ю группу, и 6 из 2-й группы предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье или во всех отделах живота, четко не связанные с приемом пищи и купирующиеся приемом спазмолитиков или ферментсодержащих препаратов. Эти больные были отнесены в группу «удовлетворительных» отдаленных результатов.

Двое пациентов из разных групп получили «неудовлетворительную» оценку в связи с рецидивом заболевания.

Для оценки эффективности эндоскопических методов санации желчных протоков применялся метод микроскопии осадка желчи.

Степень насыщенности желчи микролитами определяли, используя классификацию, предложенную К. Juniper и Е. Burson в 1957 г. Исследование холедохеальной желчи было выполнено у 27 пациентов с камнями желчных протоков. В зависимости от способа выполнения ЭПСТ больные были разделены на следующие подгруппы. В первую вошли 12 пациентов, которым по поводу холедохолитиаза была выполнена частичная ЭПСТ.

Во вторую подгруппу были включены 15 больных, у которых длина па-пиллотомного разреза соответствовала максимальной.

Наиболее часто (66,6% случаев) у пациентов исследуемых групп при микроскопии желчи были выявлены кристаллы моногидрата холестерина, что соответствовало холестериновому составу конкрементов. При этом состав желчных камней в холедохе не различался в группах и составил 2:1, что соответствовало соотношению холестериновых камней к смешанным.

На 3-7 сутки от момента эндоскопической санации желчных протоков выполнялся повторный забор желчи. При контрольной микроскопии микролитов и аморфных структур в обеих группах выявлено не было.

Микроскопическое исследование желчи по описанной выше методике проводилось для определения кристаллического состава холедохеальной желчи и способности ее к агрегации у пациентов, перенесших ЭПСТ. Желчь аспирировалась во время диагностической дуоденоскопии после селективной канюляции гепатикохоледоха усовершенствованным катетером.

У 47,5% обследованных пациентов кристаллические структуры не были выявлены, а в 45,0% случаев существовали в единичных количествах. Наличие одиночных кристаллов моногидрата холестерина и отсутствие их конгломератов в исследуемом препарате соответствовало I - И степени насыщенности, что свидетельствует лишь об обратимости и нестабильности коллоидного состава желчи. Таким образом, у 92,5% пациентов, обследованных в отдаленном периоде после ЭПСТ, не было выявлено признаков камнеобразования в просвете желчевыводящих путей. Полное разрушение сфинктерного аппарата БДС при максимальной па-пиллосфинктеротомии и его парциальное рассечение при частичной ЭПСТ характеризуются одинаковой результативностью, обеспечивая свободный отток желчи в просвет 12 пк.

Выводы

1.Сочетание эндоскопической папиллосфинктеротомии и механической литотрипсии позволяет добиться хороших результатов и разрешить холедохолитиаз, в том числе и у пациентов с диаметром конкремента превышающего длину папиллотомного разреза.

2. Выполнение частичной ЭПСТ позволило значительно снизить частоту возникновения кровотечения по сравнению с максимально возможной папиллосфинктеротомией. Объем эндоскопической папиллото-

мии не оказывает влияние на развитие острого панкреатита в ближайшем периоде после ЭПСТ.

3.Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном периоде после ЭПСТ были получены у 95% пациентов. Зияние устья холедоха и аэробилия у пациентов с максимальной длиной папиллотомного разреза являются косвенными признаками дуоденобилиарного рефлюкса не сопровождающегося клинической картиной холангита.

4.Микроскопия внутрипротоковой желчи непосредственно после ЭПСТ и в отдаленном периоде может служить не только критерием оценки эффективности ЭПСТ, но и являться способом оценки химического состава желчных микролитов.

Практические рекомендации

1.Протяженность папиллотомного разреза у пациентов с выраженным интрамуральным отделом холедоха в большей степени зависит от размеров конкремента. Для самопроизвольного отхождения камней из общего желчного протока достаточной длиной папиллотомии будет являться разрез равный 80-85% от размера конкремента. При соблюдении этих условий рекомендуем завершить манипуляцию литэкстракцией, захваченного корзинкой Дормиа конкремента. В случае, если конкремент по своим размерам превышает предполагаемую длину папиллотомного разреза, необходимо выполнить предварительную литотрипсию с последующим извлечением фрагментов конкремента в просвет 12 перстной кишки.

2.Для профилактики возникновения кровотечения из верхнего края папиллотомной раны и ретроградной перфорации задней стенки 12 пк целесообразно выполнение неполной или частичной ЭПСТ в сочетании с механической литотрипсией и экстракцией конкрементов.

3.У пациентов с текущим панкреатитом крайне не желательно выполнение разрезов БДС небольшой протяженности, менее 0,5 см, а также работа игольчатым папиллотомом в режиме коагуляции. Подобные действия приводят к выраженному коагуляционному отеку в зоне устья главного панкреатического протока и, как следствие, к прогрессированию гипер-тензии в протоковой системе поджелудочной железы.

4.Для определения химического состава желчных кристаллов рекомендуем внутрипротоковую аспирацию желчи усовершенствованным катетером, с последующим центрифугированием и микроскопией осадка. Наличие кристаллов билирубината и карбоната кальция в исследуемых порциях свидетельствует о смешанном составе конкрементов, что создает

определенные трудности в момент механической литотрипсии фиксированного в корзинке конкремента.

5.При выполнении трансабдоминального УЗИ желчевыводящих протоков в 40% случаев выявляются сонографические признаки аэробилии, что свидетельствует о полной несостоятельности запирательного механизма клапанных структур БДС после ЭПСТ. Необходимо обращать внимание на симметричность расположения пузырьков газа в проекции желчного дерева и отсутствие распространения включений выше печеночных протоков 3-4 порядка. Подобная сонографическая картина характерна для дуоденобилиарного рефлюкса на фоне адекватного дренирования желчного дерева и не сопровождается клинической картиной восходящего холангита.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Щетинин В.Н., Полиглоттов О.В., Сашко Е.Г. Внутрипросветная эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний панкреатобилпарной зоны.// «Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова».- 1999- Том VI.-JV»3.-C.52-54.(m списка ВАК)

2. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н, Полиглоттов О.В. Эндоскопическая механическая литотрипсия в лечении холедохоли тиаза.// Анналы хирургической гепатологии. - Пермь, 2001. - С. 42-43. (из списка ВАК)

3. Семенов Д.Ю., Амосов В.И., Быкова А.Л., Дубосарский Ю.С., Полиглоттов О.В., Щетинин В.Н., Бубнова Е.В., Каменская О.В. Рентгенологическое обеспечение стентирования желудочно-кишечного тракта.// «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».-2009.-Том XVI, № 5.-С.28-30.(из списка ВАК)

4. Шульга А.Ф., Аронова З.А., Щетинин В.Н., Полиглоттов О.В. Ранняя диагностика, лечение и профилактика холелитиаза.// «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».-2009.-Том XVI.- № 5.-С.70-74.(из списка ВАК)

5. Поташов Л.В., Полиглоттов О.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Шульга А.Ф., Полякова Е.Т. Непосредственные результаты эндоско-пичекой папиллосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом в зависимости от способа рассечения большого дуоденального сосоч-ка.//«Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».-2009.-Том XVI.- № 5.-С.74-76.(из списка ВАК)

-186. Семенов Д.Ю., Поташов JI.B., Полиглоттов О.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Шульга А.Ф., Данильченко О.В. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с хо-ледохолитиазом.// «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».-2009.-Том XVI.- № 5.-С.76-78.(из списка ВАК)

7. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Полиглоттов О.В., Барышникова

B.В. Энтеральное зондовое питание у хирургических больных.// «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»Ученые записки.-2009.-Том XVI.- № 5.-С.78-80.(из списка ВАК)

8. Поташов Л.В.,Кудреватых И.П.,Щетинин В.Н.,Черкашина Л.Г., Полиглоттов О.В. Эндоскопия в диагностике и лечении желчнокаменной болезни.// Внутрипросветная эндоскопическая хирургия,- Москва, 1998.-

C.66-67.

9. Поташов JI.B.,Кудреватых И.П.,Щетинин В.Н,Полиглоттов О.В. Механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза./ЛУМосковский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- Москва, 2000.-С. 235-236.

10. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н, Полиглоттов О.В. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в подготовке больных к операции и лечении постхолецистэктомического синдрома.//V Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- Москва,2001.-С. 270-271.

11. Поташов JI.B., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н, Полиглоттов О.В., Христолюбов А.В.Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и их профилактика.// VI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии,- Москва, 2002. - С. 278-279.

12. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н, Полиглоттов О.В., Семенов Д.Ю., Васильев В.В., Бубнова Е.В., Емельянова Н.П. Эндоскопическая санация желчных протоков в подготовке больных к плановой лапароскопической холецистэктомии.// X Юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- Москва, 2006. - С. 169-170.

13. Полиглоттов О.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с дивертикулами папиллярной области при холедохолитиазе.//Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению (материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20).-СПб.,2008.-С.284-285

14. Полиглоттов О.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с холедохолитиазом и дивертикулами

папиллярной области.//XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.-Москва, 2008.-С.334-336

15. Шульга А.Ф., Аронова З.А., Щетинин В.Н., Бубнова Е.В., Полиглотгов О.В. Возможности импедансометрии и микроскопии желчи в диагностике микрохоледохолитиаза. //Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11.-2008.-Вып.4.-С. 131-135.

16. Полиглоттов О.В., Щетинин В.Н., Шульга А.Ф., Белоглазова О.В. «Катетер для внутрипротокового забора желчи». Удостоверение на рационализаторское предложение № 1518 от 30 марта 2009.

17. Полиглотгов О.В., Щетинин В.Н. «Способ папиллосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом». Удостоверение на рационализаторское предложение № 1519 от 30 марта 2009.

18. Семенов Д.Ю., Поташов Л.В., Полиглотгов О.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Османов З.Х., Шульга А.Ф., Данильченко О.В. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом.// XIV Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии.-Москва, 2010.-С.334-335.

Подписано в печать 24.10.2011. Формат 60Х84'/|6 Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 134. Отпечатано в Лаборатории оперативной печати факультета журналистики Санкт-Петербургского государственного университета 199004, Санкт-Петербург, В. О., 1-я линия, д. 26