Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных с поражением ствола левой коронарной артерии

□03488992

на правах рукописи

ДОГРУ Орхан

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.0С0^- Кардиология

14.01?.Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ' ЛЕН 2009

МОСКВА 2009

003488992

Работа выполнена в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ, Москва (Россия) и департамента кардиологии Медицинском Центре имени Сани Конукоглы, Газиантеп (Турция)

Научные руководители:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор

Анатолий Николаевич Самко Талаитбек Абдуллаевяч Батыралиев

Официальные оппоненты: д.м.н.

д.м.н., профессор

Александр Иванович Каминный Сергей Александрович Абугов

Ведущая организация:

ФГУ Учебно - научный Медицинский Центр Управления делами Президента РФ

Защита диссертации состоится « 18 » февраля 2010 года в 13:30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.073.04 при ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (по адресу: Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (по адресу: Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

Автореферат разослан « »_ 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н.

Т.Ю.Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертония

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДДС - должный диаметр сосуда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КС - коронарное стентирование

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

JIKA - левая коронарная артерия

МДС - минимальный диаметр сосуда

НД - не достоверные (различия)

НМС - непокрытые металлические стенты

НС - нестабильная стенокардия

OA - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОС - основной ствол

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

СЛП - стенты с лекарственным покрытием

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

4KB - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сокращений сердца

ЭКГ - электрокардиография

АСС - Американская коллегия кардиологов

AHA - Американская ассоциация сердца

F (френч) - мера длины для обозначения диаметра катетеров по французской

шкале Шарьера, равная 1/3 мм (0.33 мм) GP - гликопротеиновые (рецепторы тромбоцитов)

TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация восстановления кровотока в коронарной артерии (была исходно предложена для оценки тромболизиса при ИМ)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Хорошо известно, что у большинства больных ИБС атеросклероз развивается в крупных проксимальных сегментах венечных артерий, часто в местах их изгибов и бифуркаций. Наиболее грозным поражением является сужение основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА). У больных с таким поражением крайне высок риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Давно было доказано, что всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция коронарного шунтирования. До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1998 году Ellis с соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (4KB) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности 4KB при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию 4KB были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию КШ.

Однако, исследования в нескольких клиниках США, Франции, Южной Кореи, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что 4KB при стенозе основного ствола ЛКА могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием. Наблюдения за больными к настоящему времени в этих клиниках ведутся более 3-5 лет. Но до настоящего времени не выработано критериев, позволяющих прогнозировать результат 4KB у больных со стенозом основного ствола ЛКА.

Поэтому исследования непосредственных и отдаленных исходов 4KB у больных со стенозом основного ствола ЛКА являются актуальной задачей.

Целью исследования является оценка безопасности и эффективности 4KB в основном стволе ЛКА, а также анализ ближайших и отдаленных клинических исходов вмешательств. Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные ангиографические результаты 4KB в зависимости от рентгеноморфологии и локализации поражения в основном стволе ЛКА.

2. Проанализировать непосредственные ангиографические результаты ЧКВ в основном стволе JIKA в зависимости от наличия поражений в ветвях ЛКА и ПКА.

3. Оценить непосредственный эффект ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от клинической характеристики больных.

4. Оценить госпитальные клинические исходы ЧКВ в основном стволе ЛКА, выявить причины осложнений.

5. Оценить отдаленную до 12 месяцев выживаемость после ЧКВ в основном стволе ЛКА, проанализировать причины и структуру сердечно-сосудистых осложнений за этот период.

Научная новизна

Впервые в реальной клинической практике на достаточно большом материале выполнено сравнение ближайших и отдаленных исходов имплантации стентов с антипролиферативным покрытием с их непокрытими прототипами для лечения больных с незащищенным поражением основного ствола ЛКА. В относительно однородных группах больных показаны преимущества стентов с антипролиферативным покрытием, которые отмечались на протяжении всего срока наблюдения за больными, и особенно в отделенном периоде наблюдения. Практическая значимость

Показано, что имплантация стента с лекарственным покрытием является достаточно безопасной процедурой для данного контингента больных с ИБС, имеющих поражение основного ствола ЛКА, у определенной категории больных может быть альтернативой операции АКШ. Внедрение результатов работы в практику:

Методики внедрены в работу и успешно применяются в течение ряда лет в ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ, и в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы, Газиантеп (Турция). Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были изложены на: Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007 г., Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2008 г., Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г., 3-м Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, 2008 г.,

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ 08 июля 2009 года. Диссертация рекомендована к защите.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 2 статьи и 7 тезисов. Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах, содержит 13 рисунков и 14 таблиц. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 157 зарубежных источников информации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящую работу вошли данные работы лаборатории рентгено-эндоваскулярных методов лечения РКНПК МЗ и СР РФ и департамента кардиологии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации, представляющей результаты лечения больных ИБС с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии с имплантацией непокрытых металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием первичный отбор пациентов проводился ретроспективно проспективно с 2001 года по 2006 год.

В исследование включались пациенты, со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с повышением биохимических маркеров поражения миокарда). У них при коронарной ангиографии был выявлен гемодинамически-значимый стеноз (>50% диаметра сосуда) в основном стволе ЛКА, который у части больных сочетался с другими поражениями коронарного русла.

Критериями включения в настоящее исследование были:

- возможность выполнения ангиопластики со стентированием в пораженных сегментах и отсутствие противопоказаний.

Критерием исключения из настоящего исследования была:

- необходимость проведения операции на открытом сердце.

Всего в настоящее исследование были включены 149 пациентов, имевших незащищенное поражение основного ствола ЛКА. Они были разделены на 2 группы по типу имплантированных стентов:

• В первую группу до мая 2003 г вошли 63 пациента, которые получили ЧКВ с имплантацией в ОС ЛКА непокрытых металлических стентов.

• Вторая группа с мая 2003 г была сформирована из 86 пациентов, имевших поражение незащищенного основного ствола ЛКА, которые

были реваскуляризированы с имплантацией в ОС ЛКА стентов с лекарственным покрытием.

В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе операцию коронарного шунтирования (и, следовательно, защищенный ОС ЛКА). Также в исследование не включались больные с поражением ОС ЛКА, в первые 7 суток ИМ с подъемом БТ, или ИМ без подъема ЭТ, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда. Кроме того, в исследование не включали больных с непереносимостью аспирина или клопидогрела.

Ангиографическим критерием исключения из исследования был должный диаметр сосуда (ДЦС) в месте стеноза ОС ЛКА менее 3.0 мм или более 4.5 мм, изгиб в месте стеноза более 60°.

После госпитализации больные наблюдались с проведением по возможности контрольного инструментального и инвазивного обследования.

Для анализа отдаленных результатов коронарного стентирования пациенты наблюдались клинически до 12 месяцев после вмешательства. Пациентов, перенесших стентирование без госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае появления возвратной стенокардии или других сердечных осложнений (инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения) пациенты были ангиографированы для оценки рестеноза в стенте.

В наблюдение не включали больных с повторным рестентированием после установки первого стента, больных острым ИМ и кардиогенным шоком, развившимся до начала вмешательства

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения. Протоколы проведения всех открытых и катетерных операций и вмешательств были одобрены Этическим комитетом клиники.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, включавшие анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, количество предшествующих коронарных вмешательств, наличие факторов риска атеросклероза.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза ИБС и определением тактики лечения. Диагноз стабильной стенокардии устанавливался по общепринятым критериям на основании клиники,

ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка по методу L.Teicholz и соавт., суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов (велоэргометрия, тредмил).

Медикаментозное лечение

Все пациенты до проведения реваскуляризации и после нее находились на антиишемической и антиангинальной терапии. Группы препаратов и дозы подбирались индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Аспирин в дозе от 75 мг до 150 мг в сутки назначался всем пациентам. Клопидогрел больные получали за 4 суток до стентирования в дозе 75 мг или за 6 часов перед 4KB в дозе 300 мг. После имплантации стента клопидогрел принимался в течение 12 месяцев в суточной дозе 75 мг.

Все больные получали во время 4KB нефракционированный гепарин (НФГ), т.е., НФГ вводили перед началом 4KB внутривенно и продолжали контроль А4ТВ ежечасно до окончания 4KB, при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 ME/кг массы.

В начале 4KB нефракционированный гепарин вводился всем пациентам болюсом по стандартной схеме через катетер в аорту под контролем активированного времени свертывания крови (ABC) в дозе 70-100 ME/кг массы (целевое ABC = 300-350 с) и продолжали контроль ABC ежечасно до окончания 4KB, при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 ME/кг массы. Эффективность гепаринотерагош оценивалась по времени активации коагуляции (Activated Coagulation Time - ACT), которое удлиняли до 300 секунд и более.

Блокатор Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений 4KB применялся в болюсной внутривенной дозе 10 мкг/кг перед 4KB с последующим внутривенным введением в дозе 0.15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная янгнография

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.AmpIatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (USCI, Cordis, Bard) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Ультравист-370, Schering, 0мнипак-350, Nycomed Amersham) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для ЛКА и 3 - для ПКА). Съемка КА производилась с частотой от 15 до 30 кадров в секунду. Маномегрию производили в

аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

При стабильной гемодинамике у больного выполняли вентрикулографию левого желудочка. Она производилась в правой косой проекции под углом 30° с частотой 25-30 кадров в секунду. До проведения вентрикулографии производили манометрию АД в полости левого желудочка.

Визуальный и количественный коронарный анализ

Изменения в сосудистом русле анализировались по 11 сегментам: проксимальный, средний и дистапьный отделы правой КА; ствол J1KA; проксимальный, средний и дистальный отделы передней нисходящей артерии; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения сердца) и дистальный отделы огибающей артерии; ветви 2-го порядка.

Для количественного коронарного анализа ангиография пораженного сегмента сосуда выполнялась в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим укорочением пораженного сегмента. Заполненный контрастом катетер использовался как устройство калибровки. Средний должный диаметр стенозированного сегмента сосуда (ДЦС), минимальный диаметр сосуда (МДС) и процент стеноза по диаметру рассчитывались по алгоритмам системы автоматического анализа коронарограмм. Длина стеноза определялась по осевой потере просвета более чем на 50% от должного диаметра сосуда.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы 4KB применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата, т.е. соотношения дилатированного сегмента к должному диаметру сосуда 1:1.

Транаиоминальная баллонная коронарная ангиопластика

ТБКА проводилась по методу A.Gruentzig. Через интродъюсер вводили проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером от 6F до 8F. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 250-300 мкг. Монорельсовый (monorail) баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0.014 дюйма. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 14 атмосфер,

продолжительность раздуваний была до 20 секунд. После каждого раздувания баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях.

Коронарное стентирование

Чрескожное коронарное вмешательство в ОС ЛКА у всех наблюдаемых больных обязательно включало имплантацию стента. Стентирование выполнялось после предилатации стеноза баллоном или техникой прямого стентирования при возможности проведения стента без предварительного расширения суженного участка. Имплантация стента выполнялась в течение 10-20 секунд при номинальном давлении. Соотношение диаметра стента к должному диаметру сосуда 1:1 достигалось последующими дилатациями стента под давлением от 12 до 20 атмосфер. До 2003 года при ЧКВ применялись непокрытые стенты Multilink, ВХ Velocity, Ephesos. С 2003 года мы использовали стенты, выделяющие сиролимус (СВС - Cypher), и стенты, выделяющие паклитаксел (СВП- Taxus).

Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стеит имплантировался одной дилатацией под давлением 8-12 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными последующими дилатациями под давлением 13-18 атмосфер. Использовались стенты длиной от 8 до 33 мм и диаметром от 3.25 до 4.5 мм.

Опенка исхода ЧКВ

При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии, TIMI 2 -контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 -нормальный кровоток.

Критерием успеха ЧКВ были устранение полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза с остаточным стенозом менее 20% диаметра сосуда и кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла, реокюпозии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного ЧКВ или экстренного коронарного шунтирования, смерти) в течение периода госпитализации.

Стентирование считали оптимальным, если после него восстанавливался кровоток 3 степени по классификации TIMI с остаточным стенозом менее 20% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требовалось

проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее Т1М1 2. Неоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее Т1М1 2. Повторное КС при визуальной оценке считали оптимальным при остаточном стенозе менее 20%.

Тромбоз диагностировали, если при введении контрастного вещества на ангиограмме визуализировался некальцинированный внутрипросветный дефект наполнения, подтвержденный в нескольких проекциях. Дистальную эмболизацию диагностировали при миграции дефекта заполнения сосуда дистальнее места воздействия в одну из дистальных ветвей, или при остром закрытии одной из дистальных ветвей.

Выраженными считали кровотечения, потребовавшие гемотрансфузий в ближайшие 2 суток после вмешательства.

Сосудистыми осложнениями считали гематому более 4 см, ретроперитонеальное скопление крови, ложную аневризму, артерио-венозную фистулу, периферическую ишемию.

Последующее наблюдение и конечные точки

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения. Со всеми пациентами после выписки входили в контакт по телефону, чтобы идентифицировать возникновение отдаленных клинических событий. Ангиографические исходы соотносились с количеством пролеченных пораженных сегментов. Клинические исходы оценивались по количеству пациентов.

Первичная конечная точка исследования оценивала госпитальный исход, определяемый по доле больных, с непосредственным ангиографическим успехом процедуры и благоприятным клиническим исходом (без смерти и сердечнососудистых осложнений в течение госпитализации).

К подострим осложнениям относили события в течение 30 дней после вмешательства. Подострой окклюзией считали полное закрытие сосуда за пределами катетерной операционной в течение 30 дней после ЧКВ. Ранний повторный рестеноз устанавливался в течение 30 суток после ЧКВ.

Клиническая вторичная конечная точка исследования включала 12 месячный исход, определяемый по доле больных, у которых в этот период не возникало выраженных сердечно-сосудистых осложнений и событий (смерти, инфаркта, повторной реваскуляризации). Повторной реваскуляризацией считали операцию

коронарного шунтирования или 4KB.

При развитии возвратной стенокардии всем больньм выполняли контрольную ангиографию. Ангиографическая вторичная точка определяла долю больных без рестеноза (бинарный уровень >50%, согласно рекомендациям АСС/АНА).

Пациенты при возможности выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил) через 4-6 месяцев после 4KB. Тест с физической нагрузкой на велоэргометре проводился спустя 24-48 часов после отмены препаратов. В случае невозможности отмены препаратов нагрузочный тест проводился на антиангинальной терапии. Пробу считали положительной при достижении объективных критериев ишемии миокарда: при наличии изменений ЭКГ по "ишемическому" типу с одновременным появлением приступа стенокардии или без него.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001).

При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения (критерий Ньюмена-Кейлса) в случае выявления достоверных различий. Оценка динамики показателей выполнялась дисперсионньм анализом повторных измерений. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. При оценке качественных признаков использовали критерий "х2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера. У всех статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как медиана и процентили.

Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значенияр<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство пациентов (в группе НМС 75%, в группе СЛП 72%) в настоящем исследовании были мужчины. Возраст больных был от 35 до 78 лет, составив в среднем 57+7 лет. Основные клинические данные больных приведены в таблице 1. Все отклонения в клинических показателях не имели значимых межгрупповых различий для группы непокрытых металлических стентов и группы сгентов с лекарственным покрытием.

Таблица 1. Исходные клинические показатели

Показатель Группа НМС Группа СЛП Р

п=63 п=86

Мужчины 47 (75%) 62 (72%) НД

Курильщики 31 (49%) 46 (54%) НД

Артериальная гипертония 42 (67%) 60 (70%) НД

Сахарный диабет 8(13%) 14 (16%) НД

Хроническая болезнь почек 6(10%) 10(12%) НД

Гиперхолестеринемия 33 (28%) НД

Предшествующий ИМ 11 (18%) 19(22%) НД

В среднем у больных отмечалось умеренное повышение уровня общего холестерина до 5,9+0,6 ммоль/л. Исходные реологические показатели у больных находились в диапазоне нормальных значений.

До коронарографии и стентирования больные по возможности выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 88% больных велоэргометрическая проба была положительной, у 12% больных проба оказалась сомнительной или не была доведена до диагностических критериев. Максимальная нагрузка была в диапазоне от 25 Вт до 100 Вт, составив в среднем 57+18 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 76 ударов в минуту до 159 ударов в минуту, составив в среднем 141+12 ударов в минуту. Результаты ВЭМ-пробы представлены на рисунке 1 и в таблице 2.

88%

Рисунок 1. Результаты исходной ВЭМ-пробы

Таблица 2. Данные исходной ВЭМ-пробы

Основные показатели

Максимальная нагрузка, Вт 57±18 (25-5-100)

Наибольшая достигнутая ЧСС, Уд/мин 141±12 (76-5-159)

Максимальное систолическое АД, мм.рт.ст. 194±15 (1005-220)

Максимальное диастолическое АД, мм.рт.ст. 98±8(70+120)

Стентированию предшествовала диагностическая коронарная ангиография. У 84% больных коронарное стентирование выполнялось через 1-9 суток после коронарографии, а у 16% больных вмешательство было выполнено в ходе единой процедуры с коронарографией. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имели 41-48% больных, чаще стенозы ОС ЛКА были бифуркационными, а трехсосудистое поражение было у 11-19% больных. Основные исходные ангиографические показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3. Исходные ангиографические показатели

Показатель Группа НМС п=63 Группа СЛП п=86 Р

Изолированный стеноз ствола ЛКА (% от всех поражений ЛКА) 30 (48%) 35(41%) 0,04

Дистальный (бифуркационный) стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА (% от всех поражений ЛКА) 33 (52%) 51 (59%) 0,04

Трехсосудистое поражение коронарных артерий (ствол ЛКА и ПКА) (% от всех больных) 8(13%) 20 (23%) 0,02

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 3,82±0,54 3,59±0,47 0,01

Диапазон должных диаметров ствола ЛКА у пролеченных больных 3,0-4,5 3,0-4,0

Минимальный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 0,91±0,67 0,89±0,61 0,01

Процент стеноза ствола ЛКА 76±12% 75±П% НД

Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был больше в группе НМС. Стенозы чаще были бифуркационными в группе СЛП, в обеих группах (НМС и СЛП) бифуркационные поражения были более чем у половины пациентов. Трехсосудистое поражение было чаще в группе СЛП. У 84% больных ЧКВ выполнялось через 1-5 сут после коронарографии, а у 16% больных - в ходе единой процедуры с коронарографией. При наличии дистального (бифуркационного) поражения ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА выполнялось бифуркационное стентирование. Осложнений при выполнении ЧКВ не возникло (табл. 4).

Таблица 4. Непосредственные результаты реваскуляризации ствола ЛКА

Показатель Группа НМС Группа СЛП Р

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА после ЧКВ, мм 3,87±0,56 3,65±0,51 0.05

Минимальный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 3,54±0,61 3,45±0,62 0.04

Процент стеноза ствола ЛКА 9±7% 5±4% нд

Прирост диаметра ствола ЛКА, мм 2,63±0,75 2,56±0,71 нд

Финальный кровоток Т1М13 61(97%) 85 (99%) нд

Финальный кровоток Т1М12 2(3%) 1 (1%) нд

Осложнения ЧКВ 0 0 нд

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1.5 1

0,5 0

3,82 1 87

* ► з т

«У

-ор- г -

•Должный диаметр

Минимальный диаметр

исходно

после стента

Рисунок 2. Динамика диаметров в пораженном ОС ЛКА при имплантации НМС.

В ходе вмешательства в группе НМС 63 пациентам был имплантирован 101 стандартный стент. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 12 до 20 атмосфер, в среднем 13.2±1.б атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2.73±0.65 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в таблице 4 и на рисунке 2. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций ВД, окклгозий и "по геЯоуу". Прирост диаметра сосуда оказался 2,63±0,75 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов в ОС ЛКА составил 100%.

В ходе вмешательства в группе СЛП 86 пациентам были имплантированы 147 стентов с лекарственным покрытием. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 12 до 20 атмосфер, в среднем 14.Ш.8 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2.46±0.61 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в таблице 4 и на рисунке 3. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций М7, окклюзий и "по геЯо\у". Прирост

диаметра сосуда оказался 2,56±0,71 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов в ОС ЛКА составил 100%.

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

в,ей ЗАД

1.1,49

/

г*

у

0№>

Щ

■Должный диаметр

Минимальный диаметр

исходно

после стента

Рисунок 3. Динамика диаметров в пораженном ОС ЛКА при имплантации СЛП.

Должный диаметр пораженного сегмента и минимальный диаметр после стентирования были больше в группе НМС, но процент остаточного стеноза оказался незначимо меньше в группе СЛП. Прирост диаметра был сопоставимым в обеих группах (рис.2 и рис.3). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 8 до 13 мм. Средний прирост просвета артерии оказался от 2.56 мм в группе СЛП до 2.63 мм в группе НМС (незначимо меньше в группе СЛП из-за меньшего должного диаметра самого пораженного сосуда).

При наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз развился у 1 больного (2%), получившего металлический стент. Больной имел трехсосудисгое поражение коронарного русла на фоне декомпенсированного сахарного диабета с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина и отказывался от операции коронарного шунтирования. Тромбоз привел к обширному инфаркту миокарда с подъемом БТ и смерти больного в течение последующих суток, несмотря на подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и выполнения повторного ЧКВ.

За время последующего наблюдения до момента их выписки стационара (табл. 5) у I больного в группе СЛП (1%) развилась неуправляемая сердечная недостаточность. Пациент страдал хронической болезнью почек, и имел клиренс креатинина 38 мл/мин/1,73м2. Больному также была подключена ВАБК, он был повторно катетеризирован. Стентированный сегмент был проходимым без признаков тромбоза. Больной умер вскоре после ангиографии, несмотря на активную инотропную поддержку.

Таблица 5. Госпитальные результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА

Показатель Группа НМС Группа СЛП Р

п=63 п=86

Выписано больных 62 (98%) 85 (99%) НД

Госпитальный ИМ 1 (2%) 0 нд

Острая сердечная недостаточность 0 1 (1%) НД

Госпитальная летальность 1 (2%) 1 (1%) НД

Таким образом, госпитальная летальность составила 1% в группе СЛП и 2% в группе НМС, не имея значимых различий, и была связана с исходным тяжелым состоянием пациентов. Остальные больные не имели осложнений после ЧКВ и бьии выписаны.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ

После выписки при наблюдении до 6 мес 8 больных в группе НМС (13%) обратились в связи с появлением возвратной стенокардии (табл. б). У них при контрольной коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз. В группе СЛП за первые 6 мес из-за появления возвратной стенокардии или развития острого коронарного синдрома обратились за помощью 6 больных (7%). У них при ангиографическом контроле также был выявлен рестеноз. Все больные с рестенозом в ОС ЛКА были успешно повторно реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ или в случае трехсосудистого поражения - операции коронарного шунтирования.

Таблица б.Огдаленные результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА

Показатель Группа НМС п=63 Группа СЛП п=86 Р

Частота бинарного рестеноза до 6 мес 8(13%) 6(7%) 0,04

Повторные реваскуляризации до 12 мес 12(19%) 8 (9%) 0,01

Летальность до 12 мес 2(3%) 1 (1%) НД

При анализе исходного должного диаметра ОС ЛКА у больных оказалось, что он был значимо ниже у больных, вернувшихся с рестенозом (рис. 4). Раздельный анализ ДДС по группам СЛП и НМС показал, что при развитии рестеноза средний ДДС был в группе НМС ниже на 0,49 мм, чем у больных без рестеноза, и в группе СЛП ниже на 0,44 мм, чем у больных без рестеноза.

нмс

слп

■ с рестенозом о без рестеноза

Рисунок 4. Распределение исходного среднего ДДС по группам.

Рассмотрение признаков, связанных с рестенозом, показало (табл. 7), что он был чаще при дистальном типе поражения в обеих группах, но различия не достигли уровня значимости. Кроме того, рестеноз обнаруживали только у больных, страдавших сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек. Таблица 7. Частота рестеноза по группам и типу поражения.

Рестеноз до 6 мес

Дистальное поражение ОС ЛКА Недисгальное поражение ОС ЛКА

НМС (п=63) 7 из 33 1 из 30

СЛП (п=86) 4 из 51 2 из 35

До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации были выполнены у 19% больных в группе НМС и у 9% больных в группе СЛП, эти различия между группами не достигли уровня значимости. Выживаемость до 1 года была высокой в обеих группах и даже с учетом госпитальной летальности составила 97% в группе НМС и 99% в группе СЛП.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование позволило проанализировать отдаленные до 12 мес результаты стентирования в незащищенном основном стволе ЛКА. Оно показало, что СЛП имеют преимущества по сравнению со НМС в лечении поражений ОС ЛКА. Непосредственные и госпитальные результаты ЧКВ в обеих группах были сопоставимы, но отдаленные результаты до 6 мес и 12 мес были лучше в группе СЛП. Из-за небольшого количества больных в группах многие показатели не

достигли значимых межгрупповых различий. Но все тенденции были в пользу стентов, выделяющих лекарства. Частота повторных реваскуляризаций до 1 года в группе СЛП была вдвое ниже (9% против 19%). Ангиографической причиной повторных реваскуляризаций был рестеноз, который развивался чаще в сосудах меньшего диаметра. Это положение было справедливым для всех типов стентов -НМС и СЛП. Повторно стенозировались сосуды, имевшие должный диаметр менее 3.5 мм, а при ДЦС более 3.5 мм рестеноза не было. Рестеноз отмечался чаще при бифуркационном типе поражения.

Также на частоту отдаленных событий повлияли другие заболевания - все больные с рестенозом имели сахарный диабет (СД) и/или хроническую болезнь почек (ХБП). Разумеется, наличие этих заболеваний не означает, что больные с ХБП и СД не должны подвергаться реваскуляризации миокарда, но высокий риск неблагоприятных событий после любых операций (коронарного шунтирования и имплантации стента) у таких больных требует более интенсивного послеоперационного ведения для снижения риска осложнений.

Чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией стента в стеноз ОС ЛКА является эффективным и безопасным на протяжении I года наблюдения. Отдаленные исходы ЧКВ улучшило применение стентов, выделяющих лекарства.

ВЫВОДЫ

1. ЧКВ в незащищенном основном стволе ЛКА являются высокоэффективными и достаточно безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность ЧКВ в ОС ЛКА с имплантацией стентов достигает 100%.

2. Непосредственные ангиографические результаты ЧКВ в незащищенном основном стволе ЛКА и их госпитальные исходы мало зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента.

3. При вмешательстве на незащищенном основном стволе ЛКА следует предпочитать имплантацию стентов, выделяющих лекарства, поскольку они в два раза уменьшают частоту отдаленных событий (с 19% до 9%, тенденция не достигла значимых различий из-за малой мощности выборки).

4. Наличие малого должного диаметра ствола ЛКА (менее 3.5 мм) и бифуркационный тип поражения увеличивает частоту отдаленных событий после имплантации любого типа стента.

5. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек в анамнезе являются клинически

неблагоприятными факторами, при которых растет риск отдаленных событий

после ЧКВ в основном стволе ЛКА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА, при планировании инвазивного вмешательства следует рассматривать ЧКВ при должном диаметре ствола более 3.5 мм для уменьшения риска отдаленных неблагоприятных событий.

2. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек в анамнезе могут значительно увеличить риск отдаленных осложнений после ЧКВ в ОС ЛКА и должны служить основанием для выбора операции КШ при умеренном риске ее выполнения.

3. Бифуркационное поражение ОС ЛКА в сочетании с перечисленными клиническими признаками является прямым показанием для выбора КШ как операции реваскуляризации, поскольку риск отдаленных событий после ЧКВ у данной категории больных возрастает многократно.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Ниязова-Карбен З.А., Левицкий И.В., Серчелик А., Кадайфчи С., Темамогкшлари А., Гюлер Н., Еренучу Б., Демирбаш О., Шенгюль X., Догру О.. Беленков Ю.Н. Предикторы повторных вмешательств после успешной транслюминальной коронарной реваскуляризации у больных с рестенозом внутри стента. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003, Т.2, №3 (приложение) С.283. Материалы Российского национального конгресса кардиологов Москва, 7-9 октябрь 2003.

2. I.V.Pershukov, Z.A.Niyazova-Karben, T.A.Batyraliev, D.V.Preobrazhenskiy, A.Sercelik, N.Guler, B.Eryonucu, S.Kadayifci, S.OzguI, F.AkguJ, A.Temamogullari, O.Demirbas, H.Sengul, O.Dogru. L.Petrakova, B.A.Sidorenko. Predictors of early in-stent restenosis. // The American Journal of Cardiology, TCT 2003 Fifteenth Annual Symposium, Supplément Vol.92, No:6 September 15-17, 2003; TCT 500 C.207L-208L

3. I.Pershukov, Z.Niyazova-Karben, T.Batyraliev, A.Sercelik, B.Sidorenko, O.Doeru. Clinical, angiographie, and procédural predictors of early versus laie in-stent restenosis: implication after subséquent intervention. // Atherosclerozis XIII,

Proceedings of the 13th International Atherosclerosis Symposium; Kyoto, Japan: September 28 - October 2 2003, Atherosclerosis 2003;4(2): Supplements 324.

4. Igor Pershukov, Talantbek Batyraliev, Yury Pya, Igor Lazarev, Zarema Niyazova-Karben, Larisa Petrakova, Orhan Dogru. Boris Sidorenko. Efficacy of Treatment of Coronaiy In-Stent Restenosis Using Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Diabetes Mellitus. // The American Journal of Cardiology TCT 2005 Seventh Annual Symposium, Suppl. Vol.96, No:7, October 17-21,2005; TCT 230 C.96H.

5. Talantbek Batyraliev, Igor Pershukov, Igor Lazarev, Orhan Dogru, Zarema Niyazova-Karben, Yury Pya, Boris Sidorenko. Role of Distal vs Nondistal Left Main Coronary Artery Lesion for Clinical Outcome after Unprotected Stenting. // The American Journal of Cardiology TCT 2005 Seventh Annual Symposium, Supplement Vol.96, No:7 October 17-21,2005; TCT 230 C.204H.

6. I.V.Pershukov, I.A.Lazarev, T.A.Batyraliev, A.N.Samko, I.V.Levitsky, Y.V.Pya, Z.A.Karben, A.V.Sozykin, O.Dogru. A.Sercelik, B.Dokumaci. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28,2006; AS-083.

7. T.Batyraliev, I.Pershukov, A.Samko, I.Levitsky, Z.Niyazova-Karben, S.Kadayifci, A.Sercelik, O.Dogni. Y.Pya, I.Lazarev. Elective drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease. // В сб. Материалы X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С. 126.

8. А.Н.Самко, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, И.В.Левицкий, И.А.Лазарев, Е.В.Меркулов, О.Догру. Ю.В.Пя, Д.М.Рамазанов, Л.В.Шульженко, Д.В.Фетцер, Б.К.Кадыров, Ф.Беснили. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2009; №18: С.55-60.

9. Самко А.Н., Догру О.. Першуков И.В., Левицкий И.В., Меркулов Е.В., Батыралиев Т.А. Стентирование при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии. // Научно-практический медицинский журнал «Доктор.Ру», 2009, № 3, С.44-46.

Подписано в печать 26.11.2009 г. Печать трафаретная Заказ № 3246 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «АллА Принт» Москва, Лубянский проезд, д.21, стр.5 ИНН 7709340419 Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность исследования

Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Хорошо известно, что у большинства больных ИБС атеросклероз развивается в крупных проксимальных сегментах венечных артерий, часто в местах их изгибов и бифуркаций. Наиболее грозным поражением является сужение основного ствола левой коронарной артерии (ЛЕСА). У больных с таким поражением крайне высок риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Давно было доказано, что всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция коронарного шунтирования. До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1998 году Ellis с соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (4KB) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности 4KB при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию 4KB были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию КШ.

Однако исследования в нескольких клиниках США, Франции,

Южной Кореи, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что 4KB при стенозе основного ствола JIKA могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием. Наблюдения за больными к настоящему времени в этих клиниках ведутся более 3-5 лет. Но до настоящего времени не выработано критериев, позволяющих прогнозировать результат 4KB у больных со стенозом основного ствола ЛКА.

Поэтому исследования непосредственных и отдаленных исходов 4KB у больных со стенозом основного ствола ЛКА являются актуальной задачей.

Целью исследования является оценка безопасности и эффективности 4KB в основном стволе ЛКА, а также анализ ближайших и отдаленных клинических исходов вмешательств. Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные ангиографические результаты 4KB в зависимости от рентгеноморфологии и локализации поражения в основном стволе ЛКА.

2. Проанализировать непосредственные ангиографические результаты 4KB в основном стволе ЛКА в зависимости от наличия поражений в ветвях ЖА и ПК А.

3. Оценить непосредственный эффект 4KB в основном стволе ЛКА в зависимости от клинической характеристики больных.

4. Оценить госпитальные клинические исходы 4KB в основном стволе ЛКА, выявить причины осложнений.

5. Оценить отдаленную до 12 месяцев выживаемость после 4KB в основном стволе ЛКА, проанализировать причины и структуру сердечно-сосудистых осложнений за этот период.

Научная новизна

Впервые в реальной клинической практике на достаточно большом материале выполнено сравнение ближайших и отдаленных исходов имплантации стентов с антипролиферативным покрытием с их непокрытими прототипами для лечения больных с незащищенным поражением основного ствола ЛКА. В относительно однородных группах больных показаны преимущества стентов с антипролиферативным покрытием, которые отмечались на протяжении всего срока наблюдения за больными, и особенно в отделенном периоде наблюдения. Практическая значимость

Показано, что имплантация стента с лекарственным покрытием является достоточно безопасной процедурой для данного контингента больных с ИБС, имеющих поражение основного ствола ЛКА, у

•• '' I М Ml! t I | Ч М V> I ! t II.! \1 I | 1.1?! 'Il'-U'llli'l . определенной категории больных может быть альтернативой операции КШ.

выводы.

1. 4KB в незащищенном основном стволе ЛКА являются высокоэффективными и достаточно безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность 4KB в ОС ЛКА с имплантацией стентов достигает 100%.

2. Непосредственные ангиографические результаты 4KB в незащищенном основном стволе ЛКА и их госпитальные исходы мало зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента.

3. При вмешательстве на незащищенном основном стволе ЛКА следует предпочитать имплантацию стентов, выделяющих лекарства, поскольку они в два раза уменьшают частоту отдаленных событий (с 19% до 9%, тенденция не достигла значимых различий из-за малой мощности выборки).

4. Наличие малого должного диаметра ствола ЛКА (менее 3.5 мм) и бифуркационный тип поражения увеличивает частоту отдаленных событий после имплантации любого типа стента.

5. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек в анамнезе являются клинически неблагоприятными факторами, при которых растет риск отдаленных событий после 4KB в основном стволе ЛКА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА, при планировании инвазивного вмешательства следует рассматривать 4KB при должном диаметре ствола более 3.5 мм для уменьшения риска отдаленных неблагоприятных событий.

2. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек в анамнезе могут значительно увеличить риск отдаленных осложнений после 4KB в ОС ЛКА и должны служить основанием для выбора операции КШ при умеренном риске ее выполнения.

3. Бифуркационное поражение ОС ЛКА в сочетании с перечисленными клиническими признаками является прямым показанием для выбора КШ как операции реваскуляризации, поскольку риск отдаленных событий после 4KB у данной категории больных возрастает многократно.