Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Непосредственные, ближайшие и отдаленныерезультаты применения эфферентных методов вкомплексном лечении бронхиальной астмы

Минский государственный медицинский институт

г г к ОД

УДК 616.248-085.38 ¡< С ЦЛП

Чекрыжова Ольга Георгиевна

Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты применения эфферентных методов в комплексном лечении бронхиальной астмы

14.00.43- пульмонология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

Работа выполнена на базе Солигорского территориально-медицинского объединения, лаборатории гемо- и лимфосорбции и лаборатории коллагенозов ЦНИЛ Минского государственного медицинского института.

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.Сорока

доктор медицинских наук, профессор В.В.Кирковский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Э.Макаревич

доктор медицинских наук, профессор В.А.Остапенко

Оппонирующая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии Минздрава Республики Беларусь

Защита диссертации состоится 28 сентября 1999г. в 15°° часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.18.07 при Минском государственном медицинском институте по адресу: 220116 г.Минск, пр-т Дзержинского, д. 83, тел. 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан Лс» ^ 1999г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций:

I доцент П.С.Кривонос

РИЗ. -ГО. О

Актуальность темы диссертации

К середине 90-х годов уходящего столетия бронхиальная астма (БА) превратилась в одну из наиболее сложных и дискутабельных проблем современной пульмонологии во всем мире. Распространенность этого заболевания неуклонно растет среди всех возрастных групп населения земного шара, течение его утяжеляется, а уровни инвалидности и смертности увеличиваются с каждым годом [Busse W.,1998, Novak D.,1993]. Все это побуждает наряду с изменением подходов к диагностике и профилактике астмы, к поиску новых эффективных методов сдерживания ее прогрессирования, лечения и контроля над ней. Не всегда это удается при использовании обычных медикаментозных средств, особенно когда речь идет о тяжелом течении заболевания с развившейся резистентностью к общепринятой лекарственной терапии. Кроме того, постоянный прием ряда препаратов, обусловленный персистирующим характером заболевания, вызывает развитие серьезных осложнений, многие из которых оказываются фатальными для пациента. Все это требует изыскания дополнительных интенсивных методов воздействия на патологический процесс именно у данной, самой тяжелой категории больных.

С этой целью в последние годы в практическом здравоохранении успешно используются методы экстракорпорального воздействия на кровь, в частности плазмаферез и гемосорбция. Преимуществом их, по мнению многих авторов, является широкий спектр терапевтических возможностей, относительная простота и экономичность, отсутствие осложнений [Ибрагимов А.3., 1997]. Иммунокорригирующий, реокорригирующий и элиминационный эффекты этих методов обеспечивают их высокую клиническую эффективность при лечении многих заболеваний внутренних органов, в том числе и бронхиальной астмы [Бобков Е.В.,1991, Евсеев Н.Г. и др., 1989], что выражается в продлении сроков ремиссии, более быстром купировании обострений, повышении чувствительности к лекарственным препаратам. Тем не менее существует и ряд объективных причин, ограничивающих их применение. Речь идет о необходимости использования сорбентов с высокой гемосовместимостью в ущерб их адсорбционному потенциалу, необходимости мониторинга онкотического и электролитного баланса и опасности инфицирования больного при восполнении удаленных объемов плазмы больного донорской плазмой при плазмаферезе, а также развитии аллергических реакций на введение чужеродных белков [Воробьев А.И. и др., 1994, Карашуров Е.С. и др., 1992,]. Все это делает предпочтительнее применение модификаций данных методов, лишенных вышеуказанных недостатков, а именно криоплазмафереза и биоспецифической сорбции. К тому же, используемый в биоспецифической сорбции отечественный антипротеиназный сорбент «Овосорб», обладает достаточно высокой специфичностью в отношении

патологического процесса при БА, избирательно удаляя из кровеносного русла пациента сериновые протеиназы и воздействуя тем самым на интенсивность эндогенного протеолиза как одного из звеньев патогенеза данного страдания. Представляет несомненный практический интерес изучение влияния как биоспецифической сорбции, так и криоплазмафереза на клиническое течение тяжелой БА.

Цель исследования

Оценка непосредственных, ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения, резистентных к изолированной медикаментозной терапии, с использованием криоплазмафереза и биоспецифической сорбции.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение результатов лечения в группе больных тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, пролеченных по традиционной схеме с использованием изолированной медикаментозной терапии, и в группе больных, комплексное лечение которых включаю наряду с лекарственной терапией применение криоплазмафереза.

2. Провести сравнительное изучение результатов лечения в группе больных тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, пролеченных с использованием изолированной лекарственной терапии, и в группе больных, комплексное лечение которых включало наряду с лекарственной терапией применение биоспецифической сорбции на сорбенте «Овосорб».

3. Сравнить результаты лечения больных бронхиальной астмой с использованием криоплазмафереза и биоспецифической сорбции через 1, 3, 6 и 12 месяцев после курса лечения с результатами изолированной медикаментозной терапии в такие же сроки.

4. Сравнить эффективность использования криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с различными клинико-патогенетическими вариантами и уточнить дифференцированные показания по их применению.

Объект исследования

Больные бронхиальной астмой (137 человек) тяжелого и среднетяжелого течения, резистентные к изолированной медикаментозной терапии.

Методы проведенного исследования

В соответствии с поставленными задачами были использованы как общепринятые методы клинико-лабораторного исследования больных бронхиальной астмой, так и ряд специальных методов: компьютерная спирография на аппарате фирмы "Jaegers", пикфлоуметрия, иммунологические методы (определялись уровни сывороточных иммуноглобулинов A,G,M).

Научная новизна

В работе впервые оценена эффективность криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с тяжелым и среднетяжелым течением в сравнении с изолированной медикаментозной терапией. Проанализировано влияние этих методов на дальнейшее клиническое течение бронхиальной астмы. Проведен сравнительный анализ эффективности обоих методов при данном заболевании. Установлены преимущества каждого из методов при различных клинико-патогенетических вариантах астмы. Впервые изучено влияние данных методов на легочную вентиляцию больных бронхиальной астмой непосредственно после окончания лечения и в отдаленном периоде. На основании клинических наблюдений и спирографических исследований впервые доказана целесообразность использования криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в комплексном лечении тяжелой астмы.

Практическая значимость полученных результатов

Применение криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в лечении больных бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения, резистентных к изолированной лекарственной терапии, в сочетании с общепринятыми медикаментозными средствами позволяет существенно изменить клиническое течение заболевания в лучшую сторону. Это проявляется в снижении дозы ингаляционных В2-агонистов, системных глюкокортикостероидных гормонов, удлинении периодов клинической ремиссии и клинического улучшения.

Предложенные методы эфферентной терапии (криоплазмаферез и биоспецифическая сорбция) внедрены в практику работы пульмонологического отделения и группы экстракорпоральных методов детоксикации при отделении реанимации и анестезиологии Солигорской больницы, пульмонологического отделения и отделения экстракорпоральных методов детоксикации 9-й клинической больницы г. Минска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Включение в комплексное лечение больных бронхиальной астмой с тяжелым и среднетяжелым течением криоплазмафереза и биоспецифической сорбции позволяет снизить дозы применяемых ингаляционных В2-агонистов и системных глкжокортикостероидных гормонов и способствует улучшению клинического течения заболевания, что проявляется улучшением бронхиальной проходимости и снижением бронхиальной гиперреактивности, а также удлинением периодов клинического улучшения и клинической ремиссии в сравнении с изолированной медикаментозной терапией.

2. Использование криоплазмафереза и биоспецифической сорбции у больных бронхиальной астмой, резистентных к медикаментозной терапии, позволяет улучшить состояние нарушенной легочной вентиляции не только непосредственно после курса лечения, но и отдаленном периоде наблюдения.

3. Применение криоплазмафереза более эффективно у больных с неаллергической, а биоспецифической сорбции - с аллергической формами бронхиальной астмы.

Личный вклад соискателя

Соискателем проведено наблюдение 137 больных бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения в течение года. Заполнена первичная документация на каждого пациента. Все 205 процедур криоплазмафереза и 139 процедур биоспецифической сорбции выполнены соискателем лично. Им выполнен анализ полученных результатов, статистическая обработка материала, интерпретация полученных данных.

Апробация результатов диссертации

Результаты исследований доложены на областном семинаре по проблемам хронических неспецифических заболеваний легких (апрель 1998г., г.Солигорск), на 2-й Международной конференции «Клиническая аллергология и иммунология» (май 1998г., г. Минск), на 3-й Белорусской научно-практической конференции "Эфферентные и физико-химические методы терапии" (сентябрь 1998г., г. Могилев). Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной клинической конференции сотрудников 2-й кафедры внутренних болезней, лаборатории гемо- и лимфосорбции ЦНИЛ Минского

мединститута и врачей терапевтических отделений 9-й клинической больницы г. Минска (октябрь 1998 г., апрель 1999г.).

Опубликованность результатов

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 10 за единоличным авторством), в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах и 1 в рецензируемом сборнике. Общее количество страниц опубликованных материалов - 42.

Структу ра и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 183 отечественных и 101 иностранных источников. Полный объем диссертации - 159 страниц. Работа содержит 32 таблицы, 41 иллюстрацию, приведено 3 клинических примера. Объем, занимаемый иллюстрациями и таблицами - 66 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В основу настоящей работы положен анализ наблюдений 137 больных бронхиальной астмой (БА) тяжелого и среднетяжелого течения, имеющих прогрессирующий характер заболевания и резистентных к изолированной медикаментозной терапии. Согласуясь с рекомендациями Международного консенсуса [1992г.] и положениями Национального соглашения по вопросам диагностики, профилактики и лечения бронхиальной астмы [1998г.], аллергический вариант БА был установлен у 43 больных, неаллергический -у 44 больных, смешанная форма заболевания была диагностирована у 50 пациентов. Тяжелое течение болезни имело место у 98 больных, астма средней степени тяжести наблюдалась у 39 пациентов. Все больные поступили на лечение в фазу обострения. В соответствии с задачами исследования было выделено 4 группы.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

КПФ БСС КПФ+БСС К

п=49 п=45 п=20 п=43

Мужчины 19 18 6 18

Женщины 30 27 14 25

Возраст, лет (средн.) 27-63 (44,1+8,1) 16-63 (39,1+5,6) 31-63 (42,2+7,2) 18-65 (47,9+12,1)

Длительность заболевания, 2-29 (9,1+4,7) 2-29 (15,3+7,6) 2-29 (12,4+3,9) 2-31 (14,4+7,2)

лет (средн.)

Число ГКС-

зависимых 27 19 9 22

больных

Длительность 2-12 1-10 4-13 3-15

ГКС терапии, (5,6+3,1) (7,2+4,2) (7,8+3,1) (8,2+4,1)

лет

Средняя доза ГКС 9,3+4,1 8,9+3,9 15,6+3,8 12,7+5,1

гормонов, мг

Медикаментозная терапия состояла из ингаляционных В2-агонистов, метилксантинов, ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидных гормонов (ГКС), холинолитических препаратов, стабилизаторов тучных клеток и практически не отличалась во всех 4-х группах.

Криоплазмаферез проводился по следующей методике: эксфузия плазмы в компопласты осуществлялась методом стандартного прерывистого плазмафереза. Проводилась ее гепаринизация из расчета 10 тысяч ЕД гепарина на 1 литр плазмы и последующее замораживание при температуре -25°С. В день следующей процедуры плазма размораживалась, подвергалась сорбционной очистке на сорбенте СКТ-6А в течение 90 минут и реинфузировалась больному. Количество процедур одному больному составило 4 - 5, в среднем 4,7 + 1,2, кратность - 2 в неделю. Общее количество обработанной плазмы за курс лечения составило 1,3 - 1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) конкретного пациента. Должный ОЦП для каждого больного рассчитывался по формуле: 1 ОЦП = 0,043 х ш (кг) [Козинец Г.И.,1995].

При проведении биоспецифической сорбции кровь больного по одноразовым магистралям проходила через одноразовый массообменник с сорбентом «Овосорб» со скоростью 50 - 60 мл в минуту. Во всех случаях общий объем обработанной крови был не менее 1 ОЦК. Должный ОЦК

каждого больного рассчитывали по общепринятой формуле [Козинец Г.И.,1995]:

для женщин ОЦК (мл/кг) = рост (см) х 0,366 + вес (кг) х 0,032 + 0,183.

для мужчин ОЦК (мл/кг)= рост (см) х 0,366 + вес (кг) х 0,032 + 0,604.

Эти величины в среднем составляли 70-75 мл/кг. Количество процедур одному больному составило 3 - 4, в среднем 3,2+0,9. Кратность - 2-3 в неделю.

Больные группы КПФ+БСС (20 чел.) получили 2 последовательных курса противовоспалительной терапии, включающих использование обоих исследуемых методов, с интервалом 4-6 месяцев.

Улучшение констатировалось при снижении частоты приступов удушья в сутки до трех и менее, снижении частоты ночных симптомов, уменьшении времени, необходимого для купирования приступов удушья, снижении суточной дозы принимаемых лекарственных препаратов, особенно системных глкжокортикостероидных гормонов и ингаляционных В2-агонистов, отсутствии или нерезкой выраженности признаков бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей в межприступныи период, уменьшении суточного разброса значений ПОСвыд ниже 20%, приросте значений ПОСвыд в тесте с бронхолитиком на 20% и более, снижении частоты обострений. Клиническая ремиссия диагностировалась при полном отсутствии приступов удушья на фоне поддерживающей терапии и отсутствии ограничения физической активности пациента.

Всем больным кроме общепринятого клинико-лабораторного и инструментального обследования, проводилось иммунологическое исследование крови на базе лаборатории коллагенозов ЦНИЛ Минского мединститута.

Исследование объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания выполнялось на аппарате "Jaegers" (ФРГ), натощак, в утреннее время, при температуре окружающей среды 18-20°С.Изучали следующие объемные показатели: ЖЕЛ, OEJI, ООЛ, РОвд, РОвыд, ДО, Евд, ФОЕ, ОД1, ООЛ/ОЕЛ, ФОЕ/ОЕЛ. Механика дыхания характеризовалась следующими скоростными показателями: ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, БС, МВЛ. Показатели выражали в процентах должной величины.

Для выяштеиия обратимости бронхиальной обструкции применяли пробы с бронхолитическим препаратом (беротек).

Пикфлоуметрия осуществлялась утром натощак до приема лекарственных препаратов и вечером через 2 часа после ужина при температуре 18 - 20°С с помощью портативного пикфлоуметра.

Суточный разброс ПОСвыд рассчитывали по формуле: &ПОСвыд сут(%)= ((ПОСвыд макс - ПОСвыд мин)/ ПОСвыд должн) х 100%, где &ПОСвыд сут - это суточное колебание показателя; ПОСвыд макс - это

лучшее значение показателя за сутки для данного больного в литрах в минуту; ПОСвыд мин - это наименьшее значение показателя за сутки для данного больного в литрах в минуту; ПОСвыд должн - это должное значение показателя для данного больного в литрах в минуту.

Уровень «средних молекул» определялся по методике, разработанной на базе лаборатории гемо- и лимфосорбции ЦНИЛ Минского мединститута [Николайчик В.В. и др.,1991].

Статистический анализ полученного цифрового материала проведен на компьютере IBM Pentium 133 с помощью общепринятых методов вариационной статистики [Журавлева К.И.,1981, Урбах В.Ю.,1975].

Результаты исследований и их обсуждение

Совокупный положительный результат по окончании курса лечения в фуппе криоплазмафереза был достигнут у 46 больных, состояние троих пациентов расценили как без существенной динамики, ухудшения заболевания не было ни у кого.

После курса лечения у больных данной группы уровень «средних молекул» снизился в среднем до 0,6 + 0,2 г/л, что достоверно ниже (р<0,01) исходного показателя (1,8 + 0,3 г/л) в группе КПФ и достоверно ниже (р<0,05) уровня «средних молекул» после лечения в контрольной группе (1,3 + 0,3 г/л). Общеизвестно, что степень возрастания содержания среднемолекулярных пептидов в сыворотке больного отражает степень активизации системы эндогенного протеолиза [Парфенкова Г.А.,1987]. Являясь физиологически активными соединениями, «средние молекулы» ингибируют фагоцитарную активность лейкоцитов, блокируют мембраны клеток крови, обладают прямым цитотоксическим действием, влияют на процессы тканевого дыхания, подавляя способность клеток аккумулировать и транспортировать энергию. Снижение содержания АТФ в тромбоцитах влечет за собой уменьшение их отрицательного заряда, они начинают агглютинировать или агрегировать, что усугубляет имеющиеся при БА нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей [Починова Е.Х.,1992г.].

Достоверное уменьшение уровня «средних молекул» в результате лечения свидетельствует об их эффективной элиминации посредством криоплазмафереза и в совокупности с достоверным увеличением показателей функции внешнего дыхания косвенно отражает улучшение вентиляционно-перфузионных отношений.

Нарушения вентиляции и биомеханики дыхания присущи в той или иной степени всем больным БА. После применения криоплазмафереза достоверно возросли в среднем на 30% исходно значительно сниженные скоростные показатели функции внешнего дыхания (ФВД): ОФВ1(р<0,01), ПОСвыд(р<0,05), СОС25-75(р<0,05), МОС50(р<0,05), МОС75(р<0,01),

ФЖЕЛ(р<0,01), снизилось повышенное бронхиальное сопротивление (р<0,01). Это свидетельствует об улучшении проходимости прежде всего на уровне мелких и средних бронхов, что подтверждается достоверным (р<0,05) уменьшением исходно увеличенных легочных объемов в среднем на 50%: ООЛ, ФОЕ, РОвыд.

Уменьшение бронхиальной обструкции, прежде всего в нижних отделах дыхательного тракта, указывает на снижение активности патологического процесса. Об этом же свидетельствует и наблюдавшееся по окончании лечения в группе КПФ достоверное (р<0,05) снижение эозинофилии периферической крови до нормального уровня. Описанная многими исследователями прямая взаимосвязь между количеством эозинофилов периферической крови и активностью воспалительного процесса при БА [Осипов А.К.,1997, Pin I.,1992] подтверждается в нашем исследовании достоверной (р<0,05) обратной зависимостью уровня эозинофилов периферической крови и спирографических показателей ФВД: ОФВ1 (г= -0,79), МОС50 (г= -0,68), МОС75 (г= -0,74) и достоверной (р<0,05) прямой зависимостью уровня эозинофилов периферической крови с величиной бронхиального сопротивления (г= 0,49) и ООЛ (г=0,69).

По данным нашего исследования, КПФ обладает иммуномодулирующим действием. Оно выражалось в достоверном снижении по окончании лечения патологически повышенного уровня IgG (в среднем с 21,6 + 4,1 г/л до 9,8 + 2,1 г/л) (р<0,01)и IgM (в среднем с 2,1 + 0,2 до 1,3 + 0,3 г/л) (р<0,05). Практически остался без динамики исходно малоизмененный уровень IgA. Полученные данные следует, видимо, рассматривать в контексте со снижением уровня "средних молекул", положительной спирографической динамикой и клиническим улучшением, не забывая о преимущественном влиянии эфферентных методов на функциональные особенности иммунокомпетентных клеток, нежели на количественное содержание иммуноглобулинов [Ворохов А.И.,1990, Сумина Е.И.,1990, Насибова Х.А.,1990]. '

По окончании лечения в группе КПФ наблюдалось достоверное (р<0,01) уменьшение по отношению к исходному (22,7+1,4) и в сравнении с контрольной группой (16,4+2,3) (р<0,05)суточного разброса ПОСвыд: до 5 -16%, в среднем до 9,6 + 1,4%. Это отражало снижение гиперреактивности дыхательных путей и наряду с увеличением после лечения обратимости бронхиальной обструкции в пробе с бронхолитиком у больных группы КПФ (от 17 до 29%, в среднем 26,6 + 4,3%) и косвенно свидетельствовало об улучшении состояния пациентов.

Клинически это выражалось в значительном уменьшении числа приступов удушья (до 1-2 в сутки у больных с тяжелым течением астмы и отсутствии приступов у больных со среднетяжелым течением), уменьшении потребности в ингаляционных бронходилататорах, снижении числа ночных симптомов до 0- 2 в неделю, а у 28 больных полном их прекращении, в

исчезновении экспираторной одышки в межприступный период, повышении чувствительности к лекарственным препаратам. Всем гормонозависимым пациентам было начато снижение дозы пероральных ГКС гормонов. При выписке из стационара эта доза была ниже исходной практически в 2 раза и составляла в среднем 8,3+3,5 мг преднизолона в сутки. Параллельно была достигнута стабилизация артериальной гипертензии у 6 больных, купированы явления хронической рецидивирующей крапивницы у 9 пациентов, явления вазомоторного ринита у 7 больных.

Необходимо отметить, что лучший клинический эффект в группе КПФ по окончании лечения, коррелирующий с более выраженной положительной спирографической динамикой, наблюдался у больных с неаллергической формой заболевания, нежели с аллергической. Дальнейшее наблюдение показало, что период клинического улучшения у них оказался более длительным, а показатели функции внешнего дыхания в динамике более высокими по сравнению с больными, имеющими иные формы заболевания. Это может быть объяснено тем, что КПФ, удаляя циркулирующие иммунные комплексы, комплексы антиген-антитело, криоглобулины, продукты деградации фибриногена, агрессивные компоненты комплемента, фиксированные на «сети» фибронектин-гепарин, в большей мере воздействует на аллергические реакции 3-го и 4-го типа, являющиеся основой неаллергической астмы, нежели на аллергические реакции 1-го типа, которые лежат в основе патогенеза аллергической БА.

Динамическое наблюдение за больными группы КПФ в течение года показало, что стойкое улучшение на протяжении 6 месяцев было достигнуто у 38 (77,6%) пациентов данной группы, из них у 16 (32,6%) улучшение длилось более года. Ремиссия заболевания в течение 3 месяцев имела место у 23 (46,9%), в течение 12 месяцев у 6 (12,2%) пациентов. После возобновления клинических проявлений БА приступы удушья возникали в 2 - 3 раза реже, чем до лечения, купировались сравнительно легче, в межприступный период не было одышки и кашля. При этом у всех больных течение астмы стало более благоприятным. Существенно повысилась переносимость физических и эмоциональных нагрузок. За период лечения и наблюдения 7 из 27 гормонозависимых пациентов (25,9%) удалось перевести на прием только ингаляционных форм ГКС гормонов. Все больные, прибегавшие ранее лишь к периодическому приему пероральных глкжокортикостероидов, при обострении, обычно 3-4 раза в год (19 чел.), в течение года после проведения КПФ указывали на отсутствие такой необходимости. При этом показатели функции внешнего дыхания и через 12 месяцев после лечения в целом оставались лучше по сравнению с таковыми до начала лечения и достоверно выше аналогичных показателей в контрольной группе.

С показателями бронхиальной проходимости в течение всего периода наблюдения тесно коррелировали уровни «средних молекул» и иммуноглобулинов, которые при наличии тенденции к увеличению и через

полгода были достоверно ниже, нежели в контрольной группе, и достоверно ниже в сравнении с исходно повышенными значениями до начала лечения.

Нельзя не отметить, что на общем фоне выраженной положительной динамики более существенное падение ФВД и параллельное с этим нарастание характерной клинической симптоматики было свойственно пациентам со смешанной формой БА, что указывает на участие в патогенезе астмы у таких больных факторов, которые находятся вне воздействия и эфферентных методов лечения, и в целом противовоспалительной терапии, и, в совокупности с клиническими проявлениями атопии значительно утяжеляют течение астмы.

Вполне объяснимо более быстрое ухудшение как бронхиальной проходимости, так и клинического течения у больных с большей степенью тяжести болезни.

В группе биоспецифической сорбции клиническое улучшение наблюдалось у большинства больных после второго сеанса гемосорбции и заключалось в снижении частоты и длительности приступов удушья в дневное и ночное время, купировании явлений сопутствующих проявлений атопии.

После курса лечения уровень «средних молекул» снизился в среднем до 0,7 + 0,2 г/л, что достоверно (р<0,01) ниже исходного показателя (2,2+0,4 г/л) в группе БСС и достоверно (р<0,05) ниже уровня «средних молекул» после лечения в контрольной группе (1,3+0,3 г/л). Обнаруженное снижение уровня среднемолекулярных пептидов имело достоверную (р<0,05) обратно направленную связь с увеличением исходно значительно сниженных спирографических показателей ФВД: ОФВ1(г=-0,51), МОС50(г=-0,48), МОС75(г=-0,56). Наличие такой корреляционной связи подтверждает существующее мнение о том, что эти субстанции, являясь неизбежным следствием запущенного маховика протеолиза, характерного для воспалительного процесса в целом и для воспалительного процесса при БА в частности, участвуют в его поддержании и дальнейшем "раскручивании", причем степень повышения уровня среднемолекулярных пептидов тесно коррелирует с тяжестью бронхиальной обструкции и, соответственно, с тяжестью астмы [Парфенкова Г.А.,1987]. Снижение содержания "средних молекул" при использовании антипротеиназной биоспецифической сорбции может быть объяснено как их элиминацией из кровеносного русла пациента, так и снижением интенсивности их образования за счет связывания на колонке сорбента ферментов, инициирующих этот процесс.

Анализ показателей функции внешнего дыхания после проведенного курса лечения в этой группе больных выявил отчетливую положительную динамику, заключающуюся в приросте в среднем на 30% скоростных показателей: ОФВЦр<0,05), ФЖЕЛ(р<0,05), ПОСвыд(р<0,05),

МС)С25(р<0,01), МОС50(р<0,01), МОС75(р<0,01), СОС25-75(р<0,05), С)ФВ1/ЖЕЛ(р<0,05) и в уменьшении в среднем на 50% увеличенных объемных показателей: 00л(р<0,05), ОЕЛ(р<0,01), ФОЕ(р<0,05), Р0выд(р<0,01) и бронхиального сопротивления(р<0,05), что достоверно (р<0,05) более значимо в сравнении с контрольной группой.

В данной группе мы также наблюдали достоверную (р<0,05)обратную зависимость спирографических показателей ФВД: ОФВ1(г=-0,71), МОС50(г=-0,63), МОС75(г=-0,66) и уровня эозинофилов периферической крови и достоверную (р<0,05) прямую зависимость уровня эозинофилов периферической крови с величиной бронхиального сопротивления (г=0,57) и

00л(г=0,78).

Изменения в иммунофаммах больных после курса лечения в этой группе отличались меньшей выраженностью, чем в фуппе КПФ, хотя и превосходили по отдельным показателям таковые в контрольной фуппе: достоверно (р<0,05) снизился уровень сывороточного в среднем с 16,3+2,8 г/л до 8,3+1,1 г/л, уровень 1§М в среднем с 2,3+0,3 г/л до 1,4+0,3 г/л, и практически не подвергся изменениям уровень ^А.

Параллельно с более значимым улучшением лабораторных показателей и спирофафических показателей легочной вентиляции по окончании курса лечения с использованием биоспецифической сорбции по сравнению с изолированной медикаментозной терапией наблюдалось также достоверное уменьшение в фуппе БСС по отношению к исходному (р<0,01) и в сравнении с контрольной фуппой (р<0,05) суточного разброса ПОСвыд по окончании лечения: с 25,4% до 5 - 15%, в среднем 8,1 + 2,4% (в контрольной фуппе данный показатель снизился с 18,9 до 16,4%), что указывает на уменьшение гиперреактивности дыхательных путей.

Обратимость бронхиальной обструкции после лечения в пробе с бронхолитиком в фуппе БСС возросла и составила от 20 до 42%, в среднем 24,7 + 4,1%, что достоверно выше (р<0,05) по сравнению с таковым до начала лечения (11,4 + 3,1%) и недостоверно выше, чем в контрольной фуппе (от 12 до 26%, в среднем 18,8 + 2,3%). Однако, исходные значения ПОСвыд в данной пробе у больных фуппы БСС были достоверно выше (р<0,05) в сравнении с контрольной фуппой: в фуппе БСС-в среднем 34,7 + 2,9% и в фуппе контроля в среднем 20,1 + 4,0%

Положительный клинический результат по окончании курса лечения был достигнут у всех больных фуппы БСС и выражался в уменьшении числа приступов удушья до 2-4 в сутки, их длительности и соответственно потребности в ингаляционных В2-агонистах (у 10 пациентов их полная отмена), купировании явлений сопутствующих проявлений атопии: аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, аллергического этмоидита, хронической рецидивирующей крапивницы - у всех, имевших данные заболевания, снижении числа ночных симптомов до 0-2 в неделю у больных с тяжелым течением заболевания и полном их исчезновении у

больных со среднетяжелым течением. Всем гормонозависимым пациентам было начато снижении дозы пероральных ГКС гормонов, трое из них перешли на ингаляционные формы препарата. В целом все больные отмечали значительное субъективное улучшение самочувствия.

Необходимо отметить, что лучший клинический эффект, коррелирующий с более значительной положительной спирографической динамикой, наблюдался в группе БСС у больных с аллергической формой заболевания нежели с неаллергической. Можно предположить, что извлекая сериновые протеиназы из кровеносного русла пациента, БСС в большей мере оказывает влияние на развитие и течение аллергических реакций 1-го типа, характерных для аллергической формы БА, нежели на другие типы реакций. Однако, независимо от формы заболевания достигнутое клиническое улучшение и положительная спирографическая динамика были выраженнее у больных, пролеченных с использованием одного из методов эфферентной терапии, в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Сравнительная характеристика некоторых спирографических показателей больных с различными формами заболевания по окончании лечения

Показатель/ форма астмы Р КПФ К БСС

АЛЛЕРГИИ. п=15 п=14 п=14

ОФВ1 <0,05 74,5 + 5,9* 61,3 + 3,2 106,8 + 7,1*

МОС75 <0,05 65,9+5,1* 45.8 + 3,9 78,6 + 8,3*

СОС25-75 <0,05 60,4 + 4,3* 44,6 + 3,8 76,4 + 7,5*

НЕАЛЛЕРГИЧ. п=16 п=13 п=15

ОФВ1 <0,05 96,8 + 5,1* 66,4 + 5,1 84,1 +3,2*

МОС75 <0,05 82,2+ 10,4* 46,4 + 3,8 58,8 + 4,9*

СОС25-75 <0,05 79,3 + 7,2* 45,7 + 3,3 55,9 + 3,8*

Примечание: знаком * отмечена достоверность различий эффективности терапии у больных с различными формами астмы (р<0,05);

столбец «Р» отражает достоверность различий между исследуемыми группами и группой контроля

Динамическое наблюдение пациентов в течение года после завершения курса лечения показало, что стойкое улучшение в группе БСС на протяжении 6 месяцев было достигнуто у 32 (71,1%) больных, из них более года улучшение сохранилось лишь у 9 (20%). Тем не менее, у всех больных течение астмы стало более благоприятным, приступы удушья возникали в 2 -3 раза реже, чем до лечения, купировались легче, в межприступный период не было экспираторной одышки и тяжести в грудной клетке, были стойко

купированы сопутствующие аллергические заболевания. Существенно повысилась переносимость физических и эмоциональных нагрузок. За период лечения и наблюдения 3 из 19 гормонозависимых пациентов (15,8%) удалось перевести на прием только ингаляционных форм ГКС гормонов. Из 18 больных, принимавших ранее пероральные ГКС периодически, полностью отказались от этого за период наблюдения 15. При этом показатели функции внешнего дыхания и через 12 месяцев после лечения в целом оставались лучше по сравнению с таковыми до начала лечения и достоверно выше в сравнении с контрольной группой.

Несмотря на то, что непосредственно после окончания лечения клинический эффект в группе БСС был сопоставим с таковым в группе КПФ, в дальнейшем он оказался менее стойким. Это подтверждалось большим по сравнению с группой КПФ падением дыхательной функции легких, согласно данных динамического спирографического исследования, а также большим увеличением уровней и «средних молекул», нормализовавшихся по окончании курса лечения. Однако, даже при наличии отрицательной динамики в течение года клинические, спирографические и лабораторные показатели у больных этой группы оставались выше по сравнению с таковыми в контрольной группе.

В обеих группах пациентам, страдающим смешанной формой заболевания, было свойственно не только менее клинически значимое улучшение сразу после курса лечения (непосредственные результаты), но и более быстрая его утрата с течением времени (отдаленные результаты).

Клиническая группа КПФ+БСС состояла из 20 больных БА, которым последовательно были проведены два курса противовоспалительной терапии: один с использованием криоплазмафереза, другой - с использованием биоспецифической сорбции с интервалом 4-5 месяцев. Причинами этому послужили: отсутствие значимого клинического эффекта после первого курса лечения (2 чел. из группы КПФ), очередное обострение через 3-4 месяца после первого курса лечения (3 чел. из группы КПФ и 3 чел. из группы БСС), отрицательная клиническая и спирографическая или только отрицательная спирографическая динамика через 6-7 месяцев после первого курса лечения (5 чел. из группы КПФ и 7 чел. из группы БСС).

После проведенного лечения непосредственное клинико-лабораторное улучшение и положительная спирографическая динамика в этой группе в целом были сопоставимы с полученными результатами в группе изолированных КПФ или БСС и достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Однако, представляется важным тот факт, что при такой методике удалось достигнуть эффекта даже у пациентов, резистентных не только к медикаментозной терапии, но и терапии с включением одного из эфферентных методов. Несмотря на то, что в эту клиническую группу отбирались больные с особо тяжелым течением БА, достигнутый эффект оказался достоверно более выраженным и стойким по сравнению с

контрольной группой и достоверно более стойким по сравнению с группами БСС и КПФ.

По завершении комплексного лечения "КПФ+БСС" клиническое улучшение длилось на протяжении 6 месяцев у 17 (85%), а на протяжении 12 месяцев - у 12 (60%) больных при умеренной отрицательной спирографической динамике, что свидетельствует о своеобразной кумуляции эффекта обоих методов эфферентной терапии. Отменить системные ГКС не удалось никому из 9 гормонозависимых больных этой группы. Но при помощи данной методики оказалось возможным закрепить переход на ингаляционные формы глюкокортикостероидных гормонов у 4-х больных, а также избежать в течение всего периода наблюдения применяемого ранее периодического назначения таблетированных ГКС еще у 9 пациентов.

Во всех клинических группах у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) клинический эффект был менее стойким; несмотря на улучшение бронхиальной проходимости, сохранялись признаки рестриктивных нарушений, обусловленных, вероятно, эмфиземой легких.

Заключение

1. Криоплазмаферез и биоспецифическая сорбция могут использоваться в комплексном лечении больных бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения, не контролируемой медикаментозными средствами [2,6,8,12].

2. Применение криоплазмафереза и биоспецифической сорбции при лечении обострения бронхиальной астмы с тяжелым и среднетяжелым течением позволяет достигнуть более значимого уменьшения бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности в сравнении с изолированной медикаментозной терапией [5,9].

3.Криоплазмаферез и биоспецифическая сорбция меняют течение отдаленного периода бронхиальной астмы, позволяя перевести соответственно 25,9% и 15,8% гормонозависимых пациентов на использование лишь ингаляционных форм глюкокортикостероидных гормонов, уменьшить дозы применяемых В2-агонистов, снизить частоту и выраженность обострений.

Применение криоплазмафереза в комплексной терапии обострения заболевания позволяет достичь стойкого улучшения в течение 6 месяцев у 77,6%, а в течение 12 месяцев - у 32,6% больных.

Клиническая ремиссия болезни в результате использования криоплазмафереза сохраняется на протяжении 3 месяцев у 46,9%, а на протяжении 12 месяцев - у 12,2% пациентов [3,7,10].

4. Применение биоспецифической сорбции в комплексном лечении обострения астмы позволяет достичь стойкого улучшения в течение 6 месяцев у 71,1%, а в течение 12 месяцев - у 20% пациентов. Клиническая ремиссия заболевания после использования в лечении биоспецифической сорбции в течение 3 месяцев сохраняется у 31,1% больных.

Использование в лечении пациентов с торпидным течением бронхиальной астмы двух последовательных курсов противовоспалительной терапии, включающих оба метода эфферентной терапии, с интервалом 4-6 месяцев позволяет достичь стойкой клинической ремиссии на протяжении 6 месяцев у 85%, а на протяжении 12 месяцев - у 60% больных.

При применении изолированной медикаментозной терапии клиническое улучшение в течение 6 месяцев длилось у наблюдаемых больных в 27,9% случаев, а в течение 12 месяцев - у 9,3% [9,13,14].

5. Использование биоспецифической сорбции предпочтительнее у больных с аллергическим, а криоплазмафереза - у больных с неаллергическим вариантами бронхиальной астмы [13].

6. Под влиянием криоплазмафереза и биоспецифической сорбции у больных бронхиальной астмой происходит достоверное снижение уровня «средних молекул», уровня иммуноглобулина в, абсолютное и относительное содержание эозинофилов периферической крови [3,12].

Практические рекомендации

1. Больным бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения, с прогрессирующим характером заболевания, резистентным к изолированной медикаментозной терапии, показано включение в комплексное лечение одного из методов эфферентной терапии: криоплазмафереза или биоспецифической сорбции.

2. При аллергической форме бронхиальной астмы предпочтительнее использование биоспецифической сорбции, а при неаллергической -криоплазмафереза.

3. При тяжелом течении бронхиальной астмы для достижения выраженного и стойкого клинического эффекта возможно сочетанное применение криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в составе последовательных курсов противовоспалительной терапии с интервалом 4-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы// Медицинские новости.-1997.-№10.-с. 11-17 (соавтор -Сорока Н.Ф.)

2. Эффективность включения в комплексное лечение бронхиальной астмы биоспецифической сорбции на сорбенте «Овосорб»//Труды молодых ученых Минского медицинского института.-Минск.-1998.-с.286-290.

3. Применение криоплазмафереза в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// Здравоохранение.-!999.-№4.-с.48-53.

4. Особенности течения бронхиальной астмы у пожилых// Тез. докл. 2-ой осенней конференции по актуальным проблемам гериатрии и геронтологии.-Минск.-1-2 октября 1997г.-с.71.

5. Применение криоплазмафереза в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// Материалы научной конференции, посвященной 85-летию Гродненской городской клинической больницы №1 им. З.П.Соловьева «Городская больница: история, состояние и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи»-Гродно,-1997,-с.144.

6. Оценка непосредственных и ближайших результатов применения криоплазмафереза в комплексном лечении бронхиальной астмы// Труды 2-й Международной конференции и 1 съезда БААКИ «Клиническая аллергология и иммунология: иммунодиагностика и иммунореабилитация».-Минск-Витебск.-1998.-е. 107-110 (соавтор - Сорока Н.Ф.).

7. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза у гормональнозависимых больных бронхиальной астмой// Труды 2-й Международной конференции и 1 съезда БААКИ «Клиническая аллергология и иммунология: иммунодиагностика и иммунореабилитация».-Минск-Витебск.-1998.-е. 116-117 (соавторы Царев В.П., Кирковский В.В.).

8. Опыт применения криоплазмафереза в комплексном лечении бронхиальной астмы// Тез. докл. 6-го съезда фтизиатров Беларуси.-Минск.-10-П сентября 1998г.-с.492-493.

9. Применение биоспецифической сорбции для лечения больных бронхиальной астмой// Тез. докл. 6-го съезда фтизиатров Беларуси.-Минск.-10-11 сентября 1998г.-с.494-495 (соавтор - Сорока Н.Ф.).

10.Влияние криоплазмафереза на динамику спирографических показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой// Материалы 3-й Белорусской научно-практической конференции «Эфферентные и физико-химические методы терапии».-Могилев.-23-25 сентября 1998г.-с.7-10.

11.Криоплазмаферез в комплексном лечении больных бронхиальной астмой// Тез. докл. 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Москва.-22-24 октября 1998.-c.469.

12.Биоспецифическая сорбция в комплексном лечении бронхиальной астмы// Тез. докл. пленума Белорусского общества терапевтов.-Гродно.-17-18 декабря 1998r.-c.98-100.

13.Сравнительная оценка эффективности криоплазмафереза и биоспецифической сорбции в комплексном лечении бронхиальной астмы// Тез. докл. пленума Белорусского общества терапевтов.-Гродно.-17-18 декабря 1998г.-с.100-102.

14.Чекрыжова О.Г. Непосредственные и отдаленные результаты применения некоторых эфферентных методов в комплексном лечении тяжелой бронхиальной астмы// Тез. докл. пленума Белорусского общества терапевтов.-Гомель.-27-28 мая 1999г.-с.115-116.

РЕЗЮМЕ

Чекрыжова Ольга Георгиевна

«Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты применения эфферентных методов в комплексном лечении бронхиальной астмы»

Ключевые слова: бронхиальная астма, эфферентные методы, комплексное лечение, криоплазмаферез, биоспецифическая сорбция, спирографическое исследование, среднемолекулярные пептиды, иммуноглобулины.

Впервые изучена эффективность применения в комплексном лечении обострения бронхиальной астмы тяжелого течения у больных, резистентных к изолированной медикаментозной терапии, современных методов эфферентной терапии: криоплазмафереза и биоспецифической сорбции. В исследовании использовались общепринятые методы клинико-лабораторного обследования, компьютерная спирография, пикфлоуметрия, иммунологические методы, определялся уровень «средних молекул». Криоплазмаферез и биоспецифическая сорбция проводились по стандартным методикам в количестве 4-5 за курс лечения на фоне медикаментозной терапии. Сравнение проводилось с больными, получавшими изолированную медикаментозную терапию. Применение криоплазмафереза и биоспецифической сорбции позволяет снизить частоту и выраженность обострений, уменьшить дозы применяемых бронходилататоров и глюкокортикостероидных гормонов, а также перевести соответственно 25,9% и 15,8% гормонозависимых пациентов на использование лишь ингаляционных форм гормонов. Включение криоплазмафереза в комплекс лечения позволяет достичь стойкого улучшения в течение 6 месяцев у 77,6%, а в течение 12 месяцев — у 32,6% больных. При использовании биоспецифической сорбции стойкое клиническое улучшение в течение 6 месяцев наблюдается у 71,1%, а в течение 12 месяцев - у 20% больных. Проведение биоспецифической сорбции предпочтительнее у больных с аллергической формой астмы, а криоплазмафереза - с неаллергической. В случаях бронхиальной астмы с торпидным течением целесообразно проведение последовательных курсов лечения с использованием обоих эфферентных методов. В таких случаях стойкое клиническое улучшение длится на протяжении 6 месяцев у 85%^ а на протяжении 12 месяцев - у 60% больных. Клиническое улучшение после применения криоплазмафереза и биоспецифической сорбции коррелирует с нормализацией уровня «средних молекул», иммуноглобулинов, эозинофилов периферической крови, улучшением спирографических показателей функции внешнего дыхания.

РЭЗЮМЕ

Чакрыжова В.Г.

"Непасрэдныя, блЬкэйшыя ! далекчя вышьл выкарыстання эфферэнтных метадау у комплексным лячэшп брапхшльнай астмы"

Ключавыя словы: бранх1яльная астма, эфферэнтныя метады, комплекснае лячэнне, крыяплазмаферэз, б1яспецыф1чная сорбцыя, сшраграф1чнае даследаванне, сярэднемалекулярныя пептыды, ¡мунаглабулшы.

Упершыню вывучана эфектыунасць выкарыстання у комплексным лячэнш абвастрэння бранх1яльнай астмы цяжкага цячэння у хворых, рэзктэнтных да ¡заляванай медыкаментознай тэрапп, сучасных метадау эфферэнтнай тэрапп - крыяплазмаферэзу 1 б1яспецыф1чнай сорбцьп. У даследаванш ужывалюя агульнапрынятыя метады клшжа-лабараторнага абследавання, камп'ютарная сшраграф1я, шкфлоуметрыя, ¡муналапчныя метады, вызначауся узровень "сярэдшх малекул". Крыяплазмаферэз \ 51яспецыф1чная сорбцыя праводзшся па стандартным методыкам у колькасщ 4-5 за курс лячэння на фоне медыкаментознай тэрапп. Параунанне праводзпася з хворым1, як1я атрымл1вал1 тольк1 медыкаментозную тэрап!ю. Выкарыстанне крыяплазмаферэзу 1 б1яспецыф1чнай сорбцьп дазваляе пашзщь частату 1 выяуленасць абвастрэнняу астмы, паменьшыць дозы бронхадылятатарау 1 глюкакортыкастэроиных гармонау, а таксама перавесц1 адпаведна 25,9% 1 15,8% гармоназалежных хворых на выкарыстанне тольм ¡нгаляцыйных формау гармонау. Уключэнне крыяплазмаферэзу у комплекс лячэння дазваляе дасягнуць стойкага паляпшэння на працягу 6 месяцау у 77,6%, а на працягу 12 месяцау - у 32,6% хворых. Пры выкарысташп б1яспецыф1чнай сорбцьп стойкае кл1н!чнае паляпшэнне на працягу 6 месяцау наз1раецца у 71,1%, а на працягу 12 месяцау - у 20% хворых. Правядзенне крыяплазмаферэзу больш мэтазгодна у хворых з неалерпчнай формай астмы, а б1яспецыф1чнай сорбцьп - у хворых з алерпчнай формай. У выпадках бранх1яльнай астмы з таршдным цячэннем мэтазгодна правядзенне паслядоуных курсау лячэння з выкарыстаннем абодвух эфферэнтных метадау. У так 1х выпадках стойкае юпшчнае паляпшэнне доужыцца на працягу 6 месяцау у 85%, а на працягу 12 месяцау - у 60% хворых. Юпшчнае паляпшэнне пасля выкарыстання крыяплазмаферэзу 1 б1яспецыф1чнай сорбцьп карэл1руе з нармал!зацыяй узроуняу "сярэд[пх малекул", ¡мунаглабул1нау, эаз1нафшау перыферычнай крыв!, папяпшэннем сп1рафаф1чных паказчыкау функцьп знешнега дыхання.

SUMMARY

Chekryzhova O.G.

"Immediate, the nearest and furthest application results of efferent methods in the complex treatment of bronchial asthma"

Key words: bronchial asthma, efferent methods, crioplasmapheresis, biospecific sorbtion, spirographs investigation, mediamolecular peptides, immunoglobulins.

Efficacy of crioplasmapheresis and biospeciphic sorbtion in the treatment of patients with severe asthma has been studied for the first time. In this work there were used accepted methods of clinic and laboratory investigation, computer spirography, peakflovvmetry, immunologic methods. Crioplasmapheresis and biospeciphic sorbtion were carried out according to standard methods in the quantity 4-5 for the course of treatment together with medicinal therapy. Comparison was held with patients, who have received only medicinal therapy. Application of crioplasmapheresis and biospeciphic sorbtion in the complex treatment of patients with severe asthma allows to reduce frequency and gravity of acute attacks of this disease, to reduce doses of bronchodilatators and glucocorticosteroid hormones, to use inhaled way of introduction of this preparations in the treatment of accordingly 25,9% and 15,8% of hormonodependent patients. Clinical improvement lasts for 6 months in 77,6% patients in the cases of application of crioplasmapheresis, in 71,1% patients in the cases of using of biospeciphic sorbtion and in 27,9% patients, who have received only medicinal therapy. Using of crioplasmapheresis is more advisable in patients with nonallergic asthma and application of biospeciphic sorbtion is more advisable in patients with allergic asthma. Clinical improvement lasts for 6 months in 85% patients after 2 followed courses of therapy with using of both efferent methods. Clinical improvement after including of crioplasmapheresis or biospeciphic sorbtion in the complex treatment of severe bronchial asthma correlates with normalization of levels of "mediamolecular peptides", immunoglobulins, eosinophils of peripheral blood, with improvement of spirographic indicators of function of external respiration.

Подписано а печать О<?.07.9У. Формат 60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказ iZS. тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано s МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская, 6.